PANDUAN ASESMEN PASIEN RS. BAPTIS BATU TAHUN 2014
RS BAPTIS BATU JL RAYA TLEKUNG NO 1 JUNREJO - BATU
DAFTAR ISI
Halaman Judul............................................ ................................................................. ........................................... ............................ ......
i
Daftar Isi......................................... Isi............................................................... ............................................ ....................................... .................
ii
Lembar Pengesahan ......................................... ............................................................... ........................................... .....................
iii
1. Tujuan ........................................... ................................................................ ........................................... ............................. .......
1
2. Pengertian......................................... ............................................................... ........................................... ......................... ....
1
3. Isi Minimal Assesmen ........................................... ................................................................. .......................... ....
3
3.1.Isi Minimal Asessmen Rawat Jalan ......................................... ...........................................
3
3.2. Isi Minimal Asessmen Rawat Inap ......................................... ...........................................
3
4. Macam Asesmen ........................................... ................................................................. .................................. ............
3
4.1. Menurut Jenisnya .......................................... ................................................................ ........................... .....
3
4.1.1. Asesmen Nyeri .......................................... .............................................................. ....................
3
4.1.2. Asesmen Resiko Jatuh...................................... Jatuh................................................... .............
8
4.1.3. Asesmen Status Gizi ........................................... ..................................................... ..........
15
4.2. Menurut Tempat Pelayanan ........................................... ..................................................... ..........
21
4.3. Asesmen Untuk Populasi Khusus ......................................... ............................................ ...
21
4.4. Urutan Asesmen Pasien.............................................. Pasien............................................................ ..............
25
4.5. Asesmen Tempat Kejadian ........................................... ...................................................... ...........
25
5. Asesmen Awal ........................................... ................................................................. ..................................... ...............
26
6. Segera Dan Terfokus ......................................... ............................................................... .............................. ........
27
7. Asesmen Secara Mendetail .......................................... ............................................................. ...................
29
8. Asesmen Berkelanjutan / Ulang .......................................... ...................................................... ............
31
9. Asesmen Keperawatan Di Rumah Sakit ......................................... .........................................
31
Lampiran 1 ......................................... ............................................................... ............................................ ................................... .............
33
Referensi ........................................ .............................................................. ............................................ ....................................... .................
35
ii
DAFTAR ISI
Halaman Judul............................................ ................................................................. ........................................... ............................ ......
i
Daftar Isi......................................... Isi............................................................... ............................................ ....................................... .................
ii
Lembar Pengesahan ......................................... ............................................................... ........................................... .....................
iii
1. Tujuan ........................................... ................................................................ ........................................... ............................. .......
1
2. Pengertian......................................... ............................................................... ........................................... ......................... ....
1
3. Isi Minimal Assesmen ........................................... ................................................................. .......................... ....
3
3.1.Isi Minimal Asessmen Rawat Jalan ......................................... ...........................................
3
3.2. Isi Minimal Asessmen Rawat Inap ......................................... ...........................................
3
4. Macam Asesmen ........................................... ................................................................. .................................. ............
3
4.1. Menurut Jenisnya .......................................... ................................................................ ........................... .....
3
4.1.1. Asesmen Nyeri .......................................... .............................................................. ....................
3
4.1.2. Asesmen Resiko Jatuh...................................... Jatuh................................................... .............
8
4.1.3. Asesmen Status Gizi ........................................... ..................................................... ..........
15
4.2. Menurut Tempat Pelayanan ........................................... ..................................................... ..........
21
4.3. Asesmen Untuk Populasi Khusus ......................................... ............................................ ...
21
4.4. Urutan Asesmen Pasien.............................................. Pasien............................................................ ..............
25
4.5. Asesmen Tempat Kejadian ........................................... ...................................................... ...........
25
5. Asesmen Awal ........................................... ................................................................. ..................................... ...............
26
6. Segera Dan Terfokus ......................................... ............................................................... .............................. ........
27
7. Asesmen Secara Mendetail .......................................... ............................................................. ...................
29
8. Asesmen Berkelanjutan / Ulang .......................................... ...................................................... ............
31
9. Asesmen Keperawatan Di Rumah Sakit ......................................... .........................................
31
Lampiran 1 ......................................... ............................................................... ............................................ ................................... .............
33
Referensi ........................................ .............................................................. ............................................ ....................................... .................
35
ii
LEMBAR PENGESAHAN
PENGESAHAN DOKUMEN RS. BAPTIS BATU NAMA
KETERANGAN
Dr. Wang Ellyana
Pembuat Dokumen
Dr. Imanuel Eka Tantaputra
Authorized Person
Dr. Arhwinda PA,Sp.KFR.,MARS. PA,Sp.KFR.,MARS.
Direktur RS. Baptis Batu
iii
TANDA TANGAN
TANGGAL
1. TUJUAN.
a. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien. b. identifikasi kondisi yang mengancam nyawa c. intervensi segera d. tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer.
2. PENGERTIAN. 1) Asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari
fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit. 2) Asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis
saat tiba di tempat kejadian. 3) Asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. 4) Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami
cedera signifikan untuk
mengidentifikasi
cedera
yang
berpotensi
mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut. 5) Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan
mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak). 6) Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak
sadar, delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa. 7) Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dan
telah dipastikan tidak memiliki
cedera yang dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien. 8) Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar,
1
memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien. 9) Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di
tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah
sakit.
Pemeriksaan
dilakukan
dari
kepala-kaki
untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien. 10) Asesmen
semua
berkelanjutan: pasien,
dilakukan
untuk mengidentifikasi
selama
transfer
adanya
terhadap
perubahan
pada
kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi. 11) Asesmen ulang dilakukan juga terhadap pasien yang sudah di asesmen
sebelumnya diluar rumah sakit untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari 12) Pelaksana asesmen adalah staf medis, keperawatan serta staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien, serta bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien sesuai kewenangan medis masing-masing yang telah diberikan oleh pimpinan rumah sakit. 13) Asesmen paliatif adalah kegiatan asesmen, baik asesmen awal maupun
asesmen ulang, yang dilakukan terhadap pasien-pasien sebagai berikut : a. Pasien kanker tahap akhir yang tidak menjalani kemoterapi maupun radioterapi b. Pasien gagal ginjal kronik yang tidak menjalani hemodialisa c. Pasien penyakit kronis yang tidak dapat menjalani terapi definitive untuk
menyembuhkan
mengurangi
keluhan
penyakitnya
dan
gejala
namun
klinis
yang
hanya
untuk
menimbulkan
ketidaknyamanan pasien saja. 14) Pelaksana asesmen adalah staf medis, keperawatan serta staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, serta bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien sesuai kewenangan medis masing-masing yang telah diberikan oleh pimpinan rumah sakit.
2
3. ISI MINIMAL ASESSMEN. 3.1.Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan a. Keluhan utama b. Riwayat Penyakit c. Riwayat penggunaan obat d. Riwayat penyakit keluarga e. Pemeriksaan Fisik f. Diagnosa 3.2. Isi Minimal Asesmen Rawat Inap
a. Keluhan utama b. Riwayat Penyakit c. Riwayat penggunaan obat d. Riwayat penyakit keluarga e. Pemeriksaan Fisik f. Diagnosa g. Rencana pemulangan
4. MACAM ASESMEN 4.1.MENURUT JENISNYA: 4.1.1. Asesmen nyeri
Perawat
atau
dokter
melakukan
asesmen
awal
mengenai
nyeri
terhadap semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap. a. Pada pasien dewasa Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas
nyeri
yang
dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 -
10. i.
0
= tidak nyeri.
ii.
1-3
= nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-
hari). iii.
4-6
= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
3
sehari-hari). iv.
7-10
= nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari). b. Pada pasien > 3 tahun , gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum - cemberut - menangis) c. Pada
pasien
bayi,anak&
dewasa
yang
tidak
dapat
dinilai
menggunakan numeric rating scale & Wong Baker Face pain scale dapat digunakan asesmen nyeri dengan COMFORT SCALE PARAMETER
Kewaspadaan
Ketenangan
Distres pernafasan
Menangis
Pergerakan
Tonus otot
STATUS/KEADAAN Tidur pulas/nyenyak Tidur kurang nyenyak Gelisah Sadar sepenuhnya dan waspada Hiper alert Tenang Agak cemas Cemas Sangat cemas Panik Tidak ada,respirasi spontan & tidak ada batuk Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi Kadang –kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi Sering batuk,terdapat tahanan /perlawanan terhadap ventilator Melawan secara aktif terhadap ventilator,batuk terus menerus/tersedak Bernafas dengan tenang,tidak menangis Terisak-isak Meraung Menangis Berteriak Tidak ada pergerakan Kadang-kadang bergerak perlahan Sering bergerak perlahan Pergerakan aktif/gelisah Pergerakan aktif termasuk badan & kepala Otot relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot
4
SKORE 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2
2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1
Tegangan wajah
Tekanan darah
Denyut jantung
Penurunan tonus otot Tonus otot normal Peningkatan tonus otot & fleksi jari tangan dan kaki Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki Tonus relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot Tonus otot wajah normal,tidak terlihat tegangan otot Wajah yang nyata Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata Seluruh otot wajah tegang,meringis Tekanan darah dibawah batas normal Tekanan darah berada dibatas normal secara konsisten Peningkatan tekanan darah sesekali > 15% diatas batas normal(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) Seringnya peningkatan tekanan darah > 15 % diatas batas normal(>3 kali dalam observasi selama 2 menit) Peningkatan tekanan darah terus menerus >15 % Denyut jantung di bawah batas normal Denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten Peningkatan denyut jantung sesekali > 15% diatas batas normal(>3X dalam observasi selama 2 menit) Seringnya peningkatan denyut jantung > 15% diatas batas normal(>3 X dalam observasi selama 2 menit) Peningkatan denyut jantung terus menerus > 15%
2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Untuk asesmen nyeri dengan comfort scale,score 17-26 adalah indikasi untuk dilakukan manajemen nyeri dan pemberian sedasi. d. Pada pasien usia 1-3 tahun dapat digunakan asesmen nyeri menggunakan FLACCS (Face Lage Activity Cry Consolability Scale)
KATEGORI
0
Wajah
Tidak ada ekspresi
Kaki
Normal posisi atau santai
PARAMETER 1
2 Sering untuk cemberut Sesekali konstan,rahang meringis/mengerutkan ditarik,tidak tertarik kening bergetar dagu Tidak Menendang atau kaki nyaman,gelisah,tegang
5
Aktivitas
Berbaring dengan Menggeliat,menggeser tenang,posisi maju mundur,tegang normal,bergerak dengan mudah
Melengkung,kaku
Menangis
Tidak ada teriakan (terjaga atau tentram)
Erangan atau rengekan,keluhan sesekali
Menangis terus,teriakan/isak tangis,sering keluhan
Diyakinkan untuk menyentuh sesekali,memeluk
Sulit untuk konsul/kenyamanan/sedang berbicara,distractable
Consolabilitas Konten,santai Score 0
:Tidak nyeri
1-3 :nyeri ringan 4-6 :Nyeri sedang 7-10 :Nyeri hebat
e. Untuk usia< 1 tahun dapat digunakan asesmen nyeri dengan menggunakan NIPPS (Neonatal Infants Pain Scale). Parameter Finding Point Santai 0 Ekspresi wajah Meringis 1 Tidak menangis 0 Menangis Merengek 1 Menangis kuat 2 Santai 0 Pola bernafas Perubahan pola nafas 1 Lengan Kaki Keadaan rangsangan
Santai Fleksi/ektensi Santai Fleksi /ekstensi Tertidur /bangun Rewel
0 1 0 1 0 1
Pada bayi premature ,ditambahkan 2 parameter lagi,yaitu: Parameter Heart rate Saturasi oksigen
Finding 10% dari baseline 11-20% dari baseline >20% dari baseline Tidak diperlukan oksigen tambahan
6
Point 0 1 2 0
Penambahan oksigen diperlukan Score : 0
•
: Tidak nyeri
1-2
: Nyeri ringan
3-4
: Nyeri sedang
>4
:Nyeri hebat
Perawat
1
menanyakan
mengenai
faktor
yang
memperberat
dan
memperingan nyeri kepada pasien . •
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri: a) lokasi nyeri b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran c) onset, durasi, dan faktor pemicu d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien
•
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen
dan penanganan
nyeri
dilakukan
saat
pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. •
Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: a) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah t atalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah pemberian obat nyeri.
7
•
Tatalaksana nyeri: a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ! 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ! 3. d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri e) Nilai ulang efektifitas pengobatan f) Tatalaksana non-farmakologi: i.
Berikan heat / cold pack
ii.
Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
iii.
Latihan
relaksasi,
seperti
tarik
napas
dalam,
bernapas
dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan iv. •
Distraksi / pengalih perhatian
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri b) Menenangkan ketakutan pasien c) Tatalaksana nyeri d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah. Asesmen awal nyeri harus diselesaikan dalam waktu 5 menit sejak admission Asesmen ulang nyeri harus dilakukan tiap 8 jam
4.1.2. Asesmen Resiko Jatuh •
Faktor predisposisi untuk resiko jatuh :
Dapat
•
Instrinsik (Berhubungan dengan kondisi Pasien) Riwayat jatuh
8
•
Ekstrinsik (Berhubungan dengan lingkungan) Lantai basah/silau,
Diperkirakan • •
•
• • •
sebelumnya. Inkontinesia. Gangguan kognitif/psikologis. Gangguan keseimbangan/mobilit as. Usia > 65 tahun. Osteoporosis. Status kesehatan yg buruk.
• •
•
•
•
• •
Tidak dapat diperkirakan
• • •
• •
•
Kejang Aritmia jantung Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA) Pingsan. Serangan jatuh (Drop Attack).
•
ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas. Alas kaki tidak pas. Dudukan toilet yang rendah. Kursi atau tempat tidur beroda. Rawat inap berkepanjangan. Peralatan yang tidak aman. Peralatan rusak. Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi. Reaksi individu terhadap obat-obatan
Etiologi jatuh : a) Ketidaksengajaaan: 31% b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% c) Vertigo: 13% d) Serangan jatuh ( drop attack ): 10% e) Gangguan kognitif: 4% f)
Hipotensi postural: 3%
g) Gangguan visus: 3% h) Tidak diketahui: 18%
•
Asessmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut :
FAKTOR RESIKO
Riwayat Jatuh Diagnosis sekunder (! 2 diagnosis medis)
SKALA
Ya Tidak Ya Tidak
POINT
25 0 15 0
9
SKOR PASIEN
Berpegangan pada perabot Tongkat / alat penopang Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring Ya Tidak Terganggu Lemah Normal/Tirah Baring/Imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri
Alat bantu
Terpasang infus
Gaya berjalan
Status Mental
30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Kategori :
•
Resiko tinggi
= ! 45
Resiko sedang
= 25 – 44
Resiko rendah
= 0 – 24
Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh tiga kali sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
•
Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
•
Pencegahan risiko jatuh: a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) : i.
Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik. iii. Ruangan rapi. iv. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata) v.
Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
vi. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
10
vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi) viii. Pantau efek obat-obatan ix. Sediakan dukungan emosional dan psikologis x.
Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga.
b) Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini. i.
Beri tulisan di depan kamar pasien 'Pencegahan Jatuh'
ii.
Beri
penanda
berupa
gelang
berwarna
kuning
yang
dipakaikan di pergelangan tangan pasien iii. Sandal anti-licin iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot v.
Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
vi. Nilai kebutuhan akan: •
Fisioterapi dan terapi okupasi
•
Alarm tempat tidur
•
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
Asessmen resiko jatuh pada pasien geriatric menggunakan Ontario Modified Stratify-Sidney scoring sebagai berikut : FAKTOR RESIKO
Riwayat Jatuh Status mental
Penglihatan Kebiasaan
SKALA
Ya Tidak Delirium Disorientasi Agitasi Memakai kaca mata Penglihatan buram Menderita glaucoma,katarak atau degenerasi macula Terdapat perubahan perilaku
11
POINT
6 6 14 14 14 1 1 1 2
SKOR PASIEN
Berkemih
Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur
Mobilitas
berkemih(frekwensi,urgensi,ink ontinensia,nokturi) Mandiri (boleh memakai alat 0 bantu jalan) Perlu sedikit bantuan/dalam 1 pengawasan Perlu bantuan >1 orang 2 Tidak dapat duduk 3 seimbang,perlu bantuan total Mandiri 0 Berjalan dengan bantuan 1 1 orang Menggunakan kursi roda 2
Kategori resiko jatuh: 0-5
: Resiko Rendah
6-16
: Resiko Sedang
17-30
: Resiko Tinggi
Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga kali sehari,saat transfer ke unit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi pasien. Pencegahan resiko jatuh pada geriatric a. Kategori Resiko Rendah
i.
Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
ii.
Pastikan roda tempat tidur terkunci,kedua sisi pagar TT terpasang baik
iii.
Ruangan rapi.
iv.
Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
v.
Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien).
vi.
Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat,alat penopang).
vii.
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar.
viii. ix.
Pantau efek obat-obatan. Pantau status mental pasien.
12
x.
Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga.
b. Kategori resiko sedang
i.
Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah.
ii.
Pasanglah gelang khusus (pin kuning) tanda resiko jatuh.
iii.
Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna kuning)
iv.
Sandal anti licin
v.
Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot
c. Kategori resiko Tinggi.
i.
Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang.
ii.
Libatkan keluarga.
iii.
kunjungi dan monitoring pasien setiap jam.
iv.
Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station bila memungkinkan
v.
Nilai kebutuhan akan:fisioterapi dan terapi okupasi
Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan HUMPTY DUMPTY SCORE : FAKTOR RESIKO
Usia
Jenis kelamin
Diagnosis
Gangguan Kognitif Faktor
SKALA
POINT
<3 tahun 3-7 tahun 7-13 tahun
4 3 2
Laki-laki Perempuan Ada diagnosis neurologi Gangguan oksigenasi(respiratorik,dehidrasi,anemia,anoreksia ,sinkop) Gangguan prilaku/psikiatri Diagnosis lainnya Tidak menyadari keterbatasan Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur
2 1 4 3
13
2 1 3 2 1 4
Lingkungan
dewasa Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah Pasien diletakkan ditempat tidur Area diluar rumah sakit Dalam 24 jam Respon terhadap Dalam 48 jam 1.Pembedahan 48 jam atau tidak menjalani sedasi/Anestesi pembedahan/sedasi/anestesi Penggunaan multiple:sedatif,obat Hipnosis,Barbiturat,anti 2.Penggunaan pencahar,Diuretik,Narkose Medisa/Mentosa Penggunaan salah satu obat diatas Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi Kategori resiko jatuh pada anak Score 7-11
:Resiko rendah
Score >12
:Resiko tinggi.
3 2 1 3 2 1 3
2 1
Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga kali sehari,saat transfer ke unit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi pasien. Pencegahan resiko jatuh pada anak. a. Resiko Rendah i. lakukan orientasi kamar inap kepada pasien. ii. Pastikan roda tempat tidur terkunci,kedua sisi pagar tempat tidur terpasang baik. iii. Ruangan rapi. iv. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan. v. Pencahayaan yang adekuat vi. Alat bantu berada dalam jangkauan vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar viii. Pantau efek obat-obatan ix. Pantau status mental pasien x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
14
b. Resiko Sedang i. Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko re ndah ii. Pasanglah gelang khusus (pin kuning)tanda resiko jatuh. iii. Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna kuning) iv. Sandal anti licin v. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
c. Resiko Tinggi i. Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang ii. Libatkan keluarga iii. Kunjungi dan monitoring pasien setiap jam. iv. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station bila memungkinkan v. Nilai kebutuhan akan :fisioterapi dan terapi okupasi. vi. Asesmen awal resiko jatuh harus diselesaikan dalam waktu 5 menit sejak admission serta asesmen ulang resiko jatuhharus dilakukan tiap 8 jam.
4.1.3. Asesmen Status Gizi
1. Status gizi pasien dilakukan dengan melakukan skrining gizi, yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan secara cepat dan sederhana pada pasien yang baru masuk Rumah Sakit dengan tujuan untuk mengidentifikasi apakah pasien berisiko masalah gizi atau tidak untuk selanjutnya segera diberikan intervensi. Bila dinilai pasien tersebut berisiko masalah gizi, maka dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut. 2. Langkah-langkah skrining gizi adalah: i.
Mendata nama-nama pasien yang baru masuk rumah sakit
ii.
Melengkapi identitas, diagnosa medis pasien dan menulis tanggal melakukan kegiatan skrining untuk setiap pasien baru
iii.
Melakukan pengukuran antropometri:
15
Mengukur berat badan pasien bila memungkinkan. Bila tidak, tanyakan berat badannya dan kapan dilakukan penimbangan. Bila pasien tidak tahu, ragu, atau menimbang berat badan sudah lama, lakukan pengukuran LILA. Bila pasien terakhir timbang berat badan dalam keadaan hamil, ada oedema, ada massa, maupun amputasi, lakukan pengukuran LILA. Prosedur pengukuran LILA: a) Responden diminta berdiri dengan tegak atau tiduran tetapi rileks, tidak memegang apapun serta otot lengan tidak tegang b) Baju pada lengan kiri disingsingkan keatas sampai pangkal bahu terlihat atau lengan bagian atas tidak tertutup c) Menentukan posisi pangkal bahu (os olecranon ) d) Menentukan posisi ujung siku (os acromion) dengan cara siku dilipat dengan telapak tangan ke arah perut
e) Mentukan titik tengah antara pangkal bahu dan ujung siku dengan menggunakan pita LLA / meteran dan beri tanda. Bila menggunakan pita LLA perhatikan titik nol-nya
16
f) Lingkarkan pita LLA/meteran sesuai tanda disekeliling lengan responden sesuai tanda. g) Masukkan ujung pita di lubang yang ada pada pita LLA h) Pita ditarik dengan perlahan, jangan terlalu ketat atau longgar i) Baca angka yang ditunjukkan oleh tanda panah pada pita LLA atau meteran j) Mengukur tinggi badan pasien bila memungkinkan. Bila tidak, tanyakan tinggi badannya dan kapan dilakukan pengukuran tinggi badan. Bila pasien tidak tahu, ragu, atau mengukur tinggi badan sudah lama, lakukan pengukuran tinggi lutut. Bila pasien terakhir mengukur tinggi badan dalam keadaan tidak bisa berdiri tegak, lakukan pengukuran tinggi lutut. Prosedur pengukuran tinggi lutut adalah sebagai be rikut: a. Pasien ditelentangkan b. Sendi lutut ditekuk sampai membentuk sudut 90o c. Ukur panjang lutut dengan meletakkan ujung metlin sejajar dengan ujung lutut atas dan ujung telapak kaki dengan melewatkannya pada mata kaki pasien d. Lihat hasil pengukuran. e. Menyimpulkan status gizi pasien menggunakan IMT untuk pasien dengan usia > 20 tahun, z-score untuk pasien dengan usia < 20 tahun, atau menggunakan % LILA/umur, dengan menggunakan cut off:
Tabel IMT untuk Orang Asia usia > 20 tahun Kategori
IMT
Underweight
< 18,5
Normal range
18,5-22,9
Overweight at risk
23-24,9
17
Obese 1
25-29,9
Obese 2
≥ 30
(Sumber: Anurad ,Erdembileg et al.2003) Tabel z-score berat badan berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun Z tabel
Status gizi
< -3 SD
Sangat kurus
- 3 s/d <-2 SD
Kurus
- 2 s/d +2 SD
Normal
3 s/d < 2 SD
Overweight
> +2 SD
Obesitas (Depkes RI 2004)
Tabel z-score tinggi badan berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun Z tabel
Status gizi
< -3 SD
Sangat Pendek
- 3 s/d <-2 SD
Pendek
- 2 s/d +2 SD
Normal
> +2 SD
Tinggi (Depkes RI 2004)
Table z-score berat badan berdasarkan tinggi badan z-score
Status gizi
<-3SD
Sangat kurus (underweight)
-3SD s/d <-2SD
Kurus
-2SD s/d +2SD
Normal
>+2SD
Overweight (Depkes RI 2004)
Indeks yang digunakan untuk menentukan status gizi dengan menggunakan Baku Harvard (atau WHO-NCHS) menggunakan persentil ke 50.
18
Tabel Baku Harvard (atau WHO-NCHS) persentil ke-50 Usia (Tahun) 1 – 1,9 2 – 2,9 3 – 3,9 4 – 4,9 5 – 5,9 6 – 6,9 7 – 7,9 8 – 8,9 9 – 9,9 10 – 10,9 11 – 11,9 12 – 12,9 13 – 13,9 14 – 14,9 15 – 15,9 16 – 16,9 17 – 17,9 18 – 18,9 19 – 24,9 25 – 34,9 35 – 44,9 45 – 54,9 55 – 64,9 65 – 74,9
Persentil 50% (mm) Laki-laki Perempuan 159 156 162 160 167 167 171 169 175 173 179 176 187 183 190 195 200 200 210 210 223 224 232 237 247 252 253 252 264 254 278 258 285 264 297 258 308 265 319 277 326 290 322 299 317 303 307 299
(Buku pengukuran status gizi RSSA 2007)
Kriteria status gizi berdasarkan LILA/U Kriteria
Nilai
Obesitas
> 120 % standar
Overweight
110 – 120 % standar
Normal
85 – 110 % standar
Kurang
60 – 85 % standar
Buruk
< 60 % standar (Buku pengukuran status gizi RSSA 2007)
19
f. Menanyakan apakah ada penurunan berat badan atau kenaikan berat badan, berapa kilogram dalam waktu berapa lama. g. Menganamnesa perubahan gastrointestinal pasien. h. Menyimpulkan apakah pasien berisiko masalah gizi atau tidak. Kriteria pasien yang berisiko masalah gizi adalah: a) Penyimpangan berat badan : kelebihan 20% dari berat badan ideal, kekurangan 10% dari berat badab ideal, perubahan berat badan > 10% dalam 6 bulan terakhir, ketidakseimbangan
proporsi
BB/TB
pada
anak,
penyimpangan pertambahan berat badan pada ibu hamil. b) Peningkatan kebutuhan metabolisme : demam, infeksi, hipertiroidism, luka bakar, pasca operasi atau trauma jaringan
lunak,
trauma
pada
tulang,
masa
pertumbuhan, terapi kortikosteroid. c) Peningkatan kehilangan zat gizi : fistula, luka terbuka, abses, efusi, kehilangan darah kronis, penyakit ginjal kronis, exudative enteropathy, luka bakar. d) Penyakit
kronis
:
diabetes
mellitus,
hipertensi,
hiperlipidemia, penyakit arteri koroner, penyakit paru kronis, penyakit ginjal kronis, penyakit hati kronis, gagal
jantung,
karsinoma,
kemunduran
mental,
psikosis, epilepsi, rheumatoid arthritis, peptic ulcer , prolonged comatose state.
e) Penyakit atau operasi saluran pencernaan : malformasi kongenital, ketidakmampuan pankreas, malabsorpsi, sindrome blind loop, diare parah, fistula saluran pencernaan, reseksi bagian lambung atau usus halus, pemotongan usus.
20
f) Masa pengobatan : insulin dan agen hipoglikemik lain, suplemen
vitamin-mineral,
kortikosteroid,
antikoagulan, MAO inhibitor, diuresis, antasid, etanol, obat
kontrasepsi
oral,
trisiklik
antidepresan,
fenilhidantoin. 3. Melakukan konsultasi gizi pada pasien yang memerlukan. 4. Ahli gizi menandatangani form skrining asuhan gizi pasien
4.2.
MENURUT TEMPAT PELAYANAN
1. Asesmen awal di IGD 2. Asesmen awal di Rawat Jalan 3. Asesmen awal di Rawat Inap 4. Asesmen ulang di Rawat Inap
4.3.
ASESMEN UNTUK POPULASI KHUSUS. 1. Asesmen Pediatric.
a. Penting anak
untuk
sering
melakukan tidak
pemeriksaan
sistematis
karena
dapat mengungkapkan keluhannya secara
verbal. b. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. c. Tahapan asesmen berupa: a) Keadaan umum: i.
Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
ii. Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid iii. Respons
kepada
orang
tua
/
pengasuh:
gelisah,
menyenangkan b) Kepala i.
Tanda trauma.
ii.
Ubun-ubun besar (jika masih terbuka) cekung atau
21
menonjol. c) Wajah i.
Pupil ; ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya.
ii.
Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut.
d) Leher ; kaku kuduk e) Dada i.
Sridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
ii.
auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri
dan
kanan,
ronki, mengi ( wheezing); bunyi
jantung: regular, kecepatan, murmur f) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma g) Anggota gerak: i.
Nadi brakialis
ii.
tanda trauma
iii.
tonus otot, pergerakan simetris
iv.
suhu dan warna kulit, capillary refill
v.
nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h) Pemeriksaan neurologis.
2. Asesmen Geriatric.
Pada populasi pasien dengan usia diatas 65 tahun perlu dilakukan yang meliputi Riwayat Medik: i. Keluhan Utama ii. Riwayat Pembedaan iii. Riwayat Opname Rumah Sakit iv. Riwayat Kesehatan lain v. Pemeriksaan gigi /gigi palsu vi. Riwayat Alergi vii. Kebiasaan viii. Merokok
22
ix. Minum Alkohol x. Olah Raga xi. Minum Kopi xii. Obat-obat yang dikonsumsi saat ini xiii. Penapisan Depresi xiv. Status Fungsional
Penilaian Status Fungsional dilakukan dengan penilaian ADL dasar pasien serta keterbatasan fungsional pasien sebagai berikut : a. ADL Dasar dan Instrumental b. Keterbatasan Fungsional c. Pemeriksaan Fisik d. Tanda Vital e. Berat badan, dan adanya perubahan berat badan sejak 2 bulan yang lalu yang dicatat perubahannya tiap bulannya. f. Keadaan Kulit : -
Bercak Kemerahan
-
Lesi kulit lain
-
Decubitus
g. Pendengaran h. Penglihatan i.
Dilakukan penilaian kondisi mulut pasien
j.
Leher
k. Dada l.
Paru-paru
m. Kardio Vaskuler n. Abdomen o. Rektum /anus p. Genital/pelvis
23
q. Muskulo Skeletal
d. Asesmen Pasien Terminal.
Asesmen dilakukan pada pasien yang mendekati kematian dan dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga. Asesmen dan asesmen ulang sesuai dengan kondisi pasien yang mengevaluasi : a. Gejala : mual, muntah, sulit bernafas. b. Faktor pencetus gejala-gejala fisik dan manajemennya serta hasil respon pasien terhadap manajemen tersebut. c. Orientasi siritual pasien dan keluarga. d. Masalah psikologis pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah dan pengampunan e. Kebutuhan dukungan dan kelonggaran pelayanan pasien, keluarga dan pemberi layanan lain. f.
Kebutuhan akan alternatif dan pelayanan lain.
g. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
e. Asesmen paliatif
Asesmen paliatif dilakukan pada semua pasien paliatif baik rawat jalan maupun rawat inap,meliputi : a. Identitas pasien b. Keluhan utama pasien c. Anamnesa mengenai riwayat pasien sekarang,terdahulu ,factor keturunan,riwayat nyeri d. Pemeriksaan
meliputi
pemeriksaan
fisik,psikiatri,status
sosial,laporan pekerja social mengenai data keluarga,keadaan dan aktifitas pasien.. e. Asesmen
paliatif
menggunakan
KARNOFSKY.
24
skala
status
penampilan
PARAMETER Mampu melaksanakan aktifitas normal,tidak perlu pengawasan khusus
Tidak mampu bekerja,tetapi dapat tinggal dirumah,memerlukan berbagai tingkat bantuan
Tidak mampu merawat diri sendiri,baik di institusi maupun di rumah sakit,penyakit dapat dengan cepat menjadi progresif
4.4.
KEADAAN Normal tanpa keluhan,tidak ada kelainan Mampu melaksanakan kegiatan normal,keluhan dan gejala minimal Melaksanakan kegiatan normal dengan bantuan,dijumpai beberapa gejala dan tandatanda penyakit Mampu merawat diri sendiri,tak mampu melaksanakan kegiatan normal/bekerja Memerlukan bantuan khusus,tapi masih sanggup memenuhi kebutuhan pokok untuk dirinya sendiri Memerlukan bantuan dan pengobatan medis Memerlukan bantuan sosial dan medis Memerlukan perawatan dirumah sakit,meskipun kematian belum mengancam Harus dirawat dirumah sakit,diperlukan pengobatan suportif perjalanan penyakit menjadi progresif dengan cepat dan fatal, Meninggal dunia
SCORE 100 90 80
70 60
50 40 30 20 10 0
URUTANASESMEN PASIEN.
Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi menjadi 5 bagian, yaitu: a. Asesmen tempat kejadian b. Asesmen awal c. Asesmen segera dan terfokus d. Asesmen secara mendetail e. Asesmen berkelanjutan
4.5.
ASESMEN TEMPAT KEJADIAN.
a. Amankan area b. Gunakan alat pelindung diri c. Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut d. Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
25
e. Observasi posisi pasien f. Identifikasi mekanisme cedera g. Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang. h. Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian.
5. ASESMEN AWAL. a)
Keadaan umum:
i. Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera ii. Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan orientasi iii. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa b) Jalan napas:
i. pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma). ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal iii. identifikasi
adanya
tanda
sumbatan
jalan
napas
(muntah,
perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah) iv. gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu. c) Pernapasan: i. Lihat (look), dengar (listen), rasakan ( feel); nilai ventilasi dan oksigenasi ii. Buka
baju
dan
observasi
pergerakan
dinding
dada;
nilai
kecepatan dan kedalaman napas iii. Nilai ulang status kesadaran iv. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan). v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam
26
nyawa d) Sirkulasi: i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih. iii. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak. iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia ( capillary refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi. e) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil. i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal. ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis
6. SEGERA DAN TERFOKUS. a. Asesmen
segera:
dilakukan
pada
pasien
yang
mengalami
mekanisme cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian sambil mempersiapkan transfer pasien. b. Kasus Medis - Tidak Sadar 1.
Pertahankan patensi jalan napas
2.
Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian belakang
3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna 4. Nilai SAMPLE:
a.
S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
27
b. A = alergi c.
M = medikasi / obat-obatan
d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait e.
L = last oral intake / menstrual period - asupan makanan terkini / periode mestruasi terakhir f.
E = etiologi penyakit
5.
Inisiasi intervensi yang sesuai
6.
Transfer sesegera mungkin
7.
Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8.
Lakukan asesmen berkelanjutan
c. Trauma 1.
Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami
mekanisme
cedera
signifikan
untuk
mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa. 2.
Imobilisasi spinal dengan collar-neck
3. Nilai status kesadaran dengan GCS 4.
Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS: a.
D = deformitas
b. C = contusions - kontusio / krepitasi c.
A = abrasi
d. P = penetrasi / gerakan paradoks e.
B = burns - luka bakar
f.
T = tenderness - nyeri
g. L = laserasi h. S = swelling - bengkak 5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. 6. Nilai SAMPLE 7.
Inisiasi intervensi yang sesuai
8.
Transfer sesegera mungkin
9.
Lakukan asesmen berkelanjutan
28
d. Asesmen terfokus: dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. e. Kasus Medis 1. Asesmen berfokus pada keluhan utama. 2. Telusuri
riwayat
penyakit
sekarang
(onset,
pemicu,
kualitas,
penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi) 3. Nilai SAMPLE 4. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. 5. Inisiasi intervensi yang sesuai 6. Transfer sesegera mungkin 7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh 8. Lakukan asesmen berkelanjutan f.
Trauma 1.
Pemeriksaan
berfokus
pada
area/
bagian
tubuh
yang
mengalami cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS 2.
nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
3.
nilai SAMPLE
4.
Inisiasi intervensi yang sesuai
5.
Transfer sesegera mungkin
6.
Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7.
Lakukan asesmen berkelanjutan
7. ASESMEN SECARA MENDETAIL.
Pemeriksaan
dilakukan
secara
menyeluruh
dan
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. a) Nilai tanda vital b) Kepala dan wajah: i. ii.
Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
29
sistematis
untuk
nyawa pada
pasien
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk iv. v. vi.
Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak Hidung: deformitas, perdarahan, sekret Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga ( Battle's sign)
b) Leher: i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas, perubahan suara. iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
c) Dada: i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru iii. Perintahkan
pasien
untuk
menarik
napas
dalam;
inspeksi
adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka. iv. Auskultasi: ronki, mengi ( wheezing), penurunan suara napas pokok.
d) Abdomen: i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
e) Pelvis Dan Genitourinarius: i. Palpasi (SIAS)
dan
tekan
kedua
spina
iliaka
anterior
superior
secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas,
atau krepitasi ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra iii. Palpasi denyut arteri femoralis
30
f) Anggota Gerak: i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal ( protrusion), simetris ii. Palpasi: nyeri, krepitasi iii. Nilai
nadi
distal:
intensitas
(kuat/lemah),
teratur,
kecepatan
(lambat, normal, cepat) iv. Nilai sensasi (saraf sensorik) v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
g) Punggung: i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang. ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
8. ASESMEN BERKELANJUTAN/ ULANG.
a) Dilakukan pada semua pasien saat rawat inap b) Tujuan: i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya iii. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya c) Lakukan asesmen ulang minimal 1 x tiap 24 jam
9. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT.
a) Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien. b) Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal. c) Asesmen
awal
merupakan
pegangan
memantau perkembangan pasien,
31
bagi
menyorot
perawat
lain
masalah-masalah
dalam yang
dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan. d) Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di lampiran.
32
Lampiran 1 :
DAFTAR NAMA DOKTER DAN PERAWAT YANG BOLEH MELAKUKAN ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN DOKTER
Dr. Hernowo Aris,Sp.PD. Dr. Rogatus T,Sp.An. Dr. Widjanarko A,Sp.OG. Dr. Carolina K,Sp.B. Dr. Andi M, Sp.A. Dr. Freddy, Sp.B-KBD. Dr. Yahya Ari P,Sp.BS. Dr. Novi K,Sp.JP. Dr. Hedina S,Sp.KJ. Dr. Nira M,Sp.M. Dr. Lina PH,Sp.M. Dr. Panji Sananta,Sp.OT. Dr. Yunita C,Sp.PD. Dr. Heru PH,Sp.Rad. Dr. Lucia P,Sp.S. Dr. Indra S,Sp.THT-KL. Dr. Suharyono,Sp.THT. Dr. Ngakan Putu, Sp.P. Dr. Arhwinda,Sp.KFR,MARS. Drg. Hari Pudjo,MH.Kes. Drg. Silvia Dinna W Dr. Eva Nirmala,Sp.PK. Dr. Margaretha Dr. Dolly Irbantoro Dr. Eriliana Aryanti Dr. Dita Prawita Sari Dr. Nila Krestin P Dr. Yeffri Wijaya Dr. Wang Ellyana Dr. Calenthia Ekawati Dr. Rima Aurelia Dimpudus Dr. Imanuel Eka Tantaputra
PERAWAT POLIKLINIK/IRJ Trianang M,A.Md.Kep. Diah Kusuma,A.Md.Kep. Feradiesy Ziona,A.Md.Kep. Titah Rahayu,A.Md.Kep. Yunisa P,A.Md.Kep. Drusila bell,A.Md.Kep. Ririn P,A.Md.Kep. Herni,A.Md.Kep. Yosita,A.Md.Kep. Maria Yase,A.Md.Kep. Puji Lestari,A.Md.Kep.
ICU Eva yuliatin,A.Md.Kep. Yuni Restanti,A.Md.Kep. Anik Wahyuni,A.Md.Kep. Fitri Dwi Astuti,A.Md.Kep. Luluk Suprihatin,A.Md.Kep. Deasy Wijayanti,A.Md.Kep. Devi,A.Md.Kep. Erlina K,A.Md.Kep. Supatminingsih,A.Md.Kep. L1 Maria Arum,A.Md.Keb. Sri Karyani,A.Md.Keb. Anggaratri,A.Md.Keb. Veronika,A.Md.Keb. Karina,A.Md.Keb. Yemima,A.Md.Keb.b Tanti Olivia,A.Md.Keb. Novita,A.Md.Keb. Intan,A.Md.Keb. Dianing Novita,A.Md.Keb. Dwi Agustina,A.Md.Kep.
33
MEDIS LAIN REHABILITASI MEDIK Adrianus Tarigan,A.Md.Fis. Linda Amiria,A.Md.Fis GIZI Titin Naluri Dibyani,A.MG. Desanto Lelolsima,S.Gz. REKAM MEDIK Prilla Kristoni,A.Md.RMIK. Sisilia Alit,A.Md.PK. Epha,A.Md.PK.
Bakti W,A.Md.Kep. Trischa,A.Md.Kep. Eli K,A.Md.Kep. Yohanita Dinda,A.Md.Kep. L3/ VINOLIA Evy Artanti,A.Md.Kep. Laura Yonley P,A.Md.Kep. Diana R,A.Md.Kep. Estu Winayudita,A.Md.Kep. Magdalena Anik,A.Md.Kep. Dewi Erna I,A.Md.Kep. Listya Anggun,A.Md.Kep. Efendi,A.Md.Kep. Sisilia,A.Md.Kep. Lydia,A.Md.Kep. L3/2/Krisan Supiyarmi,A.Md.Kep. Pujiati,A.Md.Kep. Brigita Dyah,A.Md.Kep. Yohana M,A.Md.Kep. Lina A,A.Md.Kep. Aprila A,A.Md.Kep. Andrea M,A.Md.Kep. Beta A,A.Md.Kep. Yuliana,A.Md.Kep. Anna Maria,A.Md.Kep. Erie,A.Md.Kep. Tina,A.Md.Kep. Dyah F,A.Md.Kep. Sisilia A,A.Md.Kep. IGD Diba Yusanto,S.Kep.Ns. Prayogo Suseno,A.Md.Kep. Dedi Artha,A.Md.Kep. Pujo Kristanto,A.Md.Kep. Aris Pramudyo,A.Md.Kep. Sari Dwiangdy,A.Md.Kep. Rina Nianti S,Kep.Ns. Yotomi,A.Md.Kep.
34
