PANDUAN ASESMEN
I. DEFI DEFINI NISI SI Asesmen Asesmen pasien adalah suatu suatu proses yang dilakukan dilakukan secara sengaja, sengaja, sistematis sistematis •
dan terencana terencana untuk mendapatkan informasi, informasi, menganalisis, mengidentifikasi mengidentifikasi dan menatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke rumah rumah sakit. sakit. Proses Proses ini berlangs berlangsung ung sejak sejak dari fase pre-rum pre-rumah ah sakit sakit hingga hingga •
manajemen pasien di rumah sakit. Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang yang meng mengan anca cam m
nyaw nyawa, a, mela melaku kuka kan n
inte interv rven ensi si sece secepa patt
mung mungki kin n
dan dan
menatalaksana menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di •
Instalasi Gawat arurat Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan
•
kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap. Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam
•
rumah sakit. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis
•
saat tiba di tempat kejadian. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher
•
dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Asesme Asesmen n segerasegera-kas kasus us trauma trauma ! dilakuk dilakukan an terhada terhadap p pasien pasien yang mengalam mengalamii cedera cedera signif signifikan ikan untuk untuk mengiden mengidentif tifikas ikasii cedera cedera yang berpoten berpotensi si menganca mengancam m nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer dan pertim pertimbang bangkan kan "ant "antuan uan #idup #idup $anjut $anjut..
1
•
%ang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor& tabrakan mobil pejalan pejalan kaki& kaki& penetras penetrasii pada kepala, kepala, dada, dada, atau atau perut& perut& terjatu terjatuh h melebihi melebihi jarak jarak '
•
meter (dewasa) dan * meter (anak). Asesem Asesemen en segerasegera-kasu kasuss medis medis ! dilakuk dilakukan an terhada terhadap p pasien pasien yang tidak tidak sadar, sadar, delirium, atau disorientasi& berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
•
mengancam nyawa. Asesm Asesmen en terf terfoku okuss-kas kasus us traum traumaa ! dila dilakuk kukan an terha terhadap dap pasie pasien n yang yang tidak tidak mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang
•
dapat mengancam nyawa. "erfokus pada keluhan utama pasien. Asesme Asesmen n terfoku terfokus-k s-kasu asuss medis medis ! dilakuk dilakukan an pada pasien pasien yang sadar, sadar, memiliki memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. "erfokus
•
pada keluhan keluhan utam utamaa pasie pasien. n. Asesmen secara menyeluruh ! hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit + ruang rawat inap. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi
•
masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien. Asesme Asesmen n berkela berkelanjut njutan an ! dilakuk dilakukan an selama selama transfe transferr atau perawata perawatan n terhada terhadap p semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien,
•
berupa berupa perbu perburuka rukan+pe n+perba rbaikan ikan kondisi kondisi.. Asesmen pediatrik adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anak-anak. Asesmen neurologis adalah pengkajian yang dilakukan untuk kasus cedera kepala
•
atau gangguan neurologis dengan berfokus kepada pemeriksaan status kesadaran. Asesmen gii adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gii
•
pasien. pasien. Asesm Asesmen en nyeri nyeri adala adalah h pengka pengkaji jian an yang yang dila dilakuk kukan an untuk untuk menge mengeta tahui hui dan
•
mengukur rasa nyeri yang dialami oleh pasien. Asesm Asesmen en fungs fungsio ional nal,, term termas asuk uk di dalamn dalamnya ya asesm asesmen en resi resiko ko jatu jatuh h adala adalah h
•
pengkaji pengkajian an terhadap terhadap kemampuan kemampuan pasien pasien untuk untuk melakuk melakukan an aktifi aktifitas tas sehari-s sehari-sehar eharii •
dan mengidentifikasi resiko kemungkinan jatuh pasien. Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status psikolo psikologis gis pasien pasien (apakah (apakah pasien pasien cemas, cemas, depresi depresi,, ketakut ketakutan an atau atau berpote berpotensia nsiall agresif, menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian terhadap status
sosial ekonomi yang bisa mempengaruhi keadaan pasien. II. RUANG RUANG LINGK LINGKUP UP uang lingkup Pedoman Asesmen umah akit anta /aria Pekanbaru meliputi a. Asesm Asesmen en pas pasie ien n Gawat Gawat arur arurat at Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
2
yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang yang meng mengan anca cam m
nyaw nyawa, a, mela melaku kuka kan n
inte interv rven ensi si sece secepa patt
mung mungki kin n
dan dan
menatalaksana menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di Instalasi Gawat arurat. b. Asemen Asemen pasien pasien awat awat 0alan 0alan Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap. c. Asesm Asesmen en pasie pasien n aw awat at Inap Inap Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit. III. TAT TATALAKSANA ALAKSANA A. JENIS JENIS-JE -JENI NIS S ASES ASESMEN MEN 1.
ASESMEN TEMPAT TEMPAT KEJADIAN
Asesm Asesmen en tempat tempat kejadi kejadian an adala adalah h suat suatu u tinda tindakan kan yang yang dilaku dilakukan kan oleh oleh paramed paramedis is saat saat tiba tiba di di tempa tempatt kejad kejadian. ian. alah satu jenis pelayanan yang diberikan rumah sakit mencakup pelayanan evakuasi atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit. $ingkungan di luar rumah sakit bisa merupakan suatu lingkungan yang dinamis sehingga paramedis diharapkan diharapkan dapat memberikan memberikan respons sesuai dengan keadaan yang bisa berubahubah sewaktu-waktu. 1erkadang keadaan pasien bisa dipersulit oleh posisi dan lokasi pasien& dan seringkali pelayanan medis sulit dilakukan pada keadaan yang tidak terkontrol. "anyak faktor-faktor eksternal seperti iklim, cuaca, bahan-bahan berbahaya dan lain-lainnya yang bisa mempengaruhi tindakan yang dilakukan. Informasi dan pengetah pengetahuan uan yang cukup cukup sangat sangat diperlu diperlukan kan dalam dalam kondisi kondisi ini. ini. Inform Informasi asi yang berguna berguna harus harus bisa diperol diperoleh eh saat saat menerim menerimaa perminta permintaan an pelayana pelayanan n dari dari luar luar rumah sakit. Informasi mengenai keadaan pasien, keadaan lingkungan sekitar,
3
lokasi dan posisi pasien bisa sangat membantu perencanaan tindakan yang akan dilakukan. 2ntuk itu, disusun suatu asesmen dalam memberikan pelayanan evakuasi atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit. a) Amankan area aat tiba di tempat kejadian, segera amankan area sekitar lokasi pasien atau korban. Pastikan paramedis mendapatkan area yang cukup luas untuk melakukan tindakan dan hanya pihak-pihak yang dapat memberikan informasi dan bantuan yang berguna yang diiinkan untuk berada di area tempat kejadian. b) Gunakan alat pelindung diri Alat pelindung diri yang lengkap harus digunakan sebelum memberikan bantuan kepada pasien atau korban. Alat pelindung diri digunakan harus nyaman, ringan, aman dan dapat memberikan proteksi yang optimal. Alat pelindung diri yang digunakan disesuaikan dengan kondisi yang dihadapi. "anyak paramedis yang mengalami cedera atau bahkan terbunuh karena kurangnya perlindungan diri. c) 3enali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut Amati lingkungan sekeliling. "erjalan dan bertindak dengan hati-hati. 3enali kemungkinan-kemungkinan
yang
berbahaya,
yang
bisa
mengancam
keselamatan penolong maupun yang bisa mencederai korban lebih lanjut. /isalnya keadaan jalan (apakah bergelombang, mendaki atau menuru, ada genangan air atau tidak), keadaan tangga, apakah ada gangguan listrik (kabel listrik yang lepas), apakah ada lampu atau jendela atau bagian-bagian lain yang bisa jatuh, apakah ada bahan-bahan beracun atau berbahaya dan sebagainya.
d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran) Paramedis tidak bisa bekerja sendiri. 1erkadang ada kondisi-kondisi tertentu yang memerlukan pertolongan atau bantuan dari orang lain seperti polisi atau petugas pemadam kebakaran. e) 4bservasi posisi pasien Paramedis harus dapat menentukan apakah posisi pasien atau korban saat ditemukan dapat dirubah atau tidak. 3eputusan merubah posisi pasien harus dilakukan setelah menganalisa keadaan pasien. 1empatkan pasien pada posisi yang tepat sesuai dengan keadaan pasien. f) Identifikasi mekanisme cedera Paramedis harus memperhatikan cedera-cedera yang dialami oleh pasien dan sebisa mungkin mencari tahu penyebab cedera-cedera tersebut. /ekanisme
4
cedera bisa memberikan gambaran yang lebih jelas dalam penanganan selanjutnya. g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang Pada pasien atau korban terutama trauma kepala atau korban jatuh dari ketinggian selalu pertimbangkan tindakan untuk melindungi leher dan tulang belakang. h) encanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian "arang bukti, bisa berupa apa saja, terkadang sangat penting dalam suatu kejadian. Paramedis harus mengusahakan intervensi yang minimal terhadap lingkungan sekitar pasien atau korban. Paramedis diharapkan dapat mengidentifikasi hal-hal di sekeliling tempat kejadian yang berhubungan dengan keadaan pasien. 2.
ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak peta!a dengan pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan"akt# $e$eapa %et&k h&n''a (at# !en&t . Asesmen awal yang cepat dan tepat akan
menghasilkan %&a'no(a a"a yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat (label merah), sedang-gawat tidak darurat (label kuning), ringan5darurat tidak gawat atau tidak gawat tidak darurat (label hijau). elain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil. Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. ehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut ! a) Kea%aan #!#!*
i. Identifikasi keluhan utama + mekanisme cedera ii. 1entukan status kesadaran (dengan Glasgow 6oma cale-G6) dan orientasi iii. 1emukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
5
2ntuk pasien geriatri ! ementia pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status kesadarannya. 2ntuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari. $) Jaan napa(*
i.
Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus
ii. iii.
medik, dan jaw thrust pada pasien trauma). 7iksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah)
iv.
Gunakan oropharyngeal airway (4PA) + nasopharyngeal airway (8PA) jika perlu.
+) Penapa(an*
i. 8ilai ventilasi dan oksigenasi ii. "uka baju dan observasi pergerakan dinding dada& nilai kecepatan dan kedalaman napas iii. 8ilai ulang status kesadaran iv. "erikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan 9 :;<+menit), berupa! oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). 0angan menunda defibrilasi (jika diperlukan). v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa %) S&k#a(&* i. 8ilai nadi dan mulai esusitasi 0antung-Paru (0P) jika diperlukan :. 0ika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis ;. 0ika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis *. 2ntuk pasien usia = : tahun, nilai arteri brakialis* ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih. iii. Palpasi arteri radialis ! nilai kualitas (lemah+kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak. iv. Identifikasi tanda hipoperfusi + hipoksia (capillary refill , warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi. 2ntuk pasien geriatri ! Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler. #al ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa.
6
e) I%ent&,&ka(& p&o&ta( pa(&en ! egera - Gawat arurat (label merah), edang - Gawat 1idak arurat (label kuning), ingan 5 arurat 1idak Gawat, 1idak Gawat 1idak arurat (label hijau) i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen segera dan terfokus kasus trauma dan imobilisasi spinal. ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera dan terfokus kasus medis .
ASESMEN SEGERA DAN TERFKUS Asesmen segera dan terfokus dilakukan setelah prioritas pasien ditentukan
saat asesmen awal. Pasien yang mengalami cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar memerlukan asesmen segera dan hendaknya dilakukan di Instalasi Gawat darurat. Pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami cedera signifikan dilakukan asesmen terfokus di Instalasi Gawat arurat atau di Instalasi awat 0alan, bila memungkinkan. a) A(e(!en (e'ea * dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar sambil mempersiapkan transfer pasien. &. Ka(#( Me%&( / T&%ak Sa%a :. Pertahankan patensi jalan napas ;. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian belakang *. 8ilai tanda vital! tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna >. 8ilai A/P$?! a. @ sign& symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama b. A @ alergi c. / @ medikasi + obat-obatan d. P @ penelusuran riwayat penyakit terkait e. $ @ last oral intake / menstrual period 5 asupan makanan terkini +
. '. B. C.
periode mestruasi terakhir f. ? @ etiologi penyakit Inisiasi intervensi yang sesuai 1ransfer sesegera mungkin $akukan pemeriksaan fisik menyeluruh $akukan asesmen berkelanjutan
&&. Ka(#( ta#!a * dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar,
yang mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa. :. Imobilisasi spinal dengan collar-neck ;. 8ilai status kesadaran dengan G6 *. 8ilai ventilasi dan oksigenasi >. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung belakang& menggunakan 6AP-"1$!
7
a. @ deformitas b. 6 @ contusions 5 kontusio + krepitasi c. A @ abrasi d. P @ penetrasi + gerakan paradoks e. " @ burns 5 luka bakar f. 1 @ tenderness 5 nyeri g. $ @ laserasi h. @ swelling 5 bengkak . 8ilai tanda vital! tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. '. 8ilai A/P$? B. Inisiasi intervensi yang sesuai C. 1ransfer sesegera mungkin D. $akukan pemeriksaan fisik menyeluruh :E. $akukan asesmen berkelanjutan b. A(e(!en te,ok#( ! dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. i. Ka(#( Me%&( :. Asesmen berfokus pada keluhan utama ;. 1elusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi) *. 8ilai A/P$? >. 8ilai tanda vital! tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. . Inisiasi intervensi yang sesuai '. 1ransfer sesegera mungkin B. $akukan pemeriksaan fisik menyeluruh C. $akukan asesmen berkelanjutan ii. Ta#!a :. Pemeriksaan berfokus pada area+ bagian tubuh yang mengalami cedera ;. *. >. . '. B.
0.
dengan menggunakan 6AP-"1$ 8ilai tanda vital! tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna. 8ilai A/P$? Inisiasi intervensi yang sesuai 1ransfer sesegera mungkin $akukan pemeriksaan fisik menyeluruh $akukan asesmen berkelanjutan
ASESMEN SEARA MENELURU3
Pemeriksaan
dilakukan
secara
menyeluruh
dan
sistematis
untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. a) 8ilai tanda vital
8
b) 3epala dan wajah! i. Inspeksi! deformitas, asimetris, perdarahan ii. Palpasi! deformitas, nyeri, krepitasi iii. 8ilai ulang potensi sumbatan jalan napas! gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk iv. /ata! isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak v. #idung! deformitas, perdarahan, sekret vi. 1elinga! perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga ( Battle’s sign) c) $eher! i. 8ilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu iii.
napas, perubahan suara. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d) ada! i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam& inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka. Auskultasi! ronki, mengi (wheezing ), penurunan suara napas pokok.
iv. e) Abdomen! i. Inspeksi! luka, hematoma, distensi ii. Palpasi semua kuadran! nyeri, defans muscular f) Pelvis dan genitourinarius! i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (IA) secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi ii. Inspeksi dan palpasi! inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra iii. Palpasi denyut arteri femoralis g) Anggota gerak! i. Inspeksi! angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris ii. Palpasi! nyeri, krepitasi iii. 8ilai nadi distal ! intensitas (kuat+lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal, cepat) iv. 8ilai sensasi (saraf sensorik) v. 8ilai adanya kelemahan + parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur)! perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa vi. 8ilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur) h) Punggung! i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang. ii. Palpasi! luka, fraktur, nyeri iii. 8ilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien 4. ASESMEN 5ERKELANJUTAN
/erupakan bagian dari asesmen ulang. ilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit. •
1ujuan!
9
i. /enilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan ii. /engevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya iii. /enilai ulang temuan klinis sebelumnya Pada pasien stabil! ulangi dan catat asesmen awal setiap : menit Pada pasien tidak stabil! ulangi dan catat asesmen awal setiap menit i. 8ilai ulang status kesadaran ii. Pertahankan patensi jalan napas iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan iv. 8ilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi v. Pantau warna dan suhu kulit vi. 8ilai ulang dan catat tanda vital 2langi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien • Periksa intervensi! • i. Pastikan pemberian oksigen adekuat ii. /anajemen perdarahan iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat 6. •
ASESMEN PEDIATRIK
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
•
Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.
1ahapan asesmen berupa! A. Asesmen pediatrik dengan tanda kegawatdaruratan, konsep A"6 -
Airway (0alan napas) ! Apakah jalan napas bebasF umbatan jalan napas
(stridor) a) "ila terjadi aspirasi benda asing ! lakukan back blows, chest thrusts atau perasat eimlich. ?valuasi mulut anak apakah ada bahan obstruksi yang bias dikeluarkan. b) "ila tidak ada aspirasi benda asing i. 1idak ada dugaan trauma leher 5a7&8Anak (a%a $akukan ead tilt dan !hin lift $ihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan sekret dari rongga mulut "iarkan bayi+anak dalam posisi yang nyaman 5a7&8Anak t&%ak (a%a
$akukan ead tilt dan !hin "ift
10
$ihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan sekret dari rongga mulut ?valuasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada ii.
Ada dugaan trauma leher dan tulang belakang
tabilisasi leher dan gunakan #aw thrust tanpa ead tilt $ihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut ?valuasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada 2ntuk pasien anak-anak ! Pembukaan jalan napas pada pasien anak-anak berbeda dengan dewasa. 3epala anak diletakkan dalam posisi normal, tidak diekstensikan seperti pada pasien dewasa. Anak-anak hanya membutuhkan sedikit ekstensi saja untuk membuka jalan napasnya. -
5reathing (Pernapasan) ! Apakah ada kesulitan bernapasF esak napas berat
(retraksi dinding dada, merintih, sianosis) "erikan oksigen dengan menggunakan nasal cannule, kateter nasal atau masker "ila anak masih tetap tidak bernapas atau bernapas tetapi tidak adekuat setelah penatalaksaan jalan napas diatas, berikan napas bantuan dengan menggunakan balon dan sungkup (bag and mask) dengan tetap mempertahankan jalan napas bebas 2ntuk pasien anak-anak ! #arus diingat bahwa frekuensi pernapasan pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat bila dibandingkan dengan pasien dewasa. -
irculation (irkulasi) ! 1anda syok (akral dingin, capillary refill ; detik,
nadi cepat dan lemah. #entikan perdarahan "erikan oksigen 0aga anak tetap hangat 5&a t&%ak '&9& $##k ! Pasang infus dan berikan cairan secepatnya. "ila
akses iv perifer tidak berhasil, pasang intraoseus atau jugularis eksterna 5&a '&9& $##k ! "ila lemah atau tidak sadar, berikan glukosa iv dan
pasang infus serta berikan cairan. "ila tidak lemah atau tidak sadar (tidak yakin syok), berikan glukosa oral atau per 8G1. $anjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi selanjutnya. onsciousness ! Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (o!a)F Apakah kejang (on:#(&on) atau gelisah (on,#(&on)F "ila kejang, berikan diaepam rectal. Posisikan anak tidak sadar
11
"erikan glukosa iv 2ntuk pasien anak-anak ! 7rekuensi nadi pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat • •
dibandingkan dengan pasien dewasa. Pada pasien anak-anak, harus dilakukan pemeriksaan capillary refilling time. "iasanya kurang dari ; detik. Pada bayi dan anak-anak, mekanisme kompensasi saat kehilangan cairan masih bisa berjalan dengan sangat baik sehingga terkadang bayi dan anak-anak bisa saja menunjukkan tanda-tanda dan gejala yang masih stabil. Akan tetapi, shock bisa terjadi dengan cepat secara tiba-tiba. 4leh karena itu, pemeriksaan capillary refilling time bisa sangat membantu untuk mengkaji lebih cepat keadaan sirkulasi bayi dan anak-anak.
-
Dehydration (ehidrasi) ! 1anda dehidrasi berat pada anak dengan diare
(lemah, mata cekung, turgor menurun) 5&a t&%ak '&9& $##k ! pasang infus dan berikan cairan secepatnya. 1erapi diarenya. 5&a '&9& $##k ! jangan pasang infus (bila tanpa syok +tidak yakin syok). $anjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi definitif ". Asesmen pediatrik dengan tanda proritas Anak ini perlu segera mendapatkan pemeriksaan dan penanganan (konsep >1*P /4") 1iny baby (bayi kecil 9 ; bulan 1emperature ! anak sangat panas
espiratory
distress
pernapasan) estless, irritable,
or
(distress lethargic
(gelisah, mudah marah, lemah) 1rauma (trauma atau kondisi yang eferral (rujukan segera) perlu tindakan bedah segera) 1rismus Pallor (sangat pucat) Poisoning (keracunan) Pain (nyeri hebat)
/alnutrition (gii buruk) 4edema (edema kedua punggung kaki) "urns (luka bakar luas)
Anak dengan tanda prioritas harus didahulukan untuk mendapatkan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut dengan segera. "ila ada trauma atau masalah bedah lain, segera cari pertolongan bedah. 6. Asesmen pediatrik tidak gawat $anjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai prioritas anak a) 3eadaan umum! 12
i. tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar ii. tonus otot! normal, meningkat, menurun + flaksid iii. respons kepada orang tua + pengasuh! gelisah, menyenangkan b) 3epala! i. tanda trauma ii. ubun-ubun besar (jika masih terbuka)! cekung atau menonjol c) Hajah! i. pupil! ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya ii. hidrasi! air mata, kelembaban mukosa mulut d) $eher! kaku kuduk e) ada! i. stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas ii. auskultasi! suara napas meningkat+menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing )& bunyi jantung! regular, kecepatan, murmur f) Abdomen! distensi, kaku, nyeri, hematoma g) Anggota gerak! i. nadi brakialis ii. tanda trauma iii. tonus otot, pergerakan simetris iv. suhu dan warna kulit, capillary refill v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri h) Pemeriksaan neurologis ;. • •
•
ASESMEN NEURLGIS
ilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya 1ahapan asesmen berupa! a) 1anda vital! nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas) b) /ata! ukuran dan refleks cahaya pupil c) Pergerakan! apakah keempat ekstremitas bergerak simetris d) ensasi! nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal) e) tatus kesadaran menggunakan Glasgow 6oma cale (G6)! secara akurat menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, G6 sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.
Ga('o" o!a S+ae De"a(a /ata
1erbuka spontan 1erbuka saat dipanggil+diperintahkan 1erbuka terhadap rangsang nyeri
13
> * ;
erbal
Pergerakan
1idak merespons
:
4rientasi baik isorientasi + bingung 0awaban tidak sesuai uara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 1idak merespons /engikuti perintah /elokalisasi nyeri /enarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 7leksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri ?kstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 1idak merespons
> * ; : ' > * ; :
Tota (ko* !ata < :e$a < pe'eakan = -14 •
kor :* 5 : kor D 5 :;
@ ringan @ sedang
•
kor * 5 C
@ berat
•
Ga('o" o!a S+ae Anak > #(&a 2 tah#n
/ata
erbal
Pergerakan
? #(&a 2 tah#n
(ko
1erbuka spontan 1erbuka terhadap suara 1erbuka terhadap rangsang nyeri
1erbuka spontan 1erbuka saat dipanggil 1erbuka terhadap rangsang nyeri
> * ;
1idak merespons
1idak merespons
:
4rientasi baik isorientasi + bingung 0awaban tidak sesuai uara yang tidak dapat dimengerti
"erceloteh /enangis, gelisah /enangis terhadap rangsang nyeri /erintih, mengerang
> * ;
(erangan, teriakan) 1idak merespons /engikuti perintah /elokalisasi nyeri
1idak merespons Pergerakan normal /enarik diri (withdraw) terhadap
: '
/enarik
sentuhan /enarik diri (withdraw)
dari
>
rangsang nyeri rangsang nyeri 7leksi abnormal anggota gerak 7leksi abnormal anggota gerak
*
diri
(withdraw)
terhadap rangsang nyeri
dari
terhadap rangsang nyeri
14
?kstensi abnormal anggota gerak ?kstensi abnormal anggota gerak
;
terhadap rangsang nyeri 1idak merespons
:
terhadap rangsang nyeri 1idak merespons
Tota (ko* !ata < :e$a < pe'eakan = -14 •
kor :* 5 : kor D 5 :;
@ ringan @ sedang
•
kor * 5 C
@ berat
•
@.
ASESMEN NUTRISI
A. 3aji status gii pasien dengan metode skrining, sebagai berikut ! :. /enanyakan identitas pasien ( nama, umur, jenis kelamin ) ;. /enanyakan riwayat penyakit pasien ! a. Penyakit sekarang, penyakit yang pernah di derita b. #amil & berat badan menyimpang dari normal c. Anore. 1anyakan riwayat sosial pasien ( pendidikan, pekerjaan, penghasilan ) . Antropometri ! a. tatus nutrisi pada dewasa dapat dinilai dengan cara ! 2kur tinggi badan dengan alat pengukur tinggi badan • 1imbang berat badan dengan timbangan berat badan • #itung berat badan ideal • - "" Ideal ( 3g ) @ ( 1inggi "adan dalam cm 5 :EE 5 :E J ) •
atau "" elatif ( J ) @ "" < :EE J ( 1"-:EE ) I/1 @ "erat "adan ( kg ) 1inggi "adan ( mK )
8ilai status gii -
-
"" Ideal ;E J, 4besitas :: J, 4ver Height D 5 :: J, Ideal B 5 D J, 2nder Height 9 B J, evere 2nder Height "" elatif :;E J, 4besitas
15
-
::E J, 4ver Height DE 5 ::E, 8ormal 9DE, 2nder Height I/1 ;B, 4besitas ; 5 ;B, 4ver Height :C, 5 ;, 8ormal :B 5 :C,, 2nder Height 9:B, evere 2nder Height
Pengukuran alternative 0ika tinggi badan dan berat badan tidak diketahui, untuk memperkirakan I/1, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas ( $$A ) o $engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk DE terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. 2kur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). 1andai titik tengahnya. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat
$$A 9 ;*, cm @ perkiraan I/1 9 ;E kg+m; $$A *; cm @ perkiraan I/1 *E kg+m; b. Pada anak 5 anak ! pertumbuhan di bawah atau di atas normal di lihat dari standar P"+""+umur dan ""+umur '. /enanyakan riwayat obat yang sering digunakan ! - Penurun tekanan darah - itamin dan mineral B. /enayakan data laboratorium ( #b, G, G41, GP1 ) ". "ila telah diidentifikasi adanya masalah gii, dan memerlukan assesmen lebih
mendalam+lanjut
untuk
mengidentifikasikan
pasien
yang
membutuhkan intervensi nutrisional maka perlu dikonsulkan atau di rujuk ke ahli gii. 6. Ahli gii malakukan terapi gii+ asuhan gii
16
.
ASESMEN NERI
8yeri /erupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan. an bersifat subyektif dimana individu mempelajari apa itu nyeri, melalui pengalaman yang langsung berhubungan dengan luka, yang dimulai dari awal masa kehidupannya. Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat arurat, Instalasi awat 0alan maupun Instalasi awat Inap. 1atalaksana asesmen nyeri ! •
Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang kebagian IG, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.
•
Asesmen nyeri menggunakan NRS BN#!e&+a Rat&n' S+ae) :. Indikasi ! digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia B tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. ;. Instruksi ! pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara E 5 :E. E. 1idak ada nyeri. :. 8yeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan ;. 8yeri seperti melilit atau terpukul. *. 8yeri seperti perih atau mules. >. 8yeri seperti kram atau kaku . 8yeri seperti tertekan atau bergerak. '. 8yeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk B,C,D. angat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas yang bisa dilakukan. :E. angat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien.
•
Asesmen nyeri menggunakan CAS BC&(#a Anao' S+ae)
17
:. Indikasi! igunakan pada pasien dewasa dan anak berusia B tahun yang dapat menilai intensitas nyerinya sendiri dengan melihat mistar nyeri yang diberikan petugas. ;. Instruksi! Perawat meminta pasien menentukan intensitas nyeri yang dirasakannya
dengan mistar nyeri gambar
wajah
yang bisa
dilambangkan dengan angka antara E -:E.
E
: •
;
*
>
'
B
C
D
:E
/etode 8 dan A tidak dapat digunakan untuk semua pasien karena skala tersebut tidak efektif pada pasien yang memiliki gangguan kognitif atau motorik, pasien yang tidak responsif, anak usia muda, pasien umur tua. 2ntuk pasien-pasien tersebut bisa digunakan skala nyeri Hong "aker 7aces Pain cale.
•
Asesmen nyeri menggunakan WNG 5AKER FAES PAIN SALE (gambar wajah tersenyum 5 cemberut 5 menangis) :. Indikasi! igunakan pada pasien *-B tahun , pasien dewasa yang tidak kooperatif , pasien manula, pasien lemah , pasien dengan gangguan konsentrasi, pasien nyeri hebat, pasien kritis . ;. Instruksi! Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara melihat mimik wajah dan diberi score antara E-:E.
18
E :
;
>
'
C
:E
! 1idak ada nyeri
;
! 8yeri dirasakan sedikit saja
>
! 8yeri dirasakan hilang timbul
'
! 8yeri dirasakan lebih banyak
C
! 8yeri dirasakan secara keseluruhan
:E ! 8yeri sekali dan menangis
Asesmen nyeri menggunakan FLA BFa+e Le'( A+t&:&t7 7
•
on(oa$&&t7)
:. Indikasi! igunakan pada pasien anak berusia ' bulan 5 * tahun. ;. Instruksi! Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik wajah, gerakan kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau bersuara.
SCORE KATEGORI
WAJAH ANGGOTA GERAK BAWAH (LOWER EXTREMITAS) AKTIVITAS
0 Ekspresi wajah normal
Ekspresi wajah, kadang meringis menahan sakit
osisi anggota gerak !awah "lower ekstremits# normal ata$ rileks 'er!aring tenang, posisi normal, gerakan normal
%nggota gerak !awah "lower ekstremitas# kak$, gelisah
+idak menangis "tenang# MENANGIS
1
2 Sering meringis, menggertakkan gigi menahan sakit %nggota gerak !awah "lower ekstremitas# menendang & nendang
(elisah, !erg$ling& g$ling
)ak$, gerakan a!normal "posisi t$!$h melengk$ng ata$ gerakan men*entak#
engerang ata$ merengek, kadang& kadang mengel$h
enangis ter$s&mener$s, menjerit, sering kali mengel$h
19
BICARA ATAU BERSUARA
'i-ara ata$ !ers$ara normal,ses$ai $sia
+enang setelah dipegang, dipel$k, digendong ata$ diajak !i-ara
E
! ileks dan nyaman
:-*
! 3urang nyaman
>-'
! 8yeri sedang
B-:E
! 8yeri berat+tidak nyaman atau kedua-duanya
•
S$lit ditenangkan dengan kata&kata ata$ pel$kan
Asesmen nyeri menggunakan Skaa N7e& Menan'&( B&e( Pa&n S+ae) :. Indikasi ! digunakan untuk menilai skala nyeri pada usia E-' bulan ;. Instruksi ! Perawat menilai intensitas nyeri dengan mengobservasi neonatus terhadap reaksi menangis, kebutuhan 4;, peningkatan tanda vital, ekspresi wajah dan tidur.
Menan'&( E ! 1idak menangis atau menangis dengan nada tinggi (melengking) ; ! /enangis dengan nada tinggi namun bayi mudah ditenangkan * ! /enangis dengan nada tinggi tetapi bayi tidak dapat ditenangkan Ke$#t#han 2 #nt#k Sa2 ? 4 E ! 1idak memerlukan oksigen : ! 4ksigen yang diperlukan 9 *EJ ; ! 4ksigen yang diperlukan *EJ Pen&n'katan tan%a-tan%a :&ta BTD %an 3R) E ! 8adi atau tekanan darah tidak berubah atau dibawah nilai normal : ! 8adi atau tekanan darah meningkat tetapi masih dibawah 9 ;EJ nilai dasar ; ! 8adi atau tekanan darah meningkat diatas ;EJ nilai dasar Ek(pe(& Waah E ! 1idak ada ekspresi wajah meringis : ! Hajah meringis ; ! Hajah meringis, menangis tanpa bersuara T&%# E ! "ayi tidur nyenyak : ! "ayi kadang terbangun ; ! "ayi seringkali terbangun TTAL SRE
•
etelah selesai menentukan score intensitas nyeri, lanjutkan dengan menentukan tipe nyeri apakah termasuk nyeri ringan, sedang, berat atau sangat berat.
20
•
Perawat
menanyakan
mengenai
faktor
yang
memperberat
dan
memperingan nyeri kepada pasien. •
1anyakan juga mengenai deskripsi nyeri ! a. $okasi nyeri. b. 3ualitas dan atau penjalaran+penyebaran. c. 4nset, durasi, dan faktor pemicu. d. iwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya. e. ?fek nyeri terhadap aktivitas sehari 5 hari. f. 4bat- obatan yang dikonsumsi pasien.
•
Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen
dan
penanganan nyeri
dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. •
Asesmen ulang nyeri ! dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut ! a. $akukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien. b. ilakukan pada ! pasien yang mengeluh nyeri, : jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar+bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pulang dari rumah sakit. c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap menit setelah pemberian nitrat atau obat 5 obat intravena. d. Pada nyeri akut lakukan asesmen ulang tiap *E menit 5 : jam setelah pemberian obat.
/anajemen nyeri !
21
•
Perawat di rawat inap harus melapor ke dokter yang merawat bila ada pasien rawat inap yang mengeluh nyeri setelah melakukan asesmen nyeri. "erikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
•
Pada pasien yang kesakitan (nyeri hebat) segera laporkan ke dokter yang merawat atau dokter jaga ruangan untuk segera mendapatkan terapi dan asesmen lebih lanjut oleh dokter .
•
Perawat secara rutin (setiap > jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar+bangun.
•
1atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri L>. Pada nyeri akut asesmen dilakukan tiap *E menit -: jam setelah tatalaksana sampai intensitas nyeri = *. "ila nyeri tidak berkurang laporkan kembali ke dokter yang merawat.
•
ebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri.
•
•
8ilai ulang efektivitas pengobatan. 1atalaksana non 5 farmakologi ! a. b. c.
"erikan heat+cold pack $akukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien $akukan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama+pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
d. •
istraksi+pengalih perhatian.
"erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai ! a) Penyakitnya dan perawatan penyakit dirumah. b) 7aktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri. c) alam hal posisi tubuh sebagai penyebab nyeri. d) alam hal diet kalau ada e) /enenangkan ketakutan pasien
22
f) 1atalaksana nyeri g) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah. 1. ASESMEN RESIK JATU3
a. Asesmen Awal + krining -
Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen esiko 0atuh kala /orse dalam waktu > jam dari pasien masuk umah akit dan mencatat hasil asesmen.
-
/enentukan kategori resiko jatuh ( rendah ! E-;>, sedang ! ;->>, tinggi ! > )
-
encana tindakan akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat didalam encana 3eperawatan dalam waktu ; jam setelah skrining.
-
krining farmasi dan fisioterpi dilakukan jika terdapat adanya resiko jatuh pada pasien.
ASESMEN RESIK JATU3 MENGGUNAKAN HSKALA MRSE
8ama Pasien !
1anggal
!
/
Pukul
!
! Fakto R&(&ko
iwayat jatuh (dalam waktu dekat atau :; bulan terakhir) iagnosis sekunder (L ; diagnosis medis)
Skaa
Po&n
%a
;
1idak
E
%a 1idak "erpegangan pada perabot 1ongkat+alat penopang 1idak ada+kursi roda+perawat+tirah baring %a 1idak
: E *E :
Gaya berjalan
1erganggu
;E :E E
tatus mental
$emah 8ormal+tirah baring+imobilisasi ering lupa akan keterbatasan yang dimiliki adar akan kemampuan diri sendiri
Alat bantu
1erpasang infus
(ko pa(&en
E ;E E
: E Tota
23
3ategori! esiko tinggi @ L > esiko sedang @ ; 5 >> esiko rendah @ E 5 ;> 8ama Perawat !MM.. 1anda 1angan !MMM. PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIK JATU3 MRSE R&"a7at at#h *
0ika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam :; bulan terakhir ini seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor ;. 0ika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor E. D&a'no(&( (ek#n%e *
0ika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor :& jika tidak, berikan skor E. Aat $ant# *
0ika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor *E. 0ika pasien menggunakan tongkat + alat penopang, berikan skor :. 0ik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor E. Teap& &nta:ena Btepa(an' &n,#() *
0ika pasien terpasang infus, berikan skor ;E& jika tidak, berikan skor E. Ga7a $eaan * •
0ika pasien mengalami gangguan gaya berjalan& mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang5 total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau
•
alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek& berikan skor ;E. 0ika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah& pasien membungkuk& tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
•
ringan untuk berjalan& dan langkah-langkahnya pendek& berikan skor :E. 0ika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor E
Stat#( !enta *
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. 0ika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor :. 0ika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor E.
b. Asesmen 2lang
24
- etiap pasien akan dilakukan asesmen ulang esiko 0atuh setiap ; kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. - Penilaian resiko jatuh akan diperbaharui sesuai dengan hasil asesmen ulang. - 2ntuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor 9 ; dalam ; kali pemeriksaan berturut 5 turut
c. 1atalaksana :. T&n%akan pen+e'ahan #!#! (untuk semua kategori)! a.Pastikan posisi pagar pengaman tempat tidur terpasang dengan baik pada pasien yang ditransfer dengan brancard+tempat tidur b.$akukan orientasi kamar inap kepada pasien c.Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik d.Pastikan ruangan rapi, jalur ke kamar kecil bebas hambatan dan terang e.Pastikan bel tempat tidur berfungsi dan dalam jangkauan pasien. /emanggil petugas dengan bel. f. "enda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, air minum, kacamata) g.Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien) h.Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) i. 4ptimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi) j. Pantau efek obat-obatan k.Anjurkan kepada pasien memakai alas kaki anti selip. l. Amati lingkungan yang berpotensi tidak aman dan segera laporkan untuk perbaikan. m. ediakan dukungan emosional dan psikologis n."eri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga ;. 3ategori risiko tinggi ! lakukan t&n%akan pen+e'ahan #!#! dan halhal berikut ini. a."eri tulisan di depan kamar pasien NPencegahan 0atuhO b."eri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien c.1awarkan bantuan ke kamar mandi + penggunaan pispot setiap ; jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari) d.3unjungi dan amati pasien setiap ; jam oleh petugas medis e.Pasang aling-aling di kedua sisi pagar pengaman tempat tidur
25
f. $akukan restrain (untuk pasien dengan kondisi gelisah dan tidak koperatif) g.8ilai kebutuhan akan! i. 7isioterapi dan terapi okupasi ii. Alarm tempat tidur iii. 1empat tidur rendah (khusus) iv. $okasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
11. ASESMEN FUNGSINAL
Informasi yang di dapat pada asesmen awal melalui penerapan kriteria skrining+penyaringan dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status fungsional. Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik. 2ntuk itu dikembangkan suatu instrumen skrining untuk status fungsional pasien. tatus fungsional adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-sehari. Panduan dalam melakukan asesmen untuk skrining status fungsional adalah sebagai berikut ! :. Perawat menanyakan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien (atau orang yang dapat mewakili pasien). ;. Perawat memberitahu bahwa akan menanyakan beberapa hal berkaitan dengan kegiatan yang biasa dilakukan sehari-hari. Perawat ingin mengetahui apakah pasien mampu untuk melakukan kegiatan-kegiatan itu secara mandiri tanpa bantuan, dengan bantuan atau bahkan sama sekali tidak bisa melakukan kegiatan-kegiatan tersebut sama sekali sesuai dengan kondisi pasien saat ini. *. Perawat akan memberikan pertanyaan-pertanyaan dan melakukan penilaian sesuai dengan yang ditetapkan di bawah ini Pertanyaan Dapatkah anda melakukan pekerjaan rumah tangga.. 1anpa bantuan (dapat membersihkan lantai, dan lain-lain)F engan bantuan (dapat melakukan pekerjaan ringan tetapi membutuhkan bantuan untuk pekerjaan berat)F Atau tidak mampu melakukan sama sekaliF Dapatkah anda melakukan perjalanan jauh.. 1anpa bantuan (dapat mengemudi sendiri, bepergian sendiri dengan bus atau taksi engan bantuan (membutuhkan bantuan seseorang atau ditemani saat
26
kor
Penilaian
bepergian) Atau tidak mampu melakukan sama sekali kecuali dalam keadaan emergensi dengan pengaturan khusus seperti menggunakan ambulans Dapatkah anda pergi berbelanja kebutuhan rumah tangga atau pakaian.. 1anpa bantuan (dapat berbelanja seluruh keperluan sendiri) engan bantuan (membutuhkan seseorang untuk menemani berbelanja) Atau tidak mampu berbelanja sama sekali Dapatkan anda minum obat sendiri.. 1anpa bantuan (dengan dosis yang tepat dan waktu yang tepat) engan bantuan (mampu minum obat sendiri jika ada seseorang yang menyiapkan dan+atau mengingatkan anda untuk minum obat) Atau tidak mampu minum obat sendiri sama sekali Dapatkah anda mengelola keuangan anda sendiri.. 1anpa bantuan (bayar tagihan, menghitung uang, dan lain-lain) engan bantuan (mampu mengurus keuangan sehari-hari
tetapi
membutuhkan seseorang untuk membayar tagihan dan urusan keuangan yang lebih berat) 1idak mampu mengurus keuangan sama sekali 1idak perlu menanyakan ; pertanyaan berikut ini jika pasien mendapat skor ; pada semua pertanyaan diatas (dapat melakukan semua aktifitas diatas tanpa bantuan). Pada pasien yang mendapatkan skor ; untuk semua hal diatas maka berikan penilaian angka D untuk menunjukkan bahwa anda tidak menanyakan ; pertanyaan dibawah ini. Dapatkah anda berjalan.. 1anpa bantuan (atau dengan tongkat dan sejenisnya) engan bantuan dari seseorang atau dengan penggunaan walker , atau crutchesdan lainnya Atau tidak mampu berjalan sama sekali Dapatkan anda mandi.. 1anpa bantuan engan bantuan (membutuhkan bantuan seseorang untuk pergi ke kamar mandi) Atau tidak mampu mandi sendiri sama sekali
; : E
6atatan ! 0ika tidak dapat dijawab, skor
•
•
"eri penilaian berdasarkan apa yang mereka mampu lakukan sekarang. alam mengkaji kemampuan, perhitungkan bukan hanya fungsi secara fisik saja tetapi juga fungsi kognitif (seperti masalah yang ditimbulkan karena dementia atau ketidakmampuan intelektual) dan perilaku (seperti perilaku agresif yang tidak dapat diprediksi). Pada pasien yang hanya bisa menyelesaikan suatu pekerjaan secara verbal saja tidak bole dianggap mandiri (hanya diberikan skor :). alam memberikan penilaian terhadap hal yang irrelevant (sebagai contoh tidak ada toko yang dekat atau tidak sedang mengkonsumsi obat), berikan penilaian sesuai kemampuan mereka jika hal-hal tersebut terjadi pada mereka.
•
8omor ' (berjalan). Pasien yang menggunakan kursi roda diberi skor : jika mereka bisa menggunakannya secara mandiri atau skor E jika tidak mampu mandiri.
>. Perawat kemudian akan melengkapi pertanyaan-pertanyaan berikut ini berdasarkan informasi-informasi yang ada, bisa berupa hasil dari pengkajian atau pengamatan terhadap pasien, dari surat rujukan, catatan pasien atau dari informasi yang diberikan oleh teman, keluarga atau sumber rujukan. Perlu diperhatikan bahwa pertanyaan pertanyaan berikut ini t&%ak ditanyakan kepada pasien. Pertanyaan
Penilaian skor
Apakah pasien mempunyai masalah dengan daya ingat atau kebingunganF 1idak 5 skor ; %a 5 skor E
27
Apakah pasien mempunyai masalah dengan prilaku seperti agresif, melamun atau gelisahF 1idak 5 skor ; %a 5 skor E
. esuai dengan hasil penilaian maka pasien akan dirujuk ke ehabilitasi /edis untuk mendapatkan asesmen lanjutan terhadap fungsi ! a. omestik 0ika pasien hanya dapat melakukan kurang dari * aktifitas tanpa bantuan dari orang lain ($ihat terutama pada pertanyaan no. : sampai no. . #itung jumlah pertanyaan yang mendapat skor ; yaitu jumlah aktifitas yang dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain. b$ %elf care 0ika pasien mendapat skor 9 ; pada pertanyaan no. ' (mobilitas) atau no.B (mandi) c$ 3ognitif 0ika ! •
Pasien mendapat skor 9 ; pada pertanyaan no. > (minum obat) atau no. (pengaturan keuangan) dan telah dipastikan bahwa pasien tidak mempunyai cacat fisik atau masalah dengan bahasa yang bisa mempengaruhi jawaban atas pertanyaan ini.
•
Pasien mendapat skor E pada pertanyaan no. C
d$ Perilaku 0ika ! •
Pasien mendapat skor 9 ; pada pertanyaan no. > (minum obat) atau no. (pengaturan keuangan) dan telah dipastikan bahwa pasien tidak mempunyai cacat fisik atau masalah dengan bahasa yang bisa mempengaruhi jawaban atas pertanyaan ini.
•
Pasien mendapatkan skor E pada pertanyaan no. D
12. ASESMEN PSIKLGIS DAN SSIAL DAN EKNMIS AWAL
28
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh ! pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. 1etapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. 3eluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. etiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. 7aktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit. "erbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. 7aktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau asuransi+perusahaan) Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam asesmen awal keperawatan. 1. ASESMEN PPULASI TERTENTU
Anak-anak ewasa muda
Hanita dalam proses melahirkan Hanita dalam proses terminasi
4rang tua
kehamilan Pasien dengan kelainan emosional
akit terminal Pasien kesakitan dan sakit kronis
atau gangguan jiwa Pasien dengan ketergantungan obat Pasien terlantar atau disakiti
dan intens Pasien dengan infeksi atau penyakit
Pasien yang mendapatkan
menular Pasien yang daya imunnya
kemoterapi atau radiasi
direndahkan Asesmen populasi khusus dapat dilihat dalam pedoman tersendiri 10. ASESMEN KEPERAWATAN
2ntuk asesmen keperawatan, dapat dilihat dalam panduan asuhan keperawatan tersendiri 14. ASESMEN ULANG
29
Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali tidak dapat diprediksi. Perbedaan antar individu dan antar penyakit menjadi hal-hal yang menyebabkan suatu penyakit sulit untuk diprediksi perkembangannya. Perjalanan penyakit kearah perbaikan dan kesembuhan merupakan harapan yang ingin diwujudkan oleh pasien, keluarga dan petugas medis yang memberikan pelayanan kesehatan. Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan seoptimal mungkin sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan dengan melakukan asesmen ulang. Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai dengan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan prosedur. Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan pasien. okter melakukan asesmen ulang setiap hari, termasuk akhir minggu dan bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien. "eberapa hal yang hendaknya dijadikan panduan umum dalam melakukan asesmen ulang adalah sebagai berikut ! :. ilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ada. -
okter melakukan asesmen ulang dengan visite rutin setiap hari pada seluruh kasus baik akut maupun tidak.
-
Perawat mencatat perkembangan pasien secara periodik sesuai kebutuhan dan keadaan pasien.
;. ilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan. *. ilakukan bila diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana. >. ilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit. . 1emuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap. '. Asesmen ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis.
30
16. ASESMEN K3USUS
Pada proses asesmen awal selain mengidentifikasi kebutuhan utama seringkali ditemukan kondisi-kondisi lain yang membutuhkan pengkajian khusus bidang lain lebih lanjut seperti gigi, pendengaran, mata dan lainnya. 2ntuk menfasilitasi kebutuhan asesmen lebih lanjut kondisi-kondisi khusus ini dikembangkan sistem rujukan dengan mengacu kepada panduan sistem rujukan rumah sakit yang sudah ada.
5.
ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT
Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. 2paya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana. engan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit. "erdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat arurat perlu dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya dan pasien IG anta /aria khususnya. Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat arurat umah akit anta /aria adalah sebagai berikut ! :. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat arurat harus mendapatkan pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan ! a. Asesmen tempat kejadian. Asesmen ini dilakukan oleh petugas medis saat tiba di tempat kejadian yaitu pada saat evakuasi atau adanya permintaan penjemputan pasien dari luar rumah sakit. b. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi triage untuk memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan. c. Asesmen segera dan terfokus, untuk pasien medis (non trauma) maupun trauma.
31
d. Asesmen menyeluruh e. Asesmen berkelanjutan ;. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat. *. etelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bisa menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap
. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
umah akit anta /aria dengan berdasarkan peraturan perundangundangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di umah akit anta /aria secara lebih tepat dan akurat. Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan umah akit anta /aria adalah sebagai berikut ! :. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. ;. okter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di Instalasi awat 0alan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat arurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat arurat. *. okter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi pasien. >. okter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat. okter menambahkan atau memberikan pertanyaan pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci. . okter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau pemakaian obat sebelumnya.
32
'. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital ! kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya. B. okter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien. C. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang telah ditetapkan. D. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit pasien secara lebih pasti. :E. okter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan d ifferensial diagnosa. ::. okter memberikan pengobatan dan+atau rencana pelayananan selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. 2ntuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. 3onsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis. :;. 1indakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari pasien atau keluarga pasien. :*. emua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan+atau keluarga pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. :>. 2ntuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.
ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
/enurut Peraturan /enteri 3esehatan epublik Indonesia 8omor ;'D+/?83?+P?+III+;EEC tentang ekam /edis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memuat ! a) Identitas pasien
33
b) 1anggal dan waktu c) #asil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d) #asil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e) iagnosis f) encana penatalaksanaan g) Pengobatan dan+atau tindakan h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i) 2ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik& dan j) Persetujuan tindakan bila diperlukan Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang harus dikaji dari pasien rawat jalan Isi minimal asesmen pasien rawat jalan umah akit anta /aria Pekanbaru mengikuti Peraturan /enteri 3esehatan epublik Indonesia 8omor ;'D+/?83?+P?+III+;EEC dan pedoman dari 3omite Akreditasi umah akit (3A) adalah sebagai berikut ! a. Identitas pasien b. 1anggal dan waktu c. #asil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya d. #asil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri e. iagnosis f. encana penatalaksanaan g. Pengobatan dan+atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i.
2ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j.
Persetujuan tindakan bila diperlukan
D. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP
awat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih
34
belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit. awat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. 2ntuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap umah akit anta /aria adalah sebagai berikut! :. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. ;. P0P melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa. "isa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan. *. "erdasarkan
hasil
asesmen
yang
dilakukan,
P0P
memberikan
pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan
oleh
pasien.
P0P
dapat
melakukan
pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan. >. P0P memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. P0P juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan+atau keluarga. . P0P dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah ada. '. P0P melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien. B. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang diistruksikan oleh P0P.
35
C. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang telah ditetapkan. D. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada. :E. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. etiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada P0P. ::. etiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga+penanggung jawab. 1indakan dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent ). :;. eluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan. :*. P0P membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien. :>. 2ntuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.
ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT INAP
/enurut Peraturan /enteri 3esehatan epublik Indonesia 8omor ;'D+/?83?+P?+III+;EEC tentang ekam /edis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat ! a) Identitas pasien b) 1anggal dan waktu c) #asil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d) #asil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta e) iagnosis f) encana penatalaksanaan g) Pengobatan dan+atau tindakan h) Persetujuan tindakan bila diperlukan
36
i) 6atatan observasi klinis dan hasil pengobatan j) ingkasan pulang ( ischarge summary) k) 8ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan m) 2ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. Isi minimal asesmen pasien rawat inap umah akit anta /aria Pekanbaru mengikuti Peraturan /enteri 3esehatan epublik Indonesia 8omor ;'D+/?83?+P?+III+;EEC dan pedoman dari 3omite Akreditasi umah akit (3A) adalah sebagai berikut ! a. Identitas pasien b. 1anggal dan waktu c. #asil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau aleri obat sebelumnya d. #asil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta e. Penilaian skala nyeri dan manajemennya f. Penilaian resiko jatuh dan manajemennya g. iagnosis h. encana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge plan) i.
Pengobatan dan+atau tindakan
j.
6atatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
k. ingkasan pulang (discharge summary) l.
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit, edukasi kepada pasien dan keluarga)
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan n. 8ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan o. 2ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
E. DKUMENTASI 3ASIL ASESMEN
eluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan diberikan kepada pasien selama proses pelayanan medis di Instalasi mana pun dalam umah akit anta /aria harus dicatat secara jelas, benar dan teratur serta
37
didokumentasikan di rekam medis dalam tempat yang sama, aman dan mudah diakses oleh pihak-pihak yang membutuhkan sewaktu-waktu.
F. KUALIFIKASI PELAKSANA ASESMEN •
Asesmen awal dan asesmen ulangan dilakukan oleh tenaga medis di dalam lingkungan anta /aria di Pekanbaru yang telah mempunyai
• • • • •
kemampuan sesuai dengan keilmuannya dan mendapatkan surat penugasan. Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis. Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat. Asesmen nyeri dilakukan oleh perawat dan + atau petugas rehabilitasi medis. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat. Asesmen nutrisi dilakukan oleh petugas gii medis.
G. KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN
Haktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. 3ecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu ;> jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini + cepat. 0adi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari ;> jam. Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum *E hari. Apabila telah lebih dari *E hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. 2ntuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu *E hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat. IC. DKUMENTASI 2ntuk mempermudah dan sebagai bukti dokumentasi, proses-proses asesmen
diatas dilakukan dengan menggunakan instrumen-instrumen asesmen yang telah disediakan dan pencatatan dilakukan juga di dalam catatan terintegrasi. Instrumen-
38
