FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
DOCENTE
:
Lic. Sarita Guadalupe Saavedra Grandez MATERIA
:
Enfermería en Salud del Adulto ALUMNA
:
Patricia Medina Ríos ACTIVIDAD :
(PAE Peritonitis – Servicio Servicio Cirugía) CICLO
:
VII – Regular Regular FECHA
:
28/05/14
VALORACIÓN: Nombre : J.R.M. Edad : 37 años Sexo : Masculino N° Historia Clínica : 0083577 N° Cama : 18 Tipo de seguro : SIS Servicio : Cirugía Fecha de Ingreso : 18/05/14 Estado civil : Conviviente Nacionalidad : Peruano Lugar de nacimiento: Tarapoto Religión : Católico Escolaridad :Secundaria completa Ocupación : Agricultor Diagnóstico : Laparotomía exploratoria de Peritonitis secundaria. MOTIVO DE INGRESO El señor J.R.M, de 37 años, ingresa al hospital MINSA II – 2 TARAPOTO, por el servicio de emergencia, acompañado de su esposa presentando vómitos y diarrea, dolor abdominal, perdida d e visión, desorientado en tiempo espacio y persona.
SITUACION ACTUAL Paciente adulto de 37 años de edad, se encuentra el servicio de cirugía, con Dx. Medico de: Laparotomía Exploratoria de Peritonitis secundaria, con 3 días de hospitalización, se encuentra en su unidad en reposo ventilando espontáneamente en posición supina, perfundiendo ClNa 9% x 1000 a 30gts x´ en el miembro superior izquierdo, con dren tubular y apósitos secos, y con un corte paramedia supra umbilical. El paciente se encuentra lúcido, ubicado en tiempo- espacio-persona, se muestra cooperador, a la entrevista manifiesta tener deposiciones liquidas en regular cantidad un aproximado de 6 veces durante el transcurso de la mañana. Se siente relativamente tranquilo y lo único que le molesta es la diarrea.
VALORACION CEFALO CAUDAL Cabeza: Cabeza simétrica. Se observa cabello de color negro y sin presencia de canas.
Nariz: Nariz simétrica, permeable. No se observa aleteo nasal.
Ojos: Simétricos, sin alteración, fotoreactivas no presenta visión borrosa.
Cavidad oral No se percibe olor anómalo o desagradable. En regular estado de higiene, piezas dentales completas sin alteraciones, piel y mucosas orales en regular hidratación.
Tórax: Simétrico, No se auscultan ruidos utiliza músculos accesorios para respirar.
roncantes
ni
sibilantes
no
Abdomen: Es un abdomen blando depresible no doloroso a la palpación , con incisión quirúrgica paramediana supraumbilical en proceso de cicatrización, con presencia de dren tubular en la fosa iliaca derecha con apósitos secos.
INDICACIONES MÉDICAS
Dieta Blanda CFV CLNA 9%...1000 CC / 30 gts x´. Ranitidina 50 mg EV C/8 h. Cefazolina 1 gr EV C/12 h.
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere que se encuentra mas tranquilo. Paciente refiere incomodidad para movilizarse o irse al baño. Paciente refiere tener poco apetito. Paciente refiere tener nauseas. Paciente refiere deposiciones liquidas como 6 veces en regular cantidad durante el transcurso de la mañana.
OBJETIVOS
Paciente LOTEP.
CFV: PA: 110 /70 mm de Hg; T°: 36.3ºC - FR: 24 ventilaciones x minuto, FC: 82 latidos/minuto
Incision quirurgica paramedia supraumbilical, más dren tubular y apósitos secos.
D.X DE ENFERMERIA
Diarrea R/C procesos fisiológicos E/P eliminación de al menos 6 veces durante el transcurso de la mañana. Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades biológicos E/P Nauseas.
R/C factores
Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos E/P dren tubular.
DX
NOC
NIC
1. Diarrea R/C procesos fisiológicos E/P eliminación de al menos 6 veces durante el transcurso de la mañana.
Paciente lograra disminuir las cantidades de evacuaciones durante el transcurso de la mañana.
Realizar CFV Realizar BHE Evaluar las veces y cantidad y frecuencia de las evacuaciones. Dar una dieta prescrita por el medico. Orientar al paciente acerca de su alimentación. Administrar ClNa 9% a 45 gts x Evaluar al paciente en cuanto a su mejora en el transcurso del día.
2. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos E/P dren tubular + Herida operatoria.
Paciente no presentara signos de infección en Herida operatoria durante el transcurso hospitalario.
Educar al paciente sobre la importancia de la higiene y el lavado de manos para evitar o disminuir infecciones. Educar al paciente para reconocer un cuadro febril como primer signo. Educar al paciente en relación a manipulación de Herida Operatoria: No descubrir herida No mojar herida Observar apósitos diariamente Hacer lavado de H.O para reducir el riesgo de infección Durante la hospitalización CFV principalmente la Tº Administración de antibióticos según indicación medica. Observar C/12 h el apósito.
“PERITONITIS”
La
peritonitis es una inflamación del peritoneo, la membrana serosa que
recubre parte de la cavidad abdominal y las vísceras. La peritonitis puede ser localizada o generalizada, y puede resultar de la infección (a menudo debido a la ruptura de un órgano hueco, como puede ocurrir en el traumatismo abdominal o apendicitis) o de un proceso no infeccioso. En el caso de las peritonitis agudas suelen manifestarse con dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, hipotensión, taquicardias y sed. La Peritonitis también tiene que ver con el Apéndice, cuando este se inflama se revienta liberando Bacterias por todo el cuerpo- La peritonitis, puede provocar una deshidratación en el paciente y provocar fallo orgánico múltiple, o multisistémico, lo cual, lleva a la muerte en la mayoría de las ocasiones.
CUADRO CLINICO Las principales manifestaciones clínicas de la peritonitis son el dolor abdominal repentino, exacerbado por acciones que causen movimientos del peritoneo, como por ejemplo, el toser, el flexionar las caderas o cuando el examinador realiza la palpación profunda del abdomen. La localización del dolor puede ser generalizada o específica dependiendo de la ubicación de la inflamación, como por ejemplo, originado por una apendicitis o una diverticulitis. Otros signos y síntomas que pueden acompañar a una peritonitis incluyen:
Rigidez abdominal difusa, especialmente en la peritonitis generalizada
Fiebre.
Taquicardia, por lo general asociada a la fiebre
Aparición de ileo paralítico, es decir, parálisis intestinal, lo cual puede también causar náuseas y vómitos.
