UNIVERSI UNIVE RSIDA DAD D RICA RICARDO RDO PALMA PALMA Facultad Facultad de Medicina Humana Medicina Medicina Interna Interna I - Neumología Neumología
Neumonía Adquirida en la Comunidad Gino Gino Patr Patrón ón Ordóñ Ordóñez ez Médico Internista
Neumonía Inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso.
“La más diseminada y mortal de todas las enfermedades
agudas, la neumonía, es ahora el Capitán de la Muerte del Hombre”. Sir William Osler
Neumonía Inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso.
“La más diseminada y mortal de todas las enfermedades
agudas, la neumonía, es ahora el Capitán de la Muerte del Hombre”. Sir William Osler
Neumonía Epidemiología
¿Qué ta ¿Qué tan n frecuente es?
Dentro de las 10 causas principales de muerte en el mundo. Prin Princi cipa pall caus causa a de mort mortal alid idad ad por por enf enferme ermeda dad d inf infecci eccios osa. a.
DGE-MI DGE -MINSA NSA 201 2013: 3: •
<5 años: 85,9 x 100 000
•
>60 años: 27,5 x 100 000
Mandell: Mandell: Mandell, Mandell, Douglas, Douglas, and Bennett's Bennett's Principles Principles and Practice Practice of Infecti Infectious ous Diseases, Diseases, 8th ed. ed. 2015. 2015. Dirección General de Epidemiología. MINSA. Bol. Epidemiol. (Lima) 22 (39) 2013.
Incidencia Acumulada de Neumonía por Grupos Etarios. Perú 2009-2012. DGE-MINSA
Neumonía Factores de Riesgo
Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:47 – 62
¿En quienes es más frecuente?
Neumonía Fisiopatología
¿Cómo llega la infección a los pulmones?
Microaspiración: Neumococo, H. influenzae, bacilos gram (-)s.
Vía inhalatoria: Virus, hongos, gérmenes atípicos.
Vía hematógena: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
¿Cuál es el agente causal mas frecuente de NAC?
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, Sixth Edition. Saunders 2016.
¿Cuál es el germen mas frecuente en neumonía intrahospitalaria?
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 249– 270
Neumococo Lo que sabemos del Neumococo… Microbiología: Diplococo gram (+). Alfa hemolítico.
Patogenia: Coloniza y se replica en la orofaringe.
Cápsula: Bloquea fagocitosis. Mas de 90 tipos capsulares: •
•
Adultos: 1, 3, 4, 7, 8 y 12. Niños: 3, 6, 14, 18, 19 y 23.
Neumococo Neumonía en VIH. Sinusitis aguda.
Además de NAC es la principal causa de…
Neumonía redonda. Neumonía post-influenza.
Meningitis bacteriana en adultos.
Derrame paraneumónico.
PBE en síndrome nefrótico.
Otitis media aguda.
Sepsis en esplenectomizados.
Sepsis Post-Esplenectomía
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009.
Neumonía Neumocócica
Neumonía Neumocócica Radiología
Haemophilus influenzae Bacilo de Pfeiffer Microbiología: Coco-bacilo gram (-). Frecuente en: Fumadores, EPOC, edad avanzada.
. 3 1 0 2 n o i t i d E d r i h T , y g o l o i b o r c i M : s w e i v e R d e t a r t s u l l I s ' t t o c n i p p i L
Staphylococcus aureus Microbiología: Coco gram (+).
Factores de virulencia: •
De la pared celular.
•
Exotoxinas citolíticas.
•
Panton-Valentine Leukocidin
•
Superantígeno exógenos.
Complicaciones: Abscesos pulmonares, empiema, neumatoceles y neumotórax.
“Siempre habrá el antecedente de una puerta de entrada”.
Neumonía Estafilocócica
Klebsiella pneumoniae Bacilo de Friedländer Microbiología: Bacilo gram (-). Frecuente en: Diabéticos, alcohólicos. Cuadro clínico: Neumonía necrotizante, esputo en “jarabe de grosella”.
Neumonía pesada
Pseudomonas aeruginosa Neumonía intrahospitalaria. Bronquiectasias infectadas. Enterocolitis necrotizante. Otitis externa maligna. Ectima gangrenoso
¿Con qué cuadros clínicos se asocia?
Producido por Pseudomonas aeruginosa
en pacientes inmunodeprimidos.
Ectima Gangrenoso
Pseudomonas aeruginosa Penicilinas 3ra G
Aminoglucósidos
Fluoroquinolonas
Cefalosporinas
¿Qué antibióticos me cubren Pseudomonas?
Carbapenems
Monobactámicos
Polimixinas
Fosfomicina
Bacilos Gram-Negativos Definiciones de Resistencia Multidrogo resistente (MDR): Resistencia ≥1 ATB en ≥3 familias de ATB.
Extremadamente resistente (XDR): Resistencia a ≥1 ATB en todas las familias salvo ≤2.
Pan resistente (PDR): Resistencia a todos los antibióticos.
Bacilos Gram-Negativos Definiciones de Resistencia
2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Neumonía Patrones Radiológicos
Neumococo
Haemophilus influenzae
Neumonía Patrones Radiológicos Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Neumonía Típica vs. Atípica
Mycoplasma pneumoniae Agente de Eaton Cuadro pseudogripal. Miringitis bulosa. Exantema. Autoinmunidad.
Tto: Macrólidos. Fluoroquinolonas. Doxiciclina.
. d E a m 7 . a c i t c á r P y s o i p i c n i r P S A S O I C C E F N I S E D A D E M R E F N E . t t e n n e B y s a l g u o D , l l e . d 2 n 1 a 0 M 2
Legionella pneumophila
Bacilo gram (-). Transmitida por aerosoles y vapor de agua.
Fiebre de Pontiac: •
Cuadro pseudogripal.
Enfermedad de los Legionarios: •
L. pneumophila serogrupo 1.
•
Neumonía severa.
•
Compromiso extrapulmonar: Cefalea, confusión, diarrea, etc.
Diagnóstico: •
Antígeno urinario (S70%, E100%).
Tratamiento: •
Levofloxacino. Azitromicina.
Género Chlamydophila Chlamydophila psittaci
Chlamydophila pneumoniae
“Psitacosis”.
Transmitida entre humanos.
Transmitida por aves.
En ancianos.
Cuadro clínico variable.
Cuadro pseudogipal.
Manifestaciones
EPOC exacerbado.
extrapulmonares
Enfermedad coronaria.
Doxiciclina 100mg bid x 14 días
Neumonía Aspirativa
“Infiltrado radiológico evidente en pacientes con alto riesgo de aspiración orofaríngea”
Localización más frecuente:
Neumonía por Anaerobios:
Segmentos superior de los lóbulos inferiores. Segmentos posterior de los lóbulos superiores.
Esputo fétido. Absceso Pulmonar.
Factores de riesgo para neumonía por anaerobios: Alcohólicos. Mala higiene oral. Trastorno de conciencia.
1 0 0 2 , 1 h c r a M 9 . o N , 4 4 3 l . o V , M J E N
Los anaerobios más frecuentes son… Peptostreptococcus Fusobacterium Prevotella
©2016
®
Neumonía Aspirativa
¿Cuál será el tratamiento de elección?
Eur J Intern Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2013.12.001
Neumonía Aspirativa en Relación a la Edad
Respiratory Investigation (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2015.01.003
Neumonía Viral Varicela-Zoster
Influenza A
Influenza VIROLOGÍA: •
Virus ARN. Familia Orthomyxoviridae.
•
Dos proteínas de membrana: Hemaglutinina (H) y Neuroaminidasa (N).
CUADRO CLÍNICO: •
Tos seca, fiebre alta, cefalea, dolor muscular, postración.
•
Complicaciones: Pulmonares, miositis, cardiacas, neurológicas, síndrome de Reye.
TRATAMIENTO: •
Inh. de la Neuroaminidasa: Oseltamivir. Zanamivir.
. 3 1 0 2 n o i t i d E d r i h T , y g o l o i b o r c i M : s w e i v e R d e t a r t s u l l I s ' t t o c n i p p i L
N Engl J Med 2005;353:1363-73.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed. 2015
Influenza CLASIFICACIÓN: Tipos y Subtipos: •
Clasificadas como tipos A, B y C según sus proteínas internas M (de matriz) y NP (nucleocápside).
•
Solo Influenza A se divide en subtipos dependiendo de la variación de sus proteínas de superficie (H y N).
5 4 – 3 3 7 1 : 2 6 3 ; 3 0 0 2 t e c n a L
Influenza VARIABILIDAD ANTIGÉNICA: . 3 1 0 2 n o i t i d E d r i h T , y g o l o i b o r c i M : s w e i v e R d e t a r t s u l l I s ' t t o c n i p
Cambios antigénicos menores (“ drift ”): •
Cada año.
•
Por mutaciones puntuales en el ARN viral.
•
Pequeño cambio en el número de aminoácidos de las proteínas H y N.
Cambios antigénicos mayores (“ shift ”): •
Cada 10-20 años.
•
Cambio importante en las propiedades antigénicas de H y N.
•
Implica un cambio en el subtipo.
Los cambios antigénicos son el resultado de la recombinación del
ARN viral en un sola célula.
Influenza
Case studies in infectious disease. Garland Science 2010
Neumonía Diagnóstico
¿Que datos son importantes en la historia clínica?
Infiltrado radiológico con o sin confirmación microbiológica.
¿Con que pruebas de laboratorio contamos?
¿Cuándo indico una radiografía de tórax control? Thorax 2009;64(Suppl III):iii1– iii55.
Síndromes Pulmonares Síndrome Síndrome de condensación
Inspección Amplexación ↓
33, 33, 33, 33, 33, 33, 33, 33, 33…
Palpación VV ↑
Percusión
Auscultación
Matidez
Crepitantes Soplo tubárico Pectoriloquia áfona
Efusión Pleural
Amplexación ↓
VV ↓
Matidez
MV ↓ Soplo pleurítico Egofonia
Neumotórax
Amplexación ↓
VV ↓
Timpanismo
MV abolido
Atelectasia
Amplexación ↓
VV ↓
Matidez
MV abolido
Escore de Fine
N Engl J Med, Vol. 347, No. 25 December 19, 2002
Admisión Hospitalaria
¿Cuándo hospitalizo a una neumonía?
CURB-65: •
C onfusión.
•
U rea >42mg/dL.
•
Frecuencia Respiratoria ≥30/min.
•
B=blood pressure: diastolic BP ≤60mmHg o systolic BP <90mmHg.
•
Edad ≥65 años.
BMJ 2006;332;1077-1079
NAC: Tratamiento 2007
2009
IDSA/ATS Guidelines
BTS Guidelines
Ambulatorios Sin factores de riesgo para Neumococo resistente:
Ambulatorios
Macrólidos o Doxiciclina.
Amoxicilina.
Con factores de riesgo para Neumococo resistente:
Doxiciclina.
Fluoroquinolona respiratoria o β-lactámico + Macrólido o Doxiciclina.
Claritromicina.
CID 2007; 44:S27 –7 2
Thorax 2009;64(Suppl III):iii1– iii55.
NAC: Tratamiento 2007
2009
IDSA/ATS Guidelines
BTS Guidelines
Hospitalizados
Hospitalizados
No UCI: Fluoroquinolona respiratoria. Betalactámico + Macrólido.
UCI: Betalactámico + Azitromicina. Betalactámico + Fluoroquinolona. Fluoroquinolona + Aztreonam CID 2007; 44:S27 –7 2
Moderada: Amoxicilina + Claritromicina. Penicilina G + Claritromicina. Doxiciclina. Fluoroquinolona.
Severa: Amox/Clav + Claritromicina. Penicilina G + Fluoroquinolona. Cefalosporina + Claritromicina. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1– iii55.
