MUERTE ENCEFALICA Hasta antes de los años 1950 el concepto de muerte estaba dado por la evidencia del cese de todas las funciones vitales. No fue hasta en 1959 en donde Mollaret y Goulon neurólogos franceses reportan los primeros casos de daño cerebral masivo, pero con aún actividad cerebral gracias al uso de la ventilación mecánica, cambiando así el punto de vista de la definición de muerte. Ya para 1968 el comité de la facultad de medicina de la universidad de Harvard propone los primeros criterios para muerte cerebral o encefálica dentro de los cuales se ingresa la definición de coma irreversible como uno de estos. Desde este punto de vista se deja la concepción de que el corazón es el órgano central de la vida y la muerte; poniendo sobre este al cerebro como órgano cuyo daño define el final de la vida. En Colombia el decreto 1172 de 1989: “Por el cual se reglamenta parcialmente el Título IX de la Ley 09 de 1979, en cuanto a la obtención, preservación, almacenamiento, transporte, destino y disposición de órganos o componentes anatómicos y los procedimientos para trasplantes de los mismos de los mismos en seres humanos, así como la Ley 73 de 1988”, en su artículo 9 define y da criterios de muerte cerebral. El decreto 1546 e 1998 “por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes 9ª de 1979, y 73 de 1988, en cuanto a la obtención, donación, preservación, almacenamiento, transporte, destino y disposición final de componentes anatómicos y los procedimientos para trasplante de los mismos en seres humanos, y se adoptan las condiciones mínimas para el funcionamiento de las Unidades de Biomedicina Reproductiva, Centros o similares” modificando el decreto 1172 de 1989. El decreto 2493 de 2004 “Por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes 9ª de 1979 y 73 de 1988, en relación con los componentes anatómicos” en su artículo 12 define y menciona los criterios para declarar la muerte encefálica.
Definición de muerte encefálica. El cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto en los hemisferios cerebrales como en el tronco del encéfalo. Para ello son precisos los siguientes requisitos:
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Criterio Existencia de coma estructural de causa conocida y carácter irreversible clínica y/o imagenológicamente. Condiciones previas Estabilidad hemodinámica Temperatura corporal superior a 32° Ausencia de efectos depresores en el Sistema Nervioso Central por drogas, tóxicos o fármacos. Ausencia de graves alteraciones metabólicas.
Diagnóstico clínico Realización de una exploración neurológica muy rigurosa. El paciente debe encontrarse en situación de coma profundo y arreactivo con hipotonía generalizada. 1. EXPLORACIÓN ALGÉSICA: Ausencia de respuesta tras estimulación sobre el territorio de los pares craneales, como la región supraorbitaria o articulación temporomandibular. 2. EXPLORACIÓN DE REFLEJOS TRONCOENCEFÁLICOS: -
Fotomotor: Pupilas de tamaño medio o midriáticas arreativas a la luz.
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Corneal: Ausencia de respuesta (contracción palpebral y/o lagrimeo) a la estimulación de la córnea con torunda de algodón.
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Oculocefálico: Manteniendo abiertos los ojos del paciente y tras realización de rápidos movimientos laterocervicales, la mirada permanece centrada y sin observarse movimiento ocular.
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Óculovestibular: Ausencia de nistagmo tras inyección de 50 ml de solución fría en el conducto auditivo externo. (En condiciones normales y con la cabecera del paciente a 30° se provoca nistagmo con componente lento hacia el oído irrigado).
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Nauseoso: No respuesta tras estimulación del velo del paladar blando, úvula y orofaringe.
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Tusígeno: Introducción de la sonda por el tubo endotraqueal.
3. PRUEBA DE LA ATROPINA: En la muerte cerebral se produce una resistencia al efecto parasimpaticolítico de la Atropina. -
Administración de 0.04 mg. de Sulfato de Atropina por vía IV comprobando la frecuencia cardiaca pre y postinyección. En condiciones de muerte cerebral no supera el 10% de la frecuencia cardiaca basal.
4. PRUEBA DE LA APNEA: A realizar al final de la exploración. Su objetivo es demostrar la ausencia de respiración espontánea: -
Temperatura corporal mayor a 35°c.
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Oxigenación del paciente con O2 al 100% durante 15 minutos y adecuar la ventilación hasta obtener una pCO2 de unos 40 mmHg.
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Realización de una gasometría arterial inicial y desconexión al paciente del respirador con un aporte de O2 de 6 l/minuto (tubo en T), vigilancia continuada para comprobar que no existe ningún movimiento respiratorio con control de la saturación de O2 mediante pulsioximetría.
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Realización de gasometría arterial al finalizar el tiempo de desconexión (10 - 15 minutos), conectar el paciente de nuevo a ventilación mecánica y comprobar que la pCO2 final es superior a 50-60 mm Hg, cifra suficiente para provocar el estímulo del centro respiratorio. El diagnóstico clínico de la muerte cerebral en los niños presenta algunas peculiaridades. Deben explorarse los reflejos de búsqueda y succión en neonatos y lactantes pequeños. Por otra parte, algunos reflejos de tronco pueden no haberse desarrollado aún.
5. PARACLINICOS CONFIRMATORIOS El diagnóstico de Muerte Cerebral es eminentemente clínico pero existen algunos PARACLÍNICOS que ayudan a soportar el diagnóstico y en orden de importancia son: - Gammagrafía con Tecnecio 99 HMPAO (SPECT) - Angiografía de 4 vasos - Espectroscopia por Resonancia Magnética - Tomografía por Emisión de Positrones - Doppler Transcraneal - Electroencefalograma - Potenciales Evocados Auditivos Es importante recalcar que ninguno de estos paraclínicos "hace" diagnóstico de Muerte Cerebral, ni son requeridos para su diagnóstico, pero pueden ayudar al clínico a soportarlo.
Referencias -
Decreto 1172 de 1989: “Por el cual se reglamenta parcialmente el Título IX de la Ley 09 de 1979, en cuanto a la obtención, preservación, almacenamiento, transporte, destino y disposición de órganos o componentes anatómicos y los procedimientos para trasplantes de los mismos de los mismos en seres humanos, así como la Ley 73 de 1988”
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Decreto 1546 e 1998 “por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes 9ª de 1979, y 73 de 1988, en cuanto a la obtención, donación, preservación, almacenamiento, transporte, destino y disposición final de componentes anatómicos y los procedimientos para trasplante de los mismos en seres humanos, y se adoptan las condiciones mínimas para el funcionamiento de las Unidades de Biomedicina Reproductiva, Centros o similares”
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Decreto 2493 de 2004 “Por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes 9ª de 1979 y 73 de 1988, en relación con los componentes anatómicos”
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Manual de protocolos y actuación en urgencias. 2° edición. Capitulo 17.
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Manual CTO de medicina y cirugía. 7° edición. Neurología.
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El donante de órganos y tejidos, evaluación y manejo. A López Natividad – J Kulisevsky – F Caballero.
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A definition of irreversible coma: report of the ad hoc committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. JAMA 1968; 205:337–340.
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Muerte encefálica, el concepto de muerte – un poco de historia. VI congreso Colombiano de Neurologia. Ponencias. Gabriel Centanaro M.D.: Neurólogo Clínico – Intensivista.
