(Medicina) (Psiquiatría) (Psicología) (Salud) (Español Pps) Clínica y Trastornos de Ansiedad

Clínica y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad Miguel Márquez Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Francés Director de la Carrera de Médicos Especialistas en Psiquiatría Unidad Académica Francés - Facultad de Medicina – Universidad de Buenos Aires

ESTRES ANSIEDAD MIEDOS

MIEDO Amenaza

ESTRÉS Alerta

ANSIEDAD Conflicto

MIEDO

Amenaza - Peligro Señales explícitas Innatas y adquiridas MM 01

MIEDO

Conductas más o menos elementales de lucha, huida, parálisis, escape frente a peligros reales o frente a peligros potenciales que no generan conflicto

MM 01

ESTRES

ALERTA Señales explícitas Adquiridas MM 01

ESTRES

Activación biológica con respuestas del sistema nervioso autonómo (simpático) y neuroendocrinas (eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal)

MM 01

ANSIEDAD *Conflicto necesidad de tomar decisiones bajo riesgo o definir comportamientos en los que hay muchas alternativas potencialmente correctas

ANSIEDAD Incertidumbre Impredictibilidad Incontrolabilidad Anticipación Preocupación Conflicto*

ANSIEDAD

Respuestas enormemente variadas Conductas electivas y/o inhibición de conductas Componentes cognitivos -racionales- predominantes (anticipación, preocupación)

MM 01

La importancia de estar bien ubicado y tener las conexiones correctas Pasko Rakic. Escuela de Medicina Universidad de Yale Grandes temas de la medicina en el siglo XXI Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York Vol 882 1999

“Qué es aquello tan especial que tiene el cerebro y que lo hace diferente a todos los otros órganos? Yo diría que que es una estructura en la que la posición de sus células en el cerebro y sus conexiones con otras células cerebrales juega un rol absolutamente crítico en la determinación de sus funciones.”

El soporte neural de las motivaciones, cogniciones, emociones y comportamientos son redes neuronales a gran escala, que se superponen parcialmente y se organizan en torno a centros corticales y subcorticales los que, a su vez, se encuentran recíprocamente interconectados

Necesidad/Motivación Reconocimiento de un objetivo

Toma de decisiones Conflictos

Establecimiento de pasos intermedios

Interrupción del programa

Monitoreo (proceso comparador) Decisiones adecuadas

Próximo paso MM 01

Cadena de asociaciones

Elaboración de un programa de comportamiento (motor)

Secuencia de pasos de ese programa

Contenido de los pasos de ese programa

CPP

CSM

CPF

Estriado Dorsal NRT

Actividad motora

CE

NVMT

NVAT NVLT

CA3

Se

PD PV NC/P Estriado Ventral

Pr Pc (motivaciones y programas)

Movimient o

CM CA1 (monitoreo)

NDMT

Estriado Ventral SN SN

CSup

Sistema GD Su Septo-hipocámpico CC

(ejecución) NC/P Estriado Dorsal

CPR CPH

AlloC CAFT

NPP Actividad locomotora

N Acc

Amígdala Extendida

R

Amígdala

NRT (asociaciones)

ATV A10

H t

LC

MM 01

“La ansiedad ha utilizado mecanismos ligados al miedo, a la memoria, a la exploración del contexto y la localización de objetos en el espacio, a la organización de los programas motores y a las funciones ejecutivas para organizar su sustrato neural” Miguel Márquez AAP 2001

LOBULO TEMPORAL Cortezas perirrinal y parahipocámpica

Cortezas sensoriales

Corteza Cingulada Posterior

Modificación conductal Predicciones Evaluación

Septum medial

SUBICULO Comparador

CA1 Colaterales de Shaffer

Núcleo supramamilar medial

CA3

Mundo

GABA

Fibras Musgosas

Corteza Entorrinal

Vía perforante

Giro Dentado

Células granulares Núcleo reticular

Proyecciones noradrenérgicas ascendentes (Locus Coerulus)

Proyecciones serotoninérgicas (Núcleos del Rafe)

Trastornos de Ansiedad (DSM IV) • Trastorno de Ansiedad Generalizada • Trastorno de Panico – con o sin agorafobia

• Agorafobia – con o sin historia de trastorno de panico

• • • • •

Fobia especifica Trastorno de Ansiedad Social Trastorno Obsesivo-Compulsivo Trastorno por Estres Postraumatico Trastorno por Estres Agudo

• Trastorno de Ansiedad debido a enfermedad medica • Trastorno de Ansiedad por uso de sustancias

Epidemiología T. Pánico F. Social Prevalencia

1.5-3.5

Relación M/F

1/2

Edad de comienzo

3-13 1/1 20 - 30

F. Esp 11

TAG 4-6

1/2 13 - 20

TOC 2.5

1 / 1.5 7 / 25

TEPT 1 / 14*

1/1 25 – 35

1/3 13 / 22*

5

Factores heredofamiliares

+

* dependiendo de la población estudiada

+

-

-

++

-

Comorbilidad entre Categorías del DSM (en porcentajes)

Diagnóstico Adicional

Diagnóstico Principal TPA

F. SOC.

F. ESP.

TOC

TAG

n: 55

n: 24

n: 17

n: 12

n: 22

TP TPA

*

0

8

27

29

8

59

F. SOCIAL

24

* 17

F.SIMPLE

44

25

*

33

23

TOC

2

8

6

*

9

TAG

13

4

24

0

*

38

8

6

33

30

17

21

12

33

27

T.DEPRESIVO MAYOR T. DISTIMICO

Sanderson, 1987

Ansiedad crónica con períodos de exacerbación

Días

Semanas

Nivel de ansiedad crónica

Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.

Cuando los pacientes consultan

Días

Semanas


Trastorno de Pánico 4 de 13 síntomas Palpitaciones o mayor frecuencia cardíaca Sudoración Temblores o sacudidas Sensación de ahogo o falta de aliento Sensación de atragantarse Opresión o malestar torácico Inestabilidad, mareo o desmayo Náuseas o molestias abdominales Desrealización o despersonalización Miedo a perder el control o a volverse loco Miedo a morir Parestesias Escalofríos o sofocaciones

Somáticos

Miedo Ansiedad anticipatoria

Emocionales

Ideación Catastrófica Sesgos cognitivos

Cognitivos

Parálisis Inquietud

Conductuales

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Alteraciones del sueño Irritabilidad Vigilancia Registo Hiperactividad autonómica

Somáticos

Preocupación Ansiedad “top down”

Tensión Motora

Anticipación

Inquietud

Emocionales

Cognitivos

Conductuales

Trastornos Fóbicos

Hiperactividad Autonómica (simpática)

Miedo Asco

Respuestas Parasimpáticas

Ansiedad anticipatoria

Mecanismos vicarios Aprendizaje Evitación Aversión Preparación

Switches Somáticos

Condicionamientos

Emocionales

Cognitivos

Conductuales

Trastorno de Ansiedad Social

Rubor, temblor, palpitaciones, transpiración, náusas, diarreas, uretra púdica

Somáticos

Miedo Vergüenza Ansiedad anticipatoria

Emocionales

Evaluación social negativa ante situaciones asertivas, de interacción social, y de rendimiento Sesgos atencionales y emocionales Desvalorización Cognitivos

Evitación Mirada baja Voz hipofónica Limitaciones gestuales Monosílabos Mutismo

Conductuales

Trastorno por estrés postraumático

Hiperactividad autonómica

Somáticos

Miedo Entumecimiento afectivo (numbing)

Emocionales

Reviviscencias intrusivas (ideas, imágenes) Alteraciones de la memoria Menor velocidad de procesamiento Cognitivos

Conductas Discordantes Evitación

Conductuales

Trastorno obsesivo – compulsivo

Miedo Ansiedad Rabia Hiperactividad autonómica Somáticos

Emocionales

Eventos Intrusivos Obsesiones Rigidez cognitiva Déficits FFEE Sesgos atencionales y motivacionales fluidez verbal y no verbal Déficits mnésicos para material verbal y visual Cognitivos

Tensión Motora Inquietud

Conductuales

El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica • La ansiedad, en tanto fenómeno psicopatológico, se presenta como un conjunto sindromático que incluye síntomas emocionales, cognitivos, conductuales motores y somáticos. • El reclamar para la Psiquiatría un trastorno que incluye síntomas somáticos en el primer plano obliga a esfuerzos clínicosemiológicos. • Los síntomas se presentan en episodios paroxísticos recurrentes

El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Diferencial • Los síntomas cardiocirculatorios y respiratorios son casi una constante en los ataques de pánico que se desarrollan en los trastornos de pánico. También son frecuentes los mareos. • Por lo tanto la presencia de una patología médica en un paciente que presenta “clinica” de pánico no debiera dejar de considerarse nunca. • Pero tampoco deben escatimarse esfuerzos para realizar a la brevedad posible el “diagnóstico positivo” del pánico para iniciar un adecuado tratamiento o realizar la correcta derivación.

El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Diferencial •

A veces es necesaria la realización de una exploración diagnóstica complementaria. Pero no se justifica indicar cualquier estudio a todos los pacientes.

•

Es necesario estudiar clínicamente a pacientes – Con inicio tardío del cuadro (más de 45 años) – Con presencia de síntomas atípicos (sindromes vertiginosos, pérdida de conocimiento, relajación de esfínteres, disartria, amnesia) – Con antecedentes de patología médica que pueda cursar con ansiedad paroxística (hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, epilepsia, ciertas cardiopatías, hipoglucemia, feocromocitoma) – Con antecedentes de consumo de drogas o fármacos (corticoides, hipoglucemiantes orales, insulina, cicloserina, aminofilina)

El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Diferencial •

En los otros casos solo es necesario: – – – –

•

Un examen clínico Un ECG Una Rx de tórax de frente Un análisis de sangre

Fuera de casos con indicios francos no se justifican: – Tomografías, resonancias ni cualquier otro estudio con imágenes – EEG y mapeos – Cualquier estudio cardiorespiratorio (Holter, Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo, Espirometrías) – Análisis clínicos sofisticados y demorados

El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Positivo • Sugiere un Trastorno de Pánico – La presencia de auténticos sentimiento de miedo o pánico durante las crisis, temor a perder la vida, el control o la razón y la necesidad imperiosa de movilizarse – La tipicidad de los síntomas psicopatológicos, especialmente cognitivos, y de los antecedentes del modo de desarrollo de las crisis – La presencia de complicaciones características (agorafobia, otras conductas evitativas, síntomas hipocondríacos y depresivos, uso de alcohol o tranquilizantes con intencionalidad ansiolítica) – La conjunción de disnea, hiperventilación, taquicardia y síntomas cognitivos – La presencia de crisis nocturnas, en estado de relajación y en el premenstruo – No deben considerarse los antecedentes familiares como un indicador necesario

El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Abordaje Terapéutico • Administrar el tratamiento farmacológico completo si el médico está formado para ello • No instalar una pauta estable de psicofármacos si el médico no está seguro de poder manejarlos correctamente a largo plazo • Yugular la urgencia con una benzodiazepina de alta potencia por 24-48 horas • Contener al paciente mediante intervenciones explicativas y psicoeducativas simples y tranquilizadoras • Realizar la interconsulta psiquiátrica a la brevedad

Trastorno

Recurrencia

Recaída

Cronicidad Síntomas

Respuesta Remisión parcial

Remisión Normalidad

Recuperación

Respuesta

Remisión

Disminución de síntomas específicos Es una prueba de que una droga resulta activa 50% de disminución en los puntajes totales de la HAM-A

Virtual desaparición de los síntomas Normalidad funcional Puntaje 7 en la HAM-A* * Reunión de consenso ECNP año 2000 (modificado)

Importancia de la definición de los síntomas

Respuesta Días

Semanas


Remisión

Miguel Márquez 2003

Alternativas Terapéuticas • No farmacológicas – Psicoeducación

– Psicoterapia (cognitivo-conductual)

• Farmacológicas

Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AAT

Terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del TAG Medida

Pre-test

Post-test

6 meses

12 meses

6.04

2.50

2.62

2.50

PSWQ

65.27

45.04

46.88

46.27

WAQ

32.85

19.96

20.46

19.35

14.53

6.82

9.55

8.62

ADIS-IV

BAI

†

*

n=26 escala de severidad de síntomas † escala somática *

ADIS-IV = Anxiety Disorders Interview Schedule (DSM-IV) PSWQ = Penn State Worry Questionnaire WAQ = Worry and Anxiety Questionnaire BAI = Beck Anxiety Inventory

Ladoucer et al. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 957-964.

FARMACOLOGIA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD • Antidepresivos: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSNs) Antidepresivos tricíclicos (ATC) Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) • Benzodiacepinas: Benzodiacepinas de alta potencia Otros agentes: Betabloqueantes Anticonvulsivantes o antirrecurrenciales


PROS Y CONTRAS DE LA TERAPIA CON BENZODIACEPINAS PROS • Efectivas para el tratamiento de la ansiedad • Respuesta terapéutica casi inmediata • •Bien toleradas • Rápido ajuste de dosis posible • Pueden ser utilizadas según necesidad para tratar la ansiedad situacional

CONTRAS * Sedación inicial *Dificultades en la discontinuación * Abuso potencial en predispuestos * No efectivas para tratar la depresión en comorbilidad Pollack, MH. y Smoller, JW. 1996


BENZODIACEPINAS • Clonazepán – vida media larga – menor tolerabilidad • especialmente por la sedación

• Alprazolám – Mejor tolerabilidad – vida media corta (mayor número de dosis) – síndromes de rebote


BENZODIACEPINAS • Aspectos positivos – Rápida atenuación de síntomas – Efecto antipanicoso inmediato – Mayor efecto a nivel físico

• Aspectos negativos – Riesgo de dependencia en predispuestos y de tratamientos por tiempo indeterminado – Efectos adversos : sedación, trastornos mnésicos – Dificultades en la discontinuación – No mejora la depresión y puede favorecer su aparición


Antidepresivos Tricíclicos • De mayor a menor efecto sedativo – Amitriptilina – Clomipramina – Imipramina – Desipramina


Antidepresivos Tricíclicos • De mayor a menor efecto sedativo – Amitriptilina

25 a 100 mg/d

– Clomipramina

25 a 100 mg/d (salvo en el caso del TOC en el que se llega a

250mg/d)) – Imipramina

10 a 50 mg/d

– Desipramina

15 a 30 mg/d


Antidepresivos Tricíclicos • Aspectos positivos – Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo (sedativo o desinhibidor según el fármaco) – Acción sobre componentes cognitivos disfuncionales – Generan menor dependencia psíquica que los ansiolíticos – Más económicos que los nuevos antidepresivos

• Aspectos negativos – Efectos adversos mas riesgosos que los de los ISRS – Mayores contraindicaciones que los ISRS


Arritmias Mareos Hipotensión Ortostática

Sedación Somnolencia Aumento de peso 

H1

ATC Taquicardia Visión Borrosa Sequedad bucal Constipación Retención urinaria Disfunción Cognitiva

IRS

M1

Cefalea Nauseas Disfunción sexual

IRNA

Midriasis Temblor Sudoración Taquicardia AATA


Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) • De mayor a menor efecto sedativo – Paroxetina – Citalopram – Sertralina – Fluvoxamina – Fluoxetina


INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRSs) Comenzar de a poco para minimizar la ansiedad Citalopram

(20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )

Fluoxetina


Fluvoxamina


Paroxetina


Sertralina

(50 – 200 mg/d, iniciar con 25 mg /d )


Tratamiento del TOC: Psicofármacos Droga Clomipramina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina

Dosis efectiva mínima (mg) ? 40 ? 40 ?

Dosis altas típicas (mg) 250 80 200 60 300

La imipramina reduce los síntomas depresivos en pacientes con TOC pero no mejora los síntomas obsesivos en pacientes con TOC deprimidos y no deprimidos (Foa y col.) Tampoco es eficaz la amitriptilina (Ananth y col.)


ISRSs Cada ISRS tiene un perfil único con múltiples acciones farmacológicas, las cuales pueden explicar las diferencias en eficacia y tolerabilidad observadas de un agente a otro y entre los distintos pacientes Su denominación ha tendido a oscurecer el hecho de que la mayoría de ellos tiene afinidades secundarias sobre otros receptores y enzimas que pueden influir en su acción global


ISRSs  Mejor tolerados en pacientes con depresión y condiciones médicas comórbidas. Más selectivos en sus afinidades por los receptores · Pocos o ningún efecto anticolinérgico · Mejor perfíl cardiovascular · Poco tóxicos en sobredosis Evidencias crecientes sugieren un amplio espectro de acción para muchos de ellos (TP, TAG, AGF, FS, TOC, TEPT y Disforia Premenstrual,entre otras nuevas indicaciones)


ISRSs Eficacia: depresión mayor y atípica, TP, AGF, BN, FS TAG, TEPT, AN. Demora de respuesta: 2 a 3 semanas. Ajustar dosis. Seguridad: amplio margen. Efectos secundarios gastrointestinales, sexuales, agitación, aumento de peso con algunos. Interacciones: algunos son inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina y paroxetina), del CYP1A2 y CYP3A4 (fluvoxamina) Discontinuación: síntomas serotonérgicos de rebote.


Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) • Aspectos positivos – Efecto antipanicoso, antifóbico social, antiobsesivo y antidepresivo. – Acción sobre componentes cognitivos disfuncionales – El efecto ansiolítico que a veces no es dependiente de su acción sedativa – Amplio margen de seguridad en sobredosis – Generan menor dependencia psíquica que los ansiolíticos

• Aspectos negativos – Inicio de acción demorada – Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio – Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexuales – Más caros que los antidepresivos tricíclicos


Venlafaxina XR Inhibidor de la recaptación de serotonina, noradrenalina (y dopamina?) según la dosis usada •

Aspectos positivos – Antidepresivo desinhibidor con buena tolerancia – ISRS a dosis bajas, casi sin necesidad de titulación y efectos rápidos – Consigue remisión – Particularmente efectivo en la ansiedad generalizada (síntomas psíquicos)

•

Aspectos negativos – Efectos secundarios semejantes a los de los ISRS (especialmente gastrointestinales y sexuales) – Efectos adversos adrenérgicos a dosis altas – Precios semejantes a los ISRS


COMBINACION DE ANTIDEPRESIVOS CON BENZODIACEPINAS • Provee rápida ansiólisis durante la latencia del efecto del antidepresivo •Disminuye la ansiedad inicial asociada al comienzo de la terapia antidepresiva. • Trata la ansiedad residual presente en el tratamiento con algunos antidepresivos. • Previene y trata la depresión asociada a la administración de benzodiacepinas. Pollack, MH; Smoller, JW, 1996


Esquema del tratamiento integrado INTERACCIONES SOCIALES

COGNICIONES NEGATIVAS Psicoterapia cognitiva

CIRCUITO PSICOBIOLOGICO DE LA ANSIEDAD

IMAO, BDZ, ISRS, ISRSNa SINTOMAS NEUROVEGETATIVOS

b-bloqueantes

ISRS/ISRSNa PROCESAMIENTO COGNITIVO Entrenamiento en habilidades sociales CONDUCTAS DE EVITACION Psicoterapia de conducta


Los efectos adversos se pueden presentar  en el inicio del tratamiento (efectos inmediatos)  varios días después del inicio (efectos mediatos)  al final del tratamiento (efectos por la supresión del fármaco)


Efectos adversos al inicio del tratamiento 

Son dependientes de factores 



de orden psicológico •

ansiedad y temor del paciente ante la irrupción de un fármaco nuevo

•

sensibilidad a sustancias en pacientes ansiosos

•

componentes hipocondríacos

•

dependencia psicológica de la medicación “crónica” que recibía

de orden farmacológico •

aumento de la ansiedad (ocupación de receptores específicos)


Los efectos adversos observados días después del inicio del tratamiento, bloqueo de: Receptores Colinérgicos muscarínicos: boca seca visión borrosa retención urinaria

Receptores Histaminérgicos H1:

constipación

sedación

taquicardia

Receptores 5HT2 medulares

ganancia de peso

(estimulación):

Receptores Adrenérgicos alfa 1:

retardo en la eyaculación

hipotensión ortostática

disminución de la libido

mareo AATA


Estrategias para los efectos adversos observados días después del inicio del tratamiento 

Bloqueo muscarínico cambiar de ATC a ISRS, tratamiento sintomático de la constipación, y/o sequedad bucal.



Bloqueo H1 utilizar el fármaco en una dosis nocturna (si es posible), no utilizar en pacientes con tendencia al sobrepeso.



Bloqueo alfa 1 psicoeducación acerca del manejo de la hipotensión ortostática (cambios posturales bruscos).



Recaptación de Serotonina tratamiento sintomático de la cefalea, si hay disfunción sexual importante vacaciones o cambiar a ASIR (nefazodone), si aparece nausea administrar Cisapride (bloqueante 5HT3)



Recaptación de Noradrenalina para la activación y el temblor utilizar beta-bloqueantes.


Efectos adversos observados en el final del tratamiento (supresión del fármaco) 

Rebote:

Expresión exagerada de algunos de los síntomas originales tras interrumpir la medicación



Recaída:

Reaparición de los criterios diagnósticos del trastorno cuando se interrumpe la medicación antes de la recuperación



Recurrencia: Reaparición de los criterios diagnósticos del trastorno cuando se interrumpe la medicación después de la recuperación



Abstinencia: Reacciones adversas psicológicas y fisiológicas que aparecen tras la interrupción brusca de un fármaco que produce dependencia


Estrategias para los efectos adversos observados en el período de interrupción del tratamiento: 

Psicoeducación



Suprimir muy gradualmente el fármaco.



Si se administra más de un fármaco, retirar primero el de vida medía más corta (menor riesgo de abstinencia).



Si aparecen síntomas, hacer un correcto diagnóstico de situación: – Rebote

Psicoeducación, ya que los síntomas son temporarios

– Recaída

Psicoeducación Trabajar con el psicoterapeuta

Considerar si la

interrupción fue oportuna – Recurrencia

Reiniciar el tratamiento farmacológico. Evaluar si hay

causas desencadenantes y considerar la TCC. – Abstinencia

Retirar más lentamente la medicación


(Medicina) (Psiquiatría) (Psicología) (Salud) (Español Pps) Clínica y Trastornos de Ansiedad

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