MCMI-III Materiales complementarios para clase y prácticas. © Jesús Alonso Tapia - 2008
1. Introducción. 2. Esquema de clasificación de los trastornos en función de la teoría de la personalidad de Millon. 3. Breve descripción del significado de cada escala. 4. Puntuaciones y puntos de corte. corte. 5. MCMI-III: ¿Qué preguntas formularnos frente al protocolo ya corregido?
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1. Introducción. El MCMI-III es una prueba diseñada para evaluar fundamental aunque no exclusivamente los trastornos de personalidad recogidos en la categoría general del mismo nombre del DSM-IV. Se supone que hay un trastorno de personalidad: a) Cuando existe un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, manifestándose en las siguientes áreas: 1) Cognición (ejemplo: formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos. 2) Afectividad (ejemplo: la gama, intensidad, labilidad de la respuesta emocional son inadecuadas) 3) Actividad interpersonal (ejemplo: manipulación, agresión, dependencia, etc.) 4) Control de los impulsos escaso. b) Cuando ese patrón es inflexible y se extiende a numerosas situaciones personales y sociales. c) Cuando ese patrón provoca malestar significativo o deterioro social o laboral importante. d) Cuando ese patrón no es atribuible a otro trastorno mental. e) Cuando ese patrón no es atribuible a ingestión de sustancias tóxicas o a enfermedad médica. Los trastornos de personalidad se dividen en dos grupos: a) Grupo A 1. Trastorno Paranoide de la personalidad, caracterizado por la desconfianza frente a los demás. 2. Trastorno Limite de la personalidad, caracterizado por la inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, la afectividad y la impulsividad. 3. Trastorno Esquizotípico de la personalidad, caracterizado por distorsiones perceptivas, cognitivas o comportamentales que llevan al distanciamiento de los demás b) Grupo B 1. Trastorno Esquizoide, caracterizado por la apatía y el retraimiento. 2. Trastorno de la personalidad por evitación , caracterizado por sentimiento de inferioridad, temor a la crítica negativa, e inhibición social. 3. Trastorno de la personalidad por dependencia , caracterizado por una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, lo que genera sumisión y temor al rechazo. 4. Trastorno Histriónico de la personalidad, caracterizado por una emotividad y una búsqueda de atención excesivas. 5. Trastorno narcisista de la personalidad, caracterizado por necesidad de admiración y falta de empatía, y autocomplacencia basada en la imagen de la propia grandiosidad. 6. Trastorno Antisocial de la personalidad, caracterizado por el desprecio y la violación de los derechos de los demás. 7. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, caracterizado por la preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. 8. Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, caracterizado por oscilar entre el rechazo y la ira, por un lado, y los sentimientos de culpa, por otro. 9. Trastorno de la personalidad no especificado. Cuando no cumple con los criterios para clasificarse en otras categorías.
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3. Breve descripción del significado de cada escala. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Básicos Escala E.1 Esquizoide
E.2A Fóbico (Evitativo)
E.2B Depresivo
E.3 Dependiente
E4 Histriónica
E.5 Narcisista
E.6A Antisocial
E.6B Agresivo-sádica
Descripción Orientación pasiva-retraída (1). Carencia de deseo y escasa capacidad de experimentar placer o dolor. Apáticos, indiferentes, distantes, asociales. Triste y pesimista, el sujeto funciona como un observador distante. (¿Ausencia de motivación por establecer relaciones o conseguir refuerzos por incapacidad para experimentar emociones?) Orientación activa-retraída. Se trata de personas que experimentan pocos refuerzos positivos –de sí o de otros- y que “están siempre vigilantes” y atentos a lo que pueda ocurrir de negativo. Tristes, pesimistas, necesitan de los otros, pero tienen miedo a que su conducta impulsiva les haga perderlos. Por eso niegan sus sentimientos y guardan la distancia para que nadie les haga sufrir. ¿Motivación por el afecto de los otros inhibida por miedo al rechazo, no por incapacidad para experimentar emociones? Orientación pasiva-retraída (2). Pérdida de esperanza en la recuperación de la alegría por alguna pérdida significativa, aunque la magnitud del efecto de la misma podría deberse a vulnerabilidad debida a factores biológicos. Tristes y pesimistas, carentes de deseo. (¿Ausencia de motivación por establecer relaciones o conseguir refuerzos no por incapacidad para experimentar emociones sino por pérdida de expectativas?) Orientación pasiva-dependiente. Buscan el apoyo, afecto y consejo de otros hasta el punto de carecer de iniciativa y de autonomía: han aprendido a ser pasivos en las relaciones interpersonales y a esperar que otros tomen la iniciativa y les proporcionen lo que necesitan. (¿Quizás debido a la sobre-protección?) ¿Motivación por el afecto de los otros conseguido a base de negar los propios deseos? Orientación activa-dependiente. Buscan el apoyo y afectos de los otros, pero lo hace manipulándoles y haciendo no puedan dejar de interesarse por ellos. Dan la impresión de confianza en sí mismos, pero es falsa por lo que buscan señales continuas de aprobación. ¿Motivación por el afecto de otros conseguido a base de manipulación? Orientación pasiva-independiente. Se dedican a sí mismos de forma egoísta. Se sobrevaloran, a menudo sobre premisas falsas. “Se lo tienen creído”. Asumen que los demás reconocen su valía y superioridad y se muestran arrogantes, aunque no necesariamente de modo consciente. Tan seguros están que no necesitan la aprobación de los demás. Y tampoco suelen tratar de aportar algo a los otros en el sentido profundo del término. ¿Motivación por el afecto de sí mismos conseguido a base de autocontemplarse? Orientación activa-independiente (1). Tratan de explotar el entorno en beneficio propio para evitar el daño o la agresión que piensan que les pueden venir de los otros. Son escépticos respecto a los motivos ajenos y les mueve a menudo la venganza. Son impulsivos, irresponsables, insensibles y crueles porque no quieren ser víctimas. ¿Motivación por la satisfacción de impulsos primarios conseguida a base de agredir y explotar a las personas de su entorno? Orientación activa-independiente (2). Son individuos que no se consideran antisociales, pero que pueden obtener placer satisfacción humillando a otros y violando sus derechos, o contemplando de las consecuencias destructivas de sus acciones. Dependiendo de factores moduladores, pueden ser bien simplemente competitivos y ambiciosos o bien sádicos. ¿Motivación por la satisfacción de impulsos primarios conseguida a base de agredir, explotar, pisar y ver sufrir a las personas de su entorno?
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E.7 Compulsiva
E.8A Negativista
E.8B Autodestructiva
Escala E.S Esquizotípica
E.C Límite
E.P Paranoide
Pasivo-ambivalente .
Son prudentes, controlados y perfeccionistas. Parece que experimentan un conflicto entre la hostilidad hacia los demás y el miedo a la reprobación social, conflicto que resuelven exigiéndose mucho a sí y a los demás. A veces la hostilidad desborda el autocontrol. ¿Conflicto de motivos –entre manifestar hostilidad y evitar el rechazo que conlleva- resuelto a base de autocontrol excesivo? Pasivo-agresiva. Personas caracterizadas por un patrón que oscila de forma errática entre, por un lado, las quejas de incomprensión, la tozudez – rechazo de la autoridad, de la rutina laboral-, la hostilidad o la facilidad para discutir o estallidos de ira, el resentimiento ante los demás a los que considera más afortunados y, por otro lado, los períodos de culpa o vergüenza. ¿Conflicto de motivaciones no asumidas –deseo de independencia y falta de aceptación de uno mismo- no resuelto? Pasivo-autoagresivo (masoquista). Personas serviles y auto-sacrificadas que incluso alientan a otros a explotarles. Rememoran sus desgracias pasadas activa y reiteradamente. A menudo intensifican sus deficiencias. Hacen imposibles los intentos de los demás por ayudarles. Se resisten a interpretar los sucesos de modo positivo. Parecen derivar placer del sufrimiento y la humillación. ¿Motivación por el sufrimiento físico o social como forma de evitación de la ansiedad que surgiría de la sensación de culpabilidad? Severos (Patológicos) Descripción Sujetos que prefieren el aislamiento social y que a menudo parecen estar absortos en sí mismos. Suelen tener distorsiones perceptivas y cognitivas. Actúan de forma autista y a menudo de excéntrica. Dependiendo de si son pasivos o activos, son ansiosos, vigilantes e hipersensibles o por el contrario, emocionalmente planos y sin afecto alguno. Llegan a tener problemas de comunicación, a confundir la realidad y la fantasía y a desarrollar rituales o comportamientos mágicos –supersticiones- que parecen reducir la ansiedad. ¿Ausencia de motivación social y búsqueda de estímulo en su mundo interior? ¿Problemas cognitivos más que motivacionales? Sujetos con inestabilidad tanto en la imagen de sí como en la percepción del entorno, en las emociones y en las relaciones interpersonales, con escaso control de los impulsos que cambian también de modo repentino y sin causa aparente. Su intolerancia ante el estrés, que les hace incapaces de afrontar las exigencias de la vida adulta les lleva a actuar de forma inmadura e infantil. A menudo intentan suicidarse o automutilarse. ¿Motivación por la consecución de afecto no logrado por un problema de inmadurez cognitivo-comportamental? Personas desconfiadas y suspicaces desde el inicio de la edad adulta que atribuyen siempre el comportamiento de los demás a intenciones maliciosas: piensan que los demás se van a aprovechar de ellos, que no les van a ser leales –especialmente la pareja o compañero/a sexual y que los otros van a utilizar en su contra la información que compartan con ellos. Suelen ser rencorosos y predispuestos a reaccionar con ira ¿Motivación por la seguridad derivada de una distorsión cognitiva?
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SÍNDROMES CLÍNICOS Escala A. Ansiedad
H. Histeriforme (somatomorfo)
N. Hipomanía (bipolar)
D. Depresión (distimia)
B. Dependencia del alcohol
T. Dependencia de sustancias
R. Estrés postraumático
Gravedad moderada Descripción Son pacientes que manifiestan desde sentimientos de aprensión pasando por sentimientos fóbicos de distintos tipos a tensión generalizada. Es necesario el análisis de las respuestas para saber qué tipo de fobia es. Si se trata de tensión generalizada, al paciente le cuesta relajarse, se mueve nervioso, a veces hay manifestaciones somáticas, y suele estar muy vigilante. ¿Motivación de evitación de la ansiedad producida por miedo a distintos tipos de daño? Estos pacientes somatizan los problemas psicológicos –cansancio, debilidad, dolores inespecíficos. A menudo son hipocondríacos, esto es, manifiestan una preocupación exagerada por su salud a pesar de los partes médicos que sugieren que no hay base para la preocupación. ¿Motivación por evitar la pérdida de salud o instrumentación de las quejas para conseguir afecto y atención? Se trata de pacientes que presentan períodos de euforia superficial y confianza desproporcionada en sí mismos, elevada actividad y facilidad para distraerse. Impulsividad e irritabilidad, pero también rápidos cambios de humor. ¿Problema no motivacional sino de control de la impulsividad? Se trata de pacientes que continúan con la vida diaria pero con sentimientos persistentes –durante años- de desánimo, culpa, falta de iniciativa y apatía-. A veces lloran y tienen ideas suicidas, poco apetito, escasa concentración, perdida de interés en actividades placenteras y afectividad reducida. (¿Ausencia de motivación por establecer relaciones o conseguir refuerzos no por incapacidad para experimentar emociones sino por pérdida de expectativas más acusada que en el caso del trastorno depresivo básico de la personalidad?) Puntuar alto implica una muy probable dependencia del alcohol. Lo importante de esta escala es que el problema de alcoholismo puede interpretarse en el marco del conjunto del funcionamiento personal del sujeto. ¿Motivación por el alcohol en sí o por conseguir o evitar las consecuencias asociadas a su consumo (Consumo= conducta instrumental) ? Puntuar alto implica una muy probable dependencia de las drogas. Esta escala está compuesta de muchos ítems sutiles que pueden permitir identificar sujetos que no están dispuestos a admitir que tienen problemas de drogas. ¿Motivación por las drogas en sí o por conseguir o evitar las consecuencias asociadas a su consumo (Consumo= conducta instrumental) ? Los pacientes con puntuaciones altas han experimentado sucesos que implicaban amenazas para su vida y han reaccionado con miedo e indefensión. Hay imágenes y emociones que perturban al sujeto, que suele sobresaltarse y tratar de evitar las circunstancias relacionadas con el suceso. ¿Motivación por evitar las experiencias negativas asociadas al suceso traumático?
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Gravedad severa Escala Descripción SS. Trastorno del pensamiento Pacientes con pensamiento fragmentado –forma- o extraño- y lenguaje a veces con fugas, interrupciones, etc. A menudo parecen confusos y desorientados. Los sentimientos pueden estar bloqueados, a menudo se sienten incomprendidos y suelen retraerse y aislarse. Se les suele etiquetar como esquizofrénicos. ¿Problema cognitivo a la base del trastorno? CC. Depresión mayor Pacientes con estado de ánimo deprimidos la mayor parte del día, disminución acusada del interés por todo, pérdida acusada de peso sin hacer régimen, insomnio o hipersomnia, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o culpa excesivos, disminución de la capacidad de concentración, indecisión, pensamientos recurrentes de muerte o ideas de suicidio. (¿Ausencia de motivación por establecer relaciones o conseguir refuerzos no por incapacidad para experimentar emociones sino por pérdida de expectativas más acusada que en el caso del trastorno depresivo de la personalidad y del síndrome clínico de gravedad moderada “Depresión”?) PP. Trastorno delirante Pacientes con delirios irracionales pero interconectados de celos, grandeza o persecución. Tremendamente desconfiados y con estado de ánimo hostil. ¿Motivación por la seguridad derivada de una distorsión cognitiva más acusada que en el caso del trastorno paranoide?
4. Puntuaciones y puntos de corte. En el MCMI se han establecido puntos de corte que tienen en cuenta la prevalencia de los distintos problemas en la población clínica (prevalencia = la frecuencia en que son diagnosticados). Los puntos han sido 0, 60 (mediana), 75 (presencia del rasgo –escalas 1 a 8- o del síndrome – escalas A a R) y 85 presencia de trastorno –escalas S, C y P- o preeminencia del síndrome –escalas SS, CC y PP. Se ha actuado de forma similar en relación con las escala de validación X (sinceridad), Y (deseabilidad social) y Z (devaluación). En consecuencia, a la valorar el perfil hay que fijarse en si las puntuaciones igualan o sobrepasan los puntos de corte 75 y 85. Se exceptúa la puntuación en la escala X, en la que una puntuación baja también debe ser tenida en cuenta, como se indica más adelante.
5. Fiabilidad y validez de la prueba. Los índices de fiabilidad son buenos, dado el tipo de prueba de que se trata. En los estudios españoles oscilan entre 0,65 en la escala 7 –compulsivo- y 0,88 en depresión mayor. En relación con la validez, cabe considerar la validez estructural y la validez externa (predictivodiagnóstica). En cuanto a la primera, las escalas no son totalmente independientes, pero los autores señalan que este hecho responde a que en la realidad muchas características se relacionan. De ahí que sea necesario partir de la “configuración” del perfil como base para la interpretación clínica. Y respecto a la segunda, el manual ofrece datos en los que la concordancia en los diagnósticos realizados por los clínicos y a partir del inventario son elevadas. El poder predictivo positivo (concordancia en afirmar la presencia del problema) oscila entre el 30 y el 81% según la escala, con una media del 63%, oscilando la validez incremental entre el 4.24 y el 32.76%.
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5. MCMI-III: ¿Qué preguntas formularnos frente al protocolo ya corregido? 1. ¿Cuál ha sido la actitud del sujeto ante la prueba? (V, X, Y, Z) V (Ítems 65, 100, 157) puntuación 0 = valida; 1= cuestionable; >/= 2 inválido X - Sinceridad Si X < 38 o X > 178, el protocolo es inválido. Y - Deseabilidad Y>75 indica tendencia a presentarse de forma favorable. Z – Devaluación Z >75 indica tendencia a depreciarse (¿SOS?) →
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Configuraciones: X baja e Y alta: tendencia a presentarse de forma favorable. X baja e Y alta: tendencia a presentarse: probable exageración de problemas. X baja, e Y y Z altas: implica aceptación de síntomas opuestos, lo que sugiere dudas sobre la validez del perfil, aunque en algunos casos es cierto como, por ejemplo, si hay depresión y agitación. 2. ¿Qué tipo de desajuste es probable que tenga el sujeto? Es importante distinguir entre “estilos” de personalidad (puntuaciones en torno a 75 en escalas básicas) que, bajo ciertas condiciones vitales podrían llevar al desarrollo de trastornos, y trastornos como tales. En consecuencia, y teniendo en cuenta que lo importante es la configuración del perfil, cabe preguntarse: ¿Presenta algún trastorno básico leve de la personalidad? ¿Cuál? Escalas 1 a 8. ¿Presenta algún trastorno severo (patológico)? ¿Cuál? Escalas S, C, P. ¿Presenta algún síndrome moderadamente grave? Escalas A hasta R ¿Presenta algún síndrome de gravedad severa? Escalas SS, CC, PP.
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4. ¿Qué nos dice la prueba, examinada en profundidad, sobre las preguntas siguientes: ●
¿La sintomatología manifiesta? (Características cognitivas, afectivas y motoras). ¿Las motivaciones que orientan básicamente la actuación del sujeto? (Dependencia, logro, autonomía, etc.) ¿El modo de percibir el entorno (especialmente, las personas significativas)? ¿La forma de percibirse a sí mismo? (Autoconcepto). ¿La forma de reaccionar ante el estrés (estrategias de afrontamiento)? ¿La capacidad de expresión y control emocional? ¿La capacidad de desarrollar lazos emocionales profundos? ¿La identificación sexual?
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Procedimiento: Buscar la información centrándose inicialmente en las puntuaciones más elevadas (superiores a 85), que indican presencia de rasgos o trastornos, y presencia o prominencia de síndromes, pero es preciso tener en cuenta no sólo la escala más elevada, sino las que siguen y son superiores a 75 porque pueden matizar el significado del funcionamiento personal.
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5. Supuesto que poseamos una descripción integrada de las características del sujeto, ¿qué implicaciones tiene para la evaluación y la intervención? ●
¿Permite responder a cuestiones específicas como: ¿Es probable que intente suicidarse? (Buscar componente depresivo más impulsivo) ¿Es probable que actúe de forma agresiva e incontrolada? (Escalas 6A, P, PP) ¿Es probable que sus problemas físicos tengan origen psicológico? (Escalas 1, 2 y 3)
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¿Qué decisiones permite tomar?
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