Unidad 1 Manual de Psicopatología del adolescente Marcelli y Braconnier Capítulo 3: LA ENTREVISTA CON EL ADOLESCENTE El carácter de estos primeros contactos determinará el carácter definitivo de la futura relación terapéutica y la calidad motivacional que mostraran el adolesc. y su familia en el transcurso de la terapia. La plasticidad de la organización psíquica del adolescente y la necesidad de una relación nueva y diferente hacen de estas entrevistas momentos decisivos. El profesional tiene la impresión de que el potencial evolutivo es muy abierto y depende en parte de la calidad de la interacción que se establece y esto refleja uno de los elementos principales del trabajo con el adolesc: el carácter masivo e inmediato de la relación transferencial o antitransferencial. La intensidad de la relación aporta la energía necesaria para emprender un programa terapéutico para el adoles. pero puede convertirse en el medio a través del cual el adolescente incluye a este nuevo adulto, el profesional, en sus proyecciones mas patológicas, lo que conllevaría el riesgo de llevar este proceso a un punto muerto. Las primeras entrevistan oscilan entre estos dos polos que determinan asimismo el objetivo fundamental de estos primeros encuentros: ofrecer una posibilidad de desligamientos y el establecimiento del necesario contexto terapéutico. La identificación del funcionamiento psicopatológico del adolesc. y la valoración del carácter de las ionteracciones familiares constituyen las primeras preocupaciones del médico. PRINCIPIOS Y OBJETIVOS DE LAS PRIMERAS ENTREVISTAS En el trascurso de estas primeras entrevistas, el profesional necesita disponer de un tipo de evaluación diagnostica global que tenga en cuenta los datos obtenidos por medio de las primeras entrevistas introductorias que proceden de tres fuentes: de la calidad y dinámica de la relación entre el adolesc y el profesional; de la hipótesis sobre el funcionamiento intrapsíquico comprendido por conductas manifiestas y la dinámica de la relación; y de los datos procedentes del análisis de las interacciones familiares y sociales. Partiendo de estos datos el médico evaluará después el diagnostico, pronostico y tratamiento. 1. La calidad de la relación con el adolescente y su familia: el problema del diagnostico La adolescencia es una etapa en la que el planteamiento de un diagnostico psiquiátrico preciso resulta impertinente. Al establecer un diagnostico que implique actitudes negativas graves, se corre el riesgo de inmovilizar el proceso evolutivo de la adolescencia y de inducir en el adolesc contraidentificaciones negativas. Los riesgos y peligros de un diagnostico psiquiátrico en la adolescencia: - Dificultades para compaginar esta fase de la vida cambiante y evolutiva con un cuadro nosográfico y establecido prioritariamente en función de la patología mental del adulto o del niño, no del adolescente mismo. - Riesgo de atribuir a una conducta ruidosa, inquieta o molesta para el entorno la capacidad de reflejar la totalidad del funcionamiento mental del adolescente (ej: un solo consumo de drogas, llevaría al diagnostico de adicción) - El riesgo de encubrimiento e inmovilismo operado por el diagnóstico puede provocar contraactitudes, tanto en el adolescente como en su entorno. - Fluctuaciones frecuentes de los niveles de funcionamiento psíquico del adolesc y que dependen en parte del momento y circunstancias puntuales en las que se lleva a cabo la entrevista. Un análisis psicopatológico de las conductas del adolesc nos parece necesario pero a esta edad no hay conducta que no haya sucedido nunca y no por ello significara necesariamente una organización psicopatológica permanente. Más que la identificación de conductas-sintomas, el médico deberá intentar analizar el funcionamiento mental del paciente y relacionarlo con las interacciones familiares en las que participa el adolesc.
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• Análisis de la psicopatología individual: La identificación de las conductas debe considerar datos diacrónicos (que se desarrollan a lo largo del tiempo) y sincrónicos (que ocurren o se desarrollan a la vez). En el ámbito diacrónico hay que tener en cuenta en qué medida la conducta del adolesc muestra una ruptura con su propio pasado o parece reflejar una continuidad sintomática, estructurada, en relación con su propia infancia. En el aspecto sincrónico, el análisis económico y dinámico de esta conducta es esencial. • Evaluación de las interacciones familiares y sociales: La evaluación debe tener en cuenta que el adolesc es un individuo vulnerable y sensible que depende de su entorno y el encuentro entre el profesional y los padres constituyen un momento esencial de esta evaluación. La cualidad y el tipo de interacción familiar permiten considerar de antemano las posibilidades que tiene el adolesc de constituirse en tanto que persona, con sus límites, su historia y su proyecto de existencia. En este caso sigue habiendo una referencia sincrónica y diacrónica. La evaluación sincronica consiste en comprender la interaccion actual entre el adolesc y sus padres. La evaluación diacrónica analiza la historia del adolesc y su integración en lo que se denomina “el mito familiar” y se le prestará una especial atención a la primera etapa de desarrollo del niño y a las posibles primeras dificultades. En la adolescencia y debido a la vulnerabilidad parece existir una relación inversa entre la formulación de un pronóstico psicopatológico individual y la calidad del contexto medioambiental: en la infancia y frente a una sintomatología, la constatación de graves carencias en el entorno representa un factor atenuante en la evaluación de la patología. En la adolescencia frente a una sintomatología, la constatación de una desorganización en el entorno constituye un factor negativo en la evaluación de lo patológico. La ausencia de un contexto, de un límite, actuara favoreciendo y acentuando la aparición de conductas de ruptura. 2. Preocupación por el Pronóstico El segundo objetivo de estas entrevistas es efectuar el pronóstico. En el ámbito individual son esenciales la evaluación de la claridad de las conductas, su persistencia en el tiempo y su reincidencia. La reincidencia de una conducta marca el inicio de un proceso patológico que exterioriza la tendencia del adolesc a no reconocer en si mismo los conflictos, proyectándolos hacia el entorno y acentuando su capacidad de elaborar y superar los conflictos. Otro factor importante para el pronóstico es la capacidad del adoelsc de interesarse por su mundo psíquico interno, de tomar conciencia y ser consciente del origen psíquico de sus actuales dificultades, de desarrollar preocupación frente a sus conflictos internos. La confrontación del adolesc con sus conflictos psíquicos y la posterior reacción permiten apreciar en qué medida será posible el tratamiento psicoterapéutico. En el ámbito familiar, la posibilidad de reorganización de las relaciones constituye un elemento importante del pronóstico. La capacidad de los padres de movilizarse para ayudar a su adolesc supone un buen indicio. Hay que tener en cuenta la disponibilidad que muestran los padres para distanciarse con respecto al actual conflicto con el adolesc y de mantener un contacto empático con su hijo. Las exteriorizaciones ruidosas constituyen para el adolesc un medio consciente de experimentar los propios límites, de comprobar el interés que muestra su entorno, por su mundo psíquico. 3. Bases del enfoque terapéutico El objetivo de las primeras entrevistas de evaluación es llegar a establecer una propuesta terapéutica. Estas consultas terapéuticas, como las ha definido Winnicott, son posibles: - Si hay una gran motivación por parte de los padres - Si el síntoma actual no está hiper-determinado (una conducta exterioriza varios problemas o conflictos) En la mayoria de los casos se deberá establecer un contexto terapéutico.
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1. Relación entre el profesional, el adolescente y los padres Una de las especificidades de la tarea del profesional con el adolesc es que establece con él una relación similar a la que podría tener con un adulto, mientras que al mismo tiempo las relaciones con los padres hacen que la dinámica de las consultas se asemeje a la práctica de la paidopsiquiatría (La Paidopsiquiatría es lo mismo que psiquiatría infantil o infanto-Juvenil y es la especialidad médica que diagnóstica y trata los trastornos psicológicos en la infancia y adolescencia). El encuentro entre el profesional y los padres es necesario, pero el momento de este encuentro debe ser cuidadosamente preparado. Sea como sea la toma de contacto, la primera entrevista se efectúa con el adolesc solo. En la práctica a veces se plantean 2 problemas: a) a veces los padres se sitúan en primer plano y tienden a anticiparse a lo que va a decir el adolesc b) el adolesc rechaza en ocasiones que el profesional se entreviste con sus padres o no quiere estar presente en la entrevista con estos. Es preferible evitar un encuentro previo solo con los padres. A veces los padres exigen una entrevista previa con el entrevistador y en estos casos nos da la impresión de que el adulto intenta integrar a este nuevo adulto en su propia zona de control y relegar así al adolesc al ámbito de lo patológico creando una alianza padres/consultor. Si se trata de un niño menor de 12 o 13 años, escuchamos a los padres antes de la entrevista, pero siempre en presencia del niño. A partir de los 13 o 14 años preferimos escuchar primero al adolesc. En el trascurso de las entrevistas introductorias nos parece útil que le profesional exteriorice su voluntad de entrevistarse con los padres, aunque el adolesc no quiera. Normalmente el adolesc acepta que el profesional proponga una entrevista con los padres pero es preferible que no se haga sin la presencia del adolesc y después de haberle asegurado el secreto de las informaciones. Estas entrevistas previas de evaluación con los padres y el adolesc proporcionan elementos informativos sincrónicos en relación con la actualidad y diacrónicos sobre la historia del paciente. 2. Serie de entrevistas de evaluación Nos parece necesario realizar de 2 a 3 entrevistas previas antes de efectuar propuestas terapéuticas, a menos que se trate de un caso de urgencia con un diagnóstico evidente. La dinámica de la primera entrevista estará dirigida por el tipo de contacto con el adolesc y si los padres están presentes por la evaluación del tipo de interacciones familiares. A menudo está condicionada por la actualidad de las conductas del adolesc, por la presión que ejerce el conflicto entre los padres y su hijo o por un clima de urgencia. El tono de la segunda entrevista es diferente, dominado por una postura defensiva, retraída. Los mecanismos de defensa frente a la angustia por las manifestaciones sintomáticas y los pensamientos movilizados durante el primer encuentro ocupan el primer plano: trivialización, rechazo, huida hacia una postura de salud, negación y disociación. La segunda entrevista permitirá evaluar el grado de tolerancia frente a la frustacion y la capacidad de mentalizar el posible aumento de la tensión. Las entrevistas siguientes atestiguan la calidad de las motivaciones del adolesc, tanto en lo que se refiere a la persona del profesional como en la situación de verse incitado a hablar de sí mismo a alguien. La motivación de tipo transferencial relacionada con la persona del entrevistador es fácil de identificar. Si se ha prescrito un tratamiento farmacológico, estas entrevistas servirán para controlar los efectos de la medicación y constatar las modificaciones sintomáticas. La serie de entrevistas permite no solo la evaluación dinámica del adolesc sino también de la familia y de sus capacidades de movilización. La movilización familiar se percibe en el interés que los padres muestran por las entrevistas, su petición o su acuerdo de participación en ellas, las posibles reorganizaciones realizadas o el aumento de la posición defensiva, la acentuación de las confusiones interindividuales, el recrudecimiento de los diversos pasos a la acción. Estos parámetros permiten tomar decisiones terapéuticas.
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Cuando el adolesc presenta conductas que muestran una organización psicopatológica que va a causar dificultades en el desarrollo normal del proceso de la adolesc, será preferible que el profesional haga partícipes tanto al adolesc como a los padres de la gravedad de su evaluación y del tratamiento que parece necesario. EXPLORACION PSICOLOGICA EN LA ADOLESCENCIA La propuesta de un examen psicológico debe ser aceptada por el adolesc y debe respetar ciertas condiciones de aplicación. 1. Dificultades de la exploración psicológica en la adolescencia y como resolverlas Es posible preparar la presentación del examen de manera que el adolesc no lo considere como una intrusión en su mundo interior. • Propuesta de exploración psicológica: la realización de los test no supone un simple control de capacidades, sino que abre una perspectiva de cambio con respecto a la situación de crisis que ha hecho necesarias las primeras consultas. Si el profesional presenta de este modo los objetivos de la exploración psicológica, el adolesc lo interpretara como una invitación y no como obligación a pasar un examen que supondría exigencias de rendimiento y una intrusión en su mundo interior. Proponiendo al adolesc a participar activamente en una exploración de su situación actual, el psicólogo se libera de la imagen de examinador cargado de cualidades positivas o negativas y capaz de manipular los instrumentos. • Comprensión de la dinámica relacional en la que surge la petición de una exploración psicológica: en el momento de la exploración psicológica el adolesc es presa de numerosas inquietudes, el profesional requiere la intervención del psicólogo porque se ve confrontado con un problema de diagnostico y los padres que desean confirmar que su hijo es normal. Al aconsejar precipitadamente que se le realice al adolesc una exploración psicológica se corre el riesgo de aumentar su confusión respecto a su vida interior. El psicólogo encarna para el adolesc a todos los adultos preocupados por él, se arriesga a cargar con todas las consecuencias de estas sustituciones. La decisión de realizar la exploración psicológica tiene que obedecer mas a una reflexión común por parte del medico y del psicólogo que a una decisión impulsiva tomada en un momento de inquietud. • La importancia del momento en que se propone la exploración psicológica al adolescente: la intervención del psicólogo será fructífera si el adolesc esta dispuesto a comenzar a reflexionar sobre si mismo, después de distanciarse de los que lo han estado presionando para que acuda a una consulta. - En la consulta: es raro que el adolesc pida por el mismo una consulta. Un “examen” psicológico impuesto en la primera consulta no será tan fructífero como la exploración después de algunas entrevistas. El adolesc necesita de un margen de tiempo y que le ofrezcan la posibilidad de ser individualizado sin inhibición y ahí, cuando el profesional y el adolesc consideran la exploración psicológica para aportar nuevas informaciones. - En un contexto hospitalario: la exploración psicológica, cuyo único objetivo es establecer un diagnostico puede toparse con los mismos problemas que la exploración sistemática realizada en consulta. La hospitalización y la patología que necesita de ésta representan para el adolesc una experiencia de sufrimiento a la que seria inútil añadir una prueba de investigación psicológica con un único fin diagnóstico. 2. Interés y carácter de la exploración psicológica en la adolescencia • Sentido y carácter de los tests psicométricos: las pruebas mas utilizadas son los test de eficiencia intelectual del tipo Weschler, se trata del WAIS a partir de los 13 años o el WISC III hasta los 16 y medio. Las pruebas inspiradas en las teorías de Piaget, como la escala de pensamiento lógico de Longeot EPL, constituyen un complemento útil para el examen cognitivo, ya que permiten comprobar la homogeneidad de los niveles de desarrollo del pensamiento lógico. • Sentido y carácter de los test proyectivos: se utilizan para proponer al sujeto un material informal para que pueda proyectar su personalidad según su propia manera de percibir la realidad 4
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y organizar su experiencia emocional de cara a lo real. Se trata de una acción creativa que apela a la percepción, imaginación, asociación de ideas y expresión verbal. Es un trabajo de expresión no totalmente libre ya que hay un material preexistente y consiste en una expresión dependiente de la relación establecida entre el psicólogo y el sujeto. Tenemos el Rorschach, TAT, entre otros. Las pruebas proyectivas permiten captar algunos instantes de la extrema plasticidad de los adoelsc y pueden aportar al adolesc mismo mecanismos que le hagan percibir sus contradicciones o la persistencia de problemas. La aplicación de las pruebas de tipo cuestionario (MMPI) presentan ciertas dificultades porque el adolesc cree que son engorrosas. Además el MMPI no se puede realizar antes de los 16 años ya que no existe una adaptación para jóvenes adolesc y exige un buen nivel cultural y de comprensión verbal. Aportaciones de la exploración psicológica en la experiencia vivida del adolescente: la mediatización y la aportación narcisista: el material de los tests mediatiza la expresión en el sentido de que ofrece un soporte a unas proyecciones que para el adolesc ya no son fruto de su “locura” sino del material mismo. El material hace que el adolesc piense y experimente su propio pensamiento sin que este se convierta en un peligro para aquellos a los que va dirigido, ya que se justifica por la presencia y naturaleza misma del material. La exploración psicológica en la adolesc puede servir para realizar una comprobación narcisista que no tiene porque constituir la constatación de un fracaso y anormalidad. El adolesc puede encontrar un medio de valoración narcisista y de su constitución de su propio yo fuera de la mirada vigilante de los padres.
La exploración psicológica puede convertirse en el estimulo que necesita el adolesc para pedir ayuda terapéutica. El psicólogo debe tratar de establecer una relación de confianza con el adolesc. Psicólogos y médicos tienen que resistir las presiones ansiosas de los que se encuentran en el entorno inmediato del adolescente en su vida cotidiana, debe resistir su propio deseo de investigación y su propia inquietud sobre el estado psíquico del adolesc y posponer la realización de la exploración hasta el momento en que la curiosidad del adolesc con respecto a si mismo aparezca.
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