Manual Psicopatologia Mesa

PEDRO J. MESA CID JUAN F. RODRÍGUEZ TESTAL PROFESORES TITULARES DE PSICOPATOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA

MANUAL DE PSICOPATOLOGÍA GENERAL

EDICIONES PIRAMID

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Prefacio

ios elaborado este manual con el propó-de iniciar en la psicopatología no sólo a los os que cursan esta materia en las facul-¡ psicología, sino también a los estudian-de medicina en sus programas de psiquiatría .: : ecología médica (o medicina psicosocial, ? ahora se llama en algunos planes de es-orno parte esencial de su formación. En :ta justicia, debemos reconocer que se tra-. resultado de muchos años de trabajo con . liantes y licenciados a través de la docencia » ¿el diálogo (¡aunque no siempre ni estricta-:e de diálogo científico!), pero también de - .;r.o> años de trabajo con los pacientes. • _:estra pretensión es que este manual de . : patología general sirva como introducción .rundo volumen de fundamentos de psicología clínica, pues para conocer los sín-r.e> y los trastornos hay que conocer presente las manifestaciones particulares de modos de padecer en el plano psicológico, r. los signos y los síntomas, las vivencias -males y patológicas que los pacientes re-: i-±?. en la clínica. ; e entenderá mejor este planteamiento si unos al ejemplo de la tradición docente en ::cina, por ser un campo afín. La patología ■ral siempre ha constituido el estudio de r< elementos comunes a todas las enfermedades y a los diferentes órganos, mientras que la Lz.

-í> Pirámide

patología clínica ha significado la aplicación de aquellos conocimientos generales y comunes a la solución de los problemas clínicos particulares de cada enfermo. Por tanto, al igual que los estudiantes de medicina no pueden entender síndromes como el tifus exantemático o la leucoeritroblastosis sin saber antes, respectivamente, qué es la fiebre tifoidea o la mieloptisis, los estudiantes de . psicología no pueden entender síndromes y trastornos como el delírium, la esquizofrenia o el síndrome de Korsakov sin que sepan manejar previamente los conceptos de onirismo, eco del pensamiento o amnesia anterógrada, respectivamente. De aquí la necesidad de consolidar el estudio de la psicopatología general, pues, conociéndola, será más factible identificar en los pacientes sus vivencias alteradas, ya que el clínico, al no contar con ellas, no sabrá revelarlas en la exploración. Este enfoque obedece, precisamente, a que uno de los criterios actuales de la investigación en este campo es el de regirse por los síntomas clave de las distintas formas de conducta anormal y que son ampliamente compartidos por la comunidad científica —como son los conceptos de idea delirante, disociación o ansiedad—, lo cual permite otorgar a la psicopatología un

rol unificador, así como una mayor clarificación en el análisis de los grandes síndromes o cuadros clínicos. Este primer volumen sobre fundamentos de psicopatología general se compone de una introducción sobre reflexiones en torno al desarrollo de la psicopatología como ciencia y diez capítulos generales. Nueve de ellos se dedican al estudio de los conceptos básicos de la Psicopatología general y a la descripción y explicación de las alteraciones de los procesos psicológicos y de la conducta, y el décimo trata sobre las bases cerebrales de la actividad mental y sus patologías más representativas. Se trata de una exposición de los temas que todo alumno que deba superar la materia está obligado a conocer, con descripciones conceptuales actualmente admisibles en el campo de la psicopatología y, particularmente, con todo aquello que de la psicopatología general resulta útil para nuestro ámbito de trabajo. Con respecto a la bibliografía, hemos tratado de no hacer de la lectura una sucesión agotadora de citas —dada la proliferación de referencias de todo tipo, mal habitual en nuestra disciplina, que no sólo hacen difícil la asimilación de un texto sino que se convierten en

un verdadero ejercicio de paciencia— y, en su lugar, hemos incluido notas aclaratorias a pie de página siempre que nos ha parecido necesario para una mejor comprensión del texto. Al final de cada capítulo, hemos seleccionado una serie de lecturas recomendadas, aquellas que nos han parecido más interesantes y actuales y que pueden servir de complemento a sus respectivos contenidos. Finalmente, cabe decir, como autocrítica, que quizá hemos procedido en algunas cuestiones de manera simplificadora. Pero el lector debe comprender que describir y analizar el marco de la psicopatología general en un texto de fundamentos de la materia es como dibujar un mapa en una hoja de papel. Porque condensar tan vasta información en unas páginas causa el mismo efecto que el ejemplo del mapa: éste, al fin y al cabo, no es más que un esbozo, un bosquejo en el que posteriores descubrimientos pueden irse situando. Por tanto, si el contorno parece a veces confuso e indistinto, como habrá sucedido aquí en ocasiones, tal vez una visión posterior y ampliada de él lo haga más claro. Los AUTORES

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Introducción

= 5 = .EXIONES ENTORNO _A PSICOPATOLOGÍA: IES DE LA METAFÍSICA f*lSTA EL MÉTODO EXPERIMENTAL « Qué es un psicopatólogo? Yo creo que es rrsona sorprendentemente rara, incluso - ¿el grupo en el cual se ha preparado du-j licenciatura y sus prácticas en un hos-que consume su tiempo estudiando las je explican los trastornos mentales y tra-. ? a los llamados enfermos psíquicos. Esta :JL refleja una situación muy diferente a la 7>ervamos, por ejemplo, en los estudiosos ^Biiolín, entre los cuales se podría decir que -uy extraños los que se parecen en virtuo-: i Jehudi Menuhin, pero, eso sí, todos to-sl mismo instrumento que el genial Menu-aunque no lo hagan tan bien como él. Sin me parece que los psicopatólogos no - :ocan todos el mismo instrumento, sino ;unos tocan instrumentos que otros destzn y desacreditan! o, incluso, ¡instrumen-cuya existencia es desconocida para los res-: miembros del grupo! Así que ¿cómo car seriamente semejante paradoja?» - W orden: Questions about man 's attempt 'Stand himself. ;

• :~- P:rámide

«Durante los dos o tres últimos decenios se ha producido una expansión considerable de las investigaciones científicas en psicopatolo-gía. Este desarrollo se ha debido, principalmente, a la aplicación seria de los principios de la psicología experimental a los problemas de la conducta anormal, así como a las innovaciones de la psicobiología.» B. A. Maher: psicopatología.

Principios

EL PROBLEMA DE METÁFORA MUSICAL

de

LA

Estas dos citas describen el estado de la psicopatología: un pasado que todavía es, en muchos aspectos, presente y un presente con decidida vocación de futuro. Un estado que no difiere mucho —como era de esperar— del de sus ciencias aplicadas, la psicología clínica y la psiquiatría: los músicos no tocan el mismo instrumento y parece difícil que lleguen a formar una orquesta bien acoplada, porque ¿quién estaría dispuesto a ser su director? La confusión de lenguas, de ideas y de teorías es, aún hoy y en determinados ambientes, un hecho innegable: profesionales que trabajan

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en el mismo campo pero que utilizan métodos y herramientas distintas y que hablan diferentes lenguajes. Naturalmente, no todo es cacofonía en este confuso panorama de la metáfora musical, pues en esta Babel contemporánea destacan algunos temas sobre los cuales empieza a percibirse, como refleja la segunda cita, una cierta armonía, una nueva y más útil perspectiva. Pero resulta cuando menos asombroso que, aún hoy, haya resistencias en determinados ámbitos respecto a cuál es su objeto de estudio: ¿es la enfermedad mental o la conducta anormal? Y, ya sea que aceptemos uno u otro, ¿cómo distinguir la anormalidad de la normalidad? En cualquier caso, estas cuestiones son prácticamente las mismas que han estado vigentes desde la más remota antigüedad, porque el interés por la psicopatología es un acontecimiento de naturaleza universal e intemporal. Es decir, ha interesado desde siempre a todas las culturas conocidas, razón por la cual todas poseen y han poseído un término, al menos, para designar e identificar lo que hoy llamamos enfermedad mental o conducta anormal. Otra cosa es el asunto de la explicación de sus causas o, más bien, de las explicaciones, porque han sido muy diferentes según el Zeitgeist o tiempo histórico particular en que fueron concebidas, ya que de cultura a cultura y de época en época ha ido cambiando la respuesta a la pregunta: ¿por qué algunas personas manifiestan actos, ideas y sentimientos francamente irracionales, contrarios a la realidad compartida y que provocan sufrimiento tanto a ellos como a los que los rodean?1. EL INTERÉS POR LA PSICOPATOLOGÍA O EL

PROBLEMA DE COMPRENDER LO INCOMPRENSIBLE Si la filosofía tiene su origen, según Platón, en el asombro (pathós) ante el hecho que induce a filosofar, no es menos cierto que los hechos psicopatológicos producen idéntico o mayor asombro a quienes los observan, ya que la primera característica que los define es su rareza. Es más, el asombro se ve muchas veces superado para transformarse en fascinación, una fascinación no exenta de cierto temor e, incluso, por desgracia, de cierto morbo. Parece razonable que dichos sentimientos estén justificados, ya que los psicopatólogos estudian cosas fuera de lo común, como pensamientos ilógicos y conductas extrañas que producen sentimientos de malestar tanto a los propios interesados como a los que los rodean. Pero, y esto es también lo paradójico, pensamientos y conductas que se consideran clínicamente anómalos se insertan en la cotidianei-dad, de manera que muchas veces la línea divisoria entre lo que la gente llama cordura y locura, normalidad y anormalidad, es tan fina, tan tenue, que resulta casi imposible de distinguir. Existen personas que prefieren subir diez pisos de escalera antes de soportar la experiencia de un viaje de veinte segundos en un ascensor. A otras les resulta imposible pasear a solas por la calle, ir a comprar a grandes almacenes o asistir a eventos en que se aglomeran grandes cantidades de personas. Los hay que desarrollan úlceras de estómago o problemas del tracto in-

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Para un estudio detallado acerca del desarrollo histórico de la psicopatología, puede resultar muy útil la lectura del libro de Rosen, G. (1974). Locura y sociedad. Sociología histórica de la enfermedad mental. Madrid:

Alianza Editorial; el de Porter, R. (1989). Historia social de la locura. Barcelona: Crítica; o el de Hare, E. H. (2002). El origen de las enfermedades mentales. Madrid: Tria-castela (original en inglés, 1998). © Ediciones Pirámide

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testinal sin que los médicos descubran causas físicas a sus dolencias. Y, por fin, algunos tienen que comprobar una y otra vez si han cerrado la llave del gas antes de salir de su casa o lavarse las manos tantas veces al día y con tanta intensidad que acaban por acudir al dermatólogo con heridas sangrantes. Así que en todos estos casos, cuando nos preguntan por qué, solemos responder: se trata de problemas psicológicos, ya saben, la ansiedad, el estrés, el modo en que les criaron los padres, temores irracionales, personalidades inseguras, inmaduras, desequilibradas... Pero si convenimos en aceptar el enfoque natural de los trastornos mentales, ¿debemos entender que cualquier «problema» o «desorden» mental es, en realidad, una enfermedad al igual que cualquier otra enfermedad del cuerpo? ¿Acaso no confundimos, con más frecuencia de lo que sería deseable, elevados motivos humanos basados en principios o modelos de vida o bien los hechos que configuran la «psicopatología de la \ ida cotidiana» con las formas más graves de psicopatología? ¿Es siempre adecuado el término «enfermedad» para referirlo a muchas de las conductas humanas que intentamos comprender? Para ilustrar estas dudas acerca de motivaciones, irracionalidad e intentos de comprender lo aparentemente incomprensible, recurramos al retrato que Platón hace de Sócrates (Fedón, 97-98 a. C), al cual presenta discutiendo en la cárcel mientras espera su ejecución tras haber preferido la muerte al exilio. Sus enemigos se preguntaban si estaba loco; sus amigos estaban perplejos y confundidos. Ni unos ni otros entendían la situación, es decir, aquella decisión «irracional» a todas luces. ¿Cómo podemos explicar que Sócrates dialogase con calma mientras esperaba la cicuta? Entonces, recordó a sus amigos el primer encuentro que tuvo con Anaxágoras. El esperaba que, tal como el gran maestro prometió, 9 Ediciones Pirámide

empezaría sin dilación a estudiar la «mente», la «psique», pero se desilusionó al oír al viejo filósofo renegar de la «mariposa etérea» para reivindicar, en cambio, el aire, el agua, el fuego y otras «excentricidades». Un pensador de este tipo, de acuerdo con la caricatura de Sócrates acerca de Anaxágoras, intentaría explicar la conducta en términos de biología del cerebro y física de los músculos y los huesos que permiten a un hombre estar sentado tranquilamente mientras espera al verdugo. Pero esta clase de explicación es, seguramente, la típica confusión de condiciones y causas. Sócrates permanecía en prisión porque él «eligió», en un acto de voluntad personal, guardar obediencia a las leyes de Atenas antes que atender a su supervivencia personal. Además, decidió que huir sería traicionar la misión filosófica a la que había consagrado su larga y fecunda vida: hacer que los hombres tomen sus decisiones guiados por principios éticos. He aquí cómo, para Sócrates, el intento de comprender la conducta humana fue primero y sobre todo una indagación de los motivos que la gente tiene para comportarse como lo hace. Así que había sido la «filosofía», casi encarnada en el mismo Sócrates, la causante de aquel callejón sin salida. ¿Es una locura morir para dar testimonio de un estilo de vida, de la vida interrogadora? Quizá, responde Platón, pero él enjuicia esta elección como un acto de testarudez, por supuesto no exenta de ironía y de refinada perversidad hacia la estulticia de sus contemporáneos, más que como una expresión de locura. Puede que esta y otras cuestiones similares sólo planteen un problema a los filósofos, que, según creencia muy extendida, «desconocen» los duros datos de la realidad. Sin embargo, también interesan a las personas prácticas, a ese tipo de personas que tratan de ayudar a los pacientes psíquicos, a los perturbados, a los

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que cometen actos asombrosamente parecidos en su «irracionalidad» al de Sócrates. Este intencionado ejemplo puede servir para mostrar no sólo la complejidad y la sutileza de los motivos que subyacen en muchas de nuestras conductas y los errores que fácilmente pueden cometerse si se enfoca cualquier problema humano unilateralmente, porque lo más probable es que se obtenga, como dicen los estadísticos, un sesgo en los resultados, sino también la disparidad de explicaciones que pueden ofrecerse según el punto de vista del observador del fenómeno.

¿QUÉ CLASE DE ENFERMEDAD ES LA «ENFERMEDAD MENTAL»? A propósito de las «preferencias» de Sócrates, si se defiende el concepto de enfermedad como objeto de estudio científico de la psico-patología, entonces ¿qué clase de enfermedad es la enfermedad mental? Porque algunos 2

En concreto, los especialistas en estudios transhis-tóricos y transculturales, que se dedican a realizar investigaciones comparadas entre diferentes épocas históricas (por ejemplo, la sociedad del siglo xix con la actual) y entre grupos humanos de diferentes culturas e incluso de

han llegado a sugerir, en concreto el mismo Freud, que una persona histérica «prefiere» (¡también!) sufrir un dolor antes que afrontar las desilusiones de la vida diaria, al igual que otros psicoanalistas han llegado a afirmar que muchos esquizofrénicos, en cierto sentido, «prefieren» (una vez más) la alienación a las posibles consecuencias de sus sentimientos: conducta suicida, homicida o cualquier otro tipo de desintegración de la personalidad. Pero un psicopatólogo que postulase la idea de que los trastornos mentales están causados por algún tipo de desorden químico del cerebro —teoría que gana puntos en la actualidad a pa-

sos agigantados, al menos para ciertos tipos de psicopatología— podría argumentar que resulta cruel y anticientífico decir que estos pacientes se «ven obligados a volverse enfermos mentales», ya que sería como decir que un minusvá-lido tiene que «elegir» una distrofia muscular antes que aceptar ciertas consecuencias desagradables de su vida. Este último argumento deriva del hecho de que el concepto de «enfermedad mental» es una consecuencia de la aplicación del modelo médico para explicar y tratar las patologías mentales. Por tanto, tiene su lógica que si el modelo médico elabora el concepto de enfermedad como objeto de estudio para designar cualquier patología corporal, al asumir las patologías psíquicas como parte de su cuerpo de conocimientos y en cuanto exclusiva responsabilidad de sus tratamientos, ha de ampliar el concepto al de enfermedad mental. Además, este planteamiento, que cobra mayor fuerza sobre todo desde el siglo xvm, cumplió una importante misión histórica: sustituir a los enfoques basados en criterios morales o sobrenaturales para explicar la psicopatología humana por otros más cercanos a postulados científicos y humanitarios, con lo que se logró, ante todo, dignificar la figura de los llamados locos o lunáticos y, posteriormente, sobre todo con los avances de la psicofarmacología y de la psicoterapia en los últimos treinta años, contribuir por vez primera en la historia a paliar con más efectividad el sufrimiento de muchos pacientes. Pero también es cierto que en estos «últimos treinta años» los estudiosos de la psicopatología2 han podido constatar ciertas observaciones diferentes niveles sociales dentro de dichas culturas. El primer tipo de estudio adopta un punto de vista diacró-nico o longitudinal (ayer y hoy), y el segundo, sincrónico o transversal (hoy), aunque es muy frecuente asociar ambos enfoques desde una perspectiva más global. © Ediciones Pirámide

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más bien inquietantes que les han obligado a plantearse serias dudas acerca del sagrado concepto de «enfermedad mental», en especial estas dos: 1. Las formas patológicas de conducta han ido cambiando de expresión y de frecuencia a lo largo de la historia. 2. La expresión clínica de muchas de estas formas patológicas de conducta es cualitativamente distinta de unos grupos humanos a otros, tanto en su sintomatologia como en su evolución. O sea, que: 1. Hoy se observan algunas «enfermedades mentales» que antes no se observaban. 2. Hoy se observan algunas «enfermedades mentales» que, en ciertos aspectos, parecen ser idénticas a las que se observaban antes pero que también presentan ciertos aspectos (síntomas) diferentes. 3

Para ampliar datos sobre este interesante asunto, puede consultarse a Gracia, D. y Lázaro, J. (1992). Historia de la Psiquiatría. En Ayuso, J. L. y Salvador, L. Manual

3. Hoy se observan algunas «enfermedades mentales» en su distribución en la población general más que antes, y otras, por el contrario, menos que antes. 4. Hoy sabemos que muchas formas de «enfermedad mental» también cambian en su aspecto (síntomas) y en su modo de evolucionar en el tiempo según se presenten en individuos que vivan en España o en Japón, en Noruega o en Zaire. Dichas observaciones permiten extraer, al menos, tres conclusiones: 1. Que el fenómeno conocido como «enfermedad» no es un G Ediciones Pirámide

acontecimiento intemporal, sino histórico, es decir, que se trata de un proceso dinámico con-sustancialmente unido a la naturaleza de la especie, caracterizándose dicha naturaleza, entre otras dimensiones, por la plasticidad o capacidad para intentar adaptarse a los cambios. 2. Que no existe una sola enfermedad que sea únicamente un acontecimiento biológico, sino que todas son, en parte, hechos socioculturales3. 3. Que cuanto mayor es la influencia causal de los factores biológicos, mayor estabilidad histórica tienen las enfermedades, y menor estabilidad histórica cuanto mayor es la influencia causal de los factores psicosociales. En este sentido, cada vez resulta más indefendible la idea acerca de que las enfermedades, tal como hoy las conocemos, han acompañado al hombre desde sus orígenes y seguirán haciéndolo, incluso para la viruela, una enfermedad felizmente erradicada (quizá la única), pero que tampoco parece haber estado presente desde el inicio de la especie humana. Las enfermedades infecciosas aparecen siempre que se altera el equilibrio ecobiológico al que había logrado adaptarse un determinado germen, y todas las grandes enfermedades epidémicas han seguido esta constante, desde la peste bubónica, que se transmitió de las marmotas de los desiertos del Asia Central al hombre cuando empezó a comerciar con sus pieles, hasta el sida, cuyo contagio se inicia por el consumo humano de carne de ciertas especies de psiquiatría. Madrid: McGraw-Hill. Véase también el planteamiento de Guimón, J. (2002). Clínica psiquiátrica relaciona!. Madrid: Core Academic.

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de simios que portan el virus pero que no sufren la enfermedad en virtud de otra mutación que les protege. Las autopistas para la propagación de las grandes enfermedades epidémicas han sido las rutas comerciales y militares, tanto para la viruela como para la sífilis, así que la humanidad, más o menos conscientemente, ha jugado desde siempre el peligroso juego del contagio mutuo. La tercera conclusión que señalaba el diferente peso de los factores biológicos y psicoso-ciales en el desarrollo de las enfermedades y su mayor o menor estabilidad en el tiempo puede explicar, por ejemplo, que ciertos procesos, como la epilepsia o la depresión endógena (melancolía), la primera determinada por una disfunción cerebral y la segunda por una presumible transmisión hereditaria, estén descritos en textos muy antiguos de diversas civilizaciones, como la egipcia, la asiría, la griega o la india. Sin embargo, los trastornos que actualmente se conocen como 4 El argumento de la etiología fisiológica de la esquizofrenia también se ha fundamentado precisamente en el hecho de que aparece en todas las culturas (¡aunque no se corroboró con una muestra de 3.000 melanesios!) y con

neurosis, cuyo núcleo es la ansiedad y en las que tienen un mayor peso causal los factores psico-sociales, raramente se encuentran descritos en esos mismos textos, salvo la histeria, sobre todo en su forma clásica de crisis psicomotora y que hoy apenas se ve. Incluso la idea de que la esquizofrenia es una enfermedad mental que siempre habría existido se ha empezado a criticar recientemente, entre otras cosas porque resulta sorprendente su ausencia de los textos anteriores al siglo xix, llegándose a plantear la hipótesis de que su aparición es muy reciente y que su causa puede ser un virus de acción lenta. En cualquier caso, lo que sí parece indiscutible es la acción más o menos directa del funcionamiento

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alterado de ciertos neurotransmisores cerebrales y de la migración neuronal en su origen. Pero más allá de la discusión sobre sus causas, ni siquiera la esquizofrenia ha permanecido inmutable a lo largo de la historia en su expresividad clínica. Así, mientras que a principios del siglo xx la forma más frecuente era la catatónica, hoy es una rareza. Pero hace un momento decíamos que cada vez resulta más indefendible la idea acerca de que las enfermedades han acompañado al hombre desde sus orígenes, o por lo menos tal como hoy las conocemos. Con respecto a la esquizofrenia, cabría preguntarse: ¿habrá mutado la esquizofrenia, tal como hoy la conocemos, a partir de otros procesos patológicos ya existentes y con distinta expresividad clínica? Veamos, en primer lugar, algunos datos aportados por las investigaciones transhistóricas y transculturales sobre la esquizofrenia. En contra de la errónea creencia mantenida entre las décadas de 1930 y 1950 acerca de que la esquizofrenia era una enfermedad mental propia del mundo occidental y extremadamente rara en culturas que no hubiesen tenido contacto con occidentales, hoy existe la certeza de que no se halla ausente en ninguna cultura, ni siquiera en las que no están expuestas a los procesos de aculturación4. Ahora bien, los resultados de la mayor parte de las investigaciones comparadas acerca de la sintomatología esquizofrénica entre grupos culturales diferentes permiten afirmar: 1. Que la estructura fundamental de la esquizofrenia es siempre la misma, el déficit de la actividad o del control del yo, que consiste en la percepción de fenóuna incidencia constante que se estima en el 1 por 100. Ambas afirmaciones pueden cuestionarse; véase: Read. J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P. (2006). Modelos de locura. Barcelona: Herder (original en inglés, 2004). €> Ediciones Pirámide

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menos psicológicos extraños y nuevos para el paciente, como el control, el eco o el robo del propio pensamiento, que se experimentan como impuestos desde fuera por medio de algún poder mágico o tecnológico en el contexto de un delirio, observándose en esquizofrénicos de todas las culturas. 2. Que los cambios afectan a la expresión de las formas clínicas y a ciertos rasgos específicos de cada una de ellas. Por ejemplo, el tipo de esquizofrenia clásicamente conocido como hebefrenia (hoy esquizofrenia desorganizada), que consiste en una alteración básica de la afectividad, es mucho más frecuente entre asiáticos y africanos, así como en general en todas las culturas poco evolucionadas. En cambio, entre nosotros predomina el tipo paranoide, cuyo rasgo distintivo es un delirio de persecución. Otras diferencias interculturales en la es---izofrenia son las siguientes:

5 Alonso-Fernández, F. (1978). Formas actuales de neurosis. Madrid: Paz Montalvo. 6 Se trata de la clásica distinción jaspersiana entre forma y contenido: mientras que la forma (el proceso esquizofrénico) es común, la temática delirante viene


1. En los países asiáticos o africanos, y en general en las culturas menos evolucionadas, abundan las esquizofrenias de comienzo agudo, con síntomas de confusión o perplejidad y apariencia histeroi-de o histérica, las alucinaciones visuales y táctiles y los delirios de temática mágica o religiosa. 2. Entre los occidentales abundan las formas de comienzo lento con síntomas poco llamativos, los delirios muy elaborados sobre temáticas tecnológicas, hipocondríacas o, como ya dijimos, persecutorias, así como las alucinaciones auditivas, presumiblemente porque el pensamiento abstracto se encuentra aquí mucho más extendido y dichos fenómenos requieren su actividad. Como acertadamente señaló 5 Alonso-Fernández , parece como si la magia del mundo esquizofrénico

afroasiático tomase entre nosotros la forma racional de la técnica y la hipocondría. Pero he aquí otro dato curioso: en Ghana (África) los indígenas que padecen esquizofrenia suelen manifestar delirios sobre vivencias de influencias externas que quieren controlar su mente y su cuerpo, pero mientras que en Ghana del norte abundan los temas delirantes relativos a demonios y otros seres maléficos, en el sur del país, un territorio más occi-dentalizado por el proceso colonial, los delirios de los indígenas esquizofrénicos suelen referirse a medios tecnológicos, como la radio, la televisión o la misma electricidad, es decir, los delirios del «hombre blanco»6. En cuanto a la histeria, en su forma clásica de crisis con pseudoconvulsiones (o pseudocri-sis) remedando a la epilepsia, o en sus formas parciales con síntomas de ceguera o de parálisis funcionales, siempre ha sido más frecuente en mujeres y, por regla general, en personalidades inmaduras o primitivas y muy sugestionables, en culturas poco evolucionadas y, entre nosotros, en poblaciones más rurales que industriales y más en el sur que en el norte. También se observó mucho más en la Primera Guerra Mundial (primera causa de baja en combate después de las heridas) que en la Segunda (dumoldeada socioculturalmente. Puede profundizarse en: Rossi Monti, M. y Stanghellini, G. (1993). Influencing and being Influenced: The Other Side of«Bizarre Delu-sions». Psychopathology, 26, 159-164.

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rante la cual la primera causa de baja psicológica fue la depresión). Pero esta extraña forma de patología mental, centro de interés de todos los grandes autores antes y después de Freud, hoy es muy poco frecuente en su forma más completa (la categoría diagnóstica actual es el trastorno de somatiza-ción). De hecho, cabe decir que la histeria no es que haya desaparecido, sino que se ha desdramatizado, que ha perdido su carácter histriónico, teatral, y se ha metamorfoseado en un amplio conjunto de síntomas vagos y poco espectaculares. Pero, aún así, se mantiene su distribución epidemiológica tanto en lo geográfico como en las diferencias de género y de personalidad. No cabe duda de que la histeria es una de las formas más primitivas de comunicación de conflictos o de circunstancias que no son aceptables para el individuo. Y puede que, por esta misma razón, sea una especie de comunicación «mágica» de carácter no verbal. Pero para ello se necesita disponer de un sistema de creencias 7

Pero no el único motivo. Parece que el conocimiento de la población general acerca de la naturaleza de este fenómeno a través de los medios de información y la negativa percepción social del término«histérico/a», como insulto, son también factores importantes a tener en cuenta para la explicación de esta patomorfosis. En este

congruente con el pensamiento mágico y una capacidad de comunicación no verbal muy desarrollada, algo que nuestra actual sociedad occidental, con sus parámetros tecnológicos y su feroz individualismo, ha perdido al deteriorarse notablemente el hábito de la comunicación interpersonal, sea por la palabra o por el gesto. Este puede ser el principal motivo7 por el que los síntomas histéricos clásicos se ven enmascarados por síntomas predominantemente viscerales y psicosomáticos, síntomas que afectan a los órganos internos y que se expresan como soma-tizaciones de los conflictos personales que necesitan una «solución de compromiso»: ser expresados para que los demás tomen consciencia de ello y, al mismo tiempo,

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para aliviar la ansiedad y el malestar general que provocan al paciente. Después de lo dicho, ¿qué clase de enfermedad es la «enfermedad mental»? ¿Cómo es posible aprehender su naturaleza sin estar mínimamente seguros de sus causas? ¿Cómo se pueden definir sus límites si la influencia de los factores socioculturales va cambiando su apariencia con enorme rapidez en cortos períodos de tiempo0 En realidad, el concepto de «enfermedad no es más que un constructo teórico, es decir, una abstracción. Pero la realidad clínica no presenta abstracciones, sino «enfermos», y lo que está comprometido en cada enfermo es su propio ser (esencia, naturaleza, modo de existir de cada uno). Por eso, al cambiar el hombre o el ser del hombre, sus expectativas, sus ideologías, sus horizontes, sus intereses, también cambian las enfermedades. Por eso, también, su aparente solidez como concepto «mesiánico» y su contribución al desarrollo de la psicopatología no han podido resistir el peso de algunas críticas, como la que señala que su uso y su abuso in extenso promocionan una actitud pesimista con respecto a los tratamientos de los pacientes y al pronóstico o la que hace referencia al impacto negativo que tiene sobre la autopercepción del paciente, la imagen proyectada como tal y sus probables consecuencias sociales. Pero quizá la más importante se haya centrado en la llamada esterilidad de la pauta patológica, esto es, en la incapacidad de m< siglo de intensa investigación para sustancióla presunción de que todos los desórdenes m mismo sentido resulta intrigante, remontándonos a ñn¿-les del siglo xix y principios del siglo xx, que las manifestaciones pseudoneurológicas de la histeria que b aprecian raramente se dieran en la época de mayor desarrollo y esplendor de la neurología.

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tales se originan siempre por acción directa de _ gún agente patógeno neuroquímico o neuro-siológico. Pero esto no tiene mucha impor-mcia, dicen algunos, porque la confirmación de dicha hipótesis es sólo una cuestión de tiempo y de trabajo de laboratorio. De hecho, este enfoque de la psicopatología lo ha triunfado, como cabría esperar, en cier-:os desórdenes caracterizados por groseros de-: retos neurológicos o por alteraciones bioquímicas del cerebro, que anteriormente eran mal diagnosticados como trastornos meramente psi-. ógicos y atribuidos a causas ambientales intrapsíquicas, dependiendo, una vez más, del enfoque doctrinal de turno. Pero el modelo médico es menos efectivo en su capacidad explicativa totalizadora frente al resto de la psicopatología mayor o menor, que. por otra parte, es la inmensa mayoría epidemiológicamente hablando, con independencia de su forma de presentación y causas. Así pues, hoy resulta indefendible su aplica-. n general a todas las formas de psicopatolo-| pues sólo puede explicar con pleno rigor los desórdenes mentales con causa corporal o cerebral conocida, como ciertos procesos tóxicos o -recelosos que afectan al sistema nervioso central, o los deterioros cerebrales que conocemos . mo demencias, así como aquellos en los que liste una clara influencia genética; y también puede explicar, aunque parcialmente, algunos üpos de psicosis, un campo más complejo en el que la interacción de factores somáticos y psí.icos es evidente, aunque con distinto peso cgún las formas clínicas que se aborden. En este sentido, cabe recordar que un modelo teórico, cualquiera que sea, siempre supone una mera aproximación a la realidad, no la explicación de la realidad, por lo que puede coexistir con otros modelos diferentes que intenten aprehender el mismo fenómeno. Parece que la postura más razonable en la actualidad, I Ediciones Pirámide

desde un enfoque epistemológico, es la que plantea que el modelo médico aplicado a la psicopatología y su concepto central, la enfermedad, es definitivo en algunos casos, ineficaz en otros y, en fin, complementario con otros modelos explicativos según las necesidades en cuanto a la generalidad de los casos. A la postre ésta viene a ser la actitud más sensata y productiva, dado que hoy se reconoce que las causas de la mayoría de los trastornos severos y moderados de la conducta son múltiples y variadas, debiendo ser contempladas desde un enfoque multifactorial. Por todo ello, uno de los planteamientos más novedosos de la psicopatología ha consistido en rechazar el concepto de «enfermedad mental» como término genérico para designar cualquier tipo de alteración psicológica. De hecho, las reciente ediciones del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales o DSM (auspiciado por la Asociación Americana de Psiquiatría), y de su equivalente europeo, aprobado por la Organización Mundial de la Salud (CIE 10, capítulo F-V, trastornos mentales y del comportamiento), han optado por sustituirlo por el más aséptico de «trastorno». Aun aceptando que no es un término preciso, sí puede usarse más genéricamente que aquél para señalar la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren en la actividad de un individuo. Además, tiene la ventaja de estar desprovisto de implicaciones teóricas de manera que no pueda identificársele con ninguna escuela o modelo explicativo concretos.

LA NECESIDAD DE MODELOS EXPLICATIVOS INTEGRADORES EN PSICOPATOLOGÍA Son muchos los que opinan que, para explicar los fenómenos psicopatológicos y sus

22 / Introducción causas, existe una inflación de modelos teóricos, que además adolecen, por lo general, de una inquietante falta de comunicación. Éste es el motivo por el que una de las tareas más importantes en el campo de la psicopatología consiste en buscar una convergencia integradora. Pero aún llevará tiempo conseguirla, sobre todo por ciertas resistencias basadas en posturas dogmáticas. El estado actual del conflicto representa, como han señalado Price8 o el mismo Kuhn9, una etapa bien definida en el desarrollo de cualquier ciencia; dicha etapa de diversidad antagónica de criterios caracteriza el primer estadio de una disciplina que aspira a convertirse en ciencia de hecho. Según este planteamiento, la ciencia no es una mera acumulación de hechos o de experiencias, sino que su historia consta de períodos de «ciencia normal», en los cuales predominan y rigen nuestra forma de ver el mundo una o dos concepciones a lo sumo: así, las teorías geocéntrica y heliocéntrica de Pto-lomeo y Copérnico, respectivamente, en astronomía. 8 Price, R. H. (1981). Perspectivas sobre la conducta anormal. México: Interamericana. 9 Kuhn, T. (1981). La estructura de las revoluciones científicas. Madrid: F.C.E.

Toda mera observación que puede subvertir el orden conceptual establecido es, habitual -mente, rechazada, a veces de forma violenta. Entonces, el paradigma predominante es rígido y, como tal, productivo para sí mismo. Pero sus bases conceptuales se revelan a la larga como arbitrarias, y además resulta imposible ignorar indefinidamente las nuevas ideas. Estas se van imponiendo, a veces lentamente, con mayor rapidez otras, cuando surge, por ejemplo, un descubrimiento extraordinario. El nuevo paradigma aporta nuevos conceptos, nuevos enfoques, nuevos métodos, que acaban por «chocar» con el paradigma «oficial».

Estos períodos dan lugar a épocas de enfrentamientos y polémicas que pueden llegar a versar sobre cuestiones metafísicas, es decir, sobre la esencia de los paradigmas en cuestión, de manera que ninguno de los «bandos» acepta los postulados que el contrario necesita para aprobar su opinión. A pesar de que no se hagan explícitos sino cuando los científicos se orientan directamente hacia la filosofía, los paradigmas son parte integrante de la ciencia y desempeñan una función vital en cuanto a indicar cómo se debe «jugar el juego». En términos de percepción, un paradigma puede compararse a un conjunto general, es decir, a una predisposición para ver ciertos factores e ignorar otros. En la psicología y la psicopatología contemporáneas, el psicoanálisis y el conductismo pueden considerarse como paradigmas. Pero a medida que se estudian en detalle, se ve lo difícil que es para sus respectivos seguidores relacionarse entre sí en el plano científico (la relativa cacofonía orquestal del principio) dado que el conflicto entre dichos paradigmas presenta las siguientes dimensiones básicas: 1) a sus respectivos partidarios les resulta difícil comunicarse entre sí, porque 2) todos operan con distintos niveles de análisis y, además, 3) son de índole preteórica. Un ejemplo bien ilustrativo de la incomunicación que sufren los partidarios de diferentes paradigmas consiste en comparar los adjetivos con los que califican, mutuamente, sus respectivas teorías y métodos de investigación, como ya señaló uno de nosotros en otro lugar10. La psicopatología aún vive, en cierta medida, este tipo de conflicto, porque aún existen 10

Mesa, P. J. (1986). El marco teórico de la psicopatología. Sevilla: Publicaciones de la Universidad Hispalense.


14 / Introducción

en el campo enfrentamientos de paradigmas. Pero la pugna se ha suavizado notablemente -especto a épocas pasadas (si bien no muy lejanas en el tiempo). Por una parte, porque el r sicoanálisis ha perdido notablemente terreno en los últimos veinte años debido a la imposibilidad no sólo de demostrar sus postulados, sino también de falsarios, y a que hace mucho más tiempo que dejó de hacer aportaciones al conocimiento de los trastornos mentales, siendo ya una tarea inútil saber si el paradigma psicoa-nalítico, aparte de legado cultural y testimonio le su creador, es una doctrina antropológica, una teoría sobre la sociedad y sus orígenes, una filosofía de la cultura, un método exploratorio :erapéutico ¡o todo esto a la vez!11 Por otra, porque en estas dos últimas décadas existe un decidido deseo de reconducir el eroblema de los modelos explicativos hacia la . nvergencia e integración. Para lograr la pretensión de una psicopato-eía unitaria, que no unificada, se ha impues-I a necesidad de investigar con tres postulados 11 Más recientemente, asistimos a un esfuerzo por parte de los teóricos y clínicos del psicoanálisis por in-. rporar precisiones en sus presupuestos. En este sentido, véase: Tizón, J. L. (2006). Psicopatologia Psicoana-

epistemológicos básicos: 1. Estudiar la conducta anormal con cuatro niveles de análisis: el clínico, el neu-rofisiológico, el bioquímico y el com-portamental. 2. Aplicar la metodología experimental siempre que sea posible y necesario (análisis observacional, precisión en la delimitación de hechos a observar y control de la situación y de las variables intervinientes). 3. Trabajar con hipótesis sencillas, pues, mientras más particulares e Ediciones Pirámide

y concretas, más fácilmente pueden validarse o refutarse parcial o totalmente. Sólo el trenzado de estos niveles se ofrece como la única vía eficaz para la construcción, hoy por hoy, de una psicopatología seria y rigurosa como ciencia. Los investigadores en este campo deben abandonar la clásica obcecación por demostrar la validez absoluta de una teoría determinada, pues todas ellas serán, antes o después, perecederas. Pueden resultar válidas o útiles durante un tiempo, pero acaban por ser reemplazadas parcial o totalmente por otras que se muestran más válidas y útiles de acuerdo con los avances del conocimiento humano.

EL PROBLEMA EPISTEMOLÓGICO DE LA PSICOPATOLOGÍA: UN OBJETO DE ESTUDIO TRIDIMENSIONAL Hace ya treinta años que Sandler, un notable especialista en la materia, se preguntaba qué puede hacer la ciencia para mejorar los enfoques convencionales que se habían venido aplicando al estudio de la conducta anormal. «Después de todo —señalaba— es larga la historia de los intentos hechos por la humanidad para enfrentarse a este problema, pero en ningún campo ha habido mayor resistencia al análisis científico que en el estudio de la psicopatología, aunque, paradójicamente, no ha sido una posición antideterminista la que ha potenciado dicha resistencia, sino un tipo equivocado de determinismo. La historia abunda en nociones que plantean relaciones significativas lítica Especial de las Psicosis. En Diez Patricio, A. y Luque Luque, R. (Eds.), Psicopatología de los síntomas psicóticos (pp. 137-178). Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Introducción I

entre ciertos eventos, por una parte, y la desviación por otra. Se pueden diferenciar esas nociones llamándolas sabiduría popular, pseu-dociencia o superstición. La bibliografía popular está repleta de generalizaciones defectuosas sobre las condiciones psicopatológicas y, por desgracia, muchas veces se aceptan esas generalizaciones sin valorarlas críticamente, al tiempo que suelen dictar el modo en que la sociedad trata de controlar las desviaciones de la conducta.»12 En la década de los ochenta, Polaino-Lo-rente se expresaba en parecidos términos: «La psicopatología, como ciencia, está en cierto modo aún por hacer. Y ello en razón del estado en que se encuentra: un estado todavía pre-crítico en muchos de los problemas que trata de resolver y, por consiguiente, precientífico. La llamada crisis de la psicopatología reside en estar parcialmente varada, todavía hoy, en un estadio falto de objetividad. Parodiando a Ortega, diré que lo que nos pasa a los psico-patólogos es que 12 Sandler, J. y Davidson, R. S. (1977). Psicopatología. México: Trillas. 13 Polaino-Lorente, A. (1983). Presentación a la edición española de: J. D. Maser y M. E. P. Seligman, Modelos experimentales en psicopatología. Madrid: Alhambra.

no sabemos lo que le pasa a la psicopatología. Tal vez el día que lo sepamos podamos modificar realmente lo que en la conducta de cada uno sucede psicopatoló-gicamente».13 Gran parte del problema, en su origen, parece residir en la necesidad de un cuerpo doctrinal que integre los conocimientos procedentes de la relación dialéctica sujeto-objeto: personalidad, conducta y mundo sociocultural. Porque la psicopatología se ocupa de un objeto de estudio que se presenta bajo tres dimensiones fundamentales: la biológica, la psicológica y la social, y su objetivo consiste en extraer conclusiones válidas del ser biopsicosocial para

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poder estructurarse, a su vez, como ciencia. Pero es ciertamente difícil sintetizar conocimientos y elaborar teorías válidas sobre un objeto tan proteico, complejo y voluble como el que nos ocupa. Y no se entienda esto como la manida disculpa del científico que esconde su ignorancia con nubes de humo y divinas palabras ante la ignorancia de los profanos. Simplemente es una realidad incuestionable que debe aceptarse, sin dejar de trabajar para mejorarla. Los problemas en torno a la definición del concepto de anormalidad, a la validez de los modelos explicativos y su perversa unilatera-lidad, a la validez y utilidad de los sistemas de clasificación diagnóstica, a las concordancias y controversias entre la investigación básica y aplicada, entre otros, han entorpecido el desarrollo de la psicopatología. Pero, según Berrios14, un autor nada proclive a especulaciones gratuitas, las principales dificultades con las que tropieza la psicopatología para elaborar principios y teorías válidas sobre su objeto de estudio son las siguientes: 1. La aprehensión del objeto, esto es, todo fenómeno psicopatológico en sí mismo, porque la introspección y la observación, que aún son las vías regias para la captación de fenómenos psíquicos, están sujetas a múltiples condicionantes por su carácter subjetivo y porque en el mismo fenómeno psicopatológico coexisten, como ya se dijo, un factor biológico, que da estabilidad y constancia al 14

Berrios, G. (1988). Historical background to abnormal psychology. En E. Miller y P. Cooper (Dirs.), Adult Abnormal Psychology. Edimburgo: Churchill Livingstone. © Ediciones Pirámide

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fenómeno, y un factor psicosocial, que le confiere la dimensión individual y/o cultural. Debe recordarse que el factor personalidad del investigador, en cuanto factor de sesgo de los datos provenientes de la realidad, es inevitable y, en cierta medida, determinante. Esto ha quedado demostrado incluso en ciencias consideradas tan poco «subjetivas» como la física. Así, según el conocido premio Nobel Niels Bóhr, el investigador que trabaja en el campo de la mi-crofísica, cuando interpreta determinados aspectos de la mecánica cuántica, interfiere como observador en el experimento de una forma que no puede medirse ni, por tanto, eliminarse. Y ello por su particular forma de ver, de percibir la realidad, modulada siempre por sus más íntimos aspectos de personalidad. Esto requiere que los científicos deban aceptar la imposibilidad de describir aspectos o cualidades de los objetos de una manera completamente independiente, sean automóviles o personas, aunque dicha descripción sea estrictamente 15

Holton, G. (1982). Los orígenes de la complemen-rariedad. Madrid: Alianza Editorial.

objetiva y, por supuesto, factible, como han señalado Holton15 o Eysenck y Eysenck16. En definitiva, como el hombre es el objeto y el sujeto que pretende aprehender el fenómeno, no es de extrañar que se obtengan, hasta el momento, bajos índices de correlación entre la personalidad, la actividad psíquica, la conducta, los síntomas y las bases neuro-biológicas que los sustentan. 2. La contaminación ideológica de las ciencias psicológicas, entre las cuales se encuentra, porque si la Ediciones Pirámide

neutralidad es difícil de mantener en cualquier ciencia, la psicopatología y sus disciplinas aplicadas, la psicología clínica y la psiquiatría, son especialmente sensibles a las crisis sociales y a la manipulación ideológica, justo por todas las razones expuestas en el apartado anterior y también por el hecho de que el hombre es un ser social, que actúa siempre en un contexto. De manera que una psicopatología seria y auténtica debería ser, además, psicopatología social. En este sentido, quizá no sería recomendable, por ejemplo, plantear la pregunta: ¿existe la esquizofrenia?, sino más bien: ¿en qué medio ambiente y bajo qué circunstancias se desarrolla un proceso patológico que hemos designado como esquizofrenia? Ya no es posible mantener las viejas tesis propugnadas por el movimiento antipsiquiátrico, que consideraba al enfermo mental siempre como la víctima de una «sociedad enferma» y de un sistema represivo. Y no sólo porque la expresión «sociedad enferma» no transciende lo puramente metafórico, sino también porque los términos «salud» y «enfermedad» no se dejan definir fácilmente. Así que extender su aplicación de los individuos a las sociedades con otro propósito que no sea la pura retórica implica embrollar una discusión ya de por sí confusa. En este sentido, lo peor que podría ocurrir es que la psicopatología quedara desbordada por todo un cúmulo de conflictos humanos que, si bien pueden ser muy dramáticos, se alejan, en realidad, de su competencia y de sus posibilidades de actuación. 16

Eysenck, H. J. y Eysenck, M. W. (1987). Personalidad y diferencias individuales. Madrid: Pirámide.

Introducción I

PRESENTE Y FUTURO DE LA PSICOPATOLOGÍA COMO CIENCIA La evolución contemporánea de la psicopa-tología no puede entenderse sin considerar sus puntos de conexión con los avances en psicología y, a su vez, de ambas con la filosofía. Porque, al tiempo que se producía una recesión progresiva de la influencia del pensamiento filosófico en estas disciplinas, la psicopatología empezaba poco a poco a concebirse como una ciencia cada vez más alejada de especulaciones más o menos estériles. La psicopatología tiene un largo pasado y una corta historia como disciplina científica, y, al ser una ciencia joven, su andadura es aún vacilante en ciertos aspectos. Durante un larguísimo período ha caminado más próxima a la especulación y al enfoque «poético» que al estudio riguroso de los hechos. No cabe duda de que la primera vía es más atractiva, más seductora... a primera vista y de cara a la galería; pero también, y justo es reconocerlo, más cómoda para el investigador y, desde luego, menos rigurosa y fiable. Claro que la especulación no es mala en sí misma, sobre todo cuando se aplica en el sentido más puro y filosófico del término: examinar y registrar algo para reconocerlo. Pero, por desgracia, la especulación, en su aspecto menos noble, entendida como examinar algo sin haberlo reducido a la práctica, ha dominado desde tiempo inmemorial el marco teórico de la psicopatología. Y ahí radica el nudo 17 Desde ciertos círculos en psicopatología, que podríamos llamar «neofenomenológicos», se continúa en el esfuerzo de superar el subjetivismo y la especulación al mismo tiempo que se reconoce la importancia del análisis filosófico para eludir la simplificación y empobrecimiento procedente del positivismo lógico; al fin y

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del problema: le necesaria verificación de los hechos, que en su aplicación al campo de la conducta anormal con¿_;c elaboración de leyes con validez unr. e: . expliquen las diferentes formas de psioo| logia. Era necesario acabar con el estad confusión, de ambigüedad, de generaliza absolutas, de notables contradicciones, de clusiones provisionales y de enigmas no re tos basados en una psicología per : La tarea no ha hecho más que empezar, | ya se han conseguido logros importantes. ■ todo porque el saber de la psicopatologB ido cimentándose sobre los conocimiem c-s. mulados por la observación clínica y la ur tigación experimental de la conducta, ampi do así sus horizontes y ofreciendo una insi más rigurosa y efectiva. Han sido, especiali te, dos los factores que han contribuido a jorar y enriquecer su estatus: 1. La consolidación de la psicokr -nica como una de las áreas n tivas de las ciencias psicológ::_ cada vez mayor vinculación al á las neurociencias a través de las I del procesamiento de la inforrr (modelos cognitivos). 2. La incorporación más sistemátic arsenal metodológico del mét d rimental. Por lo que se refiere al primero de los tores, es sabido que el paradigma conductiai I no es ya el rígido esquema watsoniano de pm-cipios del siglo xx, ni siquiera el skinr. r - _ de entre los años cincuenta y setenta del pas^r-do siglo. Aún así, se le reconoce su c;.

al cabo, el ser humano es, por decirlo en términos ¿ice ríanos, experiencia y expresión (además de acción). Pm profundizar en este sentido puede revisarse: ZahavL E (Ed.) (2000). Exploring the Self. Philosophical and Pn chopathological Perspectives on Self-Experience. AWM terdam: John Benjamins Publishing Company. ©

Ediciones

PÊna«

18 / Introducción

¿portación para dotar de rango científico a la : . ología y, por extensión, a la psicopatología, debido a su capacidad para elaborar conceptos operativos, establecer proposiciones verifica-bies y diseñar métodos para mejorar la predic-n y el control de la conducta. La mencionada «suavización» del paradigma conductista ha venido de la mano de los modelos cognitivistas y, como ya se dijo, de su ; ■ ronque con la neurobiología a partir de los : >s ochenta. Lejos de ser, como algunos qui-ñeron creer, un retorno del psicoanálisis encu-bierto, ha demostrado, mediante su flexibilidad >u superación del trasnochado positivismo cico de tres décadas (ejemplificado en el inpostulado de la «caja negra» del condueño radical), su utilidad en múltiples campos de las ciencias psicológicas, a cuyo enriquecimiento ha contribuido decididamente. Pero una novedad importante ha sido el he-. b 3 de que el cambio de enfoque no ha puesto el acento en rechazar todos los anteriores plañimientos, sino en ampliarlos, dando así más . asistencia a su verdadera utilidad. Por ello, r plantea que la psicología se interesa en cualquiera de los niveles de conducta existentes en tanto y en cuanto se relacionan con procesos ológicos (consciencia, imaginación, pen-::iiento, memoria, etc.), siendo la conducta ■n indicador de dichos procesos, que, al ser difícilmente accesibles a la observación direc-- ^n inferidos a partir de la observación de i conducta manifiesta y/o de la actividad ce-rebral que los sustenta. De lo que se trata, simple y llanamente, a de la recuperación de un punto de vista emergentista de la actividad psíquica de los dviduos, que consiste en estudiar el tipo elación existente entre dicha actividad por ejemplo, de la consciencia) y la actividad -euronal y fisiológica con la que se correlaciona. 5 Ediciones Pirámide

Entonces, lo psíquico sería una propiedad de los organismos vivos, y de aquí se deduce que una concepción materialista de la vida debe reconocer la emergencia, o sea, el hecho de que los sistemas vivos poseen propiedades que no tienen sus componentes. Pero lo más curioso es que las razones que avalan dichos postulados no sólo provienen del seno de la investigación psicológica, como cabría esperar, sino de las neurociencias, que actualmente mantienen una posición mucho más afín con la opción emergentista defendida por los modelos cognitivistas que con los enfoques puramente materialistas. De hecho, un número creciente de neurofisiólogos defiende la idea del «interaccionismo emergente» de los organismos como el planteamiento más cercano a los datos aportados por la investigación más rigurosa. Así lo hace, por ejemplo, otro premio Nobel, John Eccles, en una de las obras más influyentes de los últimos años: El yo y su cerebro, escrita en colaboración con el filósofo Karl Popper. El enfoque cognitivo en psicopatología parte de tres postulados fundamentales: 1. Los desórdenes de los procesos psíquicos son la causa y no el efecto de los trastornos mentales y del comportamiento. 2. El individuo que presenta una alteración psíquica es un sujeto activo que selecciona, elabora, procesa y recupera información, y no un sujeto pasivo que meramente sufre y padece dicha alteración. 3. Cada individuo desarrolla un estilo cognitivo de percepción de la realidad que es personal e intransferible, determinando el modo en que cada uno de nosotros procesa la realidad y la interpreta. Cuando las percepciones sean distorsionadas,

Introducción I

no porque lo sean en sí, sino porque nuestro particular estilo las perciba como tales, entonces la conducta será, probablemente, desadaptada. Este último postulado vendría a ser la traducción científica de la célebre sentencia: «en este mundo traidor nada es verdad ni es mentira, todo es según el color del cristal con que se mira», una idea ya expresada por los estoicos hace más de dos mil años en su aforismo: «los problemas no lo son por el hecho de serlo, sino por el modo en que cada cual los percibe como problemas». Así que todo consiste en descubrir por qué las señales ambientales que percibe una persona se procesan de una manera anormal, y el interés aquí se centra, como puede verse, mucho más en los procesos no observables que condicionan la aparición de conductas anómalas observables que por las conductas en sí, como han señalado Ibáñez y Belloch18. Inevitablemente, tanto la psicopatología como las psicoterapias se han visto influidas por estos cambios, especialmente por el estudio del procesamiento de la información, quizá uno de los aspectos más complejos de la conducta humana. La llamada «revolución cognitiva» y su integración con los más modernos planteamientos de la neurobiología han propiciado que la investigación en psicopatología se esté centrando en los últimos años, entre otros, en los siguientes temas: los procesos perceptivos y su implicación en el complejo problema de las alucinaciones; los aspectos psicofarmacológi-cos y psicogenéticos del efecto de ciertas sustancias adictivas; los efectos de la estimulación cerebral en procesos cognitivos y afectivos;

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los errores atencionales y de memoria en pacientes psicóticos; los estados alterados de consciencia y el nivel de sugestionabilidad en individuos con trastornos disociativos; la indefensión aprendida como simulación de ciertos tipos de depresión; la actividad de pensamiento delirante, buscando la consecución de un modelo artificial y consistente de paranoia; la actividad de las imágenes mentales en la desensibilización sistemática; el lenguaje interior en las terapias de reestructuración cognitiva, y los procesos atribucionales y las alteraciones de la autoestima y de la imagen corporal en distintos cuadro clínicos. En cuanto al segundo factor, es sabido que utilizando el método experimental se logra más adecuadamente un análisis funcional de relaciones. Y aunque la psicopatología de corte filosófico haya rechazado el estudio de las variables independientes y dependientes, cada día se hace más evidente que su manipulación permite al investigador establecer las condiciones necesarias para causar y/o explicar la conducta que se investiga. Entendida la investigación de ese modo, resulta más provechoso, que no fácil, establecer la naturaleza real de los procesos pico-patológicos, además de controlar y/o eliminar aquellas condiciones responsables de los resultados indeseables que el científico descubre. Sin que caigamos en un exceso, cabe afirmar que la metodología experimental ha cambiado el rostro de la psicopatología y se ha convertido por derecho propio en una herramienta indispensable para los investigadores. La psicopatología tradicional o decimonónica fue una disciplina científica que trató de observar y describir con el mayor rigor los trastornos mentales y de la conducta. Sin embargo, la psicopatología puede definirse, hoy, no sólo

18 Ibáñez, E. y Belloch, A. (1982). Psicología clínica. Valencia: Promolibro.


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como una ciencia que observa y describe fenómenos, sino que también se plantea como principal objetivo llegar a la formulación de los principios y leyes generales que permitan explicar los distintos y variados tipos de trastornos mentales y del comportamiento, para lo val utiliza, entre otros recursos, el método experimental. De esta definición pueden extraerse varias consecuencias importantes. En primer lugar, que desde esta nueva perspectiva, y en tanto que disciplina de carácter más básico que aplicado, proporciona tanto a la psicología clínica como a la psiquiatría un cuerpo doctrinal y teórico que permite a ambas comprender plenamente el significado y la naturaleza de dichos trastornos, además de aprovechar esos conocimientos en la práctica clínica asistencial. En segundo lugar, que la psicopatología es la ciencia de los trastornos mentales y de la conducta anormal y/o patológica, y no meramente de la enfermedad mental, término más impreciso y menos operativo. En tercer lugar, que puede operar con el método experimental para lograr sus fines, un método que, en cuanto aplicación inmediata y rigurosa del razonamiento a los hechos que suministran la información y la experimentación, hace de la psicopatología una ciencia cada vez más explicativa y menos interpretativa, que deduce de las hipótesis resultados que más tarde son verificados y que sólo se atiene a lo probado. Todo ello supone que la psicopatología, además de observar y describir fenómenos psíquicos anormales, puede y debe proporcionar información sobre las causas de dichos fenómenos, para lo cual debe constituirse como una materia in-terdisciplinar, ya que necesita de los datos aportados por otras disciplinas científicas fronterizas, como la psicología, la sociología, la genética, la neurología, la fisiología, la bioquímica del sistema nervioso, etc. © Ediciones Pirámide

Dado que la psicopatología depende del método científico, su tarea y su meta consisten en encontrar respuestas a las preguntas que ha planteado la naturaleza, conocer qué variables son responsables de la producción de fenómenos psicopatológicos y qué variables pueden ser manipuladas para modificarlos. Como reflexión final cabe decir que la psicopatología está dotada de una peculiaridad que la hace muy especial en el vasto panorama de las ciencias: es difícil encontrar otra disciplina que haya logrado acumular, a través de la historia, tantos puntos de vista radicalmente diferentes entre sí, tantas concepciones sin evidencia y, frecuentemente, basadas en creencias, cuando no en supersticiones, ni que haya sembrado, en consecuencia, tanta desconfianza respecto a sus posibilidades y a su utilidad. Pero su verdadero presente es el de una ciencia multidisciplinar y convergente, que trabaja epistemológicamente por la consecución tanto de modelos explicativos «útiles», no «verdaderos», como de un cuerpo doctrinal amplio, riguroso y flexible y de un sistema de comunicación más depurado y de uso común. Ya no caben dudas acerca de que una verdadera avalancha de investigaciones básicas y aplicadas, así como de avances tecnológicos, están remodelando positivamente el marco de la psicopatología. Veamos: la reforma de los sistemas de clasificación de trastornos, basados en enfoques ateóricos y en definiciones opera-cionales, la aplicación de las técnicas de calibración cuantitativa a la semiología psicopa-tológica y las innovaciones procedentes de la neuroquímica en el campo de los marcadores biológicos (influencia de los neurotransmisores en la etiopatogenia de ciertos trastornos, la actividad enzimática de ciertas aminas cerebrales y de los metabolitos y sus relaciones con la psicofarmacología) o los avances de la neuro-fisiología, especialmente en el campo de las

Introducción I

técnicas de exploración por imagen de última generación, como la tomografía axial computerizada (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN), la tomografía de emisión de positrones (TEP) y por emisión de fotón simple (SPECT), la determinación de flujo sanguíneo cerebral (FSRC), junto a los registros poligráficos del sueño y el electroencefalograma computerizado (EEGC), entre otros. Los más prudentes dirán que aún es pronto para predecir si la reforma, que como se ve ya está en marcha, logrará cristalizar en un modelo más integrador, la gran meta. Pero, en

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cualquier caso, y para desvanecer la negam* real imagen que se vislumbraba ha. = años, podemos afirmar que la psicora: : logrado forjarse una reconocida i mapa notable prestigio en el ámbito cié: Y todo ello porque la gran m; copatólogos han terminado por sentirse tisfechos con sus viejos principios, derruí especulativos, demasiado imprecisa - : resultar útiles a nadie, y, por qu; porque íntimamente han sentido tambiéal tal necesidad de construir una di>.:r . seria y respetable que antaño.

LECTURAS RECOMENDADAS Bunge, M. (1980). Epistemología. Barcelona: Ariel. Eysenck, H. y Wilson, G. (1980). El estudio experimental de las teorías freudianas. Madrid: Alianza Universitaria. Monedero Gil, C. (1996). Psicopatología humana. Madrid: Siglo XXI. Mora, F. (2004). ¿Enferman las mariposas del alma? Cerebro, locura y diversidad humana. Madrid: Alianza Editorial. Reed, G. (1998). La Psicología de la

anómala. Un enfoque cognitivo. Vaie".: _ molibro (edición original en inglés. 19v Villagrán, J. M. (2001). ¿Necesitamos u-a psicopatología descriptiva? A rchivos dep tría, 64 (2): 97-100. Szasz, T. (1994). El mito de la enfermedad m Bases para una teoría de la conducta pen Buenos Aires: Amorrortu (original en ingles 1

© Edic

Conceptualización psicopatologia como ciencia básica

de

la

Ando por el presente y no vivo el presente (la plenitud en el dolor y la alegría). Parezco un desterrado que ha olvidado hasta el nombre de su patria, su situación precisa, los caminos que conducen a ella. JOSÉ HIERRO (Libro de las alucinaciones)

DEFINICIÓN, OBJETO METAS DE ESTUDIO

Y

Si el objeto de estudio de la psicología es la . :nducta humana en cuanto significación inter rapersonal, la definición más aceptada de rsicopatología es que es la ciencia básica que ¿ôrda la conducta anómala1. Sin embargo, y de _ -erdo con una posición dimensional, el objeto je estudio de la psicopatología puede ampliarse :e>de las experiencias singulares cotidianas hasta lo que de forma patente son actividades cog-tntivas, funcionamiento emocional y/o comportamientos 2,3 anómalos . Esta extensión hacia el Tizón, J. L. (1978). Introducción a la epistemología de ¡a psicopatología y de la psiquiatría. Barcelona: Ariel. - Reed, G. (1998). La psicología de la experiencia mùntala. Un enfoque cognitivo. Valencia: Promolibro edición original en inglés, 1988). - Zahavi, D. (Ed.) (2000). Exploring the Self. Philo£ Ediciones Pirámide

estudio de fenómenos anormales y no únicamente en cuanto a la conducta anormal se ha preferido porque, de acuerdo con Rossi Monti y Stang-hellini4, la psicopatología se dirige a lo que le sucede a la persona, no sólo a los síntomas o manifestaciones anormales, sentido este último que recuerda más a una concepción médica.

Este objeto de estudio implica la delimitación y análisis de las variables generadoras y participantes (estructuras, procesos y contenidos); tiene en cuenta las diferencias personales, las características estables, permanentes o de estilo individual y el medio social en el que se despliega(n) la(s) experiencia(s); el objeto de sophical and Psychopathological Perspectives on Self-Experience. Amsterdam: John Benjamins Publishing Company. 4 Rossi Monti, M. y Stanghellini, G. (1996). Psy-chopathology: An Edgeless Razor? Comprehensive Psychiatry. 37, 196-204.

32 / Manual de psicopatología general estudio no son los trastornos o las enfermedades, sino las variables cognitivas y las expresiones anómalas de las personas, quienes pueden o no saber definirlas o apercibirse de ellas, pero que suelen alterar su desarrollo, funcionamiento y adaptación 5 individual o social (pp. 38 y 39). De este modo, la psicopatología se constituye en la ciencia base de la psicología clínica, la psiquiatría y la psicología de la salud, disciplinas a las que corresponde la aplicación de los hallazgos alcanzados por la primera. No es semiología en sentido estricto, cuyo objetivo es exclusivamente la delimitación de los signos y síntomas, y se centra, como se ha dicho, más bien en las estructuras y procesos que definen lo anormal, en lugar de hacerlo en las conductas patológicas en sí mismas o de forma exclusiva6. Entre sus principales metas se sitúa la descripción pero, esencialmente, aspira a alcanzar la explicación y predicción del fenómeno que se ha denominado anómalo e inusual; a permitir construir modelos y teorías que detallen su origen y mantenimiento; a contribuir a sistemas de clasificación que hagan viable la comunicación entre profesionales y que traduzcan la información individual (irrepetible) en generali-zable (común y aplicable) (diferenciando, por tanto, las clasificaciones diagnósticas y el diagnóstico clínico de la piscopatología); a facilitar su aprovechamiento por parte de las disciplinas aplicadas; a integrar

estos hallazgos con los de otras ciencias y falsar los resultados del sos anteriores por medio de una ~e::o (casi) experimental.

1.2.

CRITERIOS ANÁLISIS DE PSICOPATOLOGÍA

DE LA

Uno de los componentes fundamean caracterizan a la psicopatología cees la alusión a los criterios o reglas

5

Belloch, A. e Ibáñez, E. (1991). Acerca del concepto de psicopatología. En A. Belloch y E. Ibáñez, Manual de psicopatología (voi. 1, pp. 1-45). Valencia: Pro-molibro. 6 Belloch, A. e Ibáñez, E. (1986). Presentación. En A. Belloch y E. Ibáñez (Dirs.), psicopatología y procesamiento de la información (pp. I-IV). Valencia: Promolibro. 7 Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (1995). Concep-

tos y modelos en psicopatologia. En A. Belicci. & din y F. Ramos (Eds.), Manual de psicopatc pp. 45-94). Madrid: McGraw-Hill. 8 Luria, A. R. (1983). La mente del mmmm Pequeho libro de una gran memoria. Me\_. 9 Bentall, R. (1992). A Proposal to ( .•• -ness as a Psychiatric Disorder. Journal of Mediai i 18, 94-98.

Conceptualización de la psicopatología como ciencia básica I

miento normal y, por consiguiente, se ha utilizado el concepto de partida de la distribución normal estadística; pero, ¿es esto siempre aplicable a la psicopatología?, ¿deben ciertas variables como el deterioro cognitivo, la vulnerabilidad o la adaptación ser consideradas siempre lineales y distribuidas de forma normal? Además, se trata de un criterio sometido a cambios, pero los cambios en realidad son una propiedad inherente al ser humano. Así, los rendimientos en ciertas funciones cognitivas (vg. simbolización) probablemente hayan cambiado en términos generales desde hace más de tres mil años, requiriendo, por consiguiente, un ajuste continuo de lo que se denomina funcionamiento (a)normal. El criterio social e interpersonal hace alusión a la convención o normativa social. Este planteamiento no es en realidad tan diferente del anterior, aunque, en lugar de aplicar un componente cuantitativo, lo hace de forma cualita-. lo que, tradicionalmente, ha conllevado juicios de valor (la 10 Szasz, T. (2000). Ideología y enfermedad mental. Buenos Aires: Amorrortu (1.a reimpresión) (original en inglés. 1970). 11 American Psychiatric Association (APA) (2000).

alienación de «locos, desviados e invertidos»). Los riesgos de este criterio han sido denunciados de forma constante ;• vehemente por Szasz10, quien destaca que, ■demás de basarse en el consenso que utiliza la sociedad (o un comité de expertos), no debe olvidarse el componente ético que habitualmen-r acompaña a la definición de síntoma. Relacionado con lo que se ha comentado, el concepto de adaptación abarca de modo inextricable un contenido social (o de adecuación al papel social) que ha servido de base para el . :::crio legal y la propia definición de anorma-iad en psicopatología. Aunque no es posible prescindir de este criterio, se requiere C Ediciones Pirámide

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establecer con precisión los condicionantes sociales y situacionales que dan paso a la psicopatología. El criterio subjetivo o intrapsíquico es también uno de los más relevantes y utilizados en psicopatología. Alude a la consciencia del problema por parte del paciente, así como al sufrimiento y malestar que se muestra en la persona o entre quienes le rodean (alguedonia). Sin embargo, se trata de una información más útil que relevante en la clínica, pues no todos los pacientes son conscientes de lo que les sucede (por ejemplo, en el caso de un trastorno delirante) o se muestran indiferentes con respecto al daño que infligen a otros (por ejemplo, en el caso de una psicopatía); otras personas, con expresiones de malestar, no tienen por qué presentar un trastorno (lo contrario de lo que se señaló antes para la felicidad y la alegría, por ejemplo, vivir un duelo) y ciertas expresiones que son producto del propio proceso de adaptación a los sucesos estresantes. En definitiva, aunque se trate de un criterio de gran valor, debe reconocerse que eso no conlleva que la información obtenida por parte de una persona sea fiable, pudiendo no identificar sus problemas o malestar e, incluso, sentirse bien en apariencia. En la clasificación DSM-IV-TR11 aparece, dentro de las pautas de diagnóstico para cada categoría de trastorno, un criterio relativo a la discapacidad social y/o laboral (deterioro o interferencia en consonancia con el criterio social arriba mencionado) pero también de deterioro personal y/o familiar que alude al malestar y el sufrimiento que generan las manifestaciones sintomáticas en el paciente. Ambos componenDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revisión. DSM-IV-TR. Washington, DC: APA.

Conceptualization de la psicopatología como ciencia básica I

tes (discapacidad y malestar) representan el denominado criterio de significación clínica que se incluyó para mejorar la validez diagnóstica del DSM. Sin embargo, no hay una pauta definida para determinar lo que se considera deterioro clínicamente significativo. Para Wakefield y Spitzer12, la mejora de la validez no se alcanza en las clasificaciones diagnósticas porque los componentes de discapacidad y malestar deben tratarse por separado (no como un único elemento dependiente de la valoración del clínico) y requieren una distinción más evidente de la sintomatología en respuesta a sucesos negativos del entorno (separar claramente el proceso de adaptación tras un estresor). La significación clínica parece delimitar más bien las manifestaciones que requieren atención clínica, esto es, demanda de tratamiento, y, por tanto, definen 12

Wakefield, J. C. y Spitzer, R. L. (2003). Por qué la significación clínica no resuelve el problema de la validez epidemiológica y del DSM. Respuesta a Regier y Narrow. En J. E. Heizer y y J. J. Hudziak, La Definición de la psicopatología en el siglo XX I. Más allá del DSM-V (pp. 33-42). Barcelona: Ars Medica (original en inglés, 2002). 13 Judd, L. L., Akiskal, H. S. y Paulus, M. P. (1997). The Role and Clinical Significance of Subsyndromal Depressive Symptoms (SSD) in Unipolar Major Depressive Disorders. Journal of Affective Disorders, 45, 5-17. 14 Regier, D. A. y Narrow, W. E. (2003). Definición de psicopatología clínicamente significativa con datos

conjuntamente un criterio de gravedad; por el contrario, hay manifestaciones subumbrales que pueden llevar asociado un deterioro significativo13; otros trastornos francos sin deterioro funcional14; además, impide los diagnósticos tempranos y excluye los casos de pacientes que no han llegado a deteriorarse15. En suma, la significación clínica pone de manifiesto una de las diferencias entre el diagnóstico clínico y la psicopatología en al menos dos aspectos: su sentido categorial y su centramien-to en la conducta anormal de mayor gravedad. Los criterios biológicos han sido de los más apelados para hacer referencia al origen de la psicopatología, lo que guarda relación con el propio concepto de enfermedad mental o trastorno

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mental. No puede considerarse aisladamente este criterio; es preciso tener presentes las variables psicológicas y sociales que definan el fenómeno psicopatológico en toda su amplitud, tanto desde un punto de vista etiológico, de mantenimiento, como desde sus consecuencias. De este modo ha de superarse no sólo el dualismo clásico entre lo biológico y psicológico, como apuntan estos autores, sino una postura organicista reduccionista y determinista. Fuchs16 destaca que este reduccionismo tan actual considera más a un cerebro aislado que al individuo en relación con su medio, desoyendo que es en la interacción donde surgen tanto las disposiciones mentales como sus alteraciones. Además, no se ha relacionado ningún indicador extraclí-nico (etiológico) ni se ha encontrado apoyo a los criterios biológicos para un buen número de los trastornos tal y como están hoy definidos1'. Normalidad, anormalidad y dimensionalidad psicopatología

en

Los presupuestos anteriores convergen en un criterio conceptual central o nuclear que es el de normalidad y anormalidad en psicopatoepidemiológicos. En J. E. Helzer y J. J. Hudziak, La definición de la psicopatología en el siglo xxi. Más allá del DSM-V (pp. 19-31). Barcelona: Ars Medica (original en inglés, 2002). 15 Kupfer, D. J., First, M. B. y Regier, D. A. (Eds. (2004). Agenda de investigación para el DSM-V. Barcelona: Masson (original en inglés, 2002). 16 Fuchs, T. (2004). Ecología del Cerebro. Una perspectiva Sistémica para la Psiquiatría y la Psicoterapia. Archivos de psiquiatría, 67, 17-34. 17 Read, J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P. (2006 >. Modelos de locura. Barcelona: Herder (original en ingle 2004).


26 / Manual de psicopatologia general

logia. Esto significa que no hay un único criterio (suficiente) que reúna las condiciones requeridas para ser utilizado en psicopatología; más bien se precisa de varias de las reglas señaladas (todas son necesarias) y algunas más (como se plantea a continuación). Por consiguiente, no hay una manifestación alterada específica o distintiva por sí misma; ha de ser contextualizada (no sólo en cuanto a entorno físico en el que tiene lugar la conducta; incluye también la propia cultura) y analizado el >entido (des)adaptativo de dicha conducta. Uno de los principales objetivos de la psicopatología consiste en establecer el peso relativo de los diferentes criterios para definir su objeto de estudio, esto es, el fenómeno psico-patológico (sea en forma de actividad mental, comportamiento o trastorno)18. Entonces, para alcanzar 18

Belloch, A. e Ibáñez, E. (1991). Acerca del con-i de psicopatología. En A. Belloch y E. Ibáñez, Manual de psicopatología (vol. 1, pp. 1-45). Valencia: Promolibro. " Reed, G. (1998). La psicología de la experiencia anómala. Un enfoque cognitivo. Valencia: Promolibro edición original en inglés, 1988). 20 Zubin, J. (1986). Implications of the Vulnerabili-; Model for DSM-IV with Special Reference to Schi: enia. En Th. Millón y G. L. Klerman (Eds.), Con-:emporary Directions in Psychopathology: Towards (-TV (pp. 473-494). Nueva York: Guilford Press. :i Lenzenweger, M. F. (1999). Deeper Into the Schi-zotypy Taxon: On Robust Nature of Maximum Cova-

dicho objetivo, la psicopatología precisa de un criterio dimensional para su correcta delimitación, que, a su vez, permita mostrar un enlace entre el funcionamiento normal y la psicopatología. Esto implica que hay manifestaciones psicopatológicas que difieren por su gravedad, pero hasta las más cotidianas (vg. una ilusión o una idea parásita) son expresión de funcionamiento alterado, o anormal si se - refiere, en el sentido de inusual o diferente, mpliquen o no ausencia de salud mental19. Por consiguiente, lo anormal no es necesariamente patológico; lo es cuando restringe la libertad, la autorrealización personal y/o las de los demás.

6 Ediciones Pirámide

El criterio dimensional es útil porque permite predecir la aparición y el curso de las manifestaciones en estudio y sugiere índices de vulnerabilidad20. Tradicionalmente se ha considerado imposible una perspectiva dimensional en ciertos trastornos como la esquizofrenia. Sin embargo, los modelos de vulnerabilidad desplazan el interés exclusivo de las manifestaciones sintomáticas, de difícil correlato con el funcionamiento normal, a otras variables indicadoras de predisposición y grado de ésta. Pero es poco probable que las clasificaciones diagnósticas internacionales adopten este criterio (aunque, en el caso de la esquizofrenia, hay alguna aproximación a la dimensionalidad21; en el DSM-IV, véase Apéndice B22). Kendell23 señala que para incrementar la validez de las clasificaciones diagnósticas debería demostrarse que entre dos categorías dadas hay una separación («puntos de rareza o de excep-cionalidad»), siendo conocido que son pocos los datos que apuntan en esta dirección; ante este defecto debería optarse aunque fuese provisionalmente, sugiere este autor, por un criterio dimensional. Sin embargo, como señala Costello24, riance Analysis. Journal of Abnormal Psychology, 108, 182-187. 22 American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revisión. DSM-IV-TR. Washington, DC: APA. 23 Kendell, R. E. (2003). Cinco criterios para mejorar la clasificación de los trastornos mentales. En J. E. Helzer y y J. J. Hudziak, La definición de la psicopatología en el siglo XXI. Más Allá del DSM-V (pp. 3-17). Barcelona: Ars Medica (original en inglés, 2002). 24 Costello, C. G. (1994). Two Dimensional Views of Psychopathology. Behaviour Research and Therapy, 32, 391-402.


no se ha logrado demostrar que lo que tiene interés desde un punto de vista psicológico se corresponda con un sentido psicopatológico. Un inconveniente añadido procede de los instrumentos de evaluación utilizados (cuestionarios, escalas, entrevistas), sobre todo en lo que atañe a su validez, es decir, si realmente son medidas que responden y diferencian lo que pretende evaluarse. Con respecto a la vulnerabilidad, no queda claro si las puntuaciones elevadas obtenidas son realmente equiparables a las de los pacientes, es decir, si hay similitud fenoménica con la población normal. Salud, enfermedad, trastornos y adaptación Los conceptos de salud y de enfermedad llevan implícita una valoración de deseable o indeseable que aparentemente los polariza. Sin embargo, no es fácil separarlos con nitidez ni es posible considerar la salud de forma simplista como la ausencia de enfermedad. En el análisis del concepto de enfermedad Luque y Villagrán25 25 Luque, R. y Villagrán, J. M. (2000). Conceptos de salud y enfermedad en psicopatologia. En R. Luque y J. M. Villagrán, psicopatologia descriptiva: nuevas tendencias (pp. 19-38). Madrid: Trotta.

observan diferentes posturas: esencialista (lo morboso es una realidad, una esencia que subyace y debe descubrirse); nominalista (entidad funcional y relacional, no real; influyen componentes fisiológicos, constitucionales y contextúales; por tanto, etiológi-camente multifactorial); subjetiva (la concepción de la enfermedad queda limitada si no se conciben los síntomas subjetivos y el significado que el paciente da a sus síntomas); lesio-nal (la enfermedad implica una anomalía física demostrable); la alternativa estadística (o de desviaciones de una distribución normal), y la construcción social de la

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enfermedad (un c:: cepto generado por la sociedad, sus expecur-vas y el papel del enfermo). El problema de la postura esencialista u a tológica es que confunde la esencia de la en:; medad con su causa y la cosifica. No explka por qué un mismo agente da lugar a dos enfermedades distintas y una de sus consecuencias es que algunos tratamientos afectan tambie organismo. En el caso del nominalismo, la ; ficultad procede de la necesidad de superar tu mero conjunto de fenómenos clínicos, dado que no llega a la enfermedad como objeto real (puede no progresar en su estudio). En la visió» subjetiva se entiende que la medicina es ala» más que una biología aplicada en la que tambisx interviene el paciente; ello supone que la enfet-medad y la salud pueden llegar a definirse es clave de disfunción (como recoge excele: : mente Avia26). En cuanto a la enfermedad come lesión, esencia del paradigma (bio)média . dificultad reside en establecer límites entre m normal y lo patológico, entre los niveles de gravedad, en la consideración de las enfermedades, que todavía carecen de un origen definido o en la factibilidad de la participación de más de a» factor causal. En el caso de la definición desck la estadística, se alude más a las consecuencias que a la etiología o la lesión, detectando ce viaciones que no son necesariamente perjudiciales u otras que sí lo son pero también so» muy comunes (por ejemplo, el incremento de azúcar en sangre con la edad). Finalmente, k concepción social de la enfermedad y de la salud subraya la arbitrariedad de la división entre ambas, lo que puede verificarse cuando las conc _. tas desviadas se prejuzgan como enfermed. 26

Avia, M. D. Barcelona ü tínez Roca.

(1993).

Hipocondría.

© Ediciones Pirana»

Conceptualization de la psicopatologia corno ciencia básica I

La posición se vuelve radical cuando se propone que no existen la enfermedad o la salud hasta que cada sociedad no establezca sus diferencias. La OMS propone una definición de salud basada en la presencia de bienestar (físico, social y mental) y de adaptación pero, de forma radicalizada, podría cuestionarse entonces si hay alguien que no esté enfermo. Por tanto, es difícil hablar de salud en términos absolutos, más bien, señalan estos autores, se trata de un estado de equilibrio dinámico y fluctuante en el que se incluyen los estados pasajeros de enfermedad, incluso los no constatados por el indi-i iduo27 (p. 22). En consecuencia, salud y enfermedad no son conceptos simétricos; la salud representa más bien un ideal referido a la autonomía personal, a la falta de restricciones físicas o psicológicas. En último término, la salud mental p lica un equilibrio entre variables biológicas, ^lógicas y sociales; supone habilidad para adaptarse a las demandas internas y externas ie cambio, para llevar a cabo una constante ¿titoactualización, con autonomía funcional, control de la realidad, autoeficacia y recursos afrontamiento personales y 28 29 sociales - . Con dio no sólo se refleja la consideración de toda ogía como necesariamente multifactorial ano idéntica repercusión para un diseño de in-aenención. Conviene en este punto revisar algunas ideas - _e >e han ido desgranando y que pueden ayudar a recapitular contenidos a propósito de los .rios de análisis de la psicopatología. Por

inusual, lo que no indica, en todos los casos, algo psicopatológi-co (por ejemplo, una ausencia mental). Pero uno de los intereses de la psicopatología, como no puede ser de otra manera, se refiere a las formas y contenidos estrictamente psicopato-lógicos y que abarcan desde las disfunciones transitorias hasta los síndromes (dimensiones de estudio más o menos regulares y estables, por ejemplo las crisis de angustia). Por tanto, esta área psicopatológica no indica necesariamente, o no en todos los casos, que se carezca de salud mental (por ejemplo, las manifestaciones alteradas presentes en un proceso de duelo). Este es, desde luego, el punto más con-flictivo en el que también se ubican los trastornos (y las enfermedades), síndromes definidos, supuestamente, por una etiología, un malestar o deterioro significativo (es decir, con significación clínica), un curso, un pronóstico y un tratamiento concretos. Como se señaló en los comienzos de este capítulo no está el trastorno (o la enfermedad) en el punto de mira de la psicopatología aunque, también y de forma inevitable, se hace referencia al mismo dado que esta ciencia no puede permanecer ajena a las aplicaciones que se llevan a cabo con relación a su objeto de estudio en el ámbito de la clasificación y el diagnóstico. Resulta llamativo, en cualquier caso, que no haya una definición precisa y definitiva de trastorno. En este sentido, Spitzer30 resalta que más bien hay ideas vagas acerca de lo que es o no un trastorno (vg. esquizofrenia versus due29

- -que, R. y Villagrán, J. M. (2000). Conceptos ár alud y enfermedad en psicopatología. En R. Luque M Villagrán, psicopatología descriptiva: nuevas »Ü'-..:< ipp. 19-38). Madrid: Trotta. -' Belloch, A. y Olabarría, B. (1993). El modelo fc»-pHCo-social: Un marco de referencia necesario para . Slogo clínico. Clínica y salud, 4, 181-190.

ejemplo, se ha señalado que esta ciencia estudia el fenómeno anormal o CAocaes Pirámide

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Sandín, B. (2003). El estrés: un análisis basado en el papel de los factores sociales. Revista internacional de psicología clínica y de la salud/international Journal of Clinical and Health Psychology, 3, 141-157. 30 Spitzer, R. L. (1999). Harmful Dysfunction and the DSM Definition of Mental Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 108, 430-432.


lo). Sabemos que hay trastornos que no conllevan una alteración neurológica sino más bien significados representativos, pero no es el caso de otras manifestaciones patológicas31. El diagnóstico médico se ha basado tradi-cionalmente en una progresión: síntomas, síndromes, enfermedades (diagnósticos anatómicos) y, por fin, la etiología (que se basa en las causas, no en los síntomas). Sin embargo, en el ámbito de la salud mental, los diagnósticos fundamentados en los dos últimos pasos son de aplicación muy limitada. El concepto de trastorno surge para equiparar el diagnóstico al de enfermedad: síndrome o grupo de síntomas que covarían y desde el que se realiza un diagnóstico empírico que orienta de forma práctica la intervención32. Sin embargo, la definición del trastorno a partir del diagnóstico sindrómi-co resulta insuficiente porque no permite separarlo de los síntomas que igualmente se aprecian, por ejemplo, como resultado de problemas cotidianos o de la 31

Wakefield, J. C. y First, M. B. (2005). Clarificación de la distinción entre lo que es y no es trastorno: afrontamiento del problema del sobrediagnóstico (falsos positivos) en el DSM-V. En K. A. Phillips, M. B. First y H. A. Pincus, Avances en el DSM. Dilemas en el diagnóstico psiquiátrico (pp. 23-55). Barcelona: Masson (original en inglés, 2003). 32 Caine, E. D. (2005). Determinación de las causas

exposición a situaciones de estrés. Por este motivo un elemento diferencia-dor del trastorno es que incluye significación clínica (malestar, discapacidad o deterioro en una o más áreas de funcionamiento) y la exclusión de la característica del «contexto social» (que apela al concepto y proceso de reacción). Aun así, numerosas evidencias han contrariado incluso la supuesta demarcación cristalina entre los límites de los trastornos y las respuestas homeostáticas o de adaptación33. En este contexto emerge la propuesta de

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disfunción dañina de Wakefield para concretar lo que es un trastorno. Este autor observó las insuficiencias de los que aludían de forma estricta a la enfermedad, aunque no pudiera comprobarse (reduccionis-mo biologicista), y los que la negaban para el estudio de la salud mental (vg. Szasz). Aplicando el criterio estadístico antes mencionado, hay desviaciones desde un punto de vista físico (medir 2 metros) que no son trastornos: afecciones (por ejemplo tener caries) muy frecuentes, y que por tanto no se desvían de lo que se espera en la población, pero que se consideran enfermedades, e incluso lesiones (una verruga en un dedo), consecuentemente anormalidades pero que, si no son nocivas, es decir, si no ocasionan un perjuicio claro, no se consideran trastornos (o una enfermedad) sino problemas. En resumidas cuentas, hacer alusión a las lesiones físicas como criterio de un trastorno (enfermedad) puede resultar problemático I e inexacto). En un sentido comportamental hay conductas desviadas de la norma que pueden ser frecuentes, como la descortesía, o comportamientos dañinos, como la mala intención, pero no son trastornos; de hecho, los llamados códigos Z recogen situaciones o sucesos dañinos que no se consideran trastornos. La definición de trastorno a partir de la disfunción dañinl abarca tanto el plano físico como el psicol gico y se fundamenta en un criterio objet y explicativo: no es posible el desempeño de una función (corporal o mental) para la que en psiquiatría. En K. A. Phillips, M. B. First y H -Pincus, Avances en el DSM. Dilemas en el diagnósr.:: psiquiátrico (pp. 1-22). Barcelona: Masson (original ex inglés, 2003). 33 Widiger, T. A. y Clark, L. A. (2000). Tow

mi

DSM-V and the Classification of Psychopatholog\ t chological Bulletin, 126, 946-963. © Ediciones PiriaM


está diseñada por selección natural. Requiere también un criterio de valor o subjetivo, el daño, que se refiere al perjuicio o privación que ocasiona el componente citado34. Por ejemplo, un fallo cardíaco es una disfunción porque fracasa la tarea natural de este órgano y se identifica como trastorno porque es perjudicial para el individuo. La psicopatía representaría una disfunción en cuanto a la capacidad de seguir unas normas sociales, éticas, así como de sentir empatia hacia los otros; resulta dañina, fundamentalmente, por las consecuencias de este patrón de comportamiento hacia los demás. En suma, Wakefield subraya que los criterios sintomáticos son insuficientes para considerar un trastorno; se indica como tal cuando una función diseñada por selección natural no puede desplegarse ante condiciones externas adecuadas para que pueda tener lugar (lo que supone analizar cuidadosamente la relación contexto y síntomas). Sin embargo, tenemos escasos conocimientos acerca del proceso de evolución sobre los síntomas psicopa-tológicos; a pesar de los esfuerzos de Wakefield, resulta ardua la separación de ciertos trastornos frente a las respuestas adaptativas, y hay ciertas habilidades (como la lectura) que son de adquisición muy reciente en la especie humana como para considerarlas producto de la selección natural. De forma resumida, con un criterio diferente del anterior y muy extendido en el ámbito de la psiquiatría, se diferencia las verdaderas enfermedades mentales (como las psicosis o las demencias) del resto de las (psico)patologías o trastornos psíquicos (las clásicas neurosis) que escaparían al criterio somático. En un tercer grupo, las alteraciones de la personalidad vendrían caracterizadas 34

Wakefield, J. C. (1999). Evolutionary Versus Prototype Analyses of the Concept of Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 108, 374-399. O Ediciones Pirámide

por sus rasgos peculiares, no por los síntomas, como los anteriores grupos.

1.3. PARADIGMAS EN PSICOPATOLOGÍA Anteriormente se ha hecho alusión a los criterios o propiedades del estudio en psicopatología; sin embargo, probablemente por la complejidad del objeto de estudio, tal vez también porque esta ciencia no se ha desplegado todavía de forma definitiva, lo cierto es que no hay unidad en las perspectivas que abordan y contribuyen a su crecimiento. El concepto de modelo puede aplicarse de forma genérica a una escuela o corriente de estudio en una disciplina (por ejemplo, modelo freudiano), como un análogo que luego es extrapolado (por ejemplo, modelo animal, modelo de condicionamiento) o como un paradigma, esto es, una manera de dirigirse a un objeto de estudio incluyendo una metodología específica. Se ha preferido manejar el concepto de paradigma en lugar de modelo, a veces utilizados de modo intercambiable, porque dentro de cada una de estas perspectivas se emplean diversos modelos o análogos para describir alguna parte de la realidad. Por ejemplo, dentro de la perspectiva cognitiva puede hacerse alusión al modelo co-nexionista o al modelo computacional; o, en el paradigma biológico, se puede aludir al modelo de la cascada amiloide para la enfermedad de Alzheimer o al modelo dopaminérgico de la esquizofrenia. En el sentido que se ha descrito para el paradigma, se ha de entender que la aplicación de sus diferentes modelos son descripciones acerca de la realidad y aproximaciones a ella


(no se trata pues de descripciones isomórficas sino en el sentido de análogo); sirven para establecer un esquema conceptual, bases comunes en la comunidad científica acerca de la delimitación de un fenómeno y sus estrategias de actuación y, en el caso concreto de una explicación sobre un aspecto determinado, el desarrollo de una teoría. Paradigma biológico También conocido como modelo de la enfermedad, médico (o biomédico), (neuro) fisiológico, somatógeno u orgánico. Sin embargo, algunos autores rechazan la identidad entre el reduccionismo somático y el llamado modelo médico35 porque, en este último, se acepta la posibilidad de otras etiologías. Sin embargo, los progresos actuales de la neurociencia han contribuido a difuminar esta distinción. El paradigma biológico se fundamenta en que los llamados trastornos mentales son enfermedades, y su estudio debe 35

Kihlstrom, J. F. (2002). To Honor Kraepelin...: From Symptoms to Pathology in the Diagnosis of Mental Illness. En L. E. Beutler y M. L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM: A Psychological Perspective (pp. 279303). Washington: APA. 36 Hayes, S. C, Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M. y Strosahl, K. (1996). Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional

basarse en el análisis de los componentes biológicos y fisiológicos que subyacen en ellas. Se ha de determinar una etiología orgánica que produce síntomas, —los cuales permiten el diagnóstico—, establecer un pronóstico y determinar un tratamiento (biológico). El origen de este paradigma está en Hipócrates (460-377 antes de nuestra era) y en una larga tradición que llega a la figura de Kraepe-lin (1856-1926), clave para la clínica, quien toma como referencia la parálisis general progresiva y el modelo infeccioso para trasladarlos a las alteraciones mentales. Sobre este modeji de enfermedad

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Kraepelin organiza sus difere» tes expresiones (taxonomía) y se basa e: método anatomoclínico de la época. Poste mente, en los años cincuenta del siglo x aparición y aplicación de los psicofármacos riquecen los modelos que se construyen denm de este paradigma. La adopción en psicopatología del paradif ma médico significa que el origen de las ex presiones psicopatológicas está en las a ciones cerebrales (estructurales, bioquímica-fisiológicas) y/o genéticas. Se fundamenta . unos síntomas y signos que conforman na agrupación denominada síndrome cuya ene logia específica da nombre a una enfermeda: un curso (historia natural de la enfermedad y un pronóstico. De forma implícita, al mena hasta la fecha, este paradigma conlleva la irti lización de criterios categoriales. Sin embarg; esta pauta resulta claramente ineficaz cuaná se hace alusión a la conducta (psico)patolc. -humana; de hecho, una de las principales : jeciones que se le ha hecho a este paradigm es que no ha podido mostrar que la enfermeda se acople adecuadamente al 36 funcionamiem mental . Se supone que los límites entre k trastornos mentales indican etiologías distii tas. Como señala Kendell37, de los 200 trai tornos identificados pocos datos han mostrad de forma consistente que se den límites nan rales entre ellos (p. 10). La división categor parece más clara con relación a los trastorn exógenos, y aún así se puede comprobar Approach to Diagnosis and Treatment. Journal ofG sulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168. 37 Kendell, R. E. (2003). Cinco criterios para i jorar la clasificación de los trastornos mentale> E J. E. Helzer y y J. J. Hudziak, La definición de la p copatología en el siglo xxi. Más allá del DSI (pp. 3-17). Barcelona: Ars Medica (original en in 2002). © Ediciones

Conceptualización de la pslcopatología como ciencia básica I

influencia de factores personales y contextúales de relieve. Hay dificultades tanto conceptuales como prácticas cuando se adopta esta perspectiva de forma estricta o reduccionista; por una parte, la presencia de alteraciones fisiológicas no indica que este componente sea el único in-terviniente, pues la participación de variables psicológicas y sociales contribuye a dar una visión más completa y realista de lo que le sucede a una persona38. Es evidente que en las manifestaciones psicopatológicas intervienen factores biológicos, porque ninguna expresión, >ea un pensamiento, una conducta o una emoción, puede darse en el vacío («el espíritu no flota sobre el agua», decía Hoche39). Pero también es cierto que los cambios y alteraciones biológicas tienen sentido en un contexto muy amplio que incluye desde el ambiente más inmediato hasta los condicionantes sociocultura-les de la propia historia personal en forma de estilo y variables de funcionamiento. Nuevamente, es preciso apelar a una perspectiva más amplia (biopsicosocial) que incorpore una visión y comprensión integral incluyendo una etiología multifactorial. Otras dificultades no resueltas por parte de este paradigma son la atipicidad, la baja fiabi-Bdad de los diagnósticos pero, especialmente, ■s carencias en la validez de las categorías diagnósticas4041 y las diferencias entre el diagnóstico

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etiológico y el descriptivo, teniendo además en cuenta que los tratamientos biológicos se aplican sobre un diagnóstico descriptivo, dado que en una buena parte de los casos se desconoce la causa. Entre las críticas más importantes al modelo biomédico, cabe destacar la que plantea que el concepto de enfermedad no captura la esencia de la conducta psicopatológica42 porque los procesos cerebrales no ayudan a la comprensión de su significado; da una visión pasiva de la persona con un trastorno; muchas alteraciones no cuentan con el apoyo de hallazgos orgánicos concretos y otras alteraciones quedan como piezas sueltas sin encajar, como la conducta suicida o los propios trastornos de la personalidad. Tampoco se han establecido patrones de herencia claros (sino más bien genes de susceptibilidad de efecto pequeño junto a factores ambientales diversos), e, incluso, en los trastornos en que se ha señalado una base poligé-nica clara, los ligandos han resultado débiles43. Desde un punto de vista epistemológico, uno de los motores del paradigma biológico es la búsqueda de las causas orgánicas, pero, en su aplicación cotidiana, siempre se requiere un componente interpretativo por parte del clínico que escapa a dicho concepto de causa que pretende establecer como explicación. Por otra parte las principales críticas se dirigen a la versión más rígida y estricta del

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Slife, B. D. y Hopkins, R. O. (2004). Alternative - - .¡mptions for Neuroscience: Formulating a True Mo-nism. En B. D. Slife, J. S. Reber y F. C. Richardson (Eds.), '.cal Thinking About Psychology: Hidden Assumptions and Plausible Alternatives (pp. 121-147). APA. Hoche, A. E. (1912). El significado de los complejos sintomáticos en psiquiatría. En A. Hoche, E. Krae-pelin y O. Bumke, Los síntomas de la locura (pp. 19-33). Madrid: Triacastella. ' Faraone, S. V. (2003). Definición de clases genéricamente significativas en psicopatología. En J. E. He-

C Ediciones Pirámide

lzer y y J. J. Hudziak, La definición de la psicopatología en el siglo xxi. Más allá del DSM-V (pp. 237-254). Barcelona: Ars Medica (original en inglés, 2002). 41 Nathan, P. E. y Langenbucher, J. W. (1999). Psychopathology: Description and Classification. Annual Review of Psychology, 50, 79-107. 42 Baca Baldomero, E. (2004). Un proyecto de futuro. Archivos de psiquiatría, 67, 3-16. 43 Tizón, J. L. (2004). ¿Se puede pensar todavía en una «sociogénesis» y en una «psicogénesis» de las psicosis? Archivos de psiquiatría, 67, 67-72.

Conceptualización de la psicopatologia corno ciencia básica I

paradigma médico que toma la infección como propuesta causal, por ejemplo, o el caso del modelo anatomoclínico; sin embargo, es de sobra conocido que hay otras afecciones médicas que no encajan adecuadamente en el paradigma médico tal y como se ha descrito (vg. la hipertensión). Actualmente este paradigma se fundamenta en la neurofisiología (relaciones córtico-subcorticales como funcionalismo integrado), el estudio del metabolismo (bioquímica) y la farmacología (experimental y 44 terapéutica) . Paradigma psicodinámico En realidad se refiere a un conjunto de escuelas con la raíz común del psicoanálisis que desarrolló Freud (1856-1939). Las aportaciones de este autor son de las más sólidas en cuanto a desarrollo y estructura de una teoría. Se fundamenta en la diferenciación entre procesos primarios y secundarios (inconscientes y conscientes), en un modelo estructural del aparato 44 Castilla del Pino, C. (1987). Cuarenta años de psiquiatría. Madrid: Alianza Editorial. 45 Tizón, J. L. (2006). Psicopatologia psicoanalítica especial de las psicosis. En A. Diez Patricio y R. Luque Luque (Eds.), psicopatologia de los síntomas psicóticos

psíquico basado en el principio del placer, de realidad y de economía (más tres instancias psíquicas), en una teoría del desarrollo sexual en etapas cuyos conflictos dan lugar a diferentes expresiones psicopatológicas y en principios relativos a la energía psíquica procedente de los instintos, los conflictos derivados de éstos y los mecanismos de defensa puestos en marcha. Los límites entre la normalidad y la patología quedan difuminados, y la técnica de exploración se fundamenta en el análisis de los sueños, la asociación libre y la interpretación de diversos fenómenos, como los lapsus o el humor.

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Si se considera el contexto de la época, volcado en demostrar la entidad de la enfermedad mental o la descripción de las estructuras fe-nomenológicas, se podrá entender la importancia de una perspectiva que buscaba el análisis de las motivaciones humanas y una dinámica del hombre en su conjunto, sin alejarse demasiado de la biología y el marco evolucionista, para lo cual Freud hubo de desarrollar y basarse en la hermenéutica. Desde un punto de vista psicopatológico, tiene interés mencionar que establece una continuidad entre lo normal y lo anormal y una división entre neurosis y psicosis (neurosis de transferencia vs. narcisistas) y, posteriormente, la consideración de una organización fronteriza45; da importancia al sentido (significado) del síntoma y el conflicto intrapsíquico, ligado al desarrollo libidinal, como centro de su estudio, reproducido de forma transferencial durante el proceso de análisis. Las principales críticas se han dirigido al alto grado de especulación de sus presupuestos, a la tendencia a entremezclar observación con interpretación, a las dificultades para poder verificar los principios en los que se basa esta doctrina, a la posibilidad de comprender pero no de predecir y a la escasez de confirmación empírica. Por ello, Castilla del Pino46 subraya la necesidad de desarrollo de una epistemología de la interpretación, además de una mayor objetivación por medio de la semiótica y la lingüística en el ámbito psicoanalítico. A pesar de haber recibido numerosas críticas, se trata de un paradigma sólido con propuestas sugerentes. Desde un punto de vista

(pp. 137-178). Madrid: Asociación Española de Neuro-psiquiatría. 46 Castilla del Pino, C. (1987). Cuarenta años de psiquiatría. Madrid: Alianza Editorial.

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- rficado, las investigaciones no han amostrar su eficacia terapéutica; sin plantean Luque y Villagrán47, eso ôco significa que quede demostrada su in-

IWadigma fenomenologico - :radición fenomenològica procede del smo alemán, en concreto del método diati . : de Hegel (1770-1831) y de la filosofía ■eztano (1838-1917), aunque, en su apli-i a la psicopatologia, se liga a la obra de ri; S59-1938). El :concepto básico sobre ; organiza es la intencionalidad, esto fenómenos mentales refieren un propó-. dirigen hacia algo, por lo que interesa ilisis de los datos inmediatos de la con-. :a. El método fenomenològico es empíri-nptivo, trata de captar la esencia de los -senos tal y como se dan en la conciencia par —edio de la intuición (de las esencias del : por su hacer o eidètica) y la empatia, prscindiendo de una explicación causal. Por ■am: >t trata de una línea de pensamiento cen-la forma, propiamente inductiva y ca-: - :_ia por el razonamiento dialéctico. I Debe alabarse el intento de introducir rigor - -r-cripción psicopatológica, la caracteri-3 y organización de los síntomas más la T ' ¿ incorporación del sujeto como objeto de aunque pronto derivó hacia la especu-~. La principal dificultad se planteó enton-: n la transmisión o comunicación de la ex-rncia: por ello Heidegger (1889-1976) : " que el análisis fenomenològico debía ~: ementarse con la hermenéutica (antecedente del análisis existencial) y la comprensión, como señaló Dilthey Loque, R. y Villagrán, J. M. (2000). Modelos, ras y paradigmas. En R. Luque y J. M. Villagrán, mmatología descriptiva: nuevas tendencias (pp. 39-73). KTJ¿: Trotta.

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(1833-1911). Esta modificación fue rechazada por Husserl dada la elevada posibilidad de contaminación psicológica que conllevaba. Se considera a Jaspers (1883-1969) el introductor de la fenomenología como el método propio de la psicopatología, descrito como método clínico por excelencia, también para la descripción de los fenómenos psíquicos normales. Tomó la distinción de Dilthey de ciencias naturales (método explicativo) y del espíritu (método comprensivo) para la descripción y análisis de las vivencias. Jaspers renuncia pues a la explicación sistemática de la realidad, se basa en la descripción de las experiencias internas, de las vivencias; atiende a la forma del fenómeno y también a su contenido. Ahora bien, la pretensión de Jaspers con relación al método fenomenológico no era permanecer en un vivenciar comprensible, sino alcanzar un saber comunicable, comprobable y discutible para poder dar un respaldo a las observaciones alcanzadas, que debían contrastarse con los datos, poder compararse, repetirse e incluso, señala el autor, reexaminar las vivencias empáticas48. Esta propuesta contrasta claramente con lo que en efecto legó. Se ha discutido que Jaspers descuidó la medida y que, en realidad, lo que denominó fenomenología era un estilo y método particulares (descripción y aplicación de la comprensión mediante la empatia) que no difieren de procedimientos ya existentes en la época pero que permitieron dar un cuerpo conceptual a una psicopatología descriptiva en declive. Las aportaciones de Jaspers fueron seguidas en su escuela de Heidelberg (Schneider, Ma48

Jaspers, K. (1977). Escritos psicopatológicos. Madrid: Gredos (original en alemán, 1963).


tussek o Janzarik), influyeron en la escuela de Tubingen (Kretschmer, Gaupp), en la escuela del sur (Kraepelin y Bleuler), así como en el posterior desarrollo de los sistemas de clasificación, como el DSM. Debe diferenciarse, sin embargo, la fenomenología descriptiva de Jaspers de la fenomenología estructural (Minkowski) y las escuelas fenomenológicas existencia-Ies posteriores (Binswanger), probablemente más fieles al concepto inicial de fenomenología. El paradigma fenomenológico recibió una gran cantidad de críticas principalmente porque no logró el objetivo de alcanzar la experiencia interna al centrarse excesivamente en la forma y no en el contenido; de hecho, es más una psi-copatología descriptiva lo que ha quedado como fenomenología jaspersiana, con un lenguaje que no resultó ni claro ni exacto y que tampoco pudo hacer objetivable y comunicable la vivencia. Dichas críticas también plantean que, en realidad, el auténtico proyecto fenomenológico fue iniciado por 49

Rossi Monti, M. (2005). Psicoanálisis y psicopatologia fenomenològica. ¿Tradiciones antagónicas o complementarias? Archivos de psiquiatría, 68, 179190. 50 Rossi Monti, M. (2005). Psicoanálisis y psicopatologia fenomenològica. ¿Tradiciones antagónicas o

autores de la talla de Gebsattel, Strauss, Minkowski, Krestchmer o Tellenbach, y que faltaría un organizador de sus extraordinarias aportaciones. Rossi Monti y Stanghelli-ni49 ponen el ejemplo del delirio sensitivo de referencia, analizan el tipo de personalidad sensitivo y el componente organizador de significado que es la vergüenza. Por tanto, la pretensión de la fenomenología es comprender la experiencia patológica humana, para lo que se precisa el estudio de lo que denominan organi-zador(es) de significado. La revitalización más reciente de la fenomenología por parte de autores como Ros-si Monti, Stanghellini o Zahavi se dirige a una consideración

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tan sencilla (y a veces olvidada) del enfermo como persona y el síntoma como expresión comunicativa, no como una manifestación desconectada de la primera: «Dar en la observación clínica primacía a lo vivido, a la experiencia interna, a lo que las personas sienten y piensan, antes que a lo que hacen»50 (p. 183). Superar el proyecto jasperiano y sch-neideriano supone alcanzar el diagnóstico no a partir de datos externos, sino sobre la dimensión de lo vivido, y permitir conectar el síntoma con la historia que lo sostiene51. Paradigma sistémico Se trata de un conjunto de aportaciones que surgen en los años sesenta como reacción al conductismo y el psicoanálisis imperantes. Autores como Bateson, Haley o Watzlawick parten de la teoría general de sistemas de Ludwig von Bertalanffy (1901-1972) utilizan los instrumentos de la lógica, la cibernética y lingüística, con gran énfasis en los aspectos de la comunicación. En lugar de centrarse en el individuo, este paradigma se encamina al estudio de las relaciones interpersonales y en un contexto determinado: la familia. Por tanto, las intervenciones se dirigen a este núcleo, con la premisa de que una modificación en un punto del sistema ocasiona cambios y reajustes en él. Se ha criticado esta postura por que el trastorno pierde la concepción individual del sufrimiento. Paradigma social En realidad se refiere a diferentes escuelas y corrientes con el común denominador de la complementarias? Archivos de psiquiatría, 68, 179-190. 51 Zahavi, D. (Ed.) (2000). Exploring the Self. Philosophical and Psychopathological Perspectives on Self-Experience. Amsterdam: John Benjamins Publishing Company.



importancia de los factores sociales en el origen o en el mantenimiento de los trastornos. Esta relación no es simple, y ha dado lugar a multitud de modelos, desde la psicología social hasta las teorías de la vulnerabilidad, de mayor interés clínico, en las que intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales. Dentro de este paradigma se han situado también las posturas radicales que han negado la existencia misma de la enfermedad mental (ya que es fruto de una construcción social) y han destacado el papel estigmatizante desempeñado por el etiquetado y la clasificación sobre la persona. La antipsiquiatría fue un movimiento de los años setenta del siglo xx (Basaglia, Cooper, Laing, Jones, Goffman, Searles, etc., a los que habitualmente se añade a Foucault) que denostaba la concepción organicista de la enfermedad y cuestionaba su existencia: la sociedad y la familia causan la enfermedad mental; la psiquiatría es un sistema de control y 52

Szasz, T. (1981). La fabricación de la locura <2. edición) (original en inglés, 1970) 53 Szasz, T. (1994). El mito de la enfermedad mental. Bases para una teoría de la conducta personal. Buenos Aires: Amorrortu (original en inglés, 1961). 54 Szasz, T. (2000). Ideología y enfermedad mental. Buenos Aires: Amorrortu (1.a reimpresión) (original en inglés, 1970). a

de represión social. Un autor también vinculado a la antipsiquiatría, Szasz52, desarrolla una crítica de interés cuando subraya el poder que implica la categorización de enfermedad mental y la limitación de la libertad del ser humano. Desde los alienistas franceses, todo comportamiento anormal o poco usual se considera enfermedad mental (p. 157). La enfermedad mental es pues un mito, una creación que parte de una relación causal entre las enfermedades neurológicas y su semiología, lo que se supone que, por similitud, sucede con las emociones y comportamientos53; es decir, se trata de la confusión de los problemas cerebrales con los de la 0 Ediciones Pirámide

mente54 (p. 23), ocasionando lo que denomina la falacia de la ciencia natural. Probablemente, además de estas conocidas reflexiones, uno de los aciertos de este autor consiste en subrayar que los problemas que se afrontan en la práctica clínica no son los de una enfermedad sino los de un orden social, ético y personal (o mejor, no únicamente los de una enfermedad). Una manera de evitar mirar a estos conflictos humanos (dilemas sociales y éticos), prosigue irónicamente Szasz, es tecni-ficarlo todo y asumir que será cuestión de tiempo que la fisiología y la bioquímica den respuesta a lo que le sucede al ser humano. Se critica este paradigma por su rigidez y extremismo, porque no se basa en una propuesta alternativa, no presenta estudios o un procedimiento en el que apoyarse y porque confunde los inconvenientes del concepto de enfermedad mental con una intención aviesa por parte de los facultativos. Sin embargo, debe reconocerse que las críticas vertidas sí consiguieron que se cuestionara la importancia del diagnóstico por su efecto de etiquetado, la consideración de variables de orden social y psicológico y la importancia del trato hacia el paciente, modificaciones que dieron lugar a la psiquiatría comunitaria55' 56. Paradigma conductual Desde esta posición no se considera relevante el trastorno; el análisis psicopatológico 55

Jimeno Valdés, A. (1985). Consciencia, conscienciación y psico-socio-patología. Secretariado de Publicaciones Universidad de Valladolid. 56 Ramos Montes, J. (2000). De la antipsiquiatría a la nueva psiquiatría comunitaria: hacia una psiquiatría de la complejidad. En J. Vallejo Ruiloba, Up Date. Psiquiatría (pp. 35-50). Barcelona: Masson.


se centra en los síntomas, es decir, en la conducta anormal observable. Su fundamento son las teorías del aprendizaje con los principios del condicionamiento clásico y operante. Esta corriente emerge ante las insuficiencias conceptuales de los paradigmas biológico o médico y psicoanalítico, las inconsistencias del diagnóstico y el tratamiento médico. El conductismo, junto con las tendencias objetivistas de la psicología soviética, tratan de elaborar una idea de la psicología extensional (objetivismo metodológico) centrada en la conducta, en el rechazo de la idea de mente y en el papel clave de los factores ambientales. Un aspecto de la perspectiva conductual que influyó en el paradigma cognitivo y, en general, en la psicopatología es la consideración del criterio dimensional entre sus presupuestos. Se ha criticado la forma inexacta de definir conceptos tan esenciales como el propio estímulo, dado que el ser humano responde a partir de la significación y no de forma mecánica y pasiva57; en este mismo 57

Riviére, A. (1998). Objetos con mente. Madrid: Alianza Editorial (1.a edición, 1988). 58 Castilla del Pino, C. (1993). El sujeto como sistema: el sujeto hermeneuta. Anuario de psicología, 59, 5-18.

sentido, no se ha interesado por variables cruciales como las motivaciones, intenciones o actitudes, de manera que el componente relevante de la experiencia para poder entender al ser humano es relegado por un conjunto de datos observables. Este paradigma establece una secuencia temporal simple del funcionamiento que resulta deficiente cuando se trata en realidad de conductas más organizadas y complejas y pierde de vista, como se ha dicho, que el ser humano es un ser que actúa de forma intencional y significativa, que desea y que interpreta la realidad58,59. Dada la riqueza del comportamiento humano, resulta difícilmente reducible su estudio a estímulos y respuestas; la prueba está en que diferentes

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propuestas procedentes del conductismo aluden a variables mediacionales, desde la teoría del aprendizaje de Bandura, pasando por la consideración de vulnerabilidad en las aportaciones de Eysenck, hasta la reconsideración del condicionamiento pavloviano no limitado únicamente a estímulos físicos sino también a relaciones de información. Paradigma cognitivo La perspectiva cognitiva trata de volver a centrar el análisis en el papel de las variables internas (actividad mental y sus productos), en la intencionalidad (se busca el conocimiento, hay planes, objetivos, construcción continua), así como en el ámbito empírico; destaca por su pretensión extensional (latencia de respuesta, errores en las tareas), en definitiva, por una metodología experimental, legado del conductismo que le precedió60. El desarrollo de este paradigma tiene lugar en el caldo de cultivo de la inteligencia artificial, el lenguaje de los ordenadores y la teoría general de sistemas con el afán de superar las limitaciones de los presupuestos del positivismo. Teniendo a la psicología de Wundt como antecedente, la psicología cognitiva nace en los años cincuenta del siglo xx; es un enfoque fun-cionalista, se basa en la inteligencia artificial, la metáfora del ordenador (la mente es para ei cerebro lo que el programa es para el ordenador: en algunos casos se trata de una versión muy literal), y considera la mente como un sistema de cómputo que realiza algoritmos (procesamiento en serie). Para desarrollar los principios 59

Glatzel, J. (1982). La psicopatología como ciencia. psicopatología, 2, 1-12. 60 Riviére, A. (1993). Sobre objetos con mente: reflexiones para un debate. Anuario de psicología, 56. 49-144.



de las representaciones simbólicas que analiza, se valió de modelos explicativos como el ge-nerativo-transformacional de competencia lingüística (de Chomsky), la concepción modular de la mente (de Fodor; sistemas o dominios independientes y específicos para tratar la información, en lugar de una visión integral), la psicología genética de Piaget (procesos biológicos —reflejos sensoriales— y funcionales —asimilación, acomodación y 61 equilibración—) o la lógica . A partir de los años sesenta empiezan a cuestionarse las propuestas iniciales y «sintácticas» de las computaciones sobre representaciones porque no se lograba una verdadera simulación (más allá de observar la influencia de algunos factores sobre el razonamiento, la comprensión o la memoria), porque excluían el contenido de la información como factor explicativo y porque no superaban el dualismo. Quedó claro que si se pretendía analizar las funciones mentales superiores, no bastaría con eglas mecanicistas de la 61 Riviére, A. (1998). Objetos con mente. Madrid: -nza Editorial (1.a edición, 1988). ": De Vega, M. (1998). La psicología cognitiva: ensayo sobre un paradigma en transformación. Anuario de psicología, 29, 21-44.

sintaxis o los dispositivos formales de Piaget. La investigación en psicopatología se dirigió entonces al análi-ñs de las funciones (atención, memoria, pensamiento), de los procesos y contenidos cog-nitivos considerados relevantes, así como a ables del tipo actitudes o afectos. Sobre esta base se desarrollaron modelos de intervención, de evaluación y de diagnóstico dirigidos a la modificación de las variables cognitivas que se consideraron generadoras de psicopatología. Posteriormente se desarrollan los modelos conexionistas (información no simbólica), de -esamiento en paralelo (masivo y cooperativo-competitivo) o de redes neuronales (en lugar de referirse a un € Ediciones Pirámide

único procesador central). Tratan de superar el clásico dualismo, aproximarse al funcionamiento del sistema nervioso (modelos abstractos —no realistas— del sistema nervioso) y sustituir, por tanto, la metáfora del ordenador (máquina de Turing) por la del cerebro como sistema de cómputo simultáneo (máquina de Boltzmann). Con ello se logra una mayor aproximación a la realidad (neurofisiológica), se analizan las representaciones como patrones asignados a conexiones del sistema y las características de las redes en las que se basa (estados de activación, conec-tividad, propagación, inhibición, etc.). Es decir, para estudiar cómo se alcanza la representación de un objeto, por ejemplo, «soleado», se analizan las pautas de activación, no de una neurona sino de cómputos en paralelo que operan simultáneamente. Una vez adquirida dicha conexión, se entrena y repite; esto permite superar tanto la comparación con estímulos parecidos como el deterioro del propio sistema62. Desde esta perspectiva, se tiene en cuenta fielmente la lentitud de procesamiento en el sistema, las dificultades en ciertas condiciones (restricciones, deterioro del sistema porque se alteren las conexiones o alguna parte de la estructura) y la dependencia del contexto y del contenido de la información63. El conexionismo parece responder muy bien al aprendizaje de patrones, pero, como señala De Vega64, no toda la actividad cognitiva consiste en un procesamiento «estadístico» del medio; en ocasiones se realizan representaciones específicas o de un único suceso. En cualquier caso, el conexionismo sí se ha mostrado 63

Ayuso, M. C. (1997). Razonamiento y racionalidad ¿somos lógicos? Barcelona: Paidós. 64 De Vega, M. (1998). La psicología cognitiva: ensayo sobre un paradigma en transformación. Anuario de psicología, 29, 21-44.


capaz de empezar a explicar cómo se crean estructuras intencionales y su funcionamiento dejando de lado el manejo de símbolos por el de las redes y su tratamiento numérico. Dentro del propio paradigma cognitivo, se hace alusión más recientemente a la neurocien-cict cognitivo., área de estudio que se desarrolla a la par que el avance de las técnicas de neu-roimagen. Mientras esta neurociencia cogniti-va se encargaría del soporte físico y su funcionamiento (hardware), la psicología cognitiva seguiría representando el nivel algorítmico (software); dicho de otra manera, la psicología cognitiva proporciona las variables independientes (tareas según qué funciones) que pueden ser evaluadas con las técnicas (y tecnología) de la neurociencia cognitiva (zonas de activación). Esto no significa que las anteriores propuestas del procesamiento en serie (jerárquico) y la modularidad sean desechadas, pero parece que el conexionismo muestra una gran coincidencia con la concepción del 65

Costa Molinari, J. M. y Jarne Esparcia, J. M. (1995). Problemas básicos en los estudios neuropsicoló-gicos y cognitivos de los trastornos psicopatológicos. En J. M. Costa Molinari, Trastornos cognitivos en psicopa-tología (pp. 3-18). Barcelona: Prous Editores.

funcionamiento del sistema nervioso que observa la neurociencia cognitiva: subsistemas distribuidos en paralelo y operaciones de una región cerebral que alcanza a otras muchas, especialmente cuanto más compleja es la información y mayor grado de asociación implique. Para Costa Molinari y Jarne65 esta reciente neurociencia cognitiva es el enlace entre los planteamientos cognitivos (psicológicos en general) y la neuropsicología. De Vega señala que las técnicas de neuroimagen utilizadas no tienen todavía suficiente resolución temporal (son lentas) o carecen de resolución espacial (como los potenciales evocados). Probablemente en el futuro la convergencia entre estos planteamientos contribuya a depurar

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los modelos cognitivos y su capacidad explicativa. De entre las críticas más repetidas que se le hacen al paradigma cognitivo puede destacarse la primacía del componente cognitivo y el olvido de los aspectos emocionales que pueden dar lugar a psicopatología. De acuerdo con Reed66, probablemente se ha ensalzado en demasía la importancia del componente emocional sin atender al hecho de que muchas de estas expresiones pueden ser más consecuencias de procesos cognitivos que sus causas. Aún más, es probable que ambos aspectos se influyan mutuamente (que sean en realidad interdependien-tes) porque las respuestas afectivas las vamos creando y consolidando a lo largo de la vida; aprendemos a responder emocionalmente ante ciertas situaciones, personas o pensamientos (requieren una atribución cognitiva). En un sentido conceptual pero también aplicado, la psicología cognitiva ha realizado valiosas aportaciones a la psicopatología. De forma resumida, ha mostrado, por ejemplo, que la capacidad de procesamiento es limitada, que su aplicación requiere esfuerzo y precisa de la capacidad de atender selectivamente (obviando el ruido del propio sistema y otras interferencias estimulares). Por otro lado, el procesamiento sigue una secuencia de pasos, realiza actividad en paralelo, es retroalimentado o regulado por un sistema de control jerárquico (¿la conciencia?). Una forma de procesamiento, denominada de abajo-arriba, permite el desarrollo de la categorización (esquemas); complementariamente, las representaciones ya realizadas (esquemas) permiten interpretar y preparar la actuación, procesamiento de arriba-abajo. Esta línea 66

Reed, G. (1998). La psicología de la experiencia anómala. Un enfoque cognitivo. Valencia: Promolibrc (edición original en inglés, 1988). © Ediciones Pirámide


de trabajo se ha dirigido al análisis de la accesibilidad a esquemas disfuncionales en la ansiedad y la depresión. El estudio de las formas y alteraciones en el procesamiento automático o controlado se ha conectado con patologías como la esquizofrenia. Estas referencias permiten hacer alusión, siquiera brevemente, a la denominada psicopatología cognitiva, área de la psicopatología que, a diferencia del paradigma fenomenológico arriba descrito, analiza variables de naturaleza cognitiva, estudiados de forma dimensional y, en general, como experiencias (fenómenos sub-etivos), procesos y contenidos inusuales y anómalos y, por tanto, sin referencia exclusiva a los trastornos mentales. Paradigmas integradores En este epígrafe se proponen brevemente como paradigmas holísticos los modelos biop--osocial y el perspectivismo. El modelo biopsicosocial es un enfoque que trata Ionescu, S. (1994). Catorce enfoques de la psicopatología. México: Fondo de Cultura Económica. 68 Belloch, A. y Baños, R. (1986). Clasificación y eategorización en psicopatología. En A. Belloch y M. R eto (dirs.), psicología clínica: trastornos bío-psi-- wciales (pp. 1-48). Valencia: Promolibro.

de dar una visión completa de lo que le sucede a una persona, lo que abarca niveles biológico, psicológico y social de funcionamiento. Su antecedente más cercano está en - propuesta de reacción de Adolf Meyer ' 1866-1950), en su intento de desarrollar una te ría holística psicobiológica, con una in-ncia efímera en las clasificaciones diag-nósticas (en el DSM-I). Meyer rechazó el concepto de enfermedad mental y del ambien--mo a ultranza; puso énfasis en la persona en su padecimiento), en la necesidad de i disciplinariedad en el estudio y en la importancia de llevar a cabo historias clínicas comprehensivas, con variables e Ediciones Pirámide

de toda índole (vg. la influencia de las pautas de conducta de los padres); y creó el término de ergasia para designar la actividad mental 67 integrada . Propuso tipos o formas de reacción conformados por el conjunto de síntomas y signos que, simultáneamente, caracterizan una alteración determinada68. El concepto de reacción de Meyer no es coincidente con el de Bonhoeffer (1868-1948), quien, como se verá más adelante, al fin y a la postre apelaba a una etiología (orgánica) y que diferenciaba lo endógeno de lo exógeno. Meyer, muy al contrario, denominó reacción a toda forma de desorganización como consecuencia del estrés (se trata de una patología de la adaptación). Los síntomas eran intentos de reorganización homeostática. Esta (re)acción psicobiológica mostraba los esfuerzos de (re)adaptación del ser humano cualquiera que fuese la influencia recibida e implicaba un retorno a niveles primitivos de organización: ésa es la clínica que se muestra69. Esta propuesta fue retomada posteriormente por Engel70 quien, basándose en la teoría general de los sistemas de 1968 de Von Ber-talanffy, trató de superar el reduccionismo del modelo biomédico. Planteó una jerarquía de los sistemas naturales y los diferentes niveles de organización de abajo arriba: desde lo biológico (de las partículas subatómicas al sistema nervioso), lo psicodinámico (que concierne a la persona) y lo social (de la pareja a la biosfera) (p. 537). La influencia de la concepción de sistema es evidente en esta perspecti69

Guimón, J. (2002). Clínica psiquiátrica relacional. Madrid: Core Academic. 70 Engel, G. L. (1980). The Clinical Application of the Biopsychosocial Model. American Journal ofPsychiatry, 137, 535-544.


va, pero requiere de otros modelos para poder ser articulada. Se plantea entonces el modelo biopsicosocial como un marco de referencia para la psicopatología, enriquecido de manera especial con los avances de la ciencia cogniti-va, constituyéndose en un enfoque para organizar el estudio que guíe la investigación y la 71 intervención . El perspectivismo de McHugh y Slavney72 consiste en cuatro métodos interpretativos para la práctica en psiquiatría: la perspectiva de la enfermedad, la perspectiva dimensional, la de la conducta y la de la historia vital. En términos generales plantea que no hay unicidad a la hora de tratar el sufrimiento humano porque unas afecciones responden con exactitud a la idea de enfermedad (con neuropatología conocida o no, como la demencia o la esquizofrenia) mientras que otras alteraciones se corresponden con el ámbito de la conducta. La primera perspectiva, la de las enfermedades psiquiátricas, encaja en el paradigma médico por su tríada conceptual de entidad clínica, alteración anatomopatológica y etiología. La segunda perspectiva, relativa a dimensiones como la inteligencia, el temperamento o la personalidad, necesita del concepto de predisposición y la importancia de los sucesos vitales, en definitiva, se hace referencia a la vulnerabilidad (la tríada conceptual es potencial, provocación y respuesta). Los autores consideran que en este caso no hay cura, pero sí formas de guía, aclaración o persuasión. La tercera es la perspectiva de las conductas básicas, motivadas, impulsivas (desviaciones sexuales, bulimia, obesidad, alcoholismo y otras adicciones) y las socialmente aprendidas (histeria, anorexia, suicidio

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y delincuencia). La tríada conceptual es el impulso fisiológico, el aprendizaje condicionado y la elección. El tratamiento se fundamenta en la farmacología y la terapia grupal. La cuarta perspectiva es la de las historias vitales: se refiere a las formas de reacción en psicopatología (tríada entorno, secuencia y resultado), por lo que se trabaja desde la lógica de la narrativa y, en la intervención, desde modelos de terapia más cognitiva. Las críticas que se han vertido sobre ambas aportaciones integradoras es que en realidad son concepciones elaboradas a posteriori, muy volcadas en la práctica clínica pero que no son explicativas sino descriptivas. Tal vez el problema es otro en el caso particular del modelo biopsicosocial. Se trata de un marco de referencia que requiere todavía estructurar sus principios y bases de actuación para que quede elaborado integrado como una teoría organizada y estructurada, como una perspectiva holística que supere la percepción de amalgama de datos que todavía hoy proyecta. De lo contrario, quedan como un propósito, muy razonable, eso sí, pero sombrilla de un conjunto de modelos propicio* únicamente para la explicación post hoc y si» relación de conexión entre ellos.

1.4.

CIENCIA BÁSICA VERSUS CIENCIA APLICADA

Ya se ha señalado que la psicopatología ■ una ciencia básica y, como se desprende de toda la información que se ha ido desbrozando, nutre principalmente de las aportaciones de kaj paradigmas biológico, conductual y cognit:

71

Belloch, A. y Olabarría, B. (1993). El modelo bio-psico-social: Un marco de referencia necesario para el psicólogo clínico. Clínica y salud, 4, 181-190.

72

McHugh, P. R. y Slavney, P. R. (2001). LaspeM pectivas de la psiquiatría (2.a edición). Zaragoza: PreaM Universitarias de Zaragoza (original en inglés. 10 1


De acuerdo con Reed73, para conformar una visión completa de lo que denomina experiencias anómalas en un sentido amplio, es preciso un análisis fenomenológico que aborde las cualidades formales de dichas experiencias sin descuidar los aspectos del contenido, como concluyó igualmente el paradigma cognitivo. Esto dignifica que no hay un paradigma verdaderamente compilador, probablemente porque la realidad que se trata de capturar es compleja (o ;efinida todavía de forma inexacta); no funcionamos aplicando estructuras fijas y firmes, sino ce forma constructiva, interpretativa y tentati-... ip. 246). Al mismo tiempo, de acuerdo con Belloch e Ibáñez74, ha de adoptarse una postura abierta hacia la utilización de ciertos constructos teóricos (ponen el ejemplo de la identidad perso-tal) con fines heurísticos y siempre que permanezca el compromiso de someter a prueba cichos conceptos, su 3 Reed, G. (1998). La psicología de la experiencia znómala. un enfoque cognitivo. Valencia: Promolibro idición original en inglés, 1988). 4 Belloch, A. e Ibáñez, E. (1991). Acerca del con-o de psicopatología. En A. Belloch y E. Ibáñez, Manual de psicopatología (vol. 1, pp. 1-45). Valencia: Promolibro. "5 Castilla del Pino, C. (1992). Introducción a la Tsiquiatría (4.a edición, vol. 2). Madrid: Alianza Edito--¿1 (publicación original: 1979).

operacionalización y di-mensionalización. Debe hacerse autocrítica en el sentido que : antea Castilla del Pino75 cuando recuerda que la psicología de las funciones ha aportado más a la patología cerebral que a la propia psicopatía (véase el paradigma cognitivo). Tal vez, altan elementos interpretativos de los procesos para alcanzar un desarrollo teórico adecuado ¡pe permita la relación con otras ciencias (nieles material, conceptual y epistemológico, t -pectivamente, por seguir la 76 nomenclatura de Tizón ). Desde un punto de vista práctico, se evidencia pues la necesidad de una C Ediciones Pirámide

aproximación multidisciplinar, que no un eclecticismo ingenuo; esto es precisamente lo que se ha señalado antes como enfoque biopsicosocial. Caracterizar los componentes biológicos, psicológicos (forma y contenido de las experiencias) y sociales puede contribuir a analizar lo que le sucede al ser humano. Posiblemente una visión integral como la que se propone requiere una organización jerárquica que vaya desde el componente más simple (átomos) hasta lo más complejo (el ser humano y los sistemas sociales)77. Dicha organización no es estática, sino dinámica, en cierta coincidencia con el esquema planteado por Montserrat78 y que refiere, para la psicopatología (cibernética), el estudio de la homeostasis (fisiología y fisiopatología) y el equilibrio al que se debe llegar, desde el nivel físico y químico hasta el social (y político, económico, etc.). Las diferentes disciplinas de estudio se sitúan en torno a esta organización, de manera que la psicopatología desde la perspectiva biopsicosocial se ubicaría en un nivel superior e integrador. Psicopatología general, psicopatología descriptiva y psicopatología experimental La distinción entre diversos conceptos que aluden a la psicopatología se debe a la variedad en las áreas de trabajo de esta ciencia pero también a sus dificultades para demarcarlas y ha76

Tizón, J. L. (1978). Introducción a la epistemología de la psicopatología y de la psiquiatría. Barcelona: Ariel. 77 Engel, G. L. (1980). The Clinical Application of the Biopsychosocial Model. American Journal of Psychiatry, 137, 535-544. 78 Montserrat Esteve, S. (1985). Psicología y psicopatología cibernéticas. Barcelona: Herder.


cerlas dependientes del paradigma desde el que se analizan. Una forma de definir qué es la psicopatologia general es entenderla en el sentido de pleonasmo con la propia ciencia, la psicopatologia en términos genéricos: «la psicología tiene por objeto la conducta; la psico(pato)logía el comportamiento trastornado o anómalo»79 (p. 27). Otra manera de entender a qué se alude cuando se le añade el adjetivo «general» es observar las diferentes funciones psicológicas a las que atiende (percepción, memoria, conciencia, pensamiento, etc.) y que son tratadas como subáreas de análisis. Mientras que la psicopatologia general trata de analizar y organizar las experiencias internas alrededor de un significado, la psicopatologia clínica trataría de identificar síntomas significativos para la nosografía. La psicopatologia descriptiva tiene su origen en Esquirol (1772-1840). Posteriormente se desarrollaron las 79 Tizón, J. L. (1978). Introducción a la epistemología de la psicopatologia y de la psiquiatría. Barcelona: Ariel. 80 Glatzel, J. (1982). La psicopatologia como ciencia. Psicopatologia, 2, 1-12. 81 Berrios, G. E. (2000). Concepto de psicopatologia descriptiva. En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatologia descriptiva: Nuevas tendencias (pp. 109-145). Madrid: Trotta. 82 Berrios, G. E. (1996). The History of Mental

tesis de la degeneración de Mo-rel (1809-1873) y el enfoque organicista de la psiquiatría alemana partiendo desde Griesinger (1817-1868), que desembocaron en la propuesta de la enfermedad de Kraepelin para toda la psicopatologia. El carácter descriptivo vino dado por la imposibilidad de encontrar componentes etiológicos concretos. Sin embargo, da la impresión de que, tras la renuncia por parte de Jaspers a la explicación, la psicopatologia descriptiva quedó injustamente relegada a la caracterización o relación de componentes (síntomas). Pero ya se comentó que la psicopatología no es semiología. Por otro lado, describir no es nunca algo estático; hay un primer acto de comprender en la descripción: requiere un verdadero acto hermenéutico y no sólo la tan debatida comprensión en el sentido fenomenológico8. Berrios81 plantea que la psicopatología descriptiva es la característica esencial de esta ciencia. La define como un lenguaje, con un vocabulario, una sintaxis, asunciones

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sobre la naturaleza de la conducta y algunas reglas: e^ un sistema descriptivo-cognitivo para capturar aspectos de la conducta anormal82 (p. 15). Sin embargo, plantea que, tal y como la conocemos está desfasada: es la misma de finales del sij glo xix y principios del xx. Considera que ha habido un cierre prematuro en la psicopatolog: -descriptiva y que da lugar a comportamient que no se sabe nombrar o ubicar. Es preciso-señala el autor, que se trabaje sobre dimensi nes para alcanzar la pretensión de la psicopatología descriptiva, que no es sino descubrir e sustrato 83 neurobiológico . Para Berrios, y 1 escuela de Cambridge, los síntomas son señales biológicas transformadas, en realidad ine pecíficos (¿actos vacíos?), pero que luego soi manifestados verbal o extraverbalmente, y sensación subjetiva es debida a la alteración cerebral local. Cabría preguntarse, tras este, planteamiento, como hacen Ramos y Rejón " si el objeto de estudio de la psicopatología DO es entonces el cerebro; cabría añadir si la pSymptoms. Descriptive Psychiopathology Since the neteenth Century. Cambridge: Cambridge Unive-Press. 83 Berrios, G. E. (2000). De la fenomenología a ll estadística. En A. Bulbena Vilarrasa, G. E. Bern P. Fernández de Larrinoa, Medición clínica en psiqm. y psicología (pp. 3-13). Barcelona: Masson. 84 Ramos Gorostiza, P. y Rejón Altable, C. (2002lí El esquema de lo concreto. Una introducción a la copatología. Madrid: Triacastela. © Ediciones Pi~

Conceptualization de la psicopatologia comò ciencia básica I

copatología no sería entonces ciencia básica... pero para la neurología. Finalmente, la psicopatología descriptiva se gubdividió en una de orden más fenomenoló-. tal y como se ha mencionado, y otra experimental. La psicopatología experimental, que no es diferente de la psicopatología matriz ¿escrita, se refiere en concreto al estudio de las manifestaciones anormales, desde diferentes modelos, incluyendo información descriptiva la metodología (casi)experimental propia de una ciencia85. Uno de los habituales objetivos de la psicopatología experimental es el estudio de la vulnerabilidad. Conviene recordar que se ere con ello no sólo a una diátesis genética o biológica, sino también a diferentes tipos de procesos psicológicos. Algunos de los aspectos que se han estudiado como componentes de erabilidad son: atención selectiva, vigilan-. a, percepción visual, reproducción inmediata, loria visual semántica, aprendizaje verbal, de ejecución continua, test de aprehensión ca, 85

Baños, R. M. (1989). Esquizofrenia: la contributi de la psicopatología experimental. Valencia: Promolibro. 86 Zahavi, D. (Ed.) (2000). Exploring the Self. Philosophical and Psychopathological Perspectives on SelfExperience. Amsterdam: John Benjamins Publishing Company.

movimientos oculares en tareas de se-r-.miento y análisis de potenciales evocados, mire otros muchos. Psicopatología aplicada: psiquiatría, psicología clínica y otras disciplinas En este epígrafe se abordan los límites de la - copatología como ciencia básica para disciplinas aplicadas. Pero ha de entenderse que la r -:copatología no procede de la nada, pues recibe «aferencias» de la neurobiología, neurocien-cia. genética, psicología experimental y del desarrollo, epidemiología, así como de otras ramas del saber, como la sociología y la filosofía86. S Ediciones Pirámide

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Tradicionalmente se ha considerado a la psicopatología como una ciencia básica para la psiquiatría. Esta disciplina, rama de la medicina, aborda el estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos (enfermedades psiquiátricas y patologías psíquicas) con diversos recursos y medios técnicos. Luque y Villagrán87 señalan que, desde una posición que los autores denominan autónoma (por parte de la psiquiatría y, por ende, de su base, la psicopatología), se desarrolla un lenguaje diferente (funcionalista y hermenéutico o interpretativo) del de las neurociencias (ámbito de las ciencias naturales) acerca de un mismo objeto de estudio, proporcionando respuestas diferentes (dualismo). La otra posición es claramente reduccionista, y se desarrolla desde un marco organicista (neurobiologicista) que puede prescindir de la psicología y la psicopatología (monismo materialista). La psicología clínica, rama de la psicología, es la disciplina aplicada de la psicopatología. Estudia el origen, desarrollo y mantenimiento de los trastornos, la evaluación, diagnóstico, tratamiento y prevención psicológicos. Como señala Ibáñez88, además de la definición tradicional mencionada de la psicología clínica, la enfermedad física en sentido estricto y sus repercusiones sobre la persona —el ser humano enfermo— se han convertido en un enfoque necesario para esta disciplina. El desafío de la enfermedad crónica, señala esta autora, obliga a la ampliación del horizonte de actuación y al 87

Luque, R. y Villagrán, J. M. (2000). Conceptos de salud y enfermedad en psicopatología. En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias (pp. 19-38). Madrid: Trotta. 88 Ibáñez, E. (1986). Prólogo. En A. Belloch y M. P. Barreto (Dirs.), Psicología clínica: trastornos bíopsico-sociales (pp. I-IV). Valencia: Promolibro.


análisis del significado de la enfermedad para la persona, el modo de afrontarla, las dificultades relaciónales que ocasiona, así como la búsqueda de la salud. El enfoque de la psicología clínica es idiográfico, mientras el de la psicopatología es nomotético. Tal y como aparece definida por la APA89, abarca teoría y práctica; trata de comprender, predecir y aliviar los desajustes, la discapacidad y el malestar; promueve la adaptación, el ajuste y el desarrollo personal. Se centra en diferentes aspectos de funcionamiento (biológicos, psicológicos, sociales y conductuales) a lo largo del ciclo vital, en distintas culturas y niveles socioeconómicos. Se sirve de la evaluación clínica para establecer el origen, el mantenimiento del problema y el diseño de una intervención psicológica (sea preventiva o terapéutica). El psicólogo clínico recibe formación en este sentido y lleva a cabo labores del tipo: investigación, enseñanza, actividades públicas o privadas que promuevan la 89

American Psychological Association (2003). About Clinical Psychology. En http://www.apa.org/divisions/ divl2/aboutcp.html. 90 Poirier, J. (2003). L'Histoire des Neurosciences à la Pitié' et à la Salpêtrière (pp 5-9). Institut Fédératif de Recherche des NeuroSciencies (pp. 5-9). 91 Barcia Salorio, D. (2004). Introducción histórica al modelo neuropsicológico. Revista de Neurología, 39, 668-681.

salud psicológica en las personas, familias, grupos y organizaciones. La neurología es una especialidad de la medicina que estudia el sistema nervioso y sus enfermedades, la detección de estas enfermedades y su tratamiento. Con las aportaciones de los pioneros, como Charcot, Pierre Marie, Guillain o Lhermitte, se diferenció posteriormente una 90 neuropatología . La neuropsicología es una disciplina que procede de la neurología clásica (y antes F. J. Gall), con profesionales tanto de la medicina como de la psicología, que estudia las funciones cognitivas superiores tanto normales como patológicas en su relación con las estructuras 91 cerebrales . Los puntos de conexión con la psicopatología son la semiología, que se hace en términos de comportamiento, y la evaluación, por tanto, tiene una base eminentemente clínica. Actualmente se diferencia una neuropsicología clínica y una neuropsicología cognitiva. La última procede de la psicología cognitiva y del

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modelo de procesamiento de la información92. La medicina conductual se centra en la enfermedad física y trata de analizar qué factores conductuales guardan relación con la etiología, progresión, recuperación y, en su caso, promoción y prevención de la salud. Ha tratado de determinar patrones de personalidad (rasgos) ligados a ciertas conductas poco saludables. La psicología de la salud procede en realidad de la medicina conductual, pero con un enfoque mucho más comprehensivo, que abarca componentes conductuales, cognitivos y fisiológicos en su relación con las enfermedades, los estilos de vida, las conductas de salud y de enfermedad93. Trata de analizar cómo las personas se mantienen sanas, qué hacen para enfermar o cómo se comportan cuando están enfermos. Se trata de una disciplina íntimamente ligada a la psicología clínica más que a la psicopatología, aunque bebe de esta fuente. En la figura 1.1 se ha tratado de esquematizar las conexiones teóricas de la psicopatología como ciencia básica para la psicología clínica y la psiquiatría. También se ha quenc representar la relación, más indirecta, con la 92

Rufo-Campos, M. (2006). La neuropsicología: historia, conceptos básicos y aplicaciones. Revista ¿k Neurología, 43 (supl. 1), 57-58. 93 Belloch, A. y Olabarría, B. (1993). El modeic bio-psico-social: Un marco de referencia necesario pa^ el psicólogo clínico. Clínica y salud, 4, 181-190.


Psiquiatría

Psicología clínica

Psicología de la salud

Neuropsicología

Figura 1.1.—Principales conexiones de la psicopatología como ciencia básica de otras disciplinas.

neurología, a través de la neuropsicología. Con esta última se comparte lenguaje (semiología) e instrumentos de evaluación, aparte de que esta disciplina proporciona una «imagen» del cerebro en términos conductuales (signos y síntomas) muy útil para la psicopatología. Sin embargo, la neuropsicología tiene mayor interés sobre las lesiones orgánicas, por lo que su aplicación a los trastornos mentales sin una base cerebral determinada es menor. Esta labor la desarrolla la neuropsicología cognitiva que, además, asume una dimensionalidad entre la enfermedad y la normalidad.

1.5. CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS, DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y PSICOPATOLOGÍA Como se mencionó al principio, las clasificaciones tienen que ver con la psicopatología, aunque no se encuentra entre sus objetivos prioritarios. Esto se debe a que las clasificaciones se refieren a trastornos (o supuestamente enfermedades) y no a otras consideraciones puramente psicopatológicas. En otras palabras, no existe una clasificación que aborde, por ejemplo, dimensiones, de máximo interés en psico(pato)logía y que permitan guiar la investigación y el desarrollo conceptual de esta ciencia. La clasificación es una ordenación de elementos en conjuntos o clases basados en principios o reglas (taxonomía). La nosología se refiere a la clasificación teórica de las enfermedades y la aplicación de sus principios la aborda la nosografía. Según la estrategia taxonómica, se suele hacer referencia a una clasificación esen-cialista o natural (tipo Linneo, Darwin; filática o filogenética) u otra empírica basada en la es-tadística (taxonomía numérica; fenética o feno-típica); en función del proceso implicado en la


taxonomía se puede diferenciar una clasificación observable (empírica) y otra inferencial; por último, basada en los tipos (monotética) o en los prototipos (politética), según si pueden o no compartir aspectos de otras clases. La clasificación también puede ser catego-rial o dimensional. En la primera, los límites entre las categorías están claros, la información es cualitativa, busca la homogeneidad entre sus integrantes. Sin embargo, siempre supone pérdida de información (o aumento en el número de categorías si se quiere abarcar un fenómeno complejo), es común la coocurrencia entre categorías y no es fácil relacionarla con la etiología, especialmente cuando hay subdivisiones94. Una de las principales dificultades descansa sobre el procedimiento de establecer las categorías, muy comúnmente a partir de consenso o, algo menos arbitrario, el establecimiento de prototipos que refleja el paso de lo monotético a lo 94

Rojo Rodés, J. E. (1997). Estructuración del conocimiento en psiquiatría. En J. Vallejo Ruiloba, Up Date. Psiquiatría (pp. 1-24). Barcelona: Masson. 95 Nathan, P. E. y Langenbucher, J. W. (1999). Psychopathology: Description and Classification. Annual Review of Psychology, 50, 79-107. 96 Belloch, A. y Baños, R. (1986). Clasificación y categorización en psicopatologia. En A. Belloch y M. P.

politético. La clasificación dimensional es cuantitativa, es decir, las características difieren cuantitativamente o de forma continua, recoge mejor la heterogeneidad, es flexible y permite observar los matices, cambios y complejidad de la conducta95. Sus dificultades radican en que los límites entre los fenómenos observados son difusos y, un aspecto claramente polémico, ha de aceptarse la continuidad con la conducta normal. Como destacan Belloch y Baños96, el problema es que tanto las clasificaciones catego-riales como las dimensionales pueden resultar excesivamente simples, posiblemente porque muchas de las manifestaciones

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psicopatológicas no son mera o únicamente cuestión de grado ni, en todos los casos, hay diferencias cualitativas entre ellas. Las ventajas de la clasificación se refieren a la organización, simplificación y descripción de la información; proporciona un lenguaje, una serie de conceptos básicos; permite dirigir la obtención de la información y la predicción; se supone que debe clarificar la etiología; posibilita la comunicación entre profesionales (diagnóstico clínico), la decisión clínica, terapéutica e incluso legal o social; por último, debe facilitar el desarrollo teórico de la ciencia matriz97. En este sentido, algunas clasificaciones, como el DSM, han mejorado la fiabilidad, ya que han operativizado sus criterios; se han estructurado de forma politética; han desarrollado ejes, que es un intento relativo de pasar de la información jerárquica a la horizontal, así como una aproximación a la dimensionaliza-ción de parte de la información (ejes IV y V), y tratan de basarse en los resultados aportados por la investigación, por ejemplo en la última revisión del texto del DSM-IV. Sin embargo, las críticas son importantes. Para algunos autores las clasificaciones son meramente descriptivas, pobres y vacías: se han perdido matices; no tienen en cuenta indicadores precoces, síntomas más o menos destacados (nucleares, esenciales, accesorios), lo que ocasiona que se otorgue el mismo valor a la pérdida de apetito que a los deseos de muerte e Barreto (Dirs.), psicología clínica: trastornos bio-psico-sociales (pp. 1-48). Valencia: Promolibro. 97 Vázquez Valverde, C. (1990). Fundamentos teóricos y metodológicos de la clasificación en psi-copatología. En F. Fuentenebro y C. Vázquez (Eds.l. psicología médica, psicopatología y psiquiatría. (vol. 1, pp. 655-677). Madrid: Interamericana McGraw-Hill.


Conceptualization de la psicopatologia como ciencia básica I

incluso a un intento suicida, por ejemplo; no sn en cuenta el curso longitudinal en sus facetas de desarrollo y adaptación; simplifican . a:agnóstico clínico, y descuidan la distinción Entre estado y rasgo. Tampoco ayudan a identificar variables de aparición o mantenimiento • no hay componentes etiológicos); dado que tienen una perspectiva categorial, no conven a establecer criterios relevantes en función de la frecuencia, duración o intensidad u otras variables personales de distinta índole con valor diagnóstico98, aparte, claro está, de que se ponen en cuestión los principios sobre ■os que se basa la clasificación (por ejemplo, igue teniendo peso el criterio de consenso). - r último, como denuncia Szasz", la cuestión rao reside en que los diagnósticos carezcan de ificado, sino que funcionan como definición de una realidad social (p. 208), por lo que orre el riesgo de que la clasificación desvalorice y cosifique a la persona (p. 212). Los intentos de verificar las clasificaciones no el DSM han mostrado que tiene más utilidad que validez100 y mayor proyección considerar criterios dimensionales, por ejemplo, en : c aso de la esquizofrenia, lo que es consistente con los modelos de transmisión poligénica -unto con la influencia ambiental101. Este autor

98

Labrador, F. J., Echeburúa, E. y Becoña, E. (2000). para la elección de tratamientos psicológicos efecHacia una nueva psicología clínica. Madrid: Dykinson. 99 Szasz, T. (2000). Ideología y enfermedad mental. Buenos Aires: Amorrortu (1.a reimpresión) (original en inglés, 1970). 100 Kendell, R. y Jablensky A. (2003). Diferencias entre validez y utilidad de los diagnósticos psiquiátricos. American Journal of Psychiatry (Ed. Esp.), 6, 197-205. 101 Tsuang, M. T. (2003). Esquizotaxia y prevención ¿e la esquizofrenia. En J. E. Heizer y J. J. Hudziak, La definición de la psicopatologia en el siglo xxi. Más allá del DSM-V (pp. 255-266). Barcelona: Ars Medica (ori- nal en inglés, 2002).


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propone orientar el estudio hacia la esquizotaxia (De Meehl), los factores de riesgo y predisponentes (como la esquizotipia) antes de que se le añada la psicosis (que no es sino un indicador de gravedad). En este mismo sentido, los subtipos establecidos para la esquizofrenia (catató-nica, desorganizada, paranoide, indiferenciada) son temporalmente inestables, fenomenológica-mente inespecíficos y de dudosa validez102. Las investigaciones repetidamente han puesto de manifiesto la necesidad de volver a referir el síndrome (no el trastorno en su sentido de diagnóstico). En lugar de las formas clásicas, el componente relevante va de una mayor desorganización (hebefrenia) a la inespecificidad (indiferenciada) y de formas deficitarias a no deficitarias. También para el trastorno límite de la personalidad se denuncian las carencias en la manera de demarcar este trastorno (y las demás formas alteradas de la personalidad) y su escasa validez103. Tal vez una manera de solventar esta situación ha sido esbozada por Millón104. Este autor propone tomar como punto de partida la propia clasificación DSM (de la que es consultor) y centrarse en la relación entre síndromes —o prototipos— (tal y como estaban definidos en el entonces vigente DSM-III). Destaca la im102

Bermanzohn, P. C, Porto, L., Siris, S. G., Stronger, R., Hwang, M. Y. y Pollack, S. (2003). Jerarquía, reduccionismo y «comorbilidad» en el diagnóstico de la esquizofrenia. En M. Y. Hwang y P. C. Bermanzohn, Esquizofrenia y patologías comórbidas. Diagnóstico y tratamiento (pp. 1-26). Barcelona: Masson (original en inglés, 2001). 103 Gunderson, J. G. (2002). Trastorno límite de la personalidad. Guía clínica. Barcelona: Ars Médica (original en inglés, 2001). 104 Millón, Th. (1986). On the Past and Future of the DSM-III: Personal Recollections and Projects. En Th. Millón, y G. L. Klerman (Eds.), Contemporary Directions in Psychopathology: Towards DSM-IV (pp. 29-70). Nueva York: Guilford Press.


portancia de analizar las relaciones entre estos síndromes en aspectos tales como la respuesta emocional, el estilo de funcionamiento cogni-tivo, el autoconcepto, factores de vulnerabilidad, estrategias de afrontamiento y de añadir dimensiones interpersonales y psicosociales, además de criterios etiológicos. Recientemente también se ha reiterado la necesidad de mejorar en la investigación tanto genética como de riesgo ambiental para poder validar las clasificaciones y, en su caso, proponer cambios de forma objetiva105. No debe sorprender en contra de la clásica «entidad morbosa» que el avance de las neurociencias y la genética conecte manifestaciones aparentemente no relacionadas entre sí, del mismo modo que los estudios de vulnerabilidad han mostrado que los mismos factores ambientales ocasionan síndromes diferentes106,107. Al hilo de esta propuesta, quizá una alternativa es llevar a cabo una 105

Merikangas, K. R. (2003). Implicaciones de la epidemiología genética en la clasificación. En J. E. Heizer y y J. J. Hudziak, La definición de la psicopatología en el siglo xxi. Más allá del DSM-V (pp. 199-213). Barcelona: Ars Medica (original en inglés, 2002). 106 Abramson, L. Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E., Whitehouse, W. G., Donovan, R, Rose, D. T., Panzarella, C. y Raniere, D. (1999). Cognitive Vulnerability to Depression: Theory and Evidence. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 13, 5-20.

clasificación psicopa-tológica en puridad. Utilizar variables o dimensiones que se han ido proponiendo en la investigación, someterlas a sistemas empíricos de organización, por ejemplo análisis factoriales exploratorios y confirmatorios (estructura dimensional) o análisis de cluster o categorías (tipológico). Ello permitiría analizar qué unidades sindrómicas tienen validez; podría organizar también las variables más relevantes o predicti-vas entre los síndromes (curso, gravedad, etcétera) e, incluso, la ordenación de algunos síntomas en función de un peso determinado para caracterizar un síndrome. Esta necesidad ha sido

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expuesta recientemente como necesidad para la próxima edición del DSM108.

1.6.

HISTORIA BREVE Y CRISIS PROLONGADA DE LA PSICOPATOLOGÍA

Hacer un recorrido por toda la historia de la psicopatología desbordaría las pretensiones de esta introducción. Se han seleccionado algunos aspectos que se han considerado relevantes para entender tanto los diferentes intereses de la psicopatología como sus dificultades para consolidarse como ciencia básica. Uno de los momentos clave en la historia de la psicopatología es la delimitación de las « es pecies morbosas» de Sydenham (1624- 168L Como punto de partida en las especies botánica este autor desarrolla un método nosográfico (clasificación histórico-natural) y una doctrina r sológica basada en la idea de la existencia reaí de las enfermedades. Delimitó que en cada e pecie morbosa podían darse síntomas constante y esenciales (específicos y patognomónico-otros accidentales; cada enfermedad requie además una precisión cronológica. De la psiquiatría francesa procede la ut" zación del método anatomoclínico y la con: deración del proceso o curso de la enferme 107

Alloy, L. B., Abramson, L. Y, Whitehou W. G., Hogan, M. E., Tashman, N. A., Steinberg, D. Rose, D. T. y Donovan, P. (1999). Depressogenic Ce nitive Styles: Predictive Validity, Information Process and Personality Characteristics, and Deveolpmental m gins. Behaviour Research and Therapy, 37, 503-531 108 Widiger, T. A. y Clark, L. A. (2000). Tow DSM-V and the Classification of Psychopathology. ñ chological Bulletin, 126, 946-963. © Ediciones


que asimilaron Kahlbaum (1828-1899) y Hec-a (1863-1877). Con estas coordenadas de ?artida, Emil Kraepelin (1856-1926), discípu-:o de Griesinger (1817-1868), añade las refe-r re i as del criterio etiológico de Moebius .853-1907) (distinción exógeno y endógeno —este último ligado al concepto de degeneración—) y la posibilidad de la diversidad de : recies morbosas, novedad aportada por Kahlbaum. Se trataba pues de considerar la en-medad mental como identidad con la enfermad corporal u orgánica, algo que encajaba . : la descripción etiológica de la parálisis general progresiva por Bayle en 1822, la afasia ¿e Broca en 1861, la encefalopatía por déficit áe ti amina en 1881 por Wernicke y el síndrome amnésico permanente en 1887 por Korsakoff109. E rlloch y Baños110 señalan que Kraepelin no mía la pretensión de crear una clasificación Je enfermedades mentales; sin embargo, fueron ra organización metódica y su claridad expo-• a las que facilitaron 109

Vallejo Ruiloba, J. (2002). Introducción. En • -llejo Ruiloba, Introducción a la psicopatología y ~ psiquiatría (5.a edición, pp. 1-20). Barcelona: Mas110 Belloch, A. y Baños, R. (1986). Clasificación y -¿regorización en psicopatología. En A. Belloch y M. P. 2¿neto (Dirs.), Psicología clínica: trastornos bio?rico-sociales (pp. 1-48). Valencia: Promolibro.

una ordenación de las -mas y que se asumieran sus descripciones [ mo una nosología de guía. La construcción kraepeliana sufrió críticas aportantes. Eugen Bleuler (1857-1939), por : r ripio, mostró que la evolución en la esqui-rrenia no era necesariamente deteriorante y que muchas descripciones no encajaban en el reepto de psicosis; los tipos de reacción exó-mr.a de Bonhoeffer (1868-1948) demostraron la inespecificidad etiológica de los síndromes, EH lugar de la constancia que se esperaba para " ner aludir a la enfermedad mental, y, probablemente la amenaza más severa, los cuadros descritos no respondían bien a la idea de una «especie morbosa» sino a la de C Ediciones Pirámide

complejos sin-drómicos de Alfred Erich Hoche (1865-1943), amén de resultar inaplicables, por ejemplo, en el caso de las alteraciones de la personalidad, como mostró el discípulo de éste, Oswald Bumke (1877-1950). Bonhoeffer recalcó que una cosa es el cuadro clínico y otra la etiología, esto es, la pretendida analogía anatómico-cerebral de Kraepelin hacía agua hasta en afecciones en que el compromiso biológico era grande; es más, incluso Wernicke hubo de señalar que el curso y terminación no eran típicos para cada «enfermedad». Hoche111 propuso entonces una sistemática sobre el síndrome —complejo sintomático— (no en los síntomas ni en las enfermedades) basada en el estado y el curso (no en las causas)112. Se centró en una respuesta cerebral pre-formada y estereotipada, pero aludía a factores (cualitativos) preexistentes que modificaban la clínica, por ejemplo, en la parálisis general, y que no dejamos de ver como antecedente de la perspectiva de Adolf Meyer (1866-1950). La obra de Freud (1856-1939) resultó extraordinariamente influyente, no sólo en cuanto a su construcción teórica y técnica sino porque abrió camino a otras perspectivas igualmente destacadas. Esto se debió a la crítica de los primeros disidentes de su punto de vista libi-dinal (Adler y Jung) y también al hecho de que Freud aludía a las instancias psíquicas (ello, yo, superyó) y, otras veces, al yo en su totalidad. Así, Erikson desarrolló el concepto de self y 111

Hoche, A. E. (1912). El significado de los complejos sintomáticos en psiquiatría. En A. Hoche, E. Kraepelin y O. Bumke, Los síntomas de la locura (pp. 19-33). Madrid: Triacastella. 112 Berrios, G. E., Luque, R. y Villagrán, J. M. (2003). Schizophrenia: A Conceptual History. International Journal of Psychology and Psycological Therapy, 3, 111-140.


Sullivan, el papel clave de las relaciones interpersonales. Otras aportaciones vinieron de la mano de Alexander (desarrollo de la psicoso-mática) o de los culturalistas como Horney (por su énfasis en los aspectos sociogenéticos de la psicopatología) para, posteriormente, enriquecerse con las teorías de la comunicación (Bate-son, Haley y Watzlawick, entre otros). No parece entonces tan diferente de la situación actual en cuanto a la crítica acerca de la enfermedad psiquiátrica y a propósito de la validez limitada de las clasificaciones diagnósticas (por cierto, de inspiración kraepeliana). Los datos que se desprenden de los estudios genéticos y neurofisiológicos demuestran más claramente espectros (especialmente en la esquizofrenia y alteraciones relacionadas) que trastornos, tal y como están conceptualizados y diferenciados hoy día (salvo quizá las alteraciones anímicas)113'114. 113

Gastó Ferrer, C. (2000). El problema de la comorbilidad en psiquiatría. En J. Vallejo Ruiloba, Up Date. Psiquiatría (pp. 1-9). Barcelona: Masson. 114 Tyrer, P. (2001). Personality Disorder. British Journal ofPsychiatry, 179, 81-84. 115 Lantén-Laura, G. (2000). Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna. Madrid: Triacaste11a (edición original en francés, 1998). 116 Berner, P, Katschnig, H. y Lenz, G. (1986). First-Rank Symptoms and Bleuler's Basic Symptoms.

De la fenomenología, o, mejor, de una versión de la fenomenología, la de Karl Jaspers (1883-1969), la psicopatología (más claramente la psiquiatría) obtuvo el interés por la descripción de las expresiones tanto del funcionamiento normal como anómalo, la importancia del componente subjetivo o interno (vivencias), los conceptos de reacción, proceso (ruptura biográfica, fenómeno incomprensible) y desarrollo (cambios en la biografía, fenómeno comprensible), más un encuadre teórico (y filosófico) que diera a la psiquiatría (y la psicopatología) un corpus de ciencia natural. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos de Jaspers y sus seguidores, no se consiguió alcanzar más que un nivel puramente descriptivo de conocimientos y un lenguaje que tampoco fue del todo preciso. Los seguidores de Jaspers permanecieron en la idea kraepeliana original de analizar y determinar los síntomas guía para el diagnóstico, labor en la que destacaron Kurt Schneider (1887-1967) con los

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síntomas de primer orden para la esquizofrenia y, más recientemente. Gerd Huber con los síntomas precursores para este trastorno115. Sin embargo, a pesar de la gran influencia que han tenido (en la propia clasificación del DSM, por ejemplo), no sólo no se ha mostrado como una estrategia fructífera sino que ha demostrado reiteradamente su 116 117 inconsistencia ' . Por todo lo dicho, no es extraño que se reitere en la idea del avance escaso en psicopatología desde finales del siglo xix. Algún»: -autores, como se defiende desde la escuela de Cambridge, capitaneada por Germán Berrio? invocan la necesidad de una verdadera psic patología descriptiva. Con este planteamien: se sugiere que la expresión psicopatológica d el sistema de comunicación de la causa fisiológica o bioquímica cerebral. Se trataría di volver a delimitar y detallar con precisión esÉ lenguaje inespecífico y caótico que son lo* síntomas, pues el empleo de la estadística, los cuestionarios o las entrevistas estructurada* no aporta nada mejor que la clásica fenoi: ¡ nología118. New Results in Applying the Polydiagnostic Appro.. Psychopathology, 19, 244-252. 117 Peralta, V. y Cuesta, M. J. (1999). Diagnosd Significance of Schneider's First-Rank Sympton Schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 243-248. 118 Benios, G. E. (2000). De la fenomenología all estadística. En A. Bulbena Vilanasa, G. E. Benios d P. Fernández de Laninoa, Medición clínica en psiquu y psicología (pp. 3-13). Barcelona: Masson. © Ediciones Pirafl


Muy al contrario, Colina119 inicia su texto a propósito de los delirios lamentando la des-corazonadora situación de la psicopatología actual, precisamente por ser extremadamente biologicista y extraviar la posibilidad subjetiva en el análisis del ser humano. Observa que no hay ningún esfuerzo por (re)organizar toda la información disponible, sino de asimilarla a un corsé somático. Considera la necesidad de que la psicopatología sea un puente entre el saber positivo y las ciencias humanas. Si se toma como referencia a Karl Philipp Moritz (1756-1793)120, a quien se atribuye la paternidad del término de psicopatología y las primeras descripciones de fenómenos psicopa-tológicos en 1793121, han pasado más de doscientos años y todavía se plantean tres posiciones constantes acerca del estatus y ámbito de estudio de la psicopatología: en primer lugar, su consideración en términos subjetivos y her-menéuticos de forma exclusiva; en segundo lugar, la inexistencia del fenómeno psicopato-lógico o, mejor, lo 119

Colina,

F.

(2001).

El

saber

delirante.

Madrid:

Síntesis. 120 Förstl, H. (1992). Neurologic Disease described in the Journal of Empirical Psychology (Gnothi Sauton oder Magazin zur Erfahrungsseelenkunde), 1783-1793. Neurologic Disease, 49, 187-188.

psicopatológico como epifenómeno biológico, razón por la que se rechaza toda intención interpretativa. En tercer lugar, la confluencia, porque no pueden considerarse por separado, de las ciencias naturales (lo biológico) y del espíritu (la expresión humana) que diferenció Dilthey. En el caso de la primera postura, Ramos y Rejón122 señalan que la psicopatología se ha ocupado más de lo extraño que de la verdadera experiencia de la persona, algo que no puede ser medido (es subjetivo) ni explicado; se traduce en el «espacio psicopatológico», y su reconstrucción es un proceso hermenéutico (no comprensivo sino interpretativo) y lógico (no formal): el juicio reflexionante. Rechazan el biologicismo y consideran que desde S Ediciones Pirámide

Sydenham se ha olvidado el concepto de hombre, y todo se ha desplazado hacia la enfermedad. Hay un intento representado por la posición biopsi-cosocial, pero queda también descartada por su eclecticismo. Aunque se trata de un planteamiento muy atractivo, ha de reconocerse que deja muy poco espacio para verificar y contrastar los hallazgos alcanzados, por lo que se constituye en una vuelta atrás poco práctica o en una renuncia al desarrollo de la psicopatología como ciencia. La segunda posición, propia del reduccionis-mo biológico que se mencionó antes con Berrios, ha mostrado una tradición muy extensa en psicopatología y que ha ido del localizacionismo a ultranza (ya abandonado) y la genética a los actuales modelos neurofisiológicos. Los resultados se han mostrado contradictorios, fruto de la complejidad de los fenómenos que se pretende explicar. Una de las opiniones más habituales para dar sentido a estas discrepancias puede quedar resumida por la obra de Schneider (1997/1946), quien, en su Psicopatología clínica, diferencia entre las anormalidades psíquicas que son variedades del psiquismo (disposiciones intelectuales anormales, alteraciones de la personalidad y reacciones vivenciales anormales) y otras, consecuencias de enfermedades en su sentido so-matógeno puro. Recientemente se ha podido apreciar en psicopatología un interés renaciente hacia las tesis evolucionistas, que también tienen larga tradición en psicopatología. Las primeras referen121

Janzarik, W. (2001). Temas y tendencias de la psiquiatría alemana. Madrid: Triacastella (edición original en alemán, 1974). 122 Ramos Gorostiza, P. y Rejón Altable, C. (2002). El esquema de lo concreto. Una introducción a la psicopatología. Madrid: Triacastela.


cias en este sentido tienen que ver con John Hughlings Jackson (1835-1911), quien apelaba a una ordenación jerárquica de las funciones cerebrales que iba de las más simples y automáticas a las más complejas. La alteración cerebral (disolución) ocasiona la desaparición de las funciones (síntomas negativos) y la liberación de estructuras más primitivas (síntomas positivos). Henry Ey (1900-1977) sigue esta concepción y asume que la patología (la disolución) es independiente de la etiología y representa el reverso de la integración psíquica123. Autores como Andreasen y Carpenter han tomado la tesis jacksoniana en el ámbito de la clínica esquizofrénica. Se ha mencionado su procedencia de postulados evolucionistas (que no darwinianos), inserta en la tradición de la filosofía alemana de la naturaleza (Kant, Goethe, Herder), ligada a la obra de Spencer (1820-1903) y el recapi-tulacionismo de Haeckel (1834-1919). Desde esta posición evolucionista la organización je123 Fariña, B., Ceccarelli, M. y Di Giannantonio, M. (2005). Henri Ey's Neojacksonism and the Psychopathology of Desintegrated Mind. Psychopathology, 38, 285290. 124 Jimeno Valdés, A. (1985). Consciencia, conscienciación y psico-socio-patología. Secretariado de Publicaciones Universidad de Valladolid.

rárquica de las funciones cerebrales es un reflejo del propio desarrollo filogenético (Jackson), y la enfermedad mental da lugar a la degeneración cerebral (como descarga cerebral global) y no a una lesión local. Esta tesis fue muy influyente, como se pone en evidencia en la propia obra de Freud (1856-1939) (las instancias psíquicas y su desarrollo), de Janet (1859-1947) y, posteriormente, en el modelo órgano-dinámico de Ey. Un planteamiento afín a estos presupuestos es la psicopatología natural sistemática de Jimeno 124 Valdés . Las insuficiencias del modelo de Jackson se pusieron de manifiesto por su mecanicismo, la escasez de respaldo a su concepción de la evolución y la crítica certera de que la disolución nunca suponía volver a la situación anterior del desarrollo —propuestas de Von Mo-nakow (1853-1930)—, así como a la propia concepción jerárquica del sistema nervioso —crítica de Hoche—. Como se mencionó más

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arriba, las investigaciones recientes han puesto en evidencia el funcionamiento integral cerebral en paralelo, no jerárquico, o mejor, no únicamente de forma secuencial. En la actualidad, el enfoque evolucionist¿ heredero de los planteamientos descritos está representado por la disfunción dañina de Wake-field. Este concepto alude al fracaso de una función (biológica o psicológica) para desempeñar la tarea para la que está preparada (por selección natural), por ejemplo, la regulación de la emoción (depresión) o del funcionamiento cognitivo (demencia); pero debe complementarse con el concepto de dañino o perjudiciaL es decir, que representa una evidente desventaja (malestar y discapacidad). Una respue-:. preparada (como los miedos) no se considera un trastorno; las reacciones depresivas, pofj ejemplo, son respuestas al ambiente para reponer energía y recursos, por lo que no pued considerarse patológicas. Este planteamiento ha recibido críticas fu damentalmente por parte de quienes sostien que la clasificación debe estar fundamenta en una categorización roschiana125'126. Est autores cuestionan que algunas funciones mes tales no son cambios ocasionados por la evc 125

Lilienfeld, S. O. y Marino, L. (1995).

Menlá Disorder as a Roschian Concept: A Critique of Wakefielí «Harmful Dysfunction» Analysis. Journal ofAbno Psychology, 104, 411-420. 126 Lilienfeld, S. O. y Marino, L. (1999). Essentia Revisited: Evolutionary Theory and the Concept of M Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 108, 400-i © Ediciones PiraaÉ


lución sino producto de adaptaciones posteriores. Al igual que se mencionó para Jackson, uno de los principales puntos débiles se vierte entonces sobre el concepto de evolucionismo que aplica Wakefield, pues una verdadera versión darwinista indicaría una variabilidad extrema en una función entre individuos y no una visión tan eminentemente finalista y 127 funciona-lista. Kirmayer y Young plantean que en todo caso el problema es cómo conectar estas propuestas con los mecanismos etiológicos evolucionistas, y Cosmides y Tooby128 elaboran una taxonomía de condiciones tratables y una ca-tegorización en función de las causas. Con anterioridad se señaló una tercera posición general en la psicopatología, tal vez inte-gradora, en la que podría situarse como punto de arranque a Foucault129, quien rechazaba la vieja idea de la especie morbosa natural o del cuerpo extraño. No es posible, señala este autor, 127

Kirmayer, L. J. y Young, A. (1999). Culture and Context in the Evolutionary Concept of Mental Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 108, 446-452. 128 Cosmides, L. y Tooby, J. (1999). Toward an Evolutionary Taxonomy of Treatable Conditions. Journal of Abnormal Psychology, 108, 453-464. 129 Foucault, M. (1991). Enfermedad mental y personalidad. Barcelona: Paidós (original en francés).

entender al ser humano sin concebir su capacidad de reaccionar en su medio, sin un referente claro de una perspectiva histórica, lo que puede tomarse como un refuerzo del enfoque biopsi-cosocial. Para Foucault, las regresiones fisiológicas a las que apelaban los jacksonianos o las regresiones psicológicas planteadas por Freud deben ser sustituidas por los conflictos y contradicciones sociales (p. 99). Coincidente con este análisis, Szasz130 destaca que la sociedad humana cambia, y con ella, la naturaleza humana; por eso la psicopatología debería prestar especial atención a las reglas, papeles y participación sociales. Es en el contexto social (y ético) donde tiene lugar el síntoma psíquico y los motivos de los que es el sujeto el responsable. © Ediciones Pirámide

Junto con lo mencionado, puede resaltarse la consideración del concepto de emergencia de Bunge y de Popper (e incluso el sentido de función en Luria) para hacer alusión a la propiedad que tienen los sistemas y que supera a sus componentes aislados. De este modo, la actividad psico(pato)lógica es propiedad emergente de la excitación cerebral, lo cual, a diferencia del planteamiento de la escuela de Cambridge, es algo más que ruido cerebral sin sentido si además se incorporan los componentes de actividad y reacción del individuo antes mencionados. Como señaló magistralmente Pi-nillos131, se trata «... de una relación interactiva del cerebro con su medio, en la que intervienen el lenguaje y una conciencia que está dada en el tiempo, pero no en el espacio y, por tanto, es inobservable y se halla fuera del curso de las causas...» (p. 3). Ya se ha referido, entre las tesis más biolo-gicistas, la reconsideración del evolucionismo. Ahora, dentro de esta posición integradora, se propone una aplicación a la psicopatología más próxima a las tesis darwinistas: el azar puede ocasionar que desaparezcan ciertas combinaciones genéticas y que aparezcan otras. No hay pues una disolución de una función producto de una enfermedad, sino la aparición de un patrón que se supone tuvo una ventaja adaptativa (fisiológica, individual o social) antes de la aparición de la civilización132. De este modo se supone que ésa puede ser la causa remota de 130

Szasz, T. (1994). El mito de la enfermedad mental. Bases para una teoría de la conducta personal. Buenos Aires: Amorrortu (original en inglés, 1961). 131 Pinillos Díaz, J. L. (2002). Postmodernismo y psicología. Una cuestión pendiente. Anales de psicología, 18, 1-11. 132 Sanjuán Arias, J. (2001). Los orígenes de la psicosis: de la ontogenia a la filogenia. En J. E. Obiols, Neu-


por qué se desarrolla el funcionamiento social humano (otorgar y obtener cuidados, cooperar y competir) o, en el terreno psicopatológico, por qué algunas personas desarrollan fobia a las serpientes (¡y no se tiene fobia a las mesas!); de la aparición de los trastornos afectivos sólo entre los mamíferos, e incluso de las alteraciones psicóticas debidas a la posibilidad del desarrollo del lenguaje133. Entre los aspectos más interesantes de este enfoque se encuentra que permite una integración de la psicopatología con las ciencias naturales y acepta una perspectiva dimensional. Por otro lado, la concepción de la alteración por una mutación genética es válida sólo para algunas enfermedades (por ejemplo, corea de Huntington); alude más bien a variaciones normales del genoma, de lo que se desprende que el aspecto más destacado concierne al grado de desadaptación de la conducta; no puede olvidarse el componente interpretativo de la conducta; véanse las rodesarrollo y esquizofrenia. Aproximaciones actuales (pp. 9-23). Barcelona: Ars Médica. 133 Sanjuán Arias, J. (2000). Orígenes y fundamentos de las teorías evolucionistas de la mente. En J. Sanjuán (Ed.), Evolución cerebral y psicopatología (pp. 17-64). Madrid: Triacastela. 134 McGuire, M. y Troisi, A. (1998). Darwinian Psychiatry. Nueva York: Oxford. 135 Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (1995). Con-

aportaciones de Bowlby (1907-1990) y el papel de la intervención 134 psicoterapéutica . El estudio del componente cognitivo viene representado por la psicopatología cognitiva en un ámbito de estudio extraordinariamente fructífero que presta más atención a las estructuras y procesos cognitivos alterados que a las manifestaciones sintomáticas en sí mismas, aunque es claramente deudora del paradigma fenome-nológico. Como señalan 135 Belloch et al. , «la psicopatología se configura como un área de investigación básica, cuyo objetivo es estudiar primero cómo funcionan los procesos cognitivos anómalos, o si se prefiere, las anomalías que se producen

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en los procesos de conocimiento de las personas; y segundo, cuáles son los contenidos de esos procesos anómalos, qué información manejan» (p. 80). Sin embargo, puede que las aportaciones numerosas de la psicopatología cognitiva no dispongan todavía de un hilo conductor que las integre en un plano más general. Costello por ejemplo, critica la inconsistencia en los resultados de la psicopatología, en cuanto a los factores cognitivos, por su ambigüedad, su deficiente formulación y porque tiende a analizar productos y contenidos, pero no los verdaderos procesos cognitivos. Probablemente, como j I se ha planteado, sea la perspectiva biopsicoso-cial el paradigma holístico que estructure y articule definitivamente los componentes biol gico, psicológico y social para dar una visió* integral e integrada del ser humano. No nos parece entonces tan lejana la idei de Castilla del Pino137 de que carece de sentid© proponer si lo psico(pato)lógico es o no físu empíricamente se trata de dos niveles dife tes de análisis (¿sistemas?): uno material o ir lecular (basado en la ley de la causalidac otro molar caracterizado por la intencionalidad, la motivación y la continuidad (ley de sentíc Nadie se plantea si un determinado fenómeoo| social (por ejemplo, una moda) debe ser expb-cado desde el cerebro, es decir, tiene (id)entids propia como nivel sociológico o social. E_ ceptos y modelos en psicopatología. En A. Bellcd^ B. Sandín y F. Ramos (Eds.), Manual de psicopati (vol. I, pp. 45-94). Madrid: McGraw-Hill. 136 Costello, C. G. (1993). Cognitive Causes of ftf chopathology. En C. G. Costello (Ed.), Basic Isy. Psychopathology (pp. 320-358). Nueva York: Guilí Press. 137 Castilla del Pino, C. (1987). Cuarenta años psiquiatría. Madrid: Alianza Editorial.

© Ediciones Pu


significa que en la práctica, necesariamente, se acude a totalidades parciales (p. 149). Cabría añadir, desde una óptica biopsicosocial, que los niveles descritos quedan jerarquizados y en movimiento (si se puede decir así) porque han de apelar a una consideración diacrónica. De este modo, podría analizarse una alucinación como una acción fallida del cerebro, pero se obviaría que es el sujeto el que alucina (y no su lóbulo temporal), que los temas sobre los que se alucina están integrados en una concepción amplia de sujeto (propensión, historia personal, estilo cognitivo, comprensión del fenómeno, temores), además de que se perdería de vista que no ha de ser constante o idéntico el modo de reaccionar ante una alucinación, es decir, hay una valoración y reacción ante el fenómeno (no todos los sujetos se defienden igual) y. a lo largo del tiempo, se producen cambios en el 138 Hoche, A. E. (1912). El significado de los complejos sintomáticos en psiquiatría. En A. Hoche, E. Kraepelin y O. Bumke, Los síntomas de la locura (pp. 19-33). Madrid: Triacastella. 139 Rojo Rodés, J. E. (1997). Estructuración del conocimiento en psiquiatría. En J. Vallejo Ruiloba, Up Date. Psiquiatría (pp. 1-24). Barcelona: Masson. 140 Geiger, T. C. y Crick, N. R. (2001). A Developmental Psychopathology Perspective on Vulnerability to Personality Disorders. En R. E. Ingram y J. M. Price, Vulnerability to Psychopathology. Risk Across the Lifespan (pp. 57-102). Nueva York: Guilford Press.

sujeto y, por ende, en el fenómeno; finalmente, despreciaría que el sujeto es el que se desenvuelve en un ambiente o contexto que también configura y retroalimenta el nivel anterior. Para finalizar este apartado debemos señalar que uno de los principales problemas con los que se ha encontrado la psicopatología ha sido, al contrario de lo propuesto inicialmente como su objeto de estudio, su supeditación a la búsqueda de la enfermedad mental. Si se analizan las referencias antes planteadas, puede apreciarse la reiteración en la necesidad de cambiar la unidad de análisis: la vuelta al síndrome, el complejo sintomático de Hoche138 o quizá más actualizado S Ediciones Pirámide

como unidad de cova-riación 139 psicopatológica . Tal vez haya sido apresurado el descarte de la psicobiología de Adolf Meyer como reacción global de la persona. Probablemente también pueda estudiarse con mayores garantías la validación etiológica, poner a prueba una perspectiva dimensional y establecer, mejor que (pre)suponer, la diferencia e incluso la continuidad entre ciertas manifestaciones, como se ha puesto de manifiesto en los estudios de validación externa140. Desde la intervención conductual, y ante las insuficiencias de las clasificaciones diagnósticas, se proponen dimensiones basadas en la observación de la conducta y que presentan continuidad con el funcionamiento normal. Por ejemplo, Hayes et al.141 han desarrollado la dimensión de la evitación de la experiencia y muestran las evidencias de su conexión con el abuso y dependencia de sustancias, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por angustia y agorafobia o el trastorno límite de la personalidad. Tal vez sea ésta una manera de establecer algunas dimensiones de interés, no exclusivamente sintomáticas en el sentido clínico sino también a partir de la conducta motora e interpersonal. Aún más lejos, Costello142 ha propuesto con mayor énfasis la necesidad de centrarse no en dimensiones sino en síntomas 141

Hayes, S. C, Wilson, K. G., Gifford, E. V, Follette, V. M. y Strosahl, K. (1996). Experimential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168. 142 Costello, C. G. (1993). Introduction: Conceptual and Methodological Issues in the Sciences of Psychopathology. En C. G. Costello (Ed.), Basic Issues in Psychopathology (pp. 1-18). Nueva York: Guilford Press.


aislados, por ejemplo, con relación al estudio de la depresión143, la esquizofrenia144 o con las manifestaciones alteradas de la personalidad145. Siguiendo la propuesta de Widiger y Clark146, sería realmente productiva la idea de agrupaciones de síntomas en dimensiones o grupos sintomáticos (symptom-cluster dimensions) hasta el punto de hacer una matriz que se utilice en la clínica a modo de tabla de elementos que describa la amplia variedad de la psicopa-tología humana (p. 954). Esos bloques o conjuntos de síntomas y dimensiones pueden estudiarse hasta la consideración de la etiología, de la coocurrencia, y, tal vez, se pueda llegar después a una categoría diagnóstica. Como conclusiones de todo lo anterior, cabe decir que los principales problemas que debe afrontar la psicopatología se relacionan con la (re)consideración del síndrome como unidad de análisis (salvando la identidad que habitual-mente se hace entre síndrome y trastorno; nos referimos a la independencia del concepto de síndrome de la significación clínica); la dimen-sionalidad de estos síndromes (ya hay estudios sobre fenómenos psicopatológicos en población general, por ejemplo, las alucinaciones147); el estudio de las estructuras y procesos de la experiencia anómala; la concepción biopsicoso-cial que permita reunir e

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integrar los diferentes factores participantes, como desarrolló Zubin148 en su propuesta de vulnerabilidad (etiotipo, ecotipo, auxanotipo, etc.), y la especificación de todo lo dicho para cada población sobre la que se estudia. Desde una perspectiva biomédica la reconsideración del síndrome es la demostración de una disciplina en escaso desarrollo dada su lejanía de una determinación etiológica somática. Sin embargo, ya se ha mostrado que el concepto de enfermedad habitualmente utilizado no es el más adecuado para la psicopatología (vg. infecciones o tumores), mientras que la concepción de un síndrome bioconductual más amplio, como sucede en el ámbito médico con la hipertensión149, sería de más utilidad. De hecho, ya se hacen aportaciones en cuanto a una organización diferente de los síndromes, como el estudio de los espectros de psicopatología, lo que implica una reducción de categorías y una difusión de límites entre los trastornos tal y como hoy están definidos (por ejemplo, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno dis-mórfico corporal y la hipocondría para el espectro 150 obsesivo-compulsivo) o bien agrupaciones basadas en las aportaciones recientes de la ciencia de la genética151. Esta posición es compatible con la necesidad de incorporar una perspectiva dimensional.

143

Costello, C. G. (Ed.) (1993). Symptoms of Depression. Nueva York: Wiley. 144 Costello, C. G. (Ed.) (1993). Symptoms of Schizophrenia. Nueva York: Guilford Press. 145 Costello, C. G. (Ed.) (1996). Personality Characteristics of the Personality Disordered. Nueva York Wiley. 146 Widiger, T. A. y Clark, L. A. (2000). Toward DSM-V and the Classification of Psychopathology. Psychological Bulletin, 126, 946-963. 147 Van Os, J., Hanssen, M., Ravelli, A. (2000). Strauss (1969) Revisited: A Psychosis Continum in the General Population? Schizophrenia Research, 45, 11-20. 148 Zubin, J. (1986). Implications of the Vulnerabi-

lity Model for DSM-IV with Special Reference to Schizophrenia. En Th. Millón, y G. L. Klerman (Eds.), Contemporary Directions in Psychopathology: Towards DSM-IV (pp. 473-494). Nueva York: Guilford Press. 149 Kupfer, D. J., First, M. B. y Regier, D. A. (Eds.) (2004). Agenda de Investigación para el DSM-V. Barcelona: Masson (original en inglés, 2002). 150 Phillips, K. A., First, M. B. y Pincus, H. A. (2005). Avances en el DSM. Dilemas en el diagnóstico psiquiátrico. Barcelona: Masson (original en inglés. 2003). 151 Kendell, R. y Jablensky A. (2003). Diferencias entre validez y utilidad de los diagnósticos psiquiátricos. American Journal of Psychiatry (Ed. Esp.), 6, 197-205. © Ediciones Pirámide

Conceptualization de la psicopatologia como ciencia básica I

de mayor tradición en psicología de la personalidad152, y que dé cabida a los fenómenos subclínicos. Esto daría coherencia a la idea defendida de una psicopatología que analiza de los fenómenos cotidianos inusuales a la conducta anómala. Además, con ello se lograría analizar manifestaciones en sus comienzos y separar el agravamiento, mantenimiento y deterioro de la posible causa e inicio de una alteración. Otro aspecto a tener en cuenta en conexión con la perspectiva biopsicosocial defendida se refiere a la inclusión de aspectos relaciónales en el análisis psicopatológico153. En este sentido, Kupfer et al.154 desarrollan el concepto de la psicopatología de las relaciones aunque centrada en el ámbito intrafamiliar (adultos-padres; niños-padres, matrimonio). Reclaman que se trata de unas manifestaciones con un patrón sintomático reconocible y curso identificable, analizan la 152 Westen, D., Heim, A. K., Morrison, K., Patterson, M. y Campbell, L. (2002). Simplifying Diagnosis Using a Prototype-Matching Approach: Implications for the Next Edition of the DSM. En L. E. Beutler y M. L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM: A Psychological Perspective (pp. 221-250). Washington: APA. 153 Guimón, J. (2002). Clínica Psiquiátrica Relational. Madrid: Core Academic. 154 Kupfer, D. J., First, M. B. y Regier, D. A. (Eds.) 2004). Agenda de Investigación para el DSM-V. Barcelona: Masson (original en inglés, 2002). 155 Fuchs, T. (2004). Ecología del cerebro. Una pers-

comorbilidad característica; la posible etiología biológica y psicosocial e incluso una tendencia familiar observable entre las personas que presentan este tipo de alteraciones. La concepción del ser humano dentro de esta descripción de psicopatología no puede ser pasiva. Supone aceptar una idea de él como buscador de significados que 155 trasciende el cerebro y el cuerpo , en continua interacción con el contexto, lo que implica (re)analizar en profundidad la importancia de la etiología social en psicopatología156 y (re)considerar métodos de estudio fenomenológicos, etnográficos o de texto157, además de los cuantitativos. ê Ediciones Pirámide

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Ya lo decía Mira y López: la psicopatología no es catalogación clínica, sino la comprensión de los dinamismos, y contiene una doble vertiente: subjetiva (conciencia) y objetiva (conducta, implícita y explícita) (p. 93)158.

1.7.

PSICOPATOLOGÍA GENERAL Y SEMIOLOGÍA

La psicopatología general es la parte de la psicopatología cuya tarea y objetivo consisten en el estudio sistematizado de los signos y síntomas reveladores de alguna actividad mental o conducta anormal, es decir, el estudio de la semiología de las alteraciones de los procesos psicológicos alterados y de la conducta anormal o patológica. La semiología es la parte de la ciencia que estudia los signos y síntomas que se observan en la exploración clínica y que, al covariar entre sí significativamente, dan lugar a lo que llamamos «síndromes» o «cuadros clínicos». El registro preciso de los signos y síntomas que componen dichos constructos complejos que son los síndromes —y que a posteriori permiten su diagnóstico y su pronóstico— es particularmente difícil de enseñar y exponer, de mapectiva sistèmica para la psiquiatría y la psicoterapia. Archivos de Psiquiatría, 67, 17-34. 156 Read, J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P. (2006). Modelos de locura. Barcelona: Herder (original en inglés, 2004). 157 Kirschmer, S. R. (2004). Conclusión: Toward Criticai Openness. En B. D. Slife, J. S. Reber y F. C. Richardson (Eds.), Criticai Thinking About Psychology: Hidden Assumptions and Plausible Alternatives (pp. 267277). APA. 158 Mira y López, E. (1958). Compendio de Psiquiatría. Buenos Aires: El Ateneo.


ñera que, en nuestra opinión, exige más experiencia que saber. La psicopatología tradicional siempre concedió una gran importancia al análisis de los signos y síntomas, esto es, a los trastornos del lenguaje, de la motórica, del pensamiento, de las emociones, de la percepción, etc., y mostró cómo los grandes síndromes (catatonía, depresión, ansiedad, confusión de consciencia, etc.) constituyen una especie de mosaico de signos y síntomas cuyo conjunto característico debe tenerse presente para conocer y analizar los cuadros clínicos de manera correcta. Pero también se ha insistido mucho sobre una particularidad de la semiología y del método clínico en psicopatología: la observación de los fenómenos psicopatológicos no puede ser ni puramente objetiva (descripción de las conductas) ni puramente subjetiva (análisis introspectivo por el individuo de sus propias experiencias), sino que lo esencial del conocimiento clínico de los trastornos psicológicos radica en el encuentro entre el clínico y el paciente. En efecto, el examen clínico constituye el más singular de los diálogos, puesto que se basa en una penetración intersubjetiva entre el observador, que pretende comprender, y el paciente, que se abandona al contacto con el otro. Es en este sentido como han podido ser situados las intuiciones, el contacto y los intercambios afectivos constitutivos de este encuentro. Por ello, el psicólogo y el psiquiatra no interrogan o entrevistan meramente a los pacientes, sino que entran en una relación afectivo-reflexiva con ellos. Entonces, deben escoger el nivel más favorable para la comunicación y la comprensión del paciente como persona y sus circunstancias, ya que el examen clínico debe ser no sólo una estrategia diagnóstica, sino también un encuentro psicoterapéutico desde el inicio.

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Del mismo modo, la penetración o análisis que da un sentido global a los trastornos viven-ciados por el paciente, aparece como un método de aproximación y de observación cuyo objetivo es el conocimiento y la comprensión de los fenómenos psicopatológicos para su posterior explicación. Se ha dicho más arriba que la psicolog.-clínica y la psiquiatría necesitan a la psicopatología, o más propiamente su cuerpo doctrinal, para poder ayudar, individualmente, a los pacientes. Dicho de otro modo, cuanto más pueda el clínico comprender lo que le sucede al paciente, mejor podrá explicar por qué le sucede e intervenir terapéuticamente. Pero esl supone que, previamente, ha de captarse de modo más exacto posible tanto el comportamiento del paciente como las vivencias que subyacen en él, poniendo siempre en relación ambas coordenadas con su contexto biográfico y sociocultural. El objeto de la psicología clínica y de 1¿ psiquiatría es el ser humano que sufre. El ob c to de la psicopatología general es la descripción, comprensión y explicación de los fenómenos psicopatológicos que manifiesta dicho ser hn-j mano y que le hacen sufrir. Para ello, la psicopatología ha de enseñarnos a escuchar, expe-mentar y describir en el trato con los pacien:: siendo éste el punto de partida para las poste* riores reflexiones diagnósticas y pronosticas qur| conduzcan a las indicaciones terapéuticas. Respecto al hecho de describir los signe y síntomas, debe quedar claro que no signifi: i meramente nominar, describir y jijar lo psic patológico, algo que frecuente e injustamei se ha reprochado a la psicopatología genera sino que también se trata de captar lo obser . do al tiempo que se comprende. La descripci por tanto, no es una tarea estática, sino labor compleja y difícil que debe partir del | cho de que los pacientes no tienen síntor

Ediciones Pin


sino que vivencian o experimentan determinadas experiencias y se comportan de un modo determinado que son descriptibles (recordemos que vivencia tiene el significado de una experiencia psicológica que deja huella en la persona). Nada de lo que hace un paciente es, sin más, absurdo por sí mismo. Ésta es la base para que el clínico proceda con auténtico sentido de la autocrítica, de modo que al comprender que los fenómenos psicopatológicos están en continuo movimiento podrá llegar a la conclusión de que la psicopatología general constituye el fundamento de una historia personal que no se pierde en lo especulativo, sino que es más bien la premisa para la investigación de un individuo en su correspondiente situación biográfica y sociocultural.

1.8.

CRITERIOS PARA LA DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL Y/O DEL COMPORTAMIENTO

La psicopatología es un campo enorme de conocimientos que incluye tanto el abordaje clínico de los fenómenos psicopatológicos como el experimental y el epidemiológico. La tarea de abarcar tan vasto panorama desborda los límites de este texto, que, como ya se expone en el título, se dedica exclusivamente al estudio de la psicopatología general. Pero sólo como recuerdo analizaremos brevemente los criterios que pueden ser útiles en la clínica para definir el objeto de estudio de la psicopatología, es decir, la superficie que va desde las experiencias peculiares pero cotidianas (por ejemplo, una ilusión, una dismnesia o una idea parásita) hasta la conducta francamente anómala y que se recoge en términos diagnósticos como trastornos por sus repercusiones sobre la persona (perspectiva dimensional o del continuo). Para ello se requieren dos grupos de criterios: el © Ediciones Pirámide

primero se refiere a las características comunes que habitualmente se observan en las personas que padecen trastornos psicológicos; el segundo, a los principios generales que ordenan dichos elementos. El término trastorno señala la presencia de un comportamiento o patrón de conducta, o un grupo de síntomas bien delimitados (o síndrome) e identificables en la exploración clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar y/o interfieren en grado diverso en la actividad general o particular del individuo. Tradicionalmente, se proponen cuatro características comunes que pueden presentarse de manera total o parcial en un individuo con sospecha de trastorno mental: 1. Malestar o sufrimiento subjetivo. 2. Pérdida de libertad y de autonomía. 3. Falta parcial o total de adaptación al entorno. 4. Violación de normas sociales o morales. El malestar o sufrimiento subjetivo que padecen las personas con trastornos psicológicos puede ser muy intenso, y contribuye a que busquen ayuda profesional. La pérdida de libertad y de autonomía se relaciona directamente con el grado de malestar que se sufre, pues éste interfiere en el desarrollo de las actividades cotidianas y en su disfrute, pudiendo llegar en ciertos casos de gravedad a provocar un estado de discapacidad o invalidez. La falta total o parcial de adaptación al entorno implica un desajuste de la persona con su medio habitual (familiar, laboral e interpersonal), interfiriendo a su vez en el equilibrio emocional del paciente. La violación de las normas sociales y morales supone la manifestación de conductas que


interfieren en la relación social aceptada y consensuada por un grupo humano dado o que atenían contra las ideas y sentimientos éticos o religiosos de una comunidad. A dichas características habría que añadir otras dos que afectan a las personas que se relacionan con el presunto paciente: 1. Incomprensibilidad de la conducta. 2. Malestar o sufrimiento personal. Ciertamente, la mayoría de las conductas consideradas como anormales resultan, a priori, para los demás incomprensibles e inexplicables. Son para el observador sencillamente irracionales y carecen de sentido, ya sea afirmar que existe un complot de los servicios secretos para acabar con su honor o con su vida, obsesionarse con la limpieza hasta el punto de lavarse las manos continuamente hasta sangrar o rechazar voluntariamente alimentarse ante la errónea percepción de estar gordo aunque en realidad se encuentre en un estado de caquexia (delgadez extrema) por grave desnutrición. Por otra parte, dichas conductas provocan un intenso malestar en los demás. En los más allegados, por el hecho de que los problemas psicológicos siguen soportando un estigma social de rechazo y tienden a ocultarse por pura vergüenza, y en el resto, porque las personas con dichos problemas se consideran poco fiables y molestas, cuando no francamente peligrosas. En cuanto a los principios generales que rigen el modo en que deben utilizarse los anteriores criterios para definir una conducta como anormal, siguen un modelo multifactorial y son los siguientes: 1. Ningún criterio es, por sí mismo, indicador de conducta anormal. 2. Ningún criterio es, por sí mismo, suficiente para definir una conducta como anormal.

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3. La anormalidad de una conducta debe ser siempre definida en virtud de varios criterios. Si bien es cierto que las dificultades psicológicas que sufren algunas personas les impiden un ajuste armonioso con su entorno y suponen un obstáculo importante para su desarrollo personal, también lo es que para calificarlas como tales dificultades o anomalías de la conducta debe tenerse en cuenta el contexto en que se producen, sus motivaciones e incluso su posible utilidad adaptativa. Por otra parte, la conducta humana es de carácter dimensional, es decir, no se establecen diferencias entre las conductas de unas y otras personas en función de «todo o nada», sino más bien por sus diferencias cuantitativas o de grado, de «más o menos». Así que la conducta anormal también es dimensional, compartiendo elementos con la conducta normal y diferenciándose de ella en términos de grado, frecuencia, intensidad, duración y repercusiones sobre la propia salud, la adaptación al entorno o las relaciones interpersonales. Es importante considerar esta perspectiva dimensional, entre otras cosas porque aplicarla supone afirmar que la presencia de alguna psicopatología no conlleva necesariamente ■ ausencia de salud mental. De hecho, es mu> común experimentar alguna vez fenómenos descritos en manuales como éste, pero que al fin y al cabo carecen de morbosidad y se ins-criben en nuestra vida cotidiana, como pequeños olvidos o intensos estados emociónale-Cabe decir que son acontecimientos moles; pero no patológicos. Dado que la conducta anormal es siempre producto de la combinación de varios factores causales y no de uno aislado, su definición de fe concretarse a partir de la combinación de vario» de los criterios o características comune-

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mencionados. De hecho, si no se asume esta perspectiva, se corre el riesgo de proponer criterios exclusivistas para la definición de conducta anormal, sean éstos biológicos, psicológicos o sociales, lo cual ha demostrado ser un abordaje totalmente estéril y erróneo de la cuestión. Finalmente, dos últimas precisiones aclaratorias para evitar confusiones a los estudiantes de las materias de psicopatología. La primera se refiere al mismo término psicopatología; la segunda, a su objeto de estudio. En ambos casos podemos encontrarnos ante un problema de polisemia, pues psicopatología y anormalidad pueden denominarse e incluso significar cosas distintas según quién utilice los conceptos. Respecto a la primera cuestión, cabe decir que el término «psicopatología» ha sido sustituido en algunos textos por otros sinónimos, como psicología anormal, psicología patológica o patología psicológica, entre otros. Creemos que esta costumbre se debe a que el término «psicopatología» se vincula, tradicionalmente, al ámbito de la medicina y, más concretamente, al de la psiquiatría, por lo que algunos han creído más conveniente usar un término aparentemente más acorde con la psicología clínica. Sin embargo, se ha definido a la psicopatología como la ciencia que trata del estudio de los trastornos mentales y del comportamiento (anormal o patológico), con lo cual queda legitimado el uso del término. En cualquier caso, no me parece que existan especiales dificultades para seguir utilizando indistintamente los términos «psicopatología», «psicología patológica» o «psicología anormal», pues todos ellos expresan claramente su ámbito de estudio (a no ser que se adopten posturas radicales en aras de un presunto purismo terminológico que, a su vez, se ponga en relación con el modelo teórico que cada uno defienda). Por lo que se refiere a la segunda cuestión, al concepto de anormalidad o © Ediciones Pirámide

conducta anormal y/o patológica, pueden aplicársele también varios sinónimos: conducta desviada, perturbada, irracional, desorganizada, desordenada, desadaptada, etc. «Anormalidad» y «desviación» son términos con un claro sentido estadístico, dado que ambos se refieren a la desviación del promedio o de la norma. Los términos «perturbación» o «desorganización» pueden asimilarse a desequilibrio, es decir, pérdida o ruptura de la armonía. «Irracional» hace referencia a la negación o alteración de la razón, que debe controlar la actividad general de la persona. El término «patología» implica un modo de anormalidad indeseable o peligrosa y parece connotar una mayor gravedad o severidad. Proviene de la medicina y se refiere a cualquier modificación indeseable de una función o a un cambio negativo en la estructura de un órgano, aparato o sistema del cuerpo. La modificación no sólo puede ser una desviación cuantitativa, como el aumento o el descenso de los niveles normales de ciertas sustancias químicas, como sucede con la actividad de los neurotransmiso-res cerebrales (lo cual correlaciona con la presencia de trastornos mentales graves, como depresión o esquizofrenia), sino que también puede referirse a la presencia o ausencia de algún factor, como por ejemplo sangre en el líquido cefalorraquídeo (lo cual refleja una probable hemorragia en algún sector del sistema nervioso central). Por tanto, toda desviación de la norma, incluyendo las no patológicas, es adecuadamente llamada desviada o anormal. Por ejemplo, un individuo puede poseer una inteligencia poco común en cuanto potencia intelectual y, por ello, ser considerado anormal respecto a los estándares de la población general, pero se trata aquí de una «anormalidad positiva». Sin embargo, otro puede presentar una anomalía consistente en una capacidad intelectual inferior a la media de la población, una deficiencia o


retraso mental, o sea, una «anormalidad negativa». En resumen, toda patología, física o mental, es también anormalidad, pero no toda anormalidad es patología. Por tanto, la psicopatología se interesa por los aspectos anormales de la conducta, aunque no implique necesariamente una patología, esto es, no siempre conlleva disfunción, perjuicio o un diagnóstico de trastorno. El empleo que se hace de estos términos en los manuales al uso refleja, como en el caso anterior, la costumbre de utilizarlos como sinónimos, costumbre que también puede adoptarse a lo largo del texto por meros motivos de conveniencia. Las definiciones anteriormente expuestas y la discusión al respecto remiten una y otra vez al concepto de anormalidad mental y de la conducta. Un concepto ciertamente polisémico, como acabamos de ver, pero en el que convergen las diversas terminologías por cuanto pertenece a la entraña y a la esencia misma del objeto material de la psicopatología. Así que las preguntas clave, una vez más, son: ¿quién es anormal? y ¿en función de qué criterios debe aplicarse dicha definición a una persona determinada? Este problema tiene una enorme relevancia, y no sólo desde el punto de vista académico, sino también desde el clínico y el social, pues muchas decisiones prácticas dependen de dicha conceptualización.

1.9.

CONCEPTOS BÁSICOS DE LA PSICOPATOLOGÍA GENERAL

Los términos «signo», «síntoma» y «síndrome» provienen del lenguaje tradicional de la medicina, más concretamente de la patología general, y se refieren a la presencia de manifestaciones morbosas o patológicas correspondientes a los trastornos o enfermedades que pueden detectarse durante la exploración del paciente.

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Sus significados son, como ahora veremos, extrapolables a la psicopatología como indicios de determinadas condiciones anormales o patológicas de los individuos, aunque, por ejemplo, el concepto de signo en medicina designe siempre un indicio o hallazgo de naturaleza física o biológica, como el signo de Babinski (extensión anormal de los dedos del pie cuando se excita la planta de éste en lugar de la flexión normal) en la hemiplejía debida a una lesión de la vía piramidal o de las porciones arteriolaterales de la médula. Por ello, podemos aceptar que el signo en psicopatología estaría más próximo al sustrato neurobiológico que el síntoma y, al mismo tiempo, que determinados signos sean más específicos de algunos tipos de síntomas, de manera que puedan establecerse series de disfunciones que conduzcan desde lo más neurobiológico hasta lo más psicopatológico. Quiere decirse con esta última reflexión que la presencia de signos iguales en patologías diferentes debe hacernos pensar en la existencia de sustratos neurobiológicos comunes a diferentes enfermedades o síndromes. Un signo (del latín signum o señal) es la manifestación o indicador objetivo de un proceso o estado patológico y, al contrario de lo que sucede con el síntoma, es observado por el clínico más que descrito por el paciente. Por ejemplo, constatar que existe una temperatura de 39 grados y medio al medirla con un termómetro, siendo la fiebre en este caso signo de una infección, del mismo modo que la huella de un pie sobre la nieve es signo o señal de qu; una persona ha pasado por allí. Los signos cumplen ciertas características básicas: son observables de forma objetiva, cuantificables o mensurables por procedimientos diferentes de la mera «apreciación» del paciente, simples ea cuanto a su posibilidad de adscribirlos a un sok fundamento o sistema biológico y constar © Ediciones Piránn»


Algunos ejemplos de signo en erían la taquicardia, la piloerec-:ón muscular y esofágica en ie ansiedad; la disarmonía en los a expresión lingüística incohe-íada en los esquizofrénicos; la de respuesta en los depresivos; psicomotriz en algunos cuadros demenciales, o la rigidez muscular de movimientos en la catatonía. mtoma proviene del griego deí latín syntoma («suceder», «ocu-y en psicopatología represen-enciar experiencias y formas mentó, sentimientos personales de star que son reconocibles y que ¡> habitual y cotidiano propio de íe una determinada esfera cultural, rr.odo más breve y directo: sínto-umifestación subjetiva de un es-ico, que es percibido por el indi-) por él mismo más que >rel clínico. Retomando el primer propusimos para el concepto de bre, podemos decir ahora que de tener fiebre sería un ejemplo ■ _ que aquí predomina la subjeti-r-.ente. Los síntomas, en compara-agrios, también reúnen algunas s básicas: son menos observables, ificables, más complejos y menos ?- >u duración que los signos. La de complejidad proviene del he-tomas están constituidos, en tememos psíquicos y, en parte, por . - o «signos». Los síntomas la unidad menor de observación en dioico, unidad que es interpretable : en un constructo teórico que de-Jromes» o «enfermedades», te eonvierten en anormales o pa-o su intensidad, frecuencia, conexión y persistencia llegan a romper una situación biográfica y hacen sufrir al individuo. La identificación de un síntoma depende del conjunto de la situación del paciente, del contexto biográfico en el que se

inscriba y, por fin, del síndrome en el cual se manifieste. Veamos un ejemplo; un paciente dice: «Ayer entré en un bar y un tipo que no conozco de nada, que estaba en el extremo de la barra, me miró fijamente con mala cara, como miran los asesinos, y entonces levantó el vaso, bebió un trago bruscamente y lo volvió a dejar en la barra. Entonces comprendí que con ese gesto me quería decir que me iba a matar». En este relato el síntoma clave es la interpretación idiosincrásica del «gesto», aunque no es el único, que el paciente vive como una amenaza inequívoca. Pero entonces, ¿de qué modo debe ser comprendido por el clínico?, ¿como una interpretación delirante, como una percepción delirante o como una alucinosis? Porque los tres fenómenos pueden aparecer en tipos diferentes de pacientes y, por tanto, en diferentes patologías. Así, la interpretación delirante y la percepción delirante son características de los pacientes esquizofrénicos de tipo paranoide, pero la alucinosis es prototípica de los trastornos mentales inducidos por afectación del cerebro, como sucede en los alcohólicos. No cabe duda de que sólo a partir de dicho discurso le resulta imposible al clínico establecer un juicio certero de la naturaleza del problema, así que sólo en virtud de la exploración completa del paciente se pueden concluir el origen y el grado de certeza de sus afirmaciones, así como el estado de ánimo que las modula. De esto se concluye que ningún síntoma aislado, considerado en sí mismo, puede ser interpretable sin más, del mismo modo que ningún síntoma aislado resulta más o menos anormal, ya que todos ellos pueden encontrarse

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Manual de psicopatologia

general

también en los sujetos sanos bajo determinadas circunstancias, incluso uno tan notable como la alucinación. Así, un individuo puede presentar alucinaciones (como síntoma perceptivo) porque sufre un grave trastorno mental, pero también pueden observarse, a veces, alucinaciones en sujetos sanos, por ejemplo durante la transición de la vigilia al sueño, por estados de fatiga, por aislamiento sensorial, por tensión emocional, en situaciones de extrema soledad, en el trance posthipnótico, en experiencias de meditación o bajo los efectos de ciertos alucinógenos. Esto nos devuelve a la noción de continuidad incluso en manifestaciones tradicionalmente entendidas como señales inequívocas de 159 psicopato-logía . Por otra parte, el psicopatólogo presupone que el síntoma conlleva siempre una carga de información y que ésta es susceptible de ser cuantificada. La información está contenida en una señal y/o en la asociación de ésta con otras señales emitidas simultánea o sucesivamente por un paciente con el cerebro dañado o disfuncional o con alteraciones de la conducta sin base cerebral. Las señales, lamentablemente, se presentan al observador envueltas en «ruido», que tiene dos orígenes: uno, los patrones expresivos del paciente; el otro, el sesgo perceptivo del observador. Parte de la tarea del clínico es la de identificar esa relación «señal-ruido», lo que podría lograr a través del análisis detallado de la interacción histórica de términos, conceptos y fenómenos psicopatoló-gicos. Si el clínico tiene éxito, la ganancia de la señal se magnificará y con ella la posibilidad de encontrar una relación entre la señal y la patología. Pero esto no es suficiente. El síntoma, con su 159 Myin-Germeys, I., Krabbendam, L. y Van Os, J. (2003). Continuity of Psychotic Symptoms in the Community. Current Opinion in Psychiatry, 16, 443-449.

presencia, no sólo debe acusar la enfermedad, sino también dar información acerca del futuro. Es altamente probable que tal información esté ya codificada en ciertos atributos del síntoma. Entre éstos se debe considerar su magnitud, frecuencia, patrón temporal y covariación con otros síntomas, es decir, la repetición típica de un conjunto de síntomas en un grupo de pacientes, lo cual confirma la idea de que padecen un mismo trastorno. La extracción de esta información requiere un tercer tipo de análisis: el numérico o cuantitativo. El éxito de la psicopatología tradicional reside en que, por primera vez, creó un lenguaje que contenía una gramática de superficie y otra profunda. La primera se expresó en glosarios, definiciones operacionales e instrumentos diagnósticos; la segunda, mucho más importante, consistió en algoritmos, es decir, esquemas organizativos previamente aprendidos que se resistieron a la descripción directa y que fueron transmitidos en la tradición oral de la clínica. El substrato de la descripción psicopatoló-gica es el comportamiento total de un paciente. El clínico extrae del habla y de la conducta de aquél lo que puede llamarse una «configuración estable», o sea, una idea global y bastante aproximada respecto del tipo de trastorno que manifiesta. Se supone que el clínico hace esta tarea de abstracción por medio de algoritmos que le permiten reconocer fragmentos relevantes del comportamiento, identificar sus límites y separar «forma» de «contenido». En el mundo de la clínica, estos algoritmos llevan a una decisión final: el síntoma está presente o ausente, siendo el síntoma la más pequeña unidad de exploración en psicopatología.



Dentro de la experiencia clínica se encuentran agrupaciones de síntomas que se repiten en ciertos grupos de la población, estando dichos síntomas acoplados entre sí. A estos acoplamientos de síntomas los llamamos síndromes. Un síndrome es, por tanto, una combinación típica de signos y síntomas que aparece en forma de cuadro o estructura, que no ha de ser, forzosamente, causal. De hecho, en la mayoría de los síndromes psicopatológicos no existe, como sucede más frecuentemente en los estrictamente físicos, una estrecha correlación con una determinada causa. Por ejemplo, el síndrome catatónico —que consiste en una agrupación de signos y síntomas principalmente psicomo-tores, como catalepsia (actitud de inmovilidad con la musculatura rígida), ecopraxia (repetición por el paciente de movimientos que efectúa el observador), mutismo (ausencia de lenguaje), estereotipias (gesticulaciones repetitivas, como tocarse el cabello, dar vueltas sobre sí mismo, mover las manos), negativismo (oposición a realizar movimientos que se ordenen al paciente o hacer un movimiento contrario al que se le ordena), entre otros— puede observarse como una de las formas clínicas de esquizofrenia, pero también en el curso de ciertas depresiones, por una intoxicación con LSD o como consecuencia de una encefalitis. Así que los síndromes psicopatológicos son, muy frecuentemente, inespecíficos con respecto a las causas, existiendo un amplio número de ellos. Con relación a la psicopatología de la afectividad: síndrome depresivo, síndrome maníaco, síndrome mixto, síndrome hipo-maníaco (en la clasificación diagnóstica DSM nombrados como episodios), síndrome disfó-rico. En las alteraciones de la memoria: síndrome amnésico (como el síndrome de Kor-sakov), síndrome demencial. En las anomalías de la consciencia: síndrome onírico, síndrome © Ediciones Pirámide

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crepuscular, síndrome confusional. En las anomalías del pensamiento (y de la percepción): el síndrome psicótico. En las alteraciones psi-comotoras: síndrome catatónico, síndrome de agitación. Se ha dicho qué es el síndrome, pero, a menudo, se usa este concepto de forma intercambiable con el de trastorno. Conviene hacer una diferenciación. El trastorno se refiere al diagnóstico (el equivalente a la enfermedad en el modelo médico) e implica una delimitación clínica del síndrome (por ejemplo, al menos cinco síntomas de...), establece unos criterios de exclusión (por ejemplo, no se debe a una enfermedad médica...; por ejemplo, el paciente no presenta una manifestación del espectro esquizofrénico...) y unas consecuencias determinadas que implican significación clínica (por ejemplo, ocasiona malestar significativo en al menos un área de funcionamiento...). De este modo, una persona que ha perdido a un familiar cercano manifiesta síntomas depresivos y, por tanto, en sentido estricto, exhibe un síndrome depresivo. Sin embargo, desde el punto de vista diagnóstico, se excluye el diagnóstico de trastorno depresivo mayor (que debe estar constituido por al menos un episodio depresivo mayor), precisamente porque se asume que la sin-tomatología depresiva es consecuencia del duelo (una reacción o respuesta esperable, aunque negativa, y, por consiguiente, no un trastorno). También el síntoma puede ser inespecífico con respecto a una determinada causa. En ciertos casos encontramos una relación directa y siempre repetida de causa-efecto, como la afasia (trastorno del lenguaje) en la lesión del lóbulo temporal izquierdo en un sujeto diestro o la pérdida de la inteligencia y de la capacidad de juicio (demencia) en una enfermedad cerebral difusa. Pero, en la mayoría, esto no es así. Por ejemplo, un paciente con parálisis general progresiva (enfermedad cerebral degenerativa)


puede manifestar principalmente síntomas de demencia, otro, de euforia patológica, otros, síntomas depresivos, y otro, por fin, alucinaciones y delirios. Lo cual quiere decir que los síntomas y

Lyi!ii!Mj.i|^/ ^

Signos y síntomas. Manifestaciones centrales o secundarias. Funciones psicológicas. Agrupaciones sintomáticas relevantes. Síntomas covariantes estables y aditivos. El componente más cercano a la etiología (biopsicosocial). El

síndromes son pautas reactivas que se ponen uniformemente en marcha por las causas más diversas, sean estas causas primariamente psíquicas o somáticas.

Síndro me

escalón que determina la elección terapéutica. Mayores avances en la investigación. Permite dimensionalidad. Trastornos o enfermedades (de causa conocida) versus problemas vitales. Diagnóstico clínico: criterios de inclusión y exclusión; significación clínica; malestar;

Trastor no

interferencia funcional; riesgo (dolor, muerte, discapacidad, pérdida libertad). Jerarquía de trastornos y comor-bilidad. Comunicación entre profesionales. Subyace el modelo médico en las clasificaciones diagnósticas.

Figura 1.2.—Relación entre sintonia, signo, sindrome y trastorno para la psicopatologia.

Sin ánimo de entrar ahora en la discusión acerca de los distintos modelos de clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento que se han ido proponiendo a lo largo de la historia y, especialmente, durante los últimos treinta años, cabe decir, desde un punto de vista clínico, que en psicopatología se han distinguido tradicionalmente tres grandes agrupaciones sindrómicas, que, a su vez, han dado lugar a subagrupaciones sindrómicas afines con cada una de ellas y con las que se ha pretendido especificar los distintos tipos de trastornos mentales y

del comportamiento: los síndromes neuróticos, los síndromes psicóticos y los síndromes caracteriales o alteraciones de la personalidad. Estos tres constructos tienen una finalidad descriptiva, y su uso no presupone referencias acerca de sus posibles mecanismos causales o etiopatogénicos (etiopatogenia significa, literalmente, origen y mecanismos causales de las enfermedades o trastornos). Los síndromes neuróticos agrupan todas aquellas manifestaciones que hoy se conocen como trastornos neuróticos, secundarios a © Ediciones Pirámide


situaciones estresantes y somatomorfos (en la clasificación DSM: trastornos de ansiedad, trastornos disociativos, trastornos somatofor-mes). Las características fundamentales de estos síndromes son las siguientes: 1. Son manifestaciones dimensionales, es decir, deberíamos hablar de personas que tienen un alto nivel de neuroticismo (los neuróticos) o un bajo nivel de neuroticismo (los sanos). Así pues, estaríamos estableciendo diferencias más cuantitativas (continuum) que cualitativas entre ambos grupos, lo que explica: a ) que dichos pacientes puedan presentar episodios de su vida con abundante manifestación de síntomas y otros en los que se encuentren asintomáticos; b ) que las personas con alto neuroticismo se descompensen con más facilidad ante determinadas situaciones (incluso aquellas que no entrañan peligro real o que suponen un estrés mínimo) que las personas con bajo neuroticismo. 2. No son explicables según el concepto médico de enfermedad, ya que sus causas obedecen a mecanismos fundamentalmente psicológicos (factores individuales de personalidad) y ambientales (contexto existencial). Sin despreciar los factores biológicos implicados en su origen, desarrollo y mantenimiento, puede afirmarse que no existen factores orgánicos subyacentes que sean los últimos responsables de dichos trastornos. 3. Los síntomas característicos incluyen, entre otros, ansiedad, fobias, obsesiones, crisis disociativas de la conscien-cia, cambios de humor o disforia y so-matizaciones. El concepto de disociación se refiere a una alteración del funcionamiento © Ediciones Pirámide

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integrado de la consciencia, memoria y percepción del ambiente, pudiendo presentarse de modo repentino o gradual y ser transitorio o crónico. Los síndromes psicóticos se refieren a un grupo de trastornos cuyas características fundamentales son las siguientes: 1. Suponen una afectación y/o deterioro de las funciones mentales, en un grado tal que interfiere notablemente en la capacidad de introspección y de afronta-miento de las demandas ordinarias de la vida o para mantener un adecuado contacto con la realidad. 2. Los mecanismos causales son de índole biológica, actuando los factores ambientales como desencadenantes o moduladores en su evolución. 3. No son sólo trastornos cuantitativos sino, sobre todo, cualitativos, al evidenciarse una clara ruptura de los parámetros adaptativos de la persona con el mundo real, y también la presencia de elementos claramente anómalos o francamente patológicos que no se encuentran habitualmente en las personas sanas. 4. Los síntomas característicos incluyen, entre otros, alucinaciones, delirios, trastornos del lenguaje y psicomotores graves, descompensaciones profundas e inmotivadas del estado de ánimo, aislamiento social grave y prolongado y conductas extrañas, marcadamente desviadas e incluso aberrantes. El DSM plantea tres dimensiones (subsín-dromes en la terminología que estamos empleando) que recogen las características anteriores: la dimensión psicótica (propiamente dicha, para abarcar alucinaciones y/o delirios),


la dimensión desorganizada (alteraciones del lenguaje y del comportamiento) y la dimensión negativa (trastornos afectivos y motivaciona-les), como reiteradamente se ha puesto de manifiesto en la investigación clínica160. Los trastornos psicóticos pueden tener dos tipos de causas: a ) Orgánicas o exógenas, al existir una afectación cerebral que es la responsable de la producción de síntomas y signos (hemorragias cerebrales, intoxicaciones por abuso de sustancias, como el alcohol y otras drogas, o infecciones del sistema nervioso, como la meningitis). b ) Funcionales o endógenas, concepto que literalmente significa «del interior» y que, en realidad, significa «de origen desconocido», aunque se acepte hoy que lo endógeno tenga una clara relación con los aspectos genéticos y hereditarios que parecen ser responsables del desarrollo de ciertos trastornos psicóticos, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar (la clásica psicosis maníaco-depresiva). Los síndromes caracteriales y trastornos de la personalidad se caracterizan por ser patrones de conducta inadaptada que casi siempre empiezan a reconocerse en la adolescencia y que continúan evolucionando de manera constante durante la mayor parte de la vida adulta, aunque con frecuencia se suavizan en la vejez. A causa de este patrón que afecta a toda la personalidad, el paciente sufre y hace sufrir a los demás, existiendo habitualmente un rechazo del paciente

hacia la sociedad y sus ñor: o viceversa. Las áreas psicológicas más afectadas er: tos individuos son: la cognoscitiva, la afee y la de la voluntad, con la consiguiente air cia de control sobre los impulsos. Los trastornos de la personalidad no atribuibles al padecimiento de otros trasl mentales, ni se deben a los efectos fisk -directos de una sustancia química ni a una fermedad física, sino a la combinación de factores etiopatogénicos: la carga gene: . tipo de crianza y educación recibido, es : la suma de herencia (disposición tempe:_" tal) más ambiente (modelos educativo -periencias psicosociales). Siguiendo a Millón, cabe decir que los tornos de la personalidad se distinguen peí características patológicas. La primera pro» directamente del concepto de la persi como una analogía del sistema inmunitari* personas con trastornos de la personalidad i den a presentar una estabilidad frágil carencia de capacidad de adaptación, baj diciones de estrés. Las personas sanas d: -: de variadas y flexibles estrategias de arre miento, de manera que, cuando una de da conducta o estrategia no funciona, pii" cambiar de patrón y utilizar otra estrategia útil o adaptativa. Sin embargo, las personas un trastorno de la personalidad tienden a i las mismas estrategias, con variaciones _ mas, dando como resultado que siempre ¿:. empeorando las cosas. Por ello, el grao estrés se incrementa, amplifica su vulne:_ dad y provoca situaciones críticas y per. c r nes cada vez más distorsionadas de la real social.

160

Peralta, V. y Cuesta, M. J. (2001). How Many Schizophrenia? Issues Influencing their Ascertain and Which Are the Psychopathological Dimensions in Schizophrenia Research, 49, 269-285. © Ediciones !


La segunda característica se solapa con la anterior: las personas con un trastorno de la personalidad son inflexibles desde un punto de vista adaptativo. El funcionamiento de las personas sanas incluye la capacidad de ser flexible, es decir, de saber cuándo tomar la iniciativa y modificar el entorno y cuándo adaptarse a lo que el entorno demanda. En cambio, las personas con un trastorno de personalidad tienden a ser inflexibles en sus interacciones, y sus iniciativas y reacciones son desproporcionadas e inadecuadas respecto a las circunstancias que las desencadenan. La tercera característica es consecuencia de la segunda: como las personas con trastorno de personalidad no son capaces de cambiar, los repertorios patológicos que dominan sus vidas se repiten una y otra vez como círculos viciosos, de modo que, además de ser personalidades patológicas, son también patogénicas, pues crean una y otra vez situaciones que replican sus fallos. En la actualidad se distinguen tres grandes grupos de síndromes según sus similitudes: 1. El grupo de los trastornos tipo A, que incluye las personalidades paranoides, esquizoides y esquizotípicas, que se caracterizan por ser personas muy solitarias, raras y excéntricas. 2. El grupo de los trastornos tipo B, que incluye las personalidades antisociales, límite, histriónicas y narcisistas, que se caracterizan por pautas de conducta exageradamente antisociales, o inestables, emotivas y dramáticas. 3. El grupo de los trastornos tipo C, que incluye las personalidades dependientes, ansiosas y obsesivas, caracterizadas por ser personas muy temerosas, tímidas, rígidas y acomplejadas. Digamos concepto de postulado y procedencia

para finalizar que el enfermedad, tantas veces discutido en cuanto a su para designar a los


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trastornos mentales y del comportamiento, puede definirse como un constructo en el que adquieren sentido los síntomas y los signos, dotando así de recursos explicativos al clínico para comprender e integrar desde los mecanismos etiológicos y el diagnóstico hasta el pronóstico. La definición clásica y, por cierto, más breve señala que la enfermedad es un género morboso o conjunto de fenómenos que se producen en un organismo que sufre la acción de una causa morbosa y reacciona contra ella. Nótese que hemos destacado los términos «mecanismos etiopatogénicos» y «acción de una causa morbosa» con toda intención, porque el concepto de enfermedad, como entidad no-sológica completa y cerrada, sólo adquiere sentido si existe una causa conocida con la que la podamos relacionar. Así sucede, por ejemplo, con la enfermedad de Addison, que se caracteriza por la pigmentación bronceada de la piel, postración grave y anemia debida a la hipofun-ción de las glándulas suprarrenales, o con la gripe, proceso infeccioso agudo, epidémico o pandémico causado por un virus filtrable del que existen tres tipos, A, B y C. Claro que no se conocen las causas específicas de todas las enfermedades físicas, aunque por costumbre se siga llamando enfermedades a muchos procesos físicos cuyos orígenes permanecen en la sombra. Pero la situación en el campo de la patología mental es mucho más precaria. Naturalmente, podemos establecer relaciones de sentido entre determinados procesos psicopatológicos y determinados factores que interpretamos como causas, pero existe un principio que dice: cuanto más físico sea el proceso enfermizo, más fácil resulta determinar sus causas; cuanto más nos alejemos de lo físico y nos aproximemos a los procesos psicopatológicos, más difícil será determinar sus


causas, y entraremos en un terreno mucho más discutible e hipotético. Si hacemos estos comentarios no es con el fin de alimentar el pesimismo del lector, sino, bien al contrario, para alimentar los deseos de seguir investigando y descubriendo lo que, aún hoy, nos resulta desconocido. Además de los ya mencionados, existen otros conceptos que se usan para ordenar los síntomas y que se presentan como opuestos entre sí, porque designan características diferenciales en cuanto a su naturaleza. A continuación se describen los más representativos e influyentes en el estudio de los fenómenos psico-patológicos. A) Categorial o dimensional: se refieren, respectivamente, al hecho de poder percibir con claridad la ausencia o presencia de determinados síntomas 161 Esto se considera así a efectos prácticos. Sin embargo, cada vez quedan más claros dos aspectos: el paciente delirante presenta grados en la aceptación de la nueva realidad que experimenta (componente dimensional transversal) y la continuidad entre el funcionamiento normal, las ideas sobrevaloradas y la ideación delirante (componente longitudinal). Véase en este sentido: Sanders, J., Whitty, R, Murray, D. y Devitt, R (2006). Delusions or Obsessions: The Same Only Different? Psychopathology, 39, 45-48. Aún más, el DSM, que sigue obviamente una perspectiva categorial, acepta para el trastorno obsesivo-compulsivo que los síntomas se presenten con insight conservado o pobre. Lo mismo sucede para la hipocondría. Esta perspectiva de la continuidad

o si, por el contrario, se trata de ubicar su posición entre dos polos de un continuum o gradiente. El primero adquiere naturaleza cualitativa, como por ejemplo sucede con las ideas delirantes, que están presentes o ausentes en la actividad mental de los pacientes161. El segundo, una naturaleza cuantitativa, como ocurre con la ansiedad, que es un síntoma presente en mayor o menor grado en cualquier persona, ya sea que esté sana o padezca un trastorno mental. Ambos constituyen el principio nuclear de los actuales sistemas internacionales de

clasificación de los trastornos mentales. B) Primario o secundario son conceptos que señalan, respectivamente, el significado de incomprensibilidad o comprensibilidad de los síntomas. Los síntomas primarios serían propios de cada trastorno o proceso patológico, no pudiendo ser explicados a partir de cualesquiera otros de sus componentes, como por ejemplo una determinada forma de oír voces en tono amenazante en ausencia del objeto o estímulo a percibir (alucinación) en pacientes esquizofrénicos. Los síntomas secundarios serían una consecuencia de los primarios, como la elaboración de un delirio paranoide de persecución congruente con el tono y el contenido de las voces. Estos conceptos pueden considerarse sinónimos de los de síntomas de primer orden y síntomas de segundo orden, propuestos por Schneider según su significado patognomónico (se considera patognomónico a todo signo o síntoma específico de una enfermedad o trastorno cuya sola presencia basta para hacer un diagnóstico positivo). Aunque hoy no se considera que haya síntomas patognomónicos en psicopatología (en su sentido cerrado o de exclusividad)162, los primeros se consideran orienen síntomas tradicionalmente considerados categoriales es fructífera desde el punto de vista de la intervención. Con fines de evaluación y seguimiento se recomienda en este sentido: Lukoff, D., Nuechterlein, K. H. y Ventura. J. (1986). Manual para la Escala de Apreciación Psiquiátrica Breve Ampliada (BPRS). En R. P. Liberman y K. H. Nuechterlein, Symptom Monitoring in the Reha-bilitation of Schizophrenic Patients. Schizophrenia Bu-lletin, 12, 578-603. 162 Los indicadores patognomónicos son más propiamente médicos, por ejemplo, los anillos de Kayser-Fleischer en la enfermedad de Wilson (por citar una enfermedad con síntomas que pueden recordar a la esquizofrenia). La coprolalia se ha propuesto como conducta © Ediciones Pirámide


tadores del diagnóstico, como el ejemplo ya señalado de las alucinaciones en tercera persona en la esquizofrenia o los fallos de memoria en los trastornos orgánico-cerebrales. Los segundos no permiten llegar a conclusiones diagnósticas tan claras, ya que se trata de síntomas mucho más inespecíficos respecto a los trastornos en que aparecen, como la lentitud del pensamiento, los trastornos de la concentración, ciertos estados de ánimo, las alucinaciones en -egunda persona (por ejemplo en el trastorno bipolar), etc. En cualquier caso, el reconocimiento de cada síntoma particular nunca se debe a una acción independiente y específica, sino que en cada momento del proceso de relación clínico-paciente existe una interacción entre el síntoma y el síndrome. La diferenciación primario y secundario también se aplica al nivel del trastorno. De este modo, un paciente puede presentar un trastorno de angustia (manifestación primaria) y, posteriormente, desarrollar un trastorno depresivo mayor (cuadro secundario). C) Egosintónico o egodistónico quieren decir, respectivamente, que unos síntomas son percibidos y reconocidos por el paciente como propios, formando parte de su naturaleza individual e incluso como apropiados y deseables, por ejemplo las conductas antisociales en la psicopatía, y otros son percibidos como fuente de malestar, como experimentar ataques de pánico, e incluso como francamente ajenos y extraños a uno mismo, como sucede con las vivencias de influencia sobre el pensamiento propio de los pacientes con esquizofrenia. D) Orgánico o funcional son conceptos que pretenden distinguir, respectivamente, entre psicopatológica patognomónica del síndrome de Gilíes de la Tourette; sin embargo, también se puede observar en algunas personas con déficit intelectual moderado. Tampoco el signo de Russell es patognomónico de la trastornos © Ediciones Pirámide

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que comparten la característica de una alteración más o menos definida y localizada de la estructura de un órgano (en el caso de la psicopatología, especialmente del cerebro) y los que evolucionan sin mostrar dicha alteración estructural y a los que, por tanto, cabe atribuir un presumible origen psicosocial. En cualquier caso, esta dicotomía debe usarse con prudencia, ya que aún no se han aclarado de manera satisfactoria los posibles sustratos neurobiológicos de la mayoría de los trastornos mentales.

1.10.

LA EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Nadie es capaz de percibir directamente el estado mental de otra persona, por muy inteligente o intuitivo que sea. Ergo, ningún clínico puede captar directamente las angustias, temores, malestares, sufrimientos, en una palabra, las vivencias psicológicas de un paciente. Por ello, el clínico debe basarse en un método o herramienta de trabajo que le permita recoger los signos exteriores del estado mental del paciente y las condiciones que pueden provocar dicho estado. El único modo en que esto puede hacerse es a través de la conversación y de la observación de la conducta. La exploración psicopatológica se basa no en uno, sino en dos métodos complementarios entre sí y que deben ser usados simultáneamente: el método introspectivo y el método extros-pectivo. Con el primero, mediante la introspección (que significa observación interior o autoobservación), el paciente aprehende sus vivencias y luego las comunica al clínico. Con bulimia, pues pueden apreciarse señales similares (no idénticas) en el síndrome de Lesch-Nyham. En suma, no hay en psicopatología verdaderos síntomas o signos patognomónicos.


el segundo, mediante la extrospección (que significa mirar hacia fuera), el clínico observa al paciente, registrando, analizando y procurando comprender su conducta. Como puede verse, esta metodología implica un requisito previo: que se pueda establecer desde el inicio del contacto profesional una buena relación clínico-paciente, ya que aquí se trata de una dinámica compartida, de un diálogo, en virtud del cual se van a ayudar mutuamente. Y, por supuesto, hay que señalar un inconveniente común a ambos métodos: que el acto de reflexión analítica sobre lo que comunica el paciente sólo puede hacerlo mentalmente el clínico, con lo que también entra inevitablemente en juego el factor de la interpretación subjetiva del observador, que, por cierto, no es exclusiva de las ciencias psicológicas, sino también de las ciencias físicas y biológicas, como ya se dijo en la introducción a propósito de la personalidad del investigador en cuanto factor de sesgo de los datos provenientes de la realidad. Siempre que se habla de este tema y aparece la temida palabra «subjetividad», cabe citar lo de las ciencias físicas y demás porque, aunque no sea una gran ayuda, al menos es un consuelo para los que no trabajamos con la materia, la antimateria y los agujeros negros. Con una finalidad didáctica, vamos a exponer brevemente algunas sugerencias sobre los aspectos formales de la exploración psi-copatológica. Un proceso que debe situarse en el marco de un encuentro clínico-paciente o entrevista cuyo objetivo será la recogida de datos mediante el examen de una serie de áreas psicológicas (resumidas en el cuadro 1.1), con el fin de obtener una historia clínica que permita establecer la naturaleza del problema, emitir un diagnóstico, sugerir un pronóstico, proponer un tratamiento y dar cuenta de la evolución y del resultado final alcanzado (epicrisis). La consulta puede dividirse en dos partes bien diferenciadas. La primera, en la que el clínico suele mantener una actitud más pasiva, consiste en tomar contacto con el paciente y, en su caso, con los familiares que le acompañen, así como preguntar por el motivo de la consulta. En la segunda parte, durante la cual el clínico actúa más directamente, se realizan la anamnesis,

o recogida de datos relevantes del paciente y sus circunstancias personales, familiares y sociales, y la exploración psico-patológica. El aspecto externo del paciente permite ya captar algunos datos importantes sobre su estado mental, sobre todo si aparece con un aspecto facial de tristeza, o de perplejidad, o de ansiedad, o de euforia, etc., si la expresión psi-comotriz y verbal es exaltada, inhibida, afectada, y si la conducta general es impulsiva, agresiva, oposicionista, etc. Una vez establecido el primer contacto formal, y para toda la primera fase, se recomienda seguir, en la medida de lo posible, las siguientes normas generales: 1. Favorecer un clima de cordialidad y de confianza con el paciente desde el primer momento. 2. Dejarle hablar libremente, procurando escribir o interrumpir con preguntas le menos posible. 3. Si se hacen preguntas, formularlas de manera que se sienta tranquilo y no se vea presionado. 4. Procurar no hacer preguntas prematura? sobre aspectos muy personales o ín ' mos de su vida. Después de que el paciente y/o sus acó pañantes hayan descrito el motivo por el cuJ acuden pidiendo ayuda, se inicia la anamnesia que consiste en la recogida de datos a tra\

Conceptualización de la psicopatologia comò ciencia básica I

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CUADRO 1.1 Áreas de exploración psicopatológica Consciencia Obnubilación Estupor Coma

Orientación Autopsíquica Alopsíquica

Onirismo

Lenguaje Afasia Disartria Verbigeración Neologismos Mutismo

Atención Hiperprosexia Hipoprosexia/aprosexia Distraibilidad

Memoria Amnesia Hipermnesia Paramnesia Confabulaciones

Percepción Ilusiones Alucinaciones Pseudoalucinaciones Alucinosis

Pensamiento Fuga de ideas Lentitud Perseveración Incoherencia Disgregación Bloqueos

Afectividad Ansiedad Tristeza patológica Euforia Disforia Parati mia Labilidad emocional

Psicomotricidad Agitación Retardo Temblores Tics Dispraxias

Ideas sobrevaloradas Ideas obsesivas Ideas delirantes Motivaciones primarias Sueño Conducta alimentaria Conducta excretora Conducta agresiva Conducta sexual

de preguntas más directas sobre el estado actual, antecedentes personales y familiares y . rl oración psicopatológica. Los datos de fiición, que se refieren al nombre, apellidos, edad, lugar de nacimiento, residencia actual, :.ido civil, número de hijos, actividad o pro-Esión, situación económica, etc., pueden haber Jo registrados, por motivos prácticos de economía de tiempo, con anterioridad al inicio de la consulta por algún ayudante. Respecto al estado actual, se recogen datos sobre el momento de aparición de los primeros síntomas, C Ediciones Pirámide

cómo han evolucionado y, en su caso, qué tipo de tratamientos ha recibido el paciente. Los antecedentes personales deben recoger, en síntesis, la biografía del paciente: los datos del parto, del desarrollo, de la infancia, de la adolescencia, tanto desde el punto de vista emocional como del social. Además, se consignarán las posibles enfermedades, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas que haya podido sufrir, cómo se desarrolló su vida escolar y sus relaciones con amigos y compañeros, cómo vivió la pubertad, qué tipo de conflictos o pro-


blemas le han afectado y, por último, los datos sobre su situación actual. Los antecedentes familiares son útiles para conocer la posible existencia de trastornos similares a los que presenta el paciente o de enfermedades hereditarias, así como para saber lo que se llama el árbol familiar (familiograma o genograma): número de miembros, número de hermanos, número de hijos, orden de la fratría, edad de cada uno, etc., especificando los que están vivos y los que, en su caso, hayan fallecido. La exploración psicopatológica debe ser lo más exhaustiva posible, aunque el clínico debe centrarse siempre, en primer lugar, en una serie de áreas de valoración obligada: el estado de consciencia y atención, el pensamiento y el lenguaje, la afectividad, la percepción y algunos aspectos motivacionales, como los ritmos de sueño y alimentación. Por último, y a criterio del clínico, puede citarse al paciente para una segunda entrevista a fin de completar datos o de administrar pruebas diagnósticas que aporten interés a la exploración. Con todos los datos recogidos y organizados, se puede configurar una relación de sentido entre ellos que conduzca a la formulación de un diagnóstico razonado (recuérdese que, en griego, «diagnosis» tiene el significado de «camino para llegar al conocimiento») y un pronóstico respecto a la posible evolución del estado del paciente y basado en el tipo de trastorno que presente y en sus posibilidades terapéuticas. Pero hemos dicho diagnóstico razonado porque el clínico debe llegar a sus propias conclusiones tras una labor de reflexión analítica que implica la ordenación de los datos en un cuadro clínicamente comprobable, estableciendo, por comparación, semejanzas y diferencias con otros cuadros conocidos. Es decir, que todo

diagnóstico es un diagnóstico diferencial o de exclusión. Así que para llegar a su propio juicio clínico, ha tenido que despejar muchos interrogantes. ¿Qué correlaciones existen entre los datos clínicos actuales y los datos anamnésicos? ¿Existen indicios o signos que delaten disfunción cerebral? ¿Existen síntomas de primer orden? ¿Qué diagnósticos debo excluir? ¿Qué datos me faltan para apoyar el diagnóstico de sospecha? Veamos dos ejemplos de diagnóstico diferencial según se presenten o no ciertos datos excluyentes en la exploración. A) Un paciente de 56 años acude a consulta presentando un estado mental caracterizado por: decaimiento general, cansancio, desgana, humor triste, baja autoestima y sensación de angustia localizada en el pecho, comunicando todo esto con enorme lentitud y haciendo un gran esfuerzo. Hasta el comienzo de los síntomas, no había mostrado indicios de patología ni se detectan ahora motivos personales o familiares interpretables como desencadenantes del trastorno. Diagnóstico de sospecha: síndrome depresivo. Pero si: 1. En la exploración física se observan pupilas que no reaccionan a la luz y reflejos anormales. 2. Refiere que hace varios años, no lo recuerda con precisión, padeció una infección genital que remitió bajo tratamiento médico. 3. El examen complementario de sangre y líquido cefalorraquídeo es positivo al treponema pallidum (agente de la sífilis). 4. El curso del proceso empeora y se hac c crónico.



el diagnóstico sería: síndrome de-acnmdario a parálisis general progresa, paciente de 60 años de edad re-rsencia de «ataques» en los que ex-un intenso malestar general, con ■erviosismo y miedo a morir súbita-parada cardíaca. Entonces sale al estar al aire libre, ve cómo me-l: mas poco a poco, aunque no des-i ¿el todo. Añadió en la entrevista que, : ; nota temblor fino en las manos, :e .uando hace movimientos para :emblor intencional), y algo de i junto con una sensación vertigino-:ente. que, por cierto, ya padeció mu-» airas después de someterse a una en un ojo a causa de una herida No tenía problemas de sueño ni se sentía triste ni decaída. Je sospecha: síndrome ansioso de ansiedad o ataques de pánico). Pero como en la revisión, al cabo de un mes, no refirió

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ninguna mejoría tras el tratamiento, se vuelve a la exploración indagando más datos y entonces dice: «La otra vez no me acordé de decirle que, además del vértigo, que es muy molesto, también noto dolores intermitentes en el brazo derecho y que la lengua se me pone muy "gorda"» (como así se confirma al observar que está muy roja e hinchada), por lo que: 1. Solicitadas las pertinentes pruebas complementarias, la analítica de sangre evidenció una anemia macrocítica y un notable déficit de vitamina B12. 2. Tras recibir el tratamiento adecuado, sus ataques desaparecieron por completo. Diagnóstico: síndrome ansioso orgánico en anemia macrocítica con déficit de vitamina Bl2.

LECTURAS RECOMENDADAS chiatric Association (APA) (2000). snc and Statistical Manual of Mental ■J. Fourth Edition, Text Revision. DSM-Washington, DC: APA. I Olabarría, B. (1993). El modelo al: un marco de referencia necean el psicólogo clínico. Clínica y sa-lsl-190. i 'fsky, S. C. (2005). Fundamentos "tría clínica (2.a edición). Barcelona: 02). El origen de las enfermedades Madrid: Triacastela (original en inHigueras, A., Jiménez, R. y López, J. M. (1980). Compendio de psicopatologia. Granada: Círculo de Estudios Psicopatológicos (CEP). León, O. y Montero, I. (1993). Diseño de investigaciones. Madrid, McGraw-Hill. Mesa, P. J. (1986). El marco teórico de la psicopatologia. Sevilla:

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© Ediciones PirámiJe

Psicopatología consciencia

2.1. • LA CONSCIENCIA COMO AROUSAL, CONOCIMIENTO, ATENCIÓN Y ORIENTACIÓN La consciencia (o conciencia) es un concepto complejo en virtud de las numerosas y diversas condiciones que se requieren para su análisis. De hecho, el constructo consciencia implica un abordaje, a la vez, heurofisiológico (referido al estudio de los órganos que sustentan su actividad), 'psicológico (referido a los procesos implicados en su funcionamiento que permiten el procesamiento de la información adquirida) y Tilosófico-moral (referido a sus relaciones con la dimensión personal de libertad). *La consciencia, en el sentido literal del término latino cum scientia, es siempre un saber perceptor acerca de algo y está siempre referida a algo que se puede apercibir o de lo que puedo percatarme y, por tanto, conocer. El vocablo latino proviene, a su vez, del griego syneidesis, que implica, además de conocimiento, una conceptualización ética o moral _deJjérrnino. El doble significado del concepto ha permitido que hayamos utilizado y utilicemos en el lenguaje común expresiones tales como «tener mala conciencia», «remordimientos de conciencia», «verse acosado por la conciencia», etc., manteniéndose esta © Ediciones Pirámide

de

la

cuestión sin cambios hasta hace unos dos siglos, fecha en que aparece la connotación de consciencia psicológica. A este planteamiento corresponde el sentido etimológico alemán de Bewusstsein o consciencia como bi-beiwizan, es decir, estar dirigido a algo o intencionalidad. Por ello se dice de una persona que despierta de una pérdida de consciencia que «vuelve en sí». Pero el ser humano consciente no tiene consciencia, sino que es ser consciente, es él mismo consciencia diversamente despierta, sensible, vivenciante, animada, racionalmente sapiente y activa. Al decir que la consciencia, como proceso psicológico, está siempre referida a algo, se sobreentiende su dimensión social en el sentido amplio del ser con los seres humanos y las cosas, del estar referido a los otros seres y los objetos. Así que es innecesaria la separación de los constructos consciencia como acto y consciencia como contenido. En cuanto al aspecto funcional de la consciencia, cabe distinguir, al menos, tres importantes sectores: 1) la vigilancia o estado de alerta (arousal), que es premisa y condición necesaria para disponer de 2) claridad de consciencia, en tanto que por ella se pueden expe-


rimentar como tales los objetos que se muestran en el entorno, filtrados y modulados a su vez por los procesos de percepción y cognición, y, por último, 3) la consciencia de sí mismo, en virtud de la cual nos sabemos y conocemos a nosotros mismos como seres vivientes y activos, además de biográficamente coherentes en un todo unitario!' Este sector es el que se ha denominado autoconsciencia, yo, sí mismo o «mismidad». Permite la introspección, reconoce el propio cuerpo (que se matiza del yo) y orienta en el espacio y el tiempo, todo ello en una solución de síntesis o integración1. De todo esto se desprenden dos situaciones básicas: 1. Una estaría caracterizada por el conocimiento de sí mismo. Así que los aspectos subjetivos, afectivos y de sí mismo darían como resultado la meta-cognición del soy consciente de que soy consciente, siendo la intencionalidad o voluntariedad, como ya se dijo, el factor determinante. 2. Otra sería la asimilación por parte del individuo del continuo flujo perceptivo sin que se procese toda la información conscientemente. Ésta es una situación que puede conducir tanto a la anterior como a la inconsciencia. De hecho, hay información que es recibida y procesada en parte y que no alcanza el umbral de llegar a ser consciente: la percepción subliminal. Y para que todo ello sea posible, es condición indispensable disponer de un substrato neurofisiológico que proporcione un óptimo nivel de 1

Gastó Ferrer, C. (2000). Psicopatologia de la atención, orientación y conciencia. En R. Luque y J. M. Vi-llagrán, Psicopatologia descriptiva: nuevas tendencias (pp. 467-493). Madrid: Trotta.

vigilancia o alerta, lo cual se sustenta en la interrelación de la formación reticular (SRAA), el tálamo (al que se ha considerado el órgano de la atención), el hipotálamo, la circunvolución temporal superior y el córtex pre-frontal medial. Recordemos que el sistema reticular está situado a lo largo del tronco cerebral y se prolonga anatomofuncionalmente en ciertos núcleos talámicos y los núcleos dorsomediales del hipotálamo. Las numerosas aferencias de este sistema se proyectan de forma difusa sobre el córtex y son responsables del despertar y del mantenimiento del estado de vigilia. Por fin, los factores humorales-endocrinos (como la adrenalina), de la neurotransmisión (principalmente colinérgica), vegetativos (simpáticos y parasimpáticos), vasculares (riego sanguíneo) y sensoriales (afluencia de estímulos) completan dicha actividad para que exista un funcionamiento eficaz de la consciencia ¿ nivel neurofisiológico. La explicación fisiológica se centra en la integración del funcionamiento de áreas cerebrales distintas que ocasionan estados biológicos complejos. Se fundamenta en fenóir^ nos diferentes hoy en estudio: la sincronía de oscilaciones de la corteza cerebral tras dispa-i rarse las neuronas 40 veces por segundo (laj llamada oscilación gamma o de 40 hz); la ÜH tervención en un nivel físico-cuántico en los; microtúbulos de las neuronas y/o en una te darwinista por la que la evolución permitió ua cerebro que representa al organismo y sus in-teracciones con su consecuente ventaja adar. tativa2.

2

Damasio, A. R. (2002), Creación cerebral de a mente. Investigación y ciencia, 28, 30-35.

Ediciones PiraHaJ

Psicopatología de la consciencia I

Existen íntimas relaciones con la regulación central de la respiración (y quizá por ello se bostece más en momentos de hipovigilancia), con los movimientos oculares (vigilancia intensa: rápidos movimientos de la mirada; somnolencia: lentificación de los movimientos oculares, cierre de los párpados) y con la mo-tórica en general (buen tono muscular y disposición a movimientos en estado de vigilia; tono relajado y pobreza motora en estado de somnolencia). r Pero el estado de vigilia o alerta'no es uniforme, sino que constituye un proceso cambiante y variable que experimenta continuas oscilaciones durante las 24 horas del día'. Dichas oscilaciones permiten distinguir diversos grados o niveles de consciencia (véase el cuadro 2.1) que: 1. Se reflejan en la actividad eléctrica cerebral. 2. Pueden medirse objetivamente mediante el electroencefalograma (EEG). 3. Son regulados por el propio organismo en cuanto autorregulación del ritmo nic-tameral (sueño-vigilia) y de la actividad básica del individuo. 4. Dependen del modo de encontrarse de la persona en cada momento, es decir, de la salud o del estado de ánimo, por ejemplo. Así, el miedo, la alegría, el dolor o el ruido, por ejemplo, activan y mantienen a la persona vigilante. La monotonía causada por la escasez de estímulos o el aburrimiento disminuyen la alerta y adormecen. El grado o nivel de vigilia se averigua a partir de la autoobservación o mediante la exploración clínica, con interrogatorio y observación de la conducta.del individuo. Una persona despierta se dirige activamente hacia otra o hacia un objeto mediante la vista, el oído, el Pirámide


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pensamiento, el habla, etc., y en todo momento está dispuesta a la acción. A partir del estado de vigilia, se llega al sueño por diversos grados de somnolencia: separación o desprendimiento del entorno, ojos cerrados, apagamiento de la atención, disminución de la disposición a reaccionar, modificaciones del ritmo respiratorio, etc. Pero el durmiente es despertable mediante estímulos sensoriales, lo cual es importante por lo que se refiere a la diferenciación con los trastornos de la consciencia. ¿LJLa claridad o lucidez de consciencia está vinculada al grado de vigilancia. Sólo una persona completamente despierta dispone de capacidad claramente perceptiva, intelectual o memorística. La claridad supondría, al igual que con los grados o niveles de vigilancia, un continuo desde sensaciones no reflexivas hasta la percepción consciente, la comprensión de lo percibido y el reconocimiento reflexivo. Aquí ya se trata de comprender y reconocer la información una vez procesada, que puede comunicarse mediante el lenguaje, y de actuar intencionalmente hacia una meta. A todo ello contribuye, con la ayuda de la memoria, la experiencia vital acumulada y disponible de lo aprendido. Por último, la claridad o lucidez permite el reconocimiento pleno del objeto mediante la consciencia objetiva, que nos informa de si, por ejemplo, estamos ante algo con calidad de objeto y si lo experimentado es sospechado, representado (imaginado) o efectivamente dado ante nosotros. Pero lo que llamamos consciencia no es sólo un proceso que se limita a seguir un ritmo de activación-inhibición según el patrón establecido por el SRAA y por otras estructuras funcionales del sistema nervioso. La consciencia también supone un conocimiento o saber res-¿T/ pecto de uno mismo. Así, la consciencia de sí


CUADRO 2.1 Grado I

II III

IV

V VI

Aspecto subjetivo Vigilancia excesiva: durante emociones fuertes, no existe adaptación óptima a la realidad. La atención no puede fijarse, es débil y difusa. Vigilancia atenta: flexibilidad y selectividad de acción. Vigilancia relajada: atención flotante, asociaciones libres de pensamiento y disminución de la consciencia del mundo. Ensoñación: atenuación en el proceso perceptivo.

Aspecto objetivo EEG Conducta ineficaz: pobre adaptación y Desincronización: amplitud media o baja, escaso autocontrol. frecuencias rápidas.

Conducta eficaz: autocontrol y adaptación. Conducta relajada: buena adaptación relativa, tendencia a actitudes automáticas. Adormecimiento: conducta pobre y desadaptada, mala coordinación y desorientación. Sueño ligero: mínima percepción de la Inmovilidad: no existe adaptación al realidad. mundo exterior. Sueño profundo: nula percepción de los Inmovilidad: no existe adaptación al mundo exterior. estímulos externos.

Sincronización parcial: amplitud baja, frecuencia rápida. Sincronización: ritmo alfa óptimo.

Ondas lentas: disminuye el ritmo alfa y aparecen ondas de baja amplitud (beta). Ondas fusiformes: bajo voltaje y algo rápido. Ondas delta: gran amplitud y lentitud.

* El siguiente nivel, para algunos, sería el coma, que apenas se diferencia del anterior salvo en que, según el grado, las reí-puestas motoras son muy débiles o inexistentes y el trazado EEG tiende a ser isoeléctrico.

Niveles y consciencia mismo, o consciencia del yo, es la certeza del individuo despierto y lúcido acerca de que «yo soy yo mismo», es decir, que sabe acerca de sí, que se experimenta en un estado de ánimo, que percibe, que desea, que necesita, que solicita, que siente, que piensa, que actúa voluntariamente en la continuidad de su trayectoria vital. El término «yo» se utiliza a menudo indiscriminadamente como sinónimo de «personalidad». Sin embargo, su significación es muy diferente. Personalidad es un concepto funcional que designa las características biológicas y psicológicas propias y exclusivas de cada individuo. El «yo» es un concepto, ante toe

grados

de

fenomenológico, aunque también forme parte de la tradición psicoanalítica, que en cierto se tido refleja la cara subjetiva de la personalidacl. la consciencia acerca de «mí mismo». Ciertamente, puede distinguirse una consciencia de los objetos y una consciencia del pero en realidad la consciencia del yo está pn senté en todos los estados de consciencia. que es una cualidad común a todas las exv. riencias psíquicas. Es justamente por esto palo que todos tenemos consciencia de que las experiencias y las vivencias personales son J» producto mental personal. © Ediciones Pü»

Psicopatologia de la consciencia I

Esta consciencia de sí mismo, o consciencia del propio yo, se puede experimentar en varias dimensiones: 1. La vitalidad del sí mismo, o autoexpe-riencia de ser corporalmente presente, que siempre indica un estado de ánimo o sentimiento vital (concepto ya descrito en 1913 por Karl Jaspers en su Psicopatologia general). 2. La actividad del sí mismo, o autoexpe-riencia de ser individuo activo y con capacidad para tomar decisiones y actuar voluntariamente en consecuencia. 3. La consistencia del sí mismo, o auto-experiencia de ser uno, de sentirnos una unidad. 4. La demarcación del sí mismo, o auto-experiencia de lo que corresponde a uno y lo que no estableciendo límites, por ejemplo, cuando distinguimos entre una representación o imagen que sensorialmente da la impresión de ser corpórea y una percepción real. 5. La identidad del sí mismo, que es inseparable del sentimiento del propio cuerpo y que constituye la experiencia de ser uno quien es, de saber que desde su nacimiento es la misma persona. 6. La energía del sí mismo, o la autoex-periencia de autoafirmarse ante la sugestibilidad y las inducciones externas. Finalmente, debemos referirnos a otros dos sectores funcionales de importancia capital para la actividad de la consciencia y sin cuyo concurso el procesamiento correcto de la información resulta imposible: la atención y la orientación. 3 La atención supone la focalización activa o pasiva de la consciencia hacia algo que se experimenta, y supone una condición indispensable para la © Ediciones Pirámide

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diferenciación del percibir y del pensar, ejerciendo una función muy importante en la adaptación del individuo a su entorno. Más aún, la atención es un proceso de focalización perceptiva que'incrementa la consciencia lúcida y distinta de un núcleo central estimular, alrededor del cual quedan otros más difusamente percibidos. *La atención es una especie de motor, activación o preparación de la consciencia, que, a su vez, es promovida y estimulada por la afectividad y por la inteligencia.nSi no hay tensión afectiva o intelectual, como sucede en los estados de apatía y de déficit intelectual, forzosamente se originan trastornos de la atención. La concentración o atención selectiva, que sería la persistencia de la atención sobre un objeto determinado, se concibe como'agudeza o'filtrado de la atención, que se define como la fuerza y calidad con que se selecciona un determinado objeto sin ser distraído por otros estímulos. Pero también como'tenacidad, que consiste en la capacidad para mantener fija la atención en un objeto durante largo tiempo resistiendo a la fatiga. Por último, la'flexibilidad es la amplitud del campo estimular al que puede atender un individuo y que puede ser normal, insuficiente, con estrechamiento del campo atencional, o excesiva, con dispersión de la atención. . La atención capta cuantas informaciones vienen desde fuera o desde dentro del individuo y las gradúa con relación a su importancia. Así, el conjunto de aferencias o estímulos captados deben ser diferenciados en binomios del tipo importante-no importante, significativo-no significativo, agradable-desagradable, peligroso-inofensivo, etc. Cabe señalar que la cantidad de información que recibimos durante 24 horas es enorme, ya que nos encontramos sometidos a un continuo bombardeo de estímulos exteroceptivos, pro-


pioceptivos y enteroceptivos, aunque sólo unos pocos son captados con claridad. Por ello, y ya que no podemos procesar adecuadamente dicha cantidad información, tenemos una necesidad vital de disponer de un proceso atencional que hace las veces de filtro y de primera categori-zación de los estímulos. * Las tres características básicas de la atención son las siguientes: eVvolumen de señales aferentes au£-un4ndividuo puede mantener en el campo de ja consciencia; la estabilidad_o permanencia de dicho^jajo^l^rejicial, y las oscilaciones en cuanto a la duración de la atención, que están condicionadas por el interés del individuo respecto a un objeto y por el estado psicofísico global del sujeto. Las dos primeras adquieren un carácter de dominancia; la tercera puede adquirirlo o perderlo en virtud de ser un proceso cíclico. Pero la atención puede estar condicionada también por otros elementos, como son la fuerza o intensidad de los estímulos, la novedad de los estímulos y su estructura (a mayor fuerza, novedad y estructuración, mayor focalización de la atención), así como por 3

Gastó, C. (2006). Psicopatologia de la atención y orientación. En J. Vallejo Ruiloba, Introducción a lapsi-

las'necesidades y los intereses personales que, desde un punto de vista motivacional y afectivo, también se constituyen como poderosos condicionantes de la actividad atencional. El enfoque de la atención y el rendimiento atencional están determinados, en fin, por el conjunto de la experiencia vital acumulada, por la inteligencia y por el estado de ánimo, ya que este último determina, en gran medida, hacia dónde se focaliza la atención. De todo lo dicho puede suponerse un paralelismo entre la consciencia y la atención. La consciencia representaría una función emergente de la atención. De este modo, se ha hecho referencia a

la consciencia en cuanto vigilancia o alerta (junto con la propiedad de claridad o lucidez) que depende de la función de la atención como activación o preparación para la acción. El correlato fisiológico de la atención procede del sistema noradrenérgico (dirigido a y por situaciones que suponen tensión o estrés), serotoninérgico (ritmos vegetativos como sueño, apetito, temperatura, etc.) y del llamado sistema atencional anterior (fundamentalmente áreas cerebrales frontales). La consciencia implica una filtración o asimilación de la información que procede de la capacidad de la atención selectiva (se experimenta como consciente o no). La base fisiológica procede del sistema atencional posterior (sobre todo regiones parietales posteriores y tálamo)3. Finalmente, la concentración o fijación de la atención permite ser consciente, centrarse en los estímulos y la introspección (igualmente dependería del sistema atencional anterior). , La orientación es, como la atención, una función de la consciencia, por lo que estudiarla por separado resulta artificial. Consiste es un saber, con certeza, acerca del vivenciar de tiempo, del espacio y de la propia persona, c decir, de una capacidad para precisar los da: sobre nuestra situación real en el ambiente y sobre nosotros mismos. La orientación re pecto al tiempo y al espacio se llama orienti ción alopsíquica, y la orientación respecr . uno mismo se denomina orientación autop. quica. Mediante la orientación en el tiempo saL mos acerca de la fecha, el momento del día. mes, el año y la estación en que vivimos, si do éste, en general, un conocimiento más 1 y fácilmente alterable que la orientación re copatología y la psiquiatría (6.a edición) (pp. 145-Barcelona: Masson.

© Ediciones Pu


pecto al espacio, que consiste en un saber acerca del lugar geográfico en que se vive. La orientación espacial es relativamente estable, por lo que se refiere a sitios conocidos y habituales, como la propia casa, el barrio o la ciudad. Cuando se trata de ambientes nuevos, ES mucho más lábil y supone un proceso de adquisición de nuevos conocimientos. La orientación respecto a la propia persona supone un saber acerca de quién y qué es uno mismo:'fecha de nacimiento,*lugar, origen, nombre, actividad, papel que se desempeña en cuanto a la edad y el contexto social, así como una visión de conjunto acerca de lo actual y de l o pasado correspondiente a uno mismo. Esta orientación personal es, en un sentido amplio, un hacerse presente a uno mismo y, como tal, se halla conectada con otras funciones, como la inteligencia y la memoria, pero sobre todo está directamente vinculada, como inmediatamente veremos, con la consciencia de sí mismo. Las premisas para el buen funcionamiento de la consciencia, de la atención y de la orien-:ación son: un funcionalismo cerebral y un sistema sensorial intactos, un buen nivel de vigilancia y de claridad de consciencia, un sensorio i o sensopercepción) adecuado, buena capacidad intelectual y memorística y, por supuesto, sentido del tiempo. De la notable importancia de todas estas funciones para una perfecta adaptación a la realidad circundante, es representativo el hecho de que'todo informe clínico tras la exploración de un paciente se inicie con las siguientes palabras: el paciente está consciente, atento y orientado... o justamente lo contrario, lo cual es ya un signo revelador de que algo no funciona bien. En los siguientes apartados revisaremos los correlatos patológicos de estos niveles y sectores funcionales de la consciencia, de la atención y de la orientación. © Ediciones Pirámide

2.2.

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TRASTORNOS DEL NIVEL DE ALERTA (AROUSAL) Y DE LA CLARIDAD DE CONSCIENCIA

•Los trastornos del arousal y de la claridad de la consciencia se han clasificado tradicio-nalmente en cuantitativos y cualitativos. El primer concepto parece estar claro, pues al concebir la consciencia como un continuum, con un estado de nivel de alerta en un extremo y un estado de inconsciencia en el otro, la patología del nivel de alerta sigue un patrón idéntico, de modo que podemos observar trastornos cuantitativos de la consciencia, por exceso o por defecto del nivel de vigilancia. Pero la patología de la consciencia es mucho más que la mera variación en grado de su actividad. De hecho, existen otros muchos fenómenos que se caracterizan por su naturaleza cualitativamente distinta (es decir, novedad) respecto a los fenómenos mentales normales, y por eso se les conoce como trastornos cualitativos de la consciencia. * El concepto de cualitativo en psicopatología siempre hace referencia a la presentación de un nuevo fenómeno en la actividad mental o en la conducta general del paciente, es decir, que no hablamos ya de una diferencia de grado o cantidad de cierta conducta anormal respecto a la conducta normal, sino de la observación de una conducta de diferente naturaleza a la observada en la mayoría de las personas sanas o que no presentan trastornos mentales. Por ello, es muy diferente decir que alguien es muy miedoso o poco miedoso, o que alguien es muy imaginativo o poco imaginativo (diferencia cuantitativa), en comparación con otro, a decir que alguien está convencido de que existe una conspiración de los servicios secretos contra él, a pesar de que no existe la menor evidencia ni el menor fundamento al respecto.


Este segundo ejemplo supone una diferencia cualitativa respecto a los demás, ya que los seres humanos no se diferencian entre sí, entre otras cosas, porque piensen más o menos que los servicios secretos están conspirando contra ellos. Distinto es que unas personas sean más desconfiadas que otras en cuanto a rasgo de personalidad, pero la idea más elaborada de la conspiración sin fundamento se inscribe en algo nuevo, en una condición mental gravemente alterada que adopta la forma de un auténtico delirio de persecución. Respecto a la psicopatología de la conscien-cia, en ocasiones sucede que una persona, por determinadas causas, sufre una afectación tan intensa que no sólo presenta, por ejemplo, un estado de disminución de ésta, sino que, como luego se verá, se añade a dicha disminución del rendimiento una serie de trastornos que implican la aparición de ideas extrañas y fantásticas (delirios) y de percepciones erróneas (alucinaciones e ilusiones), es decir, de unos fenómenos cualitativamente distintos por su naturaleza en los que no sólo se compromete el grado de vigilia y de claridad o lucidez de la consciencia sino también otros procesos funcionales de la actividad mental, como son, entre otros, la percepción, el pensamiento, la memoria y la afectividad. Recordemos que la claridad o lucidez de consciencia se refiere a la capacidad del individuo para movilizar voluntariamente su atención, para comprender y reconocer hechos, para relacionarlos entre sí, para juzgar acerca de la relación de sentido entre ellos, para comunicarlos adecuadamente por el lenguaje y, en fin, para actuar libre y sensatamente en dirección a una meta. Cuando la lucidez se pierde, deja paso a estados alterados de consciencia que se caracterizan por la escasa o nula capacidad del individuo para:

1. Elegir un contenido psíquico de nado entre varios y elevarlo al pri plano de la consciencia. 2. Conservar dicho contenido fre: lie tímulos perturbadores que prov.: tanto del exterior como de la propj tividad mental. 3. Modelar el contenido selección hasta cierto punto de acuerdo co dictado por la propia voluntad. ■ : cindir de él o cambiarlo también voii tariamente. Ya que el estado normal de conscier. pone la integración de la claridad de las aa riencias, la sucesión ordenada de éstas y Iti tensión suficiente en el campo de la acti mental, la terminología actual disting..: tipos de alteraciones: 1. Trastornos del sensorio. 2. Trastornos del conocimiento. 3. Estados de restricción y disociacio En realidad, esta clasificación es una m reformulación de la que ha venido funcional en la práctica durante las cuatro últimas dea y que distingue las siguientes alteraciones. 1. Trastornos del arousal (o del sensoc 2. Trastornos confusionales (que incisrtj los del conocimiento y los estados restricción y disociación). 3. Trastornos de la consciencia de sí ■ mo (que incluyen los trastorne- i identidad y del control del yo y qi bien remiten, en ciertos casos, a de disociación de la consciencia j Siguiendo este esquema, vamos a de-.-en detalle dichas variedades, siendo consa tes (nunca mejor dicho) de que, aun sigiua © Edicionei


un guión clásico para diferenciar los trastornos de la consciencia en tipos clínicos, las transiciones y asociaciones entre unos trastornos y otros son la regla más que la excepción. •Xj» Los trastornos del arousal (o del nivel de alerta o sensorio) se manifiestan según cuatro variantes: hipervigilancia, obnubilación, estupor y coma. La clave de la hipervigilancia, como estado anormal de consciencia, es el desorden de su actividad, caracterizado por el exceso del nivel de alerta secundario a la hiperactivación de los sistemas neurofisiológicos que modulan la vigilia y la atención, Durante dicho estado, la sensación subjetiva es de claridad mental, de una captación más despierta y rica de las impresiones ambientales, acompañada de una mayor actividad rememorativa con típicas distorsiones de la vivencia del tiempo. La percepción es más viva, con una repercusión emocional más intensa, y al individuo le parece estar viviendo una experiencia lúcida sobre cosas distintas de las habituales y cotidianas. Todo ello se acompaña de hiperac-tividad motora y verbal. Es bien conocido el engañoso efecto de ciertas sustancias estimulantes sobre el organismo, como las anfetaminas (en general noradrenér-gicos y simpaticomiméticos-alucinógenos), ya que no incrementan el grado de lucidez de la consciencia, sino que aceleran la actividad psíquica y elevan la resistencia contra la fatiga y el sueño. La sensación de poder, de fuerza interior, de resistencia al cansancio, es compartida por la gran mayoría. Al contar cómo se tienten, dicen: «estoy maravillosamente», «me -iento animado como nunca», «puedo aguantar lo que me echen», «estoy flipando» o «menudo colocón». Dicho así, parece algo extraordinario, y cualquiera desearía pasar por la experiencia. : Ediciones Pirámide

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Pero recordemos lo dicho más arriba: la clave es la sensación subjetiva de poder, de energía y de claridad de consciencia, porque, de hecho, la realidad es otra. Si volvemos al cuadro 2.1, en el que se exponían los distintos grados de consciencia, su correlato conductual y su expresión bioeléctri-ca en el EEG, podemos percatarnos de que, paradójicamente, el individuo no tiene por qué rendir mejor, ni atender mejor, ni adaptarse mejor al entorno. Al contrario, rápidamente se observa, tras unos momentos iniciales de exaltación, cómo se reducen la capacidad de concentración, del pensamiento, del juicio y de la reflexión crítica. Entonces aparecen emociones y estados afectivos desagradables, como ansiedad intensa, y algunos pacientes pueden entrar en estado de shock bloqueándose totalmente. Los estados de hipervigilancia también se producen muy frecuentemente tras la ingesta de sustancias 'alucinógenas, como el LSD, la mescalina y algunas de las nuevas sustancias de diseño, o de alcohol, al menos durante los primeros momentos de su ingesta, en los que se puede experimentar una hipervigilancia transitoria. Pero no sólo se observa este trastorno por la ingestión de un tóxico, sino que también aparece en el curso de algunos trastornos mentales graves, como en las fases de manía de los tras-tornos bipolares (clásicamente conocidos como psicosis maníaco-depresiva) o en los períodos iniciales de algunas esquizofrenias. En este punto es preciso aclarar dos cuestiones importantes. La primera se refiere al error de identificar el término «hipervigilancia» como sinónimo de estado hipervigil o de elevación de la claridad de consciencia, ya que mientras el primero se refiere propiamente a un estado anormal de la consciencia, el segundo define un estado normal, es decir, el estado


de vigilia lúcido por excelencia de un individuo sano que está bien descansado, que no ha ingerido ningún estupefaciente y que no padece ningún problema físico o mental. La segunda, a la existencia de una serie de aspectos clínicos difíciles de explicar cuando se habla del tema del arousal (en relación con la actividad de la vigilancia, en general, y de la hipervigilancia en particular) y que también se presentan en forma de paradoja. En principio, se concibe el arousal como un concepto unitario. Pero las observaciones empíricas de diferentes pacientes con trastornos a su vez distintos ponen en tela de juicio este concepto. Así, mientras que los enfermos afectados de un cuadro de estupor catatónico, en los que se aprecia una disminución notable del nivel de vigilancia, mejoran si se les administra un depresor del sistema nervioso central como es el amital sódico, los niños diagnosticados como hiperactivos (con hiperactividad motriz, problemas graves de atención e impulsividad) mejoran al administrarles un derivado anfeta-mínico. Aparentemente, la explicación para resolver la paradoja podría basarse en la existencia no de uno sino de dos sistemas de arousal: uno de ellos activo y responsable del nivel de vigilancia general y otro pasivo que tendría unas especiales características de especificidad e idiosincrasia. La obnubilación es ejjras_tonip_prototípico de la disminución del nivel de vigilancia~y~5e, la claridad de la consciencia. Se caracteriza por la presencia de una lentitud o retardación general de la actividad mental y de la conducta con somnolencia, falta de espontaneidad, apatía, desorientación y pérdida de atención.': La obnubilación puede evolucionar, dependiendo de sus causas, hacia estados de sopor (letargía) o comatosos, o bien mantenerse en estadios propios de la embriaguez alcohólica.

En los casos más leves, el paciente puede andar y actuar de un modo que puede llegar a ser ordenado. Entiende órdenes sencillas y puede obedecerlas ."Si se le deja solo o no se le estimula, está somnoliento, pero se le puede despertar hablándole o tocándole. En general hablan poco, y lo más frecuente es que murmure palabras con cierta incoherencia. En un grado más avanzado se observa una imposibilidad para recordar hechos nuevos, desorientación temporo-espacial, pensamiento incoherente y expresión de perplejidad. Es ahora cuando se hace evidente la aparición del desorden de la consciencia añadido a la obnubilación, precisamente representado por la incoherencia del pensamiento y por la perplejidad, que a su vez está originada por la vivencia de fracaso que experimenta el paciente al esforzarse en restablecer el orden en su actividad mental. En muchos de estos casos ya disminuye el reflejo de deglución y, casi siempre, el antitusfi geno, aunque ante estímulos dolorosos presenta movimientos de defensa y rectifica su pod tura, capacidades que van desapareciendo -medida que la intensidad del cuadro aumenta. * El estupor sería el grado extremo de ob; bilación y supone la ausencia de respuesta _ entorno. El paciente permanece inmóvil (ac nesia) y silencioso, no hay expresión verbal (mutismo), ni siquiera sonidos que expre dolor, aunque puede contraer las facciones estímulos dolorosos sin corregir la postura, respiración es lenta y profunda y, en la maye -de los casos, rítmica. Sólo puede sacarse al p*j cíente de dicho estado en algunos mome: mediante estímulos intensos y repetidos, i ejemplo sacudiéndole, pellizcándole o pinch dolé. Cuando el paciente puede hacer mo* mientos oculares de seguimiento o cambia bi camente de patrón motor, la causa de dic estado es siempre orgánica. Al contrario, i

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movimientos de oposición de los párpados y los ojos a la instrucción o valoración del clínico suelen conectarse con el estupor no orgánico. El coma es la ausencia total de respuesta a estímulos externos o internos, aun a los más intensos, siendo el nivel de vigilancia nulo!' El tono muscular está intensamente disminuido, y los músculos se encuentran laxos. El coma, al igual que todos los trastornos de la consciencia, tiene varios grados de profundidad, distinguiendo algunos especialistas el precoma y cuatro estadios de coma y otros seis estadios hasta llegar a la muerte cerebral. En el precoma o subcoma aún se conserva el reflejo pupilar a la luz y el reflejo corneal (parpadeo al tocar la córnea), pero están ausentes los reflejos cutáneos (estimulación de la planta del pie) y los tendinosos periféricos (percusión en el tendón de Aquiles y reflejo rotu-liano). En el coma se extinguen todos ellos, manteniéndose las pupilas casi siempre dilatadas. Además, aparecen modificaciones de la respiración, con enlentecimiento, episodios de apnea y movimientos respiratorios irregulares, y el EEG presenta ondas lentas e irregulares tipo delta con actividad de bajo voltaje y con tendencia al trazado isoeléctrico. La muerte cerebral supone, junto a los anteriores criterios, el de un EEG plano durante 30 minutos. Existe, por último, una condición denominada coma vigil, también conocida como estado parasómnico de consciencia, que cursa con ritmo cerebral alfa monoformo y arreactivo, apareciendo el paciente despierto, mudo e inmóvil, con la mirada fija, no reaccionando a estímulos pero conservando las funciones vegetativas elementales: ritmo cardíaco, respiración y alternancia sueño-vigilia. Es un trastorno que debe delimitarse 4

Othmer, E. y Othmer, S. C. (2003). DSM-IV-TR. La entrevista clínica. El paciente difícil (vol. II). Barcelona: Masson.


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con respecto al estupor cata-tónico y al coma, siendo el EEG de gran valor diagnóstico. Suele estar causado por lesiones graves con déficit funcional del pállium cerebral por traumatismos craneoencefálicos o accidentes vasculares cerebrales (ACVA). Las disminuciones del nivel de vigilancia y de claridad de consciencia están causadas por un trastorno del funcionalismo del sistema nervioso que afecta directa o indirectamente a la actividad del cerebro, salvo en el caso del estupor, para el que se distinguen causas orgánicas o psicológicas, observándose estas últimas en la depresión mayor de tipo endógeno (depresiones melancólicas), en el trastorno bipolar y la esquizofrenia, es decir, en trastornos que pueden presentar el síndrome catatónico. También se ha observado en los trastornos disociativos (en la clásicamente conocida como histeria). En los casos de estupor psicógeno, se conservan la reactividad sensorial y los reflejos, el EEG es normal y se produce recuperación de la actividad en el paciente por medio de un barbitúrico o una benzodiacepina4'' Las causas físicas de los trastornos por obnubilación o hipovigilancia son las siguientes: — Traumatismos craneales (con conmoción, contusión o compresión cerebral, por ejemplo a causa de una hemorragia). — Hipertensión endocraneal, a causa de un tumor o de una hemorragia intracraneal, que conduce a un trastorno del riego cerebral y a un déficit nutricio de las neuronas. — Isquemias o trastornos del riego cerebral, como sucede en la arterioesclero-


sis, en la oclusión embólica o trombótica de vasos cerebrales, en los aneurismas, en ciertas jaquecas, etc. — Hipoxias o disminución del aporte de oxígeno al cerebro, en los estrangula-mientos, ahorcamientos, grandes hemorragias con shock o en las intoxicaciones por dióxido de carbono. — Crisis epilépticas, con pérdida aguda y completa de consciencia, con trastorno posconvulsivo de duración variable. — Inflamaciones graves del cerebro y de las meninges, como las encefalitis y me-ningoencefalitis. — Lesiones cerebrales por tóxicos exóge-nos, como los hipnóticos, barbitúricos, alcohol y otras sustancias, o endógenos, como sucede en las grandes crisis me-tabólicas, en el coma hepático, la uremia, la hipoglucemia, la eclampsia o en el coma tireotóxico, entre otras. B)

Los trastornos confusionales de

5 El término «delirio» {delirare, «salirse del surco» o de la realidad, es decir, desvariar) tiene dos aplicaciones: una con la conciencia alterada como función nuclear, lo que acaece en cuadros con patología cerebral y que se denomina delírium. Una segunda en que la función central comprometida es el pensamiento (y/o la

la consciencia se componen siempre de dos elementos: un grado variable de obnubilación y una actividad desordenada, fantástica o limitada de la consciencia, pudiendo provocar una afectación total o parcial de ésta. El caso prototípico del estado confusional global, con actividad desordenada y fantástica de la consciencia, es el delírium5 (también llamado onirismo o delirio onírico porque es característica la percepción de imágenes extrañas parecidas a los sueños), y el del estado confusional parcial, con actividad limitada de la consciencia, es el estado crepuscular. La presentación de cualquiera de e ad pre supone una grave alteración de la : ~x cia y, según se trate de consciencia ocraM de consciencia estrechada, puede rr.imaM síntomas muy variados: en el primer e^>:- mm cepción de ilusiones o alucinaciones ; " :aÉ mente visuales), actividad psicomotrre wm rovegetativa incrementada, desoria parcial o total,

pensamiento incohererü cluso ideas delirantes; y en el segunde. rnaB zación de la actividad mental ha*: i. concreto con participación de fuer emocionales, conductas automática- » tomáticas, conductas impulsivas y disa de la reactividad hacia el entorno, erre En el delírium, las visiones puec^ se a objetos, personas, animales e inc cenas complejas. A veces están mal e: -_: das y tienen matices grotescos y desagn mezclándose con las imágenes re ale sin embargo, se perciben con toda claná vadiendo por completo el campo mere: individuo, lo cual le genera una inte: I cipación afectiva en ellas, actuando tm como si realmente existieran y responc de acuerdo con sus contenidos: con pánica, cólera y, sólo a veces, con euforia i-. ~ id hiperactivo). Así, un paciente puede levantarse de 1¿ por la noche y ponerse a gritar por i. a figuras que sólo él ve y que le hacen > le hablan. Cuando se le llama para que sal cione, puede mostrarse grosero y violento.aB más de desorientado en todo momen: Otro puede ver animales pequeñe :. > tran en su habitación y que se suben a los _ m. percepción); por eso se delira pero con un n. : . .m ciencia clara, lo que sucede en los trastorno: » puros. Algunos autores, para evitar confusior.í ren que se emplee el término de delusión en e'i sad caso. Colodrón, A. (2002). La condición esq. Madrid: Triacastela. © Edic::-e


bles o se arrastran hacia su cama, pudiendo ser tanto elefantes enanos como cucarachas o gusanos, respondiendo con terror a estas visiones. Un tercero cree ver animales volando: medio pájaros, medio libélulas, con preciosos colores, que le miran y le hablan en susurros sin que él los entienda. Se muestra fascinado y sonríe, pero la desorientación es evidente cuando se le pregunta. El estado físico de los enfermos con delírium suele estar muy alterado. Se presenta fiebre, deshidratación, tendencia a la fatiga (cansancio), anorexia, trastornos intestinales, taquicardia, hipotensión arterial y oliguria. La postración del enfermo y la tasa elevada de urea en sangre son signos de mal pronóstico. El cuadro se inicia de forma aguda (horas o días) y puede evolucionar rápidamente hacia la plena curación o hacia la muerte, que puede deberse a la causa directamente responsable o a accidentes imprevistos: procesos infecciosos, intoxicaciones agudas y metabólicas, carencias vitamínicas, enfermedades cerebrales diversas, 6

Algunos autores distinguen el delírium del estado confusional, refiriéndose al primero por la presencia central de la agitación frente al segundo, que presenta una

infecciones intercurrentes, fallo vascular, infarto de miocardio, etc. Si el trastorno se resuelve favorablemente, el paciente sólo conserva algunos recuerdos fragmentarios de lo ocurrido (amnesia lagunar), y los recuerdos conservados se extinguen en el plazo de unos meses. Estos fenómenos que acabamos de describir y otros similares se presentan paradigmáticamente en el llamado delírium trémens (literalmente delirio con temblores), un cuadro agudo característico de las complicaciones del alcoholismo crónico y que suele producirse por abstinencia brusca de alcohol, pero también por la ingestión de ciertos fármacos, como atropina, neurolépticos, antidepresivos y, especialmente, antiparkinsonianos, así © Ediciones Pirámide

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como por cocaína, por algunas variedades de setas o por toxinas producidas por el propio organismo, como sucede en algunos trastornos metabólicos. La presentación de un ligero grado de obnubilación junto con la visión alucinatoria de pequeños animales (microzoopsias) o de figuras diminutas de personas (liliputienses), el estado emocional en el que se mezclan la ansiedad y la euforia con la cólera (labilidad emocional), temblor distal intenso, transpiración abundante (hiperhidrosis), taquicardia, agitación psicomotriz6, hipersensibilidad a luces y sonidos y trastornos del ritmo sueño-vigilia, con empeoramiento nocturno de los síntomas, son sus principales características. El estado crepuscular es un estado confusional parcial, que consiste en un estrechamiento del campo de la consciencia, con disminución de respuestas a estímulos externos y pensamiento enturbiado en grado variable en el que el paciente enfoca exclusivamente su atención hacia determinadas vivencias interiores al tiempo que disminuye la atención prestada al entorno. Esto da como resultado el hecho de que los pacientes sean conscientes a medias, o en parte, de sus actos. Utilizando una conocida metáfora, cabría decir que una persona en dicho estado actuaría como si «su mano derecha no supiera lo que hace la izquierda». Es decir, que puede ser capaz de realizar ciertos actos muy correctamente y, al mismo tiempo, no ser plenamente consciente de que los está realizando. Pueden producirse errores perceptivos en forma de ilusiones y alucinaciones y, en cuanto a la afectividad, el paciente puede mostrarse angustiado o perplejo. Con respecto a la psicoforma más leve (no agitada) de alteración cualitativa de la conciencia.

92 / Manual de psicopatología general

motricidad, lo mismo puede estar tranquilo que exaltado. Los síntomas de los estados crepusculares son muy variados, dependiendo dicha variedad del grado de afectación de la consciencia. De hecho, pueden distinguirse hasta cuatro grados de estrechamiento de la consciencia. En los dos primeros, subsiste una organización de la consciencia normal, acompañada de una foca-lización mental hacia un determinado tema o vivencia (perseveración) que suele resultar incomprensible para los demás, pero a veces se añade un déficit de la relación con la realidad, presentando el paciente una falta de lógica en su pensamiento y de olvidos con cierta impulsividad y automatización de la conducta. En algunos casos, dicha impulsividad llega a permitir la realización de desplazamientos fuera de su casa (conocidos como fugas, poriomania, dromomanía o dromofilia) que a veces pueden durar horas o días, mostrando una conducta aparentemente adaptada, pero sin recordar posteriormente nada de lo que hizo, ya que la amnesia está siempre presente. En el caso de la fuga del estado crepuscular ictal (epiléptico), se trata de un acto en cortocircuito con una menor organización de la conducta (en casos extremos con huida violenta o raptus). En el tercer grado, se pierde ya la orientación temporo-espacial y se observa una pérdida del ordenamiento de las ideas, adoptando una extrema intensidad en el cuarto grado, en el que el paciente llega a la incoherencia de pensamiento y de conducta, presentando gran excitación psicomotora. Una vivencia muy cargada de afectividad, por ejemplo un shock emocional, puede desencadenar un estado crepuscular, observándose ciertas transiciones entre dichos estados reactivos y los que se presentan en pacientes con trastornos disociativos, que es el concepto que ha venido a sustituir oficialmente al de

neurosis histérica y que figura en las más recientes ediciones del DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales y del comportamiento). Pero la mayor parte de los estados crepusculares son de tipo epiléptico, aunque también se presentan en alcohólicos. Los estados relacionados con la epilepsia pueden adoptar cuatro tipos clínicos: 1. El de petit mal, propio de las crisis de ausencia, con trazado electroencefa-lográfico característico de descarga generalizada, bilateral y sincrónica de complejos típicos a 3 ciclos por segundo (3 c. p. s.). 2. El psicótico, en el que se pueden manifestar ideas delirantes y alucinaciones. 3. El confusional, en el que se observa notable desorden de la actividad mental y desorientación. 4. El posparoxístico, que consiste en un estado de obnubilación con impulsividad, conducta agresiva y desordenada. Los estados crepusculares que se presentan en pacientes con trastornos de disociación de consciencia se relacionan con fenómenos que estudiaremos más adelante, como la amnesia c disociativa o la pseudodemencia, y pueden clasificarse en dos grandes grupos: * 1 . El de los estados crepusculares que reproducen el trauma psíquico o que incluso llegan a formar parte de un trastorno tan complejo como es el de -personalidad múltiple (hoy denominado trastorno de identidad disociativo i » 2. El de los estados crepusculares psK genos, que se asemejan mucho a lo* epilépticos, hasta el punto de hacerse necesario un diagnóstico diferencial

© Ediciones Piran*

Psicopatologfa de la consciencia I

para el que, además de tener en cuenta los rasgos histriónicos de la conducta del paciente con disociación de la consciencia y los rasgos de perseveración y viscosidad de la conducta de los epilépticos (automatismos orales, estereotipias motoras, actos en cortocircuito), se hace necesario practicar un estudio electroencefalográfico. * Por último, ciertas'embriagueces alcohólicas se traducen en estados crepusculares que aparecen, sobre todo, en enfermos cerebrales en los que una pequeña dosis de alcohol basta para desencadenar una conducta muy violenta, desordenada y desorientada. A veces, en el transcurso de estos estados, se pueden cometer actos con resultado de lesiones graves para otras personas e incluso intentos debomicidio.

2.3.

TRASTORNOS DE LA CONSCIENCIA DE SÍ MISMO: PSICOPATOLOGÍA DEL YO

Estas alteraciones suponen un modo de vi-venciar el propio yo (tanto en el plano psicológico como en el corporal) en transformación, es decir, un yo distinto del que conocemos, sufriendo perturbaciones más o menos importantes en los rasgos funcionales del yo: unidad, identidad, actividad y delimitación del yo con el mundo exterior. * El modo de verse cada cual a sí mismo, la imagen que cada uno tiene de su personalidad, puede experimentar muchas oscilaciones a lo largo de la vida, sin que por ello se vea afectado el sentimiento original de la identidad propia. >> Dicho de otro modo, uno sigue siendo el mismo a lo largo de toda su 9 Ediciones Pirámide

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vida, a pesar de que percibamos evidentes cambios en nuestro modo de ser, de pensar, en nuestro propio cuerpo. Pero estos cambios tienen que ver con nuestra propia biografía, con nuestras circunstancias vitales y con el desarrollo biológico: crecimiento, cambios de edad y/o situación con sus posibles crisis, etc. Por otra parte, no debe olvidarse que el au-toconcepto varia mucho dependiendo de si es compartido o no por otras personas, o hasta qué punto resulta inadecuado o deformado. En este sentido, el sentimiento de autoestima va íntimamente ligado a la propia identidad y a la imagen de sí mismo, oscilando entre el sentimiento exagerado de autoestima con arreglo al juicio de los demás y los sentimientos de inferioridad. Ambos pueden extenderse a toda la existencia, pero en ocasiones pueden estar presentes en el sector de los rendimientos intelectuales o en la toma de posición con respecto al propio cuerpo. La consciencia del yo puede verse alterada bajo ciertas condiciones, presentando entonces una amplia variedad de trastornos cuya descripción desborda los límites de este libro. Sin embargo, pueden mencionarse los más significativos y que se observan con más frecuencia en la clínica, recordando una vez más que, aunque los presentemos independientemente unos de otros por razones didácticas, en realidad se remiten frecuentemente entre sí y suelen establecerse formas de transición y de asociación entre ellos. Estos trastornos del plano psicológico del yo se pueden clasificar como:'trastornos de la identidad del (A~)) LOS trastornos de la identidad del yo pueden adoptar, al menos, tres formas de presentación: 1. una persona tenga un concepto yo yQue trastornos del gobierno del yo. erróneo o una ausencia de reconocimiento


sobre quién es, sobre sus cualidades y sobre su propia historia. Esto es lo mismo que decir que está desorientado respecto a sí mismo o que manifiesta una desorientación autopsíquica1. 2. Que una persona no se sienta siempre idéntica a sí misma. 3. Que una persona sienta la pérdida de la unidad de su propio yo, es decir, que tenga la sensación de que existen varias entidades distintas.en ellamisma. En principio, la peor de las circunstancias posibles sería la primera, esto es, que el paciente no supiera quién es cuando se le pregunta ¿cómo se llama usted? Pero lo más frecuente es que el trastorno sea leve y, por tanto, transitorio. Así, al recuperar la consciencia después de sufrir un traumatismo, por ejemplo, se produce una breve inseguridad respecto a uno mismo que se corrige rápidamente, al igual que a veces sucede cuando despertamos de un sueño profundo. Esta desorientación autopsíquica se presenta en la clínica bajo distintos aspectos según el tipo de paciente afectado. Así, existe una desorientación apática, que supone una falta de interés por uño mismo y que suele observarse en pacientes depresivos graves o en esquizofrénicos residuales con carencia de habilidades sociales. La desorientación amnésica se observa en situaciones de pérdida de memoria, y se asocia con procesos de arterieesclerosis cerebral o procesos avanzados de demencia (deterioro cortical), trastornos del arousal (obnubilación), traumatismos craneales y como consecuencia de la aplicación inadecuada o frecuente de

tratamientos electroconvulsivos (ETC). La desorientación alucinatoria acompaña a aquellos estados en que se presentan alucinaciones, y es muy característica de los estados de alcoholismo. La desorientación delirante se encuentra en el contexto de los trastornos delirantes del pensamiento, en los que se producen ideas falsas a pesar de que el paciente tiene claridad y lucidez de consciencia. Por último, la desorientación confusional y la desorientación por obnubilación se presentan, respectivamente, en los estados de confusión de consciencia (delírium) y en los estados de obnubilación. La segunda circunstancia, con pérdida de la continuidad de la propia identidad, se observa en el fenómeno conocido como despersonalización, que consiste en un sentimiento de aparecerse uno a sí mismo como extraño, desvitalizado o irreal. Cuando se explora al paciente y se le interroga, éste manifiesta un extrañamiento de sí mismo y, a veces, también del entorno, o desrealización. La despersonali-zación y desrealizacioñ7és un fenómeno común en ciertos momentos vitales (como la adolescencia), cambios fisiológicos notables (tras el parto), por cansancio, sueño, situaciones estresantes, estados febriles y, especialmente, como síntoma de las crisis de angustia, tanto las que tienen que ver con el trastorno de angustia como en el caso de las fobias (especialmente en el caso de la agorafobia). En otras palabras, con la despersonalización sucede como con el término «depresión», ya que podemos observarlo como un fenómeno aislado que ha experimentado todo el mundo en algún momento en sus vidas, como síntoma de algún síndrome (como

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Aunque la desorientación autopsíquica se estudia tradicionalmente en los textos de psicopatologia en un capítulo o sección independiente del de los trastornos del yo, me he permitido la licencia de presentarlos aquí con-

juntamente a causa de su similitud, ya que una lectura atenta de ambas entidades revela que describen, en muchos aspectos, el mismo fenómeno. Espero que así se evite el lector alguna confusión al respecto. © Ediciones Pirámide


se ha dicho para las crisis de angustia) o como síndrome propiamente dicho que nombra, en la actualidad, al trastorno de despersonalización (entre el grupo de los trastornos disociativos). La caracterización de la despersonalización como síndrome8 abarcaría: — Sentimiento de irrealidad (comúnmente visual, auditivo y de cierta indiferencia al dolor). — Sentimiento de automatización (motora, del lenguaje, memoria y pensamiento). — Tendencia al papel de espectador (incluyendo la autoobservación). — Alteraciones emocionales: se pierde la subjetividad emocional, se mantiene su expresividad (pueden llorar o mostrar ira), disminuyen las respuestas vegetativas y de evitación. — Puede acompañarse de alteración de la imagen corporal. — Alteraciones de la vivencia del tiempo: relación inversa entre el tiempo objetivo-subjetivo y desconexión del presente con respecto al pasado y futuro. — Dificultades cognitivas (pensamiento y memoria). — Conexión común con: fenómenos tipo déjà vu, heâutoscopia o autoscopia; crisis de angustia y los pródromos de las psicosis. En suma, aunque no queda claro el origen de este síndrome, ha de resaltarse su núcleo de embotamiento emocional, probablemente una «disociación» entre la respuesta de alerta y la emoción (de ahí el sentido antes señalado de la despersonalización ante los cambios y el estrés), probablemente con un fin adaptativo ante situaciones 8 Sierra-Siegert, M. (2000). Despersonalización: asR. Luque y J. M. Villagrán, 263). Madrid: Trotta.

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desbordantes o de alto riesgo para el sujeto que lo experimenta. Se ha destacado la importancia de la presencia habitual de la despersonalización (y desrealización) en los comienzos de los desarrollos delirantes. Así ocurre, por ejemplo, en el esquizofrénico que afirma que «ha nacido de nuevo» (desde que empezó a evolucionar su enfermedad) e incluso que hasta entonces su vida había sido vivida «por otro», o que «parece que las cosas, las personas y el mundo en general ya no son igual que antes, parece como si estuvieran cambiando». En las primeras etapas del trastorno, el paciente se vivencia a sí mismo y a las cosas de manera distinta de la que antes, pero aún sabe cuál es su identidad. Habitualmente utilizan la frase como si para designar estas vivencias de extrañeza, ya que ellos mismos no logran entenderlas, y, dependiendo de la gravedad del cuadro en que se manifieste la despersonalización, pueden mantener intacto el sentido de la realidad, siendo conscientes de que se trata más bien de una sensación, aunque no sean capaces de ejercer un control adecuado sobre ella. Veamos algunos ejemplos de estas vivencias de despersonalización: «Me siento como una sombra, es como si no sintiera nada, todo está muy alejado, como en una niebla». «Me siento como si viviera una vida aparte, como si yo fuera otro, como si mi familia ya no existiera». «¿Estoy vivo todavía? Es como si mi vida estuviera fuera de mí, estoy cambiando. ¿O es que ya no existo?». «No siento la fuerza de mi cuerpo, es como si no fuera yo mismo el que habla».

Psicopatologia descriptiva: nuevas tendencias (pp. 249-pectos psicopatológicos. En

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«Siento que me han quitado mi alma, como si me hubieran vaciado por dentro». «Tengo que cerrar los ojos, porque, si no, no sé lo que está fuera y lo que está dentro, hay un gran vacío dentro de mí, es como si ya no pudiera salir de mí mismo». «Tengo miedo de ser otro, de ser los otros, sé que no es así, pero tengo miedo y no puedo evitarlo, es como si mi cara cambiase en función de quien tenga delante de mí». «Ya no tengo fuerzas para salir de esto, me parece como si no estuviera aquí, tengo miedo a las cosas porque parece que están cambiando, no me puedo fiar de mí mismo, porque me siento como distinto, como si no fuera yo».

En una etapa más avanzada, los síntomas se acentúan, experimentando el paciente sus vivencias cada vez más extrañas y ajenas. Así, puede aparecer la escisión o desdoblamiento de la personalidad e incluso la total enajenación, es decir, la desaparición de la sensación de ser el mismo de antes, y, con ella, la pérdida de la identidad personal. Es entonces cuando, ante la necesidad de «ser alguien», el paciente se identifica con otra entidad, casi siempre otra persona (por eso se conoce el final de este proceso como personificación), y, a veces, con un animal. La tercera circunstancia, en la que se pierde la unidad del yo, se presenta en los estados de

Preguntas que ayudan a detectar los fenómenos de la despersonalización y de la desrealización en la exploración psicopatológica ¿Se ha sentido usted últimamente como si no fuera una persona real, como si no formara parte del mundo? ¿Ha sentido usted últimamente como si hubiera cambiado de algún modo, como si no fuera el mismo de antes? ¿Le parece que vive como en un sueño? ¿Ha sentido como si el mundo fuera irreal o una imitación de la realidad? ¿Le parece que las demás personas han cambiado en algún aspecto o que son irreales?

desdoblamiento de la personalidad con disociación de la consciencia, como en la llamada personalidad múltiple o alternante, que consiste en la presentación alternativa en el mismo individuo de dos o más personalidades con o sin conexión entre ellas. Un paciente refiere sentir dicha pérdida de la unidad del yo cuando afirma, por ejemplo: «hay otro dentro de mí». Cuando no existe dicha conexión, cada personalidad ignora a las otras mediante una amnesia recíproca y cada personalidad se vive con una historia independiente y con imagen, identidad, edad e incluso nombre distintos. Generalmente, la personalidad primaria del paciente es pasiva, dependiente y depresiva, mientras que la otra u otras personalidades al

temantes (llamadas huéspedes) suelen ser hos tiles, dominantes e, incluso, autodestructivas Puede llegar a negarse el conocimiento entr¡ ellas, o ser muy críticas unas con otras o entra en franco conflicto. Como antes se dijo, el pa cíente no recuerda aspectos importantes de -propia vida y tampoco suele acordarse de la actividades de sus otras personalidades, cu> número puede oscilar entre dos y más de cié-Este es un fenómeno muy raro que se pueti contemplar mucho más en la literatura y en e cine que en la realidad clínica cotidiana. Pero, en otras ocasiones, sí existe la co nexión psicológica entre las diversas entidado © Pirs

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alternantes, presentándose entonces, sobre todo, en personalidades con rasgos histriónicos o ci-clotímicos (alternancia entre estados de ánimo depresivos e hipomaníacos). Desde un punto de vista psicopatológico, se ha aceptado que la doble personalidad y la personalidad múltiple se producen por una disociación en los componentes de la identidad (por eso se le denomina hoy trastorno de identidad disociativo) como una forma de defensa ante situaciones altamente traumáticas (habi-tualmente maltrato duradero o abusos sexuales). Se suele dar por válida la idea de que el menor que sufre abusos continuados y brutales puede desarrollar un trastorno de identidad disociativo; si lo sufre un adulto, se mostrará en forma de trastorno de estrés postraumático9. De lo que se desprende que la disociación es un mecanismo defensivo primitivo y que el estrés postraumático es una reacción más desarrollada y compleja (porque permite la evitación) pero comprende el mecanismo disociativo. Sin embargo, se ha cuestionado que 9

Putnam, F. W. y Loewenstein R. J. (1993). Treatment of Multiple Personality Disorder: A Survey of Current Practices. American Journal of Psychiatry, 150, 1048-1052. 10 Spanos, N. P. (1996). Multiple Identities & False

tras la personalidad múltiple haya invariablemente sucesos traumáticos acaecidos en la infancia. Desde una perspectiva sociocognitiva10, se ha planteado que más bien el terapeuta legitima o alienta en el paciente la idea de dicho origen traumático y de la posibilidad de expresar síntomas en multiplicidad de identidades (partiendo incluso de la base de que se observen aspectos mal integrados en la identidad del paciente). Esto se vería reflejado por los cambios observados en este trastorno desde su descripción original: desde dos o tres personalidades en el siglo xix hasta más de cien en la actualidad; de © Ediciones Pirámide

síntomas de tipo cataléptico y convulsiones antes frecuentes a las expresiones de reencarnación, yoes animales y abusos de rituales satánicos de hoy, o, finalmente, de las posesiones de antaño y en otras culturas a la proliferación de médium actuales. En suma, se trata de una manifestación mal estudiada y proclive a ser manipulada tal y como hoy la conocemos. Se ha cuestionado incluso el concepto de disociación que todavía sostenemos: hay evidencia de que, más que una separación de procesos mentales que han de funcionar integrados (definición clásica de disociación), se trata, más bien, de una pérdida de consciencia y de control sobre los procesos y acciones implicados11. » B) Los trastornos del gobierno o del control del yo se refieren a la sensación de no poder dirigir libremente nuestros deseos, pensamientos y actos e implican una amplia serie de fenómenos que, en ocasiones, constituyen estados patológicos muy complejos, ya que se ven comprometidas la actividad y la delimitación del yo respecto al mundo externo. El déficit de la actividad del yo es uno de los síntomas nucleares de la esquizofrenia, experimentando el paciente la imposición de vivencias y sentimientos ajenos. Las vivencias de influencia sobre el pensamiento, los sentimientos y la voluntad, sobre las cuales volveremos más adelante en sus correspondientes capítulos, comparten la cualidad de ser impuestas a las propias y de no poder ser controladas. Algunos pacientes expresan esta experiencia

Memories. A Sociocognitive Perspective. Washington: APA. 11 Jureidini, J. (2004). Does Dissociation Offer a Useful Explanation for Psychopathology? Psychopatho-logy, 37, 259-265.

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cuando dicen, por ejemplo: «mis ideas vuelan de mi mente», «me roban los pensamientos y por eso no puedo pensar», etc. A esta serie de fenómenos corresponden también las vivencias de posesión que experimentan algunos pacientes con trastornos disociativos de la consciencia o histeria disociativa, ya que en la posesión el individuo se siente absorbido y dominado por una energía «psíquica» irresistible que suele provenir de entidades sobrenaturales, como personas fallecidas, o que tienen un poder mágico. No creemos que debamos extendernos en la explicación de estos fenómenos; baste decir que la sugestio-nabilidad del interesado es una de las principales claves, si no la más importante, para entenderlos. Finalmente, la capacidad de delimitación entre el yo y el mundo desaparece en algunos trastornos mentales graves, especialmente en las esquizofrenias y en los trastornos orgánico-cerebrales secundarios a intoxicaciones. En estos casos, puede observarse tanto la fusión del yo con los objetos —por ejemplo, cuando alguien está escribiendo algo en un papel y un esquizofrénico que está cerca dice: «no escribas más en mi piel», cuando un paciente está convencido de saber lo que piensan los demás sin necesidad de que estén presentes o cuando alguien dice que «está fundido con el cosmos» bajo los efectos de un alucinógeno— como la retirada del yo respecto a los objetos, como sucede en el autismo, que es una experiencia de pérdida de contacto vital con la realidad, especialmente con las demás personas.

2.4. TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN Los trastornos de la atención pueden ser causados por condiciones anormales y disfunciones en tres áreas de la conducta del individuo: la

consciencia, la afectividad y la psicomotricidad. estando o no mediadas dichas disfunciones por un daño o afectación cerebral. Así pues, la obnubilación, el delirium o cualesquiera otras alteraciones de la consciencia. ansiedad o depresión como estados alterados de la afectividad, y los estados de inquietud psicomotriz, entre otros, originan graves dificultades para mantener fijada la atención voluntariamente en un objeto o situación, comprometiendo en grado variable, según la gravedad de la patología, el rendimiento correcto de la atención. Tradicionalmente, los trastornos de la atención se han dividido, según su expresión clínica, en hipoprosexia, aprosexia, pseudoapro-sexia e hiperprosexia. A) La hipoprosexia y la aprosexia . sisten, respectivamente, en los grados ligew* intenso del déficit de la atención. El individuo es incapaz de enfocar, fijar y mantener conce-trada la atención hacia un objeto; se presenta, por ejemplo, en pacientes ansiosos, depresivos niños hiperactivos y en casi todos los déficit de la consciencia. En estos casos, los paciente> muestran una atención lábil, inconstante, ur._ condición que supone un sentimiento de Ja: ■ gabilidad del proceso atencional y una expresión de apatía. Además, la hipoprosexia supone una apariencia de perplejidad en el paciente, sobre todo cuando existe un enturbiamiento grave de la consciencia. Una forma de hipoprosexia o aprosexia (dependiendo de la gravedad de la lesión cerebral focal) puede observarse en el síndrome de negligencia. Su consecuencia es una inatención hacia la percepción de objetos y autopercepcióm que se refleja en el espacio contralateral a la localización de la lesión (negligencia contra-lateral o hemiespacial). De este modo, el paciente caracterizado por una lesión parietal © Ediciones Pirana»


posterior del hemisferio derecho (no dominante) no puede integrar la información que recibe del dibujo de un reloj, por ejemplo, literalmente desatiende la mitad del estímulo y reproduce la mitad derecha de éste. Un paciente con una lesión focal en la corteza parietal inferior del hemisferio no dominante no atiende a su hemicuerpo izquierdo (hemianosogno-sia) y, consecuentemente, no lo reconoce ni lo puede reproducir en un dibujo e incluso se muestra indiferente a dicha parte del cuerpo (anosodiaforia). Otra forma de hipoprosexia o aprosexia se observa en el trastorno por déficit de atención (que puede verse acompañado o no de hiperac-tividad), una forma de inatención (y puede que junto con impulsividad e hipercinesia) en la que habitualmente un menor de 7 años carece de la capacidad para dar continuidad a la atención (atención sostenida), para concentrarse mínimamente en las tareas, para culminar lo iniciado o para mantenerse en una actividad12. B) La pseudoaprosexia es una falsa dis-traibilidad, un déficit aparente de la atención, ya que, en realidad, el paciente puede ser capaz de fijar su atención pero sólo en determinados objetos de su interés. Así que el individuo con pseudoaprosexia

muestra una aparente ausencia de relación con el medio externo, pero conservando y manteniendo la atención respecto a dicho medio, especialmente a las reacciones de las otras personas. Este trastorno también es característico de pacientes con problemas disociativos, así como de los simuladores y de los hipocondríacos, es decir, de aquellos que presentan una especial preocupación y estado de alerta respecto al funcionamiento del propio organismo e incluso la convicción de padecer una enfermedad en contra de la opinión objetiva y la evidencia negativa de las exploraciones realizadas. Aunque pueda ser discutible, tanto la hipoprosexia como la pseudoaprosexia pueden entenderse también como inatención, ya que los pacientes, tanto si padecen un trastorno orgánico como psicológico, presentan una escasa capacidad para movilizar la atención o cambiar el foco de la atención frente a estímulos externos, es decir, que se trata de una especie de inercia de la atención o restricción selectiva bien por falta de motivación, apatía o fatiga, bien por estar el paciente muy concentrado y ensimismado en sus contenidos mentales, sean éstos cavilaciones depresivas, obsesiones, delirios o alucinaciones13.

Los pacientes con problemas para controlar su atención suelen responder afirmativamente a las siguientes preguntas durante la exploración psicopatológica ¿Ha tenido problemas últimamente para fijar su atención? ¿Le cuesta trabajo concentrarse en lo que hace? ¿Se desconcentra con facilidad y no puede seguir el hilo cuando lee un libro o un periódico, mira la televisión o mantiene una conversación?

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Brown, T. E. (2006). Trastorno por déficit de atención. Una mente desenfocada en niños y adultos. Barcelona: Masson. © Ediciones Pirámide

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Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An Introduction to Descriptive Psychopathology (2.a edition). Londres: Baillere Tindall.

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C) La hiperprosexia es una exacerbación de la atención. Se trata de focalizaciones intensas, exageradas y transitorias en el transcurso de los estados anormales de consciencia, que hemos designado como hipervigilancia, o en los estados maníacos de los trastornos bipolares o psicosis maníaco-depresiva. La hiperprosexia es, en realidad, distraibi-lidad, o sea, cambios bruscos o sincopados de la atención, que se desplaza de un objeto a otro de forma constante. El estímulo exterior más imperceptible es capaz de atraer, ya que existe una atención demasiado dispersa y, sobre todo, inestable. Recuérdese que el prefijo hiper antepuesto a vigilancia no significaba mayor y mejor rendimiento de la actividad consciente del individuo, por lo que la hiperprosexia constituiría, como elemento de dicho estado, una condición negativa para la capacidad aten-cional.

2.5. TRASTORNOS DE LA ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y ESPACIO

EL

La desorientación alopsíquica supone, como ya se dijo, dificultades para precisar los datos respecto a nuestra situación en el tiempo y el espacio. La exploración de la orientación del individuo en dichas dimensiones tiene mucho interés psicopatológico, ya que si se observa algún trastorno en sus modos de experiencia quiere decir que existen problemas en la memoria, en la atención y/o en el pensamiento. Como en otros muchos fenómenos psico-patológicos, las causas de la desorientación en el tiempo y el espacio pueden ser orgánicas o funcionales, pero desde un punto de vista clínico parecen predominar las formas de presentación secundarias a causas orgánico-cerebra-les, como las que acompañan a los síndromes amnésicos,

a los déficit y deterioros in les, a las obnubilaciones y al delírium. Les fermos desorientados con trastornos cerebc suelen mostrarse confusos y con problemas; evocar recuerdos recientes, presentando t>: común algún grado de demencia, mientras los pacientes funcionales (frecuénteme::: cóticos) se muestran tanto inquietos o r tados, con notable actividad delirante. . inhibidos y perplejos. Aunque algunos pactes puedan evidenciar errores de oriental sólo en la dimensión temporal o sólo en \i mensión espacial, es muy frecuente c: ¡ la combinación de errores implicando a ar simultáneamente. A) La desorientación temporal r. causar la pérdida de la noción de la fecha c día de la semana, situación frecuente en cientes que están mucho tiempo hospitaliza Pero en este caso no existe una causa ceret smo que'mTmyeri otros 'tactores más c tuales o psicosociales, como el aburrí la falta de estímulos, el estado de ánimo De hecho, clásicamente se ha distin entre el tiempo cronológico (que es el ti físico medido) y el tiempo vivido (que experiencia de cada uno acerca del pas tiempo). Dado que esta sensación es sub> el paso del tiempo se vive de manera di según ciertas contingencias. La percepci< pida del paso del tiempo se relaciona ce tados normales de la consciencia y del h: como sucede, por ejemplo, cuando el indi está alegre y distraído, pero también con nos trastornos mentales, como sucede e pacientes maníacos, que viven el tiempt fugacidad. La percepción lenta del tiem relaciona con estados de aburrimiento, también con los estados ansiosos y, sobre depresivos, ya que la sensación de esto cientes respecto al paso del tiempo es de © Ediciones


a lentitud. Algunos llegan a decir que sienten l tiempo «como congelado». Cuando existe una causa orgánica, los pa-ientes desconocen no sólo el día en que viven, ino también el mes (ni siquiera aproximada-íente), la estación del año y el año mismo, stos fallos suelen seguir un orden: en primer igar. se cometen errores respecto al día del íes. en segundo lugar, respecto al año y, pos-'riormente, acerca del día de la semana y del íes en que uno vive. En grados más avanzados : desorientación, el paciente ya desconoce en xé hora del día está, o si es de día o de noche. B ) La desorientación espacial puede dar a situaciones psicopatológicas muy di-:rsas. Una situación muy frecuente en estos LSOS es la de los pacientes que, dependiendo í la hora en que viven, se orientan respecto al gar con más o menos dificultad. Así, un en-rmo aún puede saber, durante el día, que se tcuentra en un hospital y demuestra su sufri-iento, pero no sabe dónde se encuentra el •spital ni cuál es; por la noche, sin embargo, Be estar en su casa y busca desesperadamen-cosas personales que no encuentra. En otros casos el paciente que está ingresa-i en un hospital cree estar en su casa e iden-ica al personal con familiares. Pero también cede lo contrario, es decir, que el enfermo tá en su casa pero cree que está en un hospiy confunde a sus familiares con personal íitario. En todas estas situaciones, por mucho que hable de una causa física que afecta al cere-). un ictus por ejemplo, no dejan de manifes-se los aspectos psicológicos de los enfermos, decir, su personalidad y el modo en que ella dula las circunstancias. Por ejemplo, un en-mo ya muy mayor aquejado de un infarto ebral, que durante toda su vida había sido y presumido, muy mujeriego y era célebre por sus mes Pirámide

fantasías de grandeza, fue atendido de urgencias en su propio domicilio y, dado que la familia prefirió no ingresarlo, siguió allí el tratamiento. Naturalmente, estaba desorientado, y cada vez que su hija entraba en su habitación, él le decía con cara de complicidad: «Ya le costará un riñon esta clínica a mis hijos, ¿eh? Porque no hay más que ver el artesonado del techo y la calidad de las maderas del suelo... y ese candelabro, ¡qué barbaridad! Debe de ser carísimo». Cuando su hija, a la que él tomaba por enfermera, se disponía a salir de la habitación, él le dedicaba un guiño o una sonrisa picara y le decía: «¿Ya te vas? Anda, quédate un ratito y siéntate aquí cerquita, que estoy muy solo». Ni que decir tiene que la habitación seguía pintada de blanco desde hacía treinta años, y que de artesonados, maderas nobles y candelabros, nada de nada, sino que se trataba de errores perceptivos. En cuanto a las proposiciones eróticas, la familia ya estaba acostumbrada. Por último, y al igual que hicimos con la dimensión del tiempo, debemos dedicar algunos comentarios a la vivencia subjetiva del espacio y a los modos patológicos de experiencia que puede originar. La exploración fenomenológi-ca de la cuestión muestra que las personas pueden experimentar el espacio bajo cuatro formas distintas o, más exactamente, dimensiones de un mismo elemento, que podrían denominarse del siguiente modo: el espacio personal, el espacio activo, el espacio vital y el espacio social. El primero se refiere al sector del espacio que nos pertenece como si fuera nuestro propio yo psicológico y corporal, es decir, el espacio más íntimo que está incorporado al yo y cuya violación por los demás nos puede causar ansiedad. Claro que las dimensiones de este espacio varían mucho con arreglo a factores personales

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y culturales. Hablando en términos generales, las personas que pertenecen a culturas mediterráneas y latinas tienden a ampliar este espacio personal, de manera que su «violación» por otras personas no sólo no molesta sino que es bien aceptada e incluso promovida. Por el contrario, las personas que viven en culturas más anglosajonas tienden a limitar el espacio personal y pueden sentir mucha incomodidad y ansiedad cuando los demás se aproximan demasiado a sus fronteras. No hay más que ver las diferencias de expresión en la relación social de tipos culturales diferentes para captar esta observación: mientras que los anglosajones tienden a un trato social más distante y formal, los latinos prefieren el trato efusivo y no dudan en buscar el estrecho contacto físico con los demás. En el terreno psicopatológico, este espacio personal tiende a expandirse en los pacientes maníacos e hipomaníacos y en los paranoides expansivos, mientras que en los ansiosos, depresivos y paranoides sensitivos tiende a estrecharse. El espacio activo se refiere a la sensación de resistencia que la realidad exterior opone a la acción del individuo. Las personalidades antisociales (psicópatas) con fuertes rasgos violentos, los pacientes maníacos y los paranoides suelen vivir esta experiencia con gran intensidad, percibiendo el mundo como un elemento claramente hostil del que tienen que defenderse. Los depresivos, sin embargo, lo experimentan más bien como una pesada carga, como una opresión, más que con hostilidad. El espacio vital se corresponde con el sector del mundo en el que uno ejerce su vida y se asienta en los elementos afectivos (humor y emociones) de la personalidad. En los pacientes ansiosos, esta dimensión del espacio vivido se experimenta como algo inseguro, que llega a ser caótico si aparecen las crisis de vértigo propias

de los ataques de pánico con agorafobia; en los psicóticos con vivencias de desrealización, se vive como algo extraño, y, por fin, en los maníacos se vive como algo en lo que hay que participar. El espacio social constituye el mundo compartido con los demás. Pero algunos pacientes experimentan este espacio no como un lugar de encuentro y comunicación, sino como un lugar distante y deshumanizado. Así sucede con algunos esquizofrénicos y depresivos, para los cuales el mundo social es un espacio muerto. Este tipo de vivencia debe atribuirse al sentimiento de soledad que experimenta este tipo de pacientes.

C) Cuando los enfermos se orientan, simultáneamente o de forma alternativa, hacia elementos correctos e incorrectos del tiempo y del espacio, se dice que existe una doble orientación (también llamada orientación alopsíquica delirante). Por ejemplo, un paciente depresivo con ideas delirantes podría estar correctamente orientado respecto al lugar, pero al mismo tiempo puede atribuirle elementos no reales en función de su delirio: sabe que está en un hospital y se orienta perfectamente en él, pero al sentirse atormentado por sus sentimientos de culpa cree que algunos miembros del personal son policías que le tienen vigilado por haber cometido algún delito, así que la pregunta constantemente por la fecha de su juicio. Cuando el paciente maneja sólo sus prop coordenadas de tiempo y espacio, ignorando totalmente las correctas, se dice que existe un¿ falsa orientación, ya que lo que hace es elaborar dimensiones de su propia invención. AsL un enfermo con demencia senil que se encuentra en la sala de recreo de un hospital cree que está en lo que fue su negocio, una empresa de transportes, tomando al personal por sus a:

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Psicopatologia de la consclencia I

guos empleados; como además cree que es invierno, cuando en realidad es verano, reproduce el ajetreo que se vivía en la empresa durante la Navidad y no para de dar órdenes a todo el mundo, sean pacientes o enfermeros. Esta falsa orientación se conoce también como desorientación confabulada, ya que los enfermos parecen elaborar una falsificación involuntaria de los propios recuerdos por fallos de memoria. Pero esta asimilación conceptual es discutible porque, aun pudiendo confundir con

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relativa facilidad la confabulación con un verdadero delirio, no existen pruebas fehacientes acerca de que los pacientes con falsa orientación sufran, además, amnesia, que es un signo obligado en la confabulación. En cualquier caso, y si se quiere defender este planteamiento, sugiero tener en cuenta el carácter de fugacidad y variabilidad de las confabulaciones frente a la persistencia de los contenidos delirantes, para evitar así posibles confusiones.

Preguntas para la valoración de la orientación temporo-espacial en la exploración psicopatológica ¿Sabe en qué mes y año estamos? ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Estamos en verano o en invierno, etc.? ¿Dónde vive usted? ¿Cómo ha llegado aquí, ha venido solo o acompañado? ¿Sabe dónde se encuentra? ¿Desde cuándo se encuentra aquí? ¿Dónde estaba usted hace una semana?

LECTURAS RECOMENDADAS Baños, R. y Belloch, A. (1995). Psicopatologia de la atención. En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos (Eds.), Manual de psicopatologia (voi. 1, pp. 165-186). Madrid: McGraw-Hill/Interame-ricana. Baños, R. M., Belloch, A. y Perpiñá, C. (1991). La conciencia y sus alteraciones. En A. Belloch y E. Ibáñez, Manual de psicopatologia (voi. 2, pp. 551-604). Valencia: Promolibro. De Vega, M. (1984). Introducción a la psicología cognitiva. Madrid: Alianza Editorial. Edelman, G. M. y Tononi, G. A. (2002). El universo de la conciencia. Barcelona: Crítica (original en inglés, 2000). O Ediciones Pirámide

Eysenck, M. W. (1982). Attention and Arousal. Nueva York: Springer. Pinillos, J. L. (1975). Principios de psicología. Madrid: Alianza Editorial. Polaino-Lorente, A. y Ochoa, E. (1983). Trastornos de la atención y de la conciencia. En A. Polaino-Lorente (Ed.), Psicología patológica. Madrid: UNED. Reed, G. (1998). La psicología de la experiencia anómala. Un enfoque cognitivo. Valencia: Promolibro (edición original en inglés, 1988). Vallejo Ruiloba, J. (Dir.) (2006). Introducción a la psicopatologia y la psiquiatría (6.a edición). Barcelona: Masson.

Psicopatología percepción y de la imaginación %»

3.1.

APERCEPCIÓN E IMAGINACIÓN COMO PROCESOS COGNITIVOS FUNCIONALES Y SUS CONDICIONANTES

La percepción, o sensopercepción, es el acto que pone en relación nuestra consciencia con el mundo exterior. En este acto, el individuo no es un mero receptor de datos exteriores, sino que asume una participación activa. Dicha participación consiste en las tareas de seleccionar, clasificar y configurar significativamente los datos objetivos y, para ello, necesita integrar el material percibido con los datos provenientes de experiencias anteriores. La percepción debe entenderse como un fiel reflejo de la realidad, mientras que las falsas percepciones y las percepciones patológicas conllevan un falso reflejo de la realidad compartida. El dato fundamental para la percepción, como proceso psicológico, consiste en la cer-teza de realidad, es decir, que lo que se perci-be está ahí, en el exterior o en el interior de ..estro cuerpo, que realmente existe. Por ello, K vive la percepción de algo con una certeza inmediata de realidad, sea una visión, un sonido, un sabor, un olor, una textura (todos ellos exteroceptivos), un movimiento Ediciones Pirámide

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la

(sentido anestésico), una sensación de equilibrio corporal (sentido propioceptivo del equilibrio) o una sensación visceral (sentido enteroceptivo o ce-nestésico). La imaginación, por el contrario, se refiere al acto de representar los objetos que ya se han percibido con anterioridad. Pero la imaginación, en cuanto representación de la realidad, no es una exacta reproducción de ésta, por lo que se entremezcla con el concepto de imaginación creadora y se mueve en el mundo de los símbolos o de las imágenes. h La percepción, como proceso psicológico, (se caracteriza porque lo que se percibe tiene ,un diseño determinado, provisto de detalles, , unas cualidades sensoriales adecuadas, una , forma estable y constante, independencia de la , voluntad, carácter de objetividad o corporeidad \ y manifestación en el espacio objetivo.n " La rerêsenjación, se caracteriza porque lo ' que se imagina tiene un diseño indeterminado, | incompleto y con detalles aislados, falta de fidelidad sensorial, inconstancia de la forma, • dependencia de la voluntad, carácter de sub-, jetividad y manifestación en el espacio subjetivo, es decir, en mi propia mente'(cuadro 3.1). Hay dos clases de representaciones: las representaciones de la fantasía, que son repre-

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Manual de psicopatologia general

• CUADRO 3.1 Semejanzas y diferencias entre percepción y representación según el modelo de K. Jaspers 1 Percepción Corpórea u objetiva. Localizada en espacio externo. Diseño determinado o completo. Fidelidad sensorial. Constancia de la forma. Independencia de la voluntad.

sentaciones inventadas, y las representaciones mnésticas, que actualizan una percepción vivida anteriormente. Las representaciones fantásticas comportan una recreación, que se refiere estrictamente a la percepción, y no a la sensación primaria vivida en la percepción. Una representación de la fantasía podría definirse entonces como una percepción recreada en virtud de asociar los datos sensoriales con imágenes mnésticas distintas de las que integraron en su día la correspondiente percepción primaria. El sujeto suele experimentarla como un objeto irreal, un objeto meramente representado, que no había sido vivido anteriormente. En la representación mnéstica, la percepción actualizada no es idéntica a la percepción vivida, pero sí muy semejante a ella. El sujeto la experimenta como un producto real, con la evidencia de que constituye algo ya vivido anteriormente. La nota de realidad o irrealidad vi-venciada por el sujeto en la representación es un dato poco seguro para distinguir la representación mnéstica de la fantástica. El pensamiento fantástico, elaborado con la hiperfan-tasía, está integrado por

Representación Imaginaria o subjetiva. Localizada en espacio interno. Diseño indeterminado o incompleto. Sin fidelidad sensorial. Inconstancia de la forma. Dependencia de la voluntad.

fantasías expresivas de deseos del sujeto, las cuales son tomadas por éste, momentáneamente, como construcciones reales.'Confusiones de este estilo pueden producirse incluso en niveles de salud mental b a s tante idóneos. En tanto la representación fantástica se acompaña de la impresión subjetiva de falta de familiaridad, la representación mnéstica tiene el halo de familiaridad propio de lo ya vividoJ Esta nota de familiaridad, en cuanto cualidad diferencial entre ambas series de representaciones, falla algunas veces en los niveles de salud mental problemáticos o francamente patológicos, particularmente en el agotamiem psíquico, las neurosis, las depresiones y la^ - " sis epilépticas. /Las diferencias entre la memoria y la tai tasía, entre la conservación de lo viejo y lan creación de lo nuevo, tienen un carácter grac. -y relativo."El mismo material acumulado ei memoria está sujeto a transformaciones, esj cialmente la pérdida en precisión y detalles el cambio del colorido afectivo. Los proce de asociación y evocación introducen más c bios en el mismo material.

1 Jaspers, K. (1980). Psicopatologia general. Buenos Aires: Beta (publicación original en alemán, 1913).

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Psicopatologia de la percepción y de la imaginación I

La representación tiene siempre un contenido más concreto y determinado. Los concep-tqj>, en cambio, se refieren a algo más abstracto y universal. Entre las representaciones claras y los conceptos se hallan las representaciones oscuras o vagas. Abundan mucho. Se refieren a objetos concretos definidos, pero perfilados con demasiada ambigüedad. Son como prefor-mas del concepto y operan en la práctica sustituyendo con mucha eficacia a los conceptos. Nuestro pensamiento cotidiano se nutre fundamentalmente de representaciones oscuras y conceptos. Percepción e imaginación son los procesos cognitivos de la experiencia de nuestro mundo. Al hacerse presente un dato, un estímulo, somos conscientes de que lo percibimos, ya que se nos aparecen con carácter de objeto. Además, nuestra consciencia establece un juicio de realidad sobre lo percibido: es real o no real. La diferencia entre lo que llamamos consciencia de objeto y juicio de realidad se ve claramente, por ejemplo, en los espejismos: de hecho puede verse un lago corpóreamente, como objeto y, por tanto, con carácter de tal (consciencia de objeto), pero luego se puede juzgar que dicho lago no es real, que sólo era un espejismo, un engaño de los sentidos o, quizás, un producto de la imaginación (juicio de realidad negativo). Los componentes y condicionantes de la percepción son muy variados. Desde el sustrato sensorial y neurofisiológico hasta los factores sociales, pasando por el estado de ánimo particular del que percibe. Los órganos de los sentidos y el cerebro, según el trazado que va de lo periférico a lo central, posibilitan el registro de datos, mientras que las múltiples sensaciones corporales están diversamente diferenciadas en cuanto a capacidad de discriminación según el canal sensorial por el que se recibe el estímulo. Pero lo que se percibe no se queda en una mera experiencia sensorial, sino S Ediciones Pirámide

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que posee una determinada significación para cada uno de nosotros y una resonancia afectiva. Por ello, un particular estado de ánimo asociado a una motivación puede modificar y determinar nuestra percepción, hasta el punto de provocar un error perceptivo por su relación con los fenómenos de sugestión o autosugestión. Por ejemplo, si un apasionado hincha de un equipo de fútbol está en el estadio compartiendo la excitación de miles de personas, se encuentra en un estado de ánimo expectante, matizado por la ansiedad de que su equipo marque un gol, siendo la motivación la necesidad de ganar. Si un disparo a puerta ajustado al poste rebota en la parte exterior de la portería, el aficionado cree que ha sido gol, y su reacción es gritar de alegría, hasta que aparece la cruel realidad que no se quiere aceptar. Se ha producido un error óptico, una ilusión determinada por la emoción, y «se ha visto lo que se esperaba ver». Obviamente, al estar la consciencia individual disuelta en una consciencia colectiva, el error, en estos casos, también es colectivo. Esto mismo sucede con ciertas experiencias que producen sentimientos de miedo, de amenaza o de desesperación, como ser sorprendido por un temporal en alta mar, estar solo de noche en casa y percibir sonidos y sombras inexplicables, o encontrarse profundamente deprimido. Las emociones, el modo en que se vive la experiencia y, a veces, la difuminación de los límites entre lo real y lo imaginario, modifican nuestra percepción y se cae en la fantasía, bien positiva y creativa, bien negativa e insoportable. , Cabe decir, por último, que en el estudio de la psicopatología de la percepción, se ha producido una curiosa paradoja. Los profesionales han estudiado con mucho más interés, en las últimas décadas, las alteraciones de la percepción que las de la imaginación. Quizás haya

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podido influir en ello el hecho de que los pacientes con trastornos perceptivos siempre han construido su mundo falso a partir de ciertas percepciones igualmente falsas, reivindicando el carácter perceptivo de sus representaciones una y otra vez para nutrir sus mundos falsos sin darse cuenta de que se encuentran ante fenómenos imaginarios. En cualquier caso, los profesionales han tendido a calificar, por lo general, dichos fenómenos como errores perceptivos. Sin embargo, los profanos siempre han hablado de «imaginaciones» o de «fantasías» para referirse a esos mismos mundos falsos creados por los pacientes. ¡Y no les falta razón! Porque las falsas percepciones, sobre todo aquellas que tienen una causa psicológica, no son otra cosa que imaginaciones de los pacientes, que ellos se empeñan en dotar de realidad, pero es sólo su realidad. La persona mentalmente sana sabe lo que percibe y lo que imagina, mientras que el paciente suele confundir el mundo real con el irreal o imaginario. Así que los psicopatólogos parecen haberse dejado seducir por las afirmaciones de los pacientes, con lo que han cometido ciertos errores de conceptualización, mientras que el saber popular acertaba mucho más en su planteamiento profano de la materia. Considerando oportuna dicha corrección, estudiaremos en este capítulo las alteraciones de la percepción y de la imaginación, pero no por separado, sino procurando integrarlas, no sólo porque algunos de los fenómenos psico-patológicos que consideramos propios de la imaginación pueden compartir algunos elementos con los propios de la percepción (como las pseudoalucinaciones), sino también porque existen fenómenos normales y anormales intermedios entre la percepción y la representación (como sucede con las imágenes eidéticas y las cogniciones corpóreas).

3.2.

LAS PSEUD0PERCEPCI0NE3 ILUSIONES Y ALUCINACION-

Los trastornos perceptivos más imperan son los errores de la fidelidad perceptiva : percepciones, que en el lenguaje comiir: i nominan engaños de los sentidos y q viden en ilusiones y alucinaciones. (Aj Las ilusiones son deformaeicoa los objetos percibidos ."Así que en e-': -realmente se percibe algo, pero se le a_ niñeado diferente del que tiene, deb:e¿: cambio en la configuración de los objeM tanto, son percepciones falseadas o entwa reconocimiento. Por ejemplo, tomar por fm amenazantes, en la oscuridad de la que en realidad son árboles. Se distinguen cuatro tipos de ik tológicas según la causa determinante: 1. Por defectos patológicos de l sensoriales. 2. Por problemas de la atención. 3. Por trastornos de la conscier.:.-. ricas). 4. Por modificaciones del hunu emociones (catatímicas). £) Si los órganos de los sentidos no fut correctamente, se producen errores vos. Así, la carencia de agudeza visua tiva puede dar lugar a la producción de nes visuales o acústicas debido a una captación de los estímulos por defee: rico, lo cual se observa en persona^ c coma o con sordera. (j£)Las ilusiones por problemas de la i son bastante frecuentes en la vida con generalmente se producen por relajac proceso atencional o por estados de c l como, por ejemplo, captar sólo algur © Edi<


:Sionómicos de las personas que nos cruzamos por la calle, equivocarse afleer un texto o al : un discurso. Pero este tipo de ilusiones también se observan en otras dos circunstancias: en los pacientes con trastornos cerebrales secundarios a lesiones en el parénquima cerebral como sucede en las arterioescelerosis, parálisis general progresiva y traumatismos craneales graves) y en los que sufren estados de excitación propios de los trastornos maníacos o de la intoxicación por anfetaminas. En ambos casos, la capacidad para mantener la atención es mínima, bien porque el sustrato cerebral no permite la concentración (como sucede con los primeros), bien porque la atención se dirige continuamente a tantos contenidos simultáneamente que apenas se fija en cada uno de ellos (como sucede con los segundos). Por una u otra vía, se producen fenómenos ilusorios. ; Las ilusiones oníricas son propias de los estados enturbiados de la consciencia (estados confusionales o estados oníricos) pero que al mismo tiempo tienen un carácter productivo I manifestación de trastornos perceptivos y delirios). Recordemos que en el capítulo sobre los trastornos de la consciencia se decía que, en dichos estados, que podían ser globales idelírium) o parciales (estados crepusculares), las ilusiones pueden coexistir con alucinaciones, sobre todo visuales, y con percepciones reales. Las ilusiones por modificaciones del humor y de las emociones están determinadas por sentimientos internos'! Por eso se llaman catatími-cas, ya que se deforman objetos o situaciones por influencia de los sentimientos! Muchas veces, cuando recordamos un hecho, no lo hacemos como fue, sino como desearíamos que hubiese sido; en otras ocasiones, percibimos algo no como es, sino como desearíamos que hiera (recuérdese el ejemplo anterior del hincha apasionado presenciando un S Ediciones Pirámide

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partido). También puede ocurrir que ciertas personas fanáticas o fáciles de sugestionar afirmen haber visto a figuras religiosas e incluso oír cómo les hablan, transformando una percepción errónea en un milagro. "Exceptuamos de esta clasificación las llamadas ilusiones fantásticas o pareidolias, que se producen por un acto de autoinducción voluntaria cuando una persona deja vía libre a su imaginación, por ejemplo «ver» figuras más o menos definidas en las manchas de humedad de la pared o en las nubes!'El proceso consiste en crear subjetivamente una semejanza con cualquier estímulo informal, esto es, dar estructura formal a algo que no lo tiene, que es vago y difuso. Recuérdese que éste es el fundamento del test proyectivo más conocido, el test de las manchas de tinta de Rorschach, basado en la teoría de que la presentación de un material poco estructurado en unas láminas promueve la imaginación de las personas, proyectando así sus contenidos mentales en ellas. B) Las alucinaciones se definen como percepciones sin objeto. Por tanto, se trata de la invención de un objeto inexistente ya que no se fundamenta en estímulo alguno. Ahora bien, para admitir dicha definición deben plantearse dos condiciones: 1. Que no todas las experiencias alucina-torias son propiamente percepciones. 2. Que la exigencia de que no exista una excitación sensorial real como pretexto de la alucinación no es siempre comprobable. La carencia de una definición que sea totalmente aceptable para las alucinaciones se debe a que muchos de los fenómenos que tomamos por tales son muy numerosos y variados. De hecho, los sueños son entendidos como aluci-

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naciones normales, así como ciertas imágenes que se perciben en los momentos de transición de la vigilia al sueño y viceversa por cambios en el nivel de alerta de la consciencia (denominadas liipnagógicas en el primer caso e hip-nopómpicas en el se_gundo), en los estados de privaciónde sueño, privación sensorial, bajo la sugestión hipnótica y en personas sin patología2. Se trata de una cuestión no resuelta que procede de los modelos que conceptualizan la alucinación como una alteración sensorial (percepción) o como una manifestación de temores y deseos, es decir, una disfunción del yo (hipótesis cog-nitiva centrada en la 3 representación) . • Pero incluso en el terreno propio de la psicopatología, se pretende limitar la aparición de alucinaciones al campo de los trastornos psi-cóticos, pretendiendo que las personas que sufren ciertos estados de ansiedad (lo que clásicamente se ha llamado neurosis) o 2 Diferentes trabajos de investigación han mostrado que los fenómenos alucinatorios se dan en población normal hasta en un 10 o 15 por 100. Uno de los resultados más sobresalientes implica que la manera de vivenciar estos fenómenos (componente emocional) y de reaccionar a ellos (recursos de afrontamiento) guarda relación con el desarrollo posterior de la psicosis. Escher, S., Rom-me, M., Buiks, A., Delespaul, P. y Van Os, J. (2002): Independent Course of Childhood Auditory Hallucina-

trastornos de personalidad (tradicionalmente conocidos como psicopatías) no las manifiestan. Pero esto es incorrecto, ya que, por ejemplo, los pacientes que sufren crisis de conversión somática (histéricos)4, algunas formas de trastorno de la identidad disociativa (las voces de la «otra» personalidad) o los que padecen el trastorno paranoide, esquizotípico, esquizoide o límite (borderline) de la personalidad también presentan, a veces, este tipo de errores perceptivos en ciertas condiciones. Por otra parte, existe una modalidad de alucinación que puede confundirse con una ilusión y que se conoce como

alucinación funciona!. En este caso, el paciente oye voces cuando pgr-cibe unos golpes en la puerta y deja de oírlas cuando los golpes cesan; o escucha palabras degradantes cuando oye los pasos de las personas por un pasillo, desaparecen cuando e>_ personas se detienen (hablen o no) para reí: ciarse las obscenidades cuando se alejan los pasos."Es decir, que oye las voces y los ruidos simultáneamente, pero noiosfusiona. Por eso se dice que ésta es una experiencia alucinatoria. ya que en las ilusiones, por el contrario, se p: duce la fusión de los elementos percibidos reai-mente con elementos reproducidos erróneame»-te por el individuo, constituyendo una percepción real deformada y engañosa.'La alucinación funcional es un fenómeno común en la esquizo:;. nia que cuestiona el aforismo clásico de qu; -alucinación es una percepción sin objeto. Tradicionalmente, se han distinguido tr tipos básicos de experiencia alucinatoria: ~t— Alucinación psicosensorial o alucr ción «verdadera». %— Alucinación psíquica o pseudoaluc: ción o alucinación «falsa», 'ty-— Alucinosis. Ante todo, debe quedar claro que los tipos son el mismo fenómeno: la experiencia alucinar. Ahora bien, la distinción se basque dicha experiencia puede manifestarse de rente manera tanto por lo que refiere a sus tions: A Sequential 3-Year Follow-Up Study. B r umal of Psychiatry, 43 (Suppl), 10-18. 3 Luque, R. y Villagrán, J. M. (2000). Alucina, y otras pseudopercepciones. En R. Luque y J. M. gran, Psicopatología descriptiva: nuevas tende (pp. 295-335). Madrid: Trotta. 4 Lantén-Laura, G. (1994). Las alucinaciones.. co: Fondo de Cultura Económica (original en 1991).

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racterísticas como por el tipo de paciente que la percepción y representación, y el cuadro 3.2, experimente y la causa que la provoque (véase para identificar las principales diferencias entre el cuadro 3.1 para recordar las diferencias entre los tres tipos de experiencia alucinatoria).

Rasgos diferenciales entre los tres tipos de experiencia alucinatoria

Localización en el espacio exterior Corporeidad Evidencia de realidad

Alucinaciones sensoriales Sí Sí Sí

Alucinosis

Pseudoalucinaciones

Sí Sí No

No No Sí

Explicación del cuadro Las dos primeras cualidades podrían integrarse en una sola: la objetividad espacial. La alucinación sensorial tiene una estructura homogénea y similar a la percepción, al igual que la alucinosis, pero ésta carece de convicción de realidad respecto a lo percibido. La pseudoalucinación se corresponde mucho más con la representación que con la percepción, y aunque existe convicción de realidad, no se experimenta lo percibido en el campo externo u objetivo, es decir, fuera de uno mismo, sino «dentro» de uno, es decir, en la propia mente o «dentro de la cabeza».

CUADRO 3.2 Así que, en los tres casos, se percibe algo que realmente no existe, pero mientras que un paciente dice percibir ese algo: 1. Con gran fidelidad. 2. Por un canal sensorial concreto (es decir, que lo percibido se produce fuera de él, en el espacio objetivo, y le llega por uno de los sentidos, o bien en su propio interior, como sucede en las alucinaciones cenestésicas). 3. Está convencido de que lo que percibe es real. 4. Su conducta es congruente con la vivencia alucinatoria. Otro dice que lo percibe: 1. Más vagamente. 2. No lo capta por un canal sensorial sino que lo «siente» en su propia mente. liciones Pirámide

3. Lo vivencia como real, no teniendo el paciente sentido de absurdo. 4. Su conducta es congruente con la vivencia alucinatoria. Y, por fin, un tercero dice que lo percibe: 1. Con gran fidelidad. 2. Por un canal sensorial concreto (especialmente por la vista y el oído). 3. Su conducta puede llegar a ser congruente con la vivencia, pero, al mismo tiempo, no está convencido de la realidad de lo percibido, sino que lo entiende como algo irreal y absurdo, es decir, se da cuenta de que lo que percibe no es real, pero actúa como si fuera real,


por eso se conoce también a la simuladores, en las alteraciones alucino-sis como alucinación facticias o en la recuperación psicótica5. criticada. Sims señala que las visiones de tipo apocalíptico y las llamadas El primer paciente de nuestro alucinaciones del duelo (oír la voz del ejemplo está refiriendo una fallecido, escuchar sus pasos por el alucinación sensorial; el segundo, una pasillo de la casa o verlo sentado en su pseudoalucinación, y el tercero, una butaca leyendo el periódico) han de ser 67 alucinosis. Así que los tres consideradas pseudoalucina-ciones ' . o La alucinosis se produce siempre a experimentan un mismo fenómeno nuclear, una alucinación, pero las causa de lesiones en los receptores causas y el tipo de vivencia son periféricos o en los centros corticales, por lo que la causa es neurológica en diferentes. « La alucinación sensorial se produce todos los casos. En el cuadro 3.3 se exponen las mayormente a causa de disfunciones'cerebrales secundarias a características que comparten todos los ciertas enfermedades, como la epi- individuos que tienen experiencias lepsia, o a la ingestión de sustancias alucinatorias, más allá de las diferencias tóxicas, pero también se puede conceptuales señaladas. Dicho esto, las alucinaciones manifestar en pacientes sin problemas cerebrales, como también se pueden clasificar con arreglo algunos'esqui-zofrénicos, estados a su complejidad y al canal sensorial por el que se perciben. Según la maníacos y depresivos. • La pseudoalucinación siempre tiene complejidad, se clasifican en simples un carácter funcional; carece, por tanto, (ruidos elementales o amorfos, luces en de base orgánica, es un fenómeno más forma de fogonazo, etc.) y complejas imaginativo que perceptivo (melodías, imágenes e incluso actividad de varios personaje> en el medio Berrios, G. E. (1996). The History of Mental Symptoms. externo al paciente, por lo que és-tas se Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century. denominan escénicas). Se suele decir Cambridge: Cambridge University Press. Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An Introduction to que cuanto más simple es una Descriptive Psychopathology (2. edición). Londres: Baillére Tindall. alucinación, más probable es que su Las alucinaciones en el duelo son habitualmente visuales, seguidas de las auditivas y olfativas. Las táctiorigen sea orgánico8. 5

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a

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(recuérdense las diferencias características de la representación mental y de la percepción), por lo que se vive en el espacio interno y se observa específicamente en ciertos pacientes esquizofrénicos, especialmente los que sufren trastornos paranoides. Las modalidades sensoriales suelen ser visual («con el ojo interno»), auditiva («con el oído interior») o táctil, y a menudo coexiste con las alucinaciones. El concepto de pseudoalucinación no aparece en el DSM-IV en el sentido que estamos señalando aquí. Se alude a la pseudoalucinación como una modalidad diferenciada claramente de los fenómenos psicóticos en la que se conserva la crítica; de tipo fantasioso e infantil, el paciente parece describirla como una historia muy interesante y propia del trastorno de conversión (la histeria clásica o histeria de conversión). Se trata de una muestra de la confusión histórica de este síntoma y que se ha ligado al concepto de alucinación falsa, que aparece en personas sin patología mental, en

les son raras. En cualquier caso hay dudas de que esa manifestación deba ser tratada como pseudoalucinación y se ha defendido que son formas claras, aunque roa» leves, de alucinaciones verdaderas. Baethge, C. (20 '. Grief Hallucinations: True or Pseudo? Serious or Not Psychopathology, 35, 296-302. 8 Por ejemplo los*fosfenos, bandas luminosas, ti* nitus, olores y sabores extraños, etc. Gastó, C. (2006t0/ ojs¡/ Sil

Pi « v¿>Ovdc/bp-r i u i .


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CUADRO 3.3 Características comunes de las personas que sufren experiencias alucinatorias — Actividad alucinatoria persistente o intermitente. — Resistencia a comunicar la experiencia a los demás. — Sentimientos de perplejidad, de excitación, de pérdida de control y estado de humor ansioso e irritable en la fase inicial. — Pérdida mayor o menor del juicio de realidad y conducta congruente con la temática alucinatoria y/o delirante en la fase crónica. — Asociación con otros síntomas perceptivos, así como con otras áreas funcionales.

En relación con la esfera sensorial o canal perceptivo, se clasifican en acústicas (auditivas), ópticas (visuales), olfativas, gustativas, táctiles y combinadas (varias modalidades sensoriales). Las alucinaciones acústicas se experimentan como ruidos o sonidos (acoasmas), o bien como murmullos, voces, palabras o frases sueltas e incluso comentarios (fonemas de Wernicke) o diálogos (complejas). Todos estos fenómenos pueden ser oídos

Psicopatología de la percepción. En J. Vallejo Ruiloba, Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría t ' edición) (pp. 173-185). Barcelona: Masson. 9 Este detalle tiene interés porque hay pacientes que observan las características extrañas que tienen estas percepciones («son un sonido pero son voces; son distintas a como usted habla pero son voces» [...] «... suenan como en un cubo de fregar») y, sin embargo, no cuestiona lo que e sucede, no se interesa por la procedencia de las voces, lo que representa un insight profundamente alterado. 10 Los pacientes más tendentes a desarrollar una relación positiva o amistosa con sus voces son más desorganizados y agresivos, pudiendo implicarse muy esca-

claramente o de manera confusa, lejana y vaga. Lo que se oye puede ser inteligible o ininteligible. En ocasiones, el paciente precisa que oye voces pero no a personas9. A veces, el paciente puede reconocer las voces : Ediciones Pirámide

hasta el punto de personificarlas: «son de mi padre, o de mi jefe», e incluso puede oír que le dan órdenes o le inculcan ideas para que las ponga en práctica (la implicación sobre el Generalmente, las voces expresan contenidos desagradables para los pacientes, ya que éstos suelen comunicar que les insultan, les amenazan, les hacen reproches, etc. (por ello tienden a resistirse a ellas). En otras ocasiones las voces hacen comentarios agradables o que animan al paciente, por lo que resulta una experiencia gratificante que no eluden sino a la que se entregan10 (más habitual cuando la psicosis ya lleva tiempo instaurada11). En ciertos

sámente en la terapia, no sentir la necesidad de tratamiento o tender a la cronicidad. Favrod, J., Grasset, F., Spreng, S., Grossenbacher, B. y Hodé, Y. (2004). Benevolent Voices Are Not So Kind: The Functional Significance of Auditory Hallucinations. Psychopathology, 37, 304-308. 11 Como decía una paciente que ya había ganado consciencia del fenómeno: «no quiero que me quiten las voces que me dicen que me quieren...». Durante el tratamiento los pacientes notan que las voces bajan en intensidad, como si las oyeran con menos volumen y contraste (y luego también en frecuencia). Esto les ayuda a ir cobrando distancia y mejora su capacidad de crítica.

comportamiento es de enorme interés, sobre todo cuando hay órdenes violentas o de suicidio). En este último caso, el fenómeno se conoce como fonemas imperativos q impositivos.


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CUADRO 3.3 Características comunes de las personas que sufren experiencias alucinatorias — Actividad alucinatoria persistente o intermitente. — Resistencia a comunicar la experiencia a los demás. — Sentimientos de perplejidad, de excitación, de pérdida de contro) y estado de humor ansioso e irritable en la fase inicial. — Pérdida mayor o menor del juicio de realidad y conducta congruente con la temática alucinatoria y/o delirante en la fase crónica. — Asociación con otros síntomas perceptivos, así como con otras áreas funcionales.

En relación con la esfera sensorial o canal perceptivo, se clasifican en acústicas (auditivas), ópticas (visuales), olfativas, gustativas, táctiles y combinadas (varias modalidades sensoriales). Las alucinaciones acústicas se experimentan como ruidos o sonidos (acoasmas), o bien como murmullos, voces, palabras o frases sueltas e incluso comentarios (fonemas de Wernicke) o diálogos (complejas). Todos estos fenómenos pueden ser oídos

■ .opatología de la percepción. En J. Vallejo Ruiloba, Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría edición) (pp. 173-185). Barcelona: Masson. 9 Este detalle tiene interés porque hay pacientes que observan las características extrañas que tienen estas per-. r piones («son un sonido pero son voces; son distintas - como usted habla pero son voces» [...] «... suenan como en un cubo de fregar») y, sin embargo, no cuestiona lo que ; sucede, no se interesa por la procedencia de las voces, lo que representa un insight profundamente alterado. 10 Los pacientes más tendentes a desarrollar una relación positiva o amistosa con sus voces son más desorSiaizados y agresivos, pudiendo implicarse muy esca:

claramente o de manera confusa, lejana y vaga. Lo que se oye puede ser inteligible o ininteligible. En ocasiones, el paciente precisa que oye voces pero no a personas9. A veces, el paciente puede reconocer las voces hasta el punto de personificarlas: «son de mi padre, o de mi jefe», e incluso puede oír que le dan órdenes o le inculcan ideas para que las ponga en i_.

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práctica (la implicación sobre el comportamiento es de enorme interés, sobre todo cuando hay órdenes violentas o de suicidio). En este último caso, el fenómeno se conoce como fonemas imperativos o impositivos. Generalmente, las voces expresan contenidos desagradables para los pacientes, ya que éstos suelen comunicar que les insultan, les amenazan, les hacen reproches, etc. (por ello tienden a resistirse a ellas). En otras ocasiones las voces hacen comentarios agradables o que animan al paciente, por lo que resulta una experiencia gratificante que no eluden sino a la que se entregan10 (más habitual cuando la psicosis ya lleva tiempo instaurada11). En ciertos

sámente en la terapia, no sentir la necesidad de tratamiento o tender a la cronicidad. Favrod, J., Grasset, F., Spreng, S., Grossenbacher, B. y Hodé, Y. (2004). Benevolent Voices Are Not So Kind: The Functional Significance of Auditory Hallucinations. Psychopathology, 37, 304-308. 11 Como decía una paciente que ya había ganado consciencia del fenómeno: «no quiero que me quiten las voces que me dicen que me quieren...». Durante el tratamiento los pacientes notan que las voces bajan en intensidad, como si las oyeran con menos volumen y contraste (y luego también en frecuencia). Esto les ayuda a ir cobrando distancia y mejora su capacidad de crítica.


casos, llegan a oír un diálogo de varias voces hablando de ellos, burlándose o conspirando contra ellos, y otras veces, es el paciente el que entabla una discusión violenta con sus «interlocutores». Esto es muy característico de los estados de embriaguez alcohólica (quién no ha visto alguna vez a alguien con síntomas de embriaguez en plena calle gritándole a la pared y profiriendo insultos), del delírium trémens y de otros estados anormales secundarios a la ingestión de sustancias tóxicas para el sistema nerviosos central. Hemos señalado anteriormente que una de las características de la experiencia alucinatoria sensorial consiste en que lo que se percibe se ubica en el espacio externo del paciente, fuera de él. Pero esto no siempre es así. De hecho, algunos enfermos afirman que las voces que oyen vienen de dentro de su cuerpo. Por ejemplo: «salen de mi estómago» o «del pecho» o «de los pies». Sin embargo, la mayoría de los pacientes captan las voces desde fuera, a través del oído, y por eso es fácil verlos con la cabeza y el cuerpo inclinados, en atenta escucha, hacia el lugar de donde parecen provenir o tapándose los oídos con las manos o con unos casquites de música. Menos frecuente es la alucinación bilateral antagonista, en la que los fonemas son diferentes en un oído y otro, agradable en uno y desagradable en el otro12. Los ejemplos de oír voces son muy variados, y pueden manifestarse de formas muy diversas:

No obstante, este fenómeno ha de recordarnos que ' la verdadera alucinación auditiva es bilateral; en caso 1 contrario, habría que excluir una causa orgánica para el , fenómeno o considerar la posibilidad de fingimiento por parte del entrevistado. 13 Schneider, K. (1997). Psicopatología clínica. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología (publicación original en alemán, 1946). En la aportación de Kurt Schneider se consideraban síntomas de primer orden o de primer rango para el diagnóstico de esquí frenia las alucinaciones en tercera persona (que hai entre ellas, las que comentan lo que el paciente las voces que salen de partes del cuerpo e inclusc noridad o eco del pensamiento. Véase al respecto 1 tación de Klosterkótter, J. (1992). The Meaning o Symptoms for the Development of Schizophrer. choses. Neurology, Psychiatry and Brain Resea 30-41.

1. En tercera persona refiriéndose a ellos mismos: «Todo el mundo sabe que es una mala persona», «Antonio es un borracho». Comúnmente se distingue una forma en tercera persona en la que dos o más voces hablan entre sí sin que el paciente participe, lo que se traduce en una vivencia de pasividad y perplejidad: «Es idiota, no sabe lo que hace». Una segunda, muy inquietante para el paciente, consiste en que las voces comentan todo lo que el paciente hace, lo que en ocasiones genera desconcierto, reacciones agresivas y, a veces, una nega: va incluso a moverse: «Míralo, ahora se levanta, ahora se mueve hacia el pa sillo, ahora se asoma a la ventana...»'-. 2. En segunda persona, dirigiéndose directamente a ellos y, a veces, de moc: imperativo: «Quieren arruinar tu vid. «Tu mujer te engaña», «Eres un cañan lia», «Dios te ordena que cumplas . tu sagrada misión», «Eres invencib.: «Te han violado, eres una mierda*J «Mata a tus padres, son los demorn 3. En forma dialogada, por ejemplo: Paciente: «Yo no he hecho nada ma Voz: «Eres un hipócrita». Paciente: «Pero ¿por qué no me ¿. -en paz?». Voz: «Porque tienes que limpiar . pecados».


Paciente: «Pero yo no he pecado». Voz: «¿Ves? Eres un mentiroso y por eso hay que castigarte». Casi siempre, los pacientes tienen la certeza de que los demás también escuchan las voces, aunque intencionadamente lo niegan. Es frecuente que al estar hablando con ellos, cambien de actitud bruscamente, adopten la postura atenta de oír algo y pregunten: «¿Ahora sí que las ha oído, verdad? No me diga que no porque me estaban gritando y usted estaba aquí, a mi lado». - Estos mismos ejemplos también son válidos para las pseudoalucinaciones auditivas, aunque las voces, en este caso, se perciben de un modo más indirecto. Así, los pacientes esquizofrénicos que las manifiestan dicen oírlas por los «ojos del alma» o «del espíritu», o, lo que es más frecuente, «directamente de la mente» o «del interiorde su cabeza». Por ello también se las conoce como alucinaciones psíquicaso internas. Cuando se les pregunta sobre ellas, suelen usar el vocablo como, otorgándoles el carácter de imprecisión y subjetividad que las define, por oposición a las alucinaciones sensoriales. Por ejemplo, un paciente puede responder así a las preguntas durante la exploración: P: «Así que las voces le dicen que le van a hacer daño». R: «Sí». P: «¿Cómo está tan seguro de eso?». R: «Porque me lo repiten continuamente». P: «¿No será que imagina eso que cree oír?» R: «No, yo sé muy bien cuándo me imagino cosas y cuándo no. Esto no me lo imagino». P: «¿Quiénes son esas personas?». R: «Seres de otro mundo». P: «¿Cómo sabe usted eso?». R: «Porque me lo han dicho ellos». P: «Y ¿le hablan como yo? ¿Puede oírlos como me oye a mí ahora?». B Ediciones Pirámide

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R: «No, así no. Ellos usan otros medios porque no tienen cuerpo. Se comunican conmigo, pero no están en ninguna parte. Bueno, eso creo. Porque me hablan 'como desde dentro de mi mente. No sé si es telepatía, yo no entiendo de esas cosas, pero desde luego no les oigo con los oídos». P: «Y ¿cómo son las voces? ¿Puede usted describirlas?». R: «Pues, son voces. No sé, más bien como voces. Quiero decir, que las oigo aquí (se señala la cabeza), ¿sabe? Pero no suenan como las nuestras. Es difícil de explicar». En el caso particular de las pseudoalucinaciones auditivas o alucinaciones psíquicas, siempre es conveniente tratar de precisar si el paciente no está en realidad comentando sus propios pensamientos, sus ideas. A veces es posible, sobre todo para las pseudoalucinaciones, que el paciente acepte como verdadero el fenómeno y, al mismo tiempo, mantenga una actitud que muestra una mínima consciencia de irrealidad. Como mencionaba un paciente: «No me dejan en paz, se pasan todo el día metiéndose conmigo [...] las noto dentro, dentro de la cabeza; es por eso por lo que no se lo dije a nadie, no me iban a creer». Esto muestra que los fenómenos psicóticos y el insight frecuentemente no es un planteamiento de todo o nada. En cualquier caso, siempre deben distinguirse las alucinaciones acústicas propias de los trastornos mentales de los acúfenos (ruidos en el oído), producidos por enfermedades del órgano auditivo, como zumbidos, silbidos, etc. Las alucinaciones visuales se presentan, sobre todo, en personas que padecen trastornos orgánico-cerebrales (lesiones del lóbulo occipital, epilepsia), enfermedades oculares y del nervio óptico," infecciones e agudas, intoxica-


clones graves (alcoholismo), pero también en pacientes con trastorno mental e incluso en personas sanas. En la práctica clínica es útil considerar que las alucinaciones visuales (sobre todo si es el único fenómeno observado) suelen ! estar más relacionadas con trastornos orgánico-cgrebrales; por el contrario, las alucinaciones auditivas (sobre todo si es el fenómeno domi-\ nante) se observan en mayor medida en los 'cuadros psicóticos funcionales. No obstante, las alucinaciones visuales también pueden aparecer en la esquizofrenia e incluso en las depresiones graves. En culturas africanas sucede al contrario: en las psicosis funcionales sobresalen las alucinaciones visuales, no las auditivas. Se suelen diferenciar las alucinaciones visuales simples o elementales (fotomas ofotop-sias) como un fogonazo, una luz, un fuego artificial, y las alucinaciones visuales complejas. Un paciente con esquizofrenia paranoide comenta que podía ver una figura humana de mujer en su casa, cuando estaba solo. Como era evidente que la veía pero la apreciaba borrosa, empezó a pensar que era una proyección de algún artilugio movido por alguien para que cambiara su conducta (elaboración delirante a partir de una alucinación). Una paciente con esquizofrenia paranoide comenta en una sesión que no pudo moverse en toda la tarde de la silla en la que estaba sentada porque el suelo se abrió de pronto ante sus pies y vio con horror que estaba ante el infierno (aunque no podía precisar por qué sabía que era el infierno). Los alcohólicos suelen ver objetos móviles, animales (zoomórficas, zoopsias y microzoop-sias) y personas de pequeño tamaño, caras grotescas que se burlan de ellos. Algunos pacientes gravemente deprimidos, bajo un estado mental en el que predominan los 14 Luque, R. y Villagrán, J. M. (2000). Alucinaciones y otras pseudopercepciones. En R. Luque y J. M. Villa-

sentimientos de culpa, pueden ver rostros de demonios o figuras de esqueletos. Entre los epilépticos, pueden observarse estados de éxtasis con visiones extrañas (aura), a veces de carácter religioso, lo cual sucede también, pero con mucha menor frecuencia, en ciertos pacientes esquizofrénicos y en personalidades histriónicas (histéricas) muy sugestionables. Existe un curioso y raro fenómeno alucina-torio que se denomina autoscopia o heautos-copia o alucinación especular, que consiste en la visión de uno mismo en el espacio exterior, es decir, ver uno su doble frente a él (fenómeno del doble de L'Hermitte). La experiencia suele ser muy breve, y se acompaña de un fuerte estado de ansiedad y de temor. La causa ej una lesión en el cuerpo calloso, epilepsia (sí observa en el aura), tumores cerebrales o intoxicaciones por drogas, aunque también se ha observado en personas sanas en un estado de fatiga extrema o en momentos previos al suef. Se ha observado como fenómeno asociado a estados disociativos del tipo despersonalización, desrealización, déjá vu e incluso conve» • í 14

sion . Algunas alucinaciones visuales son menc-> frecuentes pero complejas por su modo de p:¡ sentación, como las alucinaciones liliputienses (ver personas de pequeño tamaño que puecer divertir al paciente y que a veces se acompaña» de un tono de voz peculiar o sonsonete), gu verianas (personas de gran tamaño), negativas (la ausencia de un objeto que sí está prese una muy inquietante la señala un pacic cuando se mira en el espejo... ¡y no ve s¡& ojos!; en realidad una heautoscopia negativad

gran, Psicopatologia descriptiva: nuevas tende. (pp. 295-335). Madrid: Trotta. © Ediciones Pxaafl


autoscopia interna (el paciente ve sus órganos internos). El síndrome de Charles Bonnet se caracteriza por alucinaciones exclusivamente visuales en personas de edad avanzada con pérdida visual progresiva. A menudo se trata de imágenes muy llamativas o ridiculas, que ocasionan poca ansiedad, sin otros fenómenos extraños, con clara conciencia y crítica del fenómeno (por lo que encaja mejor en la experiencia alucinatoria alucinósica)15. Ya se han mencionado las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas como fenómenos más o menos habituales, en la transición de entrada o salida del sueño, típicamente visuales, poco elaborados (un destello, la percepción de una figura humana) pero considerados no patológicos (de ahí que se les denomine fisiológicas). Sin embargo, también se muestran en trastornos depresivos, estados de ansiedad, narcolepsia, catalepsia, parálisis del sueño y psicosis. Asimismo son comunes ciertas sensaciones que se dan durante el sueño o al despertarse del tipo movimientos 15 Berrios, G. E. (1996). The History of Mental Symptoms. Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century. Cambridge: Cambridge University Press.

muy rápidos, subir, bajar, acercarse, alejarse, superficies rugosas o lisas, entre otras, que se aprecian sobre todo en las manos, boca y cara (alucinación en blanco). Las alucinaciones gustativas y olfativas suelen asociarse también a estados de sugestión (especialmente cuando alguien espera fervientemente la presencia de un olor o un sabor) pero a veces se observan en algunos enfermos esquizofrénicos y deprimidos, lo cual es siempre un signo de mal pronóstico. Dichos pacientes, influidos por sus delirios, pueden sentir olores a veneno en sus comidas o incluso saborearlo, o S Ediciones Pirámide

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percibir que se filtran por las paredes, o afirmar que «por influencia hipnótica» les obligan a oler o a saborear cosas muy desagradables. Algunos deprimidos graves, a causa del fuerte sentimiento de desvitalización, pueden llegar a oler su propia putrefacción al creer que ya están muertos, al sentirse como tales (vg. en el delirio de Cotard). Esto va unido a la idea y convicción delirantes de que los enfermos dañan con su presencia a los demás o de que los demás se dan cuenta del olor y los evitan, pero ha de verificarse que el paciente experimente alucinaciones olfativas (como sucede a veces en el delirio ósmico o delirio de base olfativa que se observa en el trastorno delirante —paranoia clásica— en su subtipo somático). Esta autodisosmofobia (de Bourgeois), conceptualmente similar a la dismorfofobia, implica un importante rechazo a sí mismo y agresividad contenida que se alivia en soledad pero que a la vez se complica porque el paciente se aisla. Las alucinaciones olfativas aisladas y desagradables se aprecian en el alcoholismo crónico, la abstinencia, el delírium trémens e intoxicaciones por alucinógenos. Se observan en el aura epiléptica, en el aura de la migraña y en la enfermedad de Parkinson. También se han descrito alucinaciones olfativas agradables con conciencia del fenómeno en un pequeño grupo de personas con trastornos de la alimentación. Las alucinaciones olfativas y gustativas suelen darse unidas y habitualmente son fenómenos elementales, breves y aislados16. Las alucinaciones táctiles se refieren a sensaciones en la piel o sensaciones de contacto. Clásicamente se ha denominado a dichas sen16

Luque, R. (2003). Alucinaciones olfativas: Análisis histórico y clínico. Archivos de psiquiatría, 66, 213-230.


saciones hápticas (cuando se perciben pinchazos, el roce, caminar o picar de insectos17, corrientes de aire, picor, sensaciones térmicas, descargas eléctricas, etc.), hígricas (cuando se percibe la sensación de humedad o de tener agua sobre la piel) y de contacto (cuando se perciben contactos con otras personas o la sensación de ser tocado por alguien). La percepción alucinatoria puede estar localizada en amplias zonas del cuerpo como la piel o, por ejemplo, en los genitales. Algunos pacientes tienen dificultades para describir la sensación y se refieren a ella diciendo, por ejemplo: «Lo que noto es que me corre por la piel como una corriente eléctrica». Pero otros las describen con todo detalle: «Me soplan por detrás de la cabeza un viento tan frío que siento que me voy a congelar»; o «¡Malditos bichos! No dejan de moverse por debajo de la piel y de picarme por todas partes»; o «Alguien me ha echado un cubo de agua por la cabeza y estoy completamente mojado». También pueden sentir que les estrangulan, les atraviesan la piel con pinchos, les queman o les agarran con fuerza. En el delírium trémens se ha observado la alucinación háptica activa relativa a que el paciente toca insectos o hilos, es decir, no vivido de forma pasiva, como ser tocado o rozado18. Las sensaciones de contacto suelen localizarse en las zonas erógenas y más frecuentemente en mujeres. Así, por ejemplo, sentir que «le acarician el pecho», «que le tocan sus partes», «le 17 Formicación o signo de Magnan, en la intoxicación por cocaína, habitualmente descrita como insectos bajo la piel. En el delirio de parasitación (o de infestación) se defiende la idea de que insectos u otro tipo de animales pequeños recorren la piel; no tienen por qué darse alucinaciones (además es difícil de verificar) y, cuando se dan, pueden ser táctiles ocasionadas por el «insecto» (habitualmente por fuera de la piel) o, más raramente, visuales. Suele ser entonces un indicador de mal pronóstico.

lamen los pezones», etc. En estas percepciones se complican ex riamente, como veremos enseguida.. sensación se amplía y se mezcla con ciones cenestésicas, ya que existen : transiciones y asociaciones entre las naciones táctiles y las cenestésica-sicas. Normalmente, estas sensaciones se tan en pacientes con patología org. lesiones cerebrales difusas, pero tamb algunos pacientes psicóticos con pe: -1 delirante. Las alucinaciones cenestésicas, o re: a la sensibilidad general del organismo i y de las visceras, se presentan con i nes producidas por entidades distinta- . dividuo que las sufre19. Una regla ser. le ser útil en la práctica clínica: mieatj las alucinaciones táctiles se dan en el es externo (con el límite más o menos en ii las alucinaciones cenestésicas se ob-e-el espacio interno: el intestino, dolore- i amplios y cambiantes, movimiento (que cíente vive) sin control en los ojos o í apretujado. Deben distinguirse de las percepción males, como el peristaltismo estomaea-testinal propio de la función digestiva o sensación de apetito. Así, por ejempi fermos pueden decir que «una mano iu les aprieta el corazón», o que «tienen un en el estómago», o que «les han quitía

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Belloch, A., Baños, R. M. y Perpiñá. C Psicopatologia de la percepción y la i ma g r A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos (Eds.), U psicopatologia (voi. 1, pp. 187-230). Madrid: Hill/ Interamericana de España S. A. 19 A menudo se asume que la ceneste^ mación de las sensaciones interoceptivas y ti vas. O Edi..


intestinos» o «que les están moviendo el cerebro». Pero la cenestesia patológica más compleja es la que se refiere a la sensación de tener acto sexual con otra persona. De hecho, además de describir sensaciones táctiles erólas, como antes se dijo, algunos pacientes pueden llegar a decir que, al «apagarse la luz ie la habitación y quedarse solo, sienten que - guien entra y se les sube encima, violándolos aunque ellos no quieran». En algunas ocasiones, la sensación es vivida tan intensamente que la persona llega a experimentar un orgasmo. Lo cual puede ser muy interesante desde n punto de vista psicopatológico, sobre todo : con anterioridad a desarrollar el trastorno ental era una persona con problemas de impotencia o frigidez. Obviamente, estos casos K inscriben en el contexto de lo que se llama delirio sexual. Las alucinaciones cinestésicas o kinesté-sicas (también llamadas vestibulares, muscunres o motrices) se refieren a sensaciones de motricidad del cuerpo y se presentan en los cuadros por 20

Alberca Serrano, R. y Ochoa, J. J. (Eds.) (1992). urogeriatria. Sevilla: Uriach y Cfa, S. A. 21 Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An In-

intoxicación de alucinógenos y en algunas esquizofrenias paranoides. Por ejemplo: «me levantan del suelo», o «me ponen a evitar por la habitación», o «me empujan con fuerza por detrás y no puedo evitar tropezar o caerme». Como en los casos anteriores, deben distinguirse de sensaciones normales que todos percibimos, como los movimientos espontáneos durante la transición de la vigilia al sueño, cuando tenemos la sensación de que nos caemos 0 nos hundimos en la cama, y viceversa, del sueño a la vigilia. Obsérvese que, nuevamente, el movimiento se refiere a un espacio externo

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1 algún miembro o todo el cuerpo) y no a movimientos en el interior del organismo que se toman como alucinaciones cenestésicas. Una forma particular de alucinación es la llamada peduncular de L'Hermitte (aunque realmente se trata de una alucinosis), de causa orgánica y localización mesencefálica (y/o talá-mica). Se trata sobre todo de alucinaciones visuales (vividas con expectación, como una película, conservando la crítica), con gran colorido y complejas (a veces liliputienses), debidas a accidentes vasculares focales (puede ser hemicámpica) y que a menudo se despliegan hacia la noche (con algún cambio ligero del nivel de 20 consciencia) . Otro ejemplo de alucinación particular lo constituyen las llamadas «extracampinas»: el paciente sabe que hay alguien detrás de él a quien puede oír pero que se mueve cuando él lo hace, por lo que no llega a verle. La esencia del fenómeno es descrita como una percepción, no una idea, ni una impresión (no es la sensación de presencia), pero el objeto alucinado permanece fuera del campo de visión o audición (por ejemplo, le insultan desde otra ciudad). No son privativas de ningún trastorno en particular; se han observado en la esquizofrenia, la epilepsia, trastornos mentales orgánicos y como alucinaciones hipnagógicas21. Uno de los fenómenos perceptivos anómalos más curiosos y complejos se conoce como miembro fantasma, que consiste en la falsa experiencia perceptiva de un miembro amputado o en parapléjicos. En muchos aspectos, adopta la forma de una alucinación, aunque en otros parece corresponderse mejor con la representación de una imagen. Sin embargo, algunos pacientes viven esta experiencia con gran intensidad, describiendo unas veces los dolores troduction to Descriptive Psychopathology (2.a edición). Londres: Baillére Tindall.

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que sufre en la región amputada y otras las sensaciones táctiles y cinestésicas con todo detalle. O sea. que sienten roces en «el miembro» e incluso los «movimientos» que dice realizar con él. Aún hoy no existe explicación plenamente satisfactoria para este trastorno, que se presenta en torno al 10 o 20 por 100 de amputados, pero sabemos que influyen en su génesis tanto la integración previa del esquema corporal como la precocidad de la amputación: a mayor edad (más de cinco años, que se considera la edad mínima para una correcta elaboración del esquema corporal) y brusquedad de la pérdida, más frecuente es la aparición del trastorno. Por otra parte, la organización cognitiva postraumática parece estar fuertemente implicada en todo el proceso, así como ciertas actitudes ansiosas de los padres de niños amputados, que pueden contribuir a su vez, mediante el aprendizaje observacional, a la formación de ciertas actitudes en el niño que faciliten la presentación del trastorno. Se ha descrito también un dolor 22

Sierra, M. y Berrios, G. E. (2003). Recuerdos del tipo Flashbulb y Flashback. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria en la práctica

fantasma, fundamentalmente en órganos internos: por ejemplo, sensación del paso de heces o gases en pacientes con el recto amputado o dolores menstruales o de parto en mujeres histerecto-mizadas22. Finalmente, deben, al menos, citarse otros tipos de experiencia fronterizos con las alucinaciones, que también consisten en fenómenos de transición entre la percepción y la representación. De hecho, tienen un carácter imaginario, más subjetivo, más inestable e incluso más mo-dificables

por la voluntad, y se trata, por lo general, de la visión actual de una imagen ya visualizada en el pasado. Entre ellas imágenes eidétícas. las imágenes las imágenes consecutivas y las imá sicas. En principio no tienen por qué derados como fenómenos patológi¿ se pueden observar muy frecuent sujetos normales, y su presentacic de la edad (algunos de ellos son caí de la infancia, como el eidetismo). del organismo (por ejemplo, agotami la exposición a estímulos excitar facilidad que tienen algunas persor.. car en imágenes sus recuerdos ce naria claridad. No obstante, debe que, a veces, también se observan ¡ do a ciertos estados psicopatológ crisis de ansiedad, trastornos obsey. sis epilépticas. Puede añadirse a este grupo la corpórea, que tiene un significado má lógico que los anteriores, ya que puedes sentarla tanto las personalidades histrión? histéricas como los enfermos esquizofn y los adictos a drogas alucinógenas. Se la sensación de una presencia en el espacie cano, como si se percibiera una especie de tasma que les observa o que pretende ce case con ellos. Tales vivencias carecen de sensorial* aunque están espacialmente determina^ juicio de realidad es variable, pudiendo ser sitivo o negativo, según los casos. A vece experiencia es tan intensa que el pacier . vuelve bruscamente para ver quién está de de él. Añadiremos que, aun admitiendo el car" patológico de dicho fenómeno por observ psiquiátrica (pp. 369-383). Masson (orí en inglés, 2000).

Barcelona:

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en personas con estados mentales alterados, no es menos cierto que cualquiera en su sano juicio ha podido experimentar alguna vez esta sensación, sobre todo si ha estado

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sometido a una fuerte tensión emocional o ha pasado muchas horas absolutamente solo sin comunicarse con nadie.

Preguntas para la exploración psicopatológica de los fenómenos alucinatorios: Para las alucinaciones auditivas ¿Ha oído en alguna ocasión ruidos o voces cuando estaba solo y no parecía posible que hubiera una explicación lógica para ello? ¿Oye voces dentro de su cabeza cuando está con otras personas y las confunde con la conversación? ¿Oye voces entre sí o hablándole directamente a usted? ¿Cómo son las voces, qué le dicen, puede describirlas? Para las alucinaciones visuales ¿Ha tenido visiones, ha visto cosas que otras personas no podían ver? ¿Qué es lo que ve exactamente? Para las alucinaciones somáticas o cenestésicas ¿Ha notado sensaciones extrañas o inexplicables, como sentirse tocado por alguien o que alguien le empuja cuando está solo o lejos de otras personas? ¿Ha sentido que alguien abusa de usted sexualmente cuando está solo? ¿Siente que algo extraño le produce hormigueo bajo la piel o que se arrastra bajo la piel? ¿Tiene la sensación de que alguno de sus órganos ha cambiado o le falta? Para las alucinaciones olfativas y gustativas ¿Ha notado olores o sabores extraños últimamente que no puede explicar? Además de su presencia, ha de analizarse: frecuencia, duración, intensidad de la experiencia, localización (interna y/o externa), convicción acerca del fenómeno (insight), implicación sobre el comportamiento, dominancia frente a otras alucinaciones y contenido.

3.3.

HIPÓTESIS EXPLICATIVAS DE LOS FENÓMENOS ALUCINATORIOS

Al margen de que muchas alucinaciones, como hemos visto, son secundarias al padecimiento de lesiones o disfunciones cerebrales, de enfermedades físicas que pueden afectar al sistema nervioso central o a © Ediciones Pirámide

la ingestión de ciertas sustancias tóxicas, el campo más interesante para el clínico se refiere a las experiencias alucinatorias inscritas en el contexto de los trastornos mentales sin que esté comprometida la integridad estructural del cerebro. Una de las perspectivas fenomenológicas actuales permite conectar las alteraciones per-


ceptivas con lo expuesto en el capítulo anterior. Stanghellini y Cutting23 mantienen que las alucinaciones (auditivas) son una muestra de alteración de la autoconsciencia. El proceso normal y no consciente de diálogo interno se ve alterado, lo que menoscaba la sensación de unidad de la (auto)consciencia; da lugar a un incremento en la atención hacia lo que sucede en mi interior (hiperreflexividad) y, consecuentemente, a ser más consciente de sensación de parcialidad de los procesos para, finalmente, tomar ese diálogo interno como voces ajenas a mí (objetivación mórbida). Desde los modelos cognitivos, Bentall plantea que las alucinaciones representan un fracaso en la habilidad metacognitiva (de evaluación o control de la realidad) para discriminar entre la producción interna (lenguaje interno, imágenes) y las fuentes de información externas. Este fallo ocasiona que se malinterpreten los sucesos internos y se atribuyan a una fuente externa, sea 23

Stanghellini, G. y Cutting, J. (2003). Auditory Verbal Hallucinations-Breaking the Silence of Inner Dialogue. Psychopathology, 36, 120-128. 24 Este autor también plantea que es altamente probable que la base de las alucinaciones y delirios sea la misma, aunque no es algo que pueda establecerse a priori y que cuestiona la validez del síndrome psicòtico. Bentall, R. P. (1990). The Illusion of Reality: A Review and

auditiva (lenguaje interno) o visual (imágenes), por ejemplo. Los hallazgos experimentales se han apoyado en que los fenómenos alucinatorios tienen lugar en momentos de estrés; se conectan con déficit cognitivos; aparecen en situaciones de atenuación perceptiva (privación sensorial) y ruido blanco; interviene la sugestión; se han observado en personas sin trastornos mentales (se acepta un continuo entre las experiencias alucinatorias y no alucina-torias); se ha corroborado la relación entre el habla subvocálica y las alucinaciones auditivas, y es posible verificar que leer, escribir y otras tareas verbales bloquean o

interrumpen las alucinaciones 24 25 auditivas - . Lo que conocemos como privación sensorial, o desaferentización, es una circunstancia que nos lleva desde la mera privación de estímulos que provoca un anormal desarrollo del sistema nervioso, pasando por las privacione> sensoriales experimentales (que causan la presencia de alucinaciones al cabo de unas horas de iniciado el experimento), hasta las situaciones de privación social o de contacto con los demás. El concepto clave en todas estas circunstancias es el aislamiento. El aislamiento social o ausencia de contacto con otras personas impide un desarrollo adecuado de la personalidad. De hecho, sabemos que los niños incomunicados pueden llegar a presentar retrasos intelectuales que se consideran pseudodeficiencias, ya que no existe una causa orgánica que los explique. Y también son conocidas las secuelas psíquicas que se presentan en personas que sufren situaciones prolongadas de incomunicación: los navegantes solitarios, los náufragos, los que se pierden en la sierra, los encarcelados sometidos a aislamiento e incluso muchos emigrantes, debido a la inevitable dificultad para comunicarse y adaptarse a nuevas costumbres. En todos estos casos sabemos de la presencia de alucinaciones, visuales o auditivas, secundarias a estados de ansiedad o de pánie intenso. Cabe establecer una analogía entre dichas situaciones y las que viven las personas afeoIntegration of Psychological Research on Hallucinations Psychological Bulletin, 107, 82-95. 25 En este sentido también puede consultarse la obn de Frith, dado que pone igualmente el énfasis en el fraca>: para reconocer el diálogo interno como autoiniciad consecuentemente, atribuido a agentes externos. Frith. C D. (1995). La esquizofrenia. Un enfoque neuropsicológic: cognitivo. Barcelona: Ariel (original en inglés, 1992). © Ediciones Piranha;


tadas por ciertos trastornos mentales, pero sólo una analogía, ya que el aislamiento de los pacientes psicóticos, por ejemplo, es de distinta índole de la del aislamiento accidental o experimental. En el psicótico, la alucinación supone la presencia de un poder extraño a uno mismo y además la manifestación de una especie de función mental que antes no existía y que supone una mediación entre la percepción, la representación y el pensamiento. Un alcohólico sabe que sus vivencias alu-cinatorias no son reales, aunque las experimente con claridad; un náufrago también, y las atribuye a su estado de fatiga, a la desnutrición, a la deshidratación y, en fin, a la desesperación ante un posible desenlace fatal. Pero un psicótico jamás establece relaciones de sentido entre su experiencia y causas naturales, sino que las acepta como una nueva realidad impuesta, un mundo en el cual actúa a partir de sus sensaciones y de sus pensamientos y que no puede compartir con los demás. Frecuentemente, el psicótico se resiste a sus alucinaciones, porque suponen la presencia de contenidos asociados a una necesidad vital frustrada. Pero la resistencia es difícil, porque a menudo se trata de órdenes emanadas de poderes superiores a las que no es posible negarse. Al fin y al cabo, dichas órdenes son tan reales o más que el mundo compartido con el resto de sus semejantes que él cada vez entiende menos y que cada vez le resulta más extraño. De hecho, la vivencia de desrealización, que se estudia en este texto junto con la de despersonalización en la psicopatología de la consciencia personal o del yo, es muy frecuente de observar en los pacientes esquizofrénicos. La importancia de la soledad o del aislamiento es de tal calibre para explicar las alucinaciones que incluso podemos relacionarla con la influencia de ciertas drogas que modifican la © Ediciones Pirámide

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percepción. Así, sabemos que cuando un individuo consume sustancias alucinó-genas en soledad, sufre intensas alucinaciones visuales, que por supuesto son tomadas como reales. Pero si las ingiere en compañía de otros que dialogan con él, las visiones pierden muy pronto el carácter alucinatorio, es decir, pierden corporeidad, y se transforman en imágenes alu-cinoides, menos fuertes y, por tanto, más criticadas por el sujeto (es decir, que sabe que no son reales). La conclusión es que si dicho individuo está acompañado, la probabilidad de que se presenten alucinaciones es mucho menor que si está solo; y, además, si se le obliga a realizar alguna actividad, las alucinaciones llegan a desaparecer por completo. Esto coincide con el hecho de que las alucinaciones del esquizofrénico sigan la misma pauta. Es mucho más frecuente que estos pacientes oigan voces o sientan cualquier otra percepción extraña cuando están solos. Durante el diálogo con otras personas, delante del clínico o realizando una actividad, las alucinaciones pierden fuerza hasta el punto de no presentarse casi nunca o raras veces. La soledad no es que produzca una anulación del espacio exterior o mundo real, sino más bien una auténtica fusión entre el mundo del enfermo (interior) y el mundo compartido (exterior), radicando ahí la clave de la relación del psicótico con las personas y las cosas: una fusión indisoluble entre él y ellas. Pero la comunicación interpersonal actúa de barrera, promociona la verdad y así le devuelve al enfermo la fidelidad del acto perceptivo. Cuando falla la comunicación, aparece el error y la alucinación se constituye en vicaria o representante de la soledad, del aislamiento, aunque el paciente no esté del todo solo, sino más bien «solo entre muchos». El individuo privado de sensaciones, perdido en el mar o absolutamente marginado so-


cialmente, el paciente esquizofrénico o el deprimido sin horizonte de futuro, todos ellos han de inventarse un mundo en el que los demás, estén o no inexistentes, estén de algún modo. ¿Por qué este afán? Sencillamente por la imposibilidad de realizar una existencia sin ser o estar con los demás26. La percepción es, como puede verse, un proceso o función vital para la relación con el mundo, necesaria y obligada para la adaptación, incluso si es alucinatoria, cuando las circunstancias impiden una relación auténtica. Finalmente, los hallazgos de la neurobio-logía y la genética ponen de manifiesto que las áreas cerebrales activadas durante las alucinaciones son las del lenguaje, y, complementariamente, cuando se proponen tareas verbales al sujeto experimental, esta acción controlada disminuye la activación anterior. En otras palabras, como ya se ha mencionado, el paciente no es consciente de que está usando su propio lenguaje de forma automática; cuando la tarea exige control del mismo, las alucinaciones disminuyen. Otros resultados han sugerido que la poda neuronal de la adolescencia puede resultar excesiva en algunos casos; por tanto, una alteración del neurodesarrollo tardío que afecta al procesamiento verbal y que facilita la aparición de las alucinaciones en situaciones de estrés. Desde el punto de vista neuroquí-mico, los beneficios de los llamados neurolép-ticos atípicos han mostrado que se trata del equilibrio entre varios sistemas de neurotrans-misión el implicado en la producción de alucinaciones. De este 26

Pueden seguirse las aportaciones de Arieti en este mismo sentido. Este autor seríala, desde la experiencia clínica, que los pacientes con esquizofrenia tienden a presentar alucinaciones en situaciones propicias en las que esperan un resultado concreto o están en una expectativa determinada. Arieti, S. (1965). Interpretación de la esquizofrenia. Barcelona: Labor.

modo, el incremento dopaminérgico en ciertas regiones (la inte afectiva del fenómeno) guarda relaciór disminución de serotonina (respuesta aj general) y de los sistemas de regulacia neuropéptidos (glutamato en diversa^ cerebrales y colecistoquinina en el c ~ parecer con implicaciones genéticas ■ pone de manifiesto la implicación de los ponentes emocionales en la producciór alucinaciones y las ideas delirantes.

3.4. ANOMALIAS DE LA PERCEPCIÓN Pueden producirse por causas psíq; orgánicas de carácter periférico o centra: cerebrales) y en cuanto a la intensida cualidad y a la integración del proceso | tivo. A) En algunas ocasiones, y baj condiciones especiales, las anomalías tivas tienen una causa psicológica. De determinadas vivencias traumatizantes p¡ generar un fallo perceptivo psicógeno I quier modalidad sensorial. Así ocurre cegueras, sorderas, anosmias, ageusia-tesias psicológicas. La motivación estos trastornos es múltiple, ya que e-tienen un significado simbólico (no quen oír, sentir, etc.) y en parte se inscri marco de los trastornos somatomorfo-sión somática de un problema psíquic trastornos por estrés postraumático y e: 27

González, J. C. y Sanjuán, J. (2006). Alt nes auditivas: de la fenomenología a la neuroí En A. Diez Patricio y R. Luque Luque (Eds tología de los síntomas psicóticos (pp. 137-178». Asociación Española de Neuropsiquiatría. © Edi<

Psicopatología de la percepción y de la imaginación I

mados trastornos facticios o de simulación, en cuyo caso resulta muy difícil diferenciar la realidad de la ficción. B) Cuando existe lesión o ausencia de un órgano sensorial, del nervio aferente o de áreas circunscritas del cerebro, se produce un fallo perceptivo: ceguera (amaurosis), sordera (hipoacusia), falta de olfato (anosmia), falta de gusto (ageusia) y trastornos de la sensibilidad (hipoestesia, hiperestesia, parestesia). Las agnosias, aun perteneciendo más propiamente al terreno de la neurología, deben mencionarse aquí por su importancia en cuanto al diagnóstico diferencial. Se trata de trastornos del reconocimiento o agnosias asociativas (por ello, en algunos manuales se estudian algunas agnosias en el capítulo de la psicopatología de la consciencia, más concretamente en el apartado sobre alteraciones de la consciencia del propio cuerpo), de modo que una persona es incapaz de identificar las impresiones sensoriales actuales al no poder concordarlas con su material mnésico (memoria) ya adquirido, conservando la claridad de consciencia y la capacidad intelectual; o bien de integrar o sintetizar diferentes componentes del estímulo (agnosias aperceptivas; por ejemplo, simultag-nosia en el síndrome de Balint). Las agnosias se clasifican en ópticas, acústicas, táctiles y somáticas. Las agnosias ópticas se presentan en una variedad de formas: Agnosia de orientación óptico-espacial, de modo que los enfermos no son capaces de orientarse en su entorno habitual, o en un trayecto ya conocido; aparece en lesiones parietoocci-pitales, casi siempre del hemisferio dominante (agnosia topográfica). En la astereopsis no se diferencia la profundidad. En la heminegligen-cia no se percibe un hemicampo visual, y en la hemianopsia, un punto concreto.


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Agnosia relativa a objetos y personas, que consiste en que no se reconocen los rasgos de personas, objetos o animales familiares; aparecen en lesiones occipitales básales, casi siempre bilaterales. El fallo en el reconocimiento de caras familiares se llama prosopagnosia y está causado por lesiones bilaterales del sistema visual central de la región temporo-occipi-tal-medial, aunque también puede producirse por factores afectivos en situaciones estresantes. Puede que reconozca la cara, pero fracasa en la denominación (prosopanomia). Agnosia para los colores (agnosia cromática), de modo que los enfermos no reconocen, ni comprenden, el significado de los colores de los semáforos o son incapaces de establecer semejanzas y diferencias en los tonos cromáticos. Agnosia para los signos gráficos, con incapacidad para reconocer las letras o los números (alexia agnósica). Sus causas son similares a las anteriores. Las agnosias acústicas suponen la ausencia de reconocimiento para el significado de las palabras (aunque el sonido se perciba, agnosia auditiva pura), de los ruidos, de la música (amu-sia), etc., y aparecen en lesiones del lóbulo temporal. Las agnosias táctiles o estereoagnosias provocan incapacidad para reconocer los objetos mediante el tacto, siendo éste un trastorno complejo que se da en el fallo de diversas sensibilidades periféricas y de la motórica fina, por lo que no es atribuible a un único trastorno del sistema nervioso central. Puede fracasar el reconocimiento del tamaño y forma (amorfognosia) o la densidad, peso y temperatura (ahilognosia). Las agnosias somáticas o somatognosias se refieren a los errores de reconocimiento del cuerpo, y aparecen en lesiones del lóbulo parietal. Se distinguen la autopatognosia, o incapacidad para reconocer partes del cuerpo


propio o de otros, la agnosia digital, que supone no poder distinguir entre sí los propios dedos al tacto, y la agnosia lateral o agnosia derecha-izquierda, en la que está afectada la diferenciación entre ambos lados del cuerpo. Las agnosias corporales deben distinguirse de la anosognosia, que es una negación a aceptar un fallo funcional en el propio cuerpo y que tiene un significado profundamente psicológico con carácter de mecanismo de defensa, por ejemplo, un hemipléjico con lesiones del lóbulo parietal que no quiere «saber» que está inmovilizado de medio cuerpo; y de la aso-matognosia, que consiste en la vivencia de desaparición o transformación del propio cuerpo o de alguna de sus partes, que suele aparecer en el curso de graves depresiones a las que se asocian los llamados delirios de negación, en este caso del propio cuerpo y en ciertas esquizofrenias con presencia de alucinaciones ce-nestésicas (sensaciones corporales internas), en las que el paciente siente su cuerpo roto o bien la desaparición o transformación de ciertos órganos.

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A estos fenómenos también se les ha llamado ilusiones atributivas o distorsiones perceptivas.

C) Según la intensidad de la percepción28, pueden producirse hipoestesias e hiperestesias. En el primer caso, las características de la percepción son menos vivas y nítidas que en un estado de normalidad, observándose especialmente en algunas depresiones graves, en estados de agotamiento y por efectos de altas dosis de neurolépticos. Existe un tipo de hipoestesia observado en pacientes con trastornos de conversión somática (histeria de conversión) que se conoce como «anestesia en guante», ya que refieren la pérdida de sensibilidad desde los dedos hasta medio antebrazo o hasta el codo. Se considera un fenómeno psicógeno o funcional no

sólo por presentarse en este tipo de cientes, sino también porque no sigue un. cuito anatomofisiológico real. En el segundo, las vivencias perceptivas saa] mucho más ricas y/o intensas de lo norm^ presentan ocasionalmente en las fases mar. - -del trastorno bipolar y, más frecuenten.r bajo la acción de alucinógenos. Por otra parad no es raro que muchos pacientes aquejac ansiedad (ya sea neurótica o psicótica) re:. -molestias en este sentido, comentando qa ruidos, las voces de la gente, las luces \ sensaciones les resultan molestos por peraias] los amplificados. D) Según la familiaridad con que jaa pacientes perciben la realidad, existen d teraciones: la extrañabilidad perceptv.. entrañabilidad 29 perceptiva . En ambos . _ siempre se acompaña la percepción de un asJ terminado tono afectivo, que implica que tamos las cosas como más cercanas o m_ trañas. Así que el elemento fundamental, aaaisj es el fondo o tono afectivo que acomp^"-acto perceptivo. La extrañabilidad consiste en que se ciban las cosas muy distanciadas de no- : pero distantes en cuanto a parecerle al pacieal te que no las reconoce y no porque hayan cwm biado. La percepción no se altera, pero sel modo de percibir la relación con las cosa- I -sensación es muy característica de los episaáfl depresivos, en los que todo parece muy ±m poco familiar o lejano. La entrañabilidad es el sentimiento o: jsm to, ya que entonces los pacientes percibe» ■ realidad como más cercana, más conocic cluso con la sensación de fundirse, a vecffl con las cosas y las personas. Se observa e 29

A estos fenómenos también se les ha llamaa: mm siones interpretativas.

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estados de humor exaltado o expansivo, como la manía, en las intoxicaciones alcohólicas y en otros trastornos mentales agudos, secundarios a la ingestión de tóxicos del sistema nervioso. E) Mencionaremos, por último, las anomalías de la percepción en cuanto a la cualidad y a la integración del proceso perceptivo. Existen dos anomalías de la cualidad de lo percibido: Las dismorfopsias se refieren a la percepción alterada de las formas de los objetos, por ejemplo la plagiopsia, que consiste en ver los objetos anormalmente alargados (u oblicuos), con mayor anchura (displatiopsia) o con movimiento (kinetopsia). El grado extremo de dismorfopsia se llama metamorfopsia, ya que en este caso la transformación acaba siendo total, bien del objeto cambiándose o metamor-foseándose por otro objeto distinto, bien del propio cuerpo, fenómeno conocido como au-tometamorfopsia. Las dismegalopsias se caracterizan por la desfiguración de la imagen percibida en cuanto al tamaño (macropsias o micropsias, según se perciban los objetos agrandados o empequeñecidos). Las anomalías de la integración perceptiva son la sinestesia y la escisión perceptiva. La sinestesia consiste en la evocación de un estímulo no presente (subjetivo) al percibir uno

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real (objetivo), sin que exista, en principio, ninguna relación entre ambos; por ejemplo, hay personas que al oír un sonido evocan inmediatamente un color relacionándolos en su imaginación, o bien dicen «veo olores» o «me saben los sonidos»30. La escisión perceptiva supone la desintegración del objeto percibido en los elementos que lo integran, bien sólo respecto al color (me-tacromía), bien respecto a la forma en su conjunto (morfolisis). Estos fenómenos que afectan a la integración perceptiva pueden observarse en pacientes epilépticos (especialmente en la fase de aura o anticipatoria de la crisis), en algunos esquizofrénicos, en intoxicaciones por alucinógenos, en estados febriles y también en personas sanas durante la transición del sueño a la vigilia. Finalmente, debe advertirse que el fenómeno que se conoce como contaminación perceptiva se diferencia de la sinestesia en que se perciben a la vez dos estímulos objetivos diferentes entre sí que se ponen en relación por la imaginación del individuo. En psicopatología, este fenómeno se presenta muy a menudo en esquizofrénicos. Cuando así sucede, un paciente puede decir: «cada vez tengo que tomar más calmantes, porque en el momento en que alguien enciende la luz del pasillo tengo un insoportable dolor de cabeza».

La alucinación refleja es en realidad una forma pío, de notar perfectamente sobre su piel las palabras que patológica de sinestesia: el paciente se queja, por ejemva diciendo su interlocutor. © Ediciones Pirámide

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Manual de psicopatologia general

LECTURAS RECOMENDADAS Berrios, G. E. (1985): Hallucinosis. En J. A. M. Frederics, J. A. M. (Dir.): Handbook of Clinical Neurology. Vol. 2 (46): Neurobehavioral Disorders, 561-572. Amsterdam: Elsevier. Fernández-Arguelles, P. y Giner Ubago, J. (1994). Psicología y psicopatologia de la percepción. En A. Seva (Coord.), Psicología médica. Zaragoza: INO. Gastó, C. (2006). Psicopatologia de la percepción. En J. Vallejo Ruiloba, Introducción a la psicopatologia y la psiquiatría (6.a edición) (pp. 173-185). Barcelona: Masson. Hecaen, H. (1978): Las perturbaciones de la percepción. Buenos Aires: Paidós.

Luque, R. y Villagrán, J. M. (2000). Al.. . y otras pseudopercepciones. En R. Luc-c Villagrán, Psicopatología descriptiva tendencias (pp. 295-335). Madrid: Tro-ü Rojo, M. (1980). Psicología y psicopi percepción, la memoria y la fantasía Bz na, Eunibar. Silva, F. (1983): Revisión histórica y en: .. -cepto «alucinación» y sus derivados. R¿i Psicoi, 4, 2, 113-178. Vizcarro, C. (1987). Percepción. En J Vargas (Ed.), Esquizofrenia: Un enfoqm nitivo. Madrid: Alianza Editorial.

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Psicopatologia pensamiento y del lenguaje

4.1.

PENSAMIENTO, INTELIGENCIA Y LENGUAJE

Pensamiento e inteligencia no deben tomarse por sinónimos, a pesar de que su identidad sea admitida, entre otros, por Piaget y su escuela como un axioma que no necesita demostrarse. Hay dos puntos de apoyo para esta postura: 1. Pensamiento e inteligencia tienen un condicionamiento cerebral. 2. La teoría de la inteligencia de Piaget sólo tiene validez para el hombre europeo contemporáneo, dotado de pensamiento lógico y desarrollado en un medio lógicamente estructurado. La materia prima con que el pensamiento trabaja es la representación. Muchas veces se han enunciado las tres modalidades básicas de vivencia como representación, sentimiento y volición. Pero en toda vivencia suelen mezclarse elementos de los tres órdenes. La representación sería el modelo de vivencia cognitiva, y el sentimiento y la volición, los modelos de vivencias afectivo-motivacionales. El conjunto de vivencias cognitivas se distribuye en dos amplias agrupaciones: una integrada por los productos intuitivos o represen© Ediciones Pirámide

del

taciones; la otra, por los productos del pensamiento, que son los conceptos y los juicios. No siempre puede delimitarse el saber intuitivo del saber no intuitivo. De todos modos, debe tenerse presente la diferencia entre ambos. La asociación de representaciones y conceptos en el curso del pensamiento está regulada por el tema fundamental del pensamiento, llamado clásicamente tendencia determinante o representación directriz. Si estamos pensando sobre técnicas docentes, tendremos que en la constelación de un pensamiento normal, fresco y bien disciplinado, no penetrarán representaciones y conceptos ajenos a esta temática. Los eslabones de asociación entre representaciones y conceptos son de dos clases: conexión objetiva, integrada por asociaciones según el significado, válidas para todos los seres humanos; conexión subjetiva, que consiste en asociaciones según la experiencia personal, casi siempre mediante vínculos temporales o espaciales. La noesis, palabra griega que significa «pensar», conduce a la construcción de conceptos, juicios y conclusiones. Pero la formación de un concepto también puede ocurrir espontánea y automáticamente, porque muchos conceptos son representaciones que se han independizado


del respectivo objeto concreto de la percepción. Esto ocurre especialmente en las representaciones ambiguas, que así confirman su condición de preconceptos. Los conceptos se subdividen en conceptos ingenuos, que dependen de las experiencias personales y son subjetivos, y conceptos científicos, vinculados al saber aprendido y de índole eminentemente objetiva. Los conceptos ingenuos aparecen como una imagen de algo universal y abstracto; por ejemplo, el concepto ingenuo de triángulo viene dado por la figura correspondiente más o menos exacta. La vivencia del concepto científico se produce siempre en forma de un juicio, sea completo o esquemático. Entre las representaciones intuitivas y los conceptos ingenuos hay una zona de transición gradual. Otra zona semejante existe entre los conceptos ingenuos y los científicos más elementales. La delimitación absoluta sólo puede establecerse entre las representaciones dadas por la intuición y los conceptos científicos, que en realidad son juicios verdaderos, o al menos esquemas de juicios. He aquí una breve descripción de las tres actividades noéticas fundamentales: 1. La formación de conceptos, cuyo dato definidor consiste en captar la esencia de los fenómenos y los objetos a que se refieren. 2. La formación de juicios, entendiendo por juicio el establecimiento de una relación entre dos o más conceptos. 3. La deducción de conclusiones o nuevos juicios, estableciendo nuevas relaciones entre los contenidos de un juicio o de varios. El pensamiento que he descrito es lo que se conoce formalmente como pensamiento realista: el modo de

pensar que parte de unas di trices básicas, de unas tendencias determir^: tes, se atiene a ellas, asocia las ideas a tenc - : los vínculos de significado y los vínculoste" poro-espaciales y, finalmente, por la vía : lógica y de la realidad, formula concep* juicios. A este pensamiento se contrapone el pemí Sarniento fantástico o mágico, que es el rr. -de pensar ilógico e irreal, el arte de con>:~. «castillos en el aire». Los contenidos de e verdaderos ensueños diurnos se refieren a . zanas del sujeto (de guerra, amor, etc.) er. _ que se realizan los propios deseos. El sujeai puede vivr sus fantasías pasiva o actívame ~ de modo que muchas veces puede tener -creencia errónea de que los propios pensan: ;: tos, palabras o actos causarán o evitarán vm hecho concreto, desafiando así las leyes de can sa y efecto aceptadas por la física. Con e - _ construcciones psíquicas fantásticas se co«*| pensan un tanto las inclemencias de la real. Este tipo de pensamiento se observa especialmente entre los niños y en algunos ad< ; centes, formando parte del desarrollo norniaL Pero en otras ocasiones puede durar prác:.. -mente toda la vida, convirtiéndose entonce - ¡ el modo preferente o casi exclusivo de pe: _ de los individuos patológicamente tímid inseguros, de los que nos ocuparemos ene: -lie en el capítulo de los trastornos afect: Cuando el pensamiento fantástico viead construido por una gran fantasía o hiperfan t _ -y se desarrolla en el campo mental de una personalidad necesitada de estimación y, además] bien dotada para el histrionismo o la teatralidaá, conduce al resultado de la seudología fanu ca: el sujeto trata de llevar sus fantasías a i realidad, engañando a los demás para dar ai cumplimiento a las exigencias de su ans¡_ . estimación. También se engaña a sí mismo, r.

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Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

una vez entregado a esta labor, pueden borrarse para él las diferencias entre fantasía y realidad. Muchas acciones realizadas por este sendero son francamente insensatas y hasta caen, como más adelante veremos en el capítulo de la memoria, en lo legalmente punible. El llamado «pensamiento primitivo» se diferencia del pensamiento propio de la cultura occidental, sobre todo por tener una estructura prelógica y mística. Prelógica, ya que no se deja gobernar por el principio de la contradicción. Mística, puesto que recurre en sus interpretaciones causales a la supuesta acción de potencias ocultas o imperceptibles a los sentidos; especialmente estas cuatro clases de fuerzas: los espíritus de los muertos, los espíritus de los seres vivientes o de los objetos inanimados, los presagios y las influencias de los hechiceros, en forma de sortilegios y encantamientos. En los medios socioculturales poco evolucionados hay una gran afición a dar una interpretación causal a todo lo que acontece. Allí no se cuenta con el azar ni con la casualidad. En cambio, nuestro pensamiento, aunque no se deje gobernar enteramente por las normas de la lógica, sí se atiene al principio de la contradicción, y nuestras interpretaciones causales suelen referirse a causas mediatas, en contraposición a las interpretaciones causales de gentes culturalmente poco evolucionadas, que son inmediatas y místicas o animistas. Así que no sólo el modo de pensar, sino también los modos de sentir y obrar están cargados de misticismo animista en las culturas afroasiáticas. En estos ámbitos suele admitirse que el mundo visible está ligado íntimamente a lo invisible y que ambos forman un todo. De aquí que se localicen entre los espíritus invisibles y las potencias mágicas y ocultas las causas de todo lo que acontece. © Ediciones Pirámide

La incidencia interpretada como un presagio, es decir, un anuncio de algo bueno o malo que va a ocurrir, es valorada a la vez como causa del suceso que anticipa. El pájaro que revolotea sobre el poblado, por ejemplo, no debe ser ahuyentado, puesto que con su presencia producirá una buena cosecha. No es sólo que el pájaro anuncie con su aparición una buena cosecha. Es que la determina; la trae consigo, puede decirse. El lenguaje hablado es el principal medio de la comunicación humana; es decir, un proceso a la vez psicológico y social. Entre las definiciones de lenguaje sobresalen estas tres: 1. Lenguaje es todo medio de expresar ideas. 2. Lenguaje es todo medio de comunicación entre los seres vivientes. 3. Lenguaje es todo sistema de signos que pueda servir de medio de comunicación. Ya entre algunos animales hay cierta comunicación, que cursa en parte por un canal lingüístico. Los partidarios del evolucionismo a ultranza suelen considerar este dato como un antecedente del lenguaje hablado humano. Parece plausible que los hombres al principio se comunicaran por los gestos y la mímica. Después, el ser humano, forzado por la imposibilidad de comunicarse cuando estaba trabajando y durante la noche, descubrió la comunicación verbal. Evidentemente, el lenguaje gestual ha sido muy utilizado en muchos pueblos. Las tribus indias norteamericanas se comunicaban entre sí mediante signos gestuales. Muchos gestos tienen el significado de símbolos abstractos, con lo que se salva el inconveniente señalado a la anterior teoría. Aunque no está demostrado que el desarrollo del lenguaje de gestos tenga prioridad en la humanidad so-

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bre el del lenguaje sonoro, parece lógico que así fuese, ya que la comunicación mímica es más directa y más fácil de aprender. Distintas escuelas psicológicas se han ocupado de estudiar la relación entre el lenguaje y el pensamiento, y todas ellas se han planteado los mismos interrogantes: el lenguaje y el pensamiento ¿tienen una base distinta o raíces comunes? ¿Se deriva el lenguaje del pensamiento o sirve al pensamiento como vía informativa? ¿Hay un pensamiento sin imágenes ni esquemas verbales? Puede pensarse que pensamiento y lenguaje son procesos idénticos; es más, que ambos se reducen a lenguaje. Y ciertamente se ha comprobado que, habitualmente, mientras pensamos, se producen movimientos en distintos sectores del aparato de la fonación (la lengua, el paladar, la laringe, etc.). Pero también se ha comprobado que el proceso del pensamiento puede cursar exclusivamente por imágenes, sin ningún acompañamiento motor, e incluso que puede referirse a contenidos completamente distintos de los que estamos expresando vocalmente. En cualquier caso, y dada la gran dificultad existente para separar ambas esferas, cabe reconocer que el lenguaje y el pensamiento integran una actividad funcional unitaria. El lenguaje sirve sobre todo para transmitir el pensamiento, como se viene admitiendo tra-dicionalmente. Pero además se le reconoce ahora al lenguaje la virtud de ejercer un importante influjo sobre el pensamiento. Hay una interdependencia recíproca. El pensamiento y los intereses de un pueblo modelan la forma y el carácter del lenguaje. Las características de la lengua adoptada, por su parte, estimularán el pensamiento y los intereses del pueblo en determinada dirección. También se debe tener presente que el pensamiento se desarrolla en gran parte gracias al lenguaje y mediante los dispositivos del lenguaje. El lenguaje está impregnado de acm pensante, y el

curso del pensamiento, a su está montado sobre esquemas verbales ideas, conceptos y juicios, cristalizados ea presiones y fórmulas verbales. El lenguaje cubre, sobre todo, dos fin; la de servir de vehículo a la expresión de vivencias y los estados psíquicos subjetr de establecer comunicación con otras pe: Objetivos individual y social, respectiv~-Es decir, que el lenguaje es, a la vez, un de expresión y un medio de comunicación En el lenguaje existen dos series de e'.: tos. La primera está constituida por el sis ficante, es decir, el sonido estructurado, y significado, en el que incluimos los di> contenidos psíquicos (afectivos, ideatiw - i expresados y/o comunicados. Para la psicok« y la psicopatología resulta mucho más impi tante el significado que el significante. Lat gunda se refiere a la «doble articulacK r I lenguaje», esto es, al factor específico que pe mi te que el lenguaje humano se diferencie I pecífica y absolutamente de todos los dea sistemas de comunicación. De siempre se ha distinguido el grito de palabra —aun cuando ambos partan de .. humano— en que el primero es inartic _______________________ Articulación viene del latín articulus que. ea otras cosas, significa «subdivisión». Se habí ba de lenguaje articulado para expresar I n división de la cadena hablada en silabas. H se pone el énfasis en la subdivisión de laca] na de significaciones en unidades 1 significad La subdivisión en unidades significativa coincide siempre, ni mucho menos, con la >. división en palabras. En la primera articulación del lenguaje aj rece el mensaje compuesto de unidades I tienen a la vez forma y sentido. Son las umc des significantes mínimas o monemas. En segunda articulación de las lenguas se muest: © Ediciones P¡r;


los fonemas, que son formas o unidades fónicas mínimas que carecen de significado. Los fonemas son las piezas utilizadas para formar los significantes sonoros. La infinitud en riqueza y flexibilidad del lenguaje humano se debe precisamente a estar montado sobre las dos articulaciones señaladas. Puede comunicarlo todo. En cambio, los sistemas de comunicación por gritos, como sucede con los animales, sólo pueden referirse a un número muy limitado de mensajes. Así, los etólogos calculan que las abejas disponen sólo de cuatro clases de mensajes, mientras que algunas especies de pájaros disponen de entre quince y veinte tipos distintos de sonidos, y los primates pueden llegar a alcanzar unos sesenta. A continuación se procede a la exposición de los principales trastornos del pensamiento y del lenguaje, en la que hemos procurado aunar dos actitudes: integrar la clasificación psico-patológica clásica con la de corte más moderno de carácter operacional y describir 1

En este apartado se incluyen algunos de los trastornos que figuran en otros textos como alteraciones del contenido del pensamiento, es decir, las obsesiones y los delirios, pero he preferido ubicarlos aquí por su innegable relación con las vivencias de pertenencia y de control del pensamiento propio.

simultáneamente, siempre que ha sido posible, un trastorno del pensamiento, especialmente los trastornos formales, junto con su correlato en la patología del lenguaje.

4.2.

TRASTORNOS DE LA EGOIMPLICACIÓN Y DEL CONTROL DEL 1 PENSAMIENTO

Estos trastornos se llaman así porque los pacientes puede experimentar tanto una disonancia como una consonancia o afinidad entre © Ediciones Pirámide

lo que uno piensa y las vivencias de pertenencia (egoimplicación), control (gobierno) y certeza (juicio de realidad) respecto a lo que se piensa. Dichas experiencias pueden suponer un grado variable de identificación o desidentificación con los propios pensamientos, así que la sensación del paciente puede ir: 1. Desde una aceptación de los pensamientos como propios, pero rechazándolos y combatiéndolos con todas las fuerzas por ser absurdos y molestos, por ejemplo las obsesiones. 2. Hasta el reconocimiento de los pensamientos como no pertenecientes a uno mismo, sino impuestos y controlados desde fuera, pero aceptándolos como ciertos a pesar de ser falsos, erróneos y patológicos, por ejemplo cierto tipo de delirios. Entre estas dos posibilidades existen, como casi siempre, formas de transición que veremos más adelante y que implican un área común, aunque en grado diferente, que llamamos insight2. Los fenómenos obsesivos son representaciones e ideas (obsesiones) o impulsos e incluso imágenes que persisten en la mente sin motivo y no se dejan suprimir por los influjos de la voluntad. Existe aquí, por tanto, egoimplicación, pero se carece de control. Los fenómenos obsesivos se distinguen fácilmente de las

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En este sentido se ha insistido en un continuo del insight entre las obsesiones (bueno), las ideas sobreva-loradas (disminuido) y las ideas delirantes (ausente). Phillips, K. A., Kim, J. M. y Hudson, J. I. (1995). Body Image Disturbance in Body Dysmorphic Disorder and Eating Disorders -Obsessions or Delusions? Psychiatric

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ideas sobrevaloradas y delirantes en que son vivenciados como absurdos y/o injustificadamente persistentes. En cambio, con los contenidos sobrevalorados y delirantes, el sujeto se identifica enteramente (pérdida de insight). Hay dos clases de ideas obsesivas o ideas que persisten sin motivo: las ideas obsesivas meramente formales (ideas autóctonas o parásitas) y las ideas obsesivas propiamente dichas. Las primeras abundan en la vida psíquica normal como productos del automatismo mental (funcionamiento independiente y espontáneo de la vida psíquica, al margen de la voluntad) y se experimentan sólo como inmotivadas, produciendo un sentimiento de displacer mínimo. Por ejemplo, cuando uno dice: «se me ha metido una música en la cabeza y no puedo dejar de Clinics ofNorth America, 18, 317-334. Insight no es sinónimo de psicosis; abarca aspectos del tipo ser consciente de padecer un trastorno, los síntomas, la atribución de los síntomas, las consecuencias del padecimiento y la necesidad de tratamiento. En la esquizofrenia, en que el insight se asume profundamente alterado, no parece relacionarse un déficit neuropsicológico (anosognosia) sino más bien una distorsión de la realidad (debida a los síntomas positivos) o como afrontamiento de lo que el paciente vive (negación). Gil, D., Bengochea, R., Arrieta, M., Lastra, L, Álvarez, A., Sánchez, R. y Diego, M. (2006). Insight, neu-rocognición y psicopatología en esquizofrenia. Actas españolas de psiquiatría, 34, 311-322. 3 A su vez, dentro del fenómeno obsesivo es conocido que una parte de los pacientes con este trastorno tienen bajo insight en cuanto al origen de los síntomas y

tararearla». Pero las ideas obsesivas, en sentido estricto, aparecen en lo que hoy se llama trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) —ya que se compone de ideas (obsesiones) y/o compulsiones (actos estereotipados cuyo fin es disminuir la ansiedad que produce la idea obsesiva)— y son vivenciadas no sólo como inmotivadas (intrusas), sino en muchos momentos como absurdas y extrañas al yo (insólitas y 3 egodistónicas) aunque propias (autoprocedentes), sin que el sujeto pueda desligarse de ellas por comí» esto una amenaza terriblemente ang u -duda obsesiva como elemento central y i de la recurrencia del fenómeno). Las > b | generalmente versan sobre aspectos agre sexuales y religiosos. La definición acá este trastorno resulta clara pero insat. sfii Sabemos que el fenómeno obsesivo ■ teriza por el mecanismo subyacente Ü petición, y a menudo se presenta en con otros síntomas como las estereotip tics, las preocupaciones acerca de la el aspecto corporal, los problemas de tación y

rasgos del tipo perfeccionismo pulsividad-agresividad4. Las obsesiones se asocian con L: v a cuencia a las fobias, que son temores e dos, irracionales e incontrolables a detent dos estímulos o situaciones que normalii no causan esa desproporcionada respues temor en la mayoría de las personas de k ma cultura. Estas fobias tienen unas señas ras de identidad: evitación (que manes reacción ansiosa), una anticipación de cuencias y expectativa de incontrolab: ante la exposición al objeto temido (ubi en el espacio externo)6, una activación l tiva y cognitiva, reconocimiento por pan la mitad no trata de resistirse ni de ejercer co no sobre ellos. Esto eleva la cuestión de la relació obsesiones y delirios. Catapano, E, Sperandeo. R. E, Lanzara, M. y Maj, M. (2001). Insight and Rs in Patients wit Obsessive-Compulsive Disorc;- : pathology, 34, 62-68. 4 Niehaus, D. J., Emsley, R. A., Brink ? D. J. (2000). Stereotypies: Prevalence and -with Compulsive and Impulsive Symptoms in Students. Psychopathology, 33, 31-35. 5 Barlow, D. H. (2002). Anxiety and Its The Nature and Treatment of Anxiety and Pa> ción) Nueva York: Guilford Press. 6 Sheehan, D. V. (1982). Panic Attacks and i New England Journal of Medicine, 307, 156-15


paciente de la desproporción de su temor y, habitualmente, la aminoración del malestar por la ayuda o compañía de alguien. Cuando el paciente sostiene ideas y juicios como ciertos, esto es, con certeza, no los corrige pese a la experiencia contraria, la demostración o el intento de racionalizarlos por parte de los demás (juicio positivo de realidad); entonces hablamos de ideas o ideación delirante. Por ejemplo, un paciente señala que su mujer le engaña; llevan varios años de disputas y tensiones. Sostiene con férrea convicción que lo que dice es cierto aunque los datos del relato no apoyan su idea: ha seguido a su mujer al trabajo, la ha despertado de madrugada para que explicara todas sus acciones del día anterior, ha contratado un detective, ha hecho analizar pelos encontrados en las sábanas... Otros pacientes no reconocen sus pensamientos como «suyos», sino que perciben que alguna entidad ajena o extraña los está dirigiendo y manipulando (ausencia de egoimplicación y ausencia de control). De este modo, un paciente señalaba que cuando iba por la calle los peatones sabían las cosas en las que estaba pensando, motivo por el que empezó a caminar mirando para el suelo y después dejó de salir de casa. Enseguida comprobó que algunas de sus ideas no eran suyas sino que eran órdenes que debían venir de la televisión aun cuando la mantuviese apagada. Este tipo de fenómenos del pensamiento se conoce, genéricamente, con el anglicismo pensamiento delusivo o simplemente como delu-siones (del inglés, delusion) y se corresponde en castellano con los conceptos de idea delirante y delirio, conceptos que conviene definir cuanto antes para evitar confusiones, dadas su dificultad, complejidad e importancia 7

Kendler, K. S., Glazer, W. M. y Morgenstern, H. (1983). Dimensions of Delusional Experience. American Journal of Psychiatry, 140, 466-469. © Ediciones Pirámide

en psi-copatología. Un delirio es un conjunto de ideas delirantes, esto es, un conjunto de pensamientos y juicios falsos, erróneos, resistentes a la lógica, engendrados por una vía patológica, mantenidos con certeza y con una implicación emocional importante7. Dicho de otro modo, un delirio es una convicción personal privada y privativa (no consensuada), determinante de la vida, acerca de uno mismo y del mundo que lo rodea. La idea delirante representa cada expresión anormal que expresa el paciente: «hay personas que tratan de hacerme daño», «me vigilan, me espían, me siguen», «no sé muy bien por qué, pero algo malo me va a pasar, me la tienen jurada». La constancia en el contenido de estas ideas da coherencia y continuidad a un discurso (tema), y entonces hablamos de delirio de persecución. Las ideas vendrían a representar los ladrillos o materiales de construcción, y el delirio, la edificación resultante (con más o menos firmeza; mejor o peor acabada). Esta distinción tiene interés porque en ocasiones el paciente no logra transmitir una constancia temática entre una variedad de ideas (son las ideas delirantes polimorfas). La palabra «delirio», que proviene del latín delirare («salirse del surco, del camino»), tiene en psicopatología un doble significado: si se emplea sola, suele referirse a uno de los temas centrales de este capítulo: las vivencias delirantes y los fenómenos afines, llamados ideas deliroides; el término delírium o delirio onírico designa, en cambio, un cuadro psicótico agudo de causa orgánica, cuyos dos datos cardinales son la obnubilación de la consciencia y el onirismo, como ya vimos en el capítulo 1.

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Cuando una persona empieza a desarrollar pensamientos delirantes, las ideas están poco formadas, poco estructuradas, así que se trata más bien de sospechas, opiniones o dudas8. Pero al estar bien constituido en fases más avanzadas, el delirio no deja lugar a la duda ni a la relativización de las convicciones. Entonces, el pensamiento adopta la forma de una estructura rígida acerca de una realidad evidente que se experimenta como cierta, sin necesitar por ello demostración ni fundamentación alguna. El delirio es ya un saber, no una creencia. En una buena parte de la literatura el lector hallará la distinción entre delirios extraños y no extraños. En realidad se trata de la diferenciación que veremos seguidamente entre los delirios primarios (fenómenos o vivencias delirantes) y los delirios secundarios o de ideas deliroides, respectivamente. El dato común a todas las experiencias pre-delirantes y delirantes auténticas (ideas delirantes extrañas) consiste en que el paciente las experimenta no como producidas por él mismo, sino como impuestas desde el exterior (vivencias impuestas y enajenadas). Esta cualidad formal no aparece nunca en las vivencias normales. Por ello el sujeto acepta los contenidos del delirio esquizofrénico como si de una revelación se tratase, con una certidumbre absoluta, sin la menor sombra de duda y sin reflexiones críticas. El sujeto se siente dominado y sobrecogido ante la presencia vivencial de una clase especial de lo numinoso (lo misterioso y lo tremendo, lo venerable y lo fascinante). El estado inicial es de perplejidad, y el delirio, la solución, dota al sujeto de certeza. 8 Es interesante el ensayo acerca de la secuencia confianza, desconfianza, sospecha y delirio. Castilla del

El delirio invade la actividad general del individuo, determinando y condicionando su vida, obligándole a entrar en contradicción con la realidad circundante, aislándole, en fin, del rata del mundo. Y lo esencial en el proceso, er jafl tra de lo que a priori pudiera pensarse, nc contenido del delirio, no es lo que se piensa, la referencia a los demás y al mundo, que distorsionada respecto a la realidad comp Podríamos definir los delirios en co: —salvando ciertas excepciones— come cias o convicciones anómalas (anor patológicas), demasiado firmes y tena, i contenidos un tanto absurdos e ilógit brecargados de afectividad, que se refn A lo general a uno mismo (fenómenos autoría™ renciales). Pero los tres elementos de esta definjca™ están sujetos a excepciones sobre: 1. La creencia o convicción, porque ral dudas y sospechas delirantes. 2. La tenacidad, porque hay deba™ —ciertamente raros— que se dejar nal dificar por los argumentos y las exafl riencias. 3. La absurdidad, porque hay contenalj delirantes enteramente verosír incluso reales. Así pues, el delirio es una creencia rreferencial anómala, en virtud de sus n _ sobrecarga afectiva, firmeza o tenacidu. surdidad. La credibilidad o facultad de creer e en todo ser humano. Naturalmente, su ají varía mucho de unos sujetos a otros, pe: sulta incrementada por la necesidad de aj ridad y de certidumbre y, en general, p vivencias afectivas intensas. En camb autocrítica y el raciocinio actúan limii dola. Pino, C. (Comp.) (1998). La sospecha. Madrid: Editorial. © Ediciones Pi


Pero el conjunto de vivencias delirantes no es tan homogéneo como podría creerse. De hecho, las ideas delirantes pueden manifestarse de dos formas: como tales ideas delirantes (valga la redundancia) y como ideas deliroides, es decir, como ideas anormales que se asemejan a las anteriores y que comparten con ellas ciertas características, pero que no son idénticas i recuérdese que el sufijo oide siempre significa parecido, similar, etc.). Las ideas delirantes resultan para el observador totalmente incomprensibles (escapan a toda lógica ordinaria) y suponen la aparición en la vida del paciente de algo nuevo y distinto, produciéndose una alteración profunda y global de la personalidad (se alude a una organización emocional primaria)9. Son las ideas delirantes extrañas mencionadas antes: «La Cruz Roja ha ideado un sistema electrónico con el que controlan el pensamiento de la gente por la calle y así los convierten en drogadictos o sanos. Por eso me persiguen ¡y yo no 9

Ionescu, S. (1994). Catorce enfoques de la psicopatologia. México: Fondo de Cultura Económica. 10 En los criterios RDC de investigación se sugiere excluir de los delirios extraños las creencias subculturales falsas e implausibles del tipo: comunicación con Dios, el diablo, fantasmas, antepasados, hechizos, maldiciones,

he probado nunca las drogas!, ¿por qué no me dejan pensar en paz? ¿Por qué quieren hacerme drogadicta?». Las ideas deliroides pueden ser comprensibles para los demás (que no compartidas), son secundarias a determinadas situaciones personales (derivan de alucinaciones, despersonalización, ánimo depresivo), moduladas por factores afectivos, pueden ser transitorias y no implican una transformación global y profunda de la personalidad. Son las ideas delirantes no extrañas: «Hasta ahora había sido sólo el jefe, con sus risitas, los chísteos, los carraspeos... todo como diciendo: "si ya estoy enterado, seguro que eres maricón". Tendrías que ver © Ediciones Pirámide

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las risotadas que soltaba por teléfono el otro día con su amigóte, y seguro que ése ha ido diciendo por ahí que no me comporto como un hombre. El colmo fue ayer: la mujer de la limpieza se quedó más tarde que nunca; lo hizo para demostrarme que lo sabe todo y cachondearse de mí. Anoche no pude dormir, la gente pasaba por debajo de mi ventana y gritaba: impotente, maricón...». El término «idea delirante» también se conoce como idea delirante primaria, y el de «idea deliroide» como idea delirante secundaria. Si lo comentamos no es porque esté en nuestro ánimo complicar al lector con un exceso de sinónimos, sino porque en psicopatología se han propuesto, desde siempre, demasiados nombres para los mismos conceptos, o sea, los mismos perros con distintos collares, y lo advertimos sólo para evitar confusiones, ya que pueden figurar con dicha nomenclatura en otros textos. La distinción entre delirios extraños (excéntricos o bizarros) y no extraños no está exenta de problemas10. Al fin y a la postre esta distinción depende de una decisión subjetiva del clínico y no ha alcanzado suficiente fiabilidad11, a pesar de ser ampliamente utilizada en la práctica clínica. El intento de englobar a ambos fenómenos radicalmente en un mismo saco, el de las de-lusiones, y por definirlos conjuntamente ha fracasado una y otra vez. Pero esto no debe extrañarnos: lo delirante y lo deliroide son dos géneros psicopatológicos esencialmente distintos. Sin embargo, resulta muy interesante que

vudú o hipnosis. Rossi Monti, M. y Stanghellini, G. (1993). Influencing and being Influenced: The Other Side of «Bi-zarre Delusions». Psychopathology, 26, 159-164. 11 Berrios, G. y Fuentenebro, F. (2000). Delirios. En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias (pp. 337-358). Madrid: Trotta.


toda persona interesada en estas cuestiones tenga una idea clara de estos fenómenos. El único rasgo común a ambos es la absoluta certidumbre con que el sujeto vive el fenómeno. Casi todos los delirios son creencias anómalas. Pero ya se dijo que hay también dudas delirantes, sospechas delirantes, en una palabra, algunos productos delirantes, muy pocos, que no son aceptados o creídos ciegamente por los interesados. La anomalía de estas creencias concierne a la estructura y al contenido. La anomalía estructural es totalmente distinta en las dos clases fundamentales de delirios. En las vivencias de-liroides hay una anormalidad simple, una desviación del término medio vivencial estrictamente cuantitativa, tratándose generalmente de un juicio demasiado sobrecargado de afectividad y/o deficitario en valencias lógicas y racionales. En las vivencias delirantes la anomalía es un fenómeno claramente patológico, una desviación cualitativa, que se traduce en una estructura de vivencia nueva: una estructura aparentemente perceptivo-pensante en la percepción delirante, una estructura intermedia entre una alucinación y una ocurrencia en la inspiración delirante y la modalidad de vivencia impuesta en ambos casos. Vivencia impuesta o enajenada significa vivencia experimentada no como propia, sino como imposición ajena. Éste es el delirio esquizofrénico que más adelante describiremos con detalle. Clásicamente, se habían definido los delirios como juicios erróneos incorregibles. Pero los elementos de los delirios depresivo y esquizofrénico jamás son juicios. La misma expresión «juicio erróneo incorregible» alude a un fallo del pensamiento lógico-racional. Pero el delirio tampoco representa una construcción del pensamiento propiamente humano (racional), sino que sus raíces genéticas están enclavadas en la afectividad.

Sobre todo, en los estad.: mo y en las actitudes afectivas. Por otra parte, el elemento cognit: nal que muchos quieren ver en la ese los delirios en forma del criterio o de la goría del error desempeña sólo un papel dinado. El criterio de la verdad o el error válido para los delirios. El desarrollo de las creencias es :rr< mente proporcional al de la lógica. En esa tido, existen tres funciones dinámica- c les que rigen y determinan la vida psíqa afectividad, la inteligencia y la credibi Qué duda cabe de que las creencias tria madas en afirmaciones categóricas y racii pierden su naturaleza propia y se puede: vertir en un gran peligro para el hombre la humanidad. Pero no es menos cien abundan las creencias absurdas que no s>: lirios, especialmente, las superstición ePara la persona que carece de ex"; en estas cuestiones puede resultar difí. cidir en algunos casos si se trata de una sa tición o de un delirio. Se asemejan más \ persticiones a las formaciones deliroi.r las delirantes, dadas las tres notas de prensibilidad psicológica que reúnen e timas: rotura de la continuidad de sentí dida de orden funcional y estructura viv morbosa o cualitativamente anormal. Las supersticiones y las vivencias de tienen en común el pertenecer al order lógico de los juicios y ser comprensib cológicamente. Sus diferencias fundam estriban, primero, en que las superstici* tienen un significado estrictamente aui rencial, sino un significado válido para género humano o al menos para sect . manos muy amplios, y segundo, en que la prensibilidad psicológica de las supers se basa más en datos socioculturales datos estrictamente personales. © Edicioae 3


Hoy sabemos de la existencia de ciertas analogías entre las mentalidades de los sujetos delirantes y el sistema mágico o místico-lógico de los pueblos poco evolucionados o pueblos primitivos. En estas culturas no hay tampoco nada fortuito, casual o accidental, sino que todo es significativo y revelador de la acción de potencias ocultas y místicas. Así está constituida la causalidad mística, incompatible con el pensamiento lógico-racional que hoy prima entre nosotros. Pero lo que resulta sorprendente es que el mundo paranoide, o delirante, como también sucede con el mundo de los obsesivos, ofrece abundantes semejanzas y analogías con este sistema místico-lógico, como la exclusión de lo causal y la presentación en algunos casos de simbolismos prelógicos12. De todo lo dicho se puede concluir que los pensamientos y creencias anómalos pueden dividirse en dos grandes categorías: creencias anormales (productos deliroides) y creencias patológicas (productos delirantes). Entre ambas existirían formas de transición hacia lo anormal o 12

Una crítica al llamado pensamiento paleológico, el sincretismo, la metáfora de la regresión al estado préadolescente y el principio de Von Domarus puede hallar-

lo patológico, como las creencias que, sin tener una estructura patológica, se hallan en íntima relación con la trama patológica propia de las psicosis y que se pueden denominar juicios deliroides psicóticos, y las creencias de estructura no patológica que se hallan fusionadas con un fenómeno afectivo patológico, tal como sucede en el delirio depresivo, fusionado siempre con la tristeza vital. Con arreglo a esta diferenciación, podemos distinguir cuatro clases de creencias anómalas: 1. Creencia o juicio deliroide (no psicó-tico): se caracteriza por una estructura anormal de pensamiento, pero con relación de sentido con la personalidad © Ediciones Pirámide

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previa del sujeto, conservación de la continuidad biográfica y psicológicamente comprensible. 2. Creencia o juicio deliroide psicótico, caracterizado por una temática psicóti-ca y rotura parcial o total de la continuidad biográfica. 3. Creencia o juicio delirante asociado a un trastorno afectivo grave (el estado de ánimo depresivo) y con rotura parcial de la continuidad biográfica. 4. Creencia delirante psicótica o delirio propiamente dicho, es decir, las vivencias delirantes propiamente dichas, que se caracterizan por una estructura francamente psicopatológica, sin relación de sentido con la personalidad previa del paciente, rotura total de la continuidad biográfica y psicológicamente incomprensible, como por ejemplo el delirio esquizofrénico. Los contenidos de muchas vivencias deliroides y delirantes comparten las notas de absurdidad, la inverosimilitud, el error y la irrealidad. Hay otros contenidos que siguen siendo erróneos e irreales, pero dentro de la lógica común y la verosimilitud. Finalmente, hay la posibilidad de delirios con contenidos que se corresponden con la realidad. Unos celos de amor pueden coincidir con una conducta conyugal infiel y tener, sin embargo, la estructura vivencial propia de lo deliroide o lo delirante, quedando acreditado así su carácter de auténtico delirio (de infidelidad o celotípico). Pero lo corriente no es esto, sino la presencia en el delirio de contenidos inverose en Kasanin, J. S. (Ed.) (1975). Lenguaje y pensamiento en la esquizofrenia (3.a edición). Paidós: Buenos Aires.


símiles y erróneos, que por lo general se refieren a uno mismo. Casi siempre el paciente está en el centro del delirio: «Soy el rey de España», «He llevado a la ruina a mi familia porque siempre he sido muy mala persona», «Me controlan los pensamientos con una máquina "rebanadora" de ideas desde la Galaxia Utrón 25», «Mi padre es Satanás y mi madre su sirvienta», «Puedo volar cuando quiera como un pájaro, sin alas, sin nada, pero sois demasiado insignificantes para comprenderlo». Excepcionalmente, el delirio se refiere a cuestiones más objetivas que guardan relación con el paciente, con su vida previa y sus intereses. Ampliando los datos sobre la anterior clasificación de los fenómenos deliroides y delirantes, cabe decir que las creencias o juicios deliroides (no psicóticos) se suelen observar en las reacciones vivenciales o situativas anormales (por ejemplo, las de tipo paranoide) y los desarrollos anormales de la personalidad. Sus contenidos se hallan, por lo general, más próximos a la realidad y la lógica que los de los demás delirios. Las ideas deliroides más frecuentes son las de autorreferencia, inseguridad e inferioridad, en virtud de las cuales cree el individuo que todo el mundo está pendiente de él, que le critican o se burlan; las catatímicas o secundarias a determinados estados de ánimo, como le sucede al depresivo con las ideas de culpa, ruina y enfermedad, o a las personas hipocondríacas. Pero también se observan contenidos persecutorios, litigantes y celotípicos. Ha de recordarse que los delirios de culpa (y/o ruina) no se refieren a la culpabilidad excesiva que a menudo se achacan los pacientes depresivos por no haber hecho lo suficiente, por no

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Mira y López, E. (1958). Compendio de psiquiatría (p. 143). Buenos Aires: El Ateneo.

esforzado más, por no haber tenido en ciertas cosas. Las ideas delirantes de cf o ruina) son claramente ajenas a la Señala un paciente en una carta dirigía* juez13: «Soy, señor juez, el más crima los bandidos, responsable de toda muertes y desgracias del mundo: á queño ya era ladrón y robé a varios porquerías y toqué a una prima os sabido engañar a todos. He llevado: a la guerra, he sido la ruina de n y el deshonor de mi apellido; he a todos los que he dado la man. metido muchos crímenes, pero sienj escapado. Debe venir a buscar: juez, para llevarme al patíbulo y que mi caso de ejemplo y escarmiento a■ La génesis de una formación deliro: ee tiva en un sujeto no psicótico puede -zarse en tres secuencias. Primera secue sujeto reacciona a una vivencia o a un ción con un sentimiento muy intenso de desconfianza, vergüenza o injusticia. Sea secuencia: el sentimiento reactivo se en el agente que rige la vida psíquica to por los mecanismos de holotimia o — cia afectiva y catatimia o deformación ai La afectividad se impone entonces s^ meza de las asociaciones lógicas. Teres cuencia: el centro de la vida psíquica dd to queda ocupado por ciertas idea-cuyos contenidos armonizan perfectam el colorido del intenso sentimiento en e; basan.


Esas ideas y juicios reciben en principio la denominación de ideas sobrevaloradas14. Cuando estos contenidos sobrevalorados alcanzan determinados grados de tenacidad, rigidez e insensibilidad para dejarse modificar por los razonamientos y las experiencias, y ejercen un dominio absorbente y deformador sobre la totalidad de la vida psíquica, se admite que los juicios deliroides reactivos han hecho su aparición. Si esta reacción paranoide o deliroide se cronifica y el conjunto de la personalidad se organiza a lo largo del tiempo en torno a ella, surge la figura del desarrollo paranoide. El desarrollo paranoide reactivo es, por tanto, un desarrollo de la personalidad en torno al núcleo constituido por un delirio reactivo. Los fenómenos del segundo tipo, creencias o juicios deliroides psicóticos, se extienden por todos los tipos de psicosis. Se subdividen en tres modalidades: 1.

Los juicios deliroides catatímicos, cuyas características acaban de ser expuestas y que abundan más entre aquellos psicóticos que asocian una afectividad muy intensa con una consistencia del pensamiento racional demasiado escasa: procesos demenciales incipientes, trastornos mentales secundarios a sufrimiento cerebral agudo, epilepsias tem-poro-límbicas y también esquizofrenias y depresiones mayores. La aparición de estos juicios en sujetos psicóticos suele deberse a una reacción vivencial condicionada por el trasfondo vivencial psicótico, integrado muchas veces por un sentimiento patológico. Las

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reacciones deliroides de trasfondo son muy frecuentes entre los depresivos y los esquizofrénicos. 2. Los juicios deliroides explicativos, que son las explicaciones adjudicadas por el propio enfermo a sus fenómenos psi-copatológicos, especialmente las alucinaciones y las vivencias delirantes. La elaboración de estas explicaciones alcanza su mayor complejidad entre algunos esquizofrénicos antiguos, que asocian en su pensamiento, mediante una trama de juicios y razonamientos explicativos, las ideas deliroides, las alucinaciones y los productos delirantes básicos: inspiraciones y percepciones delirantes, que cuando se mantienen muy estables constituyen los pensamientos delirantes. El acto de producir esta trama de elaboraciones más o menos abstractas, en cuyas mallas quedan prendidos aquellos fenómenos psicopa-tológicos, es un verdadero trabajo delirante, y su resultado constituye un sistema delirante, es decir, un sistema de ideas relativamente coherente en el que el observador muchas veces no puede distinguir los datos delirantes de las ideas deliroides y las alucinaciones. Entre los esquizofrénicos adscritos a culturas poco evolucionadas no aparece el sistema delirante como lo conocemos en nuestro contexto científico. El grado de organización y coherencia del sistema delirante es la llamada sistematización. Esta característica da cuenta de la

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Se han considerado ideas sobrevaloradas: ideas litigantes en las reacciones paranoides, los celos patológicos, hipocondría, dismorfofobia, parasitofobia (síndrome de Ekbom), la anorexia nerviosa y el transexualismo.

0 Ediciones Pirámide

Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An Introduction to Descriptive Psychopathology (2.a edición). Londres: Baillére Tindali.

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participación de los aspectos de personalidad y capacidades cognitivas del paciente. Por ello, la sistematización es máxima en los delirios crónicos frente a los agudos y, entre los primeros, en la paranoia clásica frente a la esquizofrenia. 3. Los juicios deliroides residuales, que consisten en juicios de realidad positivos sobre un fenómeno psicopatológi-co ya extinguido. Ocurre mucho en el delirium, generalmente producido por un proceso infeccioso o por una sustancia tóxica, como el LSD, la mesca-lina y otras. Al extinguirse el onirismo, con su cortejo de alucinaciones, sobre todo visuales, y recobrar el enfermo la lucidez de consciencia, sucede algunas veces, sobre todo entre los toxicóma-nos, que subsiste la creencia en la realidad de algunos contenidos del delirio y alucinaciones. El enfermo continúa creyendo que «unos bichos repugnantes se arrastraban por su piel», o que «unas luces muy brillantes han bajado desde el cielo y al envolverme he flotado sobre el suelo». En el plazo de unas semanas suelen extinguirse espontáneamente estos contenidos psicóticos residuales. Pero algunas veces subsisten indefinidamente, o incluso pueden ampliarse con la producción de abundantes juicios deliroides catatímicos. De aquí que entre los toxicómanos sean muy frecuentes las reacciones paranoi-des y los desarrollos paranoides que antes señalábamos. Las creencias o juicios delirantes relacionados con un trastorno afectivo

constituyen el delirio propio de la depresión mayor con síntomas psicóticos. Se trata, por lo general, de ocurrencias que se vivencian imprr: de tristeza vital. Hay tal fusión entre inal que podría decirse que la tristeza \ delirio depresivo integran la misma e ra vivencial. El delirio es la emanaci i ta e inmediata de la tristeza vital. E ¡ cedencia afectiva directa es su emf distintivo genérico frente a los producii liroides catatímicos, también abundar tre los depresivos, cuyo origen afee indirecto: por deformación del pens-o de la realidad exterior. Los temas de. depresivo se distribuyen casi siempre estos tres tipos: 1. El sentimiento de culpa y las pr ciones por la salud del alma y ~¿* denación. 2. El delirio hipocondríaco y las paciones exageradas por la sal cuerpo y la muerte (delirios ac. mal olor del cuerpo y halitosis. de infestación, parasitosis del parasitación, delirio dismorfia de enfermedad y nihilista). 3. El delirio de ruina o pobreza y la» ocupaciones por los medios eco-de subsistencia. La vinculación del delirio depre^ tres temáticas se debe a que la depresión todas las demás preocupaciones del (ansias de poder, eróticas, etc.) y sólo r las tres angustias primordiales del homi salud del alma, la salud del cuerpo y la s tencia económica. En relación con esta cias depresivas, existe un tipo de deliri do nihilista o delirio de Cotard que consi la negación del paciente de su propia exis (se inicia con algunas partes del cuerp funcionan o con la idea de que carece órgano) y la del mundo exterior; dichc :: © Edickaoi


modo, el deprimido afirma su propia muerte y la desaparición de todo lo que le rodea15. Finalmente, los delirios o fenómenos delirantes estrictos, con una estructura vivencial psicopatológica, son un patrimonio casi privativo de las psicosis esquizofrénicas. Además, casi todos los esquizofrénicos, en especial durante los primeros meses de su evolución, tienen vivencias delirantes. Hay cuatro modalidades básicas de vivencias delirantes: el humor o temple delirante, la percepción delirante, el recuerdo delirante y la inspiración u ocurrencia delirante. El humor delirante o temple delirante (que también se conoce como esquizoforia) es un estado de ánimo muy especial cuyo colorido más frecuente corresponde a una angustia siniestra y llena de perplejidad, que se acompaña bien de presentimientos vagos y sospechas oscuras («algo muy malo va a ocurrir en el mundo»), bien de vivencias de vaga significación («todo lo que está pasando tiene un 15 Se ha descrito una variante maníaca consistente en ideas de enormidad corporal (delirio de enormidad) y una parálisis delirante («si la parálisis progresa, temo que mis manos, pies y piernas deban ser amputados»). También se han propuesto dos delirios de Cotard: tipo I (trastorno delirante subtipo somático) y tipo II (psicosis afectivas y esquizofrenia). Reif, A., Murach, W. M.

significado y sé que es algo especial, algo nuevo, pero aún no sé por qué»), bien de vivencias más definidas («todo el mundo me odia, pero son tan hipócritas que fingen que me quieren, pero yo sé la verdad: son grandes actores»). En el primer caso, el humor delirante conduce después a las inspiraciones delirantes. En el segundo caso, a las percepciones delirantes, y es que el humor delirante es, a la vez, la base estructural y la fuente de las percepciones y las inspiraciones delirantes. El carácter de este estado de ánimo tan especial se debe, precisamente, a © Ediciones Pirámide

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que no es un estado de ánimo puro, sino que se halla fundido estructuralmente con presentimientos y sospechas oscuras, con significaciones vagas o con la vivencia de lo puesto, que son la materia precursora del delirio y que comparten la cualidad propia de las vivencias impuestas o enajenadas. El colorido del humor o temple delirante es a menudo amenazador, sumiendo al paciente en un estado de perplejidad y profunda angustia. Pero también puede consistir en una notable tristeza o una alegría desbordante. Una nota interesante es que las inspiraciones y percepciones delirantes que brotan del humor delirante no tienen siempre una tonalidad afectiva armónica con la del mismo humor. La percepción delirante es el resultado de adjudicar a una percepción real un significado insensato y absurdo, o al menos sin motivo comprensible racional ni emocional y generalmente relacionado con el propio sujeto. Por ejemplo: «La sintonía de los informativos de la radio anuncia que muy pronto llegará mi hora de gloria»; «Cada vez que el locutor (de televisión) me mira sé que me quiere avisar del gran peligro que corro si me quedo en casa». Un paciente, al observar el nombre de uno de nosotros en el buzón —y que ya conocía—, supo que estábamos implicados en la trama para destruirle. Pero la percepción delirante no es una percepción, ni un pensamiento, ni una función intermedia entre ambas, sino algo que no puede ordenarse con arreglo a las funciones psicológicas normales16. En suma, el término «percepción delirante» puede resultar confuso, y Pfulmann, B. (2003). Delusional Paralysis: An Unusual Variant of Cotard's Syndrome. Psychopathology, 36, 218-220. 16 Fuchs hace un análisis muy interesante del paso del humor delirante a la percepción delirante observando que el fracaso procede de una separación de dos componentes que han de ir unidos: sensación (aspecto pático y


ya que da a la percepción una identidad especial cuando sólo al final del proceso se expresa a nivel perceptivo. Las personas que presentan este fenómeno, sin embargo, no presentan un modo de razonamiento anormal (analogía entre el ¡eureka! delirante y el descubrimiento científico). El problema radica en un funcionamiento idiosincrásico y sincopado entre las categorías que se manejan, un exceso de certeza que se evidencia como un a priori dado desde la realidad externa17. El recuerdo delirante surge, como la percepción delirante, de un fenómeno real, en este caso un recuerdo que, de pronto, adquiere un significado nuevo. El paciente comenta que, súbitamente, comprendió que cuando el rey estuvo el año pasado en Sevilla y saludó a los congregados, en realidad, le transmitió un poder especial que ahora nota que posee (el recuerdo es real, pero ahora se vive corporal que da familiaridad a lo percibido) y apercepción (aspecto gnósico o intencional). La construcción de la realidad es sustituida por los significados y cualidades idiosincrásicos de la percepción. Fuchs, T. (2005). Delusional Mood and Delusional Perception-A Phenome-nological Analysis. Psycopathology, 38, 133-139. 17 Rossi Monti, M. (1998). Whatever Happened to Delusional Perception? Psychopathology, 31, 225-233. 18 Schneider, K. (1997). Psicopatología clínica. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología (publicación original en alemán, 1946). Este autor también incluyó la percepción delirante entre sus indicadores de primer orden, si bien la ocurrencia delirante y la perplejidad o

como una revelación). Ha de diferenciarse del recuerdo que los pacientes tienen de los fenómenos delirantes una vez que han superado la fase activa de la psicosis (recuerdo del delirio). La inspiración, representación (Jaspers) u ocurrencia (Schneider) delirante sería lo más parecido a lo que la gente llama «corazonada» o «palpito». El paciente suele experimentar la inspiración pasivamente, y manifiesta una estructura patológica, en cierto sentido, intermedia entre la ocurrencia y la percepción. La inspiración delirante es

un saber repentino o inconmovible, casi siempre absurdo e insensato: «Todos quieren acabar con mi reputación, incluso la CIA, pero ¿de qué me conocen?». A estos fenómenos se añaden, en el desarrollo de un delirio, otros muy interesantes que no hacen más que traducir el problema de la falta de egoimplicación del paciente en la producción de sus ideas delirantes y el problema de la ausencia de control o gobierno sobre los pensamientos. Se trata de unos indicadores de gran relieve utilizados en la práctica clínica: fenómenos de primer orden o de primer rango de Schneider18. Este autor señaló que no eran trastornos fundamentales pero sí tenían peso para el diagnóstico (p. 170). Incluyó alteraciones perceptivas, como ya se mencionaron en el capítulo correspondiente (voces en tercera persona y la sonoridad o eco del pensamiento: a pesar de que no diga lo que está pensando, sus ideas se oyen en todas partes y se entera todo el mundo), y de la función del pensamiento. Entre estas últimas destacan la imposición o intervención del pensamiento, comunicando el paciente que las ideas que tiene en su cabeza no son suyas, sino que «alguien» o «algo» se las ha «metido dentro»; el robo del pensamiento, refiriendo el paciente que le «roban sus ideas» y no puede pensar (hasta el punto humor delirante los consideró como fenómeno de segundo orden o rango. Se ha discutido mucho sobre la especificidad de estos indicadores de primer rango, pero lo cierto es que se aprecian en un buen porcentaje de pacientes esquizofrénicos y en los momentos de inicio de la psicosis. Véase Bell, V, Maiden, C, Muñoz-So-lomando, A. y Reddy, V. (2006). «Mind Control» Expe-riences on the Internet: Implications for the Psychiatric Diagnosis of Delusions. Psychopathology, 39, 87-91. y. especialmente, Peralta, V. y Cuesta, M. J. (1999). Diag-nostic Significance of Schneider's First-Rank Symptoms in Schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 174. 243-248. Ediciones Pirámide


de quedar bloqueado y no poder mantener el discurso), lectura del pensamiento («las ideas son leídas de mi mente, basta con mirarme a los ojos, por eso no miro a nadie») y la difusión («todo el mundo está enterado, conocen y comentan mis sentimientos, mis pensamientos») y vivencias de influencia sobre el cuerpo, los sentimientos, tendencias (o impulsos) y voliciones19. La esencia formal del delirio esquizofrénico tiene más relaciones con la vida afectiva que con el pensamiento. Por una parte, el humor delirante es la pieza estructural básica del delirio, la pieza en que se incrusta el delirio, y brota, a su vez, al incidir en la afectividad el trastorno de la actividad del yo, que es probablemente el trastorno esquizofrénico fundamental desde el punto de vista psicopatológico. El primer sector de la 19

La aportación de Schneider tiene coincidencias con la de Clérambault acerca del automatismo mental (sin elaboración, sin trabajo intelectual). Lo interesante de este autor es que consideró el automatismo ideoverbal (voces en tercera persona, eco del pensamiento), lectura del pensamiento, etc., como fenómenos anteriores a otros automatismos (motor y sensorial —alucinaciones visuales, cenestésicas—) y al desarrollo del delirio. Puede revisarse: Clérambault, G. G. (1995). El automatismo mental. Madrid: DOR. Una línea posterior de trabajo que ha enlazado los síntomas prepsicóticos (pródromos) con estos fenómenos de automatismo o de primer orden puede consultarse en Klosterkótter, J. (1992). The Meaning of Basic Symptoms for the Development of Schizophre-

personalidad que es invadido por las nuevas vivencias de un yo desequilibrado o fracturado suele ser la afectividad. Por otra parte, en el delirio esquizofrénico están muy comprometidas y alteradas las experiencias afectivas y emocionales sobre las intenciones de las demás personas. Los temas del delirio esquizofrénico generalmente son múltiples. En ocasiones, se pueden observar temas delirantes diferentes en un mismo paciente. Los que más veces aparecen son los autorreferenciales y los persecutorios (propios de los pacientes con rasgos paranoides), los © Ediciones Pirámide

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hipocondríacos, los religiosos, los técnicos, los eróticos o de Clérambault (que consisten en la convicción de ser amado por alguien muy importante socialmente)20 y los macrocósmicos o fantásticos (cuyos temas son la destrucción o la creación del mundo). Pero también debemos citar, al margen de las anteriores, otras dos modalidades propias de los delirios esquizofrénicos: el delirio de sosias (o delirio de Capgras) y el delirio heau-toscópico o delirio del doble. En el delirio de sosias, el fallo psicopatológico se produce en un falso reconocimiento delirante. El enfermo reconoce que tal persona y su supuesto sosias son iguales, mas se resiste a aceptar que tengan la misma identidad. El trastorno no afecta a la sensopercepción. El fallo en la identificación de una persona conocida es un producto delirante que puede catalogarse, según los casos, como una percepción delirante o una falsa interpretación deliroide, o incluso como una inspiración delirante. Se distinguen varias clases de falsos reconocimientos de personas (o síndromes de identificación errónea): el de no reconocer características psicológicas de una persona conocida (síndrome de Capgras); el de reconocer a una nic Psychoses. Neurology, Psychiatry and Brain Research, 1, 30-41. 20 Los delirios eróticos (erotomania) se caracterizan por una convicción delirante, comienzo rápido, tendencia a la cronicidad, a que el paciente justifique el comportamiento del objeto de amor y habitualmente carente de alucinaciones (en todo caso táctiles y conectadas con el contenido del delirio). La relevancia social del amado parece más vinculada a la paranoia clásica (trastorno delirante), el trastorno bipolar y los trastornos de personalidad. Si es del entorno del sujeto, puede apreciarse en la esquizofrenia. Arrojo, M., Esteves, M., Ferreira, P. y Palha, A. P. (2003). Erotomania: aspectos clínicos, nosológicos y terapéuticos. Psiquiatría Biológica, 10, 57-60.


experiencia de despersonalización. La pseu-dopercepción heautoscópica generalmente se trata de una pseudoalucinación a menudo un producto derivado de las formas primarias de heautoscopia. La despersonalización heautoscópica es una experiencia de extrañamiento referida al «yo» corporal. Así tiene lugar la duplicidad de la persona sensible. Este doble sensible puede ser investido de los atributos físicos o de los atributos psíquicos. El proceso secundario, de revestimiento, por parte del sujeto de la experiencia primaria es el que tiene lugar en los casos complicados. La alucinación o la pseudoalucinación visual representa un elemento sobreañadido a la experiencia primera de despersonalización corporal. La despersonalización heautoscópica está muy vinculada a la vivencia de la ansiedad patológica y a los ligeros descensos del nivel de claridad de la conciencia. Por otra parte, la experiencia de extrañeza del «yo» corporal, en cuanto elemento definidor de la despersonalización heautoscópica, implica la aparición de una fisura en la entidad del «yo». Esta fisura puede seguir regular o irregularmente la hipotética línea de articulación entre el «yo» corporal y el psíquico. Si la sigue regularmente, sólo se desdobla la corporalidad. Si la ruptura, por el contrario, sigue una línea irregular, la duplicación afecta a la corporalidad y al «yo» psíquico: en la vivencia del doble se incrustan entonces algunos fragmentos de la propia vida psíquica del sujeto. En cualquier caso, estos trastornos del «yo» tienden a forzar al sujeto a materializar visualmente el doble. La otra modalidad básica de heautoscopia es el delirio heautoscópico. Es un fenómeno de presentación rara, mucho menos frecuente que la despersonalización heautoscópica. Los pacientes con este tipo de delirio suelen presentar los siguientes síntomas: ís Ediciones Pirámide

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1. Temple delirante, de colorido vivencial oscilante entre lo terrorífico y lo angustioso. 2. Sospechas o presentimientos de que algo va a ocurrir. 3. Vivencias de significación vaga. 4. Inspiraciones delirantes. Más raramente manifiestan percepciones delirantes, pseudoalucinaciones auditivas y vivencias de influencia sobre el pensamiento. El delirio heautoscópico aparece con características casi idénticas en diversos pacientes, que suelen referir los siguientes comentarios: «Yo existo también fuera de mí»; «Hay uno igual a mí que me sigue a todas partes, aunque no le he visto ni le oigo hablar»; «No sé lo que piensa ni lo que siente, pero lo presiento y sé que existe con seguridad»; «Sé que mi igual va conmigo a todas partes»; «Quizá lo manipulen otros»; «Quizá se trate de volverme loco», etc. Como puede verse, el delirio heautoscópico tiene la estructura fenomenológica de una inspiración delirante. Aparece de repente en forma de una vivencia impuesta que viene de fuera y que encierra el significado de una revelación. El paciente acepta ciegamente esta especie de revelación (juicio de realidad positivo) aun advirtiendo que no dispone de ningún dato directo (físico o psíquico) proveniente del sujeto doble. Pero sabe con absoluta seguridad que el doble existe y no necesita pruebas de su existencia. Con respecto a otros tipos, cabe decir que así como en el paciente depresivo con síntomas psicóticos se podían observar delirios de ruina, de culpa e hipocondríacos, en los pacientes maníacos (que sufren el llamado trastorno bipolar) se presenta de forma típica el delirio de grandeza o megalomanía, derivado de las vivencias de poder y fortaleza propios. El delirio de grandeza es centrífugo, y por eso la actitud del pa-


cíente es de apariencia extrovertida; se cree poderoso, rico, fuerte o bello, es decir, vivencia un aumento de los valores subjetivos. Pero a veces este tema puede derivar en una preocupación porque le arrebaten su grandeza, su estatus imaginario, formándose entonces el delirio de perjuicio. Un fenómeno infrecuente lo constituyen los llamados delirios compartidos (folie á deux, á trois, á quatre...), que han sido subdivididos en varias formas: impuesto (una persona con un trastorno mental lo transmite a otra que ha-bitualmente no tiene recursos para defenderse o cuestionar las ideas; desaparece separando a ambas personas), comunicado (tras una resistencia duradera, cede al sistema delirante y no desaparece separando a los dos pacientes), inducido (enriquecimiento del delirio en un paciente que ya era delirante) y simultáneo (comparten el sistema delirante al tiempo pero habitualmente 23 Gastó Ferrer, C. y Vallejo Ruiloba, J. (1992). Manual de diagnóstico diferencial y tratamiento en psiquiatría. Barcelona: Masson. 24 De hecho se ha descrito que el uso de Internet justifica para algunos pacientes que sus pensamientos sean leídos por todos o experiencias diversas de control. Bell, V., Grech, E., Maiden, C., Halligan, P. W. y Ellis, H. D. (2005). «Internet Delusions»: A case Series and Theoretical Integration. Psychopathology, 38, 144-150.

uno es el verdaderamente psi-cótico)23. El análisis del tema de los delirios en general refleja, por un lado, estabilidad en los contenidos de persecución (principalmente) y grandiosidad en los últimos 150 años (confirmada en estudios transculturales); por otro lado, se vierten nuevas preocupaciones de la sociedad en la concreción de los delirios, como pueden ser las nuevas tecnologías o Internet24. Desde un punto de vista antropológico, la constancia de los delirios acerca de unos contenidos comunes (persecución, grandiosidad, religión, culpa, hipocondría, celos y erotismo) muestra los núcleos de la experiencia relacional en la persona y su mundo. Los cambios en los valores de nuestra sociedad ha modificado claramente la manera en la que se expresan los delirios de culpa, religiosos e incluso hipocondríacos25. También hay ciertos cambios en el contenido de los delirios en función de la edad del paciente. Por ejemplo, en edades avanzadas, tal vez porque el

espacio vital se acorta, observamos abundancia de delirios de robo (la gente se lleva cosas que no encuentra), de persecución o peligro (a ser envenenado) e incluso de extrañeza en la propia casa (su casa no es su casa), el delirio del retrato (su imagen d ¿ . espejo es de otro) o de extraños en la casa. En el caso de las llamadas esquizofrenias de aparición tardía: delirios de tabiques y paramentos, negación de la edad (y delirio de longevidad y el delirio del compañero imaginario tardío26. Finalmente, los modelos que han tratado de explicar los delirios alcanzan a dar cuenta de aspectos más bien parciales y, en mayorj medida, de las ideas deliroides y con cierta sistematización. Por ejemplo, los trabajos de Maher27 se centran en las ideas deliroides que derivan de las experiencias perceptivas anc H males y el esfuerzo por darles un sentido t razonamiento de los pacientes es normal Otros modelos cognitivos se han centrado ex los procesos erróneos e interpretativos (sesg -de estos pacientes caracterizados por utilizar) 25

Stompe, T., Ortwein-Swoboda, G., Ritter.

K Schanda, H. (2003). Oíd Wine in New Bottles? Stab and Plasticity of the Contents of Schizophrenic De i ns. Psychopathology, 36, 6-12. 26 Agüera Ortiz, L., Martín Carrasco, M. y Cer Ballesteros, J. (Eds.) (2002). Psiquiatría Geriátrica. celona: Masson. 27 Oltmanns, T. y Maher, B. A. (1988). Delusi Beliefs. Nueva York: John Wiley and Sons. © Ediciones Pira-Mi


escasa información, actuar sobrecargados emo-cionalmente y sacar conclusiones precipitadas28; aquí intervienen aspectos relativos a la percepción de ellos, de los demás y del mundo que les rodea mantenidos por un sesgo confirmatorio (y alivio por la consistencia con las ideas previas)29. El modelo cognitivo de Ben-tall se fundamenta en las atribuciones externas de los aspectos negativos (sesgo autosirviente) de la relación interpersonal como un modo de defender la autoestima amenazada (y equilibrar así el yo actual con el que debería ser: la depresión y baja autoestima)30,31. En un sentido muy diferente, Berrios ha defendido que los delirios son una señal biológica estereotipada, vacía y sin conexión con la personalidad del paciente32.

4.3. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO Y SUS CORRELATOS EN EL LENGUAJE En este apartado vamos a describir las principales formas de pensamiento patológico en cuanto a su curso y su modo de expresión. En la mayoría de los casos son clínicamente inespecíficos, es decir, que un mismo tipo 28 Garety, P. A. y Hemsley, D. R. (1997). Delusions. Investigations into the Psychology of Delusional Reasoning. East Sussex: Psychology Press. 29 Freeman, D. y Garety, P. (2004). Paranoia. The Psychology of Persecutory Delusions. Hove: Psychology Press. 30 Bentall, R., Corcoran, R., Howard, R., Blackwood, N. y Kinderman, P (2001). Persecutory Delusions: A Review and Theoretical Integration. Clinical Psychology Review, 21, 1143-1192. 31 De los trabajos de Bentall ha derivado una propuesta de dos tipos (o mejor, dos fases) de paranoia: una que se llama poor me, en la que el paciente considera que no merece ser objeto de ataques (y de la que se supone que emerge la hostilidad), y otra segunda, bad me, caracterizada por la depresión, ansiedad y baja


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puede aparecer en distintos tipos de pacientes. Para facilitar la exposición, se describen ejemplos del modo en que los pacientes se expresan, que no son otra cosa que los trastornos formales del lenguaje oral (habla) o escrito que se corresponden con su correlato del pensamiento33. El pensamiento acelerado, o taquipsiquia, consiste en una gran aceleración del proceso de pensar. Es característico de los pacientes en fase maníaca del trastorno bipolar, que cursa con un ritmo muy acelerado, que cambia a menudo de tendencia determinante (pensamiento saltigrado), sea sin aparente justificación para ello, sea por atraer el enfoque de su atención, que es sumamente lábil, la presentación de cualquier nuevo estímulo exterior (fenómeno que como ya se estudió en el apartado correspondiente se llama «distraibilidad»). Además, comporta una gran cantidad de representaciones y conceptos cuya asociación se realiza no sólo según el significado y la relación temporo-es-pacial, sino según la semejanza externa de las palabras, especialmente la asonancia (o asociaciones fonéticas). También puede observarse en ciertos estados postencefalíticos y esquizofrénicos.

autoestima en la que el paciente se considera merecedor de lo que le pasa. Chadwick, P. D. J., Trower, P, Juus-ti-Butler, T. M. y Maguire, N. (2005). Phenomenologi-cal Evidence for Two Types of Paranoia. Psychopatho-logy, 38, 327-333. 32 Berrios, G. y Fuentenebro, F. (2000). Delirios. En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatologia descriptiva: nuevas tendencias (pp. 337-358). Madrid: Trotta. 33 También deben tenerse en cuenta aspectos paralingüísticos y no verbales en el análisis del discurso de un paciente: timbre, acento, pausas, velocidad, ritmo, etc. Barrera, A. (2006). El trastorno formal del pensamiento: no solamente «habla desorganizada». En A. Diez Patricio y R. Luque Luque (Eds.), Psicopatologia de los síntomas psicóticos (pp. 51-75). Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría.


Se acompaña de una expresión verbal muy abundante, rápida e incoercible que se denomina taquifemia, verborrea, logorrea o presión del habla. Cuando esta modalidad de pensamiento toma un perfil muy acentuado, en especial en lo que concierne a la desviación o fuga de la tendencia determinante, se dice que hay fuga de ideas (o pensamiento ideofugal). Por ejemplo, un paciente maníaco puede expresarse así: «¿Sabe? El pensamiento se me desmorona y digo yo que por qué, porque no puedo pararlo, sé que no puedo, a veces me viene bien porque entonces invento, invento y no paro y debo hacer más cosas ¡vaya! Debo irme porque se me acaba el tiempo, el tiempo que no para tampoco, lo siente ¿verdad? Es rapidísimo y tengo que hacer mil cosas y ya es tarde, casi la hora de cenar y aún no he empezado, pero, a propósito ¿cuándo me dejarán salir? Porque tengo que ir a casa, he quedado en hacer muchas cosas y los medicamentos no me dejan hacer nada». El pensamiento lentificado o bradipsiquia (conocido también como pensamiento inhibido) consiste en un ritmo productivo descendido y notable empobrecimiento de las asociaciones y de los contenidos (pobreza del contenido del habla). Es característico de los pacientes con enfermedades cerebrales y de los depresivos, mostrando los rasgos contrapuestos al pensamiento maníaco: lentificación del curso del pensamiento, falta de material asociativo, adhesión pertinaz a la misma tendencia determinante, dificultad para distraer la atención del sujeto con estímulos exteriores. La expresión verbal asociada se llama bra-difemia, es escasa y a menudo se produce con mucha lentitud. Tiene esta forma de pensamiento, sin embargo, un rasgo común con el

pensamiento maníaco: la escasa producción de TJ» conceptos y juicios. Por ejemplo, ur. -. psicótico se expresa así: «No soy car cer nada (pausa), las ideas giran y giran j otra vez a empezar (pausa) ¿para qué! j El pensamiento perseverante cor la reiteración de un mismo juicio o En realidad, el paciente trata de suplir. forma de pensar el enlentecimiento ce cesos de asociación de ideas. Es muy | rístico de los enfermos con demene:_ La expresión verbal perseveraría «¿Cómo se llama? Juan ¿Con quién mi mujer y mis hijos, mi mujer se llam y tiene 60 años y mis hijos se llaman y María Luisa. Vivimos en Carmona. i a unos 30 kilómetros de Sevilla, porq -está en Carmona, donde viven mi n . y mis hijos, Alberto que es el mayor ; Luisa, que es la pequeña, Alberto j a tiene una niña de meses, y vive en Gj pero con su mujer que se llama Con c también es de Carmona, que está cea villa, a una media hora en coche... El pensamiento prolijo se carácter camente por la sobreabundancia de ám cesados y accesorios. Esta defectuosa seafl de las ideas se debe a la incapacidac :. i o, lo que es lo mismo, a la incapaz: _ _. tinguir lo esencial de lo contingente ma de pensamiento abunda entre lo- ra mentales ligeros, los sujetos que coiafH demenciarse, los epilépticos afeen - i-. cosíndrome orgánico y las persor... : sesivas. En cualquier caso, el peí:-, lijo debe tomarse como signo de una e na intelectual patológica. Veamos un ejemplo de lenguaje prvSÉ

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En algunos textos se alude a una diferenciación del lenguaje o habla prolija con la circunstancialidad basada en la llegada a meta del discurso circunstancial. No

creemos que esta diferenciación aporte naái tamos por referir la circunstancialidad y 1 como un fenómeno idéntico.

o


un joven que padece esquizofrenia y que se expresa del siguiente modo: «Bueno, unas veces es así y otras de otra manera, pero no puedo darle una opinión al respecto, porque unas veces lo veo claro y otras no tanto; cuando lo veo claro digo pues puede ser que lleve razón, pero si lo veo oscuro digo no, no lleva razón, y no acabo de decidirme, por eso, por no verlo como debería». El pensamiento interrumpido o bloqueado supone la ruptura de la continuidad del discurso a causa de interrupciones súbitas de las asociaciones, deteniéndose el paciente en la mitad de una frase sin poder retomar después la idea directriz al perder el hilo de la conversación. Ejemplo de lenguaje bloqueado: «Paso las noches muy mal, no sé si porque las pastillas me sientan fatal al estómago y (bloqueo con largo silencio) ¿qué estaba diciendo? Ah sí, que prefiero el verano al invierno, porque a mi edad ya empieza uno a resentirse del frío». El pensamiento pobre o lacónico, también conocido como alogia?5, 35

Nancy C. Andreasen definió la alogia por cualquiera de los siguientes indicadores de la sintomatología negativa de la esquizofrenia: pobreza del habla, pobreza del contenido del habla, bloqueos y latencia incrementada de la respuesta. Andreasen, N. C. (1989). The Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS): Conceptual and Theoretical Foundations. British Journal of Psychiatry, 155 (Suppl. 7), 49-52.

supone una importante limitación de la cantidad de ideas que el paciente produce, de modo que las respuestas son breves y muy poco elaboradas, sin entrar en detalles, justo lo contrario del pensamiento prolijo. Ejemplo de lenguaje pobre (pobreza del habla): «¿Le gusta el cine? Sí ¿Qué tipo de películas le gustan más? Todas. ¿Cuándo vio la última? No recuerdo. ¿Se acuerda del argumento? Creo que era de policías, de intriga. ¿Le gustó? Me aburrí un poco. ¿Por qué? Porque era aburrida...». El pensamiento paralógico consiste en el uso de palabras poco convencionales o en la denominación de palabras conocidas con nuevos © Ediciones Pirámide

significados al tiempo que se mezclan hechos heterogéneos o ideas distintas entre sí. Así sería un ejemplo de lenguaje paralógico: «Estoy leyendo ahora un baúl de letras (libro) muy bueno; no me acuerdo del título porque está en español y, como usted sabe, yo hablo inglés perfectamente». El pensamiento ilógico o ilo-gicalidad es un fenómeno relacionado con la paralogia en el sentido de la particularidad con la que el paciente, a menudo esquizofrénico, relaciona las premisas para llegar a una conclusión: «Hoy me muero...» (dicho con malestar evidente). —¿Por qué dice eso? «Porque hoy está lloviendo.» —¿Qué quiere decir? «Como el dicho: la vida son dos días y uno llueve...» Otro ejemplo: un joven cree que es Julio César pues es italiano y nació en el mes de julio36. El pensamiento disgregado, descarrilado o descarrilamiento se caracteriza por la pérdida de la idea directriz del discurso, de manera que el paciente no es capaz de subordinar unas ideas a otras de forma ordenada y comprensible. Dicho de otro modo, se expresan frases correctas pero sin comprensibilidad global del discurso, al no existir relación de sentido entre ellas. En realidad, el pensamiento disgregado es una forma clínica más acentuada del pensamiento paralógico. Decía un paciente: «Cuatro esquinas tiene mi cama, cuatro amagos que le acompañan con nombres y apellidos». Podría describirse como una fuga de ideas sin presión del habla y sin ser influenciable por estímulos externos37. 36

Ionescu, S. (1994). Catorce enfoques de la psicopatologta. México: Fondo de Cultura Económica. 37 Barrera, A. y Villagrán, J. M. (2000). Trastornos formales del pensamiento y del lenguaje. En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias (pp. 359-387). Madrid: Trotta.

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El pensamiento incoherente consiste en la pérdida de la idea directriz (rasgo común con la disgregación) y, además, en una ausencia de conexión significativa lógica entre las diferentes palabras de la frase, así que el oyente o el lector capta un pensamiento muy poco lógico y racional. Por eso se le llama también «ensalada de palabras» (en su forma extrema), habla telegráfica (en su forma leve) y su expresión verbal «esquizofasia». Como puede verse, el pensamiento incoherente casi no se distingue del disgregado, que es la forma de pensamiento típica de muchos pacientes esquizofrénicos. Ahora bien, desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, se suele hacer la siguiente distinción: si este tipo de pensamiento se observa en un estado de consciencia obnubilada u onírica (delírium), hablamos de pensamiento incoherente, sospechando la existencia de un proceso de afectación cerebral de base; si, por el contrario, se observa un estado de consciencia lúcida, se propone el término «disgregación» y nos inclinamos hacia un diagnóstico de esquizofrenia, ya que la propia palabra «esquizofrenia» significa «disgregación mental». En cualquier caso, creemos que no hay el más mínimo inconveniente para que ambos términos pueden usarse de manera indistinta, al margen de su causa (orgánica o funcional) y del tipo de paciente que lo manifieste, siempre y cuando quede claro el significado de cada uno y sus semejanzas y diferencias. Veamos primero un ejemplo de pensamiento disgregado a través del lenguaje escrito: «Estimado doctor: Espero que Dios le conserve bien. Tengo que verle urgentemente. Decreto de 15 de enero del Ministerio de Sanidad y Consumo, sobre uso de opiáceos y fármacos, BOE 2 de enero de 1990. "La sociedad actual es muy

competitiva y autoelimina a los que no siguen su ritmo o camino." Como usted sabe, ya estoy casi en el ecuador de mi vida, 40 años y algunos. Esta mañana he pasado un traumatillo por un quítame allá esas pajas (dicho de mi pueblo) la compañera (competitividad, 14 años de diferencia), se produce un roce y no puedo evitar la chispa y la explosión. Yo aludo a la inexistencia de malicia, dolo en el hecho, algo trivial. Y ella responde: "de esta forma tendremos que cerrar la oficina". Y replico con mezcla de broma-extrañeza: "pero hombre, al mes de empezar". Luego trato de distender y ella sigue en si trece. No valgo para la competitividad, aunc/je lea, relea, 1, 6, 20 veces la ley Mújica y el código penal, en los viajes, los trenes, bare-me invento una salida ¿o huida del trabajo ¿Qué hago? Me muestro humilde caballe: los 30 y 45 años. Por alegar número 1, ella rae dice que yo parto de un estrato inferior, pe: como agente muy recordado en los buenos tiempos? 5 años de oficial de justicia. Pero hay roí» dificaciones y cambios en cosas, personas. Par y bien, no usemos la violencia, paz, escu.~: mos, no tengamos el no salvo casos extre: Tendamos la mano. Ayudemos a los frar.e nos, con sus comedores de pobres. Su hu:: Por ley de vida todavía tendría o debería "cuerda" quince años más. Como salí esto todos los días escribo carta y algún - * En el mes de enero ya casi concluido, se me han contestado. Ayúdeme por fa\ no puedo dejar de repetirlo: paz, paz no a la violencia. Y no a contestar no. z - z ta rece rizar el rizo. Ayúdeme por favor-. Y ahora un ejemplo de pensamient: herente: «Esto es lo peor, porque mi reloj no ya, pero ¿qué es parir con sangre? Y • en la montaña la barba de los hombre Í penden... y eso que el Espíritu Santo corriaBi y es el arte de elevarse. Sé cómo me llar. ~ los tiempos no están de humor y eso :.

© Edi

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje

claro la hipnosis... no me quita el cerebro pero me viola, no sé si la veo o no la veo, y las nubes blancas y los ángeles y los demonios... hay que parar el fin del mundo, hay que pararlo o la decapitación de los pensamientos lo harán pedazos». Como puede verse, lo que se pierde en el pensamiento disgregado son las asociaciones entre frases u oraciones (el fracaso es fundamentalmente semántico), a diferencia de lo que ocurre con el pensamiento incoherente, en que el trastorno se manifiesta dentro de las oraciones (alteración sintáctica y semántica). El pensamiento tangencial o tangenciali-dad consiste en responder a una pregunta de manera que la respuesta puede estar relacionada con la pregunta de modo distante o no estar relacionada en absoluto con ella y resultar, así, irrelevante. La expresión verbal de esta forma de pensar se produce como pararrespuestas3*, por ejemplo: «¿Preferiría pasar las vacaciones en la playa o en la montaña? Pues no sé muy bien qué decirle, la verdad, porque como ahora estoy estudiando quinto de derecho no me he decidido a escoger especialidad, aunque a mí me gustaría dedicarme al derecho penal, quizá porque he visto muchas películas de abogados desde niña y siempre he soñado con ser como ellos, defender casos importantes y todo eso y ganar mucho dinero, porque mis padres no son precisamente ricos y hacen un gran esfuerzo para pagarme los estudios, pero no sé ahora mismo qué decidiré, me refiero a lo de las vacaciones, no sabría decirle». El pensamiento autístico supone el estado de incomunicación psicopatológica por excelencia y privativa de los pacientes esquizofrénicos con síntomas autistas y de los niños que 38

Las aproximadas

pararrespuestas y se han

respuestas

aplicado fundamentalmente al síndrome de Ganser. Sin embargo, el uso que se da aquí es el preciso de Ediciones Pirámide

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respuespadecen

el síndrome conocido como autismo infantil precoz. El autismo, como síntoma, es una consecuencia directa de la disociación o ruptura de la vida psíquica, siendo ésta, además, el síntoma fundamental de la esquizofrenia. El individuo que pierde su unidad interior pierde también sus conexiones exteriores con los demás seres humanos y con las cosas de la realidad. Esta pérdida de ambas conexiones, juntamente con la consiguiente prevalencia de la vida interior sobre el mundo exterior, constituye lo que en psiquiatría se denomina autismo. El autismo tiene además una vertiente positiva: el paciente esquizofrénico, a medida que se aleja de la realidad exterior, se entrega a construir —a espaldas de la realidad— un mundo interior verdaderamente fantasmagórico. El mundo autístico es, para los enfermos, tan real como la realidad y hasta más real que el mundo exterior. El mundo autístico del esquizofrénico está integrado sobre todo por contenidos psíquicos que simbolizan los deseos y temores del enfermo y los mitos siempre presentes en la humanidad. Podemos comprender psicológicamente muchas manifestaciones autísticas a la luz de la historia previa del sujeto y/o de la humanidad. Pero hay aquí además dos notas de absoluta incomprensibilidad psicológica, que sólo pueden entenderse invocando como determinante de la esquizofrenia la acción de un trastorno somático que aún no está identificado: me refiero, en primer lugar, al hecho de que el sujeto se haya vuelto autista y, en segundo lugar, a la forma de las vivencias autísticas. La aparición del autismo comporta la destrucción ta que se desvía de la pregunta y se convierte en inexacta. En el síndrome de Ganser, además, son pueriles, dando muestras de que conoce o sabe la respuesta que ha de dar.


del sistema de la realidad y el desgarramiento de la continuidad de sentido biográfico, es decir, la transformación del sujeto en otro ser distinto. Resulta difícilmente imaginable que todo ello pudiera deberse sólo a la influencia de un conflicto psicológico. Muchas vivencias autís-ticas, como los delirios y las alucinaciones, tienen una forma cualitativamente distinta de las vivencias normales. De ahí la inaccesibilidad de las mismas a la comprensión psicológica racional. Un autismo total, con exclusión completa del mundo exterior, sólo se produce en el estupor catatónico. En los demás casos suelen coexistir los mundos real y autístico, mostrándose el autismo mediante algunas de las manifestaciones siguientes: 1. Una incapacidad para afrontar las situaciones reales, lo que produce al observador la impresión de una evasión de los deberes y obligaciones personales. Un estudiante, por ejemplo, permanece horas y horas sentado en el suelo de su habitación «meditando». 2. Un comportamiento o unos sentimientos inadecuados a las circunstancias. Una mujer de 50 años se comporta como una niña pequeña en todos sus actos. 3. La falta de contacto afectivo con otras personas. La imposibilidad de obtener un contacto verdaderamente humano con muchos esquizofrénicos es una pista diagnóstica muy útil en la práctica. Este dato produce a los clínicos experimentados una impresión de inseguridad y de vacío que se conoce con el nombre de «vivencia de esquizofrenia».

4. Un pensamiento disociado, paralógico, irrealista y sobre todo «concretista». El concretismo ideativo cons> . los conceptos (abstractos) y | los —que abundan extraordinara en el autismo como si fueran caá concretas de una significac.: - a y personal. A este proceso de transformador tracto en cosas reales y concretas se ÜM ficación. La reificación del tiempo apai este ejemplo: P. ¿Qué hora es? R. La hora de comer. P. ¿A qué hora come usted? R. Después de bañarme. P. ¿A qué hora se baña? R. Después de leer un rato. Hoy sabemos que el autismo se acc de trastornos de la percepción: las con ciones perceptivas adolecen entonce- I escasamente perfiladas y de poseer un¿ ficación polivalente o ambigua. En casos puede hablarse incluso de un c ceptivo. El conjunto del mundo aut bastante caótico por carecer de un e e organización, ya que, por una parte, hace ción en el marco de una personalidad ct da y, por otra, se construye a espaldas realidad. El interrogante acerca de si todo s zofrénicos padecen o no autismo per sin respuesta definitiva. Lo cierto es que nóstico de esquizofrenia se basa hoy g¡ mente en síntomas más concretos y más mente objetivables que el autismo. Una modalidad de autismo, quizá aut es el autismo infantil precoz, en el que ños, ya antes de haber cumplido el primer de edad, muestran una absoluta indife hacia el mundo humano y una particular © Ediciones

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje

ción por los objetos. Muchas veces se ha considerado a estos niños, erróneamente, como deficientes mentales o sordos. Por otra parte no deja de ser paradójico que algunos depresivos se muestren más autistas que los propios esquizofrénicos, sobre todo en los aspectos siguientes: la absoluta falta de interés hacia la situación real; la resistencia invencible ante las influencias exteriores; la producción de un delirio, casi siempre de culpa, ruina o enfermedad, centrado en el yo y, por tanto, sin referencias mundanas; el mantenimiento de los mismos temas delirantes a lo largo de los tiempos, con independencia de las variaciones histórico-culturales. Finalmente, comentaremos con brevedad el pensamiento característico de los niños con deficiencia mental y de los enfermos con demencia senil. El pensamiento de los deficientes mentales es un pensamiento eminentemente pobre y concreto. La pobreza se refleja en la escasez de

representaciones, conceptos y juicios. Además, está limitado a lo concreto y a lo inmediato. Las actividades de generalización, abstracción y síntesis y la diferenciación conceptual entre lo real y lo imaginario, la causa y el efecto, el todo y las partes, son tareas inaccesibles a los oligofrénicos. Esta descripción la hemos hecho pensando en los oligofrénicos superficiales. En los profundos, el pensar queda reducido a la aparición de representaciones intuitivas fragmentarias e inconexas. El pensamiento demencial refleja la ruina intelectual ya establecida o estableciéndose. El pensamiento es ante todo vago e inadecuado. La vaguedad se manifiesta en la insuficiente comprensión de los conceptos, juicios y razonamientos propios que aún subsisten. La inadecuación se patentiza en los grandes errores en que estos enfermos incurren al tratar de aplicar sus ideas a una situación o a un razonamiento.

Preguntas para la exploración psicopatológica de los trastornos del pensamiento Trastornos de la experiencia de egoimplicación y del control del pensamiento Preguntas sobre intervención o inserción del pensamiento ¿Le parece que en su mente hay pensamientos que no son suyos, que parecen venir de otro sitio? ¿Cree que algo o alguien se introduce en su mente y le obliga a pensar en cosas extrañas? ¿Cómo cree que lo hacen? Preguntas sobre difusión y eco del pensamiento ¿Le parece que sus pensamientos son en cierta forma públicos, de manera que los demás pueden saber lo que está pensando? ¿Tiene la sensación de que sus pensamientos pueden ser oídos por los demás, como si se amplificaran en su cabeza? Preguntas sobre robo del pensamiento ¿Ha sentido alguna vez que una fuerza externa o alguna persona con poderes desconocidos le extraigan sus pensamientos o los envíen fuera de su mente? ¿Le parece que sus pensamientos pueden ser leídos por otras personas? Preguntas sobre ideas sobrevaloradas ¿Se ha sentido últimamente más preocupado de lo habitual? ¿Se preocupa más de lo necesario para el tipo de problemas que tiene?


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¿Puede dejar de preocuparse mirando la televisión, leyendo o pensando en algo con lo que solía disfrutar? ¿Tiende a pensar últimamente en desastres y cosas desagradables? Preguntas sobre obsesiones y fobias Sus familiares dicen que se pasa mucho tiempo comprobando cosas que ellos saben que usted ya ha hecho, como cerrar la llave del gas, comprobar las cerraduras de las puertas, comprobar si está cerrada la llave del gas, ordenar su ropa y sus zapatos en el ropero... ¿Realmente hace esas cosas? ¿Siente últimamente como si se introdujeran una y otra vez pensamientos absurdos en su cabeza que no puede evitar? ¿Tiene con frecuencia imágenes o pensamientos desagradables que le vienen a la mente y que usted no puede controlar? ¿Intenta luchar contra ellos? ¿Tiene la necesidad irresistible de lavarse las manos muchas veces al día y le dedica cada vez mucho tiempo, pero se queda con la sensación de suciedad? ¿Hay situaciones o personas que le hacen sentir mucha ansiedad o incluso pánico? ¿Intenta evitar siempre esas situaciones? Preguntas sobre humor delirante e ideas delirantes Temple delirante ¿Ha tenido la sensación de que está pasando algo extraño, a usted o al ambiente o a las personas que le rodean, que no puede explicar? ¿Cree que algo importante va a ocurrir? ¿Se siente inquieto y angustiado por ello? Percepciones, interpretaciones e intuiciones delirantes ¿A veces le pasa que ve mensajes en clave o un significado especial en la manera en que suceden ciertas cosas, o en las miradas de la gente, en la manera en que sucede todo? Cuando empezó a pensar en todo esto (delirio), ¿cómo supo lo que significaba? ¿Le vino como caído del cielo, como una especie de revelación? Delirios de persecución ¿Le parece que alguien está intentando hacerle daño, envenenarle o matarle? ¿Cree que hay personas que conspiran contra usted? ¿Le parece que intentan aislarle, arruinar su vida, su fama? Delirios de referencia ¿Le parece que la gente deja caer comentarios despectivos sobre usted o dice cosas con doble sentido? ¿Cree ver mensajes para usted en los periódicos o en la televisión o cree escucharlos en la radio? Delirios de control ¿Ha sentido usted que está siendo controlado por una especie de fuerza exterior? ¿Cree que alguna persona le está controlando? Delirio de Capgras o de sosias ¿Cree que la apariencia de algunas personas que usted conoce bien, amigos o familiares, ha cambiado de un modo que le parece que otros puedan estar suplantándolas? Delirios de infidelidad o de celos La gente dice que es usted celoso ¿Cree que es cierto? ¿Tiene celos de su esposo/a, amigo/a?


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y del lenguaje I 156

¿Qué pruebas tiene? ¿Qué piensa hacer al respecto? Delirio erotomaníaco ¿Cree que le ama alguna persona importante que no lo reconoce públicamente? Delirios religiosos ¿Ha tenido alguna experiencia religiosa o mística difícil de explicar? ¿Cree que tiene una misión importante que cumplir y para la que le han designado sólo a usted, como salvar a la humanidad de sus pecados? Delirios de posesión ¿Cree usted que algún ser sobrenatural vive dentro de su cuerpo? ¿Qué tipo de ser es, maligno, es el diablo? ¿Qué le obliga a pensar y a hacer? Delirios somáticos y/o hipocondríacos ¿Piensa que algo funciona mal en su cuerpo? ¿Ha notado algún cambio en su aspecto físico o en su interior? Delirio nihilista o delirio de Cotard ¿Tiene la sensación de que usted, los demás o el mundo en general no existen? ¿Tiene la sensación de que usted está muerto, de que carece de órganos, de cuerpo o que puede oler su propia descomposición? Delirios megalomaníacos (de grandeza) ¿Tiene usted poderes o capacidades especiales que los demás no tienen? ¿Piensa que va a conseguir grandes cosas en la vida? ¿Es usted en realidad pariente de alguno de un linaje muy importante que no quiere reconocerle? Delirios de culpa ¿Tiende a censurarse por algo que haya hecho o pensado en el pasado? ¿Se siente culpable o se avergüenza de sí mismo? ¿Le parece que debe ser castigado por ello? Delirios de ruina ¿Cree usted que se siente ahora tan mal como dice porque por su mala cabeza se ha arruinado y ha dejado a su familia en la indigencia? Preguntas sobre los aspectos formales del pensamiento Aceleración del pensamiento (taquipsiquia) ¿Siente que los pensamientos se le amontonan y le pasan rápidamente por la cabeza, como si estuvieran acelerados? Lentitud del pensamiento o inhibición (bradipsiquia) ¿Siente que le cuesta mucho trabajo pensar y que las ideas tardan mucho tiempo en formarse en su mente? Bloqueo del pensamiento ¿Siente usted que, de pronto, su mente se queda en blanco y no puede pensar, aunque no haya querido dejar de pensar?


157 / Manual de psicopatología general 16

4.4.

TRASTORNOS RITMO Y SIGNIFICADO LENGUAJE

DEL DEL DEL

Ya hemos visto en el apartado de los trastornos formales del pensamiento los tipos de trastornos formales del lenguaje oral o escrito correspondientes a los pensamientos patológicos en cuanto a la forma. A continuación, describiremos otros trastornos del lenguaje (habla), como los que resultan de problemas de la articulación y aquellos que incluso llegan a modificar la significación o semántica del lenguaje y la sintaxis. La verbigeración, catalogía o iteración verbal consiste en la repetición desordenada de palabras o frases con tendencia a invadir todo el discurso. Cuando la repetición se limita a la última palabra de la frase, se denomina palilalia, observándose su asociación con la taquifemia o habla acelerada; es característica de las enfermedades cerebrales con lesiones en los núcleos grises de la base. Cuando la reiteración verbal se limita a una sílaba en medio o al final de una palabra, se llama logoclo-nía y es un problema secundario a lesiones de ciertos núcleos subcorticales, como sucede en las enfermedades de Parkinson, de Pick y de Al-zheimer. En las depresiones mayores con agitación psicomotriz abundan las iteraciones angustiosas o terroríficas, y ciertos pacientes obsesivos con tics (síndrome de Gilíes de la Tourette) expresan unos contenidos obscenos o relacionados con los excrementos (coprolalia). La ecolalia es una forma de verbigeración que se expresa mediante la repetición de palabras o frases que han sido pronunciadas en presencia del individuo y que éste reproduce con exactitud. Puede ser inmediata o demorada y es un fenómeno muy típico del autismo infantil y la catatonía.

La tartamudez o disfemia con> alteración en el ritmo de la locución, ú : las sílabas al principio de la palabra o quear el discurso en su inicio. A acompaña de humor irritable, empeor ramente al hablar el individuo en pros*] situaciones ansiógenas, como hablar ea co. Mejora en ambientes relajantes > sarse el individuo en verso o al cantar 11 en el ritmo y flujo respiratorio). Suele i entre los cuatro o cinco años o en el la escolaridad (disfemia fisiológica). Tiene* tro modos de manifestarse: repetición de o palabras (forma clónica), obstrucción ek guaje —a causa de un espasmo tónico cjeí i rato de la fonación—, que termina coi emisión verbal explosiva (forma ton pensión transitoria de la emisión de (forma inhibitoria) y alargamiento en laí les. La etiología de la tartamudez varía ¿e casos a otros. Los factores causales m. tantes son los traumas psíquicos, los cor afectivos familiares, la transmisión here el aprendizaje bilingüista del lenguaje, dería contrariada por la educación y el i del desarrollo psicomotor. El mutismo consiste en una suspens las funciones del lenguaje sin que estén ■ das las capacidades instrumentales. Es da el paciente, aun pudiendo hablar perfecta no quiere hablar. Puede tratarse de un mi propio de los estados depresivos, a cau> inhibición general del paciente; de un muí secundario a conductas negativistas y de ción propias de pacientes catatónico- 1 mutismo asociado a los procesos de dem¿ de un mutismo histeroide como síntoma i -. versión, o de un mutismo provocado por um mulador. Existe también el mutismo selec característico de la infancia, así llamado ] el niño sólo queda «mudo» en ciertos ambie mientras que en otros habla perfectamente © Ediciones!


Las afonías están causadas por daños en las cuerdas vocales que provocan disturbios en el tono y en el timbre de la voz, pero también se observan en algunos pacientes histriónicos (como síntoma de conversión somática) y esquizofrénicos, adoptando aquí la forma de lenguaje susurrante (sobre todo en la catatonía). Las disfonías son trastornos de la emisión de la palabra producidos por malformaciones o lesiones de los órganos de la fonación (dientes, labios, lengua, laringe, paladar y nariz); el trastorno adquiere cualidades específicas con arreglo a la topología del déficit y se acompaña a veces de alteraciones de la deglución o la respiración. También se consideran disfonías la voz infantiloide en la histeria, la voz apagada en los depresivos, monótona en los esquizofrénicos de larga duración, susurrante en los pacientes catatónicos y de falsete o máscara en algunas alteraciones de la personalidad. En realidad, algunos de estos indicadores abarcan también a la cualidad afectiva o prosodia que se le da al habla en la voz. Las disartrias consisten en una defectuosa articulación de las palabras determinada por alteraciones de las neuronas correspondientes a las vías motoras que coparticipan en el lenguaje: la piramidal, la extrapiramidal y la ce-rebelosa. Con mucha frecuencia la disartria tiene un origen mixto. Así ocurre en la parálisis general progresiva (P. G. P.) y en la enfermedad de Parkinson. También son características de las intoxicaciones alcohólicas. Las dislalias suponen dificultades para la pronunciación de ciertos fonemas. Suelen estar asociadas a todos los trastornos de base orgánica que comprometen las áreas cerebrales facilitadoras del aprendizaje del habla y de la psicomotricidad. Muchas son de evolución o fisiológicas. La dislexia se caracteriza por la confusión (lectora, gráfica o fonatoria) de una consonante por otra y por la © Ediciones Pirámide

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inversión de sílabas o palabras (escritura en espejo), de manera que, en la práctica, el individuo es incapaz de reconocer y reproducir las palabras y su significado. Casi siempre se acompaña de disortografía. Las afasias se definen como la ausencia de capacidad para emplear el lenguaje a causa de lesiones cerebrales localizadas en uno de los hemisferios cerebrales. Existen varios tipos de afasia, distinguiéndose: 1. La afasia motora, en la que el paciente es incapaz de hablar (no fluente) aunque entienda el lenguaje. 2. La afasia sensorial, en la que el paciente es incapaz de comprender el significado de las palabras o el uso de objetos pero es fluente. 3. La afasia nominal, caracterizada por la imposibilidad para encontrar el nombre correcto de los objetos. La disnomia es la dificultad para hallar el término o nombre de las cosas. 4. La afasia sintáctica consiste en la incapacidad para disponer las palabras en secuencias correctas. Clásicamente se han distinguido, además, tres formas especiales de afasia: 1.

La afasia de Wernicke, ocasionada por lesiones corticales temporales, se caracteriza por olvidos en el empleo del vocabulario, designación incorrecta de los objetos, sordera verbal o nula comprensión del lenguaje hablado, alexia (ceguera verbal) o nula comprensión del lenguaje escrito, agrafía o dificultad para escribir, acalculia o dificultad para efectuar operaciones matemáticas y apraxia o dificultad para efectuar correctamente los gestos. Son caracterís-


ticas las parafasias semánticas, fonémi-cas, jergafasia y neologismos. 2. La afasia de Broca, debida a lesiones corticales frontales, supone una gran dificultad para articular el lenguaje, por lo que el paciente permanece mudo o sólo pronuncia sonidos inarticulados. La comprensión del habla puede estar poco afectada, pero la escritura espontánea resulta imposible, conservando, sin embargo, la capacidad para copiar textos. Es típico el agramatismo, perse-veraciones y parafasias fonémicas. 3. La afasia global consiste en una destrucción masiva de las áreas de Broca y de Wernicke (incluyendo áreas parietales), presentando el paciente una hemiplejía severa con pérdida de la comprensión y de la expresión del lenguaje. Habla telegráfica, estereotipada o mutismo. La alexia o ceguera verbal (que ya hemos visto asociada a la afasia de Wernicke como incapacidad para comprender el lenguaje escrito) se distribuye en tres formas: la alexia pura; la alexia con agnosia de los objetos, los colores y algunos elementos espaciales, y la alexia con agrafía (incapacidad de escribir). Las dos primeras» suelen deberse a lesiones, del ló-YJÚVO occipital, y \a última, a \a lesión del plie-

gue curvo izquierdo (lóbulo parietal), forra do parte del síndrome de Gertsmann. Finalmente, debemos referirnos a oti trastornos del lenguaje que afectan a la sena tica o significado del mensaje y a la sintañ construcción del mensaje. Entre ellos citand los neologismos, la asintaxia y la glosouá Los neologismos consisten en la formio originaria de nuevas palabras, a veces por: sión de otras palabras, que resultan inir.:e bles, que sólo puede comprender el que pronuncia y que no existen en el vocabula del idioma nativo del paciente, siendo m.. cuentes entre los pacientes psicóticos y en d tas demencias. Un paciente catatónico rept y escribía nombres de personas sin cesar i tipo: «Everlín Axcenor Ckasten». La asintaxia supone la simplificac lenguaje al suprimir ciertas partículas y ; mentos gramaticales que son necesarios i t\ t^?AtTvm\tTvvo te\?te faas.es, torciólos I nombres personales y las conjunciones. T bien se conoce como fragmentación del ¡ guaje o agramatismo. La glosolalia consiste en el uso de ui guaje extraño inventado por el paciente, que asocia neologismos con asinta-sia.. tando así totalmente incomprensible para escucha a no ser que el paciente le laci claves para su traducción.

LECTURAS RECOMENDADAS Barrera, A. y Villagrán, J. M. (2000). Trastornos formales del pensamiento y del lenguaje. En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatologia descriptiva: nuevas tendencias (pp. 359-387). Madrid: Trotta. Belinchón, M. (1991). Comunicación y lenguaje en la esquizofrenia. En C. Castilla del Pino y j. M.

Ruiz-Vargas, Aspectos cognitivos de L zofrenia (pp. 99-125). Madrid: Trotta Baños, R. M. y Belloch, A. (1995). Psico del pensamiento (II): Los delirios. En .-ch, B. Sandín y F. Ramos, Manual de rsnofl tología (vol. 1, pp. 303-334). Madrid: StímM Hill.

O Ed:


Castilla del Pino, C. (1998). El delirio, un error necesario. Oviedo: Nobel. Crystal, D. (1988). Trastornos del lenguaje. Barcelona: Paidós. Diez Patricio, A. y Luque Luque, R. (Eds.) (2006). Psicopatologia de los síntomas psicóticos. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría. Japers, K. (1980). Psicopatologia general. Buenos Aires: Beta.


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Mayor, J. y Gallego, C. (1984). Trastornos de la conducta lingüística. En J. Mayor y F. Labrador (Eds.), Modificación de conducta. Madrid: Al-hambra. Merino, H., Pascual, L. M. y Belloch, A. (1991). Psicopatologia del pensamiento, el juicio y las creencias. En A. Belloch y E. Ibáñez (Eds.), Manual de psicopatologia (voi. 1, pp. 359-403). Valencia: Promolibro.

Psicopatologia memoria

5.1.

EL PROCESO DE LA MEMORIA: ENTRE EL RECUERDO Y EL OLVIDO

La memoria es, ante todo, el caudal de los recuerdos, y está condicionada y autorregulada por tres funciones: la capacidad de fijación, la de conservación y la de evocación. En virtud de la primera, se incorporan al caudal de recuerdos los datos de las nuevas experiencias; gracias a la segunda, se mantienen archivados, y mediante la tercera, se recuperan éstos a la consciencia. La fijación depende de tres factores: la intensidad de la experiencia, el interés de ésta (acompañado por el nivel de atención que adoptemos y por nuestro estado de ánimo) y la repetición. Cuanto más intensamente se haya vivido un acontecimiento, cuanto más interesante haya sido y cuanto más se repita en nuestro devenir, mejor lo fijamos o incorporamos a la memoria. La conservación se refiere tanto a los recuerdos que acaban de ocurrir como a los ya lejanos en el tiempo. La mayoría de los sucesos más recientes se recuerdan de una manera fugaz y se conocen con el nombre de memoria inmediata, de trabajo o memoria a corto plazo, mientras que los sucesos más antiguos se recuerdan mejor y se

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de

la

conocen como memoria reciente y remota o memoria a largo plazo. El lóbulo temporal, el hipocampo y los tubérculos mamilares son estructuras fundamentales para la memoria a corto plazo. La memoria a largo plazo se consolida a través de las sinapsis en conexión con las proteínas formadas por los ácidos ribonucleicos (RNA). La evocación supone la posibilidad de recuperar los recuerdos conservados, siendo éste el aspecto funcional de la memoria más importante en sentido práctico. La evocación puede ser espontánea, cuando los recuerdos surgen de forma casual, por ejemplo, en estados de relajación mental, o voluntaria, cuando los recuerdos son extraídos o evocados activamente, con interés. Pero este complejo proceso, aun estando muy bien organizado, es también muy imperfecto, ya que adolece de la presencia de muchos fallos y limitaciones. Ahora bien, quizá pueda afirmarse que en esta ambivalencia radica la paradoja: los fallos de la memoria forman parte indisoluble de ella, porque para recordar hay que olvidar. Ahora bien, ¿solemos olvidar del mismo modo? y ¿solemos olvidar determinadas cosas? En realidad, los fallos del recuerdo siguen dos reglas básicas: 1. se olvida en primer lugar lo

162 / Manual de psicopatologfa general

que a la persona le resulta indiferente o desagradable; 2. se olvida más fácilmente lo reciente que lo antiguo, constituyendo esta segunda norma en el terreno psicopatológico la ley de Ribot1. Respecto a la cuestión de los recuerdos desagradables, no puede dejar de mencionarse la vieja cuestión de la represión de ciertos recuerdos, una forma especial de olvido orientada contra lo conflictivo o lo indeseable. Así que la represión supone una especie de olvido activo, selectivo y, en fin, defensivo, cumpliendo una función protectora para nuestra conscien-cia. Por otra parte, es bien conocida la facilidad con la que distorsionamos los recuerdos de los hechos vividos con errores de omisión o de deformación, de manera que la fiabilidad de la memoria queda muchas veces malparada. Esta circunstancia se ve influida a menudo por el estado de ánimo del que recuerda, por la presión ambiental o por estados mentales patológicos. Finalmente, cabe decir que la memoria, además de tener una estrecha relación con la cons-ciencia, como 1

Las leyes de Ribot se aplican fundamentalmente al ámbito de la demencia, y el olvido se produce en pro-

acabamos de ver, también la tiene con la inteligencia, ya que sin el material de los recuerdos la inteligencia no podría actualizarse ni, por tanto, actuar. Así que la memoria sería una condición previa para el buen funcionamiento intelectual, lo cual resulta habitual, aunque no es menos cierto que una memoria muy desarrollada no siempre se acompaña de una inteligencia bien desarrollada. Los trastornos de la memoria se pueden clasificar de dos formas. Una sería la diferenciación entre amnesias, hipermnesias y dismnesias. La otra consiste en una clasificación más compleja, distinguiendo los trastornos de la rememoración, los trastornos

de la evocación y los trastornos del reconocimiento, incluyendo entre los primeros las amnesias, entre los segundos las dismnesias y algunas formas especiales de amnesia, como la amnesia lacunar de evocación, y entre los terceros los errores del reconocimiento de lo evocado y de lo percibido en el presente. Se ha preferido seguir aquí la primera, no sólo por razones didácticas y porque puede asumir perfectamente los tipos de trastornos descritos en la segunda (véase el cuadro 5.1), sino también porque ésta incluye entre los trastornos del reconocimiento algunos fenómenos ya estudiados en el capítulo de la psicopatologfa de la consciencia, como las agnosias.

5.2.

LAS AMNESIAS

Consisten en un déficit de la memoria que puede afectar a los procesos de fijación, de conservación y de evocación, cuyo grado menor o más leve se llama hipomnesia. La amnesia de fijación o anterógrada supone una pérdida de la memoria reciente y es el síntoma principal en la etapa inicial de los síndromes orgánico-cerebrales o demencias, que provocan un deterioro intelectual a causa de daños cerebrales más o menos difusos. En este caso, se pierden los recuerdos relativos a hechos que ocurren tras la acción del factor que causó la amnesia. También se constituye como el síntoma crucial del síndrome de Korsakov, también llamado síndrome amnésico, causado casi siempre por lesiones bilaterales del circuito hipocampo-mamilo-cingular secundarias a alcoholismo avanzado y, más raramente, por tumores diengresión de lo inestable a lo estable, de lo desorganizado a lo organizado y de lo reciente a lo antiguo.


Psicopatologia de la memoria I

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Sinopsis de los trastornos de la memoria Amnesias

Anterógradas o de fijación. Retrógradas o de conservación.

Hipermnesias

Paramnesias

— — — — —

En la obnubilación de consciencia. En síndromes orgánico-cerebrales. Global. Lagunar. Selectiva.

De evocación. — Pseudohipermnesias. — Criptomnesia. — Ecmnesia. — Falsos reconocimientos. — Confabulaciones. — Mentiras patológicas o seudología fantástica.

CUADRO 5.1 cefálicos o frontales y que se por la que el síndrome de Korsakov caracteriza, además de por la amnesia traduce perfectamente de qué modo de fijación, por desorientación puede alterar el mal funcionamiento temporoespacial, falsos de la memoria de fijación la reconocimientos de personas y continuidad histórica o temporal de confabulaciones, es decir, algunos de cualquier ser humano. los fenómenos psicopatológicos que Finalmente, la amnesia anterógrada estudiaremos en el grupo de las acompaña a los estados de dismnesias. obnubilación de consciencia, De forma típica, el material especialmente en los grados leves, ya vivenciado o aprendido por estos que se produce una interferencia entre enfermos que se acumula en la las experiencias vitales en sí mismas y memoria no sigue un patrón ordenado el material archivado en la memoria. Básicamente lo que sucede es que, al estar el individuo en un estado mental La clásica anécdota de Claparéde consistente en dar la mano al torpe y deficitario asimilable a la paciente con un alfiler y, al poco tiempo, volver a extender la mano recibiendo el rechazo del saludo por parte del enfermo (aunque no somnolencia, no se fija o no se «graba» sabía por qué lo hacía) sugiere que las respuestas emocionales la información proveniente de los condicionadas se daban. Otras experiencias han sugerido que se datos externos. según la cronología en que fue La amnesia retrógrada o de archivado, sino que más bien se conservación ocasiona una pérdida de procesa en relación con coordenadas los recuerdos ya grade espacio y tiempo y con el significado que tengan para el paciente2. Por en la codificación de la información y, otra parte, pueden retener durante unos fracasa consecuentemente, en la evocación. Vázquez pocos segundos los datos recibidos de Valverde, C. (2000). Memoria y Vivencia del acuerdo con dichas coordenadas, pero Tiempo. En R. Luque y J. M. Villagrán, todo se borra inmediatamente, Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias (pp. 445-466). Madrid: Trotta. afectando el proceso al conjunto de los recuerdos recientes. Ésta es la razón 2



bados y puede manifestarse de tres formas: la global o masiva, la lagunar y la selectiva. En este caso, se pierden los recuerdos relativos a hechos que ocurrieron con anterioridad a la acción del factor que causó la amnesia. En la amnesia global se pueden llegar a perder los recuerdos de todo el pasado del individuo, pero lo más frecuente es la pérdida del pasado reciente. Suele presentarse de modo súbito con desorientación alopsíquica, asociándose a veces con hemiparesias, y sigue un curso agudo, siendo excepcional que dure más de 24 horas y estando provocada por un traumatismo craneoencefálico. Una vez resuelto el período agudo, se recupera la totalidad o gran parte de los recuerdos lentamente, manteniéndose una amnesia residual de extensión variable (entre varios años y varias horas de recuerdos anteriores al accidente). En otras ocasiones, el curso es lento y gradual, extendiéndose la pérdida hasta los recuerdos más antiguos. Entonces la causa hay que buscarla en daños cerebrales por arterieesclerosis o abuso prolongado de alcohol, entre otras, condicionando así el desarrollo de algún tipo de demencia, por lo que la amnesia ya será irreversible. La amnesia lagunar supone la pérdida de recuerdos limitada a un espacio de tiempo concreto, por lo general breve: desde unos minutos hasta varios días previos al inicio del trastorno. Suele ser la secuela de un déficit de la cons-ciencia, como una crisis epiléptica o un traumatismo craneal con pérdida de consciencia, confusión y recuperación de la consciencia con o sin secuelas neurológicas. En los casos pos-traumáticos, si la pérdida de memoria abarca más de 24 horas previas al accidente, suele existir una lesión cerebral grave o muy grave con mal pronóstico.

La amnesia selectiva es una «pérdida» de recuerdos acerca de un tema concreto que ha resultado significativo en el pasado á z dúo. Es decir, que no se pierde la ir: por no haberla fijado o grabado en la mena de ahí el entrecomillado, sino que en real" «no se desea» recordar la información, y* suele ser de carácter doloroso o desagraai Así que más que de un problema de f -del recuerdo, se trata de un problem_ cación. Estamos hablando, por tanto, de una sia psicógena (o disociativa), sin que in~ gan agentes que pudieran causar daños les, en la que se pierde una informack i importante pero a la vez traumática (en HE tido psicológico) para la persona. Sue¿ desencadenada por factores psicosociak situaciones de shock (por ejemplo, salir rr ne de un grave accidente con resultado de - J M te para los acompañantes, presenciar : de gran dramatismo intolerables para ciencia o ser víctima de una violacir episodios de disociación de la consciencia teria disociativa) o en el contexto de conf-continuados en pacientes con propens: disociación. Como se muestra en la figura 5.1, por i general son retrógradas y localizadas en to al período de recuerdo perdido. Tamr.:-describen casos de amnesias psicógenas e:«■ pletas o generalizadas, en las que el pari™ olvida todo su pasado incluyendo su -¡ identidad. Estos casos son rarísimos, y nolfl mos visto ninguno auténtico. Como anteiiM mente comentábamos respecto a las per- -. dades múltiples, éste es un caso más propio mm cine y de la literatura que de la clínica cotiáJ na, pero siempre se expone como ejemplo ■ persona que un buen día desaparece de se . torno habitual, dejando una vida hecha (ine.iE-l dos su familia y su trabajo) y, al cabo de Ym años, se le vuelve a encontrar, casualmente, eal otro ambiente distinto y con otra familia. Nw © Ediciones . -

Psicopatologia de la memoria I

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Amnesia disociativa Retrógr ada

Traumatis mo craneoencef ólico

Anterógr ada

Síndrome amnésico

Figura 5.1.—Amnesia retrógrada y anterógrada en relación con diferentes patologías.

turalmente, el interesado niega cualquier recuerdo y entonces es dificilísimo establecer la verdad del asunto: ¿Se trata de un simulador o de una verdadera amnesia? En nuestra opinión, se trata casi siempre de simulaciones, ya que ciertamente existen casos de individuos que, tras romper bruscamente con su vida, cambian por completo de existencia, bien porque su vida familiar les causaba un gran malestar o porque sienten la necesidad de ser estimados y admirados por los demás como personas diferentes y más importantes de lo que son en realidad, inventándose una identidad y un pasado falsos. Entonces suele tratarse de personas con rasgos psicopáticos de personalidad entre los que destaca el 3 Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An Introduction to Descriptive Psychopathology (2.a edición). Londres: Baillére Tindall. 4 Esta es la base de los llamados recuerdos corporales: quejas de síntomas físicos sin que el paciente sea consciente. En un paciente con proctalgia y sensación de


de ser un mentiroso patológico, como más adelante veremos, pero incluso así puede dar a veces resultado, porque nadie los descubre en el engaño. Los casos descritos de amnesia generalizada que podemos considerar auténticos se caracterizan por una duración mucho más limitada en el tiempo (de horas a algunas semanas)3. El paciente observa síntomas que le hacen pedir ayuda: por ejemplo, dolores de cabeza intensos u otros síntomas somáticos4 que se intensifican conforme se aproxima físicamente a la fuente de origen (por ejemplo, su domicilio original); se extraña de ser capaz de desarrollar actividades con habilidad que no puede relacionar con respecto a

cuerpo extraño en el recto pudo comprobarse posteriormente que había sido víctima de violación. Sierra, M. y Berrios, G. E. (2003). Recuerdos del tipo Flashbulb y Flashback. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria en la práctica psiquiátrica (pp. 369-383). Barcelona: Masson (original en inglés, 2000).


Valencia: Promolibro (edición original en inglés, su aprendizaje (como usar un 1988). ordenador, hablar varios idiomas o pintar al óleo); una sensación concretarlo), la sensación de saber inexplicable para el paciente de que (concxr-solución a un problema y no algo ha sucedido y una serie de poder demo. lo), «me he quedado en indicadores de reacción disociativa: blanco» (eclip-; memoria), «lo tengo movimientos involuntarios, distor- en la punta de la len. la laguna temporal (o hipnosis de la autop y el siones temporales, alucinaciones fenómeno del tipo «¿he cerrado la positivas y/o negativas, extrañamiento pude! coche?» (comprobación de somático más repercusiones corporales como compulsión del varias5. En suma, se trata de pérdida de tareas —¡ 7 identidad más que de asunción de otra TOC—) . Cabe señalar, finalmente, que entre los identidad6. Sin estos elementos ha de pacientes depresivos y ansiosos abundan considerarse un fenómeno sospechoso. las se» saciones subjetivas de pérdida de h&amnesia de evocación se representa, tôx un caso prototípico llamado afasia memoria CÍE no se con^ttnsMss. S>s. VAC\ÜS cor>3 cionadas por una excesiva mMw^, ^ nna\ncav^c\o.ao. pata concentración atención en la vivencia de la angustia vital \ s>m eoîvNêntes YÍOYÍVOÍM cfejetos conocidos, entte olios .vichee": los síntomas. Se puede presentar en ciertos vpseudoaprosexua) pacientes depresivos mantienen el precs casos de epilepsia con afectación del miento automático, mientras que el proa lóbulo temporal, pero donde más miento voluntario de la información e- ¡ frecuentemente se observa es en la puede exhibirse más alterado8. En el caso enfermedad de Alzheimer. d esquizofrenia, el resultado anterior es Dentro de los fenómenos de eqo lente pero muestran una alteración en evocación podemos ubicar una forma 1* i moría a largo plazo (no en la de alteración menor de la memoria (no 9 amnesia), cotidiana, consistente en una memoria a a plazo) . Un caso particular de amnesia lo dificultad en el recuerdo o dismnesia. consrjrf el síndrome de Ganser. Se Se han descrito experiencias muy trata de casos LTJÍJ cuentes que fueron comunes para la población general, denominados en tie^H histerias intensificadas, en todo caso, en las crepusculares, y se ha observa J : m situaciones de tensión o cansancio. personas que estaban en espera de Algunos de estos fenómenos son: «me juicio bien llamadas «psicosis suena tu cara pero no te ubico», carcelarias»). La >afl de identidad es «conozco tu cara pero no recuerdo tu la tendencia a las respueaJ nombre», el pensamiento fugaz (haber aproximadas con las que el paciente f:. aprendido algo y no saber 5

Vermetten, E. y Bremner, J. D. (2003). Amnesia disociativa: reevocando los recuerdos traumáticos. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria en la práctica psiquiátrica (pp. 401-432). Barcelona: Masson (original en inglés, 2000). 6 Sutker, P. B. y Adams, H. E. (Eds.) (2001). Com-prehensive Handbook of Psychopathology (3.a edición). Nueva York: Plenum Press. 7 Reed, G. (1998). La psicología de la experiencia anómala. Un enfoque cognitivo.

8

Hartlage, S., Alloy, L. B., Vázquez, C. y D>ofll B. (1993). Automatic and Effortful Processing Im pression. Psychological Bulletin, 113, 247-278. 9 McKenna, P. J., McKay, A. P. y Laws, K 1 Memoria en las psicosis funcionales. En G. E. B. J. R. Hodges (dirs.), Trastornos de memoria en tica psiquiátrica (pp. 233-267). Barcelona: Mas-ginal en inglés, 2000).

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Psicopatología de la memoria I

ante una pregunta evidente dando muestras de que conoce la respuesta: P. ¿Cuántas patas tiene un caballo? R. Tres. P. Cuente los dedos que hay en esta mano (cinco). R. Siete. También las llamadas pararrespuestas (o respuesta desviada o inexacta): P. ¿Qué es esto (lápiz)? R. Ni idea, hace mucho tiempo que no escribo, sólo usan los lápices los niños. El cuadro clínico es complejo, y es evidente que no se trata de una simulación. Hay

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indicadores de conversión, ideas de influencia (típicamente eróticas), puede que se den alucinaciones auditivas, cierta confusión temporoespacial y reexperimentación de los sucesos desagradables. Antes de los síntomas los pacientes pueden haber sufrido un accidente físico o traumatismo. Se han descrito en jóvenes en espera de una vista judicial y en algunas de las descripciones de la pseudodemencia10,11.

Preguntas para la exploración psicopatológica de la memoria inmediata, reciente y remota Para la memoria inmediata, se hacen preguntas sobre sucesos acaecidos minutos antes Voy a decirle los nombres de tres objetos. Al terminar, quiero que los memorice y me los repita: manzana, lápiz, perro... ¿Puede repetirlos ahora? Se continúa con la exploración y, transcurridos cinco minutos, se pregunta ¿Puede decirme ahora los tres objetos que le mencioné hace unos minutos? Para la memoria reciente se interroga sobre actividades realizadas horas antes ¿Puede decirme qué programa de televisión vio ayer por la noche? ¿Puede decirme qué almorzó ayer? Para la memoria remota, se formulan preguntas sobre sucesos significativos acaecidos a lo largo de la vida ¿Cuándo se casó usted? ¿Cuál es la fecha de su cumpleaños?

5.3.

LAS HIPERMNESIAS

Ante todo debemos reconocer que la hi-permnesia, en cuanto al significado de poseer una muy buena memoria, no es en absoluto un fenómeno patológico. Al hablar de 10

Alien, D. F., Postel, J. y Berrios, G. E. (2003). Síndrome de Ganser. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria en la práctica psiquiátrica (pp. 443-455). Barcelona: Masson (original en inglés, 2000).


buena memoria nos referimos a tener una gran disponibilidad para la evocación voluntaria de recuerdos, como sucede con ciertas personas que tienen esta especial facultad o con algunas de

11

Othmer, E. y Othmer, S. C. (2003). DSM-IV-TR. La entrevista clínica. El paciente difícil (vol. II). Barcelona: Masson.


las que llamamos personas geniales por su potente capacidad intelectual en general, aunque muchas veces memoria e inteligencia no se correspondan (recuérdese la conocida y arquetí-pica figura del «sabio despistado»). Por otra parte, ciertos tipos de deficientes mentales ligeros, sobre todo los que en épocas pasadas se conocían como «necios de salón», y algunos autistas con dotes especiales exhiben unas extraordinarias dotes hipermnésticas selectivas, relacionadas con números, nombres y cálculos elementales. Aquí se incluyen muchos de los que aprenden la guía de teléfonos completa o que pueden recordar, sólo con echar un vistazo, el número de objetos que faltan en un conjunto en relación con el número que en realidad debería haber (como le ocurría al personaje del autista que interpretó Dustin Hoffman en la película Rainmcin con las cerillas que se derramaban por el suelo o con los números de la ruleta). Recuérdese que algunos autistas con facultades especiales pueden dibujar de memoria a la perfección, con todos los detalles, una catedral gótica o tocar al piano piezas musicales aprendidas de oído. Pero siempre se trata en estos casos de una memoria reproductiva y mecánica no creativa (de hecho, algunos muestran una habilidad extraordinaria para hacer puzles complicadísimos y a gran velocidad... pero al revés). Esta potente memoria de algunos deficientes se parece más a la memoria de los ordenadores que a la memoria humana, ya que, aun admitiendo que los ordenadores superan al hombre en ciertos rendimientos mnésticos, tanto aquéllos como los deficientes no se atienen al sistema decimal común, sino al sistema binario, que consta sólo de dos numere* y el uno. 12 Sierra, M. y Berrios, G. E. (2003). Recuerdos del tipo Flashbulb y Flashback. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria en la práctica

Ahora bien, si los recuerdos adqui intensa actividad escapando a nue-.: e invadiendo nuestra actividad mental mos a su merced y empezamos a terrinas. Por eso deben distinguirse las sias normales de las patológicas. Hay tres clases de hipermnesias: laj hipermnesia, la criptomnesia y la ecm La pseudohipermnesia se refiere ¿ cación insistente de recuerdos que real gunos pacientes, por ejemplo los pan Su motivación consiste en el hecho dc¡ amenazados por todo el mundo y de f deados de hostilidad. En consecuencia el fin de demostrarse a sí mismo y a loa el perjuicio de que es víctima, acurral los detalles del pasado que utiliza para lidez a sus argumentos y además fe tí i sensación de realidad de sus creer, forma de pseudohipermnesia puede ar* en el funcionamiento normal, lo que i mina el fenómeno del flash. Se refiere -dos detallados ligados a ciertos aconto tos. Por ejemplo, podemos recorc. aspectos de lo que hicimos o nos pas marzo de 2004. Este tipo de recuerc estables porque se adquirieron en ur. e activación emocional12. La criptomnesia consiste en recon vivamente y con gran minuciosidad lo* dos de una época de la vida, conser orientación en el momento presente, fiesta en el marco de ciertos estados tológicos, especialmente en el curso de disociativos de la consciencia (estados

psiquiátrica (pp. 369-383). Barcelona: Mass I en inglés, 2000).

Psicopatología de la memoria I

culares histéricos) o epilépticos, en los estados hipnóticos y en algunas descompensaciones maníacas del trastorno bipolar. También se ha podido constatar la presentación de este fenómeno en situaciones vividas con gran riesgo vital y en estados preagónicos. Muchas personas que se han encontrado en un trance de muerte inminente refieren que durante él literalmente «desfiló ante sus ojos» su propia biografía bastante completa (fenómeno del libro de la vida o memoria panorámica). Se trata entonces del producto de una evocación muy intensa y extensa que cristaliza en una auténtica memoria panorámica enfocada sobre la biografía propia. La ecmnesia, a diferencia de la anterior, consiste en una evocación de los recuerdos perdiendo la orientación en el presente. Es decir, que mientras que en la criptomnesia se recuerda el pasado desde el presente, en la ecmnesia el individuo cree estar en el pasado, de manera que tiene la impresión de vivir como actual una experiencia anterior. En este espacio también se incluyen los flasbacks. El 13

Sierra, M. y Berrios, G. E. (2003). Recuerdos del tipo Flashbulb y Flashback. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria en la práctica

término surge en el contexto del consumo de sustancias e indica la reaparición de fenómenos (visuales, pero también de otras modalidades) tras el abandono de dicha sustancia o como fenómeno estado-dependiente (en un estado de intoxicación similar al que dio lugar a la primera experiencia). También se ha aplicado a las reviviscencias de escenas de un trauma psicológico en el contexto del estrés postraumático (también estado-dependiente, con intensa activación emocional y gran implicación conductual)13. Es, por tanto, un fenómeno muy relacionado con la patología de la percepción (alucinación) y del pensamiento (delirio). Por ello, se denomina delirio ecmnéstico la sensación de revivir © Ediciones Pirámide

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algún recuerdo auténtico como si constituyera una situación presente en un contexto mental delirante o alucinatorio. Ahora bien, cabe precisar, con relación a este asunto, que si bien las vivencias delirantes esquizofrénicas son vividas, generalmente, como acontecimientos presentes, algunas veces no ocurre así y se viven como hechos pretéritos. Así, un paciente puede decir que ya de niño sabía que iba a ser la reencarnación de un dios, y otro puede decir que ahora es cuando se da cuenta de que una canción que su abuela le cantaba de pequeño le indicaba que de mayor sería reencarnado en un dios. El primer paciente está expresando una inspiración delirante mnéstica, puesto que su «saber» no parte de ningún estímulo concreto; el segundo expresa una percepción delirante mnéstica, puesto que se trata de una percepción antigua de un estímulo (la canción) actualizada con un nuevo significado, que se atiene a lo que es común entre los significados propios de las percepciones delirantes. Lo extraordinario y común en ambos casos es su referencia a un hecho pasado. Aquí ya no sólo hay una invención total de un recuerdo, sino una deformación de éste al adjudicarle un nuevo significado. La psicopatología clásica llamaba a esto «ilusión del recuerdo» o «alomnesia». Pero no es menos cierto que la memoria normal está llena de ilusiones en forma de recuerdos catatímicamente deformados, que no tienen nada que ver con estos productos delirantes. Las inspiraciones delirantes mnésticas y las percepciones delirantes mnésticas constituyen, en realidad, la estirpe fundamental de los recuerdos delirantes. La mayor parte de las veces es un producto deliroide derivado de las altepsiquiátrica (pp. 369-383). Barcelona: Masson (original en inglés, 2000).


raciones de la inteligencia y de la memoria, en el contexto de un psicosíndrome orgánico avanzado, lo cual representa ya un estado demencial.

5.4.

LAS PARAMNESIAS

Consisten en una mezcla de recuerdos deficitarios y distorsiones o errores graves de la rememoración de los mismos. En muchos manuales de psicopatología se citan entre las paramnesias (de identificación) los fenómenos conocidos como déjà vu, déjà vécu y déjà entendu y déjà lu (ya visto, ya vivido, ya escuchado, ya leído) y sus opuestos (jamais vu, vécu, entendu y lu), aunque se trata de sensaciones de familiaridad o extrañeza, respectivamente, que se dan muy a menudo en situaciones normales de la vida cotidiana, en momentos de tensión, agotamiento, situaciones traumáticas, de hiperventilación y de consumo de drogas simpaticomiméticas. Estos fenómenos tipo déjà vu son denominados pseudopresentimientos, un falso 14 positivo del reconocimiento . Los fenómenos tipo jamais vu representan una forma de recuerdo sin reconocimiento. En el ámbito patológico se suelen asociar a vivencias de despersonalización, ansiedad, trastornos de personalidad, depresión, cuadros orgánicos, esquizofrenia y epilepsia y tienden a generar cierta sensación de ansiedad15. 14 Vázquez Valverde, C. (2000). Memoria y vivencia del tiempo. En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias (pp. 445-466). Madrid: Trotta. 15 Sno, H . N. (2003). Déjá Vu y Jamáis Vu. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria en la práctica psiquiátrica (pp. 340-348). Barcelona: Masson (original en inglés, 2000). 16 En el que los pacientes presentan la creencia de que el tiempo actual ha sido sustituido. Aziz, V. M. y Warner, N. J. (2005). Capgras' Syndrome of Time. Psychopathology, 38, 49-52.

Se pueden distinguir tres tipos b*a paramnesia: los falsos reconocimientos. fabulaciones y las mentiras patológicm. Los falsos reconocimientos ser: identificación errónea que hacen alpm cientes de personas conocidas cuandotal mera vez que las ve, o bien a la idettrrñc de un objeto como igual a otro que hasa antes, cuando en realidad se trata óe.: objeto, conociéndose este fenómer duplicación o paramnesia reduplictm\ término lo acuñó Pick para denominar ■ plicación del espacio. Se ha sugería: i paramnesia reduplicativa abarca ur . I de alteración de la familiaridad en c-a> referencia del tiempo16, de la persorai espacio18. Los falsos reconocimientos de otr»j ñas, especialmente de personas conooái casi siempre productos delirantes. SineaéiV en el síndrome de Korsakov y en cuadM logos, como consecuencia de los en memoria, se producen falsos rece: . que tienen las características de la-clones: son vividos por el enfermo eos convicción y abandonados bastante te, a diferencia de lo que sucede en 1 reconocimientos delirantes. Las confabulaciones son recuera ñosos o falsificaciones del recuerdo an recen en un estado de lucidez de ce

17

Se ha descrito una reduplicación de ñas semejantes a todas las cuales el sujei el mismo nombre. Murai, T, Toichi, M., Ya y Sengoku, A. (1998). What Is Meant b\ catión» in Delusional Misidentification Synd chopathology, 37, 313-317; y también: Vor T, Simon, M. y Trixler, M. (2003). «Clonal of the Self»: A New Form of Delusional Mis Syndrome. Psychopathology, 36, 46-48. 18 Sno, H. N. (1994). A Continuum of I cation Symptom. Psy chopathology, 27, 144-14

Psicopatología de la memoria /

asociados a una amnesia orgánica y que el paciente no mantiene durante mucho tiempo. Las confabulaciones de relleno, que sirven para completar los espacios amnésticos en una memoria muy defectuosa, son especialmente abundantes en el síndrome de Korsakov y no del todo raras en el psicosíndrome orgánico. No hay una intención deliberada de engañar. Se suele diferenciar entre confabulaciones provocadas (o forzadas) y espontáneas. Las primeras se observan en el síndrome de Korsakov, en la enfermedad de Alzheimer e incluso en personas normales tras ser sometidas a una prolongada tarea. Suelen ser verosímiles y transitorias. Las confabulaciones espontáneas son fantásticas, de gran productividad imaginativa y exageradas. Si se indica el error, el paciente se queda perplejo, acepta el error y continúa confabulando. Se observa en la fase aguda del síndrome de Korsakov (encefalopatía de Wernicke)19. Los falsos recuerdos que ciertos esquizofrénicos paranoides presentan y cuya convicción sostienen no suelen ser confabulaciones fantásticas, sino productos delirantes referidos al pasado, es decir, ecmnesias, cuya identidad (inspiraciones delirantes, percepciones delirantes, juicios deliroides, sistema delirante) varía de unos pacientes a otros e incluso de unos momentos a otros en el mismo enfermo20. La llamada mentira patológica se distingue porque el propio autor de la mentira cree finalmente en ella. Algunas personas normales mienten con frecuencia sólo en relación con ciertas actividades, especialmente en

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las narraciones de supuestas hazañas de caza, pesca y conquistas sexuales, pero en realidad no se trata de mentiras patológicas, sino de invenciones falsas para demostrar un valor o una capacidad excepcionales frente a los demás. La modalidad más psicopatológica de esta clase de mentiras es la seudología fantástica, ya que el paciente elabora unas invenciones muy complicadas y fantásticas para conquistar la estimación de los demás. El sujeto se identifica con ellas y, como además dispone de una gran distinción en sus modales y gestos, engaña con facilidad a otras personas. Algún día se descubre todo. Al final, casi siempre, tiene que intervenir la policía, ya que es frecuente que el sujeto, a pesar de actuar movido no por un sentido inminentemente utilitario sino por el ansia de fascinar a los demás y ser estimado por ellos, incurra en estafas, suplantaciones y fraudes. La seudología fantástica es un trastorno psíquico propio de las personalidades necesitadas de estimación o personalidades histriónicas que poseen, además, un pensamiento fantástico exuberante y un porte y ademanes muy distinguidos. Si comparamos la seudología fantástica con las confabulaciones, podemos establecer que el sujeto confabulador es una especie de cronista falso, ya que presenta testimonios falsos y engañosos de sus vivencias, mientras que el seudólogo fantástico, al atenerse a una conducta regida por la mentira y la ficción, puede ser equiparado a un actor muy identificado con su papel.

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De Renzi, E. (2003). Síndrome Amnésico. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria en la práctica psiquiátrica (pp. 162-184). Barcelona: Masson (original en inglés, 2000). 20 Berrios plantea que hay aspectos de la confabulación que plantean problemas. Si se acepta que el paciente rellena las lagunas y oculta sus síntomas, es difícil


separarlo de la mentira. Pero si el paciente no es consciente de lo que hace, no es fácil distinguirlo del delirio. Berrios, G. E. (2003). Confabulaciones. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria en la práctica psiquiátrica (pp. 349-368). Barcelona: Masson (original en inglés, 2000).


LECTURAS RECOMENDADAS Berrios, G. E. y Hodges, J. R. (Dirs.) (2003). Trastornos de memoria en la práctica psiquiátrica. Barcelona: Masson (original en inglés, 2000). Diges, M. (1997). Los falsos recuerdos. Sugestión y memoria. Barcelona: Paidós. Reed, G. (1998). La psicología de la experiencia anómala. Un enfoque cognitivo.

Valencia: Pro-molibro (edición original en inglés, 1988). Rojo, M. (1980). Psicología y psicopatología de la percepción, la memoria y la fantasía. Barcelona: Eunibar.

Ruiz-Vargas, J. M. (Comp.) (1997). CU memoria. Madrid: Trotta. Ruiz-Vargas, J. M. y Ochoa, E. (1987 En J. M. Ruiz-Vargas (Ed.), Esquiza enfoque cognitivo. Madrid: Alianz- I Scharfetter, Ch. (1977). Introducción a ¡t tología general. Madrid: Morata. Suengas, A. (1992). La amnesia. En M. de Vega (comps.), Memorie, ción. Madrid, Alhambra.

Psicopatologia de la inteligencia y del juicio

6.1. CONCEPTO INTELIGENCIA

DE

Según Wechsler, la inteligencia es la capacidad general del individuo para pensar de un modo razonable y relacionarse de un modo adecuado y eficaz con su medio ambiente. Según Luria, consiste en toda actividad mental desarrollada por el individuo cuando éste se halla ante una situación para la cual no tiene una solución ya hecha, innata o habitual. Ambas definiciones implican que todo proceso intelectivo es el resultado del funcionalismo del sistema nervioso central (SNC) como un todo, pero en el análisis de dicho funcionalismo cabe distinguir dos modos o categorías de conocimiento con arreglo al grado de intelección: el aprendizaje mecánico o memorísti-co y el aprendizaje racional y comprensivo. El primero se produce con independencia de ideas y de conceptos, ya que el individuo aprende contenidos sin llegar a entenderlos parcial o totalmente. Es lo que popularmente se denomina «repetir las cosas como un papagayo». Este tipo de aprendizaje se observa en ciertos deficientes mentales, que pueden poseer una excelente memoria sin capacidad de comprensión de lo que comunican. Pero también en personas normales y poco dotadas intelectualmente que son © Ediciones Pirámide

capaces de realizar sus estudios, incluso los universitarios, si la mayoría de las asignaturas tienen un carácter memorístico. En contrapartida, nunca lograrán desarrollar sus profesiones con la mínima eficacia requerida. El segundo se considera como el proceso auténticamente intelectivo, siempre condicionado por factores personales y ambientales. En este tipo de proceso intervendrían eficazmente los factores instrumentales, como la actividad sensorial, la memoria, la fluidez verbal, la asociación de ideas y la resistencia a la fatiga, entre otros, y los factores promotores o moduladores, como los sentimientos, la voluntad y la atención. En cuanto al concepto de juicio, puede entenderse como una facultad de la inteligencia que permite a los individuos la capacidad para distinguir lo verdadero de lo falso y, en un plano moral, el bien del mal. Supone, además, una capacidad del ser humano para ejercer la crítica, o conjunto de opiniones formadas, tanto hacia sí mismo como hacia el entorno. Como se verá más adelante, los pacientes que sufren déficit y deterioros de la inteligencia suelen mostrar, entre otros síntomas, la alteración de dicha capacidad, por lo que su adaptación a la realidad llega a ser imposible. Por ejemplo, una mujer de edad avanzada con la enfermedad de


Alzheimer se encontraba disgustada después de que la vistieran porque asomaba la combinación por debajo de su vestido; nos pedía, tijera en mano, que se la recortáramos para quedar bien vestida, pues ella no veía sin las gafas. El desarrollo de la inteligencia y el de la personalidad se complementarían y estarían, a su vez, condicionados por factores hereditarios, ambientales y

personales, y las pruebas psicométricas —interpretadas cuantitativa y c vamente— darán información sobre e de dicho desarrollo, así como de sus ] déficits y deterioros, tanto si son de or gánico como funcional. Pueden distinguirse tres grandes ali nes de los procesos intelectuales: lo de la inteligencia, los deterioros o pe: la inteligencia y las inhibiciones de '.-gencia.

Preguntas para la exploración de la capacidad de abstracción, en cuanto a semejanzas y significados de conceptos ¿En qué se parecen una manzana y un plátano? ¿En qué se diferencian un coche y una barca? ¿Puede interpretar el refrán «perro ladrador, poco mordedor»? ¿Qué significa el refrán «no dejes para mañana lo que puedas hacer hoy»? Pregunta tipo para la exploración de la capacidad de razonamiento Tengo 18 libros y dos estantes; si quiero tener tantos libros en un estante como en otro, ¿cuántos pon cada uno? Pregunta tipo para la exploración de la capacidad de juicio Un albañil se cae del andamio y se rompe las piernas. Para recibir asistencia médica se va corriendo ¡- i pital más próximo; ¿que le parece?

6.2. LOS INTELECTUALES

DEFICITS

Suponen un funcionamiento intelectual general inferior al promedio que se originan en el período del desarrollo —es decir, que se producen precozmente en la vida del individuo— y que se asocian a disfunciones de la conducta adaptativa o capacidad de independencia personal y responsabilidad social esperadas según la edad y el grupo cultural a que pertenezca. Este concepto, cuyos sinónimos son retraso mental, deficiencia intelectual, subnormalidad o, más antiguamente, oligofrenia, comprende un variado grupo de síndromes cuya principal

característica es la carencia o ausene:. e= m sarrollo de la capacidad intelectual. c-¿ afl presente desde el nacimiento o desde _ fM meras etapas del desarrollo. Las causas de estas alteraciones :_eaa afectar al SNC de forma irreversible. :. I algunos casos pueden ser diagnosticac a TJM tadas precozmente, siendo entonces suscaM bles de curación. En general, los déficits se originan haflH tariamente, durante la gestación, en acciaafl durante el parto o durante los primeros peraM de vida extrauterina, distinguiéndose e: . m tualidad su etiología predominante en d:e: sm pos generales: © Edi<

craneoestenosis, 1. Deficiencia mental causada por infecciones prenatales o posnatales, como la rubéola, la hepatitis epidémica, la toxoplasmosis, la sífilis, la meningitis, la sepsis neonatal, etc. 2. Deficiencia mental causada por agentes tóxicos, como el abuso de alcohol durante el embarazo, las encefalopatías bilirrubínicas, las intoxicaciones por envenenamientos específicos, etc. 3. Deficiencia mental causada por traumatismos cerebrales prenatales, peri-natales o posnatales, como las irradi-ciones, las tentativas de aborto, las disfunciones placentarias, la anoxia cerebral, la hemorragia intrauterina, la enfermedad hemorrágica del recién nacido, el hematoma subdural de origen desconocido, la hipertermia, los accidentes vasculares, etc. 4. Deficiencia mental causada por trastornos metabólicos, como los errores innatos del metabolismo de los aminoácidos, de los lípidos o de los hidratos de carbono, la hipercalcemia idiopática, el hipotiroidismo o la deshidratación hipernatrémica. 5. Deficiencia mental causada por neofor-maciones, como las facomatosis o las neoplasias intracraneales específicas. 6. Deficiencia mental causada por alteraciones cromosómicas, como las auto-somopatías tipo síndrome de Down, síndrome de Patau, síndrome de Edwards; las gonosomopatías, tipo síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, síndrome de X frágil o de Bell, o las formas mixtas, que suponen una combinación de las anteriores. 7. Deficiencia mental por causas prenatales desconocidas, como la anencefa-lia, la © Ediciones Pirámide

la

microcefalia

/^z^&r&^áúé/á/riíeí/gencía y de/juicio /185

primaria, el mielomeningocele, los síndromes de nanismo intrauterino, etc. 8. Deficiencia mental por causas desconocidas con signos neurológicos, como las leucodistrofias, la esclerosis espinal, algunas epilepsias (idiopática, síndrome de West, síndrome de Lennox), o disfunciones cerebrales de origen desconocido. 9. Deficiencia mental por causas desconocidas sin signos neurológicos, que suponen un déficit asociado a ambientes desfavorables o al padecimiento de trastornos mentales mayores como algunos tipos de psicosis, por ejemplo el autismo infantil. 10. Deficiencia mental con más de una causa probable. Además de estos diez grupos de causas, existen otros factores asociados que pueden favorecer la presencia de retrasos de la inteligencia, como la consanguinidad, que incrementa el riesgo de padecer enfermedades de transmisión hereditaria recesiva cuando existen antecedentes, la edad materna, que cuanto más avanzada es, más aumenta la posibilidad de concebir hijos con retraso mental, sobre todo en los ya mencionados síndromes por alteraciones cromosómicas, y los factores sociales, ya que se observa una mayor frecuencia de déficits intelectuales cuando las circunstancias familiares y sociales son desfavorables. Los factores etiológicos pueden ser, según los casos, prioritariamente biológicos, psico-sociales, o una interacción entre ambos, pero la etiología de los déficits intelectuales se considera mayoritariamente multifactorial, siendo su pluricausalidad una constante, y la combinación de aquéllos, el principal condicionante de la gran variedad de tipos clínicos de retraso.


Pero la etiología de estos trastornos es poco conocida. De hecho, sólo en el 25 por 100 de los casos se puede establecer la causa biológica con suficiente claridad y realizar el diagnóstico correcto desde el nacimiento o en edades muy tempranas. El grado del déficit suele ser entre moderado y profundo, y la prevalencia es muy similar en los niños de todas las clases sociales, y no existe un aumento de ésta en otros miembros de la familia, a menos que el agente causal esté genéticamente determinado. En el restante 75 por 100 se desconoce el factor biológico específico al que se atribuye el trastorno. En este grupo, el grado de déficit suele ser más leve, y el diagnóstico no se establece hasta la etapa escolar, siendo más frecuente en clases socioeconómicas bajas. Aparentemente, en este tipo de retraso estarían implicados los tres grupos de causas: biológicas, ambientales y experiencias tempranas. A su vez, el curso del trastorno puede estar auto-limitado por las experiencias individuales, que podrían aumentar el rendimiento intelectual a partir de una mayor estimulación ambiental o por una eficaz conducta adaptativa. Precisamente en relación con el concepto de conducta adaptativa, cabe decir que la clasificación diagnóstica de los déficits intelectuales se basa en el concepto de coeficiente intelectual (CI) medido con un test elaborado al efecto. Ahora bien, dichos test deben ser capaces de valorar el funcionamiento intelectual global de una persona, es decir, tanto el CI como la conducta adaptativa, ya que algunos individuos que poseen un CI ligeramente por debajo de 70 pueden no sufrir un trastorno de la conducta 1 Molteni, M. y Moretti, G. (1999). Minor Psychiatric Disorders as Possible Complication of Mental Retardation. Psychopathology, 32, 107-112. 2 Borthwick-Duffy, S. A. (1994). Epidemiology and

adaptativa, condición que i se requiere para llegar al diagnóst. c . so mental. Por otra parte, los déficits de la inteí independientemente de su causa y de smi sividad clínica, suelen coincidir en .oat de rasgos psicopatológicos acompañan; do los más frecuentes y significa guientes: 1. La inmadurez afectiva, que i dificultad para adaptarse a los personales, así como el aum dependencia de terceros y de ductas egocéntricas. 2. La impulsividad, que supone la de autocontrol para las nece>: sonales y para la expresión de ciones, así como un umbral mu para las frustraciones, con prr reacciones inadecuadas al ente cuentemente de agresividad. 3. La sugestibilidad, que supone ii tación pasiva e ingenua de L cias de los demás a causa de la de iniciativa y de voluntad. 4. La mitomanía, que supone el o* ritario de la imaginación, con üw de historias y situaciones falsas. 5. La inadaptación social, que sez. presencia de reacciones de fus» eluso de conductas delictivas De hecho, es bastante común que er ficit intelectual se dé una alta probabi" psicopatologia que va desde las formas ticas hasta las alteraciones de la cona

Prevalence of Psychopathology in People WE± Retardation. Journal of Consulting and Clinics, logy, 62, 17-27.

Psicopatologfa de la inteligencia y del juicio I

En edades tardías, algunos trabajos han mostrado, junto al conocido empeoramiento cog-nitivo e incluso la demencia, la importancia de la sintomatología ansiosa y depresiva3. A esta asociación del déficit intelectual con otro trastorno se le denomina psicopatología dual4.

6.3.

LOS DETERIOROS INTELECTUALE S

Son pérdidas de la inteligencia ya constituida, propios de las edades avanzadas de la vida, y suponen, ante todo, una afectación de las funciones integrativas superiores —la memoria, el pensamiento, la orientación y el juicio—, así como una incapacidad para afrontar situaciones nuevas y para distinguir lo esencial de lo accesorio. Precisamente la pérdida del juicio crítico provoca al enfermo una progresiva disminución de su propia consciencia respecto a su estatus y sus posibilidades, lo cual puede conducirle 3 Matson, J. L. y Sevin, J. A. (1994). Theories of Dual Diagnosis in Mental Retardation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 6-16. 4 Glenn, E., Bihm, E. M. y Lammers, W. J. (2003).

a desarrollar conductas sexuales y sociales inapropiadas, a emprender tareas inalcanzables o a tomar decisiones perjudiciales para sí mismo o para los demás. En cualquier caso, la pérdida del control ético-moral, asentado en las regiones frontales del cerebro, se hace progresivamente ostensible. Dichos trastornos suelen establecerse paulatinamente, acompañándose de una desestructuración progresiva de la personalidad, afectando a los sectores más diferenciados de ésta: la voluntad y la afectividad. De hecho, y por regla general, ya antes de haberse manifestado el deterioro de la inteligencia se produce un deterioro en


177

la personalidad, es decir, se pierden matices y se hace más primitiva. Unas veces, dicha regresión es específica, y consiste en la acentuación de rasgos propios del paciente, evidenciándose una versión tosca y rudimentaria del mismo. Así, el ahorrativo se convierte en avaro, el amable y sensual, en hipererótico; el excitable, en colérico; el sereno, en apático e indiferente, y el generoso, en pródigo y despilfarrador. Otras, adopta un carácter inespecífico, bajo la forma de una reducción global de los sentimientos, de la voluntad y de los valores propios, de modo que, al contrario de lo anterior, se reducen las diferencias entre unos y otros pacientes, otorgando a todos un perfil más amorfo y también más homogéneo. Dicho de otro modo, se extingue lo típico y característico de cada uno y se imponen las cualidades humanas primitivas en sentido genérico. Clásicamente, el concepto de deterioro intelectual se ha entendido como sinónimo de demencia o psicosíndrome orgánico, al igual que el de déficit tiene como sinónimo el de retraso, y dicha equivalencia sigue siendo aceptada y usada en la actualidad. Pero nunca debe confundirse una demencia senil con un deterioro fisiológico, como erróneamente se entiende aún en ciertos medios, incluso profesionales. La demencia senil no es la «demen-ciación de los ancianos», sino un proceso patológico sobreañadido al deterioro fisiológico más o menos marcado en ciertos individuos y propio del envejecimiento. Por usar un símil médico, el deterioro intelectual o cognitivo vendría a ser la pérdida de peso que exhiben muchas personas de edad avanzada. En sí misma, esta pérdida de peso puede no ser sino una característica o peculiaridad del largo proceso de Depression, Anxiety, and Relevant Cognitions in Persons with Mental Retardation. Journal of Autism and Deve-lopmental Disorders, 33, 69-76.


envejecimiento. Pero también puede ser una señal o signo de una patología física grave. Entre los mayores es conocido el fenómeno del olvido senil benigno («¿Cómo se llamaba la actriz de Casablancal... si estoy viendo su cara... ¿te acuerdas?... [...] ... ¡ya me acuerdo!: Ingrid Bergman»). Se trata de un fenómeno común, y nada tiene que ver con la tendencia al olvido persistente presagio de un desarrollo demencial. El término de olvido benigno no tiene aplicación clínica y representa una dismnesia del anciano (mejora ayudándole —algo que no sucede con la demencia—, disminuyendo la menor presión de la situación y dando un tiempo razonable a lo que en realidad es aminoración en la velocidad del rendimiento)5. Normalmente se asume un continuo que va del declive cognitivo (asociado a la edad y circunscrito a fallos de la memoria que, en su mayor parte, se producen en la ejecución de tareas automáticas, lo cual evidencia un problema de atención añadido), al trastorno cognitivo leve (categoría de

Ciertamente, la pérdida de la en muchos casos, el síntoma bási. dente de la etapa inicial de las de~ sultando afectado su funcionamienic pie dimensión: la fijación de nue\ -la conservación y la rememoración o de éstos. Así pues, se olvida lo vivida dido unos momentos antes (memore ción), por ejemplo lo que acaba de lo que ha hecho después del de-., pierden progresivamente los recuerexs extienden desde semanas y meses hasa pia infancia (amnesia de conservaci; ejemplo, el reciente fallecimiento deí a los nombres de sus hijos, fecha y dea acontecimiento de su boda, etc.7. Pora el paciente suele producir confabulad: le sirven para rellenar los espacios ex que, muchas veces, adoptan perfiles fai La comprensión se entorpece notaafc de modo que el trastorno del pensa refleja sobre todo en la reducción de sentaciones simultáneas y en la exc.

5

MacKay, D. G. y Abrams, L. (1996). Language, Memory, and Aging: Distributed Deficits and the Structure of New-Versus-Old Connections. En J. E. Birren y K. W. Schaie (Eds.), Handbook of the Psychology of Aging (4.a edición) (pp. 251-265). San Diego, CA: Academic Press.

la CIE-10 y propuesto para investigación en el DSM-IV) y, finalmente, a la demencia, aunque no quede claro cómo separar los componentes del continuo6. Una de las claves en este continuo, además de una vulnerabilidad genética, radica en el factor protector que desempeñan una adecuada escolari-zación y el mantenimiento de un buen nivel de actividad intelectual. Desde la perspectiva psicopatológica, los deterioros intelectuales o demencias cursan, como ya se dijo, mediante un proceso progresivo de desestructuración de la inteligencia y de la personalidad, pero además se observa: 1. Pensamiento vago y co 2. Prevalencia de lo accesor.: cuado. 3. Tendencia a eleborar ge-en nes erróneas a partir de datos cíales. 4. Disminución de la memoria ck que suele ser uno de los pnn tomas. 5. La presencia de confabulan: suplir los fallos y lagur ria.

6

Whalley, L. J. (2002). Brain Ageing ao¿ What Makes the Difference? British Journc. i try, 181, 369-371. 7 La aparente buena memoria para los i pasado es en realidad un recuerdo estereonpi

Psicopatologia de la inteligencia y del juicio I

sistencia de éstas (pensamiento perseverante). Abundan los conceptos erróneos, vagos y confusos, y disminuye la capacidad de juicio crítico. Finalmente, el pensamiento se tiñe de ideas deliroides, con lo que adopta una expresión claramente absurda. A estos dos trastornos esenciales para la vida de relación y el autocontrol personal, se añade la desorientación respecto a personas, tiempo y espacio, lo cual conduce a cometer actos insensatos que presentan al paciente como un ser tragicómico a los ojos del espectador, como ya se describió en los ejemplos del capítulo correspondiente. En todos los casos, los deterioros intelectuales o demencias obedecen a una causa or-gánico-cerebral, a enfermedades que provocan lesiones difusas o localizadas en el cerebro, especialmente en los lóbulos frontales: tumores, epilepsias temporales profundas, sífilis (que provoca la parálisis general progresiva o PGP), traumatismos craneales, atrofias de origen desconocido (como la enfermedad de Alzheimer), procesos de arterioesclerosis o alcoholismos de larga evolución, entre otras. 8

Berrios, G. E. (1996). The History of Mental Symptoms. Descriptive Psychopathology since the Nine-

La caracterización del síndrome demencial en función de la alteración mnésica como unidad central va poniéndose en cuestión conforme se delimitan mejor otras formas de demencia. Esto se debe a haber utilizado como esquema o modelo la demencia de Alzheimer por ser la mejor estudiada (basada en la alteración de la memoria reciente más el síndrome agnosia-afa-sia-apraxia)8. Todos los procesos de deterioro cerebral que implican la pérdida de inteligencia y de juicio pueden evolucionar hasta la muerte o estabilizarse en cualquier momento evolutivo. El que ocurra una u otra cosa depende de la naturaleza del proceso cerebral responsable y del éxito y/o precocidad del tratamiento instaurado. © Ediciones Pirámide

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Esto último permite que en algunos casos se detenga el deterioro progresivo y se produzca una recuperación muy notable, como sucede en algunos tumores cerebrales, por ejemplo. Pero muchas otras enfermedades que causan demencia son inaccesibles a los actuales tratamientos, así que, en estos casos, sólo se puede usar un régimen paliativo.

6.4.

LAS INHIBICIONES INTELECTUALE S

Entendemos por inhibiciones o bloqueos de la inteligencia todos los trastornos con expresión de déficit o pérdida de la capacidad intelectual de carácter funcional y generalmente reversibles, es decir, en aquellos casos en que no interviene un factor físico o biológico causante de daño cerebral. Técnicamente se denominan «pseudodeficien-cias» y «pseudodeterioros intelectuales», ya que estamos frente a una falsa o aparente alteración de la capacidad de razonamiento y de juicio. Las causas y situaciones que pueden generar estos trastornos son muy diversas y pueden clasificarse, atendiendo al momento evolutivo en que aparecen, en inhibiciones precoces y tardías. Las inhibiciones precoces, que se observan en pleno desarrollo, pueden estar causadas por: a ) La privación de relaciones humanas, las cuales no sólo determinan la estructuración de la personalidad sino también la organización biológica del SNC. b ) Los ambientes nocivos y poco estimulantes en los que abundan los conflictos teenth Century. University Press.

Cambridge:

Cambridge

emocionales, las situaciones de soledad y la carencia de modelos educativos. c) Ciertos defectos instrumentales sensoriales, como la ceguera y la sordera, los cuales provocan una lentificación del desarrollo intelectual o cronopatía. d ) Ciertos trastornos psicológicos de inicio en la infancia, como el síndrome de hi-peractividad con déficit de la atención o cuadros de índole emocional en los que el niño demuestra una notable inseguridad en sí mismo y una exagerada dependencia de los padres. Las inhibiciones tardías, que suelen presentarse a finales de la adolescencia o a principios de la edad adulta, pueden estar causadas por: a) Graves trastornos emocionales y afectivos, como síndromes por ansiedad o depresivos. Trastornos de la personalidad. El padecimiento de psicosis esquizofrénicas, especialmente las que cursan con un fuerte componente autístico y en las que la vida relacional está prácticamente anulada. Las situaciones de aislamiento, también llamadas «institucionalismos», características de los larguísimos interna-mientos en hospitales

b ) c )

d)

psiquiátricos que se observaban muy frec ta épocas recientes, antes se las reformas asistenciales po de la salud mental y ux¿ consecuencias radica, precr el acortamiento de los per greso. En todos estos casos, los pacieme* añadir a su trastorno primario una < de síntomas reflejados por pérdic_ -sumisión, aparente incapacidad p¿r¿ falta de individualidad y, por sup ue rente incapacidad para manejar lase instrumentales de la inteligencia: ra to, pensamiento, juicio crítico 5 En este sentido, Wernicke int mino de «pseudodemencia» al parecido al deterioro cognoscitivo ex depresivos e histéricos9. Posterio limitado y operativizado a trastornos en ancianos cuyo rendimiento co la impresión de ser el de una de realidad, más que un déficit, se obser>x. interés por la evaluación (los clási. bloqueos, retardos y no un auténtico» el rendimiento10. Pero estas alteraciones sobreaña un carácter generalmente transito ri lución depende, una vez más, de .. del trastorno primario que aqueja al f del éxito del tratamiento11.

9

Des Rosiers, G. (1992). Primary or Depressive Dementia: Psychometric Assessment. Clinical Psychology Review, 12, 307-343. 10 Zarit, S. H. y Zarit, J. M. (1983). Cognitive Impairment. En P. Lewinsohn y L. Teri (Eds.), Clinical Ge-

ropsychology (pp. 38-80). Elmsford, Nue -gamón Press. 11 Bulbena, A. (1990). Pseudodemencia i J. Vallejo Ruiloba y C. Gastó Ferrer, Trastorne Ansiedad y depresión (pp. 565-577). Barceloci ©

Psicopatologia de la inteligencia y del juicio I

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LECTURAS RECOMENDADAS Alberca Serrano, R. (Dir.) (1998). Demencias. Diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Massson. Bermejo, F. y Del Ser, T. (1993). Demencias. Conceptos actuales. Madrid: Díaz de Santos. Eysenck, H. J. y Kamin, L. (1983). La confrontación de la inteligencia: ¿herencia o ambiente? Madrid: Pirámide. Junqué, C. y Jurado, M. A. (1994). Envejecimiento y demencia. Barcelona: Martínez Roca. Andrés Pueyo, A. (1996). Inteligencia y cognición. Barcelona: Paidós. Rodríguez-Sacristán, J. y Buceta Cancela, M.a J.


(1995). La deficiencia mental. Aspectos psicológicos y psicopatológicos de las estructuras deficitarias. En J. Rodríguez-Sacristán (Ed.), Psicopatologia del niño y del adolescente. Sevilla: Publicaciones de la Universidad Hispalense. Rojo Sierra, M. y Rojo Moreno, L. M. (1986). Psicología y psicopatologia de la inteligencia humana. Valencia: Promolibro. Verdugo, M. A. y Gutiérrez-Bermejo, B. (2003). Retraso mental. Adaptación social y problemas de comportamiento. Madrid: Pirámide.

Psicopatologia afectividad

7.1.

LA NATURALEZA DE LOS AFECTOS Y DE LAS EMOCIONES

El concepto de afectividad designa el conjunto de la vida de los sentimientos del ser humano con arreglo a sus características de personalidad, a su intensidad, su expresividad y su duración en el tiempo. Es por ello por lo que la afectividad, junto con la iniciativa y la inteligencia, resulta ser una característica definidora de la personalidad de cada uno y por la que uno puede ser reconocido por los demás como un ser alegre y optimista, o por el contrario melancólico y pesimista, o más bien tímido e inseguro, o incluso como una mezcla de los anteriores. Los afectos son experiencias emocionales o sentimentales asociadas a un estado mental o, dicho de otro modo, patrones de comportamiento observables que son la expresión de sentimientos o emociones, experimentados subjetivamente, como, por ejemplo, la tristeza, la alegría y la cólera. Se caracterizan, ante todo, por cuatro aspectos básicos: el primero es el de la experiencia personal, es decir, que la afectividad consiste en una vivencia sólo accesible al propio individuo e intransferible a los demás para su comprensión (la frase «no © Ediciones Pirámide

de

la

puedo explicar con palabras cómo me siento» traduce perfectamente la cuestión); el segundo se refiere a la influencia que tienen los afectos sobre el resto de la personalidad de los individuos, incluyendo los aspectos puramente somáticos, y sobre sus relaciones sociales, ya que los afectos son un modo privilegiado de comunicación no verbal; el tercero se refiere a la cualidad de los afectos, o sea, a la dinamicidad, ya que los afectos nunca permanecen estáticos, sino que están sometidos a pequeños cambios expresándose en un continuuum o gradiente entre dos polos extremos (por ejemplo, atracción-repulsión, placer-dolor, amor-odio, ¿será por esta cercanía entre los extremos por lo que dice la gente que del amor al odio va un paso?). Por otra parte, los elementos cognitivos relacionados con los afectos representan un papel muy importante. Recordemos en este sentido que el ser humano puede reaccionar emocio-nalmente ante una variada serie de estímulos, pero que no tienen por qué ser siempre reales y estar en presencia del individuo, sino que también pueden ser imaginarios o simbólicos, cuya sola representación mental es capaz de desencadenar respuestas emocionales muy intensas, tanto de carácter agradable como des-


agradable e incluso patológico, como ocurre con las crisis de ansiedad. Existen básicamente dos tipos de afectos o vivencias afectivas: las emociones y los estados de ánimo o humor, que se diferencian entre sí según la intensidad, la rapidez y el mantenimiento de su presentación. Entonces, llamamos emociones a los movimientos afectivos muy intensos, de presentación brusca y de corta duración en el tiempo (con cambios fisiológicos o vegetativos), y estados de ánimo, estado emocional o humores, a las disposiciones afectivas de instauración lenta, de variable intensidad y más estables y persistentes en el tiempo. Pero en el lenguaje corriente designamos el amplio conjunto de experiencias afectivas como sentimientos, un concepto que, en realidad, es siempre sinónimo de emoción y que para la mayoría de la gente constituye el prototipo y la raíz de la vida afectiva. Respecto a los sentimientos, deberíamos admitir dos cuestiones 1 El filósofo Max Scheler añadía un cuarto tipo a su clasificación: los sentimientos espirituales, que, según su punto de vista, no son estados del yo, sino estados absolutos, no ligados, por tanto, a un motivo determinado, latiendo en ellos el ansia de la búsqueda de lo absoluto y cuyos ejemplos serían los sentimientos artísticos, los metafísicos y los religiosos. En psicopatología estos

previas: la primera se refiere a la existencia de una interacción entre unos sentimientos y otros, ya que muchas vivencias afectivas se componen de la fusión inextricable y simultánea de varios sentimientos diferentes entre sí; la segunda alude a que toda experiencia sentimental, aun la aparentemente más neutra, se concreta en un determinado estado de ánimo o humor, porque siempre nos encontramos experimentando alguno. Los sentimientos pueden clasificarse, siguiendo en parte la propuesta clásica de Max Scheler, en tres tipos: los sentimientos corporales localizados, los sentimientos

corporales generales y los 7 sentimientos psíquico timientos corporales localizados (ser.- i sensoriales de Scheler) aparecen sierr: sector concreto del organismo, constit. sensibilidad propioceptiva. Se refieren ciones tales como la sed, el hambre, la r:. de evacuar, el dolor, la excitación se Pero por mucho que percibamos localmea tas sensaciones, siempre nos llevan a un sai de ánimo global, bien de carácter posr gativo, como de inquietud, de urgencia, ex Los sentimientos corporales genes (sentimientos vitales de Scheler) trac.;-calidad del estado de ánimo y de la a.: de la persona, es decir, determinan nr modo de encontrarnos y son experim de un modo difuso en el conjunto de la ralidad, como sucede, por ejemplo, coi sensaciones de aplanamiento o potenciáis Estos sentimientos pueden experimentarse un modo agradable: vigor, ímpetu, bierx-J ligereza; o desagradable: fatiga, angustia, sosiego, malestar, agotamiento. Los sentimientos psíquicos (con igual nominación en Scheler) se expresan, co propio nombre indica, en el plano psicolc o mental y pueden estar estructurados o estructurados. En el primer caso aparecen reacción a impresiones y noticias exteri Son, por tanto, sentimientos motivados, cipando en ellos el yo activo, aunque sea forma indirecta, mediante la valoración de motivos. Por eso se les llama también <•: timientos dirigidos». Un ejemplo sería la teza motivada o reactiva1. sentimientos sólo tienen interés para evitar su con con los sentimientos patológicos. Así, por ejemplo la práctica clínica hay que estar suficientemente ad tido para no confundir la angustia neurótica, sien patológica, con la angustia normal de tipo existenc espiritual o religioso. © Ediciones Pi

Psicopatología de la afectividad I

En el segundo caso, al ser menos estructurados, se trata más bien de intuiciones o presentimientos acerca de nosotros mismos o de nuestro entorno, que pueden dar lugar a suspicacia, desconfianza, recelo e, incluso, al humor delirante. Estos sentimientos psicológicos también pueden experimentarse con una tonalidad agradable: alegría, felicidad, serenidad, satisfacción, confianza; o desagradable: tristeza, pena, miedo, inquietud, desaliento, desamparo, ansiedad, desesperanza, pánico, cólera, irritabilidad. Incluso tienen una proyección importantísima en las vivencias relativas a la propia valía o autoestima, que también se expresan con un tono agradable: fortaleza, orgullo, superioridad, desafío, vanidad; o desagradable: inseguridad, inferioridad, vergüenza, culpa, timidez. Las emociones y los estados de ánimo, al igual que los sentimientos, son también afectos; quiere decirse que bajo distintas denominaciones estamos describiendo afectos o vivencias afectivas, pero las emociones se diferencian de los estados de ánimo o estados de humor en los siguientes aspectos: 1. Las emociones son afectos de instauración brusca, mientras que los estados de ánimo surgen de forma más lenta y con arreglo a ritmos o ciclos. 2. Las emociones (sobre todo cuando se trata de choques emocionales) se manifiestan por un cortejo psicosomático agudo compuesto por cambios vegetativos y endocrinos que más tarde analizaremos con detalle, mientras que los estados de ánimo apenas se acompañan de modificaciones somáticas. 3. Las emociones constituyen una respuesta transitoria a un estímulo, mientras que los estados de ánimo constituyen una disposición a manifestarse © Ediciones Pirámide

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afectivamente de forma duradera. Señalemos, finalmente, que en el lenguaje cotidiano, pero sobre todo en el culto o literario, existe otro término que viene a añadirse a esta larga serie de vivencias afectivas. Me refiero a las pasiones, que se definen como afectos muy similares a las emociones pero que se pueden distinguir de ellas por tener una duración algo más prolongada en el tiempo y, sobre todo, por producir una deformación de las ideas del sujeto sobre ciertas cuestiones o problemas. El individuo apasionado o sometido a una determinada pasión sobrevalora entonces las ideas y juicios acordes con el significado de la pasión y suprime los datos contrapuestos a ella. Con facilidad se establece una idea sobrevalo-rada: una idea sobrecargada de afectividad que ocupa el centro de la consciencia del sujeto y rige su pensamiento y su conducta. El contenido de la idea sobrevalorada coincide estrictamente con el colorido de la pasión: por ejemplo, amor, confianza o, por el contrario, celos, desconfianza e incluso venganza, envidia, codicia, etc. Cuando las ideas sobrevaloradas han arraigado tanto en el sujeto que se han vuelto impermeables a la experiencia y las refutaciones lógicas, pueden llegar a transformarse en ideas deliroides, como ya tuvimos ocasión de estudiar en el capítulo de la psicopatología del pensamiento. Desde el punto de vista de los soportes neu-rofisiológicos de los procesos afectivos, cabe decir, como para el resto de procesos y funciones psicológicas, que un cerebro totalmente intacto es la premisa para un normal desenvolvimiento de la afectividad, aunque sepamos que determinadas áreas cerebrales, como el tronco cerebral anterior, el tálamo y el sistema límbi-co, así como las vías frontotalámicas, adquieren una especial importancia en la producción de afectos y en la facilitación de las experiencias afectivas.


El sistema nervioso vegetativo, regulador de la vida vegetativa, se distribuye en dos sistemas contrapuestos: simpático y parasimpático. El sistema simpático, también conocido con el nombre de «sistema adrenérgico» por tener como mediador psíquico una sustancia adrenérgica (sobre todo adrenalina en la periferia y noradre-nalina en el sector central), determina generalmente una activación del funcionamiento visceral: el corazón y la respiración se aceleran, las tensiones arteriales se elevan, el metabolismo se incrementa. Por esto se le denomina también «sistema ergotropo»: sistema que estimula la acción y el consumo de energía. Hay una excepción en el aparato digestivo, cuya motilidad y secreciones son inhibidas por los impulsos simpáticos y activadas por los impulsos vagales. El sistema parasimpático o vago, también denominado «colinérgico» por ser la acetilco-lina su principal sustancia mediadora, al menos en la periferia, ejerce una acción inhibidora sobre el funcionamiento del organismo, con la excepción ya mencionada del aparato digestivo. Su designación de sistema trofotropo se refiere precisamente a esta acción estimulante del reposo y del ahorro de energías. Pues bien: la conmoción vegetativa de la emoción consiste con frecuencia en una excitación simpática y menos veces en una excitación parasimpática. La opción emocional en cada caso concreto por una descarga simpática o parasimpática depende sobre todo de dos clases de factores: las cualidades psicofísicas del sujeto (personalidad y constitución) y el colorido sentimental de la emoción. La impronta constitucional y personal sim-paticotónica o vagotónica tiende a dar la misma tónica simpática o vagal, respectivamente, al desequilibrio vegetativo determinado por cualquier emoción. Hay unas emociones más simpaticotropas y vagotropas que

otras. Entre las primeras sobresalen las emociones agresivas y ansioa entre las vagotropas, las emociones terrorá La presentación de una emoción más biei gotropa en un sujeto vagotónico determina reacción vagal o parasimpática. Este up< reacciones vegetativas conduce al sur-chas veces a una crisis sincopal (con anuí total de la consciencia durante unos min y hasta alguna vez a la muerte súbita. Hay procesos somáticos lesiónales que difican el timbre constitucional vegetan vuelven más vulnerable al sujeto frente a] pacto vegetativo de las emociones. El bla cardíaco característico del síndrome de Ss Adams se acompaña de un pulso muj (bradicardia) y ejerce sobre el sujeto i vagotonizantes. Una emoción de cualqui lorido afectivo incrementa la lentificaciói pulso de estos enfermos, y hasta puede ote cirles a una crisis sincopal o una muerte sal en cuanto fenómenos que constituyen la ma expresión de una crisis emocional 11 nica. Las alteraciones vegetativas emoción pueden ser descubiertas y detectadas por combinación instrumental llamada popul_' te «detector de mentiras». Con estos apa se patentizan las modificaciones de la frec cia cardíaca y respiratoria, los cambio-resistencia eléctrica de la piel, las varia tensionales. La aparición de un súbito c vegetativo indica que el sujeto está expe~ tando una emoción."Los «detectores de ras» son en realidad detectores de eme: El análisis y la estimación psicológica de emociones así registradas es la tarea de la podemos servirnos para saber si la peí miente o no. La crisis endocrina aguda que acomp?*" las emociones suele consistir en una de-, de adrenalina o noradrenalina. Hay ligeras ferencias entre ellas: la descarga de adre © Ediciones f


na produce una palidez mucho mayor en el sujeto y una acción vegetativa más intensa, y es el principal correlato endocrino de la angustia y la ansiedad, en tanto que la noradrenali-na se correlaciona positivamente con la agresividad. En las emociones de ira, alegría, y sobre todo en las de agresividad y furor, se produce una gran descarga de noradrenalina. En cambio, el dolor, el malestar general y, sobre todo, la angustia elevan la tasa de adrenalina. La adrenalina y la noradrenalina se muestran muy diferentes en su acción sobre el sistema cardiovascular. La adrenalina aumenta la presión sistólica, el pulso, el volumen latido y el tono de los vasos cutáneos, en tanto que produce un descenso en la resistencia periférica por dilatar los vasos de músculos y no modifica la presión diastólica. La noradrenalina aumenta las presiones sistólica y diastólica y la resistencia periférica y, en cambio, hace disminuir ligeramente la frecuencia del pulso y el volumen de latido. La adrenalina se halla mucho más aumentada en los estados de ansiedad que en los de cólera. Pero la ansiedad se diferencia de la cólera por los siguientes rasgos: una presión diastólica menos elevada, un pulso más acelerado, un volumen latido más aumentado y una resistencia periférica más disminuida.*Todos estos rasgos diferenciales pueden ser explicados por la acción más intensa de la adrenalina en la ansiedad. * Las emociones también influyen sobre la secreción de otras hormonas, en especial sobre las del lóbulo anterior de la hipófisis. Una vez pasados los primeros momentos de la emoción, si ésta subsiste, resulta muy probable la aparición de una intensa descarga de ACTH y glu-cocorticoides. Las emociones inhiben muchas veces la secreción de las hormonas sexuales de la hipófisis (las gonadotrofinas). Esta inhibición toma en la mujer la forma de amenorrea © Ediciones Pirámide

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emocional. Es de advertir aquí, sin embargo, que el mecanismo más frecuente de la amenorrea emocional no es el mencionado, sino la insensibilidad de la pared uterina frente a la acción de las hormonas; insensibilidad determinada por la emoción a través de la inervación vegetativa del útero. La secreción de hormonas tiroideas se activa mucho en ciertos sujetos por las emociones terroríficas. Otros sujetos reaccionan al terror con fenómenos vagotónicos. Lo cierto es que el hipertiroidismo, en cuanto enfermedad psi-cosomática, afecta preferentemente a aquellos sujetos cuya glándula tiroidea se activa exageradamente con las emociones de miedo y terror. Desde una perspectiva psicológica, cabe decir, respecto al plano de las diferencias individuales, que hay grandes diferencias entre unas personas y otras en el umbral de las emociones en general y en particular. Un umbral emocional general o casi general demasiado bajo, acompañado de la tendencia a descargar las emociones más hacia fuera que hacia dentro, es un rasgo seguro de inmadurez emocional. La diversidad del umbral emocional particular se muestra gráficamente en que ante el mismo estímulo una persona puede reaccionar con ira y furor y otra con terror y pánico. Y desde un plano más sociocultural, hay algunas expresiones afectivas y emocionales de base biológica que son comunes a todas las sociedades y culturas: la risa como expresión de alegría o bienestar; el derramamiento de lágrimas como signo de tristeza o dolor; la palidez y el temblor como manifestación de miedo. Pero la mayor parte de las expresiones emocionales deben ser aprendidas en un medio sociocultural determinado, análogamente a lo que ocurre con el lenguaje, y es que, en definitiva, el lenguaje


en sentido estricto y la expresión emocional son medios de comunicación. Pues bien: los perfiles del lenguaje y de la expresión emocional se modifican ampliamente en los distintos medios socioculturales. Incluso los signos universales del derramamiento de lágrimas y la risa son condicionados en algunas culturas para exhibir fácilmente las emociones propias. En algunos países los hombres lloran con tanta facilidad como las mujeres. La capacidad para llorar a voluntad en determinados momentos abunda especialmente entre gentes de culturas poco evolucionadas, sin que ello signifique que este hábito no exista entre nosotros. Alcanza su máxima expresión en las plañideras. Estas, después de su actuación, alguna vez discuten entre sí sobre «quién lloró mejor». Por su parte, la sonrisa misma no significa solamente alegría. Entre nosotros puede expresar también afecto, desprecio o incredulidad. Pero en algunas culturas asiáticas, tanto del medio como de extremo oriente, la sonrisa acompaña a menudo a la ira. En 2 Sorprende que la consideración del enfado patológico, la irritabilidad y la ira no haya trascendido en psicopatología, como sucede con las demás emociones. Su implicación en diferentes trastornos es evidente, y su conexión con el estado actitudinal y emocional del odio

general, los orientales suelen sonreír en los momentos de infortunio, lo cual ha sido origen, desde tiempos inmemoriales, de algunos lamentables malentendidos con personas de otras culturas. Según se desprende de todo lo anterior, afrontar la discutida cuestión de lo que llamamos «afectividad» en su vertiente psicopatoló-gica supone un enorme problema, en primer lugar por la complejidad del objeto de estudio, en segundo lugar porque no existen los sentimientos puros y en tercer lugar porque el mundo alterado de los afectos siempre se ve influido por la acción de otros muchos procesos y funciones distintos de la afectividad, algo que, por otra parte, no debe

sorpréndemela interacción de lo cognitivo con lo emo» y su proyección conjunta en el munc signo constitutivo de la naturaleza human» En el amplio abanico de las vivencia.-tivas existen, al menos, cuatro nuclea: especie humana: la ansiedad, la tristeza a foria y el enfado. Se trata de cuatro modos males de expresión de la afectividad, j i ansiedad es una emoción cuya función ; en activar el organismo para movilizarlo peligros o amenazas (hablamos de ansiedal cilitadora), con perspectiva de incertidiani hacia el futuro; la tristeza es una emoción se manifiesta reactivamente ante situaciooe pérdida y/o aflicción, con posible per-:: negativa de futuro; la euforia es una emo¡ que se activa ante determinadas situaciones suponen una vivencia de ganancia personal posible perspectiva satisfactoria de futuro, enfado es una impresión de desagrado o rr>: tia ante algo que no es como el sujeto espea y estimula a buscar un cambio o reparada el presente (o a mantener el estado de rfiaj hasta que desaparece la intensidad de la em . Dichas vivencias pueden constituirse er. riantes anormales de la afectividad en cu; a su intensidad, proporción con el contexto sonal y ambiental y duración, como am patológica, tristeza patológica, la euforia tológica, el enfado patológico, y, además, c síntomas nucleares de los cuatro grandes dromes afectivos: el síndrome ansioso, el drome depresivo, el síndrome maníaco síndrome 2 disfórico . En los siguientes apartados describiré con detalle sus características, así como le confiere importancia en el funcionamiento del se mano. Lo que se plantea en este texto es una prop o tentativa de inclusión del enfado patológico y del drome disfórico.

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de otras vivencias afectivas anormales que pueden observarse en trastornos mentales muy diversos.

7.2. LA PATOLÓGICA

ANSIEDAD

Es un síntoma (con toda seguridad el más frecuente en la clínica psicológica) que supone, ante todo, un sentimiento de incomodidad personal, asociado a un temor indefinido, una aceleración mental y neurovegetativa y una actividad motora aumentada. Cuando una persona se siente ansiosa, define su estado como de «tensión», una tensión que afecta tanto a la componente psíquica (miedos abstractos, aceleración del pensamiento, hipervigilancia y desconcentración) como a la corporal (molestias más o menos localizadas, como opresión precordial, nudo en la garganta, dificultad para respirar, taquicardia, sensaciones vertiginosas y tirantez muscular) o la conductual (evitación, inmovilidad, defensa 3 Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its Disorders. The Nature and Treatment of Anxiety and Panic (2.a edición). Nueva York: Guilford Press. 4 Clark, D. A. y Beck, A. T. (1997). El estado de la cuestión en la teoría y la terapia cognitiva. En I. Caro (comp.), Manual de psicoterapias cognitivas (pp. 119-129). Barcelona: Paidós.

agresiva, desplazamiento hacia otros objetivos, búsqueda de protección o compañía, hiperactividad). La inquietud psicomotriz es evidente para el observador, así como otros signos somáticos que incluyen rubor o palidez, sequedad de boca, temblores, sudoración, vómitos, etc. Aunque la ansiedad, como vivencia afectiva, está vinculada al sentimiento de miedo, deben quedar claras las diferencias entre ambos: 1. El miedo es un movimiento psíquico propio de toda reacción normal ante una © Ediciones Pirámide

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situación de peligro; la ansiedad es un sentimiento vital patológico. 2. El miedo es un sentimiento motivado; la ansiedad, un sentimiento inmotivado o autónomo. 3. El miedo se acompaña siempre de un contenido: la situación de peligro, el objeto amenazador; la ansiedad no se acompaña de ningún objeto concreto, siendo ésta la diferencia fundamental. La idea de que el miedo se diferencia de la angustia, sobre todo por hallarse dirigido hacia un objeto determinado, ha sido ya muy difundida. En tanto una amenaza real, actual o futura, es la base del miedo, y se experimenta como indeterminada y carente de objeto, «libre y flotante». Esto implica que, además de una actividad fisiológica hiperactivada, hay otro componente de expectativa o anticipación ansiosa (aprensión) cuya orientación vivencial es hacia el futuro e implica percepción de impredecebili-dad y/o 3 incontrolabilidad en el presente . En términos cognitivos, los esquemas que se activan en la ansiedad son los de amenaza o peligro4. Una buena parte de los temores son innatos (teoría de la preparación de Seligman), y otros van cambiando a lo largo del desarrollo evolutivo (de las alturas y la separación a la oscuridad y los temores interpersonales)5. Entre el miedo y la ansiedad se halla el pánico, en que el miedo no se concreta en algo determinado, sino que se refiere a todo: el peligro viene aquí de todas partes. La concreción 5

Roca, M., Llaneras, N. y Gili, M. (2000). Psicopatología de las fobias. En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias (pp. 265-280). Madrid: Trotta.


de la ansiedad en una fobia bien definida puede tomarse como una transformación de la ansiedad en miedo. Esta transformación obedece a un mecanismo defensivo del yo: la ansiedad condensada en un objeto externo (fobia) es menos mortificante que la ansiedad libre y abstracta. Es la diferencia entre ansiedad situacio-nal y flotante, respectivamente. La ansiedad puede manifestarse como síndrome, en covariación con una amplia y variada gama de síntomas y signos, en forma de crisis (crisis de ansiedad, o ataques de pánico según la moderna nomenclatura norteamericana) o como estado permanente de ansiedad (ansiedad generalizada). Siguiendo la propuesta de Clark y Watson6, este segundo síndrome o presentación más duradera de la ansiedad es el afecto negativo. La afectividad negativa es una propensión a experimentar o reaccionar con 6

Clark, L. A. y Watson, D. (1991). Tripartite Model of Anxiety and Depression: Psychometric Evidence and Taxonomic Implications. Journal of Abnormal Psychology, 100, 316-336. 7 Craske, M. G. (1999). Anxiety Disorders: Psychological Approaches to Theory and Treatment. Boulder, CO: Estview Press. 8 Brown, T. A., Chorpita, B. F. y Barlow, D. H. (1998). Structural Relationships among Dimensions of the DSM-IV Anxiety and Mood Disorders and Dimensions of Negative Affect, Positive Affect, and Autonomic Arousal. Journal of Abnormal Psychology, 107, 179-192.

emociones negativas ante situaciones de estrés (como el clásico neuroticismo), está fundamentada en la expectativa ansiosa (orientación al futuro) y da lugar a la evitación (huida, lucha, por ejemplo ante una crisis de angustia) o bien favorece una tendencia más duradera a la preocupación (como intento de manejar el malestar que ocasiona una amenaza potencial y no se concreta en un único objeto o no es claro, como sucede en la llamada ansiedad generalizada)7. La combinación entre estos síndromes de crisis de angustia y afecto negativo. Ispfl sencia del afecto negativo aisladame: :: al orden de aparición de los mismos

caracteraaB a los diferentes trastornos de la ansiec_: 3 afecto negativo es un componente compaña* con los estados depresivos, siendo la hipesafl tivación fisiológica (crisis de angustia e > pecífico de las alteraciones ansiosas 9. E -to negativo, esté mejor o peor definido parstl sujeto que lo experimenta, facilita respueflBl en un intento de eludir (la evitación en las -bias) o neutralizar (la preocupación, las . .repulsiones o los objetos contrafóbicos) la-pectativas, ideas o temores ansiosos. 5; ~ relacionado este afecto negativo con el perrassj cionismo, característica de personalidad te nerabilidad) que también comparten los estaa» depresivos y ansiosos10. Además, la ansiedad suele acompaña: i variado conjunto de enfermedades físicas, aa -su función princeps como activadora a: presencia de un peligro real o imaginario, ar de el hipertiroidismo y muchas formas de : poglucemia, pasando por la patología ca:a rrespiratoria y digestiva, hasta las situacioua especiales que suponen la ingesta o supre- i brusca de ciertos fármacos o sustancias ad:.: vas (anfetaminas, corticoesteroides, bebidai excitantes como el té y el café o sustancia depresoras como el alcohol y los sedante s 9

Joiner, T. E. Jr, Steer, R. A., Beck, A. T, Schm¡*! N. B., Rudd, M. D. y Catanzaro, S. J. (1999). Physioh» gical Hyperarousal: Construct Validity of a Centra! -pect of the Tripartite Model of Depression and Anxii Journal of Abnormal Psychology, 108, 290-298. 10 Flett, G. L., Hewitt, P. L., Blankstein, K. R. y G:_ L. (1998). Psychological Distress and the Frequenc;: Perfectionistic Thinking. Journal of Personality and Sedal Psychology, 75, 1363-1381. 11 Martín-Santos, R., Pérez, G. y Bulbena, A. (20001 Afectividad y emociones: ansiedad y angustia. En R. Lo que y J. M. Villagrán, Psicopatología descriptiva: rute, t tendencias (pp. 147-165). Madrid: Trotta. © Ediciones Pirárai.

Psicopatologia de la afectividad I

La psicopatología tradicional ha distinguido, fenomenológicamente, la ansiedad de la angustia, una costumbre que actualmente está cada vez menos extendida entre los profesionales, aunque muchos pacientes siguen describiendo su malestar con la palabra «angustia» más que con la de «ansiedad» (cuadro 7.1). Etimológicamente, tiene sentido la distinción, porque mientras ansiedad (ansietas) significa «incomodidad», angustia (angor) significa «estrechez» o «angos-tamiento», y desde un punto de vista clínico puede admitirse la

ansiedad como el componente psicológico de la emoción, y la angustia, como el componente somático. En nuestra opinión, la ansiedad y la angustia son las dos caras de la misma moneda: el sentimiento profundo de la amenaza de una muerte inminente o de volverse loco. Y lo que se oculta en esta última amenaza es el presentimiento de la disolución del yo, es decir, el presentimiento de la nada; presentimiento que se exhibe con toda notoriedad, a su vez, en la amenaza de la muerte inminente.

CUADRO 7.1 Diferencias entre angustia y ansiedad Angustia Experiencia corporal global. Sensación de espera incierta e inmovilizante. Experiencia corporal localizada. Opresión precordial o epigástrica. Vivencia nuclear. Temor a volverse loco o a morirse repentinamente. Plano psicomotor. Inhibición y encogimiento: sobrecogimiento. Tiempo vivido. Lentificación y hasta detención. Espacio individual. Reducción. Característica esencial. Más visceral y física.

Este sentimiento de amenaza, con su correspondiente temor, se expresa unas veces más psicológicamente y otras más físicamente. En cualquier caso, no parecen existir inconvenientes para usar ambos términos como sinónimos o, si se prefiere, para designar a los síntomas psíquicos como ansiedad y a los síntomas físicos como ansiedad somatizada. © Ediciones Pirámide

Ansiedad Sensación de inquietud. Sensación de falta de aire.

Posibilidad de que ocurra todo lo peor. Inquietud y desasosiego: sobresalto. Aceleración. Exaltación. Más psíquica.

La ansiedad adopta frecuentemente la forma de vértigo o astenia. El vértigo se manifiesta por sensaciones diversas: «tengo la cabeza confusa», «tengo la sensación de flotar», «voy como sobre algodones»; es decir, una sensación no sistematizada de inestabilidad o falta de equilibrio. Una vivencia de vértigo notoriamente distinta, por cierto, de la del vértigo laberíntico o

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sistemático, en que se impone la sensación sistemática de desplazamiento o giro de todos los objetos en una dirección determinada. Por eso, el vértigo propio de la ansiedad se llama vértigo agorafóbico. Simplemente por el análisis de la vivencia un clínico experto puede distinguir ambas clases de vértigo. La astenia o fatiga vital se caracteriza por la falta de impulso para las actividades psíquicas y físicas. Se vive en el plano corporal como una laxitud general, y en el psíquico, como una incapacidad de concentración y una reducción de la productividad del pensamiento. La astenia vital, igual que otros sentimientos vitales patológicos, suele ir mejorando a lo largo del día. En el agotamiento sucede lo contrario. El concepto de astenia no ha resultado preciso en su uso en psicopatología. Viene ligado a otro término, también impreciso, que es el

depresiones no melancó! endógenas o reactivas), la tendenci.. -.

7.3. LA PATOLÓGIC ¿

TRISTEZA

Supone un sentimiento exagerado dta y aflicción (afecto alterado depresr toma nuclear de la depresión)1. Tí~ el paciente se siente desanimado y do emocionalmente, manifestando 1< llama la tríada cognitiva negativa: per: negativa de sí mismo, del mundo y dd (desesperanza). Así que pierde el inte: las actividades cotidianas, sean de traru diversión, y tiende a aislarse del en: fl piendo la comunicación social. Ant¿ i vamiento del estado, se muestra anín aplanado 2 , con escasa reactividad en

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Modificado a partir de Sánchez, P. M., Eguíluz, I. y Gutiérrez, M. (2000). Psicopatología de la apatía. En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias (pp. 187-224). Madrid: Trotta.

de apatía, y ambos se traducen en una falta de actividad. Recientemente se ha planteado que alrededor de la falta de actividad hay un esquema modular multidimensional que puede ayudar a delimitar estos términos: si atendemos a una alteración cognitiva, podría encuadrarse el sentimiento de fatiga (del aburrimiento a la astenia); desde el punto de vista emocional, de la anhedonia a la pérdida de expresión de emociones (aplanamiento); si aludimos a un trastorno volitivo, situamos el continuo de la apatía (pérdida de interés) a la abulia (pérdida de iniciativa); en el caso de centrarn teración motriz, nos referimos al con" el enlentecimiento psicomotor y la ac Es muy corriente, pero no constar.:; neuróticos y depresivos se encuentren mejor a partir de cierta hora de la tarce las mañanas. En el caso de las depres: zwa graves (melancólicas o, clásicamente nas), el peor momento del día, ta: como energéticamente, se da por las aa (empeoramiento matutino), dándose ciesi joría hacia la tarde (mejoría vespemr. caso de las

crito); se ha propuesto también que el nú; componente motivacional alterado, destacand sentido, la desmotivación (pérdida de im entre sus consecuencias, la pérdida del valor . zo (anhedonia) y un déficit interpersonal que la triada cognitiva; finalmente, también se ha rado centrales las ritmopatías (sueño, apee sexual) como motor de los demás sínton 14 Ha de distinguirse el afecto alterado de'. El afecto alterado (por ejemplo en la depresioi rasgos distintivos observables: facies triste.

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Parece lógico, al hablar de alteraciones del estado de ánimo, que el centro de la depresión sea la tristeza patológica y la anhedonia. Sin embargo, hay apuntes en diferentes direcciones. Por ejemplo, se ha destacado que el verdadero centro sobre el que pivotan los demás síntomas depresivos se refiere a la pérdida de energía (vitalidad) o anergia (en el sentido de la fatiga arriba des-


y, al mismo tiempo, con facilidad para llorar. Se queja de que no puede dormir o de que el sueño es escaso y poco reparador, de que no puede concentrarse y de que está perdiendo la memoria. La autoestima es muy baja y se hace reproches continuamente: se considera una persona inútil, que no vale para nada o que es incapaz de hacer nada, incluso las tares más sencillas. En los casos más graves, puede presentar sentimientos de culpa relacionados con su esquema de pensamientos negativos, e incluso deseos de muerte o ideas de suicidio. La tristeza vital (la angustia vital de los clásicos, es decir, el disgusto por la vida y por seguir viviendo) es el síntoma nuclear y primario de la depresión mayor, y su composición es muy compleja. En el plano corporal, se describen malestares localizados, como opresión precordial, epigástrica o cervical, prurito y algias (cefaleas, ciática y otras), o difusos, especialmente una gran pesadez física. En el plano psíquico, su vivencia se caída, ánimo afligido, voz pesarosa, etc., es decir, el paciente nos traslada claramente su estado emocional. Sin embargo, en el afecto plano, se produce un detenimiento en la capacidad para mostrar o expresar sentimientos. El afecto aplanado no es privativo de la depresión (melancólica), también se observa en la esquizofrenia. 15 No obstante, se plantea recientemente la consideración de una depresión menor no en el sentido reactivo

acompaña de una sensación de falta de sentimientos o anestesia afectiva; anulación de los intereses personales, excepto estos tres: las preocupaciones por la salud del cuerpo, por la salud del alma y por la subsistencia económica. Las circunstancias psicosociales que suelen desencadenar esta vivencia son los fracasos personales, las rupturas y las pérdidas afectivas o materiales. En estos casos, resulta comprensible la reacción del individuo, aunque pueda llegar a ser desproporcionada con respecto al evento que la haya provocado. Pero en otras ocasiones, la tristeza patológica se presenta de manera inmotivada, © Ediciones Pirámide

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incluso en franca contradicción con las favorables circunstancias personales del paciente. Entonces, resulta incomprensible para los demás, que no saben qué tipo de ayuda prestarle para mejorar su estado. Se trataría aquí de lo que hemos llamado síndrome depresivo como componente de la depresión mayor (trastorno depresivo mayor), entendido por las escuelas psiquiátricas biologicistas como un tipo de cuadro clínico que parece responder más a causas biológicas con un componente genético y que tiende a evolucionar en forma de fases cíclicas con recuperación muy frecuentemente completa del estado de salud entre fases. Los síntomas de la depresión mayor (o clásicamente endógena) serían los mismos que para la depresión menor15 (o reactiva), sólo que más acentuados y con un mayor riesgo de conducta suicida. La tristeza reactiva es fácil de diferenciar de la anterior porque ha sido originada por un motivo, se refiere estrictamente al contenido concreto de éste y evoluciona favorablemente al compás de este contenido. Pero la cristalización de una tristeza psíquica en tristeza vital es un hecho que se produce con mucha frecuencia; es más, toda tristeza psíquica de cierta intensidad y persistencia acaba por vitalizarse. En este sentido la diferenciación endógena-reactiva puede que refleje diferencias de grado en cuanto a la propensión o vulnerabilidad a manifestar síntomas depresivos en del término sino desde un punto de vista de un menor número de síntomas y duración inferior en un esquema idéntico a la depresión mayor. Véase en el apéndice B el trastorno depresivo menor: American Psychiatric Asso-ciation (APA) (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, Text revisión. DSM-IV-TR. Washington, DC: APA.


lugar de reflejar trastornos o patologías diferentes16. Como en el caso de la ansiedad, la tristeza patológica puede cursar de modo concomitante con enfermedades físicas, constituyendo entonces un factor de posible empeoramiento o de mantenimiento de la enfermedad, o estar desencadenada por alguna de ellas. Muy próximas a la tristeza patológica existen otras vivencias afectivas que suelen acompañarla en el contexto del síndrome depresivo mayor (en las clasificaciones diagnósticas se refieren los síndromes como episodios). La anhedonia consiste en una incapacidad para experimentar sentimientos de placer (ciertamente, los depresivos se quejan, entre otras cosas, de haber perdido la capacidad para disfrutar de las cosas que antes de padecer la depresión les gustaban) y en la actualidad se considera un síntoma clave para el pronóstico de las depresiones, ya la recuperación de la capacidad para el placer es un signo de buen pronóstico. La acedía o sentimiento de «falta de sentimientos» (la cualidad rara o distinta del humor o acinesia afectiva) supone la sensación de vacío interior en cuanto a las emociones (el vacío 16 En este sentido se ha constatado que la vulnerabilidad cognitiva a la depresión no depende del tipo de depresión (es decir, trastorno depresivo mayor o la llamada depresión por desesperanza), sino del aprendizaje de estilos parentales disfuncionales, el desarrollo de esquemas depresógenos, amén del riesgo genético y el peso de determinadas situaciones patológicas como el maltrato o los abusos sexuales. Véase en Abramson, L. Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E., Whitehouse, W. G., Donovan, P., Rose, D. T., Panzarella, C. y Raniere, D. (1999). Cognitive Vulnerability to Depression: Theory and Evidence. Journal of Cognitive Psychotherapy: an International Quarterly, 13, 5-20, y también en Alloy, L. B., Abramson, L. Y, Whitehouse, W. G., Hogan, M. E., Tashman, N. A., Steinberg, D. L., Rose, D. T. y Donovan, P. (1999).

nuclear de los clásicos), la incapacidad para sentir cualquier tipo de emoción y una falta de reacción o reactivicii humor17. Ambas vivencias están direcu te relacionadas con la sensación gene: desvitalización o sensación de pérdida energía vital que sufren los pacienta . sivos. Con anterioridad se hizo alusión al i lo de Clark y Watson, ya que recoge _: ponente exclusivo de los trastornos de ansaáfl (hiperactivación fisiológica), otro compás™ por las alteraciones depresivas y an afecto negativo) y un tercero exclusr depresiones (afecto positivo). En este se trata de un descenso en la capacic experimentar emociones agradables o ] (anhedonia)18. Este planteamiento pue milarse a los conocimientos fisiólogo sentido de que en el afecto positivo ea rado el sistema de activación conduct sistema dopaminérgico (sobre el cór.e tal izquierdo). En el caso del afecto ni están implicados principalmente el lia sistema de inhibición conductal y el s adrenérgico (sobre el córtex frontal der Se ha estimado que el papel de la vul lidad genética para el bajo afecto pos:: el alto afecto negativo oscila entre el 20 por 100, lo que otorga un papel des:_. Depressogenic Cognitive Styles: Predictive Valici? formation Processing and Personality Character - . Deveolpmental Origins. Behaviour Research andU py, 37, 503-531. 17 Gastó Ferrer, C. (1998). Bases biologi.. : trastornos del estado de ànimo. Psicologia conduct 217-252. 18 Watson, D., Clark, L. A., Weber, K., Assen J. S., Strauss, M. E. y McCormick, R. A. (1995 a Tripartite Model: II. Exploring the Symptom Si of Anxiety and Depression in Student, Adult, and 1 Samples. Journal of Abnormal Psychology, : 19 Hamburg, S. R. (1998). Inherited Hypoh Leads to Learned Helplessness: A Conjecture I Review of General Psychology, 2, 384-403. Ediciones I


los factores contextúales vulnerabilidad cognitiva20.

7.4. LA PATOLÓGICA

y

de

EUFORIA

Consiste en un sentimiento exagerado de optimismo y de capacidad energética, asociado a un talante general de omnipotencia y de elevada autoestima. Es, como puede verse, el signo en espejo de la tristeza y el síntoma nuclear de los síndromes maníacos del trastorno bipolar o trastorno maníaco-depresivo, aunque también puede observarse en el curso de las formas menores del trastorno bipolar (síndrome de hi-pomanía o episodio hipomaníaco) y, ocasionalmente, en ciertos cuadros esquizofrénicos. La euforia patológica como vivencia maníaca es un ánimo que llena el contexto en el que se produce e impregna a los demás, sobre todo, si no conocen al paciente (es, digamos, contagioso); no debe confundirse con la euforia insípida, expresada por un talante pueril e ingenuo, que, acompañada de 20

Just, N., Abramson, L. Y. y Alloy, L. B. (2001). Remitted Depression Studies as Tests of Cognitive Vulnerability Hypotheses of Depression Onset: A Critique

pensamiento vacío, errores de la memoria, confusión relativa de la cons-ciencia y conducta desorganizada, es característica de algunos síndromes orgánico-cerebra-les frontales y se conoce como moría. Aquí, el dato nuclear y primario es la exaltación vital, que se traduce por el humor expansivo (desbordante, con urgencia por hacer cosas, por comunicarse, por proyectarse hacia los demás), con intensa reactividad emocional, atención dispersa e hiperactividad motora. El curso del pensamiento es acelerado e incluso ideofugal, así como el discurso, que puede llegar a ser logorreico. Al © Ediciones Pirámide

contrario que la persona triste, el eufórico no echa de menos el sueño: sencillamente tiene tantas cosas que hacer que no tiene tiempo para dormir, aunque más bien se trata de falta de necesidad de dormir. También se producen cambios en el deseo sexual y apetito (una paciente visitaba a todos sus vecinos y literalmente «asaltaba» la nevera en cada casa hasta el punto de acabar vomitando). Tiene tendencia a la hilaridad, es decir, a aparentar un estado permanente de alegría y felicidad. Sin embargo, no es más que una fachada que se puede derrumbar con facilidad, por ejemplo sólo con llevarle la contraria y no dar respuesta a sus deseos, ya que su umbral para las frustraciones es muy bajo. Por ello, no es raro que caiga en momentos explosivos de ánimo irritable o francamente colérico y agresivo. En algunos casos, el humor predominante es claramente irritable, junto con la mencionada necesidad de hacer cosas. Pero la terminología que usamos para referirnos a esta vivencia afectiva como euforia no debe confundirnos, ya que no se trata de un sentimiento de alegría. De hecho, esta euforia o exaltación patológica conduce a un empobrecimiento existencial. Se estrecha el horizonte de la vida psíquica propia, se suprime la comunicación y el diálogo con los demás y se produce una entrega eufórica a la orgía o una entrega iracunda a la lucha abierta contra el prójimo. En este sentido, el siguiente ejemplo puede servir para ilustrar que algunos de estos pacientes explican que se sienten mal, al contrario de la imagen simple que a veces se da de ellos en el sentido de que viven un bienestar pronunciado. La paciente, una joven de 20 años, escribe de madrugada una carta y va aumentando progresivamente el tamaño de su letra: and Conceptual Analysis. Clinical Psychology Review, 21, 1,63-83.

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«Yo perdono a todos porque sé que es por mi bien. Don Salvador, el examinador, es un hombre amable, cariñoso, estupendo. Ya sé que todo esto puede ser un montaje y que todos me han querido ayudar. Pienso en toda clase de posibilidades, pero sin vuestra ayuda no hago nada, voy a ser buena y quiero ingresar en la clínica. Todavía me dan miedo muchas cosas. No quiero salir sola a ningún sitio. Hoy he visto mi verdadera imagen en el espejo. Estoy mal, demacrada, y a pesar de todo soy guapa. Nunca pensé que esto era así. Pero sí, es así; todo es cierto. Quiero y de hecho voy a cambiar. Hablo cosas raras, no me entiendo. Quiero pensar bien pero me confundo yo misma. Todos son muy buenos conmigo. Lo que no sabía era que todos me querían y quieren ayudar. Ahora sé que los examinadores son personas buenas, que saben hacer su trabajo y que no me pueden ayudar sin mi positividad, no puedo hacer nada. Quiero deciros a todos que me voy a ir a la clínica y voy a pedir por favor que me dejen allí. Quiero alejarme de todo y hacer una terapia intensiva para poder salir nueva a la calle. Estoy pasándolo muy mal. Necesito estar cerca y, a la vez, lejos de todos mis seres queridos. Por eso quiero ingresar, me siento mal y desfavorecida. Quiero pedir ayuda y no sé a quién mejor. Entiéndeme, mundo, y devolvedme mi propia vida. Quiero dar las gracias a la vida porque me ha sabido tratar bien y me ha dado todo lo que merezco. Digo gracias a todo el mundo: merci pour tout, le grande munde. Thank you it ta a "cruel" world. Je suis très contrnntr perce que, je suis a fille très bonne, belle et tout le more belle de tout le belle voillege de na ville, me fami-lie, me grandfriends, me mère, mon père, me seur, ma brother, me petit garçons, le chéri de ma sbeur grande Eva y Carlos, Maria, la che-rie de mon chéri, brother Miguel, me soeur Rocío et Esperanza y por le weekend a tout et a

mon cherie, cherie, cherie, Paco y Jua: Et a pardon ausi a ma soeur Carmen et cheri marie Salvador. Je suis una filie gent, simpathique et tout le belle del mi I'm a girl very, very, very well. I'm a . student and I'm want go to very well. I an that my life is very very beatiful, divertida, i extrovertida girl. Pans, pans, pans is a frn de of west américa and I personality, I tü that is a good. It is a ideal, of course, p* every every persone, family and boys and I of the world. I'm capaz of writing and 0:1 duction of books, and, of course, of englHl spanis, Spanish to english o of the "fraud españole" "españole a francés" and of o very, I think, very very well of the world my letre and I can dans every well (sin books. 11 need not a book because I few .: that. I aren't capaz of compenshion 0 I rithing it are to world imposibility c I (firma)». Se dan casos en que la expansividaa percepción errónea de la realidad llevan a pacientes a cometer actos impropios pan convivencia social (por ejemplo, una pacie sentía una extraordinaria necesidad de herm dad entre todas las personas y comenzó a ha: con todo el mundo, a abrazarles y a besar lo cual era sorprendente porque todos la car terizaban por su timidez patológica; otro cíente, al estar desinhibido, puede desnuda en plena calle o acosar sexualmente a otras i sonas, lo cual es muy reprobable, aunque mucho menos lo haga con la actitud pelig:: de una personalidad psicopática, sino más b como parte de su propio «juego») o inci para sus allegados (se han dado casos de cientes que han retirado sus ahorros de añc se han puesto a gastarlos sin control en co suprefluas o a regalarlos a la gente por la ca con el consiguiente perjuicio para sus fami res más directos). Estos hechos motivan 1 © Ediciones


dichos pacientes tengan con cierta frecuencia problemas con la ley.

7.5.

EL PATOLÓGICO DISFORIA

ENFADO Y LA

El concepto de disforia se refiere, literalmente, a un estado emocional caracterizado por el malhumor o irritabilidad, lo que coloquialmen-te conocemos en castellano como enfadado o «cabreado». La disforia, como síntoma, adquiere una gran variedad de tonalidades afectivas, que van desde la ya mencionada irritabilidad hasta la amargura, el pesimismo e incluso la ira. El individuo disfórico se muestra huraño y es especialmente sensible a cualquier pequeño estímulo que le desagrade, reaccionando de manera desproporcionada con quejas, insultos y, a veces, con estallidos de cólera. La disforia puede estar relacionada con 21 Véase en el apéndice B el trastorno depresivo menor: American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, Text revisión. DSM-IV-TR. Washington, DC: APA. 22 Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its Disorders. The Nature and Treatment of Anxiety and Panic (2.a edición). Nueva York: Guilford Press. 23 Stanghellini, G. (2000). The Doublets of Anger. Psychopathology, 33, 155-158.

ciertas dificultades de la vida cotidiana o, en las mujeres, con el estado anímico propio de la fase premenstrual (en el llamado síndrome disfórico 21 premenstrual) , pero también con el padecimiento de trastornos graves de la personalidad, la ingestión de ciertas drogas (como el alcohol, las anfetaminas o la cocaína), algunas enfermedades cerebrales (como la arterieesclerosis cerebral), la epilepsia, las deficiencias mentales y las esquizofrenias. Suele observarse su asociación, como síntoma relevante, tanto al humor depresivo (disforia no reactiva), sustituyendo entonces a la tristeza o combinándose con ella, como al humor ansioso (disforia reactiva). © Ediciones Pirámide

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Al igual que sucede con las emociones ya descritas, puede considerarse el enfado como una emoción negativa pero normal, y la disforia (irritación), como síntoma aislado presente en diferentes cuadros (por ejemplo, en la propia depresión). El enfado patológico (ira o cólera) sería la base del síndrome disfórico. En este sentido, Barlow22 hace referencia a los ataques de ira (anger attacks) en paralelo a los ataques de pánico de las alteraciones de ansiedad (panic attacks). De hecho, aparecen algunos síntomas similares (vg. sudoración, taquicardia, acaloramiento), tienden a ser crisis repetitivas y probablemente compartan una vulnerabilidad común. Sin embargo, los pacientes diferenciaban claramente estas manifestaciones de la ansiedad o el temor y experimentaban la ira como fuera de su control. La ira tiene lugar cuando la identidad del sujeto resulta amenazada y no pueden realizarse otras acciones 23. Se trata de una defensa o esfuerzo por restituir el malestar ocasionado por el ataque al sistema de creencias24. En la ansiedad se experimenta la amenaza, en la depresión, la pérdida, y en la ira, la transgresión25. Se ha sugerido que este síndrome disfórico está presente en el trastorno bipolar (habría de hablarse entonces de tripola-ridad), en la paranoia clásica (o trastorno delirante caracterizado por una base disfórica permanente)26 y en los trastornos de la personalidad límite (en los que sobresale un vacío 24

Stanghellini, G. (2000). Dysphoria, Vulnerability and Identity. An Eulogy for Anger. Psychopathology, 33, 198-203. 25 Beck, A. T. (2003). Prisioneros del odio. Las bases de la ira, la hostilidad y la violencia. Barcelona: Paidós (original en inglés, 1999). 26 Schanda, H. (2000). Paranoia and Dysphoria: Historical Developments, Current Concepts. Psychopathology, 33, 204-208.


irritante y carencias en la identidad) y narcisis-ta (ira ante las vivencias de humillación o vergüenza)27. En suma, el desafío que vive el paciente ocasiona un estado de excitación (irritación) que fortalece la percepción de amenaza. Esto da lugar a un estado de hostilidad que es la racionalización de la amenaza percibida. También puede dar lugar a una reacción delirante como manera patológica de autoafirmar-se y restaurar la 28 autoestima .

7.6.

LA TIMIDEZ

Es una actitud afectiva que se refleja en la dinámica social por la inhibición del sujeto para desarrollar adecuada y suficientemente una conducta de relaciones interhumanas y sobre todo para comunicarse con los demás. El sujeto tímido tiende a reaccionar a la presencia de otras personas con la retirada total o el aislamiento psíquico. La manifestación de la timidez consiste en una inhibición del proceso de relación y comunicación interpersonal que integra el núcleo de 27

Pazzagli, A. y Monti, M. R. (2000). Dysphoria and Aloneness in Borderline Personality Disorder. Psy-chopathology, 33, 220-226.

la conducta social humana. Si el sujeto tímido se ve forzado a esta relación hablando o haciendo algo, experimenta una emoción muy intensa que se traduce exteriormente en temblores, titubeos, rigideces, faltas de coordinación motora, tartamudez, lenguaje atropellado, disgregación del pensamiento y el cortejo vegetativo habitual en las emociones (palidez o rubor facial, hipersudoración, etc.), que puede culminar en una lipotimia. Las raíces y la esencia de la timidez tienen una índole afectiva. La timidez está montada siempre sobre un estado

de ánimo o un sentimiento persistente, de tonalidad displace o desagradable, cuyo contenido puede : tristeza, la culpa o la inferioridad, y en 1 quier caso tiene una estructura psíquica pregnada de vergüenza (se aplica el té de «ansiedad social»). La timidez puede i rirse a todas las relaciones interpersonali sólo a ciertas situaciones específicas. Por común, la timidez se acentúa más en pres^ de personas del otro sexo, personas con r» de relevancia para el sujeto y durante L tuaciones en público. La figura especíí:.-timidez más frecuente es la timidez se Unas veces se trata de vergüenza ante la nú* sexualidad (intimidad) y otras veces de I güenza ante la excitación sexual propia. La permanencia de la timidez, como con otras actitudes afectivas, varía entre extremos. A medida que está más arraigada la personalidad, constituyendo una actitud funda, su permanencia se prolonga y p* abarcar toda la vida del sujeto (y constituid núcleo del llamado trastorno de personal por evitación). La timidez superficial, en o bio, suele ser pasajera y depende mucho de los estados momentáneos del sujeto y de situaciones. Las especies de timidez más frecuente-las siguientes: 1. La timidez en las fases o témpora tristes: la tristeza vital se acompaña chas veces de inhibición psíquica gl y de un alejamiento del sujeto no de los demás, sino de sí mismo; h por tanto, un déficit en la comunie... i del sujeto consigo mismo y con los di más. 28

Ballerini, A. y Ballerini, A. C. (2000). DysphaÉJ A Key for «Understanding» Delusion? Psychopaiham gy, 33, 215-219. © Ediciones


2. La timidez de los que se sienten culpables, con culpa real o con un sentimiento de culpa neurótico o depresivo. 3. La timidez de los que se sienten inferiores: aquí la raíz de la timidez es un sentimiento autovalorativo negativo. Esta timidez es la que forma la base del desarrollo neurótico de la personalidad. La confianza en sí mismo equivale a poseer un sentimiento del valor y el poder propio con potencialidad suficiente. Uno aparece entonces en su propio fuero interno con un caudal suficiente de valor y poder. El tímido por antonomasia, el tímido de carácter, es el inseguro de sí mismo sensitivo que, además, suele ser temeroso ante el destino. Pero su dato clave es el sentimiento de inferioridad. Entre los rasgos de carácter que más a menudo se agrupan alrededor del sentimiento de inferioridad sobresalen, además de la timidez, la indecisión, la inactividad, el retraimiento, la cobardía, la inseguridad, la tendencia a avergonzarse, la exagerada necesidad de apoyo, la hiperemotividad, la obediencia sumisa y la proliferación de fantasías. Estos individuos tienden a adjudicarse a sí mismos la culpa de todos los fracasos y a creerse el centro del mundo, pensando que los demás están pendientes de ellos. Son egocéntricos, pero no egoístas. En el fondo, están orgullosos de su timidez y a veces temen pasar inadvertidos. Pero hay algunos tímidos que son muy activos, tercos y rebeldes. Otros incluso dominantes y déspotas para sus ayudantes y colaboradores. Muchos se vuelven vengativos y rencorosos. Pero todos se muestran indecisos y vacilantes, y cuando tienen que tomar una decisión, se dejan influir excesivamente por los demás, con lo que satisfacen sus ansias de sentirse respaldados. El sentimiento de inferioridad se produce al creerse el sujeto afectado por un defecto en el orden somático, © Ediciones Pirámide

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psíquico o espiritual. Este defecto puede ser real o no. Puede tratarse de fealdad, baja estatura, obesidad, una deformidad física, escasa dotación intelectual, excesiva limitación de los conocimientos, falta de simpatía, pobreza, ilegitimidad del nacimiento, descendencia de unos padres de los que uno se avergüenza. La timidez suele acompañarse de una abundante producción de fantasías y ensueños en los que el sujeto realiza grandes hazañas en las que conjura imaginativamente sus temores y realiza sus deseos no satisfechos en la realidad, por ejemplo apasionantes conquistas amorosas. La compensación del sentimiento de inferioridad es un hecho muy frecuente, puesto que al ser un signo de debilidad personal, el individuo trata de ocultarlo mediante la represión y las compensaciones. Hay compensaciones de primero, segundo y tercer grados. La compensación de primer grado va dirigida a suprimir o minimizar el defecto real o imaginario y sus consecuencias. Un individuo con una deformidad corporal, por ejemplo, trata por todos los medios de mejorar su aspecto físico. La compensación de segundo grado consiste en el afán de sobresalir en una esfera distinta. Un joven con escasa capacidad para los estudios, por ejemplo, puede compensar su sentimiento de minusvalía entregándose a los deportes. Las compensaciones de tercer orden o supercompensaciones se dirigen directamente al sentimiento de inferioridad. Algunas veces, el sentimiento de inferioridad no sólo queda oculto ante los demás, sino ante el propio sujeto; es rechazado fuera de la conciencia y queda reemplazado por un sentimiento del propio valor enormemente elevado, pero inau-téntico. Estos sentimientos de inferioridad, más o menos inconscientes, salen al exterior, en el porte, las posturas, la mímica o los gestos. La


verdadera consciencia de superioridad sobre los demás queda reflejada en una actitud orgu-llosa sin tintes de soberbia. En cambio, el sentimiento de superioridad que encubre realmente una conciencia de inferioridad aparece rodeado de altanería, arrogancia y presunción. En tanto que con el orgullo el sujeto se eleva indiscutiblemente por encima del nivel de las otras personas, la altanería, la arrogancia y la presunción implican una comparación en la que los demás son el término superior, y el sujeto, el término inferior. Otra diferencia entre los sentimientos auténtico e inauténtico del valor propio consiste en que el último se acompaña de la hipersen-sibilidad y la susceptibilidad, que caracterizan siempre al sentimiento de inferioridad, se esconda donde se esconda. Por ello estos sujetos son muy vulnerables. Con facilidad se sienten atacados, ofendidos, humillados o subestimados por los demás. Y una última diferencia: los sentimientos de inferioridad reprimidos se traducen en comportamientos rebeldes, tercos y obstinados y en manifestaciones de hostilidad y envidia hacia otras personas. Durante la infancia hay una fase de timidez normal. El niño tiene entonces la experiencia de pequenez, debilidad, incompletud y desamparo en un mundo de adultos. Esta experiencia corresponde a una realidad: el niño es realmente inferior e insuficiente para afrontar la vida sin el apoyo de los adultos. La timidez propia de esta época de la infancia está específicamente referida al adulto, a quien se contempla como un ser grande y poderoso. El niño es estimulado por estas experiencias a lanzarse gradualmente a la conquista y el perfeccionamiento de sí mismo y el conocimiento del mundo. El sentimiento de inferioridad anormal con una carga de timidez excesiva abunda

especialmente entre los niños sobreprotegidos y mimados, los niños odiados o poco queridos y los nmrs-*H escasos contactos afectivos y socialeLos niños sobreprotegidos y mimados len adolecer de una gran inseguridad y para moverse fuera del ámbito familia: niños odiados, como los ilegítimo-deseados, se vuelven a menudo recel sos y agresivos, no sólo por la tim¡. también por su desconfianza. Entre los niños aislados, al no ejerc ■ hábito de la comunicación, progresa la rm con especial vigor. Influyen mucho las cias de la primera infancia. En tanto q~x triunfos obtenidos elevan el sentimienic valor propio, los fracasos lo hacen de Dentro del orden de los hijos, la timic; afectar más al hijo mayor. Ello se explica] que sólo el primer hijo se siente trauman: psíquicamente al perder la posición privíli da de objeto único de consideración y ciad familiares con la llegada de otro hijo. A . nuación, en la escala de la timidez, se bal hijo menor, a causa de ser a menudo el mimado de la familia. Entre los hijos únicos abunda mucho i midez, ya que son casi siempre mimado» la madre y experimentan al padre como u i . petidor. Otro factor coadyuvante de timidi que los hijos únicos abundan especiaba entre padres tímidos y pesimistas que se SK incapaces de afrontar los problemas econ eos y educacionales suscitados por la eos gación de varios hijos. Este ambiente fan impregnado de inseguridad y angustia co buye enormemente a estimular la timic; niño. También abunda mucho la timidez eno niños criados entre niñas, y viceversa. Aqn timidez es una consecuencia de una ct: cia masculina o femenina demasiado dé insegura, especialmente frente a los suje: mismo sexo, contrariamente a lo habitual | © Ediciones


timidez, que suele ser más intensa frente a los sujetos del otro sexo. Como ocurre con otras actitudes, sobre la producción de timidez influyen factores disposicionales y educacionales. Algunos de ellos (disposición depresiva, aislamiento, sobreprotección, etc.) ya quedaron señalados. Hay profesiones que aislan y otras que estimulan el desarrollo de hábitos de comunicación. Entre los sujetos tímidos se acumulan los fenómenos psicopatológicos: en primer lugar, las inhibiciones inmanentes a los desarrollos neuróticos, los delirios sensitivos de autorrefe-rencia, las fobias (claramente la fobia social), sobre todo al rubor (eritrofobia o ereutofobia) y a la impotencia sexual, las fases depresivas, las conductas adictivas (alcohol y otras drogas) e incluso un índice alto de criminalidad. El sentimiento de inferioridad no se mantiene absolutamente invariable, sino que, por 'lo general, experimenta amplias oscilaciones. Estas oscilaciones reflejan, por una parte, las oscilaciones de los sentimientos vitales y, por otra, los fracasos o los éxitos obtenidos. Hay personas con un sentimiento de suficiencia tan poco estable que éste es gobernado por los influjos exteriores: el éxito más insignificante determina en ellos un sentimiento de valor propio verdaderamente pujante; a continuación, el más ligero fracaso destruye el sentimiento de suficiencia. No hay que confundir al sujeto tímido con el miedoso y el cobarde. El miedoso teme el riesgo. El tímido teme la comunicación con los demás. Es, en definitiva, un misántropo. Un ser que se 29 De hecho, algunas investigaciones han mostrado que en la hipocondría se observa una amplificación somatosensorial, esto es, una sensibilidad aumentada para apreciar los más mínimos cambios corporales que luego son erróneamente asignados a significados temidos por el paciente. Barsky, A. J. (1992). Amplification, Soma-


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retira de la sociedad para vivir sumido en sí mismo. Muchos sujetos tímidos son miedosos, pero otros no. El tímido por excelencia adolece, sobre todo, de inseguridad de sí mismo. Además tiene una gran sensibilidad afectiva (hiperestesia) y un fondo anímico lleno de tristeza y escrúpulos. El rasgo de carácter que más a menudo se asocia con la timidez es el orgullo (sentimiento autovalorativo positivo).

7.7.

LA HIPOCONDRÍA

Consiste en repetidas y exageradas quejas sobre presuntas alteraciones corporales difusas y localizadas que nunca se demuestran como ciertas en las exploraciones. Los síntomas que describe el paciente no se limitan a molestias corporales sino que automáticamente significan enfermedad; tampoco una enfermedad cualquiera, sino aquellas que tienen en común el significado de muerte, degeneración o postración: cáncer, sida, esclerosis múltiple, etc. Pero ¿se trata verdaderamente sólo de una falsa valoración de las sensaciones corporales normales o existe una alteración patológica de los sentimientos corporales difusos y localizados, o sea, una alteración patológica de la vivencia de la corporalidad?29. Dicho de otro modo: ¿Cuál es la naturaleza de la hipocondría? Este apelativo se viene aplicando a las personas cuya actitud está excesivamente ligada a la corporalidad o a los trastornos corporales y que viven pendientes de su corporalidad30.

tization, and the Somatoform Disorders. Psychosoma-tics, 33, 28-34. 30 Germán E. Berrios defiende que no hay ninguna razón histórica ni conceptual por la que no se deba considerar hipocondría también a las preocupaciones acerca de las funciones o experiencias mentales: mareo, vértigo,


Entre los individuos sanos abundan las reacciones hipocondríacas, casi siempre pasajeras, motivadas sobre todo por una enfermedad propia o por el inesperado y súbito padecimiento de alguna persona con la que se mantienen relaciones asiduas, particularmente un miembro de la familia o un amigo. Pero la hipocondría como vivencia patológica se acumula especialmente entre ciertos sectores de enfermos del estado de ánimo: los enfermos psicosomáticos, los neuróticos y los depresivos. En las enfermedades psicosomáti-cas, la hipocondría, por acompañarse de la alteración estructural correspondiente, supone un síntoma nuclear. En las depresiones, la hipocondría se manifiesta de diversas formas: 1. La depresión hipocondríaca típica, en la que la preocupación por la corporalidad adopta un fuerte sentimiento de angustia. 2. La depresión hipocondríaca enmascarada, descrita como «depresión sin depresión»31. 3. La depresión hipocondríaca atípica, que suele acompañarse de contenidos para-noides de perjuicio. 4. La depresión hipocondríaca cronificada, ya que entre las depresiones crónicas abundan los cuadros hipocondríacos, lo cual nos pone sobre la pista de dos hechos: que las depresiones hipocondríaproblemas de memoria, del sueño, fatiga, etc. Denominan hipocondría mnésica a una tendencia a una focalización extrema sobre el funcionamiento de la memoria y el temor de estar desarrollando demencia. Berrios, G. E., Marková, I. S. y Gírala, N. (2003). Quejas mnésicas funcionales: hipocondría y desorganización. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria en la práctica psiquiátrica (pp. 384-400). Barcelona: Masson (original en inglés, 2000).

cas se cronifican con especial y que muchas depresiones, Í carse, se complican con actitv. condríacas. En las personas neuróticas la hipocu (síntoma) es un modo de racionalizar la ai dad, sobre todo cuando existen síntom..-ticos, que es, por otra parte, la pauta. Pe i pío, con la aparición y repetición de at ansiedad; es común que el paciente e preocuparse por su salud, el función del corazón, el acaloramiento que nota rostro, la estimación de subidas de tensióa El neurótico hipocondríaco (trastorno i racteriza por una actitud anormal freí:. . sensaciones corporales propias, las cuales recen en este momento de una infraestrud vital morbosa (de hecho, a menudo son c corporales, por ejemplo peristaltismo. ciones menores sin significación clínica actitud hipocondríaca de los paciente-ticos suele combinarse con otras actitude malas, especialmente con la timidez. Ec alteración se observa una característica qc cuerda al fenómeno obsesivo: la duda. P es difícil calmar al paciente, y por eso la ción con el médico es siempre tan tensa gustiosa): siempre queda la posibilidad de en la última exploración no se haya aprc. bien el origen de los síntomas, se haya pa por alto algo o, como señalaba un pack ¿cómo sé que después de hacerme los ani 31

Equivalentes depresivos, depresión enmasej depresión larvada o depresión encubierta. Repa un reto separar la depresión de la hipocondría an tas quejas medicalizadas. Baca Baldomero. E. 1 Psicopatología en el anciano. En J. M. Martínez I Z. S. Khachaturian, J. J. Artells Herrero, F. Guillo) ra, J. J. López-Ibor Aliño, F. Mayor Menéndez Segovia de Arana, Alzheimer XXI: ciencia y soc (pp. 41-52). Barcelona: Masson. © Ediciones


no haya empezado a desarrollarse el tumor? Obsérvese que mientras que en el afecto negativo arriba mencionado para la ansiedad la expectativa estaba situada en el futuro, en la hipocondría la posición vivencial es el pasado: «(ya) tengo cáncer y no me lo quieren decir». De ahí la búsqueda continua de ayuda (Doctor shopping) en un intento de calmar el malestar o de explicarse por qué los síntomas cambian de localización (fenómeno de migración). Como puede apreciarse brevemente, estas características (entre otras muchas) superan la mera preocupación hipocondríaca de otras manifestaciones ansiosas para convertirse en una creencia, en una convicción (a veces con bajo insight) que se ha venido a denominar de ansiedad sobre la salud32.

7.8.

LA SOMATIZACIÓN

Relacionado en cierto modo con el caso anterior, se plantea ahora la somatización. Si la hipocondría es la ansiedad sobre la salud, la somatización, valga la expresión, es la depresión sobre la salud. Habitualmente se señala que somatizar o somatización es el traslado al plano corporal de los conflictos del paciente. La somatización síntoma va del dolor de tripa y vómito del niño que no quiere ir al colegio a los dolores de 32

Salkovskis, P. M. (Ed.) (1996). The Cognitive Approach to Anxiety: Threat Beliefs, Safety-Seeking Behavior, and the Special Case of Health Anxiety and Obsessions. En P. M. Salkovskis, Frontiers of Cognitive Therapy (pp. 48-74). Nueva York: Guilford variada localización en Press. el adulto, que

no le permiten funcionar adecuadamente y que carecen de explicación médica (o ésta resulta insuficiente dadas las manifestaciones que presenta eJ paciente). Hablamos pues de síntomas de somatización (como pueden referirse también en la depresión).


202

También aludimos a una somatización síndrome que, a nuestro entender, abarcaría tres modalidades que coinciden en preocupación y malestar acerca del cuerpo y síntomas físicos: una, el llamado síndrome de Briquet o somatización propiamente dicha; la segunda, la que hemos descrito antes como hipocondría, y la tercera, la dismorfofobia33. En el primer caso, el centramiento es en el síntoma, en la enfermedad, y se demandan cuidados (no sólo médicos); la manifestación es una pléyade de síntomas en los que abunda el dolor, síntomas variados a lo largo de la historia del paciente, incluyendo la presentación de conversiones (el actual trastorno de somatización o la histeria clásica)34. En el segundo, ya descrito como hipocondría, el centramiento es más bien acerca del significado de la enfermedad, está más preocupado del diagnóstico que del tratamiento y, de hecho, habitualmente son pacientes que descuidan su salud, lo que resulta paradójico con relación a los temores de tener algún padecimiento o mala salud. En la tercera posibilidad, el centramiento es sobre el aspecto corporal, la comprobación no es sobre síntomas sino sobre partes del cuerpo que aluden a la identidad del paciente, con la que está disconforme; la relación con el médico es para que intervenga, modifique su anatomía y obtener así conformidad con una identidad que trata de alcanzar (el actual trastorno dismórfico corporal). Se ha observado que Jas somatizaciones, sobre todo en el caso del síndrome de Briquet, 33

Lorenzi, P, Hardoy, M. C. y Cabras, P. L. (2000). Life Crisis and the Body Within. Psychopathology, 33, 283-291. 34 Othmer, E. y Othmer, S. C. (2003). DSM-IV-TR. La entrevista clínica. El paciente difícil (vol. II). Barcelona: Masson.


son una muestra de las dificultades para la comunicación verbal (alexitimia), una incongruencia de las respuestas afectivas (y habitual conexión con las manifestaciones depresivas)35 y una deficiente comprensión de las señales 36 corporales . Estos aspectos han tratado de conectarse con la habitual presentación de los síntomas en el hemicuerpo izquierdo, es decir, controlado por el hemisferio cerebral derecho (mayormente vinculado a las emociones).

7.9.

OTROS TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD

A continuación se describen otras alteraciones afectivas que suelen presentarse asociadas a diversos cuadros clínicos. La ambivalencia afectiva consiste en la presentación simultánea de sentimientos contradictorios con respecto a un mismo objeto o situación, como sentir amor y odio a la vez hacia alguien, sin que un sentimiento anule al otro. Se observa frecuentemente en los pacientes obsesivos, en los esquizofrénicos y en algunos maníaco-depresivos. La paratimia, discordancia o inadecuación afectiva supone una falta de ajuste de las emociones al contenido actual de sus vivencias. Por ejemplo, llorar y lamentarse amargamente al recibir una buena noticia. Es un síntoma frecuente tanto en los síndromes or-gánico-cerebrales como en las esquizofrenias residuales que han dejado un defecto en la personalidad. La rigidez, restricción afectiva o afecto constreñido consiste en la pérdida de la capacidad para modular y cambiar las e Lo que refiere el paciente es que lo> tos están como bloqueados, de ma puede aplicarlos de manera adecuada í tuación y según su propia voluntad. Pa pío, mantener un estado de malhumor el contexto favorezca todo lo contraríe ciente quiere alegrarse, pero no pueck serva en cuadros orgánico-cerebrales. estados de manía y en ciertos pacien sivos y esquizofrénicos. Puede establ cierta progresión en la gravedad desdi tricción afectiva o el embotarme r.: aplanamiento afectivo.

La labilidad afectiva supone el a¡ trario, esto es, que las emociones y los •_ de ánimo cambian constantemente ess influidos por estímulos externos. Se de una especie de «distraibilidad» afees un síntoma muy característico de las : cias mentales, de las personalidades ini de los estados de ansiedad intensa y de enfermos con lesiones cerebrales. La incontinencia afectiva es la f. trol sobre las emociones, surgiendo é modo exagerado y brusco ante pequd tímulos sin que se las pueda controla! serva en las demencias seniles, y no d fundirse con las risas y llantos forz; aparecen en la enfermedad de Parkin pacientes que sufren procesos post ticos. La indiferencia o frialdad afectir* carencia o la pérdida de capacidad parí ducción de respuestas emocionales. Las ñas emocionalmente frías se caracte no manifestar sentimientos hacia los


decir, que son incapaces de sentir afecto, como el amor, e incluso a veces pueden mostrarse brutales y desalmados, sin mostrar el menor sentimiento de lástima o de culpabilidad. Es característica de las personalidades psicopáticas o antisociales, de ciertos esquizofrénicos, de alcohólicos con afectación cerebral y de adictos a la heroína. Muy cercano a este tipo de afecto se encuentra el afecto aplanado, que consiste en la ausencia total o parcial de signos de expresión emocional, observándose en pacientes psicóti-cos, sobre todo en la esquizofrenia (como síntoma negativo), y en depresivos graves. El aspecto es el de un rostro que no comunica emociones, inmóvil, con pobre contacto ocular; se observan ademanes pobres, pérdida de espontaneidad en los movimientos y faltan las inflexiones vocales. El embotamiento afectivo representa una dificultad para ser consciente de las emociones. Algunos autores lo consideran un grado inferior al aplanamiento afectivo pero una reducción significativa en la capacidad

204

para expresar emociones (esto es, superior a la restricción afectiva). Para otros autores se trata de la anhedonia estado. La alexitimia significa dificultad para identificar, expresar con palabras los sentimientos y diferenciarlos de las sensaciones corporales. Suele observarse, especialmente, en los pacientes con enfermedades psicosomáticas, los caracterizados por la somatización, la disociación y en las depresiones graves. Se trata de un término cercano al afecto aplanado, pero la investigación ha mostrado que la alexitimia tiene que ver más con la identificación de sentimientos que con su exteriorización y probablemente está ligada a niveles bajos de interacción positiva familiar37. La aprosodia consiste en la dificultad para expresar el lenguaje con tonalidad emocional. Es característica de los enfermos que presentan lesiones en el hemisferio derecho del cerebro, es decir, en el asiento neural de lo que llamamos lenguaje emocional. Es un trastorno típico, por ejemplo, de la enfermedad de Par-kinson.

37

Lipsanen, T., Saarijarvi, S. y Lauerma, H. (2004). Exploring the Relations between Depression, Somatiza-

tion, Dissociation and Alexithymia- Overlapping or Independent Constructs? Psychopathology, 37, 200-206. © Ediciones Pirámide


Preguntas para la exploración psicopatológica de los trastornos afectivos Preguntas sobre el estado de humor subjetivo ¿Qué tal se ha encontrado de ánimo últimamente? ¿Cómo ha estado de ánimo en las últimas tres semanas? Preguntas sobre el humor depresivo ¿Se ha sentido bajo de ánimo y aburrido últimamente? ¿Describiría su estado de ánimo como triste, decaído, desanimado, desesperado, sin ilusiones? ¿Ha perdido el interés por la vida en general? ¿Siente ganas de llorar a menudo? ¿Sabe por qué tiene ganas de llorar? ¿Qué situaciones le hacen llorar? Preguntas sobre el humor expansivo o maníaco ¿Se ha sentido a veces muy eufórico sin una causa aparente? ¿Se ha sentido últimamente demasiado irritable o suspicaz? ¿Siente usted una fuerza inusual y una capacidad extraordinaria para hacer cualquier cosa que desee ¿Se da cuenta de que esa sensación es diferente de su estado de ánimo habitual? Preguntas sobre el humor irritable o disfarico ¿Ha estado últimamente más impaciente de lo habitual? ¿Se controla cuando se siente enfadado por pequeños problemas o eleva la voz y explota sin motivo -ficado? ¿Pierde con facilidad la calma? Preguntas sobre síntomas neurovegetativos ¿Se ha sentido últimamente muy nervioso, con palpitaciones, con la boca seca, con un nudo en la g-r__ con sudoración excesiva sin esfuerzo...?

LECTURAS RECOMENDADAS Alonso Fernández, F. (1997). Nuevas aportaciones sobre la depresión. Barcelona: Edika Med. Avia, M. D. (1993). Hipocondría. Barcelona: Martínez Roca. Bowlby, J. (1990). La pérdida afectiva. Tristeza y depresión (1.a reimp.). Buenos Aires: Paidós (publicación original en inglés, 1980). Castilla del Pino, C. (2000). Teoría de los sentimientos. Barcelona: Tusquets. Echeburúa, E. (1993). Ansiedad crónica: evaluación y tratamiento. Madrid: Eudema.

Luque, R. y Villagrán, J. M. (2000). Psicopato descriptiva: nuevas tendencias. Madrid: T Marks, I. M. (1991). Miedos, fobias (2 vols.). Barcelona: Martínez Roca iec original en inglés, 1987). Tyrer, P. (1992). Clasificación de las neut Madrid: Díaz de Santos (original en ir 1989). Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C. (2000). tornos afectivos: ansiedad y depresión. B lona: Masson. © Ediciones Pam

Psicopatologia de la conducta motora

8.1./

LA MÍMICA Y LA MOTÓRICA COMO SIGNOS DE LA COMUNICACIÓN NO VERBAL

El comportamiento motor del individuo es el vehículo que media entre el hombre y su relación con el medio. A través de las actitudes, los movimientos, los gestos y la mímica, éste expresa su estado de ánimo, emociones, deseos, sentimientos, etc., por lo que resulta difícil considerar el componente motor aislado de otros componentes más emocionales. Desde esta perspectiva, la 'psicomotricidad (a diferencia de la motricidad, función muscular física) refleja la actuación del hombre en interacción con experiencias afectivas y cognitivas." 2 La psicomotricidad incluye dos elementos: ef tono muscular, cuya evolución se produce a lo largo de la vida, si bien es en los primeros meses cuando adquiere mayor relevancia. En segundo lugar, la armomVcinética, que permite el encadenamiento de cada uno de los momentos gestuales o motores en el tiempo y el espacio." La correspondencia constante entre el tono muscular y la motilidad en sí misma posibilita dirigir adecuadamente el gesto de forma armónica. ; ' La expresión motora,-gestual y mímica responde a un lenguaje de comunicación no verbal,' a través del cual el hombre expresa emociones. En este sentido, existen varios canales de © Ediciones Pirámide

gestos y movimientos corporales de la comunicación;

Jos

cabeza, las extremidades, las manos, las piernas y los pies, las expresiones faciales, la conducta de los ojos (parpadeo, dirección y duración de la mirada y dilatación de la pupila) y también la postura. A esto habría que añadir la mayor o menor prominencia del globo ocular como resultado del grado de contracción de las musculaturas perioculares. Este lenguaje desempeña un papel importante en las relaciones humanas. Es un código de comunicación en el que las señales transmitidas poseen un carácter específico. Así, unas reflejan emociones, otras dan a conocer rasgos de personalidad y en otros casos son expresión de un rasgo psi-copatológico. *La relación entre la psicomotricidad y la psicopatología incluye dos dimensiones fundamentales:'la expresividad o comunicabilidad, que está configurada por factores psicosociales y se transmite a través de ciertos gestos, como, por ejemplo, cambios posturales, frotar la cara, arquear las cejas, etc., y la configuración estructural del'movimiento, que está compuesta por factores neurofisiológicos y se transmite a través de signos, como la agitación psicomotriz o los temblores de miembros.

207/


'Desde el punto de vista'psicopatológico, los trastornos de la psicomotricidad corresponden a anomalías en una dimensión u otra, o en su interrelación. Así, en un primer nivel, los cambios de la expresividad guardan predominantemente relación con sucesos personales o relaciónales, de tal manera que la expresión puede ser modelada por la interacción entre el emisor y el receptor de un mensaje, sin llegar a estar necesariamente alterada la estructuralidad. Sin embargo, los cambios del segundo nivel *(la estructuralidad) producen a su vez dos efectos: cambios excesivamente acusados de la expresividad, que generalmente implican una pérdida del equilibrio expresión-contexto, y aparición de patrones motores más primitivos y autónomosfLa distinción entre ambas dimensiones es de utilidad para la evaluación del valor psicopatológico de las manifestaciones psi-comotoras, así como para la elaboración de hipótesis clínicas, diagnósticas y terapéuticas vinculadas con ellas. Es frecuente la aparición de síntomas motores asociados a muchos trastornos mentales y del comportamiento.'Y dado que éstos pueden partir de una base neuropato)6pca comúnfre-sulta conveniente llevar a cabo, antes de la evaluación de la psicomotricidad, una exploración neurológica que aporte la información relevante suficiente para poder descartar o diagnosticar un trastorno neurológico motor/ La evaluación de las alteraciones psicomo-toras propiamente dicha deberá recoger datos sobre tres aspectos: (L) La expresión facial que en la entrevista cllriica es el elemento por el que se transmiten diferentes dimensiones vi-venciales (afectividad, empatia, seguridad, etc.). Como método objetivo para esta evaluación, destacan el sistema de codificación de la actividad facial y la monitorización electromiográñ: pecialmente en depresivos).

2. Las características del habla, q u z por sí mismas información ge: c -ca del estado psicomotor. Así. en nica, se analizan parámetros tales el volumen, el ritmo y la velocáJ habla espontánea, la duración de I ses, la proporción de parte hab silencios, etc., que pueden ser e i tanto subjetiva como objetivante: ejemplo, a través de registros grs 3. La motórica general, que comjaf evaluación de una amplia gama vimientos, tanto espontáneos c cutados tras órdenes, y que :r posturas, hábitos, etc. Los distia rámetros se analizan por separac así poder realizar observador.; fiables; por otro lado, es importan luar estas características del con miento en contextos y circuns' diferentes. Finalmente, olvidar la

conviene un

no de

áttermmar)a'frecutncm óe)os simón precisar los'factores o situaciones que p-tan o aumentan (o, por el contrario, rec las manifestaciones y signos psicomotor como de describir la'evolución que éstas s

8.2. TRASTORNOS DE LA MÍMIC Clásicamente se han distinguido tres de alteraciones de la mímica: las hiperrn: las hipomimias y las dismimias. A) Las hipermimias Consisten en la expresión exagerada o tada de la mímica. Las hipermimias puea

© Edicioar


generalizadas o localizadas. Las generalizadas se caracterizan por dos signos: la participación de todos los músculos faciales y la mirada inacompañantes pueden ser muy variadas, observándose desde la actividad expansiva de los pacientes maníacos hasta las actitudes de pánico en ios

estados oníricos. Las hipermimias localizadas expresan, como su propio nombre indica, una intensa focaliza-ción afectiva hacia una vivencia muy concreta, como, por ejemplo, la crispación de los rasgos faciales acompañada de una mirada que traduce la experiencia dramática de una'crisis de ansiedad. B) Las hipomimias Las hipomimias se caracterizan por la escasez de gestos, siendo el grado extremo la amimia o completa inmovilidad gestual (po-breza mímica). La mirada, que suele estar fija y denota una expresión vacía, puede expresar, según los casos, vivencias de sufrimiento, dolor e inhibición en la depresión; de perplejidad en los estados confusionales de la consciencia, y de negativismo y oposicionismo con rechazo de contacto en la esquizofrenia. Se observan hipomimias en la demencia y el retraso mental profundo, como expresión de la afectación global y profunda de la actividad psicológica. C) Las dismimias Reflejan una contradicción entre la expresión facial y gestual y las vivencias afectivas. Pueden distinguirse dos formas: las paramimias o mímicas discordantes, que suponen una disonancia entre la expresión verbal y la expresión facial y que se observan especialmente en la esquizofrenia (típicamente sonrisas o risas inmotivadas y extrañas), y las'mimias reflejas o ficticias, que reproducen guiños o movimientos de la boca del observador © Ediciones Pirámide

I 208

(ecomimia) en forma de espejo. Se observan en el retraso men-ladores y,

en menor medida, en la esquizofrenia.

8.3. TRASTORNOS MOTÓRICA

DE

LA

A) La agitación psicomotriz o hipercinesia se caracteriza por la hiperactividad motora, expresada por una avalancha de gestos, movimientos y conductas realizados de modo rápido y sin ningún objetivo determinado. La agitación psicomotriz se acompaña siempre de hiperactividad mental, con pensamiento ideo-fugal y atención lábil, moderada o grave confusión de consciencia y, según el tipo de paciente, estado de ánimo ansioso, eufórico o francamente colérico, suponiendo en este últi-mo caso un potencial agresivo añadido, bien hacia sí mismo, bien hacia los demás. La agitación puede obedecer a tres tipos de causas: f)

Factores exógenos, como situaciones o acontecimientos de tensión extrema vividos por el individuo en la realidad o imaginarios, intoxicaciones por ingestión de ciertos fármacos (por ejemplo, los derivados de la fenotiacina), o como consecuencia de la intoxicación por consumo y dependencia de drogas. 2. Factores orgánico-cerebrales, como ocurre, por ejemplo, en los cuadros de delírium, durante las crisis comiciales (convulsiones), o como consecuencia de ciertos accidentes vasculares cerebrales o traumatismos craneoencefálicos. 3. Factores endógenos (eretismo), relacionados con los trastornos psicóticos,


como en ciertos tipos de esquizofrenia (especialmente en su forma catatónica), en las fases maníacas del trastorno bipolar y en los estados demenciales, debidos en este caso a la pérdida progresiva del juicio crítico y de la comprensión de las situaciones, así como de las propias dificultades práxicas del cuadro. Las formas menores de agitación, en las que el paciente conserva un mayor grado de control sobre la motórica, se denominan inquietudpsi-comotriz, manifestándose entonces en los estados de ansiedad, en ciertas depresiones (especialmente de los ancianos, en los que la depresión suele acompañarse de ansiedad y disforia y se conoce como depresión senil)1. B) El retardo psicomotriz, lentitud psi-comotorajd hipocinesia (término más preciso que el de inhibición psicomotriz) se caracteriza por la presencia de una disminución notable de los movimientos generales. Este signo psi-comotor puede acompañar a muy diversas patologías mentales, y se manifiesta en diversos grados de intensidad. Así, sus manifestaciones van desde la hipocinesia o lentitud de los depresivos2 hasta la acinesia total o episódica de los pacientes estuporosos, auristas, parkinso-nianos y en diferentes enfermedades o lesiones que dan lugar al llamado «mutismo acinético» (o como vigil). En el estupor, que ya describimos en el capítulo sobre psicopatología de la 1 Gallo, J. J., Rabins, P. V., Lyketsos, C. G., Tien, A. Y. y Anthony, J. C. (1997). Depression without Sadness: Functional Outcomes of NonDysphoric Depression in Later Life. Journal of the American Geriatric Society, 45, 570-578. 2 En algunos pacientes depresivos graves se ha descrito un signo consistente en un pliegue en la frente, signo omega o pliegue de Veraguth. Walton, R. G. (1990).

consciencia, por ejemplo, se puede producir una pa absoluta del cuerpo, acompañada de mo que puede durar varias semanas. L : muy representativo sería ef estupor can. en el llamado síndrome catatónico q.. i cho, se ha propuesto como un síndrome] motor (o mejor, de la acción)3. A ha asociado la catatonía a la esquizof hoy parece quedar claro que se trata agrupación sintomática a la que se diferentes vías: cuadros'depresivos (las. depresiones inhibidas o melancolía maníacos (normalmente como catatonía da en la que previamente ha dominad tabilidad), en diferentes enfermedades (posiblemente desde el llamado sínc roléptico maligno hasta diversas'afe neurológicas —encefalitis, epilepsia, ración alcohólica, etc.— y~metabólk_ otras) y, finalmente, en la esquizofre representa el trastorno en la que se da i nos frecuencia (se estima en el 10 por li total de los casos de catatonía) a pesai habitualmente liguemos ambas entic La catatonía en la esquizofrenia se riza, entre otros síntomas, por la manife dt'catalepsia (es un signo motor, y B| a la conservación de una postura o una; inmóvil con la musculatura rígida; pe: E I el paciente permanece de pie o sentado te horas). Debido a la catalepsia, es pos locar al paciente en una posición fe cómoda o antigravitatoria y que pe en la misma postura sin intentar re Mood Disorders. Is Your Primary Care Patk sed? Postgraduate Medicine, 88, 205-209. 3 También se ha planteado como un tras: tensión motora. Johnson, J. (1993). Catatonía sion Insanity. British Journal of Psychiatry, 161 4 Fink, M. y Taylor, M. A. (2005). Catan clínica para el diagnóstico y el tratamiento. I Masson. © Ed

Psicopatología de la conducta motora

actitud original durante tiempo indefinido. Es un ejemplo de obediencia automática y se denomina 'flexibilidad cérea, pues se moldea la posición de un miembro notando una ligera resistencia inicial (como si se moviese a un muñeco de cera). En general, la obediencia automática se refiere al cumplimiento exagerado de cualquier orden del evaluador (por ejemplo, en la obediencia pasiva se coloca un dedo debajo del brazo extendido del paciente y se le dice que no permita que se levante el brazo, aunque puede elevarse con facilidad). En otras ocasiones o en otros pacientes se aprecia lo contrario, "negativismo (actitud de oposición ante cualquier movimiento que se le ordena al individuo y que puede ser pasiva u oposición sin movimientos, o activa, haciendo el paciente justo lo contrario de lo que se le pide). El negativismo cobra gran importancia porque el paciente puede negarse a moverse, a comer, a defecar o a beber (retraimiento). También pueden observarse fenómenos en eco, como la eco-lalia y la ecopraxia; esta úítíma se refiere a la repetición de los movimientos del examinador. En ocasiones se observa obstrucción, que es la interrupción brusca de un movimiento (como el bloqueo para el flujo del pensamiento) o la ambitendencia (movimientos que dan la impresión de indecisión porque el paciente no puede concretar un acto; esto se observa más en la catatonía de los cuadros maníacos; se explora extendiendo la mano al paciente y diciéndole: NO me dé la mano). Otras manifestaciones son mutismo (no responde o lo hace muy escasamente), muecas, estereotipias, verbigeraciones, gritos. Pero esta forma clínica de esquizofrenia no sólo es muy rara, sino también paradójica, ya que los 5 Van der Heijden, F. M. M. A., Tuinier, S., Arts, N. J. M., Hoogendoorn, M. L. C, Kahn, R. S. y Verhoe-


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pacientes catatónicos pueden salir súbitamente del estado estuporoso para entrar en un estado de agitación, durante el cual se produce lo que se llama una tempestad de movimientos, como correr ciegamente, huir, gritar, golpear contra puertas o paredes o atacar a las personas de alrededor (furor catatónico). No queda claro si la catatonía es un fenómeno clínico en declive. Algunos datos clínicos han sugerido que las clasificaciones diagnósticas actuales han dado lugar a que ciertos indicadores se asimilen a otras manifestaciones, por ejemplo, el retardo al espectro depresivo, y, además, dependen de una valoración subjetiva del clínico acerca de si estos síntomas dominan la presentación del cuadro. Esto pone de manifiesto que la psicopatología de la mo-tricidad no ha alcanzado un adecuado desarrollo y pueden pasar desapercibidas formas ca-tatónicas intermitentes o 5 subagudas . 'Parece que el indicador catatónico más destacado y fiel es la rigidez y la adopción de posturas y manierismos.

C) " Los tics son movimientos musculares locales, rápidos y espasmódicos del mismo grupo muscular, que se manifiestan de forma frecuente, involuntaria, inesperada, repetitiva y a intervalos irregulares y que se inician frecuentemente en la infancia, en torno a los seis o siete años. Como sucede con otros hábitos con-ductuales, como el tartamudeo, suelen empeorar en situaciones ansiógenas, atenuándose por el contrario cuando el individuo está relajado o distraído y desapareciendo durante el sueño. El sujeto puede resistir la producción del tic durante un breve espacio de tiempo para reaparecer a continuación con fuerza.

ven, W. M. A. (2005). Catatonia: Desappeared or Under-Diagnosed? Psychopathology, 38, 3-8.


Los tics más frecuentes consisten en guiños de ojos, estiramientos del cuello, movimientos de la cabeza y del cuello (con estiramiento típico, proyectando la mandíbula como si molestara el cuello de la camisa), contracción y ruidos con la nariz, fruncimientos de las cejas, torsión de las comisuras de los labios y parpadeos. Los tics pueden significar tanto una vía de escape emocional ante situaciones de estrés (un examen o una intervención quirúrgica) como un síntoma acompañante de otras patologías (estados ansiosos u obsesivos), o un síntoma de conversión somática en situaciones postrau-máticas. Ciertamente, la mayoría de los tics suelen ser monosintomáticos y accesibles a los tratamientos correctores, pero hay que citar, por último, un raro síndrome, el de'Gilíes de la Tourette, también conocido como «enfermedad de los tics», que se caracteriza por la manifestación de múltiples tics complejos que afectan, simultáneamente, a la cara, el cuello, los ojos e incluso el tronco (algo excepcional porque es infrecuente que los tics se observen por debajo de los hombros), acompañados de ruidos extraños nasales o guturales como gruñidos, carraspeos y vocales (como la copro-lalia o expresión incontenible de palabras soeces). Suele verse acompañado de indicadores obsesivos e importantes niveles de ansiedad y depresión6. Aunque no existe consenso sobre sus causas, en la actualidad se defienden cada vez más las hipótesis organicistas, basándose éstas, sobre todo, en la alta concordancia del trastorno en gemelos monocigóticos, lo cual sugiere un notable componente hereditario además de la implicación de los cir- -paminérgicos. * D) Las estereotipias consisten e tición continuada e innecesaria de me " o gestos que, a diferencia de los tics. so» nizados y generalmente complejos. v : fiestan especialmente en la mímica facial también pueden observarse estereotipa otras zonas del cuerpo, como las mana tronco en el balanceo rítmico. Cabe irlas estereotipias se asemejan a los me o rituales realizados por los pacientes vos, porque, de hecho, un ritual es .. tereotipado.

Según el grado de complejidad, se ( dos tipos de estereotipias: las simpi acompañan a los trastornos orgánicos les de evolución demencial, como atr ticales o arteriosclerosis, y que supone nes motores arcaicos y con función es: como frotar, rascar, dar palmadas en 1 o acariciar e incluso el bruxismo (esp te el diurno); y las'complejas, que si ciarse al retraso mental, el autismo y tornos psicóticos funcionales o e (como las esquizofrenia), manifestá tonces como movimientos aparatosos y brazos, tales como tocar y jugar minados objetos, tocarse los cabellos tas sobre sí mismo, aletear con los b En este segundo caso, hay que cuenta la posibilidad de que se trate c to secundario yatrogénico, ya que IOÍ neurolépticos o antipsicóticos, que pr te se usan para mejorar los trastornos pueden provocar estos movimiento: sias).


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E) * Los manierismos consisten enposturales de ritmo rápido se asocian con estados de ansiedad y con las movimientos que aumentan la expresividad intoxicaciones de los © Ediciones Pirámide gestos y la mímica, como las sonrisas etílicas o farmacológicas inmoti(especialmente con anfetaminas), y los vadas o carentes de significado o las de ritmo lento, con enfermedades posturas estructurales del sistema nervioso forzadas y excesivamente afectadas de central, como la neurosífilis o la ciertos enfermedad de Wilson. pacientes esquizofrénicos. Por ejemplo, - Los temblores de reposo son un pa- movimientos de corto recorrido con ciente contorsiona un brazo y lo lleva oscilaciones finas y rápidas de las pegado partes afectadas. Generalmente se a la espalda, otra paciente cruza los acompañan de rigidez muscular y brazos ausencia (acinesia) o disminución cuando se sienta pero deja (hipocinesia) de movimientos. Suelen llamativamente es- desaparecer o atenuarse con el control tirados los dedos, otro anda voluntario o cuando el paciente inicia lateralmente o hace alguna actividad intencional (por reverencias. ejemplo, coger un objeto con las manos). Por su frecuente asociación F) Los temblores son movimientos con la enfermedad de Parkinson, a los mustemblores de reposo se los denomina culares oscilatorios, involuntarios, asimismo temblores parkinsonianos, rítmicos y aunque también acompañan a la rápidos, que se manifiestan, encefalopatía de Wernic-ke-Korsakov, principalmente, en a las intoxicaciones etílicas o la cabeza, cara, lengua y extremidades, anfetamínicas y a los tratamientos espeprolongados con ciertos cialmente en las manos. Pueden ser de psicofármacos, especialmente antres ti- tidepresivos y neurolépticos. pos: intencionales, posturales y de reposo. G)< Las convulsiones son Los temblores intencionales semovimientos musculares en forma de caracterizan por sacudidas que aparecen contracciones violentas e incontrolables durante los movimientos voluntarios. Alde la musculatura voluntaria que se margen de observarlos en los estados de manifiestan en uno o varios grupos ansiedad y en los trastornos psicóticos provocados por sustancias anfeta-mínicas musculares o bien de forma y atropínicas, su causa más frecuente es generalizada en todo eJ cuerpo. una disfunción o lesión del cerebelo, como Aparecen en la epilepsia y en ciertas sucede en las enfermedades de Hartnup yenfermedades asociadas a cuadros Wil-son, en la esclerosis múltiple y en Jatóxicos e infecciosos con afectación ataxia hereditaria progresiva (Ja ataxiacerebral. consiste en una pérdida total o El ejemplo prototípico y espectacular parcial de Ja coordinación dt\de crisis convulsiva generalizada es la movimiento muscular voluntario).forma clínica de epilepsia conocida como Un tipo de temblor intencional es elgrand mal, que se desarrolla en tres fases: la fase tónica, la fase convulsiva y la fase balbismo (oscilación rápida en lade recuperación. barbilla que aparece en algunos La fase tónica se inicia con una disfémicos en el esfuerzo por la articula-contracción brusca con instauración de ción del habla). apnea (suspensión de la respiración) y Los "temblóres posturales, muypérdida de consciencia. Al cabo de uno similares a los anteriores, consisten en o dos segundos, aparece una fase de sacudidas que aparecen al iniciar o contracción de los músculos agonistas efectuar algún movimiento. Se apreciande la cabeza y extremidades, con una con más claridad cuando se mantiene una duración de postura forzada, como la extensión de las piernas y los brazos. Los temblores *%a )


3>fc FgM/js 'fjci e/o) "TrVf' &A»44. <.^\*¿feK£¡#¿ú/ti,'-' í*Jîûde reê&u&^f o^>y»¿fij^


entre 5 y 10 segundos, que es lo que se denomina propiamente la fase tónica, durante la cual, si el individuo está de pie, puede caer al suelo debido a la súbita descoordinación muscular, así como a la pérdida de consciencia que ocurre en este mismo momento. Durante la fase convulsiva se mantiene la apnea y se inician los movimientos convulsivos involuntarios, rítmicos y regulares que empiezan en los brazos, piernas y musculatura periocular y rápidamente se generalizan al resto del cuerpo. A esta fase también se la denomina «fase clónica», manifestándose las convulsiones con mayor frecuencia en los primeros momentos, para luego desaparecer al cabo de 20 o 30 segundos. En esta fase, existe el peligro de que el paciente pueda autoprovocarse involuntariamente lesiones o traumatismos por las caídas o mordeduras de la lengua. Al finalizar la fase convulsiva e iniciarse la fase de recuperación, el paciente empieza a recuperar el ritmo respiratorio y, como consecuencia de la hipotonía generalizada, se produce un vaciado vesical urinario. A lo largo de esta última fase, que puede durar unos 20 o 30 minutos, se produce una recuperación lenta del nivel de consciencia hasta el completo restablecimiento, aunque también existen casos en los que la transición es más complicada, al producirse estados confusionales con agitación psicomotriz y desorientación auto y alopsí-quica. « Es sabido que en las llamadas'crisis de con-i versión histérica"se observan movimientos convulsivos que resultan muy difíciles de diferenciar a simple vista de las convulsiones epilépticas debido a que sus patrones de respuesta son muy parecidos. Sin embargo, dichas convulsiones, que son, más propiamente, pseu-doconvulsiones o convulsiones psicógenas o disociativas,

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poseen determinadas características diferenciales que nos permiten distinguirlas de las auténticas convulsiones epilep-'â tacando: la ausencia del patrón típicc crisis epilépticas (por ejemplo, nc . apnea ni las convulsiones son rítmicas] lares), no se producen mordeduras de Iti incontinencia urinaria o lesione- r -bruscas; nunca se producen en soleen delante de otras personas; suelen esia cadenadas por vivencias afectivas p como traumáticas por el paciente; so es mayor, no hay amnesia del epi s oc:: todo, el registro EEG es normal, sia respecto a los momentos anteriore - i . por lo que no cabe hablar de pérdick ár ciencia." Las crisis de pequeño mal tienen ¿rrr repercusión motora. Proceden de la reg lámica y se caracterizan por el trazado de.' piejo «punta-onda». Hay dos formas de: das: ausencias y mioclonías. Las ausencia breves (hasta 15 segundos), con pérdida de e ciencia, y sin otras manifestaciones sah I sión de palabras o clonías en los ojos. Sue desaparecer en la pubertad. Las miocloníe.-sacudidas breves, de uno o varios grupo- ~ -culares, bilaterales, habitualmente en mié: -superiores. Hay un tipo de mioclonía du el sueño o nocturna. En las crisis parciales de la epilepsia, má también se llaman «crisis psicomotora- . : ferencia de las de grand mal, el paciente r ->~JB no perder la consciencia totalmente. Se otw van automatismos: masticatorios, faciak mímicos, gestuales, ambulatorios y verba Se describe una fase inicial (faciales c' catorios); luego estereotipias y repetí, (más elaboradas: rebuscar en bolsillos, taraM rilear) y fase final con deambulación, o : ta aparentemente normal, memoria y orá^B ción alteradas. A veces se observan condu en cortocircuito (impulsiones), sin cot y con movimientos característicos de © Ediciones


I

225 ción-huida, lo que les lleva a la fuga (dromo-manía o dromofilia), a veces violenta y extrema (raptus)7. * H) Manifestaciones extrapiramidales. Distonía y discinesia son dos conceptos muy cercanos que frecuentemente acaban usándose de forma casi indistinta/La distonía es una contracción y postura sostenida'.'La discinesia se refiere a movimientos repetitivos e involuntarios de la lengua, boca y cara, pero, habitual-mente para el caso de la discinesia tardía, se consideran movimientos distónicos. Se distinguen, pues, dos tipos de discinesias: la'discinesia aguda consiste en series de contracciones (espasmos) y movimientos anormales de los músculos mono o bilaterales de las extremidades superiores, cuello y espalda. Los músculos permanecen contraídos durante un tiempo aproximado de treinta segundos y, pasado un minuto o minuto y medio, aparece otra contracción. Provocan tortícolis, espasmos de torsión y mandibulares. Se observan en algunos 7 Grau, A. (2002). Trastornos exógenos u orgánicos. En J. Vallejo Ruiloba, Introducción a la psicopatologia y la psiquiatría (5.a edición) (pp. 901-937). Barcelona: Masson. 8 Quemada, J. I. (2000). Psicopatologia de la psico-motricidad. En R. Luque y J. M. Villagrán, Psicopato-

pacientes durante los primeros días de tratamiento con neurolépticos, remitiendo con la interrupción del tratamiento o, ante la necesidad de mantenerlo, pautando fármacos correctores antiparkinsonianos. También se mencionan entre las distonías los espasmos o'crisis oculó-giras (desviación de la mirada hacia arriba), blefaroespasmo (espasmo del párpado) y las distonías ocupacionales (calambre del escribiente y la distonía laringofaríngea). Los'nis-tagmos constiuyen un conjunto variado de espasmos o movimiento rítmico de los ojos por lesiones cerebelosas, del oído medio, encefalopatías y como efecto secundario de la medicación neuroléptica. © Ediciones Pirámide

La discinesia tardía consiste en una serie de movimientos involuntarios y raros de la lengua (oscilaciones, chasqueos y protusión), la boca y la cara, como, por ejemplo, muecas masticatorias, movimientos de mascado, golpeteo o fruncimiento de labios, movimiento de mandíbula. También se describen movimientos coreoatetó-sicos en manos. Su comienzo es insidioso y se observa normalmente en pacientes que han consumido durante un período de tiempo prolongado dosis elevadas de neurolépticos (como las fenotiacinas debido a una hipersensibilidad de los receptores a la dopamina), y en enfermos con trastornos orgánico-cerebrales. Aumentan con la ansiedad y disminuyen con el sueño. * La acatisia se refiere a un estado de sobreabundancia de movimientos, con deambulación e incapacidad para descansar, pararse y con movimientos involuntarios en las piernas. Los pacientes describen una necesidad subjetiva de moverse para hallar alivio8. Es un efecto secundario de los neurolépticos, aunque también se ha utilizado este término para referirse a la inquietud psicomotora propia de los estados de ansiedad.

cierto nivel de complejidad psicomotora. La apraxia en niños se suele denominar «dispraxia evolutiva» y se caracteriza por la existencia de perturbaciones notables en la organización del esquema corporal y en la representación tempo-ro-espacial. Los niños con dispraxia evolutiva, que suelen tener una mayor afectación de la actividad motora que del lenguaje, presentan una serie de dificultades para: realizar tareas habituales (por ejemplo vestirse), realizar secuencias rítmicas o actividades gráficas complejas, imitar gestos o nombrar partes del cuerpo y realizar operaciones espaciales o lógico-matemáticas. Es, junto con las afasias y agnosias, uno de los indicadores de deterioro cortical (signos neurológicos mayores) más relevantes para el diagnóstico de demencia. Se hace referencia a una apraxia ideacional (se fracasa en seguir una secuencia de pasos tras una orden); ideomoto-ra (no puede hacer un gesto, por ejemplo: «diga adiós con la mano» o «¿cómo usaría esto [un peine]?»; pero sí puede reconocerlos cuando observa cómo se hacen); constructiva (copiar figuras geométricas y apraxia del vestir), más las indicadoras de un deterioro profundo: apraxia de la marcha, apraxia para tragar.

cordarse, ante la tendencia comí etiquetar a estos pacientes de his:r. considerar sus conductas como atención, que en un porcentaje de con el tiempo, puede demostrarse orgánica 4.

J) * Incluimos la conversión desde el punto de vista sintomático como manifestación en la que el paciente exhibe una alterad ra (aunque puede que también ser-un supuesto simbolismo o manera i tir su malestar y necesidad de ayud¿ característicos de los llamados sínta doneurológicos (en los que no haj física que justifique la clínica que paciente) son las parálisis de algún lentitud exagerada en los movin . didas o temblores intenciónale-estupor histérico (síndrome de Gar. se-drome astasia-abasia (marcha de -. débil y con tendencia a caídas por paciente) y las denominadas a «crisis convulsivas disociativas» (la' lepsia de Charcot). Es posible, er. observar que el paciente inda c mueva el miembro que presenta la del movimiento. No hay señales de se aprecian alterados los refleje puede referirse a la porción pro.\:rr_¿_ miembro cuando debería ser mayor e: (hemiplejía histérica) 3 . No obstante 3

Sutker, P. B. y Adams, H. E. (Eds.) (2001). Comprehensive Handbook of Psychopathology (3.a edición). Nueva York: Plenum Press.

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Moene, F. C, Landberg, E. H., Hoogduin, K. A. L.,


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LECTURAS RECOMENDADAS Berrios, G. E. (1996). The History of Mental Symptoms. Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century. Cambridge: Cambridge University Press. Blanco, A. y Mesa, P. (1991). Alteraciones de la psicomotricidad. En A. Belloch y E. Ibáñez (eds.), Manual de psicopatologia (vol. II). Valencia: Promolibro. Claramunt, F. (1990). La enfermedad epiléptica. En A. Polaino, Psicología patológica (2 vols.). Madrid: UNED.


Menchón, J. M. (2006). Psicopatologia de la psicomotricidad. En J. Vallejo Ruiloba, Introducción a la psicopatologia y la psiquiatría (6.a edición) (pp. 215-227). Barcelona: Masson. Othmer, E. y Othmer, S. C. (2003). DSM-IV-TR. La entrevista clínica. El paciente difícil (2 vols.). Barcelona: Masson. Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An Introduction to Descriptive Psychopathology (2.a edición). Londres: Baillère Tindall.

Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad

9.1.

IMPULSOS, MOTIVACIONES Y VOLUNTAD

Los patrones congénitos de conducta se conocen como instintos. Durante siglos, se ha atribuido al concepto de instinto, entre otros significados o características, el de pauta de conducta animal o humana imposible de ser modificada por la experiencia. Hoy sabemos que, aun siendo esto verdad, no es toda la verdad, ya que las conductas instintivas también se pueden modificar por la experiencia; pero con ciertas reservas, es decir, dependiendo de si estamos hablando de animales racionales o irracionales, pues, aun compartiendo muchas características naturales con el resto de las especies, la posibilidad de cambiar o modificar las pautas congénitas de conducta es mucho más factible en las personas, en virtud, sobre todo, de nuestra plasticidad psicobioló-gica. En las últimas décadas, el concepto de instinto ha conocido otros muchos sinónimos, como «necesidad», «impulso» o «motivo», manteniendo todos ellos el mismo significado y, lo que es más importante, refiriéndose todos a una misma cuestión primordial: que existen ciertas pautas conductuales comunes a todos los tipos de sociedades, incluidas las humanas. Esta presunta universalidad implica, en © Ediciones Pirámide

la práctica, que ciertos instintos o motivaciones primarias (que es como los psicólogos prefieren llamarlas cuando se refieren a la especie humana) reposan directamente sobre fundamentos biológicos (como el hambre, el sueño, la sexualidad, la agresión en cuanto defensa contra los peligros, la excreción) mientras que la casi totalidad de las llamadas motivaciones adquiridas presentan variaciones culturales (como los motivos sociales de necesidad de pertenencia a un grupo y los personales de obtener y conservar la propia seguridad, de preservar la propia estimación, de información y saber, etc.). La reacción instintiva al estímulo adecuado (de carácter automático) es la que prima entre los animales, pero entre nosotros sólo aparece en casos excepcionales, normalmente ante situaciones extremas de necesidad, por ejemplo cuando vemos amenazada la conservación de la propia vida. Esto quiere decir que, incluso cuando hablamos de las motivaciones primarias en la especie humana, no podemos establecer una mera equipolaridad con las mismas pautas en los animales, ya que aun las motivaciones primarias en las personas reciben una enorme influencia de los patrones culturales adquiridos por el proceso de aprendizaje, cuya tarea consiste en controlarlos y modular-


los de acuerdo con las expectativas sociales de cada grupo. Dicho esto, ahora debemos referirnos a un elemento psicológico que está indisolublemente unido al de los impulsos o motivaciones: la voluntad, que debe definirse como el proceso fundamental de elegir una motivación o impulso entre varios. En este sentido no debe haber confusiones: la voluntad no produce impulsos, sino que se limita a trabajar con ellos. En esta elección la voluntad tiende a inclinarse por lo corporalmente placentero, lo psicológicamente agradable y lo espiritualmente satisfactorio. Este asunto es muy importante, ya que remite a la vieja discusión sobre el problema del determinismo-indeterminismo de la conducta humana, o sea, la polémica en torno a si el hombre es libre para elegir sus actos según su cons-ciencia o, por el contrario, su libertad personal se ve limitada más allá de lo deseable. A estas alturas, y por encima de las discusiones filosóficas o teológicas, debemos ser conscientes de que, si bien nos autoproclama-mos libres por el hecho de pertenecer a la especie humana y tener consciencia, no somos absolutamente libres. La explicación es obvia: nuestra libertad está insertada en la causalidad (factores fisiológicos y ecológicos) y la continuidad biográfica (conexiones de sentido y aprendizaje psicosocial), y dicha inserción supone para ella un límite o condicionamiento infranqueable. Así que el límite para la acción voluntaria está constituido, por tanto, por la interacción existente entre los factores causales y los factores historico-biográficos y, por otra parte, el ser absolutamente libre es casi inimaginable, ya que tendría un desarrollo biográfico enteramente caótico y sin sentido psicológico. En el campo de los trastornos mentales, la impresión subjetiva de libertad frente a sí mismo suele discrepar ampliamente del graa

-auténtica libertad existente. Así, la redun de la libertad psicológica, en mayor o rr_; grado, de que adolece toda persona que scñd un trastorno mental no se acompaña en : los casos de una adecuada toma de concie- eai por parte del sujeto. Pero esta impresión s_r-jetiva no es privativa de los pacientes mentaJo porque incluso en la actividad psicológ:. cualquier individuo sano, se pueden encor rr abundantes muestras de cómo la impresión saÉM jetiva de libertad psicológica y la verd__ capacidad de autocontrol marchan mucha -ees en completo desacuerdo. No tenemo- -que detenernos un momento en nuestras padas vidas y reflexionar al respecto para 11 eran a esta conclusión. En este capítulo se describen, en primer M gar, cinco impulsos o motivaciones prim^~ -de la especie humana y sus alteraciones: e ño, la conducta alimentaria, la excrecic conducta sexual y la conducta agresiva: ea gundo lugar, otros impulsos no primarios: patológico o cleptomanía, impulso incenc:_~ o piromanía, embriaguez compulsiva o c:r manía y conductas impulsivas de fuga o drorrü* manía, y, finalmente, las principales vive": de falta de control de la voluntad, relacionadas; en gran medida, con las conductas impaij sivas.

9.2. SUEÑO

TRASTORNOS

DEL

El sueño es una necesidad biológica, ■ forma de restauración indispensable del orí nismo que se manifiesta como interrupo temporal, periódica y reversible de la consaea-cia despierta siguiendo determinados ritmai internos. Pero además es un proceso acth que no se suspende meramente la vigilancia como demuestran los registros poligráficai © Ediciones

Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I

(EEG, oculografía, electromiografía) de los estadios del sueño, y dual, porque a la primera función restauradora se añade la actividad onírica productora de ensueños1. Durante el sueño se suceden regularmente una serie de períodos en los que predomina la inhibición o la actividad cerebral. Los períodos de inhibición corresponden al sueño lento, también conocido como sueño NREM o fase en la que no se observan movimientos rápidos de los ojos, que se manifiesta por ondas lentas o de mayor amplitud en el EEG y actividad muscular tónica discretamente disminuida respecto a la vigilia. Los períodos de actividad corresponden al sueño paradójico, también llamado sueño REM o fase de movimientos oculares rápidos, que ocupa aproximadamente un 20 por 100 del tiempo total de sueño de un adulto, con ondas en el EEG similares a las de los estados de vi-gilia* atonía muscular generalizada y que está directamente relacionado con los sueños. De hecho, durante la fase REM se produce la actividad onírica o el soñar, de forma que en el 80 por 100 de las 1

Aquí no vamos a estudiar los problemas referidos a la actividad onírica o ensueños, pero si el lector está interesado en este aspecto, puede consultar a Rojo, M.

ocasiones en que se despierta a una persona en esta fase puede recordar muy bien lo que estaba soñando. Sin embargo, y abundando en el concepto de sueño paradójico antes comentado, pese a la aparente similitud en el patrón EEG y a la activación de algunas funciones en la fase REM respecto a la vigilia, el sueño es, en dicha fase, de una profundidad similar a la de la fase 2 del sueño lento. Se supone que durante la vigilia las neuronas inhibidoras del córtex controlarían la respuesta a la memoria y las experiencias en curso, mientras que, durante el sueño, dichas neuronas quedarían en reposo con el fin de res© Ediciones Pirámide

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taurar su metabolismo, liberando así una notable cantidad de información memorizada en el córtex que se manifiesta de forma incontrolada e involuntaria como actividad onírica. Las fases de sueño REM son mucho más ricas en manifestaciones que las NREM, siendo además algunas de ellas de enorme importancia para el diagnóstico de ciertos trastornos. Durante las fases REM se observan fenómenos vegetativos como el aumento del pulso y de la tensión arterial, alteraciones respiratorias en forma de hipopneas y apneas, suspensión de los mecanismos de termorregulación y tumescencia peneana. Precisamente el registro de presencia o ausencia de erecciones durante la fase REM se ha convertido en un método diagnóstico habitual para conocer la etiología orgánica o psicógena de la disfunción eréctil o impotencia masculina, aunque hoy sabemos que algunos pacientes depresivos sin patología orgánica valorable pueden presentar una disminución de la tumescencia peneana nocturna. La edad, las disposiciones y los hábitos individuales, las preocupaciones actuales o algunos agentes farmacológicos, entre otros factores, alteran la necesidad y calidad del sueño. Por ejemplo, la duración del sueño suele disminuir con la edad, pero las variaciones individuales acerca de la satisfacción de esta necesidad son muy amplias. Así, hay personas que pueden despertarse bruscamente por las mañanas y mostrar una completa lucidez en poco tiempo, mientras que otras se despiertan más lentamente y tardan mucho tiempo en realizar la completa transición entre sueño y vigilia. (1994). El sueño y los ensueños: trastornos de la conciencia hípnica. En A. Seva (Coord.), Psicología médica. Zaragoza: INO.


Los trastornos del sueño pueden clasificarse del siguiente modo: trastornos del inicio y del mantenimiento del sueño o insomnios, trastornos por somnolencia excesiva o hiper-somnias, disfunciones asociadas al sueño o disomnias y trastornos del ritmo sueño-vigilia. A) Trastornos del inicio y del mantenimiento sueño: los insomnios

del

El insomnio es una situación clínica en la que el paciente se queja de dificultad para conciliar el sueño, de sueño interrumpido, despertar precoz, sueño no reparador o una combinación de ellas. La ausencia total de sueño es excepcional, y los raros casos observados corresponden al contexto de síndromes neuroló-gicos muy graves. En general, las mujeres, los ancianos y los pacientes con ciertos

tipo psicopatologia (especialmente trastorr. ansiedad y trastornos afectivos) presentai mayor prevalencia de insomnio. Se pueden distingruir dos formas ba de insomnio: los sintomáticos o secunde los primarios. Las causas de los insomnios sintománcm (llamados así porque suponen un síntoma a: panante de numerosas condiciones natur. clínicas) son muy variadas (cuadro 9.1 ) y . -prenden situaciones psicofisiológicas asociaáB a factores ambientales, como el exceso c. do o temperatura inadecuada y extrema de torno; hábitos nocivos, como la ingesta áe =--timulantes, el abuso de tabaco y otras d: problemas médicos como la abstinencia a cohol, trastornos del aparato respiratorio, o dolencias neurológicas, respiratorias o . latorias, y trastornos mentales.

CUADRO 9.1 Causas de los trastornos del inicio y mantenimiento del sueño Psicofisiológicas. Transitorias y situacionales. Persistentes. Asociadas a trastornos psíquicos. Asociadas al abuso y a la abstinencia de fármacos y alcohol. Asociadas a alteraciones respiratorias. Asociadas a mioclonías nocturnas y síndrome de piernas inquietas. Asociadas a trastornos de inicio en la infancia. Asociadas a otras condiciones médicas, tóxicas o ambientales.

En función de la duración del insomnio, se distinguen el insomnio transitorio, que suele durar unas cuantas noches, el insomnio de corta duración, que dura menos de tres semanas, y el insomnio de larga duración o crónico, de más de tres semanas. El insomnio de larga duración es el que tiene un verdadero

significado clínico y, en más de la tercera parte de los e. es consecuencia de algún tipo de patología : quica. Pero el insomnio asociado a las di formas de psicopatologia no suele prese unas determinadas características coma: : aunque algunos trastornos tiendan a manifesta © Ediciones


un patrón de sueño típico. Así, los pacientes ansiosos, anoréxicos o hipomaníacos sufren de insomnio de conciliación (que también se conoce como «insomnio predormicial» o «del primer período») pudiendo llegar a abarcar toda la noche, es decir, un insomnio completo. Los pacientes con trastorno de pánico o crisis de ansiedad o con trastorno por estrés pos-traumático suelen presentar un insomnio intercalado (medio o de mantenimiento), o sea, que logran conciliar el sueño pero luego se interrumpe y se despiertan hacia las dos o las tres de la madrugada. Por último, los pacientes con depresión mayor suelen presentar un insomnio terminal (del final de la noche o despertar precoz), esto es, se despiertan muy temprano, lo que también se conoce como «insomnio postdormicial» o «del segundo período». ) Por otra parte, existen múltiples causas médicas que pueden generar un insomnio de larga duración: dolor crónico, procesos reumatológi-cos inflamatorios, rinitis alérgica, asma, 2

Frecuentemente asociado a las mioclonías. En el adormecimiento se aprecian disestesias sobre todo en las piernas (más que en los muslos o pies). Sánchez-Planell,

hiper-tiroidismo, reflujo gastroesofágico, mioclonías nocturnas, síndrome de piernas inquietas2, etc. El insomnio primario se define como la incapacidad crónica para conseguir una cantidad de sueño suficiente y una calidad adecuada que permita un descanso reparador y un funcionamiento diurno eficaz, sin que se detecte una patología orgánica o psicológica que pueda justificarlo. Epidemiológicamente, no representa más del 15 o el 20 por 100 del total de los casos de insomnio. La historia típica de estos insomnes crónicos se inicia a partir de una situación estresante, desarrollándose posteriormente unos mecanismos de £ Ediciones Pirámide

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mantenimiento del problema en forma de «círculo vicioso» en los que también participan prácticas médicas inadecuadas, como la prescripción indiscriminada de hipnóticos. Otros factores que condicionan la cronicidad del insomnio primario son la ansiedad de expectación, las alteraciones psicosomáticas derivadas de la deprivación total del sueño o la presencia de rasgos obsesivos en la personalidad del insomne. B) Trastornos por somnolencia excesiva: las hipersomnias La hipersomnia consiste en la presencia de una somnolencia excesiva e indeseada durante el período de vigilia. Naturalmente, existen situaciones vitales que permiten comprender que una persona se duerma durante el día por pura necesidad, como es el caso de los que tienen que hacer vigilias nocturnas forzadas por las circunstancias, siendo aquí la causa el agotamiento. Pero el exceso de sueño se considera patológico en virtud de su intensidad, su frecuencia, la interferencia que provoca en la vida del paciente y la presencia de otros síntomas asociados, como los episodios de conducta automática, sueño nocturno inquieto, cefaleas, trastornos de la memoria y alteraciones sexuales, entre otros, siendo sus causas muy variadas (cuadro 9.2). Las hipersomnias idiopáticas se caracterizan porque el exceso de somnolencia es el síntoma único o, al menos, el más relevante en los cuadros en que se presenta y por seguir un curso periódico o episódico. La narcolepsia es el síntoma nuclear en estos cuadros, y consiste en accesos incoercibles L. y Lorán, M. E. (2006). Trastornos del sueño. En J. Valle-jo Ruiloba, Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (6.a edición) (pp. 229-251). Barcelona: Masson.


CUADRO 9.2 Clasificación etiológica de las hipersomnias Hipersomnias idiopáticas (constitucionales). Síndrome de Gélineau o narcolepsia primaria (narcolepsia y cataplejía). Hipersomnia mixta. Narcolepsia monosintomática con sueño lento. Hipersomnias somatógenas u orgánicas. Hipersomnias endógenas. Síndrome de Klein-Levin. Hipersomnia asociada ciclotímicas. Hipersomnias emocionales.

de sueño de comienzo súbito y breve duración. Actualmente se suele distinguir entre la narcolepsia primaria o de origen desconocido (idio-pática) y la narcolepsia sintomática o secundaria, asociada a distintas enfermedades del sistema nervioso central. Por ejemplo, el síndrome de Gélineau es un tipo de narcolepsia idiopática caracterizado por crisis cortas de hipersomnia de aparición súbita. Fue descrito por primera vez por este autor en 1880 y es de origen desconocido, aunque tiene una alta carga hereditaria y su incidencia se calcula en el 1 por 1.000 de la población, apareciendo en los períodos de la adolescencia o del adulto joven, y con la misma incidencia en ambos sexos. Se supone que la narcolepsia obedece a una anomalía funcional del SNC, que consiste en la insuficiencia del arousal para impedir la presentación del sueño paradójico, y aunque su etiopatogenia no queda aclarada por el momento, las crisis de este tipo de narcolepsia son desencadenadas con cierta frecuencia por tensiones emocionales más o menos estimulantes. Las crisis de narcolepsia duran entre 5 y 20 minutos y terminan tan repentinamente como empezaron. El

a depresiones psicógenas o

paciente recuerda lo que estaba haciendo antes de la crisis, pero no es car. calcular su duración. El número diario de . puede variar según los casos, desde una >:m hasta cinco o seis. Es difícil despertarle sueño parece profundo, como indica el re : r EEG. Tras unos breves instantes de sueño ¡esto, se produce una irrupción de sueño RE sueño paradójico, cuya proporción en este cientes se asemeja a la del recién nacid: que es mucho más alta que la de los aduna» normales. Las crisis de narcolepsia pueden ser me sintomáticas, cuando sólo se observa la cns» de sueño, o polisintomáticas, aparecienc ¡ i este caso otros tres síntomas: cataplejía. parálisis del sueño y alucinaciones. La cataplejía o cataplexia consiste en asi súbita pérdida del tono muscular que impide ai paciente moverse o, si está de pie, provoca a. caída. Aparece reactivamente a estímulos emocionales intensos, sean agradables o desagradables, o tras movimientos bruscos, suele durar unos pocos segundos y se mantiene el ni normal de consciencia durante el episodio presenta en el 70 por 100 de los casos. La parálisis del sueño consiste en un e>:_ do similar a la cataplejía pero sin que existan © Ediciones Pi


estímulos desencadenantes. El paciente nota una imposibilidad de movimiento durante el adormecimiento o el despertar que suele durar unos pocos minutos. Este síntoma se observa entre el 30 o el 50 por 100 de los casos y cuando se asocia a las alucinaciones constituye una experiencia muy desagradable y ansiógena. Se ha descrito una parálisis hipnagógica y otra hipnopómpica3. Las alucinaciones, que se denominan hip-nagógicas o hipnopómpicas según aparezcan en el momento de conciliar el sueño o de despertar, son pseudopercepciones típicamente visuales, más que auditivas o somatosensoria-les, tienen una duración similar a los demás fenómenos y adoptan, a veces, un carácter angustioso. Esta presentación polisintomática de la narcolepsia constituye el 70 por 100 de los casos, mientras que la forma monosintomática no sobrepasa el 30 por 100. Por otra parte, la incidencia de otros síntomas psicopatológicos es elevada, siendo los más frecuentes los de tipo depresivo y ansioso, que muchas veces se asocian con irritabilidad. A veces, se producen conductas de fuga y automatismos, y se supone que muchos casos inexplicables de accidentes de automóvil se deben a narcolepsias no diagnosticadas. La hipersomnia mixta se caracteriza por un incremento total del sueño durante las 24 horas del día, pudiendo iniciarse los episodios de sueño tanto en fase NREM como REM, aunque la proporción del sueño paradójico está aumentada. La narcolepsia con sueño lento se caracteriza, sin embargo, porque en este caso está aumentada la proporción de las fases de sueño NREM. Las hipersomnias somatógenas u orgánicas suelen tener un curso continuo y pueden estar causadas por traumatismos craneales, tumores, accidentes vasculares del cerebro (ACVA), encefalitis (como la célebre «enfermedad del sueño», producida por el Trypanosoma Gambiense a partir de la picadura del mosquito anofeles), meningitis, trastornos hepáticos, respiratorios, renales y metabólicos (especialmente hipotiroidismo). El síndrome de Pickwick es una forma especial de hipersomnia

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somatógena que siempre va asociada a una obesidad muy grave, observándose en individuos con peso superior a los 100 kg. Recibe ese nombre porque su descubridor, Burwell, así lo bautizó tratando de evocar el parecido de estos enfermos con la tragicómica figura obesa de Joe, un personaje central de la célebre novela de Charles Dickens Los papeles postumos del Club Pickwick. Además de los accesos narcolépticos, quizá sea la apnea durante el sueño el síntoma más espectacular en estos pacientes, ya que consiste en una suspensión transitoria del intercambio respiratorio, que sigue a una respiración forzada y que produce un aspecto cianótico (coloración azul de la piel y de las mucosas, a causa de la insuficiente oxigenación de la sangre). El diagnóstico de la apnea requiere la presentación de, al menos, 30 episodios de interrupción del intercambio aéreo por nariz y boca de unos 10 segundos. Se estima que afecta a un 10 por 100 de la población general y se sabe que el alcohol y otros sedantes son un factor de empeoramiento. La apnea nocturna se acompaña en la gran mayoría de los casos de hipersomnia diurna, siendo ésta el motivo habitual de consulta. Di-


cha hipersomnia se ve favorecida porque los pacientes con apnea tienen un sueño inquieto y superficial, pues de hecho se pasan toda la noche sin sobrepasar los estadios I y II del sueño con escasos y cortos períodos REM. Otros síntomas característicos son: el ronquido violento que se produce en la inspiración angustiosa consecutiva al episodio de apnea, los movimientos bruscos durante el sueño, la incontinencia urinaria, la cefalea matutina, la hipertensión, la disminución de la capacidad sexual y las conductas automáticas o sonambulismo. Las causas más frecuentes son la hiposen-sibilidad del centro respiratorio del cerebro a los cambios del C02 y las obstrucciones en las vías aéreas altas (supraglóticas), cosa que ocurre frecuentemente a estas personas obesas. La consecuencia más negativa de este problema consiste en que la hipersomnia diurna les convierte en personas poco fiables para desempeñar sus trabajos, ya que se pueden dormir en cualquier sitio y haciendo cualquier actividad, cometiendo errores con más frecuencia. Dado que son muy criticados y menospreciados, no es raro observar cómo esta situación hace mella progresivamente en su ánimo, acabando muchas veces en un estado depresivo y con unas relaciones sociofamiliares muy deterioradas. Entre las hipersomnias endógenas, cabe mencionar el síndrome de Klein-Levin y las hipersomnias asociadas a ciertos trastornos depresivos. El síndrome de Klein-Levin es una hipersomnia de ciclo largo, con períodos de sueño o de somnolencia cuya duración oscila entre varias horas y quince o veinte días. Se caracteriza, además de por hipersomnia, por irritabilidad, hiperfagia, obesidad, excitación sexual y, en algunos casos, otros síntomas psi-copatológicos, como alucinaciones, despersonalización y amnesia. Tiene una

incidencia mucho mayor en el sexo masculino y suele i aparecer totalmente hacia la tercera dé... _ _ la vida. En cuanto a los pacientes deprimidos. -dijo que suelen quejarse de insomnio (espeta*) mente en la última parte del sueño), pero e> algunos casos en que se observa hipersor especialmente en las depresiones ciclotín y cttípicas. Aparece como un largo sueño lelo al ritmo nictameral, de manera que pacientes quedan dormidos hacia el mediocü. i a media tarde y no se despiertan hasta la i mañana del día siguiente. El sueño dura, tanto, unas quince o veinte horas, es muy fundo (por lo que cuesta mucho trabajo d. tarlos) y apenas existe actividad onírica. Finalmente, las hipersomnias emocior muestran un curso muy variable, siendo el mente influidas por vivencias traumati2 o situaciones conflictivas. Suelen present en personalidades histriónicas o histeroic constituyendo un claro ejemplo de síntoma i conversión. De hecho, el registro poligrafía: de estos pacientes no muestra signos de -1 bioeléctrico, es decir, que no están durmie: realmente, sino en un estado alterado de ce ciencia similar a la letargía, con conserva del tono muscular y completa inmovilic Como suele suceder en los trastornos conw sivos, los accesos de «sueño» son muy te. les y se desencadenan por situaciones conñic-tivas. El diagnóstico diferencial se apoya eni perfil de personalidad, aunque siempre e -cesario descartar la presencia de patología gánica. C) Las parasomnias Consisten en un variado grupo de condu- _ que aparecen durante el sueño, siendo alguna» de ellas vestigios o representaciones de la tividad durante la vigilia. Las parasomni. © Ediciones Piraras


suelen dividir en dos tipos: las que se producen sin cambios en el EEG y las que muestran cambios en el EEG. Prescindiremos de la descripción de las pa-rasomnias que no producen cambios en el EEG porque no tienen el más mínimo valor psico-patológico4, así que nos centraremos en el análisis de las parasomnias que sí implican cambios en el EEG: la enuresis (que se estudia con más detalle en el siguiente apartado, dedicado al impulso primario de excreción, junto con la encopresis),los terrores nocturnos y el sonambulismo. En los tres casos existe una curiosa coincidencia: nunca se producen en fase REM, sino en las fases más profundas del sueño NREM, es decir, en la III y la IV del sueño lento, por lo que no se encuentran relacionados con contenidos oníricos. Los estudios sobre niños enuréticos, sobre 'todo aquellos que nunca han controlado la vejiga más allá de los 4 o 5 años de edad, evidencian que los episodios de micción nocturna involuntaria se relacionan más con las horas de sueño que con alguna de sus 4

Nos referimos al bruxismo o rechinar de dientes, por movimientos laterales del maxilar inferior, o al jac-tatio capitis (balanceo rítmico de la cabeza). El primero interesa más a los dentistas, por las lesiones en la articulación temporomandibular, y el desgaste de las piezas

etapas. Cuando los episodios miccionales son únicos, su máxima frecuencia está entre la cuarta y la quinta horas del sueño, mientras que si son múltiples se distribuyen más uniformemente a lo largo de la noche, con un pico en la segunda hora para la primera micción y las siguientes cuatro horas después. El patrón de sueño de los enuréticos se muestra más superficial que en los no enuréticos, existiendo un aumento porcentual en fase I, despertares intermitentes y reducción de las fases IV y delta. © Ediciones Pirámide

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El terror nocturno consiste, literalmente, en un ataque de pánico con aparente conducta alucinatoria mientras el individuo duerme y, por tanto, se encuentra inconsciente. Es frecuente entre los 5 y 7 años de edad y muy raro de observar después de la pubertad. Se producen generalmente en la primera mitad de la noche y se observan agitación corporal y reacción psicofisiológica intensas. El niño aparece muy pálido y sudoroso, con el pulso y la respiración acelerados, mientras grita y llora sin que los padres logren despertarlo hasta que pasa un buen rato. Cuando por fin se despierta, se muestra confuso y desorientado y, una vez tranquilizado, vuelve a dormirse. Normalmente no recuerda nada de lo sucedido, y como mucho describe haber tenido una sensación de asfixia y de no poder moverse. Los terrores nocturnos no tienen un significado patológico a no ser que perduren más allá de la pubertad. Se trata, por tanto, de un problema común del desarrollo atribuido al proceso de maduración cerebral y de adaptación al mundo. En el caso de los adolescentes o de los adultos que mantienen este problema, se observa psicopatología asociada en más del 80 por 100 de ellos, como ansiedad y fobias graves y trastornos de la personalidad. En cualquier caso, la frecuente asociación de los terrores nocturnos con el sonambulismo y la alta incidencia familiar sugiere una predisposición genética influida por factores estresantes. Siempre es conveniente establecer el diagnóstico diferencial entre los terrores nocturnos que se observan más allá de los 7 u 8 años en niños hipersensibles, temerosos y con dentarias puede requerir tratamientos preventivos con fundas de goma, y ambos, por supuesto, exigen de la paciencia del compañero/a de cama. Suele relacionarse con estados de ansiedad diurna.


alto neuroticismo, que se corresponden con las ya mencionadas crisis de pánico o de ansiedad durante el sueño, y las crisis de terror secundarias a estados crepusculares en niños con epilepsia temporal. El registro electroencefa-lográfico aporta los elementos suficientes para establecer dicha diferencia. El término sonambulismo deriva del latín somnus —sueño— y ambulare —andar—, es decir, deambular durante el sueño. Consiste en la expresión de conductas automáticas mientras el individuo sigue dormido, siendo en la inmensa mayoría de los casos actividades simples, y sólo en algunos, complejas. Normalmente, el individuo sonámbulo no hace más que levantarse de la cama, dar algunas vueltas por su habitación y volver a acostarse. Pero a veces realizan actividades complejas: actúan como si estuvieran desempeñando su profesión o sus tareas cotidianas, tratan de vestirse, pero desordenadamente, o expresan gestos y palabras que su propia moral o las normas sociales les prohiben durante el día. Si se les habla, suelen responder con monosílabos, aunque a veces hablan espontáneamente, mayormente con susurros y de modo ininteligible (somniloquia) pero sin intentar establecer diálogo. Pese a llevar los ojos abiertos y siendo incluso capaces de sortear obstáculos o de salir de la propia casa y hacer recorridos largos, se encuentran en un estado de inconsciencia, con disminución de la atención, ausencia de juicio crítico, facilidad de responder a sugestiones y amnesia total posterior al episodio, que suele durar entre 15 y 30 minutos. El acceso puede quedar interrumpido por algún estímulo sensorial, y cuando esto sucede el paciente se muestra desorientado y confuso. A veces se producen accidentes, pero generalmente son leves, como tropezar con un mueble o dejar caer un plato en el que están comiendo. Pero cuando se produce el sonambulismo repetido, con conductas complejas de deambulación, pueden ocurrir accidentes más graves, incluyendo muertes accidentales, por precipitación desde unas escaleras o desde una ventana de un edificio alto. Es en estos casos en los que se deben extremar los

cuidados y aplicar un tratamiento para evitar males mayores. En el 80 por 100 de los casos de sonambulismo existen otros familiares afectados por este desorden o por terrores nocturnos o por ambos, por lo que, como en el caso anterior, queda establecida una fuerte predisposición genética. Sus mecanismos son poco conocidos, aunque se sabe que existe un trastorno del arousal con elevado umbral para el despertar, así como que los sonámbulos que dejan de serlo después de la adolescencia presentan menos problemas psicológicos que los adultos que mantienen dicha conducta. Los trastornos más frecuentemente relacionados con estos últimos son los de personalidad con rasgos impulsivos y antisociales y los bipolares del tipo maníaco e hipomaníaco. Al igual que sucede con los terrores nocturnos, el sonambulismo repetido puede distribuirse entre individuos con elevado neuroticismo y epilépticos con afectación temporal, constituyendo entonces un verdadero estado crepuscular o estrechamiento de la consciencia. De hecho, el sonambulismo reúne las dos características principales de estos trastornos de la consciencia: 1) ocurre en pleno sueño, 2) se acompaña de actividades que pueden ser correctas y adecuadas, a pesar de que el individuo carece en esos momentos de disponibilidades para relacionarse con los demás y no es consciente de la situación. Cabe añadir, respecto a la relación entre los terrores nocturnos, el sonambulismo y las crisis epilépticas, que éstas tienen cierta tendencia a presentarse durante el sueño, hasta el punto © Ediciones Pirámide


de que hay formas de epilepsia conocidas como epilepsias sómnicas, dado que se observan exclusivamente durante el sueño nocturno. Dichas crisis suelen preceder a o iniciarse en los episodios de sueño paradójico (REM), especialmente las de foco temporal, mientras que las crisis epilépticas de foco cortical se producen al final de dichos episodios. Ciertamente, existe una relación entre los ensueños y las crisis convulsivas, ya que la privación de soñar implica un descenso del umbral electroconvulsivo y, por otra parte, las crisis epilépticas diurnas llegan a producir un efecto análogo durante unas cuantas noches, como si las actividades onírica y epiléptica se sustituyeran recíprocamente. Ésta es la base sobre la que se ha propuesto el empleo de privación del sueño a fin de activar el EEG de los enfermos epilépticos.

9.3. TRASTORNOS DE LA EXCRECIÓN Los trastornos de la excreción (micción y defecación) suponen problemas del desarrollo del autocontrol sobre el esfínter vesical y el esfínter anal, por lo que se observan fundamentalmente, aunque no en exclusiva, en los niños. La falta de control en la vejiga se llama enuresis (que en griego significa «hacer agua») y consiste en la emisión repetida de orina sobre la ropa durante el día, estando el niño despierto, o, más frecuentemente, durante la noche en la cama estando el niño ya dormido. Hay que esperar, como mínimo, hasta los cinco años de edad cronológica y los cuatro años de edad mental para considerarlo un problema tributario de tratamiento previo diagnóstico. Se trata, en la mayoría de los casos, de una conducta involuntaria como resultado de un problema de maduración de la función vesical por carencia o inadecuación del aprendizaje, y sólo en algunas ocasiones se valora como una conducta voluntaria o intencionada por parte del niño, generalmente en el contexto de una relación familiar conflictiva o de trastornos psicológicos específicos de la infancia. En los niños, la enuresis está causada muy raras veces por factores físicos, y en esos casos se trata de infecciones urinarias

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recurrentes o del problema conocido como vejiga neurógena. En los adultos, sin embargo, la enuresis adopta la forma de incontinencia urinaria causada generalmente por problemas neurológicos, metabólicos o farma-cógenos. El descontrol del esfínter anal se conoce como encopresis, y se caracteriza por la emisión de heces en lugares inadecuados para este propósito, ya sea involuntaria o voluntariamente. Al igual que sucede con la enuresis, se requiere esperar hasta una edad mental de cuatro años para efectuar un diagnóstico positivo. Sus causas, en la infancia, son más variadas y complejas que en la enuresis: desde disfunciones anatómicas o estreñimiento crónico (constipación intestinal) hasta situaciones desencadenantes o sensibilizantes de estrés y la presentación por parte del niño de trastornos afectivos y/o de la conducta, pasando por los contextos familiares inestables y/o punitivos en exceso, que promocionan pautas muy incorrectas para el aprendizaje de esta función. En la mayoría de los casos se debe a una sensibilidad rectal disminuida, pero esto es más claro en la encopresis con estreñimiento que sin él5. En los adultos, la incontinencia fecal suele obedecer a causas neurológicas, como el pade-


cimiento de síndromes orgánico-cerebrales con demencia o por lesiones medulares.

9.4. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Comer y beber son actividades que atienden a la satisfacción de necesidades nutritivas (plano biológico o instintivo), pero también suponen, en su aspecto simbólico, un elemento fundamental en el establecimiento de la vinculación del niño con la madre o, como se plantea desde el psicoanálisis, de las primeras relaciones objétales ubicadas en el estadio oral del desarrollo de la personalidad. Como en toda necesidad básica del individuo, se distinguen dos etapas: la apetitiva o exploratoria y la ejecutiva. Por ello, el hambre, al igual que la sed, se experimenta en principio como un estado general y difuso de tono desagradable de la corporalidad. A medida que la necesidad alimentaria se acentúa, la correspondiente sensación tiende a localizarse en el epigastrio, mientras que la necesidad de beber se traduce en las sensaciones de sequedad en la lengua, los labios y la garganta. En la etapa ejecutiva también hay una integración de valencias específicas e inespecíficas. En tanto que la exploración se compone de una conducta compleja y plástica, en la que predomina lo específico sobre lo inespecífico, la consumación del apetito se reduce a un acto breve y estereotipado, en el que prevalecen las notas inespecíficas. Por ello, una satisfacción instintual excesiva, como puede ser la de comer o beber en demasía, se traduce en desagradables sentimientos de hartura: sensaciones de malestar, plenitud, asco y náuseas, localizadas en el epigastrio y que tienden a ascender e invadir el cuello.

Pero la noción de comida no sólo sup un mero aspecto instintual, sino que tam: implica una dimensión, como ya se dijo. - ~ bólica, cultural y relacional, en cuanto lug. momento de reunión familiar, de compartir ct» los demás e incluso de fiesta. Ahora bien, dichos aspectos —corresr dientes al plano de la normalidad de la con, ta alimentaria— resultan de crucial interés pan. la psicopatología, desde la cual pueden ser también contemplados, ya que en ocasione> . constituyen como desviación de la conducn necesitando entonces un abordaje terapéutico que, a su vez, basa sus éxitos en la tarea previa de comprensión de los tres niveles organizativos de la personalidad: el neurobiológico, el psu lógico y el social o relacional. Desde la neurobiología se empiezan a comprender los trastornos de la conducta alimentaria desde un análisis más complejo de lo que hasta ahora se venía haciendo, integrando I aspectos concernientes tanto al inicio de la ingesta como al mantenimiento y finalización. Así, hoy no sólo conocemos perfectamer.:r el llamado circuito alimentario neuroendocri-no, integrado por el núcleo amigdalino, el hi-potálamo lateral, un nivel funcional de grade medio en el sistema reticular activador ascendente (SRAA) y el eje central ACTH-gluco-corticoides, sino que también sabemos de la existencia de dos sistemas centrales que controlan la ingesta: uno dependiente de los receptores opioides dopaminérgicos, que incide sobre la selección de alimentos apetitosos y ricos en grasas; y otro que actúa a través del neuro-péptido Y relacionado con la insulina, destinado a la selección de los hidratos de carbono. Ambos sistemas están, a su vez, relacionados con otros mecanismos neuroquímicos implicados en la sensación de saciedad, como la nora-drenalina, la serotonina y el sistema GABA. entre otros. © Ediciones Pirámide


Pero la experiencia clínica demuestra hasta qué punto son influyentes los factores psicoso-ciales en la alimentación, ya que actúan no sólo como moduladores de la base neurobiológica del apetito sino también como predisponentes y perpetuantes de los trastornos de la conducta alimentaria. Dicha importancia se refleja en el hecho de que la prevalencia de estos trastornos es bien diferente en función, por ejemplo, de los factores socioculturales imperantes acerca de los hábitos alimentarios, de las modas y de la percepción social de la imagen corporal. Por ello, es imposible llevar a cabo una buena labor de prevención y tratamiento de los trastornos alimentarios si no los tenemos en cuenta. La exageración del impulso de comer lleva algunas veces hasta el hambre insaciable. La voracidad y la glotonería, características de ciertos deficientes mentales profundos, consisten en una necesidad impulsiva de ingerir comida, mientras que la 6 Se denomina signo de Rusell a las cicatrices y callosidades en las manos resultado de la provocación reiterada del vómito. La mayoría de estos pacientes, con el tiempo, llegan a producir los vómitos de forma automática. 7 Fairburn, C. (1998). La superación de los atracones de comida. Barcelona: Paidós (original en inglés, 1995).

potomanía es la necesidad impulsiva de ingerir líquidos, especialmente agua. Al margen de la diabetes insípida, enfermedad endocrina que provoca dicho deseo incontrolado de beber agua, la potomanía se observa en algunos pacientes esquizofrénicos, dándose el caso de intoxicaciones graves por ingestión de agua. Cuando la exageración del impulso alimentario se configura en forma de auténticos ataques de hambre seguidos de un atracón duradero y vivido con verdadera pérdida de control y sentimientos de culpa, se denomina bulimia (del latín bus, o «buey», dado que tras el atracón de comida se procede a provocar el vómito de modo análogo al hábito alimentario de los © Ediciones Pirámide

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rumiantes). Además del vómito6 (u otros procedimientos purgativos), puede llevar a cabo conductas compensatorias por el atracón (ejercicio físico intenso) en lugar de la restricción de la ingesta, razón por la cual tienden a mantener más o menos el peso. El papel detonante de las dietas en esta dinámica es relevante7. También se alude a un trastorno por atracón, con similares características a la bulimia pero sin los sentimientos de culpa ni los procedimientos compensatorios tras la ingesta 8 compulsiva . Una minoría de deficientes mentales, esquizofrénicos, depresivos (en los que la vivencia bulímica suele tener una tonalidad displacentera) y ansiosos resulta afectada por este trastorno, si bien entre los dos últimos ejemplos citados predomina la anorexia sobre la bulimia. Sin embargo, la bulimia es muy frecuente de observar en chicas jóvenes asociada a trastornos de personalidad, especialmente al tipo límite o borderline. Por otra parte, la obesidad de estirpe psico-somática es debida, muchas veces, al sentimiento de hambre insaciable, pertinaz y desordenada, que a menudo hace irrupción a partir de una frustración importante. Por el contrario, la reducción o inhibición de la conducta alimentaria adopta bien la forma de sitiofobia, bien la de anorexia. Las diferencias son evidentes, porque la sitiofobia (miedo exagerado a la comida) se define como un rechazo de los alimentos propio de algunos enfermos psicóticos, mientras que la anorexia (síntoma) se entiende como la falta de ganas de comer, es decir, inapetencia, actitud muy propia, por ejemplo, de los estados depresivos. 8

Véase en el apéndice B el trastorno depresivo menor: American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revisión. DSM-IV-TR. Washington, DC: APA.


Pero esta diferencia tiene con frecuencia un valor teórico, ya que muchas veces resulta imposible esclarecer si el paciente psicótico rechaza los alimentos simplemente por falta de apetito o, más bien, bajo de la presión de un delirio o de una voluntad negativista; y, por otra parte, muchas enfermas afectadas de lo que conocemos como anorexia nerviosa conservan las ganas y los deseos de comer, aunque en el fondo desearían no querer comer nunca9. Como puede verse, en este segundo caso existe una curiosa paradoja: hay un verdadero rechazo a alimentarse a pesar de tener auténtica hambre, rechazo causado por el pánico a ganar peso o a no poder perder más peso del ya perdido. Esta voluntad antialimentaria, más que inapetencia, lleva entonces a los pacientes (en su inmensa mayoría chicas adolescentes y jóvenes adultas) a recurrir a maniobras especiales con la comida y con el control del peso, como, por ejemplo, al consumo casi exclusivo de caramelos para reducir la sensación de hambre y al uso sistemático de laxantes o la provocación de vómitos hayan o no 9

Lorenzi, P., Hardoy, M. C. y Cabras, P. L. (2000). Life Crisis and the Body Within. Psychopathology, 33, 283-291.

ingerido comida, así como al exceso de ejercicio físico pese al estado de agotamiento y desnutrición que padecen. La implicación fisiológica de esta conducta orientada por una sobrevaloración de la silueta y el peso es la amenorrea, y les lleva incluso a la emaciación. En la anorexia nerviosa hay tres deseos básicos: de autodestrucción, de espiritualización, rechazando todo lo que significa materialidad, y de desexualización, rechazando la feminidad propia y oponiéndose a ser mujer. No obstante, es bastante habitual la transición de unas formas de trastornos de la alimentación a otros, sobre todo de la anorexia a la bulimia y de ambas a las formas no e^r^. cadas10.

La sitiofobia, como se decía más arrib-un fenómeno psicótico que suele observarse es enfermos esquizofrénicos —cuyos condicie**-mientos son el negativismo, las alucinaci las vivencias delirantes de tipo paranoide r< r convicción de que le han envenenado la cornial o por deseos de purificación) o los estad: estupor catatónico— y en enfermos deprimía» graves, para los cuales la renuncia a comer - i nifica castigarse y dejarse morir por inanicióm. La presentación de este síntoma obliga a \ a recurrir a un régimen de alimentación por sorda nasal o la administración de sueros y con>-plejos vitamínicos para compensar carencias fisiológicas, como también sucede a los pacientes con anorexia nerviosa en fase caquéx.ií (extrema delgadez y desnutrición). Además de estas alteraciones de la conducta alimentaria, se observan otras más extraña» y menos frecuentes, como la alotriofagia o pie* (del latín pica o urraca), que consiste en la regestión de sustancias no nutritivas e inasimilables por el organismo, como la cal, la tierra, n. pintura y hasta los excrementos (coprofa s Esto puede ocurrir, además de transitoriamente en niños pequeños sanos debido a la cone _. ta exploratoria propia del desarrollo, a deficientes profundos, enfermos con diversos tipos de demencia y esquizofrénicos en fase residual El impulso a tragar este tipo de sustancias de tener un sentido trófico o psicológico, obedeciendo las motivaciones en este segundo ca a un propósito autodestructivo o a la desear: ración que supone la necesidad de beber lío. dos similares al alcohol, como colonia o g a l lina, en pacientes alcohólicos. 10

Fairburn, C. y Brownell, K. D. (Eds.) (2001). Eating Disorders and Obesity. A Comprehensive Handbook (2.a edición). Nueva York: Guilford Press.

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También puede citarse el mericismo, que consiste en la rumiación de alimentos, ya sea con regurgitación o sin ella, que sólo aparece en deficientes mentales profundos. Y unas palabras finales respecto a los antojos alimentarios, que, en contra de lo que mucha gente supone, no son específicos ni exclusivos del embarazo, sino que también pueden aparecer en ciertos estados psicopatológicos, especialmente en el llamado psicosíndrome endocrino premenstrual o intermenstrual y en las ingestas hipercalóricas de algunas depresiones atípicas.

9.5. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA SEXUAL Sin que nos extendamos en largos comentarios acerca de la importancia de la sexualidad, tanto en el proceso de desarrollo de cada individuo como en el proceso del establecimiento de sus relaciones humanas, por considerarla obvia, cabe decir que para que se logre dicho desarrollo adecuado de la consciencia del propio sexo, de la sensibilidad respecto a lo que significa la práctica de las relaciones sexuales y del correcto aprendizaje de sus pautas de conducta, es preciso contar con un entorno sano durante todo el período del crecimiento, en el que se incluyen las relaciones con los padres, con los hermanos y con los amigos y compañeros de juegos. Hoy, esto es algo indiscutible, porque el desarrollo de la personalidad es inseparable del de la sexualidad, que, a su vez, se ve condicionada por factores morales, religiosos y culturales, así como por las experiencias biográficas, es decir, las vivencias respecto al sexo a lo largo de la vida, especialmente en las primeras etapas. De hecho, la infancia y, más adelante, la pubertad son dos momentos vitales muy sensibles a la influencia de experiencias sexuales. Por ello, no cabe duda de que sólo si el niño primero y luego el joven adolescente se integra en un grupo © Ediciones Pirámide

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social en el que logra un correcto aprendizaje de modelos y del dominio sobre los sentimientos de miedo y ansiedad, pueden desarrollarse unas adecuadas y satisfactorias relaciones sociales y sexuales. Los trastornos de la conducta sexual se agrupan en tres tipos: los trastornos de la identidad sexual, las disfunciones sexuales y las desviaciones sexuales o parafilias. A) Los trastornos de la identidad sexual o, según la terminología actual, de la identidad del género consisten en un sentimiento de disociación entre el sexo anatómico y el sexo psicológico o identidad sexual, sentimiento que se inicia casi siempre en la infancia y que se caracteriza por ser egodistónico, es decir, que existe en el individuo un malestar psicológico (disforia de género) por no querer aceptar un sexo físico propio que rechaza y, al mismo tiempo, un profundo deseo de pertenecer al otro género, de ser otro u otra. El transexualismo se caracteriza por la referida inadecuación o sentimiento egodistónico en una persona que ha alcanzado la pubertad y por una preocupación persistente por deshacerse de las características sexuales del propio sexo y adquirir las del sexo opuesto, mientras que el transvestismo consiste en la utilización continuada de las ropas del sexo opuesto. Pueden observarse ambas pautas de conducta asociadas simultáneamente en una persona. B) Las disfunciones sexuales consisten en el padecimiento de problemas psicológicos o fisiológicos que dificultan la práctica de o la satisfacción en las actividades sexuales y suponen una alteración en cualquiera de las fases de la respuesta sexual. La hiposexualidad o deseo sexual inhibido

consiste en una disminución del deseo sexual, vivenciado por los pacientes como un motivo de preocupación, ya que disminuyen el apetito sexual y la atracción por el sexo, así como la posibilidad de llevar a cabo relaciones sexuales. Este trastorno debe distinguirse de la aversión sexual, que supone un sentimiento de asco o repugnancia extrema ante las relaciones sexuales que suele estar provocado por experiencias sexuales traumáticas o por modelos de educación muy restrictivos y atemorizantes respecto a la sexualidad. Relacionado con el deseo sexual, pero por exceso, se debate acerca de las llamadas adic-ciones sexuales. Algunos planteamientos tratan de encuadrarlo en un modelo adictivo, otros como sexualidad compulsiva y aun otros lo identifican con las conductas impulsivas. En las clasificaciones diagnósticas se elude el concepto de adicción sexual y se considera un trastorno sin especificar5. El trastorno de la excitación sexual en la mujer o frigidez representa una ausencia persistente, parcial o total de lubricación vaginal durante la fase de excitación o una ausencia de la sensación subjetiva de placer durante la actividad sexual. El trastorno de la excitación sexual en el hombre o impotencia supone la ausencia de sensación subjetiva de placer o de excitación durante la actividad sexual, a la que se añade una dificultad persistente o incapacidad para lograr o mantener la erección. La disfunción orgásmica o anorgasmia, que también puede afectar tanto a hombres como a mujeres, supone una dificultad o incapacidad para obtener orgasmos pese a lograr una estimulación y excitación adecuadas. Dicho problema se ha relacionado, en algunos casod con lo que se conoce clásicamente con los ter-| minos «satiriasis» y «ninfomanía», y consiao en una hiperactividad sexual con búsqueda ansiosa de diferentes parejas precisamente ir e el fracaso reiterado en la consecución del z&-gasmo. Se trataría, por tanto, de una con^ compulsiva ante la ausencia de gratifica, i completa en las relaciones coitales. 5

Gold, S. N. y Heffner, C. L. (1998). Sexual Addiction: Many Conceptions, Minimal Data. Clinical Psychology Review, 18, 367-381.

La eyaculación precoz es una disfunctc» caracterizada por eyaculación incontrolable ame una estimulación sexual mínima, que se prod»H ce sin que el individuo lo desee antes, duraaaq o inmediatamente después de la penetraciós. La dispareunia o coitalgia consiste sensación de molestias o dolores en la zoaa genital antes, durante o después de las relae nes sexuales. Puede manifestarse tanto en he—-bres como en mujeres. El vaginismo se caracteriza por la pre t tación de espasmos en la musculatura del tero: externo de la vagina que interfieren en la p: ca del coito o que incluso llegan a impedir.: C) Las desviaciones sexuales o parañ-lias se llaman así porque son pautas de conducta sexual desviadas en cuanto al objeto y d tipo de práctica sexual, ya que sirven como fuente primordial o única de gratificación sexua en lugar de constituir una actividad más dentro de la relación coital. Es decir, que se trata de pautas de conducta caracterizadas por nec dades que implican el uso de objetos anómalo» (animales, niños, cadáveres, ropa interior, etc y/o el sufrimiento o humillación propia, dd compañero o de personas que se resisten a dichas prácticas. Ha de diferenciarse el concepto de variante sexual, práctica en la que el sujeto

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es consciente y da su consentimiento para la realización de una conducta sexual, de la desviación sexual stricto sensu, en la que se carece del conocimiento y/o del consentimiento para la actividad sexual12. Por ejemplo, se consideran variantes sexuales: el fetichismo, el sado-masoquismo (incluyendo la saliromanía o deseo de mancillar la imagen de una mujer o manchar sus ropas), la asfixiofilia (ocasionar una deficiencia de oxígeno en la pareja para incrementar la excitación o el orgasmo; puede ser auto-inducida: asfixia autoerótica) y el troilismo (tres personas que mantienen relaciones sexuales) o, en general, el pluralismo. El exhibicionismo se caracteriza porque los individuos obtienen la excitación sexual exponiendo sus genitales a la vista de las personas en lugares públicos y sin que exista el más mínimo intento por realizar ninguna otra actividad sexual. El voyeurismo o escoptofilia consiste en que la contemplación de personas desnudas o realizando algún 12 Carrobles, J. A. y Sanz Yaque, A. (1991). Terapia sexual. Madrid: Fundación Universidad-Empresa. 13 Hyde, J. S. y DeLamater, J. D. (2006). Sexualidad humana. México: McGraw-Hill. 14 Money, J. (1984). Paraphilias: Phenomenology and Classification. American Journal of Psychotherapy, XXXVIII, 164-179.

tipo de actividad sexual (mixosco-pia), preferiblemente sin que lo sepan, se convierte en la principal fuente de excitación sexual. Una variante es la llamada «sexopatía acústica». El fetichismo consiste en que la principal fuente de excitación y gratificación sexual proviene del uso de objetos inanimados, sobre todo ropas. Se describe un fetichismo de medios (por ejemplo, objetos de piel) y otro de forma (por ejemplo, zapatos de tacón)13. El fetichismo puede asociarse con el transvestismo, pero no hay alteración de la identidad y la orientación puede ser heterosexual. Los objetos sexuales son variados: zapatos, guantes, tejidos o telas (hi-fefilia), pelo (ladrones de cabello) e incluso pañales (autoneopiofilia). Cuando se centra en el cuerpo o partes © Ediciones Pirámide

de éste, se denomina parcialis-mo: los pies, señales o tatuajes (stigmatofilia) e incluso excitación por ver y tocar muñones (apotemnofilia y 14 acrotomofilia) . Se ha descrito un patrón especial de fetichismo en varones consistente en que, manteniendo su orientación heterosexual, el sujeto se excita pensando en sí mismo como mujer (autoginefilia)15. El frotteurismo es una disfunción caracterizada por la obtención de placer sexual de modo preferente o exclusivo mediante el frotamiento de los órganos sexuales contra el cuerpo de una persona desconocida y sin su consentimiento. Lapaidofilia o pedofilia supone la presencia de actividades sexuales en un adulto que le permiten lograr excitación y gratificación sólo con niños. El sadismo es un tipo de disfunción que se caracteriza por la necesidad de infligir daño o humillación a otra persona para excitarse uno sexualmente. El masoquismo, por el contrario, consiste en la necesidad de ser uno mismo el objeto de los daños, ofensas o humillaciones para obtener así placer sexual. Finalmente, existen otras conductas sexuales desviadas que se caracterizan por el uso de medios muy diversos para la obtención de excitación y gratificación sexual, como la zoofi-lia o bestialismo (prácticas con animales; la formicofilia, patrón de excitación por el roce de pequeños animales o insectos16), las llama15

Blanchard, R. (1992). Nonmonotonic Relation of Autogynephilia and Heterosexual Attraction. Journal of Abnormal Psychology, 101, 271-276. 16 Dewaraja, R. y Money, J. (1986). Transcultural Sexology: Formicophilia, a Newly Named Paraphilia in a Young Buddhist Male. Journal of Sex & Marital Therapy, 12, 139-145.


das escatologías, como la coprofilia y urofilia (manipulación de excrementos y orina, respectivamente; la clismafilia, que se refiere al uso de enemas con fines sexuales; el ondinismo, o placer al observar la micción de la mujer; la ospresiofilia se refiere a la excitación con los hedores), la necrofilia (relaciones con cadáveres), la gerontofilia (relaciones sexuales forzadas con ancianos) o la autosexualidad o masturbación compulsiva, entre otras. Quizá también se debería incluir aquí la práctica de llamadas telefónicas a personas con el fin de alcanzar excitación sexual a través de discursos obscenos o humillantes (escatología telefónica) y, en general, las agresiones sexuales (violación). Este aspecto ha generado controversia por el hecho de si habría de encuadrarse más dentro de las conductas agresivas que de las sexuales. Sin embargo, puede tenerse en cuenta que se trata de conductas que buscan excitación sexual y ejercer dominio sexual pero de forma agresiva17. Las disfunciones sexuales suelen 17

Alonso Arbiol, I. (2005). Actualizaciones en sexologia clínica. Universidad del País Vasco. 18 Rosen, R. C. (1996). Erectile Dysfunction: the Medicalization of Male Sexuality. Clinical Psychology Review, 16, 497-519.

estar causadas por modelos educativos de tipo restrictivo que favorecen el miedo o la aversión a la sexualidad en el contexto de personalidades en las que abundan los sentimientos de vergüenza o de culpa o los deseos exagerados de autocontrol o de dominio, por estados de ansiedad y de estrés, por traumas sexuales derivados de situaciones de maltrato (abuso sexual y/o violación), por aprendizajes inadecuados de las prácticas sexuales, por influencia de patrones socioculturales de atracción y belleza o por el padecimiento de ciertas enfermedades físicas (como la diabetes, los trastornos de la lactancia y de la menopausia, lesiones medulares)

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y por la ingestión de ciertos fármae: antihipertensivos, antidepresivos, neuroler: eos o diuréticos18. El impacto de las disfur._. nes sexuales sobre el paciente es importan:; ya que la actividad sexual es relacional en • misma19. Las desviaciones sexuales tienen mucha má relación con pautas inadecuadas de aprendiza je y con el desarrollo de estilos psicopatía compulsivos de personalidad. Para los trastornos de la identidad -aún no se dispone de modelos explicativo - i tisfactorios. Se sabe de ciertos factores qn pueden favorecer su aparición, como la sobre protección materna, la carencia de modelos o¿ propio sexo en los primeros años del desarr: lio o la promoción de conductas del opuesto por parte de ciertos progenitores bre todo en las niñas). Sin embargo, las causj de este tipo de problemas son bastante desee nocidas, por lo que sólo cabe, de momen:: formular hipótesis plausibles con mucha pr^ dencia, entre las que cabe citar, por ejempk la que propone que los transexuales utiliza dicho mecanismo para poder relacionarse co personas de su mismo sexo para no tener qa aceptar su condición de homosexuales, lo coa parece más frecuente en mujeres transexuaj; que en hombres.

9.6. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA AGRESIVA La agresividad en la especie humana es in pauta de conducta mucho más variada y con pleja de la que observamos entre los animáis 19

O'Donohue, W., Dopke, C. A. y Swinger [ (1997). Psychotherapy for Female Sexual Dysfunciio A Review. Clinical Psychology Review, 17, 537-■

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De hecho, puede obedecer a motivaciones muy distintas según el fin para el cual se expresa: desde la defensa innata contra los peligros que amenazan la integridad personal o la propia vida, pasando por las reacciones agresivas ante las diversas frustraciones de la vida cotidiana, hasta la conducta agresiva sensibilizada y pro-mocionada por la presión sociocultural. En unos casos, la agresividad puede tener una motivación más defensiva, y en otros, más ofensiva, aunque la diferenciación tajante entre ambas es siempre muy difícil. Lo que sí compartimos con los animales es el circuito neuroendocrino de la agresividad, siendo la noradrenalina el agente neuro-químico de las acciones agresivas, y la adrenalina, el agente del miedo y de la activación del estado de alerta o de preparación para la lucha. Quizá el elemento clave para entender los mecanismos psicológicos de la agresividad humana sea el de la frustración. Sin embargo, ni toda frustración conduce siempre a una agresión ni toda agresión es siempre consecuencia de una frustración. Las frustraciones que más conductas agresivas desencadenan son las que provocan sentimientos de miedo, celos o envidia, pero, incluso en tales casos, el que se produzca o no una conducta agresiva como reacción dependerá de las diferencias individuales de personalidad y de las experiencias previas del individuo. Así, el perfil típico de un sujeto muy agresivo consiste en un nivel de agresividad elevado unido a un muy bajo umbral para las frustraciones. Pero la conducta agresiva más extrema consiste en hacer daño o quitar la vida a otra persona. En este sentido, la mentalidad popular ha equiparado, en una osada generalización con escaso fundamento, la conducta criminal con la idea de «la peligrosidad de los enfermos mentales», idea, por otra parte, bastante errónea. De hecho, el homicidio es muy raro entre los individuos que padecen trastornos mentales, a pesar de cuanto se ha dicho y se ha querido creer, si bien hay que reconocer que cuando se produce un acto homicida por un enfermo mental resulta muy espectacular y tiene mucha repercusión social.

En cuanto a sus causas, responde a diversas y variadas motivaciones psicopatológicas, no debiendo subestimarse nunca la potencial peligrosidad del delirante pasional (celoso, vengativo o con franco delirio celotípico) o de ciertos esquizofrénicos paranoides y personalidades antisociales (psicópatas criminales) cuyos crímenes revisten un inmotivado carácter de rareza y frialdad. Los homicidios son más frecuentes por parte de varones que de mujeres. En ellas normalmente responden a un trastorno depresivo y suelen dirigirse a los hijos20. Los asesinatos de recién nacidos por su propia madre, casi siempre jóvenes solteras, han de ser atribuidos a frustraciones, marginalidad y aislamiento social o consumo de drogas, más que a causas patológicas, aunque algunos infanticidios se cometen en el contexto de trastornos psicóticos graves de difícil ubicación nosológica, como la llamada psicosis puerperal (o del postparto). Habrá que citar también los homicidios altruistas de ciertos enfermos delirantes, esquizofrénicos o melancólicos, que arrastran a la muerte consigo a personas de su entorno, lo cual se conoce también como suicidio amplia-


do o colectivo. Pero por muy raros que sean los crímenes en el contexto de la psicopatología, lo cierto es que la historia mantiene en la cons-ciencia colectiva personajes sádicos como Jack el Destripador, Gilíes de Rais o el Estrangula-dor de Boston. Lo realmente frecuente, sin embargo, son las conductas agresivas y violentas puntuales de ciertos enfermos, tanto hacia los demás como hacia sí mismos, desde epilépticos hasta alcohólicos, pasando por una cierta variedad de psicóticos y depresivos graves, que muchas veces adoptan un carácter impulsivo o acting-out (paso al acto), rompiendo con los sistemas de motivación habituales en los seres humanos. A) Conductas heteroagresivas Más allá del mito del criminal nato con ca-riotipo 47/XYY, es decir, con una trisomía en el par de gonosomas, definida por la aparición de un cromosoma supernumerario por mecanismo de no disyunción, también conocido por «el cromosoma del crimen», denominación exagerada a todas luces, los individuos portadores de una agresividad exaltada no tienen anomalías comosómicas. Así, los sujetos sobreprotegidos en la infancia, generalmente por una madre impregnada de ansiedad, son candidatos a presentar el perfil ya descrito del bajo umbral de tolerancia para las frustraciones, o incluso una absoluta intolerancia, generalmente por estos dos motivos: la educación sistemática en el «sí» conduce a no tolerar el «no», y, además, la absorción familiar impide el ejercicio de moverse por otros ambientes con seguridad y sin temor. Cuando estos niños llegan a ser adultos, acostumbran a reaccionar con violenta agresividad ante cualquier ligera frustración. También sucede esto en personalidades anómalas, en las que el sentimiento de inferioridad plantea por compensación una exagerada r sidad

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de autoafirmación. Pero, generalmer..: dicho sentimiento es objeto de compensaciones que no implican la exaltación de la agresividic Sin duda, el ámbito en que se encuentra más agresividad acumulada es en el de las personalidades antisociales, cuyo común denominador consiste en un estilo temperamental muy be -gerante y agresivo más una incapacidad par* elaborar sentimientos de culpa. Pero el perfil agresivo varía de unos tipos a otros, como puede advertirse en la siguiente relación, que comprende sus rasgos cardinales: la hiperexcitabi-lidad, la irritabilidad, la impulsividad, la explosividad colérica, la labilidad afectiva, la. depresión y la hipertimia. La agresividad también se halla exalu los pacientes maníacos (bipolares), particularmente cuando la exaltación vital no toma ht forma de una euforia más o menos festiva, su» la de la irritabilidad y la ira. Los pacientes con síntomas paranoide-psicóticos o alcohólicos, suelen manifestar conductas agresivas. Dicha agresividad se asienr¿. como el resto de las conductas, sobre tres altitudes nucleares del paciente paranoide: pernera, la de considerarse como el centro ¿& mundo y, por ello, relacionar con su propia persona la mayor parte de las cosas que suceden a su alrededor; segunda, tener un deseo exagerado de autoafirmación, y tercera, considerarse continuamente frustrado. B) Conductas autoagresivas Existen tendencias autoagresivas de d pos: activas y pasivas, siendo las pasivas meas numerosas e importantes, dado que su apancxai se limita casi a una reducida minoría de er": mos esquizofrénicos indiferentes a todo que se dejan agredir imperturbablemente y que r sarrollan conductas de autoprotección. ©

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Ediciones


Las tendencias activas de dividen en conductas autolesivas y conductas suicidas. Los pacientes depresivos pueden ocasionarse lesiones corporales importantes con objeto de expiar supuestas culpas. Hay enfermos esquizofrénicos que lo que pretenden es automuti-larse y pueden llegar a arrancarse un globo ocular y seccionarse varios dedos o una extremidad. En el trastorno límite de la personalidad es común observar marcas de cortes o de golpes como forma de descargar la tensión acumulada o como muestra de desesperación y culpabilización a otros21. El daño autoinfligido se observa en pacientes con el llamado síndrome de Munchausen (patomimesis o trastorno facticio) como manera de ser atendidos y cuidados en un hospital (por ejemplo, inyectándose saliva para ocasionar accesos; aplicándose aguafuerte en la piel y tapándola con vendas para no estropear la ropa o usando medicamentos cuando se es alérgico a ellos)22. También es característico en el síndrome de Lesch-Nyham, una forma 21

Sansone, R. A., Gaither, G. A. y Songer, D. A. (2002). Self-Harm Behaviors Across the Life Cycle: A Pilot Study of Inpatients with Borderline Personality Disorder. Comprehensive Psychiatry, 43, 215-218. 22 Franzini, L. R. y Grossberg, J. M. (1995). Eccentric & Bizarre Behaviors. Nueva York: John Wiley & Sons.

severa de retraso mental por alteración cromosómica recesiva en la que sobresalen las mordeduras de lengua, manos y brazos23. En la catatonía agitada, el paciente se golpea brutalmente contra las paredes y los muebles, utilizando distintos objetos, movido por el violento afán de autodestruirse cuanto antes. También abundan las autoagresionés en otros síndromes agitados, como en la llamada depresión ansiosa. Por lo que se refiere al suicidio, considerado como la muerte intencionada de uno mismo, cabe decir que dicha intencionalidad se asienta sobre una base impulsiva o voluntaria. En las tentativas de suicidio se inclu© Ediciones Pirámide

yen todos los casos de suicidio fallido, con independencia de que el fallo se deba al empleo de medios inadecuados, la intervención de otra persona o el tratamiento psicológico o médico eficaz. El acto suicida es un esquema de conducta en el que se incluyen los suicidios consumados, los frustrados y las meras tentativas. Suelen distinguirse tres tipos de actos suicidas: el acto en cortocircuito, la reacción de fuga ante una situación intolerable y el acto teatral y demostrativo (parasuicidio). El radical psicológico fundamental del primero sería un impulso, y, en los otros dos, una voluntad de suicidio, sustituida alguna vez, parcial o totalmente, por un deseo de venganza o de notoriedad en el tercer tipo mencionado. El análisis cognitivo del acto suicida señala una tendencia a las atribuciones internas (que derivan de una primera fase en la que intervienen los estresores crónicos, por ejemplo, y la disonancia entre las expectativas y la realidad) o la constricción cognitiva (pensamiento a corto plazo, estrechado, rígido y polarizado). El aspecto central sobre el que se llama la atención es la concepción de la huida de sí, es decir, la conducta suicida guarda relación con los esfuerzos por evitar o escapar de una verdadera consciencia interpretativa de sí y de su contexto, limitándola, por tanto, a una (auto)focalización sesgada y centrada en la discrepancia24. Obsérvese que este centra-miento en la discrepancia es lo contrario a lo que se señalaba en la formación de las ideas delirantes. 23

Ollendick, T. H. y Hersen, M. (1993). Psicopatología infantil. Barcelona: Martínez Roca (original en inglés, 1989). 24 Baumeister, R. F. (1993). Suicide Attempts. En C. G. Costello (Ed.), Symptoms of Depression (pp. 259290). Nueva York: Wiley.


También se ha planteado una tríada defini-toria y etiológica de esta conducta: impulso fisiológico, aprendizaje condicionado y elección. Los estudios biológicos reiteran que no se hereda la conducta suicida, sino más bien algo relacionado con la vulnerabilidad a las influencias sociales6. El acto suicida en la infancia obedece a una motivación afectiva distinta en las tres clases de suicidio: en el acto en cortocircuito, por miedo o pánico; en el suicidio como fuga, por desesperanza, y en el suicidio teatral, por venganza o chantaje. Los suicidios psicopatológicos aparecen, por orden de frecuencia, en depresivos, alcohólicos, esquizofrénicos, epilépticos y personalidades histriónicas (histéricas) o borderline (límites). Entre los epilépticos, son los que tienen afectación cerebral temporolímbica los más proclives al suicidio, y pueden hacerlo en el curso de una crisis con alteración de la consciencia. Los esquizofrénicos se entregan al suic: movidos por diversos factores: un impulse autodestrucción primario, una orden aluci toria, un estado depresivo o una reacción placentera aguda. Los alcohólicos se suicidan, con o sin i briaguez, bajo la inmediata presión de alg de estos factores: la depresión, el sentirme de culpa, los contenidos alucinatorios de | secución, las ideas de celos y los confli» sentimentales o profesionales, pudiendo ac en este sentimiento autodestructivo los se mientos de desesperanza y soledad que cors-tituyen la constelación psicológica responsabk de la entrega al alcohol. Finalmente, debe recordarse que todo fermo depresivo, es decir, sin excepciones-debe ser considerado un serio candidato ¿i suicidio, y en la exploración deben hacerse siempre las oportunas indagaciones al pecto.

6

McHugh, P. R. y Slavney, P. R. (2001). Las perspectivas de la psiquiatría (2.a edición). Zaragoza:

241


Preguntas para la exploración psicopatológica de las ideas y conductas suicidas ¿Ha sentido últimamente que no merece la pena vivir? ¿Se ha sentido cansado de la vida, o como si la vida no tuviera ningún sentido? ¿Ha pensado alguna vez en dañarse a sí mismo? ¿Ha tenido ganas de acabar con todo, ha deseado la muerte? ¿Ha estado pensando seriamente en suicidarse y esa idea le ha dado miedo? ¿Ha hecho algún intento de suicidarse?

9.7. OTROS ACTOS IMPULSIVOS INCONTROLABLES Hay una serie de acciones impulsivas sistemáticas que tienen la particularidad de ser incontrolables e

incoercibles. El impulso pueat surgir primaria y directamente o constiti::: -descarga motora adecuada para un sentimi desagradable de desazón, irritabilidad o za (distimia).

Prensas Universitarias de Zaragoza (original en in 1998).

Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad /

Estas acciones impulsivas se repiten sistemáticamente en la misma forma: robo (cleptomanía), homicidio, incendio (piromanía), fuga (dromomanía), embriaguez alcohólica (dipsomanía) y administración de drogas (toxicomanía), ludopatía (juego patológico). La cleptomanía es más frecuente entre las mujeres, como reacción transitoria a situaciones de estrés, en personas muy jóvenes y que reflejan problemas familiares o emocionales, especialmente durante los días premenstruales o menstruales y durante el embarazo. La sustracción de objetos ajenos se realiza sin un fin esencialmente lucrativo y sin la intención de venganza o daño hacia nadie. Tan sólo en un caso que analizamos, el objeto robado era dinero, aunque no había intención de utilizarlo o guardarlo; el componente de mayor excitación se daba en la extracción del dinero de los bolsos de mujer. Lo que suelen buscar estas . mujeres es el placer de la aventura y el riesgo, la satisfacción del triunfo o la propia degradación en el envilecimiento (pues el impulso se vive de forma egodistónica). Se ha sugerido 26

Navarro, J. F. y Cárdenas, J. (2003). Cleptomanía. Psiquiatría Biológica, 10, 53-56. 27 Castilla del Pino, C. (1992). Introducción a la psi-

que el acto puede tener una finalidad antidepresiva, y, tal vez por ello, se observa asociada a depresión, ansiedad, compras compulsivas, bulimia y trastornos de la personalidad26. Muchas veces la cleptomanía se asocia con alguna aberración sexual e incluso la misma cleptomanía puede tener un significado de esta índole. El impulso de homicidio conduce a matar sin ninguna motivación psicológica para ello. El impulso homicida femenino toma a menudo la forma del envenenamiento, y el masculino —mucho más frecuente—, un perfil más violento. Estos hombres homicidas suelen tener una © Ediciones Pirámide

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personalidad extremadamente sádica. Incluso algunas veces experimentan placer sexual y hasta orgasmo con motivo de la lucha previa, el momento de matar, la violación de la víctima o ciertas manipulaciones con el cadáver. La piromanía no se debe casi nunca al afán de gozar con el espectáculo del fuego, sino a una reacción agresiva motivada por alguna contrariedad. La serie más extensa de estos fenómenos se registra entre los deficientes borderline, que a veces pueden recurrir a quemar cosas cada vez que se sienten frustrados. La dromomanía, o fuga del medio propio, es, sobre todo, frecuente entre adolescentes epilépticos, histéricos y depresivos. La dipsomanía o embriaguez patológica consiste en el abuso episódico del alcohol durante unos días para reducir un malestar psicológico, especialmente disforias depresivas. Se trata de una acción en soledad, el comportamiento puede volverse violento y adoptar luego un aspecto pseudocatatónico27. Después deja paso nuevamente a una conducta normal, sobria o totalmente abstinente. Es un fenómeno muy poco frecuente, porque lo que en realidad abunda es la alcoholomania intermitente, que se traduce en una conducta externa muy semejante a la dipsómana. La diferencia principal consiste en que en la alcoholomania la entrega al alcohol no está motivada por una disforia, sino por unos sentimientos de desesperanza y soledad, y el apartamiento del alcohol durante temporadas puede deberse al sentimiento de culpa. En la alcoholomania, al igual que suele ocurrir entre los actuales jóvenes drogodependien-tes, el fenómeno patológico básico es la depenquiatría (2 vols.) (4.a edición). Madrid: Alianza Editorial (publicación original, 1979).


dencia psicológica: un impulso incontrolable de beber alcohol o administrarse drogas. El desarrollo de este impulso se ha producido al calor de contactos muchas veces repetidos con la acción del alcohol o de las drogas modernas, sean o no de diseño, y no es infrecuente que en el mismo individuo se asocien varios actos impulsivos de los que estamos aquí describiendo. La ludopatía o juego patológico se define como un deterioro del control de la conducta de juego, manifestándose por un conjunto de síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos, de modo que la persona afectada seguirá jugando, a pesar de que su conducta lesiona objetivos personales, familiares y/o profesionales. Es un trastorno altamente incapacitante, que cursa de forma progresiva y crónica y comporta un notable deterioro individual, familiar y social. En relación con los trastornos obsesivo-compulsivos, pueden observarse dos tipos de actos impulsivos: los primarios, que dan forma motora a un impulso obsesivo, y los secundarios, que constituyen ceremoniales defensivos contra distintos fenómenos obsesivos. Los impulsos obsesivos tienen contenidos mentales muy diversos: contar las farolas de las calles, hacer una pausa en la marcha cada tres pasos, arrojarse desde una ventana, agredir a alguien. Pero sólo se traducen en actos aquellos impulsos obsesivos que resultan inofensivos para el mismo paciente y para los demás. Entre los actos obsesivos de defensa sobresale el lavado de manos como defensa contra los microbios y la impureza material y espiritual. El sentimiento de culpa o las ocurrencias obsesivas de contagio microbiano 28

En algunos textos a este tipo de impulsos obsesivos se les denomina fobias de impulso o fobias de impulsión. Roca, M., Llaneras, N. y

Gili, M. (2000). Psicoconducen

al sujeto a lavarse una y otra vea manos. La diferencia fundamental entre los ac impulsivos y los compulsivos es que el imi so es vivido por el sujeto como algo propi su realización, como una autorrealizació En cambio, las compulsiones son vividas ce algo inmotivado y extraño al yo, que limit libertad personal y cuya realización no pro ce una remisión completa del malestar, i quizá una momentánea reducción de la tem amenaza ansiosa propia de los fenómenos sesivos, viéndose el paciente obligado rep ansiosamente el acto una y otra vez.

9.8. TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Todos los trastornos descritos hasta ai en este capítulo tienen que ver, más o me directamente, con los trastornos de la volun que, como ya se dijo, debe entenderse c proceso fundamental de elegir una motivat o impulso entre varios. Los trastornos de la voluntad se distribu en una serie de dos tipos básicos: la hip y las vivencias de influencia sobre la pers: lidad. En los estados de abulia e hipobulia valecen lo automático y lo impulsivo sob decisión personal y libre. Esta debili;.;. pérdida de voluntad, que también se llama lición, se produce prácticamente en toda personas que sufren trastornos mentales de ta intensidad. El témino «hipobulia» también se _: para designar una especie de voluntad pre patología de las fobias. En R. Luque y J. M. \Hiis Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias • re 280). Madrid: Trotta. © Edic


va e inferior, que se manifiesta en muchos cuadros histeroides, aunque sería más correcto decir que en los pacientes con este tipo de trastornos abunda más la falta de voluntad de salud que la auténtica voluntad de enfermedad. Los fallos transitorios y relativamente breves de la función rectora de la voluntad en la vida psíquica ocurren en enfermos con lesiones cerebrales subcorticales y se traducen en síntomas distintos, localizados en la esfera fun-cionalmente prevalente en aquel momento. He aquí la mención de estos síntomas: la inhibición del pensamiento, con o sin obsesiones formales; la inhibición del lenguaje voluntario, con o sin una descarga explosiva de palabras; la inhibición motora voluntaria, con o sin movimientos trepidantes involuntarios. Todos estos trastornos fueron observados personalmente en enfermos afectos de intoxicación crónica por manganeso. En las vivencias de influencia sobre la voluntad, el paciente refiere que se le está influyendo desde fuera para imponerle decisiones o actos. Esta influencia extraña sobre la voluntad (similar a la que ya tuvimos ocasión de ver actuando sobre el pensamiento o los sentimientos) es identificada por aquél, según sus condiciones socioculturales, como el producto de una instancia sobrenatural (espíritus diabólicos o ángeles), como un fenómeno natural (la sugestión, la hipnosis) o como un aparato (el teléfono, el ordenador). Es un síntoma muy sugerente de esquizofrenia, pero no patognomónico, ya que también se pueden observar en pacientes con trastornos disociativos. Por otra parte, hay que tener un especial cuidado para no confundirlas con algunas de las manifestaciones de la despersonalización.


245

El diagnóstico diferencial debe basarse en el modo en que el paciente expresa sus vivencias. Si utiliza frecuentemente la frase «como si», por ejemplo «tengo la sensación de que no puedo controlar mi mente, es como si me hubieran hipnotizado», o «como si un demonio me dijera lo que tengo que pensar», entonces se trata de la vivencia de despersonalización, en la que los pacientes, al menos en las fases iniciales o en las formas menores del trastorno, no suelen afirmar tajantemente sus vivencias, sino que las describen, como ya vimos, más bien como impresiones. Por el contrario, la verdadera vivencia psi-cótica de influencia es expresada por el esquizofrénico rotundamente, sin recurrir al «como si». Por ejemplo: «Hay ciertas personas que controlan mi mente, pero yo no puedo verlas porque están muy lejos de aquí. Lo hacen con máquinas y teledirigen sus órdenes directamente a mi cabeza. Y no puedo luchar contra ellos. No tengo fuerzas. Son muy poderosos, tanto que cualquier día pueden arrasar el mundo con sólo pensarlo». Por último, citamos aquí el negativismo y la obediencia automática porque, si bien ya han sido descritos al tratar de los trastornos psicomotores de la catatonía, parecen tener relación con el tema de la voluntad, ya que en los catatónicos parecen coexistir dos voluntades: una, en forma de espíritu de colaboración; la otra, como espíritu de oposición. Quizá por ello el enfermo catatónico puede pasar bruscamente del negativismo activo a la entrega incondicional en forma de relajación, conservación de las posturas que se le fijen, obediencia automática y fenómenos de eco: ecolalia (repetición de palabras), ecopraxia y ecomimia (repetición de movimientos y gestos, respectivamente).


LECTURAS RECOMENDADAS Beck, A. T. (2003). Prisioneros del odio. Las bases de la ira, la hostilidad y la violencia. Barcelona: Paidós (original en inglés, 1999). Buela-Casal, G. y Sierra, J. C. (1994). Los trastornos del sueño, evaluación, tratamiento y prevención en la infancia y la adolescencia. Madrid: Pirámide. Fernández, F. y Turón, V. (1998). Trastornos de la alimentación. Barcelona: Masson. Hyde, J. S. y DeLamater, J. D. (2006). Sexualidad humana. México: McGraw-Hill. Labrador, F. J. (1994). Disfunciones sexuales. Madrid: Fundación Universidad-Empresa. Marina, J. A. (1998). El misterio de la voluntad perdida. Barcelona, Anagrama. Perpiñá, C. (1989). Trastornos alimentarios. El estado de la cuestión. Valencia: Promolibro.

Bases cerebrales de la psicopatologia

10.1.

NEUROPSICOLOGÍA: NIVELES FILOGENÉTICOS Y ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DEL CEREBRO

La neuropsicología es la ciencia de las actividades mentales superiores en sus relaciones con las estructuras cerebrales que las sustentan, ya que, desde un punto de vista meramente psi-cobiológico o neuropsicológico, pensamiento, emoción y conducta constituyen el reflejo de la actividad cerebral. Una ciencia interdisciplinaria relacionada, entre otras materias, con la neurología, la psicología, la psiquiatría, la lingüística, la anatomía y 1

La filogenia del cerebro se refiere a su proceso evolutivo y dinámico a través de la propia evolución de la especie humana, a su maduración y a su capacidad de soporte de la vida mental o actividad psicológica. 2 McLean, P. D. (1972). Cerebral Evolution and Emo-

la fisiología del sistema nervioso. Sus propósitos prácticos se centran en los siguientes objetivos: 1. Conocimiento de la anatomofisiología y anatomofisiopatología del sistema nervioso central (SNC). 2. Descripción de las manifestaciones de la patología de las funciones nerviosas superiores.


3. Elaboración del diagnóstico clínico y topográfico de las lesiones. 4. Orientación, de acuerdo con los datos anteriores, hacia una rehabilitación adecuada de los déficits o deterioros funcionales del SNC. Por ello, la actividad del neuropsicólogo se dedica al estudio global de las funciones superiores alteradas para hallar el factor que condiciona dichas alteraciones, tarea que se inicia con la exploración neuropsicológica (cuadro 10.1), que permitirá, a la postre, la determinación de los factores subyacentes en el síndrome observado, así como su descripción clínica. Para una mejor comprensión posterior de los trastornos psicológicos de base cerebral, voy a describir dos aspectos básicos de la neuropsicología general: la evolución filogenética del cerebro y su organización funcional a partir de las principales estructuras anatómicas. Existen dos enfoques modernos de comprensión filogenética1 de la organización cerebral: el de McLean2 y el de Brown3. En realidad, tional Processes: New Findings on the Striatal Complex, Annals ofthe New York Academyof Science, 193, 137-149. 3 Brown, J. W. (1977). Mind, brain and conscious-ness. The neuropsychology of cognition. Nueva York: Academic Press.


CUADRO 10.1 Exploración psicopatológica (modificado de Peña Casanova*) La exploración neuropsicológica comparte con la exploración psicopatológica, como es lógico, muchos aspecaa De hecho, podría tratarse de un área especializada en dicha exploración, pues muchos de los datos expue-: capítulo 1, en el apartado de la elaboración de la historia clínica sobre las áreas de exploración obligada, sirven íTb propósitos de la exploración neuropsicológica. Así que sólo mencionaré aquí las áreas de especial interés pars neuropsicología, aunque se repitan algunos datos comunes ya descritos. Consciencia (alerta) Vigilancia. Atención/Concentración. Orientación (personal, especial, temporal). Lateralidad Propia. Familia r. Lenguaje oral y escrito Oral Expresión libre, conversación y fluencia. Expresión temática: concreta, narración y descripción. Repetición de sonidos, palabras, frases y textos. Denominación de objetos, imágenes, acciones y colores. Comprensión de palabras, frases y textos. Ordenes: simples, semicomplejas y complejas. Comprensión de sentidos figurados. Escrito Lectura de sílabas, palabras, frases y textos. Valoración de la comprensión de la lectura. Escritura: copia, dictado, redacción. Analizador visoespacial (gnosis visual) Sensibilidad básica. Estereognosia. Somatognosia. Autotopognosia. Heterotopognosia. Gnosis digital. Negligencias somáticas. Diferenciación derecha-izquierda.

Actividad gestual Estado motor de base. Praxis gestual: gestos simbólicos y de utilizació imitación de posturas, reproducción de seca cias motoras. Praxis constructiva: gráfica y manipulativa. Praxis de tronco y extremidades. Praxis del vestido Praxis cinética. Memoria Recuerdos. Adquisición: repetición inmediata y demorada ác dígitos, palabras, textos y figuras geométricas. Información/Inteligencia Lectura de números. Cálculo mental. Cálculo escrito. Problemas aritméticos. Series conceptuales. Valoración de sentidos figurados. Similaridades y relaciones lógicas. Definiciones. Diferenciación de conceptos. Analizador auditivo (gnosis acústico-motora Audiometría. Percepción y ejecución de relaciones tonales j lódicas. Transferencia hemisférica Anomia de la mano izquierda. Estudio taquitoscópico.

* Peña Casanova, J. y Barraquer Bordas, L. (1993). Neuropsicología. Barcelona: Masson. © Edicione s

Bases cerebrales de la psicopatología I

son muy similares en sus planteamientos, y cabría decir que el segundo ha venido a ampliar o completar al primero. El enfoque de Mclean parte del llamado modelo embriológico del cerebro y plantea la existencia de tres niveles estructurales que, a su vez, representan tres fases distintas en su desarrollo filogenético: el reptiliano, el límbi-co o fase de paleomamífero y el cortical o fase de neomamífero. Cada nueva capa deriva de la previa de una forma estereodinámica y no como simple superposición. Brown, quien también considera la organización jerárquica del cerebro como una interacción de niveles más que como una mera subordinación, propone cuatro niveles de organización estructural: el reptiliano, sensorio-motor o subcortical; el límbico o paleomamífero; el cortical-representativo o neomamífero, y el neocortical-simbólico, asimétrico y, en una palabra, humano. El nivel sensoriomotor o subcortical incluye en los mamíferos gran parte de la formación reticular, el cerebro medio, los ganglios básales y los sistemas del troncoencéfalo craneal relacionados con el sueño y la vigilia, además de los núcleos talámicos inespecíficos, el centro-mediano y el pulvinar. El nivel límbico comprende las estructuras propias de este sistema que están interconec-tadas anatómicamente entre sí y con el hipotá-lamo (como la amígdala, el hipocampo, el septo, el cíngulo o las áreas de proyección olfativa) y que desempeñan un rol fundamental en la vida emocional y en sus procesos de regulación y de control. El nivel córtico-representativo, que aparece relativamente tarde en la evolución de la especie humana, está organizado sobre un área motora y varias áreas sensoriales. El calificativo que Brown le asigna de neomamífero se refiere a que es un estrato evolutivo © Ediciones Pirámide

249

del cerebro propio de los primates, cuya capacidad para el aprendizaje indica ya una capacidad de abstracción. Las conexiones cortico-corti-cales muestran que la corteza frontal de integración recibe fibras de varias cortezas sensoriales y que, por otra parte, está en relación con el sistema límbico a través de la circunvolución del cuerpo calloso y las porciones laterales del lóbulo temporal y con el tálamo a través del núcleo dorsomediano. La corteza parietal de integración recibe fibras de las cortezas sensoriales y también está en relación con el sistema límbico a través de la corteza lateral temporal y la circunvolución del cuerpo calloso y con el tálamo a través del núcleo lateral posterior y pulvinar. El nivel neocortical-simbólico supone nuevas zonas de diferenciación de la corteza frontal y temporoparietal. Su asimetrización es consecuencia del crecimiento del encéfalo (en cuanto prolongación) en el proceso ontogenético, así como una solución al problema de las limitaciones de tamaño impuesto al cerebro en crecimiento. El enorme volumen alcanzado por los hemisferios cerebrales en nuestra especie se debe, sobre todo, al tamaño de sus potentes lóbulos frontales y a la gran cantidad de fibras de asociación que unen las mitades anterior y posterior de la corteza cerebral, claro que al precio de que, frente al cerebro del resto de mamíferos, el cerebro olfatorio se ha atrofiado y la extensión relativa del sistema límbico es menor. La denominación de este cuarto nivel como simbólico se debe a que la forma de cognición que lo caracteriza es la de los símbolos, carácter privativo de la especie humana. Por ello, como dice Brown, la idea es un símbolo, pero no cuando es conceptualizada como una idea, sino como cuando lo es como símbolo. La figura 10.1 ilustra cómo van apareciendo, a lo largo de la filogenia, nuevas estructuras


anatomofuncionales, aumentando, en consecuencia, el tiempo entre el estímulo y la respuesta. Dicho de otro modo, se pasa de los organismos cuyo elemento básico de respuesta es el reflejo al cerebro humano, cuya actividad se programa hacia el futuro, poseyendo así intencionalidad. El tiempo de demora entre estímulo y respuesta supone, en el hombre, la actividad cognitiva del procesamiento

de la información, es decir, ce .. programación de respuesta, mientras que en k organismos inferiores, con un sistema nenióse elemental, así como en los segmentos subcon-cales del sistema nervioso humano, el estímuk (que es el pasado) y la respuesta (que es el futuro) se unen de manera rápida y prefijada, sxr que intervenga la cognición.

Simbólico (asimétrico, neocortical)

x Representativo (neocortical)

:\

I— Ontogenetic

Presentativo (límbico) 1

/ Sensoriomotor (subcortical)

— Filogenètico

Paleomamífero

(sistema límbico) Reptiliano

Figura 10.1.—Evolución de los niveles filogenéticos del cerebro según Brown (1977).

Por otra parte, el proceso de asimetrización del cerebro representa también una forma de localización y de especialización (figura 10.2). Inicialmente, se puede relacionar el hemisferio izquierdo con funciones verbales, gestuales y de abstracción, y el hemisferio derecho, con funciones no verbales, perceptivas y espaciales. Las comisuras interhemisféricas, sobre todo el cuerpo calloso, desempeña un papel fundamental en la coordinación de ambos hemisferios. En la actualidad, el planteamiento que propone al hemisferio izquierdo como verbal-sim-bólico y al derecho como no verbal-perceptivovisoespacial ha sido sustituido por el que propone un sistema proposicional (izquieru: y un sistema aposicional (derecho), pero se admite que las funciones de uno y otro tienes también similitudes, existiendo una notable complementariedad entre ellos, con una dominancia relativa para ciertos aspectos de la conducta y absoluta en otros. En opinión de Benton 7 , la mayor difereneii. entre ambos hemisferios o sistemas radica máí que en el tipo de información que cada uno procesa, en la forma en que cada uno procesa la información. Así, el derecho procesa sobre e

7

Benton, A. L. (1975). Introducción a la neuropsi-cología. Barcelona: Fontanella.


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© Ediciones I


Conscienci a

Hemisferio cerebral derecho

pació, y el izquierdo, sobre el tiempo; el derecho percibe la forma; el izquierdo, el detalle; el derecho codifica imágenes; el izquierdo, palabras. Todo lo dicho remite al hecho incontestable de que las funciones cerebrales superiores son el resultado del trabajo coordinado y sintético de todos los sistemas mencionados. No es posible imaginar una actividad cognitiva desconectada de los procesos emocionales, vegetativos o intencionales de la persona, como tampoco es posible comprender una © Ediciones Pirámide

actividad práxica sin unos sistemas básicos, sin aferen-cias visuales en unas coordenadas espaciales, sin datos somestésicos y desconectada de un motivo o intención. La actividad cerebral superior (funciones mentales superiores) debe entenderse como el producto del trabajo de sistemas funcionales complejos, es decir, de estructuras corticales y subcorticales, que aportan su propia contribución al resultado final: la actividad mental y la conducta humana.


Pero lo realmente extraordinario es que toda esta compleja actividad tiene lugar en un órgano de unos 1.350 gramos de peso, con un volumen relativamente pequeño, en el que actúan sin cesar unos 100.000 millones de neuronas, es decir, en cantidad suficiente para, constituidas en hipotética autopista espacial, cubrir la distancia que separa la Tierra de la Luna en un camino de ida y vuelta, y cuyo número posible de asociaciones o interconexiones en un solo cerebro ¡es probablemente mayor que el número de partículas que constituyen el universo! La compleja organización funcional del cerebro que sustenta los procesos mentales puede esquematizarse en tres niveles o bloques básicos que se complementan entre sí (figura 10.3): 1. Bloque horizontal, compuesto por la corteza, el diencéfalo, la protuberancia, el bulbo y la médula. 2. Bloque vertical, compuesto por el fascículo piramidal, el fascículo espinota-lámico y el sistema diencefálico-frontal.

Organización horizontal

3.

253

Bloque circular, compuesto por circuitos cerrados autorreguladores.

Este último concepto de circuitos cerrado -autorreguladores es, probablemente, una de las aportaciones más importantes de la cibernética a la neurofisiología. Se llaman cerrados porque comienzan y concluyen en el mismo sistema neurofisiológico, y autorreguladores porque M autogobiernan. Se han descrito corcuitos positivos y negativos, según se aumente la actividad funcional del sistema cuando éste produce e>-tímulos insuficientes (en los positivos) o se reduzca la actividad del sistema cuando su grado de estimulación es excesivo (en los negativos). Siguiendo la figura 10.3, el sistema inespe-cífico que se extiende a lo largo de la paree central del tronco encefálico y concluye enviando fibras a los distintos sectores corticales está integrado por la sustancia reticular, formación multisináptica que mantiene interrelacio-nes con los sistemas específicos que cursan, e~

Organización circular

Corteza

Diencé falo

Organización vertical

Protubera ncia

Bulbo Médula Figura 10.3.—Representación de las tres ordenaciones funcionales del sistema nervioso (según Alonso-Fernández, 1978). © Ediciones Piriraat


paralelo, más o menos adosados a su cara lateral. También ejerce notables influencias funcionales sobre las distintas estructuras del tallo encefálico y de la corteza cerebral. Este planteamiento anula: 1. La teoría de Wernicke, que equiparaba el cerebro exclusivamente con la corteza cerebral, ya que hoy sabemos que la actividad psicológica superior corresponde a las estructuras funcionales cor-tico-subcorticales, pudiendo verse afectada también dicha actividad superior por lesiones subcorticales. 2. La idea sobre la equivalencia funcional entre los distintos sectores de la corteza, basada en las viejas teorías anatómicas especulativas de Flourens y Lashley acerca del localizacionismo cerebral. Ya no es posible seguir manteniendo la existencia de centros de actividades mentales, ni tampoco que la localización de una lesión cerebral y la de una función específica sean análogas. En relación con este esquema organizativo, Luria5 también distingue tres unidades funcionales en el cerebro, necesarias para todo tipo de actividad mental: 1. La unidad cognitiva, encargada de recibir, analizar y almacenar la información que llega tanto del mundo exterior como del propio interior, que se localiza en la parte posterior de la superficie lateral de los hemisferios cerebrales, especialmente en las regiones occipital, temporal y parietal, en las zonas adyacentes (gnósicas y asociativas) a la corteza de proyección sensorial de tipo visual, auditivo y sensorial general, respectivamente. 2. La unidad reguladora, encargada de programar y controlar la actividad mental y conductual, que se halla situada en los lóbulos prefrontales, los cuales, especialmente en sus porciones media y basal, son

activados por impulsos transmitidos por: 3. La unidad activadora, que modula el tono de la consciencia (vigilia-sueño) y del tono cortical cuyo elemento principal es el sistema reticular activador ascendente, que, a su vez, recibe una influencia discriminativa de la corteza y que también se relaciona con las regulaciones vegetativas, emociones y procesos de memoria. Desde una perspectiva anatómica, el sistema nervioso central (SNC) se compone de unos centros superiores integrados en tres estructuras: cerebro, cerebelo y médula, de donde parten las raíces nerviosas que llegan a cada uno de los órganos. Para que todo el organismo funcione coordinadamente y se adapte a las circunstancias en las que vive, es necesario que el SNC reciba la información a través de las vías aferentes, procese dicha información y dicte las órdenes que permitan la acción por las vías eferentes. Los centros superiores están formados por grupos neuronales interconectados por vías nerviosas, que pueden tener una influencia estimulante o inhibitoria sobre otras a través de fenómenos de despolarización y repolarización de las membranas celulares. Así pues, la neurona es la unidad funcional del sistema ner-


vioso, un elemento semiindependiente que produce diversas sustancias con funciones estructurales o de transmisión de información. Casi siempre, dicha transmisión no se produce por el contacto directo con el órgano efector, ya sea otra neurona, un músculo o una glándula, sino a través de un espacio o hendidura sinóptica por el cual los transmisores químicos van a trasladar la información desde el axón hasta la célula efectora. El cerebro es el órgano que nos coloca en la situación de tener que pensar y afrontar realidades. Y la mayor de todas es el hecho de ser conscientes de que estamos vivos sin saber realmente por qué. Dicho de otro modo: somos conscientes de esa realidad y nos preguntamos sobre ella, pero no somos capaces de dar una respuesta racional y definitiva al respecto. Según este planteamiento, el cerebro sería algo más que un mero instrumento del pensamiento y algo menos que un órgano productor de ideas. Pero su característica fundamental es la plasticidad funcional, es decir, su capacidad para permitir cualquier posible cambio. De ahí que nuestra conducta no sea, habitualmente, fija ni estereotipada, sino flexible, con capacidad para adaptarnos a diferentes circunstancias y demandas. Nuestro cerebro consiste en dos hemisferios cerebrales unidos entre sí por el cuerpo calloso y conectados al tálamo y a los ganglios básales. La superficie de ambos hemisferios constituye el córtex cerebral y está compuesto de materia gris. A su vez, la corteza está dividida por lóbulos mediante fisuras (figura 10.4). Inmediatamente por debajo de la corteza hay una masa de sustancia blanca y, dentro de ella, ciertos núcleos de sustancia gris, que son el tálamo y los ganglios básales. La sustancia blanca se compone de vías que hacen el recorrido hacia o desde la corteza, fibras de asociación y fibras comisurales que unen los hemisferios.

255

Si nos planteamos un análisis del cerebro de fuera hacia dentro, o desde la superficie hasta las zonas más profundas e inferiores, cabría decir que la parte más superficial o superior (la corteza o neoencéfalo) es responsable de procesos superiores gnósicos, motóricos y de almacenamiento de la información. Gracias a ello, podemos realizar operaciones abstractas de pensamiento y lenguaje. En la línea media o cara interhemisférica se halla el timencéfalo o cerebro emocional (figura 10.5), principalmente desarrollado en los primitivos mamíferos y constituido por una compleja red de áreas corticales y subcorticales interconectadas: sistema límbico, hipotálamo y formación reticular. Dichas estructuras sustentan la vida emocional, las tendencias instintivas y los procesos mnésicos de grabar y evocar la información. También constituye lo que Rof Carballo ha llamado la urdimbre o interfase entre los procesos psicológicos y somáticos, por cuanto su actividad repercute tanto en la conducta motriz como en las manifestaciones somático-viscerales de la vida emocional, a través de los sistemas neurovegetativos simpático y parasimpático y del sistema neuroendocrino (figura 10.6). Por último, el tronco o tallo cerebral es la estructura que sirve de lugar de paso para las vías de información y las psicomotrices, as: como la zona rectora de importantes reflejos que controlan funciones vitales. En esta porción del SNC desempeña un papel muy importante la formación reticular, estructura fundamenta implicada en la regulación de los estados de consciencia (arousal, ritmo vigilia-sueño y ciclos de atención-inatención), en los procesos de aprendizaje y en la producción de neuronas monoaminérgicas, que resultan esenciales para explicar ciertos fundamentos neuroquímu tanto de la actividad mental como de su patología (figura 10.7).

© Ediciones Piránuj:

Bases cerebrales de la psicopatologfa I

256

Fi gura 10.4.—Hemisferios cerebrales. En la parte superior, vista tranversal del hemisferio derecho desde su cara interna. En la parte inferior, vista transversal del hemisferio izquierdo desde su cara externa. © Ediciones Pirámide


Los impulsos producidos en el tronco cerebral bombardean los distintos sectores de la corteza con intensidad desigual. La mayor concentración de dichos impulsos se produce en los lóbulos frontales, mientras que el bombardeo subcortical directo sobre la corteza posterior es muy tenue. Así que la formación reticular verifica la mayor parte de su acción activadora sobre la corteza crebral a través del lóbulo frontal, o sea, mediante el sistema diencéfalo-frontal. Finalmente, debemos referirnos a los productos celulares responsables de la transmisión química de información en el SN, los llamados transmisores cerebrales, mensajeros que representan el vínculo de unión entre la neuroquímica y la

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neurofisiología cerebral y que, sobre too: en las últimas tres décadas, han ido adquiriend: un creciente interés para la psicofisiologí. que intervienen en todos y cada uno de los procesos psíquicos, desde el sueño hasta los estados de ánimo; la psicopatología, sobre todo por SE más que probable responsabilidad etiopato. ca en una amplia variedad de trastornos mentales, y la psicofarmacología, pues constituyen l¿ base sobre la que actúan los potentes principies activos de los modernos psicofármacos. Estos mensajeros químicos pueden se: - z tres tipos: neurotransmisores (NT), neuromodu-ladores (NM) y coneurotransmisores (co-N-Pueden ser sustancias relativamente simples ce. grupo de las aminas biógenas o aminoácidos © Ediciones Piran


Figura 10.6.—Representación de las vías límbicas asociadas a las manifestaciones somáticas de las emociones.

(ácidos orgánicos que contienen los grupos ami-no, NH2 y carboxilo, principales constituyentes de las proteínas a partir de su gran diversidad e infinito número de combinaciones, que también son conocidos como transmisores no pep-tídicos y se denominan monoaminas, diaminas, triaminas, etc., según sean uno, dos, © Ediciones Pirámide

tres o más los átomos de hidrógeno sustituidos por el radical NH2) o sustancias más complejas (neuro-péptidos). Cada sistema de transmisores está constituido por neuronas que tienen como factor común sintetizar, almacenar y liberar un mismo tipo de transmisor, como la dopamina, la sero-


Putamen y globus pallidus

Trígono cerebral

259

Núcleo caudado (cola)

Cerebr o

Cuerpo calloso

Núcleo caudado (cabeza) Cerebel o Polo frontal

Bulbo raquídeo

Hipotálamo Amígdal; Tálam o

Mesencèfal o

Puent e

Figura 10.7.—Esquema del tallo cerebral que muestra la profundidad aproximada de los ganglios básales en el seno de los hemisferios cerebrales.

tonina, la noradrenalina, etc.; de ahí que reciban el nombre de sistema dopaminérgico, seroto-ninérgico o noradrenérgico, respectivamente. A su vez, cada sistema puede dividirse en subsistemas, integrando cuerpos celulares íntimamente relacionados en el espacio neural. Para que una sustancia sea considerada como NT debe cumplir las siguientes características: 1. La molécula y las enzimas implicadas en su síntesis deben localizarse en las estructuras presinápticas. 2 Se almacena en vesículas. . Debe liberarse selectivamente por un 3 proceso dependiente del Ca2+ tras la . despolarización de la neurona. Debe unirse a receptores específicos e imitar los efectos de la estimulación eléctrica cuando se aplica a las células

postsinápticas adecuadas. 5. Debe dar lugar a una reacción en cadena. 6. Existe un mecanismo de inactivación rápido de la sustancia. Si no se cumple alguna de estas condición; se denominan NM, aunque el descubrimien:: de la importancia de los péptidos en el func namiento del SN ha hecho que estos criterios se suavicen bastante. Por otra parte, se consideró durante ak_r tiempo que sólo habría un NT en cada neurona, pero recientemente se ha demostrado que pueden coexistir dos o más sustancias químicas que scc liberadas y cuyas funciones pueden ser sinerr -cas, antagónicas o, simplemente, distintas. Por ello, se han descrito varios tipos de co-NT: 1. Tipo I, que son neuronas que alma*, e múltiples neuropéptidos derivados una misma prohormona. Ediciones


2. Tipo II, que son varios neuropéptidos derivados de diferentes genes. 3. Tipo III, que son múltiples transmisores peptídicos y no peptídicos. 4. Tipo IV, que son múltiples transmisores no peptídicos. En cualquier caso, estos esquemas son provisionales, ya que la investigación en esta área no deja de avanzar y será muy probable que en fechas no muy lejanas se produzcan importantes revisiones de las clasificaciones aún vigentes. En un apartado posterior describiremos las principales carcterísticas del funcionamiento bioquímico del cerebro y su implicación en la psicopatología. 10.2.

ORGANICIDAD CEREBRAL Y PSICOPATOLOGÍA

Dentro de cada hemisferio cerebral hay cuatro secciones o lóbulos: frontal, occipital, parietal y temporal. Hacia la base del cerebro están el cerebelo y la médula oblonga. Cada sección del cerebro tiene ciertas funciones asociadas, según se describen a continuación: — Lóbulo frontal: • Planificación. • Resolución de problemas. • Iniciativa. • Juicio. • Conciencia de uno mismo. • Organización. • Atención. • Personalidad. — Lóbulo occipital: • Vista. — Lóbulo parietal: • Percepción visual. • Percepción espacial. © Ediciones Pirámide

• Identificación de tamaños y colores. • Sentido del tacto.

formas,

— Lóbulo temporal: • • • •

Memoria. Lenguaje. Organización. Oído.

— Cerebelo: • Destrezas motrices. • Equilibrio. • Coordinación. — Médula oblonga: • • • • •

Ritmo cardíaco. Respiración. Despertar y consciencia. Ciclos de dormir y despertar. Atención y concentración.

Las lesiones en cualquiera de estas áreas pueden afectar a una o varias de las funciones arriba mencionadas. Los síntomas pueden variar según el individuo, la gravedad de la lesión e incluso cuál de los dos hemisferios fue afectado. En general, las lesiones en el lado izquierdo del cerebro pueden afectar a los movimientos del lado derecho del cuerpo, crear dificultades con el lenguaje, depresión y lógica alterada. Una lesión en el hemisferio derecho puede tener como resultado dificultad para mover el lado izquierdo del cuerpo, problemas visoespaciales, cambios en la creatividad y menor consciencia de los defectos. Pero, por lo que se ha comentado en la introducción de este capítulo, es fácil comprender el hecho de que el funcionamiento del cerebro responde a un modelo holista, pese a que sigamos manteniendo una división artificial del córtex en tres áreas básicas: sensorial, motora


y asociativa. Por otra parte, tampoco es posible hablar con rigor de la existencia de centros cerebrales donde se asientan las funciones mentales, sino más bien de áreas funcionales que, lejos de actuar independiente y selectivamente para activar, modular o inhibir cada proceso para el cual están «especializadas», actúan so-lapctdamente entre sí. Es decir, que para cada proceso mental y para cada conducta se ponen en marcha simultáneamente numerosas estructuras que, a su vez, están interconectadas a otras, y éstas, a su vez, a otras y así sucesivamente. En el terreno de la patología cerebral sabemos que las lesiones unilaterales de áreas equivalentes en los dos hemisferios cerebrales no siempre provocan un idéntico trastorno funcional. Así, una lesión en la porción inferior del lóbulo frontal y en la posterior de la región pa-rieto-occipital del hemisferio izquierdo puede producir graves alteraciones del lenguaje. Pero esa misma lesión situada en la misma área y región correspondiente del hemisferio derecho sólo produce una leve afectación del lenguaje. La explicación es que cada hemisferio se especializa, como ya se dijo, en funciones complementarias, de manera que, por ejemplo, la afectación grave del hemisferio derecho no implica trastornos de la consciencia, pero sí se pierde la capacidad musical. Una afectación similar en el hemisferio izquierdo implica trastornos de consciencia, al tiempo que se pierden las habilidades del lenguaje. A fines prácticos y docentes, seguiremos en adelante un esquema topográfico del cerebro para comentar las consecuencias que tienen las lesiones cerebrales para la integridad de la personalidad y de la conducta. Los lóbulos frontales constituyen la porción anterior del cerebro y representan el denominado segundo bloque funcional o unidad reguladora de Luria. Se encargan de la

261

planificación, regulación y verificación de la conducta. La corteza prefrontal es una zona en la que convergen vías corticales procedentes de las regiones sensoriales posteriores del cerebro posterior (analizadoras) y tiene, a su vez, conex eferentes con dichas zonas posteriores. Por tasto, estas conexiones límbicas, reticulares trapiramidales sitúan al lóbulo frontal en m lugar privilegiado con respecto a la cap„ :.: de integración. Dicho de otro modo, estar lacionados con los procesos intelectuales. . : tos aspectos de la memoria, la actividad de la consciencia y la motórica, en este caso a t: de su parte posterior, pero también con mecanismos límbicos e hipotalámicos de las emociones, ejerciendo sobre ellas no sólo una fua>-ción inhibidora, sino también una función de interpretación de su significado en la individuo (figura 10.8). Sin embargo, la función frontal no es untaría. El denominado síndrome frontal no está constituido por una serie homogénea de - n -mas, ya que en un determinado paciente pueeie hallarse una cierta constelación de ellos j a otro una distinta. En animales, las lesiones ínstales evidencian una tendencia a la perse z ~ . ción en la elección de respuestas, es decir, usa tendencia a cambiar de respuesta cuando se presenta un nuevo estímulo y una tende: . i perseverar en la respuesta previa cuando - ^ difica el problema. Nuestros conocimientos sobre la afectae;:« del lóbulo frontal en humanos se deben a dos tipos de factores: la patología tumoral y traumü ca y las ablaciones quirúrgicas, que se realizan», sobre todo, en los años cuarenta y cincuenta-Las lesiones del lóbulo frontal pueden n::-ducir: 1. Desinhibición y ausencia de control »-cial y ético, como liberación ¿e ta sexualidad y de la agresividad. 2. Euforia e hipomanía. © Ediciones

Bases cerebrales de la psicopatologia I

262

Cíngulo anterior y cuerpo calloso: Regiones sentimientos y estados de ansiedad, frontales: estados de hostilidad y miedo áreas representación emocional que implican mecanismos , , ■ . , ,■ ■. adaptados y sistemas de dirección r ,, .. de la expresión

anterior, depresión como experiencia ■ ,, ictal en el resto Lóbulo temporal: sentimientos de cólera y rabia producidos en la parte

finamente Figura 10.8.—Cerebro emociones.

3. Indiferencia afectiva, ausencia de iniciativa y espontaneidad con retardo psi-comotor. 4. Incapacidad para resolver problemas complejos y realización de asociaciones mentales irrelevantes. 5. Desorganización de la temporalidad. 6. Inercia y ausencia de flexibilidad (por lo que la conducta se vuelve perseverante y sin objetivos definidos). 7. Parálisis centrales contralaterales. 8. Ataxia del tronco (ausencia o irregularidad de la coordinación de los movimientos musculares, sin debilidad o espasmos). © Ediciones Pirámide

(córtex)

y

9. Aparición de reflejos arcaicos. 10. Disfasia (descoordinación de las palabras en su orden propio), agrafías motoras (imposibilidad de expresar los pensamientos por escrito) y desorganización secuencial del lenguaje, en los tras casos cuando el lóbulo frontal izquierdo está afectado. 11. Alteración de la memoria reciente, cuando se producen lesiones extensas del lóbulo frontal, pero también cuando existen lesiones bilaterales del sistema hipocampo-mamilar, del núcleo dorso-medial del tálamo o de la cara externa del lóbulo temporal.


Las intervenciones quirúrgicas en los lóbulos frontales para corregir trastornos mentales o dolores intratables por otros métodos conllevan una serie de problemas secundarios para la personalidad del individuo, especialmente una pérdida de interés o de preocupación respecto a la posición del yo y de las circunstancias sociales y clínicas en las que éste se halla. El humor puede alternar hacia la euforia insípida o la depresión. Por otra parte, se sabe que las lesiones localizadas en zonas restringidas del lóbulo frontal condicionan la pérdida de mecanismos finos emocionales más que la pérdida de una acción inhibidora. Así, dichas lesiones provocan disminución de las respuestas y de las expresiones emocionales. Según esto, no parece casual que los mecanismos reguladores de la ansiedad y de la depresión se asienten en las áreas cingu-lares del timencéfalo, desempeñando el lóbulo frontal un papel decisivo en la conversión de la experiencia emocional en una reacción, esto es, en acción. Los lóbulos temporales también están relacionados con procesos intelectuales y mné-sicos, por lo que resulta frecuente que los daños en estas regiones provoquen amnesias, pero también se relacionan con los procesos emocionales, dada su interconexión con el sistema límbico. Las crisis epilépticas suelen estar asociadas a lesiones del lóbulo temporal, produciendo manifestaciones inmotivadas del estado emocional del paciente. Con frecuencia se trata de sentimientos de miedo primario, aunque el paciente no lo refiera en muchas ocasiones al producirse en el contexto de una crisis confusional amnésica. Por ello, la única manera fiable de constatarlo es mediante la observación de la expresión somática del miedo. Los síntomas vegetativos que acompañan a las crisis epilépticas son

consecutivos a descargas del lóbulo temporal anterior, corteza insolar y cara inferior del lóbulo frontal, o bien de la superficie medial de este lóbulo cerca de tas áreas motoras suplementarias. El llamado síndrome de Klüver-Bucy se presenta cuando existen amplias lesiones de Ic*s lóbulos temporales y del sistema límbico (uncus, amígdala e hipocampo), observando se síndrome completo provocado experimenta.-mente con lobotomías practicadas a macacs rhesus caracterizado por: 1. Agnosia visual. 2. Compulsividad oral (tendencia a 11 se los objetos a la boca). 3. Hipersexualidad. 4. Modificación de los hábitos alimer. rios. 5. Tendencia a atender cualquier estímulo visual y a tocar cualquier objeto que entre en su campo visual. 6. Placidez. En humanos el síndrome se presenta i: completo, siendo el principal síntoma la tendencia oral, llevándose los pacientes a la boca cualquier objeto, sea o no comestible, incluso excrementos. A veces, los objetos son tragados; en otras ocasiones, se mastican y luego son escupidos. En cualquier caso, este síndrome traduce lesiones que afectan a las zonas temporales mediales filogenèticamente más antiguas. En seres humanos existe cas: siempre una lesión difusa que se suma a "_¿ lesión focal bitemporal, lo cual sucede en casos de encefalitis, atrofias cerebrales, cns:> epilépticas o fases agudas de traumatismos craneales. Según la diferenciación topográfica de. bulo temporal, sabemos que cuando existe a:r. tación del temporal derecho se observan, entre otros, los siguientes signos:



1. Prosopagnosia (incapacidad para reconocer rostros familiares). 2. Déficits en el reconocimiento de formas espaciales. 3. Déficits de aprendizaje visual. 4. Déficits de memoria no verbal. Cuando el temporal izquierdo está afectado, se producen: 1. Trastornos del pensamiento (evocadores de trastorno psicótico, sobre todo cuando se asocian con alucinaciones auditivas). 2. Déficits de aprendizaje verbal. 3. Déficits de la memoria verbal inmediata. Los lóbulos parietales participan en los procesos perceptivos y en la elaboración de los datos sensoriales. Además, realiza una importante función de asociación con otros lóbulos. Las consecuencias más relevantes de lesiones en el parietal derecho son las siguientes: 1. Agnosia visoespacial (por ejemplo en el copiado de dibujos) que, ocasionalmente, también se observa en algunos casos de afectación del parietal izquierdo. 2. Anosognosia (ignorancia o indiferencia respecto al propio padecimiento de una enfermedad física). 3. Asomatognosia (ignorancia del daño respecto a una parte del cuerpo propio, como una hemiparesia). 4. Prosopagnosia. 5. Apraxia (pérdida de la facultad de movimientos coordinados para un fin determinado, sin que exista parálisis ni ataxia, por ejemplo, incapacidad para abotonarse la chaqueta o atarse los cordones de los zapatos). Cuando están afectadas las áreas sensoriales de la corteza parietal, se © Ediciones Pirámide

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Las lesiones del parietal izquierdo pueden producir: 1. 2. 3. 4.

Afasia y disfasia. Dislexia y disgrafia. Discalculia. Apraxia ideomotora e ideacional (dificultad para el manejo de instrumentos).

observan signos de inatención y dificultades para discriminar estímulos. Por otra parte, una lesión de la zona inferior de la corteza parietal izquierda produce la asociación de los siguientes signos: confusión derecha-izquierda, agnosia de los dedos, disgrafia y discalculia, constituyendo así el síndrome de Gertsmann. Los lóbulos occipitales están directamente implicados en los procesos perceptivos visuales. En consecuencia, la afectación del lóbulo occipital derecho puede provocar: 1. Agnosia visoespacial. 2. Prosopagnosia. 3. Metamorfopsia (los objetos aparecen cambiados en su forma o tamaño). 4. Alucinaciones visuales complejas. Las lesiones del lóbulo occipital izquierdo se traducen en trastornos del lenguaje escrito, como por ejemplo alexia sin agrafía. Como ya se dijo anteriormente, el hipotá-lamo y el sistema límbico son estructuras directamente relacionadas con los procesos emocionales y con sus mecanismos de regulación y de control. Paradójicamente, la estimulación del hipotálamo en los seres humanos puede dar lugar a respuestas emocionales tanto específicas como inespecíficas, lo que sugiere que no existe una activación directa y unívoca de la con-

265 / Manual de psicopatologfa general

ducta emocional en el hombre, a diferencia de otros mamíferos. Sin embargo, el hecho comprobado de que una lesión que destruya el hipotálamo o la presencia de un tumor en la región pituitaria den lugar a reacciones incontroladas de cólera, terror, ansiedad, miedo o pánico sugiere que el hipotálamo actúa como un sistema regulador de las tendencias emocionales básicas. Veamos a continuación algunas de las estructuras que componen el sistema límbico y las repercusiones que tienen para la conducta de los seres humanos algunas lesiones en estas áreas del timencéfalo. La amígdala está constituida por dos partes bien diferenciadas: la región corticomedial, relacionada con el olfato, y la región basolateral, relacionada con la corteza temporal y el hipotálamo. Esta última es, filogenéticamente, más reciente y está muy desarrollada en nuestra especie. La estimulación de la amígdala provoca respuestas agresivas y un aumento de las respuestas emocionales. Cuando es extirpada, produce placidez, como se ha comprobado en la amig-dalectomía experimental con animales, en los que provoca mansedumbre, polifagia e hiper-sexualidad. La destrucción de la amígdala mediante cirugía estereotáctica ha sido aplicada a casos de conducta muy agresiva imposible de controlar por otros métodos, mientras que la activación de electrodos implantados a enfermos epilépticos en la amígdala provoca sentimientos de miedo, ansiedad e, incluso, terror, asociados a alteraciones motoras. Hoy se considera la amígdala como la estructura funcional sede de las reacciones primitivas de miedo y cólera, constituyendo un subsistema primitivo del cerebro que actuaría como mecanismo de supervivencia a través de tres componentes: la respuesta de alerta, los movimientos de huida y la conducta agresiva, que sólo se activaría en caso de necesidad.

La estimulación del septo en los seres romanos provoca estados de placidez y activaci :■: sexual, mientras que en otros mamíferos sók provoca placidez. Pero las lesiones septaies en humanos producen trastornos graves de 1¿ memoria reciente, por afectación bilateral ck-1 fórnix, así como períodos duraderos de inestabilidad emocional (hasta de varios me Cuando un tumor afecta al fórnix y a la rodiLU del cuerpo calloso, aparece un síndrome constituido por irritabilidad, excitabilidad e inestabilidad emocional. Esta reacción de irritabilieLae. en los seres humanos se corresponde con U observación animal, ya que las lesiones e:■■.:. rimentales en el septo provocan en los maire:-feros típicos estados de rabia. El cíngulo está conectado al sistema límbico por sus fascículos anteroposteriores e inferiores. Durante los años cincuenta y sesenta se practicaron cingulectomías a pacientes agresivos y obsesivos que no mejoraban con tratamientos no invasivos o incruentos, lograndc algunos éxitos en la supresión o atenuación de estas conductas, ya que se provocaba placider y sedación al intervenir sobre el núcleo antener del tálamo, el cíngulo y el hipocampo. Las intervenciones del córtex orbital parecían ser mis adecuadas para los casos de ansiedad y depresión incoercibles. De los efectos producidos por lesiones termales o inducidas en el timencéfalo parece inferirse una probable extrapolación de L : perimentación con animales al ser humare sobre todo porque los fundamentos reale _. que disponemos en la actualidad sobre esL¿¿ cuestiones provienen, en su mayoría, de la observación e intervención restringida de cierta» conductas en animales, como la agresi\id_ i . alimentación o la sexualidad. Pero lo cierto es que aún no existe un acuerdo general sobre la magnitud con la cual el hipotálamo y otros componentes del sistetru.

í.

Ediciones P HUUW

Bases cerebrales de la pslcopatologfa I

límbico interactúan para formar un sistema funcional único, capaz de controlar y regular la conducta emocional. De hecho, el papel desempeñado por algunas de estas estructuras en la conducta emocional, especialmente del hipocampo y de la amígdala, no está ni mucho menos establecido. Veamos un ejemplo para ilustrar la complejidad del problema y las dificultades de este campo de estudio. Ya hemos comentado la función de la amígdala en cuanto facilitadora de tendencias agresivas e inhibidora de las tendencias alimentarias y sexuales, así como que el hipotálamo parece representar en el hombre la estructura fundamenteal que elabora la excitación sexual y dirige la ejecución del comportamiento. Pero, por lo que se refiere a los sustratos neurofisiológicos de la conducta alimentaria y sexual, también sabemos que se encuentran, anatómicamente, muy próximos entre sí. En este sentido, la enorme proximidad de la amígdala y del septo, representantes respectivos de dichas conductas, permite entender cómo un desplazamiento de la estimulación inferior a un milímetro puede determinar el cambio de una reacción francamente agresiva en otra placentera y de excitación sexual. Y ello sin tener en cuenta la influencia de los factores endocrinos y neuroquímicos sobre dichas estructuras. Incluso es posible que al denominar estas regiones como cerebro emocional o afectivo se esté incurriendo en un error no sólo lingüístico sino también científico. En realidad, la adscripción del hipotálamo y del sistema límbico a la vida emocional y afectiva de las personas proviene de los datos obtenidos en la observación y experimentación con animales, especialmente de las conductas agresivas, alimentarias y sexuales. Así que debemos ser cuidadosos al tratar de este asunto si no queremos provocar dos sesgos importantes en nuestras © Ediciones Pirámide

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conclusiones acerca de la actividad emocional de los seres humanos: la mera extrapolación de los datos «animales» y el uso de las conductas instintivas como única representación de nuestras conductas emocionales. Los resultados obtenidos en la experimentación con animales sólo tienen una validez parcial para la especie humana, de modo que, como ocurre en otros campos, debe imponerse la prudencia antes de plantear peligrosos iso-morfismos entre las distintas especies.

10.3. NEUROQUÍMICA Y PSICOPATOLOGÍA Si regresamos por un momento al final del primer apartado de este capítulo, en el que se mencionaba brevemente la actividad neuroquí-mica del cerebro a través de los llanados transmisores químicos o neurotransmisores, veíamos que éstos podían esquematizarse, básicamente, en dos tipos: los neurotransmisores no peptí-dicos (del tipo de los aminoácidos) y los pep-tídicos o neuromoduladores. A)

Neurotransmisores peptídicos (aminoácidos)

no

Las principales sustancias que componen este grupo son las monoaminas, que, a su vez, se suelen clasificar en dos grupos: las cateco-laminas y las indolaminas. Las catecolaminas más importantes y mejor conocidas son la adrenalina, la noradrenalina y la dopamina. Entre las indolaminas, caben destacar la serotonina, la tiramina y la triptamina. Existen otras aminas, como la acetilcolina (Ach) y el ácido gammaaminobutírico (GABA), que ejercen una acción inhibidora sobre la transmisión sináptica, y, por otra parte, monoaminas excitadoras como el L-glutamato y el D-aspartato.


Todas estas sustancias llegan a constituirse, en virtud de su localización en el SNC, en sistemas diferentes del mismo grupo, ya que se encuentran conectadas entre sí. Por ejemplo, se habla, como ya se dijo, del sistema dopa-minérgico y, a la vez, se distinguen varios subsistemas dopaminérgicos según hablemos de la dopamina a nivel del nigro estriatal, a nivel mesocortical, a nivel mesencefálico y espinal, etc. Cuando mencionamos la participación de los neurotransmisores en los trastornos psíquicos, debe aclararse que, en realidad, no existe un predominio absoluto de la activación simpática (ergotropa) o parasimpática (trofotropa), sino más bien un desequilibrio a favor de un sistema neurovegetativo, que no descarta también el aumento del otro. El predominio ergo-tropo se daría en los estados de excitación y disociación, y el trofotropo, en los estados de inhibición. Los transmisores sinápticos del sistema simpático pertenecen al grupo de las catecolaminas, y los del parasimpático, a las indolaminas. Cuando existe un exceso de ambas monoami-nas, éste puede ser reducido mediante la administración de reserpina u otros productos neu-rodepresores que pueden provocar un cuadro depresivo. Si, por el contrario, lo que existe es una carencia por depleción de monoaminas, se desarrolla un estado depresivo, y éste, a su vez, se puede resolver con fármacos antidepresivos que enlentecen o dificultan la pérdida o catabolismo de las monoaminas. Así que las monoaminas son cuerpos químicos que intervienen en el mantenimiento del ritmo vigilia-sueño, en el humor básico y las emociones y en la regulación de la motricidad extrapiramidal, precisamente los tres sectores que, junto con los que de ellos

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dependen, están presentes en cualquier cuadro psicopatoló-gico. Siguiendo el cuadro 10.2, donde se representa una imagen simplificada del metabolismo de las tres principales monoaminas (noradre-nalina, dopamina y serotonina), se constata que-para las catecolaminas, el punto de partida es un ácido aminado, la L-fenilalanina. Esta transforma en dos hidroxilaciones sucesivas er tirosina y, después, en DOPA, la cual, a su \ er_ es descarboxilada en dopamina, que puede ¡ hidroxilada en noradrenalina. En este punto, las catecolaminas son inactivadas, ya sea en la hendidura sináptica por un catecol-O-metiI-transferasa (COMT), o en el interior de la terminación neural por una monoamino-oxida.^ (MAO). Los metabolitos eliminados por la orina son, respectivamente, el ácido homovalínioo (por la dopamina) y el vaniglicol (por la nor&-drenalina). En el caso de la serotonina, perteneciente al grupo indolamínico, la síntesis tiene come punto de partida otro ácido aminado: el tripte-fano. Éste se hidroxila en 5-HTP, y éste, a so vez, se descarboxila en serotonina o 5-HT. L¿ serotonina, bajo la influencia de una MAC transforma en 5-HIAA (ácido hidroxiindolacé-tico), que es eliminado. Así que, mientras c-c el triptófano tiene varias vías metabólicar -sibles, el 5-HTP es un exclusivo precur- : :: la serotonina. Hasta aquí hemos dado una idea mu> e s quemática de la complejidad de los hechos Veamos ahora más detenidamente la intimidaol del proceso a través de los neurotransmisores más conocidos del grupo de los no pepo-dicos. Sistema noradrenérgico En nuestro cerebro, la noradrenalin bien llamada norepinefrina, prevalece sobre ia adrenalina o epinefrina. Su concentración rnás elevada se encuentra en el hipotálamo y la far© Ediciones


CUADRO 10.2 Metabolismo de las tres principales monoaminas Tiroxin a

Triptóf ano HIDROXILASA

DOPA (dihidroxifenila lanina)

5-hidroxitript ófano

DESCARBOXILASA

DOPAMIN A

élico (HMA) SEROTONINA

----► Oxidación

1 NORADRENA LINA

l CATABOLISM O

i Ácido horaovalínico (HVA)

(monoaminooxi dasa) 1

Acido vanilmand

mación reticular; la concentración media, en estructuras mesodiencefálicas y bulbares, y la más baja, en la sustancia gris de la corteza cerebral y cerebelosa, el centro oval y los núcleos grises de la base. Al actuar como mediadora del sistema simpático, la noradrenalina está relacionada con el arousal (activándose especialmente ante estímulos que suponen una novedad para el individuo) y representa una sustancia fundamental para el mantenimiento de la vigilancia y el tono muscular. Así, actúa en las reacciones de alarma, originando dilatación pupilar, elevación de la presión arterial, dilatación bronquial y reducción del flujo sanguíneo de la piel. También participa en la regulación de la temperatura por el hipotálamo y está implicada en una amplia gama de procesos psicológicos y conductas, © Ediciones Pirámide

Ácido 5hidroxiindolacético (5-HIAA)

como el ciclo vigilia-sueño, los estados de ánimo, la conducta agresiva, la conducta alimentaria, la psicomotricidad e, incluso, en procesos superiores como la memoria y el aprendizaje. Desde un punto de vista clínico se la relaciona con desequilibrios del sistema nervioso autónomo (SNA), sobre todo en los trastornos por ansiedad y en el desencadenamiento de crisis (ataques de pánico). Desde un punto de vista neurofisiológico, los estudios experimentales en animales y humanos arrojan resultados muy convergentes en cuanto a su actividad y a la de la adrenalina. En los estados de alto nivel emocional (situaciones de peligro o emergencia), aumentan las catecolaminas y se produce un desequilibrio


adrenalina-noradrenalina. Esquemáticamente, puede plantearse del siguiente modo: a ) Ansiedad por situación de amenaza: aumento de adrenalina. b ) Agresividad por situación de emergencia que el sujeto domina y supera: aumento de noradrenalina. c) Situaciones mixtas: aumento de adrenalina y noradrenalina. Por ejemplo, en los pilotos de aviación, cuando tienen que afrontar emergencias superables, aumentan ambas catecolaminas; sin embargo, entre los pasajeros sólo aumenta la adrenalina, lo cual explica la afirmación popular de que «pasa más miedo el que no conduce», algo que frecuentemente comprobamos al situarnos en el asiento del copiloto de un automóvil. No controlamos la situación y sufrimos el llamado estrés del copiloto. Sistema dopaminérgico La dopamina (DA) se localiza en su máxima concentración en el locus niger, putamen, núcleo caudal, nucleus acumbeus y tubérculo olfatorio, existiendo tres grandes vías dopami-nérgicas: la nigro-estrial, la mesencéfalo-tu-bérculo olfatotio-nucleus acumbeus y la tubércu-lo-infundibular. Activa los sistemas frontales y se la considera como base del sistema neu-roquímico de gratificación. Aproximadamente el 80 por 100 de la dopamina se halla almacenada en el cuerpo estriado. El exceso de dopamina en esta zona está implicado en los trastornos disquinéticos y co-reicos. Por el contrario, un déficit en el sistema nigro-estriado suele asociarse con la enfermedad de Parkinson. En la actualidad también se supone que la dopamina está fundamentalmente implicada en la génesis de los trastornos esquizofrénicos. Sistema serotoninérgico La serotonina (5-HT) se localiza en altas concentraciones en el hipotálamo y en el sistema límbico. Desempeña un papel mediado: en el sistema parasimpático y ejerce una ac i sedativa e incluso inductora del sueño,

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qi expresa por un descenso del arousal y una disminución de la motricidad y de la reactividad a los estímulos externos. Se supone que los mecanismos de recar . ción de la serotonina estarían alterados en pacientes depresivos y que los cambios de fijación de los fármacos recaptadores de serotonina -sus receptores podría constituir un marcado: biológico muy válido para el diagnóstico y e - lución de estos pacientes. Por otra parte, se han asociado los camb:: i del metabolismo de serotonina con una amplia serie de trastornos mentales y de la conducta-como obsesiones, ansiedad, conducta suicida. adicciones, bulimia nerviosa, hiperactivicua con déficit de atención, conducta agresiva y con sensaciones físicas desagradables, come el dolor, etc. Además, modifica el metabolism: de la DA, reduce la actividad a niveles aceptables socialmente y parece intervenir en la e tación de comportamiento violento y suicida. Sistema colinérgico (acetilcolina) Este sistema está constituido por neuronas que utilizan como neurotransmisor la acetü-colina (Ach), localizada, principalmente, en c cuerpo estriado, tubérculo olfatorio, córtex cerebral, hipotálamo y columna caudal de la formación reticular. Parece desempeñar un papel importante en los trastornos de la memoria, pues al administrar fármacos colinérgico facilita la evocación y se mejoran las pérdidas del recuerdo, como sucede, por ejemplo, en l¿¿ demencias.


Sistema gabaérgico (GABA) El sistema GABA (ácido y-aminobutírico) se compone de transmisores inhibidores cuyas neuronas están ampliamente distribuidas por el SNC. Se relaciona, a nivel clínico, con varias alteraciones neurológicas (como la corea de Huntington y algunas epilepsias) y psicopato-lógicas (como la ansiedad y la depresión), y a nivel farmacológico con las benzodiacepinas, de efecto ansiolítico, pues éstas facilitan y potencian la transmisión sináptica gabaérgica. Aminoácidos excitadores Las principales monoaminas excitadoras son el L-glutamato y el D-aspartato, cuyas neuronas sensibles se hallan localizadas, principalmente, en el córtex y el hipocampo. Son esenciales para el procesamiento de la información, la memoria y el aprendizaje, así como para la coordinación motora y la sensopercep-ción. Al igual que otros neurotransmisores, se supone que sus disfunciones están implicadas en el origen de enfermedades muy variadas, desde la epilepsia hasta los trastornos psicóti-cos, como la esquizofrenia, e incluso se les relaciona con ciertas enfermedades neurológicas, como la enfermedad de Alzheimer. B) Neurotransmisores peptídicos o neuromoduladores Hasta 1963 se conocían siete neurotransmisores que estimulaban o inhibían las sinapsis neuronales, algunos de los cuales ya hemos mencionado. Posteriormente, se redescubren nuevas sustancias, aparentemente neurotransmisores, que ya se conocían desde 1931, como la sustancia P, descubierta por Von Euler y Gaddum. Hoy se sospecha que estas sustancias pueden superar el número de doscientas, pero hasta fechas bien


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recientes sólo se ha podido clasificar una décima parte. Pero el aspecto más interesante consiste en la sorprendente coexistencia de monoaminas con péptidos transmisores o neuromoduladores. He aquí la situación: en la mayoría de las terminaciones nerviosas se distinguen vesículas, unas muy pequeñas (500 A) y otras mayores (1.000 A). Las monoaminas transmisoras (no peptídicas) están en los dos tipos de vesículas, pero las peptídicas sólo se encuentran en las vesúculas de mayor tamaño. El principio de Dale afirmaba que una neurona sólo produce y libera un neurotransmisor, pero hoy se piensa en la posibilidad de que disponga de dos transmisores: uno de acción rápida (amina) y otro de acción lenta (péptido). En este sentido, algunos investigadores sugieren que cada neurona, definida por un neurotransmisor clásico, se subdivide, a su vez, en varios grupos, caracterizados por un péptido diverso. Incluso se especula en torno a que un factor etiológico para la esquizofrenia sería una pérdida o disminución del componente peptí-dico, dando lugar a un exagerado predominio de la amina, en este caso la dopamina, ya que, como se ha dicho anteriormente, se supone que una alteración en el sistema dopaminérgico desempeñaría un papel central en la génesis de este trastorno man tal. Los péptidos, como la neurotensina, la co-lecistoquinina (CCK), la gastrina, el polipép-tido intestinal vasoactivo (VIP), la oxitocina o la ya mencionada sustancia P, entre otros, ejercen una notable actividad moduladora del sistema noradrenérgico, el sistema opioide y el sistema dopaminérgico. Más concretamente, la CCK ha sido vinculada con los trastornos por ansiedad y la esquizofrenia. La oxitocina, con los fenómenos de tolerancia a ciertas drogas y con conductas adaptativas complejas (como el cuidado mater-


no); la neurotensina, que comparte zonas de almacenamineto con la dopamina en áreas lím-bicas, produce efectos similares a los fármacos antipsicóticos. Por otra parte, las endorfinas, emparentadas con la morfina y otras sustancias similares (de ahí que se les llame también opioides), se han relacionado con los estados depresivos y ciertas formas de esquizofrenia, incluso con el autismo infantil, si bien su utilización no ha reportado beneficios terapéuticos importantes. En fin, se han identificado alteraciones en los niveles de somatostotina en el cerebro y en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en muchos trastornos del SNC, como la demencia senil y, particularmente, en la enfermedad de Alzhei-mer, la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington y la esclerosis múltiple, entre otros, así como en otros trastornos mentales sin base crebral, como la depresión mayor o la anorexia nerviosa.

10.4. PSICONEUROENDOCRINO LOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA Las observaciones clínicas y experimentales evidencian que la acción de las hormonas sobre la conducta se concentra, especialmente, en la vida afectiva y en las tendecias instintivas. El estudio de dicha relación ha sido un tema de investigación excitante desde la antigüedad, ya que la teoría hipocrática se basó, en gran medida, en dicha relación, por más que Hipócrates llamara humores a lo que hoy conocemos como hormonas, tratando de explicar la influencia de dichas sustancias no sólo en las enfermedades físicas sino también sobre el temperamento y los trastornos psíquicos. Sabemos que son sustancias químicas producidas por un órgano o

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por determinadas células de un órgano que, transportadas por la s. -por otros líquidos, producen efectos especííkx* de activación o regulación de dichos órganos. Por ello se conocen también como au: : excitantes (cuadro 10.3). La sustitución de una glándula extirpa: la aplicación hormonal correspondiente se ra duce por una afectividad más elemental, raás aplanada. Dicha pérdida de matices y modala-ción de la vida afectiva se puede atribu la repercusión de los sentimientos y err. . sobre el sistema endocrino, consider. balmente, no alcanza la amplitud debic. : consecuencia de la falta de una glándula, aa-completamente suplida por la admin: hormonal. Como se verá más adelante. _r. -: los elementos constitutivos de la emoción es una intensa descarga generalizada de proc_e:> hormonales. Pero conviene advertir que para el estada» de la acción hormonal en nuestra con. resulta adecuado tomar como modele . dificaciones psicológicas que aparece: marco de las llamadas «crisis endocrinas fissev lógicas», como la pubertad o el climate: : que tales crisis no son meramente endocrinas, sino que tienen una extensión más amplia. aa significado más profundo, ya que ai.: desarrollo global de la personalidad. En surrA son crisis mixtas porque su condiciona mi — es doble: biológico y psicosocial. Existen dos estructuras cerebrales que ia-tervienen conjuntamente con ciertas hormoaas en los procesos de autoconservación y adaptación: el sistema límbico y el sistema activador ascendente. El núcleo amigdalino es el principal sector que regula las conductas «ae autoconservación y se asocia en el aspecto fua-cional endocrino con los corticosteroides. B circuito septal asume la regulación de lidad y muestra una especial receptividad para la acción de las hormonas sexuales.

© Edición


CUADRO 10.3 Hormona Adrenalina

Glándula secretora Suprarrenal

Actividad Eleva la presión sanguínea por vasodilatación y aumento del rendimiento cardíaco.

Aldosterona

Corteza de las suprarrenales

Facilita la absorción de Na y Cl en los túbulos renales y estimula la liberación de K.

Androsterona

Testículo

Regula ciertas funciones físicas y psíquicas en el hombre, como la sexual.

Calcitonina

Células parafoliculares del tiroides

Estimula la secreción de paratormona y disminuye el nivel de calcio en la sangre.

Corticotropina (ACTH)

Lóbulo anterior de la hipófisis

Mantiene el equilibrio de las funciones fisiológicas y permite la reacción orgánica frente a esfuer-

Cortisona

Corteza de las suprarrenales

Controla el metabolismo al influir en la absorción de glúcidos y lípidos.

Estradiol Foliculotrópica (HFT)

Ovario Lóbulo anterior de la hipófisis

Regula las funciones sexuales de la mujer. En la mujer estimula el crecimiento del folículo y la maduración del huevo. En el hombre esti-

zos endógenos.

mula la espermatogenia. Gastrina Glucagón Hormona del timo

Mucosa pilórica Células del páncreas e intestino Timo

Regula la secreción de jugo gástrico. Estimula la secreción de insulina. Estimula el crecimiento y condiciona el desarrollo sexual.

Insulina Lactógena

Páncreas (islotes de Langerhans) Lóbulo anterior de la hipófisis

Regula la cantidad de glucosa en sangre. Influye en el metabolismo celular y favorece la secreción láctica.

Luteinizante (HL)


En la mujer es responsable de la ovulación. En el hombre estimula la secreción de testosterona.

Noradrenalina Oxitocina

Glándula suprarrenal Lóbulo posterior de la hipófisis

Eleva la presión sanguínea. Refuerza las contracciones de la musculatura lisa, en especial del útero. Tiene acción diurética.

Paratormona Progesterona Prostaglandinas

Paratiroides Ovario En casi todos los tejidos

Regula el metabolismo calcico. Favorece el desarrollo de la gestación. Actúan sobre el sistema cardiovascular y sobre la musculatura lisa. Efectos depresores o sedantes.

Secretina

Intestino

Inhibe la formación de ácido clorhídrico por la mucosa gástrica.

Somatostatina

Eminencia media del hipotálamo

Inhibe la secreción de las células somatotropas del hipotálamo.

Somatotrofina (HFT) Testosterona

Lóbulo anterior de la hipófisis Testículo

Estimula el crecimiento y la secreción de insulina. Regula ciertas funciones físicas y psíquicas en el hombre, como la sexual. Sintetiza las proteínas.

\

\

ducción de hormona tiroidea. Tiroxina

Tiroides

Aumenta el metabolismo basal.

Vasopresina


Acción vasoconstrictora y antidiurética.


Estructura y función de las principales hormonas


Esquemáticamente, pueden distinguirse tres circuitos neuroendocrinos instintuales: 1. El circuito alimentario, integrado por el núcleo amigdalino, el hipotálamo lateral, un nivel funcional de grado medio del sistema reticular activador ascendente y el eje hormonal ACTH-gluco-corticoides. 2. El circuito de la conducta agresiva, que comprende el núcleo amigdalino, el hipotálamo lateral, un nivel funcional reticular muy elevado y la liberación masiva de noradrenalina y mineralocor-ticoides. 3. El circuito de la conducta sexual, asentado sobre el trípode septo lúcidum, núcleo dorsomedial del tálamo y las hormonas sexuales. Las relaciones entre las disfunciones endocrinas y la expresión de trastorno mental se refieren tanto a los mecanismos causales como a la expresión de los síntomas, ya que pueden observarse: 1. Alteraciones endocrinas secundarias a factores psicológicos o endógenos. 2. Trastornos psíquicos secundarios a enfermedades endocrinas. En el primer grupo, la relación causal puede adoptar una vía primariamente psicógena, en la que se postula que las alteraciones endocrinas son consecuencia de factores psicoso-ciales, y una vía primariamente endógena, derivada de factores internos, como los ritmos circadianos. En la primera vía, la psicógena, debemos mencionar, necesariamente, el papel desempeñado por las vivencias emocionales en el desarrollo de problemas hormonales. Recordemos que vivencia se define como una

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experien^:_ psicológica que, por su impacto y/o por su novedad, deja huella en el individuo (entre I i anglosajones, el concepto castellano de vi cia se corresponde con el de life-eveni). De hecho, las emociones intensas se acompañan de una liberación generalizada de adrenalina. : radrenalina, ACTH y corticoides. Las emociones agudas afectan más a los mineralocortk : -des, y las sostenidas, a los glucocorticoicEn las emociones ansiosas y terrorífica^ . libera más adrenalina que noradrenalina, n tras que sucede lo contrario en las emocione -iracundas y agresivas. Este interesante aspecto de la relación er.:rr las hormonas y la conducta integra un concertó capital en psicopatología desde las investigaciones de Bernard, Cannon y Selye hasta lernas recientes: el estrés, o respuesta específica del organismo (y no tan inespecífica como cre:_ Selye) a un estímulo que lo provoque. Se entiende aquí por especificidad el hecho de que. por ejemplo, la activación de la corteza supn-rrenal no se debe al estímulo en sí o a sus ca-racterísticas físicas, sino a la reacción psicol -gica del individuo frente a él, lo cual parece implicar un elemento cognitivo, en términos de percepción y procesamiento de la información, en todo el acontecimiento. Lahiperactividad hormonal desencader___ por el estrés se encuentra regulada por el SN y, en su mayor parte, mediada por el eje hipo-tálamo-hipofisario. El patrón de respuestas endocrinas que puede observarse es muy variable. pues, entre otras variables, depende del tipo de estímulo que lo provoca, aunque en muchas ocasiones resulte difícil establecer la conexión entre ambos. Pero, por ejemplo, se sabe que el aumento de vasopresina consecuente al estrés va ligado a la hipotensión y a un estado de shock, miei tras que la hipersecreción hipófiso-adrena: M

© Ediciones Pirán-ot


relaciona más con el carácter psicológico de la conducta agresiva. Existen diversos trastornos paradigmáticos de la relación entre un estrés sostenido o intermitente y las alteraciones hormonales, que constituyen temas comunes en la patología psi-cosomática, como el hipertiroidismo, que es la endocrinopatía psicosomática por definición, pero no la única. La amenorrea emocional, por ejemplo, se debe en la mayoría de los casos a una falta de receptividad del útero para las hormonas, es decir, a la inestabilidad uterina impuesta por estímulos transmitidos por el hipotálamo a través de las vías nerviosas, más que a un mecanismo estrictamente hormonal. De ahí que este trastorno no responda satisfactoriamente a la administración de estrógenos. Dichas amenorreas aparecen, generalmente, inducidas por el miedo al embarazo, por el deseo de tener un hijo o ante la expectativa de un contacto sexual muy deseado. Por el contrario, pueden observarse hemorragias imprevistas ante un contacto sexual no deseado. En el caso del varón adulto, similares vivencias estresantes de carácter ansioso, como el sentimiento de miedo al fracaso ante las relaciones sexuales, pueden provocar pérdida de deseo sexual e incluso impotencia. En los niños se pueden producir estados de infantilismo de origen gonadal por atrofia de las glándulas sexuales, así como una inhibición del crecimiento (enanismo psicosocial o por privación afectiva) a causa de una deficiente secreción de somatotrofina. Pero la respuesta endocrina podría verse afectada por causas primariamente endógenas, como las variaciones circadianas de la secreción hormonal, que dependen, por una parte, del SNC, y, por otra, de la diferente sensibilidad de la glándula diana a su hormona hipofisaria, como se ha postulado en el caso del eje © Ediciones Pirámide

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corticotropo. Dichas variaciones circadianas, que tienen lugar en un plazo aproximado de veinticuatro horas, no dependen siempre de fenómenos ambientales, como el ritmo día-noche. Hoy sabemos que existen variaciones biológicas dependientes de mecanismos internos, es decir, de una especie de reloj biológico que rige nuestros cambios internos. Los ritmos endocrinos no son una excepción y, por ello, se distribuyen en dos variantes: ritmos exógenos, dependientes de factores ambientales, y ritmos endógenos, dependientes en exclusiva de factores internos. Por otra parte, el fenómeno físico ambiental que más claramente influye en el ritmo circa-diano exógeno del sistema endocrino es el cambio de luminosidad. Las glándulas más modificadas son las gónadas y la corteza suprarrenal, influyendo la luz sobre ambas a través de la epífisis. Si obviamos los trastornos psíquicos que algunas veces acompañan al ciclo menstrual, el trastorno psicopatológico periódico más representativo es una forma de esquizofrenia, la catatonía periódica, cuya aparición parece estar mediada por la supresión de la función tiroidea, existiendo una buena respuesta terapéutica a la administración de hormona tiroidea. En el segundo grupo, los trastornos psíquicos que manifiestan los enfermos afectados por endocrinopatías pueden ser determinados por factores metabólicos, orgánico-cerebrales o mixtos. Los trastornos psíquicos de origen meta-bólico se agrupan en dos tipos básicos: los psi-cosíndromes de transición y los trastornos agudos de la consciencia. Los primeros pueden manifestar síntomas alucinatorio-paranoides, síntomas psicomotores (con exitación o inhibición) y síntomas afectivos (con valencias depresivas o hipomaníacas). Los segundos pueden manifestar desde obnubilación simple de


la consciencia hasta estados de coma, pasando por hipersomnia, estados crepusculares y delirium. A través de la vía primariamente orgánica, son muy numerosas las enfermedades endocrinas que modifican la conducta, bien directa o indirectamente. El prototipo sería el psicosín-drome orgánico, secundario a lesiones cerebrales difusas de gravedad y caracterizado por pérdida de memoria e inteligencia y deterioro de la personalidad. Los pacientes con insuficiencia adrenocortical, hipoplasia adrenal congenita o síndrome de Cushing, por ejemplo, pueden manifestar inapetencia o anorexia y aumento de la sensibilidad para detectar sabores o sonidos, si bien disminuye, paralelamente, la capacidad respectiva para reconocer un sabor o discriminar un sonido. Otras enfermedades modifican indirectamente la conducta mediante cambios en el equilibrio bioquímico de ciertos parámetros, como en la diabetes mellitus y el hipoparatiroidismo. En el primer caso, la hipoglucemia puede provocar malestar general, con ansiedad, pérdida de conexión con la realidad, palpitaciones, inquietud, insomnio, pérdida de conocimiento y coma. En el segundo, la consecuencia más importante es la hipo o hipercalcemia, siendo la tasa normal de calcio de 9 a 11 mg/100 mi en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Una caída notable de estas cifras puede provocar desorientación, pérdida de memoria, alucinaciones visuales o auditivas, agitación, irritabilidad y trastornos del humor, además de la típica tetania (contracciones tónicas dolorosas de los músculos, especialmente de las extremidades). La hipercalcemia puede provocar, según el nivel de concentración, los siguientes trastornos: con 12 a 16 mg/100 mi en el LCR, alteraciones de la conducta,

alucinaciones y manía persecutoria; con niveles superiores a 19, somnolencia y coma. El trastorno más representativo de la vía mixta es el llamado psicosíndrome endocrin. que está condicionado, a la vez, por factores somáticos y psicológicos. Es la alteración m¿s frecuente de todas las endocrinopatías y se t presa mediante una asociación de trastornos del humor, como depresión, irritabilidad j e citación mental y psicomotriz, trastornos de las conductas instintivas (sobre todo alteraciones de la conducta alimentaria y de la conducn sexual) y, a veces, errores de la percepción deí tiempo, como aceleración en el hipertiroidiso: y retardo en el mixedema (atrofia o insuficiencia del tiroides) y en la acromegalia (gigarr mo congénito por disfunción de la hipófis:Por último, vamos a referirnos brevemene a dos conocidas gonosomopatías (alteraciones en los cromosomas sexuales): el síndrome ie Klinefelter y el síndrome de Turner, con el un. mo de despejar ciertas dudas acerca de la relfc-ción de estas endocrinopatías con síntomas psicopatológicos. Dichos trastornos pueder : tudiarse ampliamente en otros tratados de genética y endocrinología. El síndrome de Klinefelter se da en indr>";-duos altos, con piernas largas y atrofia test-calar, cuyo tamaño no supera los 1 por 2 e: aspecto, consistencia y color de la piel, el volumen de las masas musculares, la dist del vello y la ginecomastia recuerdan al po femenino. En el momento del nacin suelen presentar un aspecto bastante norntuéL Pero con el paso del tiempo se van m tando los signos morfológicos señala se agravan al comprobarse una púber: se retrasa. En la etapa adulta suelen sea riles. El cariotipo en los casos puros es -' ' (aunque existen múltiples variantes y eos), las gonadotropinas en la orina sueler © Edicicors


muy elevadas, en contraste con la baja tasa de testosterona en sangre. Desde un punto de vista psicopatológico, suelen presentar retraso mental leve y conducta generalmente pasiva. Menos frecuentemente se observa conducta antisocial con tendencia a cometer delitos. La mayoría carece de intereses por cualquier tipo de actividad física o intelectual. También se observa tendencia a la epilepsia y otras alteraciones neurológicas. En cuanto al aspecto sexual, presentan una disminución de la virilidad, con disminución de la libido, impotencia y esterilidad. El cuadro se agrava tras la pubertad, siendo la actitud del paciente, ante su situación, de indiferencia. El síndrome de Turner, en el hombre, se observa en individuos con rasgos fenotípicos masculinos, pero con testículos atrofíeos, crip-torquidia (ausencia de uno o ambos testículos) e hipospadia (abertura congénita anormal de la uretra en la cara inferior del pene), entre otras anomalías morfológicas. Además, presentan algunos rasgos que recuerdan el síndrome en la mujer: implantación baja del cabello y orejas, pliegues cutáneos en el cuello, cubito valgo, cuello corto, tórax en coraza, etc. Entre los rasgos psicológicos, destacan la personalidad in-fantiloide y la inteligencia normal o levemente disminuida, aunque se han descrito algunos casos con déficit intelectual profundo. El síndrome de Turner en mujeres se expresa, además de por los signos observados en el síndrome masculino,

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por talla baja, hipertelorismo (separación excesiva de los globos oculares), dismorfia facial y unos pliegues cutáneos alrededor del cuello denominados pterygium colli. Los caracteres sexuales indican una sexualidad infantil: labios genitales externos desdibujados con anomalías en los labios mayores, hipotrofia de mamas y atrofia de los ovarios con la consiguiente amenorrea. El carioti-po es 45 XO. Respecto a la relación de este síndrome con la presencia de psicopatología, existe cierta discusión entre los especialistas. Así, 6 Alonso-Fernández encuentra que los trastornos psíquicos son casi constantes, aunque varían mucho de unas pacientes a otras, destacando la deficiencia mental ligera y las crisis psicóticas, asociadas a una personalidad pueril e inmadura. Además, señala que las crisis epilépticas son muy frecuentes. Sin embargo, Puigdollers7 afirma, de acuerdo con las extensas series de pacientes estudiadas por Nielsen y colaboradores, que no presentan déficits intelectuales, tratándose de chicas extravertidas y muy sociables, capaces de promocionarse socialmente y de trabajar e incluso algunas de casarse, educar y criar perfectamente a sus hijos adoptados, siendo la estabilidad familiar muy apreciable. Quizá el único dato en que coincide con Alonso-Fernández se refiere a la inmadurez de personalidad, o más exactamente al retraso de su maduración psicológica, provocado por la sobreprotección de los padres ante sus trastornos morfológicos.

6

Alonso-Fernández, F. (1979). Fundamentos de la psiquiatría actual. Madrid: Paz Montalvo. 7 Puigdollers, J. M. (1983). Alteraciones de los cro-


mosomas sexuales y psicopatología. En C. Ballús, Psi-cobiología. Barcelona: Herder.


LECTURAS RECOMENDADAS Ayuso, J. L. y Cabranes, J. A. (1988). Psiconeu-roendocrinología. Madrid: Publicaciones de la Universidad Complutense. Bradford, H. F. (1990). Fundamentos de neuroquí-mica. Barcelona: Labor. Bueno, J. A., Sabanés, R, Salvador, L. y Gascón, J. (1998). Psicofarmacología clínica. Barcelona: Salvat. Delgado, J. M., Ferrús, A., Mora, F. y Rubia, F. J. (1999). Manual de neurociencia. Madrid: Síntesis. Gómez-Bosque, P. y Gómez-Carretero, M. E. (1988). Tratado de psiconeurobiología: morfología funcional del sistema nervioso. Valladolid: Servicio de Publicaciones.

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Manual Psicopatologia Mesa

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