2012
Maltrato y abuso infantil
Ministeri Mini sterio o de Salud - Chile Fundación Dr. Julio Meneghello Rivera UVirtual.SA
INTRODUCCIÓN Más frecuente de lo que habitualmente se cree, el maltrato y el abuso infantil es una realidad que golpea fuertemente a nuestro país. En algunas ocasiones las lesiones físicas de los niños y niñas lo hacen evidente, pero en otras circunstancias permanece invisible, como un secreto mantenido en la mayor oscuridad. En todos los casos genera un intenso sufrimiento para las pequeñas víctimas, que por su corta edad, por miedo, vergüenza o temor a producir quiebres familiares, entre otras razones, callan lo que sucede, muchas veces durante un tiempo prolongado. Los castigos violentos, el abuso sexual, la agresión física y psicológica, la negligencia, la falta de cuidados y el abandono físico y emocional, conforman los diferentes tipos de maltrato a los que un niño o niña pueden verse expuestos. Por el dolor que producen, los síndromes asociados, las secuelas que dejan y la carga delictual que entraña la acción del victimario, ni el abuso ni el maltrato son un problema que puede quedar oculto en la intimidad de las familias, sino del cual debe hacerse responsable la sociedad, uno de cuyos deberes es proteger a los más vulnerables. Para los profesionales y técnicos de la salud, este es un tema de vital importancia, ya que son ellos quienes, en el contacto directo con los niños y niñas y sus padres o cuidadores, pueden sospechar y advertir los casos en que la integridad física y psicológica de los menores se encuentra en peligro. Saber detectar a tiempo tanto los signos signos manifiestos manifiestos como ocultos ocultos de maltrato y abuso, los factores de riesgo, qué hacer cuando se ha constatado maltrato, cómo denunciar el hecho, dónde recurrir y cómo lograr que se genere una protección efectiva para la víctima, son asuntos de especial sensibilidad, que no pueden ser abordados con improvisación, sino mediante un conocimiento profundo. Los profesionales de la salud también deben estar atentos para descubrir otros casos más sofisticados sofisticados de maltrato, maltrato, como el Síndrome de Alienación Alienación Parental Parental (SAP) y el Síndrome de Munchausen-By Munchausen-By-Proxy, -Proxy, que en general general son muy poco diagnosticados, con resultados muy desgraciados, a veces hasta de muerte, para los niños y niñas que no logran ser rescatadas de sus victimarios. En ese contexto, contexto, el objetivo de este curso es entregar entregar una capacitación capacitación que permita distinguir, enfrentar y ayudar a prevenir los casos de abuso y de maltrato, en sus diversos niveles de gravedad. Esto, en beneficio de miles de niños y niñas que hoy están sufriendo por esta causa, o que potencialmente lo harán, o que a su vez también podrían podrían llegar a convertirse en abusadores abusadores en el futuro, si es que no se logra realizar a tiempo una intervención efectiva.
INTRODUCCIÓN Más frecuente de lo que habitualmente se cree, el maltrato y el abuso infantil es una realidad que golpea fuertemente a nuestro país. En algunas ocasiones las lesiones físicas de los niños y niñas lo hacen evidente, pero en otras circunstancias permanece invisible, como un secreto mantenido en la mayor oscuridad. En todos los casos genera un intenso sufrimiento para las pequeñas víctimas, que por su corta edad, por miedo, vergüenza o temor a producir quiebres familiares, entre otras razones, callan lo que sucede, muchas veces durante un tiempo prolongado. Los castigos violentos, el abuso sexual, la agresión física y psicológica, la negligencia, la falta de cuidados y el abandono físico y emocional, conforman los diferentes tipos de maltrato a los que un niño o niña pueden verse expuestos. Por el dolor que producen, los síndromes asociados, las secuelas que dejan y la carga delictual que entraña la acción del victimario, ni el abuso ni el maltrato son un problema que puede quedar oculto en la intimidad de las familias, sino del cual debe hacerse responsable la sociedad, uno de cuyos deberes es proteger a los más vulnerables. Para los profesionales y técnicos de la salud, este es un tema de vital importancia, ya que son ellos quienes, en el contacto directo con los niños y niñas y sus padres o cuidadores, pueden sospechar y advertir los casos en que la integridad física y psicológica de los menores se encuentra en peligro. Saber detectar a tiempo tanto los signos signos manifiestos manifiestos como ocultos ocultos de maltrato y abuso, los factores de riesgo, qué hacer cuando se ha constatado maltrato, cómo denunciar el hecho, dónde recurrir y cómo lograr que se genere una protección efectiva para la víctima, son asuntos de especial sensibilidad, que no pueden ser abordados con improvisación, sino mediante un conocimiento profundo. Los profesionales de la salud también deben estar atentos para descubrir otros casos más sofisticados sofisticados de maltrato, maltrato, como el Síndrome de Alienación Alienación Parental Parental (SAP) y el Síndrome de Munchausen-By Munchausen-By-Proxy, -Proxy, que en general general son muy poco diagnosticados, con resultados muy desgraciados, a veces hasta de muerte, para los niños y niñas que no logran ser rescatadas de sus victimarios. En ese contexto, contexto, el objetivo de este curso es entregar entregar una capacitación capacitación que permita distinguir, enfrentar y ayudar a prevenir los casos de abuso y de maltrato, en sus diversos niveles de gravedad. Esto, en beneficio de miles de niños y niñas que hoy están sufriendo por esta causa, o que potencialmente lo harán, o que a su vez también podrían podrían llegar a convertirse en abusadores abusadores en el futuro, si es que no se logra realizar a tiempo una intervención efectiva.
MÓDULO 1: MALTRATO EN LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA. Mientras para algunos autores la agresividad se aprende, aprende, para otros otros ésta es innata en el ser ser humano. humano. Konrad Lorenz, que desarrolló importantes estudios en raíz ”, este tema, habla de “un “un impulso agresivo de raíz”, aceptando su función en el proceso conservador de la especie. Todo individuo crece con una reserva de agresión, un trasfondo de hostilidad, y a medida que alcanza su desarrollo evolutivo y emocional tendrá que ir modelando las tendencias agresivas para que se transformen en otras más elaboradas, ya sea sublimándolas o reprimiéndolas con el fin de que lleguen a ser más operativas y eficaces. La violencia es un tema que se ha tornado emergente desde que se comprendió que no sólo afecta a los individuos en la privacidad de sus hogares toda, ya que las repercusiones de este problema sino que atañe a la sociedad toda, se sienten en el aumento de la inseguridad inseguridad y la delincuencia delincuencia en nuestras nuestras ciudades. Lo que antes se creía que concernía sólo a las personas en su dimensión privada, se ha visto que afecta a todos los miembros de la comunidad. Los representantes de la ley, que antes permanecían ajenos al ámbito de la familia, han comenzado a mirar cómo la sociedad debe intervenir cuando la familia se torna ineficiente o insegura para sus miembros. El Estado debe entonces ejercer el rol de salvaguardar ese espacio. Hablar de la violencia es importante, porque implica actos que dañan física y psicológicamente a las víctimas. Seres que por lo general no pueden defenderse solos, pero que además pueden generar una secuencia terrible: la transmisión del maltrato de generación en generación. generación . Este tema es tan relevante, que en la actualidad la psiquiatría biológica está estudiando las alteraciones de las sustancias en los neurotransmisores de las personas violentas. Las situaciones de estrés alterarían el equilibrio de las sustancias de dichos neurotransmisores, produciendo cambios en el individuo que acentuarían la tendencia hacia las conductas violentas.
I.
CONCEPTOS
Se define como maltrato a toda acción u omisión cometidas por individuos, instituciones o por la sociedad en general, y toda alteración en la conducta
provocada provocada por éstos, que prive a los niños y niñas de cuidados, cuidados, derechos derechos y libertades, impidiendo su pleno desarrollo.
Cuando se ha ejercido violencia extrema que ha generado lesiones graves en el niño/a, a nadie le resulta difícil aplicar tal definición. Sin embargo, a medida que los actos maltratadores son menos evidentes o se funden con las prácticas culturalmente aceptadas, resulta cada vez más confuso definir el límite entre lo que es maltrato de lo que no lo es (Álvarez, 2000). invisible. Se distinguen dos tipos de maltrato: el activo o visible y el pasivo o invisible. Del primero son parte el abuso sexual y el maltrato físico y psicológico. El abuso pasivo se refiere a la negligencia o abandono físico y al abandono emocional. Por maltrato Por maltrato físico se entiende todo daño corporal ocasionado a un niño por sus padres o cuidadores. Comprende desde golpes, tirones de pelo y sacudidas, hasta agresiones con objetos contundentes, cuchillos o armas de fuego. Muy graves son los zamarreos a los lactantes que pueden ocasionar hematomas subdurales y hemorragias retinales con ceguera irreversible. El maltrato emocional habitualmente acompaña a la violencia física, pero también ocurre solo. Muchas veces no es reconocido como violencia por los padres, quienes ante la ausencia de golpes, lo significan como inofensivo. Sin embargo, el dolor que a un niño o niña le generan los insultos, humillaciones y manipulaciones de un ser querido, respetado y necesitado, pueden ser peor que una palmada. Los mensajes descalificativos reiterados se integran paulatina e inexorablemente a la identidad del menor, lo que confirma al adulto y valida el maltrato. El abandono físico y emocional se caracteriza por la desidia de las funciones parentales parentales en diversas áreas, como en la higiene, nutrición, nutrición, salud, educación, educación, supervisión adecuada, afecto, contención y apoyo que permitan al niño o niña sentirse querido y validado. Es asociado habitualmente con niños/as sucios, mal vestidos, con carencias nutricionales. Sin embargo, también se encuentran niños y niñas que, en el otro extremo, viven para la satisfacción egocéntrica de sus padres, cuyas expectativas altísimas e irreales los sobreexigen. Se sienten queridos sólo en la medida que satisfagan estos altísimos requerimientos, que habitualmente provienen de adultos muy autoexigentes, con tendencia a la autoagresión y muy dependientes de afecto y atención (Álvarez, 2000). El Diccionario de la Real Academia Española define la palabra maltratar como “tratar mal a uno de de palabra palabra u obra” obra” y el término término abusar como: “hacer objeto de trato deshonesto a una persona de menor experiencia o fuerza”. Violencia es “una acción dirigida contra personas o contra objetos, empleando ímpetu o fuerza”. Las palabras maltrato y abuso implican acciones entre personas. Violencia se refiere a un acto dirigido tanto a las personas como a los objetos. Los términos maltrato y abuso tienen una dimensión relacional. Sin embargo, el abuso añade una relación de poder a la definición de maltrato, en la que se hace mal uso de éste. Así, el maltrato maltrato podría darse darse entre pares, pares, como en el
caso de dos hermanos que pelean, mientras que el abuso implica una situación desequilibrada de poder entre las personas que participan en la relación.
A. Contexto Familiar Las familias tienen derechos y responsabilidades con respecto a sus miembros. Pero si consideramos que los padres poseen “derechos” sobre sus hijos, y que éstos priman por sobre la “responsabilidad” hacia ellos, lo más probable es que pensemos que si un padre golpea a sus hijos no tenemos razones para intervenir desde afuera. Él podría, por ejemplo, educarlo como le parezca, aun con golpes. Si, por el contrario, creemos que la responsabilidad parental debe primar por sobre los derechos como padre, lo prioritario será asumir esta responsabilidad responsabilidad y el progenitor progenitor no podrá pensar que puede educar educar a su hijo como le plazca. Responsabilidad y derechos son conceptos sociales y éticos que vale la pena analizar al estar frente a un caso y al cuestionarnos cómo actuar. Una madre separada decía que tenía mucho temor de que su hijo de cinco años saliera con el padre, pues ella sabía que este hombre manejaba en estado de ebriedad. Sin embargo, no sabía qué hacer en esa situación porque “él es el padre y el niño lo quiere mucho. Si yo prohíbo estas salidas, tengo miedo de que el padre ya no lo visite más”. La madre priorizaba en este caso los derechos del padre por sobre la responsabilidad parental y por sobre los derechos del niño a ser protegido. En los casos extremos de maltrato, maltrato, suele no haber problemas problemas en definirlo como tal ni en saber qué hacer con ello. Si alguien golpea con un palo a un niño y le fractura un brazo, o si un adulto viola a una menor, no tenemos dificultades en nombrar esos esos hechos como maltrato maltrato y condenarlos. condenarlos. Es en en las situaciones situaciones menos claras, o aparentemente “menos graves”, cuando no sabemos qué hacer o cómo intervenir. El maltrato infantil constituye un importante problema pediátrico y social. La diversidad de definiciones y de poblaciones estudiadas, y también el subdiagnóstico, hacen que sea difícil comparar estudios y obtener una cifra certera del maltrato infantil. La UNICEF define la situación de un “menor víctima de maltrato y abandono como aquella conformada por niños y jóvenes menores de 18 años que sufren ocasional o habitualmente actos de violencia física, sexual o emocional, emocional , ya sea en el grupo familiar o en instituciones sociales. Puede ser ejecutado por
omisión, supresión o trasgresión de los derechos individuales y colectivos, pudiendo existir el abandono completo o parcial”. El Ministerio de Salud de Chile indica que maltrato infantil es la “agresión física, emocional o sexual en contra de un niño menor de 18 años o la falta de proporcionar los cuidados necesarios para la expresión de su potencial de crecimiento y desarrollo, contando con los elementos mínimos para ello, que excedan los límites culturalmente aceptables para esa comunidad o que transgrede el respeto de los derechos humanos” (1991). Agrega además que la violencia intrafamiliar y el maltrato constituyen una forma de abuso de poder. El 2000, la UNICEF realizó un estudio en Chile en 1.525 alumnos de 8° Año Básico de colegios municipalizados, particulares y particulares subvencionados de distintas regiones, encontrando que un 53,9% de ellos refería haber sufrido violencia física y un 19,7% violencia psicológica. Este estudio reveló que la madre era quien ejercía más violencia física, lo que se según se cree se debería al mayor tiempo que ésta pasa con sus hijos. El tipo de violencia psicológica más frecuente es insultar y no hablar por largos periodos, y las agresiones con objetos contundentes son la forma más común de violencia física grave. Otros estudios muestran al padre como el que ejercería la violencia más severa. En ambos casos, el otro padre suele saber y confirmar al castigador en su conducta abusiva. (Joshi , Daniolos, 2006)
B.Factores de Riesgo El riesgo es mayor para aquellos niños y niñas que sufren problemas físicos crónicos, malformaciones, trastornos conductuales y trastornos generalizados del desarrollo que los hacen más demandantes de los adultos a cargo. Otro grupo de riesgo son los hijos e hijas que no fueron deseados, o cuyas madres se embarazaron para satisfacer sus propios vacíos emocionales. Ello hace muy difícil que se pueda responder adecuadamente a las enormes exigencias que impone la crianza y lleva a que conductas demandantes normales de los hijos, sean vistas como falta de cooperación, maldad o agresión. Esto despierta sentimientos de agobio, impotencia e ira en los padres, que agreden o abandonan a sus hijos/as (Álvarez, 2000). Por otro lado, varios estudios señalan que la presencia de psicopatología en un cui ador es un factor de riesgo para la ocurrencia de maltrato. Un hallazgo muy frecuente en estas familias es que uno o ambos padres hayan sido física, psicológica o sexualmente abusados en su infancia. A pesar de que un tercio de ellos declara que no usaría jamás la violencia, recurre a ésta en el caso de verse sobrepasado. Por lo
mismo, resulta fácil entender que no cuenten con una red de apoyo en su familia de origen, y que desconfíen de las instituciones y redes sociales. Otro facilitador de agresividad son el uso de alcohol y drogas, principalmente la pasta base y cocaína. Ninguno de los factores aquí mencionados basta para explicar el maltrato, sin embargo la asociación del conjunto de ellos hace más probable su ocurrencia (Álvarez, 2000).
C.Prevención Una importantísima tarea en la prevención del maltrato es el proceso de apego que se establece entre el niño/a y sus cuidadores, el que se inicia antes del nacimiento de éste. Diversas investigaciones señalan que la calidad del afecto y cuidados que recibirá el futuro hijo, dependerá en gran medida del deseo de tenerlo, o de la capacidad de asumir la maternidad y paternidad durante el embarazo. Asimismo, cuando la guagua nazca, todo lo que favorezca un tiempo de interacción de calidad entre padres e hijo, protegerá ante el maltrato. Por el contrario, largas ausencias (físicas o emocionales) o contactos breves y ansiosos de los cuidadores, favorecerán un distanciamiento de esta relación incipiente y propiciarán la emergencia del maltrato. (Álvarez, 2000)
D.Análisis Contextual El análisis contextual se refiere a la circunstancia específica en que se produjo el maltrato. Cada situación debe ser examinada como un caso único, teniendo en cuenta que el análisis es muy complejo, ya que comprende desde definir si se trata un caso de maltrato hasta la toma de decisiones, sean judiciales o terapéuticas. Un elemento importante a considerar es el factor cultural. En muchas sociedades se considera normal disciplinar a los niños y niñas incluyendo el castigo físico (Glaser, 1997). Si nos guiamos por el alto índice de golpes admitido por los padres chilenos para corregir a sus hijos, la prevalencia del maltrato físico sería altísima en nuestro país (Larrain, 1993). Sin embargo, cabe preguntarse: ¿el castigo físico es una forma de disciplina o constituye maltrato? Ésta es una de las interrogantes difíciles que plantea el análisis contextual de un determinado caso. Otro aspecto importante a explorar es el contexto social. Es necesario conocer la estructura familiar, las redes sociales con las que se cuenta y la disponibilidad para realizar un trabajo que proteja al niño/a y repare el daño causado por el maltrato.
En una oportunidad atendimos a una familia formada por un niño de 1 año 8 meses de edad y su madre, de 16 años. El niño había sufrido maltrato físico grave a manos del conviviente de la madre, que le había provocado una fractura de fémur. Este hombre fue denunciado a la justicia. La madre y el niño iniciaron entonces un peregrinaje por las casas de distintos familiares. La totalidad de ellos decía que la madre era una muchacha rebelde y promiscua, motivo por el cual la aceptaban en sus casas durante unos días y luego la echaban. Por su parte, la madre afirmaba no tener interés alguno en realizar una terapia. En este caso, la persona que había realizado el maltrato ya no vivía con la víctima, pero la situación del niño era muy precaria, vagabundeando junto a su madre adolescente de un hogar a otro. Si no se hubiera realizado un análisis completo y acabado de este caso, se podría haber considerado que el niño estaba protegido por el solo hecho de estar alejado del agresor.
E. Violencia Una de las dificultades que se encuentra al trabajar en el tema del maltrato, es que así como es difícil definirlo, también es difícil conocer la magnitud del problema. En Chile, entre el 75% al 80% de los casos de abuso sexual no son denunciados a las autoridades (Oxman, datos de 1987 a 1991). La violencia, definida como un fenómeno interaccional, tiene dos variantes: la “violencia-agresión” y la “violencia-castigo”. La violencia-agresión se presenta entre personas vinculadas en una relación de tipo simétrica o igualitaria y se manifiesta como un intercambio de golpes. En este tipo de situación poco importa que uno de los participantes sea más fuerte físicamente que el otro, ya que la verdadera confrontación se realiza a nivel existencial. Quien domina en lo corporal puede no dominar en el aspecto psicológico. Los participantes tienen conciencia de esta violencia bidireccional, recíproca y pública. Si la violencia se produce entre un adulto y un niño/a, a pesar que éste, más débil, recibe los golpes, no se amilana y mantiene su actitud oposicionista. Se enfrenta al otro y éste lo reconoce como a un igual. Se borra la diferencia jerárquica y el adulto “baja” a la posición del niño/a o bien el niño/a “sube” a la del adulto. Los casos de violencia-agresión pueden adoptar formas de distinta gravedad y la consulta suele ser directa por el sufrimiento que experimentan las personas involucradas. Aquí la gravedad estará dada por la intensidad de los síntomas o por la reiteración de la situación violenta. En la violencia-castigo existe una relación complementaria entre los participantes. La violencia se manifiesta como castigos, tortura, humillaciones y abandono. Uno de los participantes se siente superior al otro y se arroga el
derecho de hacer sufrir al que considera inferior. Y, por su parte, el que está en posición inferior, considera que merece el castigo y que debe recibirlo sin rebelarse. Como ésta es una relación desigual, la violencia es unidireccional y secreta. En los casos en que este tipo de violencia se da entre un adulto y un niño/a, adopta la forma de abusos, privaciones, indignidades, carencia de cuidados y afectos. La clasificación de Perrone (1997) permite distinguir a la violencia-castigo que se da en una relación complementaria y secreta, como una forma que siempre es grave. Estos son los casos que nunca se consultan en forma directa. Llegan a los centros especializados por sospecha de la situación o por consultas indirectas.
II.
CARACTERÍSTICAS
A continuación, presentaremos algunos indicadores a considerar para evaluar la gravedad de una situación de maltrato: 1. La edad del niño/a. A menor edad, mayor es la gravedad del caso. Si el niño/a es un lactante o un preescolar, se encuentra en una situación de máxima vulnerabilidad frente a cualquier situación relacional desfavorable. 2. La vulnerabilidad del niño/a. Los niños/as con limitaciones físicas o intelectuales están en inferioridad de condiciones frente a un adulto agresor. No pueden defenderse o no son capaces de hacerlo. Otro tipo de vulnerabilidad se produce en los niños/as abandonados, huérfanos, maltratados anteriormente, que no cuentan con figuras protectoras a las cuales recurrir. Los agresores conocen esta situación y pueden aprovecharse de ella. 3. El ocultamiento de la situación abusiva. El niño/a está impedido de relatar lo que le ocurre por amenazas o por temor a perder algún privilegio o favor. El secreto facilita la posición del agresor de no reconocer la situación abusiva. Si el niño/a habla, el adulto puede negar, minimizar, descalificar la situación o desviar la atención. 4. La ausencia de una figura protectora. Con frecuencia la figura que podría proteger al niño/a es a su vez una persona maltratada y sojuzgada, incapaz de defenderlo. Otras veces está silenciada por temor a perder su familia, su hogar, sus otros hijos. En otras ocasiones está tan abocada a solucionar sus problemas que no es capaz de mirar lo que le ocurre a sus hijos. Una de las peores situaciones se da cuando el agresor y la persona que cuida o protege al niño/a es la misma persona. El niño/a queda solo con su problema, sin poder recurrir a otro adulto en busca de protección y con la amenaza de perderlo todo si habla. 5. Patología del agresor. Sólo un pequeño porcentaje de las personas que maltratan han sido diagnosticadas como enfermas psiquiátricas. La existencia de abuso de alcohol y sustancias agrava cualquier situación
de maltrato. Muchos agresores se excusan de sus acciones diciendo que estaban “bajo la influencia de...”, con lo cual no asumen la responsabilidad que les cabe en la situación abusiva en la que han participado.
A. Manifestaciones Clínicas Se debe considerar la posibilidad de maltrato físico en todo niño o niña que presenta una lesión. El clínico debe realizar una anamnesis y examen físico completo y detallado, incluyendo la documentación de las lesiones mediante fotografías, estudios radiológicos y de laboratorio. Indican un posible maltrato factores como la falta de explicación razonable para la lesión; contradicciones, cambios y vaguedad en las explicaciones; preocupación excesiva o insuficiente de los padres; retraso en la búsqueda de atención médica; y la atribución de la responsabilidad de la lesión a un hermano o al propio niño/a maltratado. Si bien no existe ningún hallazgo clínico o procedimiento diagnóstico que pueda confirmar el maltrato, las observaciones en el comportamiento del niño/a y los hallazgos en la exploración clínica pueden señalar que la lesión no es accidental.
Observaciones en el comportamiento Son indicaciones de maltrato infantil conductas donde el niño o niña maltratado se muestra excesivamente temeroso y dócil, desconfiado o cauteloso, recela contacto físico, no puede ser consolado de ninguna manera, permanece alerta respecto al peligro e intenta cumplir los requerimientos del padre mediante una inversión de roles, y muestra temor a volver a casa.
Hallazgos físicos •
•
•
Lesiones cutáneas, como hematomas y laceraciones con forma de algún objeto, o múltiples hematomas en áreas del cuerpo en que difícilmente se producirían durante un juego (parte superior del brazo o en la parte interna de los muslos) y mordeduras. Quemaduras con distribución en forma de guante y calcetín, sugestivas de inmersión en agua hirviendo, quemaduras en perineo, quemaduras con formas de objetos reconocibles (plancha) o causadas por cigarrillos, y especialmente quemaduras múltiples en distintas fases de curación. Traumatismos craneales, fracturas craneales complejas con hemorragia intracraneal, hemorragia retiniana, lesiones oculares bilaterales,
traumatismo dentario, pérdida traumática del pelo con hematomas en cuero cabelludo. •
•
•
•
•
Lesiones en los oídos, lesiones por retorcimiento del lóbulo de la oreja y rotura de tímpanos. Lesiones esqueléticas, fracturas costales posteriores, múltiples fracturas en diferentes estadios de curación, fracturas en metástasis de huesos largos en lactantes, fracturas en espiral, fracturas en fémur en niño/a que aún no camina. Lesiones abdominales, hematomas, laceración o hemorragia hepática, hematoma o perforación duodenal. Lesiones anogenitales, laceraciones, cicatrices, hematomas en genitales, dilatación o cicatriz anal. Lesiones torácicas, contusión pulmonar, neumotórax, derrame pleural y lesiones traqueobronquiales.
En lactantes y niños y niñas que empiezan a caminar puede observarse el síndrome de niño sacudido en latigazo, que describe un conjunto de hallazgos clínicos como hemorragia retiniana, subdural o subaracnoidea, con escaso o ausente traumatismo craneano externo. Los traumatismos craneoencefálicos son la causa principal de muerte infantil por causas traumáticas, así como de fallecimiento por maltrato del niño/a. Los cuadros no mortales de sacudimiento pueden inducir problemas de alimentación, vómitos, letargo e irritabilidad. Se describe que de aquellos niños/as que han sufrido zarandeo físico con alteración del grado de conciencia, un tercio muestra buena evolución, otro tercio sufre problemas físicos o mentales permanentes, y el tercio restante fallece debido a las lesiones.
Evaluación La anamnesis y el examen físico deben ser detallados. Es clave documentar todas las lesiones, mediante fotografías de las lesiones cutáneas y la documentación radiológica de las lesiones esqueléticas. Estas pueden constituir la mejor fuente inicial de prueba ante la sospecha de maltrato. En niños y niñas menores de dos años de edad, con hematomas o fracturas sospechosas, está indicado el estudio radiológico completo para identificar fracturas recientes y antiguas. En menores de cinco años se debe realizar gammagrafía ósea. Los estudios pueden complementarse con resonancia magnética, ecografía y tomografía computarizada. Las técnicas radiológicas no sólo permiten identificar la intensidad de las lesiones ante la sospecha de
maltrato, sino también descartar otros hallazgos radiológicos que puedan indicar diagnósticos alternativos.
Señales emocionales y de comportamiento que pueden indicar maltrato infantil: • • • • • • • • • • • • • •
Angustia marcada ante el llanto de otros niños/as, Agresividad y negativismo, Miedo a ir a casa o a la escuela Miedo a los padres o a los adultos Excesiva movilidad Quietud excesiva Hábitos desordenados Tartamudeo Comerse las uñas Tics Hipocondrías, miedo o fobias Falta de actividad exploratoria Rechazo a recibir ayuda Intentos de suicidio
III. CONSECUENCIAS EVOLUTIVO
EN
EL
DESARROLLO
El impacto de la violencia y los malos tratos dependerá de la intensidad del maltrato, su frecuencia, la etapaevolutiva y nivel cognitivo del menor, presencia de figuras afectivas secundarias o sustitutas, y la disponibilidad y eficiencia de las redes de apoyo externo. En el plano psicológico, las manifestaciones pueden darse en forma concomitante al maltrato o a largo plazo, incluso después que éste se haya suspendido. Es importante destacar que mientras más grave es el maltrato, mayor es su secreto, lo que dificulta que se consulte por él. Puesto que el maltrato físico genera graves consecuencias en los niños/as y adolescentes. No sólo puede generar lesiones físicas, sino una alteración en todas las áreas del desarrollo del niño. Las consecuencias descritas a corto y mediano plazo son alteraciones cognitivas, en el desarrollo social y emocional, en la conducta e incluso alteraciones neuroendocrinas e inmunológicas. Estos niños/as y jóvenes
obtienen menor puntaje en los test cognitivos, muestran menores habilidades de aprendizaje, poseen una alta incidencia de retraso y alteraciones del lenguaje y tienen menor rendimiento escolar. Rutter plantea que en las familias maltratadoras hay escasa reciprocidad afectiva, interacción en el lenguaje e intercambio lúdico, además de diferencias jerárquicas muy marcadas. El estilo de comunicación abusiva altera la capacidad mentalizadora del menor y elabora una imagen de sí mismo como no querible. Es frecuente que interiorice al cuerpo como merecedor de castigo, no de gratificaciones, se distancie de él, somatice o se autoagreda.
A.Socialización El estilo de sociabilización en condiciones de maltrato incide en el modo de vincularse con otros y en el desarrollo de la autonomía. Cuando el maltrato se da a partir de los primeros años, es frecuente que los menores establezcan vínculos inseguros con sus cuidadores y se muestren inhibidos socialmente. En los casos en que se identifican con el agresor, tienden a relacionarse de manera hostil y a ejercer dinámicas de poder . El maltrato psicológico lleva a sentimientos de inferioridad del niño/a, lo que sumado a un estrés crónico, puede conducir a un síndrome depresivo (Espinoza, 2006). Las alteraciones conductuales comprenden desde la inhibición de la conducta prosocial hasta la conducta agresiva. Hay al menos tres terías que intentan explicar este fenómeno: 1) Teoría del doble vínculo: Se agrede lo que se ama. 2) Teoría de identificación con el agresor: Las conductas agresivas dan la sensación de poder y control, de acuerdo a estereotipos culturales de fuerza y dominación. 3) Teoría del aprendizaje social: El modo agresivo de enfrentar conflictos es imitado del adulto. Las consecuencias a largo plazo se manifiestan principalmente en trastornos ansioso- depresivos, dificultad en el control de impulsos (como trastorno de conducta) y obstáculos para relacionarse con otros. En adultos que sufrieron maltrato en su infancia es frecuente encontrar trastornos de personalidad, tendencia a la autoagresión y sumisión. Esto lleva a que muchos niños y niñas maltratados se re-expongan a malos tratos en la vida conyugal (Espinoza, 2006).
B. Efectos a corto, mediano y largo plazo Los niños y niñas que han sido víctima de maltrato tienden a presentar los siguientes trastornos: Alteración en el desarrollo emocional: Disregulación afectiva, incapacidad de articular sus emociones, labilidad emocional, menor capacidad para reconocer el dolor propio y el de los demás. Carecen de empatía, tienen menor capacidad para discriminar los estados emociónales de los otros, son menos capaces de comprender los roles sociales, y tienen menor capacidad de disfrute o placer. Pueden presentar sentimiento de inferioridad o de inadecuación. El estrés crónico progresivamente se transforma en humor depresivo. Alteración del desarrollo social: Desarrollan patrones de dependencia a partir de vínculos precoces de carácter inseguro, desorganizado y atípico. Pueden presentar diversos grados de inhibición social y de percepción de incapacidad. Algunos pueden manifestarse hostiles en su relación con otros y se valorizan a sí mismos en la medida que establezcan relaciones de poder con ellos. Alteraciones conductuales: Expresan alteración en sus relaciones con los pares, con incremento de la agresividad e impulsividad o retraimiento social, cambio inexplicado de la conducta, comportamiento perturbador y agresivo. Tienden a ser más rechazados y menos populares que sus compañeros, pueden presentar comportamientos como balanceo, darse golpes en la cabeza y automutilación. Tienen mayor tendencia al abuso de sustancias. Se describe comportamiento delictivo violento durante adolescencia y hacia la adultez. Alteraciones cognitivas: Escasa reciprocidad afectiva, pobre interacción en el lenguaje, limitado intercambio lúdico, marcadas diferencias jerárquicas o de poder. Presentan menor capacidad de expresar sus sentimientos mediante palabras, dificultad para mentalizar sus necesidades y problemas, incapacidad para nominar situaciones y expresar verbalmente nociones de autoconcepto y visión del mundo, déficit de expresión y elevación condicionada del umbral del dolor. Manifiestan alteraciones cognitivas y de rendimiento escolar, retraso del lenguaje, alteración de la memoria, puntuaciones más bajas en el coeficiente intelectual, en habilidades de aprendizaje y logros escolares, y mayor incidencia de repitencia escolar. Tienen una imagen distorsionada de sí mismos, se perturba su imagen corporal y vivencia del cuerpo, su cuerpo es merecedor de castigo y no de gratificación. Los niños y niñas maltratados expresan además excitación, respuesta de sobresalto, hipersensibilidad, irritabilidad, disminución de la eficacia del sueño, pesadillas nocturnas, vigilancia excesiva, paranoia, menor capacidad de juicio, distorsión de realidad, reacciones disociativas con pérdida de conexión respecto al mundo externo y uso de mecanismo de defensa como despersonalización, desrealización, entumecimiento, y en casos extremos catatonía. Pueden manifestar regresión disociativa, sintomatología psicótica breve y episodios micropsicóticos.
Mayor prevalencia de trastornos neuropsiquiátricos: Entre éstos se encuentran la depresión, trastorno disocial, trastorno disociativo, trastorno del desarrollo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno por comportamiento perturbador (trastorno disocial o TND), trastorno por estrés pos traumático (TEPT), agorafobia, trastorno de ansiedad excesiva y abuso de sustancias. Se han descrito dos categorías de trauma: tipo I y tipo II. El tipo I da lugar a los síntomas típicos del trastorno por estrés postraumático tras un único episodio traumático súbito. El tipo II es el resultado de la exposición repetida y a largo plazo del trauma. Gatilla diferentes mecanismos de afrontamiento, como la negación y disociación. Puede haber un retraso en el inicio de la sintomatología del TEPT hasta que la situación traumática haya finalizado. Alteraciones neuroendocrinas e inmunológicas: El estrés agudo y crónico produce alteraciones, aumenta los niveles de catecolaminas, disminuye la activación de serotonina, produce disregulación del sistema Gaba tipo A inhibitorio, aumenta la actividad del sistema opioide endógeno y la secreción de hormonas TRH y TSH, disminuye la secreción de hormona de crecimiento (GH), aumenta la secreción de CRH, ACTH y glucocorticoides, lo que reduce la secreción de GnRH, LH y FSH; y finalmente se altera el sistema inmune en consecuencia del estrés y del sistema simpático. Efectos a largo plazo: En las etapas evolutivas posteriores se pueden observar
desórdenes emocionales del espectro ansioso-depresivo y del control de impulsos y dificultad de relación con otros. En adultos que han tenido experiencias tempranas de maltrato pueden presentarse desórdenes emocionales en el espectro neurótico y trastornos de personalidad, incluyendo aquellos de base orgánica. Puede manifestarse la tendencia a la autoagresión, automutilación, intentos de suicidio y mayor probabilidad de conductas de riesgo, incluyendo aquellas de riesgo sexual. También puede expresarse tendencia a la sumisión y sentimiento de culpa, reexposición a malos tratos como violencia conyugal, convertirse en agresores de sus hijos o parejas, conductas delictivas y consumo de sustancias adictivas. ¡El maltrato suele ser suficiente para conformar a un individuo muy violento!
C.Disciplina sin violencia Cuando se habla de no recurrir a la violencia, algunos padres se preguntan cómo corregir entonces conductas equivocadas en sus hijos si no se les castiga físicamente. Por ejemplo: ¿cómo hacerlo cuando el niño/a no obedece “por la buena”? Respondiendo a esta inquietud, a continuación nos referiremos a cómo enseñar disciplina sin golpes y las incomparables ventajas en el desarrollo infantil.
Lo primero es acordarse que el menor está creciendo y aprendiendo lo que es correcto. Si aún no lo sabe, es porque como adultos no hemos podido enseñárselo adecuadamente, por lo tanto los niños/as no so n “malos ni culpables”. Existen medidas simples que pueden ayudar a prevenir conductas de maltrato y que conviene trabajar con los padres. Es importante revisar con el cuidador las emociones que éste tiene previo a que ocurra el maltrato y que aprenda a identificar situaciones de riesgo. Por ejemplo: si se siente sobrepasado, muy enojado o cree que puede perder el control y pegarle a su hijo, se le puede aconsejar que salga un momento de la habitación, realice alguna actividad que lo distraiga o llame a un amigo por teléfono y vuelva sólo cuando se sienta más tranquilo.
El castigo físico reafirma la idea de que la violencia puede ser la solución a los problemas y continúa el círculo de la violencia familiar. Quien en su niñez recibe golpes, de adulto repite lo aprendido y a la vez enseña a sus hijos lo mismo. Di Lillo "afirma que las madres que sufrieron situaciones de violencia en la niñez tienen dificultades para establecer límites intergeneracionales claros con sus hijos, pueden ser más permisivas o bien más inclinadas a utilizar disciplina física dura " (Di Lillo, 2003). La situación de escasos límites y violencia para ejercer control puede perpetuarse de una generación a otra
(Papp, 1996). El niño/a aprende a ser violento y además que se puede agredir al más débil. Está demostrado que el castigo físico paraliza por el miedo o vuelve más rebelde a la persona, pero NO educa. El mensaje que se da al niño/a es lo que no debe hacer, pero no se le enseña cómo hacerlo bien. Está comprobado que es más eficiente estimular las conductas adecuadas que sancionar las inadecuadas. Si se reta o castiga más de lo que se valida o felicita, no se está educando apropiadamente. Además es poco probable que así se logre que el niño/a o adolescente mejore su conducta o actitud. Hay que dedicar o “invertir” tiempo en pasarlo bien con el hijo, si existe una relación cercana es más fácil que las correcciones tengan efecto.
Todo o Nada Un error frecuente que cometen los padres es que oscilan entre el todo o nada: parten corrigiendo todo y cuando se agotan deciden que el niño/a “haga lo que quiera”. Corregir todo no sólo cansa, si no que no es efectivo, ya que el niño/a no logra retener todo lo que debe hacer distinto. Además, cuando ya está castigado le da lo
mismo recibir otro reto o castigo. Conviene que los cuidadores focalicen su atención y energía en enseñarle lo que es realmente importante , dejando pasar los “errores” más pequeños. Como se señaló anteriormente, se logra más enseñando la conducta adecuada que golpeando o castigando. En esto los padres son los principales ejemplos: los niños y niñas aprenden mucho más mirando lo que hacen sus padres que lo que se les dice. Si se decide castigar por una conducta incorrecta relevante, se debe hacerlo de manera adecuada. El castigo debe ser acorde a la etapa de desarrollo del menor . Mientras más pequeño sea éste, más importante es que el castigo ocurra inmediatamente después del error cometido; si no es así, el niño/a ya no es capaz de relacionar lo ocurrido con el castigo y lo vive como sumamente injusto. Por otra parte, es fundamental que los castigos sean cumplibles, por ejemplo prohibir ver televisión por tres meses es improbable que se cumpla. Además, con castigos tan largos el niño/a se adapta a su condición de castigado, por lo que la sanción deja de ser efectiva. Los padres (o personas que ejerzan el rol parental, como abuelas que vivan en la casa) deben estar de acuerdo y actuar en bloque. El castigo no cumple su objetivo si el papá o mamá lo suspende.
Con qué castigar Muchos padres se preguntan con qué castigar . ¿Prohibirle al niño/a que vaya a eventos sociales? ¿A sus clases de fútbol? Lo que se sugiere es que cuando sea posible, el menor corrija lo que hizo mal. Por ejemplo, si rompió con intención el juego del hermano, que lo repare o trabaje en tareas domésticas (por ejemplo, lavando el auto) para poder comprar el objeto dañado y devolverlo. Cuando el niño/aa es muy pequeño como para comprender una explicación verbal, se puede recurrir a aislarlo por un tiempo, pero esto de ninguna manera se refiere a encerrarlo en una habitación, sino simplemente a sacarlo, con buenas maneras, del lugar donde estaba, no por más de un minuto por año de edad del niño/a. Cuando es mayor puede privársele durante un tiempo de alguna actividad que le guste hacer, como “tiempo de pantalla” (juegos de consola, computador, televisión) etc. La sanción es para corregir y no para humillar . Tampoco se recomienda restringirle actividades que lo estimulan en su desarrollo, por ejemplo actividades deportivas, escolares, cumpleaños, etc. Es importante recordar que la manera de educar cambia con la edad del menor. Si es preescolar habrá que repetirle muchas veces algo para que lo introduzca a su
repertorio. Si es adolescente, es útil diferenciar lo que es transable de lo que no lo es. Un ejemplo de lo primero podría ser el horario de llegada de una fiesta, y de lo segundo, el consumo de drogas. En lo que es transable, se aconseja invitar al adolescente a compartir su punto de vista del problema y plantear soluciones, así muchas veces se pueden establecer acuerdos. De esta manera se obtendrá mayor éxito en que cumpla lo acordado, además de fortalecer su autonomía y responsabilidad. La función del castigo o reto no es descargar la ira de los padres, sino educar. Somos parte de una cultura que fácilmente confunde autoridad con abuso de poder y respeto con temor, siendo que es justamente al revés. Posee autoridad quien ayuda a otro y esto a su vez le confiere respeto, que es reconocer al otro como un otro legítimo (Álvarez 2000).
IV. CÓMO ABORDAR LOS CASOS Con frecuencia nos encontramos situaciones en los casos de maltrato:
frente
a
dos
1. En primer lugar se ubican los casos de sospecha de maltrato, en los cuales la situación no es clara. Alguien, sea de la familia o de la red profesional que rodea al niño/a, comienza a sospechar que algo ocurre. Pueden existir indicadores directos o indirectos, que son los que alertan en estos casos. Aquí la acción a emprender es la investigación. 2. En segundo lugar, podemos encontrarnos frente a un caso en el que el maltrato ha sido confirmado. La acción a emprender, entonces, es judicial y/o terapéutica. En casos de sospecha o evidencia de maltrato hay que trabajar en red, lo que significa que es necesario ponerse en contacto con los otros profesionales relacionados con el niño/a: en el consultorio, el servicio social, la escuela o en el jardín de infantes. Si se puede, es aconsejable revisar las fichas de estos establecimientos, lo que aportará antecedentes a la investigación que permitirán confirmar o descartar una sospecha existente. En los casos de sospecha es importante actuar rápido, para no alertar a las personas involucradas que podrían silenciar al niño/a, y para no prolongar una situación abusiva extremadamente peligrosa. En los niños y niñas pequeños, el riesgo puede ser vital. Se requiere del trabajo conjunto con los profesionales comprometidos en un caso en particular, por ejemplo, para mantener a un niño/a hospitalizado, mientras se lleva a cabo la investigación.
En los casos de sospecha de maltrato o abuso infantil, en los que el niño/a no puede o no quiere hablar sobre lo que le ocurre, se puede trabajar indirectamente con juegos, dibujos y tests proyectivos. El uso de los llamados “muñecos anatómicos” se ha cuestionado en la investigación de abuso sexual (M. Soto, 1998) En una oportunidad, el pediatra de un consultorio examinó a un niño que había sufrido una fractura de cráneo y presentaba una epilepsia secundaria a este traumatismo. En ese consultorio las fichas de los pacientes se colocaban en carpetas familiares. Al recorrer la ficha, el pediatra descubrió que el hermano mayor de ese niño, dos años antes, había presentado una fractura de cráneo y también padecía una epilepsia secundaria. Este insólito hecho, que parecía estar más allá de una desgraciada coincidencia, condujo a una investigación por parte de la asistente social, que arrojó datos importantes que confirmaban el maltrato infantil.
A. Indicadores Directos e Indirectos Como ya hemos señalado, existen indicadores directos e indirectos de maltrato y abuso. Los indicadores directos son aquellos que nos orientan claramente hacia la existencia de una situación de maltrato o abuso; admiten un escaso margen de dudas. En tanto, la sospecha de la existencia de una situación abusiva requiere un proceso de investigación (Furniss, 1991). Como tal, implica discreción. Es necesario recopilar datos de la manera más fidedigna posible. Éstos se obtienen, por una parte, del relato del niño/a y deben grabarse o transcribirse en la forma más exacta posible, y por otra parte, de la descripción cuidadosa de las lesiones existentes o de cualquier tipo de conducta que haya motivado la sospecha. Uno de los indicadores más claros es el relato del niño/a; es importante que “hable”, diga qué le está ocurriendo, y dé detalles que significan que sólo él ha tenido acceso a esta información. Por lo general, los niños y niñas refieren estas situaciones a una persona de su confianza (Furniss, 1991). Es importante registrar las palabras exactas con las que el niño/a dio cuenta de lo ocurrido. Los detalles que entregue y cómo los cuente son de máxima importancia, pues permiten descartar la idea de que está siendo manipulado para inculpar a una persona en particular (McFarlane, 1986). En cuanto a los indicadores sugeridos por las lesiones, como ya hemos visto algunas de ellas son muy características y apuntan directamente a una situación de maltrato. En el abuso sexual, que trataremos en profundidad en este documento, los indicadores directos serían las lesiones vaginales o anales, las enfermedades de transmisión sexual y los embarazos en niñas que no tuvieron experiencias sexuales previas.
En los casos de negligencia también hay indicadores directos. Éstos podrían ser la desnutrición y la falta de higiene o de cuidados en situaciones en que no falta la comida ni limitaciones para que el niño/a esté en buenas condiciones. Ante los indicadores directos, aún cuando el niño/a sea muy pequeño y no pueda hablar, o bien cuando la víctima niegue o minimice la situación de la que es objeto, el profesional tiene pocas dudas de que está frente a un caso de maltrato. Pero como ya hemos visto, los indicadores indirectos, de naturaleza física y psicológica, sí ofrecen dudas. Por lo general hay un conjunto de elementos que hace surgir la sospecha en el observador y, al mismo tiempo, temer que frente a una pregunta que sugiera maltrato, éste sea negado. Hay lesiones físicas sugerentes, pero que también pueden ser causadas por accidente. Posiblemente los elementos que inducen la sospecha son la distribución, la repetición del accidente y la presencia de equimosis en distintas etapas de evolución. Hay lesiones que podrían ser habituales en un niño/a, pero que tienen una explicación confusa o contradictoria por parte de sus padres o cuidadores. Por ejemplo, cuando el médico le dice a una pareja de padres que su hijita de 1 año y 4 meses tiene una fractura de cráneo, se miran incrédulos y uno pregunta al otro: –”¿Se te cayó a ti? –¡A mí no!” Entre los indicadores indirectos de maltrato o abuso están los cambios de conducta de los niños/as, que pasan de ser alegres y despreocupados a niños/as tristes, sin causas aparentes que lo expliquen. Otros que quieren huir de sus casas o dicen que son poseedores de secretos que no pueden contar. En lo que atañe a las familias, ponen sobre aviso al profesional indicadores como la discrepancia entre la historia que los padres o cuidadores relatan y el tipo de lesión observada en el niño/a, la demora en consultar, la historia de accidentes repetidos, la presencia de otros niños/as maltratados o abusados sexualmente en la familia, y el saber que el abusador o agresor, que ya no vive con la familia, ha vuelto a contactarse con ella. La falta de figuras protectoras, el hecho de ser abandonado, estar en un hogar de menores, o alejado de su familia por cualquier motivo, coloca a algunos niños/as en situaciones de especial vulnerabilidad. Muchas veces sus dibujos o composiciones escolares alertan a los profesores. Un niño dibujaba árboles, con ramas que tenían forma de penes erectos, lo cual provocó alarma en su profesora. En ocasiones, lo que despierta la sospecha del profesional es un conjunto de hechos, que aislados unos de otros no tendrían mayor significación, pero que, vistos en el contexto, sugieren la sospecha de maltrato, en cualquiera de sus formas.
B.La Protección del Niño/a Todos los elementos que despiertan sospecha requieren de una investigación para descartar o confirmar una situación de maltrato o abuso. Si la investigación arroja elementos suficientes que permitan confirmar una sospecha, se debe abrir este tema al grupo familiar. El objeto de esta acción es lograr la protección del niño/a. Protegerlo significa asegurarse de que el maltrato se detiene y que el menor queda separado del agresor. En la práctica implica que el agresor sale de la casa del niño/a, o el niño/a es quien se aleja del grupo familiar. No puede haber protección del niño/a si se mantiene el contacto con el agresor (Bentovim, 1997). Una niña de 12 años, que había sido abusada sexualmente por el padrastro, fue enviada a vivir a casa de la abuela. La madre no interpuso demanda alguna y el padrastro siguió viviendo con ella. Cuando la niña visitaba a su madre los fines de semana, el padrastro volvía a acosarla. Situaciones como éstas son extremadamente frecuentes. Si la familia no está dispuesta a realizar medidas efectivas para que el niño/a se sienta seguro y protegido, se debe recurrir a las acciones legales que cumplan este objetivo.
C. Confirmación de la sospecha de Maltrato Desgraciadamente, en un tercio de los casos, a pesar de los esfuerzos realizados para aclarar sospecha de maltrato, ésta persiste sin confirmarse ni descartarse (Furniss, 1991). En dichas situaciones la recomendación es mantener el caso “abierto”, conservando algún vínculo con la familia, lo que permitirá mantener la relación de confianza con la víctima, quien podrá recurrir al profesional en el caso de sentirse en mejores condiciones para hablar. Mientras tanto se podrán recopilar otros datos, a través de la vigilancia sobre esa familia en particular. Se debe alertar entonces a la red profesional: al consultorio, al servicio social y a la escuela del menor. En una oportunidad llegó a la consulta una niña de 11 años, derivada por el médico que la atendía. A pesar de estar en control por infecciones respiratorias repetidas desde que era pequeña, esta niña presentaba verdaderas crisis de pánico cuando tenía que desvestirse y ser examinada. A esto se sumó un comentario de la niña en el sentido de que ya no quería vivir. La familia vivía en
un estado de constante tensión a causa del abuso de alcohol y drogas del padre. Finalmente, la madre le contó al médico que la niña se había ido a vivir un mes a casa de unos tíos donde había “florecido”, recuperando su alegría. El médico sospechó que podía estar frente a un caso de abuso sexual y derivó a la niña al servicio de ginecología para que fuera examinada. No se encontraron lesiones, pero el fantasma del abuso subsistía. Se realizaron varias entrevistas con la niña a solas, con ella y su madre, y con ella y su tía. La niña explicaba su malestar diciendo que vivía muy afectada por las peleas de sus padres y atribuía su temor a ser examinada a que era muy vergonzosa. No fue posible adelantar en el sentido de confirmar o descartar la sospecha de abuso. Aún permanece en contacto con el Centro a través de entrevistas de seguimiento para conocer cómo se encuentra.
V.
TIPOS DE TERAPIA
En los casos de maltrato en que hay una situación abierta, en una relación considerada por sus participantes como igualitaria o simétrica, se puede trabajar con el grupo familiar y con las redes sociales involucradas. Éstos serían los casos en los que hay maltrato físico en contra de niños/as mayores, agresión psicológica y ciertos grados de negligencia, en los cuales las víctimas pueden hablar de lo que les está pasando e incluso adoptar una actitud desafiante frente el agresor. La violencia-agresión es abierta y pública (Perrone, 1997). Y aunque los actores de la violencia tengan diferentes edades, sexo o contextura física, la relación que predomina entre ellos es simétrica. Los participantes en este tipo de interacción sienten que se enfrentan de igual a igual, que pueden responder a los gritos, insultos e incluso a los golpes. Es posible que existan denuncias por violencia interpuestas por ambos miembros de la pareja conyugal, o incluso de los hijos a los padres o viceversa. Los participantes se enfrentan, cuestionan su conducta, se sienten culpables, se arrepienten, deciden hacer algo. Éste es el momento en que consultan. El tipo de intervención que puede ofrecerse es el de la terapia familiar , en la que participan todos los miembros de la familia y se exploran los significados atribuidos a la relación violenta y los factores que limitan el trato respetuoso entre sus miembros. Cuando la violencia-castigo es secreta y privada, la conducta terapéutica será diferente. En estos casos los participantes de la violencia no hablan de ella. No hay testigos y, si los hay, están silenciados. La interacción entre los participantes de este tipo de violencia es complementaria. Aquí los participantes de la violencia, o los otros miembros de la familia involucrados como testigos mudos, no consultan en forma directa. Llegan a los centros asistenciales por diferentes motivos, disfrazando y escondiendo la verdadera causa de su sufrimiento. Éstos son los casos de maltrato físico a niños/as pequeños, de abuso sexual, de negligencia y abandono graves, que requieren
de la intervención de un equipo multidisciplinario que aborde acciones tanto judiciales como terapéuticas que permitan una efectiva e inmediata protección de las víctimas.
A. Casos que requieren intervenciones Se pueden efectuar campañas de prevención primaria a través de los medios de comunicación que enseñen qué es el maltrato infantil y los daños que causa, que orienten sobre los distintos modos de abordar los problemas humanos, facilitando el respeto entre las personas y educando sobre los derechos de los niños y niñas y los adultos. Podemos dedicar nuestras acciones a poblaciones vulnerables. Todos los trabajos destinados a apoyar a familias en riesgo, sin redes de apoyo, apuntan en esta dirección. Los consultorios de atención primaria, los jardines infantiles y las escuelas están en condiciones de individualizar a las familias que más requieren esta labor. Las escuelas para padres, los talleres y la asistencia comunitaria tienen pleno efecto. Los niños/as limitados física o intelectualmente y los enfermos crónicos son especialmente vulnerables, por lo que este trabajo preventivo puede darse también en los lugares donde se atienda a estos pacientes. En cuanto a la población en la cual el maltrato ya existe, o se sospecha que existe, se requerirá una investigación para confirmarlo o descartarlo, como ya indicamos anteriormente, Si el maltrato es un hecho declarado, se podrán iniciar acciones legales y terapéuticas.
MÓDULO 2: ABUSO SEXUAL. El abuso sexual infantil es un tema que preocupa a la mayoría de los padres. Lamentablemente ocurre con más frecuencia de lo que se cree, y en la actualidad se está tomando más conciencia de que estas prácticas abusivas generan un daño enorme al niño/a. La detección precoz y la prevención tanto del maltrato infantil como del abuso sexual son temas de gran relevancia, ya que de ello depende el futuro de miles
de niños y niñas. Los padres juegan en ello un rol fundamental y hoy día es cada vez es más frecuente que consulten sobre estos temas. No es necesario que exista contacto físico (penetración, tocaciones), ya que también puede utilizarse al niño como objeto de estimulación sexual, por ejemplo con seducción verbal, exposición de órganos genitales, realización del acto sexual o masturbación en su presencia, pornografía, etc. Los niños y niñas pueden ser víctimas incluso por vía virtual, con el uso de cámaras web, chat, etc.(Gómez, 2010). Por tanto, el abuso sexual es cualquier clase de conducta sexual de un adulto hacia un niño/a, desde una posición de poder y autoridad. Si el perpetrador y la víctima son menores de edad, se acepta que es abuso si hay una diferencia significativa de edad (cuatro o cinco años) o si ha habido coerción. En todos los casos, no importa que el niño esté de acuerdo con participar, su posición de inferioridad, inmadurez y vulnerabilidad hace imposible considerar su consentimiento como válido. Si bien no se cuenta con estudios de prevalencia en Chile, un estudio del Ministerio del Interior (2008) señala que el 7% de los niños y niñas entre 11 y 17 años ha sufrido alguna forma de abuso sexual en su vida, lo cual ocurre en todos los niveles socioeconómicos (Gómez, 2010). Se estima que menos de un 20% de las víctimas de abuso sexual infantil denuncia el episodio por miedo a represalias, vergüenza y desconfianza en el servicio judicial, entre otras razones.
I.
DEFINICIÓN
Por abuso sexual se entiende la implicación de niños y niñas en actividades sexuales inapropiadas a su grado de desarrollo y que violan las leyes o las convenciones sociales. Pueden ir desde tocamientos inapropiados hasta el coito o la violación. También son considerados víctimas de abuso aquellos niños/as forzados a contemplar material pornográfico. Todo contacto de tipo sexual entre un adulto y un niño o niña es considerado abuso sexual, y habitualmente incluye la participación forzada o la explotación del niño/a en el contexto de una desigualdad manifiesta entre los participantes.
A. Mitos y Realidades Se han generado una gran cantidad de Mitos en torno al Abuso Sexual. Entre ellos podemos mencionar:
Existen bastantes mitos respecto a este tema que entorpecen y enlentecen la sospecha de abuso sexual en un niño o niña. En relación al abusador, lo más frecuente es que éste sea una persona cercana, un familiar o alguien cercano a la familia. Erróneamente se piensa que el abusador es siempre un hombre adulto, pero puede ser un adolescente (20%) y también una mujer. Muchos piensan que solo los padrastros abusan sexualmente de los niños/as, sin embargo los padres biológicos también lo hacen. Otra creencia popular es que si el niño/a es abusado no va a querer seguir juntándose con el abusador, lo que no necesariamente es cierto. Generalmente el abusador es alguien que posee el cariño y confianza del niño/a. Esto lo confunde, y además se puede sentir privilegiado por haber sido escogido, que le den regalos o ser especial para alguien. Lo más frecuente es que se abuse de niños y niñas entre 4 y 11 años de edad. Hay menores que se encuentran en especial riesgo, como los que tienen alguna discapacidad cognitiva o física (retardo mental, ceguera), niños/as abandonados, abusados anteriormente o hijos de padres abusados que no han tenido terapia de reparación, entre otros (Joshi, Salpekar, 2006).
II.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Generalmente los abusos sexuales en niños y niñas son reiterados en el tiempo y cuando el menor los devela ya ha pasado un buen tiempo en que la dinámica abusiva está instalada. Se puede observar una cambio en la esfera emocional, cognitiva, conductual y social del niño/a. Estas alteraciones se mantienen en el tiempo y es muy probable que afecten el desarrollo de la personalidad del menor. Asimismo, los niños y niñas abusados sexualmente adquieren una actitud de secretismo o vaguedad respecto a sus síntomas por temor al perpetrador. Los signos físicos de abuso sexual (desgarros, hematomas en la zona genital, rotura del himen, semen, etc.) se encuentran en menos del 30% de los casos. Si es así, se debe acudir inmediatamente al servicio de urgencia o al servicio médico legal para sacar muestras que ayuden a encontrar y judicializar al culpable. El embarazo en una adolescente también nos debe llevar a indagar la posibilidad de que existan antecedentes de abuso. un hecho que hace sospechar que hubo abuso sexual en vez de actividad sexual precoz, es que la niña niegue tenazmente el nombre del padre de su hijo en gestación (Glaser, 1993).
Pueden confirmar actividad y un posible abuso sexual enfermedades de transmisión sexual como la gonorrea, herpes genital y sífilis (diagnosticados fuera del período perinatal), embarazo, presencia de semen, hemorragia rectal o genital. Hay abundante controversia en lo que se refiere a la dilatación anal. Para algunos autores esto podría existir normalmente, sin ningún significado patológico, ya que los niños/as en ocasiones tienen deposiciones muy abundantes y de gran tamaño que no lesionan, pero dilatan el ano. Para otros, éste es un signo que puede hacer sospechar un abuso sexual (Mc Farlane, 1986).
A. Indicador Juegos Sexuales Hay una importante esfera que se refiere a los juegos sexualizados en los niños y niñas que vale la pena mencionar, pues son los que con frecuencia alertan a familiares o profesores. Los preescolares que no han sufrido abusos juegan observando y tocando sus genitales y los de sus compañeros. Pueden mostrar sus cuerpos y se ríen de ellos, pero lo que no hacen es introducirse objetos por el ano o la vagina, ni realizar contactos orogenitales. Cuando juegan con los muñecos anatómicos, lo hacen como si estuvieran jugando con muñecos corrientes. Tampoco realizan introducción de los genitales de uno en el otro, ni de objetos en el ano o vagina, ni imitan relaciones de sexo oral (Glaser, 1996, Lamb & Coakley, 1993). Todos los juegos que impliquen algunas de las actividades antes descritas como no usuales deben investigarse ante la sospecha de que el niño/a está siendo objeto de abuso sexual. Existen indicadores más inespecíficos aún. Hay niños/as que se masturban compulsivamente, otros parecen excesivamente preocupados por la esfera sexual y presentan conductas erotizadas. Algunos sorprenden a los adultos por tener un vocabulario que no parece acorde a su edad, o por describir actividades sexuales en detalle. La masturbación pública, conducta erotizada o vocabulario sexual inapropiado para la edad del niño/a, nos deben poner en alerta. Los juegos sexuales normales de la infancia se caracterizan por la curiosidad y la comparación de semejanzas y diferencias. En cambio, los niños y niñas abusados buscan reproducir con sus hermanos o pares la sexualidad adulta.
B. Indicador Encopresis y Eneuresis También la encopresis y la eneuresis (falta de control del esfínter anal y urinario) de aparición repentina nos obliga a investigar adecuadamente. Otro indicador que nos debe hacer sospechar es una relación muy cercana, excluyente y secreta con un adulto. Otras veces se observan síntomas más inespecíficos como cambios en el comportamiento habitual del abusado, por ejemplo: baja en el rendimiento escolar, dolor abdominal o cefaleas frecuentes, dificultad para andar o sentarse, hiperactividad, retraimiento, síntomas ansiosos, alteraciones en el sueño, cambios inexplicables de la conducta, depresión, autoagresiones e intento de suicidio. También pueden iniciarse trastornos alimentarios como anorexia, bulimia u obesidad. Otros niños/as se vuelven apáticos o agresivos, algunos incluso pueden tener conductas antisociales como hurtos o actos vandálicos y consumo de drogas. Las víctimas de abuso sexual a menudo presentan comorbilidad: depresión, deterioro de la autoestima, intentos de suicidio y comportamiento autolesivo, trastorno disociativo, trastornos de ánimo, trastorno de ansiedad (en distintas formas, como fobia, ansiedad social, trastorno por ansiedad generalizada y TEPT), trastornos psicosomáticos, trastorno del vínculo, perturbación en el desarrollo del lenguaje o del aprendizaje global, trastorno del comportamiento perturbador, síntomas de hiperactividad, agresión e inquietud motora, abuso de sustancias adictivas y trastornos en la organización de la personalidad. Cuando el abuso ocurre en la adolescencia puede generar dudas en cuanto a la identidad sexual o desarrollar una vinculación anormal con personas del mismo género del agresor.
C.En síntesis Todos estos síntomas nos hablan que el niño/a o adolescente está en situación de riesgo, y debemos tomarlo como un llamado de atención de que algo no va bien en su vida. Algunos hallazgos físicos son la irritabilidad de la vulva, infecciones urinarias recurrentes, hematuria, presencia de sangre en la heces, fisuras anales, dilatación del himen o del ano, hematomas cicatrices y desgarros en la zona perineal.
Si el abuso sexual ha ocurrido durante las últimas 72 horas, la exploración física debe realizarse en forma inmediata. Se recomienda que sea efectuada por un médico con formación específica, el menor número de veces y por el menor número de médicos posibles. La exploración no debe causar un traumatismo emocional adicional, cada paso de ésta debe explicarse cuidadosamente al niño o niña, y debe estar presente un adulto conocido por él y un profesional de enfermería.
III. CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL EN EL DESARROLLO EVOLUTIVO El abuso sexual representa una de las formas más graves de maltrato. Sus consecuencias psicológicas y emocionales suelen perdurar toda la vida. Los niños y niñas abusados experimentan rabia, culpa, vergüenza y pena. Tienden a ser desconfiados, especialmente de personas del mismo sexo del abusador, pero las repercusiones son mucho menores si el niño/a cuenta con alguien que le crea, lo apoye, proteja y haga una denuncia. Ésta es la primera parte de la reparación. El amparo legal y una terapia psicológica especializada son fundamentales en el pronóstico del menor. La edad de inicio desempeña un rol importante en los síntomas: •
•
•
En los niños y niñas abusados sexualmente se observan conductas agresivas y perturbadoras. Los más pequeños tienden a sufrir reacciones de ira con síntomas externalizados. Los menores de siete años presentan conductas hipersexualizadas con autoexposición y comportamientos sexuales de victimización hacia los demás. Los niños mayores tienden a presentar abuso de sustancias o conductas delictivas.
Como ya hemos visto, son frecuentes el comportamiento erótico, la representación sexual, el exhibicionismo, la masturbación excesiva, la actividad sexual simulada y el comportamiento sexual provocador, en condiciones y momentos inapropiados. Los dibujos y los juegos pueden reflejar cuestiones de actividad o agresión sexual. También se ha descrito comportamiento pirómano. No son infrecuentes las conductas internalizadas con retraimiento y aislamiento. Muchos tienen sentimiento de culpa y consideran que son responsables del comportamiento del perpetrador, o que merecen el abuso. Pueden considerar idílica la relación abusiva y que evidencia una actitud positiva hacia el perpetrador. Una consecuencia del abuso sexual en niños y niñas sería la predisposición a ser víctimas de otros abusadores. Bentovim describe en los niños una disposición a externalizar las consecuencias de su experiencia de abuso
sexual, lo que se traduciría en la eventual presencia de conductas abusivas hacia otros. En contraste, se produciría en las niñas una internalización de las consecuencias del abuso, mostrando una tendencia a repetir el rol de víctima, lo que podría asociarse a una falla en competencias básicas de la parentalidad. De esta manera, las víctimas femeninas de abuso sexual se convertirían en presas de hombres que pueden continuar con el abuso en sus hijos (Maida, 2005). Se deberá confirmar desorden psiquiátrico severo secundario a maltrato si el niño/a presenta: Trastorno depresivo (ideación o intento suicidio). Trastorno psicosomáticos: Trastorno del sueño, trastorno de la alimentación, trastorno de eliminación, síntomas fóbicos, conductas autodestructivas. Trastorno de conducta: Agresividad y conducta antisocial, trastorno disociativo, abuso de alcohol y drogas, trastorno del desarrollo de la personalidad. Coexistencia de: Otras condiciones psicopatológicas, déficit intelectual, hiperactividad, problemas de conducta, disfunción, consecuencias de victimización secundarias, enfermedades físicas. La intensidad con la que queda traumatizado el niño/a depende los siguientes factores: sexualidad traumática, impotencia, estigmatización y traición. La impotencia y falta de control conllevan a experimentar temor, ansiedad e indefensión. Las reacciones negativas de los padres o de otros adultos pueden hacer creer al niño/a que es malo o que ha causado daño, lo que exacerba su vergüenza y culpa. La desesperanza e ira aparecen en forma secundaria a través del sentimiento de traición por el comportamiento de la persona en que el niño/a confiaba. Los factores que influyen en la sintomatología y la evolución de los niños y niñas que sufren de abuso sexual son la edad y el nivel de desarrollo, duración y frecuencia del abuso, el grado de coerción y del traumatismo físico, la relación existente entre el niño/a y el perpetrador, la personalidad preexistente del niño/a, y la interacción entre las variables agudas y crónicas. A esto se agrega la forma en que el entorno maneja el caso y la reacción de la familia tras el descubrimiento del problema. A mediano y largo plazo se puede observar: •
Angustia permanente, percepción de riesgo vital desconfianza, retraimiento, actitud defensiva, agresividad.
constante,
•
•
•
•
•
•
•
Alteración en la regulación de estados emocionales: Cambios frecuentes en el humor, ideas suicidas persistentes, autoagresiones, inhibición de las emociones, sexualidad autodestructiva o excesivamente inhibida. Alteraciones de la memoria: Perturbación en el recuerdo de situaciones estresantes o traumáticas, mantención de mecanismos de disociación, regresión, negación y bloqueo. Amnesia, hipermnesia, despersonalización, desrealización. Alteración de la autopercepción: Concepto defectuoso de sí mismo, inhábil, incapaz, indigno de ser amado. Culpas, vergüenza y estigmatización. Alteración de la percepción de los otros. Alteración de la relación con otros por experiencia de transgresión del cuerpo. Temor a la cercanía física de otros, dificultad para establecer relaciones de mayor intimidad y sentimentales. Alteraciones en el plano de la sexualidad: Se distorsiona, fragmenta o interrumpe el desarrollo psicosexual normal. Distorsiones cognitivas en relación a la capacidad sexual, detención de la maduración sexual normal, alteración del deseo sexual y disfunciones sexuales, y en casos severos, trastornos del rol y/o de la identidad sexual.
IV. ¿QUÉ HACER? Si el niño/a o joven relata un abuso o intento de abuso sexual debe ser escuchado empáticamente, evitando que se sienta puesto en duda o culpable por lo sucedido. Si percibe que no le creen, puede enojarse o paralizarse, retractarse o silenciarse. Es probable que ya se sienta muy culpable y avergonzado por lo sucedido, y no es inhabitual que tenga miedo a hablar sobre el abuso por temor a venganza o amenazas del agresor. Además los niños/as pueden intuir que si develan el abuso por parte de un abuelo, tío, primo, padre, hermano, amigo cercano, etc., la familia se va a dividir en dos bandos: los que le creen y lo apoyarán, y los que lo tratarán de mentiroso o imaginativo y estarán del lado del agresor. En algunas familias los padres se quejan frecuentemente frente a los hijos de lo cansado y sobrepasado que se encuentran frente a sus
problemas, lo que dificulta que el niño o niña cuente el abuso por no querer dar una preocupación más. Finalmente, los que se animan a contarlo, lo hacen sólo parcialmente. No basta con confrontar al abusador, ni menos forzar a que el niño/a lo haga. Muchas veces el abusador sabe que su conducta es incorrecta, y a pesar de arrepentirse, reincide, por lo que no basta que prometa no volver a hacerlo. Puede que no se acerque más al menor abusado, pero otros niños y niñas quedarán expuestos a ser víctimas si no se le denuncia . No es infrecuente que el abusador aparezca como una persona socialmente intachable y se culpe a la niña/o abusado de seductor y de provocar la situación de abuso. El maltrato infantil y el abuso sexual son delitos que además de ser sancionados socialmente, implican penas legales que pueden llevar a la privación de libertad. Por esta razón los padres, y a menudo también otras personas cercanas, tienden a ocultarlo activamente. Sin embargo, se sabe que parte del propio proceso terapéutico es que la familia encare y asuma las consecuencias de la conducta abusiva, sólo así podrá buscar nuevas pautas de interacción. Es además en este contexto donde surgen las posibilidades reparatorias individuales. Lo ideal es que el enjuiciamiento del maltrato y la confrontación del abusador se inicien desde miembros de la propia familia. Ello garantiza una mejor protección de la víctima y a su vez tiene efectos reparatorios, ya que implica creerle al niño/a y apoyarlo, además del debilitamiento del poder absoluto del abusador (Álvarez, 2000).
A.
Denuncia
Lo primero es reconocer que se trata de una situación muy delicada y no es conveniente guardársela o intentar resolverla solo. Se sugiere recomendarle al denunciante que, en lo inmediato, se adopte una actitud protectora hacia el niño/a. Pero también hay que prevenir a los padres de no llegar a conclusiones definitivas ni actuar apresuradamente sin suficientes antecedentes. A veces conductas límites o inadecuadas entre el niño/a y un cercano, como besos en la boca o excesivo contacto físico, pueden hacer pensar en abuso sin serlo. Denunciar apresuradamente sin evidencia, así como no hacerlo si la hay, genera consecuencias muy dañinas para el desarrollo emocional del menor. ¿Dónde Acudir? Frente al relato de abuso de un niño o niña, la observación de conductas abusivas o una sospecha bien fundada, se debe acudir a: Carabineros: La 48ª Comisaría de Carabineros, Asuntos de la Familia, atiende las 24 horas del día y se puede consultar en los teléfonos: 6881490 y 6881492. En Provincias: Sección Asuntos de la Familia, atención las 24 horas del día.
Servicio Médico Legal: Dirección: La Paz 1012, Santiago; Fono: 7823500. Para hacer consultas técnicas a profesionales del área de la salud sobre las pericias o toma de muestras se puede llamar a la línea telefónica 800 800 006, o a Policía de Investigaciones (Fono emergencia: 134), o Fiscalías del Ministerio Público, o Centro de Atención a Víctimas de Abusos Sexuales (CAVAS). Fono Familia: 149 Fono Niño: 147
B.
Prevención
Los resultados de los estudios han demostrado que los padres son unos instructores eficaces para la prevención del abuso sexual infantil (Cantón, 2004). Lo primero es que el niño/a se sienta seguro de ser amado y que cuente con sus padres o alguien cercano que esté emocionalmente disponible para escucharle.Niños y niñas que tengan una buena autoestima se sienten valiosos y por lo tanto pueden hacer respetar sus derechos. Así como se les enseña a cruzar la calle o a reconocer situaciones potencialmente peligrosas, como por ejemplo riesgo de ser asaltados, es necesario educarlos para que puedan comprender la diferencia entre la conducta seductora y abusadora de un adulto cercano, con el cariño y la cercanía emocional. El hablar sobre el abuso sexual infantil en la casa hace que este tema ya no sea tabú, lo que hará que el niño/a pueda relatar más fácilmente si se siente abusado. Se les debe educar para que puedan reconocer tocamientos inadecuados y enfrentarlos adecuadamente. Es conveniente que los padres hablen con sus hijos sobre las caricias y secretos, y les enseñen a reconocer cuándo son “buenos y malos”. Estos últimos causan angustia, miedo o vergüenza, por lo tanto es mejor comentarlos. El niño debe saber cuáles son sus genitales y partes íntimas (pechos, ano, vagina) y que nadie tiene derecho a tocarlos, salvo excepciones como cuando sus padres lo bañan. Su cuerpo es “su territorio” y nadie puede tocarlo sin su permiso.
MÓDULO 3: SÍNDROMES. Existen dos principales trastornos que sufren los niños, niñas y adolescentes a consecuencia de los conflictos traumáticos y patológicos entre sus progenitores: Síndrome de Alienación Parental (SAP) y Síndrome de Munchausen por poder . Los niños y niñas son los que más sufren y padecen las consecuencias de la separación o divorcio patológico y traumático de sus progenitores. Menores que ven convertida su infancia y adolescencia en un calvario que termina causándoles graves y a veces irreversibles daños psicológicos y/o somáticos. Una forma de maltrato infantil que, en la mayoría de los casos no se sabe diagnosticar y mucho menos corregir. Síndromes que, hasta hace poco tenían nombres desconocidos para los profesionales. A continuación presentaremos información que permitirá conocer su origen, saber identificarlos, sus consecuencias y tratamiento.
I.
SÍNDROME DE ALIENACIÓN PARENTAL (SAP)
El Síndrome de Alienación Parental (SAP) es un término poco conocido en el ámbito médico y muy socorrido en el ámbito legal. Alude a una forma sofisticada de maltrato psicológico, que suele surgir en el marco de la disputa por la custodia de un niño o niña, donde un progenitor (alienante) induce en su hijo temor, resentimiento y animadversión hacia el otro padre (alienado). Este “lavado de cerebro” en el niño/a va minando su relación con el padre alienado, hasta que la destruye. La alienación reviste diferentes grados de gravedad, desde un resquemor hasta un odio intenso que comprende acusaciones de maltrato o abuso y rechazo a toda la familia del padre alienado. El niño o niña va incorporando como propias las descalificaciones y las hace suyas. Este diagnóstico sólo debe hacerse cuando el progenitor alienado tenía una relación previa buena con el menor y siempre que
sea inocente de lo que se le imputa. Inicialmente este síndrome fue descrito en 1985 por Richard Gardner, un psiquiatra norteamericano muy controvertido. Como diagnóstico ha sido objeto de críticas, pero lentamente se ha ido reconociendo como un tipo de relación que se da en divorcios muy contenciosos, en los cuales un padre, habitualmente despechado por el otro, intenta vengarse a toda costa, y para ello hace uso de un arma poderosa: los sentimientos del niño/a y su relación filial con el progenitor alienado. En este contexto, el SAP se define como la predisposición negativa y malintencionada que ejerce un progenitor que suele tener la custodia de los hijos contra el otro progenitor, mediante la influencia maliciosa y malintencionada dirigida hacia los hijos. Pueden usarse distintas estrategias con el objeto de impedir, obstaculizar o destruir el vínculo con el otro progenitor. Esta dinámica generalmente se presenta en algunas rupturas conyugales conflictivas. El diagnóstico se realiza en tanto se manifieste la sintomatología en el niño/a, aunque no en el grado en el cual el alienador ha intentado inducir el desorden. El SAP constituye una forma de violencia que afecta especialmente a los niños y niñas de menor edad. Si bien el hijo puede mostrar actitud de indiferencia o pasividad frente al problema, puede presentar un deterioro en las estructuras orgánicas, psíquicas y de ejecución social que altera su personalidad. El SAP afecta a todos los integrantes de la familia, si bien en este documento se hace énfasis en el efecto que puede ejercer en los hijos.
A.
Criterios de identificación del SAP
El SAP se manifiesta mediante la existencia de una campaña de denigración y rechazo de un padre previamente querido por el niño/a. Esta campaña es iniciada por el progenitor alienante, quien se obsesiona con acusar al otro progenitor, pero luego es secundada por el hijo. Una madre le insistía a su hijo de 10 años: “Cada vez que sales con tu papá, él no te compra lo que le pides, y tú le pides tan poco… sólo un padre que no quiere a su hijo se hace el sordo de esa manera…” . El niño comenzó a hacer suya la definición
de “mi papá es malo y no me quiere”. El niño/a apoya incondicionalmente al padre alienante, sin cuestionar la validez de sus juicios hacia el padre rechazado. Adopta como propias las descalificaciones hacia el padre alienado y niega la influencia de otros en sus creencias. Este fenómeno se ha llamado “pensador independiente”. El niño/a defiende estas descalificaciones a través de racionalizaciones débiles, frívolas o absurdas. Incluso puede haber
argumentos “prestados” (o adultizados). Diego, de 6 años, decía: “Un juez de la República determinó que no tuviera más visitas con mi papá” . El niño/a puede manifestar una rabia intensa y quejarse de que el padre alienado lo trata mal, aduciendo, por ejemplo, que lo manda a acostarse temprano, o que no lo deja ver su programa favorito. Genera un rechazo completo hacia el padre alienado, quien es “malo” en todo, siempre. Este rechazo se extiende hacia amigos o parientes de la familia, en forma totalmente injustificada. En el SAP, el hijo manifiesta ausencia de culpa por la crueldad esgrimida hacia el padre blanco de alienación, comportamientos que no serían permitidos en otras circunstancias. Osvaldo, de siete años, decía: “Mi papá me mandó un regalo para mi cumpleaños y yo lo tiré a la basura. Si me llama por teléfono, no le contesto” .
Bone y Walsh describen el curso del SAP de la siguiente manera: 1. Uno de los padres ejecuta un bloqueo activo del acceso y del contacto entre el niño/a y el otro progenitor. Este bloqueo puede ejercerse realizando una acusación de maltrato o abuso hacia el progenitor alienado. De esta manera, se evita el contacto y se disfraza como protección hacia el niño/a. 2. Las acusaciones de abuso son falsas o infundadas. La acusación más socorrida es la del abuso sexual, y es más grave en caso de niños y niñas pequeños (donde es más difícil probarlo o descartarlo). Llama la atención que el padre alienante esté deseoso de esgrimir acusaciones de abuso, exponiendo a su hijo a evaluaciones y exámenes médicos diversos, sin medir las consecuencias que esto pueda tener para su hijo. 3. A consecuencia de lo anterior, se va gestando un deterioro en la relación del niño/a con el progenitor acusado, que contrasta con el reporte de una relación previa próxima y cariñosa. Los cambios dramáticos en la relación suelen ser el indicador de que el proceso de alienación se ha puesto en marcha. Para determinar esto es importante contar con un reporte de que la relación previa del hijo con ese progenitor era de buena calidad. 4. El proceso se va realizando mediante diferentes estrategias: hablando mal del otro progenitor, interfiriendo en la relación del niño/a con el padre alienado, guardando información relevante del niño/a, forzándolo a espiar al padre rechazado, o a guardar secretos, o recompensándolo por su rechazo. A estos criterios se les han incluido nuevas consideraciones que pueden facilitar la aparición del SAP, como el inicio de una nueva relación de pareja por parte de uno de los progenitores, el nacimiento de un hijo e incluso los intereses de algunos abogados.
El padre alienado, para cumplir con la definición del cuadro de alienación parental, tiene que ser inocente de lo que se le imputa, pero, a su vez, puede haber mantenido una relación menos intensa con el niño/a, ser pasivo o incluso algo inepto en su parentalidad.
El SAP es un proceso y como tal requiere de tiempo para que se lleve a cabo. En dicho proceso, la instauración de ideas alienantes en la psique del menor será mayor en tanto mayor sea el tiempo que el progenitor alienante haya dispuesto para actuar sobre él.
B.
Consecuencias del SAP
Es importante destacar que en el SAP pueden manifestarse distintas formas de maltrato psicológico: manipulación mental, acoso psicológico y violencia pasiva. Estas dinámicas victimizan al menor, condicionando sus conceptos, limitando su libertad y autonomía y alterando su derecho a tomar decisiones. Afectan la percepción de sí mismo, la motivación, los procesos de identificación, de tipificación sexual y de respuesta social. El SAP puede desencadenar efectos fisiológicos, psicológicos y de adaptación social en el niño/a. •
•
•
A nivel fisiológico, pueden alterarse los patrones de alimentación y del sueño, aparecer conductas regresivas y alteración en el control de esfínteres. A nivel psicológico, las alteraciones se puede manifestar como cambios en el humor, reacciones de frustración y expresiones de odio, temor y peligro causadas por los progenitores. Ante la presencia o posibilidad de cercanía al progenitor alienado, surgen reacciones de ansiedad, crisis de angustia y miedo a la separación. Se puede observar un empobrecimiento en distintas áreas, compromiso del autoconcepto y la autoestima. Los efectos de adaptación social se pueden manifestar en un bajo rendimiento académico, empobrecimiento de habilidades sociales, comportamiento asocial, desadaptado o disruptivo. Se describe mayor riesgo de depresión e ideación suicida.
En los casos severos de SAP, se construye en el niño/a la sensación de que es “víctima” de algo que no ha sufrido, lo que contribuye a una distorsión cognitiva
que puede tener consecuencias graves en su desarrollo psicológico. Incluso algunos autores llegan a proponer que puede desarrollarse un cuadro psicótico. Un derecho infantil es contar con la presencia de ambos padres y un deber del padre custodio es garantizar el acceso del niño/a al otro progenitor y a toda su familia. Si se falta a éste, se está vulnerando al niño/a.
C.
Rol del profesional Los profesionales pueden involucrarse en las disputas de custodia desde varios roles, como evaluadores, terapeutas, abogados, mediadores o educadores. En muchos tribunales se solicita el concurso de los profesionales de salud mental para ayudar a dilucidar si un caso en cuestión es de SAP o de maltrato infantil. En el caso del maltrato, el niño/a se resiste con genuino temor y buenas razones a encontrarse con uno de los progenitores.
Se ha sugerido que los terapeutas infantiles individuales pueden mantener el SAP sin quererlo. Esto puede ocurrir cuando escuchan a los pacientes sin dudar ni mirar desde una perspectiva más amplia, especialmente si desconocen que el SAP existe, y más aún si evitan el contacto con el padre que es víctima de las acusaciones. Es fundamental que los profesionales estén alertas ya que pueden llegar a ser parte del sistema que mantiene el SAP, contribuyendo a polarizar a un padre contra el otro. Por ello es muy importante recoger información en la forma más abierta posible, entrevistando a todos los miembros de la familia y solicitando informes a la escuela. Por otra parte, la lenta respuesta de los tribunales pidiendo más evaluaciones y pericias a los niños y niñas para determinar si es verdadera o falsa la acusación de maltrato o abuso, puede ir contribuyendo a ahondar las creencias del menor sobre lo que ha vivido. No hay que olvidar que el tiempo está del lado del padre alienante, mientras más tiempo transcurre, más se profundiza la alienación.
D.
Tratamiento del SAP
Existe un profundo desconocimiento profesional sobre la naturaleza del SAP, lo que genera un sinfín de errores de diagnóstico y de tratamiento. El objetivo del tratamiento consiste en la recuperación de la salud psicológica del hijo y el reestablecimiento de los vínculos con el progenitor alienado. Los profesionales que están en contacto con niños/as o que trabajan con ellos deben estar en conocimiento de este síndrome, para detectar e intervenir en sus formas precoces, tanto terapéutica como judicialmente. •
•
En casos leves, hay acciones que pueden implementarse, como la mediación. El mediador requiere conocer bien el cuadro de SAP y debe entender los motivos del padre alienante para que el niño/a no vea al otro (venganza, herida narcisista, soledad temida) y estar atento al engaño y mentira que existen en estos casos. La mediación debe partir de la base que el niño/a cuenta con derecho a tener acceso a toda su familia. En casos leves a moderados se puede intentar una intervención terapéutica mediante terapia sistémica. El niño/a puede ser atendido, sesión por medio, con cada uno de los padres, pero el terapeuta debe estar muy estar atento, ya que los padres alienantes pueden ser muy convincentes. Los niños/as muy alienados requieren intervenciones terapéuticas intensivas, con aproximaciones sucesivas hacia el padre víctima, para reconstruir la relación, y apoyo de los tribunales para que esta situación se produzca. Otra forma de intervención judicial puede ser la obligación de tener periodos de residencia prolongados con el padre rechazado, además de la terapia.
La custodia compartida no está recomendada en casos severos, pues requiere de gran cooperación entre los padres. En estos casos se ha reportado que la solución es la reversión de custodia, aunque en un primer momento esto puede agravar el cuadro fóbico del niño/a. Hay autores que mencionan la posibilidad de un período de transición en el cual éste viva en hogares de amigos o familiares, casas de acogida u hospitales, mientras se realiza una terapia sistémica, que comprenda los niveles sociales, emocionales y legales.
II.
SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR PODER.
El barón de Munchhausen vivió en el siglo 18 y pasó a la historia como el creador de relatos asombrosos y descabellados. Su nombre inspiró a llamar “síndrome de Munchhausen” al cuadro clínico caracterizado por la inducción o simulación crónica de síntomas por el propio paciente, y a incluir el sufijo “por poder”, que se traduce al español, como “por poder o por delegación” si estos síntomas son inducidos a un tercero (Leonard, 1992). La descripción del síndrome de Munchausen por poder (MBP) corresponde al pediatra inglés Meadows (1977), quien se refirió a la simulación de una enfermedad hacia un tercero, frecuentemente un niño/a, mediante la creación de datos de la historia clínica o fabricando evidencias de enfermedad que promoverían evaluaciones, exámenes y procedimientos en la búsqueda fútil de un diagnóstico y alentarían la compasión del equipo médico hacia el cuidador (Meadows, 1977; Schreier, 2002; Hall, 2000; de la Cerda Ojeda, 2006). El cuidador, por lo general la madre, fabrica la enfermedad sin detenerse ante el sufrimiento generado por la simulación misma o por los exámenes, hospitalizaciones e incluso intervenciones quirúrgicas que se practiquen. El cuidador recibe el reconocimiento del equipo médico por su devoción hacia el niño/a y el médico satisface su sentido del deber buscando incansablemente el eventual diagnóstico y tratamiento (Jureidini, 2003). La enfermedad desaparece cuando el niño es separado de su cuidador (Meadows, 1977; Leonard, 1992; Stirling, 2007). Por lo general, el niño/a agredido es pequeño y no es capaz de sospechar ni verbalizar lo que le ocurre (Bartsch, 2003). En 1987, Rosemberg afirmaba que el 30% de los perpetradores tenía conocimientos médicos o estaba relacionado con el área de la salud, pero hoy internet y su fácil acceso a temas médicos puede permitir a los agresores adquirir directamente conocimientos para simular enfermedades. Este cuadro, siendo una enfermedad simulada, tiene muy variadas formas de presentación y posiblemente no hay especialidad médica que se vea libre de este diagnóstico (Stirling, 2007).
A.
Cuadro clínico y epidemiología
No hay estadísticas generales que nos indiquen cuál es la prevalencia de este cuadro (Bartsch, 2003), pues lo que reporta la literatura son casos aislados. Sheridan (2003) hizo una extensa revisión del MBP, encontrando 451 casos publicados en 154 artículos médicos. Su estudio aporta los aspectos más relevantes de este cuadro:
1. EL diagnóstico es difícil en la mayoría de los casos y demora un tiempo largo en establecerse, de 21,8 meses en promedio, según su investigación. 2. Las enfermedades se presentaron con muy diversos síntomas y signos, predominando apneas, trastornos de la alimentación, diarrea y convulsiones. 3. Se trató de un diagnóstico grave, con alta morbi-mortalidad: 6% de los niños/as murieron y 7,3% sufrieron secuelas permanentes. 4. A los 451 casos descritos hay que agregar una alta sospecha de MBP en 61,3% de los 210 hermanos de estos niños/as. 5. El diagnóstico se pudo comprobar en 144 de los casos en que los síntomas de los niños/as desaparecieron al ser alejados del agresor. 6. Sólo en 11% hubo admisión por parte del perpetrador. 7. En 48,8% de estos casos se produjo un episodio de MBP mientras el niño/a se encontraba en el hospital.
B.Etiología y Etiopatogenia El diagnóstico de MBP es pediátrico (Rosenberg, 2003; Stirling, 2007). Quien debe sospecharlo es el médico tratante ante una enfermedad inexplicable desde el punto de vista médico o no congruente con los hallazgos del examen físico o de laboratorio. Cuando se enfrentan a un eventual MBP, muchos médicos esperan que un diagnóstico psiquiátrico hecho al cuidador confirme sus sospechas, para así tener un dato “objetivo” al que recurrir para plantear la existencia de MBP. Sin embargo, la evidencia “dura” pareciera no existir y el agresor suele presentarse como una persona preocupada y dedicada a su hijo (Schreier 2000). En un estudio de Adshead y Bluglass (2005) se propuso realizar una evaluación médico-legal a 82 madres en quienes el tribunal había establecido que existía evidencia razonable de MBP. Todas ellas admitieron haber realizado acciones contra sus hijos, aunque las minimizaron. De estas madres, 67 aceptaron ser evaluadas y apenas 12 recibieron algún tipo de diagnóstico psiquiátrico (depresión y trastorno de la personalidad). El trabajo de Southall en el Reino Unido (1997) fue señero para definir este cuadro. Mediante la participación y autorización de las autoridades de salud y jurídicas, se instalaron una filmadora y una estación de vigilancia de 24 horas para observar lo que ocurría en una habitación del hospital especialmente diseñada para este efecto. Allí se hospitalizaron casos de sospecha de MBP y se observó la conducta de los padres mientras el niño/a estaba hospitalizado.
La confirmación del diagnóstico de MBP se realizó en 33 de los 39 de los casos hospitalizados por sospecha. El video mostró asfixias con almohadas y manipulación de sondas y vías a las que estaban conectados los niños/as.
Grados de fabricación de una enfermedad A continuación describiremos distintos “grados” en que se puede fabricar una enfermedad, lo que puede ir desde inventar síntomas a provocar la muerte (Meadows, 1989; de la Cerda, 2006): 1. Exagerar comportamientos normales o inventar datos anamnésticos. Los cuadros convulsivos suelen ser los síntomas que se fabrican con mayor frecuencia (Barber, 2002). 2. Simular síntomas, por ejemplo, manchar el pañal con sangre para simular disentería (Leonard 1992). 3. Provocar síntomas mediante administración de medicamentos que produzcan vómitos o diarrea. 4. Alterar exámenes de laboratorio. 5. Sugestionar al niño/a para que relate síntomas (Maida, 2001) o lograr que colabore en la producción de síntomas y signos de enfermedad (Meadows, 1989). 6. Llevar al niño/a al borde la muerte o causarle la muerte (Meadows, 1998; Maida, 1999) mediante asfixias o intoxicaciones. 7. Una mención especial merecen aquellas enfermedades simuladas mediante síntomas psiquiátricos, escasamente mencionadas en la literatura y muy difíciles de discriminar (Schreier, 2000; Heubrock, 2001; Feldman, 2008). Una enfermedad puede ser simulada en forma directa por un niño/a o un adolescente, tal como ocurre en los adultos (Libow, 2000). Esta situación suele darse en niños mayores de 12 años que sólo han recibido atención de sus padres cuando están enfermos. Las simulaciones con intención de obtener algún beneficio económico o permiso laboral se caracterizan porque existe un engaño dirigido a una institución, sin que esté presente la asunción del rol de enfermo para sí o para un tercero (Rogers 2004).
C. Enfoque diagnóstico y manejo del caso Ante una enfermedad rara e inexplicable, que desaparece cuando el niño/a es alejado de quien lo cuida, el médico tiene que plantearse la sospecha de MBP. Esta sospecha se debe construir con cuidado, evitando alertar al cuidador, apoyándola en los sucesivos exámenes negativos y en la ausencia de síntomas del niño/a cuando el cuidador no está a su lado. Hospitalizar al niño/a es un imperativo para poder lograr esta verdadera “prueba diagnóstica” (Díaz Huertas, 2000). El cuidador, por lo general, no se opone a “profundizar el estudio”, pero se instala en el hospital para cuidar al menor. Sin embargo, es indispensable restringir su presencia y procurar que personal del equipo de salud acompañe al niño/a mientras dura la hospitalización. Si la sospecha de MBP está fundamentada, es necesario realizar una reunión del equipo multidisciplinario, presidida por un pediatra de experiencia, para revisar la ficha clínica del niño/a, evaluar los síntomas que presenta, poner en antecedentes a todos los profesionales que participan en el caso y decidir la conducta a seguir en el campo legal (de la Cerda, 2006; Stirling, 2007; Feldman, 2008). No es raro que médicos que han intervenido en el caso se nieguen a creer en esta posibilidad diagnóstica e insistan en realizar algunos exámenes más. Sin embargo, el MBP es un cuadro de maltrato extremadamente grave, con alto grado de morbi-mortalidad y como tal debe ser denunciado. Mientras la justicia actúa, el niño/a debe continuar hospitalizado o al cuidado de una figura protectora, y alejado del agresor. Desafortunadamente, se han reportado resultados muy pobres después de intervenciones psicológicas y psiquiátricas de los agresores (Feldman, 2008). Finalmente, cabe señalar que el síndrome de MBP es un tipo de maltrato infantil que denota extrema crueldad. Bajo la fachada de un cuidador dedicado, se esconde un torturador refinado que realiza el maltrato valiéndose del médico para dañar a la víctima. Es importante que se conozca este síndrome, para poder identificarlo a tiempo.
MÓDULO 4: TERAPÉUTICA EN MALTRATO INFANTIL. Importancia de distinguir el tipo de violencia. El distinguir un tipo de violencia del otro nos permite decidir la conducta a seguir y nos orienta sobre las etapas terapéuticas que vendrán. La violencia abierta nos permite actuar en forma también abierta para detenerla y tratarla. En este caso los participantes suelen estar dispuestos a hacer algo, ya que reconocen el sufrimiento propio y el del otro participante. En cambio, la violencia secreta nos alerta a buscar activamente los casos de maltrato, sabiendo que los protagonistas no van a denunciar el hecho. No hay reconocimiento del sufrimiento que el maltrato causa.
I. INTERVENCIÓN DE LA JUSTICIA Si aceptamos que el problema del maltrato sale de la esfera personal y familiar, transgrede normas de convivencia entre las personas y existe una responsabilidad social en él, necesitaremos un marco amplio, dado por las leyes de la nación, para regular el comportamiento social y velar por el bienestar de los ciudadanos. En los casos graves, que son secretos y donde no hay reconocimiento de culpabilidad por parte del agresor, solamente una fuerza externa, representada en este caso por el poder judicial, podrá detener el maltrato y asegurarnos la protección de las personas vulnerables . Cirillo y Di Blasio explican que la intervención judicial persigue varios objetivos: •
El primero es proteger a los niños y niñas del riesgo ulterior de sufrir más violencia;
El segundo es que a través del dictamen judicial accedan a la terapia las familias que característicamente no piden ayuda; •
•
El tercero es que la intervención judicial pueda motivar a los padres en forma genuina a que logren relacionarse mejor con sus hijos.
La incorporación de la labor judicial como parte del trabajo del equipo dedicado al maltrato funciona bien siempre y cuando el terapeuta esté de acuerdo en forma explícita con la orden emanada del tribunal. Para ello, el terapeuta no debería tener reservas, sino estar convencido de que lo prioritario es la
protección del menor. De lo contrario, el terapeuta y los tribunales pueden encontrarse en bandos opuestos, luchando por objetivos distintos y perdiendo de vista que lo más importante para el niño/a es que el maltrato cese.
A. Cómo combinar los Aspectos Legales con los Aspectos Terapéuticos No es raro encontrarse con terapeutas que han preferido trabajar en situaciones de maltrato aislados del contexto judicial. Temen que la sanción impuesta al agresor sea aún más perjudicial para la familia que el maltrato o abuso de la que ésta ha sido objeto. Por ello emprenden una terapia con la intención de contener esta situación. Sin asegurarse de que el maltrato o el abuso se ha detenido por completo, no puede haber terapia (Bentovim, 1992). Hacerlo (o tener la ilusión de que se está trabajando terapéuticamente) puede conducir a mantener una situación abusiva en la privacidad de la familia y a colocar a la víctima en una posición de mayor desmedro. Ésta puede ser severamente castigada por haber hablado y el abuso puede continuar con la venia del terapeuta (explícita o implícita) en la más completa impunidad. El maltrato y el abuso son ya de por sí lo suficientemente malos y dañinos para la integridad física y psicológica de un niño/a. Una sanción judicial no va a empeorar la situación, más bien va a permitir encuadrarla en un hecho que debe ser repudiado socialmente. En ocasiones, la sola denuncia de una situación de violencia la detiene. Esto ocurre con relativa frecuencia cuando las víctimas de agresiones físicas recurren a la policía y denuncian al agresor. El saber que un agente externo vela por la integridad de las personas produce alivio en las víctimas y les confiere la sensación de que se reconoce el daño que han sufrido. Frente al agresor, las medidas legales pueden actuar en forma contenedora. Muchos agresores, por el solo hecho de que el maltrato se haga explícito ante las autoridades, detienen sus conductas abusivas. Para otros, ésta es la única oportunidad de revisar sus conductas y acceder a una terapia. En una ocasión atendimos a una mujer, madre soltera de un niño de cinco años. La abuela paterna del niño había hablado en privado con la enfermera del consultorio, contando que la mujer golpeaba a su nieto. En la f icha existía el antecedente de que a los siete meses de edad el niño había sufrido una quemadura en los testículos que había despertado la sospecha de maltrato en el equipo médico del consultorio. La madre lo había negado. Casi cinco años después se volvió a reactivar la sospecha de maltrato con los comentarios de la abuela, pero ella no quería denunciar esta acción a la justicia por temor a que la madre fuera apresada y ella perdiera el contacto con su nieto. En una sesión de terapia la madre aludió a la antigua quemadura de los
testículos de la siguiente manera: “Si hubieran creído en esa época que yo le había hecho algo al niño, me habrían denunciado, y nadie hizo nada...”
Acciones Judiciales que pueden realizarse en los Casos Graves de Maltrato Los casos graves, por estar envueltos en el secreto y en una relación complementaria en la que un participante somete al otro, deben tener acciones judiciales de por medio, con el fin de: 1.
Efectuar la denuncia a los tribunales de menores o de familia para que éstos decreten medidas de protección.
Denunciar a los juzgados del crimen los casos de lesiones físicas o sexuales. Si miramos este proceso en un sentido más amplio, comprenderemos que la intervención judicial permitirá que todas las personas involucradas tengan acceso a la terapia. La víctima tendrá la oportunidad de realizar un proceso de reparación por el daño que sufrió, los adultos no agresores podrán analizar su capacidad protectora y el agresor podrá tener la posibilidad de revisar sus acciones y eventualmente elegir una forma respetuosa y responsable de conducir su vida. 2.
Una acción terapéutica oportuna permite prevenir los efectos del maltrato a nivel individual y social y en el contexto familiar abre la posibilidad de nuevas formas de relación.
II. TERAPIA La terapia tradicionalmente se mueve y avanza por la motivación que el paciente (o la familia) tiene por cambiar. El terapeuta es un modulador, un facilitador del cambio, una persona hábil en el arte de dialogar y de formular preguntas que permitan una reflexión sobre los significados asignados a determinadas conductas y que abre la posibilidad de explorar nuevas alternativas. Una condición esencial para la terapia es, entonces, la motivación del paciente. En la terapia de la violencia, la motivación puede existir, pero pueden ser más fuertes el temor y la ambigüedad. Para algunas familias el salir del círculo de la violencia no está ni siquiera en su repertorio de posibilidades.
En muchas familias que inician un proceso terapéutico el tema de la violencia se encuentra presente, pero no está “convenido” como tema sobre el cual se puede dialogar. Sin embargo, será un tema que se mantendrá activo en la agenda del terapeuta, que no se puede abandonar y sobre el cual no se va a negociar, aún cuando la familia, por diferentes razones, lo rehúya. En este tipo de terapia el tópico sobre el que se sustentará el diálogo ha sido definido por la sociedad, ya que la familia ha transgredido los límites del ámbito privado y ha producido una situación que afecta a seres cuyo bienestar pasa a ser responsabilidad de todos. Además, con mucha frecuencia, se trabaja en terapias cuya gestión ha emanado de los tribunales de justicia, razón por la cual las personas no sienten que el trabajo terapéutico les atañe directamente. Por ello, la primera etapa será construir el reconocimiento de la situación problema que salió de los límites de la familia, y volverlo a la familia.
A.Desarrollo de la Terapia La aproximación terapéutica es sistémica en los casos de maltrato o abuso de menores. La situación abusiva no es vista como una característica individual, sino interaccional, en un contexto especial, ya que la postura sistémica ofrece un modelo explicativo del modo en que se establecen las formas de relación en las familias. Se revisa la estructura familiar, los límites y su permeabilidad dentro y fuera del sistema, los roles de cada una de las personas involucradas y las reglas implícitas y explícitas del grupo familiar . En el análisis contextual de cada familia es importante hablar sobre creencias y mitos (especialmente en lo referente a género y poder) y cómo todo esto se relaciona con las conductas de los miembros del grupo. La terapia de la violencia abarca muchos enfoque aspectos. Requiere de un multidisciplinario, lo cual significa que distintos profesionales, de diferentes áreas del conocimiento, se reúnen en torno a un caso en particular para discutir las diferentes posibilidades de abordaje. Se evalúa el aspecto social de la familia, analizando cómo, dónde y con quién viven sus miembros. Es importante conocer sus recursos sociales. ¿Quién cuida a los niños/as si ambos padres trabajan? ¿Se puede ayudar a la familia a acceder a las instituciones que necesite: jardines infantiles, centros abiertos, colegios, capacitación laboral, etc.?
Se evalúa también el aspecto legal de la situación. Si el caso de maltrato es grave, se requerirá la intervención de la justicia. Hay ocasiones en las que la intervención única a realizar es la petición de una medida de protección para el menor, mientras en otros casos hay demandas y denuncias que efectuar. El concurso de los abogados de un centro multidisciplinario será central en el manejo de estos casos, en los que es necesario realizar numerosas diligencias. Las intervenciones sociales y legales, efectuadas desde un centro especializado que maneja la información de cada caso en forma global, multiplican y potencian las posibilidades de acción terapéutica.
B.Aspectos terapéuticos abordados con las diferentes personas involucradas en un caso de maltrato Trabajo Terapéutico con la Víctima El trabajo con la víctima puede ser muy difícil. Al principio se recomienda tener sesiones individuales para desarrollar la parte central del trabajo terapéutico y después se puede incorporar al niño o niña a un trabajo grupal, donde podrá compartir su experiencia con otros niños/as de su edad. Las sesiones individuales, en algún momento de la terapia, tendrán que ser ampliadas a sesiones que incluyan a los otros miembros de la familia, a los adultos no agresores y a los hermanos, que muchas veces han sido víctimas o testigos de maltrato. En el caso de que la víctima hable y rompa el ciclo de la violencia, hay que tener en cuenta lo complicado que le puede resultar llegar a este punto. Muchas veces la víctima habla y luego vuelve a callar, negándolo todo. De aquí la importancia de la persona con la que el niño/a se abre, la llamada “persona de confianza”, que en ocasiones tiene que acompañarlo en las primeras sesiones de terapia (Furniss, 1991), hasta que sienta que se ha establecido un puente entre la persona escogida por el niño/a como la depositaria de su secreto y el terapeuta. El trabajo terapéutico no requiere conocer detalles de la situación abusiva. Lo importante es ir configurando con el niño/a la situación de atrapamiento y no elección. Es central que éste comprenda la diferencia entre la responsabilidad que le cabe por haber participado en una relación abusiva, a la responsabilidad por la agresión, que es del agresor.
Una niña de 11 años, que había tenido relaciones sexuales con un amigo de su madre, estaba convencida de que lo ocurrido entre ellos era la manifestación de un gran amor. Con el trabajo terapéutico pudo darse cuenta de cómo había sido conducida a una situación que ni siquiera imaginaba, en la que no había podido negarse a las peticiones de este “enamorado” amante.
Son muchos los sentimientos comprometidos que se actualizan en la terapia: 1. Pérdida de la confianza. Los niños y niñas maltratados o abusados sexualmente se sienten defraudados por haber confiado en los adultos. Esto puede agravarse si el niño/a advierte que no le creen. Él debe percibir que la acogida del terapeuta es incondicional. No se puede dudar ni criticar. Frases como “¿estás seguro?” “¿no estaría (el agresor) bromeando?” son muy inadecuadas. Pero más allá de esta desconfianza está el temor a la explotación, al castigo y abandono. Una niña de ocho años, que había sido acosada sexualmente por un tío, al que ella quería mucho, reveló a su madre lo que estaba pasando: el tío le pedía que lo besara en la boca y le tocaba el pecho. Consultaron a un psiquiatra, quien insistió en averiguar con la niña si el abuso no había sido más extenso. Le preguntó reiteradamente por otro tipo de actividades sexuales, lo que la asustó muchísimo, y le pidió a su madre que no volvieran más a esa consulta. 2. Vergüenza. En los casos de abuso sexual la vergüenza puede ser tan intensa que el niño/a no tolera la terapia. Con frecuencia los niños y niñas dicen sentirse “sucios” y temen que las personas que los rodean “lean” en sus caras lo que les ocurrió. No es de sorprender que con frecuencia las víctimas sufran en silencio y demoren años en revelar lo sucedido. Una paciente anoréxica tardó ocho años en contar que había sido víctima de abuso sexual en la infancia. 3. Culpa. Los sentimientos de culpa pueden ser diferentes: por ser malo, por haber hecho algo incorrecto, por haber hablado, por haber acusado al agresor al que quiere, por haber separado a la familia. Para el niño/a es importante entender la diferencia entre su participación en la situación abusiva y la responsabilidad que le cabe en el hecho. 4. Rabia. El sentimiento de rabia puede estar dirigido hacia el padre o la madre que no ha sido el agresor. Este sentimiento es a veces más intenso que el que la víctima siente por el agresor, ya que en ocasiones los niños/as han dado indicios al padre no agresor de lo que está ocurriendo, y éste no los ha escuchado o no los ha entendido. Puede ocurrir que el niño/a haya sido muy vago en su queja, pero también puede haber sucedido que el padre no agresor no haya querido escuchar. En ocasiones prevalece tanto el sentimiento de que el padre agresor “no es responsable” por lo que hizo (por ser enfermo, por ser
alcohólico, por su propia historia de maltrato), que la víctima lo “exime” y culpa al que no la protegió (Jenkins, 1997). 5. Sensación de ser distinto que lleva al aislamiento. Un paciente de 12 años que fue violado por un tío muy cercano a la familia, contaba un sueño donde nadie sabía lo que le había ocurrido. Esto le producía mucho alivio. En la situación real, cuando se reveló el abuso se produjo una ruptura familiar masiva. Puede ocurrir que algunos niños y niñas se beneficien con un cambio de colegio, donde tienen la oportunidad de “comenzar de nuevo”. 6. Temor que se revive en los recuerdos ( flashbacks ), produciendo gran ansiedad.
7. Tristeza por la pérdida de un
ser querido. Una adolescente de 15
años contó que había echado al padre de la casa, después de haber sufrido un severo maltrato físico durante años. Su madre, quien también había sido muy maltratada, nunca había tenido fuerzas para realizar acción alguna. Sin embargo, la muchacha decía que estaba “segura” de que su hermanita menor (que sólo había vivido unos meses con el
Terapia Agresor y Familia El objetivo de la terapia es evitar la repetición de la situación abusiva. Desde el inicio se trata de que el abusador se haga cargo de lo que hizo y una de las primeras preguntas que se le plantea es: “¿Por qué aceptó la terapia?”. Esta tiene dos etapas diferentes: la Confrotación y la Rehabilitación. CONFRONTACIÓN
REHABILITACIÓN
La etapa de confrontación incluye el reconocimiento de lo ocurrido: del hecho, del grado de abuso y de la responsabilidad por el daño que se causó a la víctima. Se trabaja también en el reconocimiento de patrones de conducta que condujeron a la situación abusiva y a silenciar la conciencia (al uso de alcohol o drogas, por ejemplo).
La etapa de rehabilitación se enfrenta explorando la historia personal del agresor y luego la historia de la relación con la víctima, hasta llegar a reconocer las situaciones conducentes a repetir el abuso. Finalmente el agresor se reúne con el grupo familiar para decir qué siente y qué aprendió en la terapia.
El proceso terapéutico no tiene en esta etapa una finalidad reparatoria de la personalidad del sujeto.
Alan Jenkins, en Australia, ha trabajado extensamente en la terapia con
agresores (violencia física y sexual). Su modelo se basa en que las personas deben asumir la responsabilidad que les cabe por sus acciones, partiendo de la base de que todos los individuos tienen la potencialidad de desarrollar modos respetuosos y responsables de relación con otros, pero hay circunstancias o creencias que limitan esta potencialidad. El agresor es llevado, insistentemente, a responder dos preguntas: ¿Qué lo limita a usted a aceptar la responsabilidad por la situación abusiva? y ¿qué lo restringe para relacionarse en forma respetuosa con otros seres humanos? El terapeuta explora de esta manera las creencias culturales que actúan como limitantes para que el agresor desarrolle relaciones adecuadas . Las explicaciones que el agresor se da, o que la misma sociedad le ha proporcionado, las que en general se relacionan con situaciones que justifican su proceder, como “estaba borracho”, “yo mismo soy una víctima de maltrato”, “ya no aguantaba más las tensiones”, no son aceptadas por el terapeuta. Por el contrario, estas explicaciones, siempre son transformadas en las preguntas siguientes: “El decir que usted agredió a su hijo estando borracho, ¿lo ayuda o lo limita para desarrollar relaciones respetuosas con su familia?” y “¿lo ayuda o lo limita a asumir la responsabilidad por golpear a su hijo?” Jenkins dice que sus preguntas están guiadas por la firme convicción de que las personas pueden relacionarse en forma sana entre ellas, una vez que despejan las creencias que los limitan. En lo que se refiere a los agresores sexuales, constituye un hecho habitual que los abusadores están estrechamente entrelazados con sus víctimas. Esto se denomina “síndrome de secreto y de adicción” (Furniss). Para la víctima y la familia, diversas situaciones llevan a conformar la condición secreta: las leyes que exigen “pruebas” del abuso, la ansiedad que surge a propósito de la apertura del secreto y el aspecto interaccional del abuso sexual, que se produce en un contexto en el cual el abusador se asegura que el niño/a guarde silencio sobre lo que está ocurriendo. Para el abusador, la adicción a la situación abusiva sexual con el niño/a es complementaria al secreto en que está se encuentra envuelta. Se describen algunas características que explican la repetición compulsiva que el abuso sexual induce en el agresor, donde la excitación y el posterior alivio de la tensión lograda mediante la actividad sexual, crean las condiciones claves para la dependencia psicológica del abuso. Estos aspectos determinan problemas específicos del abordaje terapéutico de los agresores sexuales.
Terapia con familiares Una persona muy importante en la terapia es el otro progenitor, el que llamamos no agresor. Su actuar puede deberse a que: 1) desconoció la situación abusiva vivida; 2) fue cómplice activo o pasivo del abuso; y 3) fue una víctima también.
1) Por lo general se criticó mucho y se ha puesto en duda el rol del padre o de la madre que desconoce la situación de abuso o maltrato que sufre uno de sus hijos. En muchos casos de abuso sexual, las madres cuentan que nunca imaginaron lo que sucedía con sus hijos o bien que les tomó mucho tiempo armar el rompecabezas de indicios que tenían frente a sus ojos (Hooper, 1992). Una adolescente de 14 años le contó a su madre que había sido abusada sexualmente por su padre desde que tenía ocho años de edad. De inmediato, la madre dejó la ciudad donde vivía, abandonó su casa, interpuso una demanda judicial e inició un trabajo como empleada doméstica para sustentar a su familia. La madre se sentía intensamente culpable por no haberse dado cuenta del sufrimiento de su hija. Decía que nunca lo había imaginado. Su marido era un padre cariñoso y a ella a veces le extrañaba que la niña no quería volver a su casa. Cuando la niña develó el secreto, la madre dijo que no dudó en lo que tenía que hacer.
2) En otras ocasiones, el progenitor no agresor puede ser cómplice, activo o pasivo. En algunos casos, participa en el acto abusivo, en otros, conoce el hecho y calla. Un niño nos decía: “Mi papá me golpeaba encerrándome en una pieza y mi mamá no hacía nada”. Otra niña relató que le había dicho a su madre que el padrastro la molestaba y que ella había contestado: “A algunas mujeres nos toca eso”. 3) Este grupo corresponde a los padres o madres que son, a su vez, víctimas de maltrato. Esta situación se produce frecuentemente cuando el padre es un hombre violento que maltrata tanto a la esposa como a los hijos. En este caso la madre siente que no puede enfrentarlo y se encuentra tan atrapada como sus hijos. Otra variante se da cuando la mujer es denigrada en su rol de esposa (reemplazada por una hija como la compañera sexual del padre) y al mismo tiempo es destruida como madre, por lo que no puede ejercer su rol parental protector. En la terapia con los padres o madres no agresores se abordan estos aspectos: 1) Se confronta la falla en la protección: Se exploran las interacciones que lo/la condujeron a permanecer como espectador o a no darse cuenta. Durante siete meses una madre encontró ropa de su hija manchada con semen escondida en distintos rincones de la casa. Recién al cabo de todo ese tiempo se enfrentó con la niña y le preguntó qué ocurría. Ella en un principio negó el abuso, pero luego confirmó que desde hacía dos años su padrastro tenía relaciones sexuales con ella. ¿Qué causó el silencio y la paralización de esta madre durante siete meses? El reconocer que se ha fallado en proteger a los hijos despierta grandes sentimientos de culpa y mucho dolor . Por ello, junto con la aceptación de las fallas en la protección, hay que hablar
sobre los recursos desplegados en otras oportunidades, por ejemplo, al confirmar el abuso, al iniciar un trabajo, al escuchar a los hijos, etcétera. Una mujer, que había criado a su sobrina desde que nació, cedió a las presiones de la madre, que se había casado, para que se la “devolviera” cuando la niña tenía ocho años. La niña fue a vivir con la nueva pareja y fue abusada sexualmente por su padrastro. Cuando esto ocurrió, la niña llamó su tía y volvió a vivir con ella. La culpa de esta mujer era tan intensa, que sentía que no podía seguir asistiendo a terapia. 2) Se explora la situación de víctima secundaria del progenitor no agresor. Se revisa su historia personal, su propia infancia, su rol parental y conyugal. La mayoría de estos padres y madres tienen sus propias historias de maltrato, abuso o abandono. Una mujer relataba su sensación de indefensión cuando su marido la golpeaba a ella y a sus niños. De niña, el padre la había golpeado duramente y ella había sentido que no podía recurrir a su madre, a quien quería mucho, porque estaba muy enferma.
Familia: ¿Puede lograrse que la familia viva nuevamente unida? Si el tema abordado en terapia fue el de la violencia pública y abierta, y se trabajó para que la familia reconociera las interacciones que conducen a ella, creemos posible que desarrolle nuevas formas de relación y pueda volver a vivir bajo el mismo techo . Por el contrario, si la violencia es secreta y no reconocida por sus participantes, la posibilidad de que la familia vuelva a vivir unida se hace más lejana. Es importante trabajar y desarrollar nuevas formas de relación, pero manteniendo la distancia entre el agresor y las víctimas. Para muchas madres cuyas hijas han sido objeto de abuso sexual por parte de sus esposos, un tema muy difícil es abordar la separación del padre de los otros hijos. No es infrecuente que muchas de ellas se sientan responsables y culpables de mantener esta distancia, y realicen esfuerzos para que el padre no pierda el contacto con sus otros hijos. Una madre de una niña de 10 años, severamente abusada por el padrastro durante dos años, lo denunció a los tribunales. El esposo fue encarcelado y puesto en libertad al cabo de un año de prisión. La madre fue a vivir con sus hijos a casa de los abuelos maternos y el padre, una vez libre, fue a la casa de sus padres. Al cabo de un tiempo, la madre empezó a visitarlo y a pasar con él los fines de semana; dejaba a la hija mayor en la casa de los abuelos, pero llevaba a los hijos pequeños para que “vieran” al padre y no perdieran contacto con él.
III. MALTRATO PSICOLÓGICO El maltrato psicológico no deja huellas en el cuerpo ni pone en peligro la integridad física, sin embargo, puede ser tan nocivo y dañino para el desarrollo del niño como el abuso físico o sexual. El maltrato psicológico puede llegar a ser invisible para quienes lo observan y para quienes lo viven. Se diferencia del maltrato físico y del abuso sexual en que no es un evento o una serie de eventos en la vida del niño o niña, sino que es parte de una relación que se produce día tras día . El maltrato psicológico o el abuso emocional comprende tanto lo que el padre o la madre hacen como lo que no hacen, acompaña siempre a las otras formas de maltrato y, en el caso que se dé solo, no requiere que se produzca contacto físico entre los participantes. Una forma de abuso sería no reconocer al niño/a como un ser que existe. Esto puede manifestarse como la no disponibilidad emocional por parte del padre o de la madre hacia el niño/a, ya sea porque el progenitor está muy involucrado en sus propias preocupaciones o porque siente que el hijo/a es indigno de recibir su atención. También puede haber una incapacidad de reconocer al niño/a como un ser particular, único y diferente, con cualidades propias. El padre o el que lo cuida le atribuye sólo características negativas. Una madre adoptiva muy inflexible nos decía que su hija de 12 años no hacía “nada, nada, nada bien. Todo es negativo en ella”. La lista de quejas con respecto al comportamiento de la niña era interminable y por esto había decidido “devolverla”. “Que se olvide que ha tenido mamá, abuelos, tíos y una familia.”
Otros padres fallan en reconocer al niño/a como un ser en desarrollo. Y puede ocurrir entonces que tengan expectativas desproporcionadas con respecto a él, exigiendo que se comporte de un modo que no es posible por su edad o por su nivel de desarrollo. Una madre le exigía a su hijo de nueve años que cuidara a su hermanito de dos, y lo insultaba si el más pequeño desordenaba algo en la casa.
A veces los padres no contienen adecuadamente a sus hijos porque no les parece necesario, como por ejemplo los padres de una pequeña diabética de seis años que esperaban que ella sola manejara su tratamiento y discriminara lo que podía comer o no, exponiéndola a graves complicaciones de su enfermedad .
Algunos padres impiden que sus hijos exploren el mundo de manera adecuada a su edad, por ejemplo, una madre le había prohibido a su hija tener amigos hasta que cumpliera 18 años.
También puede haber una falla en reconocer al niño/a como tal, exponiéndolo a situaciones que no corresponden a su edad y de la que debería estar protegido. Estos niños/as son adoptados como confidentes de sus mayores, o se espera que tomen partido por uno de los padres en la conflictiva familiar. Un niño de 10 años relataba la violencia de las peleas conyugales que tenían lugar en su hogar y lloraba diciendo que temía que su padre matara a su madre. Otra forma de abuso psicológico puede darse si no se reconoce que el niño/a es un ser que puede tener una visión propia del mundo y que ésta puede ser diferente de la del adulto. Un niño de 13 años se quejaba amargamente que su madre le impedía ver a su padre. La madre, separada desde hacía varios años, había sufrido mucho criando sola al niño y consideraba que los deseos de su hijo de establecer una relación con el padre eran una flagrante traición. Ella no podía ver las necesidades del niño en forma alejada de sus sentimientos. Decía: “Yo odio a tu padre, ¿cómo puedes tú querer estar con él?”.
Otra forma de abuso emocional es la incapacidad de reconocer que los niños deben ser socializados de modo tal que puedan interactuar con otras personas y crecer como ciudadanos responsables. La socialización inadecuada puede ir desde el extremo de no enseñarles conductas de higiene personal básica hasta enseñarles a robar. Con esto, se expone al niño/a al rechazo de sus pares o de la sociedad. Finalmente, una última forma de maltrato psicológico es el no proporcionarle al niño/a un modo de comunicación coherente. Ocurre en aquellos padres que se comunican de manera contradictoria con el niño/a. Les mienten o los confunden con hechos o con sentimientos. Una mujer les decía a sus hijas de 5 y 10 años que ella y su esposo se querían mucho. Sin embargo, las niñas habían presenciado y participado en peleas feroces entre los padres, descalificaciones mutuas y el que no se hablaran por largos meses.
El diferenciar estas categorías en el maltrato emocional permite determinar las conductas a seguir. ¿Cuándo se llega al umbral de intervención profesional? En la terapia del abuso emocional la clave es trabajar con los padres. No sirve trabajar sólo con los niños y niñas. En casos extremos, cuando todos los esfuerzos terapéuticos no han logrado detener el maltrato, se puede proceder a separar a los niños/as de sus padres con el objeto de proporcionar a los menores una experiencia parento-filial más adecuada a sus necesidades.
IV.
CÓMO IMPLEMENTAR UN TRABAJO INTEGRAL EN EL TEMA DEL MALTRATO Un aspecto importante del trabajo es establecer una conciencia de red entre los distintos profesionales que enfrentan un caso de maltrato, tanto en aquellos que sospechan la existencia de éste, como en quienes trabajan directamente en él. Lo anterior implica que la responsabilidad que le cabe a cada profesional se comparta y no se diluya, ya que la cooperación aumenta las posibilidades de protección y reparación para la víctima y su familia.
El trabajo en red implica conocer, valorar y respetar la labor de las personas involucradas en la detección del maltrato, así como en las acciones sociales, legales y terapéuticas. De esta forma las iniciativas adoptadas por el equipo de trabajo están en condiciones de potenciarse. Cada caso puede discutirse con sus múltiples variables, realizando un acabado análisis contextual, determinando las medidas sociales, legales y terapéuticas que puedan ayudar más eficazmente a la víctima y a la familia en sus procesos de protección y reparación.
V. CÓMO PREVENIR EL DAÑO FUTURO Y DETENER LA TRÁGICA SECUENCIA DE TRANSMISIÓN GENERACIONAL DE LA VIOLENCIA. Quizás el objetivo más importante de este trabajo sea la prevención futura de las situaciones de violencia que afectan no sólo a los individuos y a sus familias, sino a la sociedad que va viendo, día a día, cómo las conductas abusivas aumentan y cobran nuevas víctimas. Sin duda, el reparar a tiempo el daño y el sufrimiento tendrá amplios efectos individuales y sociales, que permitirán transmitir a las generaciones venideras que la justicia y la protección son bienes a los que todas las personas tienen derecho.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ADSHEAD G., BLUGLASS K.: Attachment representations in mothers with abnormal illness behaviour by proxy . British Journal of Psychiatry 2005;187: 328-333 2. Álvarez P. : Maltrato y Abuso sexual en niños y adolescentes en Psiquiatría del Niño y Adolescente. Editores Montegro H. y Guajardo H. Pág 305-319. Segunda edición, 2000. Editorial Mediterráneo. 3. BARBER M., DAVIS P.: Fits, faints of fatal fantasy? Fabricated seizures and child abuse. Archives of disease in Childhood 2002; 86; 230-233 4. BARTSCH C., RISSE M., SCHUTZ H., WEIGAND N., WEILER G.: Munchausen Syndrome by Proxy (MSBP): An extreme form of child abuse with a special forensic challenge. Forensic Science International 2003;
137:157-151 5. BONE M., WALSH M.: Parental alienation syndrome: how to detect it and what to do about it. The Florida Bar Journal 1999; 73: 44-48. 6. CAMARGO S.: Manual para la detección de casos de maltrato a la niñez. Save the children. 1994. Bogotá. 7. CANTÓN J, CORTÉS M.R.: Malos tratos y abuso sexual infantil . Quinta Edición, Marzo 2004, Editorial siglo XXI. 8. DE LA CERDA OJEDA F., GOÑI GONZALEZ T., GOMEZ DE TERREROS I.: Síndrome de Munchausen por poderes. Cuad Med Forense, 2006; 12: 43-44 http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n43-44/04.pdf 9. DI LILLO D., DAMASHEK A.: Parenting characteristics of women reporting a history of child sexual abuse. Child Maltreatment 2003.Vol 8, N° 4. Pg 319333. 10.DÍAZ HUERTAS JA, CASADO FLORES J, GARCÍA E, RUIZ DÍAZ MA, ESTEBAN J.: Niños Maltratados. El Papel del Pediatra. An Esp Pediatr. 2000; 52: 548-553. 11.ESPINOZA, MA.: Maltrato en la Adolescencia. En: Psiquiatría del Adolescente. Editores Valdivia M., Condeza I. pag 367-381. Primera edición, 2006 Editorial Mediterráneo. 12.FELDMAN M, LASHER L, SHERIDAN MS.: Munchausen syndrome by proxy: more than "economic vested interests" . Med Hypotheses. 2008;70(2):457. Epub 2007 Aug 24. 13.FELDMAN MD, LIGHT MJ, LASHER LJ, SHERIDAN MS.: Beyond Munchausen Syndrome By Proxy. Pediatrics. 2007 NOV;120(5):1217-8. 14.GARDNER, R A.: Recent trends in divorce and custody litigation. Academy Forum 1995 ; 29: 3-7 15.GÓMEZ E, CIFUENTES B Y SIEVERSON C.: Características asociadas al abuso sexual infantil en un programa de intervención especializada en Santiago de Chile. SUMMA Psicológica UST 2010, Vol. 7, No 1, 91 – 104.
16.H. MOYA, F. OLIVARI, F. CHÁVEZ: Maltrato Infantil. Guía Clínica. Hospital de niños Roberto del Río. 17.HALL D., EUBANKS L., SWARNALATHA M., KENNEY R., JOHNSON S.: Evaluation of covert video surveillance in the diagnosis of Munchausen Syndrome by Proxy: lessons from 41 cases. Pediatrics 2000; Vol 105 N6:
1305-1312. 18.HEUBROCK D: Münchhausen By Proxy Syndrome In Clinical Child Neuropsychology: A Case Presenting With Neuropsychological Symptoms. Child Neuropsychol . 2001 DEC;7(4):273-85. 19.J. WIENER, M. DULCAN: Abuso físico infantil.. Tratado de Psiquiatría de la infancia y de la adolescencia. (2006) Barcelona. 20.JOSHI P, DANIOLOS P, SALPEKAR J.: Cap 45: Abuso físico infantil , págs. 845-861. Tratado de Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia. Wiener J, Dulcan M. 2006. 21.JOSHI P, SALPEKAR J, DANIOLOS P.: Cap 46: Abuso sexual infantil , págs. 863-877. Tratado de Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia. Wiener J, Dulcan M. 2006. 22.JUREIDINI J., SHAFER A., DONALD T.: Munchausen Syndrome By Proxy: Not Only Pathological Parenting But Also Problematic Doctoring . Med J Aust 2003; 178: 130-132 23.LEONARD K., FARRELL P.: Munchausen’s syndrome by proxy. A little known type of abuse. Postgraduate Medicine 1992; 91: 197-204 24.LIBOW J.: Child and Adolescent Illness Falsification. Pediatrics 2000; Vol 105 N2: 336-342 25.M. VALDIVIA, M. CONDEZA: Maltrato en la adolescencia. Psiquiatría del adolescente. (2006), Santiago. 26.MAIDA A.M., MOLINA M. E., BASUALTO C., BAHAMONDES C., LEONVENDAGAR X., ABARCA C.: La experiencia de abuso en las madres: ¿Es un predictor de abuso sexual de sus hijos?. Rev. chil. pediatr . [serial on the Internet]. 2005 Jan [cited 2011 Oct 05] ; 76(1): 41-47. 27.MAIDA AM., MOLINA ME., CARRASCO X.: Síndrome de Munchausen-por poder: un diagnóstico a considerar . Rev.Chil Pediatr 1999; V 70 N3. 28.MAIDA AM., MOLINA ME., ERAZO R.: Síndrome de Munchausen-por poder, una presentación inusual . Rev Med Chile 2001; V 129 N8 29.MEADOWS R.: ABC of child abuse. Munchausen syndrome by proxy . BMJ. 1989 Jul 22;299(6693):248-50. 30.MEADOWS R.: Munchausen Syndrome By Proxy. The Hinterland Of Child Abuse. Lancet.1977 AUG 13;2(8033):343-5. 31.PAPP P., IMBER-BLACK E.: Family themes: Transmission and transformation. Family Process. Vol. 35, March, 1996. 32.RAND D.: The spectrum of Parental alienation syndrome (part I). American Journal of Forensic Psychology . 1997; 15. 39-92.
