Universidad Juárez Autónoma de Tabasco DACS
MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION DE CIENCIASA DE LA SALUD COORDINACION DE ENFERMERIA
MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICOS
REALIZO MTRA JOSEFA DE LA CRUZ AREVALO LIC.EN ENF. JOEL PEREZ JAUREGUI PSS. LIC. EN ENF. ANA LAURA DOMINGUEZ TREJO
REVISO AUTORIZO MTRA MARIA ELENA LARA GALLEGOS PRESIDENTA DE LA ACADEMIA DE ENF. QUIRURGICA Y ENF. DEL ANCIANO
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INDICE INTRODUCCION
CAPITULO I Generalidades De La Unidad Quirúrgica…………………………… Quir úrgica……………………………………………...7 ………………...7
CAPITULO II Atención de Enfermería en el paciente quirúrgico………………………….…….…24 quirúrgico………………………….…….…24
CAPITULO III Colocación de los campos……………………… campos …………………………………………………. ………………………….….………32 ….………32
UNIDA VI Fase Intra-operatoria…………………………………… Intra-operatoria…………………………………………………………….… ……………………….…..…38 ..…38
UNIDAD V Partes del Instrumento……………………… Instrumento…………………………………………………… …………………………………..…..…43 ……..…..…43
TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS………………………………………………...... 51 BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………….….……....93
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INTRODUCION
El bien bienes esta tar, r, la salu salud d y la segu seguri rida dad d del del paci pacien ente te cons constititu tuye yen n el obje objetitivo vo fundamental del equipo, entre los que se encuentran la adquisición de nuevos conocimientos y destrezas, la disponibilidad de alta tecnología además de la profesionalización de la enfermera quien ocupa un lugar preponderante dentro del equipo quirúrgico. Una Una actu actuaci ación ón inad inadec ecua uada da o incor incorre rect cta a pued puede e caus causar ar daño daño en el paci pacient ente e produ produci ciend endo o lesi lesion ones es de dife diferen rente te grav graveda edad. d. Por Por ello ello,, los los profe profesi siona onales les de enfermería, como miembro del equipo quirúrgico, tienen una responsabilidad legal por sus actuaciones sobre el paciente. Cada miembro es responsable de los daños que cometa. Cada Cada vez vez son son más más frec frecue uent ntes es las las recl reclam amac acio ione ness judi judici cial ales es,, por por tant tanto, o, es impo import rtan ante te prev preven enir ir aquel aquello loss inci incide dent ntes es que que pong pongan an en peli peligro gro la salu salud d o integridad física del paciente. Estos avances demandan a los profesionales de enfermería nuevos conocimientos y habilidades que deben ser cultivados desde la etapa formativa en las escuelas de enfermería, para que posteriormente puedan lograr su pleno desarrollo durante el ejercicio profesional.
JUSTIFICACION 4
Las bases de la enfermería en el quirófano son las mismas desde hace muchos años, se han producido variaciones para conservar las innovaciones en los productos y los procedimientos.
El objetivo principal de la enfermera es proporcionar cuidado de la máxima calidad posible. Es por eso que el personal docente de la materia de enfermería quirúrgica del adulto y del anciano, elaboró el presente manual, como un instrumento de apoyo a los estudiantes en la realización de los principales procedimientos y con el afán de contribuir al mejoramiento de la calidad de la educación que estos necesitan para lograr sus actividades como personal profesional.
El presente manual es el resultado del trabajo en conjunto con el personal docente, que labora en el área quirúrgica y tiene como finalidad primordial unificar los criterios de los principales procedimientos de la disciplina quirúrgica. En este se describen las diferentes técnicas y procedimientos que revisaran en el proceso de su formación como Lic. En enfermería
esperamos sea una herramienta de
utilidad para su formación como futuros profesionistas
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OBJETIVO GENERAL
Proporcionar a los estudiantes de Lic. Enfermería bases teóricas sobre las principales técnicas y procedimientos para aplicarlo en la práctica quirúrgica y hospitalaria de esta manera apoyar su desarrollo profesional.
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UNIDAD I GENERALIDADES DE LA UNIDA QUIRURGICA. Se entiende por unidad quirúrgica a todo el conjunto de salas, cuartos áreas o secciones y pasillos que se construyeron específicamente para proporcionar al paciente quirúrgico todos los cuidados y atenciones relacionados con su padecimiento. A estas unidades se les conoce con diferentes nombres: departamento de cirugía, salas de operaciones, quirófano, cirugía y otros, en el presente se la tratara como unidad quirúrgica (UQ), abarcando las secciones que se encuentres tanto en el área blanca, gris y negra. Hasta hace algunos años la UQ era considerada como un santuario, en donde el trabajo, el comedimiento y el silencio eran las características principales. Actualmente, al incrementarse el trabajo tanto en la cantidad como en la calidad de las cirugías es posible que, en algunos hospitales, el silencio y la gentileza de trato entre el personal hayan venido a menos, identificándose al ruido como factor principal que propicia el estrés, así como una mayor dificultad para llevar unas relaciones humanas positivas y armoniosas. En la UQ se lleva a cabo operaciones diagnosticas, valorativas y terapéuticas, así como diversos estudios para concluir o determinar un diagnostico, para ofrecer un tratamiento definitivo o un paliativo; se realiza actividades de investigación, experimentación, administrativas, de docencia y formación, y las no menos importantes de asistencia al paciente quirúrgico. El quirófano debe ocupar un lugar central debido a una evidente necesidad de estar cerca de algunas estructuras de acogida o de hospitalización así como los servicios médico-técnicos y esto debe guiar su construcción en un nuevo hospital. En el caso de reestructuración o creación de un nuevo quirófano en una estructura arquitectónica antigua, será necesario entonces referirse a dificultades
arquitectónicas vinculadas a la existencia de estos edificios, en particular para el tratamiento del aire y la circulación del material y las personas. El ecosistema del quirófano debe mantenerse a un nivel de contaminación mínimo por medio de una limpieza cuyos ritmos establecidos deberán observarse escrupulosamente. Los principios de la limpieza deben ser codificados por procedimientos escritos discutidos por cada equipo. El preliminar es la evacuación de todos los residuos e instrumentos manchados en sistemas cerrados (contenedores estancos y bolsas herméticamente cerrados). La limpieza de la sala de operaciones se hace varias veces al día, entre cada paciente. Para ello, se desinfectan todas las salas de operaciones utilizadas después del final de cada programa operatorio con protocolos de higiene, sin olvidar el resto de las partes del quirófano: oficinas, despachos, vestuarios, etc. Esquema de cómo sería un quirófano:
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Ubicación y características físicas. Las dimensiones, distribución y el lugar de ubicación de la UQ dentro de la unidad hospitalaria deben estar acordes con las necesidades, requerimientos y número de la población que atenderá, esto ayuda a determinar el tamaño del hospital, el tipo y número de especialidades, el número de salas de operaciones y secciones que se incluyan. Para cumplir con los objetivos del presente trabajo, nos ubicaremos en un hospital urbano, con una capacidad de salas de operaciones de cirugía mayor y de especialidad; por tanto, podemos esperar dentro de dicha unidad un ambiente propicio y cómodo, entendiéndose que el ambiente es la suma de todas las condiciones que rodean al trabajador y que influyen en el. La estructura física de un área quirúrgica tiene como objetivo principal el proporcionar un ambiente seguro y eficaz al paciente y personal sanitario, para que la cirugía se realice en las mejores condiciones posibles. Para potenciar al máximo la prevención de la infección estas áreas deben cumplir una serie de requisitos: - Paredes, techos y suelos deberán estar recubiertos de materiales lisos, no porosos, que permita su fácil limpieza. Se evitarán los ángulos, esquinas y hendiduras. - Las puertas deben ser correderas y deslizantes, nunca abatibles ya que estas últimas provocan fluctuaciones y corrientes de aire con el consiguiente riesgo de contaminación - No debe haber ventanas - No deben colocarse rieles - Las instalaciones de aire acondicionado debe ser exclusiva para el bloque quirúrgico. - Un buen sistema de comunicaciones, para solucionar situaciones de emergencia. Incluyen instalaciones telefónicas, tubos neumáticos para el envío de muestras al laboratorio y sangre, las luces de emergencia y disponer de un servicio informático.
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La calidad de los materiales y su característica, para construir la Unidad Quirúrgica, deben ser las mismas en casi todas las secciones, sean estas del área blanca, gris y negra. Una excepción podría ser el piso conductivo de la electricidad estática, que se coloca solo en las salas de operaciones y en los pasillos que las circundan, no siendo necesaria su colocación en el área negra. Los lavabos (tarjas), son todos de acero inoxidable. En los lavabos de los cirujanos el manejo de las llaves para abrir y cerrar, se hace por medio de un pedal que se acciona con la punta del pie; otros modelos tienen un implemento que se accionan con el contacto; las llaves son altas (cuello de ganso), lo que permite el libre movimiento de las manos al momento de lavarse. Los lavabos donde se lava el instrumental, no se debe usar para otros menesteres, como lavar utensilios de aseo o la descarga de los recipientes de yeso, ni los frascos del aspirar.
Diseño y construcción. Salas de operaciones: Las salas de operaciones requieren de instalaciones especiales de iluminación, sistema de aire comprimido, instalación de oxígeno y gases anestésicos, así como instalaciones eléctricas y electrónicas. Las características de la planta física deben estar estructuradas para la prevención de infecciones y accidentes, y al mismo tiempo brindar seguridad y confort a todos los participantes, durante el desarrollo de las actividades en etapa trans-operatoria y que a continuación se describen: El tamaño mínimo recomendado para los quirófanos suele ser de 4x4, 5x5,y algunos autores las sugieren de 6x6 o 7x7 m., cuando la sala se va a utilizar para cirugía cardiaca o neurocirugía, los cuales requieren equipo adicional. La altura del techo debe ser, por lo menos, de 3 m., que permite la colocación de lámparas, microscopios, y si se coloca aparato de rayos x precisa una altura adicional de 60 cm. El piso debe ser liso, sólido y fácil de limpiar. Por otro lado, debe existir un área de preoperatorio para la preparación del paciente. Esta sala, la sala de despertar, así como las salas de reanimación y/o UCI deben estar próximas entre sí y bien comunicadas.
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Las paredes y el piso: deben ser de material liso, fácilmente lavables y que garanticen impermeabilidad,los materiales son sólidos repelentes a las manchas, al fuego y a los microorganismos patógenos, son de fácil limpieza y sanitizacion. En la actualidad, para el recubrimiento de las paredes, el azulejo se emplea cada vez menos, sustituyéndose con un recubrimiento parejo, sin junturas. El piso debe ser de material antiderrapante, resistente para el tráfico de personal y movimiento de camas, camillas, mesas de operaciones y todo tipo de equipo con rodamiento. El piso es parejo porque no lleva junturas, no se permiten materiales porosos. Actualmente las esquinas donde se unen la pared y el piso desaparecen, para dejar un área ligeramente acolchonada que facilite hacer la limpieza. Los pisos más modernos son hechos con materiales repelentes a los gérmenes. Otra característica muy importante del piso es que se fabrica de un material de electricidad estática. Los contactos eléctricos son aprueba de explosiones y por seguridad se colocan a una distancia de 1.50 m del piso, con lo que se disminuyen los riesgos de accidentes, pues los gases anestésicos tienden a descender, los extractores mantiene un ambiente libre de impurezas, eliminan los olores y los gases anestésicos. La altura ideal para colocar estos extractores es de 15 o 20 cm del nivel del piso. Cada sala cada sala debe de contar como mínimo de dos tomas de aspiración y tener un aspirados para el anestesiólogo y otro para el cirujano. Las salas, estrictamente hablando, están desconectadas del medio exterior, de la manera que el personal que labore no se entere del ambiente externo, por ejemplo, si llueve o esta a soleado. En las construcciones modernas se pide una comunicación y un descanso visual para el personal y se deja en los pasillos que rodean las salas de operaciones, ventanas o ventanales sellados (sin posibilidad de abrirse. Los colores han ido cambiando del blanco total a colores suaves entre el verde y el azul, que ayuden también al mejoramiento interno. Sin embargo, el blanco y los colores neutros no se descartan y siguen dominando en el interior de la UQ por la sensación de la limpieza que a la vista ofrecen.
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Se debe tomar en cuenta el desgaste que, con el paso del tiempo, sufren estas construcciones (sobre todo las antiguas) y por ningún motivo permitir las grietas y lo hoyos, piezas de cerámica, (azulejos) sueltas, suelos plásticos deteriorados que guarden la suciedad, dificultan la limpieza y son un peligroso reservorio de microorganismos patógenos. La electricidad estática ha tenido el mismo significado durante siglos y es la propiedad que muestra algunas sustancias de atraer otros cuerpos ligero, después de haber sido frotados con materiales como la seda o nailon. En el quirófano la electricidad estática no solo es peligrosa porque se usan gases anestésicos inflamable,
sino
también
hay
riesgos
de
incendios
o
explosión
si,
inadvertidamente, se usan desinfectantes inflamables en el paciente y para desinfectar las salas.
Puertas: Al igual que en las paredes, en material de las puertas es de fácil limpieza, son construida generalmente de aluminio, con mirillas de vidrio y movimiento de vaivén, lo que ayuda para que no se presenten accidentes, pues las puertas de las salas de operaciones deben permanecer cerradas siempre. Hospitales más modernos emplean ya puertas automatizadas. El paso de estas deben permitir el paso de pacientes que ocasionalmente deben trasladarse en su cama (algunos pacientes de la UCI, de traumatología o de neurocirugía).
Techo: debe estar estructurado de una sola pieza. Aquí en el centro del cielo quirúrgico, se localizan las lámparas que iluminan el campo operativo, la luz que proyectan es intensa y semejante a la luz del día, no reflejan sombras y no dan calor, están fijas al techo con un sistema de rieles, sistema que en la actualidad en algunos hospitales ha sido desplazado por lámparas con brazos flexibles que permiten el ajuste en la dirección deseada.Asimismo, los ángulos de las paredes, techo y piso deben ser romos, para evitar que en las esquinas se pueda acumular el polvo, partículas y la suciedad.
Iluminación: La iluminación en toda la UQ se hace con lámparas de luz blanca (luz fluorescente). Puede requerirse, en algún momento, el empleo de una
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lámpara portátil, la cual es conveniente tener a la mano. La iluminación general de las salas deberá ser artificial, a base de luz fluorescente y las lámparas quirúrgicas deben cumplir unos requisitos generales que son: -
Intensidad lumínica:
Para pequeña/mediana cirugía: 30.000 - 60.000 LUX Para cirugía mayor: 60.000 - 100.000 LUX -
Temperatura de color: entre 4000 y 5000 K
-
Máxima escisión de sombras.
-
Correcta iluminación de profundidades.
-
Magnitud (diámetro) del campo luminoso regulable.
-
Emisión de calor reducida.
-
Higiénica, exenta de rincones difíciles de limpiar, en especial el cabezal ó cúpula.
-
Formas redondeadas y lo más pequeñas posibles, que permitan una correcta circulación laminar.
Todas las lámparas de cirugía son de techo y lámparas móviles deberán proporcionar luz incandescente y fija de doble filamento sin sombras, las cuales pueden tener incluidas cámaras de televisión.
Instalaciones: En las instalaciones eléctricas, las tomas de corriente deben ser de 220 voltios, deben estar conectadas al circuito de la planta de luz de emergencia, deberán contar con detector de fugas eléctricas y estar conectado al sistema de tierra. Las tomas de corriente deben ser trifásicas, con sistema de seguridad contra explosión.
Ventilación: El aire acondicionado debe ofrecer una buena ventilación y evitar el estancamiento del aire. Es necesario considerar que existe cierto grado de diseminación de gases anestésicos en la sala que pueden causar trastornos neurofisiológicos al paciente y al personal; por lo tanto, no debe haber defi-
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ciencias en la ventilación. El sistema de ventilación es para disminuir los riesgos de la contaminación ambiental, el clima o el aire acondicionado de la UQ deben ser un sistema aparte del resto del clima de la unidad hospitalaria.
Temperatura: Las salas de cirugía deben tener una temperatura de promedio de 20°C, regulable entre 18 a 24°C y una humedad de 55% y alrededor de 15 cambios de aire por hora.
Humedad: La Humedad de la UQ debe mantener una humedad de entre 50 y 55 % pero no menos, en unidades donde se trabaja con gases anestésicos altamente inflamables (el uso de estos anestésicos tienden a disminuir ), pues un ambiente seco es propicio para los accidentes por explosión. En cuanto a la esterilización del aire, existen algunos hospitales (muy pocos) que cuentan con flujo laminar de purificación del aire, otros utilizan filtros para disminuir la contaminación en las salas.
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CIRCULACIÓN ÁREA QUIRÚRGICA En la actualidad existe el concepto de construir una zona limpia y una zona contaminada, dentro del área quirúrgica. Tradicionalmente se ha construido un acceso a un área de distribución estéril alrededor de cada sala de cirugía. Se divide en 3 zonas principales de restricción progresiva para eliminar fuentes de contaminación: - Zona Negra - Zona Gris - Zona Blanca
Distribución del área quirúrgica. La distribución de las zonas del área de quirófanos, se ha conformado tomando en cuenta la circulación de personas y las condiciones de asepsia requeridas. Con el fin de evitar infecciones. La zona Negra es la primera zona de aislamiento o amortiguación. En ella se prepara al paciente con la ropa especial para uso en quirófano, son aquellos en los que pueden circular libremente pacientes y personal del hospital ente ellos estarían, oficinas, puesto de control, cuarto séptico, cuarto para ropa sucia, área de descanso y pasillo no externo. Los locales de transferencia son destinados para la recepción de material y equipo, vestidores para el personal, transferencia de pacientes en camilla, baños para el personal. Éste debe contar con tapete impregnado de solución antiséptica, que al pasar las ruedas de las camillas, garantice la descontaminación de las mismas, indispensable en el área quirúrgica para la prevención de infecciones. La zona Gris es la zona limpia. Cualquier persona debe vestir un pijama quirúrgico y llevar mascarillas, así como gorros para evitar la caída de cabellos en zonas esterilizadas, lugar donde el personal debe estar vestido con uniforme quirúrgico y donde se encuentra el material limpio, en él puede estar localizada la oficina de anestesiología, sala de preanestesia, zona de calzado de botas quirúrgicas, lavabos quirúrgicos, zona de lavado y preparación de instrumental y guardo de
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material de reserva y medicamentos, subcentral de esterilización, equipo rodante de rayos X, sala de recuperación post-operatoria, laboratorio de patología transoperatoria y pasillo semirrestringido. La zona blanca es la zona de máxima restricción, y donde se encuentra la sala de operaciones, son los que están destinados exclusivamente a las salas de operaciones cuyo acceso únicamente está permitido al personal que participa directamente en el acto quirúrgico. Para el cual deberá portar el uniforme quirúrgico, gorro, cubre bocas y quienes están actuando en la cirugía deben usar bata quirúrgica y guantes estériles.
Área restringida o negra son aquellos en los que pueden circular libremente pacientes y personal del hospital.
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Área semirrestringido o gris, lugar donde el personal debe estar vestido con uniforme quirúrgico y donde se encuentra el material limpio
Área restringida o blanca son los que están destinados exclusivamente a las salas de operaciones cuyo acceso únicamente está permitido al personal que participa directamente en el acto quirúrgico.
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MATERIALES BASICOS DEL QUIROFANO. El mobiliario destinado a la UQ está fabricado con materiales cien por ciento lavables, son duraderos y deben manejarse y asearse con sumo cuidado. Todo el equipo de una sala de operaciones debe estar funcionando correctamente en el momento de realizar la cirugía, incluido el equipo especial (que no esté fijo en la sala), y la enfermera circulante debe conocer y estar familiarizada con su manejo, ya que puede necesitarlo en cualquier momento. Estos equipos se mencionan a continuación:
1.
Aparatos de aspiración (2)
2. Bancos giratorios (2 o 3)
3. Bancos de alturas (2 o 3)
4. Bomba de infusión (1)
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5. Extintores de incendios (los necesarios)
6. Cubetas con sus porta cubetas (3)
7. Estantes (1 o 2) Lámpara de techo (2)
8. Maquina de anestesia (1)
9. Mesa de operaciones (1)
10.Mesa de riñón (1)
11.
Mesa rectangular (1)
12.Mesa de mayo (2)
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13.
Mesa auxiliares (2)
14.Negatoscopios (2)
15.Pinza para transportar material estéril (1)
16.Recepción para torundas alcoholadas (1 o 2)
17.
Aparato de unidad de
electrocauterio y placa.
18.Soporte o tripies (2 o 3)
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19.Matraces con soluciones antisépticas (3)
20.Reloj con instan tero de pared (2)
ESPECIFICACIONES DE LOS EQUIPOS ESPECIALES. Bisturí eléctrico: El electro bisturí, es un equipo electrónico, generador de corrientes de alta frecuencia, con las que se pueden cortar o eliminar tejido blando.
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Carro de anestesia: Son equipos de precisión con detalles de mecánica, ingeniería y electrónica para poder asegurar una cantidad exacta de un gas que sea predecible para la seguridad del paciente. Los gases empleados en anestesia actualmente sin el Oxigeno, Aire y Oxido Nitroso. Consta de manómetros, válvulas de retención y válvulas, flujómetro, recipientes para cal sodada (absorbedoras), vaporizadores. Carro rojo: Carro rodable de material plástico de alto impacto con dimensiones no mayores de una longitud de 90cm, anchura 60cm, altura 90cm. Con manubrio para su conducción. Cuatro ruedas giratorias y sistema de freno por lo menos en dos de sus ruedas. Con protectores para amortiguar los choques. Área para la preparación de medicamentos y soluciones parenterales. Con cuatro compartimientos como mínimo: dos con divisores de material resistente y desmontables para la clasificación y separación de medicamentos, cánulas de intubación y material de consumo . Equipo desfibrilador: La desfibrilación y la cardioversión eléctrica consisten en sendos tipos de terapia que mediante la aplicación de un choque eléctrico de corriente continua consigue revertir distintos trastornos del ritmo cardíaco. Su alta eficacia, facilidad de aplicación y seguridad han contribuido a su gran difusión, estando disponibles en casi todos los ámbitos de la asistencia sanitaria, e incluso los automáticos en lugares públicos, sin personal sanitario. La desfibrilación se utiliza en los casos de parada cardiorrespiratoria, con el paciente inconsciente, que presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Son letales sin tratamiento. La cardioversión eléctrica se emplea para revertir todo tipo de arritmias reentrantes, salvo la Fibrilación ventricular. El choque eléctrico es sincronizado con la actividad eléctrica del corazón. Puede ser administrado de forma electiva o urgente, si la situación compromete la vida del paciente. Mesa de quirófano: La mesa de quirófano es una parte muy importante, pues es donde el paciente se coloca para la intervención, y la parte que mas contacto hace con él. Por ello las mesas de quirófano deben tener una toma de tierra que evite descargas a través del paciente.
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UNIDAD II ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO Preparación del paciente para la cirugía
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Una vez que el paciente se encuentra en la mesa quirúrgica, monitorizado y anestesiado se procederá a su colocación en la posición quirúrgica necesaria para la intervención que se va a realizar. A continuación se llevan a cabo las técnicas invasivas y no invasivas precisas y se prepara la piel de la zona a intervenir.
POSICIÓN QUIRÚRGICA. Las mesas de operaciones pueden ser colocadas de diferentes maneras para lograr la posición deseada del paciente. La parte superior de la mesa está dividida en varias partes que pueden ser flexionadas o extendidas. Su base hidráulica permite que pueda ser inclinada lateral u horizontalmente, así como elevarse o descender. La colocación del paciente en la posición quirúrgica más adecuada debe reunir los siguientes requisitos: o
Ser segura y cómoda para el paciente y para los profesionales.
o
Facilitar la inserción y el control de sondas o catéteres.
o
No comprimir paquetes vasculares o nerviosos.
o
Proporcionar un campo quirúrgico y anestésico accesible.
o
Propiciar la ventilación mecánica y la circulación.
Las pautas básicas para mover al paciente anestesiado son: o
Solicitar siempre al anestesista permiso para mover al paciente anestesiado.
o
Conseguir suficiente ayuda para mover al enfermo con seguridad.
o
Proteger al paciente almohadillando todas las prominencias óseas y áreas delicadas que contacten con la mesa.
o
Ser cuidadoso en el manejo de las articulaciones. El paciente inconsciente no puede manifestar dolor alguno.
o
Respetar el pudor del paciente evitando la exposición innecesaria de su cuerpo.
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Alinear el cuello y la columna cuando se está ubicando al paciente.
o
Esto evitará la lesión de la columna cervical y protegerá la permeabilidad de la vía aérea. Evitar que los dedos del paciente queden aprisionados en las articulaciones de la mesa. •
Proteger las vías intravenosas, catéteres y la vía aérea.
•
Contar hasta tres y mover luego al paciente. Alguien debe dirigir la maniobra. El trabajo en equipo es de suma importancia. Proteger nuestra integridad física utilizando una buena mecánica corporal
•
Las posiciones quirúrgicas utilizadas normalmente son: •
Decúbito supino.
•
Trendelenburg.
•
Trendelenburg invertido.
•
Kraske (posición en navaja).
•
Laminectomía.
•
Pronación.
•
Litotomía.
•
Fowler
Técnicas invasivas y no invasivas El tipo de operación, la edad, el estado del paciente y las preferencias del cirujano determinan los procedimientos específicos que se realizan antes de hacer la incisión (sondajes, vías arteriales, vías centrales, colocación de la placa de bisturí,
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etc.). En ocasiones, la enfermera C solicita la ayuda del auxiliar de enfermería para llevar a cabo dichas tareas.
PREPARACIÓN DE LA PIEL DEL PACIENTE Después de que el enfermo ha sido colocado en la mesa quirúrgica, la piel donde se va a realizar la incisión y una zona circundante extensa se limpian de forma
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mecánica con un agente antiséptico para obtener un campo estéril alrededor de la zona quirúrgica. Antes del acto quirúrgico, el lugar de incisión debe ser rasurado si es necesario, ya que el pelo favorece el crecimiento de los microorganismos. Para rasurar hay que asegurarse de tener una buena iluminación. Es necesario rasurar en la dirección del crecimiento del vello, traccionando la piel para mantenerla tensa, teniendo especial cuidado en las áreas delicadas y pliegues cutáneos. Al finalizar, hay que lavar y secar el área rasurada de forma que no quede ningún resto de pelo. Las soluciones antisépticas deben: •
Tener una acción de amplio espectro antimicrobiano.
•
Ser aplicadas con rapidez y conservar su eficacia contra microorganismos.
•
Ser usadas con seguridad, sin irritación ni sensibilización de la piel. No deben ser tóxicas.
•
Permanecer eficazmente activas en presencia de alcohol, materia orgánica, jabón o detergente.
•
No deben ser inflamables para utilizarse con el láser, electrocirugía u otros dispositivos de alta energía.
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En una mesa pequeña se abre una bandeja estéril que contenga material para la preparación de la piel (dos pequeños recipientes con compresas) junto con dos sábanas o paños de campo estériles para marcar los límites superior e inferior del área a preparar. Se debe añadir la solución de elección. Las soluciones precalentadas (si la composición no cambia por el calor) pueden ayudar a disminuir la pérdida de calor durante el procedimiento de preparación de la piel. Las soluciones no deben calentarse a más de 40º C. Hay que cerciorarse acerca de la zona que se va a intervenir, ponerse guantes estériles y colocarse los campos adecuadamente. A continuación se impregnarán las compresas con la solución antiséptica, exprimiendo el exceso de líquido para evitar que la solución se deslice de la piel a la mesa quirúrgica y se estanque debajo del paciente, ya que puede producir irritación de la piel. Después es necesario frotar la piel, comenzado en la zona de incisión, con movimientos circulares cada vez más amplios hacia la periferia. No deben emplearse cepillos con cerdas para lavar porque, además de ser abrasivas para la piel, las cerdas podrían caer y permanecer en ella como cuerpo extraño en el área quirúrgica. Se desecha la compresa después de llegar a la periferia; nunca se debe llevar al centro del área una compresa que haya estado en contacto con el exterior. Se repetirá la aplicación con una compresa diferente cada vez y, finalmente, se aplicará el antiséptico según las recomendaciones del fabricante Existen zonas que se consideran contaminadas dentro del Área Quirúrgica que se deben preparar por separado, por ejemplo •
Ombligo: puede albergar microorganismos, por lo que exprimiremos en su interior la solución de la primera compresa para ablandar estos residuos; mientras tanto, se frota el resto del abdomen. Otra posibilidad es limpiar primero 28
el ombligo, desechar la compresa y continuar la preparación con movimientos circulares hacia la periferia, incluyendo ya el ombligo en cada movimiento. •
Estomas: deben aislarse de la zona quirúrgica con un campo autoadherente. Si no fuera posible, seguir la regla general de frotar las áreas más contaminadas al final o con compresas distintas, como en las úlceras cutáneas, vagina, ano, etc.
•
Cuerpos extraños: deben retirarse de la piel antes de limpiar la zona con el antiséptico.
•
Heridas traumáticas: se cubren o aíslan con compresas estériles, mientras que la zona circundante se prepara de la forma habitual. Después de cambiarse de guantes se limpian e irrigan las heridas.
La colocación de los campos quirúrgicos es el procedimiento que se sigue para cubrir al paciente y las zonas circundantes con una barrera estéril que forme y mantenga un campo estéril durante la operación.
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Limites en la preparación de la piel según campo quirúrgico. 30
Límites en la preparación de la piel según el campo quirúrgico.
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UNIDAD III COLOCACIÓN DE LOS CAMPOS QUIRÚRGICOS. La colocación de los campos quirúrgicos es un paso muy importante en la preparación del paciente para la intervención quirúrgica. Consiste en cubrir al paciente y las áreas circundantes con una barrera estéril para crear y mantener un adecuado campo aséptico. Para que esta barrera sea efectiva debe cumplir los siguientes criterios: Ser resistente a la sangre y otros líquidos, para mantener secos los paños quirúrgicos y evitar la migración de microorganismos. Ser resistente a desgarros y punciones, para evitar la penetración de microorganismos. No deshilacharse. Las fibras de algodón y celulosa pueden originar peritonitis granulomatosa o émbolos en las arterias. Ser antiestática, para eliminar el riesgo de que salte una chispa por electricidad estática. Ser lo suficientemente porosa como para eliminar la acumulación de calor y conservar un medio isotérmico apropiado para la temperatura corporal del paciente. Ser fácilmente plegable, para adaptarse a los contornos del paciente, del mobiliario y del equipamiento. Ser mate y sin resplandor, para reducir al mínimo la distorsión por la luz reflejada. 32
Estar libre de ingredientes tóxicos, como residuos de lavandería y colorantes que destiñan. Ser resistente al fuego y capaz de autoextinguirse rápidamente una vez retirada la fuente del incendio.
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Materiales de recubrimiento Textiles: Suelen estar fabricados con lino, algodón o poliéster y son reutilizables. El número de hilos y la terminación de las fibras naturales determinan la integridad y porosidad de estas telas. Los tejidos muy tupidos pueden inhibir la migración de los microorganismos y evitar que los líquidos se difundan a través de las fibras, ya que éstas se hinchan al mojarse y cierran los poros del tejido, es decir, son hidrófobas pero permiten que se filtre el vapor. Estos paños quirúrgicos elaborados con materiales textiles reutilizables deben ser: •
Penetrables al vapor y resistentes a varios ciclos de esterilización.
•
Capaces de plegarse adecuadamente, doblarse en capas o enrollarse al empaquetarse para su esterilización.
•
No deben tener agujeros ni desgarros.
•
Impermeables, para evitar que los empape la humedad.
Adecuados para mantener sus cualidades de barrera a pesar de los lavados (el tejido de algodón tratado se hace permeable después de unos 75 lavados y el algodón no tratado, con unos 30). Las repetidas acciones de secado, planchado y la esterilización al vapor también alteran la estructura de la tela. Se han de registrar el número de usos, lavados y ciclos de esterilización y los paños que no son eficaces deben desecharse.
No textiles: Se fabrican con capas comprimidas de fibras sintéticas, como el rayón, el nylon o el poliéster combinados con celulosa. Este material puede ser absorbente o no absorbente. También se emplea el polipropileno y el papel de 34
aluminio. Las ventajas como paños quirúrgicos desechables de los materiales no textiles son: Repelen la humedad, con lo que retrasan la penetración de la sangre y otros líquidos y previenen la contaminación Son livianos, aunque lo bastante fuertes para resistir desgarros. No son deshilachables. Son antiestáticos. Están empaquetados y esterilizados por el fabricante. Existen paños quirúrgicos resistentes al láser y paños quirúrgicos térmicos.
No textiles de platico autoadhesivo: Pueden ser traslúcidos o transparentes. Todo el paño quirúrgico tiene una cara adhesiva que se aplica a la piel. La incisión cutánea se realiza a través del plástico. Las ventajas de este tipo de material autoadhesivo son:
La flora microbiana existente en la piel no puede emigrar lateralmente a la incisión.
Los microorganismos no penetran a través del material impermeable.
El tono de la piel y los puntos anatómicos son visibles a través del plástico transparente.
El adhesivo retiene firmemente los paños quirúrgicos evitando la utilización de pinzas de campo que puedan perforar la piel del paciente.
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TIPOS DE CAMPOS QUIRÚRGICOS Paños: Normalmente se utilizan para delimitar la zona quirúrgica, colocándose hacia la línea de incisión el borde plegado de cada paño. Habitualmente se sujetan con pinzas de campo, pero pueden suturarse o graparse a la piel.
Paños y sabanas fenestrados: Tienen una apertura (fenestración) que se coloca para exponer el área anatómica donde se realizará la incisión. El tamaño, la dirección y la forma de la fenestración varían para permitir la adecuada exposición de la zona quirúrgica. Los tipos básicos de sábanas fenestradas son: •
De laparotomía.
•
Tiroideas.
•
Para la mama.
•
Renales.
•
De cadera.
•
Perineales.
•
Combinadas (con dos fenestraciones). No obstante existe un tipo de sábana fenestrada estándar utilizada en la mayoría de los hospitales.
Sabanas cerradas: Se colocan tanto en la parte inferior como en la superior del paciente, consiguiendo así que el anestesista tenga un espacio para desarrollar su trabajo separado del campo estéril. Hay también otras sábanas cerradas de menor tamaño que se utilizan para montar el campo de distintas formas y otras en forma de "L" que se emplean para vestir la mesa del mismo nombre.
36
RECUBRIMIENTOS ESPECIALES
Existen paños quirúrgicos desechables a medida y adaptados para cubrir el equipo, por ejemplo el microscopio quirúrgico, para que el cirujano pueda manipularlo en el campo estéril.
Si se van a tomar radiografías durante la operación quirúrgica el intensificador de imagen o el tubo de radiología se moverá sobre el campo estéril, por lo que se debe cubrir con fundas de plástico específicas para este tipo de aparatos y que también son desechables.
Todos los cordones, uniones o tubos que no son estériles deben introducirse introducirse en fundas estériles antes de colocarse sobre el campo, por ejemplo las fundas de cámara en cirugía laparoscópica. Cuando se utilice sobre el campo estéril un equipo fotográfico o cámaras de vídeo, deben recubrirse lo más posible.
37
UNIDAD VI FASE INTRAOPERATORIA En esta sta fase el pape apel de la enf enferm ermera no se limita exc exclusi usivamen amentte a proce procedi dimi mient entos os mera merame ment nte e técn técnic icos os,, sino sino que que los los profe profesi siona onale less del del bloqu bloque e quirúrgico realizan una labor de enfermería de gran nivel, permitiendo que el paciente no pierda la conexión con la realidad en cada momento del proceso. Las EC y las EI deben planificar sus tareas para que, por medio de la coordinación de sus sus esfu esfuerz erzos os,, pued puedan an darl darle e al paci pacient ente e la mejor mejor atenc atención ión posibl posible. e. Las actividades que efectúan se citarán por separado; sin embargo, es fundamental que exista una cooperación mutua para que la intervención avance de forma eficaz.
INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA CIRCULANTE . Antes de la cirugía. Esta Estarr en cont contac acto to dire direct cto o con con el paci pacien ente te desd desde e su lleg llegad ada a al ante ante quirófano. Verificar la preparación preoperatoria y la historia clínica del paciente. Comunicar al cirujano cualquier eventualidad. Abrir registro de enfermería de quirófano.
38
Durante la cirugía . Colaborar en el traslado del paciente desde la cama a la mesa quirúrgica comprobando que se encuentra cómodo y seguro.
Tomar tensión arterial y monitorización.
Canalizar vías venosas periféricas si procede.
Ayudar al anestesista en todo el proceso, preparando el tubo endotraqueal y el laringoscopio, pre oxigenando al paciente con la mascarilla y ayudando en la intubación, la fijación del tubo y la conexión correcta al respirador.
Realizar técnicas de enfermería si se precisa, tales como sondaje vesical, naso gástrico, etc.
Colocar al paciente en la mesa quirúrgica en la posición adecuada para cada intervención.
Poner la placa del bisturí eléctrico asegurando su correcta colocación en zonas limpias, limpias, sin vello, sin prominencias prominencias óseas y lo más cerca posible del lugar de incisión.
Rasurar y preparar la piel de la zona a intervenir.
Colaborar con la enfermería en anudar las batas del equipo quirúrgico.
Suministrar a la EI el material necesario para el comienzo de la intervención (tex (textitil,l, guant guantes, es, bist bisturí urí eléc eléctr tric ico, o, aspir aspirad ador, or, sutura suturas, s, etc. etc.), ), así así como como aprovisionarla de lo que vaya necesitando a lo largo de la cirugía.
Recibir muestras para analíticas o estudios anatomopatológicos y enviarlos al laboratorio correspondiente.
Coordinar con los servicios de Anatomía Patológica, en caso de biopsias intra ntraop oper erat ator oriias y el Banco anco de Sang Sangre re si se prec precis isa a trans ransffundi undir, r, comprobando siempre la identidad del paciente y grupo Rh.
Hacer seguimiento y contaje de gasas, compresas, torundas y agujas.
Cerrar el contaje e informar a la enfermera Instrumentista y a los cirujanos del resultado.
Anotaciones de registro correspondientes. Con la colaboración de la EI, colocar apósitos, conectar drenajes, sondas, bolsas colectoras, etc. 39
Realizar la limpieza y el aseo del enfermo intervenido.
Traslado del paciente a la unidad de recuperación y/o terapia.
En el pos-operatorio inmediato.
Colaborar en la recuperación anestésica del paciente.
Cuidar de que el traslado del paciente a la camilla y a la Unidad de Recuperación Pos anestésico (URPA) sea seguro.
Acompañar al paciente en su traslado a la URPA o a reanimación vigilando su estado de consciencia y estimulándole a respirar si fuera necesario.
Informar a la enfermera de URPA sobre el estado y la evolución del paciente durante la intervención.
Coordinarse Coordinarse con los enfermeros, personal de servicios servicios generales y servicio servicio de limpieza para que el quirófano quede listo lo antes posible para volver a utilizarlo.
Encargarse, junto con la Enfermera Instrumentista, de la reposición del quirófano y la preparación de equipo textil, instrumental específico y cajas de material necesario para la siguiente intervención.
40
INTERVENCION DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA
Realizar el lavado quirúrgico de manos, según técnica y protocolo establecido.
Colocar el instrumental en las mesas quirúrgicas y mantener el orden en ellas.
Colaborar con los demás miembros del equipo en la colocación de la vestimenta quirúrgica y la preparación del campo quirúrgico.
Mantener la asepsia quirúrgica limpiando el instrumental de sangre u otros residuos y rechazar todo aquel que no cumpla las condiciones idóneas de limpieza y esterilidad.
Vigilar que se cumplan las normas de asepsia y esterilidad durante toda la intervención, en colaboración con la enfermera Circulante.
Anticiparse a las necesidades del campo quirúrgico, colaborando de esta forma en el acortamiento de los tiempos quirúrgicos.
Efectuar el recuento del instrumental al principio y al final de la intervención quirúrgica, además de establecer un sistema de recuento de gasas, compresas, torundas, suturas, etc.
Ayudar cuando lo sea requerido como ayudante de campo.
41
Tanto la Enfermera Circulante como la Enfermera Instrumentista serán responsables de la limpieza y conservación de todo el material quirúrgico, así como de la preparación de cajas quirúrgicas según los listados existentes.
La Enfermera Instrumentista cerrará y firmará la caja de instrumental, siendo responsable de su correcto envío a Esterilización.
Retirar el instrumental defectuoso, mandarlo a reparar y reemplazarlo por otro nuevo.
42
UNIDAD V PARTES DE UN INSTRUMENTO.
Puntas: son sus extremos. Deben permanecer aproximadas cuando el instrumento se encuentra cerrado.
Mandíbulas: aseguran la prensión del tejido. Son aserradas.
Caja de traba: es la articulación en bisagra del instrumento.
Mango: es el área entre la caja de traba y las anillas.
Cremalleras: mantienen al instrumento trabado cuando se encuentra cerrado.
Anillas: son la parte por donde el cirujano maneja el instrumento.
43
MANEJO DEL INSTRUMENTAL Y RUTINAS DURANTE LA CIRUGÍA. o
o
Conocer el nombre y uso de cada instrumento. Al preparar la mesa de Mayo, colocar el instrumental en número par para facilitar su contaje.
o
Seleccionar los instrumentos adecuados según el momento de la operación, los cortos para el trabajo superficial y los largos para ahondar en alguna cavidad.
o
Conocer las señales que los cirujanos realizan con la mano para indicar el tipo de instrumento que necesitan
o
Saber qué es lo que sucede en el sitio de la operación, pues se facilita el trabajo, ya que en muchas ocasiones la Enfermera Instrumental podrá anticiparse a las necesidades de instrumentos y materiales específicos.
o
Colocar en la mano del cirujano o ayudante el instrumento correcto para cada tarea en particular (utilizar cada pieza sólo para el propósito que se persigue).
o
Entregar los instrumentos de forma segura y con un golpe firme sobre la palma del cirujano y en la posición en que se van a usar.
o
Retirar del campo estéril todos los instrumentos que los cirujanos van depositando al ir usándolos con el fin de tenerlos siempre identificados y poder volver a usarlos con rapidez, impidiendo que se caigan al suelo y evitando que el peso de los instrumentos pueda dañar al paciente.
o
Limpiar lo antes posible la sangre y desechos orgánicos de los instrumentos con una compresa humedecida en agua bidestilada estéril desmineralizada. El cloruro de sodio y la sangre son corrosivos. Si se secan sangre y desechos en los instrumentos, aumenta la biocarga dentro de la herida quirúrgica.
o
Ir colocando el material que ya se ha usado y que no se volverá a emplear sobre un extremo de la mesa de instrumentos y lo más alejado posible del instrumental limpio que aún podría usarse. 44
o
Retirar todas las compresas y gasas sucias y reemplazarlas por otras limpias.
o
Mantener limpia la punta del bisturí eléctrico.
o
Conservar libre de coágulos la cánula de aspiración.
SEÑAL DE MANAO PARA BISTURI.
SEÑAL DE MANO PARA PINZA HEMOSTATICA.
45
SEÑAL DE MANO PARA TIJERA
SEÑAL PARA PINZA DE DISECCION
46
SEÑAL DE MANO PARA LIGADURA
SEÑAL DE MANO PARA SUTURA
CLASIFICACIÓN DE INSTRUMENTOS QUIRÚRGICOS TRANS-OPERATORIO Los instrumentos quirúrgicos se diseñan para proporcionar las herramientas que el cirujano necesita para cada maniobra. La nomenclatura no está estandarizada, pero, en general, estos instrumentos se clasifican por su función: 1. Corte y disección: se utilizan para cortar, separar o extirpar tejidos.
Requieren un manejo cuidadoso en todo momento para prevenir daños, tanto a quien los manipula como a los propios instrumentos y deben protegerse durante su esterilización y almacenamiento. Cualquier 47
instrumento que posea una superficie cortante, tanto una hoja o una punta, puede ser considerado una herramienta de corte o disección. Este grupo incluye tijeras (Mayo y Metzenbaum), bisturís, osteotomos, escoplos,
pinzas de biopsia y punzones, sierras, taladros, agujas, legras y cordones metálicos. 2. Toma y sostén: se emplean para sostener tejidos en la posición que el
cirujano precise para realizar maniobras tales como disecar o suturar sin dañar las estructuras de alrededor. En esta categoría se encuentran las
pinzas lisas, pinzas con dientes, pinzas de Allis, pinzas de Babcock, pinzas de cálculo y pinzas de hueso. 3. Pinzado y oclusión: se utilizan para aplicar presión en los tejidos del
organismo, desde el delicado músculo ocular hasta el hueso. Las pinzas más comunes son las hemostáticas (mosquitos, Crile, Kocher), los clamps (vasculares, intestinales y renales) y los porta agujas. 4. Separación: son aquellos que mantienen los tejidos u órganos fuera del
área donde se encuentra trabajando el cirujano. Pueden ser muy superficiales, como para separar la piel, o muy profundos, como los empleados para el contenido abdominal. Pueden ser manuales (Farabeuf,
Langenbeck, Volkman, separadores parpebrales, valva de Doyen) o autoestáticos, que se mantiene extendido por medios mecánicos
(separador de Balfour, separador de Adson, separador de Gosset).
PROCEDIMIENTO PARA EL RECUENTO DE GASAS, COMPRESAS Y AGUJAS. o
Para evitar la pérdida en el interior del paciente de gasas, compresas, agujas y pequeños elementos como hojas de bisturí y agujas hipodérmicas se tiene que realizar un contaje de cada uno de estos elementos.
o
La Enfermera Instrumental y la Enfermera Circulante son legalmente responsables de efectuar un correcto recuento. 48
o
Se emplearán gasas y compresas con control radiopaco.
o
Se debe contar cada gasa, compresa y aguja de forma individual y se anotará en un lugar visible o en el registro específico según hospitales.
o
Este proceso tendrá que efectuarse antes de la incisión de la piel, previo al cierre del peritoneo (en los casos abdominales), antes del cierre de la pleura (en los casos torácicos), antes del cierre de la aponeurosis, antes del cierre de la piel y de cerrar una capa de tejido ubicada entre dos planos y que sea lo suficientemente amplia como para albergar una gasa, compresa o aguja.
o
Se hará un recuento adicional antes de cerrar cualquier órgano hueco como estómago, útero o vejiga.
o
Se suministrarán paquetes de gasas y compresas en unidades múltiples estandarizadas para facilitar el contaje. Si durante el recuento el paquete contiene un número distinto al habitual, la totalidad del paquete será devuelto a la Enfermera Circulante, quien lo retirará del quirófano.
o
Se efectuará un recuento en el momento del cambio de turno; el personal que entra debe verificar todas las cuentas antes de que la persona a relevar abandone el quirófano. Las personas que realizan el recuento final tienen que firmar los registros y se consideran legalmente responsables.
o
Para llevar a cabo el contaje la Enfermera Circulante cuenta las gasas y compresas que han sido desechadas, resta la cifra del número total y comunica a la Enfermera Instrumentista las compresas y gasas que debe tener en el campo quirúrgico en ese instante.
o
Si el número es el deseado, la Enfermera Circulante avisa al cirujano de que el recuento es correcto.
49
o
Se realizará un recuento cada vez que existan dudas sobre la pérdida de una gasa, compresa o aguja.
Si el contaje resulta incorrecto, debe seguirse el siguiente procedimiento: Se repite de inmediato el recuento completo: o
La Enfermera Circulante busca entre las bolsas para desechos, de bajo de la mesa, en el suelo y en las bolsas para ropa sucia.
o
La Enfermera Instrumentista busca entre las sábanas, paños y los objetos colocados sobre su mesa.
o
Los cirujanos revisan de nuevo el campo quirúrgico y la herida.
o
Cuando no se encuentra la gasa, compresa o aguja, se avisará al equipo portátil de rayos X para tomar una radiografía y comprobar que no se halla dentro de la herida.
o
Si a pesar de estas medidas el recuento continúa siendo incorrecto y el cirujano decide cerrar, la Enfermera Circulante anotará el incidente en el registro correspondiente.
o
Este registro tiene importancia legal para demostrar que se hizo todo lo necesario para localizar la gasa, compresa o aguja extraviada.
UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD COORDINACION DE ENFERMERIA
TÉCNICA DE PRCEDIMIENTOS QUIRURGICOS 50
LAVADO QUIRUGICO DE LAS MANOS DESCRIPCION Es el procedimiento mediante el cual se lavan las manos y los brazos para participar como parte del equipo estéril durante una intervención quirúrgica
OBJETIVO Eliminar mecánicamente la flora transitoria y disminuir la concentrac ión de la flora residente en manos y brazos.
AREA DE APLICACIÓN Área Quirúrgica
POLITICAS Y NORMAS DE OPERACION Es responsabilidad del equipo quirúrgico realizar el lavado y secado de manos antes de cada intervención quirúrgica.
EQUIPO
Cepillos estériles de cerdas suaves, que pueden estar empaquetados en forma individual en un dispensador, inmersos en solución desinfectante, o cepillos desechables.
Lavabo o tarja exclusiva para el lavado quirúrgico, amplia y con profundidad adecuada para no salpicar agua, activado con sensores y/o palancas.
Jabonera con solución antiséptica, por lo general jabón con exaclorofeno, con cloruro de benzalconio o Isodine espuma.
51
UNIDAD QUE
No DE
INTERVIENE
ACTO
DESCRIPCION PRIMER TIEMPO
Enfermera
1
Instrumentista
Realice el lavado de manos y antebrazos de manera sistematizada con jabón antiséptica y enjuague
2
Desenvuelva el cepillo y use el limpia uñas limpiando con esmero el área debajo de la uña de cada dedo bajo el chorro de agua y deseche el limpia uñas sosteniendo el cepillo con una mano
3
Humedezca la esponja del cepillo de manera que haga espuma y inicie el lavado de uñas de 10 movimientos
4
continúe con los espacios subungueales dando de 10 cepillado de cada uno y enjuague el cepillo en forma vertical iniciando con la mano no dominante
5
Continúe cepillando los espacios interdigitales iniciando con el dedo pulgar en la parte lateral y terminando con el dedo meñique en la parte externa.de 10 cepilladas cada uno
6
Se continua el cepillado hacia la palma de la mano (anterior)con movimientos circulares cepillando 10 veces de igual forma la cara externa del pulgar y el dorso de la mano
7
Continuando cepillando en forma circular haciendo inca pie en los pliegues hasta 5 cm por arriba del codo enjuagar cepillo y dejar reposar; para iniciar con el procedimiento de la siguiente mano
SEGUNDO TIEMPO 1
Se enjuaga el cepillo y la mano no dominante para proceder el mismo paso y tiempo hasta 5 cm por abajo del codo de ambas manos
TERCER TIEMPO 1
Se enjuaga el cepillo y la mano do dominante con la que se inicia y se procede a repetir el mismo procedimiento en ambos brazos hasta 2.5cm después de la muñeca
52
IMAGENES
LAVADO DE UÑAS
53
LAVADO INTERDIGITAL
LAVADO DE ANTEBRAZO
54
ACLARADO DE MANOS
ENTRADA A QUIROFANO
55
SECADO DE MANO Y COLOCACION DE BATA QUIRUGICA Y CALZADO DE GUANTES CON TECNICA CERRADA DESCRIPCION La ropa quirúrgica es la vestimenta usada especialmente en el área de quirófanos durante la cirugía como parte esencial de las técnicas asépticas.
OBJETIVO Es responsabilidad del equipo quirúrgico realizar secado de manos antes de cada intervención quirúrgica y colocación de guantes y bata.
EQUIPO
Batas Quirúrgica estériles desechables o reutilizables con toalla para secado.
Guantes Quirúrgicos estériles de diferentes números.
Pinza de traslado.
56
UNIDAD QUE
No DE ACTO DESCRPCION
INTERVIENE Enfermera
1
instrumentista
Una vez realizado el lavado quirúrgico se procede a tomar la toalla del paquete estéril, haciéndolo del centro y teniendo la precaución de no tocar alguna otra prenda
2
El secado (o toalla) se dobla por la mitad y con la mano derecha se toma por el centro para proceder a secar la mano izquierda, iniciando con los dedos, y luego las manos y los brazos
3
Cuando termina de secar el brazo izquierdo se procede a voltear la toalla, por lo cual queda hacia adentro la parte que ya se utilizó.
4
Posteriormente se seca la mano contraria en la misma forma que se hizo en el paso anterior
5
Terminado el secado se deposita la toalla en la cubeta indicada para tal fin.
7
Una vez realizado secado de las manos, se procede a tomar la bata con movimientos firmes directamente del bulto estéril, teniendo precaución de hacerlo de la parte de arriba y al centro; se deberá levantar en sentido vertical. (la referencia será las cintas de la cintura y las sisas mangas).
8
Se alejara de la mesa unos 20 cm para obtener un margen de seguridad al vestirse.
9
Desdobla la bata tomándola de las sisas, sin sacudirla, teniendo precaución de57 que la costura del marsupial quede hacia el pecho de la instrumentista
IMAGENES
1 secado de manos
58
IMAGEN Colocación de bata quirúrgica.
BATA Es lo primero que aparece dentro del equipo textil (plegada y mostrando la cara interior). Debe colocarse de la forma que se especifica en las Imágenes, inmediatamente después del lavado y secado y antes de ponerse los guantes estériles.
La enfermera lavada toma la bata del equipo por el cuello.
59
La enfermera circulante desliza la bata hasta los hombros desde el interior.
60
IMAGEN
Calzado de guantes.
El guante se coloca con la palma hacia nuestra mano, quedando el pulgar hacia la
derecha.
Con la otra mano se estira del guante hasta introducir correctamente la mano.
61
Con la otra mano se estira del guante hasta introducir correctamente la mano. Se realiza la misma operación para la mano contraria .
VESTIDO DE BATA Y CALZADO DE GUANTES CON TÉCNICA ASISTIDA
62
UNIDAD QUE
No De
INTERVIENE
Acto
Enfermera Instrumentista
1
DESCRPCION Una vez vestida la enfermera instrumentista con la bata y guantes estériles, procederá a tomar una bata del bulto de ropa.
2
Proporciona toalla para secado y extiende la bata suavemente con el marsupial viendo hacia ella. Introduce las manos a nivel de la costura de los hombros de la bata procurando que queden bien cubiertas con un doblez y en seguida procede a presentarla al cirujano con los orificios de la bata viendo hacia el cirujano.
3
Cuidadosamente deberá introducir sus manos y brazos; una vez que la enfermera instrumentista le coloca la bata hasta el nivel de los hombros, esta deberá proceder a deslizar sus manos hacia el exterior del doblez que las protege para sacarlas, procurando no tocar el cuerpo del médico para no contaminarse.
4
La enfermera circulante deberá estirar por la parte posterior de la bata para terminar de colocársela al cirujano y anudar las cintas de la espalda, en lazo acomodándole cuidadosamente el resto de la bata. 63
Si la bata es envolvente, el cirujano le proporciona a la enfermera instrumentista el extremo distal de la parte anexa de la bata y gira medio circulo para que le sea regresado el extremo de la bata y pueda anudarlo con la cinta que tiene su bata a nivel del marsupial.
De acuerdo con el numero solicitado por el cirujano, la enfermera instrumentista tomara el guante Derecho lo extenderá y verificara que no tenga algún orificio, 6
7
auxiliándose del aire que tiene en su interior y apretándolo ligeramente.
Deberá realizar un doblez y presentarlo al cirujano con la palma del guante dirigida hacia él y con los dedos viendo hacia debajo de la persona preferencia dedo pulgar.
9
El cirujano introduce la mano firmemente dirigiendo los dedos correctamente a los dedos del guante
10
La enfermera instrumentista suelta el guante una vez que el cirujano haya introducido la mano. Se procede de igual forma con la mano contraria. 64
IMAGEN
Vestimenta de una bata asistida. Colocar las manos de bajo de lo hombros.
65
La enfermera instrumentista ayudara colocándole los guantes. Primero uno y luego el otro.
POSTURA DE GUANTES CON TÉCNICA ASISTIDA.
66
Una vez
abierto el envoltorio, se sujeta el guante derecho bajo el pliegue del puño, ofreciéndolo con el pulgar mirando a la otra persona. Hay que tener precaución de no tocar con los guantes propias la piel del otro, por lo que es necesario protegerse separando los pulgares.
PREPARACION DE LA MESA DE RIÑON DESCRIPCION
67
Es un procedimiento que se realiza con el fin de tener fácilmente ubicados en un lugar accesible los materiales e instrumentos accesorios para una operación determinada (guantes, ropa, compresas, gasas, equipo de electro cauterio, suturas y soluciones). Esta mesa tiene forma semilunar, es amplia y sirve para tener en ella el material e instrumental que no se utiliza continuamente durante una intervención quirúrgica. Se sitúa al lado izquierdo de la instrumentista durante el procedimiento quirúrgico.
EQUIPO
Mesa de riñón.
Paquete de ropa.
Guantes de diferentes calibres.
Material de consumo necesario.
Instrumental de acuerdo con la intervención quirúrgica.
Unidad Que
No De
Interviene
Actos
Enfermera
1
instrumentista
Descripción
Precauciones
Al abrir la enfermera instrumentista
La envoltura externa
el paquete de ropa de cirugía
se desenvuelve con
general, las sabanas utilizadas
la mano y la interna
para la envoltura externa e interna
con pinzas de
del paquete cubrirán la mesa de
traslado.
riñón y quedara al descubierto el resto de la ropa para la cirugía. Allí se depositaran los materiales accesorios. 2
La envoltura externa se
Las puntas de las
desenvuelve con la mano y la
pinzas siempre van
interna con pinzas de traslado.
hacia arriba
68
Las puntas de las pinzas se colocan en dirección al centro de la mesa. 3
Esta mesa también deberá vestirse, ya que la instrumentista se encuentra con bata y guantes estériles.
4
Al acomodar las mesas, tanto la
El campo húmedo
mesa de Mayo como la de riñón,
quedara junto a la
tomar como referencia la mesa de
mesa Mayo.
operaciones en el sentido que quedara colocado el paciente. 5
Al acomodar las mesas, tanto la mesa de Mayo como la de riñón, tomar como referencia la mesa de operaciones.
6
Las mesas siempre se deben conservar en orden y limpias, de tal manera que los materiales pueden ser tomados con rapidez y eficacia
69
IMAGEN
PREPARACIÓN DE LA MESA DE MAYO.
DESCRIPCION Este procedimiento consiste en una serie de actividades que lleva a cabo la enfermera instrumentista tan pronto como se haya colocado la bata y los guantes estériles, para tener una superficie estéril adicional a la mesa de riñón. 70
En esta mesa se puede tener varios instrumentos que se estén empleando mas continuamente durante la intervención, los cuales se irán cambiando de acuerdo con los tiempos quirúrgicos de la cirugía
Esta mesa tiene un marco y un pedestal de altura; en ella se coloca una charola de acero inoxidable rectangular que se debe situar arriba y en sentido transversal al paciente, adaptándose la altura de acuerdo con el campo quirúrgico.
EQUIPO
Mesa de Mayo
Funda para mesa de Mayo
Campo doble
Suturas libres
Instrumental de acuerdo a cirugía
DESCRIPCION DE LA TECNICA ACOMODO DEL INSTRUMENTAL EN LA MESA DE MAYO Unidad Que
No De
Interviene
Actos
Descripción
Precauciones
71
Enfermera
1
Quirúrgica
La enfermera instrumentista, una
Sostener los pliegues de
vez vestida con bata y guantes
la funda con los
estériles, procede a tomar la
antebrazos, hasta el
charola (recipiente plano) de
nivel de los codos, para
Mayo estéril, la levanta y la retrae
evitar que caiga por
de su funda, la cual se encuentra
debajo de la cintura
doblada en forma de abanico con un doblez grande para proteger las manos enguantadas
2
Con las manos dentro del doblez
Los instrumentos se van
sostiene la “charola” con los
cambiando de acuerdo
antebrazos, apoyándola sobre el
con el tiempo de la
abdomen y por arriba de la
cirugía
cintura
3
Desliza la “charola” y la funda
Las puntas del
sobre el marco de la mesa,
instrumental siempre
colocando el pie en la base de la
deben estar hacia arriba
misma para estabilizarla
y dirigidas hacia el área operatoria.
4
Debajo de este campo se colocan Esta mesa de las suturas libres que se van a
permanecer limpia y en
utilizar, verificando que
perfecto orden.
sobresalgan ligeramente y en dirección hacia el campo quirúrgico, igual que todo material
5
Sobre la mesa de Mayo nunca deben quedar
que sirva de referencia.
agujas sueltas
Las suturas libres se colocan de
Mantener estéril la mesa
menor a mayor calibre y de
hasta que el paciente
cortas a largas y cuando se
abandone el quirófano.
extraigan siempre se hará en el 72
sentido del campo quirúrgico y nunca lejos de este, para evitar contaminarlas.
Colocación del Instrumental en la mesa de Mayo. 1. De corte. 2. De disección. 3. De separación. 4. De hemostasia.
5. De sutura.
De Corte: En este tiempo se deben colocar los mangos de bisturí con sus respectivas hojas, las tijeras Metzenbaum y las tijeras Mayo curvas y rectas.
De disección: Conviene colocar las dos pinzas de disección, con dientes y sin dientes.
De separación: Se deben colocar los separadores de Farabeuf o de SennMueller.
De hemostasia: Se colocan las pinzas Kelly, curvas, de preferencia por pares, o las pinzas de mosco.
De sutura: Se coloca el porta agujas a lo largo de la mesa. Nota: La cantidad de instrumental que se coloque en la mesa será de acuerdo con el tipo de cirugía que se va a realizar.
73
IMAGEN
74
COMO QUITARSE LOS GUANTES CONTAMINADOS DURANTE LA CIRUGIA.
75
Unidad que
No De
interviene
Actos
Enfermera
1
circulante.
Descripción
Precauciones
El miembro del equipo presenta la mano con el guante contaminado con la palma hacia arriba.
2
El circulante( usa guantes no estéril )toma el guante contaminado por debajo de la muñeca y lo quita
3
El puño de la bata no se considera estéril una vez retirado el guante
4
El instrumentista vuelve a
Si el
enguantar el miembro del equipo
instrumentista
con técnica asistida
es el que tiene contaminado el guante debe de retirarlo y reemplazarlo otro miembro del equipo.
IMAGEN
76
COMO QUITARSE LA BATA Y LOS GUANTES DESPUES DE LA CIRUGIA Unidad Que
No De
Interviene
Actos
Descripción
Precauciones
77
Circulante y
1
Desanude las tiras , tome la
Al quitarse la bata y
equipo
bata por los hombros y tire de guantes contaminados
Estéril.
las mangas hacia abajo .Esto
siga las precauciones
enrollara la bata y la dará
estándares
vuelta a medida que se deslice hacia sus manos 2
Enrolle la bata de manera que las partes externa (contaminada ) quede del lado de adentro del rollo
3
Deseche la bata en una bolsa especialmente para ese fin
4
Los guantes se deben de
Tome uno de los
quitar después de la bata
guantes por la parte externa de la muñeca con la otra mano (enguantada )
Ponga sus dedos dentro del
Tire el guante y
puño del guante de la mano
quedara el guante
opuesta y quítese el guante.
quedara dado vuelta Deseche ambos guantes en un recipiente especialmente dispuesto sin tocar la parte contaminada
78
PRESION VENOSA CENTRAL (PVC)
GENERALIDADES La presión Venosa Central es la medición hemodinámica más usada en la Unidad de cuidados intensivos .Es determinada por una interacción entre el volumen vascular, la función ventricular derecha, el tono venomotor y la presión intratoracica. Es un indicador general de la capacidad de las cavidades derechas del corazón para manejar la carga de líquidos 79
INDICACIONES Insuficiencia circulatoria aguda Reemplazo masivo de sangre o líquidos Reemplazo cauteloso de líquidos en pacientes con problemas cardiovasculares Sospecha de taponamiento cardiaco
EQUIPO Equipo desechable para medir pvc Llave de tres vías Catéter venoso central Traductor de pvc Equipo de monitorización
TECNICA DE SELLO CON EL SISTEMA DE PLEUR-EVAC
80
UNIDAD
DESCRIPCION
PRECAUCIONES
QUE INTERVIENE Personal de
Explicarle al paciente el
Enfermería
procedimiento y tranquilizarlo. Introducir una aguja calibre 18 en el
Mantener una técnica
tapón del recipiente de la solución
aséptica en todo el
intravenosa para impedir el vacio
procedimiento.
Purgar el equipo para desechar el
Desconectar los
aire.
aparatos de ventilación mecánica si no considerar 2 a 3 cm arriba de la pvc medida.
Al medir la pvc, localizar y medir el punto “o” a nivel del cuarto espacio intercostal y la línea media axilar, sea cual sea la posición del enfermo.
No efectuar las mediciones con sangre o soluciones coloides.
Abrir la llave de tres vías del
Registrar
manómetro al sistema de conducción
cuidadosamente cada
intravenosa y permitir que se llene
una de las mediciones
hasta aproximadamente hasta 10cm
y notificar al médico si
aproximadamente por encima del
hay cambios
valor esperado de la pvc.
importantes.
Abrir la llave de tres vías del
Tomar radiografía de
manómetro al catéter de pvc.
tórax para confirmar la posición del catéter y descartar neumotórax.
Observar el descenso que oscilara
Tener en cuenta los
con la respiración del paciente.
factores que afectan la lectura de la pvc.
Leer la pvc cuando la columna deje
Incremento de la
de descender.
presión intratoracica (respirador, esfuerzo tos).
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El nivel inicial de la pvc y el volumen sanguínea real no están necesariamente relacionada así la pvc puede estar alta a pesar de la hipovolemia importante como EPOC vasoconstricción generalizada. Un aumento mínimo de la pvc cuando. inicialmente es baja sugiere la necesidad de continuar la restitución de volumen. Cuando se utilice cargas de volumen. se debe tomar la pvc.
COMPLICACIONES
Embolia gaseosa. Sobre carga de líquidos. Sepsis. Embolia pulmonar. Arritmias.
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DRENAJE TORACICO CERRADO La cavidad pleural normal es virtual .La presión negativa ejerce una fuerza que ayuda a mantener a los pulmones expandidos. Cual quier traumatismo que afecta a esta presión puede causar colapso pulmonar, como enfermedades pleuropulmonares agudas, proceso inflamatorio o traumático, insuficiencia cardiaca o iatrogenias en las que la cavidad pleural se puede hacer evidente por ocupación de líquidos como trasudado, sangre o por comunicación con el exterior o aire en la vía respiratoria Clínicamente se les conoce como hidrotórax, neumotórax o hidroneumotorax. Cualquiera que sea la causa de la ocupación se compromete la función ventilatoria pulmonar en mayor o menor grado y puede ser urgente su evacuación
INDICACIONES Neumotórax a tensión Hidrotórax Hemotorax Hidroneumotorax
EQUIPO Tres frascos de 3.5 litros con boca ancha según la técnica y material disponible O Equipo pleur-evac. Tapones estériles para frasco Tubos de vidrio estéril. 83
PROCEDIMIENTOS
CUIDADOS Y VIGILANCIA
Se destapa el tubo que conecta con la
Los tubos de drenajes torácico se
cámara que hace de sello de agua y
ordeñan cada 2 horas para prevenir o
se llena hasta un nivel de 2cm.
movilizar los coágulos que puedan obstruir el drenaje, en cuyo caso tendrá que hacerse cada 15 a 30 minutos.
Por el tubo que conecta a la cámara
En las primeras horas se anota el
se llena hasta el nivel de presión de
drenaje horario y se lleva la cuenta en
succión que se desea ejercer entre 10 forma acumulativa. y 20cm de agua . El tubo de succión se conecta al
El paciente se debe movilizar en su
aspirador de pared a un aparato de
cámara para favorecer el drenaje
succión.
(excepto si hay contraindicaciones ).
El tubo pinzado de drenajes torácico
Un burbujeo abundante en la cámara
se conecta al tubo de drenaje del
de agua por lo general indica mala
pleur-evac , y va a dar a una de las
conexión y entrada de aire por
tres cámara graduadas a través de las algunas de las conexiones. cuales se puede cuantificar la cantidad de liquido drenado y sus característica. El tubo se debe de retirar cuando se hayan resueltos el problema original. El paciente debe de realizar una inspiración profunda y el tubo retirarse en el momento en que se efectúa una maniobra de val salva , cerrándose la jareta que previamente se había hecho después hay que poner suficiente vaselina estéril y apósito con tenoplast.
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DRENAJE POSTURAL Y FISIOTERAPIA DE PERCUSION Debido a la naturaleza de los procedimientos en los pacientes críticos hay varios factores que predisponen a la retención de secreciones en el árbol bronquial como la utilización de procedimientos invasivos, la posición del paciente y múltiples
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medicamentos .por lo que la fisioterapia respiratoria desempeña una función muy relevante. Las técnicas para fisioterapia de tórax incluyen una combinación de posiciones terapéuticas, percusión de la pared torácica en el área afectada vibración de la misma. Todas están diseñadas para movilizar las secreciones además optimizan la relación de ventilación /perfusión utilizando el efecto de la gravedad y la manipulación externa del tórax.
INDICACIONES
Enfermedades pulmonar obstructiva crónica Atelectasia Proceso infeccioso pulmonares supurativos
CONTRAINDICACIONES
Arritmia cardiaca grave
Hemorragia intracraneal
Fracturas múltiples de tórax
Tórax inestable
Aumento de la presión intracraneana
EQUIPO
Almohadas Cobertores
Toallas
Personal capacitado
PROCEDIMIENTOS
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Colocar al paciente en la posición adecuada y vigilar que se encuentre cómodo
RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL
Proporcionar un recipiente para pacientes no entubados
Evitar la fisioterapia y el drenaje postural durante la interrupción de la ventilación mecánica
Colocar una toalla sobre el tórax Situarse en un lugar opuesto al área que requiera tratamiento
La fatiga puede determinar una hiperventilación
Golpear en forma rítmica la pared torácica con la manos colocadas en forma de copa con los pulgares y otros dedos en contacto , con los codos y los hombros permanecen flojos y relajados
No efectuar drenaje postural en posición trendelemburg después de administrar alimentos
Suspender alternadamente las maniobras para permitir que el paciente respire y tosa Se recomienda 20 a 30 minuto de drenaje postural y 15 a 20 minutos de fisioterapia de percusión
BIBLIOGRAFÍA 87
