Manejo Práctico de la Urgencia Quirúrgica - Manual del R1

Manejo práctico de la Urgencia Quirúrgica

S O I R A T I S R E V I N U S O T X E T

H A U

Manejo práctico de la Urgencia Quirúrgica

Raquel González López Gonzalo Bueno Serrano Julio Galindo Álvarez

«Como ser R1 y no morir en el intento»

Departamento Departamento de Cirugía Hospital Universitario Universitario Ramón y Cajal Universidad de Alcalá de Henares

El contenido de este libro no podrá ser reproducido, ni total ni parcialmente, sin el previo permiso escrito del editor. Todos los derechos reservados. © Universidad de Alcalá Servicio de Publicaciones Plaza de San Diego, s/n 28801 Alcalá de Henares www.uah.es I.S.B.N.: 84-8138-702-9 Depósito Legal: M-22743-2006 Imprime Nuevo Siglo, S.L.

«NEQUID NIMIS» «Nada en demasía» A Jose María Marcos García, Maestro Maest ro de Residente Resi dentes, s, Maestro Maes tro de Personas. Perso nas.

ÍNDICE

ABRE ABREVI VIA ATURA TURAS S ...................................................................................................... ................................................................................................................. ........... 13 INTR INTROD ODUC UCCI CIÓN ÓN ..................................................................................................... .................................................................................................................. ............. 15 CONSEJ CONSEJOS OS PRÁCTI PRÁCTICOS COS PARA EMPEZA EMPEZAR R ........................................................................ 19 I. ABDOM ABDOMEN EN AGUD AGUDO O ......................................................................................................... 21 Abdomen agudo ............................................................................................................... 21 Apendicitis aguda ............................................................................................................. 23 Perforación víscera hueca ................................................................................................. 24 II. PATOLOG TOLOGIA IA BILIAR BILIAR ....................................................................................................... 25 Cólico biliar biliar complicado complicado ................................................................................................... 25 Colecistitis Colecistitis ........................................................................................................... ........................................................................................................................ ............. 25 Colangitis .................................................................................................................. ......................................................................................................................... ....... 26 Pancreatitis ................................................................................................................. ....................................................................................................................... ...... 26 III. PATOLOGÍ TOLOGÍA A ABDOMIN ABDOMINAL AL ........................................................................................... 27 Obstrucción intestinal ..................................................................................................... 27 Diverticulitis aguda ............................................................................................ ......................................................................................................... ............. 28 Hernias ...................................................................................................................... ............................................................................................................................ ...... 29 Dolor abdominal inespecífico ......................................................................................... 30 IV. IV. PATOLOGÍA TOLOGÍA CÓLICA CÓLICA Y ANAL ............ ...... ............. ............. ............ ............. ............. ............ ............ ............. ............. ............ ............. ........... .... 31 Rectorragia Rectorragia ............................................................................................................... ...................................................................................................................... ....... 31 Hemorroides Hemorroides .......................................................................................................... .................................................................................................................... .......... 32 Fisura anal ...................................................................................................... ....................................................................................................................... ................. 34 Absceso anorrectal ......................................................................................................... 35 Fístula anal ...................................................................................................................... 36 Sinus pilonidal ....................................................................................... ................................................................................................................ ......................... 37 V. UROL UROLOG OGÍA: ÍA: INFEC INFECCIO CIONE NES S ............ ...... ............ ............. ............. ............ ............. ............. ............ ............. ............. ............ ............. ............. ........... ..... 39 Hematur Hematuria ia .................................................................................................................. .......................................................................................................................... ........ 39 ITU complicada complicada ......................................................................................................... ................................................................................................................. ........ 40 Prostatitis .......................................................................................................................... 41 Pielonefritis aguda ................................................................................................ ............................................................................................................. ............. 42 Escroto agudo ............................................................................................................ ................................................................................................................... ....... 43

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RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ

VI. PATOLOGÍ TOLOGÍA A UROLÓG UROLÓGICA ICA OBSTRU OBSTRUCTI CTIV VA ............ ...... ............. ............. ............ ............. ............. ............ ............. ............. ......... ... 47 Retención aguda aguda de orina (RAO) ................................................................................... 47 Cólico nefrítico complicado complicado ............................................................................................ 48 Derivaciones urinarias .................................................................................................... 50 VII. VII. TRAUMA TRAUMATIS TISMOS MOS UROLÓG UROLÓGICO ICOS S ................................................................................ 53 VIII VIII.. MISC MISCEL ELÁN ÁNEA EA UROL UROLÓG ÓGIC ICA A ....................................................................................... 57 Rectorragia postbiopsia ................................................................................................ 57 Miscelánea urológica .................................................................................................... 58 IX. POLITRAU POLITRAUMA MATISM TISMOS OS ................................................................................................. 59 X. CIRUGÍ CIRUGÍA A MAXILO MAXILOF FACIAL ACIAL ............................................................................................ 63 Odontalgia ..................................................................................................... ........................................................................................................................ ................... 63 Flemón y absceso dental ................................................................................................. 63 Hemorragia postextracc postextracción ión ............................................................................................... 64 Dolor en ATM ....................................................................................................... .................................................................................................................. ........... 65 Luxación ATM ATM ............................................................................................................ .................................................................................................................. ...... 65 Fracturas faciales ............................................................................................................. 66 Parotiditis ............................................................................................................... ......................................................................................................................... .......... 67 Sialoadenitis Sialoadenitis .............................................................................................................. ..................................................................................................................... ....... 68 XI. XI. CIRU CIRUGÍA GÍAVASCU ASCULA LAR R .................................................................................................... 69 Patología arterial ...................................................................................................... ............................................................................................................. ....... 69 Patología venosa............................................................................................................. venosa ............................................................................................................. 69 Pie diabético .................................................................................................. .................................................................................................................... .................. 70 Úlceras en extremidades extremidades inferiores ................................................................................. 71 Varricorr arricorragia agia ....................................................................................................... .................................................................................................................... ............. 71 XII. XII. CIRU CIRUGÍ GÍA A TORÁ TORÁCI CICA CA ................................................................................................... 73 Traumatismo torácico .................................................................................................... 73 Fracturas costales .......................................................................................................... 74 Neumotór Neumotórax ax ........................................................................................................ .................................................................................................................... ............ 74 XIII XIII.. NEUR NEUROC OCIR IRUG UGÍA ÍA .......................................................................................................... 77 Lumbociát Lumbociática ica ....................................................................................................... ................................................................................................................. .......... 77 Traumatismo craneoencefálico craneoencefálico ..................................................................................... 79 Scalp ................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............ 80 XIV XIV. CIRU CIRUGÍ GÍA A PLÁS PLÁSTI TICA CA .................................................................................................... 81 Suturas y heridas: generalidades ................................................................................. 81 Anestesia locorregional ................................................................................................ 83 Absces Abs cesoo ................................................................................................................. ........................................................................................................................ ....... 84 Heridas complejas ......................................................................................... ......................................................................................................... ................ 85 Patología de la mano .................................................................................................... 85 Quemaduras ........................................................................................................... .................................................................................................................. ....... 88

MANEJO PRÁCTICO DE LA URGENCIA QUIRÚRGICA

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Mordeduras Morded uras ..................................................................................................... .................................................................................................................. ............. 90 XV. GINE GINECO COLO LOGÍ GÍA A ............................................................................................................... 93 Sangrado vaginal ......................................................................................................... ............................................................................................................. 93 Gestantes .............................................................................................................. ....................................................................................................................... ......... 94 Dolor hipogástrico en mujer .......................................................................................... 94 Anticoncepción de emergencia ..................................................................................... 96 Vaginitis aginitis .................................................................................................................. ......................................................................................................................... ....... 96 Absceso de Bartholino .................................................................................................. 96 Nódulo Nódulo mamario mamario ...................................................................................................... ............................................................................................................. ....... 97 XVI. XV I. AN ANEX EXOS OS............................................................................................................ ....................................................................................................................... ........... 99 Analgesia de Urgencia ............................................................................................... 101 Fluidoterapia de Urgencia .......................................................................................... 103 Protocolo de TCE ....................................................................................................... 105 Protocolo de Cirugía Menor ....................................................................................... 10 1077 Distribución de las Patologías en la Urgencia Urgencia ........................................................... 10 1099 Buscas y Teléfonos Teléfonos de interés ................................................................................... 111

AUTORES: Dra. M. del Álamo de Pedro Dra. A. Aláez Chillarón Dr. G. Bueno Serrano Dr. A. Cabañero Sánchez Dr. I. Cebreiro Martínez-Val Dra. R. González López Dr. P. P. Herrera Mera Dr.G. Dr.G. Macía Mac ía Colón Coló n Dr. C. Martínez Limón Dra. P. Martínez Ureña Dr. R. Maseda Uriza Dr. JM. Molina Villar Dr. E. Olivares Pardo Dra. C. Ramiro Pérez Dra. M. Rubio Montaña Dr. J. Ruiz Tovar

ADJUNTOS URGENCIAS DE CIRUGÍA: Dra. A. Aguilera Velardo Dr. A. De Juan Lerma

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RAQUEL GONZÁLEZ LÓPEZ, GONZALO BUENO SERRANO, JULIO GALINDO ÁLVAREZ

Dr. J. Die Trill Dr J. Galindo Álvarez Dr. A.S. López Buenadicha Dr. A. Mena Mateos Dra. E. Mendía Conde Dra. G. Rodríguez Velasco Dra. S. Sanchez Picot

TUTOR URGENCIAS DE CIRUGÍA Dr. J. Galindo Álvarez

ABREVIATURAS Y SIGLAS

Ab d ACO ADVP AF AINE Al t AP Atb AT T BEG BQ Ca CGy D CPRE Cr CR U Cx/Qx D DM Dx Dif ECG EF/E EF/Expl xpl/Ex /Explo plorr EG EPI/EIP ETS FC FI D FII FREC FUR Fx GEA Gravin Hª HBP HCD HCI HDA Ht a

Abdomen Anticonceptivos orales Adicto a drogas por vía parenteral Antecedentes familiares Antiinflamatorios no no es esteroideos Alteración Antecedentes personales Antibiótico, Antibioterapia Antitetánica Buen estado general Bioquímica Carcinoma Cirugía General y Digestiva Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Creatinina Crisis renoureteral Cirugía, cirujano, quirúrgico Días Diabetes mellitus Diagnóstico diferencial Electrocardiograma Explo Explorac ració iónn física física Edad gestacional Enfermedad pélvica inflamatoria Enfermedad de transmisión sexual Frecuencia cardíaca Fosa ilíaca derecha Fosa ilíaca izquierda Frecuente Fecha de la última regla Fractura Gastroenteritis aguda Gravindex (Test de embarazo) Historia clínica Hiperplasia benigna de próstata Hipocondrio derecho Hipocondrio izquierdo Hemorragia digestiva alta Hipotensión arterial

H TA IAM ID Ig T IM IR C I TU IV LEOC MAP M EG MMII M MSS MXF PC P NA P P RB R R AO R HA RMN Rx SC SCQ Sd SG Sínt S NG SSF SU TA TAC TA D TAS T CE TEP Tm TR Tto TVP Vasc VO

Hipertensión arterial Infarto agudo de miocardio Inmunodepresión Inmunoglobulina tetánica Intramuscular Insuficiencia renal crónica Infección tracto urinario Intravenoso Litotricia extracorpórea por ondas de choque Médico de Atención Primaria Mal estado general Miembros inferiores Miembros superiores Maxilofacial Pruebas complementarias Pielonefritis aguda Puño percusión renal bilateral Residente Retención aguda de orina Ruidos hidroaéreos Resonancia magnética nuclear Radiografía Subcutáneo Superficie corporal quemada Síndrome Suero glucosado Síntoma/s Sonda nasogástrica Suero salino fisiológico Servicio de Urgencias Tensión arterial Tomografía axial computarizada Tensión arterial diastólica Tensión arterial sistólica Traumatismo craneoencefálico Tromboembolismo pulmonar Tu m o r Tacto rectal Tratamiento Trombosis venosa profunda Vascular Vía oral

A MODO DE INTRODUCCIÓN

Me pide mi Director de Departamento Universitario de Cirugía, Prof. Pedro Carda, que tenga a bien prologar este libro que con tanto esmero y agrado he tenido el privilegio de leer. Y eso hago; más con el temor del exceso en la palabra que por contenido y comedido. Pues el libro se las trae. Se las trae por intentar «meter» en cien hojas toda la Urgencia Quirúrgica, un excelente grupo de residentes dirigidos por el Dr. Galindo, forjados todos ellos, en uno de nuestros tres Hospitales Universitarios de la entrañable Facultad de Medicina de Alcalá, que en la Ley Fundacional, capítulo 49 de las Constituciones promulgadas el 22 de enero del año 1.510, su insigne fundador, eminentísimo cardenal don Francisco Ximénez de Cisneros, esta bleció con las siguientes –entre otras– palabras: «Toda vez que el conocimiento del arte médico a causa de las múltiples enfermedades en que diariamente los mortales incurren es en gran manera provechoso necesario a la república según lo atestigua la experiencia» por lo tanto hemos determinado que en nuestro redicho Colegio haya dos Cátedras de Medicina (se refiere al «El Mayor de S. IIdefonso»), que desempeñen dos médicos de nuestra erudición y de probada experiencia». Dos Catedráticos la empezaron y tres médicos en formación, –después de 500 años largos–, cuajan esta primicia: los doctores Raquel González López, Gonzalo Bueno Serrano y Julio Galindo Álvarez, de cuyo buen hacer tengo probadas referencias. El manual está estructurado en dieciséis capítulos, dedicados cuatro a la Urgencia Abdominal, otros cuatro a la Urológica, uno a las distintas –especialidades que otorga un área tan rica y expresiva como lo es la CIRUGÍA CI RUGÍA (Politraumatizado, Cirugía Cir ugía Maxilofacial, Maxilofaci al, Cirugía Vascular, Vascular, Cirugía Toráxica, Neurocirugía, Cirugía Plástica y Ginecología), completándose con un Anexo de miscelánea quirúrgica). Se ve que andan detrás de ellos todos esos meritorios especialistas que se prodigan, –en un Hospital de Referencia Asistencial cual es el «Ramón Y Cajal»–, como maestros. Sírvanse todos, aquellos y estos, del regocijo intelectual y rigor de síntesis que este «librito» nos viene al pelo a los que, por años y escuelas, nos hemos formado en un ambiente quirúrgico «in toto». Mi agradecimiento al Departamento y al Hospital Universitario Univer sitario Ramón y Cajal por permitirme prologar este libro. Antonio LÓPEZ ALONSO Catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la Universidad de Alcalá

INTRODUCCIÓN

En este Manual queremos mostrar a los Residentes de Especialidades Quirúrgicas recién incorporados una breve visión práctica del gran campo que abarcan las Urgencias de Cirugía en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Desde la experiencia que nos proporciona el año vivido como Residentes de Urgencia de Cirugía, queremos proporcionar a nuestros compañeros esos conocimientos que nos hubiera gustado llevar en el bolsillo de nuestra bata cuando hicimos nuestra primera Guardia de Urgencias Quirúrgicas. No es nuestra intención sustituir los Manuales de Urgencias ya existentes, sino aportar esa pincelada de práctica diaria que nos ha dado nuestro paso por el Servicio de Urgencias. LOS EDITORES

CONSEJOS PRÁCTICOS PARA EMPEZAR

Unos breves consejos iniciales para el manejo de pacientes en el servicio de Urgencias, que siempre se deben intentar aplicar: – Procurad escribir escribir los tratamientos tratamientos de forma clara y ordenada y explicárselos explicárselos a los enfermos, sin miedo a hacer esquemas o subrayarles lo importante. No olvidéis poner al final que el control lo debe hacer el Médico de Atención Primaria (de no ser así, especificad claramente a qué médico de referencia remitís al paciente) y que, si hay complicaciones, deben volver al Sº de Urgencias. En las personas mayores, es útil explicárselo también a los acompañantes, ya sea a su pareja o, aún mejor, a los hijos. – Las recetas y bajas laborales las hace el médico de cabecera, y los justificantes de la estancia en urgencias los pueden pedir en Admisión (el lugar donde el paciente ha dado sus datos). – Siempre Siempre que vayáis vayáis a ver por primera vez o a informar a un paciente paciente (o (o a sus familiares), familiares), identificaos como médicos, así evitaréis preguntas del tipo: ¿Por qué me ve el estudiante? o ¿Cuándo va a venir el médico a verme? – Procurad ir a ver periódicamente a los enfermos en la zona de tratamientos, al menos cada 2 horas, para ver cómo están e informarles acerca de los resultados de las prue bas y qué actitud se va a tomar con ellos; procurad que también haya un familiar, para que no os soliciten información de nuevo a los diez minutos. – A la hora de ubicar a los pacientes en la zona de tratamientos, procurad que los pacienpacientes potencialmente inestables (“tráficos”, “precipitados”...) estén situados en camas próximas próximas al Control Control de Enfermería Enfermería en un lugar lugar visible, visible, de forma forma que cualquier cualquier alteració alteraciónn sea rápidamente detectada. – Recordad que a los menores de edad hay que entrevistarlos y explorarlos con un adulto, que debería ser su tutor legal, dándose la información también delante de éste. Del mismo modo recordad que la información clínica es confidencial y que en los mayores de edad no hay obligación de informar a los familiares a no ser que el enfermo lo permita, sobre todo en temas conflictivos (test de embarazos positivos, enfermedades de transmisión sexual...). Por otro lado, en los enfermos oncológicos existen situaciones en las que deberemos valorar la conveniencia de que el paciente conozca su enfermedad o incluso, si la conocía previamente, del agravamiento de ésta. – Cuando queráis poneros en contacto con la familia de un paciente, existe un un sistema de Información que se encarga de ello (Tfno: 7901). Asimismo, existe un servicio de Asistencia Social que puede gestionar traslados a Hospitales de crónicos, localización de familiares en domicilio, centros de acogida, etc. Estos servicios existen en la Urgencia,

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RAQU RAQUEL EL GONZ GONZÁL ÁLEZ EZ LÓP LÓPEZ EZ,, GONZ GONZAL ALO O BUE BUENO NO SERR SERRAN ANO, O, JUL JULIO IO GALI GALIND NDO O ÁL ÁLVAREZ AREZ

no es necesario que lo gestionéis vosotros. – Existe Existe un teléfo teléfono no de de Informa Información ción Sanitaria Sanitaria de la Comunida Comunidadd de Madrid Madrid (010), (010), que que podéis podéis facilitar a los pacientes para que soliciten información. De cara a mejorar el ambiente entre los que trabajamos en la Urgencia de Cirugía hay varios consejos que os pueden venir bien: – El cambio de guardia se hace a las 9h los días laborables y a las 10h los festivos. Esto supone que el que entra debe estar con tiempo suficiente como para recibir debidamente el pase de guardia y que el que sale se levante con tiempo de solucionar los pacientes pacient es que sea posible antes de marcharse. marchars e. Todos tenemos cosas que hacer en nuestros servicios y hay que tenerlo en cuenta. – A los Especialistas se les debe avisar con tiempo de que puedan valorar al paciente antes del pase de guardia, ya que siempre hay actividades del servicio que atender, por lo que si se avisa más tarde es posible que el paciente permanezca sin ser visto hasta muy avanzada la mañana. Siempre se debe consultar con el Residente Mayor la conveniencia o no de llamarle, ya que existen patologías de Especialidad que pueden ser perfectamente solucionadas por la Urgencia. – Siempre Si empre que un Especialista acuda a ver un paciente debéis procurar que el paciente esté, como mínimo, historiado y explorado. Es mejor aún si tiene las pruebas que se podr po dría íann nece ne cesi sita tarr ya pedi pe dida das, s, po podé déis is preg pr egun unta tarr a vu vues estr troo Resi Re side dent ntee Mayo Ma yor. r. Acompañadles a ver al paciente siempre que sea posible (aunque no lo parezca, casi siempre es posible), es la mejor forma de que aprendáis (más aún si es de vuestra es pecialidad) y mejoréis vuestra vuestra formación. – A la hora de pasar pasar un paciente al Sº de Medicina de Urgencias, Urgencias, procurad hacerlo como como os gustaría que lo hicieran con vosotros, es decir, no consiste simplemente en cambiarlo en el registro, sino que debéis comentarle al compañero que le corresponda por qué no os parece un paciente quirúrgico y argumentarlo. Si lo pasáis de forma justificada y correctamente valorado, no tendréis ningún problema. De igual forma, cuando os comenten algún paciente, consultadlo siempre con vuestro Residente Mayor, que os indicará la actitud a tomar y os ayudará a formar vuestro vuest ro criterio para decidir decidi r si son quirúrgicos o no. – Algo parecido ocurre al pasar los enfermos de Consultas a tratamientos; procurad pr ocurad avisar al compañero que está en tratamientos de que el paciente va para allá, por qué va y qué pruebas habéis pedido o están pendientes (intentad que, al menos, vaya con todos los volantes hechos para ahorrar trabajo a vuestro compañero). – Siempre que subáis al Quirófano Séptico a realizar alguna cirugía menor, haced que el paciente suba en pijama y con vía periférica cogida. Subid al mismo tiempo que el paciente, no hagáis esperar al personal de quirófano. En previsión de posibles cuadros vasovagales, tened siempre a la vista una ampolla de Atropina. – La comunicación entre los los componentes componentes de la Guardia de Cirugía Cirugía es fundamental. El ReResidente Mayor es vuestra referencia y cualquier duda, problema o dificultad, por pequeña o “tonta” que os parezca, debe ser consultada con él, ya que es la persona que más os va a ayudar durante las Guardias, y quien más os va a enseñar. Ninguno nacimos sabiendo, todos hemos aprendido de nuestros Mayores y todos hemos pasado por el Primer año de Residencia de una Especialidad Quirúrgica; todos, Residentes Mayores de Urgencias y de Especialidad estamos dispuestos a ayudaros en cualquier momento.

I. ABDOMEN AGUDO Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. Dr. J. Ruiz Tovar, Tovar, Dra. C. Ramiro Pérez, Dr J. Galindo Álvarez

ABDOMEN AGUDO Síndrome clínico con múltiples causas, caracterizado por una presencia de irritación peritoneal. Se caracteriza por dolor abdominal intenso de aparición brusca.

Causas quirúrgicas – Apendicitis aguda – Perforación de víscera hueca – Colecistitis aguda – Colangitis – Pancreatitis aguda – Absceso hepático – Aneurisma de aorta abdominal – Obstrucción intestinal

Causas no quirúrgicas – Pielonefritis aguda – Neumonía – IAM I AM – Diverticulitis aguda

Historia clínica: – Comienzo del dolor: en principio el dolor aunque brusco suele ser vago y difuso en la línea media y cuando el proceso inflamatorio afecta al peritoneo parietal el dolor se hace algo más localizado en la zona del órgano afectado. – Irradiación del dolor: esta pregunta p regunta es difícil difíci l de contestar para par a algunos pacientes pero p ero como norma general puede decirse que la irradiación ir radiación al hombro es característica de perforación por ulcus o irritación frénica, la irradiación en cinturón en pancreatitis aguda…

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– ¿Calma con alguna postura? postura ? En general, la isquemia isquemi a intestinal, intesti nal, disección aórtica, aórtica , pancreatitis… no cambian con las posturas

Exploración: Es importante conocer en los pacientes con abdomen agudo sus constantes vitales, así en TODA Historia clínica debe aparecer al menos: – Tensión Tensión arterial, temperatura, frecuencia fr ecuencia cardíaca y respiratoria. Una visión global del paciente nos puede ayudar a calificar el cuadro como más o menos grave (palidez, sudoración, ictericia…). – Inspección: forma del abdomen, distensión abdominal, masas, hernias, cicatrices… – Auscultación: ruidos intestinales aumentados y metálicos en obstrucción intestinal, soplos en disecciones aórticas… – Palpación: superficial y profunda comenzando por la zona más distal al dolor, vientre en tabla en la perforación de víscera hueca, irritación peritoneal (Blumberg, Rovsing, aumento del dolor con la tos y con los movimientos), orificios herniarios…

Pruebas complementarias: – Hemograma, Hemograma, bioquímica (perfil (perfil hepático hepático y amilasa en patología pancreática o en sospesospecha de perforación intestinal) y hemostasia (fibrinógeno alterado en procesos inflamatorios) – Electr Electrocar ocardiog diograma rama:: IAM IAM de cara inferior inferior miocárdi miocárdica ca se se manifi manifiesta esta como dolor dolor epigás epigástrico trico – Orina cuando existe existe clínica miccional miccional – Rx abdomen: abdome n: en decúbito decúb ito y en bipedestación b ipedestación.. Podemos observar Neumoperiton Ne umoperitoneo eo en perforación perforación (rx tórax si se sospecha), sospecha), Niveles hidroaéreos hidroaéreos (NUNCA es patognomónico patognomónico de obstrucción intestinal y SIEMPRE debe estar en correlación con la clínica del paciente). – Ecografía: útil en mujeres para para distinguir patología aguda aguda ovárica de la patología intestinal. También También es necesaria en colecistitis y pancreatitis para distinguir las litiásicas de las no litiásicas. – TAC: situaciones específicas, esta prueba la suelen pedir los especialistas. – Enema opaco: en obstrucción colónica (también ( también la piden los especialistas).

Tratamiento: Puede ser Tratamiento médico o quirúrgico dependiendo de la patología de la que se trate y del estado general del paciente. El Tratamiento suele venir indicado por el especialista, siendo nuestra labor recabar las pruebas diagnósticas necesarias. En el caso del Tratamiento quirúrgico a veces no es posible tener un diagnóstico etiológico previo a la cirugía (laparotomía/laparoscopia exploradora).

IMPORTANTE: IMPORTANTE: NO PAUTAR PAUTAR ANALGESIA EN NINGÚN NINGÚ N PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL.


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Localización: – Colecistitis: Colecistitis: – Pancreatitis: – Colangitis: – Diverticuliti Diverticulitis: s: – Apendicitis:

HCD Epigastrio, con irradiación en cinturón HCD FII FII FID FID

APENDICITIS AGUDA La inflamación del apéndice cecal es la patología quirúrgica aguda del abdomen más frecuente.

Historia clínica: Dolor que comienza en región periumbilical/epigastrio y cuando afecta al peritoneo parietal el dolor se focaliza en FID (ante la sospecha de apendicitis preguntar la hora de la última ingesta), el dolor suele ser fijo, sin irradiación y que aumenta de intensidad a lo largo del día o de las horas. Preguntar hª ginecológica, ingesta de pescado crudo…

Exploración: Dolor en FID. El dolor se puede localizar en flanco derecho en los casos de apéndice retrocecal. Presenta signos de irritación peritoneal: Blumberg +, Rovsing +, Psoas y Obturador +.

Pruebas complementarias: – Analítica: leucocitosis (aunque siempre es más importante la clínica que la analítica). SOLICITAR SIEMPRE GRAVIN. – Orina: Diagnóstico diferencial con un cólico nefrítico. – Rx abdomen: borramiento borramiento de las líneas del psoas, íleo paralítico como consecuencia de la irritación peritoneal. – Ecografía: sobre todo en mujeres cuando el diagnóstico clínico es dudoso, para distinguirlo de la patología ovárica.

Diagnóstico diferencial: – Ileítis – Cólico nefrítico nefrítico

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– Patología ovárica: preguntar tipo menstrual menstrual (días de duración/intervalo duración/intervalo intermenstrual), fecha de la última regla, embarazo en sangre. – Adenitis mesentérica – Afectación ileal por parásitos (salmonela, anisakis) – Cáncer de ciego perforado

Manejo: Preoperatorio completo y avisar a CGyD.

PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA Historia clínica: Se presenta como abdomen agudo, dolor intenso de forma generalizada que raramente se localiza en algún cuadrante. A la inspección el paciente está muy afectado, sudoroso, a veces el paciente no puede tumbarse ni cambiar de posición debido al dolor intenso.

Exploración: Abdomen duro “en tabla”, muy doloroso a la palpación con irritación peritoneal.

Pruebas complementarias: – Rx tórax: tórax: centra centrada da en en cúpulas cúpulas,, se observa observa el neumop neumoperito eritoneo neo bajo las líneas líneas del del diafragm diafragma. a. – Rx abdomen: a veces se observa neumoperitoneo en los flancos. – Preoperatorio completo. – Eco/TAC (solicitado por especialista).

Tratamiento: Se debe avisar al especialista ante la sospecha, ya que el tto será quirúrgico urgente

II. PATOLOGÍA BILIAR Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. Dr. J. Ruiz Tovar, Tovar, Dra. C. Ramiro Pérez, Dra. A. Aguilera Velardo Velardo

CÓLICO BILIAR COMPLICADO Las siguientes patologías no las vemos nosotros en primer lugar, suelen ser los Residentes de Medicina. Nos comentarán en algunas ocasiones un paciente con dolor en HCD que no cede con analgesia. Lo primero que hay que hacer es asegurarse de que el paciente ha recibido una analgesia adecuada, ya que los cólicos biliares simples a veces necesitan más analgesia de lo normal sin llegar a considerarse complicados. Comprobar la existencia de ecografía que confirme la presencia de litiasis y la complicación que se haya producido. Se consideran cólicos biliares complicados: aumento importante de GOT/GPT (ya que a veces es la primera manifestación de una obstrucción biliar), dolor que no cede con analgesia potente, cólico biliar después de CPRE, ictericia asociada…En estos casos pedir preoperatorio (analítica (analítica completa con hemostasia, hemostasia, rx tórax y ECG) y avisar a cirugía cirugía general.

COLECISTITIS Proceso inflamatorio de vía biliar que se sobreinfecta por microorganismos (generalmente gram -: E.coli, Klebsiella). Cuando es enfisematosa, el microorganismo implicado es C.Perfringens y el Tratamiento es cirugía urgente.

Historia clínica: Dolor en HCD + fiebre (puede estar ausente en pacientes mayores).

Exploración: Dolor en HCD con Murphy positivo (signo de irritación peritoneal).

Pruebas complementarias: Analítica: leucocitosis (neutrofilia) y aumento de fibrinógeno. No debe faltar una ecografía que confirme el diagnóstico (engrosamiento/edema de pared vesicular, distensión vesicular o Murphy ecográfico). Avisar Avisar a Cirugía General.

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Diagnóstico diferencial: Colangitis, cólico nefrítico (ya que a veces el dolor del cólico nefrítico puede irradiarse hasta HCD, cólico biliar simple: Murphy es negativo, no tiene leucocitosis), apendicitis.

COLANGITIS Historia clínica: Se caracteriza por dolor en HCD + fiebre + aumento de bilirrubina (tríada de Charcot).

Pruebas complementarias: Ecografía: dilatación de vía biliar. Informa también de la etiología: colelitiasis, obstrucción de vía biliar por tumores, abscesos… La colangitis es causa de shock séptico, por eso es importante su diagnóstico y Tratamiento precoz. Pedir de nuevo preoperatorio y avisar a cirugía general. PANCREATITIS Historia clínica: Dolor en epigastrio irradiado en cinturón +/- náuseas y vómitos.

Exploración: Dolor en epigastrio; en ocasiones la inflamación peripancreática puede afectar al peritoneo y producir irritación peritoneal a nivel de epigastrio.

Pruebas complementarias: Analítica completa con perfil hepático y amilasa. Gasometría y calcio. Lipasa si duda diagnóstica. Ecografía (confirma la existencia de litiasis y es una valoración inicial de la gravedad). Pedir preoperatorio y avisar a cirugía general.

III. PATOLOGÍA ABDOMINAL ma Dr. Dr. J. Ruiz Tovar Tovar,, Dra. C. Ramiro Pérez, Pérez, Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. Dr. A. De Juan Ler ma

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Historia clínica: – Dolor abdominal (habitualmente difuso), sensación de distensión abdominal (“Vientre hinchado”) – Última deposición – Ausencia de ventoseo – Vómitos: Vómitos: 1º alimenta alimentarios rios Después biliosos Casos más avanzados: Entéricos, fecaloideos (marronáceos, mal olor) Antecedentes personales: – Cirugías previas (1ª causa de obstrucción Î Bridas) – Tumores abdómino-pélvicos – No cirugías previas (1ª causa de obstrucción Î Hernias)

Exploración: – Abdomen duro, distendido, doloroso a la palpación. Si irritación peritoneal, sospechar perforación. Si dolor intenso, sospechar sufrimiento vascular. vascular. – RHA disminuidos, ausentes, metálicos o no progresivos – Hernias inguinales, inguinal es, umbilicales, umbilic ales, eventraciones eventrac iones (duras, irreductibles, irreduct ibles, congestivas congestiv as o violáceas, muy dolorosas, sobre todo al intentar reducirlas) – Tacto Tacto rectal: Masas en ampolla rectal, heces en ampolla rectal (descartar fecaloma). ÎHacer TR después de la Rx para que no entre aire en la ampolla rectal

Pruebas complementarias: – Analítica: Hemograma: Puede haber leucocitosis. – OJO: Hemoconcentración (Aumento de leucocitos, Hb y plaquetas líquido por 3º espacio)

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Pérdida de

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– Hemostasia: Puede aumentar Fibrinógeno (reactante de fase aguda) – BQ: Perfil básico, hepático, amilasa, urea, proteínas e iones. – Rx: Rx: – Tórax PA PA – Abdomen decubito: Asas distendidas, edema de asas, ausencia de gas distal – Abdomen bipedestación o Decúbito lateral con rayo horizontal: Niveles hidroaéreos (rx de confirmación)

Diagnóstico diferencial: – Estreñimiento: Falta de deposición de varios días. Se palpa fecaloma. Ausencia de signos radiológicos de obstrucción – Sacar fecaloma en tacto rectal + enemas de limpieza o con sonda rectal r ectal hasta que haga deposición Tratamiento al alta: Beber muchos líquidos, dieta rica en fibra (cereales, legumbres, frutas, verduras) y laxantes (Plantaben o Duphalac 1 sobre/8h u Hodernal 1 cuch/8 horas) – GEA: Varios Varios episodios de diarrea, vómitos alimentarios o biliosos y dolor abdominal. ÎOJO: En Rx puede aparecer edema de asas en ID y niveles hidroaéreos Tratamiento al alta: Hidratación abundante, dieta blanda astringente 3-4 días, Primperán 1c/8h si náuseas o vómitos IMPORTANTE: Estreñimiento y GEA son del área de Medicina.

Manejo: – Dieta absoluta – Sueroterapia: Sueroterapia: SSF SSF 0,9% 1500cc/24h 1500cc/24h + SG 5% 1500cc/24 1500cc/24hh + 10mEq ClK en cada suero suero – SNG si náuseas, vómitos o abdomen muy distendido con MEG. MEG. Si persisten náuseas, Zofran 4mg/8h iv – Avisar Avisar CGyD CGyD

DIVERTICULITIS AGUDA Se debe a la inflamación de un divertículo por obstrucción de la luz por un fecalito.

Historia clínica: Dolor en FII/hipogastrio, fiebre y signos de irritación peritoneal. Preguntar AP de Enf. diverticular.


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Pruebas complementarias: Analítica completa, orina y gravin. Rx abd y tórax. – Ecografía: el diagnóstico de diverticulitis aguda aguda no complicada es clínico y no siempre siempre es necesaria una ecografía, aunque se puede solicitar ante duda diagnóstica o para distinguirlo de patología ginecológica en mujeres. – TAC: cuando se sospecha complicación de un proceso diverticular agudo (se palpa masa en FII, no buena evolución a pesar de Tratamiento antibiótico).

Diagnóstico diferencial: – Cólico renoureteral renoureteral izquierdo – Patología ginecológica (pedir embarazo en sangre) – Cáncer de sigma perforado – Sigmoiditis Sigmoiditis

Manejo: Mantener al paciente en dieta absoluta con sueroterapia y avisar a CGYD.

HERNIAS Historia clínica: Tumoración en: – Región inguinal Î Inguinal o crural – Ombligo Ombligo Î Umbilical – Sobre cicatriz de Cx previa Î Eventración – Flanco Î Spiegel IMPORT IMPORTANTE SABER: Si consigue reducírsela el propio paciente. Última deposición o rectorragia. Si está incarcerada, desde cuándo.

Exploración: – Umbilical: Ombligo Ombligo evertido, aumenta aumenta con Valsalva. Valsalva. Intentar Intentar reducirla – Eventración: Tumoración de consistencia blanda sobre cicatriz qx. Intentar reducirla – Hernia de Spiegel: Tumoración Tumor ación en flanco, en región de oblicuo mayor – Inguinal: Introducir el dedo por el escroto siguiendo el cordón espermático hasta el orificio inguinal superficial y hacer que el paciente tosa:

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– Si golpea sobre la punta del dedo: Hernia indirecta – Si golpea medialmente al dedo: Hernia directa directa – Crural: Tumoración que emerge por debajo del ligamento inguinal. Se palpa el pulso femoral lateralmente

Manejo: – Si se reduce : Cita normal para consultas de CGyD y Nolotil 1c/8h para el dolor – Si no se reduce o largo tiempo de evolución: ÎPreoperatorio + avisar CGyD. Tras avisarles, se puede pautar Valium 10 mg im y 1 ampolla de Nolotil, porque se puede intentar reducir.

DOLOR ABDOMINAL INESPECÍFICO Es un diagnóstico de exclusión, suele ser un dolor fijo con escasa irradiación. Se diagnostica cuando se han descartado causas urgentes, no existen alteraciones en la analítica ni en pruebas complementarias, no aumento del dolor a lo largo de los días, no signos de irritación peritoneal…

Tratamiento al alta: – observación domiciliaria domiciliaria – dieta blanda durante 2-3 días – analgesia suave (buscapina compositum) – si empeoramiento o fiebre, acudir de nuevo a urgencias.

IV. PATOLOGÍA CÓLICA Y ANAL Dra. C. Ramiro Pérez, Pérez, Dra. A. Aláez Chillarón, Dr. Dr. J. Ruiz Tovar Tovar,, Dr. Dr. J. Die Trill

RECTORRAGIA Historia clínica: – Nº de episodios de sangrado, cuantía del sangrado (sólo o con la deposición, si mancha la taza o sólo el papel al limpiarse) – Diarrea o estreñimiento (Antecedentes de hemorroides) – Otros productos patológicos en heces (moco, pus) – Sd constitucional (Astenia, anorexia, pérdida de peso) Î Ca colorrectal – Dolor abdominal, vómitos Antecedentes personales: – Úlcera gastroduodenal – Hemorroides

Exploración: – Constantes (TA, (TA, FC) – Palidez mucocutánea – Abdomen: Dolor, Dolor, masas – Tacto rectal: Restos de sangre (ver características) Sangre fresca en el TR Hemorroides externas e internas Fisura anal (en rafe posterior, habitualmente)

Pruebas complementarias: – Analítica: Analít ica: Hemograma: Hemogra ma: Muy importante import ante la Hb (comparar (compa rar con analíticas analít icas previas), previas ), Hemostasia y BQ. – Pruebas cruzadas: Si sangrado crónico, muy abundante, palidez o hTA (2 U mínimo) – Si sangrado activo en Tacto Rectal: Lavado gástrico por SNG para descartar HDA Î Medicina

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Diagnóstico diferencial: – HDA – Patología perianal: Hemorroides, Hemorroides, fisura anal – Diarrea de larga evolución + rectorragia: diarrea enteroinvasiva (área de Medicina).

Manejo: – Dieta absoluta – Sueroterapia: Sueroterapia: SSF 0,9% 1500cc/24h 1500cc/24h + SG 5% 1500cc/24h 1500cc/24h + 10mEq ClK ClK en cada cada suero – Avisar Avisar CGyD si: si: – Sangrado activo importante tras descartar HDA (lavado gástrico por SNG) – Hb <10 (comprobar analíticas previas) o inestabilidad hemodinámica (TAS (TAS <100, FC>100) – Si se observan hemorroides o no existe sangrado activo en ese momento, se da el alta. – Si sangrado importante y no activo en ese momento, observación con nueva analítica y reExploración.

Tratamiento al alta: – Beber abundantes líquidos – Cita preferente para Consultas de CGyD – PIC para realizarse preferente colonoscopia colonoscopia completa completa (alternativa: (alternativa: rectosigmoidos rectosigmoidoscopia copia + enema opaco), principalmente a pacientes mayores de 40 años

HEMORROIDES Las hemorroides consisten en la dilatación y prolapso de los plexos hemorroidales presentes en el canal anal. Pueden ser: – externas: subcutáneas, visibles en la Exploración anal. Se sitúan por debajo de la línea dentada. Más dolor, menos sangrado. – internas: submucosas. Se sitúan por encima de la línea dentada. Más sangrado, menos dolor.

Historia clínica: Las hemorroides se pueden presentar clínicamente (por orden de frecuencia) como rectorragia, prolapso, prurito, disconfort, molestias locales, presencia de moco o restos de sangre, dolor. El dolor es síntoma de una crisis hemorroidal aguda o una patología asociada. El dolor de origen hemorroidal (descartando otras causas), se debe normalmente al prolapso hemorroidal o a una trombosis hemorroidal externa.

Exploración: Explorar al paciente en posición genupectoral, en decúbito lateral izquierdo. Debe hacer fuerza (Valsalva). Buscar hemorroides externas o pliegues cutáneos. Descartar patologías


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asociadas. En la trombosis hemorroidal externa aparecen uno o varios coágulos a nivel del plexo hemorroidal externo, que se presentan como zonas violáceas e induradas, induradas, bien delimitadas, muy dolorosas al tacto. Indicar localización en posición ginecológica (los 3 grupos hemorroidales principales se sitúan a las 3, 7 y 11), tamaño, grado y presencia/ ausencia de complicaciones. Hay que hacer siempre tacto rectal: buscar otras causas de rectorragia, com probar tonicidad del esfínter, palpar hemorroides internas, fisuras, masas...

Pruebas complementarias: – si rectorragia (importante o de de larga evolución): evolución): hacer analítica analítica completa y valorar pbas cruzadas. – el rest re stoo de las la s prue pr ueba bass comp co mple leme ment ntar aria iass se suel su elen en hace ha cerr ambu am bula lato tori riam amen ente te:: rectosigmoidoscopia, colonoscopia, manometría anal, ecografía endorrectal..

Manejo: – Trombosis hemorroidal externa: para realizar el tto, lo primero es tener claro el diagnóstico de hemorroide externa trombosada (bulto perianal tenso, con tono violáceo o negro, muy doloroso a la palpación). La evolución natural es hacia la resolución. Por eso, si han pasado 48h desde el comienzo del cuadro, hay que valorar la necesidad de la intervención. Si el dolor y el tamaño han disminuido, se indica tto conservador, con analgésico y pomada antihemorroidal. Si el dolor es intenso hay que extraer los coágulos. Se coloca al paciente en posición ginecológica o genupectoral y se limpia la zona con betadine. Se infiltra con mepivacaína al 1% ambos lados de la hemorroide trombosada con una aguja intradérmica. Después se incide sobre la hemorroide con un bisturí y a través de la incisión se extraen los trombos mediante expresión y ayuda de un mosquito si es posible. Es importante no dejarse trombos dentro. Se limpia la zona con suero y betadine y se deja la incisión sin suturar. No hacer este procedimiento cuando se trate de hemorroides internas trombosadas y prolapsadas, ni cuando se sospechen alteraciones de la coagulación. Tto al alta tras trombectomía hemorroidal: baños de asiento, advertir del sangrado posttrombectomía, y analgesia. Revisión por MAP o consultas de CGyD.. – Prolapso hemorroidal trombosado: en casos leves puede reducirse el prolapso con lubricante urológico con anestésico, o mediante la aplicación directa de azúcar sobre la mucosa. Si el prolapso es muy grande, irreductible o con trombosis hemorroidal interna, es conveniente llamar al especialista, ya que puede requerir una cirugía de urgencias (especialmente si presenta necrosis tisular). – Hemorroides no complicadas: si no se objetiva ninguna complicación ni patología asociada, se puede dar de alta con tto conservador y control por médico de cabecera (si de poca evolución, grados I-II, y pequeño tamaño) o pedir cita en consultas de CGyD (si grados II-IV, de gran tamaño, resistentes al tto, larga evolución con mucha clínica...)

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Tratamiento al alta: – beber abundantes líquidos – dieta rica en fibra y fruta – si estreñimiento: duphalac 1 sobre cada 12h, plantaben... – baños de asiento frecuentemente fr ecuentemente y tras la defecación en fase aguda (agua tibia) t ibia) – analgesia: ibuprofeno ibuprofeno 600 mg/12h, nolotil nolotil 1c/8h... – en casos agudos: scheriproct scheriproct pomada 2-3 2-3 aplicaciones al día, u otros antihemorroidales, antihemorroidales, durante 7 días máximo. – control por su médico de cabecera o pedir cita en consultas consultas de CGyD (en función de la clínica y el tamaño)

FISURA ANAL La fisura anal es una lesión muy frecuente, que aparece en la porción epidérmica del canal anal y origina un dolor intenso con la defecación.

Historia clínica: El síntoma dominante es el dolor anal agudo desencadenado por la defecación, que suele persistir durante algunas horas. Preguntar por otros síntomas acompañantes: estreñimiento o diarrea, rectorragia. El sangrado asociado a una fisura anal suele ser de sangre roja, no mezclada con las heces, de pequeña cuantía (suelen referir como una «mancha en el papel higiénico»).

Exploración: Cuidadosa, debido al intenso dolor. El paciente debe realizar maniobra de Valsalva. Valsalva. En la Exploración nos encontramos una hendidura en forma de V en la mucosa del canal anal. La mayoría de las veces suele localizarse en el rafe posterior. El tacto rectal es frecuentemente imposible debido al intenso espasmo esfinteriano y al dolor. Buscar en la inspección dos procesos acompañantes típicos: la papila anal hipertrófica y la hemorroide centinela.

Pruebas complementarias: No suele ser necesario recurrir a exploraciones complementarias Cuando la historia o la Exploración sugieran la posibilidad de un diagnóstico diferente puede ser necesario una Exploración anal bajo anestesia (si dudas en paciente muy sintomático: llamar al especialista).


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Diagnóstico diferencial: Absceso perianal y trombosis hemorroidal.

Manejo: Si se trata de una fisura anal aguda, hay que instaurar tto conservador, y remitir al paciente a consultas de cirugía general en unas semanas para seguimiento (si tiene mucha clínica, que se cite en 1 semana). Si la clínica cede, no será necesario tto quirúrgico. Si la clínica aguda es muy intensa y no cede con 5-6 semanas de tto conservador correcto puede estar indicada la cirugía de urgencia (esfinterotomía): llamar al especialista. En el caso de una fisura anal crónica, con molestias que persisten con tto conservador adecuado, estará indicada la cirugía (valorar urgente o diferida).

Tratamiento al alta: Igual al de la hemorroide, añadiendo: aplicación de lubricante urológico «organon» antes de cada deposición. Si existe espasmo esfinteriano intenso: myolastan 1c por la noche durante 5 días. Pedir cita en consultas de CGyD. La mayoría curan con tto conservador.

ABSCESO ANORRECTAL Un absceso perianal es una celulitis con formación de pus en los tejidos blandos de alrededor del ano y el recto.

Historia clínica: El dolor anal es el síntoma de presentación más frecuente, seguido de la aparición de una tumoración dolorosa perianal progresiva. Puede aparecer fiebre.

Exploración: En la Exploración anal aparecerá una tumoración cutánea indurada y enrojecida, con o sin fluctuación o supuración dependiendo del tiempo de evolución, muy dolorosa al tacto. Realizar un TR, ya que permite palpar tumoraciones en la pared del canal anal en caso de abscesos endoanales y delimitar la extensión en caso de abscesos perianales. En casos de Gangrena de Fournier, la piel presenta claros signos inflamatorios/necróticos, con crepitación subcutánea y afectación del estado general (fiebre, hipotensión, taquicardia...)

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Pruebas complementarias: El diagnóstico es clínico. Pedir preoperatorio completo.

Diagnóstico diferencial: Trombosis hemorroidal externa, hemorroides internas prolapsadas, fístula, fisura...

Manejo: Ante la sospecha de un absceso perianal hay que llamar siempre al especialista. Normalmente se va pidiendo el preoperatorio para adelantar mientras espera. NO HAY QUE MANIPULAR LOS ABSCESOS PERIANALES EN LA CONSULTA. Ante la duda diagnóstica es conveniente llamar siempre, ya que aunque no exista fluctuación, los abscesos anales requieren drenaje. Por eso, nunca hay que dar de alta a un paciente con el diagnóstico de absceso perianal sólo con tto antibiótico. Si se sospecha una Gangrena de Fournier, AVISAR INMEDIATAMENTE AL ESPECIALISTA. Hay que tener cuidado con los pacientes con dolor perianal muy intenso, o dolor perianal acompañado de fiebre en los que no se demuestra en la Exploración ningún signo de inflamación local, ni supuración o fluctuación, fl uctuación, mientras que el TR es discretamente doloroso sin palparse abombamiento de la mucosa. mucosa. Estos pacientes pueden tener un absceso absceso isquiorrectal de diagnóstico difícil. Por eso, en estos casos es necesario llamar al especialista, ya que puede ser necesaria una Exploración bajo anestesia.

Tratamiento: El Tratamiento es quirúrgico, y lo lleva a cabo el especialista de CGYD.

FÍSTULA ANAL Historia clínica: El síntoma más frecuente es la supuración crónica perianal. También puede aparecer dolor moderado y prurito intenso a nivel del orificio externo por dermatitis local. Cuando el orificio externo de la fístula se ocluye, produce la sintomatología de un absceso perianal (frecuente como AP).

Exploración: Buscar un orificio cutáneo en el periné, del que se ve salir pus o se puede provocar su salida presionando sus márgenes. Hay que realizar siempre un tacto rectal, en el que a veces se puede detectar el orificio fistuloso interno y descartar otras patologías asociadas


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Pruebas complementarias: Normalmente no se necesita pedir pruebas complementarias en la urgencia. ur gencia.

Diagnóstico diferencial: Absceso perianal (hay que descartar siempre que se haya formado un absceso), sinus pilonidal, hidrosadenitis supurativa…

Manejo: Si existen dudas en el diagnóstico (no clara visualización del orificio, dolor muy intenso sin palparse absceso...) o presencia de un absceso perianal, hay que llamar al especialista. Si el diagnóstico es claro, se remitirá a consultas de CGyD, ya que el Tratamiento es quirúrgico programado.

Tratamiento al alta: – higiene cuidadosa de la zona, con baños de asiento si es posible – analgesia si dolor: dolor : ibuprofeno 400 mg 1c/8h (con protector gástrico) – pedir cita en consultas de CGyD – si fiebre o dolor intenso acudir a urgencias

SINUS PILONIDAL Historia clínica: Absceso en región sacra, con fiebre y signos inflamatorios a ese nivel: dolor sacrococcígeo, tumoración, calor... Pueden presentar sintomatología crónica, con secreción purulenta continua o intermitente por el pliegue interglúteo.

Exploración: Absceso en pliegue interglúteo. Cuando la evolución es corta, puede no existir todavía fluctuación local, sólo celulitis. Cuando no existe absceso pilonidal, se puede apreciar la existencia de un pequeño orificio, o incluso varios, a nivel del surco interglúteo, o un pequeño nódulo subcutáneo en el pliegue adherido por un fino tracto a la epidermis. En pacientes con supuración crónica, la presión sobre el trayecto en la zona próxima al orificio da lugar a al aparición de secreción. En algunos pacientes puede evidenciarse la presencia de pelo a través del orificio

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Pruebas complementarias: Normalmente no se requieren. El diagnóstico es clínico. Pedir un preoperatorio en casos muy evolucionados, que requieran drenaje bajo anestesia general.

Diagnóstico diferencial: Absceso anorrectal de origen en las glándulas posteriores, hidrosadenitis supurativa, forúnculo.

Manejo: En la fase aguda, es necesario realizar drenaje y desbridamiento de la cavidad bajo anestesia local (realizarlo SIEMPRE en séptico, paciente con pijama y vía con analgesia). – La incisión debe ser vertical y amplia para evitar recidiva del absceso. – Es conveniente efectuar un desbridamiento adecuado de la cavidad, con extracción de material extraño (pelos). – Se suele dejar un drenaje tipo Penrose. Normalmente no es necesario necesario llamar llamar al especialista especialista para para realizar el el drenaje (primeras (primeras ocaocasiones, realizarlo acompañado por R mayor), pero ante dudas diagnósticas (sobre todo con absceso perianal posterior) o gran extensión del absceso es conveniente llamar. Una vez que el absceso esté evacuado, o cuando el sinus pilonidal no esté infectado, hay que remitir al paciente a las consultas de CGyD, ya que el tto definitivo es quirúrgico programado.

Tratamiento al alta: – ibuprofeno 600 mg 1c/8h 1c/8h y omeprazol 1c/24h 1c/24h – añadir antibiótico antibi ótico si: diabético, diabét ico, inmunodepri inmun odeprimido, mido, celulitis celul itis que no ha podido podid o ser desbridada o persistente: augmentine 875 mg 1c/8h una semana. Si no se dan estos casos, no es necesario tomar antibiótico una vez drenado el absceso. – mantener drenaje 48h – citar para revisión en sala de curas si es posible en 48h. Si no, citar en su centro de salud en 48h para retirada de drenaje y curas – pedir cita en consultas de CGyD para tto definitivo – si fiebre o empeoramiento acudir a urgencias

V. UROLOGÍA: INFECCIONES Dra. R. González López, Dr. G. G. Bueno Serrano, Dr. Dr. A.S. López Buenadicha

HEMATURIA Historia clínica: Es importante conocer: – tono de la orina orina (oscuro es por sangrado venoso, venoso, + frec. en ITU; rojo intenso intenso es arterial, + frec. Tm vesical o trauma). – tiempo de duración de la hematuria (preveer transfusión) – aparición de coágulos (necesidad de sondaje) – sintomatología sintomatolog ía acompañante: expulsión de litiasis o AP de CRU, traumatismo, sd. miccional,...

Exploración: Abdominal y genital. Valorar Valorar infecciones combinadas (orquiepididimitis, prostatitis). Hacer dx dif con Metrorragia y Coluria. Valorar traumatismo si corresponde (tanto renal como uretrorragia).

Pruebas complementarias: Solicitar analítica completa de sangre, con pruebas cruzadas, si intensa. Solicitar básico de orina en función de la intensidad y clínica acompañante (si muy intensa, no es valorable). Rx Abd si sospecha de CRU. ATENCIÓN: Cr elevada (ver previas) avisar a URO (sospechar Tm vesical que atrapa uréteres).

Manejo: – Hematuria clara (“vino rosado”), sin coágulos, acompañada por sd miccional: lo más probabl pro bablee es que se deba a ITU. ITU . Básico Básic o de orina. ori na. Alta con abun abundant dantes es líquidos líqu idos,, Augmentine 500mg 1 comp/ 8 horas durante 5 días (mujer) o 7 días (varón) y Buscapina Compositum si dolor, revisión r evisión por MAP M AP.. Varones, Varones, cita en Urología.

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– Hematuria oscura (“vino tinto”), hematuria intensa o con coágulos: realizar sondaje con sonda de 3 vías. Realizar lavados vesicales con SSF y jeringa para sacar coágulos y aclarar (si no se realizan, es probable que no aclare, porque el coágulo hace que persista la hematuria); en las hematurias intensas, aunque no se vean, suelen existir coágulos vesicales y hay que sondar y lavar. Después conectar suero lavador a chorro si no ha aclarado. Si ha aclarado, retirar sonda y alta con abundantes líquidos, Cipro 500mg/12h durante 3 días y citar en Urología preferente (ambos sexos). – Paciente con suero lavador: revisar cada 2 horas, cerrando de vez en cuando el suero y dejando que salga orina espontánea para ver si aclara; si no aclara, volver a abrir. Sacar nueva analítica cada 6-8 horas para valorar anemización. En caso de anemia inicial, creatinina elevada (respecto a previas), anemización o hematuria que no cede, avisar al Urólogo.

ITU COMPLICADA Se consideran ITU’s complicadas: – Varones – Factores de riesgo:< 5 años, duración > 1mes, clínica > 1 semana con tto, DM o ID, IRC, litiasis, Alt. Urológicas.

Historia clínica: Es importante preguntar por la clínica: sd. miccional, hematuria, presencia de fiebre termometrada, dolor lumbar , antecedentes de ITU, fact. de riesgo, ttos. que hayan tomado o estén tomando…

Exploración: La ITU en urgencias es un diagnóstico clínico y en todo caso analítico, por lo que la Exploración física no es imprescindible, aunque sí conviene al menos realizar PPRB.

Pruebas complementarias: La más importante es la analítica de orina, pero para que nos sea útil conviene explicar la forma de recogida correcta: – En los hombres hombr es retirando bien el prepucio pr epucio y recogiendo la parte central de la micción. – En las mujeres conviene que se laven bien los genitales, más aún si están menstruando, se separen bien los labios y también recojan la parte central de la micción. La analítica de sangre no es en principio necesaria, a no ser que se demuestre fiebre, escalofríos, PPR positiva, DM,…


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Diagnóstico diferencial: Las molestias genitales, en especial en la mujer, conviene diferenciarlas de las vaginitis (generalmente es suficiente con la clínica), una ITU con fiebre puede ser en realidad una pielonefri pielonefritis,… tis,…

Manejo: Conviene tener una confirmación analítica, aunque una clínica clara se tratará, aún con analítica de orina normal, ya que en muchos casos está tomando antibióticos y esto puede alterar los resultados. El diagnóstico de ITU es con un urocultivo, pero como esto no es posible en urgencias nos debemos conformar con el básico de orina, fijándonos en la bacteriuria, leucocitos, hematuria microscópica, sedimento… En pacientes con sd miccional de larga evolución resistente a diferentes Tratamientos antibióticos, sospechar Tm vesical. Solicitar Urocultivo y remitir a consultas de Urología.

Tratamiento al alta: – Beber abundantes líquidos. – Augmentine Augmentine 500mg 1c/8h 1c/8h durante 7 días días (las pautas pautas más cortas son para ITU’s ITU’s no com plicadas). – Analgesia si existen molestias importantes: buscapina compositum – Si el episodio es repetido se puede remitir al urólogo de zona.

PROSTATITIS Las prostatitis suelen cursar con sd. febril, sensación distérmica y síntomas urinarios irritativos u obstructivos y en ocasiones molestias perineales inespecíficas

Historia clínica: Características y duración de la clínica urinaria, fiebre termometrada, antecedentes de ITU o clínica similar a la actual, historia de HBP, relaciones sexuales y otros factores de riesgo.

Exploración: Es imprescindible un tacto rectal, en que se encontrará una próstata dolorosa (es importante distinguir si el dolor es por la próstata o por el TR en sí mismo), aumentada de tamaño y de consistencia ligeramente disminuida. El aumento de la temperatura es difícil de objetivar

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porque si el paciente tiene fiebre todas las mucosas presentarán aumento de temperatura. Realizar también Exploración de genitales.

Pruebas complementarias: Analítica de sangre, análisis básico y gram de orina con urocultivo y hemocultivos x 2 en caso de fiebre.

Diagnóstico diferencial: En la prostatitis aguda el diagnóstico es más o menos claro pero existen reagudizaciones de prostatitis crónicas que son más difíciles de diagnosticar por su inespecificidad, en esos casos conviene descartar otras causas de dolor o molestias perianales, tales como fisuras o hemorroides y otras causas de fiebre.

Manejo: Si existe RAO el manejo es el sondaje con antibioterapia previa. En casos de fiebre alta o leucocitosis importante conviene avisar al urólogo de guardia, para valorar ingreso en observación, en especial con factores de riesgo (DM, ID,…). Si la sospecha es evidente conviene iniciar pauta de tto antibiótico iv cuanto antes, siem pre después de la obtención de los hemocultivos y urocultivos.

Tratamiento: Avisar siempre al Urólogo, que decidirá tto y posible alta.

PIELONEFRITISAGUDA Se denomina pielonefritis a la presencia de una ITU (sd. miccional) + dolor fosa renal + Fiebre (sensación distérmica con escalofríos, náuseas y vómitos). Este último punto el más importante para diferenciarlo de una ITU.

Historia clínica: Características y duración del sd. miccional, intensidad y duración de la fiebre, antecedentes de ITU o PNA así como de factores de riesgo sistémicos como la DM o urológicos, como alt. orgánicas o funcionales, CRU, monorreno,…


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Exploración: No se nos puede olvidar tomar la temperatura al enfermo. Es importante la objetivación del dolor en fosa renal y el descartar otros focos de fiebre y dolor lumbar.

Pruebas complementarias: Importante una analítica de sangre y de orina, con urocultivo y gram, así como hemocultivos x 2 de confirmarse la fiebre. Es útil pedir una Rx de abdomen centrada en vías urinarias para descartar origen litiásico.

Diagnóstico diferencial: Sobre todo con otras causas de fiebre y dolor lumbar como neumonías basales, colecistitis, abscesos hepáticos o subfrénicos,…

Manejo: Ante la sospecha fundada de PNA se debe avisar al urólogo de guardia, pero conviene recopilar antes las pruebas y haber eliminado otras posibilidades diagnósticas, mientras tanto se debe administrar sueroterapia, un antitérmico (paracetamol 1gr por ejemplo) y algún antibiótico como 2g de ceftriaxona o augmentine.

Tratamiento al alta: Como ya hemos dicho, de confirmarse el diagnóstico será el urólogo el que tome la decisión del alta y el tto.

ESCROTO AGUDO En este apartado se engloban varias patologías que tienen en común la aparición de dolor a nivel escrotal, de forma más o menos aguda, pudiéndose acompañar por otros síntomas, como inflamación, síntomas vegetativos, etc. Podemos distinguir: TORSIÓN TESTICULAR:

Historia clínica: Más frecuente en varones menores de 25 años. Rotación más frecuente: de fuera a dentro y de craneal a caudal. Aparición de dolor súbito, muy intenso, sin AP de traumatismo,

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que se puede irradiar hacia región inguinal. Afectación general y, en ocasiones, síntomas vegetativos. Preguntar al paciente el tiempo de evolución (margen de isquemia: recuperación 100% si <6h, 20% si >12h).

Exploración: La palpación testicular es lo fundamental. El teste se encuentra elevado y horizontalizado, con pérdida de la relación anteroposterior con el epidídimo, edematizado y doloroso en la palpación de toda su superficie. Epidídimo anterior o lateral y cordón congestivo. Signo de Prehn positivo (se mantiene el dolor a pesar de elevar el teste).

Pruebas complementarias: Ante la sospecha, avisar al Urólogo, que realizará Eco-doppler testicular. También También se puede solicitar la Eco a Radiología de forma urgente tras avisar al Urólogo, permaneciendo en todo momento junto al paciente. TORSIÓN DE LA HIDÁTIDE DE MORGAGNI:

Historia clínica: Más frecuente en niños, excepcional en adultos. Es la torsión del apéndice testicular. Dolor testicular súbito, intenso, sin afectación del estado general.

Exploración: Apéndice torsionado en el polo superior testicular, muy doloroso a la palpación. En ocasiones, por visión directa o transiluminación se puede demostrar el nódulo azulado característico.

Manejo: Alta con abundantes líquidos, uso de slip ajustado, analgésicos, antiinflamatorios y control por su MAP. EPIDIDIMITIS/ORQUIEPIDIDIMITIS:

Historia clínica: Es la causa más frecuente de dolor escrotal en mayores de 18 años, siendo el agente principal E. coli; también agentes de transmisión sexual como gonorrea y Chlamydia (varo-


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nes sexualmente activos). El dolor es de instauración más paulatina, aunque también puede ser muy intenso. Sd. miccional acompañante, en ocasiones fiebre.

Exploración: Dolor y tumefacción escrotal, epidídimo engrosado y doloroso (generalmente, cabeza), cordón espermático sensible y tumefacto e hidrocele reactivo con frecuencia. Signo de Prehn negativo (mejoría del dolor con la elevación del teste).

Pruebas complementarias: Solicitar básico de orina. En casos de gran afectación general o sospecha de infección del teste (orquitis u orquiepididimitis), también analítica completa (ver leucocitosis). En casos dudosos, solicitar eco testicular (hablar con Urólogo).

Manejo: En casos de Epididimitis simple o en Orquitis sin afectación sistémica ni leucocitaria, alta con abundantes líquidos, slip ajustado, Augmentine 500mg 1c/8h durante 3 semanas, analgésicos y antiinflamatorios y control por MAP. En caso de Orquiepididimitis con gran afectación sistémica, importante leucocitosis, DM, inmunodepresión, fiebre, palpación de zona abscesificada o sospecha de tumoración, avisar al Urólogo.

VI. PATOLOGÍA UROLÓGICA OBSTRUCTIVA Dr. Dr. G. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dr. Dr. A. Mena Mateos

RETENCIÓN AGUDA DE ORINA ( RAO) Una RAO es aquella situación en la que un paciente con ganas de orinar es incapaz de hacerlo o apenas consigue orinar unas gotas a pesar de intentarlo de forma activa. Puede considerarse también en cierta forma una RAO a las incontinencias por rebosamiento que se dan en los estadios avanzados de HBP. La causa más frecuente suele ser la HBP, y no es raro que no sea el primer episodio. Es importante descartar siempre una prostatitis por el riesgo de sepsis en caso de sondaje. Debido a la etiología es muy infrecuente en mujeres, de hecho la causa más frecuente son los tumores ginecológicos.

Historia clínica: Son importantes los antecedentes de patología prostática y urológica, su seguimiento y tto. así como los episodios previos. De cara al diagnóstico diferencial es importante descartar patología infecciosa sabiendo si ha existido fiebre, clínica miccional,… Es importante saber cuántas horas hace que no orina, sobre todo en relación con el intervalo que aguanta habitualmente, también la ingesta de líquidos de cara a saber la cantidad de orina que puede haber en la vejiga.

Exploración: Con palpar globo vesical en hipogastrio es suficiente, no olvidar nunca realizar el tacto rectal, tanto para filiar el tamaño de la próstata como para descartar una prostatitis.

Pruebas complementarias: En principio no sería necesario ninguna ya que el diagnóstico es clínico, tan solo podríamos hacer una ECO si tenemos el ecógrafo a mano y tenemos tiempo. Sí será necesario pedir una bioquímica en caso de vaciar más de 1000-1500cc, para descartar alteraciones electrolíticas (ojo con la Cr).

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Diagnóstico diferencial: En teoría con cualquier causa de dolor hipogástrico pero es rarísimo que el paciente refiere dolor en esa zona y no lo achaque a la imposibilidad para orinar.

Manejo: El único manejo que requiere una RAO es el sondaje vesical. El tamaño estándar debería ser una sonda del 18 de 2 vías y acodada (conocida como de pico de pato). En caso de sospecha de prostatitis será necesario administrar una dosis de antibiótico i.v. (1g de Augmentine o 200 mgr de Ciprofloxacino son una buena opción) previa al sondaje. Es necesario pinzar la sonda durante 10-15 minutos cada 300-400cc de orina para evitar hematurias ex vacuo.

Tto.al alta: Se van a casa con la sonda puesta, las personas mayores a bolsa, las jóvenes se les puede proponer que la lleven con tapón (no poner si existe hematuria, por el riesgo de coágulos). – Beber abundantes líquidos – Analgesia: buscapina compositum 1 comp./8h – Profilaxis antibiótica: antibiótica: ciprofloxacino ciprofloxacino 500 1 comp/12h, durante durante 3 días. Sobre Sobre todo en los mayores es conveniente que se tomen la primera dosis en el hospital y se lleven la siguiente, ya que algunos por esperar a ir al médico de cabecera, acaban volviendo sépticos. – Alfabloqueante pautado pautado (Omnic Ocas 0’4, Unibenestan, Urolosin Ocas,…) hasta la visita al urólogo – Intento de retirada de sonda en el ambulatorio en 15 días – Cita preferente en el urólogo de zona

CÓLICO NEFRÍTICO COMPLICADO Se considera que un cólico nefrítico es complicado cuando el paciente presenta: – Dolor resistente a tto. intenso y adecuado (requerimiento de opiáceos menores tras subida progresiva de escala analgésica) – Fiebre termometrada termometrada – > 3 episodios/ semana – Patología urológica de base o tras tto. de LEOC – Monorrenos Monorreno s

Historia clínica: Muchos de ellos son derivados desde el Área de Medicina, y en esos casos están ya historiados, aun así no está de más comprobar la historia y asegurarse de que no falta: carac-


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terísticas del dolor, presencia de fiebre (al menos debe haber una toma realizada en el hospital), clínica miccional o irritativa, historia previa de ITU’s, cólicos u otras patologías urológicas, tto. previo recibido y si se ha cumplido dicho tto, si en algún momento ha tenido seguimiento por un urólogo. Conviene descartar de cara al dx diferencial síntomas de colelitiasis, neumonía basal,…

Exploración: Exploración abdominal básica incluyendo PPRB (la cual se realiza metiendo las manos bajo el enfermo en decúbito supino y golpeando ligeramente con los dedos en el ángulo costovertebral, lo de dar el puñetazo suele doler se tenga o no cólico nefrítico). Conviene incluir una auscultación pulmonar de cara a descartar una neumonía basal.

Pruebas complementarias: Analítica de sangre (no olvidar coagulación por si fuera necesario realizar alguna maniobra como colocación de doble J), orina, Rx abdomen (especificar que sea centrado en vías urinarias)

Dx. Dif: El más importante y que no se puede escapar es con el aneurisma disecante de aorta, aunque tampoco hay que obsesionarse con él. Otros más comunes aunque de menos riesgo son los cólicos biliares, las neumonías, patologías intestinales como la apendicitis, ciatalgias,..

Manejo: Pautar analgesia correcta (Buscapina compositum 2amp/iv y Toradol iv de rescate) y correcta sueroterapia. En caso de fiebre pautar antibiótico (2gr de ceftriaxona o augmentine de «carga») y sacar hemocultivos x 2 y urocultivos y gram de orina. Valorar posible pielonefritis aguda. En cuanto a la analítica, es bueno prestar atención a los leucocitos, creatinina (sobre todo compararla con las previas si es que existen) y la orina (leucocitos en el sedimento y hematuria microscópica), aunque ésta es lo menos importante. Comprobar siempre que sea un Cólico complicado, en cuyo caso se avisará al Urólogo. Conviene avisar con todas las pruebas, habiendo realizado un buen diagnóstico diferencial con otras patologías.

Tratamiento al alta: En caso de que no sea un cólico complicado, el tto. será el de cualquier cólico nefrítico: analgesia, hidratación y en caso de que haya tenido episodios previos, acudir a su urólogo de zona.

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DERIVACIONES URINARIAS El manejo de derivaciones urinarias corresponde en general al Urólogo de guardia, a excepción de la sonda vesical, que es la más frecuentemente vista en el SU y cuyo manejo corresponde al residente de puerta. De ella es de quien se habla en este apartado. Lo fundamental es REALIZAR UN TACTO RECTAL SIEMPRE, PREVIO AL SONDAJE. - Indicaciones: – RAO (descartar previamente Prostatitis!!!). – Otras aplicaciones, no de Urgencias. - Contraindicaciones: – Sospecha de rotura uretral (uretrorragia ( uretrorragia tras traumatismo) – Estenosis uretral o prostática: muchos pacientes acuden con RAO y se debe llamar al Urólogo de guardia para sondarles. Suelen llevar esa indicación por escrito. – Stent uretrales: actúan como estenosis. – Pacientes portadores de sonda vesical tras cirugía prostática o vesical reciente que pierden la sonda (no manipular NUNCA) - Complicaciones: – Producción de una falsa vía: al intentar realizar el sondaje se puede producir la perforación inadvertida de la uretra. Ante la imposibilidad para realizar un sondaje sin tener que utilizar mucha fuerza, se debe avisar al Urólogo de guardia antes que forzar con la sonda. – Rotura uretral: muy relacionada con la falsa vía. – Infección secundaria: comunicación de cavidad estéril con el exterior. Siempre que realicemos un sondaje, tenga o no éxito, se deje o no la sonda, debemos administrar al paciente una profilaxis antibiótica que cubra esta posibilidad. En general, siempre administraremos administraremos Augmentine 500mg 1c/8 horas o Ciprofloxacino Ciprofloxacino 500mg 1 comp/ 12 horas durante 3 días. Otra posibilidad de infección secundaria es la diseminación de bacterias, con la consiguiente sepsis urinaria, por el sondaje de un paciente afecto de Prostatitis Aguda. La realización de Tacto Rectal a todo paciente que vaya a ser sondado es fundamental para evitar esta complicación. – Hematuria “ex vacuo”: se produce cuando vaciamos rápidamente una vejiga que ha estado sometida a una gran distensión (RAO). Para evitar esta complicación debemos realizar el vaciado vesical paulatinamente; paulatinamente; generalmente, vaciaremos en intervalos de 300 cc de orina, pinzando la sonda tras la salida de la orina durante 10-15 minutos, tras los cuáles despinzaremos la sonda para la salida de otros 300cc, y así sucesivamente hasta el vaciamiento total. – Imposibilidad para la retirada: los principales candidatos a la colocación de una sonda urinaria son los varones que acuden al SU por RAO. Es muy frecuente que, al realizarse la retirada controlada de sonda urinaria en el Ambulatorio, el paciente vuelva a presentar otro episodio de RAO (hasta un 40%) y necesite nuevo sondaje. Por eso es importante realizar TR a los pacientes que acuden por RAO y, si detectamos una HBP, iniciar Tratamiento con alfa-bloqueantes (Unibenestan, Omnic Ocas, Urolosin Ocas) 1 comp/ 24 horas, hasta cita con Urólogo.


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- Tipos de sondas: existen sondas de 2 materiales fundamentalmente. Por un lado están las sondas de Látex, de color marrón-beige, rectas, de punta redondeada y con el orificio en un lateral. Estas sondas son de consistencia relativamente blanda y se pueden utilizar para realizar cualquier sondaje, siempre y cuando no se espere tener ninguna dificultad para el paso de la sonda. Su duración, una vez puestas, es de aproximadamente 3 semanas. Por otro lado están las sondas de Silicona, que pueden adoptar distintas formas, pudiendo ser rectas, curvas o acodadas en oliva. De color blanquecino/transparente, su consistencia es mayor, permitiendo mayor firmeza en el sondaje de estenosis, HBP y otras situaciones dificultosas, además de aumentar su duración a 4-6 semanas. Son las más usadas en RAO y hematuria. Ambos tipos de sonda son de Foley, es decir, quedan sujetas en el interior de la vejiga mediante un catéter balón que se hincha tras su colocación. Para la retirada de la misma tan sólo hay que proceder a deshincharlo. El calibre de las sondas urinarias viene determinado por un número y un color, que siempre se corresponden. Así tenemos: – Blanca: nº 12. – Verde: Verde: nº 14. – Naranja: Naranja: nº 16.(RAO) 16.(RAO) – Roja: nº 18.(RAO: 18.(RAO: 2 vías y hematuria: hematuria: 3 vías) – Amarilla: Amarilla: nº 20.(3 vías: vías: hematuria hematuria)) – Violeta: Violeta: nº 22.(3 vías: hematuria) hematuria) El color está en el tapón que sella el conducto del catéter balón y el número viene indicado en éste, además de en el envoltorio. La medida utilizada es el French o Charriére, que indica la longitud de la circunferencia de la sonda. Aquí también están indicados los centímetros cúbicos que entran en el balón. La utilización de una sonda de 3 vías en la Urgencia está prácticamente limitada al Tratamiento de la Hematuria, ya que permite la entrada de suero por uno de los conductos y la salida del mismo por el otro. La tercera “vía” sería el conducto del catéter balón. Las sondas acodadas (“pico de pato”) poseen una punta curvada, que facilita el sondaje en pacientes con HBP. Indicar siempre en el informe el tipo de sonda utilizada en cada paciente y sus características. - Otras derivaciones urológicas son: – CATÉTER CATÉTER DOBLE DOBLE J: puede ser interno interno o externo. externo. Sacar Sacar Rx abdomen abdomen para para comprobar comprobar colocación, si totalmente fuera o descolocado (no hace las J), avisar URO y pedir preoperatorio.

VII. TRAUMATISMOS UROLÓGICOS Dra. R. González López, Dr. Dr. G. G. Bueno Serrano, Dra. E. Mendía Conde

TRAUMAS RENALES: Historia clínica: Suelen ser por accidente de tráfico o lesiones por arma blanca o de fuego, clasificándose en abiertos o cerrados. Es muy frecuente encontrar lesiones asociadas. Atención a la fractura de costillas flotantes o apófisis transversas de vértebras lumbares.

Exploración: Es fundamental realizar puño-percusión renal y observar macroscópicamente la orina del paciente en caso de sospecha. Es muy frecuente que el paciente esté asintomático, siendo la hematuria el síntoma más frecuente.

Pruebas complementarias: Solicitar básico de orina en caso de sospecha y no encontrar hematuria macroscópica. La prueba de imagen de elección es la TAC; está indicada en casos de hematuria macroscópica, microhematuria asociada a shock o hTA, lesiones por deceleración, hematuria tras herida penetrante, trauma con hematuria en niños o lesiones asociadas que sugieran lesión renal (vertebrales, costales).

Manejo: Colocar sonda urinaria al paciente (si no hay sospecha de lesión a nivel pélvico-uretral), tomando muestra para el básico de orina, solicitar analítica y pruebas cruzadas (preoperatorio com pleto). Mantener Mantener en dieta absoluta con sueroterapia sueroterapia y avisar avisar al Urólogo Urólogo de guardia, guardia, aunque sólo se tenga tenga la sospecha. sospecha. En los casos que esté indicada, se solicitará la TAC; en los otros, se mantendrá al paciente en observación, solicitando eco abdominal que confirme la afectación. Por supuesto, los traumatismos penetrantes con sospecha de afectación renal tienen indicación quirúrgica desde el primer momento.

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TRAUMAS URETERALES Y DE PELVIS PELVIS RENAL: Historia clínica: La principal causa es la yatrogenia; raramente por lesiones por arma blanca o de fuego. El paciente suele acudir unos días después de una intervención quirúrgica por dolor lumbar o en el trayecto ureteral con o sin masa acompañante, fiebre, salida de orina por herida quirúrgica o drenajes. La hematuria se presenta sólo en ocasiones, siendo también rara la anuria (lesiones bilaterales, pacientes monorrenos).

Exploración: Realizar puño-percusión y Exploración general. Lo fundamental es sospecharlo.

Pruebas complementarias: El diagnóstico inicial será mediante ecografía abdominal. Solicitar preoperatorio completo y Rx abdominal. Es frecuente también el uso de la TAC para valorar la lesión y las posibles complicaciones añadidas.

Manejo: Avisar al Urólogo de guardia, manteniendo al paciente en dieta absoluta con sueroterapia.

TRAUMAS VESICALES: Historia clínica: Asociado a fracturas pélvicas (sobre todo, púbicas) y a otras lesiones abdominales. Más frecuente por traumatismo contuso y de tipo extraperitoneal. Se presentan como hematuria (a chorro), dolor abdominal bajo (en ocasiones abdomen agudo) y ausencia de micción (cuando la rotura es intraperitoneal).

Exploración: Lo fundamental es sospecharlo.

Pruebas complementarias: Analítica y Rx abdominal-pelvis. La prueba diagnóstica es la Cistografía, donde se demuestra la extravasación del contraste. Para realizar esta prueba es necesario sondar al pa-


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ciente: NUNCA intentarlo nosotros, por la alta probabilidad de lesiones uretrales concomitantes.

Manejo: Avisar al Urólogo de guardia en cuanto se sospeche.

TRAUMAS URETRALES: Uretra Posterior: Asociado a lesiones pélvicas. Los síntomas más frecuentes son la uretrorragia, la RAO y próstata elevada en el Tacto Rectal. Puede existir hematoma regional acompañante.

Uretra anterior: Se asocia a fracturas pelvianas en menor medida, siendo la causa más frecuente la caída a horcajadas. Presenta la misma sintomatología; en la mujer, se asocia además a edema vulvar, presencia de sangre en introito vaginal y dificultad miccional.

Manejo: Realizar Rx abdomen y analítica completa. La prueba diagnóstica de elección es la uretrografía, que confirma el lugar de extravasado. ESTÁ CONTRAINDICADO EL SONDAJE URETRAL, por lo que se debe avisar al Urólogo de guardia para la colocación de una Talla vesical y el manejo quirúrgico posterior.

TRAUMAS PENEANOS: Historia clínica: El mecanismo de producción suele ser la flexión forzada contra el periné o el pubis durante el coito. Suele afectarse un solo cuerpo cavernoso. La clínica más frecuente es el antecedente de traumatismo acompañado por un chasquido, dolor y detumescencia. Puede aparecer un hematoma en la zona y edema, que lleguen incluso a ocasionar una RAO. Si se afecta uretra, aparecerá uretrorragia.

Exploración: El antecedente y la Exploración suelen ser suficientes. Observamos un pene detumescente, en ocasiones incurvado, con relieve doloroso en la zona de fractura.

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Pruebas complementarias: Solicitar preoperatorio. preoperatorio.

Manejo: Avisar directamente al Urólogo de guardia.

TRAUMAS ESCROTALES Y TESTICULARES: Historia clínica: Es más frecuente el contuso. Existe edema y equimosis escrotal. La ruptura de la vaginal ocasiona un gran hematoma testicular (indicación quirúrgica). El teste no es palpable o está desplazado, existiendo mucho dolor en la manipulación. Sintomatología vegetativa acompañante.

Exploración: Antecedente del traumatismo. Realizar Exploración escrotal, palpando todas las estructuras. Atención a la posible presencia de un tumor testicular (correlación inapropiada entre la magnitud del traumatismo y las lesiones). Debemos hacer el diagnóstico diferencial con tumor, torsión testicular o de apéndices, epidídimo-orquitis, hematomas del cordón, hidrocele.

Pruebas complementarias: Analítica completa y Eco testicular, que nos mostrará el grado de lesión testicular.

Manejo: La ecografía se le solicitará al Urólogo, que indicará según el resultado el Tratamiento a seguir. Los traumas penetrantes, los contusos con lesión parenquimatosa y las quemaduras son indicaciones de Exploración quirúrgica, mientras que los traumas contusos sin lesión parenquimatosa pueden ser dados de alta con analgésicos y antiinflamatorios, con observación de la evolución en Consultas de Urología. ANTE CUALQUIER TRAUMA UROLÓGICO, DEBEMOS AVISAR SIEMPRE AL URÓLOGO.

VIII. MISCELÁNEA UROLÓGICA Dr. Dr. G. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dra. G. G. Rodríguez Velasco Velasco

RECTORRAGIA POST-BIOPSIA PROSTÁTICA Historia clínica: Preguntar número de episodios de sangrado y cuánto hace de la biopsia. Es importante valorar la pérdida que puede haber sufrido el paciente, ya que son pacientes con tendencia a inestabilizarse. inestabilizarse.

Exploración: Controlar constantes. Realizar tacto rectal, observando primero si al realizar maniobra de Valsalva sale sangre de forma espontánea por ano. En el tacto rectal es importante no realizarlo de forma brusca, ya que los posibles coágulos que se hayan formado en la superficie de la próstata los podemos arrastrar y aumentar el sangrado.

Pruebas complementarias: Analítica completa y pruebas cruzadas (MUY IMPORTANTE). Rx tórax y ECG.

Manejo: Control estricto de constantes y nuevos episodios de sangrado, ya que es frecuente la desestabilización desestabilización súbita. Mantener al paciente en decúbito, con dieta absoluta y sueroterapia. Colocar taponamiento anal en caso de que exista sangre fresca en el Tacto rectal; éste se puede hacer hacer con Spongostan Spongostan y compresas compresas a presión (revisión (revisión en media media hora) o, mucho mejor, mejor, mediante la colocación de una sonda 20-22Fr de 3 vías en zona rectal hinchando el globo con 50cc de agua destilada, controlando mediante tacto que el globo quede a la altura de la próstata. Esta compresión con balón se puede puede mantener un máximo de tiempo definido, siensiendo retirado por orden del Urólogo.

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IMPORTANTE: IMPORTANTE: Siempre se debe avisar al Urólogo de guardia desde el primer momento de la presencia de este tipo de pacientes, debido a su tendencia a las complicaciones hemodinámicas. MISCELÁNEAUROLÓGICA – Hemospermia: Hemospermia: realizar TR y derivar a Consultas de Urología. – Fimosis: Fimosis: no intentar forzar. Derivar a Consultas de Urología. – Parafimosis: Parafimosis: reducirlas cuanto antes, ejerciendo presión constante sobre el glande al tiempo que se tracciona del anillo estenótico de prepucio. Avisar al Urólogo si no se consigue. – Rotura Rotura de frenillo: evaluar necesidad de sutura hemostática. Consultar con R mayor. Remitir a Consultas de Urología. – Hidrocele: dx dif con Tm testicular (transiluminación positiva). Remitir a Consultas. – Varicocele: aumento del cordón con el Valsalva. Remitir a Consultas. – Tm testicular: remitir preferente a Consultas de Urología con analítica con marcadores tumorales (AFP, B-HCG y LDH). – Lesiones Lesiones dermatológicas/ETS: dermatológicas/ETS: solicitar valoración por Derma. Hay patología que se ve de forma conjunta.

IX. POLITRAUMATISMOS Dr. Dr. I. Cebreiro Cebreiro Martínez-Val, Martínez-Val, Dr. C. Martínez Limón, Dra. Martínez Ureña

Definición Definición:: es todo paciente con dos o más lesiones traumáticas, viscerales o complejas, y/o traumatismo craneoencefálico, que entrañan una repercusión respiratoria o circulatoria que ponen en peligro el pronóstico vital. Se incluyen también los pacientes con fracturas o heridas múltiples. El paciente tipo es un varón entre 18 y 40 años que ha sufrido un accidente de tráfico. El dato independiente más importante es la estabilidad hemodinámica (TA>100, FC<100). SIEMPRE SE DEBE AVISAR AL R MAYOR Y/O ADJUNTO DE CIRUGÍA

ABORDAJE DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Valorar manejo en Sala de Emergencias (Protocolo ABC) – A (AIRW (AIRWAY). Asegurarse que el paciente tiene la l a vía aérea permeable. – 1º Apertura de la vía aérea (elevación de la barbilla y tracción tracción de la mandíbula, manteniendo estabilidad cervical) – 2º Aspiración de líquidos o cuerpos extraños – 3º Intubación: si el paciente tiene tiene la voz normal y está consciente, consciente, se puede observar. observar. Indicaciones de Intubación – Glasgow menor de 8 – Hipoventilación – PO2 menor de 60 mmHg a pesar de oxigenación con mascarilla de reservorio – Inestabilidad hemodinámica hemodinámica marcada – Traumatismo que afecte a la vía aérea superior o lesiones que puedan comprometerla en poco tiempo. – 4º Si no es posible la intubación se hace cricotiroidostomía o traqueotomía y ventilación transtraqueal percutánea. – B (BREA ( BREATHING). THING). Una vez asegurada la vía aérea hay que asegurar la ventilación y oxigenación adecuada. TODOS los pacientes lesionados deben tratarse con oxígeno al 100% hasta que la respiración sea normal. Si persiste dificultad respiratoria y cianosis, descartar lesiones torácicas severas (Neumotórax abierto o a tensión, Hemotórax, Volet costal, etc). – C (CIRCULATION). Hay que realizar la palpación de d e los pulsos venosos veno sos periféricos, la toma de TA, la toma de la frecuencia cardíaca y la toma de la frecuencia respiratoria. respiratoria.

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A continuación y en función del estado del enfermo se tomaran las siguientes medidas: – Canalización de accesos venosos periféricos gruesos y cortos (2) y, si es posible una vía venosa central. – Se infunden líquidos cristaloides para remontar la hipotensión inicial y, posteriormente, mente, sangre sangre cruzada según hematocrito. hematocrito. – Control de hemorragias por compresión directa con apósitos estériles. – Si deterioro hemodinámico importante con caída rápida del hematocrito sin hemorragia externa visible, se deben sospechar las siguientes patologías: – Abdomen: bazo, lesión vascular, hígado. – Tórax: lesión lesión vascular, vascular, hemotórax – Retroperitoneo: Retroperitoneo: fractura fractura de apófisis apófisis transversa, transversa, fx de pelvis, pelvis, lesión lesión renal o vascular. vascular. - Fractura de grandes huesos: pelvis, fémur, humero. – D (DISABI (DISABILITY). LITY). Somera Somera Exploraci Exploración ón neuroló neurológica: gica: – Escala de coma de Glasgow – Reflejo fotomotor fotomotor – Reflejos del tronco encefálico – Observación de patrón respiratorio – Fuerza y sensibilidad de los miembros. – E (EXPOSURE). (EXPOSURE). Desnudar al paciente para encontrar encontrar lesiones lesiones ocultas. Analgesia. Analgesia. Esta bilización de fracturas mediante férulas u otros dispositivos. En estos pacientes generalmente está indicada la valoración clínica previa a la historia para detectar lesiones que puedan poner en peligro peligr o la vida del paciente.

Exploración física: (lo primero, ABC) ABC) CABEZA Y CARA: – Palpación de cara y cuero cabelludo en busca de heridas y fracturas (crepitación, escalones óseos, deformidades) – Búsqueda y aspiración de cuerpos extraños, arrancamiento de piezas dentales, otorrea, rinorrea, otorragia, epistaxis, hematomas, equimosis... CUELLO: – Después de control radiográfico, Exploración de la movilidad cervical. – Si ingurgitación yugular, sospecha de taponamiento cardiaco – Palpación de los pulsos carotídeos – Observación de enfisema subcutáneo que indicaría posible lesión en esófago o tráquea. TÓRAX: – Palpación de todas las estructuras óseas y auscultación cardiopulmonar – Buscar enfisema subcutáneo que sugiera neumotórax – Crepitación costal o esternal como indicio de fractura fr actura


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– Respiración paradójica como indicio de volet costal – Ensanchamiento de mediastino en Rx AP de tórax sugiere lesión de la aorta torácica. – Si el traumatismo es abierto se debe transformar en cerrado mediante la aplicación de gasas vaselinadas. ABDOMEN: – Búsqueda de contusiones, contusio nes, abrasiones abrasione s y hematomas producidos produci dos por el cinturón cintur ón de seguridad. – Búsqueda de dolor espontáneo o a la palpación, defensa o signos de peritonismo. – Auscultación de ruidos hidroaéreos – Puñopercusión renal – Tacto Tacto rectal para valorar el tono del esfínter y descartar el sangrado activo. Vigilar uretrorragia o metrorragia APARATO LOCOMOTOR Y EXTREMIDADES: – Exploración neurovascular de las 4 extremidades estando atentos atentos a deformidades, puntos dolorosos, hematomas y heridas. – Importante descartar inestabilidad de pelvis – Comprobación de estado neurológico periférico y axial del paciente. NEUR NEURO OLÓGI LÓGIC CO: – Escala de coma de Glasgow. – Reflejos pupilares, Babinsky – Pares craneales – Fuerza y sensibilidad, reflejos – Focalidad neurológica – Alteraciones cerebelosas – Alteraciones de la marcha

Historia clínica: Preguntar vehículo, posición en el mismo, cinturón de seguridad (o casco), velocidad aproximada, mecanismo de impacto, consumo de drogas y alcohol, altura de precipitación. Clínica tras el accidente y evolución de la misma hasta el momento actual.

Pruebas complementarias: – Analítica: Analítica: hemograma, hemograma, hemostasia, hemostasia, bioquímica con perfil hepático, hepático, amilasa amilasa y troponina, troponina, gravin, sangre cruzada y orina si hematuria o sospecha de lesión en vías urinarias. – Rx: columna columna cervical cervical AP, AP, Lat y transoral, transoral, tórax y pelvis AP. AP. Radiografías Radiografías correspon correspondiendientes en función de lesiones. – ECG ECG. – TAC TAC craneal: si TCE que cumpla criterios. criterios. – Eco abdominal/TAC: abdominal/TAC: si trauma abdominal. abdominal.

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Manejo: – Revisión periódica del paciente. – Intentar colocación en cama visible. – Mantener observación mínima 12 horas, en dieta absoluta con sueroterapia. – Solicitar valoración por Traumatología si precisa. – El Tratamiento vendrá marcado por las lesiones del paciente.

X. CIRUGÍA MAXILOFACIAL Dr.G Dr.G.. Macía Colón , Dr. Dr. G. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dra. S. Sánchez Picot

IMPORTANTE 1. Dolor de muelas no es patología MXF, excepto cuando existe flemón acompañante, trismus, MEG, MEG, fiebre…Habrá que derivarlo a su dentista con ATB y antiinflamatorios. 2. Medicación de Cx MXF vía oral: oral: Augmentine 500 u 875mg cada 8h, 1 semana Ibuprofeno 400mg cada 8h, 5 días Nolotil cada 8h si dolor Omeprazol 20mg 1-0-0 si antecedentes de dispepsia. (Esto es un ejemplo de tto. Si es alérgico a penicilina pautar Espiramicina 500mg cada 8h, una semana) 3- Nomenclatura de piezas dentarias: 18 17 16 15 14 13 12 11/21 22 23 24 25 26 27 28 (arc (arcaada su sup dc dcha) / (arcada sup izq izq) 48 47 46 45 44 43 42 41/31 32 33 34 35 36 37 38 (arcada inf dcha) / (arcada inf izq)

ODONTALGIA Manejo: Descartar complicaciones como flemón y absceso. Se puede administrar Tratamiento analgésico (Toradol im); pautar analgesia (Toradol, Nolotil, Ibuprofeno) y antibioterapia (si precisa), remitiendo a Odontólogo habitual para tto definitivo.

FLEMÓN Y ABSCESO DENTAL Historia clínica: El flemón surge porque una pieza dentaria se infecta por una caries y en su evolución afecta a la raíz, hueso y tejidos blandos de alrededor. A veces, la tumefacción sorprende

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por la rapidez de evolución (en un día puede hincharse el área geniana geniana y canina y casi cerrar el ojo)

Tto en hospital: – 40mg de Urbason iv para bajar inflamación (según clínica) – 1gr de Augmentine iv (Clindamicina (Clindamicina 600mg si es alérgico) – 1 amp de Nolotil iv – 1 amp de Omeprazol Omeprazol iv – consultar con R mayor la valoración por Cx MXF

Tratamiento al alta: ATB + analgesia + antiinflamatorios v.o una semana Advertir al paciente que, aún así, puede evolucionar mal hacia un absceso. Solicitar cita en consultas de Cx Oral preferente en Planta 6ª-Centro a los 2 días como máximo.

Dx Dif Absceso vs Flemón: Existe dificultad a la hora de diferenciarlos, porque la Exploración puede ser la misma. En ambos palpamos una tumefacción perimandibular dolorosa y de consistencia dura. Hay unas pautas que nos hacen pensar en un absceso: – Persistencia de la tumefacción a pesar de 1 o 2 semanas de tto con ATB ATB o aumento de tamaño durante 1 semana por lo menos. – Presencia de trismus – Fiebre mayor de 38ºC con evolución tórpida – Si es un absceso y se sitúa en región submandibular a nivel cervical es mas peligroso, ya que puede bajar entre las fascias musculares y producir una mediastinitis. – Color de piel ligeramente eritematoso y que al presionar blanquea, con intenso dolor.

Tto del absceso: Si el absceso aparece en región vestibular o palatina, se puede dar un corte en la mucosa y drenarlo. Valorar Valorar con R mayor. El tto de alta será igual que el del flemón (mandarlo a consultas de Cx Oral) IMPORTANTE: Si no vemos dicha tumefacción en boca o tenemos dudas de si es flemón o absceso, llamar a MXF para valoración.

HEMORRAGIA POST-EXTRACCIÓN Preguntar sobre todo por factores de riesgo como anticoagulación/ antiagregación. Crisis hipertensiva, etc.


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La pauta a seguir es: – Compresión (mordiendo una gasa empapada en agua oxigenada o amchafibrim), tam bién se puede hacer morder un surgicel (empapado o no). Esperar media hora. – Intentar coagular la zona con Argenpal – Sutura del alveolo con Vycril. Si no conseguimos frenar el sangrado con esto, avisar al cirujano maxilofacial de guardia.

DOLOR EN ATM – Si el dolor es tras t ras un traumatismo, hay que pedir 2 tipos de radiografías para descartar fractura mandibular que son: Cráneo AP y desenfilada de mandíbula. Por la mañana, comentar con MXF ante la posibilidad de realizar una Ortopantomografía. Si hay fractura, llamar a MXF.

Tratamiento al alta: Pautar analgesia, AINEs, no forzar apertura bucal y mandarlo a consultas de Cx Craneofacial.

LUXACION ATM Historia clínica: Paciente que se queda con la boca abierta y no la puede cerrar. Habitualmente se produce tras bostezo o apertura extrema de la boca.

Exploración: Puede ser uni o bilateral. Si la mandíbula está centrada, normalmente es bilateral. Si está desplazada a un lado, suele ser unilateral. Se palpan 2 protrusiones si es bilateral (los cóndilos) en la región de la ATM o bien 1 si sólo es unilateral.

Tratamiento: Maniobra de Nelaton: Colocar ambos pulgares en molares inferiores y presionar hacia abajo y hacia atrás. Otra persona puede ayudaros presionando ambos cóndilos de la región ATM en dirección caudal con los pulgares. Realizarla al principio con un R mayor. A veces damos un relajante muscular para facilitar dicha maniobra (Valium 10mg im), esperando media hora para que haga efecto. Si la luxación lleva mucho tiempo (ej: una semana) se suele reducir en quirófano con anestesia general por el especialista. Solicitar preoperatorio.

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Tratamiento al alta: El paciente se va de alta con vendaje elástico que sujeta la mandíbula permitiendo pequeña apertura bucal y durante las primeras 48h no puede abrir mucho la boca. Pautar dieta turmix y analgesia. No podrá comer bocadillos ni manzanas ni realizar esfuerzos con la boca durante los primeros días. Ejercicios mandibulares para fortalecer musculatura: resistencia a la apertura bucal con la mano por ejemplo. Si la luxación es recidivante, mandarlo a consultas de Cx Craneofacial.

FRACTURAS FACIALES Suelen ser politraumatizados por un accidente de tráfico o bien por una agresión.

Exploración: Lo primero es explorar otros sistemas y aparatos que no tienen que ver con la Cx Maxilofacial (atención, recordar ABC). Una vez realizada la Exploración neurológica, torácica y abdominal se procede a la Exploración de fracturas óseas. – Aspecto: comprobar simetría, anotar tumefacciones, equimosis, si hay parálisis facial, apertura bucal y mordida conservadas. – Pares craneales: – MOE (movimientos oculoexternos) conservados o no. Ver Ver si hay diplopia binocular en todos los campos visuales. – Pupilas isocóricas y normorreactivas. nor morreactivas. – Parálisis facial. – Sensibilidad en áreas infraorbitarias. – Movilidad del cuello y de lengua – Palpación: – Palpar con ambos pulgares los contornos orbitarios, malares y huesos nasales. – Palpar arbotantes maxilo-malares (en (en vestíbulo de maxilar maxilar superior). – Estabilidad Estabilidad de maxilar superior (pinzar con una mano el maxilar superior superior desde región incisal y con la otra los huesos nasales e intentar movilizar). – Estabilidad de mandíbula mandíbula (pinzar molares molares con una mano mano y región incisal incisal con la otra e intentar movilizar). Ante cualquier hundimiento, resalte óseo, crepitación de los huesos del macizo facial llamar al MXF.

FRACTURA ORBITARIA: Suele existir gran edema orbitario con equimosis que a veces cierra el ojo por completo. Si existe: – Alteración de la sensibilidad infraorbitaria


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– Enoftalmos – Diplopia requerirá una valoración por oftalmología y por MXF (precisa TAC TAC orbitario, podemos pedir antes un Waters Waters para ver si hay ocupación del seno maxilar). Son las 3 indicaciones de fractura quirúrgica.

FRACTURA HUESO MALAR: A veces se palpa un hundimiento en esta zona. Suele tener dificultar para abrir la boca. Llamar a MXF. Se valora con un TAC facial.

FRACTURA DE MAXILAR SUPERIOR: Son los Le Fort. Se objetiva con una inestabilidad de maxilar superior, arbotantes maxilomalares no conservados, deformidad facial a veces, hundimientos o resaltes óseos… Vigilar que no exista compromiso de vía aérea. Llamar al MXF. Precisa TAC facial (solicitar un Waters previamente)

FRACTURA MANDIBULAR: La mejor proyección para valorarla es una Ortopantomografía, pero no se hace en URG (salvo que se le mande a la 6ª-C de 9:00h a 13:30h, previo aviso a MXF). Por tanto hay que pedir dos proyecciones: – Cráneo AP – Desenfilada de mandíbula Si existe fractura llamar a MXF

FRACTURA NASAL: Suele existir fractura cuando ha habido sangrado interior. Realizar palpación y solicitar Rx de huesos propios y Waters. Se reducen aquéllas que son desplazadas. Avisar a MXF (o Cx Plástica cuando corresponda) si desplazamiento o deformidad de menos de 24 horas de evolución, generalmente en pacientes jóvenes. Si a los 6 meses existe insuficiencia respiratoria o deformidad importante, recomendar citarse en Consultas de MXF (vs Plástica).

PAROTIDITIS Se trata de una inflamación de la glándula parótida, siendo la causa más frecuente una obstrucción litiásica.

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Comprobar el estado general del paciente, si ha tenido fiebre y el grado de inflamación, lo más importante es descartar la presencia de un absceso, tanto hacia piel como hacia vestíbulo bucal (se podría ver pus por el conducto de Stenon ). Descartada grave afectación general o absceso, en cuyos casos avisaríamos al cirujano maxilofacial, el Tratamiento es: – Antibió Antibiótic ticos: os: Aug Augmen mentin tinee 875 875 1com 1comp/1 p/12h 2h durante durante 1 sema semana na o Clin Clindam damici icina na 300mg 300mg 1com 1comp/ p/ 6h, 7 días. – Antinflamatorios ( Ibuprofeno o Nolotil) – Ingesta hídrica abundante.

SIALOADENITIS Se trata de una obstrucción litiásica del conducto salival. Se suele observar inflamación de la base de la lengua que generalmente aumenta después de las comidas. Una vez descartada afectación sistémica (no hace falta analítica, tan solo ver su aspecto, fiebre, etc.) se puede dar de alta con: – Antibióticos: Augmentine 875 1comp./12h durante 1 semana o Clindamicina 300mg 1comp/ 6h 7 días. – Antiinflamatorios ( Ibuprofeno o Nolotil) – Ingesta hídrica abundante, sialogogos (jugo de limón, por ejemplo). – Cita en consultas de Cirugía Maxilofacial. Maxilofacial.

XI. CIRUGÍA VASCULAR Dra. M. Rubio Montaña, Dr. Dr. A. Cabañero Sánchez, Dr. Dr. A. Mena Mateos

PATOLOGÍA PATOLOGÍAARTERIAL ARTERIAL Hª. clínica: Siempre preguntar por: – factores de riesgo cardiovascular: edad, sexo, fumador, HTA, HTA, DM, dislipemia. – historia historia de claudicación claudicación (a cuánto aparece aparece dolor y localización localización.. Sóleo-gemelar Sóleo-gemelar o gluteo?) gluteo?) – dolor nocturno, duerme con la pierna colgando?, son datos de severidad

Exploración: Palpar pulsos a todos los niveles (femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior), coloración, y rellerell eno capilar distal temperatura de la extremidad, lesiones tróficas Auscultación cardíaca (arrítmico?)

Pruebas complementarias: Analítica completa con CPK.

Manejo: Paciente con claudicación de tiempo de evolución, sin dolor de reposo ni lesiones en extremidad con CPK normal se puede enviar preferente a consultas de cirugía vascular. vascular. El resto debe ser valorado por Cx Vascular. Vascular.

PATOLOGÍA PATOLOGÍA VENOSA VENOSA TVP:

Historia clínica: Edema de inicio reciente unilateral con eritema, acompañado por sensación de tensión en la pierna y dolor que aumenta con la actividad.

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Tener Tener en cuenta factores de riesgo: inmovilización prolongada, Cx reciente, AP de TVP y TEP, TEP, paciente oncológico. Preguntar por sintomatología respiratoria.

EF: Eritema, aumento de tamaño y temperatura respecto a miembro contralateral, empastamiento gemelar, limitación en la dorsiflexión del pie (Homanns)…

Manejo: Ante la sospecha, solicitar valoración por Cx vascular de guardia. Los pacientes SIEMPRE deben ir en silla de ruedas, nunca caminando. La valoración por Cx Vascular es un informe que vendrá dentro del sobre del paciente (no tenemos acceso desde el eco doppler al programa del ordenador de urgencias).

Tratamiento: En caso de confirmarse, el Cx Vascular pautará el tto apropiado. En caso de descartarse TVP, considerar otras opciones diagnósticas (Linfedema, Rotura fibrilar, Quiste de Backer roto, etc), solicitando valoración por el Área de Medicina en caso de ser necesario. Flebitis superficiales:

Aparición de un cordón rojo y caliente, doloroso a la palpación (“la flebitis no se ve y si se toca”). Toda flebitis en hueco poplíteo o por encima, debe ser valorada por el Cx Vascular. Recordar trayecto de vena safena interna.

Tratamiento al alta: – medias de compresión – thrombocid pomada – analgesia con protección gástrica – reposo relativo de la extremidad en alto – indicación de heparinas según cx vascular

PIE DIABÉTICO Exploración como en todo paciente vascular (ojo a los pulsos) y Rx del pie afecto. Fiebre o signos de infección (osteomielitis ( osteomielitis radiológica), solicitar preoperatorio y avisar al Vascular. Vascular.


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En caso de duda, avisar al Vascular por si es necesario ingreso o se puede ir de alta con Tratamiento antibiótico, curas en Ambulatorio y revisión en Consulta de Cx Vascular. Vascular.

ÚLCERAS EN EXTREMIDADES INFERIORES Suelen ser ulceras de larga y tórpida evolución. Dolor que imposibilita el descanso del paciente. Gran extensión o signos de malestar requieren valoración por Cx. vascular. Venosas: Limpiarlas con fisiológico y betadine jabonoso + gasas con betadine crema, sujetas con vendaje. Hidratación de la piel adyacente y remitir a consultas de Cx Vascular preferente. Suelen ser piernas con edema, que dificulta la Exploración de pulsos, consultar al R mayor. Si dolor, poner analgesia. Si signos de celulitis, se puede hablar con el Dermatólogo.

Para el resto de úlceras consultar con el R mayor y avisar al Vascular si es necesario. VARICORRAGIA No hay ninguna medida especial a tomar, tan solo el tratamiento: – Vendaje Vendaje compresivo de abajo a arriba con venda elástica colocando sobre la zona que sangra varias gasas y manteniendo la pierna en alto. – Mantener la pierna en alto una media hora y si el vendaje no aparece manchado el paciente se puede ir de alta con el siguiente tratamiento: – Mantener el vendaje 2-3 días – Medias de compresión vascular tras la retirada del vendaje – Reposo relativo con las piernas en alto – Citarse en consultas de cirugía vascular Todas las varicorragias deberían ceder realizando correctamente estas maniobras, pero en caso de no ser así, avisar al cirujano vascular de guardia.

ANEURISMA ANEURISMA DE AORTA AORTA ABDOMINAL Sospechar en cualquier paciente con masa abdominal (especial atención a lumbalgias y cólicos nefríticos resistentes al tto analgésico o con anemización). Masa abdominal pulsátil en la Exploración. Ante la sospecha, avisar al R mayor y/o al Cx Vascular Vascular..

XII. CIRUGÍA TORÁCICA Dr. Dr. A. Cabañero Cabañero Sánchez, Sánchez, Dra. M. Rubio Montaña, Dra. P. Martínez Ureña, Ureña, Dr. Dr. J. Die Trill Trill

TRAUMATISMO TORÁCICO ABIERTO: ABIERTO:

Existe solución de continuidad en la pared torácica. Los traumatismos torácicos abiertos son SIEMPRE graves mientras no se demuestre lo contrario.

Manejo: (politraumatizado grave) – Pasar a la sala de emergencias. – ABC. – Cubrir herida con gasas vaselinadas. – Un par de vías periféricas con sueros. – Oxígeno. Oxígeno. – Analítica completa, ECG y pruebas cruzadas. – Avisaremos Avisaremos SIEMPRE al Cirujano Torácico Torácico y al Adjunto de Cirugía. CERRADO:

No existe solución de continuidad en la pared torácica. La lesión más frecuente que veremos en urgencias. El paciente vendrá quejándose de que recientemente se ha dado un golpe en el tórax y tiene dolor a punta de dedo que aumenta con los movimientos respiratorios y la tos. Es importante preguntar si tiene disnea y si ha tenido hemoptisis.

Exploración: Siempre se debe auscultar al paciente, palpar el tórax, ponerle el pulsioxímetro y realizar r ealizar una radiografía de tórax (parrilla costal). Valorar Valorar gasometría arterial y analítica completa (so bre todo si Saturación basal O2<93%).

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Tratamiento al alta: (si no hay lesiones en la Rx) – Ingesta abundante de líquidos (para fluidificar las secreciones). – Fisioterapia respiratoria respiratori a (para evitar retención de secreciones). – Analgesia abundante (Nolotil 1 comp/ 8 h + 1 Toradol Toradol 1 comp/ 12 h + Omeprazol 1 comp/ 24 h). – Control por su médico de atención primaria. – Volver Volver a urgencias si empeoramiento. Es importante avisar al paciente de que estos traumatismos duelen bastante (en aumento los primeros días) y que seguramente estará molesto durante unas semanas o incluso un mes.

FX COSTALES En caso de que existan fracturas costales, el Tratamiento no cambia, excepto en una serie de casos: – Pacientes ancianos con mala tolerancia o EPOC con mala saturación. – 3 o más costillas fracturadas. – Fracturas altas (1ª y 2ª costillas) o bajas (9ª - 12ª). En estos casos se deberán valorar lesiones asociadas según la localización, mediante TAC torácico o eco abdominal (valorar también eco si dolor abdominal aunque no haya fractura). Analítica completa. – Volet Volet costal o tórax inestable. Recordad que es es un diagnóstico clínico, NO radiológico. – Enfisema subcutáneo, neumotórax y/o neumomediastino. – Hemotórax. Cualquier aumento de densidad que oblitere el seno costofrénico en el contexto de un traumatismo, corresponderá a sangre hasta que no se demuestre lo contrario. – Fractura esternal. Siempre debemos descartar una lesión cardíaca o mediastínica asociada: ECG y troponinas. – Contusión pulmonar. pulmonar. El paciente acude por disnea en las primeras primeras 24 horas tras el el traumatismo. Infiltrado en la Rx. Avisar al R mayor. – Neumonía. Suele aparecer varios días después del traumatismo. tr aumatismo. Tratamiento por área de Medicina. En todos estos casos, se debe avisar al Cx Torácico. Es importante vigilar a estos pacientes mientras estén en urgencias para descubrir situaciones de empeoramiento. Si nos ponemos en lo peor, pueden ocurrir dos cosas: que el paciente se hipotense (hemotórax masivo, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, lesión de grandes vasos, lesión de víscera abdominal) o que desarrolle una insuficiencia respiratoria (volet, neumotórax, obstrucción vía aérea, derrame masivo, neumotórax a tensión).

NEUMOTÓRAX Será un paciente que habitualmente será diagnosticado por el área de Medicina.


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Exploración: Auscultar exhaustivamente al paciente.

Pruebas complementarias: Solicitar Rx tórax en inspiración y espiración máxima. Si se confirma, pedir analítica com pleta con gasometría, dejando vía. Se debe avisar SIEMPRE al cirujano torácico.

Tratamiento: – Si es un neumotórax pequeño, apical, que no despega la cara lateral del pulmón y es bien tolerado, la actitud será conservadora (analgesia, oxigenoterapia y observación con control radiológico). – Si el neumotór neumotórax ax aumenta aumenta,, despega despega la cara cara lateral lateral del pulmón, pulmón, se asocia asocia a derrame derrame pleural pleural o es mal tolerado (importante en pacientes EPOC), se colocará un tubo de drenaje torácico.

XIII. NEUROCIRUGÍA Dra. M. del Álamo de Pedro, Dr. Dr. C. Martínez Limón, Dr. Dr. A. De Juan Lerma

LUMBOCIÁTICA Es importante saber que en el 85% de los casos no se puede llegar a un diagnóstico específico y que el 90% de los pacientes mejorarán al cabo de un mes con o sin Tratamiento. La ciática es un cuadro de dolor de origen radicular en las extremidades inferiores. Una lumbalgia no irradiada no es ciática. El origen más frecuente es a nivel de L5-S1. Su causa más frecuente es la hernia discal.

Clínica: Dolor lumbar: dolor a la palpación entre las apófisis espinosas (la L4 es la que está a la altura de la horizontal que une el borde superior de las crestas ilíacas) +/- paraapofisalgia (dolor a un lado de la columna con contractura muscular espástica). Se pueden asociar parestesias, pérdida de fuerza, abolición de reflejos. Si fiebre, sospechar espondilodiscitis. Se agrava con sedestación y mejora con bipedestación y decúbito supino. Si empeora con la extensión del tronco, pensar en ESTENOSIS DE CANAL MEDULAR.

EF: Observar desviación lateral del tronco, corrección de la lordosis, limitación a la flexo-extensión, marcha dificultada por dolor y/ o pérdida de fuerza. Dolor al palpar entre las apófisis espinosas, en musculatura paravertebral del lado afecto. Maniobras exploratorias: – Lasegue: elevar la pierna en extensión. Positivo si reproduce el dolor ciático irradiado distal a la rodilla. Calcular grado. – Lasegue contralateral: elevar la pierna sana. – Bragard: hacer el Lasegue y cuando se produzca dolor, descender unos diez grados la pierna y hacer hacer dorsiflexión dorsiflexión del pie. Positivo Positivo si reproduce reproduce el dolor dolor ciático irradiado distal a la rodilla. – Lasegue invertido: poner al paciente boca abajo y flexionar la rodilla. r odilla. Positivo en hernias L2-3 o L3-4.

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– Explorar sensibilid sensibilidad. ad. – Explorar reflejo rotuliano y aquíleo. aquíleo.

Pruebas complementarias: No es necesario realizar ninguna ni nguna prueba diagnóstica en procesos de menos de 4 semanas de duración, salvo que presenten alguno de los siguientes signos de alarma: – Edad mayor de 50 o menor de 20 años. – Antecedentes de Cancer. Cancer. – Antecedentes Antecedentes de enfermedad multisistémica: ID, DM… – Fiebre mayor de 38º C. – Adelgazamiento Adelgazamiento injustificado. injustificado. – Infección reciente. – ADVP ADVP,, alcoholismo. alcoholismo. – Antecedentes de trauma importante. – Uso prolongado de corticoides. – Retención urinaria o incontinencia por rebosamiento. – Incontinencia fecal o atonía del esfínter anal. – Anestesia en silla de montar. – Astenia o debilidad progresiva de los mmii. – Antecedentes recientes de operación del tracto urinario o columna vertebral. Estos síntomas o signos orientan hacia la presencia de una enfermedad oculta grave causante, como por ejemplo Ca, aplastamiento vertebral, infección vertebral… En estos pacientes es necesario iniciar un proceso diagnóstico con Rx de columna lumbar ap y lat, y ANALÍTICA (en el caso de que se sospeche infección).

Manejo: – Advertir a estos pacientes que esta patología cursa con exacerbaciones y remisiones, remitiendo el 80% en un periodo de 6-8 semanas, independientemente del tto (el tto es meramente paliativo). – Avisar al Neurocirujano si pérdida de fuerza o sensibilidad tras tr as control del dolor, sd cola de caballo (anestesia en silla de montar + alteración de esfínteres) o abolición de reflejos. En caso de dudas, consultar con el R mayor. – Ante una lumbociática siempre tener en la cabeza como diagnóstico diferencial un aneurisma de aorta. Todos los años se dan unos cuantos casos de pacientes tratados como lumbociática con ruptura en días posteriores de un aneurisma. R EALIZAR EXPLORACIÓN RACIÓN ABDOMINA ABDOMINAL L COMPLET COMPLETA A.

Tratamiento: Inicialmente conservador con el dolor de menos de 6 semanas de evolución:


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– Reposo en cama 2-3 días (más es contraproducente) – Después, incorporación progresiva a la actividad diaria – Calor seco local con manta eléctrica – AINE AINE Y ANA ANALGÉ LGÉSIC SICOS: OS: Efferalgan 1g/8h alternando con Nolotil 1c/8h Enantyum 25 mg/6-8 h – Opcional un relajante muscular: Myolastan ½ -0-1 o Miorrelax 1c/8h 1c/8h (menos sedante). – En casos intensos, probar otras opciones de analgesia: Toradol Toradol 1c/8h alternando con Zaldiar 1c/8h (paracetamol+ tramadol). AINE + mórfico (Tradonal retard 100 mg/12h alterno con otro aine) – En casos muy intensos que no remitan con lo anterior, asociar corticoides (Inzitan IM/ 24h durante 3 días y a días alternos otras 3 dosis, no prolongando más de 6 dosis). – Si empeoramiento, acudirá a urgencias. – Si evolución de más de de 6 semanas, remitir a Consultas de Neurocirugía, Neurocirugía, donde se com pletará estudio, preferente o no según la afectación. Allí le pedirán la RMN o TAC.

TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRÁNEO-ENCEFÁLICO En primer lugar, como en todo paciente traumatizado, no olvidar asegurar el ABC.

Historia clínica: Mecanismo de producción, pérdida de conciencia, amnesia, focalidad neurológica, convulsiones, diplopia o visión borrosa, náuseas o vómitos, cefalea, alteración de esfínteres. Otorrea, otorragia, rinorrea, epistaxis. Traumatismos faciales f aciales asociados.

EF: – Puntuación en la Escala de Glasgow: puntuar siempre la mejor respuesta. Puntua ció n

Re sp ue st a mo t o r a

R e spu e st a v e r ba l

R es pue st a o cu la r

6

Obedece órdenes

-

-

5

Localiza el dol or

O r i e n t a do

-

4

Re ti r a a nt e el dolo r

Con fu so

E sp ont á n ea

3

D e c o r t i c a c i ó n ( f l e x i ón )

I nc o he r e n t e

A la voz

2

De s c e r e br a c i ón ( e x t en si ón )

I nc omp r e ns i bl e

A l dolor

1

No r e s pon de

N o r e spo nde

N o r e sp onde

– Reactividad, tamaño y grado de anisocoria de las pupilas. – Pares craneales. – Fuerza y sensibilidad. – Alteraciones cerebelosas. – Marcha.

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Pruebas complementarias: INDICACIONES DE TAC CRANEAL: - Altera ción del es esta do de co concie ncia - Pé Pér di da de de co conci e ncia en en el el mo mome nt o de l t r a u ma t i s mo o p os t e r i o r m e nt e - Cefalea que se intensific a - Alcoholismo o sobr edosis - Convu ls ione s post r a umát i ca s - V ómi t os - S ospe c ha d e ma lt r a t o i n f a n ti l - Tu Tumefacción subgaleal significati va

- P aci entes an antic oagul ados o anti agre gados - He Herida pe penetra nte cr cr a ne al o Fx co con hu hundimi e nto - E dad menor de 2 a ños - Hi st or i a cl í nic a i ncompl e ta o poc o f i a ble - Amne s ia po st r aumá t ic a - Signos de fractura de base cráneo - T r a uma t i s mo múl t i p le - Tr Tr a umati smo fa fa cial gr gr a ve

En los pacientes con: disminución del estado de conciencia que no se deba claramente a drogas o anomalías metabólicas; estado postcrítico; déficits neurológicos focales; disminución del nivel de conciencia progresivo; traumatismo penetrante o fractura con hundimiento, deben ser estabilizados aérea y hemodinámicamente y remitidos al TAC! En estos pacientes no se puede esperar a que haya hueco entre las múltiples peticiones radiológicas. Hay que ponerse en contacto con los radiólogos y realizar el TAC cuanto antes. Antes de pedir una TAC pensad en el paciente, en la radiación que va a sufrir (TAC craneal = 400 Rx tórax) y en el coste de la prueba. La Rx de cráneo no está indicada tras un TCE. No aporta información útil, es confusa y, cuando la aporta, es insuficiente.

Manejo: – Pacientes asintomáticos, con cefalea, con hematoma del cuero cabelludo, laceración, contusión o excoriación, pueden ser dados de alta con Protocolo de recomendaciones ante un TCE (ver Anexo). – Si el TAC TAC es normal, pero el paciente está afectado, se puede mantener un periodo de observación (aprox 12 horas). Al alta, adjuntar también el Protocolo de recomendaciones de TCE, porque aunque es menos frecuente, en traumatismos recientes puede no observarse aún la lesión. – Si alteraciones en el TAC, avisar al Neurocirujano.

SCALP Manejo: – Heridas de pequeño tamaño: sutura con grapas y vendaje compresivo en capelina, capelina, para evitar hematomas. – Heridas extensas: extracción de coágulos y revisión de hemostasia. Suturar con vycril el tejido subcutáneo si es necesario y la piel con grapas o seda. Después le aplicaremos al enfermo un vendaje compresivo a modo de capelina. – Las herida her idass en el cuero cuer o cabell cab elludo udo pued pueden en sangrar sang rar en abu abunda ndanci ncia, a, produc pro duciend iendoo hipotensión en algunas ocasiones.

XIV. CIRUGÍA PLÁSTICA Dr. Dr. E. Olivares Pardo, Dr. Dr. C. Martínez Limón, Dr. G. G. Bueno Serrano, Dra. R. González López, Dra. P. Martínez Ureña

SUTURAS Y HERIDAS: GENERALIDADES GENERALIDADES Heridas sucias: – Aquellas con más de 1 cm de profundidad – Claros signos de inflamación – Presencia de tejido necrótico – Presencia de materiales extraños (asfalto, cristales, tierra, heces,..) – Los siguientes mecanismos de acción: – Aplastamiento – Armas de fuego/blanca f uego/blanca – Quemaduras extensas – Congelación – Explosiones

Tratamiento de las heridas: Limpieza exhaustiva con suero y correcta Exploración de posibles estructuras afectadas. Correcta hemostasia y sutura según el siguiente esquema: HERIDAS LIMPIAS. – < 6h: cierre primario – < 12h: cierre primario, sobre todo en cara, cuello, cabeza y mano – 12-24h: desbridar y Friedrich, cierre primario primario y antibióticos – >24h: >24h: – No eritema ni exudado: Desbridar Desbridar y Friedrich, cierre primario primario y antibióticos. – Eritema o exudado: cierre por segunda intención y antibióticos. HERIDAS SUCIAS: – < 6h: – No eritema ni exudado: Desbridar Desbridar y Friedrich, cierre primario primario y antibióticos. – Eritema o exudado: cierre por segunda intención y antibióticos – > 6h: Cierre por segunda intención y antibióticos.

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Evitar el cierre primario en: – Mordeduras (excepto en la cara, en donde se suturan y se ponen antibióticos) – Aplastamientos con importante impor tante desvitalización – Signos de infección – Desbridamiento no satisfactorio A la hora de pautar el tto. antibiótico las mejores opciones son: – Augmentine – Cloxac Cloxacilin ilinaa – Cefalosporinas de 1º generación En caso de alergias se recomiendan ciprofloxacino + clindamicina.

Tipos de suturas: Tamaño: – 5/0: Cara Cara – 4/0: Mano y genitales – 3/0: Resto del cuerpo Tipo: – Piel: Ethilon – Cuero cabelludo: Grapas o seda – Genitales: Seda – Subcutaneo: Vycril Vycril – Mucosas M ucosas y párpados: Vycril Vycril rapid.

Duración de la sutura: – Cuero cabelludo: 8-12 días – Cara: 5-6 días – Párpado: 3-4 días – Resto: entre 8 y 12 según tracción de la sutura Sobre el Tratamiento de las heridas al alta, existe un Protocolo de Cirugía Menor en la Urgencia (ver Anexo).

Vacunación antitetánica: VA C U N A C I Ó N COMPLETA < 5 A ÑOS C OMPLETA 5- 10 AÑ OS C OMPLETA > 10 A ÑOS I N C O M P L E TA

NO TETANÍGENA NADA N AD A 1 DOSIS RECUERDO C OM P L E TA R

TETANÍGENA NADA 1 DOSIS RECUERDO 1 D. RECUERDO + Ig T C OMPL ETAR + Ig T

NO O DESCONO D ESCONOCIDA CIDA

VACUNACI ÓN COMP LETA

VACUNACI ACUN ACIÓN ÓN COMPLETA COMP LETA + Ig T

*Si ID o VIH, dar siempre Ig T en Tetanígenas.


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ANESTESIA LOCORREGIONAL Tipos: – Mepivaca Mepivacaína: ína: al 1%-2%. 1%-2%. En caso de diluir diluir,, añadir añadir Ringer Ringer Lactato. Lactato. Dosis Dosis máxima máxima 6 mg/kg mg/kg (aprox 4 ampollas Mepivacaína 1% o 2 ampollas Mepivacaína 2%). – Lidocaína: dosis máx. 4 mg / kg. Poco usada en Urgencias. – Bupivacaína: la de mayor vida media, pero latencia de acción larga. Al 0´25%. Dosis máxima 2´5-3´5 mg/kg. Muy tóxica por vía iv.

Cronología del bloqueo: – 1º Fibras termoanalgésicas – 2º Propioceptivas – 3º Tacto-presión Tacto-presión (por ( por tanto no le dolerá pero notará que le tocas) – 4º Motoras

Uso Adrenalina: Aumenta la duración del efecto (por disminución de reabsorción), disminuye toxicidad (aumenta la dosis máxima) y disminuye sangrado local. No usar en ancianos, diabéticos, cardiópatas, en herida infectada potencialmente y en zonas distales (dedos, orejas, nariz y pene).

Toxicidad: – Por sobredosificación: aparece clínica a los 20-30 minutos. – Por inyección intravascular: clínica a los pocos minutos. – Clínica inicial: mareos, acúfenos, acúfenos, vómitos, taquicardia. taquicardia. No dar de alta en 90 minutos al menos y si empeora avisar al anestesista.

Pasos a seguir: – Preguntar si es alérgico (¿le ha puesto analgesia el dentista?). – Calentar la ampolla con la mano previamente para para disminuir dolor y añadir 1 ml de bicarbonato al 8,4% a los 10 ml de anestésico. – No cubrir la cara totalmente. – Infiltrar Infiltrar con con el bisel hacia abajo (primero (primero hacer hacer un habón dérmico dérmico y luego en profundidad). profundidad). – Aspirar previamente para evitar inoculación intravascular. intravascular. Si sale sangre, retirar . – Normalmente, infiltración en rombo (dos pinchazos, uno en cada extremo de la herida, trazando un rombo con la aguja).

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– Otras infiltraciones: – Troncular distal. – Bloqueos digitales: digi tales: por zona dorsal en la raíz del dedo se infiltra infilt ra a ambos lados del mismo. Para lecho ungueal se añade infiltración en el dorso del dedo aprovechando uno de los pinchazos. – Bloqueos radiales. – Bloqueo pudendos (Bartholinitis): (Bartholinitis): usar aguja intramuscular o Abbocath del 20. Identificar tuberosidad isquiátic isquiática, a, trazar línea imaginaria hasta el ano y pinchar en el punto medio de ésta. Infiltrar en profundidad, y sin sacar la aguja, introducirla hacia los labios mayores e infiltrar. Siempre aspiración previa. – Auricular: Auricular: realizar infiltración alrededor alrededor de la base base de implantación implantación del pabellón pabellón auricular y también en concha. – Pene: infiltrar la base del pene como un reloj a las 12, 4, 8, y 6 horas. Precaución Precaución con la vena dorsal.

ABSCESO Un absceso es una colección de pus que puede aparecer en cualquier localización, suele ser una zona inflamada y eritematosa muy dolorosa y con una tumoración fluctuante en la región central, en ocasiones se puede observar hasta un punto de drenaje espontáneo. Si el paciente no cuenta fiebre o una clara afectación sistémica no merece la pena hacer más pruebas, excepto en localizaciones especiales como región perianal o en labios vaginales (bartholinitis). En principio ningún absceso cura con Tratamiento conservador y siempre es necesario drenarlos: – Anestesia local periférica. – Colocación de campo estéril – Incisión por la zona de mayor fluctuación hasta atravesar la cápsula y hacer un corte generoso siguiendo las líneas de la piel – Apretar Apretar en todas las direcciones direcciones hasta hasta comprobar comprobar la salida de todo el material material purulento purulento – Desbridar el interior con un mosquito o con el dedo mismo – Lavar bien el interior con agua oxigenada o betadine, diluidos di luidos con suero al 50%. – Colocación de drenaje (penrose, mecha de gasa untada de betadine gel).

Tratamiento al alta: Entregar protocolo de Cirugía Menor (ver Anexo). – Analgesia y antiinflamatorio antiinflamatorio – Retirada de drenaje en 48 horas – Higiene intensa de la zona con agua y jabón – Antibiótico si: – Importante celulitis celulitis periférica – Afectación general


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– Riesgo de endocarditis (dar también profilaxis previa) – Inmunodeprimidos y diabéticos En el resto de casos no esta clara su utilidad, ya que atraviesan mal la cápsula del absceso y además éste ya está drenado.

HERIDAS COMPLEJAS – CARA: Anestesia locorregional locorregional y desbridamiento desbridamiento conservador. conservador. Usar Vicryl Vicryl 4/0 o 5/0 5/0 en músculo y dermis. En piel 5/0 o 6/0 de Ethilon y retirada de puntos en 4-7 días. Evitar exposición solar (“tatuaje”) – VERMELLÓN: VERMELLÓN: Marcar Marcar la la línea línea mucocutáne mucocutáneaa para no perder perder la referencia, referencia, y las primeras primeras suturas justo por encima y por debajo de la línea mucocutánea. En el labio, suturar la mucosa con Vycril Vycril y la piel con Ethilon. – LABIO INFERIOR: Menos de 1/3 de pérdida: coser primariamente. primariamente. Resto, avisar avisar a Cx Plástica/MXF. – LABIO LABIO SUPERIOR: SUPERIOR: Defecto Defectoss laterales laterales:: coser coser primariamen primariamente. te. Resto Resto avisar avisar a Cx Plástic Plástica. a. – MEJILLA: Pequeños Pequeños defectos: defectos: cierre primario primario (en ancianos ancianos se pueden pueden suturar suturar primariamente defectos grandes). Explorar nervio facial y evaluar lesión de la parótida y/o conducto de Stenon. – OREJA: Todo Todo hematoma debe ser evacuado: evacuado: avisar a Cx Plástica. La sutura de la oreja sólo requiere mantener la arquitectura, pudiendo suturar cartílago sin problemas, realizando anestesia auricular (no local, ver Anestesia). Cobertura antibiótica con Ciprofloxacino (Pseudomonas) durante 1 semana y vendaje compresivo. – PÁRPADOS: PÁRPADOS: Párpado móvil: Área de de Oftalmología Oftalmología.. El resto resto se puede suturar, suturar, extremanextremando las precauciones; si dudas, avisar Cx Plástica.

PATOLOGÍA DE LA MANO HERIDAS EN LA MANO:

Historia clínica: Mecanismo de producción, agente causante, tiempo transcurrido desde el accidente, lesiones asociadas, vacunación antitetánica, profesión.

EF: Características de la herida, estado de la piel, comprobar la perfusión distal.

Explor. Tendinosa: – Lesión de flexores: El dedo estará con la punta en hiperextensión. Sujetar la interfalángica proximal; si no flexiona la falange distal, el flexor profundo estará afectado. Si

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al mantener los dedos vecinos en extensión no flexiona la interfalángica proximal, el flexor superficial estará afectado. – Lesión de extensores: extensores: presentará presentará dedo en martillo y debilidad a la extensión extensión del dedo al oponer resistencia. – Extensor largo y corto del pulgar: con la palma de la mano abierta y apoyada sobre la mesa, pedir al paciente que levante el pulgar. – Extensor propio del índice y del 5 dedo: comprobar su integridad pidiendo al paciente que extienda 2º y 5º dedos y flexione los demás.

Explor. Explor. Sensibilidad: – RADIAL: comisura entre primer y 2º dedos. – MEDIANO: cara palmar palmar 1º-2º-3º dedos y cara radial del 4º. – CUBITAL: cara cubital del 4º dedo y 5º dedo.

Pruebas complementarias: Rx si sospecha de fractura o cuerpo extraño.

Tratamiento: Si han transcurrido muchas horas, consultar a Cx Plástica. – Lavar la mano con agua y betadine jabonoso. – Anestesiar localmente las heridas en mano. Las heridas en dedos, mejor con anestesia digital. Nunca hacer anestesias circunferenciales. Nunca usar Lidocaína, ni compuestos con Adrenalina que pueden provocar necrosis por vasoconstricción. – Reexplorar Reexplorar bien bajo bajo anestesia anestesia para eliminar eliminar cuerpos cuerpos extraños extraños y localizar localizar posibles posibles lesiolesiones tendinosas. – Sutura: ethilon 4/0 en puntos simples. – Si sangra mucho puede ser útil realizar una isquemia haciendo un anillo con un dedo de guante estéril, apretarlo bien y fijarlo con un mosquito. – Inmovilizar mano en posición funcional durante 4-5 días. Si lesión tendinosa o vascular, fractura o heridas complejas: avisar a Cirugía Plástica. Ante cualquier duda consultar al R mayor, debido al riesgo de secuelas invalidantes.

Tratamiento al alta: – Entregar protocolo de Cirugía Menor. – Elevación de la mano para evitar hematoma. – Si heridas sucias: vacunación ATT ATT y Augmentine 500mg 1c/ 8 h durante 7 días.


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LESIONES EN EL PULPEJO DE LOS DEDOS Las heridas simples se anestesian con anestesia digital y se suturan con ethilon 5/0. Las avulsiones parciales del pulpejo menores de un cm se lavan, desinfectan y vendan, curando por reepitelización secundaria. Si miden más de 1 cm, avisar a CIRUGÍA PLÁSTICA, por si requieren injertos o colgajos. HEMATOMA HEMATOMA SUBUNGUEAL SUBUNGUEA L Se evacúa para aliviar el dolor en caso de hematomas de gran tamaño, realizando uno o varios orificios en la uña con una aguja intramuscular, perforando la uña y después realizando compresión. Vendar con gasa estéril para que absorba lo que se elimine y evite la contaminación. Se puede impregnar de Betadine gel o Furacín. UÑA ENCARNADA Una uña encarnada consiste en el enclavamiento del borde externo de la uña con la consiguiente inflamación/infección inflamación/infección de la misma. El Tratamiento consiste en la extirpación parcial de dicho borde bajo anestesia troncular del dedo, pero en principio eso no se considera una urgencia quirúrgica y debe ser derivado a Consultas de CGyD (Cirugía Menor) con tto. antiinflamatorio y antibiótico. En caso de que exista un absceso se drenará de la forma habitual y se extirpará ese trozo de uña. La primera vez conviene que aviséis a un Residente mayor. CUERPOS EXTRAÑOS Localizarlos mediante radiografía y retirar bajo anestesia locorregional. Si no se localizan, no manipular la herida, porque empeoraremos la lesión. Tapar y avisar a Cx Plástica para revisión en quirófano. QUEMADURAS EN LAS MANOS

Historia clínica: Identificar la causa, duración de la quemadura y localización. Mecanismos lesivos asociados: inhalación de humos, explosión, electrocución.

Clasif: – PRIM PRIMER ER GRADO GRADO (ERITEM (ERITEMA) A) – Lavar con agua y betadine jabonoso – Cubrir con Silvederma en cura oclusiva. Vacuna Vacuna ATT. ATT.

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Tratamiento al alta: Elevar la mano, analgesia y nueva cura a los dos días. – SEGU SEGUND NDO O GRA GRADO DO (AMPOL (AMPOLLA) LA) – Valorar Valorar exhaustivamente ante la gravedad de sus posibles secuelas. Consultar siem pre con R mayor. – No abrir las vesículas. – Cura oclusiva con Silvederma. Vacuna Vacuna ATT. ATT. – Vendaje en posición funcional, independizando dedos. – Curas diarias en Ambulatorio. – Movilización Movilización articular articular.. – Analgesia – TERCE TERCER R GRAD GRADO. O. – AVISAR VISAR AL CIRUJA CIRUJANO NO PLÁSTICO PLÁSTICO.. – Cobertura con compresas empapadas de SSF mientras se espera la valoración. Tomar dos vías (en miembro sano) y sacar analítica. Pautar analgesia, antibiótico y vacuna ATT ATT..

Tipos especiales: – QUEMAD QUEMADURAS URAS QUÍMICAS QUÍMICAS.. – Lavar con agua abundantemente y avisar a Cx Plástica. – CONG CONGEL ELAC ACIO IONE NES. S. – Gradación similar similar a las quemaduras quemaduras térmicas (1-2-3 grado). – Eliminar ropas y calzados fríos y húmedos. – Recalentar la mano en agua a 38º-42º grados. – Analgésicos. Anal gésicos. – Avisar Avisar a Cx Plástica – Advertir al paciente paciente de la mayor susceptibilid susceptibilidad ad al frío desde desde el momento momento de la lesión. – QUEM QUEMADU ADURAS RAS ELÉCTR ELÉCTRICA ICAS. S. – Pedir ECG ECG y analítica analítica completa. completa. – Avisar Avisar inmediatamente al al Cirujano Plástico.

QUEMADURAS Manejo inicial: – Detener la quemadura: lavar con suero salino. No usar soluciones neutralizantes. – Identificar la causa, duración duración de la quemadura y localización. localización. Mecanismos lesivos lesivos asociados: inhalación de humos, explosión, electrocución. – Cubrir con compresas-gasas con Silvederma (Sulfadiazina argéntica). – Analgesia.


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– Profilaxis del tétanos. – No dar antibióticos orales, en principio. – Consultar Consultar siempre siempre con R mayor. mayor. Solicitar Solicitar valorac valoración ión por por Cx Plástic Plásticaa a partir partir de 2º Grado. Grado. – Sospechar quemadura por inhalación: sobre todo, si químicos irritantes o por vapor. Las pistas son: quemadura en un espacio cerrado, quemadura facial con carbonilla oral, pelos quemados, y si el enfermo esta inconsciente. inconsciente. La IOT (intubación (intubación oro-traqueal) es esencial en estos casos, ya que el edema de la vía aérea puede ser mortal. Valorar laringoscopia.

Clasificación de quemaduras: – Por superficie: superficie: La La palma de de la mano mano es un 1 %. 9 %: cada uno de: brazo, brazo, pierna anterior, anterior, pierna posterior, y cabeza (en niños el % de cabeza aumenta). 18 %: Tronco anterior y tronco posterior. – Por profundidad: La evaluación inicial inicial puede ser imprecisa imprecisa porque la quemadura puede progresar en profundidad. – Superficial-epidérmica (1er grado): piel ligeramente eritematosa, eri tematosa, con dolor que desaparece en 48 – 72 horas. Es la típica quemadura solar. – De espesor parcial-dérmica (2º grado): Afecta parcialmente a la dermis. Hay dolor, edema, eritema y AMPOLLAS. – Superficial: cura en menos de 3 semanas sin o con mínima cicatriz. – Profunda: menos dolor, cura en semanas o meses con cicatriz. A diferencia de las de grosor parcial superficial, suelen requerir escisión e injerto. – De espesor total-subcutánea (3º grado): es imposible la regeneración espontánea. Se afecta toda la dermis y otros tejidos en profundidad. NO DUELEN. Lesión cérea, con vasos trombosados y escarificada.

Avisar a Cx Plástica: – A partir de dérmicas profundas. – Circunferenciales Circunferenciales – Pliegues – Más de 10% SCQ – Niños

Se ingresan en un Centro Especializado en Grandes Quemados: – Por superficie – 15 % SCQ en pacientes de 10 – 40 años (3% si de 3er grado) – 10 % SCQ en pacientes de otra edad. (cualquiera de 3er grado). – Por localización: las de cara, manos, pies y periné de 2 º grado. – Quemaduras eléctricas

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– Quemaduras circunferenciales circunferenciales en miembros. – Inhalación.

Fluidoterapia en primeras 24 horas: 4 cc x % SCQ x PESO. (Regla de Brooke-Parkland) – La mitad mi tad en las primeras 8 horas (desde que se hizo hi zo la quemadura). – La otra mitad en las siguientes 16 h – No usar coloides – Se evalúa la fluidoterapia fluidoterapia por la orina: orina: 1ml / kg / h en en niños y 0,5 ml / kg / h en adultos. adultos.

Consideraciones especiales: – En las las quemadu quemaduras ras genital genitales es coloca colocarr prepucio prepucio en en posición posición normal normal para evitar evitar parafimosi parafimosis. s. – En las l as quemaduras eléctricas: – Quemaduras de bajo voltaje: no secuelas sistémicas, con destrucción local. – Quemaduras Quemaduras de > de 1000 Voltios: Voltios: el daño daño interno sería similar similar a los grandes accidenaccidentes de tráfico con piel intacta. La lesión es proporcional a la resistencia tisular por lo que hueso > músculo > nervio. Puede haber lesiones asociadas por caída o por contracción tetánica de la musculatura paravertebral. – Estar alerta frente a fallo renal y Mioglobinuria en quemaduras eléctricas. – Las quemaduras circunferenciales en miembros pueden requerir escarotomía para evitar síndrome compartimental. Valorar ECO Doppler.

MORDEDURAS Historia clínica: Agente causante, horas transcurridas, vacunación antitetánica.

EF: Valorar partes blandas (músculos y tendones) y neurovascular distal.

Pruebas complementarias: Hacer radiografía en manos y pies (también ve cuerpos extraños).

Manejo: – Consultar con R mayor siempre, que valorará avisar a Cx Plástica – Recoger muestra microbiológica


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– Lavar con betadine jabonoso 20 minutos. – Desbridamiento e irrigación con suero salino. – Cerrar sólo las las heridas limpias. limpias. Si no, estimar estimar la colocación colocación de drenajes y revisión en 23 días para valorar cierre diferido. – Tratami Tratamiento ento ANTIBIOTICO ANTIBIOTICO:: – Si más de 6 horas de evolución. – Si afectación óseas, articular o tendinosa. – Si muy contundida. – ANTIBI ANTIBIOTI OTICOS COS – Augmentine 875 / 125mg cada 8 horas durante 5 días. Alternativas: – Piperazilina-Tazobactam Piperazilina-Tazobactam (Tazocel (Tazocel ) 4 gr i.v. i.v. cada 6 horas – Clindamicina Clindamicina 300mg cada cada 8 horas + Ciprofloxacino 500 cada 12 horas – En niños: Clindamicina 6 mg / kg cada 8 horas – cotrimoxazol 20 / 4 por Kg cada 12 horas (estómago vacío) – Vacunación Vacunación antitetánica: (ver Suturas y Heridas)

XV. GINECOLOGÍA Dr. Dr. R. Maseda Uriza, Dra. R. González López, Dr. Dr. C. Martínez Limón, Dra. S. Sanchez Picot

Cualquier mujer en edad fértil a la que se vaya a someter a una Exploración radiológica debe tener una prueba de embarazo negativa previa.

SANGRADO VAGINAL Tipos: – Oligomenorrea: Sangrado cíclico con con intervalo >35 d – Hipomenorrea: Hipomenorrea: Sangrado Sangrado regular <30 ml – Polimenorrea: Sangrado cíclico con con intervalo <21 d – Hipermenorrea: Sangrado regular >80 ml o coágulos – Amenorrea: Ausencia de sangrado por más de 90 d – Menometrorragia: Ciclos regulares con sangrado >8 d – Metrorragia: Flujo excesivo en cantidad y duración con intervalos irregulares ir regulares

Historia clínica: Preguntar duración de sangrado, cantidad y características. Menarquia, FUR, tipo menstrual (duración menstrual/intervalo menstrual) y síntomas asociados. Vida gestacional: G (gestaciones)/A (abortos)/V (vivos). Actividad sexual y protección. Toma de ACO.

EF: Realizar Exploración abdominal completa y Exploración ginecológica. – Explor. Ginec: Ginec: introducir espéculo en vertical y abrirlo poniéndolo horizontal al fondo, buscando buscando el cerviz. Observar Observar caracte características rísticas de éste y la vagina. Para retirar, retirar, también también en vertical. vertical. – Tacto Tacto bimanua bimanual: l: con los dedos dedos índice índice y corazón corazón de mano derecha derecha,, introducirl introducirlos os en vagina al tiempo que se palpa abdomen con mano izda. Palpar fondos de saco, orientación y forma vaginal, palpar anejos y útero.

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Pruebas complementarias: Solicitar analítica completa y gravin. Si sangrado abundante o prolongado, cruzar sangre.

Manejo: – Tratamiento al alta: beber abundantes líquidos + Amchafibrín 1comp/ 8 horas hasta cese del sangrado (advertir que aumentarán los coágulos)+ AINES + cita en Consultas de Ginecología (remitir al Ambulatorio si joven con sospecha de alteración hormonal, al Hospital si sospecha de Ca). – Si anemización (Hb <10), gravin positivo, sangrado muy intenso y prolongado o inestabilidad hemodinámica, avisar a Ginecólogo de guardia. – Si dudas, consultar al R mayor.

GESTANTES En el Hospital no existe unidad de Obstetricia, por lo cual las gestantes a término deben ser atendidas en el Hospital de La Paz. El resto de las gestantes, en general deberán ser valoradas y comunicar su presencia al ginecólogo para valorar traslado. El motivo de consulta suele ser dolor abdominal, metrorragia o vómitos. Historiar y ex plorar, solicitando solicitando analítica completa y constantes. constantes. NUNCA PIDÁIS RX. Avisar al R mayor siempre que haya una paciente de estas características, ya que deben estar muy vigiladas y tienen prioridad sobre el resto de los pacientes. Avisad al Ginecólogo de guardia, antes de solicitar pruebas, ya que en muchas ocasiones se encargan directamente ellos de estas pacientes.

DOLOR HIPOGÁSTRICO EN MUJER Historia clínica: Hacer una buena anamnesis va a ser fundamental para el diagnóstico. Preguntar por sintomatología urinaria (ITU, PNA, CRU), digestiva (apendicitis, GEA, diverticulitis) y ginecológica (dismenorrea, gestación intrauterina o ectópica, mioma, quiste ovárico...).

EF: Exploración abdominal y ginecológica cuidadosa.

Pruebas complementarias: Solicitar analítica completa, gravin y orina. Solicitar Rx abd, pendiente de resultado de gravin.


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Manejo: Mantener en dieta absoluta inicialmente. La exploración y las pruebas complementarias nos inclinarán hacia un diagnóstico u otro, siendo en muchas ocasiones necesaria la realización de una ecografía abdomino-pélvica para el diagnóstico. Aquí se comentan los principales cuadros ginecológicos: P r o c e so H e m o g r a m a U r i a n a l i s i s Patológico Ectópico roto

EPI

Culdo centesis Hcto alto. Positivo, Sangre no B-hCG baja coagulada sin para EG plaquetas plaquet as

Fi e br e

Náusea y v ómi to

Hcto bajo tras corregir hipovolemia

Rara vez hematuria

Leucocitosis progresi prog resi va

Leucocitos ocasionalmente presen pre sentes tes

Negati Neg ativo vo

Nor mal

Negati Neg ati vo

Hcto< Hc to< 10%

No N o

Raro Rar o

Normal Nor mal

Negati Neg ati vo

Escaso líquido claro

No

Rar o

Nor mal

Negati Neg ati vo

Hcto puede Quiste estar bajo tras hemorrágico corregir hipovolemia Torsión Nor mal anexial Mioma Degenerado

G r a v i n de x

Nor mal o leucocitosis

No

Liq. Turbio Aumento amarilloso, prog resivo. ivo. con muchos progres Picos GB y algunas bacte rias

Liquido claro Posi blement ble ment e

Inusual

Inicio gradual co n íleo

Rar o

– Abdomen agudo: dolor hipogástrico hipogá strico intenso acompañado acompañ ado por signos de irritación irrit ación peritoneal peritoneal + sínt sínt vegetati vegetativos. vos. Suele deberse deberse a Embarazos Embarazos ectópicos ectópicos rotos, rotos, Torsió Torsiónn anexial, anexial, EPI, Quiste hemorrágico, Absceso tubárico... El diagnóstico suele ser ecográfico o intraoperatorio. – EPI: dolor hipogástrico, hipogástrico, fiebre, leucorrea, dispareunia, sínts vegetativos. En ocasiones ocasiones el dolor es muy intenso, simulando un cuadro de abdomen agudo. En la Exploración ginecológica hay abundante secreción purulenta y maloliente, en “descarga” con la manipulación del cérvix, que es dolorosa. Solicitar analítica completa con gravin, extraer exudado para cultivo y comentar con Ginecólogo para valorar traslado. Tratamiento: Ceftriaxona 250mg IM dosis única + Doxiciclina 100mg IV /12h x 14 días + analgésicos + antitérmicos + dieta absoluta y sueroterapia + valoración por Gine. También se pueden usar Quinolonas (Ofloxacino (Ofloxaci no 400mg /12h VO x 14 días) + Metronidazol 500mg /12horas VO x 14 días. Sospechar si DIU o instrumentación reciente: posibilidad de absceso. – Dismenorrea: frecuente en jóvenes entre 15-35 años. Preguntar antecedentes ginecológicos. Dolor pélvico /abdominal de inicio durante o en los días previos a la menstruación, con irradiación lumbosacra o a muslos. También náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, cefalea, cansancio, cambios de estado de ánimo. Solicitar pruebas y, si todo normal (diagnóstico (diagnóstico de exclusión), exclusión), pautar AINES. Remitir a Centro de Planificación Familiar para seguimiento y pauta de ACO.

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ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA En general, no se receta anticoncepción de emergencia en el Hospital, remitiéndose a las pacientes al Centro de Planificación Planifi cación Familiar de zona, donde pueden ser atendidas por Ginecólogos y mantener un seguimiento posterior. El recetar o no esta pastilla está sujeto a objeción de conciencia. En caso de ir a recetarla, realizar previamente un gravin para comprobar que la paciente no esté embarazada previamente sin saberlo. Se puede recetar NorLevo 2comp en toma única o Postinor.

VAGINITIS Historia clínica: Tipo de secreción, días de evolución, relación con menstruación, toma de antibióticos.

EF: Realizar Exploración ginecológica, ver tipo de secreción, consistencia y apariencia del cérvix.

Manejo: – Candidiasis: secreción blanquecina, muy espesa, en “requesón”. Tras toma de atb, tto con ACO, premenstrual. Clotrimazol óvulos 100mg /24h x 5 días ó 500mg /24h, dosis única. Poner óvulos por la noche, tumbada antes de dormir y no mantener relaciones sexuales. También También Ketoconazol óvulos 400mg /24h x 3-5 días. Si prurito vulvovaginal: Pomada 2-3 aplic /día. Si > 2º episodio, dar Tratamiento a la pareja: Fluconazol 150mg VO dosis única. – Vaginosis: Vaginosis: secreción espumosa, con olor a pescado... tratar a la paciente y a la pareja: Clindamicina 100mg /24h x 3 días. También: Metronidazol 500mg /12h x 5 días. – Vaginitis Vaginitis mixtas o dudosas: Sanicel 1 aplic /12h x 2 semanas. También se pueden remitir a los Ambulatorios de 24 horas, donde existe un servicio de diagnóstico por frotis que en el Hospital no existe.

ABSCESO DE BARTHOLINO Historia clínica: Aparición de bultoma en labio menor, con o sin supuración espontánea. Puede acompañarse de fiebre, MEG. Es frecuente que sean recidivantes.


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EF: Bultoma en labio menor, fluctuante, caliente y doloroso. No manipularlos.

Manejo: Solicitar analítica completa, dejando vía. Administrar 2g Augmentine IV y analgesia. Subir al Quirófano Séptico para drenarlo, realizando anestesia del nervio pudendo: con la paciente en posición de litotomía, localizar tuberosidad isquiática. Trazar línea imaginaria entre ésta y el ano e infiltrar superficialmente con aguja SC en el punto medio. Manteniendo la jeringa jer inga paralela al suelo, infiltrar en profundidad (la paciente notará un pequeño calambre; retirar unos milímetros, aspirar e infiltrar). Esperar unos minutos al efecto completo. Infiltrar intraepidérmica una pequeña cantidad de anestésico justo en la zona de corte, para que no duela en absoluto. Procurad que ésta sea la zona más declive y fluctuante. Actuar como en cualquier absceso. En los abscesos de Bartholino de repetición es interesante intentar marsupializar la cavidad, es decir, coger la cápsula del absceso y suturarla exteriorizando la cavidad para evitar la recidiva. Procurad subir con el R mayor al principio para aprender bien la técnica anestésica y la marsupialización. En pacientes mayores de 40 años en importante tomar una biopsia del tejido, ya que se puede tratar de un Carcinoma de Bartholino, tumor muy inusual, pero cuya presentación es la infección de la glándula.

Tratamiento al alta: Augmentine 500mg /8h x 10 días y Protocolo de Cirugía Menor. Revisión por Ginecólogo de zona si recidivante (Quiste de Bartholino residual que necesite Cx programada).

NÓDULO MAMARIO HISTORIA CLÍNICA: Tiempo de aparición, secreción, dolor, eritema, antecedentes ginecológico, lactancia, AP /AF de Ca de mama.

EF: Explorar ambas mamas. En decúbito supino, palpar todos los cuadrantes (internos con el brazo de la la paciente paciente bajo la cabeza y externos con el brazo brazo junto al al tórax). Ver complejo complejo areola-pezón. Explorar axila y hueco supraclavicular con la paciente sentada, cogiendo su brazo para que esté relajada la axila.

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Manejo: Enviar siempre a Unidad de la Mama Preferente. Si sospecha de Mastitis (dolor y signos de inflamación localizados, fiebre), asociar Tratamiento (Augmentine (Augmentine 875mg / 8 h x 2 semanas + AINES + Frío local + Unidad de la Mama).

ANEXOS

ANALGESIA EN URGENCIAS Dr. Dr. J. M. Molina Villar, Villar, Dr. Dr. P. P. Herrera Mera

El dolor es uno de los principales problemas a los que el médico se enfrenta en un servicio de urgencias. Dado que la mayoría de las patologías a tratar son de naturaleza aguda, el dolor suele ser un síntoma acompañante. El dolor es siempre una experiencia subjetiva, y por lo tanto, el dolor que refiere el paciente es el que tiene. La intención de este manual es la de dar unas pautas básicas que permitan controlar el dolor agudo y conseguir mayor bienestar de nuestros pacientes, siempre en el entorno de un servicio de urgencias. El Tratamiento del dolor crónico debe ser explicado en otro contexto y requeriría un estudio mucho más detallado. Los principios básicos del Tratamiento del dolor son los siguientes: – El Tratamiento debe ser pautado y no a demanda. – Utiliz Utilizar ar la la ESCALE ESCALERA RA ANALGÉSI ANALGÉSICA CA DE LA LA OMS. El conce concepto pto es simple, simple, en un un primer primer escalón se recomienda el uso de AINEs (primer escalón), si éstos fallan añadiríamos un opiáceo débil (segundo escalón). Cuando esta combinación deja de ser efectiva, el opiáceo débil se sustituye por un opiáceo potente manteniendo el Tratamiento del primer escalón. 1 E SC A L Ó N

2 E S CA L Ó N

3 E S C AL Ó N

AI N E

AI N E + O PI Á CE O DÉ BI L

A I NE + O PI Á CEO P OT E NT E

– No deben utilizarse analgésicos del mismo grupo simultáneamente: no ofrecen mayor potencia analgésica y aumentan los efectos secundarios. – No necesariamente hay que empezar en el primer escalón. – Los Lo s anal an algé gési sico coss adyu ad yuva vant nt es (a ntid nt idep epre resi sivo vos, s, neur ne ur olép ol épti ti cos, co s, anti an ti comi co mi cial ci ales es,, benzodiacepinas, esterorides, antihistamínicos,…) pueden ser utilizados en cualquier escalón, si bien no tienen demasiado papel en el contexto del dolor agudo al que nos referimos. Pueden ser pautados al alta en patología crónica con control ambulante por Médico de Atención Primaria.

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RAQUE RAQUEL L GON GONZÁL ZÁLEZ EZ LÓPEZ, LÓPEZ, GON GONZAL ZALO O BUEN BUENO O SERR SERRANO ANO,, JULI JULIO O GALIND GALINDO O ÁL ÁLVAREZ AREZ

FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS EN EL Sº DE URGENCIAS: F ÁR M A C O

N. COM ERC

PAUTA

VÍA

N O TA S

AINEs Pa r a ce t a mo l

E f f e r a l g an

5 00 m g- 1 gr / 6- 8 h

VO

A nt i t é r mi c o

P r o pa r a c e t a m ol

P r oe f f e r a l ga n

2 gr / 6 h ma x

IV


Pa r a ce t a mo l

Per falgan

1 g r / 6- 8 h

IV


M e t a mi z o l

N olot il

57 5 mg - 2 gr / 6 - 8 h

VO/IV

Analgési co

I bu pr o f e n o

N e obr uf e n

200 - 600 mg/ 6- 8 h

VO

A I NE

Napr Na proxe oxe no

Anta lgin

500 mg/8 h

VO

AINE AI NE

D i c l of e n a c o

Volt a r e n

5 0 - 75 mg / 6- 8 h

VO / I M

A IN E

I ndometa c ina

Ina cid

50 - 2 0 0 m g / 8 h

VO / I M

A IN E

K et or ol ac o

Tor a d ol

10- 30 mg/ 6- 8 h

VO/IV

A I NE

OPIÁCEO DÉBIL Codeína

Codeff er al ga n

1 g r /8 h

VO

A n t i t e r m + A na l g

T r a ma d o l

A d o l o nt a

100 mg/6- 8 h

VO/IV

Analgési co

OPIÁCEO POTENTE Cl . Mór f ic o

Cl . Mó r f ic o

5- 10 mg/4h

IV/SC

Analgési co

S ulf a to M orf i na

M ST

5 - 1 0 0 mg / 1 2 h

VO

Analgésic o

Fe nt ani l o

Fe nt ane s t

1 ´ 5mc g /K g/ 2 - 4 h

IV

Analgési co

B upr e no r f i n a

T r a ns t e c

0´3- 0´ 6 mg/6- 8 h

IV/I M

Analgésic o

M epe r i di na

Dol ant ina

100 mg/6- 8 h

I V/ IM

Analgésico

FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS Dr. Dr. J. M. Molina Villar, Villar, Dr. Dr. P. P. Herrera Mera

Una parte esencial del manejo de nuestros pacientes en el servicio de urgencias recae en el aspecto del manejo de los fluidos. Debemos pensar que nuestros pacientes permanecen en ocasiones grandes periodos de tiempo en el servicio de urgencias en dieta absoluta sin acceso a agua o alimento. Todos nuestros pacientes en el área de Tratamientos deben permanecer con una vía periférica. En el caso caso de politraumatizados, politraumatizados, pacientes inestables o que que pudiera inestabilizarse inestabilizarse por la patología patología de base debemos debemos tener tener dos vías vías periféricas periféricas que nos nos permitan permitan un mayor aporte de líquidos en un momento determinado. Contamos con tres grandes grupos dentro de la fluidoterapia: 1. SANGRE: Indicada en casos de hemorragia importante. Los concentrados de hematíes tienen la ventaja de producir los mismos efectos con menor aporte de volumen y menos efectos secundarios. Como norma general se debe recordar que se transfunden pacientes y no analíticas. 2. CRISTALOIDES CRISTALOIDES (Suero Fisiológico, Ringer Lactato, Sueros glucosados) a. Son preparados isotónicos con el plasma que llevan el sodio como principal partícula osmótica. Su volumen de distribución corresponde al espacio extravascular. A la hora de la administración sólo permanecen en el espacio intravascular el 20%. NA

K

CL

GL UCOSA

SSF

154

-

154

-

GLUCOSADO

-

-

-

50

RINGER

130

-

112

-

3. COLOIDES (Plasma, Albúmina, Dextrano, Gelatinas, Hidroxietil almidón) a. Dan una expansión más eficaz con menor volumen y de efecto más mantenido pero con más efectos secundarios, no expanden el espacio intersticial y son más caros.

PAUTAS PAUTAS GENERALES DE REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS – SSF 0´9% 1500 C.C. + SGLUC 5% 1500 C.C., alternando cada 500 c.c., a pasar en 24 horas a lo que añadimos 10 mEq ClK en cada 500 C.C. – Empezar siempre por suero salino.

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– Además la forma de administración depende de si el paciente es Diabético, en tal caso debemos administrar los sueros en Y en lugar de administrarlos alternos . La cantidad de fluidos a administrar es susceptible de ser modificada en función de las características particulares del paciente (niños, ancianos, cardiópatas, pacientes deshidratados,…) Además debemos detectar posibles alteraciones de la glucemia, sobre todo en pacientes diabéticos. Para ello debemos controlar las glucemias capilares cada cierto tiempo (cada 6 horas aprox.) y actuar en función de los resultados según la pauta siguiente: GLUC GLUCEM EMIIA

UI INSU INSULI LINA NA ACTR ACTRAP APIID

<200

NADA

20 0- 25 0

4 UI

25 0- 30 0

6 UI

30 0- 35 0

8 UI

35 0- 40 0

10 U I

> 400

10U I + EN DOC RIN O

PROTOCOLO DE TCE Dra. M. del Álamo de Pedro, Dr. Dr. C. Martínez Limón

– Uste Ustedd ha ha sufr sufrido ido un TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO de carácter LEVE , no no existiendo en al momento actual signos de afectación neurológica que impliquen gravedad suficiente como para permanecer ingresado. – En el transcurso de horas o días podrían aparecer síntomas que indicaran la l a presencia de complicaciones inicialmente no previsibles. Dichas complicaciones pueden ser potencialmente graves y requerir intervención médica. Por tanto, el paciente deberá permanecer acompañado al menos 24 horas tras el alta médica, vigilando la aparición de alguno de los siguientes síntomas, para ponerse de inmediato en contacto con el médico o ACUDIR DE NUEVO AL SERVICIO DE URGENCIAS del hospital: 1. Deterioro del nivel de conciencia. Somnolencia o dificultad para despertar al paciente. 2. Náuseas o vómitos repetidos. Aumento del mareo. 3. Convulsiones 4. Dolor de cabeza intenso i ntenso o en aumento. 5. Pérdida de fuerza o adormecimiento de algún miembro del cuerpo. 6. Confusión o alteración del comportamiento. 7. Visión doble o borrosa. 8. Alteraciones del lenguaje. – Es HABITUAL (y no debe alarmar) dolor de cabeza moderado, sensación de inestabilidad, dolorimiento general, dificultad para concentrarse o conciliar el sueño, estado nauseoso o amnesia del momento del traumatismo y algunos minutos después. Estos síntomas pueden permanecer durante días, incluso semanas. Acudir al médico si se prolongan más allá. – Es ÚTIL el reposo en casa en ambiente tranquilo y silencioso, aplicar hielo (envuelto en un paño) sobre la zona del hematoma, evitar actividades que requieran concentración (T.V. lectura) y evitar todo tipo de bebidas alcohólicas o fármacos sedantes. La dieta será normal, rica en líquidos y se podrán utilizar analgésicos habituales (Termalgín, Gelocatil, Nolotil) para el control de los síntomas (salvo contraindicación contraindicación explícita para su uso). Se deberá acudir al médico de cabecera en 3-4 días para control de la evolución, o a la consulta de Neurocirugía si así se especificó en el informe de alta.

PROTOCOLO DE CIRUGÍA MENOR Dr. Dr. G. G. Bueno Serrano

– Ha sido usted sometido a un procedimiento de CIRUGÍA MENOR y no existen en el momento actual signos o síntomas que indiquen su permanencia en el servicio de urgencias. – Para la CORRECTA CURACIÓN de la herida será necesario que siga las siguientes indicaciones: – En caso de que le haya sido colocado algún vendaje, este deberá ser retirado en las próximas próximas 24 -48 -48 horas. horas. – Hasta la retirada del vendaje, este este deberá permanecer permanecer limpio y seco. Si se se moja deberá ser retirado, limpie la herida con suavidad hasta dejarla seca y coloque otro vendaje, por ejemplo una gasa estéril. – Tras las primeras 48 horas no es necesario que continúe con ningún vendaje, a no ser que la herida pueda ensuciarse o le produzca dolor por el roce, en cuyo caso podrá llevar un vendaje que deberá cambiar cada 48 horas. – En caso de que se le hayan colocado puntos adhesivos estos pueden permanecer hasta que se caigan solos. – Deberá evitar baños o duchas las primeras 24 horas. – A partir de las primeras 24 horas podrá lavarse la herida con agua y jabón (no es necesario que la limpie con otras sustancias como el betadine, a no ser que se le indique lo contrario), secándola después con suavidad y sin tirones. – En caso caso de dolor dolor y si el medico medico no le indica lo contrario, contrario, podrá utilizar fármacos como el Ibuprofeno ( Algiasdin, Espidifen, Neobrufen…), Nolotil o Paracetamol ( Gelocatil, Efferalgan, Termalgin…). Evite el uso de Aspirina. – En el transcurso de horas o días podrían aparecer síntomas que indicaran la presencia de COMPLICACIONES inicialmente no previsibles. Dichas complicaciones pueden requerir intervención médica. Ante alguno de los siguientes signos o síntomas deberá acudir a su medico de cabecera o a urgencias: – Bordes de la herida enrojecidos más de 1 cm desde el margen de la herida. – Herida más dolorosa de lo habitual o muy caliente. – Supuración. – Fiebre o escalofríos. – Sangrado no controlable con algo de presión sobre la herida. – Es HABITUAL y no debe alarmar: – Herida con sensibilidad aumentada o ligeramente dolorosa. dolor osa.

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– Manchar ligeramente el vendaje de sangre. – Pequeño enrojecimiento de los bordes de la herida. – Es ÚTIL evitar aquellas actividades que puedan hacer que la herida se abra durante la primera semana, semana, así como como realizar realizar ejercicio ejercicio y actividades actividades bruscas bruscas durante durante un mes. Evite la exposición al sol de la herida durante los primeros 6 meses mediante el uso de cremas de protección solar, de esa manera se le notará menos la cicatriz. – Deberá Deberá acudir acudir a su ambulatorio para la RETIRADA DE LOS PUNTOS en …….. días.

DISTRIBUCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS EN LA URGENCIA

– Dolor abdominal: abdominal: – Hemiabdomen superior: superior: Medicina – Hemiabdome Hemiabdomenn inferior: inferior: Cirugía Cirugía – Cervicalgia Cervicalgia y lumbalgia lumbalgia – Atraumática: Atraumática: Medicina – Traumática: Traumática: Traumatología Traumatología – Traumatismos – Cirugía: Cirugía: – Torácico – Abdominal Abdominal – Facial – TCE TCE – Traumatología: Traumatología: – Resto de traumatismos – Traumatismo nasal – Día Par: Par: Cx Plástica Plástica – Día Día impar: impar: Cx MXF MXF – Herida en antebrazo y mano: – Día par: par: Cirugía – Día impar: impar: Traumatolo Traumatología gía – Lumbociátic Lumbociática: a: – Día par: Traumatología Traumatología – Día impar: impar: Cirugía Cirugía – Herida en brazo y pierna: Traumatología – ITU: ITU: – Mujer: Medicina – Varón Varón o complicada: complicada: Cirugía – Cólico nefrítico nefrítico – Simple: Simple: Medicina Medicina – Complicado Complicado:: Cirugía Cirugía – Epistaxis Epistaxis – Espontánea: ORL – Traumática: Traumática: Cirugía Cirugía

BUSCAS Y TELÉFONOS DE INTERÉS

BUSCAS Adjunto Cirugía Cirugía de Urgencias ................................ 326 Adjunto de Medicina ....................................... 33 3344-33 3355 Anatomía patológica ............................................... 301 Anestesia Anest esia ................................................................ 30 3044 Asistente social ...................................................... 61 6111 Banco de sangre ..................................................... 39 3933 Capellan Capellan................................................................... ................................................................... 63 6300 Cardiólogo Cardiólogo ............................................................... 37 3766 Cgía. Cardiaca Cardiaca ......................................................... 309 Cgía. General – Residente ................................................... 31 3111-31 3122 – Adjunto ...................................................... 31 3133-31 3144 Cgía. Cgía. Maxilofa Maxilofacia ciall .................................................... 31 3166 Cgía. Plástica ........................................................... 317 Cgía. Torácica Torácica.......................................................... .......................................................... 31 3188 Cgía. Urgencias ....................................................... 40 4000 Cgía. Vascula Vascularr .......................................................... 31 3199 Cuidados intensivos ............................................... 371 Dermatolog Dermatología ía ........................................................... 382 Endocrinología Endocrinología ........................................................ 324 Gastroenterólogo ..................................................... 389 Ginecólogo Ginecólogo .............................................................. 328 Hematólogo Hematólogo ............................................................. 32 3299 Infecciosas .............................................................. 330 Jefe Hospital ........................................................... 331 Medicina interna .............................................. 33 3377-33 3388 Medicina nuclear..................................................... nuclear ..................................................... 38 3855 Microbiología Microbiología .......................................................... 339 Nefrología Nefrología................................................................ ................................................................ 341 Neumología Neumología ............................................................. 39 3900 Neurocirugía Neurocirugía ............................................................ 34 3422 – Neurología ........................................................ 344 Oftalmol Oftalmología ogía ............................................................ 346

Oncología ................................................................ 381 Otorrinolaringol Otorrinolaringología ogía ................................................ 348 Pediatría Pediatría............................................................ ............................................................ 35 3500-35 3511 Psiquiatría Psiquiatría ................................................................ 355 Radiología Radiología ............................................................... 357 – Neurorradiología .................................................. 36 3600 Seguridad ................................................................ 14 1400 Traumatología Traumatología ......................................................... 363 Urología ................................................................. 36 3699

TELÉFONOS URGENCIAS Admisión Urgencias ..................................... 77 7787 87-8 -831 3133 Asistente social .................................................... 82 8281 81 Bioquí Bioquímic micaa ............................................................. 83 8369 69 Celadores puerta ................................................... 85 8543 43 Clasifica Clasificador dor............................................................ ............................................................ 83 8351 51 Consultas: .................................................................... – Cirugía Cirugía-1 -1 ......................................................... 77 7781 81 – Cirugía Cirugía-2 -2 ......................................................... 77 7779 79 – Ginecología Ginecología ..................................................... 77 7796 96 – Medicina-1 ...................................................... 77 7782 82 – Medicina-2 ...................................................... 79 7901 01 – Oftalmolog Oftalmología ía ................................................... 77 7778 78 – Otorrino .......................................................... 77 7780 80 – Psiquiatría ....................................................... 77 7788 88 Control boxes ................................................ 77 7797 97-8 -830 3066 Control consultas .................................................. 81 8150 50 Cuarto de médicos ................................................ 81 8180 80 Habitación de guardia ........................................... 77 7765 65 Happy (estar de quirófano) .................................. 85 8579 79 Hematologí Hematologíaa .......................................................... 83 8366 66 Información Información Urg. ................................................... 79 7901 01 Observación .......................................................... 77 7795 95 Pediatría Pediatría................................................................. ................................................................. 83 8311 11 Quirófano .............................................................. 85 8581 81 Retén celadores ..................................................... 84 8465 65 Sala emergencias ................................................... 83 8314 14 TAC ....................................................................... 77 7791 91 Traumatología Traumatología ....................................................... 83 8315 15

Manejo Práctico de la Urgencia Quirúrgica - Manual del R1

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