MAKALAH SISTEM ENDOKRIN (MASALAH KELENJAR KE LENJAR ADRENAL PADA WANITA WANITA )
`
Dosen
Pembimbing :
Nur
Hidaayah.S. Kep,. Ns, M. Kes
Disusun oleh :
1. Riyco Rachman P.
1130013085
2. Rizki Ramadhan
1130013086
3. Rochmatul Um Ummah
1130013087
4. Satria Achrudi A.
1130013088
5. Siti ai!aroh
113001308"
6. Sonya Sonya #$%i #$%i &ina &inanti nti 11 1130 30013 0130"0 0"0 7. 'ai( Paramita
1300120
PRODI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA 2014-2015
KATA KATA PENGANTAR PENG ANTAR
Puji Puji dan syukur syukur penulis penulis panjatk panjatkan an kehadi kehadirat rat llah llah S!", S!", karena karena dengan dengan rahmat rahmat dan karuni karunia#Ny a#Nyaa kami kami masih masih diberi diberi kesemp kesempatan atan untuk untuk menye menyelesa lesaika ikan n makalah ini. "idak lupa kami u$apkan kepada dosen pembimbing dan teman# teman yang telah memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini. Penu Penuli liss u$ap u$apka kan n bany banyak ak terim terimaa kasih kasih kepa kepada da segala segala piha pihak k yang yang telah telah membantu dalam penulisan makalah ini. Semoga makalah ini bisa membantu bagi siapa siapa saja yang yang membut membutuhk uhkan an sediki sedikitt penget pengetahu ahuan an tentan tentang g salah salah satu materi materi Sistem Pen$ernaan. Materi yang kami angkat dalam makalah ini adalah %S&S"'M 'ND(K)&N * a!alah )$l$n*ar Adr$nal Pada +anita+. Namun demikian makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu kami kami sangat sangat mengha mengharap rapkan kan kritik kritik dan saran saran yang yang memban membangun gun.. Dan semoga semoga dengan selesainya makalah ini dapat berman-aat bagi pemba$a dan teman#teman.
Su!"!#!$ M!%& 2015
P%'u*
2
DAFTAR ISI
HALAMAN +UDUL KATA KATA PENGANTAR PENGANTAR ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, DAFTAR DAFTAR ISI ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, BAB I PENDAHULUAN ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 1
. atar /elakang ............................................. .................................................................... ........................................................... .................................... . 0 /. Perumusan Masalah ................................................ ............................................................................................. ............................................. .... 1 2. "ujuan ............................................. .................................................................... ............................................... ................................................... ........................... 1 BAB II TIN+AUAN TEORI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, TEORI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
. De-inisi 2ongenital drenal Hyperplasia....................... Hyperplasia........................................................ ................................. ... 3 /. 'tiologi........................................ 'tiologi............................................................... .............................................. ................................................. .......................... 4 2. Pato-isiologi..................... Pato-isiologi............................................ .............................................. ........................................................... .................................... . 4 D. spek geneti$ pada 2H....................................... 2H.............................................................. ............................................. ...................... 5 '. Klasi-ikasi 2H...................................... 2H............................................................. .............................................. ..................................... .............. 6 7. "anda "anda dan 8ejala .............................................. ..................................................................... .................................................. ........................... 04 8. 7ungsi )epodruksi.................................. )epodruksi......................................................... ...................................................... ............................... ...... 05
3
H. Mani-estasi Klinis............................................................................................... 09 &. Penatalaksanaan 2H ........................................................................................ 06 . Konsep suhan Kepera;atan ............................................................................ 1< BAB III PENUTUP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 25
. Kesimpulan ........................................................................................................ 1= /. Saran ................................................................................................................... 1= DAFTAR PUSTAKA
4
BAB I PENDAHULUAN
A, L!&! B%!.!'/
Di dalam dunia medis, tidak selalu mudah untuk menentukan se> dan genderseseorang. Se> adalah sesuatu hal yang dapat membedakan apakah seseorang itu pria ataupun ;anita se$ara -isik, sedangkan gender adalah identitas yang terdapat pada orang yang bersangkutan. Ketika genitalia luar seseorang tidak dapat ditentukan se$ara pastiapakah pria ataupun ;anita pada umumnya, maka hal tersebut dikatakan Disorders ofSex Development (DSDs). DSDs adalah kondisi $ongenital dimana perkembangankromosom, gonad atau anatomi seksual menjadi tidak khas. DSDs meliputiperkembangan $ongenital dari genitalia yang ambigu *misalkan pada 4?,@@
virilizingCongenital Adrenal Hyperplasia (CAH)A
clitoromegaly; mikropenis+A kelainanpemisahan $ongenital dari anatomi seksual internal dan eksternal *misalkan padaComplete Androgen Insensitivity Syndrome (CAIS); de-isiensi enBim =α#reduktaseC =#)+A anomali kromosom seks *misalkan pada Sindrom "urner, Sindrom Kline-elter, sexchromosome mosaicism)A kelainan perkembangan gonad *misalkan pada ootestis+. adiyang termasuk dalam kategori DSDs adalah anomali dari seks kromosom, gonad, saluran reeproduksi dan juga genitalia. DSDs dapat terjadi pada bayi dengan kariotipe 4?,@@maupun 4?,@E. Kasus paling sering dari pasien dengan 4?,@@ DSD adalah 2H, atau sindromaadrenogenital. Kelainan ini terjadi sekitar ?
*testosteron+ menjadi berlebihan yang kemudianakan merubah perkembangan karakteristik se>ual ;anita dengan kariotipe 4?,@@menjadi ke arah laki#laki *maskulinisasi+. /entuk yang lebih berat dari 2H adalahmenurunnya produksi hormon aldosteron dan terjadi salt-;asting. ebih dari 6
de-isiensi
enBim 10#hidroksilase.
1
)esiko
mempunyai
anakdengan 2H tipe klasik adalah 0:0?.<<< bayi, untuk tipe non#klasik adalah <,1F daripopulasi orang berkulit putih pada umumnya, namun lebih sering *0# 1F+ pada populasietnik tertentu seperti Eahudi yang berasal dari 'ropa "imur. Kelainan ini dapatdiidenti-ikasi dengan melakukan pemeriksaan -isik maupun pemeriksaan penunjang.Pemeriksaan -isik dilakukan terkait dengan tanda dan gejala khas yang terkait dengankelainan tersebut. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pro-il karakteristik -isik pada pasien2H
di
Semarang.
Dengan
harapan,
yang
akan
datang
dalam
mengidenti-ikasi danmendiagnosis pasien 2H diantara kasus DSDs yang ada di &ndonesia, terutama denganpemeriksaan -isik, akan lebih sederhana dan akurat. B, Ruu*!' M!*!! 1, /agaimana anatomi dan -isiologi mataG 2, pa de-inisi dari -usiG , pa de-inisi dari konergensi dan diergensiG 4, /agaimana epidemoligi strabismusG 5, pa de-inisi strabismusG , /agaimana etiologi strabismusG 3, /agaimana pato-isiologi dan !(2 strabismusG , /agaimana klasi-ikasi strabismusG , /agaimana mani-estasi klinis strabismusG 10, /agaimana penatalaksanaan strabismusG 11, pa saja pemeriksaan penunjang strabismusG 12, /agaimana asuhan kepera;atan strabismusG 6, Tu7u!' 0. ntuk mengetahui anatomi dan -isiologi mata. 1. ntuk menegetahui pengertian dari -usi. 3. ntuk menegetahui pengertiankonergensi dan diergensi. 4. ntuk mengetahui epidemiologi strabismus. =. ntuk mengetahui de-inisi strabismus. ?. ntuk mengetahui etiologi strabismus. 5. ntuk mengetahui pato-isiologi dan !(2 strabismus. 9. ntuk mengetahui klasi-ikasi strabismus. 6. ntuk mengetahui mani-estasi strabismus. 0<. ntuk mengetahui penatalaksanaan strabismus. 00. ntuk mengetahui pemeriksaan penunjang strabismus. 01. ntuk mengetahui asuhan kepera;atan strabismus.
2
BAB II TIN+AUAN TEORI
A, D%8'* Congenital Adrenal Hyperplasia
2H merupakan sekelompok kelainan yang diturunkan se$ara autosomal resesi- akibat adanya mutasi pada gen tersering 2EP 10 dan menyebabkan de-isiensi satu dari lima eBim yang dibutuhkan dalam proses sintesis hormon kortisol dan aldosteron darikolesterol pada korteks adrenal *steroidogenesis+ sehingga
menyebabkan
perubahanberupa
produksi
hormon
steroid
se>
*testosteron+ menjadi berlebihan yang kemudianakan merubah perkembangan karakteristik se>ual ;anita dengan kariotipe 4?,@@menjadi ke arah laki#laki *maskulinisasi+.
8ambar
0.
Skema
proses
progesteron,mineralokortikoid
steroidogenesis. *aldosteron+, 3
ntuk
mensintesis
glukokortikoid
hormon
*kortisol+,
dan
androgen *testosteron+membutuhkan enBim, yaitu sebagai berikut: enBim 10# hidroksilase
*10#(H+,
enBim
05α#hidroksilase
*05α#(H+,
enBim
3β#
hidroksisteroid dehidrogenase *3β#HSD+, enBim 00β#hidroksilase *00β#(H+, 05,1< liase, 09#hidroksilase *09#(H+, 09#oksidase dan 05β#hidroksisteroid dehidrogenase *05β#HSD+. Masing#masing enBim dapat ber-ungsi akibatadanya pengkodean
dari
masing#masing
gen
spesi-ik
sitokrom
P#4=<
*2EP+
yangbertanggung ja;ab atas enBim#enBim tersebut. Manakala terjadi mutasi yangmenyebabkan salah satu enBim tidak dapat berperan dalam proses steroidogenesis ini,maka akan terjadi akumulasi pada prekursor hormon tertentu dan de-isiensi maupunakumulasi pada hormon tertentu. 2H merupakan penyakit yang diturunkan se$ara autosomal resesi-. Penyakit ini ditandai oleh de-isiensi enBim yang terlibat dalam jalur steroidogenesis pada kelenjar adrenal. Penyakit ini dapat terjadi pada ;anita dan laki#laki dan merupakan penyebab interseksual terbanyak pada indiidu dengan 4?,@@ * !ilson, 1<<6+ ebih dari 6
2H dapat disebabkan karena hal#hal berikut ini: 0. De-isiensi enBim 10#hidroksilase 4
1. De-isiensi enBim 00I#hidroksilase 3. De-isiensi enBim 3I#hidroksisteroid dehidrogenase 4. De-isiensi enBim 05J#hidroksilase =. Mutasi protein Steroidogenic acte reglatory (StA!)
6, P!&98*99/ Congenital Adrenal Hyperplasia
Kelenjar
adrenal
mensintesis
tiga
kelas
utama
hormon,
yaitu
mineralokortikoid,glukokortikoid dan androgen, misal: testosteron. Sintesis hormon golonganmineralortikoid terjadi dalam Bona glomerulosa korteks adrenal, sedangkan hormone glukokortikoid dsintesis di Bona -asikulata dan retikularis korteks adrenal. Ketiga hormon ini sangat penting bagi tubuh. 7ungsi dari masing#masing hormone tersebut adalah sebagai berikut: 0. Kortisol membantu tubuh dalam mengatasi stress ataupun tekanan seperti pada kondisi luka maupun sakit 1. ldosteron berperan dalam memastikan agar tubuh dapat menyimpan garam dalam jumlah yang $ukup, sedangkan 3. "estosteron terlibat dalam pembentukan si-at maskulin manusia, seperti distribusi rambut pada tubuh dan perkembangan organ seks laki#laki. /aik laki#laki maupun perempuan, keduanya memproduksi testosteron. Namun, pada laki#laki produksi hormon ini jumlahnya lebih banyak Hipo-isis mengatur proses steroidogenesis di adrenal melaluiadrenocorticotropic hormone *2"H+. 2"H menstimulasi sintesis steroid denganmeningkatkan substrat utama dalam jalur steroidogenesis di adrenal. Proses tersebutdapat terilustrasikan melalui 8ambar 1.
5
8ambar
1. Mekanisme
yang
terjadi
pada aksis
Hipotalamus#Hipo-isis#
drenal.Sekresi -isiologis dari 2"H diperantarai oleh pengaruh neural terhadap komplekhormon, dimana hormon paling penting adalah Corticotropin-!eleasing Hormone*2)H+. 2)H menstimulasi 2"H se$ara pulsatil: ritme diurnal membuat pun$akhormon ini berada pada saat bangun tidur dan menurun pada saat siang hari. )itmediurnal adalah re-leksi dari kontrol neural yang kemudian merangsang sekresi diurnaldari kortisol pada korteks adrenal. "erdapat sistem umpan#balik pada leel hipotalamusdan hipo-isis yang diperantarai melaui kortisol plasma. /egitu juga terdapat umpanbalik negati- yang pendek dari 2"H yang mempengarui sekresi dari 2)H. adi,kondisi apapun yang dapat menurunkan sekresi kortisol akan mengakibatkanmeningkatnya sekresi 2"H. Dengan ini, kortisol memberikan e-ek umpan#baliknegati- terhadap sekresi 2"H. Kebanyakan 2H yang memiliki de-ek pada suatu enBim yang memblok sintesiskortisol akan mengganggu kontrol umpan#balik sekresi 2"H melalui kortisol. Sekresi2"H kemudian menjadi berlebihan yang selanjutnya akan 6
memi$u terjadinyahiperplasia adreno$orti$al. Hal ini menyebabkan stimulasi sintesis produk#produk dariadrenal berlebihan, dan dengan adanya de-isiensi salah satu enBim dari jalursteroidogenesis akan menyebabkan akumulasi dari molekul prekursor jalur tersebut.Prekursor#prekursor tersebut akan teralihkan ke jalur lain yaitu jalur androgen, sehinggamenyebabkan leel androgen menjadi tinggi. 8ejala#gejala klinik yang timbul dari berbagai jenis 2H tergantung dari hormone apa yang diproduksi se$ara berlebihan atau hormon apa yang de-isiensi. Perbandingan-enotip dari masing#masing jenis 2H dapet dilihat dalam tabel 0. 2H dapatdisebabkan karena hal#hal berikut ini: 0+ De-isiensi enBim 10#(H De-isiensi enBim ini terjadi paling sering, lebih dari 6<#6=F dari seluruh kasus 2H. 'nBim 10#(H adalah enBim yang terlibat dalam konersi kolesterol menjadi kortisol dan aldosteron, tapi tidak dalam konersi menjadi testosteron. Pada de-isiensi enBim 10#(H, jalur aldosteron dan kortisol dihambat, sedangkan jalur androgen yang tidak dipengaruhi oleh enBim 10#(H menjadi terstimulasi se$ara berlebihan. irilisasi pada kasus de-isiensi enBim 10#(H terjadi karena sekresi yang berlebihan dari androgen adrenal. 1+ De-isiensi 00β#(H De-isiensi enBim terjadi sekitar =#9F dari kasus 2H. Pada proses steroidogenesis, hal tersebut juga mengakibatkan turunnya sintesis kortisol yang kemudian mengakibatkan oerproduksi dari prekursor kortisol dan steroid seks seperti yang terjadi pada kasus de-isiensi enBim 10#(H, sehingga de-isiensi enBim 00β#(H memiliki gambaran klinik berupa irilisasi yang mirip dengan kelainan pada kasus de-isiensi enBim 10#(H. "emuan tambahan pada banyak kasus de-isiensi enBim 00 β#(H, namun tidak semua, adalah adanya hipertensi. Hipertensi ini mungkin berasal dari akumulasi berlebihan prekursor aldosteron, 00#D(2, yaitu steroid yang memiliki akti-itas menyimpan garam. 3+ De-isiensi enBim 3I#HSD De-isiensi enBim 3I#HSD merupakan penyebab kedua terbesar dari 2H, yaitu sekitar 0
-ungsi gonad. /ayi yang baru lahir dengan de-isiensi enBim 3I#HSD memiliki gejala dari de-isiensi kortisol dan aldosteron. Pada anak perempuan dapat memiliki perkembangan seksual yang normal maupun irilisasi ringan yang kebanyakan terdeteksi pada masa pubertas. (leh karena hiperandrogenisme, maka dapat terjadi anoulasi kronik bahkan amenore primer. 4+ De-isiensi enBim 05α#(H De-isiensi enBim#enBim ini juga dapat menimbulkan kelainan#kelainan pada proses steroidogenesis di adrenal dan di gonad. niknya terjadi kompensasi dari sekresi 2"H yang mema$u produksi berlebih dari mineralokortikoid, sehingga menyebabkan hipertensi dan hipokalemia. !anita dengan de-isiensi enBim 05α#(H akan mengalami sexal infantilism dan hypergonadotropic hypogonadism. Hipergonadotropisme terjadi karena de-isiensi estrogen. =+ De-isiensi Steroidogenic Acte !eglatory *St)+ protein Protein St) adalah -os-oprotein mitokondria yang bertanggung ja;ab mengangkut kolesterol dari luar ke dalam membran interna mitokondria yang kemudian diubah menjadi pregnenolon oleh P4=<$$. Kehilangan enBim ini menyebabkan gangguan pada steroidogenesis di adrenal maupun gonad. Kerusakan oerium dapat terjadi setelah masa pubertas aibat adanya kerusakan sel#sel oarium. "abel 0. 2H berdasarkan masing#masing de-isensi enBim pada steroidogenesis. Perbedaan gen#gen yang terlibat dalam masing#masing penyebab dari 2H, lokasi darimasing#masing gen tersebut, beberapa mani-estasi klinis yang dapat timbul pada masingmasingde-isiensi enBim pada 2H, insidensi, besar hormon korteks adrenal, kadarmetabolit yang dapat meningkat, tekanan darah, leel natrium dan leel kalium.
8
D, A*:%. /%'%&. :!;! Congenital Adrenal Hyperplasia
Semua
tipe
2H diturunkan melaui
$ara autosomal resesi-
yang
disebabkankarena perubahan pada sepasang gen. Seseorang dengan 2H mengalami perubahandalam masalah penyalinan dari gen yang bertanggung ja;ab untuk memproduksi enBimyang terlibat dalam peme$ahan kolesterol. Seseorang akan terkena 2H akibatditurunkannya salah satu gen yang telah berubah dari ibu dan satu gen lain, diturunkandari ayah, yang juga telah berubah dan kemudian akan menjadi bakal pasangan gen tersebut. Sintesis enBim yang terlibat dalam sintesis kortisol dan aldosteron merupakanprotein sitokrom P4=< *2EP+. 2EP10 adalah gen yang mengkode enBim 10#(HA2EP00/0 mengkode enBim 00 β#(HA dan 2EP05 mengkode enBim 05J#(H. Hal inidapat dilihat pada tabel 0. /erdasarkan studi dari genetik molekuler, gen yang mengkode sitokrom P4=on 3, frame shift mtation pada e>on 5, dan
"
nonsense mtation pada e>on 9. okasi dari gen#gen tresebut dapat dilihat pada gambar 3.
8ambar 3. )egio kromosom ?p10.3 yang mengandung gen#gen yang bertanggungja;ab pada enBim 10#(H. = 2EP10 dan 2EP10P adalah gen akti- dan pseudogen darienBim 10#(H. 24 dan 24/ mengkode komponen keempat dari komplemen serum. )P0mengkode protein inti untuk -ungsi yang masih belum diketahui, sedangkan )P1berhubungan dengan pseudogen. "N@/ mengkode tenas$in#@, sedangkan "N@ berhubungan dengan pseudogen. Daerah yang digambarkan dengan regio 3<#kb adalahdaerah yang terdelesi sekitar 1
10
8ambar 4. 8en#gen dari enBim 10#(H mengalami ne%al crossover selama proses meiosis. 8en#gen tersebut kemudian menghasilan anak kromosom yang memiliki tigaalel 2EP10 atau satu gen 2EP10 yang tak ber-ungsi sebagai akibat dari proses delesiyang besar. 2EP 10 adalah salah satu gen manusia yang paling polimor-ik. Pada sperma,kemungkinan terjadi rekombinasi spontan antara gen 2EP10 dengan 2EP10P adalah 0:0<<< sampai 0:0<<.<<< sel. Ketika gen 2EP10 berubah, akan menyebabkan situasi dimana enBim 10# (Hmenjadi tidak dapat diproduksi, atau diproduksi dalam jumlah yang sedikit. /anyak genyang dapat mengurangi leel dari enBim 10#(H. umlah enBim 10#(H yang diproduksi,bergantung pada jenis dan kombinasi dari perubahan gen 2EP10 dan sebagian hal inijuga menentukan derajat beratnya penyakit 2H akibat de-isiensi enBim 10#(H. Karekteristik kombinasi dari alel H atau haplotipe H berhubungan denganberbedanya jenis dari de-isiensi enBim 10#(H. 8enotipe dari de-isiensi enBim 10#(Htipe klasik berasal dari adanya dua alel yang mengalami kerusakan berat. De-isiensienBim 10#(H tipe non#klasik merupakan hasil dari adanya dua alel dari de-isiensienBim 10#(H yang mengalami kerusakan ringan atau satu alel namun mengalamikerusakan berat dan satu alael lainnya mengalami kerusakan ringan. Dua puluh lima persen alel dari classic type de-isiensi enBim 10#(H terjadikarena delesi dari 2EP10A sedangkan 5=F sisanya disebabkan mutasi ke$il pada2EP10 yang mana beberapa diantaranya adalah mutasi titik de novo, yangmenghasilkan substitusi asam amino yang menyebabkan terganggunya sintesis protein.Pada nonclassic type de-isiensi enBim 10#(H & merupakan kejadian yang timbulkarena substitusi ringan dari asam amino yang berlangsung lama pada gen yangmengkode enBim 10#(H. 11
(rang tua yang memiliki anak dengan 2H disebut sebagai carrier karena salah satudari mereka memiliki satu gen 2EP10 yang telah mengalami perubahan dan satu gen lainyang tidak mengalami perubahan. Carrier biasanya tidak memiliki gejala karena merekamasih memiliki satu gen yang tidak mengalami perubahan yang dapat memproduksienBim 10#(H dalam jumlah yang $ukup untuk men$egah timbulnya 2H. nak yanglahir dari orang tua yang keduanya adalah $arrier untuk tipe 2H yang sama akanmemiliki peluang 1=F untuk terkena 2H, =
E, K!*8.!* .'* Congenital Adrenal Hyperplasia
Dua tipe -enotipe mayor yang diketahui dari de-isiensi enBim 10# hidroksilase,yaitu: classic type dan non classic type *onset lambat+. Classic type dibagi lagi menjadiclassic simple virilizing type dan classic salt-'asting type. Dalam non classic type,pasien mengalami de-ek biokimia;i namun hanya sedikit tanda jelas dari hiperandrogenisme yang tampak. /erikut di ba;ah ini "abel 1 yang mendeskripsikanse$ara ringkas perbedaan -enotip dari masing#masing tipe 2H karena de-isiensi enBim10#(H. "abel 1. Perbandingan -enotip berbagai tipe 2H karena de-isiensi enBim 10#(H.
12
1, Classic type ;! 6AH
bnormalitas masaprenatal
biokimia;i
maupun
maupun
postnatal.
klinis
akan
Progesteron,
mun$ul
baik
pada
05#(H#progesteron,
androstenedion,dan testosteron disekresikan dalam jumlah besar dalam rahim ibu sebagaiakibat dari meningkatnya stimulasi 2"H karena de-isiensi enBim 10# (Hyang mengganggu sintesis kortisol. Kemudian, ekskresi metabolit dari steroidsteroidtersebut juga meningkat di urin. bnormalitas pada sekresi kortisoljuga dihubungkan dengan adanya perubahan pada sekresi hormon darihipo-isis seperti 8H dan "SH. /ayi yang se$ara genetik adalah perempuan, lalu mengalami de-isiensienBim 10#(H $ongenital, hal ini berarti androgen yang diproduksi di kelenjaradrenalnya berada dalam jumlah yang sangat besar akibat sekresi dari korteksadrenal yang mengalami hiperplasia. 8enitalia eksterna pada seseorang yanggenetiknya adalah perempuan, memiliki keambiguitasan mulai dari leelringan sampai berat. Hal ini
13
terjadi akaibat adanya irilisasi. 8enitalia internaseperti uterus dan tuba -allopi, tidak dipengaruhi oleh tingginya kadarandrogen.Hal ini juga terjadi pada bayi laki#laki. /ayi lakilaki yang mengalamide-isiensi enBim 10#(H, saat dilahirkan tidak menunjukkan bah;a genitalnyamengalami abnormalitas. Pada masa postnatal,
anak
laki#laki
dan
perempuanyang
tidak
ditangani,
produksi
androgennya yang massi- tetap berlanjut, lalumenyebabkan: Pertumbuhan yang $epat Memper$epat pematangan epi-isial, Pembesaran progresi- dari penis dan klitoris )ambut pada muka, ketiak dan pubis yang mun$ul lebih dini /erjera;at -. "anpa pengobatan, dapat menyebabkan penutupan
epi-isial
dini
sehinggamenyebabkan pera;akannya menjadi pendek. Pasien dengan classic type dari 2H karena de-isiensi enBim 10# (Hmengalami
dis-ungsi
adrenomedular
yang
ditandai
dengan
menurunnyaproduksi epine-rin, metane-rin dan normetane-rinA serta mengalami perubahanstruktur yang besar dari medula adrenal yang ditandai dengan adanyadisplasia, berkurangnya ekspresi dari enBim tirosin hidroksilase, dan adanyadeplesi dari esikel sekretori yang berisi epine-rin. Pasien dengan -enotip yanglebih
berat,
adrenalternyata
yaitu adanya salt-'asting produksi
dari
epine-rin
dan ri;ayat adanya
dan
metane-rin
oleh
krisis
kelenjar
adrenalnyasangat rendah. /erikut ini adalah pembagian lebih spesi-ik dari classic type 2H: a+. Classic Simple Virilizing Type ;! 6AH 2ongenital drenal Hyperplasia akibat de-isiensi enBim 10#(H tipeclassic simple virilizing terjadi jika enBim 10#(H diproduksi dalamjumlah yang sedikit. Pada tipe ini, enBim masih dapat berperan untukmen$egah terjadinya leel garam yang rendah pada tubuh, jugamen$egah krisis adrenal. Perempuan akan lahir dengan maskulinisasi ringan pada genitaliaeksterna, seperti pembesaran clitoris, -usi sebagian dari laia perkembangan dari sins rogenitalia, sehingga akan menampilkankeambiguan seksual dan bahkan menyulitkan dalam penentuan jenis kelamin bayi ini saat lahir. arang diagnosis dari keadaan ini tidak dibuatsaat periode neonatal.
14
/ila ditangani dengan adekuat, periode menstruasi dapat normalsetelah menar$he dan kehamilan mungkin terjadi. Se$ara keseluruhan,tingkat -ertilitas dilaporkan rendah, yang dikatakan akibat introitusaginae yang inadekuat sehingga menyebabkan ketidakpuasan saat$oitus, kemudian meningkatnya leel androgen menimbulkan dis-ungsi oarium. Pada laki#laki yang tidak mendapatkan penanganan, akan memilikigenitalia normal, namun mungkin mengalami pubertas dini juga. Classic simple virilizing type 2H akibat de-isiensi enBim 10#(H,dapat menyebabkan pertumbuhan linear yang $epat pada masa kanakkanak disebabkan karena banyaknya androgen yang mun$ul lebihdini, namun pada saat de;asa jika tetap tidak ditangani, nantinya akanterlihat pendek, baik pada laki#laki maupun pada ;anita.
b+. Classic Salt-Wasting Type ;! 6AH "ipe ini adalah tipe yang paling berat dari 2H akibat de-isiensienBim 10# (H. Sekitar 5=F dari kasus classic type 2H akibat de-isiensienBim 10#(H, terjadi pembuangan garam dan juga hipotensi,dikarenakan hiponatremia, hiperkalemia, natriuresis yang tidak sesuai,dan rendahnya aldosteron pada serum dan urin bersamaan dengantingginya aktiitas plasma renin, pada akhirnya dapat melanjut menjadikrisis adrenal. Classic simple virilizing type 2H akibat de-isiensi enBim 10#(H,jika tidak ditangani, akan menyebabkan kehilangan garam yang akanmema$u terjadinya krisis adrenal. Krisis adrenal merupakan keadaanyang mengan$am kehidupan, ditandai dengan adanya dehidrasi berat,tekanan darah yang sangat rendah, melemahnya otot jantung, danmuntah. Hal ini terjadi karena enBim 10#(H diproduksi dalam jumlah yangsangat sedikit atau tidak sama sekali. Pembuangan garam terjadi akibatsekresi inadekuat dari steroid yang bertanggung ja;ab untuk menahangaram, terutama aldosteron. Selain itu, hormon prekursor dari enBim 10#(H dapat berperan sebagai antagonis dari mineralokorti$oid pada bayiyang tls renalisnya masih
imatur.2H
tipe
ini,
jika
15
tidak
tertangani,
juga
dapat
menyebabkanpertumbuhan
yang
$epat
di
masa
kanak#kanak
namun
berpera;akanpendek di usia de;asa. Meningkatnya angka keselamatan dari Classic simple virilizing type2H akibat
de-isiensi
enBim
darimineralokortikoid biosintesisaldosteron
10#(H
eksogen. yang
terjadi
"elah
nyata
akibat
diketahui
terjadi
pada
adanya bah;a masa
suplemen de-ek
ke$il,
dari akan
mengalamiperbaikan sejalan dengan usia dan bahkan perbaikan spontan se$araparsial
dapat
terjadi
pada
usia
de;asa.
ariasi
dalam
kemampuanmemproduksi mineralokortikoid dapat disebabkan oleh enBim adrenallain yeng sejalan dengan aktiitas enBim 10#(H. (leh karena itu, sangatdiperlukan
ealuasi
dari
kadar
sodium
dan
mineralokortikoid
denganmengukur aktiitas plasma renin pada pasien yang pada saat lahir telahdiketahui mengalami pembuangan garam. Meskipun telah diklaim bah;a pembuangan garam ini berhubungandengan beratnya irilisasi, oleh karena itu, sangat penting untukmengenali irilisme yang sama seperti pada simple virilizing type. adi,;alaupun tingkat irilisasi pada bayi dengan de-isiensi enBim 10#(Hdalam derajat ringan, tetap harus diobserasi tanda#tanda yang potensialuntuk mengan$am kehidupan dari krisis adrenal dalam minggu#minggupertama kehidupan. nak perempuan yang tidak tertangani mungkin mengalamikesalahan disangka sebagai anak laki#laki sejak lahir karena keduanyaterlihat sama#sama memiliki genitalia eksternal yang maskulin. Namun,organ#organ seksual internal mereka normal. nak laki#laki yang tidaktertangani akan memiliki genitalia eksterna yang terlihat normal, namunia akan mengalami pubertas dini. 2iri#$iri dari pubertas tersebut sepertiadanya rambut pubis, pembesaran phalls, suara yang dalam dan berat,peningkatan kekuatan otot, dapat terjadi jauh sebelum ;aktu pubertasnormal, atau bahkan dapat mun$ul pada usia dua sampai tigatahun. nak laki#laki yang tidak terdeteksi pada ne'orn screening , beradapada resiko yang tinggi untuk krisis adrenal akibat pembuangan garam,karena genitalia eksternanya yang tampak normal tidak membuat dokter;aspada akan kondisinya kemudian mengalami krisis kehilangan garamyang tidak terprediksi.
16
Sebaliknya, pada anak perempuan biasanyaterdiagnosis dan tertangani se$ara dini karena dokter telah terperingatioleh genitalia eksternalnya yang ambigu. 2, Nonclassic type ;! 6AH on classic type dari CAH adalah bentuk yang paling ringan dari 2H akibat
de-isiensi enBim 10#(H. eel enBim 10#(H disini menurun ringan. 8ejala kliniknya berariasi dan dapat mun$ul di usia berapapun.Pria dan ;anita dengan tipe ini terlihat normal disaat lahir dan tidakmenderita kekurangan garam. "ipe ini dapat menyebabkan perkembangan rambut pubis prematur pada anak#anak, bahkan hal ini dapat ditemukan pada pasien berumur enam bulan. Meningkatnya androgen yang diproduksi oleh kelenjar adrenal membuat penutupan dari lempeng epifisial lebih dini. Hal ini ;ajar, namun tidak selalu ditemukan, bah;a anak dengan kelainan inimemiliki penuaan umur tulang dan peningkatan pertumbuhan linear dengan sangat $epat, lalu biasanya berpera;akan lebih pendek dari tinggi yang dapat diperkirakan berdasarkan tinggi midparental dan dari persentil pertumbuhan linear. Pada ;anita muda dapat terjadi kebotakan dengan pola seperti pada laki#laki dan juga jera;at karena androgen yang menjadi salah satu tanda. *enarche dapat terjadi se$ara normal ataupun tertunda, amenore sekunder maupun siklus menstruasi yang irregular serta infertile anovlatoir sering terjadi. 7enomena ini mungkin terjadi akibat hormon steroid seks dari adrenal yang berada dalam jumlah besar, mengganggu siklus pelepasan gonadotropin danCatau adanya e-ek langsung dari androgen adrenal terhadap oarium, yang pada akhirnya akan membuat terbentuknya kista pada oarium yang kemudian disini dapat diproduksi androgen. (leh karena itu, 2H yang memiliki onset lambat, diketahui men+adi penyea se,nder dari olycistic .varySyndrome *P2(S+. Hirsutisme dan oligomenore dapat terjadi dan berariasi tergantung dari grup etniknya. Pada anak laki#laki, biasanya tidak menimbulkan gejala ;alaupun tidak ditangani, namun pada beberapa diantaranya, tanda#tanda -isik yang dapat ditemukan adalah pertumbuhan janggut dini, jera;at, pertumbuhan linear $epat, rambut pubis, pembesaran phalls, dan biasanya testis yang ke$il. Pada pria de;asa, tanda#tanda dari androgen yang besar sulit untuk ditemukan, tapi se$ara teoritis dapat memiliki mani-estasi berupa pera;akan pendek, danCatau
17
mengurangi kesuburan *sub-ertil+ dan oligospermia akibat hormon steroid seks adrenal yang memi$u supresi dari aksis hipotalamus#hipo-isis#gonad. danya de-isiensi enBim 10#(H dapat ditemukan dengan tidak sengaja pada ealuasi pemeriksaan massa pada adrenal. Meningkatnya insidensi tumor adrenal dapat ditemukan baik pada pasien pria maupun ;anita dengan 2H homoBigot dan juga heteroBigot.5 Penurunan sintesis dari kortisol tidak signi-ikan pada pasien dengan non classic type 2H akibat de-isiensi enBim 10#(H.
F,
T!';! ;!' G%7!!
Pasien yang diduga untuk mengidap 2H adalah dengan tanda dan gejala sebagaiberikut: a+ /ayi perempuan yang lahir mengalami irilisasi prenatal dan genitalia eksternanya ambigu, atau yang menjadi teririlisasi di saat postnatal pada anak lakilaki maupunperempuan, atau yang mengalami pubertas prekoks ataupun adrenarche. b+ aki#laki yang mengalami irilisasi di masa kanak#kanak, misalkan pubertaspseudoprekoks $+ /ayi laki#laki atau perempuan dengan insu-isiensi adrenal dengan atau tanpa krisisakibat kehilangan garam di empat minggu pertama kehidupan. 0. 8enitalia eksterna yang ran$u Perempuan
dengan
classic
type
de-isiensi
enBim
10#(H
akan
terpaparandrogen adrenal sistemik dalam jumlah yang tinggi semenjak minggu ketujuhkehamilan. Hal ini menyebabkan bayi perempuan yang se$ara geneti$ mengandung kromosom @@ biasanya menghasilkan genitalia yang tidak khas.Di dalam pelvis, tidak akan ada perkembangan dari dcts /olfii, namunstruktur dari dcts *0lleri akan berkembang normal, yaitu oarium, uterus,tuba -allopi, agina bagian atas dan struktur lain yang dibentuk dari dctsmlleri akan terbentuk dengan baik karena tidak terpapar oleh antimllerianhormone *MH+ dan juga struktur#struktur tersebut tidak dipengaruhi olehhormon steroid seks *testosteron+. Namun, tingginya leel testosteron dalamdarah dapat memperbesar phalls, agina gagal terbentuk pada perineum*introits vagina menutup se$ara komplet maupun parsial+, sinus urogenitalterletak pada pemisahan agina dan uretra, 18
batang maupun ujung dari phallsterlihat seperti milik laki#laki. "estosteron dapat membuat -usi labia mayorse$ara parsial dan membuat kulit dari labia menjadi tipis dan memiliki ruggaeseperti pada scrotm, tapi tidak terdapat gonad *testis+ yang dapat di palpasi.adi, tergantung dari beratnya hiperandrogenisme, bayi ;anita dapat terpengaru se$ara ringan yang biasanya genitalianya menjadi tidak khas, ataumenjadi irilisasi yang berat dan akan terlihat seperti laki#laki. nak laki#laki justru terjadi sebaliknya. nak laki#laki dengan classic typede-isiensi enBim 10#(H tidak memiliki tanda yang khas atas penyakit inike$uali hiperpigmentasi yang berariasi dan tidak begitu kentara dan adanyapembesaran penis. da beberapa sistem untuk menilai derajat genitalia yang ambigu. Derajatdari
maskulinisasi
yang
rendah
seperti
yang
terdapat
pada
AndrogenInsensitivity Syndrome *&S+ dinilai dengan 1igley score, ataupun derajatdari maskulinisasi dengan rader Stage seperti yang diterapkan pada irilisasi di kasus 2H. /erikut pada 8ambar = ilustrasi dari rader stage. Prader < : 8enitalia eksterna ;anita normal
Prader 0 : 8enitalia eksterna ;anita dengan clitoromegaly
Prader 1 : Clitoromegaly dengan -usi laia parsial membentuk sinsrogenital berbentuk $orong
1"
Prader 3 : Peningkatan pembesaran phallus. 7usi laioscrotal lengkap membentuk sins rogenital dengan satu lubang
Prader 4 2 3si scrotm leng,ap dengan pint urogenital di dasar atau di batang phalls
Prader = : 8enitalia eksterna pria normal
Pada bayi dengan rader derajat 4: lebih terlihat seperti laki#lakidibanding ;anita dengan scrotm yang kosong ukuran phalls seperti penis yang normal tapi tergantung bebas dalam perinem karena adanya tarikan darichordae yang mengarahkannya ke arah milics. .stim rethra 4 vaginayang ke$il pada basis atau pada batang dari phalls akan dipertimbangkansebagai hypospadia pada laki# laki. /ayi dengan derajat =: 8enitalia eksterna bayi#bayi ini tidak terlihatambigu, tapi biasanya disimpulkan sebagai laki#laki biasa dengan ndescencstestis. Pada banyak kasus, diagnosis dari 2H tidak terbentuk sampaiditemukan adanya pembuangan garam yang berkembang pada mingguberikutnya.(leh karena itu, dalam pemeriksaan -isik genitalia eksterna selainmenentukan apakah gonad yang dapat dipalpasi dan derajat irilisasi menurut rader scale, perlu juga mengukur panjang phallus. Normal penis bayi barulahir dengan masa gestasi normal adalah sekitar 3$m *diukur dari tuberkulumpubis dampai dengan ujung penis+. ika
20
mikropenis dapat kurang dari 1,<#1,=$m, meskipun ukuran ini berariasi tergantung dari etniknya. Selain
itu,
dapatmemperke$il
chordae
juga
harus
panjang phalls
dari
diperhatikan,
karena
ukuran
sebenarnya. da
yang
chordae
tidaknyahipospadia, posisi dari meats rethra, derajat -usi lipatan laioscrotal danada atau tidaknya introits vaginae juga harus dipastikan. Pada pemeriksaan -isik, biasanya hiperpigmentasi sering ditemukan didaerah genitalia dan papilla mammae. Hal ini dikarenakan rendahnya enBimyang berperan dalam sintesis kortisol sehingga terjadi umpan balik negatie yang membuat 2"H meningkat selanjutnya mempengaruhi pigmentasi kulit.!aktu dari gestasi bayi juga harus di$ari, karena pada anak ;anita yang lahir preterm, memiliki clitoris dan laia minora yang lebih prominent disbanding anak laki# lakiA sedangkan pada anak laki#laki, testis biasanya mulai turun kearah scrotm saat usia gestasi sekitar 34 minggu. 1. irilisasi postnatal Pasien yang tidak tertangani se$ara dini maupun yang mendapatkan penanganan namun tidak adekuat, akan mendapatkan paparan ja ngka panjang dari hormon seks *testosteron+ dalam jumlah yang besar. Hal ini menyebabkan rambut pubis dan rambut aksila dapat tumbuh dini. Pembesaran klitoris dapat terjadi dan terus berlanjut pada perempuan sehingga menyerupai penis. Pada laki laki, penis akan membesar ;alaupun testisnya ke$il, karena androgenyang ada berasal dari adrenal. Paparan lama terhadap androgen akan memi$u aksis hipotalamus# hipo-isis gonad sehingga menyebabkan pubertas prekoks. 5$ Salt-'asting "ujuh
puluh
lima
persen
pasien
dengan
classic
type
dari
2H
dengande-isiensi enBim 10#(H mengalami gangguan berat dalam meng# hidroksilasiprogesteron
dan
sehingga
sintesis
aldosteron
menjadi
tidak
adekuat.Meningkatnya leel prekursor dari 10#(H, yaitu progesteron dan 05# hidroksiprogesteron, dapat berperan sebagai antagonis mineralokortikoid, yang pada akhirnya memperburuk e-ek de-isiensi aldosteron. Karena aldosteron mengatur homeostasis dari natrium, maka ekskresi natrium dari ginjal pada pasien
21
yang tidak tertangani akan meningkat dan dapat menyebabkan hipoolemia sertahipereninemia. Pasien ini juga tidak dapat mengekskresi kalium dengan e-isien sehingga menyebankan hiperkalemia, khususnya pada bayi. De-isinsi kortisol dapat merusak -ungsi jantung, merusak respon askular terhadap katekolamin, glomerlar filtration
rate
*87)+, dan meningkatkan sekresi
antidiuretikhormon *DH+. adi, de-isiensi kortisol dan aldosteron bersama#sama menyebabkan dehidrasi akibat hiponatremia dan pada pasien yang tidak tertanganidengan adekuat. Selain itu, karena perkembangan dari medula adrenalbergantung pada glukokortikoid, maka pasien dengan salt-'asting type dari2H akibat de-isiensi enBim 10#(H juga dapat mengalami de-isiensikatekolamin, yang berpotensi untuk menyebabkan syok eksaserbasi. Pasien dengan salt-'asting type diidenti-ikasi melalui pengukuranelektrolit serum, aldosteron dan renin plasma, yaitu hiperkalemia, rendahnyaleel aldosteron, hipereninemia. 4. Pertumbuhan linear 2ongenital
drenal
Hyperplasia
dapat
mempengaruhi
pertumbuhan
linear,;alaupun dengan penga;asan terapi yang ketat. Sebuah meta#analisis datadari 09 senter pasien menunjukkanbah;a tinggi orang de;asa pada pasiendengan classic type dari 2H sekitar 0,4 SD diba;ah rata#rata populasi.Penanganan yang tidak adekuat maupun penanganan yang berlebihan tetapdapat membuat pasien memiliki resiko berpera;an pendek, karena penyebab utamanya adalah penutupan lempeng epi-isial dini yang dipi$u oleh jumlahhormon
steroid
seks
yang
tinggi
dan
pada
akhirnya
menyebabkanterhambatnya sumbu pertumbuhan yang dipi$u oleh glukokortikoid. !alaupun begitu, rangsangan hormon steroid seks yang tinggi pada masa kanak# kanak menyebabkan anak#anak laki#laki maupun perempuan terlihat lebih tinggi dibandingkan anak lain yang seusianya.
G,
Fu'/* %:9;u.*
22
Pada anak perempuan dengan bentuk apapun dari de-isiensi enBim 10#(H, akan mengalami gangguan dari reproduksi, seperti oligomenore atau amenore, yang dapat berkembang di usia de;asa. Masalah kesuburan berhubungandengan penyesuaian dari segi psikososial. !anita dengan classic salt-'astingtype ataupun simple virilizing type dari 2H yang lahir pada tahun 064
memiliki
masalah
reproduksi
yang
relati-
lebih
sedikitdibandingkan ;anita khususnya dalam -ungsi gonad. Kebanyakan jumlah spermanya normal dan subur.
H, M!'8%*&!* .'* 0. Salt losing 0. Hiponatremia 1. 8agal tumbuh 3. Dehidrasi 4. Hiperkalemia =. Krisis adrenal:
?. bayi tidak mau minum, muntah, diare, // turun drastis, dehidrasi, hiperkalemia, hiponatremia, asidosis a. mbigous 8enitalia 0. 1. 3. 4.
Pseudoherma-oditisme dengan klitoromegali 7usi partial komplet lipatan labioskrotal 8radasi dengan skala Prader /iasanya ada korelasi antara gambaran genitalia dengan adaCtidaknya salt losing atau kadar hiponatremia
b. Postnatal iriliBation
23
0.
1.
aki#laki: a. "erdiagnosa usia 3#5 tahun b. isoseksual prekok $. sia tulang maju d. Karakterisktik prapubertas prekok )emaja dan ;anita de;asa: a. Klitoromegali, irilisasi, hirsutisme,
menstruasi
iregular,
in-ertilisasi,jera;at b. 2rypti$ $. Pertumbuhan inear 0. 1. 3. 4. =. ?.
Per$epatan laju pertumbuhan mur tulang maju Memper$epat penutupan epi-isis "inggi de;asa pendek '-ek androgen mengurangi tinggi potensi de;asa '-ek glukokortikoid
1. "ipe Non klasik a. Pubertas prekoks, usia tulang maju, pertumbuhan yang pesat Perempuan: oarium polikistik, hirsutisme, menstruasi tidak teratur, pera;akan pendek, -ertilitas menurun b. HeteroBigot Kelebihan androgen ;alaupun ringan I,
P%'!&!!.*!'!!'
0.
8lukokortikoid Semua pasien de-isiensi 10#hydro>ylase klasik dan non klasik diobati dengan
glukokortikoid. Pemberian terapi ini menekan sekresi 2)H dari hipotalamus dan 2"H dari hipo-isis yang berlebihan dan mengurangi kadar steroid seks. Pada anak dipilih hidrokortison dengan dosis 0<#1< mgCM1Chari dibagi dalam dua atau tiga kali sehari. Dosis supra-isiologis ini *pada keadaan -isiologis sekresi kortisol pada anak dan remaja ?#5 mgCM1Chari+ dibutuhkan untuk menekan androgen adrenal se$ara adekuat dan meminimalkan kemungkinan terjadinya insu-isiensi adrenal. Pada remaja dan de;asa dapat diberikan terapi prednison dosis rendah *=#5,= mgChari dibagi dalam 1 kali pemberian+ atau deksametason dosis rendah *dosis total sebesar 0,1=#0,= mg diberikan dosis tunggal atau berbagi dalam dua kali
24
pemberian+. Pasien harus dimonitor se$ara $ermat adanya tanda#tanda sindroma $ushing iatrogenik seperti kenaikan berat badan yang $epat, striae dan osteopenia. 1.
Mineralokortikoid /ayi dengan de-isiensi 10#hydro>ylase tipe salt ;asting membutuhkan
pemberian mineralokortikoid *-ludrokortison, biasanya <,0#<,1 mg dapat sampai <,4 mgChari+ dengan suplemen natrium klorida *0 sampai 1 gram per hari, tiap gram natrium klorida mengandung 05 m' natrium+. 3.
7armakologis
4.
drenalektomi /ilamana terapi hormonal tidak adekuat atau tidak berkesinambungan pada
perempuan yang irilisasinya terus melanjut dan adanya gangguan pertumbuhan liniar, adrenalektomi melalui laparoskopi merupakan salah satu alternati- untuk mengurangi terapi glukokortikoid. Dengan pertimbangan karena penyakit addison lebih mudah diatasi dengan pemberian glukokortikoid dan mineralokortikoid dosis rendah dibandingkan adanya kelenjar adrenal yang mensekresi steroid seks berlebihan. =.
"erapi gen
?.
Pembedahan Korekti-
5.
Konseling Psikologi (rang tua harus dita;arkan uinggi anak perempuan ntuk konseling psikologi
segera setelah anak didiagnosis HK ditegakkan. Selanjutnya, dilakukan penilaian pada keluarga se$ara berkala seperti pada penyakit lain, ini sangat berguna untuk memprediksi masalah di masa mendatang. Karena anak tersebut akan berkembang
menjadi de;asa
maka
mereka
harus
se$ara berkala
mendapatkan in-ormasi mengenai keadaan mereka oleh orang tuanya dan dokter yang bersangkutan sesuai dengan usia anak tersebut. /ila dilakukan psikoterapi maka pelaksana terapi medis dan psikolog harus saling berkomunikasi sehingga keduanya memahami keadaan pasien dan keluarganya. Meskipun perkembangan psikoseksual pada perempuan dengan HK klasik masih belum dipahami se$ara baik namun konseling harus segera dilakukan mengingat ada ke$enderungan tinggi anak perempuan yang menderita HK akan
25
mun$ul perilaku tomboy dan $enderung memiliki kesukaan pada permainan yang bersi-at maskulin. 9.
Penatalaksaan pubertas dini Diagnosis pasti pubertas dini membutuhkan uji stimulasi 8n)H. Kadar H
dan 7SH yang diukur sebelum pemberian 8n)H se$ara bolus dan 3< menit sesudahnya akan menunjukkan peningkatan kadar H lebih besa r daripada 7SH. Keadaan ini membutuhkan terapi supresi dengan pemberian analog 8n)H. "ujuan terapi adalah untuk menekan gonadotropin hipo-isis, maka terjadi supresi produksi steroid seks gonad, disamping itu untuk menambah tinggi badan saat de;asa dengan men$egah -usi epi-isis se$ara dini.
+,
K9'*%: A*u!' .%:%!
namnesa : Keluhan,ri;ayat kesehatan men$akup in-ormasi tentang tingkat aktiitas kliendan kemampuan untuk melakukan aktiitas rutin dan pera;atan diri. !evie' .f Sistem2 /0 : sidosis, sianosis, )) meningkat /1 : Hipotensi, nadi irreguler /3 : Penurunan kesadaran /4 : Mual, muntah, diare /= : (liguria, diuresis /? : akral dingin dan pu$at, memar, edema Psikososial : -ungsi mental, suasana hati, tingkat depresi. Keluarga klien merupakan sumber terbaik untuk mendapatkan in-ormasi tentang perubahan ini. 1. D&8N(S K'P')!"N 0+ 8angguan keseimbangan elektrolit bCd kekurangan natrium dan kelebihan kalium 1+ Kekurangan olume $airan tubuh bCd intake dan output yg tidak seimbang 3+ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bCd intake tidak adekuat 4+ &ntoleransi aktiitas bCd kelemahan 26
=+ 8angguan gambaran diri bCd perubahan dalam perubahan -ungsi dan karakteristik tubuh ?+ )esti in-eksi bCd kelemahan
3. &N"')'NS& 0. 8angguan Keseimbangan 'lektrolit berhubungan dengan kekurangan natrium dan kelebihan kalium Kriteria hasil : a+ b+ $+ d+ e+ -+ g+ h+
Pengeluaran urin adekuat *0 $$Ckg //Cjam+ "" *Dalam /atas Normal+ "urgor kulit elastis Pengisian kapiler naik kurang dari 3 detik Membran mukosa lembab !arna kulit tidak pu$at // ideal *"/ 0<<+ 0
&nterensi 0+ Pantau "", $atat perubahan tekanan darah pada perubahan posisi, kekuatan dari nadi peri-er )asional : Hipotensi pastoral merupakan bagian dari hipoolemia akibat kekurangan aldosteron. 1+ kur dan timbang // klien )asional : Peningkatan // yang $epat disebabkan oleh adanya retensi $airan dan natrium yang berhubungan dengan pengobatan steroids 3+ Kaji pasien mengenai rasa haus, kelelahan, nadi $epat, pengisian kapiler memanjang, turgor kulit jelek, membran mukosa kering, $atat ;arna kulit dan temperaturnya
27
)asional
:Mengidenti-ikasi
adanya
hipotermia
dan
mempengaruhikebutuhanolume pengganti 4+ Periksa adanya status mental dan sensori )asional : Dehidrasi berat menurunkan $urah jantung, berat dan per-usi jaringan terutama jaringan otak =+ uskultasi bising usus * peristaltik khusus+ $atat dan laporan adanya mual muntah dan diare )asional :Kerusakan -ungsi saluran $erna meningkatkan kehilangan $airan dan elektrolit. Kolaborasi ?+ /erikan $airan, antara lain : a+ 2airan Na 2l <,6 F )asional : Kebutuhan $airan pengganti 4 ? liter, dengan pemberian $airan Na2l <,6 F melalui & =<< 0<<< mlCjam, dapat mengatasi kekurangan natrium yang sudah terjadi b+ arutan glukosa )asional : Dapat menghilangkan hipoolemia
5+ /erikan obat sesuai dosis a+ Kartison *ortone+ C hidrokartison *$orte-+ 0<< mg intraena setiap ? jam untuk 14 jam, Mineral kartikoid, -lu dokortisan, deoksikortis 1= 3< mgChr peroral )asional : Dosis hidrokortisol yang tinggi mengakibatkan retensi garam berlebihan yang mengakibatkan gangguan tekanan darah dan gangguan elektrolit 9+ Pasang C pertahankan kateter urin dan selang N8" sesuai indikasi )asional : Men-asilitasi pengukuran haluaran dengan akurat baik urin maupun lambung, berikan dekompresi lambung dan membatasi muntah 6+ Pantau hasil laborat a+ Hematokrit * Ht+
28
)asional :Peningkatan kadar Ht darah merupakan indikasi terjadinya hemokonsentrasi yang akan kembali normal sesuai dengan terjadinya dehidrasi pada tubuh b+ reum atau kreatin )asional peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah merupakan indikasi terjadinya kerusakan tingkat sel karena dehidrasi C tanda serangan gagal jantung $+ Natrium )asional :Hiponatremia merupakan indikasi kehilangan melalui urin yang berlebihan katena gangguan reabsorbsi pada tubulus ginjal d+ Kalium )asional : Penurunan kadar aldusteron mengakibatkan penurunan natrium dan air sementara itu kalium tertahan sehingga 1. Kekurangan olume $airan tubuh bCd intake dan output yg tidak seimbang "ujuan: Kebutuhan $airan terpenuhi Kriteria Hasil a+. "" dalam batas normal b+. Mukosa bibir lembab $+. Mata tidak $o;ong d+. "urgor baik e+. Produksi urin 0 $$Ckg //Cjam &nterensi 0. elaskan pada klien tentang akibat dari kurang $airan dan elektrolit. )asional : Klien mengerti dan kooperatie dengan pera;at 1. akukan obs."" Klien. )asional : deteksi terus menerus keadaan pasien. 3. akukan obs. tanda#tanda dehidrasi. )asional : mengetahui derajat dehidrasi klien 4. akukan obs. intake dan out put. )asional : menghindari de-isit dan oerload =.
akukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian $airan perin-us. )asional : membantu menambah intake $airan
2"
3. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b.d masukan nutrisi yang tidak adekuat. "ujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam ;aktu 3 hari Kriteria Hasil: a+ b+ $+ d+ e+
// naik Hb 01 grCdl lb 3,= grCdl Menunjukkan pernbaikan na-su makan Mual muntah tidak ada
&nterensi a. /eri penjelasan terhadap pentingnya nutrisi bagi tubuh dan proses penyembuhan )sional : Pengetahuan yang meningkat dapat meningkatkan perilaku hidup sehat b. /erikan makanan yang menarik dan merangsang selera makan )asional
:
ntuk
meningkatkan
selera
makan
sehingga
meningkatkan intake bagi tubuh $. /erikan makanan dalam porsi ke$il tapi sering )asional : Makanan dalam porsi besar lebih sulit dikonsumsi pasien saat anore>ia d. /erikan diit tktp rendah lemak )asional : Meningkatkan asupan giBi yang adekuat memper$epat proses penyembuhan e. "imbang berat badan tiap 1#3 hari )asional : Megetahui perkembangan tubuh -. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian nutrisi parenteral dan robaransia )asional : Dibutuhkan bila intake tidak men$ukupi dan e-ek -armakologis roboransia untuk meningkatkan na-su makan. 4. &ntoleransi aktiitas bCd kelemahan "ujuan : meningkatkan toleransi aktiitas Kriteria hasil: Klien menentukan dan melakukan aktiitas sesuai kemampuan &nterensi : 30
0.
Kaji tingkat kelelahan, kemampuan untuk melakukan D )asional : memberikan in-ormasi tentang energi $adangan dan
1.
respon untuk berakti-itas /erikan periode istirahat dan tidur yang $ukup )asional : meningkatkan istirahat dan menghemat energi
3.
&nstruksikan
tentang
tehnik
menghemat
tenaga,
misal:
menggunakan kursi saat mandi, sisir rambut. )asional : Men$egah terjadinya kelelahan 4.
/eri dorongan untuk melakukan akti-itasC pera;atan diri se$ara bertahap jika dapat ditoleransi. )asional : Membantu penyesuaian tubuh terhadap perubahan aktiitas
=.
/eri bantuan sesuai dengan kebutuhan. )asional : ktiitas mandiri membantu dalam perubah
BAB III PENUTUP
. Kesimpulan 2H merupakan sekelompok kelainan yang diturunkan se$ara autosomal resesi-akibat adanya mutasi pada gen tersering 2EP 10 dan menyebabkan de-isiensi satu dari lima eBim yang dibutuhkan dalam proses sintesis hormon kortisol dan aldosteron darikolesterol pada korteks adrenal *steroidogenesis+ sehingga
menyebabkan
perubahanberupa
produksi
hormon
steroid
se>
*testosteron+ menjadi berlebihan yang kemudianakan merubah perkembangan karakteristik se>ual ;anita dengan kariotipe 4?,@@menjadi ke arah laki#laki *maskulinisasi+. Eang disebabkan karena hal#hal berikut ini: 0. De-isiensi enBim 10#hidroksilase 1. De-isiensi enBim 00I#hidroksilase 3. De-isiensi enBim 3I#hidroksisteroid dehidrogenase 4. De-isiensi enBim 05J#hidroksilase =. Mutasi protein Steroidogenic acte reglatory (StA!)
31
Klasi-ikasi klinis Congenital Adrenal Hyperplasia ada dua tipe -enotipe mayor yang diketahui dari de-isiensi enBim 10#hidroksilase,yaitu: classic type dan non classic type *onset lambat+. Classic type dibagi lagi menjadiclassic simple virilizing type dan classic salt-'asting type. Dalam non classic type,pasien mengalami
de-ek
biokimia;i
namun
hanya
sedikit
tanda
jelas
dari
hiperandrogenisme yang tampak. Dengan -ungsi reproduksiPada anak perempuan dengan bentuk apapun dari de-isiensi enBim 10#(H, akan mengalami gangguan dari reproduksi, seperti oligomenore atau amenore, yang dapat berkembang di usia de;asa. Masalah kesuburan berhubungandengan penyesuaian dari segi psikososial. !anita dengan classic salt-'astingtype ataupun simple virilizing type dari 2H yang lahir pada tahun
064
06=
memiliki
ke$enderungan
untuk
menjalani
hubunganheteroseksual, terutama jika introits vaginae inadekuat atau leel androgense$ara kronik terus meningkat.
/. Saran Kami berharap semoga makalah ini dapat memberikan pengetahuan lebih luas lagi mengenai penyakit dalam sistem 'ndokrin.
32
