UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT Program de studii KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂ Forma de învăţământ: ZI
Aplicaţii ale kinetoterapiei în corectarea Genu varum cu mijloacele gimnasticii
Coordonator ştiinţific: Lector.universitar.drd. BUŢU IOANA MARIA
Student: STAN CĂTĂLIN
Anul susţinerii: iunie 2013
1
CUPRINS I.
Introducere………….…………………………………………………………………….2 I.1. Actualitatea temei……………………………………………………………………2 I.2. Motivaţia alegerii temei………………………………………………………………3
II.
GENU VARUM ……………………………………………………..……………………4 II.1. Aspecte generale…………….…………………………………………………….. 4 II.2. Patofiziologie……………………………………………………………………… 5 II.3. Etiologie…………………………………………………………………………… 9 II.4. Epidemiologie și prezentare clinică ..........................................................................11 II.4.1. Epidemiologie............................................................................................ 11 II.4.2. Prezentare clinică .......................................................................................11 II.4.3. Tratamentul și managementul Genu Varum............................................ 14
III.
ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN AMELIORAREA ȘI TRATAREA PACIEN ȚILOR CU GENU VARUM ................................................................................................................23 III.1. Definirea și rolul kinetoterapiei ...............................................................................23 III.2. Aplicarea și eficacitatea kinetoterapiei la pacienți cu Genu Varum …….…..…24 III.3. Scop, ipoteze și program kinetoterapeutic pentru copiii cu Genu Varum............27
IV.
STUDIU DE CAZ: Evaluarea prin măsurători de goniometrie şi testing muscular a evoluţiei după un program de recuperare kinetoterapeutică în cazul a trei pacienţi cu vârste de 5-7 ani prezentând Genu varum..........................................................................34 IV.1. Ipoteza cercetării………………………………………………………...34 IV.2. Obiectivele cercetării………………………………………………….….35 IV.3. Metode folosite în timpul cercetării……………………………….……..35 IV.4. Evaluarea funcţională a muşchilor………………………………….…..36 IV.5. Organizarea cercetării…………………………………………………....38 IV.6. Rezultatele cercetării……………………………………………………..42
V.
Concluzii………………………………………………………………….……………..48 ANEXE……………………………………………………………………….…49
2
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………..50
I.
Introducere I.1.
Actualitatea temei
Deviaţia gambei spre interiorul axei membrului inferior, cu proeminenţa genunchiului în afară se numeşte genu varum. Genu varum se poate observa atunci cînd copilul începe să meargă. La fel ca şi genu valgum, genu varum reprezintă o etapă normală din dezvoltarea unui copil. În această situaţie gleznele se ating între ele însă nu şi genunchii neîndoiţi. În mod normal, la naştere, gambele sunt curbate din cauza modului În care acestea sunt îndoite în spatiul ingust din uter. De cele mai multe ori gambele rămân adesea curbate aproape 2 ani. Dacă picioarele în formă de „paranteză” rămân aşa sau se agravează după varsta de 3 ani, trebuiesc neapărat examinate de medic. Atunci când un picior este mai curbat decât celălalt, aceasta se poate datora unui traumatism sau unei probleme de creştere.Câteodată, motivul pentru care picioarele par curbate este distribuţia grăsimii pe picioarele copilului. Genu varum apare la copii până la vârsta de 18 luni, iar dacă sunt trecuţi de aceasta vârsta, el poate fi consecinţa unei boli osoase (rahitism). Această afecţiune nu doare iar dacă tratamentul chirurgical este necesar, acesta constă în plasarea unei agrafe pe tibie de partea externă a cartilajului de conjugare (placă cartilaginoasă situată la extremităţile unui os, asigurând creşterea lui). În aceasta situaţie oasele cresc cu o viteză normală pe partea internă a genunchiului, mai puţin repede pe partea externă, ceea ce permite obţinerea unei corecţii progresive. Se poate prescrie purtarea unei centuri noaptea pentru corectarea defectului. Se recomandă corecţia chirurgicală doar dacă alte metode eşuează. Există cazuri în care picioarele în formă de „paranteză” sunt cauzate de rahitism sau boala Blount. În această boală, tibia se curbează în afară nefiind prinsă bine de genunchi şi pot apărea probleme severe ale articulaţiei genunchiului. Această afecţiune tinde sa apară mai frecvent la copiii supraponderali, mici de statură sau care au mers de la o vârstă mică. Această boală este mult mai intalnită la fetiţe decât la băieţi şi poate fi corectată prin operaţia părţii superioare a tibiei.
3
I.2. Motivaţia alegerii temei Kinetoterapia este o soluţie pentru problemele de sănătate ale copiilor, utilizând exerciţii specifice fiecărei afectţuni în parte, fiind cunoscut deja faptul că mişcarea reprezintă un mod de viaţă sănătos şi armonios. Kinetoterapia se bazează pe principiul mişcării sistematizate sub formă de exerciţii fizice. Domeniul cuprins în specialităţiile medicale care beneficiază de aportul kinetoterapiei este extrem de vast şi vizează atât prevenirea îmbolnăvirilor (kinetoprofilaxie), dar mai ales restabilirea stării de sănătate. Evoluţia motorie a copiilor care beneficiază de kinetoterapie în mai toate cazurile, este favorabilă. Există situaţii în care apar dificultăţi în activitatea motrică a copilului şi evoluţia este lentă sau problematica, iar în aceste cazuri, kinetoterapia are mijloace specifice de intervenţie, menţinând mobilitatea motrică a copilului. Kinetoterapia impune reguli stricte de aplicare ce ţin în acelaşi timp şi de copil, şi de kinetoterapeut. Foarte important este respectarea principiului „primum non nocere“, adică în primul rând să nu faci rău. Principiile de bază în kinetoterapie sunt : regula „non durerii“ alături de cea a gradării efortului. Sălile de tratament sunt amenajate pentru kinetoterapia copiilor, prin crearea unui cadru adecvat vârstei reprezentând un principiu motivant pentru că micuţii să nu se plictisească, să poată percepe terapia ca pe o joacă. Un factor esenţial în procesul de tratament îl reprezintă abilităţile kinetoterapeutului care prin inventivitate şi creativitate, utilizează exerciţiile kinetoterapeutice în adevărate ore de joacă, iar copiii devin motivaţi pentru a reveni la tratament. Efectele kinetoterapiei sunt strict fiziologice prin formarea unor noi programe motorii corecte, menţinerea mobilităţii articulare, menţinerea troficităţii ţesuturilor în jurul articulaţiilor, normalizarea tonusului muscular. Prin aceste mişcări are rolul de a antrena întregul corp în mişcare şi de a pregăti organismul copilului pentru efort. Dacă este executată de un profesionist, kinetoterapia are menirea să redea copilului potenţialul motric la vârsta cronologică prin: îmbunătăţirea mobilităţii articulare, refacerea imaginii kinestezice din aria motorie (centrul de comandă al mişcărilor), tonifierea musculaturii. Kinetoterapia nu poate face minuni fără o ortezare adecvată dearece doar posturarea menţine foloasele obţinute prin kinetoterapie.
4
II.
GENU VARUM II.1. Aspecte generale
Genu Varum este un termen latin folosit pentru a descrie arcul picioarelor. Această stare se poate prezenta din copilărie până la maturitate și are o mare varietate de cauze. Pe măsură ce devine mai severă, pacientul poate manifesta o împingere laterală a genunchiului şi un mers legănat. Pot fi asociate și orientarea spre interior a degetelor și, de asemenea, efecte secundare asupra șoldurilor și gleznelor. Problema poate fi unilaterală, cu o discrepanță a lungimii funcționale la nivelul membrelor, sau bilaterală. Antecedentele familiale şi medicale pot dezvălui indicii privind probabilitatea persistenței sau progresiei afecțiunii. Este unanim recunoscut faptul că până la vârsta de 2 ani, copii pot prezenta fiziologic arcuirea membrelor inferioare. Semnul distinctiv al acestei condiții este arcuirea simetrică și nedureroasă de obicei, asociată cu orientarea spre interior a degetelor de la picioare și, adesea, cu o înclinație pentru împiedicare. Această problemă se va rezolva spontan, fără tratament, ca urmare a creșterii normale 1,2,3. Tot ce este necesar în acest caz este educația parentală și verificări periodice pentru a verifica îndreptarea defectului. În timpul de așteptare a corectării spontane, inversarea pantofilor poate diminua frecvența împiedicărilor. Prevalența acestei stări nu este cunoscută, dar este destul de frecventă pentru a fi considerată o variație a normalului la copii mici. Cu toate acestea, aceasta reprezintă o cauză relativ comună de îngrijorare a părinților care solicită asistență medicală de la furnizorii lor de ingrijire medicală primară, care ar trebui să fie informați, pentru triajul acestui tip de afecțiuni. Numai în cazurile cele mai persistente sau îngrijorătoare este
1
Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children--genu varum and genu valgum. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1993;13(2):259-62. 2 Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J Bone Joint Surg Am. Mar 1975;57(2):259-61. 3 Kling TF Jr, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of the lower limbs in children. Clin Orthop Relat Res. Jun 1983;136-47.
5
justificată consultarea ortopedică. Radiografiile, deși opționale, pot fi necesare pentru a diferenția afecțiunile varus fiziologice de situațiile patologice care necesită tratament.4 Indicații și contraindicații pentru intervenția chirurgicală Istoria naturală a Genu Varum netratate patologice este una de progresie inexorabilă și perturbații ale mersului asociate. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt parțial clinice, bazate pe progresia documentată și parțial determinată de criterii radiografice. Odată ce copilul a atins mobilizarea independentă, intervenția timpurie poate permite un tratament simplu prin creșterea ghidată. Această metodă se aplică de-a lungul anilor de creștere și poate fi repetată după cum se consideră necesar. După ce maturitatea scheletică a fost atinsă, osteotomii de corecție pot fi necesare pentru a corecta dezaxarea. În cazurile avansate, atât femurul cât și tibia / peroneul trebuie luate în calcul, de preferință înainte ca laxitatea ligamentară să complice lucrurile. Varus concomitent al femurului proximal sau distal tibie / peroneu pot justifica, de asemenea, corecție. Cu cât mai mult chirurgul amână să corecteze genunchii, cu atât mai probabil este ca aceste variabile intrinseci să necesite atenție. Există doar 2 contraindicații pentru corectarea chirurgicală a Genu Varum: • Deformare fiziologică - varus suspectat a fi fiziologic (de obicei observat la copii cu vârsta mai mică de 2 ani) și care este de natură să se rezolve spontan; • Închidere a cartilagiului de creștere - în cazul în care o anumită malformație este închisă ca urmare a unei răniri sau a maturității, creșterea ghidată este contraindicată. Ocazional, o tijă specifică posttraumatică poate fi introdusă pentru a permite continuarea creșterii. Era de constrângere fizică rigidă (cu capse și șuruburi) se apropie de sfârsit. În viitor, creșterea ghidată prin intermediul manipulării chimice, termice, electrice sau prin semnalizare
direcționată
în
funcție
de
radiofrecvență,
asistată
de
mijloace
kinetoterapeutice, va deveni o realitate.
II.2. Patofiziologie 4
Levine AM, Drennan JC. Physiological bowing and tibia vara. The metaphyseal-diaphyseal angle in the measurement of bowleg deformities. J Bone Joint Surg Am. Oct 1982;64(8):1158-63.
6
Un aliniament normal înseamnă că lungimile mai mici ale extremităților sunt egale și că axa mecanică (centrul de greutate) se intersectează la genunchi atunci când pacientul este în picioare cu rotula înainte (vezi Fig 1). Această poziție plasează forțe relativ echilibrate pe compartimentele mediale și laterale ale genunchiului și pe ligamentele colaterale, în timp ce rotula rămâne stabilă și centrată asupra femurului.
Fig. 1 – Axa mecanică a membrului inferior. Axa mecanică se măsoară radiologic pe toată lungimea greutății prin tragerea liniei de la centrul de cap femural la centrul de gleznă. În mod normal, aceasta ar trebui să intersecteze genunchiul, cu articulare orizontală și paralelă cu solul. Genu Varum este definit prin deplasarea medială a axei mecanice. Aici este aratată varus a tibiei și ușoară laxitate ligamentară laterală care contribuie la deformare. La copiii mai mici de 2 ani, Genu Varum fiziologic este des întâlnit, dar este de asemenea autolimitativ și inofensiv. La copiii mai mari, cu varus patologice, la care
7
alunecă lateral genunchii, axa mecanică se încadrează în cadranul interior al genunchiului, iar în cazurile severe, aceasta nici măcar nu intersectează genunchiul (vezi Fig 2). Ca urmare, condilul medial femural și platoul medial al tibiei sunt supuse la compresie în mod patologic. Efectul Heuter-Volkmann va comprima osul și articulația cartilaginoasă a acestor structuri și va inhiba osificarea normală a epifizei. Efectul enunțat spune că, în limite fiziologice, forțele compresive stimulează creșterea accelerată a cartilajului articular, epifizar și osos.
Fig. 2 – Din figură reiese că sunt 3 factori care contribuie la genu varum: varus femur, laxitate ligamentară și varus tibie. Axa mecanică este deviată medial. Ligamentele colaterale laterale sunt întinse, uneori, dincolo de respectarea normelor lor, ceea ce permite forța caracteristică laterală a genunchilor în timpul mersului. Atunci când axa mecanică deviază în interiorul sau în afara cadranul medial al genunchiului, indiferent de etiologie, poate rezulta o serie de probleme clinice.
8
Constrângerea laterală ligamentară poate fi asociată cu dureri ale genunchilor recurente, tracțiune laterală, precum și evoluția unui mers legănat. Istoria naturală a Varum Genu netratată nu este benignă. Pe parcursul anilor adulți, stresul prematur și excentric asupra genunchilor poate duce la dureri meniscale mediale, subluxație tibiofemurală, uzura cartilajului articular și artroza compartimentului medial al genunchiului. Gestionarea nonoperativă care se bazează pe modificarea încălțăminții, terapie fizică și așa-numitele exerciții tonice Forrest Gump nu are nici o valoare dovedită.
II.3. Etiologie Etiologiile recunoscute pentru Genu Varum includ următoarele: • Tibia vara (boala lui Blount) – apare la vârsta infantilă, preadolescență, adolescență.
9
Fig 3 – Tibia Vara (boala lui Blount). Reprezintă tulburările de creștere a tibiei proximale mediale, și se poate prezenta în orice moment de la copilărie până la adolescență. Istoricul natural de progresie este unul inexorabil, închiderea prematură a cartilajelor de creștere superioare tibiale mediale, tracțiune laterală, laxitate ligamentară, și, în cele din urmă, instabilitatea articulațiilor și degenerare. La vârsta de 5 ani, o creștere ghidată ar fi fost suficientă. După închiderea cartilajelor, sunt necesare osteotomii complexe.
•Rahitism – caracterizat prin hipofosfatemie, boală de nutriție, renală.
10
Fig. 4 - Rahitismul hipofosfatemic este tulburarea metabolismului vitaminei D în care se slăbește cartilajul de creștere prin osificare întârziată. Deformările ulterioare pot progresa în ciuda gestionării medicale atente și tonice. Deformările sunt de obicei bilaterale, implicând atât femurul cât și tibia. •Displaziile scheletice - acondroplazie, pseudoacondroplazie, displazie multiplă a epifizelor, displazia metafizei; •Sprue celiac și alte tulburări digestive. Indiferent de etiologia patologică a Genu Varum și indiferent de vârsta pacientului, este justificată corectarea chirurgicală a dezaxării semnificative și simptomatice.
II.4. Epidemiologie și prezentare clinică 11
II.4.1. Epidemiologie Genu Varum fiziologic, definit ca apariție la copiii mai mici de 2 ani, este extrem de comun, dar este autocorectabil. În schimb, Varus patologic, care este cauza la o varietate de afecțiuni, este mult mai puțin răspândit, mai ales odată cu creșterea vârstei. Printre cauzele cunoscute sunt tibia vara (boala lui Blount), rahitismul și displaziile scheletice. Frecvența colectivă a acestor afecțiuni nu este specific cunoscută, dar ele sunt comun întâlnite la declanșarea de sesizări ortopedice pediatrice. În țările în care malnutriția este larg răspândită și accesul la asistență medicală este limitat, incidența globală a Genu Varum este, fără îndoială, mai mare. Întrucât poliomielita a fost eradicată în mare parte, alte boli infecțioase și prost tratate (sau netratate) și leziuni traumatice care au drept consecință vătămarea cartilajului de creștere reprezintă o cauza frecventă de deformare clinică progresivă și dezactivantă. De asemenea, anomaliile congenitale netratate, tulburările genetice, metabolice și bolile reumatologice pot provoca toate Genu Varum progresiv. În cele din urmă, indiferent de țară, se poate întâlni Genu Varum iatrogen post-operatoriu. II.4.2. Prezentare clinică Este cel mai util de a solicita copilului cu Genu Varum să stea cu picioarele lipite și cu greutatea distribuită egal pe ambele picioare. Distanța intercondiliană este astfel foarte ușor de măsurat și demonstrat părinților în cauză. Mai departe trebuie constatat unghiul de progresie al piciorului și prezența sau absența unei împingeri laterale. În poziția culcat, se măsoară rotația activă / pasivă a șoldurilor (torsiunea femurală) și axa coapsă / picior (torsiune tibială). În plus, trebuie examinată coloana vertebrală ca întreg și de a înregistra statura copilului. Trebuie analizată raza de mișcare a șoldului, inclusiv în flexie și extensie. Copiii cu tulburări metabolice sau displaziice mai pot avea coxavara, mișcarea șoldului limitată și mers Trendelenburg pozitiv. Studiile de laborator și consultațiile
12
Atunci când un sindrom de bază este sugerat de constatările fizice și istoric, se justifică corespunzător consultarea cu un genetician și o abordare sistematică . Dacă problemele metabolice osoase reprezintă un motiv de îngrijorare, sunt justificate studii relevante hematologice și de urină, ca și consultarea cu un endocrinolog. În unele cazuri la câțiva pacienți selectați pot fi justificate studii de densitometrie osoasă. Studiile radiologice Radiografia plană este singura procedură de diagnosticare necesară, în cele mai multe cazuri. Standardul de bază de documentare radiografică este vederea pe toată lungimea, cu greutatea orientată anteroposterior (AP) a extremităților inferioare, cu patellaele orientate înainte. În plus față de deformările genunchilor, se pot constata varus ale femurului distal sau ale tibiei / peroneului proximal. Anatomia relevantă, în plus față de deformările posibile ale șoldului și gleznei, include cartilagiile de creștere distale femurale și proximale tibiale, din care una sau ambele pot contribui la dezaxare. Un simplu test de screening este de a vedea AP radiografic pe toată lungimea cu genunchiul într-un plan orizontal. Atunci când filmul este orientat în așa fel încât genunchiul este pe un plan orizontal, poate fi evident dacă femurul, tibia, sau ambele contribuie la deformare și, prin urmare, la ce nivel sau niveluri ar trebui să fie abordate. Cel mai bun mod de măsurare și a determina care sunt cartilagiile care contribuie la deformare este de a măsura unghiurile articulațiilor anatomice la fiecare nivel. Acestea includ unghiul lateral distal femural (LDFA), care este în mod normal 84 °, și unghiul proximal tibial medical (PMTA), care este în mod normal 87 °. În plus, atunci când ligamentele laterale sunt incompetente, măsurarea unghiului de convergență comun sau obținerea unei radiografii de stres varus AP poate demonstra contribuția lor la deformarea clinică. Este important să ne amintim că pot exista planul sagital și deformări de rotație, care pot aduce confuzii privind analiza și tratamentul.
13
În contrast cu radiografia plană, scanogramele sunt de o valoare îndoielnică, deoarece acestea nu sunt implicate în purtarea de greutate, nu demonstrează diformitățile cartilaginoase și nici nu arată axa mecanică.
Fig. 5 - Unghiurile anatomice măsurate între suprafața articulației fiecărui os și a arborelui respectiv. Unghiul distal femural lateral (LDFA) este în mod normal 84 °, și unghiul medial tibial proximal (MPTA) este de 87 °. La vedere din apropiere, se poate măsura unghiul de convergență al articulațiilor (în mod normal, 0°); acesta este definit de liniile suprafețelor articulare ale femurului și tibiei. Laxitatea ligamentară laterală poate contribui la dezaxare în varus.
14
Alte teste În afară de o observație bine documentată prin examinare clinică și a mersului (repetată, dacă este necesar până la progresia documentației) și radiografiile standard deja menționate, alte teste nu sunt, în general, indicate. De obicei nu este necesar să se recurgă la tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (IRM). În cazuri selectate, analiza mersului poate fi interesantă, dar nu va determina de sine
stătător
nici
necesitatea
nici
calendarul
de
intervenție
terapeutică.
Constatările histologice În funcție de etiologia de bază a Genu Varum, pot fi prezente anomaliii histologice epifizare, ale cartilajului de creștere sau ale metafizei, precum și densitatea oaselor poate fi diminuată. Cu toate acestea, biopsia osoasă este rareori necesară sau utilă. Astfel de proceduri invazive pot avea un efect negativ asupra creșterii cartilajului și rezultatul tratamentului.5
II.5. Tratamentul și managementul Genu Varum 5
Machen MS, Stevens PM. Should full-length standing anteroposterior radiographs replace the scanogram for measurement of limb length discrepancy?. J Pediatr Orthop B. Jan 2005;14(1):30-7.
15
Opțiuni de intervenție Există o varietate de opțiuni de intervenție, variind de la încercări de protezare până la osteotomie. Protezarea a fost populară până la mijlocul anilor 1900, dar entuziasmul pentru această abordare este în mare măsură disipat în prezent, ca urmare a problemelor cu designul protezelor și costurile, nepurtarea acestora de către pacient, și eficacitatea nedovedită. La celălalt capăt al spectrului de tratament este osteotomia, care implică tăierea femurului, tibiei / peroneu, sau ambelor, în funcție de nivelul sau nivelurile de deformare osoasă6,7. Totuși, osteotomiile sunt relativ invazive și supuse unor potențiale complicații (de exemplu, eșecul fixării, daune ale cartilajului de creștere, infecție, rigiditate articulară, apariția sindromului de compartiment, prejudicii neurovasculare, supra sau subcorecție, si deformare recurentă)8,9. Unele dintre aceste deformări patologice sunt bilaterale și pe mai multe niveluri, ceea ce crește riscul apariției complicațiilor. Phemister a fost primul care a operat direct pe cartilajul de creștere, în scopul de a corecta discrepanțele de lungime sau schimbarea unghiurilor.10,11 Tehnica sa a implicat îndepărtarea și rotirea unui dreptunghi de os care acoperă cartilajul, astfel încât să creeze o punte osoasă permanentă pentru legarea acestuia. Pe lângă caracterul său relativ invaziv, limitarea principală a acestei proceduri este faptul că este permanentă. Întrucât mai trebuie utilizate și alte tehnici pentru a permite fluoroscopia percutanată de foraj și a minimiza impactul și cicatricile, permanența acestei metode necesită planificare meticuloasă, determinarea exactă a vârstei
6
Dietz FR, Merchant TC. Indications for osteotomy of the tibia in children. J Pediatr Orthop. Jul-Aug 1990;10(4):486-90. 7 Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. Jul 1994;25(3):425-65. [ 8 Steel HH, Sandrow RE, Sullivan PD. Complications of tibial osteotomy in children for genu varum or valgum. Evidence that neurological changes are due to ischemia. J Bone Joint Surg Am. Dec 1971;53(8):1629-35. 9 Mycoskie P. Complications of osteotomies about the knee in children. Orthopaedics. 1981;4:1005-15. 10 Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformities. J Bone Joint Surg. 1933;15:1-15. 11 Stevens PM. Guided growth: 1933 - present. Strat Traum Limb Recon. 2006;1:29-35.
16
osoase, și urmărirea evoluției îndeaproape, pentru a evita intervenții de corecție ulterioare12,13,14. Creșterea ghidată este o metodă minim invazivă şi modulară de corectare a Genu Varum la pacienții pediatrici. Avantajul cheie al acestei intervenții este natura sa temporară și reversibilă. Cu toate acestea, problemele întâmpinate cu plăcuțele introduse, inclusiv migrația sau divizarea și necesitatea prematură a chirurgiei de revizie, au scăzut din popularitatea acestei abordări și au condus la dezvoltarea unor metode alternative15,16. Terapia medicală Genu Varum fiziologică necesită reasigurare pentru creșterea copilului, dar nici un tratament, fiind regulă rezoluția spontană de la vârsta de 2 ani. În cazuri limită, este justificată urmărirea medicală ulterioară. Pentru a trata Genu Varum patologic, unii s-au bazat pe așa-numitele proteze Forrest Gump mai sus de genunchi. Totuși, nu există studii clinice controlate randomizate, care să sprijine eficacitatea unui astfel de tratament. În plus, laxitatea ligamentelor colaterale la copii poate să se opună unei astfel de strategii de management, deoarece forța aplicată de aceste dispozitive pot să se extindă deasupra ligamentelor. Costurile și natura restrictivă a acestora diminuează și mai mult aplicabilitatea. În condiții metabolice definite, cum ar fi rahitismul, managementul medical este extrem de important pentru succesul terapiei. Pot exista alte măsuri adecvate care ar trebui luate, cum ar fi managementul dietetic în caz de sprue celiac, administrarea de bifosfonați, în cazuri selectate de osteopenie și terapia genică pentru tulburări ale stocării de colagen. Planificarea preoperatorie 12
Canale ST, Russell TA, Holcomb RL. Percutaneous epiphysiodesis: experimental study and preliminary clinical results. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):150-6. [ 13 Ogilvie JW. Epiphysiodesis: evaluation of a new technique. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):147-9. 14 Bowen JR, Leahey JL, Zhang ZH, MacEwen GD. Partial epiphysiodesis at the knee to correct angular deformity. Clin Orthop Relat Res. Sep 1985;(198):184-90. 15 Métaizeau JP, Wong-Chung J, Bertrand H, Pasquier P. Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS). J Pediatr Orthop. May-Jun 1998;18(3):363-9. 16 Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a tension band plate. J Pediatr Orthop. Apr-May 2007;27(3):253-9.
17
Examinarea
clinică
trebuie
să
includă
obligatoriu
măsurarea
distanței
intercondilare, lungimile membrelor, profilul torsiunii, și observarea mersului. Documentația preoperatorie radiografică, care include măsurarea abaterii axei mecanice și unghiurile articulațiilor femurale şi tibiale sunt de asemenea esențiale. Dacă există îndoieli cu privire la etiologie sau istoricul natural al Genu Varum, este util să se repete examenul clinic la intervale de 3 - 6 luni, cu radiografii comparative după cum este necesar, înainte de a formula un plan de tratament.
Fig. 6 – Variaţiile de la axa normală mecanică. Dacă genunchiul este împărțit în cadrane, variațiile de la normal admise pentru axa mecanică trebuie să fie neutre sau cel mult să se încadreze în zona medială sau laterală 1. Abaterea până la zona 2 este indicație relativă pentru intervenție chirurgicală, iar zona 3 evident este un apel pentru acțiune. Dacă cartilagiile de creștere sunt deschise, corecția poate fi dobândită prin creșterea ghidată; dupa ajungere la maturitate scheletică, alegerea poate fi doar osteotomie de corecție.
18
Este util să se documenteze deplasarea medială a axei mecanice; progresia acestei deplasări, după vârsta de 2 ani servește ca o indicație relativă pentru intervenția chirurgicală. În general vorbind (cu excepția cazului de varus fiziologic), atunci când axa mecanică este în zona medială 2, nu există o indicație relativă pentru intervenție, și atunci când este în zona 3, nu există o indicație absolută. Ar putea fi dăunatoare corectarea unei deformări la nivelul 1, acest lucru va induce o pantă nedorită a genunchiului cu consecințe târzii. Dacă există varus concomitent ale femurului proximal sau tibiei distale, acestea ar putea fi abordate, de asemenea. Torsiunea interioară a tibiei se poate îmbunătăți de fapt, în mod spontan, după o creștere ghidată. Astfel, este mai sigură amânarea tratamentului deformărilor percepute de torsiune până la corecția unghiulară. Mai târziu, se poate efectua întotdeauna o osteotomie supramaleolară de rotație, care este mai sigură decât o osteotomie proximală. Caz concret. După cum este exemplificat prin imaginile de mai jos, creșterea ghidată cu dispozitive tip eight-Plate, denumite astfel după forma specifică ca un 8 turtit a acestora oferă o înaltă rată de succes, cu complicații puține și minore 17.
Fig 7. Exemplu ilustrativ de remediere într-un caz de boala lui Blount a. - La 5 ani, acest băiat s-a prezentat cu vara tibia asimetrică (boala lui Blount). Chirurgul a sugerat efectuarea creșterii gradate la piciorul drept și osteotomie a tibiei/ fibulei la stângul.
17
Ballal MS, Bruce CE, Nayagam S. Correcting genu varum and genu valgum in children by guided growth: temporary hemiepiphysiodesis using tension band plates. J Bone Joint Surg Br. Feb 2010;92(2):273-6.
19
Fig. 7. b - După 14 luni de supraveghere, axa mecanică este neutră la dreptul, iar placa a fost îndepărtată. Axa mecanică s-a aflat în zona medială 2, acesteia i s-a adresat intervenția de inserare de placă laterală.
Fig 7. c. -După alte 8 luni de creștere ghidată, piciorul s-a îndreptat și placa a fost îndepărtată. Lungimile membrelor au rămas egale și nu a rămas nici o urmă de diformitate angulară. Monitorizarea anuală a continuat până la maturitate pentru a stabili dacă este necesară repetarea intervenției..
20
Fig. 7. d. – După 1 an de la intervenția asupra tibiei proximale pentru a corecta inegalitatea lungimii picioarelor, această scanogramă arată slăbirea inserțiilor laterale cu varus consecvent iatrogenic al tibiei. Cartilajiile sunt încă deschise.
Fig. 7. e. – Radiografiile pe toată lungimea arată deviația mecanică a axei în zona medicală 2, acesta nu s-a putut observa pe scanogramă. Capsele au fost îndepărtate şi cele laterale au fost înlocuite cu plăci eight – Plate.
21
Fig. 7. g- După un an de creștere ghidată, axa mecanică a revenit la neutru. În acest moment au fost angajate noi plăci pentru a corecta discrepanța reziduală de lungime a membrelor. Managamentul postoperator În funcție de circumstanțe, corectarea chirurgicală a Genu Varum este de obicei o procedură în ambulatoriu. Un pansament moale este deci, de obicei, suficient. Cârjele pot fi utilizate dacă este necesar pentru confort si echilibru. Imediat sunt recomandate o gamă de exerciții de mișcare și ridicare de greutăți. Terapia fizică este prevăzută după necesitate pentru pacienții care sunt lenți pentru a mobiliza. Activități, inclusiv sportive, pot fi reluate și tolerate. Varus recurent și reapariția afecțiunii pot apărea cu toate acestea, din păcate aceste fenomene nu sunt previzibile. Totuși, în cazul în care nici un efect nu este observat în termen de 12 luni de la îndepărtarea plăcii, atunci este puțin probabil să mai apară. Pentru deformarea care este relevantă clinic (zona 2 sau 3 medială pe radiografie), creșterea ghidată în condiții de siguranță poate fi repetată. Prognostic Rezultatul creșterii ghidate în cazul Genu Varum depinde de alegerea pacientului și de calendarul intervențiilor. După cum s-a menționat anterior, această tehnică este contraindicată pentru Varum fiziologic și nu va fi de nici un folos, după ce a fost atinsă
22
maturitatea scheletică. Sunt necesare cel puțin 6 (de preferință 12) luni de creștere prezisă pentru a obține un beneficiu. Pentru restul pacienților, indiferent de vârstă sau de diagnostic, creșterea ghidată reprezintă o promisiune pentru corectarea completă a deformării și poate reduce sau elimina nevoia de osteotomii mai invazive. În cazul unor condiții endocrine specifice, gestionarea concomitentă medicală este obligatorie. Părinții trebuie să aibă un interes legitim în succesul procedurii și trebuie să înțeleagă că, deși inciziile sunt mici și corectarea treptată, le revine sarcina să revină pentru supraveghere la intervale de timp specificate (de obicei la fiecare 3 luni, în timp ce implanturile sunt fixate).
23
III. ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN AMELIORAREA ȘI TRATAREA PACIENȚILOR CU GENU VARUM III.1. Definirea și rolul kinetoterapiei Kinetoterapia reprezintă aplicarea principiilor de exercițiu științific de bază adaptate pentru a spori forța, rezistența și mobilitatea persoanelor cu limitări funcționale și ale celor care necesită condiționare extinsă fizic. Această ramură ştiinţifică îşi propune să studieze modalităţile prin care exerciţiul fizic contribuie la refacerea şi recuperarea corpului omenesc ori a segmentelor acestuia, a capacităţii sale motrice, a creşterii lui normale, a dezvoltării fizice armonioase, a compensării prin mişcare a cerinţelor impuse de viaţă. Kinetoterapeutul este academic și clinic pregătit pentru a oferi exerciţii de reabilitare și educație după prescrierea unui medic licențiat într-un cadru adecvat. Kinetoterapeuții sunt calificați să pună în aplicare programe de exercitii fizice menite să inverseze sau să minimizeze atrofierea musculară și de a spori capacitatea funcțională a pacienților medical stabile într-un cadru de îngrijire subacută sau extinsă. Rolul kinetoterapeutului necesită din partea acestuia inteligență, judecată, onestitate, abilități interpersonale, precum și capacitatea de a reacționa în situații de urgență într-un mod calm și motivat. Sunt atribute standard acestuia o atitudine de respect față de sine și de alții, aderarea la conceptele de privilegiu și confidențialitate în comunicarea cu pacienții, precum și un angajament pentru bunăstarea pacientului. Procesul de intervenție include dezvoltarea și punerea în aplicare a unui plan de tratament, evaluarea progresului spre atingerea obiectivelor, modificarea după cum este necesar pentru a atinge obiectivele și rezultatele și educația pacientului.
24
III.2. Aplicarea și eficacitatea kinetoterapiei la pacienți cu Genu Varum Precocitatea debutului tratamentului de recuperare la sugar şi copilul mic, prin masaj şi tehnici pasive, progresive, de îndreptare a genunchilor, are o valoare foarte însemnată la obţinerea unei eficienţe maxime.18 La copiii de vârsta preşcolară şi şcolară, preadolescenți şi adolescenți, încetarea procesului de degradare sau reducerea cu cât mai multe procente posibile a genunchilor afectați de genum varum, neglijaţi din punct de vedere terapeutic sau datorită activităților sportive practicate, prin aplicarea programului de recuperare kinetoterapeutic, se ajunge medical atât la protejarea cartilajelor de creştere şi încetarea simptomelor dureroase, cât şi la protejarea aliniamentului corect al membrelor inferioare şi al coloanei vertebrale. La majoritatea copiilor, care respectă cu stricteţe programul kinetoterapeutic profilactic, se reușeste cu succes transformarea genu varumului în genu valgum fiziologic. Preambul După cum s-a mai precizat, Genu varum apare cu o frecvenţă foarte crescută la nou născuţi, fetițe sau băieți, iar la copiii mici, preşcolari şi şcolari aflaţi în perioada de creştere, mai des întâlnit la genul masculin. Nu există o statistică oficială sau concludentă pe plan internaţional a frecvenței apariției acestei maladii, pentru că poate reprezenta o etapă normală în dezvoltarea nou născutului şi dispare în cursul creşterii sau poate fi consecinţa unui rahitism carenţial netratat corespunzător. La copiii preşcolari şi şcolari aflaţi în perioada preadolescenței şi adolescenței, practicarea anumitor sporturi, care suprasolicită membrele inferioare, poate avea consecinţe negative asupra articulaţiilor genunchilor19. Genu varumul mai poate apărea în fracturile vicios consolidate, osteomielită sau consecinţa unor patologii asociate. 18
Albu Constantin, Vlad Tiberiu Leonard, Albu Adriana, Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Bucureşti, 2004; 19
Cordun Mariana, Kinantropometrie, Editura CD Press, Bucureşti, 2009;
25
Cauzele pot fi reprezentate și de fenomenul de varizare a genunchilor fătului în spaţiul îngust din uter (gleznele se ating, dar nu şi genunchii) sau de apariția unei disostoze prin atrofia condilului intern cu sprijin pe partea externă şi modificarea platoului tibial.20 La nou născut sau sugar, diagnosticul de genu varum va fi întotdeauna nesigur, înainte ca acesta să facă primii paşi. Kinetoterapia poate o valoare profilactică doar pentru corectarea aliniamentului membrelor inferioare. Cu sau fără kinetoterapie, nou născutul nu va avea nimic de pierdut sau de câștigat, recuperarea putând fi totală, datorită imaturității articulaţiilor. Dacă copilul a trecut de stadiul primilor paşi, și totuși genu varumul se agravează, trebuie luate măsuri urgente de către părinți, prin posturi de contenţie sau corective, asociate cu mobilizări pasive, nedureroase, pentru modificarea presiunii la nivelul cartilajelor de conjugare (cartilajele de creştere). În această situaţie, oasele cresc cu o viteză normală pe partea internă a genunchiului, și mai încet pe partea externă, asigurând astfel obţinerea unei corecţii progresive. Nu se recomandă forţarea copilului să stea mult în picioare sau să meargă prea timpuriu.
Fig. 8 – Poziția fiziologică a membrelor inferioare în stadiul primilor pași. Această poziţie nu este concludentă pentru un diagnostic de genum varum
20
Bălteanu Veronica, Compendiu de kinetoterapie – tehnici şi metode, Editura Tehnopress, Iaşi,
2005;
26
După 3 ani, articulaţiile genunchilor se maturizează, se vor închide spaţiile intraarticulare, iar recuperarea va deveni mai dificilă, dar nu imposibilă, ci mai îndelungată. În această perioadă, copilul trebuie educat să facă gimnastică, sub controlul kinetoterapeutului, pentru îndreptarea genunchilor şi tonifierea musculaturii picioarelor. Se recomandă copilului să urmeze tratament pentru profilaxia medicamentoasă a rahitismului (ex. Vigantol), de asemenea trebuie evitată apariția obezității. În perioada preadolescenței şi adolescenței sunt implicați, în afară de factorul genetic, greutatea, alimentaţia, sportul practicat şi traumatismele antecedente. În perioada adultă, la formele grave, neglijate terapeutic, recuperarea devine inutilă. Singura posibilitate rămâne intervenția chirurgicală prin osteotomie. Sporturile extreme sau de performanță şi obezitatea pot avea consecinţe negative asupra articulaţiilor prin suprasolicitare. Pentru unele discipline sportive va trebui introdusă gimnastica de compensare. Dintre toate sporturile, fotbalul este pe primul loc la apariţia genu varumului.21 Se știe că greutatea excesivă e de asemenea responsabilă de apariţia genu varumului. Mai rar, accentuarea genu varumului la obezi se datorează şi predispoziţiei genetice. Tratamentul kinetoterapeutic se recomandă să fie început cât mai timpuriu pentru beneficiul funcţional maxim, având următoarele obiective: •
schimbarea presiunii la nivelul cartilajelor de conjugare;
•
tonifierea şi scurtarea muşchilor laterali externi şi alungirea muşchilor interni ai coapselor şi gambelor;
•
realizarea unei mai bune stabilităţi a genunchilor;
•
formarea unui arc reflex corect al genunchilor în stând, mers şi alergare. Dacă kinetoterapia este executată profesionist, prognosticul va fi favorabil, prin
îndreptarea progresivă a genunchilor şi alinierea anatomică, fără consecinţe distructive viitoare.
21
Sbenghe Tudor, Kinesiologie –Ştiinta mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, 2008
27
III.3. Scop, ipoteze și program kinetoterapeutic pentru copiii cu Genu Varum Scopul kinetoterapiei în acest caz este de a reducere varumul de la genunchi în diferite perioade de creştere şi dezvoltare ale copiilor, de la depistarea timpurie sau întârziată până la terminarea perioadei pubertare, prin implementarea unor posturi şi metode eficiente, cât mai puţin dureroase, într-un timp cât mai scurt. Ipoteze preliminare Prin diferite posturi şi exerciţii efectuate la perfecţie, se pot îndrepta progresiv genunchii, prin modificarea presiunii la nivelul cartilajelor de creștere, dezvoltarea condilului intern al femurului şi modificarea platoului tibial. Trebuiesc utilizate pe parcursul unui program kinetoterapeutic documentarea, observaţia directă, evaluarea iniţială şi finală (eficienţa sau ineficienţa programului kinetoterapeutic, modificarea programului la înregistrarea progreselor, apariţia reacţiei adverse, iniţială, datorită opunerii, plânsului, durerii, suprasolicitării, încetarea durerii pe parcurs, etc.). Organizarea şi desfăşurarea programului de kinetoterapie Pacienții trebuie testaţi iniţial pentru determinarea obiectivelor şi programelor kinetoterapeutice care trebuie realizate într-un timp cât mai scurt, coroborate cu dezvoltarea condilului intern al femurului şi modificarea platoului tibial, iar la sfârşitul perioadei trebuie reevaluaţi pentru compararea și centralizarea rezultatelor. Subiecții de obicei prezintă: •
proeminenţa genunchiului spre afară,
•
imposibilitatea fizică de a apropia genunchii conştient sau indiferent, pasiv sau activ, în funcţie de vârstă.
•
prezența unui unghi deschis între coapsă şi gambă spre linia mediană.
28
Programul kinetoterapeutic La sugari şi copiii mici, programul trebuie conceput în serii, cu durata de 15 minute, de 2 ori pe zi, timp de 10 zile, cu pauze de 2 săptămâni. Pentru eficienţa programului se poate indica în plus și masaj pentru mobilizarea ţesuturilor moi, cu scopul de a le mări supleţea şi elasticitatea. La copiii mai mari, aflaţi în perioada preşcolară şi şcolară, preadolescență şi adolescență, programul poate fi realizat timp de 1 oră – 1 oră şi jumătate, câte 10 zile, cu pauze de 3 săptămâni. La sugari şi copiii mici, prizele corecte de terapie, cu acțiune în locurile precise, în timpul mobilizărilor pasive, au rezultate de o importanţă deosebită. Cele mai eficiente exerciții constau în apropierea progresivă a genunchilor cu ajutorul degetelor mâinii kinetoterapeutului, atât cât permite elasticitatea articulațiilor şi mobilizarea pasivă şi prinderea gleznelor cu cealaltă mână, cu arătătorul între maleolele interne, iar policele şi mediusul cuprinzând maleolele externe. Cu aceste prize se pot executa extensia sincronă, combinată cu elongaţia prelungită a membrelor inferioare, urmată de flexia lor, flexia şi extensia şoldurilor cu întinderea muşchilor ischio-gambieri, elongaţia prelungită, de câteva secunde a membrelor inferioare, repetate de câteva ori pentru fiecare manevră, atât în decubit dorsal, cât şi în decubit ventral. Se poate lucra unilateral pentru fiecare genunchi, depistând şi inegalitatea afectării bilaterale a genunchilor sau afectarea unilaterală a genunchiului. În acest caz, prizele vor fi cu o mână pe coapsă şi cu cealaltă mână pe gambă. Se lucrează sincron prin devarizare – elongaţie, prin extensie continuă – rotaţie externă foarte scurtă, urmată de menţinerea devarizării – flexie, atât în decubit dorsal, cât şi în cel ventral. Observaţii: •
în unele cazuri, în timpul mobilizării pasive se poate percepe o troznire articulară; chiar dacă se respectă elongaţia, cu timpul dispare;
29
•
nu trebuie forțată apropierea genunchilor pentru a nu se modifica unghiul dintre femur şi bazin sau a se modifica articulaţia şoldului;
•
daca copilul a atins vârsta mersului, nu se execută genuflexiuni libere, ortostatism prelungit, mers forţat sau sărituri decât după dispariţia varumului; genuflexiunile trebuie efectuate apropiind genunchii cu mâna kinetoterapeutului;
•
patologiile asociate precum genu recurvatum, tibia vara, metatarsus adductus, picior varus equin, picior plat este recomandat să fie şi ele tratate concomitent.
30
Fig. 9 – Exemple de kinetoterapie aplicate la sugari și copii mici În cazul copiilor mici şi mari din perioada preadolescenței şi adolescenței se recomandă alt tip de exerciții precum: •
aşezarea unei perne subţiri între genunchi şi apropierea genunchilor în extensie prin contracţie izometrică, apoi relaxare;
•
legarea genunchilor cu o curea lată, lucrând activ sau cu elasticul legat de ambele glezne, în poziţiile decubit dorsal, ventral sau la marginea patului;
•
exerciţii de tonifiere pentru muşchii abductori ai coapsei şi gambei: ridicarea pe vârfuri şi călcâie cu încercări de redresare ale genunchilor (se pune o coală de hârtie sau altă grosime de material între genunchi fără a scăpa);
•
exerciţii executate cu mingea între glezne;
•
genuflexiuni cu genunchii legaţi sau cu un material între genunchi, pentru cei avansaţi;
•
reeducarea mersului;
•
înotul: în special stilul bras.
Observaţii: •
la început apare de obicei senzaţia de ,,instabilitate articulară”, datorită schimbării presiunii; aceasta dispare după numeroase exerciţii de tonifiere musculară, în mod special a abductorilor coapsei şi gambei;
•
dozajul exerciţiilor trebuie făcută progresiv;
•
la unii subiecţi, pe parcursul programului kinetoterapeutic, pot apărea dureri articulare legate de schimbarea presiunii intraarticulare. Cu timpul, durerile dispar;
•
în cazul prezenței durerilor, se exclud exerciții precum fotbalul, alergarea, săriturile, exerciţiile de forţă pentru membrele inferioare. Astfel, nici medicamentele sau unguentele nu sunt utile în această problemă. Dacă se continuă, apar distrucţii rapide, iar la vârsta adultă se pune problema protezării;
31
•
purtarea talonetelor sau a ghetelor ortopedice este la acest diagnostic. Poate fi folositoare doar la patologiile asociate;
•
patologiile asociate, la unii subiecţi, este recomandat a fi şi ele tratate, precum: genu recurvatum, picior varus equin, algii de creştere, deviaţiile coloanei vertebrale, hipotrofii staturo-ponderale sau fracturile vicios consolidate.
32
Fig. 9 – Exemple de kinetoterapie aplicate la copiii din perioada preadolescenței şi adolescenței Evaluarea rezultatelor •
În cazul copiilor ajunşi la vârsta de 1 an – 1 an şi 3 luni,
recuperarea genunchilor este de 100 %, datorită începerii programului kinetoterapeutic înainte de a se ridica în picioare. •
În cazul copiilor ajunşi la vârsta de 1 an şi 3 luni – 2 ani şi 6 luni,
dar programul kinetoterapeutic început la vârsta între 11 luni - 1 an şi 6 luni, recuperarea genunchilor este de 90 %. •
În cazul copiilor ajunşi la vârsta de 2 ani şi 6 luni – 3 ani şi 6 luni,
dar care au început programul kinetoterapeutic mai devreme sau mai târziu,
33
recuperarea genunchilor este de 85 %. Mobilizările pasive sunt asociate cu cele
activo-pasive
şi
active.
Reducerea
procentului
se
datorează
complexităţilor patologiilor asociate, în special congenitale, la nivelul membrelor inferioare, la unii subiecţi. •
În cazul copiilor cu vârstele cuprinse între 3 ani şi 6 luni – 15 ani,
recuperarea genunchilor este de 80 %. Îndreptarea genunchilor se datorează, pe lângă tratamentul recuperator, şi ritmului de creştere în înălţime mai rapid la vârsta respectivă. •
În cazul copiilor cu vârstele cuprinse între 15 – 17 ani, recuperarea
genunchilor este de 70 %, datorită ritmului de creştere corporală mai lent, neglijenţei terapeutice sau sportului de performanţă. O sinteză a acestor rezultate poate fi redată în tabelul de mai jos: Vârsta
Procent de
(ani) recuperare(%) 1-1.25 100 1.25-2.5 90 2.5-3.5 85 3.5-15 80 15-17 70 Tabelul 1 – Procentul de recuperare prin kinetoterapie al Genu varum în funcţie de vârstă
34
Fig. 10 – Eficacitatea aplicării kinetoterapiei la copii în funcție de vârstă Se poate observa, la unii pacienți , pentru toate grupele de vârstă, transformarea genu varumului în genu valgum fiziologic. Concluzii Tratarea varumului genunchilor impune cunoaşterea cu precizie a mişcărilor fiziologice articulare. Remarcarea diferenţei între troznetul articular specific genu varumului şi cracmentului articular lezional face parte din experienţa profesională, și este importantă pentru evitarea leziunilor cartilaginoase şi capsulo-ligamentare, producătoare de hidartroză. Programul kinetoterapeutic trebuie să debuteze cât mai devreme pentru a nu se produce dezechilibre sau catastrofe biomecanice la nivelul întregului aparat locomotor. Programele kinetoterapeutice trebuie individualizate, în funcţie de gradul afecţiunii, vârstă, greutate, sportul practicat sau patologii asociate. 35
După obţinerea rezultatului scontat, stabilitatea genunchilor trebuie menţinută prin respectarea raportului de forţe musculare antagoniste. În unele cazuri, tratamentul a fost complex: ortopedic, kinetoterapeutic şi medicamentos. Respectarea principiului continuităţii tratamentului de recuperare, în paralel cu creşterea copilului, a contat atât profilactic, cât şi pentru stoparea evoluţiei afecţiunii sau refacerea cu cât mai multe procente posibile. Intervenţia kinetoterapeutică a avut rol major pentru evitarea intervenţiei chirurgicale, provocatoare de alte dezechilibre şi dureri.
Capitolul IV. STUDIU DE CAZ: Evaluarea prin măsurători de goniometrie şi testing muscular a evoluţiei după un program de recuperare kinetoterapeutică în cazul a trei pacienţi cu vârste de 5-7 ani prezentând genu varum IV.1. Ipoteza cercetării Cercetarea îşi propune să dovedească următoarele premize: •
În ce măsură medicina fizică posedă mijloacele necesare şi poate preveni deformaţiile invalidante;
•
Când este momentul să se intervină prin tratamentul kinetoterapeutic în genu varum;
•
Dacă mijloacele şi procedeele selectate şi aplicate după principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;
•
Dacă pacienţii care urmează o schemă de recuperare funcţională pot fi recuperaţi social şi/sau profesional faţă de cei care nu urmează un tratament recuperator.
36
IV.2. Obiectivele cercetării În vederea asigurării posibilităţilor optime de verificare a premizelor, obiectivele cercetării au fost: •
Identificarea şi selectarea celor mai adecvate metode, procedee şi tehnici ce pot optimiza recuperarea pacienţilor, în funcţie de particularităţile fiecărui subiect;
•
Structurarea şi restructurarea programului de recuperare determinat de comportamentul subiecţilor şi de rezultatele evaluării periodice.
IV.3. Metode folosite în timpul cercetării În vederea desfăşurării cercetării, a acumulării datelor, prelucrării şi interpretării rezultatelor care au condus la formularea concluziilor finale s-au utilizat următoarele metode: a) Documentarea teoretică; b) Observaţia: c) Metoda de măsurare (explorare şi evaluare); d) Înregistrarea, prelucrarea şi reprezentarea grafică a datelor. a) Documentarea teoretică a fost realizată din materialele bibliografice în care a fost tratată problema cercetării. b) Metoda observaţiei a fost folosită în scopul
alcătuirii unei
descrieri
şi
caracterizări complexe a subiecţilor precis şi obiectiv. Observarea simplă, directă întâmplătoare postura
a pacienţilor în
întregului
corp,
condiţii nespecifice caracteristicile
şi nepregătite urmărind
mersului
şi
echilibrului,
coordonarea mişcărilor s-a dovedit a fi o metodă foarte eficientă în realizarea cercetării. d) Metoda de măsurare (explorare si evaluare) a urmărit obţinerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate si forţa musculara a genunchiului. e) Înregistrarea, prelucrarea si reprezentarea grafică a datelor.
37
În urma colectării tuturor datelor necesare la începutul cercetării şi aplicării programelor de kinetoterapie, a urmăririi permanente a programelor realizate de pacienţi, în final, s-a făcut analiza rezultatelor şi s-a folosit metoda grafică pentru a scoate în evidenţă cât mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient si evoluţia sa ulterioară. IV.4. Evaluarea funcţională a muşchiului A. Metoda echivalenţei formulată de Lovett (1912), publicată de Wrigt 22 Normal: Muşchiul poate învinge gravitaţia şi forţa externă Bine:
Muşchiul
100%
-
5N
-
normal:
amplitudine completă a mişcării contra poate
învinge
numai gravitaţia
gravitaţiei, cu rezistenţă totală. 75% - 4B - bine: amplitudine completă a mişcării contra gravitaţiei, cu rezistenţă parţială 50% - 3P - posibil: amplitudine
Mediocru: Muşchiul poate învinge condiţiile de mai sus numai când este ajutat
completă a mişcării contra gravitaţiei 25% 2M - mediocru: amplitudine completă
a
mişcării,
gravitaţia fiind exclusă 10% - 1S - evidenţa contracturii. Nu se produce mişcare în articulaţii Rău:
Muşchiul
contracta
nu
se
poate
0% - O - nici o evidenţă de contractură
B.
Testing-ul muscular permite o evaluare analitică a forţei musculare.
Aceasta se execută prin metodele Fundaţiei Naţionale pentru Paralizie Infantilă (1946), 22
DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea şi evaluarea în educaţie fizică şi sport", Bucureşti, Editura
Sport Turism, 1984;
38
având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului şi a programului terapeutic: cotarea se face în scara de 6 trepte (5-0) 23 5
Forţa normală
Muşchiul putând executa mişcarea pe toată amplitudinea contra unei forţe exterioare, egală cu valoarea forţei normale.
4
Forţa bună
Reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitaţional segmentul contra unei rezistenţe medii.
3
Forţa acceptabilă
Este forţa unui muşchi de a mobiliza complet segmentul, dar fără gravitaţie.
2
Forţa mediocră
Permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar fără gravitaţie.
1
Forţa schiţată
Reprezintă sesizarea contracţiei
0
Forţa (0)
Muşchiul nu realizează mişcare, niciun fel de contracţie
Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiţii de respectat: - să fie precedată de o testare articulară; - să nu obosească pacientul (se repetă a doua zi); - o bună colaborare pacient-testator; - să fie executată în condiţii de confort; - înregistrarea să fie pe fişe speciale pentru a permite o retestare comparativă; - să fie făcută de acelaşi testator;.
IV.5. Organizarea cercetării
23
TUDOR ZBENGHE,
"Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare", Editura
Medicală, Bucureşti, 1987;
39
Centrul pentru copii cu dizabilităţi Floarea Speranţei Bucureşti în care am desfăşurat acest studiu oferă toate posibilităţile de dotare modernă a acestor unităţi de tratament cât si de colaborarea cadrelor specializate în domeniu. Dotarea sălilor de kinetoterapie este următoarea: spaliere, canapea, bancă de gimnastică, saltele, aparate confecţionate de imaginaţia kinetoterapeutului, saci de nisip, aparatură de electroterapie, stepper, bicicleta ergometrică, gantere, scripeţi, aparatură Kettler. Pentru explorarea şi evaluarea pacienţilor am dispus de goniometre, bandă metrică, cântar, fişe speciale de înregistrare a datelor culese. Eşantionul de subiecţi cuprinşi in cercetare. Cercetarea s-a făcut pe un eşantion de trei subiecţi cu genu varum bilateral, structuraţi astfel : Nr. crt. Nume şi
Sex
Vârsta Stadiu şcolar Data intrării Data ieşirii din
prenume
în tratament tratament
1
T.M.
M
5
preşcolar
2
C.V.
M
7
şcolar
3
P.C.
F
7
şcolar
15.02. 2006 2006 2006
01.02. 17.01.
30.06.20 06 06
22.05.20 26.04.20
06
Metodologia de lucru În urma diagnosticului clinico-funcţional prin care s-au identificat şi evaluat exact datele legate de disfuncţionalitatea apărută s-a aplicat tratamentul recuperator. 1. Refacerea
tonusului muscular al cvadricepsului ca extensor şi
"zăvorâtor" al genunchiului s-a realizat prin : a)
exerciţii izometrice :
40
-
decubit dorsal: se contractă puternic cvadricepsul;
-
decubit dorsal: kinetoterapeutul cu o mână menţine coapsa pe planul
patului, iar cealaltă mână sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice, extins, membrul inferior ; -
şezând, cu gamba în extensie, se execută contracţiile ;
-
şezând sau decubit dorsal, cu genunchii flectati, lipiţi puternic unul de
altul. Se comanda contracţia pentru extinderea gambei , fără să se execute, continuând să se ţină strâns lipiţi genunchii; b)
exerciţii cu rezistenţă progresivă:
-
decubit dorsal, genunchii îndoiţi, se execută extensia gambei, în timp ce
kinetoterapeutul opune rezistenţă la nivelul treimei inferioare a gambei. Contra rezistentă se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului; -
şezând, gamba sănătoasă peste
cea a membrului afectat execută
contrarezistenţă ; -
sprijin pe genunchi si pe palme, se extind genunchii ca sa se ajungă in
sprijin pe mâini şi pe vârfurile picioarelor; -
pacientul în decubit ventral sau sezând, instalaţie cu scripete si
contragreutăţi care se prind de gleznă; genunchiul în flexie 90° se execută extensia gambei ; -
pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara patului,
membrul inferior opus flectat, se sprijină cu piciorul pe pat; priza se face pe faţa dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară distală. pe gambă; se execută flexia dorsală a piciorului şi în continuare extensia gambei în totalitate - se opune rezistentă ; -
pacientul şezând, se fixează la nivelul gleznei greutăţi de valori progresive
şi se ridică (extensia genunchiului ) până apare oboseala musculară.(exerciţii De Lorme). 2. Recuperarea cvadricepsului ca stabilizator în zona de stabilitate critică între 60° - 90° flexie, prin creştere de forţă şi rezistenţă. Tipuri de exerciţii globale si selective:
41
-
pacientul în decubit dorsal cu coapsa intinsă , gamba în afara patului,
membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul, face priză pe faţa anterioară a coapsei, distal şi pe gambă tot distal; pacientul încearcă flexia coxo-femurală ,blocată de kinetoterapeut, executa în continuare extensia gambei contra rezistenţei; -
pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă gamba în afara mesei;
membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsalp a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă; pacientul execută flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei; mişcările sunt contrate în aşa fel încât ffexia dorsală a piciorului să
fie complet blocată, dar
extensia gambei sa-şi urmeze amplitudinea în totalitate; -
variantă - membrul inferior afectat pleacă de la poziţia de triplă flexie
kinetoterapeutul plantară),
se
opune
la
extensia
piciorului
(flexie
apoi în continuare la extensia gambei care se execută concomitent
şi cu întinderea coapsei; -
decubit dorsal articulaţia coxofemurală flectată la 90°, din aceasta
poziţie se execută extensia genunchiului cotra unei rezistenţe ; -
decubit
dorsal
membru
inferior
în
uşoară flexie
a genunchiului
(10°), kinetoterapeutul apucă rotula tragând-o în jos şi afară; se comandă extensia completă, cu fracţionarea rotulei în sus şi înăuntru ; -
exerciţii la bicicleta ergometrică ;
-
genuflexiuni (până la 50° din fiexia totală).
3. Tonifierea
ischiogambierilor se face la nivelul celor 15°-20° de final de
extensie la genunchiul instabil. a.) exerciţii izometrice:
42
-
decubit dorsal, kinetoterapeutul aşază o mână pe faţa anterioară a
gleznei, iar cu cealaltă sub genunchi încearcă sa-l flecteze, pacientul menţinându-l însă extins; -
decubit ventral, sub glezna anterioară se pune un sac de nisip în aşa fel
încât genunchiul să flecteze cu mână
în
spaţiul
popliteu.
15° - 20°; kinetoterapeutul aplică o rezistenţă cu
Pacientul
încearcă
să
extindă
genunchiul
contra
rezistenţei mâinii. b.) exerciţii cu contrarezistenţă: -
pacientul în decubit dorsal, soldul în flexie, genunchiul extins, se face
extensia coapsei cu rezistenţă la nivelul talonului; -
pacientul în şezând, gambele încrucişate (cea a membrului afectat
deasupra), se execută contrarezistenţă cu gamba sănătoasă din decubit ventral, instalaţie la scripeţi ; -
decubit dorsal, cu coapsa la marginea patului; kinetoterapeutul face priza
pe faţa dorsală a coapsei şi pe talpa; pacientul execută o coapsă contrată de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrată, în continuare flectând genunchiul ; -
decubit dorsal cu coxofemural şi genunchi uşor flectate, glezna în poziţie
indiferentă: prizele sunt aplicate pe feţele anterioare a coapsei şi dorsală a piciorului, kinetoterapeutul opunându-se flexiei coapsei şi flexiei dorsale a piciorului ; -
pacientul în decubit dorsal, cu gamba atârnând la marginea mesei,
membrul inferior opus îndoit, cu piciorul pe masa, coxofemurală este în uşoară aducţie genunchiul în rotaţie internă, iar piciorul în aductie ; kinetoterapeutul face priză pe condilul intern şi pe marginea externă a antepiciorului; pacientul execută o aducţie a coxofemuralei şi duce vârful piciorului lateral în aducţie ; -
pacientul în decubit dorsal, membrul inferior afectat in flexia
genunchiului şi coxofemuralei, celalalt în sprijin pe pat; se porneşte de la flexia cu abductia coxofemuralei, extensia genunchiului si aductia piciorului contra prizelor kinetoterapeutului, pacientul executând extensia şi uşoară aducţia a coxofemuralei, cu flexia şi rotaţia externă a gleznei şi aducţia genunchiului. IV.6. Rezultatele cercetării
43
FIŞA DE TESTARE Nr. 1 GONIOMETRIE Articulaţia si
Valori
denumirea mişcării
normale
BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)
(grade)
Genunchi drept Genunchi
Flexie
15.02.2012 Activ 120º-140º 60°
18.03.2012 Activ Activ 80 º 90 º
30.05.2012 Activ 90°
Extensie Flexie
0° -15° 120°-140º 90 º
-15° 100°
-10° 110 °
-10 º 110°
Extensie
0º
0º
0º
0º
stâng -5°
TESTING MUSCULAR (manual) (după Luciile Daniels si Marian Williams) Denumirea muşchiului
TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII
Mişcare
MEMBRULUI SUPERIOR 15.02.2012
18.03.2012
14.04.2012
30.05.2012
Genunchi drept Extensie
Cvadriceps
2
3
3
4
Flexie
Ischiogambieri
3
4
5
5
Genunchi stâng Extensie
Cvadriceps
3
4
5
5
Flexie
Ischiogambieri
4
4
5
5
GONIOMETRIE
44
GENUNCHI DREPT 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
EXTENSIE FLEXIE
1
2
3
4
GENUNCHI STANG 120 100 80 FLEXIE
60
EXTENSIE
40 20 0 1
2
3
4
Testările musculare iniţiale ale membrului inferior drept au evidenţiat o scădere a forţei musculare cu două trepte care spre finalul tratamentului au fost bine recuperate prin metodologia expusă in cadrul programului kinetoterapeutic . TESTINGUL MUSCULAR
45
GENUNCHI DREPT 5 4 3
FLEXIE
2
EXTENSIE
1 0
1
2
3
4
GENUNCHI STANG 5 4 3
FLEXIE
2
EXTENSIE
1 0
1
2
3
4
Observaţie : Se poate trage concluzia că în urma unei bune aplicări a procedurilor s-a ajuns la o mai bună funcţionalitate a genunchiului datorat şi în urma aplicării consecvente a programului kinetoterapeutic atât la sala de gimnastică cât şi la domiciliul bolnavului.
FIŞA DE TESTARE Nr. 2 GONIOMETRIE
46
Articulaţia si
Valori
BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)
denumirea mişcării
normale (grade)
Genunchi
Flexie
1.02.2012
18.03.2012
4.04.2012
22.05.2012
Activ
Activ
Activ
Activ
70º
80°
90º
-15º
-15º
15º
120°-140º 60°
drept Extensie Genunchi
0º -20°
Flexie
120°-140º 60°
70º
80°
90°
Extensie
0°
-15°
-15°
-15º
stâng -15°
TESTING MUSCULAR (manual) (după Luciile Daniels si Marian Williams) Denumirea muşchiului
TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII
Mişcare
MEMBRULUI SUPERIOR 1.02.2012
18.03.2012
4.04.2012
22.05.2012
Genunchi drept Extensie
Cvadriceps
2
3
4
4
Flexie
Ischiogambieri
3
+3
4
5
4
+4
+4
5
Genunchi stâng Extensie
Cvadriceps
2
+3
Flexie
Ischiogambieri
3
4
.
GONIOMETRIE GENUNCHI DREPT 100 80 60
EXTEN SIE
40 20
47
0 1
2
3
4
GENUNCHI STANG 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
EXTENSIE FLEXIE
1
2
3
4
Testările musculare iniţiale au arătat o scădere cu 3 trepte a forţei musculare pe extensori şi 2 trepte pentru flexori. Prin metodologia de creştere a forţei expusă in cadrul programului kinetoterapeutic s-a ajuns la o recuperare cu aproape 2 trepte a forţei musculare. TESTINGUL MUSCULAR
48
GENUNCHI DREPT 5 4 3
EXTENSIE
2
FLEXIE
1 0
1
2
3
4
GENUNCHI STÂNG 5 4 3
EXTENSIE
2
FLEXIE
1 0
1
2
3
4
Observaţie: Se poate spune că rezultatele sunt mulţumitoare. Datorită colaborării foarte eficiente a pacientului am obţinut o bună stabilitate si uşurinţă în deplasare. FIŞA DE TESTARE Nr. 3 GONIOMETRIE Articulaţia
si Valori
denumirea mişcării
normale (grade)
Genunchi
BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)
17.01.2012 Activ
24.02.2012 Activ
10.03.2012 Activ
26.04.2012 Activ
Flexie
120°-140º 90 º
110º
120°
120°
Extensie
0º
0º
0º
0º
drept -5º
49
Genunchi
Flexie
120°-140
100°
120°
120º
130°
Extensie
0°
0°
0°
0°
0º
stâng
TESTING MUSCULAR (manual) (după Luciile Daniels si Marian Williams) Denumirea
TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII
muşchiului / Mişcare
MEMBRULUI SUPERIOR 17.01.2012
24.02.2012
10.03.2012
26.04.2012
Genunchi drept Extensie
Cvadriceps
3
4
4
5
Flexie
Ischiogambieri
4
4
5
5
Genunchi stâng Extensie
Cvadriceps
3
+3
4
5
Flexie
Ischiogambieri
4
4
+4
5
GONIOMETRIE GENUNCHI DREPT
Tonifierea musculaturii s-a
140 120
făcut prin solicitarea progresivă a
100 80
EXTENSIE
60
FLEXIE
40
forţei
musculare,
preferându-se
exerciţii de facilitare din posturi
20 0 1
2
3
4
optimale
expuse
in
cadrul
programului de tratament, realizând o refacere totala a acesteia după cum este expus in graficul nr. 6. TESTINGUL MUSCULAR
50
GENUNCHI DREPT 5 4 3
EXTENSIE
2
FLEXIE
1 0
1
2
3
4
GENUNCHI STANG 5 4 3
EXTENSIE
2
FLEXIE
1 0
1
2
3
4
V. CONCLUZII Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării, demonstrează ca kinetoterapia este mijlocul de tratament fizic, care nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator, el ocupând un loc central în recuperarea funcţională. Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului. Instruirea subiecţilor încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite şi efectele exerciţiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivaţii puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conştientă şi activă. Prin mijloacele selectate şi aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic disfuncţionalitatea articulaţiei femuro-tibială s-a ameliorat conferindu-i forţa necesară de propulsie ce asigură echilibrul static şi dinamic al corpului, dând posibilitatea pacientului de a reveni la viaţa socio-profesională.
51
Alegerea şi aplicarea exerciţiilor fizice trebuie să ţină cont de particularităţile de vârstă, sex, gradul de pregătire fizică anterioară şi tipul de sechelă după care se structurează conţinutul programelor. Tratamentul fiziokinetic se va adresa cu aceleaşi mijloace specifice (kinetoterapie, masaj,
aplicarea
de
căldură
sau
gheaţă,
electroterapie
antalgică,
medicaţie
antiinflamatoare, antalgică, sedativă), dar cu metodologie diferită în funcţie de substratul fiziopatologic al durerii şi impotenţei funcţionale. Recuperarea funcţională dificilă, necesită o angajare serioasă, atât din partea terapeutului cât şi din partea bolnavului, într-o cursă lungă de tratament fizicokinetic, susţinută prin psihoterapie activă (tehnici de relaxare generală si locală) pe tot parcursul programului de recuperare.
ANEXE Anexa nr. 1 : Dotarea sălilor de recuperare prin kinetoterapie de la Centrul Floarea Speranţei
52
BIBLIOGRAFIE 1.
Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children--genu varum
and genu valgum. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1993;13(2):259-62.
53
2.
Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J
Bone Joint Surg Am. Mar 1975;57(2):259-61. 3.
Kling TF Jr, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of the lower limbs
in children. Clin Orthop Relat Res. Jun 1983;136-47. 4.
Levine AM, Drennan JC. Physiological bowing and tibia vara. The metaphyseal-
diaphyseal angle in the measurement of bowleg deformities. J Bone Joint Surg Am. Oct 1982;64(8):1158-63. 5.
Machen MS, Stevens PM. Should full-length standing anteroposterior radiographs
replace the scanogram for measurement of limb length discrepancy?. J Pediatr Orthop B. Jan 2005;14(1):30-7. 6.
Dietz FR, Merchant TC. Indications for osteotomy of the tibia in children. J
Pediatr Orthop. Jul-Aug 1990;10(4):486-90. 7.
Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for
frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. Jul 1994;25(3):425-65. [ 8.
Steel HH, Sandrow RE, Sullivan PD. Complications of tibial osteotomy in
children for genu varum or valgum. Evidence that neurological changes are due to ischemia. J Bone Joint Surg Am. Dec 1971;53(8):1629-35. 9.
Mycoskie P. Complications of osteotomies about the knee in children.
Orthopaedics. 1981;4:1005-15. 10.
Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the
treatment of deformities. J Bone Joint Surg. 1933;15:1-15. 11.
Stevens PM. Guided growth: 1933 - present. Strat Traum Limb Recon. 2006;1:29-
35. 12.
Canale ST, Russell TA, Holcomb RL. Percutaneous epiphysiodesis: experimental
study and preliminary clinical results. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):150-6. [ 13.
Ogilvie JW. Epiphysiodesis: evaluation of a new technique. J Pediatr Orthop.
Mar-Apr 1986;6(2):147-9. 14.
Bowen JR, Leahey JL, Zhang ZH, MacEwen GD. Partial epiphysiodesis at the
knee to correct angular deformity. Clin Orthop Relat Res. Sep 1985;(198):184-90.
54
15.
Métaizeau JP, Wong-Chung J, Bertrand H, Pasquier P. Percutaneous
epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS). J Pediatr Orthop. May-Jun 1998;18(3):363-9. 16.
Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a
tension band plate. J Pediatr Orthop. Apr-May 2007;27(3):253-9. 17.
Ballal MS, Bruce CE, Nayagam S. Correcting genu varum and genu valgum in
children by guided growth: temporary hemiepiphysiodesis using tension band plates. J Bone Joint Surg Br. Feb 2010;92(2):273-6. 18.
Albu Constantin, Vlad Tiberiu Leonard, Albu Adriana, Kinetoterapia pasivă,
Editura Polirom, Bucureşti, 2004; 19.
Cordun Mariana, Kinantropometrie, Editura CD Press, Bucureşti, 2009;
20.
Bălteanu Veronica, Compendiu de kinetoterapie – tehnici şi metode, Editura
Tehnopress, Iaşi, 2005; 21.
Sbenghe Tudor, Kinesiologie –Ştiinta mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, 2008
22.
DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea şi evaluarea în educaţie fizică şi sport",
Bucureşti, Editura Sport Turism, 1984; 23.
TUDOR ZBENGHE,
"Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare",
Editura Medicală, Bucureşti, 1987;
55
