KONSEP DASAR MEDIS A. Defenisi
Dalam pengertian umum tumor adalah benjolan atau pembengkakan dalam tubuh. Dalam pengertian khusus tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Tumor atau Neoplasma adalah massa abnormal dari sel-sel yang mengalami proliferasi. Sel-sel neoplasma berasal dari sel-sel yang sebelumnya adalah sel-sel normal, namun selama mengalami perubahan neoplastik mereka memperoleh derajat otonomi tertentu yaitu sel neoplastik tumbuh dengan kecepatan yang tidak terkoordinasi dengan kebutuhan hospes dan fungsi yang sangat tergantung pada pengawasan homeostatis sebagian besar sel tubuh lainnya. Tumor colli adalah setiap massa baik congenital maupun didapat timbul di segitiga anterior atau posterior leher diantara klavikula pada bagian inferior dan mandibulae serta dasar tengkorak pada bagian superior. Pada 50% kasus benjolan pada leher berasal dari tiroid 40% benjolan pada leher disebabkan dise babkan oleh keganasan, 10% berasal dari peradangan atau kelainan congenital. Secara umum tumor colli dapat dibedakan menjadi tiga kategori yaitu: 1. Kelainan kongenital : kista dan fistel leher lateral dan median, seperti hygroma colli cysticum, kista dermoid 2. Inflamasi atau peradangan : limfadenitis sekunder karena inflamasi banal (acne faciei, kelainan gigi dan tonsilitis) atau proses infamasi yang lebih spesifik (tuberculosis, tuberculosis atipik, penyakit garukan kuku, actinomikosis, toksoplasmosis). Disamping itu di leher dijumpai perbesaran kelenjar limfe pada penyakit infeksi umum seperti rubella dan mononukleosis mononukleosis infeksiosa. 3. Neoplasma : Lipoma, limfangioma, l imfangioma, hemangioma dan paraganglioma caroticum yang jarang terdapat (terutama carotid body; tumor glomus caroticum) yang berasal
dari
paraganglion
caroticum
yang
terletak
di
bifurcatio
carotis,merupakan tumor benigna. Selanjutnya tumor benigna dari kutub bawah glandula parotidea, glandula submandibularis dan kelenjar tiroid. Tumor maligna dapat terjadi primer di dalam kelenjar limfe (limfoma maligna), glandula parotidea, glandula submandibularis, glandula tiroidea atau lebih jarang timbul dari pembuluh darah, saraf, otot, jaringan ikat, lemak dan tulang. Tumor
maligna sekunder di leher pada umumnya adalah metastasis kelenjar limfe suatu tumor epitelial primer disuatu tempat didaerah kepala dan leher. Jika metastasis kelenjar leher hanya terdapat didaerah suprac1avikula kemungkinan lebuh besar bahwa tumor primemya terdapat ditempat lain di dalam tubuh. tubuh. B. Etiologi
Etiologi yang terkait dengan tumor colli diantaranya yaitu: 1. Karsinogen kimiawi Karsinogen yang memerlukan perubahan metobolisme agar menjadi karsinogen aktif , sehingga, misalnya Aflatoksin B1 pada kacang, vinylklorida pada industri plastik, benzoapiran pada asap kendaraan bermotor, kemoterapi dalam kesehatan. 2. Karsinogen fisik Berkaitan dengan ultraviolet kangker kulit, karena terkana sinar.radiasi UV yang dapat menimbulkan dimmer yang merusak rangka fasfodiester DNA, misalnya sinar ionisasi pada nuklir, sinar radioaktif, sinar ultraviolet 3. Hormon, Hormon merupkan zat yang dihasilkan kelenjer tubuh yang berfungsi mengatur organ-organ tubuh, pemberian hormone tertentu secara berlebihan dapat menyebabkan peningkatan terjadinya beberapa kangker. 4. Gaya hidup, Gaya hidup yang tidak sehat merupakan salah satu factor pendukukng kangker, misalnya diet, merokok, alcohol 5. Genetik Walaupun tumor tidak termasuk tumor genetic tetapi kerentangan terhadap tumor pada kelompok masyarakat tertentu relatif menonjol dan agregasi
familiar.
Analisis
korelasi
menunjukan
gen
HLA
(human
leukocyteantigen) mungkin bertanggung jawab atas aktivasi metabolik yang terkait karsinogen 6. Kelainan kongenital Kelainan
congenital
adalah
kelainan
yang
dibawa
sejak
lahir,
benjolannya dapat berupa benjolan yang timbul sejak lahir atau timbul pada pa da usia kanak-kanak bahkan terkadang muncul setelah usia dewasa. Pada kelainan ini
,benjolan yang paling sering terletak di leher samping bagian kiri atau kanan di sebelah atas , dan juga di tengah-tengah di bawah dagu. Ukuran benjolan bisa kecil beberapa cm tetapi bisa juga besar seperti bola tenis 7. Penurunan imunitas, Pada saat system imun menurun menyebabkan terjadinya gangguan sistem kekebalan tubuh yang menyebabkan terjadinya peningkatan kerentanan terhadap infeksi, dan perlambatan proses penyembuhan penyakit. 8. Usia dan jenis kelamin Terdapat resiko malignasi apabila didapat nodul tiroid pada usia >45 tahun, dan untuk wanita mempunyai resiko tiga kali lebih besar dari pada pria. C. Patofisiologi
Kelainan congenital, genetic, gender/ jenis kelamin, usia, rangsangan fisik berulang, hormone infeksi, gaya hidup, karsinogenik (bahan kimia, virus, radiasi) dapat menimbulkan tumbuh dan berkembangnyasel tumor. Sel tumor dapat bersifat benigna (Jinak) atau bersifat maligna (ganas). Sel tumor pada tumor jinak bersifat tumbuh lambat, sehingga tumor jinak pada umumnya tidak cepat membesar. Sel tumor mendesak jaringan sehat sekitarnya secara serempak sehingga terbentuk serabut pembungkus yang memisahkan jaringan tumor dari jaringan sehat. Sel tumor ialah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Perbedaan sifat sel tumor tergantung dari besarnya penyimpangan dalam bentuk dan fungsinya, autonominya dalam pertumbuhan, kemampuan dalam berinfiltrasi dan menyebabkan metastase Pada umumnya tumor mulai tumbuh dari satu sel di suatu tempat (unisentrik), tetapi kadang tumor berasal dari beberapa sel dalam satu organ (multisentrik) atau dari beberapa organ (multiokuler) pada waktu bersamaan (sinkron) atau berbeda (metakron). Selama pertumbuhan tumor masih terbatas pada organ tempat asalnya maka tumor dikatakan mencapai tahap local, namum bila telah infiltrasi ke organ sekitarnya dikatakan mencapai tahap invasive atau infiltratif . Sel tumor bersifat tumbuh terus sehingga makin lama makin besar dan mendesak jaringan sekitarnya. Pada neoplasma sel tumbuh sambil menyusup dan
merembes ke jaringan sekitarnya dan dapat meninggalkan sel induk masuk ke pembuluh darah atau pembuluh limfe, sehingga terjadi penyebaran hematogen dan limfatogen. Tumor colli merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar yang terletak di depan leher yang secara normal memproduksi hormone tiroid yang penting untuk metabolisme tubuh. Infiltrasi ca colli dapat ditemukan di trachea, laring, faring, esophagus, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain pada leher dan kulit. Metastase limfogen dapat meliputi semua region leher sedangkan metastase hematogen biasanya di paru, tulang, otak dan hati. Kanker ini berdiferensiasi mempertahankan kemampuan untuk menimbun yodium pembesaran kelenjar getah bening. Lokasi kelenjar getah bening yang bisa membesar dan bisa teraba pada perabaan yakni di ketiak, lipat paha. Ada juga kelenjar getah bening yang terdapat di dalam tubuh yang mana tidak dapat diraba yakni didalam rongga perut. Penyebab dari pembesaran kelenjar getah bening adalah infeksi non spesifik, infeksi spesifik (TBC), keganasan (lymphoma). D. Manifestasi Klinik
Secara umum, manifestasi klinis dari tumor colli adalah : 1. Terapat lesi pada organ yang biasanya tidak nyeri terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur. 2. Terjadi retraksi pada organ, karena tumor membesar sehingga terjadi penerikan pada organ-organ yang berada dekat dengan tumor tersebut. 3. Pembengkakan organ yang terkena, dikarenakan pertumbuhan tumor yang secara progresif dan invasive sehinga dapat merusak atau
mengalami
pembengkakan,organ-organ di sekitar tumor. 4. Terjadi eritema atau pembengkakan lokal, di karenakan terjadinya peradangan pada tumor sehingga daerah sekitar tumor akan mengalami eritema 5. Pada penyakit yang sudah stadium lanjut dapat terjadi pecahnya benjolan benjolan pada kulit atau ulserasi. Kecurigaan klinis adanya ca colli didasarkan pada observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis dan dibagi dalam kecurigaan ti nggi, sedang dan rendah. 1. Kecurigaan tinggi diantaranya:
a. Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga. b. Pertumbuhan tumor cepat. c. Nodul teraba keras. d. Fiksasi daerah sekitar. e. Paralisis pita suara. f. Pembesaran kelenjar limpa regional. g. Adanya metastasis jauh. 2. Kecurigaan sedang diantaranya: a. Usia > 60 tahun. b. Riwayat radiasi leher. c. Jenis kelamin pria dengan nodul soliter. d. Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar. e. Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik. 3. Kecurigaan rendah diantaranya: a. Tanda atau gejala diluar/selain yang disebutkan diatas. b. Penekanan organ sekitar c. Gangguan dan rasa sakit waktu menelan d. Sulit benafas, suara serak, e. Limfadenopati leher serta dapat terjadi metastasi jauh, paling sering ke paru paru, tulang dan hati. E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk tumor colli, antara lain : 1. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada ca colli dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.
2. Radiology a. Foto polos leher ap dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi , bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi. b. Dilakukan pemeriksaan foto thorax pa untuk menilai ada tidaknya metastase dan pendesakkan trakea. c. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus. d. Pembuatan foto tulang belakang bila dicurigai adanya tanda-tanda metastase ke tulang belakang yang bersangkutan. CT scan atau MRI untuk mengevaluasi staging dari karsinoma tersebut dan bisa untuk menilai sampai di mana metastase terjadi. 3. Ultrasonografi Untuk mendeteksi nodul yang kecil atau yang berada di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi dan mendeteksi nodul yang multiple dan pembesaran. Di samping itu dapat dipakai untuk membedakan yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan. 4. Scanning tiroid `Dengan sifat jaringan tiroid maka pemeriksaan scanning ini dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas, bentuk dan besar kelenjar tiroid. Kegunaan pemeriksaan ini, yaitu: a. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid. b. Memperlihatkan multiple nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti nodul soliter. c. Memperlihatkan retrosternal struma d. Mencari occul neoplasma pada tiroid. e. Mengindentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi tiroid. f.
Mengindentifikasi ektopik tiroid.
g. Mencari daerah metastase setelah total tiroidektmi. h. Needle biopsy; dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau fnab (biopsy jarum halus). 5. Pemeriksaan potong beku
Dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitive. 6. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar. 7. Biopsi Aspirasi Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler. F. Komplikasi
1. Perdarahan, resiko ini minimum, namun hati- hati dalam mengamankan hemostatis dan penggunaan drain setelah operasi. 2. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme udara. Dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat di minimalkan. 3. Trauma pada nervus laringeus rekurens yang menimbulkan paralisis sebagian atau total (jika bilateral) laring. 4. Sepsis yang meluas ke mediastinum. 5. Hipokalsemi, karena terangkatnya kelenjarparatiroid saat operasi. G. Penatalaksanaan
1. Pembedahan (colli otomi, tiroidektomi) a. Harus melaksakan pemerikasaan klinis untuk menentukan nodul benigna atau maligna b. Eksisi tidak hanya terbatas pada bagian utama tumor, tapi eksisi juga harus di lakukan terhadap jaringan normal sekitar jaringan tumor. Cara ini memberikan hasil operasi yang lebih baik.
c. Metastase ke kelanjar geteh bening umumnya terjadi pada setiap tumor sehingga pengangkatan, kelenjar di anjurkan pada tindakan bedah. d. Satu hal mutlak di lakukan sebelum bedah adalah menentukan stadium tumor dan melihat pola pertumbuhan (growth pattern) tumor tersebut. e. Tirodektomi adalah sebuah operasi yang dilakukan pada kelenjer f.
Colliotomi adalah operasi yang dilakukan pada leher yang terkena tumor
2. Obat-obatan a. Immunoterapy : interleukin 1 dan alpha interferon b. Kemoterapi : kemampuan dalam mengobati beberapa jenis tumor c. Radioterapy : membenul sel kanker dan sel jaringan normal, dengan tujuan, meninggikan kemampuan untuk membunuh sel tumor dengan kerusakan serendah mungkin pada sel normal. H. Prognosis
Prognosis tumor colli bergantung pada sifat dari tumor itu sendiri, prognosis tumor jinak baik namun dapat menjadi hal yang serius jika mengenai struktur vital, sementara tumor bersifat ganas memiliki prognosis buruk yang berpotensi mematikan.
KOSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian
1. Identitas diri klien a. Pasien (diisi lengkap) : Nama, Tempat/Tgl. Lahir, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Status Perkawinan, Agama, Suku Bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Lama bekerja, Tgl Masuk RS. b. Penanggung Jawab (diisi lengkap) : Sumber informasi, Keluarga terdekat yang dapat dihubungi, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama, biasanya ditemukan jantung berdebar-debar, kelemahan, sesak napas, ataupun penurunan kesadaran. b. Riwayat penyakit sekarang, yaitu tanda dan gejala yang menyertai keluhan utama. c. Riwayat penyakit dahulu, yaitu apakah klien pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya atau yang menjadi factor resiko seperti pernah terpapar radiasi ataupun gaya hidup, d. Riwayat penyakit keluarga, yaitu apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelummnya. 3. Pengkajian perkebutuhan dasar manusia a. Aktivitas/ Istirahat Gejala
: Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas
Tanda
: Keletihan, kelemahan umum
b. Sirkulasi Gejala
: Terdapat masalah tekanan darah
Tanda
: pusing, gemetar
c. Integritas ego Gejala
: Perasaan cemas, takut, factor-faktor stress,misalnya: masalah
financial, gaya hidup d. Eliminasi Gejala
: Perubahan eliminasi fekal
e. Makanan/ cairan Gejala
: penurunan berat badan, masalah dengan menelan, mengunyah.
Tanda
: bibir kering, pecah,
f. Nyeri/ ketidaknyamanan Gejala
: Ada nyeri dengan derajat bervariasi, misalnya ketidaknyaman ringan sampai berat,
Tanda
: lokasi, intensitas, frekuensi, factor pencetus
g. Keamanan Gejala
: alergi atau sensitive (obat, makanan)
Tanda
: munculnya proses infeksi, demam
h. Penyuluhan/ pembelajaran Gejala
: keterbatasan kognitf, tingkat pendidikan, factor resiko keluraga
i. Neurosensori Keluhan pening hilang timbul, sakit kepala,pingsan. Temuan fisik : status mental disorientasi,confusion,kehilangan memori, perubahan pola bicara. j.
Respirasi Kaji terhadap fibrosis paru yang ditandai : Dispnoe, kering, batuk non produktif – terutama bleomisin
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul menurut Wilkinson Juidith M dan Ahern R (2011) adalah: 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (biologi, kimia, fisik dan psikologis) 2. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan faktor mekanik, cedera kimiawi kulit, terapi radiasi, perubahan hormonal, gangguan pigmentasi, factor mekanik. 3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh, perubahan persepsi diri , penyakit, prosedur bedah. 4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, nyeri saat menelan, anoreksia. 5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasiv pembedahan 6. Resiko cedera berhubungan gangguan persepsi sensori akibat anestesi
7. Intolerensi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, tirah baring dan imobilitas, gaya hidup kurang gerak. 8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan atau menghadapi proses pengobatan
C. Intervensi Keperawatan
Rencana Keperawatan No
Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Tujuan & Kriteria Hasil
1
Nyeri akut berhubungan
NOC
dengan
a. Pain Level,
agen
injury
NIC
1.
(biologi, kimia, fisik dan b. pain control, psikologis)
Lakukan
komprehensif
c. comfort level
R
nyeri, dengan kriteria hasil:
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan) 2.
Melaporkan
bahwa
secara
durasi,
lokasi,
frekuensi
dan
kualitas nyeri.
selama …. Pasien tidak mengalami
Mampu mengontrol nyeri (tahu
nyeri
termasuk
karakteristik,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1.
pengkajian
:
mengetahui
tingkat
neyri
yang
dirasakan pasien 2.
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan R : reaksi nonverval dapat menunjukkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien 3.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
nyeri
hangat/ dingin
12
3.
berkurang dengan menggunakan
R
manajemen nyeri
membantu pasien untuk mengurangi nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
yang dirasakan
intensitas, frekuensi dan tanda
4.
teknik
non-farmakologi
R
Menyatakan rasa nyaman setelah
mengurangi nyeri
Tanda vital dalam rentang normal
dapat
Kolaborasi pemberian obat analgetik
nyeri)
nyeri berkurang 5.
4.
:
5.
:
pemberian
analgetik
dapat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur R : menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami 2
Kerusakan Integritas Kulit
NOC:
berhubungan dengan faktor
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Inspeksi luka pada setiap mengganti
mekanik, penonjolan
… jam, menunjukkan integritas kulit
NIC
balutan
3.
berkurang dengan menggunakan
R
manajemen nyeri
membantu pasien untuk mengurangi nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
yang dirasakan
intensitas, frekuensi dan tanda
4.
teknik
non-farmakologi
R
Menyatakan rasa nyaman setelah
mengurangi nyeri
Tanda vital dalam rentang normal
dapat
Kolaborasi pemberian obat analgetik
nyeri)
nyeri berkurang 5.
4.
:
5.
:
pemberian
analgetik
dapat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur R : menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami 2
Kerusakan Integritas Kulit
NOC:
berhubungan dengan faktor
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Inspeksi luka pada setiap mengganti
mekanik, penonjolan
… jam, menunjukkan integritas kulit
balutan
tulang.
yang baik dengan Kriteria Hasil:
R: Menilai keadaan kulit
NIC
1. Menunjukkan integritas jaringan
2. Lakukan perawatan luka atau kulit secara
kulit dan membran mukosa yang
rutin yang dapat meliputi:
dibuktikan oleh indikator:
Ubah dan atur posisi pasien secara
13
a. Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi
sering
Pertahankan jaringan sekitar terbebas
b. Perfusi jaringan
dari drainase dan kelembapan yang
c. Keutuhan kulit
berlebihan
2. Menunjukkan penyembuhan luka:
primer yang dibuktikan oleh indikator: a. Penyatuan kulit
Lindungi pasien dari kontaminasi fases atau urine
Lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan ekskresi slang drain pada luka
b. Penyatuan ujung luka
R: Mencegah terjadinya infeksi dan
c. Pembentukan jaringan parut.
mempercepat penyembuhan luka 3. Ajarkan pada pasien dan keluarga cara mempertahankan luka agar tetap dalam keadaan kering R: Membantu proses penyembuhan luka 4. Konsultasikan
pada
dokter
tentang
a. Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi
sering
Pertahankan jaringan sekitar terbebas
b. Perfusi jaringan
dari drainase dan kelembapan yang
c. Keutuhan kulit
berlebihan
2. Menunjukkan penyembuhan luka:
primer yang dibuktikan oleh
Lindungi pasien dari kontaminasi fases atau urine
indikator:
a. Penyatuan kulit
Lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan ekskresi slang drain pada luka
b. Penyatuan ujung luka
R: Mencegah terjadinya infeksi dan
c. Pembentukan jaringan parut.
mempercepat penyembuhan luka 3. Ajarkan pada pasien dan keluarga cara mempertahankan luka agar tetap dalam keadaan kering R: Membantu proses penyembuhan luka 4. Konsultasikan implementasi
pada
dokter
pemberian
tentang
makanan
dan
nutrisi enteral atau paranteral. R:
untuk
meningkatkan
potensi
penyembuhan luka
14
3
Gangguan citra tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC
berhubungan
selama ….
1. Kaji dan dokumentasikan respon verbal
denganperubahan fungsi
fisik teratasi dengan kriteria hasil:
dan non verbal pasien terhadap tubuh
tubuh, perubahan persepsi
1. Gangguan citra tubuh berkurang
pasien
jam hambatan mobilitas
diri , penyakit, prosedur
yang
dibuktikan
bedah.
menunjukkan ketunadayaan
oleh
adaptasi fisik,
selalu dengan
penyesuaian
R : Mengetahui persepsi klien tentang dirinya. 2. Identifikasi mekanisme koping yang biasa
psikososial: perubahan hidup, citra
digunakan
tubuh positif, harga diri positif.
R
2. Menunjukkan
citra
tubuh,
yang
dibuktikan oleh indikator sebagai
:
Membantu
klien
meningkatkan
gangguan citra tubuh. 3. Beri dorongan kepada pasien dan keluarga
berikut (1-5: tidak pernah, jarang,
untuk mengungkapkan perasaan
kadang-kadang, sering, atau selalu
R
ditampilkan):
gangguan citra tubuh.
a. Kesesuaian antara realitas tubh,
:
Membantu
klien
meningkatkan
4. Dukung mekanisme koping yang biasa
3
Gangguan citra tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC
berhubungan
selama ….
1. Kaji dan dokumentasikan respon verbal
denganperubahan fungsi
fisik teratasi dengan kriteria hasil:
dan non verbal pasien terhadap tubuh
tubuh, perubahan persepsi
1. Gangguan citra tubuh berkurang
pasien
jam hambatan mobilitas
diri , penyakit, prosedur
yang
dibuktikan
bedah.
menunjukkan ketunadayaan
oleh
adaptasi fisik,
selalu dengan
penyesuaian
R : Mengetahui persepsi klien tentang dirinya. 2. Identifikasi mekanisme koping yang biasa
psikososial: perubahan hidup, citra
digunakan
tubuh positif, harga diri positif.
R
2. Menunjukkan
citra
tubuh,
yang
dibuktikan oleh indikator sebagai
:
Membantu
klien
meningkatkan
gangguan citra tubuh. 3. Beri dorongan kepada pasien dan keluarga
berikut (1-5: tidak pernah, jarang,
untuk mengungkapkan perasaan
kadang-kadang, sering, atau selalu
R
ditampilkan):
gangguan citra tubuh.
a. Kesesuaian antara realitas tubh,
:
Membantu
digunakan pasien
tubuh.
R
dan fungsi tubuh.
meningkatkan
4. Dukung mekanisme koping yang biasa
ideal tubuh, dan perwujudan
b. Kepuasan terhadap penampilan
klien
:
Membantu
klien
meningkatkan
gangguan citra tubuh. 5. Identifikasi
cara
mengurangi
dampak
15
c. Keinginan
untuk
menyentuh
kecacatan penampilan melalui pakaian,
bagian tubuh yang mengalami
rambut palsu, atau kosmetik jika perlu.
gangguan.
R
:
Membantu
klien
meningkatkan
gangguan citra tubuh. 6. Fasilitasi kontak dengan individu yang mengalami perubahan citra tubuh yang mirip dengan pasien R
:
Membantu
klin
meningkatkan
gangguan citra tubuh. 4
Resiko
infeksi NOC :
berhubungan
dengan a. Immune Status
prosedur
infasiv b. Knowledge : Infection control
pembedahan
NIC
1. Kaji tanda dan gejala infeksi R : mengetahui imfeksi lebih dini dan
c. Risk control
membantu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selanjutnya
selama…… pasien tidak mengalami
penentuan
intervensi
2. Pantau TTV selama operasi berlangsung
c. Keinginan
untuk
menyentuh
kecacatan penampilan melalui pakaian,
bagian tubuh yang mengalami
rambut palsu, atau kosmetik jika perlu.
gangguan.
R
:
Membantu
klien
meningkatkan
gangguan citra tubuh. 6. Fasilitasi kontak dengan individu yang mengalami perubahan citra tubuh yang mirip dengan pasien R
:
Membantu
klin
meningkatkan
gangguan citra tubuh. 4
Resiko
infeksi NOC :
berhubungan
dengan a. Immune Status
prosedur
infasiv b. Knowledge : Infection control
pembedahan
NIC
1. Kaji tanda dan gejala infeksi R : mengetahui imfeksi lebih dini dan
c. Risk control
membantu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selanjutnya
selama…… pasien tidak mengalami
penentuan
intervensi
2. Pantau TTV selama operasi berlangsung
infeksi dengan kriteria hasil:
R : Peningkatan suhu secara tiba-tiba
1. Klien bebas dari tanda dan gejala
merupakan indikasi terjadinya infeksi
infeksi
3. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
2. Menunjukkan
kemampuan
untuk
R : meminimalisir resiko terjadinya
16
mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal
infeksi 4. Gunakan APD steril
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat
R : Mecegah infeksi silang antara petugas
5. Status
dan pasien
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal
5. Pertahankan sterilisasi instrumen R : Mencegah kontaminasi pada alat dan instrumen 6. Lakukan desinfeksi secara sirkuler R : Mengurangi kontaminasi area sekitar daerah operasi
5
Resiko
Cedera
berhubungan dengan faktor
NOC :
a. Risk control
NIC
1.
Tidurkan pasien di meja operasi dengan
resiko gangguan persepsi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
posisi sesuai kebutuhan
sensori
selama…… pasien tidak mengalami
R : Mencegah pasien jatuh
infeksi dengan kriteria hasil:
2. Monitor penggunaan instrumen, jarum, dan
mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal
infeksi 4. Gunakan APD steril
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat
R : Mecegah infeksi silang antara petugas
5. Status
dan pasien
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal
5. Pertahankan sterilisasi instrumen R : Mencegah kontaminasi pada alat dan instrumen 6. Lakukan desinfeksi secara sirkuler R : Mengurangi kontaminasi area sekitar daerah operasi
5
Resiko
Cedera
berhubungan dengan faktor
NOC :
NIC
a. Risk control
1.
Tidurkan pasien di meja operasi dengan
resiko gangguan persepsi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
posisi sesuai kebutuhan
sensori
selama…… pasien tidak mengalami
R : Mencegah pasien jatuh
infeksi dengan kriteria hasil:
2. Monitor penggunaan instrumen, jarum, dan
1. Klien bebas dari cedera
kasa R : Menegtahui penggunaan instrumen jarum dan kasa 3. Tingkatkan observasi
17
R : Meminimalisir resiko cedera pasien 5
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang
kebutuhan
NOC
tubuh
nyeri
menelan, anoreksia.
1. Kaji
dari Nutritional Status :
berhubungan dengan mual, muntah,
NIC
saat
-
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
R : mengetahui kemampuan pasien dalam
selama………..pasien menunjukkan :
memenuhi nutrisinya
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan b. Berat badan ideal sesuai dengan
Pantau BB klien R : Mengetahui status nutrisi klien
3. Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat
catatan jadwal makanan harian.
tinggi badan c. Mampu
2.
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi d. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
R : membantu klien untuk makan tepat waktu 4. Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan
komsumsi Fe dan vitamin R : Meningkatkan status nutrisi klien
R : Meminimalisir resiko cedera pasien 5
Ketidakseimbangan nutrisi:
NOC
1. Kaji
dari Nutritional Status :
kurang
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan mual, muntah,
NIC
nyeri
saat
-
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
R : mengetahui kemampuan pasien dalam
selama………..pasien menunjukkan :
memenuhi nutrisinya
a. Adanya peningkatan berat badan
2.
Pantau BB klien R : Mengetahui status nutrisi klien
sesuai dengan tujuan
menelan, anoreksia.
kemampuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan
3. Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat
catatan jadwal makanan harian.
tinggi badan c. Mampu
R : membantu klien untuk makan tepat
mengidentifikasi
waktu
kebutuhan nutrisi d. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
4. Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan
komsumsi Fe dan vitamin R : Meningkatkan status nutrisi klien 5. Kolaborasi
dengan
ahli
gizi
untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. R : menentukan jenis makanan untuk
18
memperbaiki status nutrisi klien 6
Intolerensi berhubungan ketidakseimbangan
aktivitas NOC: dengan antara
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan
2. Kaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas
suplai dan kebutuhan, tirah pengetahuan tentang proses penyakit
R : mengetahui tingkat kemampuan klien
baring
dalam melakukan aktivitas
dengan kriteria hasil: 1. Menunjukkan toleransi aktivitas, yang
dibuktikan
sebagai
berikut
oleh
indikator
(seebutkan
1-5:
gangguan eksterm, berat, sedang, ringan
atau
tidak
mengalami
gangguan)
R
dibutuhkan
peningkatan
normal
dengan denyut
:
membantu
memantau
tingkat
kelemahan klien 4. Libatkan
keluarga
dalam
membantu
klien
memenuhi
aktivitas sehari-hari R
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang
3. Observasi TTV
:
membantu
kebutuhannya 5. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien R
:
membantu
klien
memenuhi
memperbaiki status nutrisi klien 6
Intolerensi
aktivitas NOC:
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan
antara
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. Kaji tingkat kemampuan klien dalam
selama …. pasien menunjukkan
beraktivitas
suplai dan kebutuhan, tirah pengetahuan tentang proses penyakit
R : mengetahui tingkat kemampuan klien
baring
dalam melakukan aktivitas
dengan kriteria hasil: 1. Menunjukkan toleransi aktivitas, yang
dibuktikan
sebagai
berikut
oleh
indikator
(seebutkan
atau
tidak
R
1-5:
gangguan eksterm, berat, sedang, ringan
3. Observasi TTV
4. Libatkan
mengalami
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
peningkatan
tingkat
keluarga
dalam
membantu
:
membantu
klien
memenuhi
kebutuhannya
dengan
normal
memantau
aktivitas sehari-hari R
dibutuhkan
membantu
kelemahan klien
gangguan)
yang
:
5. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien
denyut
R
:
membantu
jantung, frekuensi pernapasan, dan
kebutuhannya
tekanan darah serta memantau pola
6. Meningkatkan
dalam batas normal
klien
partisipasi
memenuhi
klien
dalam
melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
3. Menampilkan kehidupan aktivitas
dengan yangt dapat ditoleransi
19
sehari-hari (AKS) dengan beberapa
R : membantu klien memenuhi kebutuhan
bantuan
secara mandiri
(misalnya,
eliminasi
dengan bantuan ambulasi) 7
Ansietas
berhubungan
NOC
NIC
dengan perubahan status
-
Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
kesehatan atau menghadapi
-
Koping
1.
pengobatan.
Setelah dilakukan asuhan selama ……
R : memberikan rasa nyaman kepada
kecemasan klien teratasi dgn kriteria
pasien
hasil:
2.
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
dan
menunjukkan
R : agar klien dapat mengerti dan
mengungkapkan tehnik
mengontol cemas 3. Vital sign dalam batas normal
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi,
Gunakan pendekatan yang menenangkan
memahami prosedur yang akan
untuk
dilaksanakan 3.
Instruksikan kepada pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
sehari-hari (AKS) dengan beberapa
R : membantu klien memenuhi kebutuhan
bantuan
secara mandiri
(misalnya,
eliminasi
dengan bantuan ambulasi) 7
Ansietas
berhubungan
NOC
NIC
dengan perubahan status
-
Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
kesehatan atau menghadapi
-
Koping
1.
pengobatan.
Setelah dilakukan asuhan selama ……
R : memberikan rasa nyaman kepada
kecemasan klien teratasi dgn kriteria
pasien
hasil:
2.
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
dan
R : agar klien dapat mengerti dan
mengungkapkan
menunjukkan
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi,
Gunakan pendekatan yang menenangkan
tehnik
memahami prosedur yang akan
untuk
mengontol cemas
dilaksanakan 3.
Instruksikan kepada pasien untuk
3. Vital sign dalam batas normal
menggunakan teknik relaksasi
4. Postur
R : dapat mengurangi kecemasan pasien
tubuh,
ekspresi
wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
4.
berkurangnya
Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
kecemasan
R : support dari keluarga dapat
20
mengurangi kecemasan pasien 5.
Kolaborasi pemberian obat anti cemas R : pemberian obat cemas dapat menurunkan kecemasan pasien
mengurangi kecemasan pasien 5.
Kolaborasi pemberian obat anti cemas R : pemberian obat cemas dapat menurunkan kecemasan pasien
21
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Gloria M, et al. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC), Sith Edition. USA: Elsevier Brunner & Suddarth, 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol. 3. Jakarta : EGC. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Junadi, P. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke III . FKUI: Jakarta. Lestari, Puspita. 2015. Case Record of Ca Colli. Malang: Universitas Brawijaya
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Gloria M, et al. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC), Sith Edition. USA: Elsevier Brunner & Suddarth, 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol. 3. Jakarta : EGC. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Junadi, P. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke III . FKUI: Jakarta. Lestari, Puspita. 2015. Case Record of Ca Colli. Malang: Universitas Brawijaya Mansjoer, Arif. Dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid Dua. Jakarta : Media Aesculapius. Moorhead, Sue, et al. 2013. Nursing Outcome Classification. USA: Elsevier Nanda Internasional. 2015. NANDA Internasional Inc. Nursing Diagnoses: Defenition and Classification 2015-2017. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Price, S Sylvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4. Jakarta: EGC. Sidik, M Hasanuddin. 2014. Tumor Leher . Bandung: Universitas Padjajaran Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. World Health Association. 2013 www.wikipedia.com
22
