BAB I PENDAHULUAN
Leher merupakan bagian tubuh yang terbuka dan karena itulah pembengkakan pada daerah ini mudah di kenal oleh penderita atau di deteksi selama pemeriksaan rutin. Di samping itu, lesi servikal congenital, peradangan, dan keganasan relative sering terjadi. Dengan demikian dokter seringkali berhadapan dengan masalah benjolan baru pada leher.
1
Pada tahun 2003 di perkirakan bahwa kanker kepala dan leher akan terdiri dari 2%-3% dari seluruh kanker di Amerika Serikat dan untuk 1%-2% dari semua kematian kanker. Total ini mencakup 19.400 kasus kanker rongga mulut, 9500 kasus kanker laring dan 8300 kasus kanker faring. Kebanyakan pasien dengan kanker kepala dan leher (regional nodal kanker leher memiliki penyakit penyakit metastasis pada saat diagnosis diagnosis 43% dan metastasis dalam 10%.. 10%..5 Kanker kepala dan leher mencakup berbagai kelompok tumor biasa yang yang seringkali agresif dalam perilaku biologis mereka. Selain itu pasien dengan kanker kepala dan leher sering berkembang menjadi tumor primer kedua. Tumor ini terjadi pada tingkat tahunan sebesar 3%-7% dan 50%-75% dari kanker baru seperti terjadi di saluran aerodigestive atas atau paru-paru.8
1
BAB II PEMBAHASAN 1. ANATOMI LEHER
M.sternocleidomastoid membagi daerah leher menjadi 2 segitiga besar, yaitu : 1. Trigonum colli anterior, yang terdiri dari:
Tigonum sub mental
Trigonum digastrikus
Trigonum Karotis
2
Trigonum Muskulari
Batas-batas trigonum colli anterior adalah, anterior: garis tengah leher, superior: symphisis mandibula mandibula dan posterior : sisi anterior m.sternocleidomastoid. trigonum trigonum ini tertutup oleh kulit, fascia superfisialis, platysma dan fascia intermedia.
Gambar 1. Otot Leher 2. Trigonum colli posterior, yang terdiri dari :
Trigonum oksipitalis.
Trigonum supraklavikularis.
2
Batas-batas
trigonum
m.sternocleidomastoideus,
colli
posterior,
yaitu
anterior:
sisi
posterior
inferior : klavicula dan posterior: sisi anterior M.
Trapezius. Lantai dari trigonum tertutup oleh lapisan prevertebra yang terdiri dari semispinalis capitis, levator scapula dan scalenus medius. Trigonum ini berisi a.subklavia, v.jugularis eksterna, pleksus brakialis dan cabang-cabang pleksus servikalis.3
1.1 PERSARAFAN DAERAH LEHER
Terdapat
4
saraf
superfisial
yang
berhubungan
dengan
tepi
posterior
m.sternocleidomastoid. Saraf-saraf tersebut mempersarafi kulit di daerah yang bersangkutan. Saraf superfisial yang dimaksud adalah :
2
1. N. Oksipitalis minor (C2) 2. N. Auricularis magnus (C2 dan C3) 3. N.Cutaneus anterior (cutaneus colli, C2 dan C3). 4. N.Supraklavikularis (C3 dan C4). Keempat saraf ini berasal dari Nn Servikalis II, III dan IV dan terlindung di bawah otot. Dalam perjalanan ekstra kranialnya, 4 nervi kranial te rletak di daerah M. Digastricus. Saraf-saraf cranial yang dimaksud: 1. N. Vagus, keluar melalui For. Jugularis, mensarafi : saluran pernafasan dan saluran pencernaan . 2. N. Glossopharyngeus, keluar bersama N. Vagus , terletak diantara karotis interna dan jugularis interna. Merupakan saraf motorik untuk M. Stylopharyngeus. 3. N. Asesorius, berasal dari cranial dan C5 atau C6. Merupakan motorik untuk M. SCM dan M. Trapezius, sedangkan cabang cervicalnya merupakan sensorik. 4. N. Hypoglosus, keluar melalui cranial hypoglosus, merupakan motorik untuk lidah.
3
Gambar 2. Persarafan Leher
1.2 OTOT-OTOT LEHER BAGIAN DEPAN
Otot-otot di bagian ventral leher terdiri dari : 2 1. M. Digastricus, terdiri dari venter anterior dan posterior. Berjalan dari os temporal ke arkus mandibula, merupakan landmark yang penting di bagian atas leher. Kedua venternya dipisahkan oleh tendon intermedius. 2. Mm infrahyoid , disebut juga sebagai STRAP muscles Terdiri dari : a. M. Sterno hyoid Origo pada manubrium sterni dan berinsersi di os. hyoid. Dekat origo terpisah, makin ke atas makin bersatu dan didekat insersi bergabung dengan M. Omohyoid. b. M. Omohyoid Terdiri dari 2 venter (superior dan inferior). Mulai dari skapula dan lig. supraskapula berjalan ke atas dan berakhir sebagai tendo intermedius. c. M. Sternothyroid Merupakan
landmark penting dalam pembedahan thyroid untuk menemukan
cleavage plane. Origo terletak di manubrium sterni dan berinsersi di lamina kartilago thyroid, berjalan menutupi sebagian Gld. Thyroid. Kontraksinya menyebabkan laryng bergerak ke bawah.
4
d. M. Thyrohyoid Berorigo di kartilago thyroid dan berinsersi di os hyoid. Menutupi membrana thyrohyoid, kontraksinya menarik hyoid ke bawah, tetapi bila hyoid difiksir oleh otot suprahyoid, kontraksinya akan mengangkat laryng.
Jaringan di leher dibungkus oleh 3 fasia, yaitu: 2 1. Fasia koli superfisialis membungkus: m. sternokleidomastoidues dan berlanjut ke garis tengah leher untuk bertemu dengan fasia sisi lain. 2. Fasia koli media membungkus otot pretrakeal dan bertemu pula dengan fasia sisi yang lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan fasia koli superfisialis. Ke dorsal fasia koli media membungkus a. karotis komunis, v. jugularis interna dan n. vagus menjadi satu. 3. Fasia koli profunda membungkus m. prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fasia koli media. Perlukaan sebelah dalam fasia koli media berbahaya karena bila terjadi infeksi hubungan langsung ke mediastinum.
1.3 SISTEM LIMFE KEPALA-LEHER
Karena sebagian besar keganasaan di daerah kepala dan leher penyebaraan secara limfogen.2.7
Gambar 3. Anatomi Sistem Limfe
5
L E T A K KELENJAR LIMFE
RADANG DAN KEGANASAAN PRIMER
Submental
Bibir bawah, rongga mulut, kulit
Submandibuler
Bibir bawah, rongga mulut, kulit, wajah
Servikal atas
Rongga mulut, orofaring, hipofaring
Servikal tengah
Hipofaring, pangkal lidah, laring, tiroid
Servikal bawah
Hipofaring, tiroid, paru, saluran cerna (oesofagus, lambung)
Retroklavikula
Paru, saluran cerna atas
Oksipital
Kulit, tenggorokan
Segitiga belakang
Nasofaring, hipofaring, tiroid
1.4 VASKULARISASI DAERAH LEHER
Sirkulasi darah arteri Aliran darah menuju kepala dibawa melalui arteri carotis dan arteri vertebralis. Arteri vertebralis dalam rongga kepala bersatu membentuk arteri basilaris. Memberikan cabangcabangnya pada struktur intracranial, tidak ada cabang-cabang. 2.3
A. carotis comunis dibagi dua menjadi a. carotis interna dan a. carotis eksterna. A. carotis interna memberikan darahnya pada bagian dalam tenggorokan dan sirkulus ini bervariasi dan memberikan darahnya pada otak.
A. meningeal cabang a. carotis eksterna dan a. opthalmica cabang arteri carotis interna ini tidak cukup memberikan darahnya untuk kebutuhan minimum dari otak. Oleh karena itu kebutuhan darah otak akan di penuhi terutama oleh a. carotis interna dan disusul oleh a. vertebralis.
A. carotis interna memberikan darahnya pada daerah kulit kepala dan vicera dari kepala dan leher. Pada daerah muka dan cabang-cabangnya kaya dengan anastomose, sehingga dengan mudah dapat terjadi kompensasi bila terjadi gangguan pada salah satu cabangnya.
6
Gambar 4. Vaskularisasi Arteri Leher
Sirkulasi darah vena2.3 Aliran darah balik dari kepala dan leher dialirkan melalui sistem jugularis (anterior, eksterna, interna, posterior) dan beberapa plexus venosus (pterygoid, orbital, vertebral, perilaryngeal, esophageal). Dari semua aliran darah balik ini v. jugularis internalah yang paling penting. Pleksus brakialis terdiri dari dua sistem yang terpisah, yaitu bagian interna yang terdapat antara duramater dan tulang, dan bagian exsterna yang mengelilingi lengkung vertebrae terletak di dalam otot-otot leher dan punggung.
7
Gambar 6. Vaskularisasi Vena Leher
2. TUMOR REGIO COLLI
2.1 DEFINISI
Adalah setiap massa baik kongenital maupun didapat yang timbul di segitiga anterior atau posterior leher diantara klavikula pada bagian inferior dan mandibula serta dasar tengkorak pada bagian superior. Tumor leher dibagi atas tumor leher medial yang dapat bersifat solid dan kistik; dan tumor leher lateral yang juga bersifat solid dan bersifat kistik.9
2.2 EPIDEMIOLOGI
Umumnya tumor primer dapat ditemukan kecuali pada 5-15% penderita. Umumnya dari jumlah tersebut 60% diantaranya tumor primernya tidak pernah ditemukan. Dapat ditemukan pada kira-kira 3% dari keseluruhan kasus kanker yang ada di Amerika Serikat (dan sekitar 6% dari semua populasi kanker dunia pada tahun 2002), dan sekit ar 45.000 kasus kanker kepala dan leher didiagnosis pada tahun 2004 Perbandingan dalam jenis kelamin wanita lebih banyak dari laki-laki = 3 : 1 dengan umur rata-rata 40-70 tahun. 60% penderita kebanyakan datang dengan hanya satu keluhan, yaitu benjolan di daerah leher. 8
2.3 ETIOLOGI
Divertikulum paten duktus tiroglosus 9 Kelenjar tiroid berasal dari dasar faring pada foramen sekum selama masa kehamilan empat minggu, kemudian turun sesuai dengan garis tengah leher dekat dengan os. Hyoid. Divertikulum paten yang disebabkan oleh penurunan ini disebut duktus tiroglosus. Jika semua atau sebagian dari duktus ini menetap, maka akan terbentuk kista-kista atau sinus-sinus duktus tiroglosus.
Anomali celah brankial Kista celah brankial, sinus, dan sisa-sisa karilagenus, berasal dari penyatuaan celah brankial yang tidak lengkap. Arkus brankial ke-3 membentuk os. Hyioid, sedangkan arkus brankial ke-4 membentuk skelet laring, yaitu rawan tiroid, krikoid, dan aritenoid. Fistel cranial dari tulang hyoid yang berhubungan dengan meatus akustikus eksternus berasal dari celah pertama. Fistel antara fosa tonsilaris ke pinggir depan m. sternokleidomastoideus berasal dari celah ke-2. fistel yang masuk ke sinus piriformis berasal dari celah ketiga. Sinus dari celah ke-4 tidak pernah ditemukan. Sinus atau fistel mungkin berupa saluran yang lengkap atau mungkin menutup sebagian. Sisanya akan membentuk kista yang terletak agak tinggi di bawah sudut rahang.
Hemangioma dan malformasi vaskuler Hemangioma mempunyai aktivitas mitosis yang meningkat dan keadaan demikian dianggap sebagai neoplasma sejati. Malformasi vaskuler tidak seperti hemangioma, mempunyai kecepatan penggantian sel endothelial yang normal. Lesi yang tinggi akibat kelainan menyolok yang berhubungan dengan sistem arterial dan venousa dan dapat menyebabkan masalah yang berbahaya dari adanya perdarahan masif, gagal jantung dan kongestif curah tinggi, dan anemia hemolitik
Malformasi limfatik (higroma kistik) Anyaman pembuluh limf yang pertama kali terbentuk di sekitar pembuluh vena mengalami dilatasi dan bergabung membentuk jala yang di daerah tertentu akan berkembang menjadi sakus limfatikus. Pada embrio usia 2 bulan, pembentukan sakus primitive telah sempurna. Bila hubungan saluran kearah sentral tidak terbentuk maka timbulah penimbunan cairan yang akhirnya membentuk kista berisi cairan. Hal ini paling sering terjadi didaerah leher, kelainan ini dapat meluas ke segala arah seperti ke jaringan sublingualis di mulut 9
2.4 PATOLOGI
Pembengkakan pada leher dapat dibagi kedalam 3 golongan: 9 1. Kelainan kongenital Kista dan fistel leher lateral dan median, seperti hygroma colli cysticum, kista dermoid. 2. Inflamasi atau peradangan Limfadenitis sekunder karena inflamasi banal (acne faciei, kelainan gigi dan tonsilitis) atau proses infamasi yang lebih spesifik (tuberculosis, tuberculosis atipik, penyakit garukan kuku, actinomikosis, toksoplasmosis). Disamping itu di leher dijumpai perbesaran kelenjar limfe pada penyakit infeksi umum seperti rubella dan mononukleosis infeksiosa. 3. Neoplasma Lipoma, limfangioma, hemangioma dan paraganglioma caroticum yang jarang terdapat (terutama carotid body; tumor glomus caroticum) yang berasal dari paraganglion caroticum yang terletak di bifurcatio carotis,merupakan tumor benigna. Selanjutnya tumor benigna dari kutub bawah glandula parotidea, glandula submandibularis dan kelenjar tiroid. Tumor maligna dapat terjadi primer di dalam kelenjar limfe (limfoma maligna), glandula parotidea, glandula submandibularis, glandula tiroidea atau lebih jarang timbul dari pembuluh darah, saraf, otot, jaringan ikat, lemak dan tulang. Tumor maligna sekunder di leher pada umumnya adalah metastasis kelenjar limfe suatu tumor epitelial primer disuatu tempat didaerah kepala dan leher. Jika metastasis kelenjar leher hanya terdapat didaerah supraclavikula kemungkinan lebuh besar bahwa tumor primernya terdapat ditempat lain di dalam tubuh.
2.5 KLASIFIKASI, MANIFESTASI KLINIS, PENATALAKSANAAN
Ada dua kelompok pembengkakan di leher yaitu di lateral maupun di midline/line mediana:9 1. Benjolan di lateral
a. Aneurisma subclavia b. Iga servikal c. Tumor badan karotis d. Tumor clavikularis 10
e. Neurofibroma f. Hygroma kistik g. Limfonodi-inflamasi, karsinoma sekunder, retikulosis h. Kista branchiogenik i. Tumor otot j. Tumor strnomastoideus k. Kantung faringeal l. Kelenjar ludah-inflamasi, tunor. Sindroma sjorgen m. Lipoma subcutan, dan subfascia n. Kista sebasea o. Laringokel 2. Benjolan di Linea mediana
a. Lipoma b. Kista sebasea c. Limfonodi submental-inflamasi, karsinoma sekunder, retikulosis d. Pembesaran kelenjar thyroid-diffuse, multinodular, nodular soliter e. Kista thyroglossus f. Dermoid sublingual g. Bursa subhyoid
Setiap tumor di leher perlu di tentukan terlebih dahulu apakah berasal dari tiroid-paratiroid atau struktur lain. Massa yang bukan berasal dari tiroid atau paratiroid dapat disebabkan oleh radang dan/atau neoplasma struktur lain.
2.5.1
TUMOR LEHER MEDIAL KISTIK 1. KISTA DUKTUS TIROGLOSUS
Benjolan kista duktus tiroglosus terdapat di sekitar os. Hyoid, di garis tengah, dan ikut bergerak waktu menelan atau pada penjuluran lidah. Patofisiologi2 Duktus yang menandai jaringan bakal tiroid akan bermigrasi dari foramen sekum di pangkal lidah ke daerah di ventral laring dan mengalami obliterasi. Obliterasi yang tidak lengkap akan membentuk kista. Kista terletak di garis tengah, di cranial atau kaudal dari os. Hyoid. Bila terletak di bagian depan tulang
11
rawan dari os. Hyoid mungkin tergeser sedikit ke paramedian. Jika di tarik kearah kaudal, umumnya teraba atau terlihat sisa duktus berupa tali halus di subkutis. Gejala Klinik Keluhan yang sering terjadi adalah adanya benjolan di garis tengah leher, dapat di atas atau di bawah tulang hioid. Benjolan membesar dan tidak menimbulkan rasa tertekan di tempat timbulnya kista. Konsistensi massa teraba kistik, berbatas tegas, bulat, mudah digerakkan, tidak nyeri, warna sama dengan kulit sekitarnya dan bergerak saat menelan atau menjulurkan lidah. Diameter kista berkisar antara 2-4 cm, kadang-kadang lebih besar.9 Bila terinfeksi, benjolan akan terasa nyeri. Pasien mengeluh nyeri saat menelan dan kulit di atasnya berwarna merah.9.2 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinik; yang harus dipikirkan pada setiap benjolan di garis tengah leher. dilakukan foto Rontgen.9 Tatalaksana Kelainan ini ditangani dengan ekstripasi seluruh kista dan duktus. Biasanya os hyoid harus dibelah dulu karena duktus sering menembus os. Hyoid. Kista harus diekstripasi dengan seluruh sisa duktus sampai ke foramen sekum. Jika ada sisa duktus tertinggal, akan terbentuk fistel di luka operasi setelah beberapa waktu. 9
2. KISTA DERMOID
Kista ini merupakan kelainan bawaan yang timbul di daerah fusi embrional kulit. Di daerah leher juga dapat ditemukan kista dermoid seperti di daerah kepala. Kista ini umumnya kecil saja, dan biasanya terdapat di sekitar garis tengah. Kista teraba kenyal, berisi cairan seperti minyak, dan mungkin mengandung unsur adneksa kulit seperti rambut. Kista ini bebas dari kulit di atasnya.9 Tatalaksana Penanganan daripada kista dermoid ini berupa ekstirpasi.
3. KISTA SEBASEA/ ATEROMA
Merupakan kista kelenjar sebacea, terbentuk akibat sumbatan pada muaranya. Oleh karena itu ateroma ditemukan di daerah yang mengandung banyak kelenjar sebacea. Kadang terdapat multiple dalam berbagai ukuran. 12
Produk kelenjar sebacea, yaitu sebum, tertimbun membentuk tumor yang kurang lebih bulat, berbatas tegas, berdinding tipis, bebas dari dasar, tetapi melekat pada dermis diatasnya. Daerah muara yang tersumbat merupakan tanda khas yang disebut pungtata. Isi kista adalah bubur eksudat berwarna putih abu-abu yang berbau asam.9.3 Tatalaksana Penanganan dari kista ini berupa eksisi. Patut diingat bahwa bila sebagian dinding kista tertinggal pada eksisi, kista akan kambuh. Bila kista menjadi abses karena infeksi sekunder, dilakukan incise dan penyinaran. 9 2.5.2
TUMOR LEHER MEDIAL SOLID
Berasal dari sisa pembentukan tiroid yang tidak turun (tyroid ektopik), dimana tiroid itu ada tapi tidak turun membentuk tulang rawan tiroid. Pada lobus piramidalis mudah di diagnosis dengan penurunannya fungsi kedua lobus piramidalis. Kista ini biasanya berbatas tegas dan tidak berisi cairan (padat).2 Tatalaksana Kista ini tidak boleh di eksisi (operasi) sebab dapat terjadi hipotiroidisme. Bila ditemukan kista seperti ini dapat di observasi terlebih dahulu, baru dapat dilakukan eksisi.9
2.5.3
TUMOR LEHER LATERAL KISTIK
1. HYGROMA KISTIK
Higroma kistik dapat terjadi baik pada anak laki-laki maupun anak perempuan dengan frekuensi yang sama. Kebanyakan higroma kistik terdapat didaerah leher. Higroma kistik berasal dari system limf sehingga secara patologianatomi lebih tepat disebut limfangioma kistik. etiologi biasanya disebabkan karena anyaman pembuluh limf yang pertama kali terbentuk di sekitar pembuluh vena mengalami dilatasi dan bergabung membentuk jala yang di daerah tertentu akan berkembang menjadi sakus limfatikus. Pada embrio usia dua bulan, pembentukan sakus primitif telah sempurna. Bila hubungan saluran kearah sentral tidak terbentuk maka timbulah penimbunan cairan yang akhirnya membentuk kista berisi cairan. Kelainan ini dapat meluas ke segala arah seperti ke jaringan sublingualis di mulut. Keluhan adalah adanya benjolan di leher yang telah lama atau sejak lahir tanpa nyeri atau keluhan lain. Benjolan ini berbentuk kistik, 13
berbenjol-benjol, dan lunak. Permukaannya halus, lepas dari kulit, dan sedikit melekat pada jaringan dasar. Kebanyakan terletak di region trigonum posterior koli. Sebagai tanda khas, pada pemeriksaan transiluminasi positif tampak terang sebagai jaringan diafan. Benjolan ini jarang menimbulkan gejala akut, tetapi suatu saat dapat cepat membesar karena radang dan menimbulkan gejala gangguan pernafasan akibat pendesakan saluran napas seperti trakea, orofaring, maupun laring.9.2.3 Tatalaksana Eksisi total merupakan pilihan utama. Pembedahan dimaksudkan untuk mengambil keseluruhan masa kista. Tetapi bila tumor besar dan telah menyusup ke organ penting seperti trakea, esophagus, atau pembuluh darah, ekstirpasi total sulit dikerjakan. Maka penanganannya cukup dengan pengambilan sebanyak banyaknya kista. Kemudian pasca bedah dilakukan infiltrasi bleomoson subkutan untuk mencegah kekambuhan.
Gambar 7. Higroma kistik
2. LIMFADENITIS TBC
Bacteria dapat masuk melalui makan ke rongga mulut dan melalui tonsil mencapai kelenjar limf di leher, sering tanpa tanda tbc paru. Kelenjar yang sakit akan membengkak, dan mungkin sedikit nyeri. Mungkin secara berangsur kelenjar didekatnya satu demi satu terkena radang yang khas dan dingin ini. Disamping itu dapat terjadi juga perilimfadenitis sehingga beberapa kelenjar melekat satu sama lain membentuk suatu massa. Bila mengenai kulit dapat meradang, merah, bengkak, mungkin sedikit nyeri. Kulit akhirnya menipis dan jebol, mengeluarkan bahan seperti keju. Tukak yang terbentuk berwarna pucat dengan tepi membiru, disertai sekret yang jernih. Tukak kronik itu dapat sembuh dan meninggalkan
14
jaringan parut yang tipis atau berbinti-bintil. Suatu saat tukak meradang lagi dan mengeluarkan bahan seperti keju lagi, demikian berulang-ulang, kulit seperti ini disebut skrofuloderma.9.5 Tatalaksana Pengobatan dilakukan dengan tuberkulostatik.
Gambar 8. Limfadenitis TB
2.5.4
TUMOR LEHER LATERAL SOLID
Dapat berasal dari otot, vascular dan Nn.ll 1. Otot TORTIKOLIS
Terjadi karena trauma persalinan pada kepala letak sungsang. Bila dilakukan traksi pada kepala untuk melahirkan anak dapat terjadi cedera m. sternokleidomastoideus
yang
menimbulkan
hematome
sehingga
terjadi
pemendekan otot akibat fibrosis. Dapat juga terjadi akibat tumor pada m.sternokleidomastoideus. Gambaran klinik dapat dijumpai kepala yang miring karena m. steronokleidomastoideus memendek, dan teraba seperti tali yang kaku. Bila dibiarkan maka akan menjadi asimetris, tulang belakang akan scoliosis untuk mengimbangi miringnya vertebra secara servikalis, dan tengkorak pun akan asimetris.5 Tatalaksana Fisoterapi diberikan berupa masase disertai peregangan dengan harapan otot dapat memanjang. Bila fisioterapi tidak berhasil dilakukan operasi untuk memperpanjang m.sternokleidomastoid. fisoterapi diteruskan lagi pascabedah agar tidak kambuh lagi.
15
Gambar 9. Tortikolis
2. Vascular HEMANGIOMA
Di daerah leher, hemangioma biasanya berjenis kavernosa yang merupakan benjolan lunak yang mengempis bila ditekan dan menggelembung saat dilepaskan lagi. Tumor ini ditangani dengan ekstirpasi, bila besar perlu persiapan berupa arterigrafi atau flebografi.9
Gambar 10. Hemangioma leher
2.5.5
NEOPLASMA
Neoplasma dapat juga jinak atau ganas, sedangkan yang ganas dapat primer atau sekunder (metastatik). Masa tumor metastatik dapat dibedakan antara yang terletak di daerah yang berasal dari supraklavikuler atau retrokalvikuler.9
1. NEOPLASMA PRIMER JINAK
Berbagai macam tumor jinak terdapat di laring, termasuk polip dan nodulus pita suara. Tumor jinak yang paling banyak dijumpai ialah papiloma. Ini dapat terjadi pada anak, penyanyi, dan pengajar karena salah guna suara. Biasanya
16
kelainan yang bertanda suara parau ini dapat regresi spontan setelah suara diistirahatkan atau ditangani logopedi.
2.
NEOPLASMA PRIMER GANAS (LIMFOMA MALIGNUM) a. MORBUS HODGKIN
Morbus Hodgkin merupakan limfoma ganas yang bersifat sistemik dan dapat muncul sebagai limfoma di leher. Kelenjar biasanya membesar, kenyal, umumnya berpaket, dan tidak nyeri. Bisa ada gejala umum seperti rasa lelah dan demam malam. Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan patologi jaringan melalui biopsi dan pemeriksan histolipatologik. Limfoma NonHodgkin (NHL) adalah kelompok penyakit limfoma ganas yang heterogen yang juga mungkin muncul pertama sebagai limfoma leher.
b. KARSINOMA KELENJAR TIROID
Karsinoma tiroid timbul dari sel folikel. Kebanyakan keganasan di kelompokan sebagai jenis karsinoma tiroid berdefisiansi, yang menisfes sebagai bentuk papiler, folikuler, atau campuran. Jenis keganasan tiroid yang lain adalah karsinoma medularis yang berasal dari sel farafolikuler yang mengeluarakan kalsitonin (APUO-oma). Karsinoma tiroid agak jarang di dapat yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor maligna. Karsinoma torid didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah
baya
(40-60
tahun).
Insidens
pada
pria
adalah
sekitar
3/100.000/tahun dan wanita sekitar 8/100.000/tahun. Radiasi merupakan salah satu faktor resiko yang bermakna. Bila radiasi tersebut terjadi pada usia lebih dari 20 korelasinya kurang bermakna.9 Anatomi Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakea, oesofagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil melingkarnya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid. Tetapi lokasi dan mungkin juga, jumlah kelenjar ini sering bervariasi. 2
17
Embriologi Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan. Titik dari pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Endoderm ini menurun di dalam leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobus. Penurunan ini terajdi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini menetap dan menjadi duktus tiroglosus atau lebih sering, menjadi lobus piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intraneurin.2.3 Patologi
Adenokarsinoma Papilare
Adenokarsinoma papiler adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering di temukan (50-60%). Kebanyakkan sudah disertai pembesaran kelenjar getah bening pada waktu penderita pertama kali datang memeriksakan diri. Karsinoma ini merupakan
kersinoma tiroid yang paling kronik dan yang
mempunyai prongnosa paling baik diantara karsinoma tiroid yang lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik papilare, penyebaran limfogennya tidak terlalu mempengaruhi prognosisnya. Faktor prognosis kurang baik dalah usia diatas 45 tahun dan serta tumor tingkat T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat metastasis jauh. Pada anamnesis di temukan keluhan tentang adanya benjolan pada leher bagian depan. Benjolan tesebut mungkin di temukan secara kebetulan oleh penderita sendiri atau oleh orang lain. Kadang terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher bagian lateral, yaitu penyebaran getah bening yang dahulu dikenal sebagai tiroid aberans. Tumor primer biasanya tidak dikeluhkan dan tidak dapat di temukan secara klinis. Bila tumornya cukup besar, akan timbul keluhan karena desakan mekanik pada trakea dan oesofagus, atau hanya timbul rasa mengganjal di leher. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tumor biasanya dapat diraba dengan mudah, dan umumnya dapat pula di lihat. Yang khas untuk tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan. Penanganan Pengobatan adenokarsinoma
dengan
pepilare
radioaktif pada
tidak
umumnya
memberi tidak
hasil
menyerap
karena yodium. 18
Pascatirodektomi total ternyata yodium dapat ditangkap oleh sel anak sebar tumor papiler tertentu sehingga pemberian pada keadaan itu yodium radioaktif bermanfaat. Radiasi ekstern dapat diberikan bila tidak terdapat fasilitas radiasi intern. Metastasis ditanggulangi secara ablasio radioaktif.
Adenokarsinoma folikuler
Adenokarsinoma folikuler meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak dan humerus, yang merupakan metastasis jauh dari adenokarsinoma folikuler yang tidak di temukan karena kecil dan tidak bergejala. Penanganan Dilakukan dengan cara tiroidektomi total. Karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa maupun yang terdapat metastasis, maka dilakukan pemberian yodium radioaktif ini. Radiasi ekstern untuk metastasis ternyata memberi hasil yang cukup baik.
Adenokarsinoma meduler
Adenokarsinoma meduler meliputi 5-100% keganasan tiroid dan berasal dari sel para folikuler, atau sel C yang memproduksitirokalsitonin. Kadang di hasilkan pula CEA (carsino embryonic antiagen). Tumor adenokarsinoma meduler berbatas tegas dan keras pada peraabaan. Tumor ini terutama terdapat pada usia di atas 40 tahun tetapi juga di temukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya. Pada sindrom sipple (multiple endocrine neopleasia IIa/MEN IIa) ditemukan
kombinasi
adenokarsinoma
meduler,
feokromositoma,
dan
hiperparatiroid, sedangkan pada MEN IIb disertai feokromositoma dan neuroma submukosa. Bila di curigai adanya adenokarsinoma meduler maka dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium.
19
Tatalaksana Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian yodium radioaktif juga tidak akan memberi hasil karena tumor ini berasal dari sel C sehingga tidak menangkap dan menyerap yodium.
Adenokarsinoma anaplastik
Adenokarsinoma anaplastik jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma berdeferensi baik, yaitu sekitar 20%. Tumor ini sangat ganas, terdapat terutama pada usia tua, dan lebih banyak pada wanita. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri ahli ke daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi ke n. rekurens. biasanya waktu penderita datang sudah terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya seperti laring, faring dan oesofagus sehingga prognosisnya buruk. Pada anamnesis ditemukan struma yang telah di derita cukup lama dan kemudian membesar dengan cepat. Bila disertai dengan suara parau, harus dicurigai keras terdapatnya karsinoma anaplastik. Pemeriksaan penunjang berupa foto roentgen toraks dan seluruh tulang tubuh dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut. Prognosis tumor ini buruk dan penderita biasanya meninggal dalam waktu enam bulan sampai satu tahun setelah diagnosis. Tatalaksana Pembedahan biasanya sudah tidak memungkinkan lagi, sehingga han ya dapat dilakukan biopsi insisi untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi ekstern.
Gambar 11. Karsinoma Tiroid 20
Keganasan lain
Limfoma malignum jarang dijumpai pada kelenjar tiroid yang timbul pada wanita usia pertengahan sampai tua yang tampil dengan massa thyroidea kenyal difus tak nyeri yang cepat membesar. Secara histology, biasanya lesi jenis sel besar difus dan penyakit Hasimoto dapat ditemukan dalam latar belakang pada lebih dari sepertiga pasien. Terapi terdiri dari tirodektomi dan radiasi. Kelangsungan hidup lima tahun dapat lebih dari 80% sewaktu tumor terbatas
pada
glandula
thyroidea
dan
40%
bila
penyakit
ini
juga
ekstrathyroidea.
c. KARSINOMA KELENJAR PARATIROID
Embriologi dan anaomi Kelenjar paratiroid tumbuh di dalam endoderm kantong faring ketiga dan keempat. Kelenjar paratiroid yang berasal dari kantong faring keempat cenderung untuk bersatu dengan kutub atas kelenjar tiroid yang membentuk kelenjar paratiroid atas. Kelenjar yang berasal dari kantong faring ketiga merupakan kelenjar paratiroid pada kutub bawah tiroid, dan posisinya dapat bervariasi. Kelenjar paratiroid ini bisa berkedudukan di posterolateral kutub bawah kelenjar tiroid, atau di dalam timus, di mediastinum. Kadang kelenjar tiroid berada di dalam kelenjar tiroid. Biasanya terdapat dua kelenjar pada tiap sisi, meskipun jumlah kelenjar yang lebih banyak di temukan pada sekitar 15% populasi. Kelenjar paratiroid berwarna kekuningan dan berukuran kurang lebih 3 X 3 X 2 mm, dengan berat keseluruhan sampai 100 mg. Fisiologi Kelenjar paratiroid mengelurakan hormone paratiorid (PTH). Sintesis PTH dikendalikan oleh kadar kalsium di dalam plasma. Sintesis PTH di hambat apabila kadar kalsium rendah dan juga kadar magnesium dalam plasma yang rendah. PTH bekerja pada tiga sasaran utama dalam pengendalian homeostasis kalsium, yaitu ginjal, tulang dan usus. Di dalam ginjal, PTH meningkatkan reabsorpsi kalsium. Di tulang PTH merangsang aktivitas osteoplastik sedangkan di usus PTH meningkatkan absorpsi kalsium. Vitamin D berpengaruh besar dalam metabolisme kalsium. Vitamin ini 21
terdapat didalam diet normal dan disintesis di kulit. Sinar ultraviolet menghasilkan vitamin D3 di kulit yang selanjutnya mengalami hidroksilasi di dalam hati dan ginjal menjadi vitamin D3 (kasiterol), fungsi utamanya adalah merangsang penyerapan kalsium di dalam usus. Patologi Kelainan kelenjar paratiroid di tandai dengan peningkatan atau penurunan fungsi. Hipoparatiroid dapat disebabkan oleh defisiensi PTH yang bersifat autoimun, berkurangnya pembentukan PTH, atau ketidakmampuan jaringan untuk bereaksi terhapadap PTH (Pseudo-HipoParatiroidisme). Yang paling sering dijumpai ialah hipoparatiroidi iatrogenic sesudah tiroidektomi. Sekitar 85% hiperparatiroid primer di sebabkan oleh adenoma tunggal salah satu kelenjar paratiroid, Pada kasus selebihnya (15%), hyperplasia terdapat pada semua kelenjar paratiroid. Sebagian kecil adalah adenoma multiple atau karsinoma paratiorid. Gambaran klinik yang dapat dilihat adalah terdapatnya hiperkalsemia asimtomatik. Bila ada gejalanya ini dapat berupa kelemahan, nyeri abdomen, konstipasi, poliuria, kebingungaan, atau nyeri tulang. Kadang ditemukan penyulit berupa batu ginjal dengan segala akibatnya.
2.6 DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING
1. Pemeriksaan fisik A. Inspeksi
Adanya benjolan di leher depan atau lateral
Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea
B. Palpasi
Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas.
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran >4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.
22
Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea.
Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.
Dicari juga ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.
2. Pemeriksaan penunjang A. Laboratorium
Pemeriksaan kadar ft4 dan tshs untuk menilai fungsi tiroid.
Untuk pasien yang dicurgai karsinoma medulare harus diperiksa kadar kalsitonin dan vma.9.4
B. Radiologi4.5.6
Foto polos leher ap dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi , bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi.
Dilakukan pemeriksaan foto thorax pa untuk menilai ada tidaknya metastase dan pendesakkan trakea.
Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus. 23
Pembuatan foto tulang belakang bila dicurigai adanya tanda-tanda metastase ke tulang belakang yang bersangkutan. CT scan atau MRI untuk mengevaluasi staging dari karsinoma tersebut dan bisa untuk menilai sampai di mana metastase terjadi.
C. Ultrasonografi5 Untuk mendeteksi nodul yang kecil atau yang berada di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi dan mendeteksi nodul yang multiple dan pembesaran KGB. Di samping itu dapat dipakai untuk membedakan yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan FNAB. D. Scanning tiroid 5 Dengan sifat jaringan tiroid dapat mang-up take i 131 maka pemeriksaan scanning ini dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas, bentuk dan besar kelenjar tiroid. E. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe 5.6 Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar. 2.8 PROGNOSIS
Angka bertahan hidup selama lima tahun pasien tumor jinak biasanya mencapai 100%, dengan kemungkinan rekurensi yang tinggi pada pasien yang terapi inisialnya tidak adekuat. Untuk tumor ganas, angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah sekitar 70% hingga 90% untuk tumor tahap dini, dan 20% hingga 30% untuk tumor tahap lanjut. Resiko rekurensi regional dan daerah yang lebih adalah sekitar 15% hingga 20% dan sering terjadi pada kasus invasi perineural.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. George, Adam L,. Boise R Lawrence, And Hilder A. Peter. 1997. Boiese Buku Ajar Penyakit THT. Alih bahasa oleh Caroline Wijaya, Jakarta : EGC 2. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 1994 3. Sjamsuhidajat. R, Wim De Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah ed. 2 . Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 4. Schwartz. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah ed 6. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 5. Doherty G M. 2006. Current Surgical Diagnosis and Treatment. USA : MC Graw Hill. 6. Maran AGD. 1997. Benign Diseases of The Neck. Dalam : Scott-Brown's Otolaryngology. 6 th ed. Oxford: Butterworth - Heinemann, 7. Horrowitz Z, Talmi YP, Hoffman HT, et al. 1998. Patterns of Metastases to the Upper Jugular Lymph Nodes (the ”submuscular recess”). Head Neck 8. Robbins KT, Fried MP. 1990. Cervical Metastatic Squamous Carcinoma of Unknown or Occult Primary Source. Head Neck 9. Utama HSY. 2012. Tumor colli/ benjolan leher, Diagnosa dan Penatalaksanaannya. http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/06/tumor-pada-collileher-i.html
(diakses
tgl 15 juli 2013).
25
