LAPORAN PENDAHULUAN ISPA
1. Definisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 15). ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai gelembung paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang telinga tengah dan selaput paru.
2. Etilogi
a. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung. b. Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. c. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA. d. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan. e. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.
3. Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus
merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu : a. Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reak si apa-apa b. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah. c. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk. d. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.
4. Manifestasi Klinis
a. Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
Batuk Nafas cepat
Bersin
Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
Nyeri kepala
Demam ringan
Tidak enak badan
Hidung tersumbat
Kadang-kadang sakit saat menelan
b. Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest.
Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung, kejang dan coma.
Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas.
Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang menyebabkan faringitis.
Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan rongga hidung.
Pemeriksaan pencitraan Termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat kontras dan MRI (pencitraan resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi.
6. Penatalaksanan
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasuskasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan o bat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA. a) Pencegahan dapat dilakukan dengan :
Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
Immunisasi.
Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
b) Prinsip perawatan ISPA antara lain :
Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
Meningkatkan makanan bergizi
Bila demam beri kompres dan banyak minum
Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih
Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.
Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek
c) Penatalaksanaan Medis
Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat.
Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.
7. Komplikasi
SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal, penutupan tuba eustac hii, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada kematian karna adanya sepsis yang meluas
A. KONSEP KEPERAWATAN 1. Pengkajian
a. Identitas Pasien Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain. b. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, b adan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
Riwayat penyakit dahulu Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.
Riwayat social Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
c. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
Tanda vital : -
Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
-
Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
-
Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
-
Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
-
Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
-
Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis
-
Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
Inspeksi -
Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
-
Tonsil tampak kemerahan dan edema
-
Tampak batuk tidak produktif
-
Tidak ada jaringan parut dan leher
-
Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung
Palpasi -
Adanya demam
-
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
Perkusi Suara paru normal (resonance)
Auskultasi Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat n yeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.
Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan bentuk.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b. Ketidakefektifan Pola Nafas c. Gangguan pertukaran gas d. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh e. Hipertermi f. Nyeri akut
3. Intervensi Keperawatan No. Diagnosa Keperawatan
1.
NOC
NIC
Bersihan jalan napas tidak NOC:
NIC
efektif
Definisi :
status
:
untuk
membersihkan sekresi atau dari
saluran
pernafasan
Respiratory
status
:
Aspiration Control
u/ Tujuan
mempertahankan kebersihan Hasil:
dan setelah
status
Kriteria
oksigen
pasien 2. Auskultasi
Airway patency
Airway Manajemen
1. Monitor
Ventilation
Ketidakmampuan
obstruksi
Respiratory
sebelum
suara dan
nafas sesudah
suctioning.
dilakukan 3. Pastikan kebutuhan oral /
jalan nafas.
tindakan keperawatan selama
Batasan K arakteristik:
2 x 24 jam bersihan jalan 4. Minta klien nafas dlm
Dispneu, Penurunan suara napas tidak efektof teratasi/ nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan
berkurang dgn indicator :
suara
nafas
tracheal suctioning
sebelum suction dilakukan. 5. Berikan
O2
dengan
Mendemonstrasikan
menggunakan nasal untuk
batuk efektif dan suara
memfasilitasi
nafas yang bersih, tidak
nasotrakeal
suksion
(rales, wheezing)
ada sianosis dan dyspneu 6. Gunakan alat yg bersih
Kesulitan berbicara
(mampu
Batuk, tidak efekotif atau
sputum, mampu bernafas
tidak ada
dengan mudah, tidak ada 7. Hentikan
Mata melebar
pursed lips)
mengeluarkan
atau steril sitiap melakukan tindakan suksion
berikan oksigen pasien
dan
apabila
menunjukkan
Menunjukkan jalan nafas
bradikardi,
Gelisah
yang paten (klien tidak
saturasi O2, dll.
Perubahan frekuensi dan
merasa tercekik, irama 8. Auskultasi
irama nafas
nafas,
Produksi sputum
F aktor
-
F aktor
Lingkungan : merokok, asap
perokok
rokok,
pasif-POK,
adanya
Fisiologis
:
disfungsi
tambahan respirasi
nafas
dan
factor
yang
pasien
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 11.Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
neuromuskular, hiperplasia
dinding
bronkus,
suara
mengidentifikasikan dan 10.Identifikasi mencegah
nafas,
status O2
Mampu
dapat menghambat jalan
infeksi
catat
suara
ada suara nafas abnormal) 9. Monitor
menghirup
pernafasan
dlm rentang normal, tidak
yang
berhubungan:
frek
peningkatan
alergi
jalan
keseimbangan 12.Buka
jalan
nafas,
nafas, asma.
guanakan teknik chin lift
Obstruksi jalan nafas :
atau jawthrust bila perlu
spasme sekresi
jalan
nafas, tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
13.Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi 14.Lakukan fisioterapi dada jika perlu 15.Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 16.Berikan bronkodilator bila perlu HE
17.Ajarkan
keluarga
bagaimana cara melakukan suksion 18.Anjurkan
pasien
untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 19.Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang
suctioning 2.
Ketidakefektifan
Pola
Status
Pernapasan: Memfasilitasi Jalan Nafas
Nafas
Kepatenan Jalan Napas
1. Membuka
Definisi
Status Pernapasan: Ventilasi
inspirasi dan atau ekspirasi Status Tanda-Tanda Vital yang
tidak
jalan
nafas
dengan cara dagu diangkat atau rahang ditinggikan.
menyediakan Setelah dilakukan tindakan 2. Memposisikan pasien agar
ventilasi yang adekuat
keperawatan ...x24 jam klien
mendapatkan ventilasi yg
Batasan Karakteristik
dapat
maksimal.
Penurunan kapasitas vital
Penurunan
Penurunan
tekanan
ekspirasi
efektifnya pola nafas dengan 3. Mengidentifikasi
tekanan kriteria hasil:
inspirasi
menunjukkan
berdasarkan penghirupan
Klien tidak menunjukkan
nafas yang potensial pada
sesak nafas
jalan nafas
Tidak adanya suara nafas 4. Memberikan terapi fisik pada dada
tambahan
Perubahan gerakan dada
Klien
menunjukkan 5. Mengeluarkan
Napas cuping hidung
frekuensi
nafas
Fase ekspirasi yang lama
rentang normal
Penggunaan
Napas dalam
otot-otot
bantu untuk bernapas
F aktor yang berhubungan
Posisi tubuh
Deformitas dinding dada
Kerusakan kognitif
Kerusakan musculoskeletal
Disfungsi neuromuskular
pasien
dalam
sekret
dengan cara batuk atau penyedotan
dada 6. Mendengarkan
bunyi
simetris
nafas,
daerah
Tidak menggunakan otot
yang
pernafasan tambahan
penurunan
Perkembangan
mancatat
tidaknya
mangalami atau ventilasi
ada dan
adanya bunyi tambahan 7. Memberikan oksigen yang tepat Pemantauan pernafasan
8. Monitor tingkat, irama, kedalaman,
dan
upaya
bernapas 9. Catat
pergerakan
lihat
kesimetrisan,
penggunaan dan
dada,
otot bantu,
retraction
intercostals
otot dan
supraclavicular 10. Palpasi ekspansi paru-paru di kedua sisi (kiri-kanan) 11. Tentukan kebutuhan untuk suction 12. Monitor bila ada kelelahan dari otot diafragma 13. Lakukan
pengobatan
terapi pernapasan (seperti nebulizer) jika dibutuhkan Peningkatan Batuk
14. Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru,
bagian
dari
kapasitas vital, kekuatan inspirasi
maksimal,
kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1), dan FEV1 / FVO2 15. Pada waktu pasien batuk, perut xiphoid dengan
bagian
bawah
dipadatkan telapak
tangan
ketika membantu pasien untruk fleksi 16. Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal Ventilasi Mekanik
17. Memeriksa kelelahan otot pernafasan 18. Memeriksa gangguan pada pernafasan 19. Merencanakan
dan
mengaplikasikan ventilator 20. Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik
baik
keadaan
fisik maupun mekanik 21. Memastikan
pertukaran
ventilasi setiap 24 jam Pemeriksaan
Tanda-tanda
Vital
22. Memeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan pernapasan dengan tepat. 23. Mencatat dan
kecenderungan
pelebaran
fluktuasi
dalam tekanan darah. 24. Mendengarkan membandingkan
dan bunyi
tekanan darah di kedua lengan dengan tepat. 25. Memeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama,
dan
sesudah
beraktivitas. Kolaborasi
26. Pemberian
obat
anti
lumpuh, obat bius, dan narkotik analgesic HE
27. Menginstruksikan bagaimana
batuk
yang
efektif 28. Mengajarkan
pasien
bagaimana penghirupan 3.
Gangguan Pertukaran gas
- Respiratory Status : Gas
Definisi : Kelebihan atau
exchange
1. Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam oksigenasi - Respiratory dan
atau
karbondioksida
pengeluaran di
Airway Management
Status
:
ventilation
teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
dalam - Vital Sign Status
2. Posisikan
pasien
untuk
membran kapiler alveoli
Setelah dilakukan tindakan
Batasan karakteristik :
keperawatan selama ...x24 3. Identifikasi pasien perlunya
-
Gangguan penglihatan
jam diharapkan tidak terjadi
pemasangan alat jalan nafas
-
Penurunan CO2
gangguan
buatan
-
Takikardi
dengan Kriteria Hasil :
-
Hiperkapnia
-
Keletihan
peningkatan ventilasi dan
-
Somnolen
oksigenasi yang adekuat
-
Iritabilitas
pertukaran
gas
Mendemonstrasikan
memaksimalkan ventilasi
4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan
fisioterapi
dada
jika perlu 6. Keluarkan
sekret
batuk atau suction
dengan
-
Hypoxia
-
Kebingungan
paru paru dan bebas dari
-
Dyspnoe
tanda2 distress Pernafasan 8. Lakukan suction pada mayo
-
Nasal faring
-
AGD Normal
efektif & suara nafas yang
-
sianosis
bersih, tidak ada sianosis 10.
-
warna
kulit
abnormal
Memelihara
kebersihan 7. Auskultasi suara nafas, catat
Mendemonstrasikan batuk 9. Berika bronkodilator bial
&
dyspneu
(mampu
(pucat, kehitaman)
mengeluarkan
-
Hipoksemia
mampu
-
Hiperkarbia
mudah, tidak ada pursed
-
sakit kepala ketika bangun
lips)
-
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor
-
yang
perlu
dgn
Tanda tanda vital dalam
Barikan
pelembab
udara
sputum, 11.
bernafas
rentang norma
faktor
adanya suara tambahan
Atur
cairan
intake
mengoptimalkan
keseimbangan. 12.
Monitor respirasi dan
status O2 Respiratory Monitoring
1. Monitor
rata
–
rata,
irama
dan
berhubungan :
kedalaman,
-
usaha respirasi
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
-
perubahan kapiler-alveolar
2. Catat membran
untuk
pergerakan
amati
dada,
kesimetrisan,
penggunaan tambahan,
otot retraksi
supraclavicular
otot dan
intercostals 3. Monitor
suara
nafas,
seperti dengkur 4. Monitor
pola
nafas
:
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot 5. Catat lokasi trakea
6. Monitor
kelelahan
diagfragma
otot
(gerakan
paradoksis) 7. Auskultasi
suara
nafas,
catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 8. Tentukan
kebutuhan
suction
dengan
mengauskultasi
crakles
dan
ronkhi
pada
jalan
napas utama 9. auskultasi setelah
suara
paru
tindakan
untuk
mengetahui hasilnya 4.
Resiko Ketidakseimbangan
Setelah dilakukan tindakan Nutritiont Management
nutrisi tubuh : kurang dari
keperawatan selama ...x24
kebutuhan tubuh
jam
Definisi
nutrisi
Ketidakseimbangan
klien
menunjukkan
sesuai
nutrisi kebutuhan
tubuh
dengan
tidak
mencukupi
kebutuhan metabolik.
Laporkan nutrisi adekuat
Masukan makanan dan
Batasan Karakteristik
Persepesi ketidakmampuan
untuk
mencerna makanan.
Kaji
makanan
yang
disukai oleh klien
dengan
adalah resiko asupan nutrisi kriteria hasil: yang
Kaji
adanya
alergi
makanan
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
Kaji kemampuan pasien
cairan adekuat
untuk mendapatkan nutrisi
Energi adekuat
yang dibutuhkan
Massa tubuh normal
Ukuran biokimia normal
Kekurangan makanan
Dengan skala :
Tonus otot buruk
1 = Sangat kompromi 2 = Cukup kompromi 3 = Sedang kompromi
Pantau adanya mual atau muntah.
Yakinkan
diet
yang
dimakan
mengandung
Kelemahan
otot
yang 4 = Sedikit kompromi
tinggi
berfungsi untuk menelan 5 = Tidak kompromi atau mengunyah
serat
untuk
mencegah konstipasi
Kolaborasi
dengan
ahli
F aktor yang berhubungan
gizi
Ketidakmampuan
jumlah kalori dan nutrisi
untuk
menelan
atau
mencerna
makanan
atau
menyerap
Penyakit kronis
Kesulitan
menentukan
yg dibutuhkan pasien.
nurtien akibat faktor biologi :
untuk
Berikan
makanan
yg
dengan
ahli
terpilih
mengunyah
Kolaborasi
gizi untuk diet yang tepat
atau menelan
bagi anak dengan sindrom nefrotik. Weight Management
Diskusikan
bersama
pasien
mengenai
hubungan
antara
intake
makanan,
latihan,
peningkatan
BB
dan
penurunan BB.
Diskusikan
bersama
pasien mengani kondisi medis
yang
dapat
mempengaruhi BB
Diskusikan pasien
bersama mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan pasien
bersama
mengenai
risiko
yang berhubungan dengan BB
berlebih
dan
penurunan BB Perkirakan BB badan ideal
pasien Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB Tentukan
tujuan
penurunan BB Beri
pujian/reward
saat
pasien berhasil mencapai tujuan HE
Dorong
pasien
untuk
merubah kebiasaan makan
Ajarkan
pemilihan
makanan
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Anjurkan makan sering.
klien sedikit
untuk namun
Anjurkan keluarga untuk tidak membolehkan anak makan-makanan banyak
yang
mengandung
garam. 5. Hipertermi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
kenaikan
suhu
Fever treatment
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
kembali tubuh
serangan atau konvulsi
kulit kemeraha pertambahan RR
takikardi
saat
disentuh
Suhu
Nadi
dan
Tidak
ada
RR
dalam
penyakit/ trauma
peningkatan metabolism
perubahan
darah,
Monitor penurunan tingkat
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk penyebab
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
pengaruh
/
penurunan kemampuan u/ berkeringat
tekanan
demam
aktivitas yang berlebih
ketidakmampuan
Monitor
mengatasi
medikasi/anastesi
Monitor warna dan suhu
kesadaran
Faktor2 yang berhubungan :
sesering
nadi dan RR
tangan
terasa hangat
suhu
kulit
dalam
warna kulit dan tidak ada pusing
tubuh
Monitor mungkin
dengan
rentang normal
normal
rentang normal
(kejang)
1x24
Kriteria Hasil :
diatas rentang normal
selama
jam diharapkan suhu tubuh
Batasan Karakteristik:
Thermoregulation
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya
menggigil Temperature regulation
terpapar
dilingkungan
panas
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
dehidrasi
Rencanakan
monitoring
suhu secara kontinyu
pakaian yang tidak tepat
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat
adanya
fluktuasi
tekanan darah
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
6.
Nyeri akut
NOC :
Definisi: Sensori
yang
menyenangkan
tidak dan
Pain Level,
pain
NIC
control,
comfort level
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
pengalaman emosional yang
termasuk
lokasi,
muncul secara aktual atau Tujuan dan kriteria hasil :
karakteristik,
durasi,
potensial kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan
frekuensi,
atau menggambarkan adanya keperawatan selama 2 x 24
faktor presipitasi
kerusakan
(Asosiasi
Studi
kualitas
dan
Nyeri Internasional):serangan jam, nyeri berkurang atau mendadak
atau
intensitasnya sampai
diantisipasi
pelan terkontrol.
dari
berat
ringan
nyeri
dengan
akhir
nyeri, mampu
bulan.
Mengungkapkan
secara
penyebab
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Kaji
kultur
yang
mempengaruhi
Menggunakan
tehnik
nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk mengurangi nyeri,
untuk
mencari bantuan)
intervensi
Melaporkan bahwa nyeri
respon
menentukan
Monitor penerimaan klien
verbal atau melaporkan
berkurang
dengan isyarat
menggunakan
Posisi untuk menghindari
manajemen nyeri
komunikasi
Mampu mengenali nyeri
untuk
Mengkomunikasikan
(skala,
pengalaman nyeri klien
deskriptor nyeri (misalnya
frekuensi
rasa tidak nyaman).
nyeri)
dapat mempengaruhi nyeri
Menyatakan rasa nyaman
seperti
setelah
pencahayaan kebisingan
nyeri
F aktor yang berhubungan :
(tahu
nonfarmakologi
Batasan karakteristik:
mengontrol
dapat
dengan durasi kurang dari 6
Mampu
yang
yang dapat diprediksi dan
Agen-agen
penyebab
dengan
intensitas, dan
cedera (misalnya biologis,
nyeri berkurang
kimia,
Tanda
psikologis.
fisik
dan
tentang manajemen nyeri
vital
tanda
dalam
Gunakan
teknik terapeutik mengetahui
Kontrol lingkungan yang
suhu
ruangan, dan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
rentang normal
Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Pilih
dan
penanganan
lakukan nyeri
(farmakologi, nonfarmakologi dan inter personal)
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Kolaborasikan
dengan
dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analgesic Administration
Tentukan
lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri
sebelum
pemberian obat
Cek
instruksi
dokter
tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama kali
Pilih
analgesik
yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari satu
Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Tentukan
pilihan
analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan
analgesik
pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih
rute
secara
IV,
pemberian IM
untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
HE :
Instrusikan pasien untuk menginformasikan kepada peraway
jika
peredaan
nyeri tidak dapat dicapai
Informasikan kepada klien tentang
prosedur
yang
dapat meningkatkan nyeri dan
tawarkan
strategi
koping yang disarankan.
Berikan informasi tentang nyeri,
seperti
penyebab
nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan
antisipasi
ketidaknyamanan prosedur
akibat
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku
Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2.
Jakarta : EGC.
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.
Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6 . EGC: Jakarta.
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC . Jakarta: EGC.
