LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULU AN DAN ASUHAN ASUH AN KEPERA KEPER AWATA WATAN N PADA PADA PASIEN PASIEN DENGAN SYNCOPE DI RSSA MALANG RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
DEPARTEMEN EMERGENCY
OLEH: PUPUT AYU KRISTINAWATI 0910720071
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2014
A DEFINISI 1. Syncope atau yang biasa dikenal dengan istilah pingsan merupakan kondisi
dimana terjadi penurunan bahkan kehilangan kesadaran yang terjadi secara tiba-tiba dan bersifat sementara yang disebabkan oleh aliran darah di otak yang tidak tercukupi. Hal ini disebabkan karena terjadinya vasodilatasi dan bradikardi secara mendadak sehingga menimbulkan hipotensi.Onset dari syncope ini cepat, durasi singkat, dan pemulihan terjadi secara spontan dan sempurna. Penyebab lain kehilangan kesadaran yang perlu dibedakan dari syncope yaitu kejang, iskemik vertebrobasilar, hipoksemia, dan hipoglikemia. •
!ongo, "#1"$ Syncopal prodrome presyncope$ merupakan suatu kondisi yang umum terjadi dimana penurunan kesadaran mungkin terjadi tanpa ada gejala peringatan apapun. %ejala khas dari presyncope yaitu pusing, pingsan,
lemah, lelah serta gangguan penglihatan dan pendengaran. ". Syncope merupakan suatu mekanisme tubuh dalam
mengantisipasi
perubahan suplai darah ke otak dan biasanya terjadi secara mendadak dan sebentar atau kehilangan kesadaran dan kekuatan postural tubuh serta kemampuan untuk berdiri karena pengurangan aliran darah ke otak. Pingsan, &blacking out&, atau syncope juga bisa diartikan sebagai kehilangan kesadaran sementara yang diikuti oleh kembalinya kesiagaan penuh. Pingsan
merupakan
suatu
bentuk
usaha
terakhir
tubuh
dalam
mempertahankan kekurangan 'at-'at penting untuk di suplai ke otak seperti oksigen dan substansi-substansi lain glukosa$ dari kerusakan yang bisa permanen. B ETIOLOGI Penyebab syncope dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu( 1$ Syncope yang
dimediasi oleh syaraf "$ Syncope akibat hipotensi ortostatik dan )$ Syncope *ardiovaskular. !ongo, "#1"$ 1. Syncope yang dimediasi oleh syaraf terdiri dari sekelompok heterogen gangguan fungsional yang ditandai oleh perubahan sementara pada refleks yang
bertanggung
ja+ab
untuk
mempertahankan
homeostasis
kardiovaskular. *egagalan sementara dalam pengontrolan tekanan darah disebabkan oleh vasodilatasi episodik dan bradikardi yang terjadi pada berbagai kombinasi. ". dapun pada pasien dengan hipotensi ortostatik, homeostasis kardiovaskular kronik terganggu karena kegagalan kontrol otonom. ). Sedangkan pada syncope kardiovaskular mungkin disebabkan oleh aritmia atau penyakit jantung struktural yang dapat menyebabkan penurunan curah jantung. erdapat perbedaan yang sangat jelas pada gambaran klinis, dasar
mekanisme patofisiologi, intervensi terapi dan prognosis pada ketiga penyebab syncope ini. C PATOFISIOLOGI Syncope merupakan konsekuensi dari hipopefusi serebral secara global dan dengan demikian merupakan suatu kegagalan mekanisme autoregulasi aliran darah otak. dapun faktor yang bertanggung ja+ab atau autoregulasi dari aliran darah otak antara lain faktor myogenik, metabolit lokal, serta kontrol neurovaskular otonom. alam keadaan normal, rentang aliran darah otak sekitar /#-0# mlmenit per 1## gram jaringan otak dan tetap relatif konstan selama tekanan perfusi mmulai /#-1/# mmHg. 2ika terjadi penghentian aliran darah selama 0-3 menit maka akan menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan penurunan kesadaran akan terjadi saat aliran darah menurun sampai "/ mlmenit per 1## gram jaringan otak. ari sudut pandang klinis, penurunan tekanan darah sistolik sistemik diba+ah /# mmHg akan menyebabkan syncope. Penurunan kardiak output dan atau resistansi vaskuar sistemik faktor penentu tekanan darah$ merupaka hal yang mendasarai patofisiologi dari syncope. 4eberapa penyebab umum terjadinya gangguan curah jantung yaitu penurunan efektif volum darah yang bersirkulasi, peningkatan tekanan dada, emboli paru masif, bradikardi dan tachyaritmia, penyakit katup jantung, dan disfungsi miokardia. alam posisi berdiri memberikan beban stres fisiologis yang unik pada manusia. Posisi ini dapat dikatakan membebankan karena pada posisi berdiri akan terjadi penumpukan sekitar /##-1### ml darah pada ekstremitas ba+ah dan sirkulasi splanknikus. Oleh karena hal inilah, umumnya periode syncope sering terjadi pada saat berdiri. Pada saat terjadi penumpukan aliran darah pada ekstremitas ba+ah, akan terjadi penurunan aliran balik vena ke jantung dan mengurangi pula pengisian ventrikel sehingga menyebabkan curah jantung dan tekanan darah berkurang. Perubahan hemodinamik yang terjadi dapat memicu refleks kompensasi yang diprakarsai oleh baroreseptor di sinus
karotis
dan arkus aorta, sehingga
menghasilkan peningkatan aliran simpatis dan penurunan aktivitas nervus vagus. 5efleks kompensasi ini membuat peningkatan resistensi perifer, aliran darah dari vena kembali ke jantung dan kardiak output, sehingga dapat membatasi penurunan tekanan darah. 6amun, jika respon kompensasi ini gagal maka hipoperfusi serebral akan terjadi, seperti pada neurally mediated syncope dan orthostatic hypotension. 7orag, "#1)$
D KLASIFIKASI 1. Syncope di 7ediasi Saraf 6eurally 7ediated Syncope$ Syncope dimediasi saraf merupakan syncope tersering yang ada
pada orang yang tidak memiliki ri+ayat penyakit jantung. Syncope yang dimediasi oleh saraf ini merupakan jalur terakhir yang ditempuh dari refleks sistem saraf sentral dan perifer. erdapat perubahan yang bersifat cepat dan sementara pada aktivitas autonom eferen yang ditandai dengan peningkatan aliran parasimpatik sehingga menyebabkan bradikardi dan simpatoinhibition sehingga menyebabkan vasodilatasi. Perubahan pada aktivitas autonom eferen menyebabkan penurunan tekanan darah dan penurunan aliran darah otak diba+ah kemampuan autoregulasi. !ongo, "#1"$ erkadang neurally mediated syncope disebut juga vasovagal syncope dan atau situational refleks syncope. neurally mediated syncope disebut syncope situasional pada beberapa kondisi yaitu pada saat pungsi vena, berkemih, batu, menelan, defekasi, dan neuralgia glosofaringeal. 7orag, "#1)$ %ejala yang timbul pada syncope yang dimediasi saraf antara lain pusing, lelah, pucat, jantung berdebar, mual, hiperventilasi, dan menguap. Sementara beberapa faktor predisposisi yang dapat menyebabkan syncope
yaitu berdiri tegak dalam +aktu yang lama, suhu lingkungan yang hangat, penurunan volume intravaskular, konsumsi alkohol, hipoksemia, anemia serta faktor emosi. 7orag, "#1)$ ". Syncope Hipotensi Orthostatik Hipotensi orthostatik didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik paling sedikit "# mmHg atau tekanan darah diastolik minimal 1# mmHg dalam +aktu ) menit saat berdiri. *ondisi ini merupakan suatu manifestasi yang muncul akibat disfungsi sistem saraf otonom pusat maupun perifer sehingga menyebabkan kegagalan vasokonstriksor simpatis saraf otonom$. alam beberapa kasus, tidak terjadi kompensasi pada denyut jantung meskipun terjadi hipotensi, sedangkan pada kegagalan parsial otonom, denyut jantung dapat meningkat sampai batas tertentu, tetapi tidak mampu untuk mempertahankan curah jantung. Syncope hipotensi orthostatis merupakan penyebab tersering syncope pada orang usia lanjut. 7orag, "#1)$ %ejala khas yang muncul pada syncope hipotensi ortostatik antara lain pusing, presyncope yang terjadi jika terdapat perubahan postural yang mendadak. da juga gejala non spesifik lainnya seperti kelelahan, perlambatan kognitif, atau sakit kepala. Penglihatan juga mungkin kabur karena retina atau lobus oksipital mengalami iskemi. Selain itu juga mungkin terjadi dyspnea ortostatik yang diduga disebabkan oleh ketidakseimbangan ventilasi-perfusi karena tidak adekuatnya perfusi dari apeks paru. %ejala pada syncope hipotensi orthostatik dapat diperparah jika beraktivitas terlalu berat, berdiri terlalu lama, peningkatan suhu lingkungan. ). Syncope *ardiovaskular Syncope kardiovaskular disebabkan oleh aritmia dan penyakit struktural jantung. *ondisi ini dapat terjadi dalam kombinasi karena penyakit struktural jantung membuat jantung lebih rentan terhadap aktivitas listrik abnormal. ritmia merupakan penyebab utama dari bradikardi dan takikardi. 4radiaritmia dapat menyebabkan syncope karena terjadi disfungsi nodus sinus yang parah dan atrioventrikular block. 4radiaritmia karena disfungsi nodus sinus sering dikaitkan dengan takiaritmia atrium, yang dikenal sebagai kelainan sindrom takikardi-bradikardia. Penyebab tersering syncope pada sindrom takikardia-bradikardia adalah jeda yang berkepanjangan setelah penghentian episode takikardi.akiaritmia ventrikel merupakan salah satu penyebab tersering syncope. *emungkinan syncope dengan takikardi ventrikular tergantung pada ventricular rate. 2ika ventricular rate diba+ah "## denyut permenit, kondisi ini cenderung tidak menyebabkan syncope.
erganggunya fungsi hemodinamik selama takikardi ventrikular disebabkan oleh kontraksi ventrikular yang tidak efektif, menurunnya pengisian diastolik karena +aktu pengisian ventrikel yang singkat, kehilangan sinkronisasi arterioventrikular dan terjadinya iskemi miokard secara bersamaan. Syncope dapat disebabkan oleh kelainan struktural jantung dengan cara mengganggu volum curah jantung. 4eberapa contoh penyakit jantung struktural yang menyebabkan syncope yaitu penyakit katup, iskemia miokard, hipertropi, masa jantung dan efusi perikardial. Selain mengganggu curah jantung, penyakit struktural jantung ini juga dapat menyababkan syncope melalui mekanisme patofisiologis lainnya. Sebagai contoh yaitu, gangguan struktural seperti stenosis aorta dan kardiomiopati dapat menyebabkan terjadinya refleks vasodilatasi sehingga memicu syncope, contoh lainnya yaitu pada pengobatan agresif gagal jantung dengan menggunakan diuretik dan atau vasodilator dapat menyebabkan hipotensi orthostatik yang dapat menyebabkan syncope. E MANIFESTASI KLINIS anda gejala syncope bisa dilihat dalam ) fase yaitu fase pre syncope, fase syncope dan fase post syncope. 1. 8ase pre syncope Pasien mungkin merasa mual, perasaan tidak nyaman, berkeringat dingin dan lemah. 7ungkin ada perasaan di''iness kepeningan$ atau vertigo dengan kamar yang berputar$, hyperpnea kedalaman nafas meningkat$ penglihatan mungkin memudar atau kabur, dan mungkin ada pendengaran yang meredam dan sensasi-sensasi kesemutan dalam tubuh. 8ase presyncope atau hampir pingsan, gejala-gejala yang sama akan terjadi, namun pada fase ini tekanan darah dan nadi turun dan pasien tidak sungguh kehilangan kesadaran. ". 8ase syncope 8ase syncope ditandai dengan hilangnya kesadaran pasien dengan gejala klinis berupa( a. Pernapasan pendek, dangkal, dan tidak teratur b. 4radikardi dan hipotensi berlanjut c. 6adi teraba lemah dan gerakan konvulsif pada otot lengan, tungkai dan +ajah. Pada fase ini pasien rentan mengalami obstruksi jalan napas karena terjadinya relaksasi otot akibat hilangnya kesadaran. ). 8ase post syncope 8ase terakhir adalah fase post syncope yaitu periode pemulihan dimana pasien kembali pada kesadarannya. Pada fase a+al postsyncope pasien dapat mengalami disorientasi, mual, dan berkeringat. Pada pemeriksaan klinis didapatkan nadi mulai meningkat dan teraba lebih kuat dan tekanan darah mulai naik. Setelah episode pingsan, pasien harus kembali ke fungsi
mental yang normal, meskipun mungkin ada tanda-tanda dan gejala-gejala lain tergantung pada penyebab yang mendasari pingsan. 9ontohnya, jika pasien ada ditengah-tengah serangan jantung, ia mungkin mengeluh nyeri dada atau tekanan dada. F PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC Selain pemeriksaan fisik, tanda vital dan anamnase, klien syncope juga memerlukan
beberapa pemeriksaan untuk menegakkan diagnose dan penyebab syncope diantaranya yaitu( 1. :*% ;ntuk mengetahui adanya gangguan listrik jantung dan sumbatan pada jantung ". Holter monitor ;ntuk mengetahui perubahan dan fluktuasi kondisi jantung serta mengetahui irama dan denyut jantung yang abnormal yang mungkin terungkap sebagai penyebab yang potensial dari pingsan atau syncope. ). ilt able est <. 7erupakan pemeriksaan untuk mendiagnosa
ortostatic
hypotensi.
Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara menempatkan pasien diatas meja, kemudian meja dimiringkan secara bertahap dari posisi horisontal hingga posisi vertikal. Selama pemeriksaan tekanan darah dan nadi terus dipantau sesuai dengan posisi-posisi yang berbeda. /. 7asase 9arotis 7asase carotis dapat mendeteksi penyebab syncope, salah satu dugaannya yaitu aritmia takikardi$. 7asase carotis dapat dilakukan untuk menurunkan heart rate. Pemijatan dilakukan di salah satu arteri carotis selama 1# menit dengan maksud untuk merangsang system parasympatis sehingga dapat memperlambat denyut jantung. 0. 9 Scan ;ntuk mengetahui adanya lesi dalam otak dan sebagai pencitraan otak =. es !aboratorium diantaranya( 9omplete 4lood 9ount, tes elektrolit, glukosa darah, tes fungsi ginjal G TATA LAKSANA atalaksana yang perlu dilakukan pada syncope yaitu pemeriksaan dan penanganan cepat terhadap air+ay jalur napas$, breathing pernapasan$, circulation sirkulasi$, dan status kesadaran. Pada syncope yang tidak berhubungan dengan kelainan kardiovaskular, penanganannya dapat dilakukan dengan meletakan pasien dalam posisi berbaring. Pada posisi ini dapat memperbaiki venous return ke jantung dan kemudian dapat meningkatkan aliran darah otak. 2ika pasien sudah tersadar, diharapkan untuk tidak terburu-buru mendudukan posisi pasien, karena dapat menyebabkan syncope yang berulang. dapun terapi lainnya yang dibutuhkan jika pasien syncope tidak segera sadar yaitu akses intravena, administrasi oksigen,
pembukaan jalan napas, pemberian glukosa, Pharmacologic circulatory support, dan Pharmacologic or mechanical restraints. 7cPhee, "#1#$ Penanganan syncope sebenarnya cukup sederhana yaitu memastikan sirkulasi udara di sekitarnya baik selanjutnya menempatkan pasien pada posisi supine atau posisi shock shock position$. *edua posisi ini bisa memperbaiki venous return ke jantung dan selanjutnya meningkat cerebral blood flo+. Selain intervensi tersebut pasien dapat diberikan oksigen murni 1##> melalui face mask dengan kecepatan aliran 0-3 liter per menit dan minuman manis. 4ila intervensi dapat dilakukan segera maka biasanya kesadaran pasien akan kembali dalam +aktu relatif cepat. Pada pasien gangguan irama jantung bisa diberikan obat-obatan arytmia seperti golongan beta blocker. ;ntuk gangguan listrik jantung dan sumbatan bisa diberikan obat-obatan pacemaker pacu jantung$.atalaksana kega+atdaruratan medis dilakukan yaitu penilaian tentang jalan napas air+ay$, pernapasan breathing$, sirkulasi circulation$,
kesadaran disability$. Pada pasien yang
mengalami syncope, perlu dimonitor kesadarannya secara berkala dengan melakukan komunikasi verbal dengan pasien. pabila pasien dapat merespon baik secara verbal maupun non verbal berarti aspek air+ay dan breathing baik. spek circulation dapat dinilai dengan memonitor nadi arteri radialis dan pengukuran tekanan darah. dapun pencegahan yang bisa dilakukan pada pasien syncope bergantung pada penyebabnya, mungkin ada kesempatan untuk mencegah serangan-serangan pingsan seperti( a. Pasien-pasien yang telah mempunyai episode vasovagal mungkin sadar atas tanda-tanda peringatan dan mampu untuk duduk atau berbaring sebelum pingsan dan mencegah episode pingsan. b. ;ntuk pasien-pasien yang lebih tua dengan orthostatic hypotension, menunggu satu detik setelah merubah posisi-posisi mungkin adalah segalanya yang diperlukan untuk mengi'inkan refleks-refleks tubuh untuk bereaksi. c. Pemasukan cairan yang memadai mungkin cukup untuk mencegah dehidrasi sebagai penyebab untuk pingsan atau syncope. P!"#$#%#&'#"##" '("&)*! +!",-,$ K#+#./## 2009 1. atalaksana kega+atdaruratan medis ( a. Pada penderita yang mengalami syncope
perlu
dimonitor
kesadarannya secara berkala dengan melakukan komunikasi verbal dengan penderita. pabila penderita dapat merespon baik secara verbal maupun non-verbal berarti air+ay ? breathing penderita baik. b. 9irculation dapat dinilai dengan memonitor nadi arteri radialis dan pengukuran tekanan darah. ekanan darah sistolik, meskipun turun, pada umumnya masih berada di atas =# mmHg. Sebaliknya, pada
penderita yang mengalami syok tekanan darah dapat menurun secara drastis sampai di ba+ah 0# mmHg. Pada hipotensi berat semacam itu dapat terjadi hilangnya kesadaran dimana pnderita tidak memberikan respon dengan rangsang
verbal.
Hilangnya
kesadaran
dapat
dipastikan dengan tidak adanya respon motorik terhadap rangsang nyeri, misalnya dengan cubitan, pada ekstremitas atas penderita. c. pabila terjadi penurunan atau kehilangan kesadaran yang disertai hipotensi maka segera lakukan posisi supine, dimana kepala dan tungkai diletakkan lebih tinggi daripada kepala. d. Pada penderita yang hilang kesadarannya perlu dilakukan intervensi untuk membebaskan jalan nafas yaitu dengan chin lift dan head tilt yang bertujuan untuk mengangkat pangkal lidah ke anterior untuk membebaskan orofaring dan mengevaluasi fungsi pernafasan dengan look-feel-listen. iberikan oksigen tambahan dengan sarana face mask dengan tetap mempertahankan terbukanya jalan nafas. ". Penanganan syncope sebenarnya cukup sederhana yaitu ( a. 7enempatkan penderita pada posisi supine atau shock position. *edua manufer ini akan memperbaiki venous return ke jantung dan selanjutnya meningkatkan cerebral blood flo+. Selain intervensi tsb penderita dapat diberikan oksigen murni 1##> melalui face mask dengan kecepatan aliran 0-3 liter per menit. 4ila intervensi dapat dilakukan segeran maka biasanya kesadaran penderita akan kembali dalam +aktu relatif cepat. b. Setelah kesadaran pulih tetap pertahankan penderita pada posisi supine, jangan tergesa-gesa mendudukkan penderita pada posisi tegak karena hal ini dapat menyebabkan terulangnya kejadian syncope yang dapat berlangsung lebih berat dan membutuhkan +aktu pemulihan lebih lama.
ASUHAN KEPERAWATAN 1 PENGKAJIAN
@ 5i+ayat penyakit sebelumnya @ Pemeriksaan fisik -
ktivitas dan istirahat( kelemahan Sirkulasi( 5i+ayat penyakit jantung, penyakit katup jantung, aritmia, gagal jantung dll :liminasi( Ankontinensia urin alvi, nuria 6utrisi( 6ausea, vomitus, disfagia Sensori neural( *esemutankebas, penglihatan berkurang, reaksi dan ukuran pupil 6yeri kenyamanan( %elisah, pusing 5espirasi( Hyperpnea Anteraksi social( kelemahan dalam berkomunikasi 2 DIAGNOSA KEPERAWATAN # Penurunan curah jantung bd adanya gangguan aliran darah ke otot jantung %angguan perfusi jaringan bd penurunan sirkulasi darah periferB penghentian
aliran arteri-vena 3 %angguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran oksigen ke serebral INTERVENSI KEPERAWATAN # P!",-,"#" 3,-#5 /#"$,"6 . #.#"# 6#"66,#" #%(-#" .#-#5 &! )$)$ /#"$,"6 ujuan ( aliran darah jantung adekuat *riteria hasil ( perabaan nadi kuat, tekanan darah normal Antervensi( 1$
Periksa 49 dan jika diperlukan bebaskan jalan nafas dan pijat jantung
"$
Pantau frekuensi nadi, 55, secara teratur5asional( mengatasi kondisi ga+at
pasien lebih a+al dapat memperbaiki prognosis. 5asional( anda vital sebagai acuan kondisi sirkulasi pasien. )$ Periksa keadaan jantung klien dg pemeriksaan :*% 5asional( Pemeriksaan :*% memberikan gambaran kondisi jantung dan membantu menentukan alternatif pengobatan selanjutnya. <$ *aji perubahan +arna kulit terhadap sianosis dan pucat. 5asional( Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel. /$ Pantau intake dan output setiap "< jam. 5asional( %injal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium. 0$ 4atasi aktifitas secara adekuat. 5asional( Astirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O" dan kerja berlebihan. 2 G#"66,#" *!-8,'( /#-("6#" . *!",-,"#" '(-&,%#'( .#-#5 *!-(8!- *!"65!"$(#" #%(-#" #-$!-(;!"# ujuan( pemenuhan oksigen dan darah pada jaringan terpenuhi. *riteria hasil( idak terdapat tanda sianosis dan hipoksia jaringan. Antervensi( 1$ Observasi adanya pucat, sianosis, belang, kulit dinginlembab, catat kekuatan nadi perifer. 5asional( Casokonstriksi sistemik yang diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin
"$
dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. orong latihan kaki aktifpasif. 5asional( 7enurunkan stasis vena, meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko
tromboplebitis. )$ Pantau pernafasan 5asional( Pompa jantung ujuan(
kebutuhan
darah,
yang
gagal
oksigen
di
dapat otak
mencetuskan terpenuhi,
distres
perfusi
pernafasan.
jaringan
efektif.
G#"66,#" *!-8,'( /#-("6#" '!-!-#% . *!",-,"#" #%(-#" )&'(6!" &! '!-!-#% *riteria hasil( C stabil, pasien berkomunikasi dan berorientasi dengan baik. Antervensi( 1$ Pantau tanda-tanda vital 5asional( anda vital merupakan salah satu indikator keadaan umum dan sirkulasi pasien "$ Posisikan pasien dg posisi syok kaki diangkat
cerebral blood flo+. )$ Pantau tingkat kesadaran 5asional( ingkat kesadaran seseorang juga dipengaruhi oleh perfusi oksigen ke otak <$ 4erikan terapi O " yang adekuat 5asional( mencegah hipoksia otak lebih berat
DAFTAR PUSTAKA
1. !ongo !, *asper !, 2ameson !, 8auci S. "#1". H#--(')"<' P-("3(*%!' )8 I"$!-"#% M!.(3("! E.('( &!1=. ;nited States( 7c%ra+-Hill Professional.
". 7orag
5,
4ro+n
87.
"#1).
S"3)*!.
iunduh
dari(
http(emedicine.medscape.comarticle31100D-overvie+ ). 7cPhee S2, Hammer %. "#1#. P#$5)*5'()%)6 )8 D('!#'!: A" I"$-).,3$()" $) C%("(3#% M!.(3("! E.('( &!> ;nited States( 7c%ra+-Hill.
<. oivonen !. "##D. A--5$5+(3 S"3)*!. :uropean Heart 2ournal. /. !ynda 2uall 9arpenito. "##1. H#".))& O8 N,-'("6 D(#6")'(' E.('( = 2akarta ( :%9 B "##1
