Dr. Ramón F. Lazo Salazar, MSP.
Dr. Ramón F. Lazo Salazar, MSP.
Para citar la obra completa: LAZO, Ramón. Micología Ramón. Micología Médica. Médica. Guayaquil-Ecuador: Guayaquil-Ecuador: Editorial Editorial de la Universidad de Guayaquil, 2013. 318 p.
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ALEJO LASCANO
DR. RAMÓN F. LAZO SALAZAR, M.S.P. Docente de la Universidad de Guayaquil
Micología Médica Médica Primera Edición © 2013, CIDRALAS, Ciudadela “Kennedy vieja vieja”, ”, calle 2da. Oeste 121 entre Francisco Boloña y calle “G”. Telf.: Telf.: (593) 042-281546 - 293405.
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DEDICATORIA
Contenido Agradecimiento ................................................................................................ XIII Prólogo ............................................................................................................... XV Introducción.................................................................................................... XVII
SECCIÓN I. ASPECTOS GENERALES DE LA MICOLOGÍA CAPÍTULO 1 / GENERALIDADES DE LA MICOLOGÍA 1.1 Introducción ................................................................................................... 4 1.2 Historia de la Micología ecuatoriana ............................................................... 4 1.3 Importancia del estudio de Micología Médica en la Facultad de Ciencias Médicas ............................................................................................................................ 11 1.4 Análisis de la enseñanza de la Micología en los países en desarrollo .............. 12 1.5 Interrelación de la Micología médica con las demás especialidades médicas .. 13 1.6 Objetivos de la cátedra de Micología Médica ................................................. 15 1.6.1 Objetivos Generales ............................................................................................... 15 1.6.2 Objetivos Específicos .............................................................................................. 15
1.7 Caracteres generales del reino fungí ............................................................... 15 1.7.1 Características de los Actinomicetos ....................................................................... 16 1.7.1.1 Micosis Subcutáneas o Semiprofundas ................................................................ 16
1.8 Clasificación General de los Hongos .............................................................. 17 1.9 Concepto de hongos ...................................................................................... 17 1.10 Definiciones ................................................................................................. 18 1.10.1 Hifa ...................................................................................................................... 18 1.10.2 Micelio o Talo ....................................................................................................... 18 1.10.2.1 Variedades de micelio o modificaciones del talo ................................................. 18
1.11 Reproducción de los hongos ........................................................................ 19 1.11.1 Reproducción sexuada, perfecta o teleomorfa........................................................ 19 1.11.2 Reproducción asexuada, imperfecta o anamorfa .................................................... 20 1.11.2.1 Descripción de hongos queratinofilicos que corresponden a la forma Keratinomices ................................................................................................................................... 21 1.11.2.2 Conidiogénesis ................................................................................................ 21 1.11.2.2.1 Modelo de Conidiogénesis: Blástica y Tálica .................................................................... 22
1.11.2.1 Formas más comunes de reproducción asexuada ................................................ 23
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CONTENIDO
CAPÍTULO 2 / HONGOS PRODUCTORES DE ENFERMEDADES EN EL HOMBRE 2.1 Relación Huésped – Parásito (Hongos)..........................................................34 2.2 Primer grupo: Micosis Superficiales...............................................................35 2.3 Segundo grupo: Micosis Subcutánea o Semiprofundas ..................................36 2.4 Tercer grupo: Micosis Sistémicas, diseminadas o profundas ..........................36 2.5 Cuarto grupo: Micosis Oportunistas .............................................................37 2.6 Quinto grupo: Micotoxicosis .........................................................................38 CAPÍTULO 3 / DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO 3.1. Preparación al paciente para la toma de muestra de los diferentes especímenes ............................................................................................................................42 3.1.1 Micosis superficiales: ...............................................................................................42 La importancia de la preparación del paciente para el examen micológico de laboratorio. ..42 3.1.2 Micosis Semiprofundas: ..........................................................................................42 La importancia de la preparación del paciente para el examen micológico de laboratorio. ..42 3.1.3 Micosis Sistémicas: .................................................................................................43 La importancia de la preparación del paciente para el examen micológico de laboratorio. ..43 3.1.4 Micosis Oportunista: ..............................................................................................43 La importancia de la preparación del paciente para el examen micológico de laboratorio. ..43
3.2 Recolección de material para investigar hongos. Normas para atención al paciente en enfermedades micóticas infecciosas ...................................................44 3.2.1 Requisitos para recolectar muestras ........................................................................45 3.2.1.1 Áreas de toma de muestras .................................................................................45 3.2.1.2 Procedimientos generales para la toma de muestras. .............................................46 3.2.2 Recolección de material para investigar hongos .......................................................47 3.2.2.1 Esputo o expectoración ......................................................................................47 3.2.2.2 Muestra de orofaringe ......................................................................................48 3.2.2.2.1 Exudado amigdalino: .........................................................................................................48 3.2.2.2.2 Exudado Ótico: .................................................................................................................48 3.2.2.2.3 Exudado Ocular ................................................................................................................49
3.2.2.3 Muestra de orina .............................................................................................49 3.2.2.3.1 Cultivo de Orinas (Urocultivo) .........................................................................................49 3.2.2.3.2 Exudado cérvico vaginal o Flujo vaginal .............................................................................50
3.2.2.4 Muestras de heces para investigar hongos y otros Microorganismos ........................50 3.2.3 Indicar medidas preparatorias para posible segunda muestra si desarrolla en el cultivo hongos oportunista ..........................................................................................................51
3.3 Técnicas y métodos de laboratorio .................................................................52 3.3.1 Luz de Word, Observación en cuarto oscuro ...........................................................52 3.3.2 Observación microscópica.......................................................................................53 3.3.3 Toma de Muestras para realizar cultivo en el estudio micológico .............................53 3.3.3.1 Material estéril y medios de cultivo ...................................................................53
3.3.3.1.1 Material estéril ...................................................................................................................53 3.3.3.1.2 Cultivo ..............................................................................................................................54
3.3.4 Aislamiento de los hongos y control diario ..............................................................55 3.3.5 Micro cultivos o cultivos en lámina ........................................................................55 3.3.6 Identificación de los hongos ...................................................................................57
CONTENIDO
VII
3.3.6.1 Características macroscópicas, microscópicas........................................................57 3.3.6.1.1 Características macroscópicas .............................................................................................57 3.3.6.1.2 Características microscópicas .............................................................................................57
3.3.6.2 Examen del cultivo con azul de lactofenol. Teñido con cinta adhesiva ...................57 3.3.6.3 Identificación de los agentes fúngicos reconocidos como clásicos que originan micosis superficial.....................................................................................................................58 3.3.6.4 Estudio Inmunológico en Micosis Sistémica.........................................................60
SECCIÓN II. MICOSIS SUPERFICIALES CAPÍTULO 4 / DE LOS PELOS 4.1 Introducción..................................................................................................68 4.2 Piedra negra originada por el hongo: Piedraia hortae 1976 ...........................68 Caso especial 4.1 Nuevo caso de piedra negra año 2009 ............................................ 69
4.3 Piedra blanca originada por el hongo: Trichosporon varias especies ..............69 4.4 Tricomicosis originada por Actinomycetales (bacterias).................................70 4.4.1 Tricomicosis axilar...................................................................................................70
CAPÍTULO 5 / CAPA SUPERFICIALES DE LA EPIDERMIS 5.1 Eritrasma axilar-inguinal originada por Actinomycetales Corynobacterium minutissimun ......................................................................................................80 5.2 Pitiriasis versicolor originada por Malassezia furfur o Pityrosporum ovale ...80 5.3 Eczema marginado de Hebra. Tiña de la ingle, Tinea cruris ...........................81 CAPÍTULO 6 / HONGOS QUE ORIGINAN LA MICOSIS DE LA PIEL ANEXO �PELOS Y UÑAS� 6.1 Tiñas por Dermatofitos..................................................................................86 6.1.1 Clasificación Taxonómica de los dermatofitos .........................................................86 6.1.1 El género Microsporum ........................................................................................86 6.1.2 El género Trychophyton ........................................................................................86 6.1.3 El género Epidermophyton ....................................................................................86
6.2 Aspecto Epidemiológico y Ecológico de los Dermatofitos..............................87 6.2.1 Transmisión de los dermatofitos ..............................................................................87
6.3 La dermatofitosis o cuadros clínicos ..............................................................88 6.4 Clasificación Actualizada de los Dermatofitos ..............................................89 Caso especial 6.1 Onicomicosis por Microsporum canis ............................................. 90 Caso especial 6.2 Trichophyton ajelloi aislado en caso humano 2007 ......................... 90 Caso especial 6.3 Micosis superciales por levaduras negras ..................................... 92
CAPÍTULO 7 / PIEL Y MUCOSAS 7.1 Tiñas: Pliegues del cuerpo ...........................................................................102 7.2 Candidiasis de mucosas: Blastomicetos........................................................102 7.2.1 Diagnóstico de Laboratorio...................................................................................102 7.2.2 Examen Directo del Material Patológico ...............................................................102
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CONTENIDO
7.2.3 Métodos empleados en la identificación de las cándidas ........................................104 Caso especial 7.1 Eritrodermia generalizada caso grave ........................................... 105 Caso especial 7.2 Nuevo caso de Candidiasis sistémica con diagnósco de Péngo .. 106
SECCIÓN III. MICOSIS SÚBCUTANEA CAPÍTULO 8 / ACTINOMICOSIS ORGINADO POR ACTINOMICETOS ANAERÓBICOS, ACTINOMYCES ISRAELÍ: GENERA ACTINOMICOSIS HUMANA 8.1 Introducción................................................................................................116 8.2 Definición de Actinomicosis ........................................................................116 8.3 Actinomicosis formas clínicas ......................................................................116 8.3.1. Toracopulmonar ..................................................................................................116 Caso especial 8.1 Caso de Acnomicosis Toracopulmonar: J. Rodríguez y R. Lazo .... 116 Caso especial 8.2 Caso de Acnomicosis pulmonar incipiente ................................. 118
8.3.2 Actinomicosis Cérvico facial .................................................................................118 Caso especial 8.3 Caso de Acnomicosis Cervicofacial ............................................. 118
CAPÍTULO 9 / MICETOMAS: GENERALIDADES ACTUALIZADAS 9.1 Introducción................................................................................................124 9.2 Actualización del concepto de Micetomas....................................................124 9.2.1 Definición del grano .............................................................................................124 9.2.2 Diferenciación micro morfológicas de los granos...................................................124
9.3 Actinomicetomas por A. aeróbicos. Formas clínicas .....................................125 9.3.1 Actinomicetoma de Mama ...................................................................................125 9.3.2 Actinomicetoma de Abdominal............................................................................125 9.3.3 Miembros Inferiores (frecuentes) - Micetomas Podálicos .......................................125 9.3.4 Micetoma por Nocardia: Actinomicetoma (actualizado) ......................................125 Caso especial 9.1 Caso Clínico Micológico y tratamiento por Arterioclisis ................ 125 Caso especial 9.2 Acnomicetoma Podálico grave curado por arterioclisis percutánea: Seguimiento con 30 años de evolución. .............................................................. 127 Caso especial 9.3 Micetoma a Grano blanco por Acnomadura madurae ................ 129 Caso especial 9.4 Micetoma a Granos Negros por Pyrenochaeta Romeroi ............... 130
CAPÍTULO 10 / MICOSIS SUBCUTANEA POR ESPOROTRICOSIS 10.1 Hongo dimorfo .........................................................................................152 10.1.1 Forma levadura: cuerpo asteroide ........................................................................152 10.1.2 Forma micelial: colonia aérea ..............................................................................152 10.1.3 Fuente de infección.............................................................................................152
10.2 Aspecto clínico ......................................................................................152 10.3 Casuística personal (Lazo R.) .....................................................................152 Caso especial 10.1 Caso Chancro esporotricoide ...................................................... 152 Caso especial 10.2 Caso Chancro esporotricoide ...................................................... 152
CONTENIDO
IX
CAPÍTULO 11 / CROMOBLASTOMICOSIS O CROMOMICOSIS 11.1 Definición..................................................................................................158 11.2 Exámen Directo: células fumagoides..........................................................158 11.3 Cultivo: Colonias negras ............................................................................158 11.3.1 Tipo Phialophora ................................................................................................158 11.3.2 Tipo Acrotheca (microcultivo) ............................................................................159 11.3.3 Tipo cladosporium..............................................................................................159 11.3.4 Identificación de las especies ...............................................................................159 11.3.5 Cultivos e identificación de las especies ...............................................................159
11.4 Formas clínicas en brazos y piernas: Cromomicosis ...................................159 11.4.1 Lesiones observadas Macroscópicamente.............................................................160 11.4.2 Examen directo ...................................................................................................160 11.4.3 Aspecto clínico de la Cromomicosis ....................................................................160
11.5 Casuística personal ...................................................................................160 Caso Especial 11.1 Nueva especie de Cladosporium. Infección Cutánea por Cladosporium sp. en el dorso de la mano .................................................................................. 161
SECCIÓN IV. MICOSIS SISTÉMICAS O PROFUNDAS CAPÍTULO 12 / GENERALIDADES DE LA MICOSIS SISTÉMICAS O PROFUNDAS 12.1 Importancia del Estudio ............................................................................176 12.1.1 Diagnóstico de las Micosis sistémicas con el Test de Precipitación por doble difusión en Gel de Agar o Inmunodifusión ................................................................................178
12.2 Micro morfología de los hongos dimorfos .................................................179 12.2.1 Forma Saprofítica o micelial................................................................................179 12.2.2 Forma Parasitaria o levaduras ..............................................................................179
12.3 Diagnóstico Micológico para concretar el género y especie........................179 12.3.1 Síntomas Generales de las Micosis Sistémicas......................................................180
12.4 Aspecto clínico de las Micosis Sistémicas ...................................................181 12.5 Diagnóstico de las Micosis Sistémicas. .......................................................181 12.5.1 Diagnóstico clínico .............................................................................................182 12.5.2 Diagnóstico Epidemiológico ...............................................................................182 12.5.3 Diagnóstico Radiológico .....................................................................................182 12.5.4 Diagnóstico Micológico ......................................................................................182 12.5.5 Diagnóstico Inmunológico..................................................................................182 12.5.6 Diagnóstico Anatomopatológico .........................................................................183 12.5.7 Diagnóstico Complementario .............................................................................183
12.6 Distribución Geográfica y Prevalencia para determinar áreas de mayor endemicidad, con la magnitud de la Micosis Sistémica en el Ecuador................184 12.7 Factores Ecológicos y Epidemiológicos ......................................................186 12.7.1 Factores Climáticos: ............................................................................................186 12.7.2 Factores Ecológicos: ............................................................................................186
12.8 Tasas de Morbilidad ...................................................................................187
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CONTENIDO
CAPÍTULO 13 / HISTOPLASMOSIS 13.1 Concepto Actualizado. Definición ............................................................. 192 13.2 Fuente de infección .................................................................................... 192 13.3 Valor del Dimorfismo en la transmisión del Histoplasma capsulatum ....... 192 13.4 Diagnóstico de Laboratorio como punto básico de las Enfermedades Tropicales .......................................................................................................................... 194 13.5 Aspecto clínico........................................................................................... 194 13.5.1 Histoplasmosis primaria...................................................................................... 194 13.5.2 Histoplasmosis de reinfección ............................................................................. 196 13.5.3 Histoplasmosis progresiva diseminada................................................................. 197
13.6 Casos especiales de Ecuador en tesis doctoral de R. Lazo ........................... 197 Caso Especial 13.1 Primer Caso de Histoplasmosis progresiva con diagnósco previo de Inmunodifusión posiva y conrmado el diagnósco eológico ..........................197 Caso Especial 13.2 Segundo Caso de Histoplasmosis pulmonar, progresiva diseminada, clínico quirúrgico con exéresis pulmonar, cinco años previo posivo a la Inmunodifusión. Posteriormente se verica el diagnósco eológico con inoculación en ratones, sobreviviendo trece años ....................................................................................197
13.7 Trabajo Experimental para verificar la sensibilidad y especificidad de la Inmunodifusión................................................................................................. 198 13.7.1 Histoplasmosis en pediatría................................................................................. 200 Caso especial 13.3 Histoplasmosis Hepáca en Pediatría (Seguimiento de 30 años) ..200 Caso especial 13.4 Histoplasmosis Sistémica Grave Juvenil .......................................202
13.7.2 Histoplasmosis con localización intestinal ........................................................... 205 13.7.3 Histoplasmosis Hepática en el adulto .................................................................. 206
13.8 Trabajo especial: Enfermedad y muerte de Simón Bolívar.......................... 207 CAPÍTULO 14 / PARACOCCIDIOIDOMICOSIS 14.1 Introducción a la Paracoccidioidomicosis .................................................. 224 14.2 Definición para su real ubicación en áreas Tropicales del Ecuador............. 224 14.3 Prevalencia de la paracoccidiodomicosis e histoplasmosis en la cuenca del Río Guayas CEDEGE y especial atención en el Oriente Ecuatoriano ....................... 224 14.4 Diagnóstico de Laboratorio. Paracoccidioides brasiliensis como hongo dimorfo. Diferencia microscópica de la fase levaduriforme y de la fase micelial ............... 226 14.4.1 Morfología del Paracoccidioides brasiliensis ................................................... 226 14.4.2 El diagnóstico micológico se realiza por dos métodos diferentes ......................... 226
14.5 Importancia del diagnóstico inmunológico y su correlación inmunológica227 14.6 Principales formas clínicas ........................................................................ 228 Caso especial 14.1 Blastomicosis sudamericana Linfáco, Tegumentaria, Visceral ....230
14.7 Formas clínicas especiales ......................................................................... 230 14.7.1 Blastomicosis sudamericana Linfático, Tegumentaria, Visceral ........................... 230 Caso especial 14.2 Síndrome Cirróco en la Paracoccidioidomicosis .........................232
14.7.2 Síndrome Cirrótico en la Paracoccidioidomicosis................................................ 232
14.8 Seguimiento de casos clínicos .................................................................... 233 14.8.1 Blastomicosis sudamericana con localización Primaria Intestinal ......................... 233 Caso especial 14.3 Blastomicosis sudamericana con localización Primaria Intesnal .233
CONTENIDO
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14.8.2 Paracoccidioidomicosis pulmonar. Con diagnóstico diferencial: ¿Tuberculosis pulmonar? y ¿Cáncer pulmonar? ..............................................................................................234 Caso especial 14.4 Paracoccidioidomicosis pulmonar. Con diagnósco diferencial: ¿Tuberculosis pulmonar? y ¿Cáncer pulmonar? ....................................................... 234
14.8.3 Paracoccidioidomicosis pulmonar con secuelas de fibrosis pulmonar ..................236 Caso especial 14.5 Paracoccidioidomicosis pulmonar con secuelas de brosis pulmonar .......................................................................................................................... 236 Actualización especial del caso M.V. 14.6 Paracoccidioidomicosis pulmonar Reportado en Management of Fungus Diseases of the Lungs, editado por Howard A. Buechner, en el Capítulo 3 de South Americam Blastomicosis. Con el estudio integral. En 1971. .......................................................................................................................... 236
14.9 Conclusiones y Recomendaciones del capítulo de Micosis Sistémicas ........237 CAPÍTULO 15 / CRIPTOCOCCOSIS 15.1 Introducción a la Criptococcosis ...............................................................254 Caso especial 15.1 Criptococcosis Sistémica Grave con Trasplante Renal .................. 254 Caso especial 15.2 Meningis Criptococcosica con Cirrosis ..................................... 257
SECCIÓN V. MICOSIS OPORTUNISTA CAPÍTULO 16 / GENERALIDADES DE LAS MICOSIS OPORTUNISTAS 16.1 Definición de Hongos oportunistas ...........................................................276 16.2 Factores Intrínsecos y extrínsecos que predisponen al oportunismo de los hongos. ..............................................................................................................276 16.3 Micosis Oportunista dentro de las infecciones nosocomiales .....................276 16.3.1 Micosis Oportunistas vs. Infecciones Nosocomiales ............................................276
16.4 Diagnóstico Dermatológico: Pénfigo. Diagnóstico Micológico: Candidiasis Oportunista .......................................................................................................276 16.4.1 Diagnóstico en Atención Primaria de Salud ........................................................276 16.4.2 Prevención y estrategias de intervención..............................................................277
16.5 Magnitud del conocimiento de las micosis oportunistas ............................278 16.6 Compromiso de Micosis Superficiales en la atención Primaria de Salud ....280 16.6.1 Otras observaciones de micosis oportunistas consideradas en mi trabajo de Levaduras Negras ...........................................................................................................................280 16.6.2 Diagnóstico micológico del caso que originó Micosis Oportunista Superficial...281 16.6.2 Otros Casos de micosis superficial oportunista ....................................................281
16.7 Sinusitis por Aspergillus en Pacientes con SIDA: Comunicación de Tres Casos y Revisión ..........................................................................................................281 16.7.1 Tuberculosis y Aspergilosis .................................................................................282
16.8 Hongos y Micotoxinas ...............................................................................282 16.8.1 Relación entre las Micotoxinas de los alimentos y las enfermedades humanas.....282
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CONTENIDO
SECCIÓN V. MICOTOXICOLOGÍA: PRINCIPALES MICOTOXINAS Y MICOTOXICOSIS CAPÍTULO 17 / INVESTIGACIÓN DEL EFECTO DE LAS MICOTOXINAS EN EL SER HUMANO 17.1 Antecedentes de la micotoxinas..................................................................290 17.1.1 ¿Qué son Micotoxinas? .......................................................................................290 17.1.2 ¿Qué hongos producen Micotoxinas? ..................................................................290 17.1.3 ¿Cuáles son los hongos Micotoxigénicos? ............................................................290 17.1.4 Estudio de los Hongos Atmosféricos en la ciudad de Guayaquil .........................291 17.1.5 Diagnóstico micológico del caso que originó micosis oportunista superficial .......291 17.1.6 Actualización de las micosis oportunistas dentro de las infecciones nosocomiales 292 17.1.7 Principales hongos que originan Micotoxinas......................................................292 17.1.7.1 Aflatoxinas ...................................................................................................292 17.1.7.2 Ocratoxinas..................................................................................................292 17.1.7.3 Zaeralenonas ................................................................................................293 17.1.7.4 Tricotecenos ..................................................................................................293
17.2 Aflatoxinas .................................................................................................294 17.2.1 Aflatoxinas en humanos ......................................................................................294 17.2.2 Materiales y métodos .........................................................................................294 Caso especial 17.1 Aspergíloma pulmonar. Paciente T.S. con Aspergiloma ............... 294
17.3 Otras Micotoxicosis en Humanos. (Vomitoxina) .......................................295 Caso especial 17.2 Tres niños desnutridos grado III .................................................. 295 Caso especial 17.3 Otomicosis por Aspergillus Niger ................................................ 296
17.4 Principales contribuciones de Lazo y Sierra sobre micotoxinas en humanos ..........................................................................................................................296 17.4.1 Participación de la investigación de Ecuador en el Congreso de Río de Janeiro. II Congreso Brasilero de Micología, Abril 1998 ................................................................296 17.4.2 Participación en el 2º Simposio Virtual de la Asociación Latinoamericana de Micología “Micotoxinas”, Caracas-Venezuela, Octubre 1998..........................................................297 17.4.2.1 Comentario de la Universidad Nacional Autónoma de México al trabajo presentado por R. Lazo en el Simposio ..........................................................................................297 17.4.3 Estudio de Micotoxinas en el Ecuador, por el Aleman Marc Mühlemann et al , quien nos informó después de haber concluido nuestro trabajo ...............................................297 17.4.4 Premiación del concurso convocado por la Academia Ecuatoriana de Medicina ..298
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AGRADECIMIENTO
de la mano, presentado en el Congreso de ISHAM 2006 en Paris, junto a los Dres. Ramón Lazo y Jaime Torres. Contribuyendo Javier en la edición de este Libro de Micología, con excelentes Cortes histológicos de materiales que se adjuntan en los capítulos 11-13-14 y 15. Al Ing. José Antepara Basurto, por su esfuerzo y creatividad en el diseño del texto de Micología Médica.
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Prólogo Habiéndose dedicado a la Micología desde 1958, siguiendo el proceso de conocimientos y experiencias personales, el Dr. Ramón Lazo Salazar, ha contribuido al desarrollo de la Micología Ecuatoriana, que es el estudio de los hongos y las enfermedades que producen. En 1997 tuvo el honor de ser designado por el Presidente de la Academia Ecuatoriana de Medicina para participar como especialista en Micología en el “Primer Encuentro de Academias Nacionales” realizando una investigación completa sobre la Historia de la Micología Ecuatoriana , publicando una síntesis de este estudio en la Revista Iberoamericana de Micologia Vol. 15 de 1998. El aporte del Dr. Ramón Lazo Salazar es invalorable y en una revisión cronológica, se cita desde 1917 trabajos de Micología, iniciando el estudio de la Micosis Sistémicas en 1948 en el Departamento de Parasitología y Micología del Instituto Nacional de Higiene, describiéndose por primera vez la micromorfología del Histoplasma capsulatum por el Dr. José Daniel Rodríguez, que con sus valiosas contribuciones, consideramos que es el pionero de la Micología Ecuatoriana.
Micosis Sistémica , en 1962 Ramón Lazo con su Tesis Doctoral introduce por primera vez en el país el diagnóstico de la Inmunodifusión como medio diagnóstico más sensible y especifico en la Histoplasmosis, convirtiéndose la Inmunodifusión en una prueba de rutina en el Departamento de Parasitología y Micología hasta la presente fecha, verificándose su sensibilidad y especificidad en un trabajo experimental en conejos. La Inmunodifusión tuvo mejores alcances en Paracoccidioidomicosis en el año de 1968, que a través de los años se demostró que no solo tenía valor diagnóstico sino de pronóstico, que logramos observar con el seguimiento de pacientes que abandonaron el control y tratamiento de micosis sistémica. El Conocimiento de la Paracoccidioidomicosis lo determinó Henrique Lenzi al abrir la Ceremonia de la Celebración Centenaria del Descubrimiento de la Paracocciodioidomicosis, realizada en Medellín Colombia en el 2008, quien de manera elocuente cita, entre las contribuciones importantes en 100 años a Ecuador con dos trabajos presentados por Ramón Lazo: “La Inmunodifusión en el diagnóstico de la Blastomicosis Sudamericana” en 1968 y la descripción del “Síndrome Cirrótico” junto con el Dr. Sixto Buenaño hacen la propuesta de una nueva forma clinica de la Paracoccidioidomicosis en 1977. Comentarios de esta propuesta se encuentran registrados en los libros de Micologia de Brasil por Gildo del Negro, et. al en 1982 y de Marcelo Franco et. al. en 1994. Esto llena de orgullo a nuestra Facultad de Ciencias Medicas y al país entero. El aporte del Dr. Ramón Lazo Salazar a la producción Académica y Científica de la Micologia, le ha permitido contribuir a la Comunidad Médica Ecuatoriana demostrando su conocimiento en esta especialidad de la Medicina. Con este criterio se cita “La Especialidad de Micologia su Trascendencia en el Ecuador y en el Mundo”, resumiendo los hechos más notables: Método de Diagnóstico en Histoplasmosis y Paracoccidioidomicosis, Prevalencia de la Paracoccidiodomicosis e Histoplasmosis en la Cuenca del Río Guayas. Seguimiento de Casos Clínicos con Micosis Sistémicas de Ecuador tratados con medicación específica. Después de mejoría en un primer caso con Histoplasmosis hepática abandonaron el control y tratamiento. Después de 30 años se encontró a la paciente, se le realizaron los exámenes de control cuyo diagnóstico fue negativo para Histoplasmosis. Un segundo caso de Histoplasmosis Sistémica Grave Juvenil que después de tratamiento intensivo existe rehabilitación de las lesiones bajo control de TAC. Habiendo viajado a Chile, previa alta solicitada hubo ausencia de 8 años. Por E-mail se localiza al paciente, quien ya había concluido sus estudios graduándose de Ingeniero Civil – Industrial, ganó una beca para España y realizó estudios de seguimientos en Londres informando que se encuentra bien de salud. Estos dos casos concretos perfectamente documentados, ratifican su valor profesional y confirman su ilimitado aporte a la Comunidad Científica Latinoamericana y Mundial.
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PRÓLOGO
Finalmente sobre la Enfermedad y Muerte del Libertador Simón Bolívar fallecido en 1830, diagnosticado por Tuberculosis pulmonar controlado por médico francés. El Dr. Ramón Lazo Salazar hizo un aporte interesante, en la Investigación del diagnóstico encontrando en la Obra de José Frank de 1841, autor de Patología Interna, Consejero del Estado del Emperador de Rusia y profesor de la Universidad de Vilna, la definición de Tisis pulmonar en Tomo 11, no significa tuberculosis. En el tratado de Medicina Clínica y Terapéutica de Ebstein de 1905 se define la terminología de Tuberculosis pulmonar en base etiológica que no concuerda con la descripción de Tisis pulmonar, pues el bacilo de la tuberculosis fue descubierto por Robert Koch en 1882. La experiencia del Ramón Lazo Salazar en el seguimiento de casos de Histoplasmosis graves diagnosticados por inmunodifusión; dieron por resultado que los signos clínicos de la gravedad del libertador, la sospecha diagnóstica y respuesta terapeutica consolida el diagnóstico definitivo, de que posiblemente el Libertador Simón Bolívar padeció una Micosis Pulmonar, causada por el Histoplasma capsulatum. La información integral de esta investigación se encuentra publicada en la Obra 472 Batallas del Libertador Simón Bolívar de Dr. Julio Villagran Lara. El reconocimiento de la Confederación Americana de Periodistas de Miami le otorgó la distinción del Premio Hemisferio al Merito Científico en 1967. Es importante insistir que esta información científica aportada por el Prof. Ramón Lazo Salazar, es cada vez más aceptada por la comunidad científica Internacional. En Micosis subcutánea en casos graves el tratamiento instalado por Ramón Lazo Salazar ha logrado evitar la amputación de extremidades utilizando por primera vez la Arterioclisis con sulfisoxazol. En Micosis superficiales rehabilitación integral en un caso grave de Eritrodermia generalizada en el que ha logrado identificar a la Cándida albicans como responsable del cuadro clínico. Haber realizado el diagnóstico de Onicomicosis por Microsporum canis, cuando se mencionaba que no había sido descrito en ninguna parte del mundo, gracias al Boletín de la Sociedad de Micología Medico de las Américas en 1973, facilitó el conocimiento de autores de otros países como Londero de Santa Maria-Brasil, Blank de Filadelfia U.S.A. Dermatólogos de la provincia de Québec, del Hospital de la Universidad de Mc Hill, orgullo nacional.
Investigación del Efecto de las Micotoxinas en el Ser Humano descrito por Gonzalo Sierra y Ramón Lazo relacionado con un caso de Aspergíloma pulmonar, publicado en la Revista Iberoamericana de Micologia de Bilbao España Vol. 25 No. 1 del 2008. Presentado en el Concurso organizado por Academia Ecuatoriana de Medicina en Quito, el estudio lo convirtió en ganador del Primer Premio al Mejor Trabajo de Investigación Nacional Febrero 2011. Finalmente consideramos que la obra de Micología Médica esta dedicada a los señores estudiantes de Medicina y al cuerpo médico en general, que al informarles las características de los hongos y su micromorfología estarán predispuestos a analizar, como se origina la diseminación en el organismo para producir la variedad de formas clínicas. Es así, que esta obra con seguridad se convertirá en una guía para observar a los pacientes en una forma integral, logrando establecer diagnósticos acertados y oportunos para mejorar o curar a los pacientes de nuestro país tropical. Para la Universidad de Guayaquil y su Facultad de Ciencias Medicas, es un orgullo presentar esta obra, no solo por el aporte científico que nos entrega, sino porque el Prof. Ramón Lazo Salazar sigue con su lucida presencia guiando los pasos de nuevas generaciones de Médicos.
Dr. Camilo Morán Rivas Subdecano de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad de Guayaquil Presidente – Comisión Académica
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Introducción Concluida la edición del libro Enfermedades Infecciosas Tropicales de Latinoamérica, traducido al español con el seguimiento de las respectivas normas internacionales de publicación, en Diciembre del 2011, cuya obra fue parte del año sabático por estar incluido en la “Memoria Descriptiva” y vinculado con algunas enfermedades micóticas producto de valiosas contribuciones de las investigaciones realizadas, las mismas que fueron expuestas como “Micosis en el Ecuador” , en el Simposio de la Universidad de Fukuoka Japón. Con esa edición en español se mejora la difusión de los trabajos realizados en el Convenio entre la Universidad de Fukuoka Japón y la Universidad de Guayaquil, puesto que el original editado en el 2003, se encuentra publicado en inglés y japonés. Después del exitoso lanzamiento de este libro, me permito ahora introducir a los estudiantes y al cuerpo médico en general, esta nueva obra titulada “Micología Médica” . En la que enfatizo la importancia que tiene la Micología Médica, siendo una rama de la Microbiología, y que en la actualidad, desde hace 12 años, fue considerada como materia del Pensum de Estudio de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil. En esta obra además de incluir los capítulos básicos de las micosis existentes en nuestro país, incluimos casos de pacientes investigados en mi desarrollo profesional donde podemos dar énfasis en la atención que se debe poner a los pacientes y tratarlos en forma integral, para poder realizar un diagnóstico correcto y oportuno. La importancia se incrementa ya que Ecuador es un país tropical en donde en muchas zonas estos problemas de micosis se agravan por el desconocimiento en muchos casos de las consecuencias negativas que se pueden presentar en los pacientes. Este tipo de situaciones me permite resaltar en la obra secciones como Generalidades de las micosis, Hongos productores de enfermedades en el hombre, Micosis superficiales, Micosis subcutánea, Micosis sistémica o profunda, Micosis oportunista y Micotoxicosis , que constituyen un problema socioeconómico en el Ecuador, datos que dentro de mi trayectoria como especialista me ha permitido, mediante el estudio integral de un caso, lograr una verdadera reinserción del paciente en sus actividades diarias de trabajo en los diferentes campos de la sociedad.
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INTRODUCCIÓN
SECCIÓN
I
ASPECTOS GENERALES DE LA MICOLOGÍA
CAPÍTULO 1 / Generalidades de la Micología CAPÍTULO 2 / Hongos Productores de Enfermedades en el Hombre CAPÍTULO 3 / Diagnóstico de Laboratorio
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SECCIÓN I / Aspectos generales de la Micología
SECCIÓN 1
CAPÍTULO
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GENERALIDADES DE LA MICOLOGÍA
CONTENIDO: 1.1 Introducción 1.2 Historia de la Micología ecuatoriana 1.3 Importancia del estudio de Micología Médica en la Facultad de Ciencias Médicas 1.4 Análisis de la enseñanza de la Micología en los países en desarrollo 1.5 Interrelación de la Micología médica con las demás especialidades médicas 1.6 Objevos de la cátedra de Micología Médica 1.7 Caracteres generales del reino fungí 1.8 Clasicación General de los Hongos 1.9 Concepto de hongos 1.10 Deniciones 1.11 Reproducción de los hongos
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SECCIÓN I / Aspectos generales de la Micología
1.1 Introducción Los estudios de micología médica han alcanzado en la ciudad de Guayaquil y en el Ecuador un extraordinario desarrollo que nos ha permitido presentar nuevas contribuciones en los diferentes capítulos de las micosis superficiales, semiprofundas, sistémicas y oportunistas que se iniciaron con el Prof. Dr. José D. Rodríguez en el Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” INH. La micología médica deber ser integrada con una visión global de los problemas de salud, bajo la dirección y programación de la cátedra, ayudados con presentaciones esquemáticas de las manifestaciones clínicas, originadas por los hongos en los seres humanos.
1.2 Historia de la Micología ecuatoriana Habiéndome dedicado a la micología desde 1958 siguiendo el proceso de conocimiento y experiencias personales he contribuido al desarrollo de la micología ecuatoriana que corresponde al estudio de los hongos y las enfermedades que producen. En 1997, tuve el honor de ser designado por el Presidente de la Academia Ecuatoriana de Medicina para participar en el primer encuentro de Academias Nacionales, como miembro de la institución y especialista en micología, realizando una investigación completa sobre la historia de la micología ecuatoriana puesto que no existía una publicación actualizada sobre tema. De esta manera, de este trabajo se publica, una síntesis del estudio, en la revista Iberoamericana de Micología volumen 15 de 1998. Se destaca la contribución de notabilidades médicas y una revisión cronológica. Ver cuadro 1.1 Troya de 1898 define lo que es una tiña y cita dos formas principales de la tiña favosa y la tiña tonsurans. Un importante trabajo constituye el inicio del conocimiento de las micosis superficiales “Observaciones sobre dermatomicosis en el Ecuador” publicado por Segismundo Auchhiesieger médico alemán quien llegó a Ecuador en 1939 contratado por los laboratorios Life de la ciudad de Quito y publica, este estudio en 1947, antes de salir Ecuador este autor hace una recopilación de sus experiencias y llama la atención sobre la frecuente infección provocada por hongos blastosporados. El estudio “Revisión histórica de la micosis de la República del Ecuador (1898-1957)” fue realizado por los doctores Luis A. León de Quito y Julio Álvarez Crespo de Guayaquil, 1941. Con la creación del Instituto Nacional de Higiene (INH) y su departamento de parasitología y micología, en 1947, se inicia el trabajo de recopilación de experiencias en forma ordenada y con comprobación diagnóstica. Inmenso fue el crecimiento que evidenció este
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Instituto durante la década de 1945 a 1955, el Dr. José Daniel Rodríguez, hizo posible que se publicara en 1962, “Revisión crítica de investigaciones y literatura micológica durante los años de 1950 a 1960 en Ecuador”, todo ello se encuentra descrito en la bibliografía médica ecuatoriana escrita por el Dr. Mauro Madero Moreira y Francisco Parra Gil, quienes con datos fidedignos exponen por especialidades autores, particularmente, sobre micosis desde el año de 1883 a 1968, facilitando la búsqueda de los trabajos publicados sobre el tema. Este trabajo se completa con una actualización bibliográfica importante que se encuentra en el libro titulado “bibliografía científica médica ecuatoriana publicada en el exterior” por el Dr. Rodrigo Fierro de la ciudad de Quito en 1995. En 1917 el Dr. Boloña ya hacía la pregunta ¿existe blastomicosis y la Leishmaniasis en el Ecuador. En 1922 el Dr. J.F. Heinert informa sobre el hallazgo de un caso de aspergilosis pulmonar. En este paciente el Dr. J.D. Moral aisló en medio de Sabouraud una cepa de Aspergillus fumigatus. En el mismo año A. Valenzuela presenta el estudio de dos casos de esporotricosis comprobados por el cultivo de Sporothrix schenckii. En 1923, Placenció Trujillo publica el primer caso de maduromicos observado en la ciudad de Guayaquil. En 1931, J.D. moral informó sus observaciones en cinco casos de micosis pulmonares. Sergio Lazo Meneses, en 1935 analiza y publica sus observaciones sobre micosis superficiales. En 1936, Falconí, informa sobre un caso de tiña fava producida por Achorion schoenleini. En 1947, J. Álvarez Crespo en una muestra de Otitis externa tomada de un paciente enviado por C. Alcívar, observó el desarrollo de un hongo filamentoso, que después de una prolija investigación lo identificó como un Hyphomycete, ubicándolo como Cephalosporium sp. en 1946. En 1948 J. Montalván y R. Nevárez comunica un caso de “Blastomicosis sudamericana” hoy conocida como paracoccidioidomicosis, en un paciente enviado por el Dr. J. F. Heiner, logrando aislar Paracoccidioides brasiliensis en agar Sabouraud y agar sangre. Su identidad fue confirmada por el Instituto Oswaldo Cruz de Brasil. Una excelente ayuda diagnóstica constituye las conclusiones a las que llegó el profesor Armando Pareja Coronel en 1951, en importante estudio “Infiltración Pulmonar con Sensibilidad a la Histoplasmina”. Representa un eslabón de vital importancia en la micología ecuatoriana la iniciación del estudio de las micosis sistémicas en el Instituto Nacional de Higiene “Leopoldo Izquieta Pérez”. Éste anhelado proyecto comenzó desde 1948 y en 1953 el Dr. José D. Rodríguez, jefe del departamento de parasitología y micología del Instituto presenta un estudio completo sobre la dualidad morfológica del Histoplasma capsulatum, constituyendo este estudio el primer caso de histoplasmosis encontrada en Ecuador . En ese mismo año desde Quito el Dr. Luis A. León, informa sobre el primer caso de Coccidioidomicosis . En 1953, J. D. Rodríguez, presenta el estudio micológico de un nuevo caso de Paracoccidioidomicosis.
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A partir estas publicaciones la curiosidad científica se manifiesta con la presentación de algunos trabajos así, en 1954, encontramos otras investigaciones que demuestran la dedicación de sus autores. En 1955, E. Estévez B., informa sobre el caso de una niña de pocos días de nacida, en la que Luis Baquerizo encontró en el estudio del líquido cefalorraquídeo Cryptococcus neoformans, tratándose de una paciente con meningitis. En 1958, J. D. Rodríguez, en su “Revisión de las micosis profundas en el Ecuador” , informa que desde 1952 ha encontrado 20 casos de paracoccidioidomicosis. En 1958. Estévez B. y C. Von Buchwald, publica un caso de Histoplasmosis generalizada de un infante. En 1961, F. Zerega, demuestra la existencia de cinco casos más de paracoccidioidomicosis, observadas con el estudio de 1300 autopsias. En este año J. D. Rodríguez demuestra la existencia de piedra negra con Piedraia hortae y piedra blanca, por Trichosporon giganteum. En 1962. R. Lazo, con el tema “Investigación de la histoplasmosis mediante la reacción de precipitación en gel de agar” (monografía previa al grado doctoral). Introduce por primera vez en el país la inmunodifusión como medios de diagnóstico más sensible y específico. Este estudio los realizó en cuatro años (1958-1962) en 360 pacientes sospechosos de patología pulmonar, aplicando desde 1958 la técnica recientemente descrita por Douglas Heinert. En 1962 Lazo con la misma técnica publica un nuevo estudio “Diagnóstico de las micosis profundas mediante el test de precipitación en gel de agar” y se convierte la inmunodifusión a partir de este año, en prueba de rutinas, en el departamento de parasitología y micología del (I.N.H.). En 1963 R. F. Lazo demuestra la bondad de la inmunodifusión en la Investigación de histoplasmosis en pediatría. Realizó además trabajo experimental en conejos para demostrar la especificidad del método, mediante la reacción de identidad, verificando el criterio del diagnóstico inmunológico. En 1965, desde la ciudad de Cuenca, M. Márquez et al. Describen ocho casos de paracoccidioidomicosis, obtenido por estudio histopatológico. En 1965, J. Higgins et al. Publican “Investigación de la infección histoplasmósica en las tres ciudades mayores del Ecuador” . Demuestran la importancia de unir conocimientos un equipo interdisciplinario. En 1965, R. lazo, con el “ Aislamiento de formas sexuadas de hongos imperfectos ” complementa la investigación realizada por J. D. Rodríguez (1958), y demuestra por primera vez Nannizzia incurvata forma perfecta del Microsporum gypseum y Arthoderma tuberculatum cuya forma imperfecta corresponde cuerpos espinosos compatibles con Chrysosporium. En 1965, J.D. Rodríguez pública “Actinomicosis tóracopulmonar: I.aspecto micológico” ; R. F. Lazo “ Actinomicosis tóracopulmonar: II.- Aspecto clínico y tratamiento” y “experiencias recopiladas sobre un caso de histoplasmosis
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progresiva”. En este año también J. D. Rodríguez pública “Micetoma del dorso por Nocardia asteroides” . En el año 1966, G. Peña y R. F. Lazo presenta un caso de histoplasmosis con localización intestinal.
En 1966 se publica “Blastomicosis sudamericana” con localización primaria intestinal . En este estudio participaron los doctores José D. Rodríguez, parasitólogo-micólogo (I.N.H.), G. Leone, Anátomo-Patólogo, del hospital Luis Vernaza; R.F. lazo, micólogo -parasitólogo (I.N.H.), T. Lama, Cirujano y C. Briones, Médico-Clínico, del hospital Luis Vernaza, constituyendo una laudable demostración del éxito alcanzado con la estrecha colaboración de diversos especialistas de diferentes instituciones incentivadas por un mismo fin. L.F. Gómez Lince. En 1966 director del Instituto nacional de higiene, invita un grupo de especialistas en enfermedades pulmonares, dermatólogos, histopatólogos y profesionales de la sección de micología con el objeto de integrar la Comisión Nacional de Estudio de las Micosis . Fue designado presidente J.D. Rodríguez, jefe del departamento de parasitología y micología, secretario R.F. Lazo, jefe de la sección de micología y como miembros de la Comisión, todos los profesionales invitados. Esta reunión sirvió de base para reportar la historia clínica Nº 1 del primer trabajo interdisciplinario de la Comisión Coordinadora nacional para el estudio de las micosis. En 1968, J. D. Rodríguez y R. F. Lazo reportan por primera vez Keratinomyces ajelloi y Microsporum cookie como hongos geofilicos. En 1970, R.F. Lazo realiza intercambio de conocimientos de micología en la labor didáctica investigativa y de diagnóstico, con el departamento de micología de la Universidad de Columbia de N. Y., bajo la dirección de la Dra. Margarita Silva Hunter, a quien consideramos y agradecemos por el impulso que dio a la micología ecuatoriana. J.D. Rodríguez analiza “Las micosis sistémicas en Ecuador” , comunica en 1971 la existencia de 120 casos de Paracoccidioidomicosis micológicamente comprobados y recopilados en 20 años. Al mismo tiempo, desde Quito, L.A. León describe “Paracoccidioidomicosis tegumentaria en el Ecuador” . De la misma manera, R.F. Lazo y G. Leone presenta un caso grave de “Blastomicosis sudamericana linfática tegumentaria visceral” , que ingresó con el diagnóstico presuntivo de Leishmaniasis o Tuberculosis cutánea. En forma oportuna se logró realizar el diagnóstico directo y serológico de P. brasiliensis, inmunodifusión pre-morten, verificando el diagnóstico post-morten con el estudio anatomopatológico, el mismo que permitió cuantificar el verdadero compromiso visceral, de micosis sistémica. En 1971 Briones, Rodríguez y Lazo publican el capitulo No. 3 “South american blastomycosis” (Paracoccidioidomicosis) en el libro de Howard A.
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Buechner sobre el “Manejo de las Enfermedades Pulmonares por Hongos” actualizando el tema con experiencias ecuatorianas. El autor Buechner agradece nuestra participación. Es importante conocer que con el auspicio de la Facultad de Ciencias Médicas y el Instituto Nacional de Higiene, se realizaron hasta aquella fecha, cinco cursos internacionales de micología médica en los años de 1971, 1974, 1977, 1978 y 1981. En todos ellos los directivos J.D. Rodríguez y R.F. lazo se preocuparon de invitar a los más destacados micólogos internacionales como Pablo Negroni, Libero Ajello, Celeste Fava Netto, Ricardo Negroni, Fernando Montero Gei, entre otros, quienes impulsaron la micología ecuatoriana. En los años 1978-1981, editaron en el Departamento de Micologia del INH el “Manual del curso Actualización de Microbiología Área de Micologia” y el “Manual del curso de actualización de micología” . Además promovieron a profesionales jóvenes para que asistieran a cursos de adiestramiento a nivel internacional en Argentina, Costa Rica y Brasil. En 1976, R.F. Lazo y D. Román publican un caso de “Micetoma por nocardia. Caso clínico-micológico tratado por Arterioclisis” , con seguimiento integral y excelente rehabilitación, impedimos la amputación de la pierna que había sido programada en una Sala de Hospital. En 1977, R. F. Lazo y Sixto Buenaño, describen y propone una nueva forma clínica “síndrome cirrótico en la Paracoccidioidomicosis” , observadas en dos pacientes con diagnóstico histopatológico de cirrosis. En ese año también pública R.F. Lazo “Histoplasmosis hepática” y el mismo autor presenta, Homenaje al Centenario de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, sus investigaciones en “Inmunología de la micosis sistémicas en el Ecuador” , demuestra que la recopilación de sus 99 casos de paracoccidioidomicosis seleccionados en un lapso de seis años constituye una cifra mayor que aquellas de 120 casos que se obtuvo en 20 años, en el mismo departamento de micología y que fue publicado por el Dr. J.D. Rodríguez en su oportunidad. En la cuarta conferencia internacional de la micosis realizada en Brasilia en 1977, R. Lazo invitado por la OMS/OPS presenta “Micosis superficiales inducidas por levaduras negras” . En 1979, Ajello y A. Padhye aislaron “hongos queratinofilicos en las islas Galápagos” con un valioso reporte de Arthroderma quadrifidum, y otros que posteriormente publica R. F. Lazo y analiza el considerable aumento de estas patologías. En 1981 R. F. Lazo y colaboradores coordinan el simposio de aspergilosis broncopulmonar como ponencia oficial del IX congreso nacional de neumología. En 1985 R. F. Lazo reporta “Actinomicetoma podálico grave, jurado por Arterioclisis percutánea” , presentado en el IX Congreso del ISHAM en Atlanta-Georgia, con el personal del Departamento de micología del I.N.H. En 1987, R. Lazo y colaboradores publicaron “Prevalencia de la paracoccidioidomicosis e histoplasmosis en la Cuenca del río Guayas” realizado
CAPÍTULO 1 / Generalidades de la Micología
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con un Grant OPS/OMS, en este trabajo demuestran que esta patología constituye un problema de salud en el Ecuador, fundamentan este criterio en ocho artículos irrefutables por lo que se sugieren recomendaciones de imperiosa necesidad. En 1989, R. F. Lazo, como resultado de haber permanecido tan cerca de estos pacientes con micosis sistémicas, mientras se realizaba el estudio anterior, presenta “Impacto socio-económico de la paracoccidioidomicosis en Ecuador” . En este mismo año, R. F. Lazo, M. Llaguno e I. Plaza, presentan un estudio sobre seguimiento de los casos de “Criptococcosis sistémica en el Ecuador”. En 1992, R. F. Lazo presenta en el V Encuentro internacional de paracoccidioidomicosis en Argentina, experiencias obtenidas en su trabajo “Patogenia experimental de la paracoccidioidomicosis en ratas” informando que las cinco vías de inoculación, oral, subcutánea, intramuscular, peritoneal e intravenosa, con inóculo de la forma micelial, permitieron la diseminación generalizada del P. brasiliensis, y sólo las vías subcutánea e intramuscular evidenciaron, reversión de la forma micelial a levaduriforme. En 1994, M. Amunarriz, desde el Nor-Oriente ecuatoriano publica sus experiencias de seis nuevos casos autóctonos de paracoccidioidomicosis . En 1996, Gonzalo Sierra Briones, inicia una nueva línea de investigación sobre aflatoxinas relacionado con la contaminación de los alimentos con metabolitos de aspergillus. Este estudio constituye una primicia de la Universidad agraria del Ecuador. En 1997, se desarrolla un curso de micología médica en Quito en el IX Congreso Nacional de patología, con la coordinación de R. F. Lazo. Participó en este evento el presidente de la Sociedad brasileña de micología profesor B. Wanke. En este curso, G. Sierra B. y R.F. Lazo informaron un nuevo proyecto de investigación sobre micotoxinas y reportaron la presencia de un caso de Aspergiloma pulmonar con emisión de aflatoxinas en la orina .
1.3 Importancia del estudio de Micología Médica en la Facultad de Ciencias Médicas La micología médica , rama de la microbiología, estudia los hongos que originan las micosis superficiales, subcutáneas, sistémicas y oportunistas. Su conocimiento tiene mayor trascendencia con el advenimiento del SIDA, tratamientos oncológicos agresivos y el uso prolongado de corticoides sin orientación diagnóstica. Sin embargo, esta materia recién se ha incorporado en el pensum de estudio de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, a partir de 1999 habiéndose subestimado su importancia enseñanza médica, siendo Ecuador un país tropical. La importancia de la enseñanza de Micologia no solo es para el futuro médico, debe recibir el equipo de salud formado por el grupo multidisciplinario de la Facultad: Médicos, Obstétricas, Tecnólogos y enfermeras, etc. Existe base sólida de su conocimiento, principalmente con el Dr. J. D. Rodríguez, disponiéndose de valiosos materiales bibliográficos y de investigación. Estamos dispuestos a 2
Micología Médica La micología médica estudia los hongos como una rama de la microbiología, que se interrelaciona con todas las especialidades de la medicina, estudiando las enfermedades producidas por los hongos.
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SECCIÓN I / Aspectos generales de la Micología
demostrar que la materia de micología tiene un notable valor en la medicina de nuestro país de este modo, el estudiante de medicina será motivado para adquirir los conocimientos básicos de la micología médica y obtenga una clara información de la micosis existentes en nuestro medio, para que tanto en el estudio horizontal como en el vertical de la formación médica del estudiante, conozca con profundidad los cuadros clínicos existentes y pueda realizar un diagnóstico completo de las patologías micóticas, las que suelen no incluirse en el diagnóstico diferencial de otros cuadros clínicos. Es necesario e imprescindible educar al estudiante para que tengan presente que las micosis no sólo son problemas cosméticos y desde su inicio participen en la investigación mediante anteproyectos y presentación de casos.
1.4 Análisis de la enseñanza de la Micología en los países en desarrollo EN CONTEXTO En 1999 el Dr. Ramón Lazo fue designado profesor de la materia de micología recién introducida en el pensum de estudios de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, siendo invitado por el Dr. Ricardo Negroni Presidente del XIV Congreso Internacional de Micología Humana y Animal, ISHAM 2000, introduciéndose al tema mesa redonda con la Enseñanza de la Micología Médica en países en desarrollo. El H. Consejo direcvo de la Facultad de Ciencias Médicas designó al Dr. Ramón lazo como representante de la Comisión académica para asisr a dicho evento. Previamente el Prof. R. Lazo presentó al Consejo direcvo del programa de la asignatura el mismo que fue aprobado, asisendo al Congreso de Buenos A ires Argenna con dicho programa para ser analizado por direcvos de esa mesa redonda. Nuestro programa de enseñanza presentado en este Congreso fue analizado por la doctora María Rosa Iglesias de Elías Costa (coordinadora de la mesa redonda) exponiéndole el programa presentado en la Universidad de Guayaquil, fue analizado como un programa muy completo y con un empo suciente para su desarrollo permiendo a los alumnos incorporar e integrar los conocimientos recibidos a lo largo del curso entendiendo que es una materia nueva que requerirá mucha habilidad para interesar los estudiantes sobre los graves problemas médicos que gravitan en la población por falta de conocimiento en esta especialidad. En el análisis de la enseñanza de la micología médica realizada en Argenna la doctora María Rosa Iglesias informó “que la mayoría de las escuelas de medicina le dan prioridad a la bacteriología y virología y de esa manera subesman a la parasitología y micología” para entender esta situación citó algunos factores importantes de las observaciones existentes en esos países en desarrollo mencionando: “La total ignorancia de la importancia y la severidad de las micosis. La gente común usualmente sólo sabe acerca del “pie de atleta”, Onicomicosis y quizás de las Candidiasis vaginal, las cuales sólo causan incomodidad o están en conexión con problemas cosmécos, pero no enlazan los hongos como una enfermedad amenazante. Esta concepción popular equivocada ha sido fomentada por la falta de interés de las autoridades de salud y de las universidades”
En 1977 el Dr. Ramón Lazo presentó el tema Micosis Superficiales por Levaduras Negras en la IV Conferencia Internacional de Micosis realizada en Brasilia-Brasil cuya publicación original se encuentra en la publicación científica 356 de Washington de la organización Panamericana de la salud. Informaba que en el departamento de micología del Instituto Nacional de Higiene “Leopoldo Izquieta Pérez” el diagnóstico de micosis superficiales se regía al aislamiento e identificación de los diversos agentes patógenos
CAPÍTULO 1 / Generalidades de la Micología
reconocidos como clásicos que afectan a los pelos, uñas y piel, se observó al mismo tiempo, el desarrollo de hongos contaminantes en el medio de cultivo especialmente por colonias negras. Por otra parte habíamos observado cuadros clínicos dermatológicos muy especiales, como la Eritrodermia generalizada, que recibió alta dosis de Corticoides. La junta médica había dado seis meses de supervivencia. Gracias al estudio e investigación reportamos la coexistencia de Cándida albicans, que se inició en la Onicomicosis de la sindactilea del dedo gordo del pie y luego la presencia en forma generalizada, y la presencia de Trichophyton rubrum en una lesión de palma de mano. Con el diagnóstico micológico correcto, recibió tratamiento muy integral, se rehabilitó y sobrevivió 23 años. Otra paciente con Pénfigo ampolloso grave. Gracias al diagnóstico correcto de Onicomicosis por Cándida sp. en simbiosis con Acarus del género Dermatofagoides , recibió tratamiento correspondiente no recidivando en control de 7 años. Por tratarse de una materia nueva, incluida en 1999 en el pensum de estudios de la Facultad de Ciencias Médicas , se requerirá mucha habilidad para interesar a los estudiantes sobre los graves problemas médicos que gravitan en la población por falta de conocimiento en esta especialidad, dividiendo por tal motivo la enseñanza en dos etapas: básica y clínica. La básica debe ser enseñada en segundo curso, la parte clínica en los últimos años. 4
El conocimiento adquirido en la primera etapa, debe ser integrado con una visión global de los problemas de salud, bajo la dirección programática de la cátedra, ayudados por presentaciones esquemáticas de las manifestaciones clínicas originadas por los hongos en los seres humanos. La parte clínica debe ser abordada en las asignaturas de especialidades dentro de la carrera de medicina, facilitando el aprendizaje de las patologías micóticas, completando el conocimiento y mantenimiento como eje de la multidisciplinariedad. La cátedra de micología está dispuestas a contribuir con el conocimiento del diagnóstico diferencial con medicina interna y la clínica de especialidades, con presentación de casos clínicos, observación de casos de estudio de investigación ecológica de nuestro medio y haciéndoles conocer una lista de publicaciones de la materia producidas en el país, analizados en conjunto con el correspondiente profesor, previa planificación entre las cátedras, acorde al diseño mesocurricular de la escuela de medicina.
1.5 Interrelación de la Micología médica con las demás especialidades médicas Siendo Ecuador un país tropical de primer orden y por su diversidad de condiciones ecológicas, disponemos de gran variedad de hongos que favorecen
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el desarrollo de micosis humanas en mayor proporción que en otros países tropicales. Esto nos explica que además de los hongos patógenos conocidos, existe la presencia de hongos saprofititos que aumentan con su contaminación, originando las infecciones oportunistas y nosocomiales. Entre estos hongos saprofíticos existen aquellos que generan metabolitos que constituyen las micotoxinas, produciendo micotoxicosis por contaminación de los alimentos en humanos y animales, ampliando el universo de las enfermedades estudiadas en micología. A propósito de esta interrelación R. F. Lazo, de regreso, de la Beca de Italia tuvo la oportunidad de asistir en Febrero de 1970 al Simposio Internacional en Micosis, realizado en Washington, invitado por la OPS/OMS. Teniendo de base la prevalencia de las micosis en cada capítulo, se registra a las micosis como mayor problema de Salud Pública, considerándose necesario establecer programas de entrenamiento micológicos para mejor control de estas patologías. El desarrollo de este Simposio se encuentra en las Memorias, editado en la Publicación Científica Nº 205 de la PAHO. La primera intervención del Prof. Dr. Pablo Negroni fue con el tema “Entrenamiento de los Profesionales en Micología Médica” . Establece programas de entrenamiento intensivos para grupo de especialistas médicos, indicando la trascendencia de realizar el entrenamiento por grupos separados: Dermatólogos, Neumólogos, Epidemiólogos, Médicos Internistas y Pediatras, Otorrinolaringólogos, Oftalmólogos y Estomatólogos, Patólogos, Cirujanos y Radiólogos. Al participar en este evento científico R. F. Lazo, invitó personalmente al Dr. Pablo Negroni para asistir al Primer Curso Internacional de Micología que se realizaría en Guayaquil, solicitándole que en la sesión inicial participe con su Conferencia Magistral “Entrenamiento de Médicos No Micólogos y Profesionales interesados en Programas de Micología”. Después de aceptar con mucha complacencia se oficializó la invitación siendo R. F. Lazo Director del Capítulo Permanente de Microbiología de la Sociedad Ecuatoriana de Patología. Unos ejemplos de patologías causadas por hongos y su participación en varias especialidades son los siguientes: •
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Micosis superficiales: están íntimamente relacionadas con la dermatología, pudiendo incluirse la Anatomopatía, Cosmetología y alergología. Micosis subcutáneas: los Micetoma, por ejemplo, deberán ser estudiados por el bacteriólogo, infectólogo, Anatomopatólogo, dermatólogo, radiólogo, traumatólogo – ortopedista, fisiatra. Micosis sistémicas y oportunistas: deben participar internistas, intensivistas, infectólogo, tropicalistas, neumólogos, gastroenterólogos, pediatras, neonatólogos, neurólogos, radiólogos, hematólogos, anatomapatólogos, oncólogos, endocrinólogos,
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nefrólogos, cirujanos generales, neurocirujanos, oftalmólogos, otorrinolaringólogos, gineco-obstetras, epidemiólogos, farmacólogo, inmunólogos, educadores para la salud, enfermería dedicadas al cuidado directo en las distintas especialidades, etc., puesto que todos ellos participan en el diagnóstico. Micotoxinas y Micotoxicosis: están involucrados, médicos de todas las especialidades, veterinarios, bioquímicos y microbiólogos.
1.6 Objetivos de la cátedra de Micología Médica 1.6.1 Objetivos Generales 1. Facilitar el aprendizaje de los conocimientos teóricos y prácticos mínimos e indispensables de los hongos patógenos para el hombre, para que los estudiantes estén sensibilizados y preparados para recibir la parte clínica de las micosis en años superiores.
1.6.2 Objetivos Específicos 1. Instruir los conceptos básicos de hongos y Actinomicetos. 2. Ilustrar adecuadamente sobre la morfología de diferentes tipos de esporos, levaduras, hifas, micelios y pseudomicelios y sobre los tipos de reproducción y su diferenciación. 3. Informar sobre las principales enfermedades que originan los hongos patógenos, para determinar la importancia y severidad de las micosis. 4. Se dará énfasis a los Actinomicetos, bacterias superiores que originan cuadros clínicos similares a los producidos por determinados hongos, especialmente aquellos que originan micetomas. 5. Enfatizar la importancia de los hongos dimorfos, que originan micosis sistémicas, provocando cuadros clínicos variados, que confunden con otras patologías. 6. Fundamentar la importancia de la inmunología en las micosis sistémicas. 7. Inculcar la investigación científica-académica y el trabajo en equipo y multidisciplinario, mediante la investigación de cátedra, bibliográficas y de campo, dando énfasis a la aplicación del método científico.
1.7 Caracteres generales del reino fungí La micología médica estudia los hongos como una rama de la microbiología, que se interrelaciona con todas las especialidades de la medicina, estudiando las enfermedades producidas por los hongos. Whittaker en 1969 agrupa todos los seres vivos en cinco reinos en la escala biológica: Monera, Protista, Fungae, • • •
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Micotoxinas Son metabolitos secundarios tóxicos, de composición variada, producidos por organismos del reino fungi, que incluye setas, mohos y levaduras
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Plantae y Animalia.
Los hongos considerados anteriormente como vegetales, fueron incluidos en el nuevo reino Fungí, cuyos microorganismos tienen como característica común la ausencia de clorofila, por lo que no pueden realizar la fotosíntesis, por lo tanto se nutren a expensas de materia orgánica ya elaborada. Es importante destacar que en el reino Monera se incluyen bacterias, los Actinomicetos y algunas algas verdes y azules, constituyendo un grupo heterogéneos de bacterias. Los Actinomicetos patógenos son llamados bacterias superiores que originan cuadros clínicos similares a los producidos por determinados hongos, especialmente aquellos que originan Micetomas, he allí la importancia.
1.7.1 Características de los Actinomicetos Los Actinomicetos se caracterizan por ser Microorganismos en transmisión entre Bacterias-Hongos, son Células procarióticas (Reino Monera) en lo que existe ausencia de mitocondrias y poseen pequeños ribosomas que son Filamentos de 0,5 a 1 um. Los actinomicetos todos son Grampositivos y son sensibles a antibióticos antibacterianos mas no a Antifúngicos No alcohol ácido resistente. (Cuadro 1.2) Entre los Actinomicetos algunos tienen interés médico como los Anaeróbicos, que corresponden al genero Actinomyces. Entre los actinomicetos aeróbicos se encuentran los géneros Nocardia, Actinomadura, Streptomyces, Corynebacterium, Dermatophilus, que producen enfermedades denominadas Actinomicosis, Micetomas, Nocardiosis, Dermatofitosis, Neumonía alérgica. La Clasificación y nomenclatura han cambiado mucho en los últimos años, hay controversia en cuantos algunos géneros y especies. 1.7.1.1 Micosis Subcutáneas o Semiprofundas
Se encuentran originadas por microorganismos que producen la actinomicosis desarrollada por Actinomicetos anaerobios como el Actinomyce israelii, en humanos y Actinomyce bovis que se aísla en animales. Micetomas (Pie de Madura). Enfermedad infecciosa local crónica y progresiva de la piel, de los tejidos subcutáneos y del hueso
Los Micetomas actualizados en el Primer Simposio Internacional de Micetomas en Barquisimeto Venezuela en 1979. Denominando Actinomicetoma a los micetomas originado por Actinomicetos aeróbicos. Los Eumicetomas son micetomas originados por hongos Verdaderos, citado entre ellos los Ascomycotina y Deuteromycotina. La esporotricosis es una micosis originada por el sporotrix shenckii que es un hongo verdadero, hongo dimorfo.
CAPÍTULO 1 / Generalidades de la Micología Cuadro
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CARACTERÍSTICAS DE LOS ACTINOMICETOS Los Acnomicetos se caracterizan por ser: • Microorganismos en transmición entre Bacterias-Hongos • Células procariócas (Reino Monera) • Ausencia de mitocondrias • Possen pequeños riobosomas • Filamentos de 0,5 a 1 um • Gram posivos • No alcohol - ácido resistente
Y la cromoblastomicosis originada por hongos dematiaceos u Hongos negros, que corresponden a los géneros Fonsecae, Phialophora y cladiofialophora.
1.8 Clasificación General de los Hongos Cuadro
1.3
CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS HONGOS
Eucariotes Fungae Eumycota
Eucariotes Fungae Eumycota
Hongos inferiores
Hongos Superiores • • • •
Filamentos tabicados Reproducción asexuada por esporos externos o Conidios Reproducción sexuada por fusión de dos esporas de sexos diferentes Con formación de una fase binucleada. Los núcleos se fusionan y dan lugar a un huevo.
Ascomycona (Peritecio o Cleistotecio) Basidiomycona (Macrohongos o Setas) Deuteromycona (Fungí imperfectos)
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Filamentos gruesos cenocícos o no tabicados Mulplicación asexuada o por esporos endógenos Reproducción sexuada por oosporas o cigosporas
Masgomycona Zygomycona (hongos saprocos) Mucorales producen mucornicosis
Son Hongos imperfectos. Comprende la mayor parte de los hongos patógenos.
1.9 Concepto de hongos Los hongos son microorganismos uni celulares. La forma micro morfológico mas sencilla de los hongos son las esporas que pueden ser redonda y ovaladas. Su tamaño varia de dos a varias decenas de micras que sirven para multiplicación del hongo en forma sexual o asexual y las levaduras que son formas uni celulares redondeadas u ovales, se multiplican por gemación.
