BAB I PENDAHULUAN Varisela adalah infeksi akut primer oleh virus Varisela Zoster (VVZ) yang menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi dibagian sentral tubuh. Varisela juga dikenal sebagai cacar air atau chicken pox.
1,2
Varisela merupakan penyakit yang tersebar luas diseluruh dunia menyerang terutama anak-anak, namun dapat pula menyerang orang dewasa. Epidemik varisela terjadi pada musim dingin dan musim semi, tercatat lebih dari 4 juta kasus, 11.000 rawat inap, dan 100 kematian tiap tahunnya. Di Indonesia, insidennya cukup tinggi dan terjadi secara sproradis sepanjang tahun. Varisela merupakan penyakit serius dengan persentasi komplikasi dan angka kematian tinggi pada dewasa, serta orang imun yang terkompromi. Pada rumah tangga, presentasi penularan dari virus ini berkisar 65%-86%. VVZ merupakan infeksi yang sangat menular dan menyebar biasanya dari oral, udara atau sekresi respirasi dan terkadang melalui transfer langsung dari lesi kulit melalui transmisi fetomaternal.
2,3
Virus Varisela Zoster (VVZ) merupakan anggota famili herpesviridae dan sub famili alfa herpes. Penamaan virus ini memberi pengertian bahwa infeksi primer virus ini menyebabkan varisela, sedangkan reaktivasi menyebabkan herpes zoster.
2
Berdasarkan gejala klinisnya, varisela memiliki tiga stadium yang terdiri dari: 1. Stadium Prodromal Biasanya 2 – 2 – 3 3 hari dan bervariasi seperti demam yang tidak terlalu tinggi, malase, dan nyeri kepala, batuk, sakit tenggorokan, gatal bervariasi dari ringan hingga berat. 2. Stadium Erupsi Pada mulanya timbul erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel ini berupa tetesan embun (tear drops) dan kemudian menjadi pustul dan krusta. Sementara proses ini berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel yang baru 1
sehingga menimbulkan gambaran polimorf. Penyebarannya terutama didaerah badan, kemudian menyebar secara sentrifugal ke wajah dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran napas bagian atas. 3. Stadium Penyembuhan Masa penyembuhan sekitar 2 minggu dan pelepasan krusta bervariasi dalam 2 hari sampai 2 minggu.
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan Tzanck dengan pewarnaan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapati sel 2
datia berinti banyak .
Pengobatan biasanya bersifat simptomatik, dengan pemberian antipiretik dan analgesik. Anti histamin oral dapat diberikan untuk menghilangkan rasa gatal, sedangkan pemberian anti virus dapat memperpendek perjalanan penyakit.
2
Prognosis penyakit ini ditentukan oleh perawatan yang teliti dan komplikasi yang mungkin timbul, namun pada umumnya prognosisnya baik. Berikut ini dilaporkan kasus varisela pada seorang laki-laki berumur 33 tahun yang datang berobat di poliklinik Kulit dan Kelamin BLU Prof R.D Kandou tanggal 27 Juli 2011.
2
BAB II LAPORAN KASUS IDENTITAS :
Nama
: M. S
Usia
: 33 tahun
Jenis Kelamin
:
Laki - laki
Status
:
Menikah
Alamat
: Laikit LK IV
Pekerjaan
:
Suku
: Minahasa
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
Pegawai swasta (bekerja sebagai teknisi TV kabel)
Tanggal pemeriksaan : Rabu, 27 Juli 2011
ANAMNESIS Autoanamnesa
Keluhan utama : Lepuh-lepuh kecil kemerahan di badan sejak ± 2 hari yang lalu dan disertai demam.
Riwayat penyakit sekarang :
Lepuh-lepuh kecil kemerahan di badan dialami sejak ± 2 hari yang lalu. Awalnya timbul bentol-bentol kemerahan pada daerah dada yang kemudian menyebar ke leher, wajah, punggung, perut dan lengan. Bentol-bentol merah kemudian berubah menjadi lepuh dan berisi cairan. Penderita juga mengeluh ada rasa gatal pada daerah yang terdapat lepuh, rasa nyeri disangkal penderita. Demam dialami pasien sejak ± 3 hari yang lalu, dan disertai dengan rasa lemah badan, sakit kepala dan batuk. Menurut keterangan pasien, keponakan pasien menderita penyakit yang sama 2 minggu yang lalu. Pasien belum pernah berobat ke 3
dokter ataupun mendapat pengobatan. Pasien kemudian datang ke poliklinik penyakit kulit dan kelamin untuk mendapat pengobatan.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien belum pernah mendapat sakit seperti ini. Riwayat penyakit hati, ginjal, jantung, diabetes melitus disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit keluarga :
Keponakan pasien juga mengalami sakit kulit seperti ini 2 minggu yang lalu.
Riwayat alergi :
Makanan
: Disangkal
Obat
: Ampicilin
Riwayat atopi :
Bersin pagi hari ataupun karena debu disangkal Riwayat asma disangkal
Riwayat kebiasaan:
Pasien mandi 2 kali sehari, memakai sabun cair, handuk dipakai sendiri, air yang digunakan berasal dari air sumur dan pakaian dalam diganti 2 kali sehari.
Riwayat sosial:
Rumah permanen, lantai dan dinding beton, atap seng, dihuni oleh 3 orang dengan jumlah kamar 3. Kamar mandi dan WC berada di dalam rumah dan terpisah. Sumber air sumur dan sumber listrik PLN.
PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata:
Keadaan umum: Cukup
kesadaran: Kompos mentis
4
x
x
0
TD: 120 / 80 mmHg, Nadi: 88 /menit, Respirasi: 22 /menit, SB: 37,5 C Kepala
: Mata: Konjungtiva anemis (-/-) Sclera Ikterus (-/-) Mulut: lesi (-)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening ( – )
Thoraks
: Pergerakan napas kiri = kanan Suara pernapasan vesikuler Wheezing ( – ), rhonki ( – ) Stem fremitus kiri = kanan
Abdomen
: Datar, lemas, nyeri tekan ( – ), bising usus (+) normal, Hati dan limpa tidak teraba
Ektremitas
: Akral hangat, edema ( – )
Status dermatologis :
Regio fasialis et coli et thorakalis et abdomen et skapularis: Papulae dengan dasar eritematous, vesikulae, pustulae, erosi (+), krusta (+). Regio brachii et antebrachii dextra et sinistra : papula dengan dasar eritematous.
(a) Regio coli, regio thorakalis a/p, regio abdomen
5
(b) Regio fasialis
(c) Regio brachii et antebrachii dextra et sinistra
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Tzanck : Tidak ditemukan sel datia berinti banyak.
DIAGNOSIS KERJA
Varisela
6
DIAGNOSIS BANDING
Herpes Zoster
PENANGANAN 1. Non-medikamentosa
a. Istirahat yang cukup. b. Makan makanan yang bergizi c. Menjaga kebersihan diri dengan tetap mandi walaupun masih banyak terlihat bintik-bintik. d. Tidak menggaruk dan memecahkan lepuh-lepuh tersebut karena dapat menimbulkan bekas luka garukan dikulit. e. Tujuh hari kemudian datang kontrol ke poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSU Prof. dr. R. D. Kandou Manado untuk dilakukan kontrol terhadap perkembangan penyakitnya.
2. Medikamentosa
Antivirus
: Asiklovir 5 x 800 mg/hari selama 7 hari
Analgesik/antipiretik : Parasetamol 3 x 500 mg/hari, bila panas Salep antibiotika
: Asam Fusidat krim 2 x aplikasi pada lesi yang pecah
Topikal
: Bedak salisil 2% pada lesi yang kering
Imunostimulan
: 1 x 1 tablet selama 7 hari
PROGNOSIS
Prognosis pada kasus ini adalah : Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad fungsionam
: Bonam
Quo ad sanationam
: Bonam 7
BAB III PEMBAHASAN Diagnosis varisela pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien adalah seorang laki - laki berumur 33 tahun. Berdasarkan kepustakaan yang ada disebutkan bahwa varisela dapat juga menyerang orang dewasa. Keluhan utama pada pasien ini adalah timbulnya bentolbentol kecil di badan, yang mula-mula timbul di dada dan kemudian menyebar ke leher, wajah, punggung, perut dan lengan. Bentol-bentol kemudian berubah menjadi lepuh-lepuh berisi cairan. Dari anamnesis ini diketahui bahwa penyebaran dari lesi terjadi dari sentral ke perifer, yaitu dari daerah badan menyebar ke wajah dan lengan dan lesi berbentuk khas seperti tetesan embun. Hal ini sesuai kepustakaan dimana disebutkan bahwa penyebaran lesi kulit dari varisela pada umumnya pertama kali di daerah badan kemudian menyebar secara sentrifugal ke wajah dan ekstremitas, serta lesinya yang khas seperti tetesan embun ( tear drops). Lesi kulit dari varisela dapat juga menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran napas bagian atas.
2,4
Satu hari sebelum timbulnya lepuh-lepuh kecil tersebut, pasien merasa badannya demam, lemah badan, kepala terasa sakit, dan batuk. Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa gejala prodromal dari varisela biasanya berupa demam, nyeri kepala, dan malaise ringan, yang umumnya muncul sebelum pasien menyadari bila telah timbul erupsi kulit. Masa prodromal ini kemudian disusul oleh stadium erupsi.
5
Dari anamnesis diketahui adanya riwayat kontak dengan pasien varisela yang lain, yaitu keponakan pasien kurang lebih 2 minggu yang lalu. Hal ini sesuai dengan kepustakaan dimana dikatakan bahwa jalur penularan VVZ bisa secara aerogen, kontak langsung, dan transplasental. Droplet lewat udara memegang peranan penting dalam mekanisme transmisi, tapi infeksi bisa juga disebabkan melalui kontak langsung. Krusta varisela tidak infeksius, dan lamanya infektifitas dari droplet berisi
8
virus cukup terbatas. Manusia merupakan satu-satunya reservoir, dan tidak ada vektor lain yang berperan dalam jalur penularan.
6
Pada pemeriksaan fisik didapati pada status generalis suhu badan aksiler 37,5°C yang menunjukkan bahwa pasien dalam keadaan sub febris kemudian dari status dermatologis yang didapati pada wajah, leher, dada, perut, dan punggung pasien tampak vesikel yang seperti tetesan embun dan papul dengan dasar kemerahan, pustul, erosi dan krusta. Pada lengan kiri dan kanan pasien tampak papul dengan dasar kemerahan. Jadi terdapat gambaran lesi kulit yang bermacam-macam. Hal ini sesuai kepustakaan dikatakan bahwa varisela mempunyai bentuk vesikel yang 7
khas yaitu seperti tetesan embun (tear drops) dan memiliki gambaran polimorf .
Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis varisela juga ditegakkan
berdasarkan
pemeriksaan
laboratorium.
Berdasarkan
kepustakaan
pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tzanck, yaitu dengan cara mengerok bagian dasar dari vesikel yang diwarnai dengan giemsa kemudian dapat ditemukan sel datia berinti banyak, dan serologi, misalnya flourescent antibody dan pemeriksaan antibodi dengan cara ELISA.
2.4,6
Pada kasus
ini dilakukan pemeriksaan Tzanck, namun tidak ditemukan sel datia berinti banyak, hal ini mungkin dikarenakan adanya kesalahan dalam pengambilan sampel atau karena kurang terampil dalam menggunakan mikroskop. Sedangkan pemeriksaan serologi tidak dilakukan. Pasien ini tidak mengalami komplikasi. Ini dilihat dari hasil pemeriksaan fisik yang meliputi keadaan umum, tanda vital dan pemeriksaan fisik lainnya yang masih dalam batas normal. Pada orang yang immunocompromised (leukemia, pemberian kortikosteroid dengan dosis tinggi dan lama, atau pasien AIDS) bila terinfeksi VVZ maka manifestasi varisela lebih berat (lesi lebih lebar, lebih dalam, berlangsung lebih lama, dan sering terjadi komplikasi).
8
Varisela dapat didiagnosis banding dengan herpes zoster namun karena dari anamnesis pasien belum pernah mengalami sakit yang sama seperti ini sebelumnya dan dari pemeriksaan fisik pada status dermatologis ditemukan gambaran lesi kulit yang polimorf, tidak bergerombol, dan tidak terasa nyeri, maka herpes zoster dapat
9
dieliminasi sebagai diagnosis banding varisela. Pada herpes zoster, pasien sebelumnya sudah pernah terpapar dengan VVZ dan gambaran lesi kulit berupa vesikel yang bergerombol, unilateral sesuai dengan daerah persarafan saraf yang bersangkutan dan biasanya timbul di daerah thorakal. Pada herpes zoster lesi dalam satu gerombol sama, sedangkan usia lesi pada satu gerombol dengan gerombol lain berbeda.
9
Tujuan pengobatan pada pasien ini adalah untuk memperpendek perjalanan penyakit dan mengurangi gejala klinis yang ada, yaitu dengan pemberian anti virus yaitu asiklovir 5 x 800 mg/hari selama 7 hari, hal ini dimaksudkan untuk menekan atau menghambat replikasi dari virus varisela zoster, analgetik dan antipiretik parasetamol 3 x 500 mg/hari jika demam, topikal yaitu bedak salisil 2% diberikan dengan maksud untuk mempertahankan vesikel agar tidak pecah dan asam fusidat 2 kali aplikasi/hari untuk lesi yang sudah pecah, dan pemberian imunostimulan untuk meningkatkan daya tahan tubuh.
2,5,9
Pasien disarankan agar istirahat yang cukup, makan makanan yang bergizi, menjaga kebersihan tubuh, dan tidak memecahan vesikel. Pasien kemudian dianjurkan untuk kontrol dipoliklinik kulit dan kelamin 7 hari kemudian. Hal-hal diatas bertujuan untuk memperbaiki daya tahan tubuh pasien, mencegah terjadinya infeksi sekunder, mencegah terjadinya komplikasi dan munculnya jaringan parut serta untuk mengetahui perkembangan penyakitnya.
2
Prognosis umumnya baik, bergantung pada kecepatan penanganan dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. Pada pasien ini prognosis Quo ad vitam adalah bonam karena penyakit ini tidak mengancam jiwa, sebab dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda komplikasi. Prognosis Quo ad functionam adalah bonam karena fungsi bagian tubuh yang terkena tidak terganggu. Prognosis Quo ad sanationam adalah bonam karena varisela merupakan penyakit yang bersifat selflimiting disease dan tidak mengganggu kehidupan sosial penderita, sebab penanganan
yang cepat maka perjalanan penyakit dapat diperpendek.
10
4,6,7
DAFTAR PUSTAKA 1. Straus SE, Oxman MN. Varicella and Herpes Zoster. In : Fredberg IM, et th all, ed. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5 ed. Vol. 2, New York : Mc. Grawhill inc, 1999 : 2427-50 2. Handoko RP. Penyakit Virus. Dalam : Djuanda A, dkk, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2010; 107-15 3. Harahap M. Varisela. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta : Gramedia, 1990 : 127-29 4. Sterling JC, Kurtz JB. Viral Infection (Varicella and Zoster). In : Text th book of Dermatology, Rook/Wilkonsn/Ebing, 6 ed. Oxford : Blackwell Science, 2000 : 995-1095 5. Rampengan TH, Laurente IR. Varisela. Dalam : Penyakit infeksi tropik pada anak. Jakarta : EGC, 1996 :74-184 6. Landow RK. Infeksi Virus dan Infeksi Seperti Infeksi Virus. Dalam : Kapita Selekta Terapi Dermatologik. Jakarta : EGC, 1995 : 31-61 7. Arnold HI, Odom RB, James WD. Varicella. In : Andrews Diseases of the th Skin Clinical Dermatology. 8 ed. Philadelphia : WB. Saunders Comp, 1990 : 451-3 8. Martodiharjo S. Penatalaksanaan Klinik Herpers Zoster dan varisela. Dalam : Berkala Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Surabaya. 1993 : 4553 9. Mitaart AH. Penyakit Kulit karena Virus. Dalam : Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. Jakarta : EGC, 1995 : 74-184
11
