Laporan Kasus Syok Septik

PENDAHULUAN

Bronkopneumonia Bronkopneumonia pada anak disebabkan oleh S. Pneumoniae, Pneumoniae , H. Influenza tipe Influenza tipe B, Staphylococcus aureus, aureus , Mycoplasma pneumoniae, pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, pneumoniae , dan virus. Keluhan dapat berupa demam, batuk, anoreksia, dan kadang keluhan gastrointestinal seperti muntah dan diare. Secara klinis ditemukan takipnea, retraksi subkosta (chest indrawing), napas cuping hidung, rhonki, dan sianosis. Rhonki hanya ditemukan bila sudah ada infiltrat alvevoler. Retraksi dan takipnea merupakan tanda klinis yang bermakna untuk diagnosis bronkopneumonia. bronkopneumonia. 1 Motalitas pneumonia cukup tinggi. UNICEF memperkirakan 3 juta anak meninggal akibat pneumonia tiap tahunnya, sedang proyek

W HO’s

Global

Burden of Disease 2000 menunjukkan infeksi traktus respirasi bagian bawah merupakan penyebab kematian ke-2 pada anak balita (sekitar 2.1 juta). 2 Pneumonia

yang

tidak

mendapatkan

pengobatan

yang

adekuat

dapat

menyebabkan komplikasi berupa gagal napas, sepsis, emfisema atau abses paru.3 Sepsis atau septikemia merupakan keadaan dimana ditemukannya gejala klinis akibat suatu infeksi berat disertai sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS systemic inflammatory response syndrome) syndrome) yang berupa hipotermia, hipertermia, takikardia, hiperventilasi, dan letargi.1, 4 Sindrom sepsis adalah sepsis yang disertai dengan gangguan perfusi jaringan seperti gangguan akut status mental, oligouria, peningkatan asam laktat, dan hipoksemia.1, 4 Syok septik adalah sindrom sepsis yang telah disertai dengan gagal sirkulasi akut ditandai dengan hipotensi erteri persisten atau hipoperfusi jaringan (dapat dibuktikan dengan konsentrasi laktat >4 mg/dL) yang tidak dapat dijelaskan dengan penyebab yang lain. 1. 4 Patofisiologi terjadinya syok septik berawal dari respon imun untuk melawan infeksi dengan memproduksi substansi berupa sitokin-sitokin proinflamasi (TNF, IL-1 beta, IFN-gamma, PAF), leukotrien, dan aktivasi faktor jaringan yang

1

mengaktivasi faktor pembekuan. Produksi substansi ini berbanding-lurus dengan derajat infeksi yang terjadi dalam darah. 1, 4 Bila produksi subtansi tersebut berlebihan akan menyebabkan keadaan yang tak terkendali bagi tubuh, diantaranya peningkatan permeabilitas vaskuler, depresi miokardium, hipotensi yang pada akhirnya menimbulkan gangguan perfusi organ.1, 4 Diagnosis sepsis harus ditegakkan apabila ditemukan keadaan toksik pada penderita infeksi yang berupa hipotermia, hipertermia, takikardia, hiperentilasi, letargi, agitasi, dan gangguan perfusi.1 Tatalaksana syok septik didasarkan pada keadaan syok dan infeksi yang terjadi diantaranya mempertahankan fungsi respirasi secara efisien, memperbaiki perfusi jaringan dengan resusitasi cairan yang adekuat, pengendalian infeksi dengan pemberian antibiotik.1, 4 Angka kematian pada syok septik masih tinggi, berkisar antara 40-70%. Namun, pada keadaan yang disertai gagal organ berganda, gangguan fungsi hati, atau gagal ginjal, angka kematian mecapai 90-100%. 1

2

LAPORAN KASUS

Anak laki-laki 1 tahun 1 bulan, berat badan 8,2 kg, panjang badan 71 cm, kebangsaan Indonesia, suku Kaili, tinggal di jl. Pipa air Palu Barat, masuk Rumah Sakit hari Senin, 30 Desember 2013 pkl. 23.10 wita. ANAMNESIS (diberikan oleh ibu penderita)

K eluhan luhan uta utam ma adalah adalah sesak sesak Keluhan sesak dialami sejak 5 hari lalu (rabu) yang diawali batuk berlendir. Batuk dan sesak yang dialami anak sudah berlangsung lama (tidak jelas sejak kapan). Panas sejak sore (hari ini). Buang air besar encer 4x sejak kemarin (minggu).

R i waya wayatt kehami hami lan: ANC lengkap (empat kali, 1 kali trimester pertama, 1 kali trimester ke-dua, dua kali trimester ke-tiga). Riwayat penyakit selama kehamilan tidak ada.

R i waya wayatt kelahi kelahirr an: Lahir 23-11-2012 di Puskesmas Kabonena secara spontan ditolong oleh bidan. Berat badan lahir 3700 gram. Panjang badan lahir ibu lupa. Lahir tidak segera menangis (asfiksia), setelah diisap lendirnya beberapa menit kemudian langsung menangis kuat.

R i waya wayatt mak mak anan: anan: Anak tidak pernah diberi ASI. Sejak lahir hingga saat ini anak hanya diberikam susu formula. Sekarang sudah diberikan nasi (ibu tidak tahu sejak kapan mulai diberikan nasi karena anak tidak tinggal bersama ibu).

R i wayat yat im i munisa uni sasi si:: (ibu tidak tahu)

PEMERI KSAA KS AAN N FI S I K KU

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Compos mentis

3

BB

: 8,2 kg

PB

: 71 cm

Status gizi

: gizi baik (WHO z-score)

Tanda vital

: HR 120 kali/menit, RR 70 kali/menit, T 39 oC.

Kulit

: tampak pucat, lapisan lemak cukup, tidak ada sikatrik.

Kepala : normocephal, rambut hitam, lurus, sukar dicabut. Mata

: konjungtiva anemis.

Telinga

: tidak ada sekret.

Hidung

: tidak ada sekret.

Mulut

: bibir tidak kering, lidah basah, tidak ada karies gigi.

Tonsilofaring : T1/T2 tidak hiperemis. Leher

: tidak ada pembesaran KGB.

Dada

: simetris, ruang ICS tidak melebar, tidak terlihat ictus cordis,

tampak retraksi. Paru

: tarikan dinding dada simetris bilateral, perkusi pekak, rhonki

bilateral di seluruh lapangan paru. Jantung

: BJI/BJII kesan normal, murni, reguler, ictus cordis tidak tampak,

tidak ada bising jantung. Abdomen

: tampak cembung, bising usus kesan meningkat, perkusi

hipertimpani. Ektremitas

: hangat.

Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan penunjang yang dilakukan hanya 1 kali, pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada tanggal 30 Desember 2013. Hasil sebagai berikut: -

WBC : 18 L 103/mm3

-

RBC

-

HGB : 10,8 g/Dl  anemia sedang

-

HCT

: 4,54 L 10 6/mm3  kesan menurun

: 33,7 L %

Anjuran A njuran pemer i ksaa ksaan: foto thorax polos posisi PA PA (posteroanterior) dan analisis gas darah.

4

D i agnosi gnosi s ker ker ja: Bronchopneumonia Terapi: -

IVFD asering

-

Injeksi ceftriaxon 120 mg IV/12 jam

-

Injeksi dexamethasone 1 mg/12 jam IV

-

Sanmol drops 3 dd 0,6 cc

-

Mucera drops 3 dd 0,6 cc

Follow-up jam 6 pagi 31 Desember 2013

S: panas (+), muntah (-), batuk (+), sesak (+), BAB/BAK biasa. O: HR 122 kali/menit T 40 C A: bronkopneumonia P: -

IVFD asering

-

Injeksi ceftriaxon 120 mg IV/12 jam

-

Injeksi dexamethasone 1 mg/12 jam IV

-

Sanmol drops 3 dd 0,6 cc

-

Mucera drops 3 dd 0,6 cc

Data observasi Senin, 31 Desember 2013

S: panas (+), muntah (-), batuk (+), sesak (+), ( +), kejang, BAB/BAK biasa. O: HR kecil, cepat, tak terhitung. T 40 C A: bronkopneumonia + suspek sepsis P: -

IVFD asering + meylon 8 cc

-

Stesolid rectal 5 mg

-

O2 nasal 5 lpm

Jam 10.15

Keadaan anak Tanda vital:

Tindakan -

Drips meylon 8 cc

-

HR kecil, cepat, tak terhitung

-

Stesolid rectal 5 mg

-

RR 61 x/menit

-

O2 nasal 5 lpm

5

GCS 9

-

Kompres air hangat

-

Kompres air hangat lanjut

-

Dumin rectal 125 mg

Retraksi, cyanosis, napas cepat dan dalam (Kussmaul), napas bau aceton, nadi kuat angkat, kejang tonikklonik. Tanda vital:

10.20

-


-

RR 60 x/menit

(selanjutnya diberikan tiap

-

T 42 C

4 jam)

GCS 9

-

Pasang NGT

-

Kompres air hangat lanjut

-

Sanmol, salbutamol,

Retraksi, cyanosis, napas Kussmaul, napas bau aceton, nadi kuat angkat. Tanda vital:

10.30

-


-

RR 60 x/menit

-

T 40 C

ambroxol via NGT

GCS 12 Retraksi, cyanosis, napas Kussmaul, napas bau aceton, nadi kuat angkat. Tanda vital:

10.40

-


-

RR 62 x/menit

-

T 40 C

Kompres alkohol + air

GCS 12 Retraksi, cyanosis, nadi kuat angkat. Tanda vital:

10.50

-


-

RR 54 x/menit

-

T 39,8 C

GCS 12

6

Retraksi, pucat, nadi kuat angkat. Tanda vital: 11.05

-

HR 126 x/menit

-

RR 52 x/menit

Tanda vital: 11.25

-

HR 159 x/menit

-

RR 54 x/menit

-

T 39,9 C

Tanda vital:

11.35

-

HR tidak dapat dihitung

-

RR 53 x/menit

GCS 9 Kejang (yang terus berlanjut sampai jam 12.01) Tanda vital:

12.10

-

HR 150 x/menit

-

RR 50 x/menit

-

T 40,1 C

GCS 9 Tanda vital:

14.00

-

HR ??

-

RR 26 x/menit

-

VTP (ventilasi tekanan positif)

-

Nadi tidak teraba. Akral dingin.

Inform consent untuk tindakan vena sectio

GCS 3. Tanda vital: -

-

VTP lanjut

HR 64 x/menit sangat lemah (via auskultasi di ICS-5

15.05

midclavicula sinistra) -

RR 17 x/menit

Nadi tidak teraba. Akral dingin. GCS

7

3. Tanda vital: -

15.15 -

HR 52 x/menit sangat lemah

-

VTP lanjut

-

Mulai pemasangan akses IO

(via auskultasi di ICS-5

(intra-osseous) di proximal

midclavicula sinistra)

os tibialis anterior dextra

RR 15 x/menit

[indikasi pemasangan: syok

Nadi tidak teraba. Akral dingin. GCS

dekompensata dan cardiac

3.

arrest ]. ].

Tanda vital: -

HR 52 x/menit sangat lemah (via auskultasi di ICS-5

15.20

-

Guyur RL 480 ml via akses IO

-

O2 sungkup 8 lpm

-

O2 sungkup 8 lpm

-

O2 sungkup 8 lpm

-

O2 sungkup 8 lpm


RR 19 x/menit

Nadi tidak teraba. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Tanda vital: -

HR 155 x/menit (via auskultasi di ICS-5

15.40


RR 24 x/menit irreguler

Nadi tidak teraba. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Tanda vital:

15.42

-

HR 154 x/menit

-


-

T 40,8 C

Nadi dosrsalis pedis dan radialis mulai teraba. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. 16.00

Tanda vital:

8

-

HR 145 x/menit

-


-

T 40,9 C

Nadi kuat angkat. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Tanda vital:

16.20

-

HR 140 x/menit

-


-

T 40,2 C

-

VTP

-

VTP

-

O2 sungkup 8 lpm

-

VTP

-

VTP


16.25

-

HR 126 x/menit

-


-

T 40,2 C


16.35

-

HR 115 x/menit

-


-

T 40,2 C


16.41

-

HR 87 x/menit

-


-

T 40,2 C

Nadi tidak kuat angkat. Akral dingin. dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. 16.50

Tanda vital:

9

-

HR 69 x/menit

-


-

T 40,1 C

Nadi tidak kuat angkat. Akral dingin. dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Tanda vital:

17.00

-

HR 100 x/menit

-


-

T 40,2 C

-

Suction

-

VTP

-

Suction

Nadi tidak kuat angkat. Akral dingin. dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Ada gurgling. Tanda vital:

17.10

-

HR 120 x/menit

-

Pasang guedel

-


-

VTP

-

O2 sungkup 8 lpm

-

Pengambilan sampel darah

Nadi tidak kuat angkat. Akral dingin. dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Napas cuping hidung. Gurgling . Tanda vital:

17.25

-

HR 114 x/menit

-


oleh petugas Laboratorium

-

T 40,2 C

untuk tindakan transfusi.

Nadi sangat lemah. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Nadi tidak teraba. Akral dingin. GCS

-

Suction

-

VTP

3. CRT lambat >2 detik. Gurgling . 17.35

Keluar cairan berwarna cokelat kemerahan dari hidung dan mulut. Perdarahan di bekas tusukan.

17.46

Tanda vital:

10

-

HR 96 x/menit

-

Flash NaCl 15 ml

-


-

Injeksi vitamin K 1 ml IM

-

T 40,2 C

-

Injeksi adonna

-

Injeksi ranitidine

GCS 3. CRT lambat >2 detik.

-

Flash NaCl 10 ml

Apnea! Cardiac arrest!

Resusitasi jantung-paru (RJP)

Nadi sangat lemah. Akral dingin.

18.00

2 siklus -

Kompresi dada 30x

-

VTP 2X

18.07 18.07

-



Denyut jantung (-)



Refleks pupil (-)

RJP 3 siklus 

Denyut jantung (-)

 Napas

18.14

(-)



Pupil midriasis



Anak dinyatakan meninggal oleh dokter

11

DISKUSI

Anak laki-laki 1 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak sejak 5 hari lalu (rabu) yang diawali batuk berlendir. Batuk dan sesak yang dialami anak sudah berlangsung lama (tidak jelas sejak kapan). Panas sejak sore. Buang air besar encer 4x sejak kemarin (minggu). Anak dengan bronkopneuonia masuk Rumah Sakit dengan keluhan berupa demam, batuk, anoreksia, dan kadang keluhan gastrointestinal seperti muntah dan diare. Pada pemeriksaan fisik saat pertama kali anak dirawat ditemukan: keadaan umum anak tampak sakit berat, demam (T 39 oC), napas cepat (RR 70 kali/menit), napas cuping hidung, tampak pucat, konjungtiva anemis, tampak retraksi dinding dada, perkusi pekak, rhonki di seluruh lapangan la pangan paru. Secara klinis, pada anak dengan bronkopneumonia dapat ditemukan takipnea, retraksi subkosta (chest (chest indrawing ), ), napas cuping hidung, rhonki, dan sianosis. Rhonki hanya ditemukan bila sudah ada infiltrat alvevoler. Retraksi dan takipnea

merupakan

tanda

klinis

yang

bermakna

untuk

diagnosis

bronkopneumonia. bronkopneumonia. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan menunjukkan adanya leukositosis (WBC: 18 L 10 3/mm3) dan anemia sedang (HGB

:

10,8

g/dL).

Adanya

leukositosis membuktikan infeksi merupakan suatu infeksi bakteri. Pada hari ke-2 perawatan, pkl. 10.15 anak mengalami kejang tonik-klonik yang berlangsung >15 menit, takikardia (HR 220 x/menit) kuat angkat, napas cepat (RR 61 x/menit) dan dalam, napas bau aseton, retraksi dinding dada, dan sianosis. GCS 9. Kejang pada anak dapat terjadi akibat ketidakseimbangan muatan listrik dan potensial aksi dalam sel otak akibat demam yang tinggi >38 C). Hal ini bisa jadi merupakan suatu kejang demam kompleks. kompleks. Infeksi pneumonia yang terjadi dalam waktu yang lama tanpa pengobatan yang adekuat dapat menyebabkan komplikasi berupa gagal napas, sepsis, emfisema atau abses paru.

12

Sepsis atau septikemia merupakan keadaan dimana ditemukannya gejala klinis akibat suatu infeksi berat disertai sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS systemic inflammatory response syndrome) syndrome) yang berupa hipotermia, hipertermia, takikardia, hiperventilasi, dan letargi. Asidosis metabolik yang terjadi akibat penumpukan laktat menimbulkan gejala napas cepat dan dalam, serta napas bau aceton yang disebut Kussmaul yang ditemukan pada anak. Seiring dengan meningkatnya infeksi atau produk bakteri dalam darah, terjadi peningkatan jumlah sitokin yang berlebihan yang menyebabkan pelepasan PAF ( platelet activating factor ), ), AA (arachidonic (arachidonic acid ), ), aktivasi faktor koagulasi, dan produk toksik lain.

Selanjutnya, substansi ini akan memperparah terjadinya hipotensi dengan induksi nitrit oksida yang merupakan subtansi utama yang berperan dalam gangguan hemodinamik. Hal ini dapat dibuktikan dengan nadi yang melemah sampai tidak teraba pada anak yang ditemukan beberapa jam berikutnya.

13

Pada pkl. 14.00 frekuensi napas menurun hingga 26 x/menit. Nadi tidak teraba. Akral dingin. GCS 3. Hal ini menandakan terjadinya syok pada anak. Syok septik adalah sindrom sepsis yang telah disertai dengan gagal sirkulasi akut ditandai dengan hipotensi arteri persisten atau hipoperfusi jaringan (dapat dibuktikan dengan konsentrasi laktat >4 mg/dL) yang tidak dapat dijelaskan dengan penyebab yang lain. Pada kasus syok septik seperti yang terjadi pada anak, perlu dilakukan resusitasi cairan yang adekuat. Dalam keadaan vena perifer mengalami kolaps akibat hipotensi, akses intra-osseous (gambar 1) merupakan pilihan utama.

Gambar 1. Daerah penusukan untuk akses IO5 Akses IO dapat dilakukan di lokasi berikut: -

Tibialis proximal:

permukaan anteromedial, anteromedial, 2-3 cm di bawah

tuberositas tibia -

Tibialis distal: proximal sampai medial malleolus

-

Femur distal: garis tengah, 2-3 cm di atas condylus lateral

Setelah pemasanga akses IO, nadi mulai teraba kembali. Sayangnya akses IO merupakan prosedur sementara yang hanya dapat dipertahankan dalam 72-96 jam dan harus dicarikan penggantinya. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu osteomyelitis (jarang), infeksi lokal, nekrosis kulit, dan sindrom kompartemen. Pada pkl.17.35 ditemukan nadi kembali tidak teraba. Akral dingin. GCS 3. CRT lambat >2 detik. Gurgling . Keluar cairan berwarna cokelat kemerahan dari hidung dan mulut. Perdarahan di bekas tusukan. Hal ini merupakan indikasi terjadinya DIC (disseminated (disseminated intravascular coagulation). coagulation). Keadaan ini dipicu oleh sitokin-sitokin proinflamasi yang merusak

14

sel endotel vaskular. Kerusakan sel endotel menyebabkan aktivasi sistem koagulasi secara berlebihan sehingga terbentuk bekuan darah abnormal di seluruh tubuh. Penggunaan faktor koagulasi yang berlebihan menyebabkan perdarahan tidak dapat diatasi. Keadaan ini lama kelamaan tidak dapat dikompensasi oleh tubuh ang diperparah oleh subtansi toksik yang menyebar ke organ-organ vital melalui pembuluh darah sehingga terjadi gagal organ berganda (multi organ damageMODs).

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahajoe N, Supriyanto B, et al. Buku ajar respirologi anak. 1st ed. IDAI: Jakarta; 2010. P356. 2. Bennett NJ. Pediatric penumonia [serial online]. Medscape: NLM-NIH; 2013. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/967822overview#aw2aab6b2b6aa 3. American Lung Association. Understanding pneumonia [serial online]. 2013. Available from: http://www.lung.org/lung-disease/pneumonia/understanding pneumonia.html 4. Soedarmo SS et al. Buku al. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis. Jakarta: tropis. Jakarta: FKUI; 2010. P358-363. 5. Kalil A. Septic shock [serial online]. Medscape: NLM-NIH; 2013. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 6. Eslami P. Pediatric intraosseous acces [serial online]. 2013. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/940993-overview#showall

16

Laporan Kasus Syok Septik

Recommend Documents