BAB I PENDAHULUAN
Kolelithiasis Kolelithiasis adalah penyakit batu empedu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung kandung empedu atau di dalam saluran saluran empedu, empedu, atau pada kedua-duanya. kedua-duanya. Nama lainn lainnya ya adala adalah h batu batu empe empedu du,, gallstones, atau biliary biliary calculus calculus.. Batu Batu kandun kandung g empedu telah dikenal sejak ribuan tahun yang lalu dan pada abad ke 17 telah dicurigai dicurigai sebagai sebagai penyebab penyebab penyakit penyakit pada manusia. Batu empedu empedu merupakan merupakan penyakit yang pada awalnya sering ditemukan di negara Barat dan jarang di nega negara ra berk berkem emba bang ng.. Tetapi tapi deng dengan an memb membaik aikny nyaa kead keadaa aan n sosia sosiall ekon ekonom omi, i, perubahan menu diet ala Barat serta perbaikan sarana diagnosis khususnya ultraso ultrasonog nograi rai,, pre!al pre!alensi ensi penya penyakit kit empedu empedu di negara negara berkem berkemban bang g termasu termasuk k "ndonesia cenderung meningkat. #i $merika %erikat, terdapat lebih dari &' juta orang dengan batu empedu dan dari hasil otopsi menunjukkan angka kejadian batu empedu paling sedikit &'( pada wanita dan )( pada laki-laki diatas umur *' tahun. +1 #ikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol, batu pigmen atau batu bilirubin, yang terdiri dari kalsium bilirubinat dan batu campuran. #i negara barat )'( batu empedu adalah batu kolesterol, tetapi angka kejadian batu pigmen semakin meningkat akhir-akhir ini. %ebaliknya di $sia Timur, lebih banyak batu pigmen dibanding dengan dengan batu kolesterol.
BAB II LAPORAN KASUS
2.1
2.2
Identitas Pasien
Nama
Ny. %
enis Kelamin
/erempuan
0mur
7 tahun
No. 23
1-'4-&1-51
%uku
$ceh
$gama
"slam
$lamat
$ceh Besar
Tanggal 3asuk 6%
1 3ei &'15
Tanggal /emeriksaan
1* uni &'15
Anamnesis Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas
Keluhan Tambahan
3ual, muntah
Ria!at Pen!a"it Se"a#an$
/asien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 bulan dengan durasi 8 1' menit setiap kali nyeri. Nyeri dirasakan tembus hingga ke punggung. %elain itu pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. /asien mengeluh muntah setiap kali makan. 6iwayat demam tidak ada. /asien tidak mengeluhkan adanya B$K berwarna seperti teh pekat dan tidak ada keluhan B$B berwarna dempul.
Ria!at Pen$$unaan Obat
/asien belum pernah mengkonsumsi obat sebelumnya.
Ria!at Pen!a"it Dahulu
- /asien belum pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya - 6iwayat #3 sejak tahun &''* - 6iwayat hipertensi sejak 1' tahun yang lalu
Ria!at Pen!a"it Kelua#$a
Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.
Ria!at Kebiasaan S%sial
/asien mengaku sehari-hari mengkonsumsi makanan berlemak dan jarang berolahraga.
2.&
Peme#i"saan 'isi"
Status P#esent
Keadaan umum
sakit sedang
Kesadaran
compos mentis
Tekanan #arah
15'94' mm:g
;rekuensi nadi
)' kali9menit
;rekuensi pernapasan
1) kali9menit
Temperatur
5,7 '2
Status (ene#al a. Kulit
kuning langsat
Turgor
kembali cepat
aringan parut tidak ada %ianosis
tidak ada
"kterik
tidak ada
/ucat
tidak ada
b. Ke)ala
Bentuk
normocephali
6ambut
hitam, sukar dicabut, distribusi merata
simetris
3ata
konjungti!a palpebra inerior pucat +-9-, sklera ikterik +-9-, mata cekung +-9-, pupil isokor ϕ mm9mm, releks cahaya langsung +=9=, releks cahaya tidak langsung +=9=
Telinga
normotia, sekret +-9-
:idung
napas cuping hidung +-9-, sekret +-9-
*. +ulut
Bibir
bibir kering +-, mukosa bibir lembab, sianosis +-
>idah
lidah kotor +-
Tonsil
T19T1, hiperemis +-
;aring
hiperemis +-
d. Lehe#
K?B
tidak ada pembesaran, nyeri tekan +-
Kelenjar tiroid tidak ada pembesaran T@
6-&cm:&A
e. Th%#a"s Pa#u
"nspeksi
simetris saat statis dan dinamis
/alpasi
%; kanan %; kiri, nyeri tekan +-
/erkusi
sonor di kedua lapangan paru
$uskultasi
!esikuler +=9=, rhonki +-9-, wheeCing +-9-
,antun$
"nspeksi
ictus cordis tidak terlihat
/alpasi
ictrus cordis teraba di "2% @ linea midkla!ikula sinistra
$uskultasi
B "D B"", reguler +=, bising +-
-. Abd%men
"nspeksi
simetris, distensi +=
/alpasi
nyeri tekan +=, organomegali +-
/erkusi
timpani, shifting dullness +-
$uskultasi
peristaltik kali9menit, kesan normal
$. (enitalia
Tidak diperiksa
i. E"st#emitas Su)e#i%# Penilaian
Kanan
In-e#i%# Ki#i
Kanan
Ki#i
/ucat
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
%ianosis
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Edema
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
BAB III
TIN,AUAN PUSTAKA &.1 De-inisi
Kolelithiasis adalah batu empedu yang ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut batu saluran empedu sekunder. +&
&.2 E)idemi%l%$i
Batu empedu sangat umum dijumpai di negara Barat. Berdasarkan hasil pemeriksaan 0%?, pre!alensi rata-rata batu empedu adalah 1'-1( di Eropa, ( di $rika dan $sia. /erbedaan pre!alensi batu empedu yang mencolok pada berbagai populasi menunjukkan bahwa aktor genetik memegang peranan penting dalam patogenesis batu empedu terutama batu empedu kolesterol. /emeriksan 0%? dan otopsi sering digunakan untuk memprediksi pre!alensi batu empedu, namun tidak dapat membedakan jenis batu. #iperkirakan 7'-)'( batu empedu adalah batu kolesterol. Berdasarkan kebanyakan studi yang rele!an, pre!alensi batu empedu pada wanita adalah -&'( pada usia antara &' sampai tahun dan pada sebesar &-'( pada usia diatas ' tahun. %edangkan pre!alensi pada pria adalah setengah dari angka pre!alensi wanita pada usia yang sama. +
&.& 'a"t%# Risi"% +*,
a. 0sia dan enis Kelamin #ata klinis dan epidemiologi menemukan bahwa batu kolesterol terjadi pada semua usia sedangkan wanita memiliki risiko dua kali lebih besar daripada pria. /erbedaan antara wanita dan pria terjadi pada saat masa pubertas dan berlanjut hingga usia memiliki anak akibat eek hormonal dan perbedaan metabolisme kolesterol di hepar sebagai respon terhadap hormon estrogen.
b. #iet #ata epidemiologi menunjukkan bahwa batu kolesterol memiliki pre!alensi yang tinggi pada populasi yang mengkonsumsi makanan Barat dengan jumlah kalori total sangat tinggi, kolesterol, asam lemak jenuh, karbohidrat olahan,
protein, dan garam, serta rendah serat. Kejadian batu kolesterol lebih tinggi pada $merika 0tara dan $meriksa %elatan begitu juga di Eropa daripada populasi $sia dan $rika.
c. Overweight dan Abesitas Kondisi overweight maupan obesitas dapat meningkatkan sintesis dan eksresi kolesterol ke empedu. 6eseptor beta adrenergek +$#6B merupakan reseptor transmembran yang diekspresikan pada jaringan adiposa dan juga terlibat dalam regulasi lipolisis. $#6B juga diekspresikan dalam jumlah yang banyak pada kandung empedu dimana berperan dalam kontraksi kandung empedu.
d. Kehamilan dan Kelahiran Kehamilan merupakan aktor risiko terjadinya batu empedu. %elama kehamilan, kandung empedu menjadi lebih litogenik karena peningkatan kadar estrogen yang mengakibatkan peningkatan sekresi kolesterol hepatik dan empedu jenuh. 3otilitas kandung empedu menjadi terganggu akibat peningkatan !olume dan empedu yang stasis. :al ini mengakibatkan terbentuknya batu empedu.
e. /enurunan Berat Badan /enurunan berat badan yang cepat merupakan aktor risiko yang sering menyebabkan batu kolesterol. 3ekanisme penurunan berat badan yang cepat hingga dapat menyebabkan terbentuknya batu empedu adalah meningkatnya sekresi kolesterol empedu akibat pembatasan kalori, peningkatan produksi mukus pada kandung empedu, dan gangguan motilitas kandung empedu.
. Nutrisi /arenteral Total /emberian
nutrisi
parenteral
total
berhubungan
dengan
terbentuk
kolelithiasis maupun kolesistitis. /aling cepat minggu setelah inisiasi pemberian nutrisi parenteral total, endapan empedu akan segera terbentuk akibat puasa yang lama. :al ini mengakibatkan singter Addi gagal berelaksasi sehingga aliran empedu dari kandung empedu menjadi terganggu. g. >umpur Empedu
>umpur empedu merupakan tahapan penting yang berperan dalam patogenesis batu jenis kolesterol maupun pigmen akibat proses kristalisasi dan penumpukan kristal monohidrat kolesterol begitu juga pengendepan kalsium bilirubinat yang dapat berubah menjadi batu ukuran makroskopik. 3eskipun bersiat re!ersibel pada beberapa kasus, getah empedu dapat bertahan atau menghilang ataupun muncul kembali pada 1&( hingga &'( kasus.
h. Abat-obatan 3enurut berbagai studi klinis yang rele!an, penggunaan kontrasepsi steroid oral dan estrogen terkonjugasi pada wanita premenopause meningkatkan pre!alensi batu kolesterol dua kali lipat. 6eseptor
α
estrogen hepar yang
diakti!asi oleh hormon estrogen juga dipengaruhi oleh umpan balik negati biosintesis kolesterol dengan cara menstimulasi jalur sterol-regulatory element binding protein-& +%6EB/-&. :al ini akan mengakti!asi gen %6EB/-& yang responsi terhadap biosintesis kolesterol. /erubahan ini dapat meningkatkan sekresi
kolesterol
hepar
dan
supersaturasi
empedu
yang
mencetuskan
terbentuknya kristal kolesterol solid monohidrat dan batu empedu. Estrogen mencetuskan penurunan kadar low-density lipoprotein +>#> pada plasma dan peningkatan high-density lipoprotein +:#>. /enurunan >#> dalam plasma diakibatkan
oleh
peningkatan
ekspresi
reseptor
>#>
hepar
sehingga
meningkatkan pengeluaran >#> plasma. /eningkatan pengambilan >#> oleh hepar juga mengakibatkan peningkatan sekresi koleseterol ke empedu. Kadar estrogen yang tinggi dapat mengakibatkan hipomotilitas pada kandung empedu dan stasis empedu.
&. Pat%-isi%l%$i
Berdasarkan komposisinya, batu empedu dibedakan atas batu kolesterol dan batu pigmen. Batu pigmen dibedakan lagi atas batu pigmen hitam dan batu pigmen coklat. Batu kolesterol adalah jenis batu empedu yang paling banyak ditemukan, sekitar )'( batu empedu di negara maju. Batu ini terutama mengandung kolesterol dalam bentuk kristal kolesterol monohidrat, serta garam kalsium, pigmen empedu, protein dan asam lemak. Batu pigmen hitam terutama
mengandung kalsium bilirubinat, serta sejumlah kecil kompleks kalsium osat dengan glikoprotein musin. %edangkan batu pigmen coklat mengandung kalsium palmitat, kalsium bilirubinat,dan kolesterol. +5
.*.1 Batu Koleterol Batu kolesterol murni jarang ditemukan, dan lebih sering ditemukan campuran antara kolesterol 7'(, sisanya adalah pigmen empedu dan kalsium. Biasanya berjumlah multiple, ukuran dan bentuk ber!ariasi, dengan warna dari putih kekuningan sampai hijau atau hitam. Biasanya batu ini bersiat radiolusen dan kurang dari 1'( bersiat radioopak. +5 Batu kolesterol terbentuk di kandung empedu akibat adanya gangguan keseimbangan komponen utama empedu, kolesterol, osolipid, dan a sam empedu. /atoisiologi pembentukan batu empedu dipengaruhi oleh aktor yaitu supersaturasi kolesterol empedu, hipomotilitas kandung empedu, dan aktor pronucleating protein. +,7 Kolesterol bersiat hanya sedikit larut dalam media air tapi dibuat larut dalam empedu melalui misel dicampur dengan garam empedu dan osolipid terutama osatidikolin +lesitin. #alam keadaan kelebihan kolesterol atau kekurangan osolipid dan atau atau asam empedu +indeks saturasi kolesterol tinggi, kolesterol empedu diangkut, tidak hanya dalam bentuk misel campuran, tetapi juga !esikel sebagai osolipid. /engendapan kolesterol terjadi ketika kelarutan kolesterol melebihi saturasi kolesterol indeF yaitu D1. /enyebab utama supersaturasi kolesterol adalah hipersekresi kolesterol. +,7 :ipersekresi dapat diakibatkan oleh gangguan pada metabolisme kolesterol hepar, peningkatan pengambilan kolesterol hepar, peningkatan sintesis kolesterol dan atau penurunan kon!ersi menjadi asam empedu atau kolesterol ester. %elain itu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dapat juga meningkatkan konsentrasi lipid total.
+7
.*.& Batu /igmen /atogenesis batu pigmen melibatkan ineksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan aktor diet.
+&
Batu pigmen coklat berhubungan dengan ineksi
traktus biliaris. Batu pigmen hitam terdiri dari kalsium bilirubinat dan ditemukan pada anemia hemolitik atau hematopoiesis yang tidak eekti pada pasien ibrosis kistik. /eningkatan bilirubin enterohepatik menyebabkan batu pigmen hitam dan juga pada kondisi disungsi ileus dengan kadar bilirubin yang tinggi pada empedu pada pasien dengan 2rohnGs disease atau setelah reseksi ileus. +7 Kelebihan akti!itas enCim H-glucuronidase bakteri dan manusia +endogen memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di negara timur. :idrolisis bilirubin oleh enCim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai kalsium bilirubinate. EnCim Hglucuronidase bakteri berasal dari bakteri E. coli dan bakteri lainnya di saluran empedu. EnCim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak. +&
&./ (amba#an Klinis
/asien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu pasien dengan batu asimtomatik, pasien dengan batu empedu simtomatik, dan pasien dengan komplikasi batu empedu +kolesistitis akut, ikterus, kolangitis, dan pankreatitis. +& Batu empedu tidak menyebabkan keluhan penderita selama batu tidak masuk ke dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. Bilamana batu itu masuk ke dalam ujung duktus sistikus barulah dapat menyebabkan keluhan penderita. $pabila batu itu kecil, ada kemungkinan batu dengan mudah dapat melewati duktus koledokus dan masuk ke duodenum. +) Batu empedu mungkin tidak menimbulkan gejala selama berpuluh tahun. ?ejalanya yang mencolok antara lain nyeri saluran empedu yang cenderung hebat, baik menetap maupun seperti kolik bilier yaitu nyeri kolik yang berat pada perut atas bagian kanan jika ductus sistikus tersumbat oleh batu, sehingga timbul rasa sakit perut yang berat dan menjalar ke punggung atau bahu. 3ual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris. %ekali serangan kolik biliaris dimulai, serangan ini cenderung makin meningkat rekuensi dan intensitasnya. ?ejala yang lain adalah seperti demam, nyeri seluruh permukaan perut, perut terasa melilit, perut terasa kembung, dan lain-lain. +4
&.0 Peme#i"saan Penunan$
%tudi imaging merupakan kunci utama dalam mendiagnosis batu empedu dan kondisi yang berkaitan. 3asing-masing modalitas memiliki kelebihan dan keterbatasan beserta metode yang ber!ariasi dengan biaya yang relati dan risiko terhadap pasien. %tudi imaging yang tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis batu pada traktus biliaris adalah oto polos abdomen. 3eskipun berguna untuk menge!aluasi pasien dengan nyeri abdomen, oto polos abdomen memiliki keterbatasan sensiti!itas dan spesiisitas. :anya '( batu pigmen dan &'( batu kolesterol yang mengandung cukup kalsium yang dapat terlihat pada oto polos abdomen. :al ini terjadi karena )'( batu empedu adalah jenis batu kolesterol dan hanya &( yang dapat terdeteksi melalui radiograi sederhana. +
a. Ultrasonography +0% #ewasa ini 0% merupakan pencitraan pilihan pertama untuk mendiagnosis batu kandung empedu dengan sensiti!itas tinggi melebihi 4( sedangkan untuk deteksi batu saluran empedu sensitiitasnya relati rendah berkisar antara 1)-7*(. +&
#iagnosis batu empedu bergantung pada terdeteksinya objek echogenik pada
lumen kandung empedu yang menghasilkan bayangan acoustic shadow.
?ambar .1
b. Endoscopic Ultrasonography +E0% E0% adalah suatu metode pemeriksaan dengan memakai instrumen gastroskop dengan echoprobe di ujung skop yang dapat terus berputar. E0% memberikan gambaran pencitraan yang jauh lebih jelas sebab echoprobe-nya diletakkan di dekat organ yang diperksa. /ada satu studi, sensiti!itas E0% dalam mendeteksi batu saluran empedu adalah sebesar 47( dibandingkan dengan ultrasoud yang hanya sebesar &( dan 2T 7(. %elanjutnya E0% mempunyai nilai predikti negati sebesar 47( ( untuk 0% dan sebesar 7( untuk 2T. +&
c. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography +362/ 362/ adalah teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan Cat kontras, instrumen, dan radiasi ion. /ada 362/ saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu. %tudi terkini 362/ menunjukkan nilai sensiti!itas atara 41( sampai dengan 1''(, nilai spesiisitas antara 4&( sampai dengan 1''( dan nilai predikti positi antara 4( sampai dengan 1''( pada keadaan dengan dugaan batu saluran empedu. Nilai diagnostik 362/ yang tinggi membuat teknik ini makin sering digunakan untuk diagnosis atau eksklusi batu saluran empedu khususnya pada pasien dengan kemungkinan kecil menderita batu. +&
&. Penatala"sanaan
Batu di dalam kandung empedu yang tidak memberikan keluhan atau gejala +asimtomatik dibiarkan saja. $pabila timbul gejala, biasanya karena batu tersebut migrasi ke leher kandung empedu atau masuk ke duktus koledokus, maka batu ini harus dikeluarkan. 3igrasi batu ke leher kandung empedu akan menyebabkan obstruksi duktus sistikus. Keadaan ini mengakibatkan terjadinya iritasi kimiawi mukosa kandung empedu oleh cairan empedu yang tertinggal sehingga terjadilah kolesistitis akut atau kronis, tergantung dari beratnya perubahan pada mukosa. /ada pasien dengan batu kandung empedu yang simtomatik ini dapat dilakukan
kolesistektomi secara kon!ensional ataupun dengan cara laparoskopi. Batu empedu yang terjepit di duktus sistikus, di muara duktus sistikus pada duktus koledokus, dapat menekan duktus koledokus atau duktus hepatikus komunis sehingga mengakibatkan obstruksi +sindroma 3iriCCi. Batu ini harus dikeluarkan dengan cara operasi. Bila tidak dikeluarkan akan menyebabkan obstruksi dengan penyulit seperti kolangitis atau sepsis dan ikterus obstrukti yang bisa mengakibatkan gagal hati atau sirosis bilier. +1'
