Identitas Pasien Nama Pasien
: By. F
TTL
: Cianjur, Juni 2012
Jenis Kelamin
: Perempuan
Nama Orang Tua
: Tn. J dan Ny. R
Alamat
: RT 01 RW 07 Pasir kuda
Pekerjaan orang tua
: wiraswasta dan IRT
Masuk Rumah Sakit : 17 Juni 2012
A.
ALLONAMNESIS : terhadap penderita. Bayi tampak kuning
Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 10 hari setelah lahir, ibu penderita melihat bayinya tampak kuning. Warna kuning tampak pertama kali pada mata dan muka yang semakin lama semakin kuning, kemudian menyebar ke badan, tungkai dan lengan hingga betis kaki. Keluhan kuning disertai dengan bayi tampak mengantuk, menangis lemah dan menetek lemah. Keluhan kuning tidak disertai panas badan, kejang ataupun penurunan kesadaran. Buang air besar tidak tampak seperti dempul dan buang air kecil tidak tampak berwarna teh pekat.
Riwayat Kehamilan: Selama kehamilan berat badan ibu naik 8 kg. ibu memeriksakan kehamilan nya pada bidan dan kontrol secara tidak teratur sebanyak 3 kali selama kehamilan. Selama kehamilan ibu tidak
pernah minum obat selain dari bidan, yaitu dua macam obat tablet berwarna merah 1x/hari dan tablet warna kuning kecil 1x/hari selama tiga bulan dan diberi suntikan 1 kali. Riwayat ibu sakit tekanan darah tiggi selama kehamilan disangkal. Riwayat sakit kuning, kelainan darah dan kekurangan darah dalam keluarga disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan/jamu selain dari bidan selama hamil/saat bersalin disangkal. riwayat memelihara kucing disangkal. Ibu dan ayah tidak mengetahui golongan darah mereka.
Riwayat Kelahiran: Penderita lahir pada tanggal 07-06-12 jam 13.00 dari seorang ibu G1P0A0 yang hamil kurang bulan(32-33 minggu), letak kepala, lahir spontan, di tolong oleh paraji, tidak langsung menangis, dan tali pusat langsung dipotong. Berat badan lahir 1800 gr dengan panjang badan 42 cm. riwayat kebiruan pada saat atau setelah persalinan tidak diketahui. Riwayat Makanan :
ASI dari lahir sampai sekarang > 6 x/hari, tampak semakin kuning saat diberikan ASI.
Riwayat Imunisasi :
Penderita belum pernah mendapatkan imunisasi BCG.
B. Pemeriksaan Fisik Kesadaran : letargis Kesan : tampak sakit berat Menangis
: lemah
Ikterik
: kramer IV
•
Suhu : 36.8oC
•
TD
: tidak dilakukan
•
Nadi
: 140x/menit.
•
RR
: 40x/menit.
Antropometri. BB
: 1500 gr
PB
: 42 cm
LK
: 29 cm
LD
: 25 cm
LP
: 24 cm
Kepala •
Kulit
: ikterik
•
Ubun-ubun
: UUB datar.
•
Mata
:
Konjungtiva Sklera
: anemis (-)/(-) : ikterik (+)/(+)
•
Hidung : PCH (-)
•
Mulut : Bibir kering (-), perioral sianosis (-)
•
Leher : Retraksi suprasternal (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax •
Bentuk dan gerak simetris, retraksi ICS (-)
•
C/ictus cordis tak tampak dan teraba di ICS V LMCS. BJ murni reguler
•
P/ Sonor, VBS ki=ka
Abdomen Datar lembut Retraksi epigastrium (-) Hepar : tidak teraba membesar Lien
: tidak teraba membesar
Bising usus : (+) normal Ekstremitas Akral hangat (+/+) Refleks fisiologis (+/+) Refleks patologis (-/-) Sianosis(-/-) Plantar creases > 1/3 anterior Laboratorium Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Hemoglobin
13.4
13.5-19.5 g/dl
Hematokrit
41.8
44-64%
Leukosit
11.0
6.0-18.0 103/µL
Trombosit
159.000
150.000 – 450.000
KIMIA DARAH Bilirubin total
16.97 mg% (≤1.0)
Bilirubin direk
1.39 mg%(≤0.25)
Bilirubin indirek
15.58 mg%(≤0.75)
Resume Penderita bayi laki-laki usia 10 hari datang berobat ke RSUD cianjur dengan keluhan utama kuning seluruh tubuh. Sejak 10 hari setelah lahir tampak ikterus seluruh tubuh. Ikterus diawali pada mata dan wajah yang semakin lama semakin kuning, lalu menjalar sampai dengan betis kaki. Keluhan disertai bayi tampak mengantuk, menangis lemah dan menetek lemah. Tidak disertai panas badan, kejang atau penurunan kesadaran, BAB tampak seperti dempul dan BAK berwarna teh pekat. Ibu tidak rutin memeriksakan kandungan nya selama kehamilan, ibu tidak pernah minum obat selain dari bidan, yaitu 2 macam obat berwarna merah 1 x/hari dan tablet warna kuning kecil 1 x/hari selama 3 bulan dan diberi suntikan 1 x/hari/. Riwayat sakit kuning, kelainan darah, dan kekurangan darah dalam keluarga tidak ada. Penderita anak pertama lahir prematur 32-33 minggu , letak kepala, lahir spontan oleh paraji. Minum ASI semenjak lahir tampak semakin kuning saat diberikan ASI. Dari pemeriksaan fisik kesadaran letargis, kulit ikterik, sklera ikterik, dari pemeriksaan laboratorium bilirubin total, bilirubin indirek, bilirubin direk meningkat.
DISKUSI Pendahuluan Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari 85% bayi cukup bulan yang kembali dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh keadaan ini. Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi terlihat berwarna kuning, keadaan ini timbul akibat akumulasi pigmen bilirubin (4Z, 15Z bilirubin IX alpha) yang berwarna ikterus pada sklera dan kulit. Isomer bilirubin ini berasal dari degradasi heme yang merupakan komponen haemoglobin mamalia. Pada masa transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi secara optimal, sehingga proses glukuronidasi bilirubin tidak terjadi secara maksimal. Keadaan ini akan menyebabkan dominasi bilirubin tak terkonjugasi di dalam darah. Pada kebanyakan bayi baru lahir, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi merupakan fenomena transisional yang normal, tetapi pada beberapa bayi, terjadi peningkatan bilirubin secara berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik dan dapat menyebabkan kematian dan bila bayi tersebut dapat bertahan hidup pada jangka panjang akan menimbulkan sekuele neurologis. Dengan demikian, setiap bayi yang mengalami kuning, harus dibedakan apakah ikterus yang terjadi merupakan keadaan yang fisiologis atau patologis serta dimonitor apakah mempunyai kecenderungan untuk berkembang menjadi hiperbilirubinemia yang berat. Oleh karena itu, setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian, terutama apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin meningkat > 5 mg/dL (> 86μmol/L) dalam 24 jam. Proses hemolisis darah, infeksi berat, ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk >1 mg/dL juga merupakan keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan. Metabolisme bilirubin Reaksi kimia dan enzimatis yang terjadi pada metabolisme pemecahan heme dan pembentukan bilirubin sangat kompleks. Mula-mula heme dilepaskan dari hemoglobin sel darah merah yang mengalami hemolisis di sel-sel retikuloendothelial dan dari hemoprotein lain, seperti mioglobin, katalase, peroksidase, sitokrom dan nitrit oksida sintase, yang terdapat pada berbagai organ dan jaringan. Selanjutnya, globin akan diuraikan menjadi unsur-unsur asam amino
pembentuk semula untuk digunakan kembali, zat besi dari heme akan memasuki depot zat besi yang juga untuk pemakaian kembali, sedangkan heme akan dikatabolisme melalui serangkaian proses enzimatik. Bagian porfirin tanpa besi pada heme juga diuraikan, terutama di dalam sel-sel retikuloendotelial pada hati, limpa dan sumsum tulang. Heme yang dilepaskan dari hemoglobin akan didegradasi oleh suatu proses enzimatis di dalam fraksi mikrosom sel retikuloendetelial. Proses ini dikatalisir oleh enzim heme oksigenase, yaitu enzim pertama dan enzyme pembatas-kecepatan (a rate-limiting enzyme) yang bekerja dalam suatu reaksi dua tahap dengan melibatkan Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate (NADPH) dan oksigen. Sebagaimana dilukiskan dalam gambar 1, heme akan direduksi oleh NADPH, dan oksigen ditambahkan pada jembatan α-metenil antara pirol I dan II porfirin. Dengan penambahan lebih banyak oksigen, ion feri (Fe+++) dilepaskan, kemudian dihasilkan karbon monoksida dan biliverdin IX-α dengan jumlah ekuimolar dari pemecahan cincin tetrapirol. Metalloporfirin, yaitu analog heme sintetis, dapat secara kompetitif menginhibisi aktivitas heme oksigenase (ditunjukkan oleh tanda X pada gambar).
Gambar 1. Alur Metabolisme Pemecahan Heme dan Pembentukan Bilirubin Sumber : Denery PA, et al. Neonatal Hyperbilirubinemia, New Eng Med Journal
Karbon monoksida mengaktivasi GC (guanylyl cyclase) menghasilkan pembentukan cGMP (cyclic guanosine monophosphate). Selain itu dapat menggeser oksigen dari oksi hemoglobin atau diekshalasi. Proses ini melepaskan oksigen dan menghasilkan karboksi hemoglobin. Selanjutnya karboksi hemoglobin dapat bereaksi kembali dengan oksigen, menghasilkan oksi hemoglobin dan karbon monoksida yang diekshalasi. Jadi rangkaian reaksi ini sebenarnya merupakan reaksi dua arah. Biliverdin dari hasil degradasi heme selanjutnya direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase di dalam sitosol. Bilirubin disebut sebagai bilirubin indirek (unconjugated bilirubin), yang terbentuk dalam jaringan perifer akan diikat oleh albumin, diangkut oleh plasma ke dalam hati. Pada saat kompleks bilirubin – albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, di transfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin ( protein y ), mungkin juga dengan protein ikatan sitosilik lainnya. Keseimbangan antara jumlah bilirubin yang masuk ke sirkulasi, dari sintesis de novo, resirkulasi enterohepatik, perpindahan bilirubin antar jaringan, pengambilan bilirubin oleh sel hati dan konjugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi dalam serum, baik pada keadaan normal ataupun tidak normal. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepaatik bilirubin tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. Penelitian menunjukkan hal ini terjadi karena adanya defisiensi konjugasi bilirubin dalam menghambat transfer bilirubin dari darah ke empedu selama 3-4 hari pertama kehidupan. Walaupun demikian defisiensi ambilan ini dapat menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi ringan pada minggu kedua kehidupan saat konjugasi bilirubin hepatic mencapai kecepatan normal yang sama dengan orang dewasa. Konjugasi Bilirubin Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan kebentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di reticulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphospate glukuronosyl transferase ( UDPG – T ). Katalisa oleh enzim ini akan merubah formasi menjadi bilirubin monoglukoronida yang selanjutnya akan dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida. Bilirubin ini kemudian dieksresikan ke dalam kalanikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke reticulum endoplasmic untuk rekonjugasi berikutnya.
Eksresi Bilirubin Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan dieksresikan kedalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan di eksresikan melalui feses. Setelah berada dalam usus halus bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali jika dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta – glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk di konjugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik. Terdapat perbedaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa, yaitu pada mukosa usus halus dan feses bayi baru lahir mengandung enzim β-glukoronidase yang dapat menghidrolisa monoglukoronida dan diglukoronida kembali menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi yang selanjutnya dapat diabsorbsi kembali. Selain itu pada bayi baru lahir, lumen usus halusnya steril sehingga bilirubin konjugasi tidak dapat dirubah menjadi sterkobilin (suatu produk yang tidak dapat diabsorbsi). Kecepatan produksi bilirubin adalah 6-8 mg/kgBB per 24 jam pada neonatus cukup bulan sehat dan 3-4 mg/kgBB per 24 jam pada orang dewasa sehat. Sekitar 80 % bilirubin yang diproduksi tiap hari berasal dari hemoglobin. Bayi memproduksi bilirubin lebih besar per kilogram berat badan karena massa eritrosit lebih besar dan umur eritrositnya lebih pendek. (1) Pada sebagian besar kasus, lebih dari satu mekanisme terlibat, misalnya kelebihan bilirubin akibat hemolisis dapat menyebabkan kerusakan sel hati atau kerusakan duktus biliaris, yang kemudian dapat mengganggu transpor, sekresi dan ekskresi bilirubin. Di pihak lain, gangguan ekskresi bilirubin dapat menggangu ambilan dan transpor bilirubin. Selain itu, kerusakan hepatoseluler memperpendek umur eritrosit, sehngga menmbah hiperbilirubinemia dan gangguan proses ambilan bilirubin olah hepatosit.
Mekanisme hiperbilirubinemia dan ikterus Terdapat 4 mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi : pembentukan bilirubin secara berlebihan, gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh
hati, gangguan konjugasi bilirubin, penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intra hepatik yang bersifat opbtruksi fungsional atau mekanik. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga mekanisme yang pertama,sedangkan mekanisme yang keempat terutama mengakibatkan terkonjugasi. 1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan Penyakit hemolitik atau peningkatan kecepatan destruksi sel darah merah merupakan penyebab utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan. Beberapa penyebab ikterus hemolitik yang sering adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada animea sel sabit), sel darah merah abnormal (sterositosis herediter), anti body dalam serum (Rh atau autoimun), pemberian beberapa obat-obatan, dan beberapa limfoma atau pembesaran (limpa dan peningkatan hemolisis). Sebagaian kasus Ikterus hemolitik dapat di akibatkan oleh peningkatan destruksi sel darah merah atau prekursornya dalam sum-sum tulang (talasemia, anemia persuisiosa, porviria). Proses ini dikenal sebagai eritropoiesis tak efektif Kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20 mg / 100 ml pada bayi dapat mengakibatkan Kern Ikterus. 2. Gangguan pengambilan bilirubin Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi yang terikat abulmin oleh sel-sel hati dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan mengikatkan pada protein penerima. Hanya beberapa obat yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel-sel hati, asam flafas pidat (dipakai untuk mengobati cacing pita), nofobiosin, dan beberapa zat warna kolesistografik. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan Ikterus biasanya menghilang bila obat yang menjadi penyebab di hentikan. Dahulu ikterus neonatal dan beberapa kasus sindrom Gilbert dianggap oleh defisiensi protein penerima dan gangguan dalam pengambilan oleh hati. Namun pada kebanyakan kasus demikian, telah di temukan defisiensi glukoronil transferase sehingga keadaan ini terutama dianggap sebagai cacat konjugasi bilirubin. 3. Gangguan konjugasi bilirubin
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang ringan ( < 12,9 / 100 ml ) yang mulai terjadi pada hari ke dua sampai ke lima lahir disebut Ikterus fisiologis pada neonatus. Ikterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronik transferase. Aktivitas glukoronil tranferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir sampai sekitar minggu ke dua, dan setelah itu Ikterus akan menghilang. Kern Ikterus atau bilirubin enselopati timbul akibat penimbunan bilirubin tak terkonjugasi pada daerah basal ganglia yang banyak lemak. Bila keadaan ini tidak di obati maka akan terjadi kematian atau kerusakan Neorologik berat tindakan pengobatan saat ini dilakukan pada Neonatus dengan Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi adalah dengan fototerapi. Fototerapi berupa pemberian sinar biru atau sinar fluoresen atau (gelombang yang panjangnya 430 sampai dengan 470 nm) pada kulit bayi yang telanjang. Penyinaran ini menyebabkan perubahan struktural Bilirubin (foto isumerisasi) menjadi isomer-isomer yang larut dalam air, isomer ini akan di ekskresikan dengan cepat ke dalam empedu tanpa harus di konjugasi terlebih dahulu. Fenobarbital (Luminal) yang meningkatkan aktivitas glukoronil transferase sering kali dapat menghilang ikterus pada penderita ini. 4. Penurunan eksresi bilirubin terkonjugasi Gangguan eskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor-faktor Fungsional maupun obstruksi,
terutama
mengakibatkan
hiperbilirubinemia
terkonjugasi
.Karena
bilirubin
terkonjugasi larut dalam air, maka bilirubin ini dapat di ekskresi ke dalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubin dan kemih berwarna gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen kemih sering berkurang sehingga terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat di sertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar fostafe alkali dalam serum, AST, Kolesterol, dan garam-garam empedu. Peningkatan garam-garam empedu dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari kuning jingga muda atau tua sampai kuning hijau bila terjadi obstruksi total aliran empedu perubahan ini merupakan bukti adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain dari ikterus obstruktif. Kolestasis dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel
hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstra hepatik (mengenai saluran empedu di luar hati). Pada ke dua keadaan ini terdapat gangguan biokimia yang sama.
Diskusi Anamnesis {Penderita datang dengan keluhan ikterus seluruh tubuh pada hari ke-10 setelah lahir} Anamnesis ini ditanyakan untuk menilai etiologi,
Jenis-Jenis Ikterus Menurut Waktu Timbulnya
{pada penderita ini ikterus timbul hari ke 10 setelah lahir yang menunjukan penyebab yang mungkin adalah ikterus obstructive, hipotiroidisme, breast milk jaundice, infeksi, hepatitis neonatal, galaktosemia.} {warna kuning tampak pertama kali pada mata dan wajah yang semakin lama semakin kuning, kemudian menyebar ke seluruh tubuh sampai dengan betis kaki} Anamnesis ini di tanyakan untuk melihat penyebaran ikterus, sehingga dapat dilakukan penilaian derajat ikterus menurut Kramer. Cara ini dapat memperkirakan kadar bilirubin serum secara kasar dan untuk pemeriksaan lebih lanjut terhadap bilirubin indirek bebas atau direk secara laboratorium. Ø Kramer I. Daerah kepala (Bilirubin total ± 5 – 7 mg). Ø Kramer II daerah dada – pusat (Bilirubin total ± 7 – 10 mg%) Ø Kramer III Perut dibawah pusat s/d lutut (Bilimbin total ± 10 – 13 mg) Ø Kramer IV lengan s/d pergelangan tangan tungkai bawah s/d pergelangan kaki (Bilirubin total ± 13 – 17 mg%) Ø Kramer V s/d telapak tangan dan telapak kaki (Bilirubin total >17 mg%) {Pada penderita ini ditemukan ikterus sampai dengan betis, hal ini menandakan derajat ikterus kramer IV}
{keluhan kuning disertai dengan bayi tampak mengantuk, menangis lemah dan menetek lemah. Keluhan kuning tidak disertai panas badan, kejang ataupun muntah.} Anamnesis ini ditujukan untuk menilai apakah telah terjadi komplikasi yaitu kernikterus. Gejala klinis awal dari kern ikterus adalah menurunnya aktifitas bayi, peningkatan iritabilitas, dan
kesukaran minum. Stadium lanjut dari kernikterus adalah kekakuan ekstremitas, epistotonus, kaku kuduk, tangisan melengking dan kejang-kejang. {dari anamnesis didapatkan gejala prodromal dari kern ikterus yaitu penderita tampak lesu, lemah, dan mengantuk, serta malam minum.} kernikterus Kernikterus adalah sindrom neurologis akibat pengendapan bilirubin tak terkonjugasi di dalam sel-sel otak. Gambaran klinis kernikterus bervariasi, dan > 15% bayi baru lahir tidak menunjukkan gejala neurologis yang nyata. Penyakit ini dapat dibagi menjadi bentuk akut dan kronik.
Tabel 2.2 Gambaran klinis kernikterus1
Bentuk akut biasanya memiliki tiga fase. Sedangkan bentuk kronik dikarakteristikkan dengan hipotonia pada tahun pertama, dan setelah itu terjadi abnormalitas ekstrapiramidal dan ketulian sensorineural. Perubahan spesifik yang tampak pada gambaran MRI yaitu berupa peningkatan intensitas sinyal dalam globus palidus pada gambaran T2-weighted menunjukkan korelasi yang erat dengan terjadinya deposisi bilirubin dalam ganglia basalis. Beberapa perubahan akan menghilang secara spontan atau dapat dibalikkan dengan transfusi tukar. Pada sebagian besar bayi dengan hiperbilirubinemia sedang hingga berat, respon yang ditimbulkan dapat menghilang setelah 6 bulan, dan pada sebagian kecilnya yang lain
abnormalitas tersebut dapat menjadi permanen. Pada sebuah penelitian yang melakukan followup setelah 17 tahun mendapatkan bahwa terdapat hubungan antara bayi yang mengalami hiperbilirubinemia berat (konsentrasi bilirubin serum ≥ 20 mg/dl) dengan IQ yang rendah pada anak laki-laki saja, tidak pada anak perempuan.
{buang air besar tidak tampak seperti dempul dan buang air kecil tidak berwarna teh pekat} Anamnesis ini bertujuan untuk membedakan ikterus yang terjadi apakah prehepatik, intrahepatik, dan post hepatik.
{Pada penderita ini kemungkinan ikterus prehepatik karena tidak ditemukan perubahan warna buang air besar atau buang air kecil}
{Penderita lahir prematur 32-33 minggu} Dari anamnesis ini didapatkan bahwa penderita lahir prematur hal ini menyebabkan bayi sangat rentan terhadap ikterus neonatorum melalui mekanisme campuran yang terjadi yaitu produksi bilirubin yang berlebihan dan sekresi bilirubin yang menurun.
{penderita lahir di tolong oleh paraji} Anamnesis ini didapatkan bahwa penderita lahir oleh petugas non medis yang sangat rentan terhadap infeksi. Riwayat persalinan kurang higenis menigkatkan resiko terjadinya ikterus neonatorum. Infeksi adalah fenomena mikrobiologi yang ditandai dengan respon inflamasi terhadap mikroorganisme atau invasi mikroorganisme ke jaringan yang seharusnya steril. Infeksi menyebabkan aktivasi sistem pertahanan tubuh seorang individu, baik seluler maupun humoral. Pada fase tersebut makrofag dan sel-sel netrofil lainnya akan melakukan proses fagositosis dan melepaskan sejumlah mediator kimia, termasuk sejumlah radikal bebas berupa spesies oksigen aktif. Oksidan mempunyai potensi untuk menimbulkan kerusakan oksidatif pada sel darah merah, yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya lisis. Mekanisme terjadinya hemolisis akibat infeksi bakteri dapat terjadi melalui 2 cara, yaitu secara langsung dan secara tak langsung. Mekanisme secara langsung dilakukan dengan cara menghasilkan substansi sitolisin yang dapat melarutkan sel darah merah (hemolisin) atau membunuh sel jaringan atau leukosit (leukocidins). Beberapa contoh diantaranya, yaitu : Streptokokus grup A yang mengasilkan streptolisin O yang bersifat hemolitik terhadap sel darah merah, Clostridia yang dapat menghasilkan berbagai macam hemolisin termasuk lechitinase, Stafilokokus yang juga dapat menghasilkan berbagai macam hemolisin termasuk leukosidin. Sebagian besar bakteri batang gram negative juga menghasilkan hemolisin, contohnya : Escherichia coli. Secara tidak langsung, hemolisis dapat terjadi melalui serangkain proses imunologis. Produk-produk bakteri seperti: endotoksin, yakni suatu lipopolisakarida, yang merupakan komponen dinding sel kuman gram negatif, dan/atau asam lipoteikoid, peptidoglikan serta berbagai jenis protein kumangram positif , bertindak sebagai antigen yang akan memicu respon innate antara lain monosit, makrofag dan sel polimorfonuklear. Pada saat endotoksin atau komponen dinding sel atau disebut juga lipopolisakarida (LPS) atau antigen asing lain dilepas ke peredaran darah, LPS akan diikat oleh
lipopolisakarida binding protein. Kompleks ini dapat terikat ke CD4, yakni suatu reseptor yang terdapat pada permukaan makrofag dan monosit lain yang bersirkulasi, yang akan mempresentasikan antigen kepada limfosit T yang selanjutnya akan memicu respon inflamasi. Makrofag dan sel mononuclear kemudian akan teraktivasi dan melepas sitokin proinflamasi, terutama TNF-α dan IL-1. Selanjutnya terjadi stimulasi produksi IL-6, IL-8, IL-10 yang menyebabkan keradangan lokal. Pelepasan sitokin proinflamasi oleh makrofag menyebabkan lepasnya berbagai mediator sekunder seperti mediator vasoaktif dan spesies oksigen reaktif oleh sel-sel monosit, neutrofil dan sel endotel vaskular yang mengawali terjadinya serangkaian proses imunoinflamasi. Munculnya spesies oksigen reaktif dan radikal oksigen pada infeksi bakteri mempunyai potensi untuk menimbulkan kerusakan oksidatif pada sel darah merah, mengingat keduanya merupakan kelompok oksidan dan radikal bebas yang berikatan dengan GSH dan NADH.Selain menghasilkan mediator proinflamasi makrofag juga menghasilkan protein komplemen. Protein komplemen pada umumnya berada dalam keadaan inaktif dan akan diaktifkan oleh suatu kaskade inflamasi oleh kompleks imun, yang disebut jalur klasik dan oleh bakteri yang disebut jalur alternatif menjadi komplemen aktif. Aktifasi komplemen C5 sampai C9 akan menyebabkan terjadinya cedera membrane, lisis sel darah merah, kebocoran membran plasma dari sel berinti dan lisis bakteri gram negatif yang disebut dengan kompleks membran litik. Transmisi Infeksi pada neonatus dapat terjadi pada masa antenatal, intranatal atau pascanatal. Infeksi antenatal terjadi semasa kehamilan. Mikroorganisme dapat masuk ke kavum amnion dan janin melalui beberapa jalur ini: 1) infeksi asenderen dari vagina dan serviks; 2) penyebaran hematogen melalui plasenta (infeksi transplasenta); 3) penjalaran retrogad dari kavum peritoneal melalui tuba falopi; 4) melalui tindakan invasif seperti amniosintesis, pengambilan darah janin perkutan, chorionic villous sampling, atau shunting. Jalur yang paling banyak menyebabkan infeksi intrauterin adalah infeksi asenden32,33. Kuman penyebab umumnya virus seperti rubela, sitomegalovirus, herpes simpleks, cocksaki yang bersifat teratogenik. Infeksi bakteri antenatal antara lain karena grup B streptokokus. Penyakit lain yang dapat melalui lintas ini adalah toksoplasmosis, malaria dan sifilis. Infeksi intranatal terjadi pada periode persalinan, dimana pada umumnya kuman berasal dari vagina dan serviks. Mikroorganisme dapat masuk ke bayi melalui kulit ketuban yang masih utuh atau sudah pecah. Penggunaan alat-alat monitor
intrauterin yang invasif, dan penggunaan forsep absetri merupakan port d’entre mikroorganisme flora genital ibu 32,33. Pada ketuban pecah dini maka mikroorganisme dalam vagina atau bakteri patogen lainnya menjalar ke atas, menyebabkan korionitis dan amnionitis. Akibat korionitis, maka infeksi menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi. Cairan amnion yang telah terinfeksi teraspirasi oleh janin atau neonatus yang kemudian berperan sebagai penyebab kelainan pada sistem pernapasan 32,33. Infeksi pascanatal pada umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari lingkungan diluar rahim ibu seperti kontaminasi alat-alat, sarana perawatan dan penyedia jasa layanan kesehatan, seperti : dokter dan perawat
{letak kepala, lahir spontan} Anamnesis ini ditanyakan untuk mencari faktor resiko kejadian perinatal, misalnya lahir dengan vakum ekstraksi atau forceps yang dapat menimbulkan sefal hematom(perdarahan) kejadian perinatal yang menyebabkan perdarahan melalui mekanisme hemolisis akan mempengaruhi peningkatan kadar bilirubin dalam darah.
{riwayat ibu sakit tekanan darah tinggi salama kehamilan tidak ada} Ini untuk mencari terdapatnya hipertensi pada ibu yang merupakan salah satu resiko timbulnya prematuritas dan bayi lahir dengan berat lahir rendah.
{riwayat sakit kuning, kelainan darah dan kekurangan darah dalam keluarga tidak ada} Anamnesis ini ditujukan untuk mencari apakah terdapat penyakit hepatitis B pada ibu yang dapat ditularkan ke janin. Hepatitis B menyebabkan berat lahir rendah, kadang merupakan penyebab timbulnya ikterus neonatorum.(nelson,1991)
{Riwayat mengkonsumsi obat-obatan/jamu selain dari bidan selama hamil atau saat bersalin disangkal} Anamnesis riwayat pemakaian obat-obatan selama kehamilan penting, karena terdapat obatobatan yang dapat menghambat daya ikat albumin dan daya kerja glukoronil transferase, sehingga menyebabkan peningkatan kadar bilirubin serum. Contohnya : novobiosin, flasvaspidat, dan sulfa.
{Riwayat memelihara kucing disangkal} Anamnesis ini ditujukan untuk mencari apakah terdapat faktor penyebab ikterus akibat infeksi TORCH yang diketahui hidup dalam bulu-bulu binatang peliharaan.
Diagnosis banding Sepsis neonatorum. Indikasi kuat ke arah infeksi atau sepsis pada neonatus antara lain didasarkan atas adanya riwayat ibu dengan infeksi intrauterin, riwayat persalinan yang kurang higienis, riwayat ibu demam yang dicurigai sebagai infeksi berat, air ketuban bercampur mekoneum atau ketuban pecah dini (KPD) disertai gejala klinis yang terjadi pada tiga hari pertama. Gejala klinis yang dapat dijumpai pada bayi dengan kecurigaan infeksi atau sepsis antara lain : bayi tidak bugar (not doing well), kurang aktif, letargi atau lunglai, mengantuk, malas minum, dan muntah Pada keadaan yang lebih berat, dapat dijumpai adanya suhu tubuh tidak normal dan tidak memberi respon terhadap terapi atau tidak stabil, ikterik, distensi abdomen dan penurunan kesadaran. 2.3.3.2 Laboratoris Pada infeksi neonatus jumlah lekosit dapat meningkat > 20.000/mm3 atau turun < 5.000/mm3. Lekosit lebih sensitif untuk menentukan sepsis dibanding jumlah trombosit, namun jumlah lekosit dapat normal pada 50% kasus dengan kultur yang positif. Bayi yang tidak terinfeksi dapat menunjukkan jumlah lekosit yang abnormal karena stres kelahiran. Netrofil total (batang dan segmen) lebih sensitif untuk menentukan sepsis dibanding lekosit total, namun netrofil dapat dipengaruhi beberapa faktor. Netropenia (< 1.500/mm3) dapat terjadi pada ibu hipertensi, asfiksia berat, dan perdarahan intraventrikular atau periventrikular. Rasio batang : total netrofil (rasio I/T) sensitif untuk menentukan sepsis. Nilai normal maksimum rasio I/T dalam 24 jam pertama adalah 0,16. Sensitifitas rasio I/T 60-90%. Rasio batang dan total netrofil lebih dari 0,2 serta jumlah lekosit < 5.000/mm3 dapat membantu diagnosis. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/mm3 biasanya muncul pada akhir minggu pertama setelah sepsis dan tidak spesifik (dipengaruhi oleh faktor ibu). Pada gambaran darah hapus dapat dijumpai adanya gambaran hemolisis, anisositosis dan poikilositosis. Hasil kultur darah merupakan baku emas untuk menegakkan diagnosis infeksi pada neonatorum (proven infection), namun dapat terjadi kultur darah negatif tetapi gejala klinis jelas (suspect innfection). Sensitifitas kultur darah untuk mengetahui adanya sepsis 50%-80%.
Manajemen Strategi mengelola bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia meliputi; pencegahan, penggunaan farmakologi, fototerapi dan transfusi tukar 1. Strategi pencegahan hiperbirubinemia (1) Pencegahan primer
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali per hari untuk beberapa hari pertama.
Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.
(2) Pencegahan sekunder
Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta
penyaringan
serum untuk antibodi isoimun yang tidak biasa.
Jika golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negatif, dilakukan
pemeriksaan
antibodi direk (tes coombs), golongan darah dan tipe Rh darah tali pusat bayi.
Jika golongan darah ibu O, Rh positif, terdapat pilihan untuk dilakukan tes golongan darah dan tes coombs pada darah tali pusat bayi, tetapi hal itu tidak diperlukan jikan dilakukan pengawasan, penilaian terhadap resiko sebelum keluar RS dan tindak lanjut yang memadai.
Harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda vital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 8-12 jam.
(3) Evaluasi laboraturium
Pengukuran kadar bilirubin harus dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus dalam 24 jam pertama setelah lahir.
Pengukuran kadar bilirubin harus dilakukan jika tampak ikterus yang berlebihan.
Semua kadar bilirubin harus diintrepretasikan sesuai dengan umur bayi dalam jam.
(4) Penyebab kuning
Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konjugasi harus dilakukan analisis dan kultur urin
Bayi sakit dan ikterus pada umur atau lebih dari 3 minggu harus dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk untuk mengidentifikasi adanya kolestatis.
Jika kadar bilirubin direk meningkat, dilakukan evaluasi tambahan mencari penyebab kolestatis.
Pemeriksaan kadar G6PD direkomendasikan untuk bayi ikterus yang mendapat fototerapi dan
dengan riwayat keluarga atau
asal
geografis
menunjukkan kecenderungan defisiensi G6PD atau pada bayi dengan respon
yang
fototerapi
buruk.
(5) Penilaian resiko sebelum bayi dipulangkan
Setiap bayi harus dinilai terhadap resiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat.
(6) Kebijakan dan prosedur rumah sakit
RS harus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orang tua mengenai kuning, perlunya monitor terhadap kuning, dan anjuran bagaimana monitoring harus dilakukan.
(7) Pengelolaan bayi dengan ikterus yang mendapat ASI
Observasi semua fese awal bayi, pertimbangkan untuk merangsang pengeluaran
jika
feses keluar dalam waktu 24 jam
Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui yang sering dengan waktu yang singkat lebih efektif dibandingkan dengan menyusui yang lama dengan frekuensi yang jarang walaupun total waktu yang diberikan sama.
Tidak dianjurkan pemberian air, dektrosa, atau formula pengganti.
Observasi berat badan, BAK, dan BAB yang berhubungan dengan pola menyusui
Ketika kadar bilirubin mencapai 15mg/dL, tingkatkan pemberian minum,
rangsang
pengeluaran atau produksi ASI dengan cara memompa, dan menggunakan protokol penggunaan fototerapi yang dikeluarkan AAP.
Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan abnormalitas ASI, sehingga penghentian menyusui sebagai suatu upaya hanya diindikasikan jika ikterus menetap lebih dari 6 hari atau meningkat diatas 20 mg/dL atau ibu memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning.
2. Penggunaan Farmakoterapi a) Imunoglobulin intravena telah digunakan pada bayi – bayi dengan rhesus yang berat dan inkompatibilitas ABO untuk menekan hemolisis isoimun dan menurunkan tindakan transfusi tukar.
b) Fenobarbital merangsang aktivitas dan konsentrasi UDPG – T dan ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin sehingga konjugasi bilirubin berlangsung lebih cepat .Pemberian phenobarbital untuk mengobatan
hiperbilirubinemia pada
neonatus selama tiga hari baru dapat menurunkan bilirubin serum yang berarti. Bayi prematur lebih banyak memberikan reaksi daripada bayi cukup bulan. Phenobarbital dapat diberikan dengan dosis 8 mg/kg berat badan
sehari,
mula-mula
parenteral,
kemudian dilanjutkan secara oral. Keuntungan pemberian phenobarbital dibandingkan dengan terapi sinar ialah bahwa pelaksanaanya lebih murah dan lebih mudah. Kerugiannya ialah diperlukan waktu paling kurang 3 hari untuk mendapat hasil yang berarti. c) Metalloprotoprophyrin adalah analog sintesis heme. d) Tin – Protoporphyrin ( Sn – Pp ) dan Tin – Mesoporphyrin ( Sn – Mp ) dapat menurunkan kadar bilirubin serum. e) Pemberian inhibitor b - glukuronidasi seperti asam L – aspartik dan kasein holdolisat dalam jumlah kecil ( 5 ml/dosis – 6 kali/hari ) pada bayi sehat cukup bulan yang mendapat ASI dan meningkatkan pengeluaran bilirubin feses dan ikterus menjadi berkurang dibandingkan dengan bayi control.
3. Fototerapi
Pengaruh sinar terhadap ikterus pertama sekali diperhatikan dan dilaporkan oleh seorang perawat di salah satu rumah sakit di Inggris. Perawat Ward melihat bahwa bayi – bayi yang mendapat sinar matahari di bangsalnya ternyata ikterusnya lebih cepat menghilang dibandingkan bayi – bayi lainnya. Cremer (1958) yang mendapatkan laporan tersebut mulai melakukan penyelidikan mengenai pengaruh sinar terhadap hiperbilirubinemia ini. Dari penelitiannya terbukti bahwa disamping pengaruh sinar matahari, sinar lampu tertentu juga mempunyai pengaruh dalam menurunkan kadar bilirubin pada bayi – bayi prematur lainnya. Sinar fototerapi akan mengubah bilirubin yang ada di dalam kapiler-kapiler superfisial dan ruang-ruang usus menjadi isomer yang larut dalam air yang dapat diekstraksikan tanpa metabolisme lebih lanjut oleh hati. Maisels, seorang peneliti bilirubin, menyatakan bahwa fototerapi merupakan obat perkutan.3 Bila fototerapi menyinari kulit, akan memberikan fotonfoton diskrit energi, sama halnya seperti molekul-molekul obat, sinar akan diserap oleh bilirubin dengan cara yang sama dengan molekul obat yang terikat pada reseptor. Molekul-molekul bilirubin pada kulit yang terpapar sinar akan mengalami reaksi fotokimia yang relatif cepat menjadi isomer konfigurasi, dimana sinar akan merubah bentuk molekul bilirubin dan bukan mengubah struktur bilirubin. Bentuk bilirubin 4Z, 15Z akan berubah menjadi bentuk 4Z,15E yaitu bentuk isomer nontoksik yang bisa diekskresikan. Isomer bilirubin ini mempunyai bentuk yang berbeda dari isomer asli, lebih polar dan bisa diekskresikan dari hati ke dalam empedu tanpa mengalami konjugasi atau membutuhkan pengangkutan khusus untuk ekskresinya. Bentuk isomer ini mengandung 20% dari jumlah bilirubin serum. Eliminasi melalui urin dan saluran cerna sama-sama penting dalam mengurangi muatan bilirubin. Reaksi fototerapi menghasilkan suatu fotooksidasi melalui proses yang cepat. Fototerapi juga menghasilkan lumirubin, dimana lumirubin ini mengandung 2% sampai 6% dari total bilirubin serum. Lumirubin diekskresikan melalui empedu dan urin.Lumirubin bersifat larut dalam air.
Mekanisme fototerapi. Penelitian Sarici mendapatkan 10,5% neonatus cukup bulan dan 25,5% neonatus kurang bulan menderita hiperbilirubinemia yang signifikan dan membutuhkan fototerapi.
Fototerapi diindikasikan pada kadar bilirubin yang meningkat sesuai dengan umur pada neonatus cukup bulan atau berdasarkan berat badan pada neonatus kurang bulan, sesuai dengan rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP). (5)
Sinar Fototerapi Sinar yang digunakan pada fototerapi adalah suatu sinar tampak yang merupakan suatu gelombang elektromagnetik. Sifat gelombang elektromagnetik bervariasi menurut frekuensi dan panjang gelombang, yang menghasilkan spektrum elektromagnetik. Spektrum dari sinar tampak ini terdiri dari sinar merah, oranye, kuning, hijau, biru, dan ungu. Masing masing dari sinar memiliki panjang gelombang yang berbeda beda. Panjang gelombang sinar yang paling efektif untuk menurunkan kadar bilirubin adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm.Sinar biru lebih baik dalam menurunkan kadar bilirubin dibandingkan dengan sinar biru-hijau, sinar putih, dan sinar hijau. Intensitas sinar adalah jumlah foton yang diberikan per sentimeter kuadrat permukaan tubuh yang terpapar.
Intensitas yang diberikan menentukan efektifitas fototerapi, semakin tinggi intensitas sinar maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin serum.Intensitas sinar, yang ditentukan sebagai W/cm2/nm. Intensitas sinar yang diberikan menentukan efektivitas dari fototerapi. Intensitas sinar diukur dengan menggunakan suatu alat yaitu radiometer fototerapi.28,36 Intensitas sinar ≥ 30 μW/cm2/nm cukup signifikan dalam menurunkan kadar bilirubin untuk intensif fototerapi. Intensitas sinar yang diharapkan adalah 10 – 40 μW/cm2/nm. Intensitas sinar maksimal untuk fototerapi standard adalah 30 – 50 μW/cm2/nm. Semakin tinggi intensitas sinar, maka akan lebih besar pula efikasinya. Faktor-faktor yang berpengaruh pada penentuan intensitas sinar ini adalah jenis sinar, panjang gelombang sinar yang digunakan, jarak sinar ke neonatus dan luas permukaan tubuh neonatus yang disinari serta penggunaan media pemantulan sinar. Intensitas sinar berbanding terbalik dengan jarak antara sinar dan permukaan tubuh. Cara mudah untuk meningkatkan intensitas sinar adalah menggeser sinar lebih dekat pada bayi. Rekomendasi AAP menganjurkan fototerapi dengan jarak 10 cm kecuali dengan menggunakan sinar halogen.Sinar halogen dapat menyebabkan luka bakar bila diletakkan terlalu dekat dengan bayi. Bayi cukup bulan tidak akan kepanasan dengan sinar fototerapi berjarak 10 cm dari bayi. Luas permukaan terbesar dari tubuh bayi yaitu badan bayi, harus diposisikan di pusat sinar, tempat di mana intensitas sinar paling tinggi.
Tabel 1: Rekomendasi AAP penanganan hiperbilirubinemia pada neonatus sehat dan cukup bulan Usia ( jam )
Pertimbangan
Terapi sinar
Transfusi tukar
terapi sinar 25-48
49-72
>72
Transfusi tukar dan terapi sinar
>12mg/dl
>15 mg/dl
>20 mg/dl
>25 mg/dl
(>200 µmol/L)
( >250 µmol/L)
(>340 µmol/L)
(425 µmol/L)
>15mg/dl
>18 mg/dl
>25mg/dl
>30 mg/dl
(>250 µmol/L)
(>300µmol/L)
(425 µmol/L)
(510µmol/L)
>17 mg/dl
>20mg/dl
>25mg/dl
>30mg/dl
(>290 µmol/L)
(>340µmol/L
(>425 µmol/L)
(>510 µmol/L)
Tabel 2: Tatalaksana hiperbilirubinemia pada Neonatus Kurang Bulan Sehat dan Sakit ( >37 minggu ) (1, 3, 7) Neontaus
kurang
bulan Neontaus kurang bulan sakit
sehat :Kadar Total Bilirubin :Kadar Total Bilirubin Serum
Berat
Serum (mg/dl)
(mg/dl)
Terapi sinar Transfusi
Terapi sinar
tukar
Transfusi tukar
Hingga 1000 g
5-7
10
4-6
8-10
1001-1500 g
7-10
10-15
6-8
10-12
1501-2000 g
10
17
8-10
15
>2000 g
10-12
18
10
17
Kontraindikasi fototerapi adalah pada kondisi dimana terjadi peningkatan kadar bilirubin direk yang disebabkan oleh penyakit hati atau obstructive jaundice. Komplikasi terapi sinar Setiap cara pengobatan selalu akan disertai efek samping. Di dalam penggunaan terapi sinar, penelitian yang dilakukan selama ini tidak memperlihatkan hal yang dapat mempengaruhi proses tumbuh kembang bayi, baik komplikasi segaera ataupun efek lanjut yang terlihat selama ini ebrsifat sementara yang dapat dicegah atau ditanggulangi dengan memperhatikan tata cara pengunaan terapi sinar yang telah dijelaskan diatas. (5) Kelainan yang mungkin timbul pada terapi sinar antara lain : 1. Peningkatan “insensible water loss” pada bayi Hal ini terutama akan terlihat pada bayi yang kurnag bulan. Oh dkk (1972) melaporkan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lebih besar dari keadaan biasa. Untuk hal ini
pemberian cairan pada penderita dengan terapi sinar perlu diperhatikan dengan sebaiknya. 2. Frekuensi defekasi yang meningkat Banyak teori yang menjelaskan keadaan ini, antara lain dikemukankan karena meningkatnya peristaltik usus (Windorfer dkk, 1975). Bakken (1976) mengemukakan bahwa diare yang terjadi akibat efek sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena meningkatnya bilirubin indirek pada usus. Pemberian susu dengan kadar laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare. Teori ini masih belum dapat dipertentangkan (Chung dkk, 1976) 3. Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut “flea bite rash” di daerah muka, badan dan ekstremitas. Kelainan ini segera hilang setelah terapi dihentikan. Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan terjadinya bronze baby syndrome (Kopelman dkk, 1976). Hal ini terjadi karena tubuh tidak mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar. Perubahan warna kulit yang bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang bayi. 4. Gangguan retina Kelainan retina ini hanya ditemukan pada binatang percibaan (Noel dkk 1966). Pnelitain Dobson dkk 1975 tidak dapat membuktikan adanya perubahan fungsi mata pada umumnya. Walaupin demikian penyelidikan selanjutnya masih diteruskan.
5. Gangguan pertumbuhan Pada binatang percobaan ditemukan gangguan pertumbuhan (Ballowics 1970). Lucey (1972) dan Drew dkk (10976) secara klinis tidak dapat menemukan gangguan tumbuh kembang pada bayi yang mendapat terapi sinar. Meskipun demikian hendaknya pemakaian terapi sinar dilakukan dengan indikasi yang tepat selama waktu yang diperlukan. 6. Kenaikan suhu Beberapa penderita yang mendapatkan terapi mungkin memperlihatkan kenaikan suhu, Bila hal ini terjadi, terapi dapat terus dilanjutkan dengan mematikan sebagian lampu yang dipergunakan.
7. Beberapa kelainan lain seperti gangguan minum, letargi, iritabilitas kadang-kadang ditemukan pada penderita. Keadaan ini hanya bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya. 8. Beberapa kelainan yang sampai saat ini masih belim diketahui secara pasti adalah kelainan gonad, adanya hemolisis darah dan beberapa kelainan metabolisme lain. Sampai saat ini tampaknya belum ditemukan efek lanjut terapi sinar pada bayi. Komplikasi segera juga bersifat ringan dan tidak berarti dibandingkan dengan manfaat penggunaannya. Mengingat hal ini, adalah wajar bila terapi sinar mempunyai tempat tersendiri dalam penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir. Tranfusi Tukar Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar (Friel, 1982). (1, 5) Pada hiperbilirubinemia, tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi. Pada bayi dengan isoimunisasi, transfusi tukar memiliki manfaat tambahan, karena membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Sehingga mencegah hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki anemia. (5)
Darah Donor Untuk Tranfusi Tukar: (1, 5) 1. Darah yang digunakan golongan O. 2. Gunakan darah baru. Kerjasama dengan dokter kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang membutuhkan tranfusi tukar. 3. Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum persalinan, harus golongan O dengan rhesus (-), crossmatched terhadap ibu. Bila darah disiapkan setelah kelahiran, dilakukan juga crossmatched terhadap bayi. 4. Pada inkomptabilitas ABO, darah donor harus golongan O, rhesus (-) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya. Crossmatched terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya menggunakan eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul. 5. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu. 6. Pada hiperbilirubinemia yang nonimun, darah donor ditiping dan crossmatched terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi. 7. Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume exchange) ---- 160 mL/kgBB, sehingga diperoleh darah baru sekitar 87%. Teknik Transfusi Tukar a. SIMPLE DOUBLE VOLUME Push-Pull tehnique : jarum infus dipasang melalui kateter vena umbilikalis/ vena saphena magna. Darah dikeluarkan dan dimasukkan bergantian. b. ISOVOLUMETRIC
Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui arteri umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis dalam jumlah yang sama. c. PARTIAL EXCHANGE TRANFUSION Tranfusi tukar sebagian, dilakukan biasanya pada bayi dengan polisitemia. Di Indonesia, untuk kedaruratan, transfusi tukar pertama menggunakan golongan darah O rhesus positif. (1, 5) Tabel 5. Volume Darah
Rumus
pada Transfusi Tukar Kebutuhan „Double Volume‟
BB x volume darah x 2
„Single Volume‟
BB x volume darah
Polisitemia
BB x volume darah x (Hct sekarang –Hct yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia
BB x volume darah x (Hb yang diinginkan – Hb sekarang) (Hb donor – Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan – PCV sekarang) (PCV donor)
Indikasi Hingga kini belum ada kesepakatan global mengenai kapan melakukan transfusi tukar pada hiperbilirubinemia. Indikasi transfusi tukar berdasarkan keputusan WHO tercantum dalam tabel 2. (1, 5)
Tabel 3: Indikasi Transfusi Tukar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum
Bayi Cukup Bulan
Dengan Faktor
Sehat
Risiko
Hari
mg/dL
mg/Dl
Hari ke-1
15
13
Hari ke-2
25
15
Hari ke-3
30
20
Hari ke-4 dan
30
20
Usia
seterusnya
Bila transfusi tukar memungkinkan untuk dilaksanakan di tempat atau bayi bisa dirujuk secara cepat dan aman ke fasilitas lain, dan kadar bilirubin bayi telah mencapai kadar di atas, sertakan contoh darah ibu dan bayi. (5)
Tabel 4: Indikasi Transfusi Tukar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah Berat badan (gram) KadKadar Bilirubin (mg/dL) <> > <1000
10-12
1000-1500
12-15
1500-2000
15-18
2000-2500
18-20
Pada penyakit hemolitik segera dilakukan tranfusi tukar apabila ada indikasi: a. Kadar bilirubin tali pusat > 4,5 mg/dL dan kadar Hb rendah. b. Kadar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam walaupun sedang mendapatkan terapi sinar c. Selama terapi sinar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam dan kadar Hb 11 – 13 gr/dL d. Didapatkan anemia yang progresif walaupun kadar bilirubin dapat dikontrol secara adekuat dengan terapi sinar. Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi:
Emboli (emboli, bekuan darah), trombosis
Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia
Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin
Perforasi pembuluh darah
Komplikasi tranfusi tukar (1) 1. Hipokalsemia dan hipomagnesia 2. Hipoglikemia 3. Gangguan keseimbangan asam basa 4. Hiperkalemia 5. Gangguan kardiovaskular.
Perforasi pembuluh darah
Emboli
Infark
Aritmia
Volume overload
Arrest
6. Pendarahan
Trombositopenia
Defisiensi factor pembekuan.
7. Infeksi 8. Hemolisis 9. Graft-versus host disease 10. Lain-lain : hipotermia, hipertermia, dan kemungkinan terjadinya enterokolitis nekrotikans.
Perawatan pasca tranfusi tukar
Lanjutkan dengan terapi sinar
Awasi ketat kemungkinan terjadinya komplikasi
