Laporan Kasus ICU

LAPORAN KASUS ICU

Oleh I gede sumertana jaya

H1A010030

I gusti ayu diah !

H1A010031

Pem"im"ing # $r% Hj% Hijrineli s&An

$alam ranga mengiuti e&aniteraan lini madya 'agian ( sm) anestesi dan reanimasi Rsu &r*+insi nusa tenggara "arat ,aultas ed*teraan uni+ersitas mataram -01.

LAPORAN KASUS ICU

Identitas &asien

 Nama

: H

Usia

: 27 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: tepas sumbawa barat

Agama

:islam

Status

: menikah

 No rm

: 577020

Mrs

: ! " 0# " 20$

%gl pemeriksaan

: 20"0#"20$

Primary sur+ey

-Airwa& %erpasang 'entilator pa(a trakea)snoring *-+) gargling *-+) stri(or *-+ -,reathing ergerakan (in(ing (a(a ti(ak simetris)(in(ing (a(a sisi kanan tertinggal) retraksi interkosta*-+) suara na.as 'esikuler sebelah kanan menurun) whee/ing *-+) ronhi *-+) -Sirkulasi  Na(i ra(ialis) teraba kuat angkat) reguler) .rekuensi !7 kali"menit) akral hangat) rt 1 2 (etik) sianosis *-+) tekanan (arah 0"$0 mmhg) akral hangat) o(ema *-+ -3isabilit& 4esa(aran : apatis) gs: e'6m5) re.leks pupil *"+ isokor) ukuran pupil mm) re.lek aha&a langsung *"+) ti(ak langsung *"+ -8ksposure %emperature a6ila $)$  %ampak 9e9as (i (a(a sisi kanan bawah pasien

Se/*ndary sur+ey :

-4eluhan utama Sesak na.as -iwa&at pen&akit sekarang asien merupakan ru9ukan (ari rsu( sumbawa barat (engan (iagnosa trauma tusuk  susp ruptur  (iag.ragma  hemothora6 (e6tra; Menurut pern&ataan keluarga pasien) pasien (itusuk (engan  ben(a ta9am pukul 00:00 tanggal 7-0#-20$) pasien mengeluh sesak na.as (an terus men9erit kesakitan kemu(ian lemas (an ti(ak sa(arkan (iri) sebelumn&a pasien berakti'itas sehari-hari seperti biasa) keluhan (emam) n&eri (a(a) sesak (isangkal oleh keluarga pasien; -iwa&at pen&akit (ahulu asien ti(ak pernah mengalami keluhan sesak seperti &ang (ikeluhkan saat ini; iwa&at tekanan (arah tinggi) (iabetes militus) batuk lama) batuk (arah) pen&akit 9antung (isangkal oleh suami  pasien; -iwa&at pen&akit keluarga Anggota keluarga ti(ak a(a &ang mengalami keluhan serupa; %ekanan (arah tinggi) (iabetes militus) (an asma pa(a keluarga 9uga (isangkal; -iwa&at alergi iwa&at alergi obat (an makanan (isangkal oleh suami pasien; -iwa&at priba(i (an soial asien merupakan perokok akti. (an iwa&at minum alkohol ti(ak (iketahui oleh keluarga  pasien

-emeriksaan .isik umum Status generalisata 4ea(aan umum

: lemah

<=S

:e '6 m5

%ekanan (arah

: 0 " $0 mmhg

 Na(i

: !7 kali " menit



: 2# kali" menit

%emp

: $)$ (era9at elius

Status gi/i

: ,, 5$ kg) tb $5 m) bmi 20)$ *normoweight+

Status >okalis 4epala : ukuran ? bentuk normal) e(ema *-+) massa *-+ Mata : simetris ) anemis *-+) iterus *-+) re.le6 pupil *"+) pupil isokor) re.le6 aha&a langsung *"+ ) re.kleks aha&a ti(ak langsung *"+; %elinga : bentuk normal) simetris) ti(ak ter(apat sekret ataupun pera(angan; Hi(ung : ukuran simetris) septum (e'iasi *-+) per(arahan *-+) sekret *-+ Mulut : sianosis *-+) mukosa tampak kering (an kemerah- merahan ) per(arahan *-+) gusi hiperemi *-+ >eher : (e'iasi trahea *-+) perbesaran kgb *-+

emeriksaan thora6 @nspeksi : pengembangan (a(a tampak asimetris) sisi (a(a kanan tertinggal) retraksi (in(ing (a(a *-+) iktus or(is tak tampak) 9e9as *+) otot bantu napas *-+) massa *-+) bentuk normal)  perna.asan (ibantu (engan 'entilator) pa(a sisi kanan terpasang ws() (imana pa(a tabung ws( (i(apatkan a(an&a (arah &ang mengalir (ari (a(a pasien) .rekuensi na.as 2#6"menit; alpasi : pergerakan (a(a asimetris) (a(a kanan tertinggal) krepitasi *-+) 'okal .remitus sulit (ie'aluasi) iktus or(is teraba (i is ' mi( la'iula line sinistra) n&eri tekan *+ (isisi kanan) massa *-+; erkusi

:

,atas 9antung: kanan is ii parasternal line (e6tra) kiri is ' mi( la'iula line sinistra ,atas paru hepar sulit (i e'aluasi; Auskultasi

:

honki *-"-+) whee/ing *-"-+ =or: s s2 tunggal regular) murmur *-+) gallop *-+

emeriksaan ab(omen @nspeksi :(istensi *-+) ter(apat 9ahitan post laparotomi (an terpasang selang (rainase Auskultasi : bising usus *+ (engan .rekuensi 0 kali " menit erkusi : sulit (i e'aluasi alpasi : n&eri tekan *+) hepar"lien"gin9al s(e) (e.ans musular *-+)

emeriksaan ekstremitas atas: akral hangat *"+) (e.osmitas *-"-+) e(ema *-"-+) lubbing .inger  *-"-+ emeriksaan ekstremitas bawah: akral hangat *"+) (e.osmitas *-"-+) e(ema*-"-+) lubbing .inger  *-"-+) sianosis *-"-+

emeriksaan penun9ang arameter

!"#"20$

Nilai ru9ukan

Hb

)!

-!

b

2)

#)5-5)5

Ht

2!)

#0-50

b

$)2

#)0-

lt

$2

50-#00

M'

#

!2)0 - 2)0

Mh

!

27)0 - 

Mh

#)!

2)0-7)0

Sgot

5

1#0

Sgpt

52

1#

<(s

5!

1$0

Ureum

2$

0-5

4reatinin

0)

0)-)

,t

2B00C

-$

=t

#B5C

2- $

emeriksaan analisa gas (arah h

: 7)

o2

: 

o2

: 2$

Ho : )5

Doto thorak *! -0#-20$+ 8m.isema subkutis (e6tra U9ung selang ws( pro&eksi is #-5 posterior =uriga kontusio paru (e6tra (( bronkopneumonia 3ia.ragma (e6tra ireguler 

$iagn*sis erja

ost laparatomi h-2 et ausa ruptur (iapragma ost ws( h-2 et ausa hemothorak (e6tra

era&i

Eentilator tetap terpasang @n.us rl : nal 20 tpm  No'algin gr "2 9am =e.tria6on gr"2 9am %ransamin 500mg"2 9am anti(in 2 mg"2 9am araetamol in.us "! 9am -Monitoring 4eluhan %an(a 'ital

Ke"utuhan /airan

5"kgbb"9am F 5  6 5$ kg F $0  Gutput Urin  #50 " # 9am F !00  à 2700"2# 9am @wl : 700"m2"hari) rata rata luas permukaan tubuh orang in(onesia : ) m2) sehingga 700 6 ) F 0  Deses 00 "hari Air hasil metabolisme : 50"m2 luas perukaan tubuh à 50 6 ) F #55  %otal output F 2700  0  00  #55 F #$5  @nput Air hasil metabolsime F #55  l F *$0-#55+ : 2# :  F 20 tpm Selisih output (an input F #$5 I $0 F 2205 

,*ll*! u&

%anggal ! -0#- 20$ Sub&ekti. : sesak *+)lemas*+)n&eri luka operasi*+ Gb&ekti. : 4ea(aan umum lemah) gs e'6m5)t( 00"70mmhg) na(i 06"m) rr 226"m) suhu $)  4"l : an -"- ) it -"%horaks : " ss2 tunggal reguler m*-+ g*-+) " 'es " ) rhnoki -"- ) whee/ing -"Ab(omen : n&eri tekan *+ busing usus *+ normal 8kstrimitas : akral hangat laning Eentilator tetap terpasang @n.us l : nal 20tpm  No'algin gr "2 9am =e.tria6on gr"2 9am %ransamin 500mg"2 9am anti(in 2 mg"2 9am araetamol in.us "! 9am Mi(a/olam 2mg"9am Atraurium 20mg"9am 3urogesik 2 mg) selama  hari

%anggal  -0#- 20$ Sub&ekti. : sesak *+)lemas*+)n&eri luka operasi*+ Gb&ekti. : 4ea(aan umum lemah) gs e'6m5)t( 00"70mmhg) na(i !!6"m) rr 26"m suhu $)5  4"l : an-"- )it -"%horaks : " ss2 tunggal reguler m*-+ g*-+) ulmo" 'es " )rhnoki *-+ whee/ing *-+

Ab(omen : n&eri tekan *+ busing usus*+ normal 8kstrimitas : akral hangat laning Eentilator tetap terpasang @n.us aminoleban 500  " hari @n.us rl 500  " hari %uto.usin 500  " hari Spoel ngt) son(e susu $ 6 00 ml Mi(a/olam 2mg"9am Atraurium stop %erapi lain lan9ut

%anggal 20 -0#- 20$ Sub&ekti. : sesak *-+)lemas*+)n&eri luka operasi*+ Gb&ekti. : 4ea(aan umum lemah) gs e'6m5)t( 0"$0mmhg) na(i !76"m) rr 2#6"m))) suhu $)$  4"l : an-"- ) it -"%horaks : " ss2 tunggal reguler m*-+ g*-+) ulmo" 'es " )rhnoki *-+ whee/ing *-+ Ab(omen : n&eri tekan *+ busing usus*+ normal 8kstrimitas : akral hangat laning Eentilator tetap terpasang @n.us aminoleban 500  " hari %uto.usin 500  " hari @n.us rl 500 " hari Son(e susu 2 6 $00 ml %erapi lain lan9ut