Penguji
:
Pembimbing
: dr. Lidia
LAPORAN KASUS COASS STASE REHABILITASI MEDIK
Penderita dengan: Cerebral Palsy Diplegia Spastik
Oleh:
Mailia Febriani (22010116220388) Hasbi Bagas W (22010116220396) Pratama N Adhuri (22010116220405)
ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI FK UNDIP / RSUP Dr. KARIADI SEMARANG 2017
LAPORAN KASUS
1.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. RGS
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tempat/Tgl lahir : Semarang, 11 Oktober 2004 Alamat
: Kalongan, Ungaran Timur
No CM
: C087561
Tanggal periksa
: 22 Agustus 2017
ORANG TUA
2.
Nama ayah
: Tn. S
Nama ibu
: Ny. H
Umur ayah
: 47 tahun
Umur ibu
: 35 tahun
Pendidikan ayah : SD
Pendidikan ibu : SD
Pekerjaan ayah : Sopir angkutan umum
Pekerjaan ibu : Wiraswasta
ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita dan data catatan medik pada Selasa, 22 Agustus 2017 pukul 13.30 WIB di Poliklinik Rehab Medik Keluhan utama
: anak belum dapat berjalan tanpa pegangan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien adalah anak pertama dari pasangan Tn. S dan Ny. H. Sampai dengan usia 4 bulan, perkembangan pasien normal sesuai usia namun setel ah mengalami demam tinggi dan muntaber pasien mulai mengalami keterlambatan perkembangan. Saat ini pasien berusia 12 tahun 10 bulan, belum mampu berjalan tanpa pegangan, bisa bangkit dari duduk untuk berdiri, merambat dengan bantuan, sudah bisa merangkak, duduk tanpa pegangan dengan kepala tegak, sudah bisa jongkok, bangkit terus duduk. Pasien sudah bisa mencari, mengambil dan memindahkan barang, sudah bisa mencoret-coret, belum bisa menulis, belum bisa meniru garis vertikal. Pasien belum bisa berbicara, menoleh bila dipanggil, sudah bisa mengoceh “ma” dan “am”, pasien belum bisa menirukan bunyi kata kata, makan dan minum tanpa tersedak, pasien masih ngences. Pasien belum dapat membuka celana sendiri, mandi, berpakaian, BAB dan BAK masih dibantu oleh ibu, kegiatan s ehari – hari pasien di bantu oleh kursi roda, dirumah tidak terdapat tangga.
Pasien sering tidur dipagi hari, tidak mau pergi sekolah dan sering melamun, sebelumnya pasien sekolah di SLB D kelas satu. Disekolah pasien tampak sering sendiri dan tidak bermain dengan teman kelasnya. Pasien dikonsulkan ke bagian Tumbuh Kembang Anak dan kemudian dibawa ke Poliklinik Rehabilitasi Medik kemudian dianjurkan untuk menjalani terapi FT, OT, dan TW. Pasien menjalani terapi tersebut dengan kunjungan dua kali seminggu. pasien juga dikonsultasikan ke bagian psikologi. Orang tua berharap anak dapat berjalan tanpa pegangan, tetap semangat untuk sekolah di SLB D dan perkembangan nya sesuai dengan usianya.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat demam tinggi pada usia 4 bulan Riwayat muntaber pada usia 4 bulan Riwayat kejang 8 bulan yang lalu
Riwayat Kelahiran: Prenatal
Anak lahir dari ibu dengan G1P0A0. Usia ibu saat hamil adalah 22 tahun. Riwayat ANC >9x ke bidan dan 1 kali ke dokter spesialis kandungan. Selama hamil, ibu menderita darah tinggi (-), kencing manis (-), jatuh/trauma (-), demam (-), flek (-), merokok (-). Ibu menyangkal adanya infeksi TORCH. Riwayat konsumsi makanan mentah dan jamu disangkal.
Natal
Anak lahir melalui persalinan normal spontan saat usia kehamilan 37 minggu. Persalinan di Bidan. Persalinan anak tunggal, lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3.300 gram dan ibu lupa panjang badan lahir,.
Postnatal
Anak mengalami demam tinggi dan muntaber. 8 bulan yang lalu anak mengalami kejang, sebelumnya anak tidak pernah kejang.
Riwayat Penyakit Keluarga
:
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit ini sebelumnya, riwayat keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan dalam keluarga disan gkal
Riwayat darah tinggi dan kencing manis tidak ada
Riwayat keganasan pada keluarga disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
:
Ayah bekerja sebagai supir angkutan umum dan ibu bekerja sebagai wiraswasta. Pasien merupakan anak pertama. Pasien tinggal hanya bersama ibunya. Pengasuhan hanya dilakukan oleh ibu. Biaya pengobatan melalui JKN PBI. Kesan terhadap sosial ekonomi kurang.
Riwayat imunisasi
BCG
: 1 bulan
Polio I
: 0 bulan
Hepatitis I
: 0 bulan
DPT I
: 2 bulan
Polio II
: 2 bulan
Hepatitis II
: 2 bulan
DPT II
: 3 bulan
Polio III
: 3 bulan
Hepatitis III
: 3 bulan
DPT III
: 4 bulan
Polio IV
: belum
Campak : Belum Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap
Riwayat makan dan minum
ASI : ekslusif, diberikan pada usia 0 – 6 bulan.
Susu formula : diberikan sejak usia 6 bulan – sekarang.
Makanan padat : ibu tidak ingat
Kesan : kuantitas dan kualitas gizi cukup Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Pertumbuhan :
Umur 12 tahun 10 bulan, BBL: 3300 gr, LK: 52 cm, LL: 19 cm. BB sekarang: 26 kg. PB sekarang: 124 cm. WAZ : -2.96 SD, HAZ : -4.2 SD, BMI : -0.63 SD Kesan : normoweight
Perkembangan Motorik kasar
:
Miring
: 3 bulan
Tengkurap
: 4 bulan
Kembali terlentang dari posisi tengkurap
: 4 bulan
Mengangkat kepala
: 2 bulan
Duduk tanpa dibantu
: 10 tahun
Merangkak
: 11 tahun
Berdiri dengan berpegangan
: 12 tahun
Berjalan rambatan
: 12 tahun
Motorik Halus :
Memegang icik-icik
: ibu tidak ingat
Meraih sesuatu
: 7 bulan
Memindahkan kubus
: 12 tahun
Memegang kubus/biskuit
: 12 tahun
Membuka baju kaos
: (-)
Bahasa
:
Mengoceh “oo-oo” “aa-aa”
: 2 bulan
Menoleh ke arah suara
: ibu tidak ingat
Meniru bunyi
: (-)
Menyebut 1 kata
: (-)
Merangkai kata
: (-)
Bercerita
: (-)
Personal sosial :
Tersenyum
: 2 bulan
Berusaha menggapai mainan
: ibu tidak ingat
Tepuk tangan
: 8 tahun
Dada dengan tangan
: 8 tahun
Makan dengan sendok/garpu
: 10 tahun
DDST II
: Personal sosial ~ 21 bulan Motorik halus ~ 2 tahun 4 bulan Bahasa ~ 7,5 bulan Motorik kasar ~ 12 bulan
Kesan
: adanya keterlambatan pada sektor personal sosial, motorik halus, bahasa, dan motorik kasar ( global developmental delayed )
3.
PEMERIKSAAN FISIK (22 Agustus 2017) Keadaan umum
Kesadaran: komposmentis, aktif, kontak (+)
Tanda vital
: HR : 96x/mnt, isi tegangan cukup, RR 24x/mnt, t: afebris
Postur
: Head control (+), Trunk control (+), Skoliosis (-)
Gait
: - (belum bisa berjalan)
Kepala
: mesosefal
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), strabismus (-/-), hipertelorisme ( – ), pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)
Telinga
: discharge (-), low set ear (-)
Hidung
: discharge (-), saddle nose (-), nafas cuping (-)
Mulut
: sianosis (-), drooling (+), makroglosia (-)
Leher
: simetris, pembesaran KGB (-), head control (+)
Trunkus
: trunk control (+), skoliosis (-)
Dada
:
Paru I
: simetris statis dan dinamis, retraksi ( – )
Pa
: stem fremitus kanan sama dengan kiri
Pe
: sonor di seluruh lapangan paru
A
: suara dasar vesikuler, suara tambahan: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung I
: iktus kordis tidak tampak
Pa
: iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar, thrill (-)
Pe
: konfigurasi jantung dalam batas normal
A
: BJ I- II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen I
: datar, lemas, venektasi ( – )
Pa
: defans muskular (-), hepar lien tidak teraba
Pe
: timpani (+)
A
: bising usus +N
Alat kelamin
: Anak laki-laki, dalam batas normal
Ekstremitas
: Bawah : talipes valgus (+)
Status Neuromuskuer
Ekstremitas Motorik Gerak
Superior
Inferior
+
+
+↓
+↓
Kekuatan
Kesan >3
Kesan >3
Kesan <3
Kesan <3
Tonus
+↑ asworth 1
+↑ asworth 1
+↑ asworth 2
+↑ asworth 2
Trofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Reflek fisiologis
+2
+2
Reflek patologis
-
-
Shoulder: full Elbow: full Wrist: full
Shoulder: full Elbow: full Wrist: full
LGS pasif
Klonus
+3 +(Babinski, Schaeffer) Hip; full Knee: full Ankle: full +
Refleks primitif : Tingkat spinal :
Fleksor withdrawal (-)
Ekstensor thrust (-)
Cross extension (-) Tingkat batang otak :
ATNR (-)
STNR (-)
Tonic labyrinthine (-) Tingkat Midbrain :
Neck righting (-)
Body R action on the body (-)
Optical Righting 1 (-)
Optical Righting 2 (-)
Tingkat kortikal :
Hopping 1 (+)
Hopping 2 (+)
Reaksi gerak otomatis :
Parachute reaction (+) Foot placement (+) Kesan : level maturasi otak : kortikal
Mobilitas
Keseimbangan : Duduk
: dapat dilakukan
Berdiri dengan pegangan
: dapat dilakukan
Hopping 3 (+)
+3 +(Babinski, Schaeffer) Hip; full Knee: full Ankle: full +
Berdiri tidak pegangan
: tidak dapat dilakukan
Berjalan
: tidak dapat dilakukan
Ambulasi: Merangkak
: dapat dilakukan
Berjalan
: tidak dapat dilakukan
Transfer: Bangkit dari posisi tidur ke duduk : dapat dilakukan dengan bantuan Bangkit dari posisi duduk ke berdiri dengan pegangan : dapat dilakukan
Prognosis berjalan ATNR (-) STNR (-) Moro reflex (-) Neck Righting (-) Extensor thrust (-) Parachute Reaction (+) Foot Placement (+)
Kemungkinan pasien untuk berjalan adalah baik dengan skor 0.
4.
DIAGNOSA KLINIS
Cerebral palsy diplegi spastic dengan global developmental delayed
5.
DIAGNOSA FUNGSIONAL
1.
Body structure : otak
2.
Body functions :
Spastisitas ekstremitas atas dan bawah, dengan tingkat spastisitas lebih berat bawah
Kelemahan otot ekstremitas atas dan bawah, dengan tingkat kelemahan lebih berat bawah
3.
Gangguan bahasa dan bicara
Oromotor problem (drooling )
Global Developmental Delayed
Activities:
Gangguan ambulasi
Keterbatasan ADL : makan, berpakaian, mandi, BAB dan BAK masih dibantu ibu (ADL dependent)
4.
Participation :
Belum dapat bermain dengan teman sebayanya
5.
Environmental : -
6.
Personal factors : Penyakit komorbid:
6.
7.
Global developmental delayed
PROBLEM REHABILITASI MEDIK
Spastisitas pada ekstremitas atas dan bawah, lebih berat ekstremitas bawah
Kelemahan otot ekstremitas atas dan bawah, lebih berat ekstremitas bawah
Gangguan ambulasi
Gangguan ADL
Problem oromotor (drooling )
Gangguan bicara
Global developmental delayed
GOAL REHABILITASI MEDIK
Goal Jangka Pendek
Mempertahankan LGS
Anak dapat berdiri dan berjalan tanpa pegangan menggunakan bantuan walker reciprocal
Goal Jangka Panjang
8.
Menurunkan spastisitas
Mencegah kontraktur dan deformitas lebih lanjut
Meningkatkan kemandirian dalam ADL dan fungsi motorik halus
Meningkatkan kemampuan oromotor
Meningkatkan komunikasi verbal dan non verbal
PROGRAM REHABILITASI MEDIK 1.
FT:
1. Latihan stretching keempat anggota gerak 2. Latihan peningkatan kekuatan ekstremitas bawah 3. Latihan ketahanan berdiri 4. Latihan jalan 2.
OT: 1. Latihan meningkatkan kemampuan motorik halus (meraih, menggenggam), dan koordinasi tangan dengan aktivitas permainan dan latihan ADL
3.
TW: 1. Latihan oromotor dan stimulasi wicara 2. Latihan peningkatan kemampuan bahasa reseptif maupun ekspresif
4.
Psikolog : 1. Tes IQ 2. konseling school problem 3. konseling social problem
5.
Edukasi : Memotivasi orang tua untuk membawa anaknya ke rehabilitasi medik untuk menjalani program terapi secara teratur, dan melakukan terapi latihan secara teratur di rumah dengan stimulasi minimal 5 jam sehari.
6.
Memberikan support mental untuk orang tua dalam menghadapi perkembangan anak yang terlambat.
9.
PROGNOSIS Ad. Vitam
: ad. Bonam
Ad. Sanam
: ad. Bonam
Ad. Functionam:
Ambulasi
: ambulasi secara mandiri dengan walker
ADL
: dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri
Komunikasi
: mampu mengucapkan kata-kata
Edukasi
: mampu melanjutikan pendidikan ke tingkat yang lebih tinggi di SLB
Sosial
: mampu berinteraksi, terbatas di sekitar lingkungan sekolah dan keluarganya
