(Kelompok Studi Psikiatri) Biologi Jakarta- Insomnia Rating Scale Suparyanto, 2009
Inisial Nama !mur
Jenis Kelamin Petun"uk Pengisian Kuesio Kuesioner ner ini terdir terdirii dari dari ## pertanyaa pertanyaan n yang yang mungki mungkin n sesuai sesuai dengan dengan pengalaman Saudara dalam meng$adapi situasi $idup se$ari-$ari dengan pili$an "a%a&an se&agai &erikut 'idak Perna$ Kadang-Kadang Sering Selalu Selan" Selan"utn utnya ya,, Saudar Saudaraa dimint dimintaa untuk untuk men"a% men"a%a& a& dengan dengan ara memberi tand tanda a cent centan ang g (
√
pada sala$ sala$ satu satu kolo kolom m yang yang palin paling g sesua sesuaii deng dengan an ) pada
pengalaman Saudara selama satu bulan belakangan ini 'idak ada "a%a&an yang &enar ataupun sala$, karena itu isila$ sesuai dengan keadaan Saudara yang sesungg sesunggu$n u$nya, ya, yaitu yaitu &erdas &erdasark arkan an "a%a& "a%a& pertama pertama yang yang terlin terlintas tas dalam dalam pikira pikiran n Saudara # Kesulita Kesulitan n untuk untuk memula memulaii tidu tidur r 'idak Perna$ Kadang-Kadang Sering Selalu
2 'i&a'i&a-ti& ti&aa ter&an ter&angun gun pada pada malam malam $ari $ari * 'idak Perna$
Kadang-Kadang Sering Selalu + Bisa ter&angun le&i$ a%aldini $ari * 'idak Perna$ Kadang-Kadang Sering Selalu .erasa mengantuk disiang $ari * 'idak Perna$ Kadang-Kadang Sering Selalu / Sakit kepala pada siang $ari * 'idak Perna$ Kadang-Kadang Sering Selalu
.erasa kurang puas dengan tidur anda * 'idak Perna$ Kadang-Kadang Sering Selalu 1 .erasa kurang nyamangelisa$ saat tidur * 'idak 'idak Perna$ Kadang-Kadang Sering Selalu .endapat mimpi &uruk 'idak 'idak Perna$ Kadang-Kadang Sering Selalu 9 Badan terasa lema$, leti$, kurang tenaga setela$ tidur * 'idak 'idak Perna$ Kadang-Kadang Sering Selalu
#0 Jad%al "am tidur sampai &angun tidak teratur * 'idak 'idak Perna$ Kadang-Kadang Sering Selalu
## 'idur selama "am semalam * 'idak 'idak Perna$ Kadang-Kadang Sering Selalu
Nilai "a%a&an # 2 +
3 'idak Perna$ 3 Kadang-Kadang 3 Sering 3 Selalu
Interpretasi Skor •
•
•
•
Skor # ##-#9 3 'idak ada kelu$an insomnia Skor 2 20-21 3 Insomnia 4ingan Skor + 2-+ 3 Insomnia Berat Skor +1- Insomnia Sangat Berat
