C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN Awal Kenaikan tingkat Pemulihan kewenangan
D. PRASYARAT KREDENSIAL a.
Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan nomer surat tersebut?
c.
Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis Saudara? e. Tuliskan program CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.
NO 1 2
f.
Tahun
No Sertifikat
Penyelenggara
Jenis
Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan Keterangan Kode untuk dokter: 1. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia 2. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi 3. Memerlukan Supervisi 4. Kompetensi sepenuhnya
No Kewenangan Klinis RONTGEN Soft tissue regio colli ( AP/ Lateral ) 1
2
Thorax AP / Lat/ Oblique/ RLD
3
Thorax top lordotik
4
Sternum ( AP / Lateral )
5
Abdomen (BNO) (AP / LLD / Semierect)
6
Babygram
7
Invertogram
8
BOF Sondase
9
Mammography
10
Bone age (usia 0-18 tahun)
11
Skeletal survey
12
Glenohumeral D/ S (AP/ Endo/ Eksorotasi)
13
Elbow Joint D /S (AP/ Lateral)
14
Wrist Joint D/S (AP/Lateral)
15
Hip Joint (Coxae) D/S (AP/ Lateral)
16
Genu D/S (AP/Lateral)
17
Sky Line View D/S
18
Ankle Joint D/S (AP/Lateral)
19
Scapula D/S (AP/ Lateral/ Y view)
20
Clavicula D/S
21
Humerus D/S (AP/ Lateral)
22
Anterbrachii D/S (AP/ Lateral)
23
Manus D/S ( AP/Lateral/ Oblique
24
Pelvis
25
Femur D/S (AP/Lateral)
26
Cruris D/S (AP/ Lateral)
27
Calcaneus D/S (AP/Lateral)
28
Pedis D/S (AP/Lateral/Oblique)
29
Schedel/skull
30
Towne’s
31
Caldwell’s view
32
Water’s view
33
Schuller’s view
34
Stenver’s view
35
Spot os nasal
36
Mandibula AP/ Lateral
37
Eisler’s view
38
Foramen opticum
39
Temporomandibula
40
V. Cervical AP/Lateral/Ob;ique
41
V. Thoracal AP/ Lateral
42
V. Thoracolumbal AP/ Lateral
43
V. Lumbosacral AP/ Lateral/ Oblique
44
Sacral AP/ Lateral
45
Coccygeus AP/ Lateral
PROSEDUR DENGAN KONTRAS
1
HSG
2
OMD
3
Follow through
4
Colon in loop single contrast
5
Colon in loop double contrast
6
Lopography proksimal & distal
7
Appendicogram
8
BNO-IVP
9
Antegrade pyelography
10
Retrograde urethrography
11
Bipolar urethrography
12
Cystography
13
Fistulography
ULTRASONOGRAFI
1
Kepala / transcranial
2
Thorax
3
Abdomen
4
Obstetri & Ginekologi
5
Colli
6
Mammae
7
Muskuloskeletal
8
Vascular
9
Scrotal
10
Prostat
Demikian proses Kredensial Dokter telah dilaksanakan, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Cirebon, Desember 2018 Panitia Kredensial
1.
( Ketua Panitia Kredensial)
..........................
2.
( Sekertaris Panitia Kredensial)
..........................
3.
( Anggota )
..........................
4.
( Anggota )
Peserta Kredensial
Nama
:
Tanda tangan
: ............................
..........................
No
:
Cirebon,
Lamp
: 1 bendel
Kepada Yth.
Hal
: Permohonan Surat Penugasan Klinik
Direktur RSIA Cahaya Bunda di Cirebon
SURAT REKOMENDASI Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti permohonan kredensial atas nama : Nama
:
NIP/NIK
:
Ruang/Instalasi
:
Panitia Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya. Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial RSIA Cahaya Bunda. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
