Historia Clínica Psicológica 1. Anamnesis 1.1. Datos Generales 1. Filiación (nombre, edad, sexo, ocupación, grado de instrucción, lugar de procedencia, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, religión, etc.) 2. Motivo de consulta 3. Informante 4. Referente 5. Fechas de estudio 1.2. Problema Actual 1. Tiempo de duración 2. Forma de Inicio 3. Síntomas principales 4. Relato 5. Antecedentes clínicos 1.3. Historia Personal 1. Gestación 2. Nacimiento 3. Niñez 4. Escolaridad 5. Pubertad y adolescencia 6. Vida sexual 7. Hábitos e intereses y actitudes 1.4. Historia Familiar 1. Dinámica Familiar 2. Particularidades de la familia 3. Herencia 4. Pautas de crianza 5. Datos de filiación de padres, hermanos y parientes 1.5. Historia Socio-Económica y Ocupacional 1. Lugar de residencia 2. Tipo de vivienda (alquilada, propia, prestada) 3. Actividad laboral (estabilidad en el trabajo) 4. Interacción laboral (Cómo se lleva con los demás) 5. Años de servicio, calificaciones, ascensos, etc. 6. Situación económica
2. Examen Psicopatológico 2.1. Características Generales del Comportamiento 1. Apariencia Física a. Vestimenta (status, profesional, laboral, etc.) b. Arreglo personal c. Higiene (descuidada, limpieza extrema, etc.) d. Características antropomórficas e. Estado nutricional f. Sexo y Edad g. Raza y antecedentes étnicos h. Contacto Ocular 2. Conciencia y niveles de alerta a. Conocimiento de sí mismo y del ambiente b. Excitabilidad (insomnio, agitación, manía y delirio) c. Depresión (modorra, somnolencia, sopor, estupor, coma) d. Letargia: sueño prof. y contin. 3. Expresión emocional a. Gestos, mímicas, expresión facial b. Postura corporal c. Tono de voz d. Reacciones vegetativas e. Estado de ánimo (calidad, estabilidad, reactividad, intensidad y duración) 4. Motricidad (Movim. gruesos y finos) a. Posturas (fuerza muscular, tensión, cambios de postura) b. Movimientos psicomotores (lenguaje, gesticulación expresiva, ilustrativa simbólica) c. Movimient. que expresan afecto d. Movimientos complejos anormales (estupor, excitación, acciones impulsivas, violencia, insensibilidad) 5. Actitud colaboradora
2.2. Exploración de los procesos cognoscitivos 1. Atención y concentración 2. Procesos perceptuales: Exploración: a. Sensibilidad somática (fríocalor, doloroso-vibratorio, etc.) b. Percepción olfatoria y gustativa (olores y sabores) c. Percepción visual (movimientos oculares, agudeza visual, formas, colores, reconocimientos de objetos, figuras, signos, símbolos) d. Percepción auditiva (localización espacial de los sonidos, discriminación de ruidos y melodías, reconocimiento de palabras y frases) e. Percepción táctil (discriminación de formas, tamaños y texturas, palpitación y reconocimiento de objetos, etc.) 3. Orientación a. Temporal (hora, día, mes, año) b. Espacial (distrito, ciudad, país) c. Personal (nombre, profsn., rol) 4. Memoria a. Olvidos b. Amnesia (ausencia de recuerdos) c. Amnesia anterógrada (olvidos recientes, síndrm de Korsakoff) d. Amnesia retrógrada (olvidos pasados: leves: días o semanas, severos: recuerdos familiares o profesionales importantes) e. Amnesia lacunares o selectivas (recuerda solo episodios) f. Hipomnesia (dificultad para evocar información)
g.
Hipermnesia (aumento exagerado de la capacidad de evocación) h. Paramnesia (falseamientos o distorsiones de la memoria. Expresa situaciones como si ya los hubiera vivido) i. Confabulación (llena lagunas amnésicas con inventos) j. Pseudología fantástica (narración falseada para llamar la atención) k. Falsificación retrospectiva (deforma hechos pasados) l. Ecmnesia (revive el pasado en el presente – demencia senil) 5. Lenguaje y pensamiento a. Lenguaje (alteraciones en habla o diálogo) b. Pensamiento (literal, fantasioso, etc.) c. Prejuicio (por influencia familiar o colectiva / religiosos) d. Supersticiones (pensamiento mágico, hechicero, etc.) e. Ideas sobrevaloradas (juicios prevalentes) 6. Inteligencia a. Rendimiento académico b. Calificaciones c. Preferencias en cuanto a Asignaturas d. Orden de mérito en años de estudio e. Ascensos laborales 2.3. Exploración de la vida afectiva, el carácter y las actitudes 1. Estados de ánimo 2. Afectos y sentimientos 3. Rasgos caracterológicos (patrones de comportamiento estables) 4. Actitudes
3. Adm. Pruebas Psicológicas 3.1. Según el criterio de uso 1. Para verificación de un estudio 2. Para profundizar el estudio 3. Para cuantificar resultados obtenidos 3.2. Según el área a evaluar 1. Inteligencia general a. Test de Raven b. WAISS c. WISC-R-III d. WIPPSI e. Test Stanford – Binet f. Escala Minds Intel. Múltiples 2. Inteligencia emocional a. Cuest. Int. Emoc. – Goleman b. Test. Habilidades de la I.E. 3. Personalidad a. Proyectivas (Figura Humana, Familia, Árbol, Lluvia, TAT, etc) b. Psicométricas (16 PF Eysenk, BarOn, MMPI, Cattell, etc.) 4. Neuropsicológico (lesión cerebral) a. Test Gestálico Visomotor (Bender) b. Test Bentor c. Figura del Rey 5. Ámbito Clínico (Psicopatológicos) a. Trastornos con deterioro cognoscitivo b. Trastornos del humor c. Trastornos de ansiedad 6. Campo Educativo a. Madurez escolar b. Atención c. Test Vocacional d. Aprendizaje 7. Campo Organizacional a. Habilidades sociales b. Actitudes c. Tolerancia a la frustración d. Destrezas
4. Resultado: El Informe Psicológico 4.1. Datos de Filiación 1. Nombre 2. Edad 3. Lugar y fecha de nacimiento 4. Escolaridad 5. Composición familiar 6. Posición ordinal entre hermanos 7. Informante 4.2. Motivo de Consulta 4.3. Datos de la Evaluación 1. Fecha de evaluación 2. Lugar de evaluación 3. Hora de inicio 4. Hora de fin 5. Duración 6. Examinador 7. Instrumentos utilizados 4.4. Observación de conducta 4.5. Interpretación de los resultados 4.6. Conclusiones 4.7. Recomendaciones
5. Tratamiento: Diseño de Intervención Psico Terapéutica
