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Hemorragias da Segunda Metade da Gestação Causas de Sangramento na Segunda Metade da Gestação • • • • • • • •
Placenta prévia (PP). Descolamento prematuro da placenta (DPP). Rotura de vasa prévia. Rotura uterina. Pólipo cervical. Cervicite ou ectrópio cervical. Trauma vaginal. Câncer cervical. PP, DPP e rotura de vasa prévia apresentam risco de vida.
PLACENTA PRÉVIA Definição Placenta prévia corresponde à implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero, cobrindo total ou parcialmente o orifício cervical interno, após 28 semanas de gestação.
Tipos de Placenta Prévia
Baixa
Marginal
Completa
Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo; Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo; Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero.
Incidência Ocorrem em 0,5 a 1% das gestações; A frequência esta relacionada à paridade e a idade, sendo mais frequente em multíparas e em mulheres maiores de 35 anos de idade. 1
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Fatores de Risco • Operação cesariana prévia (principal fator de risco); • Instrumentação uterina prévia, ex: antecedentes de abortamento; • Alta paridade (risco 5 vezes maior de placenta prévia, devido à pior qualidade da decídua basal); • Idade materna avançada (acima de 35 anos); • Tabagismo (aumenta incidência de placenta prévia, por tentar compensar a hipoxemia, já que como a placenta é o órgão responsável pela troca de nutrientes, ela frente a uma hipoxemia tende a aumentar, apresentando assim, uma tendência a se inserir no segmento inferior da cavidade uterina); • Gestação múltipla.
Patogenia A placenta procura se implantar em locais ricamente vascularizados, sendo o local mais comum o fundo uterino, que se situa na região mais alta do útero, próximo aos orifícios da saída das trompas de Falópio. A decidualização pobre do útero relacionado a alterações inflamatórias ou atróficas do endométrio, associado a uma deficiência da vascularização nos locais usuais, fazem que a placenta seja implantada em locais não usuais (implantação heterotópica).
Quando clínico (anamnese) Caracteriza-se por sangramento indolor, sem relação com esforços físicos ou traumatismo; O sangramento aparece no final do 2º e ao longo do 3º trimestre, ou ao termo da gestação, devido ao estiramento das fibras miometriais que facilitam o deslocamento placentário; O sangramento frequentemente ocorre após relação sexual; Sangramento sentinela: ocorre na placenta prévia centro-total, podendo apresentar um sangramento entre a 26ª e 28ª semana de gestação. Sangramento vermelho vivo, rutilantes, sem queixas dolorosas acompanhadas; Não causa grande repercussão hemodinâmica e cessa espontaneamente; Inicia-se ao final do 2º trimestre e ao longo do 3º devido estiramento das fibras miometriais; Não há distúrbio de coagulação, nem sangue retido.
Morbidade • • • • •
Hemorragia materna; Complicações de parto operatório; Transfusão sanguínea; Placenta acreta, increta, percreta; Prematuridade. 2
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Exame Físico • • • • • • •
Sinais vitais; Avaliar altura uterina; Apresentação fetal; Estimativa do peso fetal (Leopold); Presença de BCF; Exame especular delicado; O toque vaginal não deve ser realizado, a menos que a localização da placenta seja conhecida.
Exames Laboratoriais • • • •
Hematócrito ou contagem completa de eritrócitos; Tipagem sanguínea ABO e Rh; Testes de coagulação; A coagulopatia é uma condição rara na placenta prévia.
Diagnóstico • • • • • •
Ultrassonografia (US) É o método mais seguro e simples para confirmação do diagnóstico; Ele mostra a localização placentária e a sua posição em relação ao orifício interno do colo uterino, devendo ser realizada com a bexiga semicheia; A bexiga cheia pode criar uma falsa aparência de PP anterior. A parte da apresentação fetal pode esconder uma PP posterior. Através da ultrassonografia transvaginal pode-se localizar a margem placentária e o orifício interno. Prematuridade.
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Dopplerfluxometria • Deve ser realizado para diagnosticar acretismo placentário, ou mesmo placenta increta ou percreta, com invasão de órgãos locais como bexiga e reto. Ressonância nuclear magnética • É mais precisa para o diagnóstico da implantação placentária, principalmente em placentas posteriores, porém os resultados não são superiores aos da ultrassonografia transvaginal. • Ela apresenta a vantagem de não ser examinador dependente, porém a pouca acessibilidade ao exame limita a sua indicação.
Tratamento Sem sangramento ativo. • Conduta expectante; • Abstinência sexual, não fazer toque vaginal.
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“Sangramento sentinela”. Avaliar o estado geral e hemodinâmico; Matergam “full dose”, se Rh negativo; Considerar transferência materna em caso de feto prematuro; Pode necessitar de corticosteroides, tocólise ou amniocentese. Uso de Tocolíticos Indicado já que a maior morbimortalidade associada à placenta prévia é decorrente da prematuridade; A tocólise pode acrescentar 11 dias à duração da gestação; Permite a administração de corticosteroides; Não aumenta as complicações maternas ou fetais; Aumenta o peso fetal ao nascimento em cerca de 320 gramas. Toque Vaginal Bimanual Nunca deve ser realizado na suspeita de inserção baixa da placenta; Ele pode desencadear sangramento intenso e colocar a mãe e o feto em risco; Indicado apenas na placenta prévia marginal com apresentação cefálica; A palpação da margem placentária e da cabeça fetal só deve ser realizada em condições de cirurgia imediata, em ambiente cirúrgico. Indicação de parto cesárea com anestesia regional se: Placenta prévia completa; Cabeça fetal não insinuada; Traçado não-tranquilizador da FCF; Sangramento persistente; Maturidade fetal. 4
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DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP) • • • • •
Ocorre em 1-2% de todas as gestações; O DPP é descrito como a principal causa de óbito perinatal; Separação prematura da placenta de sua inserção uterina; Pode ser parcial ou completa; “Separação do seio marginal” ou “rotura do seio marginal”: sangramento presente, mas sem implantação anormal ou descolamento prematuro de placenta;
Definição O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como a separação da placenta da parede uterina antes do parto e após idade gestacional de 20 semanas. Essa separação pode ser parcial ou total e é classificada em três graus, levando em conta os achados clínicos e laboratoriais, de acordo com classificação de Sher.
Classificação
Grau 1 (leve) Grau 2 (intermediaria) Grau 3 (grave) Grau 3a Grau 3b
Classificação de Sher Sangramento genital leve sem hipertonia uterina, com vitalidade fetal preservada, sem repercussões hemodinâmicas, é diagnosticado no pós-parto pela identificação de coágulo retro placentário. Sangramento genital moderado, taquicardia materna, abdome tenso e doloroso com feto vivo Óbito fetal Sem coagulopatia (2/3) Com coagulopatia (1/3)
Fatores de Risco • DHEG (fator de risco mais importante); • Tabagismo ou abuso de substâncias (cocaína, etc.) – esses fatores acarretam má perfusão placentária; • Trauma materno (automobilístico, trauma abdominal direto); • Útero hiperdistendido (polihidrâmnio, gestaçãogemelar); • Idade materna avançada; • História de DPP prévio; • Elevação inexplicável da alfa-fetoproteína; • Insuficiência placentária; • Trombofilia materna / anormalidades metabólicas.
Quadro Clínico O quadro clínico característico do DPP é a dor abdominal com sangramento vaginal escuro, associado à hipertonia uterina e hipertensão arterial. 5
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O sangramento vaginal é a manifestação clínica mais frequente no DPP, porém o volume de sangramento nem sempre reflete a gravidade do descolamento, já que coágulos volumosos podem ficar retidos no retroplacentário. Mesmo com a perda sanguínea, a frequência de pulso se mantém normal (pulso paradoxal de Boero), na fase inicial do quando, com o seguimento da hemorragia, se instala o quando de choque hipovolêmico, que cursa com hipotensão e taquicardia. A dor abdominal varia de um leve desconforto até dor intensa, caso for mais intensa na região lombar significado uma placenta de inserção posterio. O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras: • Hemorragia exteriorizada; • Hemoâmnio (visto em 50% dos casos de DPP, ocorre devido a rotura alta das membras provocando passagem de sangue para a cavidade amniótica); • Sangramento retroplacentário. Até 20% dos sangramentos no DPP são ocultos, com formação de coágulo retroplacentário e infiltração sanguínea intramiometrial. Esse sangramento é responsável pela apoplexia útero-placentária ou “útero de Couvelaire” que ocasiona déficit contrátil, pela destruição/alteração das fibras musculares pela compressão da parede uterina pelo hematoma, é uma importante causa de hemorragia pós-parto. A coagulopatia pode estar presente no momento do diagnóstico. Esta pode se instalar devido ao consumo dos fatores de coagulação pelo coágulo retroplacentário e pela coagulação intravascular disseminada, pela liberação de tromboplastina na circulação materna devido ao descolamento placentário. A quantidade do sangramento exteriorizado pode não refletir a exata perda sanguínea. Sangramento de coloração escurecida pode refletir a presença de formação de coágulo retroplacentário. Ao investigar a história, deve-se pesquisar antecedentes de hipertensão, ocorrência de trauma (incluindo violência física), abuso de drogas ou álcool e a presença de outros fatores de risco associados.
DPP e Trauma • Pode ocorrer com trauma abdominal fechado e desaceleração rápida sem trauma direto; • As complicações incluem: prematuridade, RCIU e óbito fetal; • Avaliação fetal após o trauma, já que o uso aumentado de Monitorização Eletrônica Cardíaca Fetal pode diminuir a mortalidade.
Sangramento no DPP • Hemorragia exteriorizada; • Líquido amniótico sanguinolento. • Coágulo retro placentário. –20% ocultos. –“Apoplexia uteroplacentária” ou Útero de Couvelaire. • Ficar atento para coagulopatia consumptiva. 6
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Anamnese • Dor abdominal = sintoma clássico. –Varia de um leve desconforto à dor severa em BV. –Dor lombar (pensar em DPP posterior). • Sangramento. –Pode não refletir a perda sanguínea real. –Diferenciar de sangramento abundante. • Trauma. • Outros fatores de risco: Hipertensão arterial sistêmico, tabagismo. • Rotura de membranas.
Exame Físico • Sinais de instabilidade circulatória: –Taquicardia leve. –Sinais e sintomas de choque representam uma perda sanguínea maior que 30 %; • Abdome materno: –Altura uterina; –Manobras de Leopold: estimativa do peso fetal, situação do feto; –Localização da dor; –Contrações tetânicas.
Diagnóstico (O DIAGNÓSTICO DO DPP É CLÍNICO!): • • •
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Ultrassonografia Tem um papel muito limitado no diagnostico de DPP, sendo mais útil na localização placentária, e para afastar o diagnóstico de placenta prévia; No DPP agudo, na maioria das vezes o coágulo retroplacentário não é visível; Deve ser indicada nos casos onde há estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade fetal preservada, e quando há dúvida sobre a localização placentária, e apresentação fetal, assim como para estimativa de peso do feto. Possíveis achados ultrassonográficos: –Ecolucência retro placentária. –Espessamento anormal da placenta. –Limites placentários imprecisos. Exames Laboratoriais Contagem completa de eritrócitos; Tipagem sanguínea ABO e Rh; Testes de coagulação + “teste do coágulo ou teste de Weiner”; O exame de Kleihauer-Betke não é diagnóstico, mas é útil para determinar a quantidade de imunoglobulina anti-Rh a ser utilizada para pacientes Rh negativo; Exames laboratoriais para DHEG, se indicados; Considerar o rastreamento de drogas na urina. 7
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Tratamento Tratamento da DPP grau I No grau 1, o diagnóstico geralmente é feito no pós-parto, portanto, não houve repercussões maternas ou fetais. Tratamento da DPP grau II Avaliar estabilidade fetal e materna; Amniotomia assim que possível, pois ira diminuir a pressão intrauterina com escoamento do liquido amniótico, diminuindo assim o sangramento do leito placentário; Cateter de pressão intrauterina para detectar tônus uterino elevado; Parto operatório ou vaginal imediato; Manter a diurese superior a 30 ml/hr e o hematócrito acima de 30%; Preparar equipe de ressuscitação neonatal. Tratamento da DPP grau III • Avaliar o estado hemodinâmico e de coagulação da paciente. • Infundir 2000 ml de fluidos e hemoderivados. • Parto vaginal de preferência, exceto com hemorragia severa.
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Coagulopatia no DPP Ocorre em 1/3 dos DPP Grau III; Normalmente o feto está morto; Etiologias: CIVD, coagulopatia consumptiva; Transfundir plaquetas, plasma fresco; Transfundir fator VIII se coagulopatia severa.
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ROTURA UTERINA • É uma das complicações mais graves da gestação sendo uma importante causa de morbimortalidade materna • Pode ocorrer durante a gravidez ou no momento do parto
Definição A rotura uterina é definida como rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou trabalho de parto, comunicando assim a cavidade uterina à cavidade abdominal.
Classificação Rotura uterina completa: Há a total rotura da parede uterina, incluindo sua serosa, podendo ser espontânea ou traumática. É uma urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da mãe quanto do feto. Rotura uterina incompleta: O peritônio parietal (serosa) permanece intacto, quase sempre está associado à deiscência de cicatriz uterina. Geralmente não é complicada, podendo permanecer assintomática após um parto vaginal, ou se tornar completa durante o trabalho de parto.
Fatores de risco para rotura uterina • • • • • • • •
Cirurgia uterina prévia (principal fator de risco); Anomalia uterina congênita; Neoplasia trofoblástica gestacional; Adenomiose; Anomalias fetais; Pressão uterina vigorosa; Dificuldade de remoção da placenta; Placenta increta ou percreta.
Morbidade relacionado à rotura uterina • Materna –Hemorragia com anemia; –Rotura vesical; –Histerectomia; –Morte materna. • Fetal –Distress respiratório; –Hipóxia; –Acidemia; –Morte neonatal. 9
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Quadro clínico A rotura uterina pode ocorrer no pré-parto, intraparto e pós-parto. O trauma abdominal é uma importante causa de rotura uterina pré-parto, podendo ser um achado intraoperatório de uma cesárea eletiva. No intraparto, quando a rotura é mais frequente, o achado mais característico é a perda súbita dos batimentos cardíacos fetais. A gestante pode ou não apresentar sangramento vaginal, sinais e sintomas de choque hipovolêmico, com taquicardia importante e hipotensão, e parada das contrações após dor forte. Na palpação abdominal, as partes fetais são facilmente palpadas no abdome materno e, ao toque vaginal, há a subida da apresentação. A rotura uterina é causa de hemorragia pós-parto e deve ser prontamente identificada e tratada cirurgicamente.
Anamnese • • • • • • •
Sangramento transvaginal; Dor aguda, de forte intensidade; Parada das contrações; Ausência de BCF; Parada de descida da apresentação fetal; Partes fetais palpáveis no abdome materno; Taquicardia materna importante e hipotensão grave.
Tratamento Em geral é necessário realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois ocorrem lesões vasculares, com dificuldade de conservação do útero.
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ROTURA DE VASA PRÉVIA Definição A vasa prévia é definida como sangramento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam as membranas amnióticas passando pelo orifício interno do colo, ocupando uma posição à frente da apresentação.
Introdução É uma causa rara de hemorragia, ocorrendo em gestantes com implantação baixa da placenta e inserção velamentosa do cordão; a perda sanguínea é de origem fetal, fato este que mostra a urgência do seu diagnostico. As taxas de mortalidade fetal são altas, ao redor de 50%.
Quadro clínico O sangramento tem início no momento da rotura das membranas. O diagnóstico préparto é difícil, podendo ser percebido por intermédio do toque vaginal e pela amnioscopia (com a visualização dos vasos sanguíneos atravessando as membranas pelo orifício interno do colo). A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prévia no anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prévia, inserção velamentosa de cordão). Muitas vezes o diagnóstico intraparto também é muito difícil. São descritos testes em que é feita a detecção de hemácias fetais no sangue exteriorizado (Apt-Test e coloração de Wright), mas na maioria das vezes, não há tempo para a realização desses testes, já que é frequente a deterioração dos batimentos cardíacos fetais no momento da rotura. Nesse caso, a cesariana de urgência está indicada. • • • •
Causa menos comum de hemorragia; Inicia com a rotura das membranas; A perda sanguínea é fetal, com 50% de mortalidade; Ocorre com placenta de implantação baixa, inserção velamentosa do cordão ou lobo succenturiato. • Diagnóstico pré-parto: –Amnioscopia; –Ultrassonografia com Doppler colorido; –Palpação dos vasos durante o exame vaginal.
Conduta na vasa prévia • Parto cesáreo de emergência se houver um traçado de FCF não-tranquilizador; • Administrar 10 a 20 ml/kg de soro fisiológico 0,9% em bolus no recém-nascido se estiver em choque após o parto;
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Resumo • Os sangramentos no terceiro trimestre de gestação podem implicar em diagnósticos de morbidade e mortalidade significativos. • A determinação do diagnóstico é importante, uma vez que o tratamento depende da causa. • Evitar o exame vaginal quando a localização placentária não for conhecida.
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