Formulir Penyelidikan Epidemiologi Difteri Kosong

Formulir Penyelidikan Penyelidikan Epidemiologi Diferi

I. Iden Ident tas as Pel Pelap apor or 1. Nama 2. Nama Nama kant kantor or & ja jaat atan an %. #aupaten#ota '. Pro(in)i *. +anggal Pelaporan

: Rahimul Yakin : R!D" R!D" #ota #ota $anj $anjar ara aru ru : $anjararu : #alimantan !elatan : 2, - 2 - 21,

II. Ident Identas as Pend Penderi eria a 1. No. Epid 2. Nama 3. Nama orangtua## 4. /eni) kelamin 5. 5mur 6. +empat 6nggal )aat ini 7. 7lamat 8jln4 8jln4R+ R+R R9 94$lo 4$lok4 k4pe pemu muki kima man n 8. De)akelurahan 9. #e;amatan 10. #aupaten#ota 11. +elp

: : : : 01 aki3laki 02Perempuan4 tgl lahir: : : : : : : : $a $ anjararu 4 Pro(in)i : => =>2 : :

: #al3!el

: : : :

4 #e;amatan : 4 Pro(in)i : #al3)el +el2

III. Riwaya Riwaya Saki 1. +anggal anggal @ulai @ulai !akit !akit 8demam 8demam. .

2. #eluhan #eluhan 5tama 5tama yang mendor mendorong ong untuk untuk eroat eroat : demam4 )akit )akit tenggorokka tenggorokkan4 n4 )ulit menelanmakan.

%. Aeja Aejala la dan dan tand tanda a )ak )akit it

     

Demam !akit +enggorokkan eher engkak !e)ak naBa) P)eudomemran Aejala lain

+anggal +anggal +anggal +anggal +anggal +anggal !akit kepala4 atuk erdahak

'. Peme)aran #elenjar : 3 di: *. $ullne;k : 3 >. @emran terdapat di : +on)il : Faring : 5(ula : C. ua) @emran : ,. $erdarah )aat di )a : 6dak erdarah . !tatu) "muni)a)i Diferi a. $elum Pernah . !udah4 erapa kali: . 1. /eni) !pe)imen yang diamil a. +enggorokan .
I. Riwaya Pen!o"aan 1. Penderita eroat ke : 7. Rumah !akit Diraat Y+ $. Pu)ke)ma)  Diraat Y+ G. Dokter Praktek !a)ta D. Peraat@antri$idan E. +idak eroat 2. 7n6io6k : %. ?at ain : '. 7D! : *. #/ondi)i ka)u) )aat ini: a. @a)ih !akit

tahun: ;.+idak tah

No. #ode !pe)imen:

+ra;heo)tomi Y+

. !emuh

;. @eninggal

. Riwaya #onak 1. Dalam 2 minggu terakhir )eelum )akit apakah penderita pernah epergian 01 Pernah 02 +idak pernah 0% +idak jela)

2. Dalam 2 minggu terakhir )eelum )akit apakah penderita pernah erkunjung ke rumah teman)audara yang )akitmeninggal dengan gejala yang )ama:

01 Pernah

02 +idak pernah

0% +idak jela)

%. Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan )akit dengan gejala yang )ama: 01 Pernah

02 +idak pernah

0% +idak jela)

I. #onak #as$s %& 1.

%'(' ) *(*R +n. 7ndre
+*, - #'S*S !uami

S/'/*S I(*%IS'SI

+'SI ',

PR&I'#SIS

,anar"ar$ 21  3  2018 Pelapor S$reilans RS-I #&/' ,'%'R,'R*

Rai$l akin