Jl. Panglima Polim I/34 Kebayoran Baru Jakarta Jakarta Selatan Telp : 2700610 (Hunting), Fax.: 7254054 www.rsiaasih.co.id –
PERNYATAAN MENOLAK PENGOBATAN / RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................... ................................................................. .............................................. ............................................... ............................ ..... Umur / Jenis Kelamin : ........................... ........................... Tahun / ( Laki-laki / Perempuan)* Alamat : ......................................... ............................................................... ............................................ ............................................. ................................ ......... No.Tlp./HP:..................................... No.Tlp./HP:............................................ ....... Bukti Diri / No. KTP : .................................................... .......................................................................... ............................................. ........................................... .................... Bertindak sebagai* : Diri Sendiri / Isteri Isteri / Suami / Ayah / Ibu Ibu / Anak / Kakak / Adik dari pasien dengan : Nama : ............................................. ............................................................ ............... No. RM : ........................................ ........................................ Umur / Jenis Kelamin : .............................. .............................. Tahun / (Laki-laki / Perempuan)* Dirawat di ruang : ............................................. ................................................................... ............................................. ............................................. ........................... ..... Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa : 1. Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan/ rawat inap tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. 2. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya. ……………………………………
Jakarta, ......................................... ........................................... .. Yang membuat pernyataan,
(.......................................) (.......................................) Nama jelas & tanda tangan
Saksi Pasien,
(......................................) (......................................) Nama jelas & tanda tangan
Perawat,
(.....................................) (....................... ..............) Nama jelas & tanda tangan
