Formulir Ceklis Dekontaminasi Ambulance

FORMAT AUDIT KEPATUHAN DEKONTAMINASI RUMAH SAKIT SANTA ANNA

TANGGAL :

RUANGAN :

AUDITOR :

BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK   No

Jenis monitoring monitoring

Indikator a. Petugas

pakai

Ya

alat

pelindung

diri

(masker,sarung tangan,gaun pelindung)  b.

Perendaman

alat

sampai

seluruh

 permukaan  permukaan alat c. Perendaman menggunakan larutan clorin 1

sesuai SPO yang berlaku Pencucian dan pembersihan

d.

Peralatan dibersihkan dengan air mengalir setelah direndam

dengan clorin dan

dikeringkan e. Alat yang akan disterilkan dikirim ke CSSD

a.

 penyimpanan  penyimpanan alat yang sudah

diproses

disimpan dan dibungkus dan disimpan dalam lemari 2

Pengemasan dan

 b.

 penyimpanan  penyimpanan

Alat steril di simpan dalam lemari tertutup dengan jarak dari lantai kurang lebih 60cm tidak tercampur dengan barang lain.

TOTAL JUMLAH YA (A) X TOTAL YA DAN TIDAK (A dan B)

100

=

Tidak