Proposta de Adesão MetLife Corporate / MetLife Grupo
Estou ciente de que os prêmios do meu seguro serão reajustados conforme minha idade, na data do aniversário da contratação do seguro, de acordo com as regras do meu contrato. Declaro estar ciente e de acordo com o conteúdo desta Proposta e das Condições Gerais da apólice.
Vida • Previdência
O proponente deverá preench er a declaração pessoal de saúde, atividade e perfil de próprio punho e por extenso, respondendo a cada uma das perguntas sem omitir nenhuma informação . O artigo 766 do Código Civil Brasileiro dispõe: "Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido". Assim, se na eventual ocorrência de um sinistro ficar comprovado que o segurado omitiu ou distorce u informações sobre seu estado de saúd e, este seguro será cancelado, ficando a MetLife isenta do pagament o do valor do benefício.
1
Encontra-se em plena atividade de trabalho? Caso a resposta seja negativa, esclareça o motivo.
2
Sofre ou sofreu de alguma doença que o tenha obrigado a consultar médicos, hospitalizar-se ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho? Caso positivo, esclareça o motivo e datas.
3
Encontra-se em fase de realização de exa mes para detecção de alguma doença ou cirurgia futura? Caso positivo, esclareça quais e os motivos.
4
Já fez exames laboratoriais para detectar doenças renais, hepáticas, AIDS, etc.? Caso afirmativo, esclarecer com os respectivos resultados e datas.
5
Já foi submetido(a) a exame de cateterismo, ecocardiograma, teste ergométrico, tomografia computadorizada, ressônancia magnética, endoscopia, ultrassonografias em geral etc.? Em caso positivo esclareça.
6
Faz uso de algum medicamento de forma rotineira? Caso positivo, esclareça quais e os motivos.
7
Já foi submetido(a) a alguma intervenção cirúrgica (inclusive biópsia)? Quais? Anexar exame anatomopatológico. Informar resultados e datas.
8
Tem alguma deficiência de órgãos, membros ou sentidos (exemplo: visão ou audição), ou defeitos físicos em membros ou órgãos? Em caso afirmativo, cite a deficiência e o grau.
9
Já recebeu alguma indenização de seguro devido a acidente ou doença? Em caso positivo, indique o motivo, ano e seguradora. Tem outros seguros em vigor? Em caso positivo, relacionar seguradora, valor do
10 capital segurado e coberturas contratadas.
Pratica pára-quedismo, vôo livre, mergulho ou atividades afins, ou exerce 11 atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves que não seja
de linha regular? Em caso afirmativo, especifique o tipo e freqüência. É aposentado por algum órgão oficial do Governo por qualquer motivo que seja? 12 Caso positivo, especifique qual órgão, desde quando e o motivo da
aposentadoria. 13 É doador de sangue (pelo menos uma vez por ano nos últimos 3 anos)?
É ou foi fumante? Em caso positivo, informar a quantidade diária e há quanto
14 tempo.
15 Qual seu peso e altura?
Declaro que nada omiti em relação ao meu estad o de saúde, atividade exercida e perfil, tendo prestado informações completas e verídicas. Concord o que as declarações que prest ei passem a fazer parte integrante do(s) contrato(s) a ser(em) celebrado(s) com a Segurador a, ficando ela autorizada a utilizá-las, em qualquer época no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique ofensa ao sigilo profissional. Autorizo, ainda, que os médicos, hospitais e quaisquer outras entidades médicas que tenham me assistido clinicamente, a quem dispenso da obrigatoriedade do sigilo profissional, prestem informações completas sobre consultas, tratamentos ou diagnósticos sobre minha pessoa.
Local e Data
Assinatura do Titular
3003 Life - 3003 5433 (capitais e grandes centros)
0800 MetLife - 0800 638 5433 (demais localidades e Assistências) PEANUTS©United Feature Syndicate, Inc. Processo SUSEP nº 15.414.006.580/98-87 (VG), nº 15.414.006.581/98-40 (AP) O registro deste plano na Susep não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização. C.N.P.J. 02.102.498/0001-29 - Cód. 01.015.00010-mar/08 “Produtos e Serviços oferecidos pela Metropolitan Life Seguros e Previdência S.A., afiliada a MetLife, Inc, (MetLife).”
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