FORM MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN No Rekam Medis : Nama : Alamat : Dokter Pe PenanggungJawa Pa Pasien !D !DPJP" : Dokter PenanggungJawa Pasien !DPJP" : Dokter Pe PenanggungJawa Pa Pasien !D !DPJP" : Dokter Pe PenanggungJawa Pa Pasien !D !DPJP" : Diagnosis : #elom$ok Resiko% Anak&lan'ut usia&menular&ia(a tinggi&kendala a)asa&kendala *sik&+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++++ ASSESMEN MANAJER PELAYANAN PASIEN
N Ke Kebutuhan Pasien o Pema(aran , .
Penun'ang Laoratorium Radiologi 0nit Intensi1e •
Masalah Ada
-ida k
Ada
-ida k
•
/ 2 3 4 5 6 7 ,9
-indakan&O$erasi Pengoatan Diet
Ada Ada Ada Ada
Pemulangan&Ru'uk -rans$ortasi -rans$ortasi #e$er8a(aan Pasien -an$a Pendam$ing
Ada Ada Ada Ada
,,
Ada
,.
Ada ase manager Nama
Tindak Lanjut
Keterangan
-ida k -ida k -ida k -ida k -ida k -ida k -ida k -ida k -ida k -ida k -anggal: -anggal:
#eluarga&$as #eluarga&$as ien Nama -el$ -el$
--
RENANA DAN MONI-OR PER#EM;AN
Tang gal/Ja m
Masalah
Tindak Lanjut
Evaluasi
Ttd &nam a case mana ger