Form Inspeksi Sanitasi Sekolah

FORMULIR PENYEHATAN LINGKUNGAN SARANA PENDIDIKAN

Tanggal Pemeriksaan Petugas Pemeriksa

I DATA UMUM 1 Nama Sarana 2 Alamat/No. Telp 3 Kepala Sekolah

: ………………………………………………………………… : 1 ………………………….. 2 ………………………….. 3 ……………………………

: ……………………………………………. : ……………………………………………. : …………………………………………….

II HASIL PEMERIKSAAN A Halaman 1 Kebersihan halaman terjaga 2 Terdapat saluran pembuangan air hujan / bekas 3 Tersedia tempat sampah kedap air B Ruang Kelas 1 Bersih 2 Tersedia tempat sampah kedap air 3 Ventilasi cukup ( ≥ 20% luas lantai ) 4 Penerangan cukup 5 Atap, lantai dan dinding kedap air C Kamar Mandi / WC 1 Bersih 2 Saluran pembuangan air lancar 3 Tersedia air bersih yang cukup 4 Tersedia tempat sampah kedap air 5 Bebas vektor ( nyamuk, kecoa, tikus ) D Pemeriksaan Jentik Aedes Aegypti

Ya

Tidak

1 Sarana penampungan air bersih bebas jentik

III Saran ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui

Jakarta, ……………………………… Petugas Pemeriksa

……………………………………………………..

…………………………………………..

Tanda tangan,nama jelas,cap sarana pendidikan

Tanda tangan,nama jelas