Form CheckList Keselamatan Operasi - Time Out

CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY PEMERINTAH KOTA SIBOLGA RUMAH SAKIT UMUM DR. F.L TOBING SIBOLGA Jl. Dr.Ferdinand Dr.Ferdinand Lumban Lumban Tbin! Tbin! N."# Sibl!a

Nama Pa Pasien No. No. Rek Rekam am Medi Medis s Nama Nama Oper Operat ator or Opera Operasi si / Tind Tindak akan an

: : : :

…… ………………………………………………………………………… ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …… ………… …… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …… ………… …… ………… ………… ………… …………… …………… ………… ………… ………… …………… …………… ………… ……

THE SIGN IN (Pukul ……….. )

THE TIME OUT  (Pukul  (Pukul ……………… )

(=ilakukan seelum induksi anestesi minimaln0a oleh pera6at dan dokter anestesi

(=ilakukan seelum insisi kulit  diisi oleh pera6at dokter anestesi dan operator

1.

1.

%. ,. . 5. . 7.

Pasien sudah di komfrmasikan ! "dentitas dan gelang pasien #a ! $okasi operasi #a ! Prosedur #a ! )urat i*in operasi #a $okasi operasi sudah di eri tanda+  #a  #a Tidak dilaku dilakukan kan Mesin anestesi dan oat!oatan sudah di &ek lengkap+  #a  #a Pulse Pulse o30met o30meter er terpasan terpasang g dan dan er4un er4ungsi gsi +  #a  #a -pakah -pakah pasie pasien n mempun mempun0ai 0ai ri6a0at ri6a0at alergi alergi +  Tidak #a Kemungkinan ke kesulitan 2a 2alan na na4as at atau re resiko as aspirasi  Tidak Peralatan Peralatan dan asisten asisten telah tersedia tersedia Risiko Risiko kehil kehilang angan an darah darah 8 5 5 ml (7 ml/ kg99 kg99 pada pada anak anak +  Tidak #a tersedia dua akses intra'ena/se intra'ena/sentral ntral dan terapi &airan sudah diren&anakan

Konfrmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing #a %. Ko Konfrmasi se&ara 'eral : ! Nama pasien #a ! Prosedur #a ! $okasi dimana insisi akan diuat #a ,. -ntiiotik propilla propillaksis ksis telah dierika dierikan n dalam  menit menit seelumnn0a + #a . -ntisipasi ke2adian ke2adian kritis: kritis: Review dokter bedah: bedah : $angkah apa 0ang akan dilakukan ila kondisi kritis atau ke2adian ke2adian 0ang tidak diharapkan laman0a operasi kemungkinan kehilangan darah + ………………………………… …………………………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………… ………… ………………………………………………………………………………………………… Review dokter anestesi : apa ada hal khusus 0ang perlu di perhatikan pada pasien + ………………………………… …………………………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………… ………… …………………………………………………………………………………………………

5.

Review tim perawat  :   : -pakah peralatan sudah steril adakah alat!alat 0ang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah+ ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ;oto Rongen/ Rongen/
  HECKLIST) … … … …

Tanggal $ahir : ……………………………………………………………………………… >mur : ………………………………………………………………………………

THE SIGN OUT  (Pukul ……………… ) (=ilakukan seelum pasien meninggalkan OK diisi oleh pera6at dokter anestesi dan operator 1.

Pera6at melakukan konfrmasi se&ara 'eral ! Nama prosedur tindakan #a ! "nstrumen kasa dan 2arum telah dihitung #a dengan enar/lengkap ! )pe&imen telah di eri lael (termasuk #a nama pasien ? asal 2aringan spesimen ! -dakah masalah dengan peralatan selama operasi  Tidak #a ……………………………………………………

%.

Operator dokter edah dokter anestesi dan pera6at melakukan review  masalah utama apa 0ang harus diperhatikan untuk pen0emuhan dan mana2emen pasien selan2utnn0a  #a

 Tanggal tindakan 'eri'ikasi ………………………………….. % ………… KEGIATAN

)ign "n  Time Out )ign Out

PELAKSANA

1. Pera6at )irkuler %. =okter -nestesi 1. Operator %. =okter -nestesi ,. Pera6at )irkuler 1. Operator %. =okter -nestesi

TANDA TANGAN

1. ……………….. %. …………………… 1. ……………….. %. …………………… ,. ………………. 1. ……………….. %. ……………………

Standar Patien Safety WHO 2009