FISIOPATOLOGÌA FISIOPATOLOGÌA DEL BOTULISMO BO TULISMO
La toxina botulínica actúa bloqueando la liberación de acetilcolina acetilcolina a nivel de la placa mioneural impidiendo la transmisión del impulso nervioso. Causa de esta manera, una parálisis flácida de los músculos esqueléticos y un fallo parasimpático. En la intoxicación alimentaria se iniere la toxina pre!formada que es absorbida por endocit endocitosis osis a través través del tracto astroin astrointestinal testinal.. En el lactan lactante te las las espora esporas s ine inerid ridas as erminan en el intestino, ya que no existe flora in"ibidora, y producen la toxina que es lueo absorbida. Lueo de ser absorbida desde el tracto astrointestinal o desde la "erida, la toxina es llevada por vía linfática linfática o o sanuínea "asta sus sitios de acción# las terminac terminacione iones s nerviosa nerviosas s colinér colinéricas icas.. Como no atravies atraviesa a la barrera "ematoen "ematoencefálica cefálica,, solo actúa sobre el sistema nervioso periférico, periférico , especialmente a nivel de la placa o unión neuromuscular ,, y en el sistema nervioso autónomo. neuromuscular En el botulismo de "eridas se produce la toxina en la "erida cuando la bacteria encuentra allí condiciones adecuadas para erminar y desarrollarse. El proceso es muy similar al desarrollo del tétanos. MECANISMO DE ACCIÒN DE LA TOXINA
La porci porción ón activa activa de la toxin toxina a tiene tiene activi activida dad d de pepti peptida dasa sa que que es espe específ cífica ica para para pro proteín teínas as que que form forman an la estr estruc uctu tura ra de la vesí vesícu cula la siná sinápt ptic ica a que que cont contie iene ne el neurotransmisor y están involucradas en la exocitosis. La acción de la toxina previene la exocitosis del neurotransmisor y de esta manera se bloquea el impulso nervioso. La recuperación de la función nerviosa requiere la reeneración de la motoneurona terminal y la formación de nuevas terminaciones motoras. $e dan % pasos# &. La cadena cadena ' de la toxina se se une a receptores receptores en la membrana membrana presináptica presináptica (. La toxina toxina penetra penetra por un mecanismo mecanismo activo activo seme)ante seme)ante a la endocitosis endocitosis %. *entro de la célula nerviosa, nerviosa, la toxina toxina interfiere interfiere con la liberación liberación de la acetilcolina, acetilcolina, necesaria para la excitación del músculo. El framento + de la toxina liberada escinde a la proteína sinaptobrevina, sinaptobrevina, la cual ayuda al calcio con la fusión de la vesícula sináptica a la membrana pre!sináptica por lo tanto no se va a liberar el neurotransmisor acetilcolina, causando parálisis musculares y la muerte cuando se afecta a los músculos respiratorios.
CUADRO CLÌNICO
Los síntomas eneralmente aparecen entre - y % "oras después de consumir los alimentos contaminados. /o se presenta fiebre con esta infección.
En los adultos, los síntomas pueden abarcar •
0tosis palpebral
•
1idriasis
2ambas
pupilas
dilatadas, no reactivas3
•
5esequedad en la boca
•
/áuseas
•
+usencia
Cólicos abdominales, no siempre
•
presentes. *ificultad respiratoria que puede
•
temporal
de
la
respiración •
4ómitos
•
*ebilidad con parálisis 2iual en
llevar a una insuficiencia respiratoria
ambos lados del cuerpo3
•
*ificultad al delutir y al "ablar
•
Estre6imiento
•
4isión doble
•
*isminución de lucide7 mental
•
1idriasis
•
*ificultad respiratoria
•
Lucide7 mental a pesar de la
•
•
Los síntomas en bebés pueden abarcar#
•
Estre6imiento
•
*ebilidad,
pérdida
del
tono
muscular •
Llanto débil
•
1ala alimentación o succión débil o nula
debilidad
•
•
DIAGNÒSTICO •
El dianóstico de botulismo se sospec"a en los pacientes con parálisis descendente simétrica que se encuentran afebriles e ínteros desde el punto de vista mental. +l principio abarca a los músculos bulbares sin datos sensoriales y los
refle)os
tendinosos
profundos
permanecen
ínteros.
En
cuadro
se
dianóstico
el
siuiente
se6ala
el
diferencial
del
botulismo
y
sus
características distintivas. •
•
*ependiendo de la estación y de
otros
factores
epidemiolóicos, también se considerará la infección por el virus del /ilo occidental. •
•
La demostración de la toxina en
el
suero
bioanálisis concluyente, prueba
a
en
mediante ratones
aunque veces
es esta
resulta
neativa, en especial en el botulismo de los lactantes y de las "eridas. Esta prueba sólo
se
efectúa
en
laboratorios específicos, de los que se puede obtener información a través de las autoridades sanitarias locales. $e están desarrollando otros tipos de análisis que aún se encuentran en fase de experimentación. La detección del microoranismo o de su toxina en el vómito, en el ácido clor"ídrico del estómao o en las "eces es indicación firme del dianóstico, y a que la situación de portador intestinal es rara.
El aislamiento del microoranismo de alún alimento que no contena la toxina no es suficiente para establecer el dianóstico. Los cultivos de las "eridas en los que se detecte el microoranismo suieren botulismo. La prueba del cloruro de edrofonio 28ensilon3 para descartar la miastenia rave en ocasiones produce resultados positivos falsos de botulismo, aunque en menor medida que de miastenia. La velocidad de conducción nerviosa es normal, mientras que los potenciales de acción muscular compuestos medidos en estudios de estimulación nerviosa sistemáticos son reducidos con un estímulo supramáximo es evidente la facilitación tras la estimulación repetida a frecuencias altas. 5esulta de utilidad el electromiorama de
fibra única.
La
fórmula
leucocítica y
la
tasa de
eritrosedimentación lobular son normales. •
TRATAMIENTO •
$e "ospitali7ará y viilará estrec"amente a los pacientes, mediante pruebas clínicas y por espirometría, oximetría pulsátil y asometría arterial, para detectar una posible insuficiencia respiratoria incipiente. $e recurrirá a la intubación y a la ventilación mecánica cuando la capacidad vital sea menor de %9: del valor teórico, en especial cuando la parálisis prorese pronto y se documente "ipoxemia con "ipercapnia absoluta o relativa. Las mediciones seriadas de la presión inspiratoria estática máxima permiten pronosticar la insuficiencia respiratoria.
•
•
En el botulismo alimentario se debe administrar antitoxina equina tan pronto se obtenan las muestras para el análisis de laboratorio. El tratamiento no debe esperar el resultado de los análisis, que en ocasiones tarda varios días. ;a no existe la antitoxina trivalente antiua 2tipos +, < y E3 en su luar existe una preparación bivalente que contiene toxinas + y < y una preparación monovalente tipo E en investiación. 5eularmente se administra la administración bivalente. La antitoxina monovalente tipo E se area cuando se sospec"a contacto con el tipo E 2p. e)., al inerir mariscos3. En Estados =nidos es posible obtener tanto la antitoxina, como ayuda para el tratamiento médico y confirmación por medio de laboratorio en cualquier momento a través de los 1inisterios de $alud, los Centers for Disease Control and Prevention o los centros médicos más cercanos a su
localidad. El e)ército estadounidense tiene una provisión limitada de una antitoxina "eptavalente en investiación 2tipos + a >3 para utili7arla en casos urentes.
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•
*espués de reali7ar la prueba en busca de "ipersensibilidad al suero de caballo se administra la antitoxina tal y como lo recomiendan los C*C no es necesario repetir la dosis. 8anto la anafilaxis como la enfermedad del suero constituyen riesos in"erentes al empleo del producto equino y en alunos casos es necesario desensibili7ar al paciente alérico. En ausencia de íleo se administran catárticos y enema para limpiar el intestino cuando el tiempo transcurrido a partir de la inestión del alimento es corto 2unas cuantas "oras3 se administran eméticos o se reali7a un lavado ástrico. /o se "a comprobado que resulten útiles los antimicrobianos para eliminar la fuente intestinal y, por tanto, la producción continua de toxinas, ni que lo sean la administración de clor"idrato de uanidina u otros medicamentos para revertir la parálisis.
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El tratamiento del botulismo del lactante requiere atención de apoyo y la administración de inmunolobulina botulínica "umana. /o se "a demostrado que la antitoxina equina ni los antimicrobianos sean de utilidad. En el botulismo por "eridas se administra antitoxina de equino. La "erida se explora y desbrida en forma minuciosa y se administra alún antimicrobiano como penicilina para erradicar a C. botulinum del sitio, aunque los beneficios de este tratamiento no se "an comprobado. Los resultados del cultivo de la "erida definirán el empleo de otros antimicrobianos.
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•
Las toxinas del botulismo se están utili7ando para diversos fines cosméticos y terapéuticos, y se están evaluando nuevas aplicaciones. $e "a comunicado, aunque raras veces, una debilidad enerali7ada similar a la del botulismo como complicación del tratamiento 2botulismo yatróeno3.
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PRONÓSTICO •
La enfermedad provocada por el tipo + es más rave que la del tipo < y la mortalidad por botulismo resulta más alta en los pacientes mayores de 9 a6os que en los más )óvenes. >racias a las me)oras introducidas en los cuidados respiratorios e intensivos, se "a reducido a casi ?.@: la mortalidad por la enfermedad alimentaria y también es ba)a en la forma del lactante. En los casos raves es preciso aplicar ventilación artificial durante varios meses. +lunos
pacientes sufren debilidad residual y disfunción autónoma "asta un a6o después de la aparición de la enfermedad. •
PREVENCIÓN •
$e dispone de una vacuna pentavalente 2tipos + a E3 para utili7arse en individuos con contacto de alto rieso. Las esporas son muy resistentes al calor pero pueden inactivarse con la exposición a la temperatura elevada 2&& a &(&AC3.
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BIBLIOGRAFÍA •
Dan, L. L. (2013). Medicina Interna Harrison (18va ed., Vol. 1). Madrid: McGraw-Hill.
