http://luv2dentisha.wordpress.com/2010/10/30/fisiologi-bicara/
FISIOLOGI BICARA
Percakapan digunakan untuk berkomunikasi antar individu. Proses bicara melibatkan beberapa sistem dan fungsi tubuh, melibatkan sistem pernapasan, pusat khusus pengatur bicara di otak dalam korteks serebri, pusat respirasi di dalam batang otak dan struktur artikulasi, resonansi dari mulut serta rongga hidung. Untuk menyempurnakan proses percakapan ini, diperlukan aktivitas otot. Bagian penting dalam percakapan dan bahasa adalah cerebral cortex yang berkembang sejak lahir dan memperlihatkan perbedaan pada orang dewasa. Perbedaan ini memperlihatkan bahwa pengalaman phonetic bukan hal yang perlu untuk perkembangan area pusat saraf dalam sistem percakapan. Otot-otot yang mengkomando organ bicara diatur oleh motor nuclei di otak, dengan produksi suara diatur oleh kontrol pusat di bagian rostral otak. Proses bicara diawali oleh sifat energi dalam aliran dari udara. Pada bicara yang normal, aparatus pernapasan selama ekshalasi menyediakan aliran berkesinambungan dari udara dengan volume yang cukup dan tekanan (di bawah kontrol kontrol volunteer volunteer adekuat) untuk fonasi. Aliran dari udara dimodifikasi dalam fungsinya dari paru-paru oleh fasial dan struktur oral dan memberikan peningkatan terhadap simbol suara yang dikenal sebagai bicara.
I. Struktur Fungsional Organ Pengucapan, Suara, dan Bicara
Bicara adalah pembentukan dan pengorganisasian suara menjadi simbol atau lambang yang merupakan interaksi sejumlah organ yang terdiri dari:
1.1 Organ Respirasi
Terdiri dari trakea, bronkus, dan paru-paru. Aliran udara respirasi merupakan sumber kekuatan yang diperlukan untuk mencetuskan suara dan diatur tekanannya mulai dari paru-paru.
1.2 Organ Fonasi
Laring dengan otot-otot instrinsik dan ekstrinsiknya dan pita suara yang merupakan bagian terpenting laring. Laring merupakan penghubung antara faring dan trakea, didesain untuk memproduksi suara (fonasi). Laring ini terdiri dari 9 kartilago, 3 kartilago yang berpasangan, dan 3 yang tidak berpasangan. Organ ini terletak pada midline di depan cervikal vertebra ke 3 sampai 6.
Organ ini dibagi ke dalam 3 regio: *
Vestibule
*
Ventricle
*
Infraglotitic
Vocal fold (true cord) dan vestibular fold (false cord) terletak pada regio ventricle. Pergerakan pita suara (abduksi, adduksi dan da n tension) dipengaruhi oleh otot-otot yang terdapat disekitar laring, dimana fungsi otot-otot tersebut adalah: • • • • •
M. Cricothyroideus M. Tyroarytenoideus (vocalis) M. Cricoarytenoideus lateralis M. Cricoarytenoideus posterior M. Arytenoideus transversus
menegangkan pita suara relaksasi pita suara adduksi pita suara abduksi pita suara menutup bagian posterior rima glotidis
Setelah udara meninggalkan paru-paru, udara mengalir melalui laring yang berfungsi sebagai vibrator yang diperankan oleh pita suara.
Pita suara diregangkan serta diatur posisinya oleh beberapa otot khusus laring, dengan adanya perbedaan regangan dan ruang yang dibentuknya, maka terbentuk celah dengan macam-macam ukuran yang menghasilkan suara sebagai berikut:
a) Voiceless, yaitu pita suara membuka penuh waktu inspirasi, pita suara saling menjauh, sehingga udara bebas lewat di antaranya.
b) Voiced, yaitu pita suara bergetar ke arah lateral. Udara mendorong pita suara saling menjauh, aliran udara lewat dengan cepat yang menarik kembali pita suara untuk asling mendekat, proses ini berlangsung berulang-ulang sehingga terjadi getaran pita suara. Suara yang dihasilkan oleh proses fonasi memiliki nada (frekuensi), kekerasan (intensitas), dan kualitas lemah. Suara hasil produksi laring yang hanya berkaitan dengan bicara disebut fonasi-suara-bisikan, sebaliknya suara lain yang diproduksi laring yang tidak berkaitan dengan bicara tidak dapat disebut suara fonasi (batuk, berdehem, tertawa).
Gambar 37-10B menggambarkan pita suara. Selama pernapasan normal, pita akan terbuka lebar agar aliran udara mudah lewat. Selama fonasi, pita menutup bersama-sama sehingga aliran udara diantara mereka akan menghasilkan getaran (vibrasi). Kuatnya getaran terutama ditentukan oleh derajat peregangan pita, juga oleh bagaimana kerapatan pita satu sama lain dan oleh massa pada tepinya.
Gambar 37-10A memperlihatkan irisan pita suara setelah mengan gkat tepi mukosanya. Tepat di sebelah dalam setiap pita terdapat ligamen elastik yang kuat dan disebut ligamen vokalis. Ligamen ini melekat pada anterior dari kartilago tiroid yang besar, yaitu kartilago yang menonjol dari permukaan anterior leher dan Adam’s Apple. Di posterior, ligamen vokalis terlekat pada prosessus vokalis dari kedua kartilago arytenoid. Kartilago tiroid dan kartilago arytenoid ini kemudian berartikulasi pada bagian bawah dengan kartilago lain, yaitu kartilago cricoid.
1.3 Organ Resonansi
Terdiri dari rongga faring, rongga hidung, dan sinus paranasalis. Sumber suara fonasi pada pita suara intensitasnya lemah, tidak berwarna dan sulit dikenal. Dengan adanya alat-alat resonansi yang berfungsi sebagai resonator, maka suara tersebut mendapat variasi pada frekuensi tertentu, intensitasnya meningkat, demikian juga pada kualitasnya (warna suara) dan idenitasnya, tetapi suara yang sud ah diresonansi ini masih bukan merupakan suara bicara. Ciri-ciri resonansi sangat bervariasi pada setiap orang dan merupakan aspek yang sangat penting bagi efektivitas bicara.
1.4 Organ Artikulasi
Tersusun atas: a)
Bibir, berfungsi untuk memberndung udara pada pembentukan suara letup.
b) Palatum mole-durum merupakan permukaan sensitif bagi lidah untuk mengawasi proses artikulasi, menghalangi dan membentukaliran udara turbulen dan sebagai kompas bagi lidah bahwa suara terbaik sudah dihasilkan. c) Lidah, membentuk suara dengan mengangkat, menarik, menyempit, menipis, melengkung, menonjol, atau mendatar. d)
Pipi membendung udara di bagian bukal.
e) Gigi berfungsi menahan aliran udara dalam membentuk konsonan labio-dental dan apiko-alveolar. f)
Mandibula membuka dan menutup waktu bicara
1.5 Vocal Tract
Vocal tract pada manusia merupakan acoustic tube dari cross section dengan panjang sekitar 17 cm dari vocal fold hingga bibir. Area cross section ini bervariasi dari 0-20 cm2 dengan penempatan bibir, rahang, lidah, dan velum (palatum lunak). Perangkap (trapdoor action) yang dibuat sepasang velum pada vocal tract membuat secondary cavity yang berpartisipasi dalam speech production- nasal tract. Kavitas nasalis memiliki panjang sekitar 12 cm dan luas 60 cm3.
Untuk bunyi suara, sumber rangsang adalah velocity volume dari udara yang melewati vocal cords. Vocal tract bertindak pada sumber ini sebagai filter dengan frekuensi yang diinginkan, berkorespondensi dengan resonansi akustik dari vocal tract.
1.6 Voiced Sounds
Suara diproduksi dengan meningkatkan tekanan udara di paru-paru dan menekan udara untuk bergerak ke glottis (lubang antara vocal cords), sehingga vocal cords bergetar. Getaran tersebut mengganggu aliran udara dan menyebabkan getaran broad spectrum quasi-periodic yang berada di vocal tract. Ligament yang bergetar dari vocal cords memiliki panjang 18 mm dan glottal yang secara khusus bervariasi dalam area dari 0-20 mm2. Otot laryngeal yang mengatur vocal folds dibagi menjadi tensors, abductors, dan adductors. Naik dan turunnya pitch dari suara dikontrol oleh aksi dari tensor– cricothyroid dan otot vocalis. Variasi dalam tekanan subglottal juga penting untuk mengatur derajat getaran laryngeal.
1.7 Artikulasi dan Resonansi
Ketika suara dasar dihasilkan oleh vocal tract, suara tersebut dimodifikasi untuk menghasilkan suara yang jelas dengan proses artikulasi dan resonansi. Artikulasi adalah proses penghasilan suara dalam berbicara oleh pergerakan bibir, mandibula, lidah, dan mekanisme palatopharyngeal dalam kordinasi dengan respirasi dan fonasi.
Dengan kegunaan sifat-sifat resonant dari vocal tract, bunyi suara dasar disaring. Kualitas akhir dari suara tergantung dari ukuran dan bentuk berbagai kavitas yang berhubungan dengan mulut dan hidung. Bentuk dari beberapa kavitas ini bisa diubah oleh berbagai macam aktivitas bagian yang dapat bergerak dari faring dan kavitas oral. Kavitas yang berhubungan dengan dengan hidung adalah kavitas nasal, sinus, dan nasofaring. Nasofaring dengan cepat berubah-ubah dan variasi ini dihasilkan oleh kontraksi otot-otot pharyngeal dan gerakan dari palatum lunak.
Kavitas yang berhubungan dengan mulut adalah kavitas oral dan oropharynx. Kedua kavitas ini bisa diubah-ubah oleh kontraksi dari otot-otot. Semua kavitas ini mengambil dan memperkuat suara fundamental yang dihasilkan oleh getaran dari vocal cords. Fungsi ini dikenal dengan sebutan resonansi. Pergerakan dari palatum lunak, laring, dan faring membuat manusia dapat mencapai keseimbangan yang baik antara resonansi oral dan nasal yang akhirnya menjadi karakteristik dari suara tiap-tiap individu.
Fungsi dari mekanisme pengucapan adalah untuk mengubah bentuk dari tonsil laryngeal dan untuk membuat suara dalam rongga mulut. Suara yang penting terbentuk adalah pengucapan konsonan, yang ditekankan sebagai iringan suara oleh gesekan bunyi. Konsonan dibentuk dari gelombang udara yang berkontak dari arah yang berlawanan. Misalnya pada kontak antara dua bibir saat pengucapan huruf “p” dan “b”. Contoh lainnya juga pada lidah yang menyentuh gigi dan palatum saat pengucapan huruf “t” dan “d”.
Tanpa kemampuan (kapasitas) pengucapan, suara yang dihasilkan hanya berupa faktor kekuatan, volume, dan kekuatan, seperti suara yang hanya dihasilkan oleh huruf vocal. Hal ini terbukti secara klinis ketika kemampuan berbicara seseorang hilang pada penderita paralytic stroke. Kemampuan berbicaranya hanya seperti pengucapan huruf vocal saja dengan sedikit konsonan.
Di samping menyuarakan suara-suara, sistem vokal dapat menghasilkan dua macam suara-suara yang tak terdengar: fricative sounds dan p losive sounds.
Fricative sounds dicontohkan oleh konsonan s, sh, f, dan th, yang dihasilkan ketika vocal tract setengah tertutup pada beberapa titik dan udara tertekan melewati konstriksi pada kecepatan yang cukup tinggi untuk menghasilkan turbulensi. Konsonan fricative membutuhkan sangat sedikit penyesuaian pada artikulator, dan sering terdengar tidak sempurna pada kasus maloklusi atau penggunaan denture.
Plosive sounds, konsonan p, t, dan k , diproduksi ketika vocal tract tertutup seluruhnya (biasanya dengan bibir atau lidah), membiarkan tekanan udara meningkat saat menutup, dan kemudian membuka dengan tiba-tiba. Untuk beberapa suara, seperti fricative consonant v dan z yang terdengar, adanya kombinasi dari dua sumber suara.
Pembentukan pada pergerakan untuk kemampuan bicara berkaitan dengan fungsi kontinyu dari sensorik informasi dari reseptor otot dan mechanoreceptor cutaneous yang didistribusikan sepanjang sistem respiratori, laringeal, dan sistem orofacial.
II. Mekanisme Neurologis Bicara
Salah satu perbedaan terpenting antara manusia dan binatang adalah adanya fasilitas pada manusia untuk berkomunikasi dengan sesamanya. Selanjutnya, karena tes neurologik dapat dengan mudah menaksir seberapa besar kemampuan seseorang untuk berkomunikasi satu sama lain, maka kita dapat mengetahui lebih banyak tentang sistem sensorik dan motorik yang berkaitan dengan proses komunikasi daripada mengenai fungsi segmen kortikal lainnya.
Untuk berbicara, manusia menerima rangsang baik melalui oragan reseptor umum maupun oragan reseptor khusus, impulsnya dihantarkan melalui saraf otak atau saraf spinal atau SSO dan dilanjutkan ke SSP area sensorik. Pengaruh sensorik disampaikan ke area motorik unutk kembali turun ke SST dan akhirnya sampai ke efektor yang menghasilkan aktivitas bicara. Reseptor Sensorik
Organ reseptor umum (eksteroreseptif, interoreseptif, propioreseptif) dan organ reseptor khusus (penglihatan, pendengaran, keseimbangan, penghidu, pengecap) menerima rangsang.
Saraf Aferen
Saraf otak I-XII dan saraf spinal menghantarkan impuls saraf ke pusat pemrosesan di SSP
SSP
SSP area Broca (area motorik bicara), area Wernicke (area auditif), pusat ideamotor (pusat refleks dalam memilih kata dan kalimat) merupakan pusat-pusat yang terlibat dalam proses bicara. Saraf Eferen
Saraf eferen dari SSP ke SST menyampaikan sinyal saraf kepada efektor untuk melakukan aktivitas bicara.
Terdapat dua aspek untuk dapat berkomunikasi, yaitu: aspek sensorik (input bahasa), melibatkan telinga dan mata, dan kedua, aspek motorik (output bahasa) yang melibatkan vokalisasi dan pengaturannya.
2.1 Aspek Sensorik Komunikasi
Pada korteks bagian area asosiasi auditorik dan area asosiasi visual, bila mengalami kerusakan, maka dapat menimbulkan ketidakmampuan untuk mengerti kata-kata yang diucapkan dan kata-kata yang tertulis. Efek ini secara berturut-turut disebut sebagai afasia reseptif auditorik dan afasia reseptif visual atau lebih umum, tuli kata-kata dan buta katakata (disleksia). Studi dari afasia ini mempunyai peran penting pad a pemahaman neural basis dari bahasa. Penyebab paling sering ialah trauma kepala (head trauma). Penyebab selanjutnya ialah stroke: 40% major vascular events pad a hemisfer cerebral yang mengakibatkan language disorders.
Afasia anomik (Anomic aphasia)
Pada afasia ini, satu-satunya gangguan ialah pada kemampuan untuk menemukan katakata yang benar. Ini merupakan bentuk afasia yang tidak biasa. Akan tetapi, biasanya merupakan lesi pada aspek posterior dari lobus temporal inferior kiri, dekat dengan garis temporal-occipital.
Afasia Wernicke dan Afasia Global
Beberapa orang mampu mengerti kata-kata yang diucapkan ataupun kata-kata yang dituliskan namun tak mampu menginterpretasikan pikiran yang diekspresikan walaupun saat mendengar musik atau suara nonverbal akan normal. Biasanya pasien berbicara sangat cepat baik ritme, grammar, dan artikulasi. Apabila tidak benar-benar didengarkan, akan terdengar hampir normal. Keadaan ini sering terjadi bila area Wernicke yang terdapat di bagian posterior hemisfer dominan gyrus temporalis superior mengalami kerusakan. Oleh karena itu, tipe afasia ini disebut afasia Wernicke. Bila lesi pada area Wernicke ini meluas dan menyebar ke belakang ke region gyrus angular, ke inferior ke area bawah lobus temporalis, ke superior ke tepi superior fisura sylvian dari hemisfer kiri, maka penderita tampak seperti benar-benar terbelakang secara total (totally demented)
untuk mengerti bahasa atau berkomunikasi, dan karena itu dikatakan menderita afasia global.
Transcortical sensory aphasia
Merupakan pemutusan area Wernicke dari posterior parietal temporal association area. Hal ini menyebabkan fluent aphasia dengan kurangnya pemahaman dan juga kecacatan saat berpikir ataupun mengingat arti dari suatu tanda atau kata-kata. Pasien tidak dapat membaca, menulis dan juga ditandai dengan kesusahannya mendapat kata-kata, tetapi dapat mengulang apa yang telah dibicarakan dengan mudah dan fasih.
2.2 Aspek Motorik Komunikasi
Proses bicara melibatkan dua stadium utama aktivitas mental: 1. Membentuk buah pikiran untuk diekspresikan dan memilih kata-kata yang akan digunakan 2. mengatur motorik vokalisasi dan kerja yang nyata dari vokalisasi itu sendiri Pembentukan buah pikiran dan bahkan pemilihan kata-kata merupakan fungsi area asosiasi sensorik otak. Sekali lagi, area Wernicke pada bagian posterior gyrus temporalis superior merupakan hal yang penting untuk kemampuan ini. Oleh karena itu, penderita yang mengalami afasia Wernicke atau afasia global tak mampu memformulasikan pikirannya untuk dikomunikasikan. Atau bila lesinya tak begitu parah, maka penderita masih mampu memformulasikan pikirannya namun tak mampu menyusun kata-kata yang sesuai secara berurutan dan bersama-sama untuk mengekspresikan pikirannya. Seringkali, penderita fasih berkata-kata namun kata-kata yang dikeluarkannya tidak berurutan.
Afasia Motorik akibat Hilangnya Area Broca.
Kadang-kadang, penderita mampu menentukan apa yang ingin dikatakannya, dan mampu bervokalisasi, namun tak dapat mengatur sistem vokalnya untuk menghasilkan kata-kata selain suara ribut. Efek ini, disebut afasia motorik, disebabkan oleh kerusakan pada area bicara Broca, terletak di regio prefrontal dan fasial premotorik korteks (kira-kira 95% kelainannya di hemisfer kiri). Oleh karena itu, pola keterampilan motorik yang dipakai untuk mengatur laring, bibir, mulut, sistem respirasi, dan otot-otot lainnya yang dipakai untuk bicara dimulai dari daerah ini.
Lesi yang tidak mempengaruhi cortex cerebral, biasanya lesi vaskuler dalam ganglia basalis dan talamus, dapat juga dihasilkan dalam aphasia yang biasanya disebut subcortical aphasia.
2.3 Dominasi Cerebral
Kerusakan di area korespondensi di sisi lain otak menyebabkan kemampuan berbahasa yang utuh. Hanya sedikit keruskan di hemisfer kanan otak menyebabkan kerusakan bahasa. 97% dari mereka memiliki kerusakan di hemisver kiri otaknya. Kontrol unilateral pada fungsi tertentu disebut dominasi cerebral.
Tanda bahasa juga menyediakan pengertian untuk produksi bahasa. Tidak seperti katakata, penandaan terdiri atas serangkaian bahasa tubuh yang di interpretasikan oleh sistem visual daripada sistem auditorial. Pengertian tanda juga dilokalisasi di hemisfer kiri. Lesi pada otak kiri menyebabkan individu tuli menjadi aphasic pada bahasa tanda.
2.4 Teori Pemrosesan Bahasa
Berdasarkan pembelajaran ekstensif pada kelainan berbahasa dan lesi anatomis terasosiasi, dibuatlah model aktivitas otak selama produksi bahasa. Teori para connectionist menjelaskan bahwa ketika sebuah kata terdengar, output dari area auditorial primer pada cortex diterima oleh Wernicke’s area. Jika kata-kata tersebut adalah untuk diucapkan, polanya ditranmisikan dari Wernicke’s area ke Broca’s area di mana bentuk artikulatori dibangun dan dikirim ke area motorik yang mengontrol pergerakan otot-otot berbicara. Jika kata-kata yang digunakan dieja, pola auditorial dikirim ke cortex agranular, di mana ia mendapatkan pola visualnya. Saat sebuah kata dieja, output dari area visual primer melewati gyrus anguler, yang pada gilirannya membangkitkan bentuk auditori korespondensi pada kata dalam Wernick’s area.
Bahasa mengandung banyak tipe informasi linguistik termasuk informasi yang mengenali struktur suara dari ungkapan (fonologi), informasi tentang bentuk tata kalimat (sintaksis), dan informasi yang mengenali maksud ungkapan (semantik). Bukti-bukti telah menunjukkan bahwa area cortical yang terlibat dengan bahasa tidaklah bekerja sendiri, tapi kemungkinan dibagi-bagi menjadi area terpisah untuk menangani bahasa yang berbeda, karena ada lesi-lesi pada orang-orang multilingual yang meninggalkan hanya satu keutuhan. Area-area terpisah ini juga dijelaskan sebagai yang memegang aspekaspek tata bahasa berbeda. Berdasarkan penelitian ini yang lainnya, teori para connectionist telah digantikan oleh teori moduler di mana bahasa diproses secara paralel
dengan banyak area berbeda yang bertanggung jawab untuk tugas-tugas kognitif yang berbeda.
http://luv2dentisha.wordpress.com/2010/10/30/fisiologi-pengunyahan-penelanan-danbicara/#comment-36
FISIOLOGI PENGUNYAHAN PENELANAN BICARA
Mekanisme Mastikasi
Pergerakan yg terkontrol dari mandibula dipergunakan dalam mengigit, mengunyah, dan menelan makanan dan cairan, serta dalam berbicara. Aktivitas yang terintegrasi dari otot rahang dalam merespon aktivitas dari neuron eferen pada saraf motorik di pergerakan mandibular yang mengontrol hubungan antara gigi rahang atas dan bawah. Pergerakan rahang adalah suatu pergerakan yang terintegrasi dari lidah dan otot lain yang mengontrol area perioral, faring, dan laring. Pergerakan otot rahang, terhubung pada midline. Pengontrolan otot rahang bukan secara resiprokal seperti pergerakan limb, tapi terorganisir secara bilateral. Jadi, dapat disimpulkan bahwa pembukaan dan penutupan rahang selama penguyahan yang secara relatif merupakan pergerakan sederhana dengan pengaturan pada limb sebagai penggerak. Bagaimanapun, pergerakan dalam mastikasi adalah suatu yang kompleks dan tidak hanya berupa mekanisme pergerakan menggerinda simple yang mana merupakan pengurangan ukuran makanan. Selama mastikasi, makanan dikurangi ukurannya dan dicampur dengan saliva sebagai tahap awal dari proses digesti.
I.1 Pergerakan Pengunyahan Pemahaman mengenai pola pergerakan rahang telah menjadi topic yang menarik dalam hal klinis di kedokteran gigi, terutama dalam bidang orthodonti dan prostodonti. Salah satu tujuan memugar bentuk oklusal adalah untuk memastikan kontak gigi terintegrasi dengan pola pergerakan rahang. Oleh karena itu, beberapa penelitian dimaksudkan untuk menjelaskan bagian mandibula selama pengunyahan dan untuk mengidentifikasikan posisi mandibula setelahnya. Dokter gigi mencari posisi stabil mandibula untuk menfasilitasi penelitian tentang rahang pada alat yang bernama simulator atau artikulator. Seluruh otot rahang bekerja bersamaan menutup mulut dengan kekuatan di gigi incidor sebesar 55 pounds dan gigi molar sebesar 200 pounds. Gigi dirancang untuk mengunyah, gigi anterior (incisors) berperan untuk memotong dan gigi posterior ( molar) berperan untuk menggiling makanan.
Sebagian besar otot mastikasi diinervasi oleh cabang nerevus cranial ke lima dan proses pengunyahan dikontrol saraf di batang otak. Stimulasi dari area spesifik retikular di batang otak pusat rasa akan menyebabkan pergerakan pengunyahan secara ritmik, juga stimulasi area di hipotalamus, amyglada dan di korteks cerebral dekat dengan area dengan area sensori untuk pengecapan dan penciuman dapat menyebabkan pengunyahan. Kebanyakan proses mengunyah dikarenakan oleh refleks mengunyah, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. kehadiran bolus dari makanan di mulut pertama kali menginsiasi refleks penghambat dari otot mastikasi yang membuat rahang bawah turun. 2. penurunan rahang ini selanjutnya menginisiasi reflaks melonggarkan otot rahang memimpin untuk mengembalikan kontraksi. 3. secara otomatis mengangkat rahang untuk menutup gigi, tetapi juga menekan bolus lagi, melawan lining mulut, yang menghambat otot rahang sekali lagi, membuat rahang turun dan mengganjal (rebound) di lain waktu. Hal ini berulang terus menerus. 4. pengunyahan merupakan hal yang penting untuk mencerna semua makanan, khususnya untuk kebanyakan buah dan sayuran berserat karena mereka memiliki membrane selulosa yang tidak tercerna di sekeliling porsi nutrisi mereka yang harus dihancurkan sebelum makanan dapat dicerna.
Pengunyahan juga membantu proses pencernaan makanan dengan alasan sebagai berikut: enzim pencernaan bekerja hanya di permukaan partikel makanan, sehingga tingkat pencernaan bergantung pada area permukaan keseluruhan yang dibongkar oleh sekresi pencernaan. Penghalusan makanan dalam konsistensi yang baik mencegah penolakan dari gastrointestinal tract dan meningkatkan kemudahan untuk mengosongkan makanan dari lambung ke usus kecil, kemudian berturut-turut ke dalam semua segmen usus.
I.1.1 Pergerakan Selama pengunyahan rahang akan bergerak berirama, membuka dan menutup. Tingkat dan pola pergerakan rahang dan aktivitas otot rahang telah diteliti pada hewan dan juga manusia. Pola pergerakan rahang pada beberapa hewan berbeda tergantung jenisnya. Pengulangan pergerakan pengunyahan berisikan jumlah kunyahan dan penelanan. Selama mastikasi karakteristik pengunyahan seseorang sangat bergantung pad a tingkatan penghancuran makanan. Urutan kunyah dapat dibagi menjadi tiga periode. Pada tahap awal, makanan ditransportasikan ke bagian posterior gigi dimana ini merupakan penghancuran dalam periode reduksi. Selanjutnya bolus akan dibentuk selama final
periode yaitu sebelum penelanan. Pergerakan rahang pada ketiga periode ini dapat berbeda tergantung pada bentuk makanan dan spesiesnya. Selama periode reduksi terdapat fase opening, fast-opening dan slow-opening . Pada periode sebelum penelanan terdapat tiga fase selama rahang membuka dan dua fase selama rahang menutup. Selama penelanan lidah memainkan peran yang penting di dalam mengontrol pergerakan makanan dan pembentukan menjadi bolus. Untuk makanan yang dihancurkan, diposisikan oleh lidah pada konjugasi dengan otot buccinators pada pipi diantara oklusal permukaan gigi. Makanan yang padat dan cair ditransportasikan di dalam rongga mulut oleh lidah. Selama fase slow-opening pada pengunyahan, lidah bergerak ke depan dan memperluas permukaan makanan. Tulang hyoid dan badan lidah kembali tertarik selama fase fast-opening dan fase-closing, membuat gelombang yang dapat memindahkan makanan ke bagian posterior pada rongga mulut. Ketika makanan sudah mencapai bagian posterior rongga mulut, akan berpindah ke belakang di bawah soft palate oleh aksi menekan dari lidah. Lidah amat penting dalam pengumpulan dan penyortiran makanan yang bias ditelan, sementara mengembalikan lagi makanan yang masih dalam potongan besar ke bagian oklusal untuk pereduksian lebih lanjut. Sedikit yang mengetahui mengenai mekanisme mendasar mengenai pengontrolan lidah selama terjadinya aktivitas ini.
I.1.2 Aktivitas Otot Kontraksi otot yang mengontrol rahang selama proses mastikasi terdiri dari aktivitas pola asynchronous dengan variabilitas yang luas pada waktu permulaan, waktu puncak, tingkat dimana mencapai puncak, dan tingkat penurunan aktivitas. Pola aktivitas ditentukan oleh factor-faktor seperti spesies, tipe makanan, tingkat penghancuran makanan, dan faktor individu. Otot penutupan biasanya tidak aktif selama rahang terbuka, ketika otot pembuka rahang sangat aktif. Aktivitas pada penutupan rahang dimulai pada awal rahang menutup. Aktivitas dari otot penutup rahang meningkat secara lambat seiring dengan bertemunya makanan di antara gigi. Otot penutupan pada sebelah sisi dimana makanan akan dihancurkan, lebih aktif daripada otot penutupan rahang kontralateral.
I.2 Struktur batang otak dalam control mastikasi Pergerakan-pergerakan yang terlibat dalam mastikasi membutuhkan gabungan aktivitas beberapa otot, yaitu trigeminal, hypoglossal, fasial, dan nuclei motorik lain yang memungkinkan dari batang otak. Struktur batang otak lain seperti formasi reticular juga terlibat.
I.2.1 Nukleus Trigeminal Sensorik Nukleus trigeminal sensorik merupakan kolom neuron yang berada di sepanjang batas lateral batang otak, dari pons sampai spinal cord. Porsi rostral paling banyak dari nucleus ini disebut nucleus sensorik principal (kadang lebih sering sering disebut nucleus sensorik utama) dan sisanya adalah nucleus spinal trigeminal. Nukleus spinal dibagi lagi dari rostral ke kaudal menjadi subnukleus oralis, interpolaris, dan kaudalis. Inervasi perifer dari kolom sel ini muncul dari nervus trigeminus. Cabang utama akan bercabang menjadi limb ascending dan descending, atau secara sederhana turun memasuki batang otak untuk membentuk traktus trigeminal menutupi sekeliling aspek lateral dari nucleus sensori utama, sementara secara kaud al limb descending membentuk traktus spinal trigeminal di sepanjang aspek lateral nucleus spinal. Cabang akson kolateral meninggalkan traktus trigeminal dan memasuki nucleus sensori untuk membentuk sumbu terminal pada beberapa nucleus dengan tingkat yang berbeda. Akson yang menginervasi rostral mulut dan wajah berakhir d i medial dan akson yang menyuplai wajah kaudal berakhir lebih lateral. Nukleus terdiri dari kelas-kelas neuron yang berbeda. Sirkuit neuron local mempunyai akson yang dibatasi area batang otak; proyeksi neuron akan mengirimkan akson ke rostral nuclei batang otak yang lain; dan interneuron termasuk ke interkoneksi dalam nucleus sensorik. Berdasarkan pada perbedaan morfologi neuron dan pola proyeksi, subnukleus oralis terdiri dari 3 subdivisi utama: ventrolateral, dorsomedial, dan garis batas. Divisi ventrolateral terdiri dari interneuron dan 2 populasi neuron proyeksi (satu yang memproyeksi spinal cord, dan satu lagi yang mengirimkan akson ke tanduk dorsal medular). Di dalam subdivisi dorsomedial, terdapat seri neuron proyeksi korteks c erebral. Sedangkan grup neuron pada garis batas memproyeksi cerebellum dan tanduk dorsal medullar. Nukleus sensori utama berada pada tingkat nucleus trigeminal motorik, dan dikelilingi oleh akar trigeminal motorik di medial, serta oleh akar trigeminal sensorik di lateral. Nukleus sensori utama dapat dibedakan dengan nukleus spinal dari kepadatan neuronnya yang lebih rendah, dan rendahnya populasi neuron besar dengan dendrit primer yang tebal, panjang, dan lurus. Perbedaan lain antara nucleus spinal dan nucleus utama adalah adanya sejumlah gelondong akson bermyelin pada nucleus spinal. Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya dan electron menunjukkan adanya neuron berbentuk fusiform, triangular, dan multipolar pada nucleus sensori utama. Pada cabang dendritnya pun relative sederhana. Dendrit primer berasal dari sedikit perpanjangan badan sel atau secara langsung dari badan sel. Dendrit sekunder lebih panjang, tapi terlihat tidak melebihi batas nucleus.
I.2.2 Nukleus Trigeminal Mesencefalic
Badan sel dari serabut aferen yang menginervasi gelondong otot penutup rahang dan badan sel dari ligament periodontal, gingival, dan mekanoreseptor palatal berlokasi di dalam nucleus mesencefalic. Penyusunannya unik di dalam sistem saraf pusat. Nukleus neuron mesencefalic berupa unipolar; akson tunggal yang bercabang 2 menjadi cabang perifer dan sentral. Cabang sentral mengeluarkan sejumlah cabang kolateral yang berakhir di nucleus motorik, spinal cord, dan area lain dari batang otak. Badan sel neuron yang menginervasi gelondong otot, ditemukan di sepanjang nucleus, dan badan sel yang berasal dari reseptor ligament periodontal dibatasi setengah kaudalnya.
I.2.3 Nukleus Tigeminal Motorik Motoneuron yang mengatur otot-otot mastikasi terdapat pada nucleus trigeminal motorik. Analisis distribusi ukuran soma motoneuron menandakan bahwa nucleus trigeminal motorik terdiri dari motoneuron gamma dan alfa. Sejumlah studi pembuktian neural mendemostrasikan bahwa motoneuron gamma yang menginervasi otot-otot mastikasi dipisahkan secara anatomi di dalam nucleus; Motoneuron penutup rahang berlokasi di dorsolateral, sedangkan motoneuron pembuka rahang berlokasi di divisi ventromedial nucleus. Pengamatan intraselular dan ekstraselular terhadap motoneuron mastikasi menunjukkan bahwa input sinaps untuk motoneuron pembuka dan penutup rahang berbeda. Contohnya adalah aktivitas yang memulai gelondong otot untuk menutup rahang tidak mempengaruhi motoneuron pembuka rahang, tapi aktivitas neural yang memulai mekanoreseptor pada regio oral dan fasial akan menghambat otot penutup rahang dan meningkatkan aktivitas otot pembuka rahang. Dendrit dari motoneuron trigeminal ekstensif dan kompleks. Dendrit dari semua grup motoneuron yang berbeda, memperpanjang di luar batas nucleus motorik, tapi di sini terdapat sedikit tumpang tindih antara dendrite motoneuron di region dorsolateral dan ventromedial nucleus motorik. Teknik ini menghasilkan gambaran yang lebih rinci dari struktur mikro nucleus trigeminal motorik, dan penting untuk memahami mekanisme reflek mastikasi.
I.2.4 Nukleus Hipoglosal Motorik Nukleus hipoglosal motorik yang mengatur otot lidah lebih homogen daripada nucleus trigeminal motorik. Ia terbentuk dari motoneuron yang besar dan multipolar dan sebuah populasi dari interneuron-interneuron kecil. Dendrit-dendrit motoneuron besar melintasi garis tengah ke nucleus hipoglosal kontralateral atau berseberangan dalam formasi reticular. Interneuron-interneuron kecil memiliki hanya satu atau dua dendrite yang terdiri oleh nucleus secara total.
I.2.5 Nukleus Fasial Motorik Nukleus fasial motorik terdiri atas tiga kolom longitudinal motoneuron. Kolom-kolom medial dan lateral yang lebih besar terpisah oleh kolom intermediet yang lebih kecil. Studi pembuktan neural menunjukkan bahwa otot fasial direpresentasikan secara topografi di dalam nucleus. Otot yang mengontrol bibir atas dan nares mempunyai motoneuron sendiri pada bagian ventral dan dorsal kolom sel lateral. Otot bibir bawah disuplai oleh motoneuron pada kolom sel intermediet. Otot-otot yang berhubungan dengan telinga dikontrol oleh motoneuron pada kolom sel medial. Terdapat perbedaan utama pada pola dendrit antara motoneuron di 3 kolom sel. Dendrit pada motoneuron fasial secara luas berada di subdivisi yang sama yang mengandung soma, tapi terkadang meluas di luar batas nucleus fasial motorik.
I.2.6 Kontrol Mastikasi Nuclei sensori dan motorik yang terdapat pada brain stem memiliki peranan yang yang sangat penting dalam proses pengontrolan mastikasi. Pola dasar oscillatory pergerakan mastikasi berawal dari generator neural yang terdapat di brain stem. Input sensori afferent yang terjadi pada nuclei ini juga merupakan faktor yang tak kalah pentingnya dalam pembentukan proses mastikasi. Dan faktor yang berpengaruh besar lagi adalah pusat otak akan mempengaruhi system koordinasi brain stem mastikatori. Setelah sekian banyak penelitian dilakukan, tiga hal inilah yang merupakan faktor utama yang berpengaruh besar terhadap pengontrolan proses mastikasi.
I.3 Aktivitas brain stem selama mastikasi Gerakan dasar mastikasi dapat terjadi tanpa ad anya input sensori dalam kavitas oral, fakta menunjukkan bahwa gerakan mandibula ke atas dan bawah berasal dari dalam brain stem. Hasil percobaan juga membuktikan bahwa faktor-faktor pemicu gerakan mastikasi adalah adanya hubungan dari sirkuit neural yang membentuk jaringan neural oscillatory yang mampu merangsang terjadinya pola gerakan mastikasi. Neural oscillator ini disebut sebagai generator pola mastikasi atau pusat mastikasi. Selain mastikasi, brain stem juga bertanggung jawab dalam proses respiratori dan proses penelanan. Selain adanya neural generator, mastikasi juga terjadi karena aktivitas gerak reflex otot yang diinisiasi oleh stimulasi dari strukur orofacial. Gerak refleks yang timbul dari area orofacial bermacam-macam, termasuk juga gerak lidah, facial, dan berbagai gerak rahang. Dalam gerak refleks orofacial ini terdapat sekurang-kurangnya satu motor nucleus dan beberapa sinaps, dan prosesnya termasuk sederhana bila dibandingkan dengan refleks-refleks lain yang lebih kompleks (sebagai contohnya proses penelanan).
Gerak refleks orofacial yang paling sering diteliti adalah gerak refleks pada jaw-closing dan refleks jaw-jerk , yang dapat terjadi dengan mengetuk ujung dagu. Saat mengetuk ujung dagu ini, muscle spindle pada otot-otot jaw-closing tertarik dan menhasilkan input sensori yang akan menginisiasi gerak refleks. Setelah waktu yang singkat (sekitar 6 detik) electromyography (EMG) menunjukkan adanya aktivitas yang terjadi pada otot masseter dan temporalis. EMG juga menunjukkan output berupa gerak motorik pada otot yang akan menutup rahang. Karena waktu terjadinya yang sangat singkat, gerak refleks ini sama dengan gerak knee-jerk refleks dimana hanya satu sinaps yang bekerja (refleks monosynaptic). Input refleks jaw-closing selain muscle spindle adalah stimulasi ligament periodontal, TMJ, dll dapat menimbulkan refleks jaw-closing dalam waktu singkat. Hal ini dibuktikan dengan percobaan anestesi yang diaplikasikan pada gigi dan rahang bawah menurunkan input tapi tidak menghentikan refleks. Proses jaw-opening diinisiasi oleh stimuli mekanik dari ligament periodontal dan mekanoreseptor pada mukosa. Stimuli ini menghasilkan eksitasi otot jaw-opening dan inhibisi pada otot jaw-closing . Proses ini tidak termasuk refleks monosynaptic dan sekurang-kurangnya satu interneuron bekerja. Proses mastikasi diinisiasi oleh stimuli elektrik dari cortex yang menyokong otot jawclosing dan jaw-opening . Begitu kompleks proses terjadinya gerak mastikasi, pada intinya ritme mastikasi dihasilkan dari generator pada brain stem yang diaktivasi oleh pusat dibantu dengan input peripheral yang pada akhirnya menghasilkan output ritmikal dengan frekuensi yang sesuai dengan input yang terjadi. Aktivitas motoneuron trigeminal saat proses pengunyahan diteliti menggunakan aktivitas itrasel dari motoneuron α yang mengontrol otot masseter (jaw-closing ) dan digastrics (jaw-opening ). Motoneuron masseter depolarisasi saat fase closing dan hiperpolarisasi (inhibisi) saat fase opening . Motoneuron digastrics depolarisasi saat opening , akan tetapi tidak hiperpolarisasi saat closing. II Penelanan
Menurut kamus deglutasi atau deglutition diterjemahkan sebagai proses memasukkan makanan kedalam tubuh melalui mulut “the process of taking food into the body through the mouth”. Proses menelan merupakan suatu proses yang ko mpleks, yang memerlukan setiap organ yang berperan harus bekerja secara terintegrasi dan berkesinambungan. Dalam proses menelan ini diperlukan kerjasama yang baik dari 6 syaraf cranial, 4 syaraf servikal dan lebih dari 30 pasang otot menelan. Pada proses menelan terjadi pemindahan bolus makanan dari rongga mulut ke dalam lambung. Secara klinis terjadinya gangguan pada deglutasi disebut disfagia yaitu terjadi kegagalan memindahkan bolus makanan dari rongga mulut sampai ke lambung.
II.1 Neurofisiologi menelan Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase yaitu fase oral, fase faringeal dan fase esophageal.
II.1.1 Fase oral Pada fase oral ini akan terjadi proses pembentukan bolus makanan yang dilaksanakan oleh gigi geligi, lidah, palatum mole, otot-otot pipi dan saliva untuk menggiling dan membentuk bolus dengan konsistensi dan ukuran yang siap untuk ditelan. Proses ini berlangsung secara disadari. Proses ini bertahan kira-kira 0.5 detik
Peranan saraf kranial pada pembentukan bolus fase oral. ORGAN Mandibula
Bibir
AFFEREN (sensorik) n. V.2 (maksilaris)
n. V.2 (maksilaris)
EFFEREN (motorik) N.V : m. Temporalis, m. maseter, m. pterigoid
n. VII : m.orbikularis oris, m. zigomatikum, m.levator labius oris, m.depresor labius oris, m. levator anguli oris, m. depressor anguli oris
n.VII: m. mentalis, m. risorius, m.businator
n.XII : m. hioglosus, m. mioglosus Mulut & pipi
n.V.2 (maksilaris)
Lidah
n.V.3 (lingualis)
Pada fase oral ini perpindahan bolus dari rongga mulut ke faring segera terjadi, setelah otot-otot bibir dan pipi berkontraksi meletekkan bolus diatas lidah. Otot intrinsik lidah berkontraksi menyebabkan lidah terangkat mulai dari bagian anterior ke posterior. Bagian anterior lidah menekan palatum durum sehingga bolus terdorong ke faring. Bolus menyentuh bagian arkus faring anterior, uv ula dan dinding posterior faring sehingga menimbulkan refleks faring. Arkus faring terangkat k e atas akibat kontraksi m. palato faringeus (n. IX, n.X dan n.XII)
Peranan saraf kranial fase oral ORGAN Bibir
AFFEREN (sensorik) n. V.2 (mandibularis), n.V.3 (lingualis)
EFFEREN (motorik) n. VII : m.orbikularis oris, m.levator labius oris, m. depressor labius, m.mentalis
n. V.2 (mandibularis)
n.VII: m.zigomatikus,levator anguli oris, m.depressor anguli oris, m.risorius. m.businator
Mulut & pipi
n.IX,X,XI : m.palatoglosus
n.V.3 (lingualis)
n.IX,X,XI : m.uvulae,m.palatofaring
Lidah
n.V.2 (mandibularis) Uvula
Jadi pada fase oral ini secara garis besar bekerja saraf karanial n.V2 dan nV.3 sebagai serabut afferen (sensorik) dan n.V, nVII, n.IX, n.X, n.XI, n.XII sebagai serabut efferen (motorik).
II.1.2 Fase Faringeal Fase ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior (arkus palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul. Pada fase faringeal ini terjadi : 1. m. Tensor veli palatini (n.V) dan m. Levator veli palatini (n.IX, n.X dan n.XI) berkontraksi menyebabkan palatum mole terangkat, kemudian uvula tertarik keatas dan ke posterior sehingga menutup daerah nasofaring. 2. m.genioglosus (n.XII, servikal 1), m ariepiglotika (n.IX,nX) m.krikoaritenoid lateralis (n.IX,n.X) berkontraksi menyebabkan aduksi pita suara sehingga laring tertutup. 3. Laring dan tulang hioid terangkat keatas ke arah dasar lidah karena kontraksi m.stilohioid, (n.VII), m. Geniohioid, m.tirohioid (n.XII dan n.servikal I). 4. Kontraksi m.konstriktor faring superior (n.IX, n.X, n.XI), m. Konstriktor faring inermedius (n.IX, n.X, n.XI) dan m.konstriktor faring inferior (n.X, n.XI) menyebabkan faring tertekan kebawah yang diikuti oleh relaksasi m. Kriko faring (n.X) 5. Pergerakan laring ke atas dan ke depan, relaksasi dari introitus esofagus dan dorongan otot-otot faring ke inferior menyebabkan bolus makanan turun ke bawah dan masuk ke dalam servikal esofagus. Proses ini hanya berlangsung sekitar satu detik untuk menelan cairan dan lebih lama bila menelan makanan padat.
Peranan saraf kranial pada fase faringeal Organ Lidah
Afferen n.V.3
Efferen n.V :m.milohyoid, m.digastrikus n.VII : m.stilohyoid n.XII,nC1 :m.geniohyoid, m.tirohyoid n.XII :m.stiloglosus
Palatum
n.V.2, n.V.3
n.IX, n.X, n.XI :m.levator veli palatini n.V :m.tensor veli palatini
n.Laringeus superior
n.V : m.milohyoid, m. Digastrikus
Hyoid
cab internus (n.X)
n.VII : m. Stilohioid n.XII, n.C.1 :m.geniohioid, m.tirohioid
n.X Nasofaring
n.IX, n.X, n.XI : n.salfingofaringeus n.X
Faring
n.IX, n.X, n.XI : m. Palatofaring, m.konstriktor faring sup, m.konstriktor ffaring med. n.X,n.XI : m.konstriktor faring inf.
n.IX :m.stilofaring n.rekuren (n.X) Laring n.X : m.krikofaring n.X Esofagus
Pada fase faringeal ini saraf yang bekerja saraf karanial n.V.2, n.V.3 dan n.X sebagai serabut afferen dan n.V, n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII sebagai serabut efferen.
Bolus dengan viskositas yang tinggi akan memperlambat fase faringeal, meningkatkan waktu gelombang peristaltik dan memperpanjang waktu pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Bertambahnya volume bolus menyebabkan lebih cepatnya waktu pergerakan pangkal lidah, pergerakan palatum mole dan pergerakan laring serta pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Waktu Pharyngeal transit juga bertambah sesuai dengan umur.
Kecepatan gelombang peristaltik faring rata-rata 12 cm/detik. Mc.Connel dalam penelitiannya melihat adanya 2 sistem pompa yang bekerja yaitu :
1. Oropharyngeal propulsion pomp (OOP) adalah tekanan yang ditimbulkan tenaga lidah 2/3 depan yang mendorong bolus ke orofaring yang disertai tenaga kontraksi dari m.konstriktor faring. 2. Hypopharyngeal suction pomp (HSP) adalah merupakan tekanan negatif akibat terangkatnya laring ke atas menjauhi dinding posterior faring, sehingga bolus terisap ke arah sfingter esofagus bagian atas. Sfingter esofagus bagian atas dibentuk oleh m.konstriktor faring inferior, m.krikofaring dan serabut otot longitudinal esofagus bagian superior.
II.1.3 Fase Esofageal Pada fase esofageal proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolus makanan turun lebih lambat dari fase faringeal yaitu 3-4 cm/ detik.
Fase ini terdiri dari beberapa tahapan : 1. Dimulai dengan terjadinya relaksasi m.kriko faring. Gelombang peristaltik primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus bagian proksimal. Gelombang peristaltik pertama ini akan diikuti oleh gelombang peristaltik kedua yang merupakan respons akibat regangan dinding esofagus. 2. Gerakan peristaltik tengah esofagus dipengaruhi oleh serabut saraf pleksus mienterikus yang terletak diantara otot longitudinal dan otot sirkuler dinding esofagus dan gelombang ini bergerak seterusnya secara teratur menuju ke distal esofagus.
Cairan biasanya turun akibat gaya berat dan makanan padat turun karena gerak peristaltik dan berlangsung selama 8-20 detik. Esophagal transit time bertambah pada lansia akibat dari berkurangnya tonus otot-otot rongga mulut untuk merangsang gelombang peristaltik primer.
II.1.4 Peranan sistem saraf dalam proses menelan
Proses menelan diatur oleh sistem saraf yang dibagi dalam 3 tahap : 1. Tahap afferen/sensoris dimana begitu ada makanan masuk ke dalam orofaring langsung akan berespons dan menyampaikan perintah. 2. Perintah diterima oleh pusat penelanan di Medula oblongata/batang otak (kedua sisi) pada trunkus solitarius di bag. Dorsal (berfungsi utuk mengatur fungsi motorik proses menelan) dan nukleus ambigius yg b erfungsi mengatur distribusi impuls motorik ke motor neuron otot yg berhubu ngan dgn proses menelan. 3. Tahap efferen/motorik yang menjalankan perintah
II.2 Gangguan deglutasi/ menelan Secara medis gangguan pada peristiwa deglutasi disebut disfagia atau sulit menelan, yang merupakan masalah yang sering dikeluhkan baik oleh pasien dewasa, lansia ataupun anak-anak. Menurut catatan rata-rata manusia dalam sehari menelan sebanyak kurang lebih 2000 kali, sehingga masalah disfagia merupakan masalah yang sangat menggangu kualitas hidup seseorang. Disfagia merupakan gejala kegagalan memindahkan bolus makanan dari rongga mulut sampai ke lambung. Kegagalan dapat terjedi pada kelainan neuromuskular, sumbatan mekanik sepanjang saluran mulai dari rongga mulut sampai lambung serta gangguan emosi. Disfagia dapat disertai dengan rasa nyeri yang disebut odinofagia. Berdasarkan difinisi menurut para pakar (Mettew, Scott Brown dan Boeis) disfagia dibagi berdasarkan letak kelainannya yaitu di rongga mulut, orofaring, esofagus atau berdasarkan mekanismenya yaitu dapat menelan tetapi enggan, memang dapat menelan atau tidak dapat menelan sama sekali, atau baru dapat menelan jika minum segelas air, atau kelainannya hanya dilihat dari gangguan di esofagusnya.
III Berbicara
Percakapan digunakan untuk berkomunikasi antar individu Untuk menyempurnakan proses percakapan ini, diperlukan aktivitas otot. Bagian penting dalam percakapan dan bahasa adalah cerebral cortex yang berkembang sejak lahir dan memperlihatkan perbedaan pada orang dewasa. Perbedaan ini memperlihatkan bahwa pengalaman phonetic bukan hal yang perlu untuk perkembangan area pusat saraf dalam sistem percakapan.
Otot-otot yang mengkomando organ bicara diatur oleh motor nuclei di otak, dengan produksi suara diatur oleh control pusat di bagian rostral otak. Respirasi. Proses bicara diawali oleh sifat energi dalam aliran dari udara. Pada bicara yang normal, aparatus pernapasan selama ekshalasi menyediakan aliran berkesinambungan dari udara dengan volume yang cukup dan tekanan (di bawah kontrol volunteer adekuat) untuk phonasi. Aliran dari udara dimodifikasi dalam fungsinya dari paru-paru oleh fasial dan struktur oral dan memberikan peningkatan terhadap simbol suara yang dikenal sebagai bicara
III.1 Struktur fungsional organ pengucapan III.1.1 Laring Laring merupakan penghubung antara faring dan trakea, didisain untuk memproduksi suara (fonasi). Laring ini terdiri dari 9 kartilago, 3 kartilago yang berpasangan dan 3 yang tidak berpasangan. Organ ini terletak pada midline didepan cervikal vertebra ke 3 sampai c 6. Organ ini dibagi ke dalam 3 regio: *
Vestibule
*
Ventricle
*
Infraglotitic
Vocal fold (true cord) dan vestibular fold (false cord) terletak pada regio ventricle. Didalam faring ini terdapat pita suara yang dapat menghasilkan gelombang suara yang nantinya akan di modifikasi oleh resonator dan articulator yang kemudian dihasilkan suara yang seperti kita ucapkan sehari-hari. Pergerakan pita suara (abduksi, adduksi dan tension) dipengaruhi oleh otot-otot yang terdapat disekitar laring, dimana fungsi otot-otot tersebut adalah: • • • • •
M. Cricothyroideu M. Tyroarytenoideus (vocalis) M. Cricoarytenoideus lateralis M. Cricoarytenoideus posterior M. Arytenoideus transversus
menegangkan pita suara relaksasi pita suara adduksi pita suara abduksi pita suara menutup bagian posterior rima glotidis
III.1.2 Vocal Tract Vocal tract pada manusia merupakan acoustic tube dari cross section dengan panjang sekitar 17 cm dari vocal fold hingga bibir. Area cross section ini bervariasi dari 0-20 cm2 dengan penempatan bibir, rahang, lidah, dan velum(soft palate). Perangkap (trap-door action) yang dibuat sepasang velum pada vocal tract membuat secondary cavity yang berpartisipasi dalam speech production- nasal tract. Nasal cavity memiliki panjang sekitar 12 cm dan luas 60 cm3. Untuk bunyi suara, sumber rangsang adalah velocity volume dari udara yang melewati vocal cords. Vocal tract bertindak pada sumber ini sebagai filter dengan frekuensi yang diinginkan, berkorespondensi dengan resonansi akustik dari vocal tract
III.1.3 Voiced Sounds (Suara) Suara, contohnya huruf vokal (a,i,u,e,o), diproduksi dengan meningkatkan tekanan udara di paru-paru dan menekan udara untuk bergerak ke glottis (lubang antara vocal cords), sehingga vocal cords bergetar. Getaran tersebut mengganggu aliran udara dan menyebabkan getaran broad spectrum quasi-periodic yang berada di vocal tract. Ligament yang bergetar dari vocal cords memiliki panjang 18 mm dan glottal yang secara khusus bervariasi dalam area dari 0-20 mm2. Otot laryngeal yang mengatur vocal folds dibagi menjadi tensors, abductors, dan adductors. Naik dan turunnya pitch dari suara dikontrol oleh aksi dari tensor – cricothyroid dan otot vocalis. Variasi dalam tekanan subglottal juga penting untuk mengatur derajat getaran laryngeal.
III.1.4 Artikulasi dan Resonansi Ketika suara dasar dihasilkan oleh vocal tract, suara tersebut dimodifikasi untuk menghasilkan suara yang jelas dengan proses resonansi dan artikulasi Dengan kegunaan sifat-sifat resonant dari vocal tract, bunyi suara dasar disaring. Kualitas akhir dari suara tergantung dari ukuran dan bentuk berbagai cavitas yang berhubungan dengan mulut dan hidung. Bentuk dari beberapa cavitas ini bisa diubah oleh berbagai macam aktivitas bagian yang dapat bergerak dari pharynx dan cavitas oral.
Cavitas yang berhubungan dengan dengan hidung adalah cavitas nasal, sinus, dan nasopharynx. Nasopharynx dengan cepat berubah-ubah dan variasi ini dihasilkan oleh kontraksi otot-otot pharyngeal dan gerakan dari palatum lunak. Cavitas yang berhubungan dengan mulut adalah cavitas oral dan oropharynx. Kedua cavitas ini bisa diubah-ubah oleh kontraksi dari otot-otot. Semua cavitas ini mengambil dan memperkuat suara fundamental yang dihasilkan oleh getaran dari vocal cords. Fungsi ini dikenal dengan sebutan resonansi. Pergerakan dari palatum lunak, laring, dan pharynx membuat manusia dapat mencapai keseimbangan yang baik antara resonansi oral dan nasal yang akhirnya menjadi karakteristik dari suara tiap-tiap individu. Artikulasi adalah proses penghasilan suara dalam berbicara oleh pergerakan bibir, mandibula, lidah, dan mekanisme palatopharyngeal dalam kordinasi dengan respirasi dan phonasi Fungsi dari mekanisme pengucapan adalah untuk mengubah bentuk dari tonsil laryngeal dan untuk membuat suara dalam rongga mulut. Suara yang penting terbentuk adalah pengucapan konsonan, yang ditekankan sebagai iringan suara oleh gesekan bunyi. Konsonan dibentuk dari gelombang udara yang berkontak dari arah yang berlawanan. Misalnya pada kontak antara dua bibir saat pengucapan huruf “p” dan “b”. Contoh lainnya juga pada lidah yang menyentuh gigi dan palatum saat pengucapan huruf “t” dan “d”. Tanpa kemampuan (kapasitas) pengucapan, suara yang dihasilkan hanya berupa faktor kekuatan, volume, dan kekuatan, seperti suara yang hanya dihasilkan oleh huruf vocal. Hal ini terbukti secara klinis ketika kemampuan berbicara seseorang hilang pada penderita paralytic stroke. Kemampuan berbicaranya hanya seperti pengucapan huruf vocal saja dengan sedikit konsonan. Disamping menyuarakan suara-suara, sistem vokal dapat menghasilkan dua macam suara-suara yang tak terdengar: fricative sounds dan p losive sounds. Fricative sounds dicontohkan oleh konsonan s,sh, f, dan th, yang dihasilkan ketika traktus vokal setengah tertutup pada beberapa titik dan udara tertekan melewati konstriksi pada kecepatan yang cukup tinggi untuk menghasilkan turbulensi. Konsonan fricative membutuhkan sangat sedikit penyesuaian pada artikulator, dan sering terdengar tidak sempurna pada kasus maloklusi atau penggunaan denture. Plosive sounds, konsonan p, t, dan k, diproduksi ketika traktus vokal tertutup seluruhnya ( biasanya dengan bibir atau lidah), membiarkan tekanan udara meningkat saat menutup, dan kemudian membuka dengan tiba-tiba. Untuk beberapa suara, seperti fricative consonant v dan z yang terdengar, adanya kombinasi dari dua sumber suara. Pembentukan pada pergerakan untuk kemampuan bicara berkaitan dengan fungsi kontinyu dari sensorik informasi dari reseptor otot dan mechanoreceptor cutaneous yang didistribusikan sepanjang respiratosy, laringeal, dan sistem orofacial.
III.2 Vokalisasi
Laring khususnya berperan sebagai penggetar (vibrator ). Elemen yang bergetar adalah pita suara. Pita suara menonjol dari dinding lateral laring ke arah tengah dari glotis. pita suara ini diregangkan dan diatur posisinya oleh beberapa otot spesifik pada laring itu sendiri. Gambar 37-10B menggambarkan pita suara. Selama pernapasan normal, pita akan terbuka lebar agar aliran udara mudah lewat. Selama fonasi, pita menutup bersama-sama sehingga aliran udara diantara mereka akan menghasilkan getaran (vibrasi). Kuatnya getaran terutama ditentukan oleh derajat peregangan pita, juga oleh bagaimana kerapatan pita satu sama lain dan oleh massa pada tepinya. Gambar 37-10A memperlihatkan irisan pita suara setelah mengan gkat tepi mukosanya. Tepat di sebelah dalam setiap pita terdapat ligamen elastik yang kuat dan disebut ligamen vokalis. Ligamen ini melekat pada anterior dari kartilago tiroid yang besar, yaitu kartilago yang menonjol dari permukaan anterior leher dan (Adam’s Apple”). Di posterior, ligamen vokalis terlekat pada prosessus vokalis dari kedua kartilago aritenoid . Kartilago tiroid dan kartilago aritenoid ini kemudian berartikulasi pada bagian bawah dengan kartilago lain, yaitu kartilago krikoid . Pita suara dapat diregangkan oleh rotasi kartilago tiroid ke depan atau oleh rotasi posterior dari kartilago aritenoid, yang diaktivasi oleh otot-otot dari kartilago tiroid dan kartilago aritenoid menuju kartilago krikoid. Otot-otot yang terletak di dalam pita suara di sebelah lateral ligamen vokalis, yaitu otot tiroaritenoid, dapat mendorong kartilago aritenoid ke arah kartilago tiroid dan, oleh karena itu, melonggarkan pita suara. Pemisahan otot-otot ini juga dapat mengubah bentuk dan massa pada tepi pita suara, menajamkannya untuk menghasilkan bunyi dengan nada tinggi dan menumpulkannya untuk suara yang lebih rendah (bass). Akhirnya, masih terdapat beberapa rangkaian lain dari otot laringeal kecil yang terletak di antara kartilago aritenoid dan kartilago krikoid, yang dapat merotasikan kartilago ini ke
arah dalam atau ke arah luar atau mendorong dasarnya bersama-sama atau memisahkannya, untuk menghasilkan berbagai konfigurasi pita suara.
IV Basis neural bahasa
Salah satu perbedaan terpenting antara manusia dan binatang rendah adalah adanya fasilitas pada manusia untuk berkomunikasi dengan sesamanya. Selanjutnya, karena tes neurologic dapat dengan mudah menaksir seberapa besar kemampuan seseorang untuk berkomunikasi satu sama lain, maka kita dapat mengetahui lebih banyak tentang sistem sensorik dan motorik yang berkaitan dengan proses komunikasi daripada mengenai fungsi segmen kortikal lainnya. Terdapat dua aspek untuk dapat berkomunikasi, yaitu: aspek sensorik (input bahasa), melibatkan telinga dan mata, dan kedua, aspek motorik (output bahasa) yang melibatkan vokalisasi dan pengaturannya.\
IV.1 Aspek Sensorik pada Komunikasi Pada korteks bagian area asosiasi auditorik dan area asosiasi visual , bila mengalami kerusakan, maka dapat menimbulkan ketidakmampuan untuk mengerti kata-kata yang diucapkan dan kata-kata yang tertulis. Efek ini secara berturut-turut disebut sebagai afasia reseptif auditorik dan afasia reseptif visual atau lebih umum, tuli kata-kata dan buta kata-kata (disleksia). Studi dari afasia ini mempunyai peran p enting pada pemahaman neural basis dari bahasa. Penyebab paling sering ialah trauma kepala (head trauma). Penyebab selanjutnya ialah stroke: 40% major vascular eve nts pada hemisfer cerebral yang mengakibatkan language disorders. Afasia anomik (Anomic aphasia) Pada afasia ini, satu-satunya gangguan ialah pada kemampuan untuk menemukan katakata yang benar. Ini merupakan bentuk afasia yang tidak biasa. Akan tetapi, biasanya merupakan lesi pada aspek posterior dari lobus temporal inferior kiri, dekat dengan garis temporal-occipital. Afasia Wernicke dan Afasia Global Beberapa orang mampu mengerti kata-kata yang diucapkan ataupun kata-kata yang dituliskan namun tak mampu menginterpretasikan pikiran yang diekspresikan walaupun saat mendengar music atau suara nonverbal akan normal. Biasanya pasien berbicara sangat cepat baik ritme, grammar, dan artikulasi. Apabila tidak benar-benar didengarkan, akan terdengar hampir normal. Keadaan ini sering terjadi bila area Wernicke yang
terdapat di bagian posterior hemisfer dominan girus temporalis superior mengalami kerusakan. Oleh karena itu, tipe afasia ini disebut afasia Wernicke. Bila lesi pada are Wernicke ini meluas dan menyebar (1) ke belakang ke region girus angular, (2) ke inferior ke area bawah lobus temporalis, (3) ke superior ke tepi superior fisura sylvian dari hemisfer kiri, maka penderita tampak seperti benar-benar terbelakang secara total (totally demented ) untuk mengerti bahasa atau berkomunikasi, dan karena itu dikatakan menderita afasia global. Transcortical sensory aphasia Merupakan pemutusan area Wernicke dari posterior parietal temporal association area. Hal ini menyebabkan fluent aphasia dengan kurangnya pemahaman dan juga kecacatan saat berpikir ataupun mengingat arti dari suatu tanda atau kata-kata. Pasien tidak dapat membaca, menulis dan juga ditandai dengan kesusahannya mendapat kata-kata, tetapi dapat mengulang apa yang telah dibicarakan dengan mudah dan fasih.
IV.2 Aspek Motorik Komunikasi Proses bicara melibatkan dua stadium utama aktivitas mental: 1. Membentuk buah pikiran untuk diekspresikan dan memilih kata-kata yang akan digunakan, kemudian 2. mengatur motorik vokalisasi dan kerja yang nyata dari vokalisasi itu sendiri. Pembentukan buah pikiran dan bahkan pemilihan kata-kata merupakan fungsi area asosiasi sensorik otak. Sekali lagi, area Wernicke pada bagian posterior girus temporalis superior merupakan hal yang penting untuk kemampuan ini. Oleh karena itu, penderita yang mengalami afasia Wernicke atau afasia global tak mampu memformulasikan pikirannya untuk dikomunikasikan. Atau bila lesinya tak begitu parah, maka penderita masih mampu memformulasikan pikirannya namun tak mampu menyusun kata-kata yang sesuai secara berurutan dan bersama-sama untuk mengekspresikan pikirannya. Seringkali, penderita fasih berkata-kata namun kata-kata yang dikeluarkannya tidak berurutan. Afasia Motorik akibat Hilangnya Area Broca. Kadang-kadang, penderita mampu menentukan apa yang ingin dikatakannya, dan mampu bervokalisasi, namun tak dapat mengatur sistem vokalnya untuk menghasilkan kata-kata selain suara ribut. Efek ini, disebut afasia motorik, disebabkan oleh kerusakan pada area bicara Broca, terletak di regio prefrontal dan fasial premotorik korteks (kira-kira 95% kelainannya di hemisfer kiri). Oleh karena itu, pola keterampilan motorik yang dipakai untuk mengatur laring, bibir, mulut, sistem respirasi, dan otot-otot lainnya yang dipakai untuk bicara dimulai dari daerah ini.
Artikulasi Berarti gerakan otot-otot mulut, lidah, laring, pita suara, da n sebagainya, yang bertanggung jawab untuk intonasi, waktu, dan perubahan intensitas yang cepat dari urutan suara. Regio fasial dan laryngeal korteks motorik mengaktifkan otot-otot ini, dan serebelum, ganglia basalis, dan korteks sensorik semuanya membantu mengatur urutan dan intensitas kontraksi otot, dengan mekanisme umpan balik serebelar dan fungsi ganglia basalis. Kerusakan setiap regio ini dapat menyebabkan ketidakmampuan parsial atatu total untuk berbicara dengan jelas. Lesi yang tidak mempengaruhi cerebral cortex, khususnya lesi vascular pada basal ganglia dan thalamus, dapat juga menyebabkan afasia yang disebut afasia subcortical. Lesi kecil pada otak dapat merusak kemampuan untuk membaca dan/atau menulis, tanpa menganggu bicara ataupun fungsi kognitif lainnya. Alexia (ketidakmampuan untuk membaca) dengan agraphia (ketidakmampuan menulis) berhubungan dengan lesi kortex pada lobus parietal kiri, dibelakang cortex area auditorik. Alexia tanpa agraphia berhubungan dengan lobus occipital kiri. IV.3 Lokalisasi pusat kontrol bahasa Vokalisasi mamalia membutuhkan koordinasi pergerakan pernapasan, laryngeal artikulatori (supralaryngeal). Moto neuron bertanggung jawab untuk pergerakan respiratori yang berada dalam corda spinalis lumbar atas, toraxic dan servikal. Kontrol – kontrol ditemukan dalam nucleus ambiguus. Neuron yang bertanggung jawab untuk kontrol pergerakan artikulator terlokalisasi dalam nukleus motorik trigeminal, nukleus facial, rostal nucleus ambiguus, nucleus hipoglosal, d an corda spinalis servical atas. Demikian, bahkan pada tingkat kontrol efferen kontrksi otot (jalur final) yang umum, vokalisasi melibatkan suatu satuan ekstensive pada motoneuron yang bersambung dari pons ke corda spinalis. Transeksi pusat otak diatas nucleus motorik trigeminal pada hewan mengakibatkan hewan” ini bisu. Karena itu, pertukaran informasi sraf antara nuclei motor cranial, motoneuron respiratorius spinalis, dan informasi somato sensorik yang memasuki batang otak bawah dan corda spinalis tidak cukup u8ntuk menginisiai vokalisasi. Input koordinasi dari pusat cerebral yang lebih tinggi diperlukan. Dengan beberapa penelitian behavioral yang hati” pada produksi bahasa, para neurologis telah mendeskripsikan beberapa aphasia yang biasanya terlibat dalam area berbeda di hemisver otak. Salah satu aphasia yang paling awal, wernicke’s aphasia, yang mana pasien dapat berbicara sangat cepat, tanpa peduli irama, pola kalimat, dan artikulasi. Kata”, jika tidak didengarkan secara baik”, dapat terdenga hampir normal. Pasien gagal menggunakan kata” yang benar dan justur menggunakan frase circumlacutory. Karakteristik lain parafrasia, yang mana
satu kata atau frase disubsitusi untuk yang lain, terkadang pada makasud yang terkait, ataupun tidak terkait. Pasien ini dapat memiliki kehilangan percakapan yang parah walaupun pendengaran suara non verbal dan musik bisa jadi sepenuhnya normal. Lesi saraf ini berhubungan dengan gangguan linguistik asosiasi seperti ketidak mampuan membaca (aleksia) dan ketidak mampuan menulis (agrafia). Pada Broca’s apasia , kata-kata terjadi secara perlahan, artikulasi tidak rapi, dan kata” gramatikal kecil dan akhiran huruf mati dan kata kerja bersambung jadi kata-kata diucapkan memiliki gaya telegrafik. Lesi ini terlokalisasi dalam zona bahasa anterior, dan bukan lesi kombinasi. Conduction aphasia, menyerupai Wernicke’s aphasia pada keberadaan kata” yang kebanyakan normal dan lancar tapi repetisi yang buruk, juga kompensasi auditori yang baik. Lesi ini mengkompromisasi struktur yang cecara normal mentransfer informasi auditori ke sistem motor, langkah fisiologis diperlukan untuk tindakan mengulangi kalimat. Pasien dengan global aphasia tidak dapat berbicara atau memahami bahasa. Mereka tidak dapat membaca, menulis, mengulangi, atau menyebutkan nama barang-barang. Lesi ini ektensive dan yang secara esensial di suplai oleh cabang cortical pada arteri tengah otak mengarahnkan semua perisylvian territory pada hemisver kiri. Pada anomic aphasia, satu-satunya gangguan adalah dalam menemukan kata” yang tepat. Ini adalah bentuk aphasia yang tidak biasa yang secara khas mengikuti lesi di aspek posterior lobus temporalis inferior kiri, dekat border temporal-occipital. Transcortical motor aphasia dihasilkan dari lesi yang memutuskan hubungan area broca’s dari cortex motori suplementer. Pasien akan melakukan percakapan tapi hanya dapat mengucapkan sedikit syllables. Transcortical sensory mengikuti diskoneksi dari Wernicke’s area pada area asosiasi temporal parietal posterior. Ini menyebabkan aphasia lancar dengan pemahaman yang defektif, dan defek dalam berfikir atau mengingat maksud sinyal dan tanda-tanda. Pasien tidak bisa membaca dan menulis dan juga memiliki kesulitan dalam menemukan kata-kata tapi dapat mengulangi kata-kata verbal secara mudah dan lancar. Lesi yang tidak mempengaruhi cortex cerebral, biasanya lesi vaskuler dalam ganglia basalis dan talamus, dapat juga dihasilkan dalam aphasia yang biasanya disebut subcortical aphasia.
IV.4 Dominasi Cerebral
