Prof.ª Joyce K. Machado da Silva.
FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (PNF) MÉTODO KABAT
Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) é mais do que uma técnica. É uma filosofia de tratamento. A base desta filosofia está no conceito de que todo ser humano, incluindo portadores de deficiências, tem um potencial ainda não explorado. Seus princípios são: 1. O enfoq enfoque ue terapêutic terapêuticoo é sempre sempre positivo, positivo, reforçando reforçando e ut utilizan ilizando do o que o paciente pode fazer, em nível físico e psicológico. 2. O objetivo objetivo primári primárioo de tod todoo tratament tratamentoo é facilitar facilitar o pac pacien iente te a alc alcanç ançar ar seu mais alto nível funcional. 3. PNF é uma aborda abordagem gem global: global: cad cadaa tratamento tratamento é direcionad direcionado o para o ser humano como um todo e não para um problema específico ou um segmento corporal.
PROCEDIMENTOS BÁSICOS PARA A FACILITAÇÃO
Esses procedimentos fornecem ao terapeuta as ferramentas necessárias para ajudar seus pacientes a atingir uma função motora eficiente. Os procedimentos são usados para: 1. Aumentar Aumentar a habilidad habilidadee do pacie paciente nte em mover-s mover-see e permanecer permanecer estável estável.. 2. Guiar o movime movimento nto com a ut utilizaç ilização ão de con contatos tatos manuai manuaiss adequ adequados ados e de resistência apropriada. 3. Ajudar Ajudar o paciente paciente a obter obter coordenaç coordenação ão motora motora e sincron sincronismo. ismo.
4. Aumentar a histamina do paciente e evitar a fadiga. A promoção ou exacerbação da dor deve ser evitada pelo terapeuta. A dor funciona como um inibidor da coordenação motora eficaz e pode ser um sinal potencial de lesão. Outras contra-indicações são na maioria de senso comum. Os procedimentos básicos para a facilitação são: 1. Resistência: auxilia a contração muscular e o controle motor e aumenta a força. 2. Irradiação e reforço: utilizam a deflagração da resposta ao estimulo. 3. Contato manual: aumenta a força e guia o movimento com toque e pressão. 4. Posição corporal e biomecânica: guiam e controlam o movimento por meio do alinhamento do corpo, dos braços e das mãos do terapeuta. 5. Comando verbal: utiliza palavras e tom de voz apropriados para direcionar o paciente. 6. Visão: usa a visão para guiar o movimento e aumentar o empenho. 7. Tração e aproximação: o alongamento ou a compressão dos membros e do tronco facilita o movimento e a estabilidade. 8. Estiramento: o uso do alongamento muscular e do reflexo de estiramento facilita a contração e diminui a fadiga. 9. Sincronização de movimento: promove sincronismo e aumenta a força da contração muscular por meio da “ sincronização para ênfase”. 10.Padrões de facilitação: movimentos sinérgicos em massa são componentes do movimento funcional normal. Aqui citaremos um pouco sobre cada um dos procedimentos: •
Resistência: é usada para facilitar a habilidade do músculo em se contrair, aumentar o controle motor, ajudar o paciente a adquirir consciência dos movimentos e aumentar a força muscular. A quantidade de resistência deve estar de acordo com as condições do paciente e com os objetivos da atividade. Inspirações e expirações
controladas durante o movimento podem aumentar a força e a amplitude do movimento do paciente. A aplicação de resistência dependerá do tipo de contração muscular a ser resistido. Tipos de contração muscular: 1. Isotônica: o paciente tem intenção de produzir movimento. a) Concêntrica: o encurtamento do agonista produz movimento. b) Excêntrica: uma força externa, gravidade ou resistência, produz o movimento. c) Isotônica mantida: o paciente tem intenção de produzir movimento, mas este é impedido por uma força externa. 2. Isométrica: a intenção de ambos, tanto do terapeuta quanto do paciente, é de que nenhum movimento aconteça. •
Irradiação e reforço: irradiação é a deflagração da resposta ao estimulo. Esta resposta pode ser vista como um aumento da facilitação (contração) ou inibição (relaxamento) nos músculos sinérgicos e padrões de movimento. O reforço é aumentar a força adicionando um estimulo novo, tornar mais forte. O terapeuta direciona o reforço para os músculos fracos pela quantidade de resistência aplicada nos músculos fortes.
•
Contato Manual: os contatos manuais do terapeuta estimulam os receptores cutâneos e de pressão no paciente. O contato deve informar ao paciente a correta direção do movimento, a pressão aplicada no músculo incrementa sua capacidade de contração. Colocar pressão em oposição à direção do movimento, em qualquer ponto do membro, estimulará a musculatura sinérgica, reforçando assim a contração.
•
Posição Corporal e Biomecânica: o corpo do terapeuta deve estar em linha com o movimento desejado ou com a força. Os ombros e os quadris do terapeuta devem estar voltados para a direção do movimento, assim também os braços e as mãos se alinham durante o
movimento. A resistência advém do corpo do terapeuta, enquanto suas mãos e sues braços se mantêm relativamente relaxados. Por meio do uso corporal, o terapeuta aplica resistência prolongada, sem fadiga. As mãos relaxadas permitem que ele sinta a resposta do paciente. •
Comando Verbal: o comando verbal diz ao paciente o que fazer e quando fazer. O comando deve ser dado para o paciente e deve ser combinado com o movimento passivo, para ensinar ao paciente o movimento desejado. O comando de ação deve ser repetido para estimular o aumento do empenho ou para redirecionar o movimento. O terapeuta deve usar comandos mais altos quando uma contração muscular de maior intensidade é desejada e usar um tom mais calmo quando o objetivo é o relaxamento ou alivio da dor. O terapeuta deve preparar o paciente para a ação, dizer ao paciente para começar a ação e orientar o paciente como corrigir ou modificar a ação.
•
Visão: ajuda o paciente a controlar e corrigir sua posição e seu movimento. Quando o paciente olha para a direção na qual está se movendo, a cabeça segue os movimentos dos olhos, o movimento da cabeça facilitará um movimento mais amplo do tronco e com maior força. O feedback fornecido pelo sistema sensorial da visão pode promover uma contração muscular mais potente. O contato ocular entre terapeuta e paciente é muito importante.
•
Tração e Aproximação: a tração é o alongamento do tronco ou de uma outra extremidade. É usada para: facilitar movimentos, especialmente os antigravitacionais, promover alongamento ao tecido muscular quando o reflexo de estiramento está sendo utilizado, resistir a alguma parte do movimento. A força de tração deve ser aplicada gradualmente até que o resultado seja alcançado. Aproximação é a compressão do tronco ou de uma extremidade. É usada para: promover a estabilização, facilitar a tomada de peso e a contração dos músculos antigravitacionais e resistir a algum componente do movimento.
•
Estiramento: ocorre quando o músculo é alongado. É provocado nos músculos sob tensão, tanto por alongamento quanto por contração. O reflexo tem duas partes: a primeira é um reflexo espinhal de curta latência, que produz pequena força e não apresenta significância funcional. A segunda parte, chamada de resposta funcional ao estiramento, apresenta maior latência e produz uma contração mais forte e funcional. A contração muscular seguida de estiramento deve ser resistida, para o tratamento ser eficaz.
•
Sincronização dos Movimentos: sincronização é a seqüência dos movimentos. A sincronização para a ênfase envolve a modificação da seqüência normal dos movimentos para enfatizar um músculo em particular ou uma atividade desejada. Há duas formas do terapeuta alterar a sincronização normal com propósitos terapêuticos: pela prevenção de todos os movimentos do padrão, com exceção daquele a ser enfatizado e pela resistência a uma contração isométrica ou mantida de um movimento forte em um padrão, enquanto exercitando músculos fracos.
•
Padrões: o movimento normal é composto por padrões de movimento em massa dos membros e dos músculos sinérgicos do tronco. O córtex motor produz e organiza tais padrões de movimento e o individuo não pode, voluntariamente, deixar um músculo fora do padrão de movimento ao qual pertence. O tronco e os membros trabalham juntos para formar uma sinergia completa. Por exemplo: o padrão de flexão-adução-rotação externa de ombro, com elevação anterior da escápula combina-se com extensão do tronco e rotação para o lado oposto, completando assim, um movimento total. Conhecendo as combinações musculares sinérgicas, podemos trabalhar os padrões. Os padrões podem ser variados de diversas formas: modificando a atividade da articulação intermediaria no padrão da extremidade para função, modificando a atividade da articulação intermediaria no padrão da extremidade para o
efeito nos músculos biarticulares, modificando a posição do paciente para alterar os efeitos da gravidade, modificando a posição do paciente para outra mais funcional ou modificando a posição do paciente para usar o estímulo visual. As combinações de padrões são nomeadas de acordo com a relação dos movimentos dos membros entre si:
1.
Unilateral: um braço e uma perna.
2.
Bilateral: ambos os braços, ambas as pernas ou combinações
entre braços e pernas: a)
Simétricos:
ambos
se
movem
no
mesmo
padrão (por
exemplo:ambos flexão-adução). b)
Assimétrico: ambos se movem em padrões opostos (por exemplo:
direito: flexão-adução; esquerdo:flexão-abdução). c)
Simétrico recíproco: ambos se movem na mesma diagonal, mas
em direções opostas (por exemplo, direito: flexão-adução; esquerdo: extensão-abdução). d)
Assimétrico recíproco: ambos se movem em diagonais e em
direções opostas (por exemplo, direito: flexão-adução; esquerdo: extensão-adução).
TÉCNICAS ESPECÍFICAS
As técnicas de PNF têm o objetivo de aumentar a força, a flexibilidade e a coordenação, com ênfase na facilitação de estados neuromusculares e estruturais idéias, bem como na reeducação seletiva de elementos motores individuais. Nesse momento, ocorre o processo de aprendizagem de cada movimento, reforçando pela repetição. Os contatos manuais, o pré-posicionamento do paciente e os comandos verbais são utilizados para iniciar o controlar os movimentos. O paciente deve aprender as técnicas de PNF, desde a posição inicial até a final, por meio de instruções verbais e rápidas, ou por estímulos
visuais e táteis. Alongamentos rápidos aplicados nos músculos, antes de qualquer contração, facilitam as respostas musculares de força mais intensa. As técnicas de PNF são eficazes para facilitar os exames e os tratamentos das disfunções estruturais e neuromusculares. As disfunções estruturais afetam a capacidade do corpo para assumir e executar posturas e movimentos ideais. As disfunções neuromusculares (incapacidade para coordenar e executar movimentos com eficiência) resultam do uso repetitivo, anormal e estressante dos sistemas articulares e miofasciais, em geral, precipitando os sintomas e as disfunções estruturais. As técnicas descritas são: 1. Iniciação rítmica. 2. Combinação de agonistas. 3. Reversão de antagonistas: a)
Reversão dinâmica de antagonistas:
b)
Reversão de estabilizações.
c)
Estabilização rítmica.
4. Estiramento repetido (contrações repetidas): a)
Estiramento repetido no inicio da amplitude.
b)
Estiramento repetido através da amplitude.
5. Contrair-relaxar. 6. Manter-relaxar. 1. Iniciação rítmica Movimentos rítmicos realizados através da amplitude desejada, iniciado por movimento passivo, progredindo até o movimento ativo resistido. Objetivos: •
Facilitar a iniciativa motora.
•
Melhorar a coordenação e a sensação do movimento.
•
Normalizar o ritmo do movimento, tanto por meio do aumento quanto da sua diminuição.
•
Ensinar o movimento.
•
Ajudar o paciente a relaxar
Indicações: •
Dificuldades em iniciar o movimento.
•
Movimentos muito rápidos ou muito lentos.
•
Movimentos incoordenados ou sem ritmo.
•
Tensão geral.
Descrição: •
O terapeuta inicia o movimento passivamente o paciente através da amplitude de movimento utilizando a velocidade e o comando verbal para dar o ritmo.
•
O paciente é solicitado a iniciar o trabalho ativamente na direção desejada. O retorno do movimento é realizado pelo terapeuta.
•
O terapeuta resiste ao movimento ativo mantendo o ritmo com o comando verbal.
2.
Combinação de Isotônicas Contrações concêntricas, excêntricas e mantidas de um grupo
muscular sem relaxamento. Objetivos: •
Aumentar o controle ativo do movimento.
•
Melhorar a coordenação.
•
Aumentar a amplitude ativa do movimento.
•
Aumentar a força muscular.
•
Treinar o controle excêntrico funcional do movimento.
Indicações: •
Diminuição do controle excêntrico. •
Perda da coordenação ou da capacidade de se mover
na direção desejada. •
Diminuição da amplitude de movimento ativa do
movimento
•
Movimentação ativa precária no meio da amplitude.
Descrição: •
O terapeuta resiste ao movimento ativo do paciente por meio da amplitude de movimento.
•
No final do movimento, o terapeuta solicita ao paciente que mantenha a posição.
•
Quando a estabilização é alcançada, o terapeuta diz ao paciente para permitir que o membro seja movido vagarosamente para trás, em direção a posição inicial
3. Reversão de antagonistas Alternância do movimento ativo de uma direção a oposta, sem interrupção ou relaxamento. Objetivos: Aumentar a amplitude ativa do movimento; •
•
Aumentar a força muscular; desenvolver coordenação;
•
Prevenir ou reduzir a fadiga.
•
Indicações: Fraqueza do músculo agonista; •
•
Diminuição da capacidade de modificar a direção do movimento;
•
Aparecimento da fadiga durante o exercício.
•
Descrição: Resistir o movimento em uma determinada direção; •
•
No final da amplitude o terapeuta inverte o contato manual na região dista;
•
Quando o paciente atinge o final da amplitude o terapeuta dá o comando para a inversão da direção e muda seu contato proximal para aplicar resistência;
4. Reversão de estabilização (manutenção alternada)
Contrações isotônicas alternadas, com resistência oposta suficiente para prevenir o movimento. Objetivos: Aumentar a estabilidade e o equilíbrio •
•
Aumentar a força muscular
Indicações: Diminuição da estabilidade •
•
Fraqueza muscular
•
Inabilidade em realizar contrações isométricas.
Descrição: O paciente se opõe a força exercida pelo terapeuta; •
•
Quando o paciente resiste ao máximo à força, o terapeuta move uma das mãos e começa a aplicar resistência em outra direção.
5. Estabilização rítmica Contrações isométricas alternadas contra uma resistência sem intenção de realizar movimento. Objetivos: Aumentar a amplitude ativa e passiva do movimento; •
•
Aumentar a força muscular;
•
Aumentar a estabilidade e o equilíbrio;
•
Diminuir dor.
Indicação: Diminuição da amplitude de movimento; •
•
Dor em movimento.
•
Instabilidade articular;
•
Fraqueza de grupos musculares antagonistas;
•
Diminuição do equilíbrio.
Contra-indicação:
•
Envolvimento cerebelar;
•
Pacientes incapazes de seguir instruções
Descrição: O terapeuta resiste a uma contração isométrica de um •
grupo muscular agonista. O paciente mantém a posição sem tentar mover; •
A resistência é gradualmente aumentada a força do paciente;
•
Ao chegar ao potencial máximo do paciente o terapeuta move uma das mãos para resistir a parte distal do movimento antagonista.
6. Estiramento repetitivo (contrações repetidas) 6.2.
Estiramento repetido no inicio da amplitude Reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão
de alongamento. Objetivos: •
Facilitar a iniciativa motora;
•
Aumentar a amplitude de movimento ativo;
•
Aumentar a força muscular;
•
Prevenir ou reduzir a fadiga;
•
Guiar o movimento na direção desejada;
Indicações: Fraqueza muscular; •
•
Inabilidade em iniciar o movimento devido à fraqueza ou rigidez;
•
Fadiga;
•
Diminuição da consciência do movimento.
Contra-indicação: Instabilidade articular; •
•
Dor;
•
Ossos instáveis devido a fratura e osteoporose;
•
Lesões musculares ou tendões.
Descrição: O terapeuta dá um comando preparatório, enquanto •
alonga completamente todos os músculos de um padrão; •
Um rápido e leve estiramento deve ser aplicado para acrescentar um alongamento e evocar a resposta reflexa;
•
Ao mesmo tempo o terapeuta dá um comando para unir a tentativa voluntária de contração do paciente com resposta reflexa;
•
6.3.
A contração muscular então é resistida.
Estiramento Repetitivo Através da amplitude O reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão
de alongamento. Objetivos: Aumentar a amplitude ativa do movimento; •
•
Aumentar a força muscular;
•
Prevenir ou reduzir a fadiga;
•
Guiar o movimento na direção desejada.
Indicações: Fraqueza muscular; •
•
Fadiga;
•
Diminuição da consciência do movimento desejado.
Contra-indicação: Instabilidade; •
•
Dor;
•
Ossos instáveis devido a fratura e osteoporose;
•
Lesões musculares ou tendões.
Descrição: O terapeuta resiste a um padrão de movimento, •
mantendo assim todos os músculos em contração; •
O terapeuta dá um comando preparatório para coordenar o reflexo de estiramento com uma nova e mais forte tentativa do paciente;
•
Ao mesmo tempo o terapeuta alonga levemente os músculos por meio de uma resistência em excesso aplicada momentaneamente;
•
Observa-se uma nova e mais eficaz contração muscular, que é resistida;
•
O estiramento deve ser retido para a força ou para redirecionar movimento, enquanto o paciente move-se por meio da amplitude;
6.4.
Contrair-relaxar
Contrações isotônicas resistidas dos músculos encurtados, seguidas de relaxamento e de movimento na amplitude adquirida. Objetivos: Aumentar a amplitude passiva do movimento. •
Indicação: Diminuição a amplitude passiva de movimento. •
Descrição: O terapeuta ou o paciente move a articulação até o final •
da sua amplitude passiva. •
O paciente deve realizar uma forte contração do músculo encurtado;
•
Permite-se um pequeno movimento para se certificar que todos os músculos a serem trabalhados estão em contração;
•
Após aproximadamente 5 segundos o terapeuta diz ao paciente para relaxar;
•
A articulação então é reposicionada até o novo limite de amplitude passiva;
•
6.5.
A técnica é repetida até que não ganhe mais amplitude;
Manter relaxar Contrações isométricas resistidas, seguida de relaxamento. Objetivos: Aumentar a amplitude passiva de movimento •
•
Diminuir a dor
Indicações: Diminuição da amplitude passiva do movimento; •
•
Paciente muito forte para a força ser controlada pelo terapeuta;
•
isométricas.
Dor.
Contra-indicação: Quando o paciente é incapaz de realizar contrações Descrição: O terapeuta ou o paciente move a articulação até o final •
da sua amplitude passiva; •
O paciente deve realizar uma forte contração do músculo encurtado;
•
A resistência é aumentada gradativamente;
•
Não há intensão de movimento;
•
Após aproximadamente 5 segundos o terapeuta diz ao paciente para relaxar;
•
A articulação então é reposicionada até o novo limite de amplitude passiva;
•
A técnica é repetida na nova amplitude;
•
No caso de dor o terapeuta pode aplicar nos músculos afetados pela dor ou em músculos distantes da área afetada. A resistência diminuirá gradativamente.
