DEFINICIONES Neumopatía Obstructiva Crónica (NOC): Enfermedad caracterizada por limitación progresiva del flujo aéreo que no es reversible. Causada por inflamación de la vía respiratoria y del parénquima pulmonar. Comprende tres entidades:
Enfisema, Bronquitis crónica Afección de vías respiratorias finas.
A.V.R.F.
DEFINICIONES ENFISEMA Dilatación / destrucción del parénquima pulmonar
BRONQUITIS CRONICA Tos productiva >3 meses al año por >2 años consecutivos
EXACERBACION: Empeoramiento agudo de signos y síntomas y/o aparición de nuevos, que requiere un cambio del tratamiento habitual. Más allá de la variabilidad del estado basal del paciente.
Exposición de terminaciones nerviosas aferentes Y receptores irritantes a agentes Broncoconstrictores y sust. proinflamatorias
celular vascular x tabaquismo
Desequilibrio proteasasantiporeasas
Activación linfocitaria
Estrés oxidativo
Apoptosis endotelial
Engrosamiento de capa intima
Reducción de del calibre de las arterias
Citocinas proinflamatorias Reactantes de fase aguda
Estimulación de fibras nerviosas No adrenérgicos, no colinérgicas
Reacción inflamatoria crónica
Alteraciones en el proceso de reparación pulmonar
Hipertensión pulmonar
Hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho
Activación de células inflamatorias
Alteración de Órganos extra pulmonares
NOC
↓luz bronquial
por engrosamiento de la pared
ALTERACIONES EN EL INTERCAMBIO GASEOSO
↓ELASTICIDAD
↑ RESISTENCIA
AL FLUJO AEREO
Contracción de la musculatura lisa bronquial
PULMONAR
OBSTRUCCION
HIPERINSUFLACION
VR ↑↑
Perdida del soporte elástico del parénquima alveolar.
FEV1 ↓↓
CPT ↑
DESTRUCCION
CAPILARES
PARENUIMA PULMONAR
VENTILACION> PERFUSION
PERFUSION > VENTILACION
ESPACIO MUERTO
HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA
FVC ↓ VR/CPT ↑
FEV1/FVC
FISIOLOGICO ↑
Alteraciones en la mecánica ventilatoria
Alteraciones en el intercambio gaseo
↓ CAPACIDAD DE DIFUSIÓN PULMONAR Hiperinsuflacion pulmonar
VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES Hombres
Mujeres
En reposo 500ml
Vol. CORRIENTE (VC)
*Vol. de aire inspirado o espirado durante la respiración normal
Vol. INSPIRATORIO DE RESERVA (VIR)
*Vol. Max. De aire inspirado des pues de una inspiración normal
3300ml
1900ml
*Vol. Max. De aire exhalado después de espiración normal
1000ml
700ml
*Vol. De aire que permanece en los pulmones después de una espiración máxima
1200ml
1100 ml
Vol. ESPIRATORIO DE RESERVA (VER) Vol. RESIDUAL (VR)
En ejercicio >3000 ml
VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI)
* Aire que una persona puede inspirar comenzando en el nivel de una espiración normal e inflando al máx. los pulmones.
3500ml
* Cantidad de aire que se puede eliminar a partir de un nivel de inspiración normal y vaciando al máx. Los pulmones.
1200 1500ml
* Cantidad de aire que queda en los pulmones después de una espiración normal
2300ml
4600 ml
VIR+VC+VER
* Máxima cantidad de aire que se puede expulsar de los pulmones después de inspiración máxima y espirando al máximo.
C. PULMONAR TOTAL (CPT)
* Cantidad de aire que se encuentra en los pulmones al final de una inspiración forzada.
5800ml
VC+VIR C. ESPIRATORIA (CE) VC+VER C. RESIDUAL FUNCIONAL (CRF) VER+ VR C. VITAL (CV)
Triada Clásica: - Tos crónica. - Producción de esputo - Disnea
EXPLORACIÓN FÍSICA
↑ Diámetro anteroposterior del tórax =
TÓRAX EN TONEL
Hiperresonancia
↓ de los ruidos respiratorios
Prolongación de la fase espiratoria. Estertores y sibilancias. Empleo de músculos accesorios. Cianosis
Azul Abotagado
Soplador Rosado
ESCALA DE VALORACION DE DISNEA
MRC 0
Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso
1
Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, debido a la dificultad respiratoria o la necesidad de pararse a descansar al andar en llano siguiendo el propio paso Necesidad de pararse a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
2 3 4
MRC: Medical Research Council.
LABORATORIO Y GABINETE Radiografía: Hiperinsuflacion, Aplanamiento de diafragma, Corazón en gota, Bullas y/o líneas intersticiales. Gasometría arterial.
Biometría hemática leucocitosis.
Cultivos de expectoración. Electrocardiograma: sobrecarga derecha, hipertrofia de ventrículo derecho, «P pulmonar», etc. Pruebas de función pulmonar: Espirometría (Patrones obstructivos, Patrón de Hiperinsuflacion)
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
ESPIROMETRIA -FCV Capacidad Vital Forzada Máximo volumen de aire que puede ser exhalado durante una maniobra forzada.
-FEV1 Máximo volumen espirado en 1seg. Volumen máximo que se puede expirar en el primer segundo de máxima espiración después de una inspiración forzada.
ESPIROMETRIA
ESPIROMETRÍA CLASIFICACIÓN DE
SEVERIDAD DE LA LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO POST BRONCODILATADOR PACIENTES CON FEV1/FVC< 0.70
GOLD 1
BAJO
FEV1: >80%
GOLD2
MODERADO
FEV1: 50% a <80%
GOLD 3
SEVERO
FEV1: 30% a <50%
GOLD 4
MUY SEVERO
FEV1: <30%
CLASIFICACIÓN INTEGRAL NOC 4 CLASIFICACION POR ESPIROMETRÍA (GOLD)
3 2 1
(C) ALTO RIESGO POCOS SINTOMAS
(D) ALTO RIESGO MAS SINTOMAS
>2 EXACERBACIÓNES / AÑO
(A) BAJO RIESGO POCOS SINTOMAS
MRC 0-1 LEVE
SÍNTOMAS
(B) BAJO RIESGO MAS SINTOMAS
MRC >2 GRAV E
1 0
TRATAMIENTO PACIENTE ESTABLE
PACIENTE ESTABLE PACIENTE
A
B
C
D
PRIMERA ELECCIÓN
SEGUNDA ELECCIÓN
ALTERNATIVA
-Anticolinérgico de acción corta PRN ó -B2 agonista acción corta prn. -Anticolinérgico acción prolongada ó -B2 agonista acción prolongada -Corticoesteroides inhalados + B2 agonista de acción prolongada ó -Anticolinérgico acción prolongada
-Anticolinérgicos de acción larga -β2 agonistas de acción larga -β2 agonistas acción corta + anticolinérgicos de acción corta
-Teofilina
-Anticolinergico de acción prolongada+ β2 agonistas de acción larga.
-β2 agonistas acción corta y/o anticolinergico de acción corta
- Anticolinérgicos de acción prolongada y β2 agonistas de acción larga.
-Inhibidor de fosfodiesterasa 4. -β2 agonistas y/o anticolinérgicos de acción corta. -Teofilina
-Corticoesteroides inhalados + β2 agonistas acción prolongada ó -Anticolinérgicos de acción prolongada
-Coriticoesteroides inh. y anticolinérgicos acción larga. -Corticoesteroides inhalados +β2 agonistas de acción larga + anticolinergicos de acción larga. -Corticoesteroides inhalados + β2 agonistas + inhibidor de la fosfodiesterasa 4
-Carbocisteina. -B2 agonistas y/o anticolinérgicos de acción corta. -Teofilina
INDICACIONES PARA OXIGENOTERAPIA A DOMICILIO
Paciente con EPOC estable y a nivel del mar: Pa02 <55 mmHg Pao2 entre 55-60 mmHg con: • Hipertensión arterial
C AUSAS DE EXACERBACIÓN DE NOC Infecciones traqueobronquiales. Polución ambiental; ozono, partículas >10microgramos, dióxido de sulfuro, dióxido de nitrógeno. Neumonías. Insuficiencia cardíaca, arritmias. Tromboembolismo pulmonar. Traumatismos torácicos y /o fracturas costales. Neumotórax. Fármacos depresores del sistema nervioso. Alteraciones en el estado de nutrición. Mal apego al tratamiento.
MICROORGANISMOS AISLADOS EN UNA EXACERBACIÓN DE NOC Bacterias Típicas • • • • • • • •
Criterios utilizada para la toma de decisiones en el empleo de antibioticoterapia en pacientes con exacerbación de EPOC:
Síntomas mayores:
Disnea Aumento en el volumen de expectoración Expectoración purulenta
Síntomas menores:
Exacerbaciones se clasifican: Tipo I: 3 síntomas mayores Tipo II: Por lo menos 2 síntomas mayores Tipo III: Un síntoma mayor
Tos Fiebre Sibilancias Onicofagia Congestión nasal o descarga posterior
FACTORES PRONÓSTICOS FEV1 Mantenimiento del hábito tabáquico Índice de masa corporal Actividad física habitual Disnea Deterioro de la función pulmonar Atrapamiento aéreo Alteraciones gasométricas Hipertensión arterial pulmonar Exacerbaciones Ingresos hospitalarios Comorbilidades
BODE El índice BODE es una clasificación pronostica riesgo de muerte en los pacientes con EPOC, valora:
B= Índice de masa corporal <21 ( 1 punto) O= Obstrucción bronquial, medida por el FEV1 % ref. FEV1 :50-64% (1 punto) FEV1 36-49% (2 puntos) PUNTAJE FEV1 <35 (3 puntos) D= Disnea, medida con la escala MRC), Al caminar (1 punto) Después de 100 (2 puntos) En actividades de la vida diaria (3)
SUPERVIVENCIA
1-2
82%
3-4
69%
5-6
60%
7-10
25%
E= Capacidad de esfuerzo; (distancia caminada en 6 min). 250-349m (1punto) 150-249m (2puntos) <149m (3 puntos)
CRITERIOS DE ADMISIÓN
HOSPITALARIA
Incremento de intensidad de síntomas EPOC de base severa Síntomas de nuevo inicio una Falla de respuesta a tratamiento inicial en exacerbación previa Presencia de comorbilidades severas;
-
Cardiopatías: infarto , falla cardiaca. - Osteoporosis, ansiedad y depresión. - Cáncer de pulmón.
