EPICRISIS I. IDENTIFICACIÓN Nombre
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Ocupación
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Fecha Ingreso: _____________________ Fecha Término: _____________________ Terapeutas
: ___________________________________ ________________________________________________________ _____________________
II. MOTIVO DE CONSULTA a) Definición del problema (frecuencia, ocurrencia, intensidad, características, etc.) b) ¿Quién deriva? (médico, psiquiatra, neurólogo, profesores, padres, etc.) c) ¿Para que? (Diagnóstico, terapia, terapia, tuición, etc.) d) ¿Que se pretende con la evaluación? (tratamiento, medicación, internación, etc.) III. ANTECEDENTES BIOGRÁFICOS Se recopilan antecedentes de diversas áreas que se pongan en juego en la definición del problema. a) Antecedentes personales b) Antecedentes familiares IV. HIPÓTESIS DE TRABAJO Se establecen hipótesis con respecto al caso para determinar las acciones a seguir: Derivación, psicodiagnóstico, psicoterapia, internación, etc. V. PROCESO PSICODIAGÓSTICO a) Técnicas seleccionadas (aplicadas) agregando la información que cada una de ellas entrega. VI. CONDUCTA OBSERVADA (entrevista y test) Tomar en cuenta: Vestimenta (cuidado e higiene personal, acorde o no a la edad, formalidad, etc.) Lenguaje (coherente, laxo, ideofugal, preciso, fluido, torpe, adornado, etc.)
Estilo de vínculo (cercanía, distancia, confiado o desconfiado, etc.) Comprensión (conciencia o no de razón para evaluación) Actitud frente a la aplicación de instrumentos (cooperación o no). Emociones (ansioso, tranquilo, inquieto, etc.)
VII. RESULTADOS OBTENIDOS Informe Descriptivo (Descritas por área de funcionamiento) (Área madurativa) Área Intelectual (calidad y tipo de pensamiento) Área afectiva (expresión afectiva, autoestima, etc.) Relaciones interpersonales (vínculo con amistades, padre, madre, etc.) Adaptación al medio (conductas, estrategias, visión del exterior) Informe Dinámico Áreas descriptivas (las 4 señaladas) Área dinámica (estructuración psíquica, nivel de conflicto, nivel de defensas, integración de si mismo, autoimágen, etc.)
VIII. SÍNTESIS Y CONCLUSIONES Elementos en común que aparece a lo largo del proceso (entrevista e instrumentos), que pueden ser en categorías o a nivel descriptivo. Se señalan: - las principales dificultades - las principales fortalezas - diagnóstico y pronóstico IX. SUGERENCIAS Sugerencias o recomendaciones a seguir, diferenciando los niveles de acción: A médico : A profesores : A los padres : A terapeuta : ¡OJO! El lenguaje debe ser comprensible para quien solicita la evaluación, por tanto se exige del esfuerzo del evaluador para traducir el lenguaje y hacer que el contenido entregado sea tan claro, que no se preste a interpretaciones o equivocaciones. X. PROCESO TERAPÉUTICO a) número de sesiones asistidas b) asistencia a terapia (regular, ausencias frecuentes, cambios de hora, etc.)
c) d) e) f) g)
temas trabajados intervenciones realizadas avances (logros) terapéuticos bloqueos o resistencias contratransferencia
XI. TERMINO a) razones de término (alta, deserción, derivación, distancia, etc.) b) percepción subjetiva de eficacia terapéutica
XII. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS
______________________________ NOMBRE TERAPEUTA FIRMA
____________________________ NOMBRE TERAPÉUTA FIRMA
