!
1
P. SIMlel
i
I
I
;
j
ELEMENTE DE
CHIRURGIE..., INTESTINALA
Coperta
şi
sUpracoperta: VIOLETA
COMŞA
PREFATĂ , ~
I
incerc o bucurie deosebită prezentînd, reţelei noastre chirurgicale, monografia lui P. Simici intitulată "Elemente de chirurgie intestinală", care ohnrdează probleme importante ridicate astăzi de acest domeniu al chirurgiei. 5azatrJ pe experienţa proprie Îndelungată a unui cadru de Înaltă pregătire teoretică şi profesională, pe informaţia ştiinţificrJ ţinută la zi, această vastă lucrare reflectă simţul observaţiei clinice şi spiritul critic deosebit pe care le posedă autorul. Colaborator apropiat mie de (oarte mulţi ani, la Începutul carierei sale P. Simici a avut şansa de a se fi format /Je UngrJ unul dintre marii noştri şefi de şcoală profesorul Traian Nasta -, care şi-a dedicat activitatea sa, cu precădere, patologiei chirurgicale digestive. De la acest magistru a deprins principiile unei tactici şi tehnici operatorii deosebite, proprii fiecărei leziuni patologice, şi execuţia unanim admirată ca măiestrie. Format Într-o disci/)/ină de mare răs/);mdere, care necesită o activitate continuă şi o prezenţă constantă pe lîngă bolnavul of)erat, P. Simici a reuşit să rezolve, cu deosebită competenţă, probleme dificile şi complexe ridicate de patologia chirurgicală a aparatului digestiv, prin Însuşirea permanentă şi selectivrJ o ceea ce Înseamnă progres tehnic, şi nu o modă. Această temeinicrJ pregătire de bază i-a permis să stăpînească şi pe aceea urologică - disciplină chirurgicală care implică o astfel de formaţie, deoarece multe tehnici de chirurgie urinară impun atît utilizarea căii de obord intraabdominale, CÎt şi a segmentelor intestinale În scop plastic. Prin pregătirea sa complexă, autorul merită din plin locul de răspun dere pe core ÎI ocupă În ierarhia universitară şi spitalicească, ceea ce-i conferă autoritatea de a redacta o astfel de monografie. Aceasta reprezintă, În realitate, un vademecum de chirurgie digestivă, scris cu claritate şi foarte bogat ilustrat: cititorul va şti ce trebuie să facă, cum să execute diferitele tehnici, core sînt indicaţiile lor şi, moi ales, ce nu trebuie să facă In domeniul unei chirurgii radicale sau funcţio na le, . reconstructive. Trebuie să subliniez existenţa ideii de respect faţă de fiinţa umană care se degajă din această monografie, abordarea leziunilor patolo-
Prcfaţ" vădind atît competenţa tehnică dobîndită printr-o practică Îndelungată pe lîngă omul suferind, cît şi blîndeţea şi calda omenie ce caracterizează personalitatea autorului. Fără respectarea principiilor
gice
de etic6
profesională,
activitatea
chirurgicală
nu poate fi
sortită
SUMAR
decit
eşecului. digestivă implică o more precizie În ceea ce priveşte inditehnica; cînd acestea nu sînt corespunzătoare, conduc, cu siguranţă, lu upariţia unei alte boli, postoperatorii, chinuitoare pentru bolnav şi nu rareori cu consecinţe grave. Cartea lui P. Simici nu se adresează În exclusivitate chirurgului generol, ci şi urologului, şi ginecologului, deoarece multe din intervenţiile intestinale şi colice comportă riscuri legate de apariţia unor leziuni ole aparatului urinar sau ole aparatului genital feminin. Urmărind cele expuse În această carte, chirurgul general va şti să evite aceste ris~uri, nelăsÎnd În urmările unei intervenţii pe aparatul digestiv o infirmitate, core nu rareori este greu de corectat. De remorcat că În monografie se subliniază importanţa faptului că prevenirea complicaţiilor de orice gen În chirurgia digestivă nu se face prin recurgerea la antibiotice, ci prin respectarea riguroasă o regulilor clasice de asepsie şi antisepsie şi folosirea unor tehnici chirurgicale corecte În toate detaliile. Autoritatcu autorului În această materie, cursivitatea şi concizia prezentării, bogăţia şi claritatea iconografiei constituie calităţi certe ale monografiei, pe care om ţinut să le subliniez cu căldură.
Chirurgia caţiile şi
Praf. TH. BURGHELE
'\
Pag.
rug.
1. Jnt"stinul sllblir"
9
1.1. Anatomia jejunoileonului
11
1.2. Caleu de acces. Explorarea 1.2.1. Ccliotomia mediană 1.2.2. E\'iseeraţia postoperatorie
22 23 :18
I.:l. Enterotomia
-t1
1. 3.1. Enterotomia de golire 1.3.2. Enterotomia efectuată in scopul extragcrii unu i corp str,tin intraintestinal 1. :J. 3. Enlcrotomia explorato,,!'c
1. '1. Enlerorafia 1.'1.1. Materialul de cusături, IA.1.1. Acele 1.4.1.2. Firul cle cusiiturii 1.,1.2. Enterorafia unui bonl intestinal 1.4.2.1. Enterol'Dfin prin Infundare 1.'1.2.2. Enterora[ja "aseptică" IA.3. Enterorafia pentru perforaţie in testinală I.4.3.1. Fistula intestinală postopcr" torie exter-
I.4.3.2.
I. 6.1.1. Anaslomoza cu buton 1. 6.1. 2. Anastomoza cu aparat de cusătură metalieă I.6.2. Anastomozn prin cusi\tură
nă Pcrfomţiile
manuală
1. 6.2.1. Anastomoza terminoterminall! 1.6.2.2. Anastomozn latcrolaterală
41 47
"o
5t 54 .14 ;,7 59 59 (i0
64
64 patolo-
gice
72
I. 5. Enterectom ia 1.5.1. Exereza primei anSe jejunale 1.5.2. Exereza ultimei anse ileale
77
1. 6. Enteroanastomoza 1. 6.1. Anastomoza prin mij loace mecanice
92
85 89
93
1.6.2.:1. Anastomozn terminoIntern 1" l. 7. Enteroplastia I. 7.1. Enteroplastia in chirurgia esorngului I. 7.2. Enteroplastia in chirnrgia stomaeului 1. 7.3. Enteroplastia in chirlll'gin colonului 1. 7.'1. Enteroplastia in ehirurgia hepa tob il iopancl'eatică I. 7. 5. Enteroplastia In traumatismele duodenului I. 7.6. Enteroplastin In urologie I. 7. 7. Enteroplastia In chirurgin gineco 1 ogică
I. 7.&. Tehnici particulare I. 8. Enteroexcluderea I. 9. Enterostomia 1.10. Enteroproctia 1.11. Entcroplicatura 1.11.1. Enteroplicatura după procedenl Noble 1.11.2. Enteroplicatura după procedeul Reymond 1.11. 3. MC7.0plicatura ChildsPhillpps
93 95
96 96 102 109 121 121 122
123 123
124 124 125
128 154
163 171
186 187
193 194
Sumar
1;
1.11.'1. Procedeul Taldta 1.12. Chirurgia eliverliculului lVI~ckd (divort iClllectom ia)
II. Int.estinul !Iros 11.1. i\ualOIllia apendicelui. Cnl"a dl' :";c"s. Apcndiccctom in [L 1.1. Cfllcu de acce' 11.1.2. Apcndicedomia 11.2. Anfltomia colonului 11.3. Pregătirea colonului. Calea ele acces. Explorarea II. :l.1. Pregătirea preoperatorie a colonulu i 11.:1.1.1. Colopatin prin ant ibiotice II.3.2. Calea ele acces asupra colonului 11.3.:3. Explorarea colonului II.4. Colotomia 11.4.1. Cololomia de golire 11.1.2. Colotomia exploratoare !IA.3. Colotomia pentru cIerivaţie urinnrti 11.5. Colorafio II. (1. Coleetomia II. 6.1. Coleclomia segmentară 11.G.1.1. Colectomia segmen. tară pc eolouul sigmoicI
Png.
ln7
200 20r,
:l07 :lO!)
21R 2:15
Png.
II. 6.1.2. Colectomia scgmenlad, pc colol1ul lrullsvers I1.6.1.:!. ColeclolTlin inlermedi:lrll II.fi.1.4. ]{ezectia segmelltului t.erruirwl ni sigJlloidlllll i
[LI;.2. Colec1.o/ll ia scclorin 1<1 II. 6.2.1. Ilem icolcclorn ia dreaptă
272
27(\
'277
:lHO
281
II.6.2.2. Hcmicolcctomia 2/17
217 21n
250 253 257 25R 25D 260 26:1 267 269 270
stingă
II.G.3. Colectomin totalll
291 :104
[1. 7. ColonllastolTlozu
:3U
II. 8. Coloplastia
:l:lH
II. 8.1. Coloplaslin în cll irurgia esofagul u i II.R.2. Culoplaslia în ehirurgia slollweu [u i 11.8.:3. Coloplaslia în urologic şi în chirurgia ginecologicfi IUJ. Colocxcluderen 11.10. Coloproetia 11.10.1. Colopl"Octia parţi"ll'î _ [istula colică lerapeutic,' 11.10.2. Coloproctia totahl II.l0.3. Coloproclia termillală, cIclin ilivii
:1:12 :),11 :H:l :350 :355
35T :l"D :370
Mae~trilor mei
1. INTESTINUL SUBTIRE
I
1.1. ANATOMIA JEJUNOILEONULUI
JejuLoileonul ('sL(~ se.gmenl:ul de intestin subţire cuprins Între unghiul duodennjejunal - situat pe l'laneul stîng a: vrrtebrei L~ - şi valvula ileocecală ;- siLuatii la nivelul fosei iliace drep::e. Prim.tiv, intestinul este reprezentat printr-:::l şanţ ventral, larg deschis în vezicula ombilieală, Întins de la extremita::e,:, cefalică la cea enudalii a embrionului. Prin alungirca acestor ciOU[1 extremil:l;ţi, ca şi prin formarea repliurilor ca~'diace şi alan loidielle, şallţul primitiv se transformă intr-un tub, pe care se pot distinge: - o regiune anterioară, care va sta la originea faringelui şi rso[agullli; - o regiune mijloci(~, locul de origine a ;-estului tubului digestiv pÎn[1 la ansa s:gmoidii; - o regiune posLerioarii, care va fi originea ansei sigmoide, a reeLului, anusulu: ~: intestinului postanal (5). Si.:ur "ini ţial în plan median, core5punzăLr axului embriollului, tubul intestbai suferă modificiiri de volum şi de p:::z:ţie, care au drept consecinţă îndepărt,-:-ea de acest plan a anumitor porţ:uLi. Prin separarea peretelui dorsaI al tubului intestinal de perdele ventral al tubului neural - de care iniţial este legat -, În perioada Închiderii c'Jl'pului embrionului, mai ales
În porţiunea mij locie, cavităţile celomice dreaptă şi stîngă ocupă feţele laterale ale tubului intestinal care s-a format progresiv, depăşindu-1 clorsal; între aceste două cavitrlţi rămîne o lamă mezcnchimală mezenterul sau mezenterul comun -, care se va alungi variabil, urmind deplas[lrile tubului intestinal În cursul dezvollării sale ulterioare şi avînd ea pivot originea vaselor mczcnterice. Canalul vitelin, ataşat la vîrful ansei, leagă intestinul de o mică veziculă ombilicală lipită de placcntă, la distanţă de embrion. Alungit o dattl cu cordonul ombilieal, canalul vitelin se resoarbe şi;" În mod llorma 1, dispare. Uneori, poate persistn Îns(l, ea un vestigiu diverticular situat pe ultima porţiune a ilconului, la o distanţă de circa 1 111 de valvula ileocecală. Acest vestigiu esle cunoscut sub numele de diverticulul Meckel. .Jejunoileonnl reprezintă porţiunea mobilă a intestinului subţire, calitate datoratfl atît lungimii sale, cît, mai ales, direrenţei existente între haza mezcntcrului - eare nu are decît 15-17 cm - si marginea sa in Icstillală, carc este ega'lii en l~lIlgirnea intestinului subţil'l~. Inftlţilllea llH'zcnL('!'ului, ea şi dispozi~ia particularfl a vascularizaţiei cuprinse Între foiteli'. sale [avorize
12
Intestinul
asemenea, mobililalea anselor jejunoi l('ale.
Lucrru' i ele. spec ia Ii tate. consemnează lungimea jcjulloileonului în limite diferiLe, variahililatca fiind foarte mare, IIwrgind pînel la dublu sau chiar Lriplu; :lslJd, llrw1e lae.rări alestrl o luugime d(~ 220 (:m, al tdc (',onsider{l Inngiml':l lllcdi(~ a acesLui segmcnt de intestin subPre ea [iind dc 550-600 cm, după cum CXiSUI si l:onscmnarea unei lunpimi de 7 -8 m '(12), In realitate, noţi~nea de lungime, a je'junoileonului trebuie admis{l ea l:cva cu totul arbitrar, deoarece intestinul este capabil - în funcţie lk momenLul func~ional - să se scurteze sau sii se a lungească aprecia b il; de ase.llwnea, trebuie să se tină seama şi de faptul dl lungimea i~testinului este variabilei şi în funcţ.ie de vîrstă, sex etc, Flleînd () medic, se poate aprecia că lungimea jejunoileonului la adult este de eirea 375 em, cu o aproximaţie de plus sau minus 10%, Din această totalitate dimensiona!{l, se apreciazii dt cele '2/5 proximale a leă tuiesc jej un ul (lat. jejunlltll = gol, flămînd), iar cele 2/3 distale, ileonul (gr. ei/eos = a rostogoli, a suci). Aprecierea intraoperalorie a lungimii jejunoileonului, oridt de aproximativă ar fi, este nccesară ori de cîte ori este cazul să se procedeze la o entercctomie largă sau la o scurtcircuitare importantă - act operator la care se recurge din C(~ în ce lllai des pentru corcetarea unor vicii de metabolism, în astfel de situa!:ii trehuie să se ştie cît anume din intestin s-a extirpat, clar mai ales cît a rămas - deci lungimea totală a jej unoileonuJ ui. În funcţie, de aceste date se vor putea interpreta Lulburările de tranzit şi cele nutriţionale şi se va putea orienla reechilibrarea postoperatorie a operatului, ca şi regimul alimentar ulterior. Deşi înlre jejun şi ileon nu există o demarcaţie anatomică netă, aceste seg-.
subţire
mente pot fi deosebite unul de celălalt în zona lor de graniţ[l, deoarece jejunuI are peretele mai gros şi un ealibru mai mare, cu un diametru de 25 -30 nun, pe cînd ileonul are peretele mai subţ.ire ~i un calibru care diminufl treptat pînii la valvula il('occeaI5, unde diametrul este redus la 15-'2()mm, Designr C:l :;;i aceste cifre sînt relative, mai ales ţi nînd seama de faptul că, În anumite condiţii patologice, intestinul sub!:ire se poate dilata, atingînd dimensiuni impresionante, Există şi elemente indirecte de difrrmţiere între jejun şi ileon, cum ar fi aspedul llH'zenterului şi aspectul vasl'ldar. Astr('l, pe [OUl[1 întinderea corespunzind kiunului, gr{lsimea cuprinsll intre roiţele mczenterului (fig, I-1-1) ('ste mai redusel cantitativ si, mai ales, respect{l o zonă mărginaşă intestinului, prin eare se poate vedea eu uşurinţă întreaga reţea vasculară; în zona corespunzînd ileonului, griisimea esLe mai abundentă şi se întinde chiar pînll la marginea mezostenie[l a intestinului, împiedicînd buna vizualizare a re~elei vasculare terminale. La acelaşi nivel se pot observa noduli limfatici solitari, bine reprezenta ţi, sub forma plăcilor Peyer dispuse de-a IUligul peretelui antimezostenÎc al intestinului. JejunoileonuI ocupă aproape în Întregime abdomenul inferior, între două planuri de proiecţie: cel superior trece la circa 4 laturi de deget deasupra ombilicului, corespunzînd colonului transvers şi mezoului său; cel inferior trece la nivelul pubelui, corespunzînd strÎmtorii superioare a bazinului. Topografic, jejunoileonul ocupă întreaga regiune ombiIicală şi o bună parte din hipocondrul drept şi stîng, din flancuri, din fosele iliace şi din hipogastru (cu deosebire la femeile in vîrstă, ansele terminale ale ileonului pot ajunge pînă la fundul de sac Dou-
13
/I/1"tomi" jejltllOilcollitiui
Fi", 1-1-2, Orientarea normală a nn~elor intes-
til;ului suhţirc (ori7ontală pentru jejun, vertIcală
penlru ileon).
c
glas), De la nivelul unghiului duodenojejuual, instestinul subţire se îndreaptă rlltre stînga şi c[ILre înain te, descriind o serie de H-16 circull1voluţ.ii, pentru a aj unge în partea inLernă a fosei ilia,ce drepte, unde se deschide în cec (fIg. 1-1-2). Dispoziţia anselor intestinale în cavitatea abdominală este numai: aparent întîmplăLoare; în realitate, ele sînt dispuse încă din luna a III-a de viaţ.ă intrauLerină într-un grup superior stîng, format din anse dispuse orizontal, şi Ull grup inferior drept, forma~ c1i~ .anse dispuse vertical. Această dIspOZIţIe se menţine şi la adult, primele 9 an se avînd
Fig. l-I-J. Secţiuue trallS,crSa"\ de inlestin: (a); suulllucoasa (b); IIIusculoasa (circulară ~i longitudinală) (e); scroasu (ci),
nlllcoasa
o urienLare orizoutală, iar restul, Ulill verticală; de aceastii dispoziţie este indicaL să se ţină seama ori de cîte ori se execută reintegrarea unor anse exteriorizate, şi aceasta mai ales atunci cînd exist[l riscul de aderenţe postoperatorii, Jejulloilcollul esLe constiLuit din t~ straturi anatomice - de structură ŞI rezistenţă inegale - care trebuie individualizate cu grijă atuneÎ cînd se execută eusătura intestinală (fig. 1-1-3).
[mestinul
Seroasa e.sLc formaLă dintr-un strat dc·-·ceTClie--;;lczotc!ialc, care acoperă ca lln manşOll stratul muscular subiacent, J"('~lwcLînd Îns[t marginca mczostenicrt a acesl:uia, locul de p{ttrundere a elemenLelor vasculoncrvoase din grosimea mezenlcrului ci\l"rc intestin. EsLe zona În l;arc efecLuarea cusii turii in testinale Lre!Jui(~ sii se fadt eu cea mai mare atenLie. De re\:inut eft serOl(sa este rezisLenU{ la .'iITivire, dar eă cedeaz[t cu multă u~u rill~.i"t la disl.ensie. .}.;!._[0.!.:0!JJJ.sa este reprezentată de două sl:raturi de fibre musculare ncLede: unul exl:ern, format din fibre ce descriu spiralc lungi - descris de obicei ca un strat de fibre longitudinale - ~i un altul mai gros, intern, de ascm('llea forlllat din fil)!"(~ spiralate, dar care sînt d ispnse foarte strîns - s( rat descris de obieei ca fiind alC{t!uit diu fibre circulare (1). Intre aceste dou[t straturi musculare se găs(!şte plexul nervos mienLeric~=Auerbacb (fig. 1-1-4). Diilpunct ele vedere al cusă Lurii intestinale, musculoasa împreună cu seroasa reprl~zint[t aşa-zisul sLrat supl~rficial, care este diferit de la Ull segment la altul al tubului digestiv, după grosimea
subţire
~i
JnllCOSl1e.
JlIlucoasa este perfect adapLaLă În vederea ahsorhţiei, ca avind () suprafa\.ă dub/[[ faţă de cea a intestinului respecLiv. Pentru cus[\tura intestinului, mucoasa nu eonsLituie un strat de sprijin.
Vasclllllfiza/i a jej lllWileol1li lui prezinLă un interes deosebit, de distribuţia acesteia dppillzînd multiplele tehnici
schematică, după
orientarea Iibrelor musculare. Acestea au un rol eert în rezistenţa cusăturii, cu condiţia ea viabilitatea lor să IlU
H'
fie compromisă prin strîngerea excesivă a firelor de cusătură (8). Sll!JmllcOaS(]. este constituitii dintr-un ţesUfeOiljUîlCtivoelaslie de el i mensiun i variabile, con ţinînd în grosimea sa p lcxul nervos l\1flgsnn. Reprezintă stratul de rezisten ţă tn cus[tlura in tcstillală, căci nu este l"riabil şi nu cedează la strivirca produsă de fir. În plus, datorită [ibrelor elastice se produce o sfincterizare în jurul fiecărui fir de cusătur[t, în [elul acesta obtinîndu-se si o etanseitate perIccltl (8).' ' , Submucoasa esLe separal:[t de lllU("oa;;[t prinLr-un straI: muscular de dilIlensiuni reduse, dellumit ll111swlaris
Fi!!. [-1-1. Distribuţia spirulali\ a llJusculaturii intestinului subtire
(reprezentare
Jlll,!lomiil jejltllOileollu/lti
I-1. L. TIockus) (1).
operatorii care se adresează izollllji segmentelor de intestin suhţire, lÎlveâeren unoropcraţii plastice sau de deriva ţie .
Fig. [-1-5. Sistemul vascular al .ie.iunoilcollului: primele arLere jejullale (a); arcuda primarii jcjullală (b); arcade mulliplc ilcale (e).
Arte,'ele jejulloileonlllui, în num[n· de 12-1~), se desprind din convexitaLea eiitre stînga pe care () Ia ce ar tera 1l1czenLeridt ,mperioarii din Jllolllentui în care pătrunde în rădrtcina Jllezcl~erului, începind la sLinga vcrLebref~i trecînd in l;iagonaIr\ pesLe coloal~ verLehralii, pentru a se Lermina in dreapta, la nivelul vertebrelor L 4 -L5' corespondeJl L Lrai;!cLllli vaselor .ile0cecoco!ice. Desprir:derea ramurilor"1iit-estirr1'ilc se [aee urmînd o linie spiralală, astfel c[t ramurile superioare se detaşează din artera me2enl.erică mai posterior,. iar cele inferioare, mai anterior (fig. 1-1-5). Sistemul vascular al jejulloileonului se disrdhuie ea un evantai Între cele două foiţe ale mezenterului. Primele 5 -6 ;;rtere intestinale se desprind din
lntllchiul arterei Itlezen Lerice superionre, inainte ca aceasta s[t p[ILrulldrt în rădii cina lllezcntcrului; fiecare dinLre acestea va avea iniţ.ial un Lraiecl: individual snbpc.ritolleal şi apoi uuul llle~~l!1gtic. -:ruu.~uJlerioar[t a mEestiuului subţ.ire esLe irigată de arLere lllai depiirLate Între ele, dar mai lungi şi de calibru mai mare; jlltn[ttatea inferioară a intesLinului, În slwţ.ă totalitatea ilconului, pste irigată de artl'rc. mai apropiate ÎnLre ('le, dar lllai seurLe şi de calibru lUai lllic. ArLerele se bifurc{l la o oarecare distau ţ.r\ de inLestin Într-o ramură craniaIrt şi alta caudală, paralele cu acesta, care se anastomozează între ele, formind o primă serie de arcade vasculare, convexe dttre intestin.
1(;
Illlestil1ltl
A"'!lOlllia jejltlwileoJlulllÎ
subţire
mull de o
arcadă anaslumotică
este ex-
cepţională. Între a paLra şi a şapLea
Fiy. J-I-('. StlHlil! :lIlgiografic. Tip de vascuIar i/a l il' :lreirOl'llltl: pl'inlcle arLere intestinale (r, ,~. :l, Il ({lup" 1. Danicico ~i eolah.) (4).
Atit din )Junctul ele vedere al modului iJifllreaţ.ie a arterelor intestinale, cît ~i din punctul de vedere al formiirii arcaelelor vascuiare, studiile anO'io(rra.. b b flcc au pus în evidenţ:l o neUI deosebire intre segmentul jejunal şi cei ileal al intestinului subţire. ele
J"ig. 1-1-8. Studiu angiogrufie. Alungirea intestinului prin secţionarea pediculilo.. din fig. 1-1-6 (după I. Danicico şi colah. ) (-1).
FiU. 1-1-7. SLutliu angiogrnfk. Tjp tIe vuscu .. lariznţie
ra
Opunindu-se
părerii,
devenit;l clasi-
cii, În legătură cu existenţa unei multi-
tudilli de arcade vasculare care se formează din anastomozele elajale ale arlerei intestinale, A. Hovelaque (7) a arălat că, cel puţin Între prima şi a patra arteră jejunală, exislen ţa a mai
Fig. 1-1-9. Studiu angiografie. Alungirea intestinului prin secţionarea pediculilor din fig. 1-1-7. Săgeţile indică zone de ligatură insuficientă, reprezentind arcade false (după 1. Danicico şi colah.) (4).
arteră intestinală există, lntr-adevflr, cel mai adesea doufl rînei uri de arcade. Sludii augiograficc recente au confirmat existenţa acestei dispoziţii vasculare, ba, mai IllUIt, s-a putut preciza CEl ~i atunci cind sÎnl prezente anastolIluze Între ramuri succesive ce-şi au originea în arcada princip,d[l, aceslea nu pul Ii socotite arcade secundare, deoarece sistemul lor este discontinuu, rezultînd în ansamblu faptul că, in zona de coresponden ~[l a două tcri tori i vasculare, arcada arterial[( esLe aproape Lotdeauna unică (10). De o deoseLitrl importanţă practică este constatarea că, pe măsură ce din arcada prillcipa Iă se desprind ar terele ce merg c[ltre intestin, calibrul acesteia se micşorcaz[l, ajungind la un jlunct de calibru minim - puncLul slab arlerial -, care corespunde de fapt unirii a dOU[1 teritorii vasculare vecine. Cercetările lui 1. Danicico şi colah. (4) au atestat existenţa acestui sisLem arLerial, care are o importanţă practică deosebit;l atunci cînd se creează, În scop plaslic, un segment izolat de jejun (fig. l-l-G, 1-1-7); dacă, pentru a avea () lungime de intestin suficicnlii, se vor secţiona 2, ;) sau lllai multe trunchiuri de artere jejunale, va rezulta prezen\:a, la nivelul areadei marginale arleriale, a unui număr egal de zone slabe vasculare, ce vor reprezenta tot atîlea surse de risc ischemie pentru grefon ([ig. 1-1-8, 1-1-9). PenLru segmentul superior al inLesLinului diviziunea arLerial;1 se face dicoLomic, rezultînd în ansamblu un Lip de vascularizaţ.ie pe care 1. Danicico şi eolab. (4) îl denumesc arciform şi pe care L. Quenu (11) îl consider[l tipul ele vascularizaţie concentrat, iar P. Orsoni (10) - tipul continuu; acesta reprezintii tipul de vascularizaţie cel lllai favo-
11
rabil, Înlrucîl Înlre dif('Titeie teritorii v:Jsculare exis[:[lnumcroase allastomoze. Distribu pa cea mai favorabilă din acest punct de vedere, prezenl[l Illai ales la nivelul primelor 3 artere jejunale, este aceea în care trunchiurile prilllare ale arterei jejunale se divid de ÎndatEI eluph desprinderea lor, [oarl.e aproape ele artcra mezcllLericii, rezultind, în condiţiilc de ligaturrl a vasului chiar la originea sa, o an
l/l
Intestinrtl subţire
FiU. 1-1-10. Abordul
unghiului duodenajejuIlul (3) pentru a oc evita zona vasculară (1 şi 2) (după 1'. Lalarague şi calah.) (9).
FiU. 1-1-11. Vascularizaţia ultimei allsc ilcale:
lui. Este o realiLale de care trebuie Sfl seama în aprecierea lungimii reale a unui segment izolat de inlestin
tru liberarea unghiului, aees!,e artere trebuie legate, liga tură ce se va face cî t mai aproape de originea lor ll1eZellterică, menajîndu-se astIel arcada an
se\jnă
subţire.
O menpune
specială merită să
l'ie
Iăcutrl asupra dislribuţiei arteriale în porţiunea iniţia][l a jejunului. Esl:e
!
vorba de prima arteră intestinală care ia naştere din artera mezenterieă superioar[l, chiar la nivelul unde aeeasLa apare sub marginea inferioară a pancreasului, îndreplî'ndu-se către unghiul d)1odenojejunal, unde se hiful'eă. Ramura dreaplă se va anastomoza eu artera panereaticoduodenală stîngă, iar r<\mura stîng{l se va anaslomoza, În lungul porţiunii verticale a jejunului, cu a doua arterfl intestinală. Prezenta acestor prime două artere intestinaÎe (fig. 1-1-10) trebuie avută În vedere la abordarea unghiului duodenojejunal; aceastrl manevră este bine să se Iacă pe marginea stîngă a jejunului, care reprezintă În fapt o zonă avasculară şi care permile - după sec!:ionarea mw;>chiului Treitz - liberarea versantului duodenal al unghiului şi vizualizarea primelor două artere intestinale (9). Pen-
19
Anatomia jejunoileonu/ui
anastoll1oza arlerei lllczentcriee supcrioare cU al'tcra ilcocccală (după CI. Couinaud şi colah.) (:1).
stomotică. ·Porţiunea terminală a ileol1ului, pc circa .4Q ...c.ill., a fost socoLită ca o zonfl cu vascularizaţie dcficitară, cu~l sub._numele de [lria jlvasCular[1 " ·V. ;--motiv pentru care s-a recomandat ca anastomozele inl.estinale în aceste zone să fie evitate. Studiile lui CI. Couinaud (3) au demonstrat, insă, c[l rezectia ansei de i1eon nu este riscantă, de~ît în cazul În care se sec\,ionează. 1I.!..l ya;'i terminal, şi nu o areadă vasculm:Ii care este alimentată prin ambele capele. Dispoziţia vaseular[l cea mai frecventă În aceste zone este o arcadă unică, dar suficientă, formată din anastollloza ramurii drepte a arlerej mezenterjc\' suverioare cu ramura cecală a arterei ileocecocolice (fig. 1-1-11). Un tip de vascularizaţie frecvent întîlnit este acela în care, din anastomoza mezentericoileocecocolică, se desprinde o ramură terminală care vas-
!
~ ,~
1\ ,(\,,,,'
Fiq. [-1-l:!. Vascularizapa ultimei allse
ileule
ralllură a artcl'ci mezcntcricc wperimJre~ care pdm.eşte o allastonl0ză din nrlern ce~ală (după CI. Couinaud şi colnb.) (:3).
din ultima
cularizează
ultimii 8-10 Clll de intestin (fig. 1-1-12). III fine, lipul !Ilai rar de vascularizaţie este. acela in care intregul segment Lenninal al ileonului este vaseularizal: de () ramur[l terminală din arlera lllezenLeridl superioarfl (fig. 1-1-13); arcada vascular[l are nn calibru foade mic şi esl.e situaUI in plin mezen ter. Cl'rceUiri reeenle r[lcuLe de .J. 1'. (;lleralld (Ii) asupra disLrilJllţ.iei arleriale a regiunii ileoeecale araUI c[l Lipul de vaseularizaţie a ileonuilli lerminal nu depinde decît de traiectul ramurii ileale, îll func(ie de originea sa ~i de jJrl'Zell\:a sau abspnţa unei artere recurente ileale. Din acest puncl. de vedere, sint de::m·ise un tip de vascularizaţie in care adera ileal[l se naşte de sus şi urmează un traiect oblic şi un tip de vascularizatie Îll care ramura ileală ia naştere apr~ape de unghiul ileocolic, avînd un lraiect paralel cu marginea superioară a ileonului. Deci, la examinarea ultimilor 10 crn ai intestinului terminal,
Fig. J-1-13. Vasculnrizapa ultimei unse ilcule numai din nrtern UlczcllLrridi superioanI; anuSlOl1l0Za cU arlera ceeală nu conLribuie la vas-
eular iza lic.
dadl se cOllsLalfl uu singur trunchi arlerial, este vorba de primul lip de vasculnriza~ie; dac[l se constată două lrunehiuri, este vorba de cel de-al doilea Lip de vascularizaţie. în afara acestei vasclllarizaţii "directe", ilcOll ul Lerminal esLe irigat şi de arlereh~ I'l'CUrl',ute antero- şi posteroinferioare, vcn i le (lin adera ceca][l. , DUP:1 opinia uutornlni slls-Illl'nţio :nat (Ij), singura zOllfl crilicii este reprezentat:l de () hand:\ de cî(:iva centimetri, oblicCl in jos :;;i la stîng,), siluaU\ la 1 -2 elll fap dl~ unghiul ileocolic, la limita vascularizaţici asignrate de vaSdl~ drepte de lip scurt şi de arlerele 1'l'('llrCI\ le ele origine eeeală. Pe de o parte, recunoaşlerea unei alare vaselilarizaţii permite ca, În afara consideren telor de ol'd in cal'cinologic, ÎnLr-o hemicoleclomie dreaptă să se sacrifice Jllai puţin colon şi, pe de alta, să se conserve, ori ele cî te ori este necesar, valvula Bauhin, eu un rol atît de important în funcţiunea normală a intestinului.
:.!I)
fllleSliilltl
Anatomia jejunoileonului
",uţire
muind pînt\ la olioni situaţi b următoare este pul ganglionar
primul grup de ganjuxLaintestinal; etapa rrprezentata d e grumezenterie şi, în fine, v
21
ultima, înainLe ca !imfa sil ajungă în colectorul principal, o constituie grupul ganglionar retropanerea tie (fig. 1-1-14, 1-1-15).
BIBLIOGRAFIE 1. J3 o c li. II S I-l. L. - GasLrocl1le r o lo gy, W. B. Saunclers Co., l'hiladelphia - 1.011di'a, 1%6, p. 20-41. 2. 13 r i cot H. - Tra il" de lechnique chirurgicale, voI. Xl, \!nssoll ei. Cie, Paris, 1969. p. 1-7. :l. C o u i n a u Il CI., Pc,' c" C 1. - .1. Chir. (Paris), 1907, 73,5,191-4\)6. .(. D a Il ici c o I., Cor o Il d a Il G., BCjUll L. - C/ri/"ll/'(Jia (1]llC.), 1959, 8, '1, 494-507. 5. Du b ,. eli i 1 (;. - Le~"lI\s el'embriolog ie lmmaine, VigoL Frcl'cs, Paris, 1929. FiU. 1-1-14. Distrilll1ţill colecLorilor limfaLici ai jejunoileonului: gUllgliolli juxtninlcstinulj (a); ganglion mczcntcric (b); ganglion relropuncreaLic (e) (după TUrJ]"scu) (cit. de 12).
/<'iu. [-1-1;;. DisLribulia coledo"ilor li",faLici pentru ulli,"a allsă ilcal,' (dupii 'J'urncseu) (cit. cle 12).
Este clar ert riscul de necroză nudecit în cazul în care uu se respectrt vasul longitudinal - fie că este vorba de arca da marginală, fie de un vas termina l. Gestul cllirurgica 1 care permite cu siguran ţă respectarea vascularizaţh~i este secţionarea minuţioasr\ a mczcnterului la nivelul intestinului, şi nu la distanţă de ac(~sta, ceea ce in unele situaţii, este adevărat, lIU este simplu de efeeLuaL -Distribuţia reţelei vasculare venoase nu corespunde celei arteriale, nici in ceea ce priveşte traseul vaselor respeetive, nici in ceea ce priveşte volumul
eare dreneaz{t ileonul inferior şi care cuprinde în tre afluen ţii sftÎ şi originea venei mezenterice superioan'. AcesLe trei Lrunchiuri venoase pot fi găsi Le net distincte, dar şi unite inLre Ple: fie ccI._mijlociu cu cel superior - •.care esLe şi tipul cel mai frecvent ÎnLîlniL, - fie ce 1 mij loeiu cu cel infl'rior. Hecunoaşterea distribuţiei reţelei v('noase se Iace cu uşurinţă aLit daLoritrl ealibrului, cît şi, mai ales, coloraţiei specifice, uşor vizibilrt prin lransparen ţ.a foi ţelor mezenl.erice. Compresiea digitalrl a vpnei I1lCzcnterice la dreapta pediculului vascular respeeLiv este o manieril prin care se milreşte apreciabil turgescenţa venoasă În ţesutul respectiv, [[\cÎncl identificarea trunchiurilor venoase deosebit cle lesn icioasă. .Jejunoileonul este ÎnconjuraL de u bogată reţea de vase limfatice care pătrund în grosimea mezenterului, dru-
există
101'.
Din studiile vellograIice recente [ă euLe de P. Orsoni (10) reiese că exisUi, în ansamblu, trei trunchiuri venoase care antreneazit sîngele la nivelul inLestinului: un trunchi superior jejunal; UII trunchi mij lociu, care dreneaz[\ ileonul respectiv; un triunchi inferior,
G. G li era li <1 J. P. - Les arLcl'cs ele la rcaion ilL'.o-coecalc, Thcsc, Paris, 1073. 7. Hbo vei a q" e A. - Les artcres mcsenlcriqlles, Guston Doin, Paris, 1936. Il . .J o II r el a 1\ P. - .1. Chir. (Paris), 1965, .?O, 6, 619-655. Il. Lafaraglle P., Lafarague J. _ Pressc med., 1951, 62, 26, 549-550. 10. O r s o n i P. - Oesofagoplaslies, Maloine (Lihrairie) S.A., Paris, 1959. 11. Q" C Il n L. - Cit. ele 10. 12. Te s t "t L., .J a c o b O. - Trait" lI'analomic lopographi'lue, Gaston Doin, Paris, 1[)38.
Calea de acces. Explorare<-t
1.2. CALEA DE ACCES. EXPLORAREA
Haportînd proiecţia intestinului sub(:ire la clasica împărţire topografică a abdomenului în trei etaje (superior (fig. 1-2-1 a), mijlociu (fig. 1-2-1 b) şi inferior (fig. 1-2-1 c)) prin două planuri
transversale - dintre l'are uDul In'l'c la nivelul zonl'lor declive ale rcbordurilor eostale şi cel de al doilea la nivelul spinelor iliace anLlTionre şi superioare este eviclenL că jejunoileoflul ocupă cea mai mare par!:e a r.lajului mijlociu - etajul eel lllai cuprinzttLor - ~i () bună parte din etajul in[erior. Pentru a avea un acces ti direct şi facil asupra intestinului subPre este necesar{t o deschidere supra- şi subombilicală, corespunzătoare l?roieeţiei aeesluia pe pla.;:.
ti
l1ul peretelui vlmtral abdominal. În limbajul chirurgical curent, pentru orice incizie de deschidere a abdomenului se foloseştc 1ermenul de laparotomie, termen utilizat impropriu, deoarece din PUllct ele vedere etimologic el desemneaz[t o ineizie laterală (gr. laparos = flanc IOl11c = tăiere). Termenul cO!'ec1: este aeela de celiotomie (gr. koi/ia = pîntece lome = tăiere), care de alUPI va fi utilizat În continuarea textului.
+
Fig. 1-2-1. Calca de acces asupra intestinului subţire. Proiecţia ansclor intestinului subţire In raport cu zonele topografice ale ahdomenului, corespunzind integral etajului mijlociu şi, parţial, celui inferior.jexplieaţii in text).
+
Abordarea inLesLinului suhtire este în mod sllbstantjal, prin posibiliLalPH folositii celiotQJ:Ilki mediane, care posedă cele Jm~lte dintre caliLătile Cl~ se cer uJlei incizii de bun{\ calilale. Înlr-adevăr, celiotomia median[\ se execută rapid, nu sacrifică formaţii anatomice importantI>, poate fi prelungiU\ dup{\ nevoie, poate fi .înch!să cu uşurinţ[\, oferind totodatr\ o cleatnce soliM\ si mai totdeauna estetică (7). Aceste ~alitftl.i sint conferite unei asUel de et'liolomi'i prin faptul că ea traversează peretele ventral al abdomenulni pc linia mCllian[\, oferind o cale largrt de acces, cu o înălţimc de drca 35 cm, inlr-o zon[\ în care peretele este aponevrotie, subţ.ire şi aproape exsang (3). De la nivelul furculiţ.ci stcrnale şi pÎn[t la pube, Încrucişarpa pe linia median[\ CI aponevrozclor ce alcătuiesc teeile muşchilor drepţi M\ naştere unei benzi fibroase verticale - linia albă -, inegală ca dimensiune, fiind mai lată în regiunea supraombilicală şi mai,îngusl[\ subomhilical. In momenlul efecluării incizici, arest amănunt de dispozitie trebuie ·luat În considerare, dat fiind că deasupra ombilicului spa ţiul intermuscular este mai larg, deci riscul de deschidere a teeii dreptului este mai mic, pe cînd În segmentul subombiIiral al liniei mediane, limita de separare a celor două fuse musculare este foarle redusă şi teaca dreptului se deschide la cea mai uşoară abatere de la linia median[\ (fig. 1-2-2). Este util de reamintit că structura lecii muşchilor drep!:i abdominali este de asemenea diferit[\, înlrucît sub nivelul ombilicului foiţa posterioară a Înlpsnită,
23
tecii dreptului nu mai este Întărită de faseia ll1uschiului transvers (fascia transversă), a'spect evident pe o secţiune sagitalf\ (fig. 1-2-3). La orice pătrundere în teaea muş chiului drept şi, mai ales, în situaţ.iile în care se inten ţionează îndepărtarea muşchiului in sau din tcaca sa, trebuie să se tină seama de existenţa intersecţ.iilor aponevrotice (inscripliones tendinac) - expresie a distribuţiei metameriee -, carc fixează muşehiul şi care, totodată, conţin elemente vasculare importante ce trebuie legate separat. Distribu!ia numerică obişnuită a acestora este dp eîte douf\ intersecţii pentru segmentele supraombilicale ale muş ehiului, cîLe una ombilicală şi una subombilicalf\ incompletă, întrucît oferă aderenţă nUIUai jumătăţii laterale a muşchiului. Pentru ahordul intestinului subţire, este bine ca celiotomia mediană să fie începută subombilical şi să fie prelungită la ncvoie în sens cranial sau caudal, în aceste condiţii fiind posibilă execupa oricăror intervenţii asupra acestui viseer. Obişnuit, poziţia chirurgului în efectUaI'ea celiotomiei subombilicale este la stînga bolnavului, pentru a se l?utea începe secţionarea tegumentulUl de deasupra pubelui, către ombilie. Această incizie trebuie să fie dimensionată după necesităţi, renunţîndu-se atît la ideea nesănă loasă a unei "butoniere", care nu permite nici cxplorarea şi nici execuţia corectă, cît şi la incizia exagerat de mare, care prezintă greutăţi la închidere şi riscul eventratiei. O condiţie esenţială pentru a putea beneficia din plin de o celiotomie moderată ca întindere este ca aceasta să fie trasată cît mai corespunzător leziunii ce trebuie tratată; din aeest pune1 de vedere, pe bun fi dreptate, D. Gerota
Intestinul
subţire
Calea de acces. Explorarea
====--=~
a
Fi!!. I-,?-2. Slruclura peretelui ventral al a!.Hlomenului (secţiune LransvcrsaUi): supraomlJilicnl (a); la nivelul ombilicului (b); suh-
ombilical.!.e)
(după
V. Schmiedcn ) (10).
(5) Însist[t asupra uli'lităPi unui examen clinic suplimentar, făcut pe abdoll1ellUI în relaxare anestezicft, ori de cîte ori celiotomiil se face în scop explorator, această manevră favorizînd axarea mai corectă a inciziei. Indiferent de scopul explorator sau terapeutic pentru care este efectuată celiotomia, iniţial nu este necesar ca dimensiunea acesteia s[t depăşeascf\ 10-15 cm subomhilical. Incizia interesează la început tegumcntul şi ţesutul celular subcutanat, pÎnrl la aponevroză. Pentru trasarea corect mediall[\ a inciziei se va urma
Fig. I-2-3. Slruclura peretelu i ventral al nbdomenulu i (secţiune sa~itnh\).
linia uşor pigmentaLă PUbOolllbilieaJ[l, iar În cazul cînd aeeasta nu esLI' vizihilă, se poate marea direcţia de urmat prin semnele lăsate pe tegul1JPnt prin ciupirea superficiaJ[\ cu o pensă cu din ţi. Execuţia inciziei se face pe tegumentul hine Întins între degetele operatorului şi ale ajutorului (fig. 1-2-4), dintr-o singur[\ trăsăturll de histuriu corectînd apoi unghiurile plăgii rezultate, astfel Încît toale planurile să fie corespunzător secţionale, la acelaşi nivel, evitînclu-se prin aceasta efectul de "pîlnie", care limitează posibilităţile
25
de manevrare inlraoperatorie li llerioare. II emus/aza Ul'llll'aZr\, logic, secţ:iol111rii planurilor superficia Il'. Ea trebuie [[tcutf\ CII griP, penlru a se evila aU L s îngcran'a peroperaLorie, cît şi, mai ales, [ormarra de hemaLoame snbeutanaLe ull!'rioare. Tolodal-ii. insii, esle hin!' s;\ se ('viLe Ir\sa!'e« unei ranI itlll-Î exageraLe de [in~ (le ligatudl, care pol, deveni oricînd cauza lIDor [rJlonwllc de inLoleran \.ll; lwnl I'n ac('a~ La, h(,ll1ostaza prin [orcÎpr('surf, ~i ligaLul'll a vaselor plan mi lor Slllwl'fieiale care slngerează este bine S~\ se [aeii numai dnpll ([('S[Ivîrşirea inciziri, ÎJl acesL riisLimp buzele Fi!l. I-,!-,I. Celiololllic lI1edilllHl SlihOlllbilicnlil: incizin plnnlll'i1o(' supcrficial(' plntl la apollevronl. plăgii fiind protejate prin comprese de tifon. Acest [pJ de a proceda creeazll răgazul hine strîns, în fdul a~)('sla creînd posilIecrsar împlinirii hemostazei spontane hilitaLea unei afronli:iri eorecie. a vaselor de calibru mic, rămînînd a Teoretic, prin rapiditatea cu care fi lrgate numai cîteva vasc mai im- realizpazii hemostaze, electrocoagulaportanLe. rea ar reprezenta mij locul de elecţie; In ceea ce priveşte foreipresura, este neeesitfl însă un instrumentar special, hine sii se folosească pense cu vîrful fin, formal din pense de forcipresură fine, care S[I permită prinderea seledivă a care S[I permită o coagulare pnnctivasului respectiv; În felul acesta se formă; în caz conlrar escarele exagerate o[erl\ riscul dezunirii tardive a evită sl:rivirea inutilă a ţesuturilor perivasculare şi, totodată, crean'a de ~ pediculi voluminoşi, care, după liga':;-f-!1~ trebuie începută cî'f mal aproape de ombilic, unde linia tură, vor reprezenta tot atîtea zone de necroză. albă are Încă o dimensiune care să perPentru ligatura vaselor superficiale, mită pătrunderra între cei doi muşchi este net preferabi Iă, folosirea catgutului drepţ.i. Ln cîţivn centimetri sub omhisub ţi re ; vasele situate strict subtegu- lic, acest intersti ţiu se reduce atît de mentar vor fi legate cu un singur nod- mult, încÎ t prelungirea incizici liniei
26
Inustinul
subţire
27
Calea de acces. Explorarea
Fig. [-2-5. Ccliolomie mediană subombilicalii: secţionarea
aponevrozei pe linia mc"imul.
albe nu se poate fa ee prarlic fără desehiderea uneia dintre Leci (fig. 1-2-,5). În acrsl: mO\l1enL o, perator este importan t S{l se ev i t<~ pii trun d('['ea Îhtre f.asciculP]t·, musculare, aceasta ÎnI so (indII-se - datoriL{t i rupl>rii vaselor - de () I hemoragie, pentru ,1 ""''''7!'-.u. -, e{lIOl'i oprire sînt IIPC('t sarp ligaLnri Cl~ saeri- i,'1 [ieZi din \l1usa lllUSCllI Iară. ACt'sL incident poaLe fi evitaL eu lIŞU rin ţ,i] prin lracţ,ionan'a divprgenlii. ciiLrezenit, a buzelor pl[lgii aponefi vroLÎce şi orÎl>ntart>a, dupii proiecţia ombi- Fig. [-2-7. Celiotomic mCtlian'1 suboll1!JilicaIă: degetele operatorului licului, ciitn~ partea ,5i ale ajutorului ridică perele]e ventral, penlru a uşura secţionarea In sens distal a seroasd. către 'care trebuie dirijată decolarea muşrhiului prezent în plagii, pentru a se ajunge care 0lwratorul îşi introduce indexul, la marginea lui ml'dianrt. în [elul acesta in scopulexplorării zouei parietale din se găseşte interstiţiu!. putîndu-se decola jurul desehiderii şi descoperirii even[usul muscular pînă deasupra pubelui tualelor aderenLe viscerale în zona de ~i pune În evidenţIt o suprafal,[l sufiproiecţ.ie a in~iziei (fig. i~2-7). La cientă elin Leaca jlosLrrioarii, pentru a bolnavii indemni de o altă celiotomie, permiLe deschiderea e[tvitălji peritone- astfel (Jp aelerenţe lipsesc şi, în aceste ale [iir~t incidente. condiţii, dupii Îndepărtarea prin decoSecţionarea tecii posLerioare se face lare a gr{\simii properitoneale, se secpractic o daUI eu [ascia mllşchiullli ţioneaz{\ peritoneul în sens eaudal lransvers şi, ce I mai adesea, cu peri- pină căI re pull('. toneul care-i este acolal (fig. 1-2-(j), coCrltre polul inferior al plăgii, secrespunzînd eleei cu deschiderea cavi- ţionarea seroasei trebuie făcută cu Uiţii peritolleall'. Pentru a se evita aten ţ,ie, sub control vizual, pentru a orice risc de lezare a unei anse intes- discerne zona de r{\s[rÎngere a seroasei tinale în momentul secţion[lrii peri- pnriela le pe caloLa vezicală, care poate toneului, este bine ca peretele v\'ntral fi ascensionaLrt, prezentînd în acest caz să fie îndepărtaL de viscere, prin 1 racrisculleziirii vezicii. Pentru ca această ţ.ionarea ascendentă a aponevrozei dispozi pe anatom iell să nu limiteze (fig. 1-2-6)_ intinderea caudală a celiotomiei, inciDeschiderea calJiLc1 tii peritoneale co- zia seroasei va ocoli ca Iota vezicală respunde iniţial unei butoniere prin elttre dreapta sau elltre stînga. Dacă se
j
\
\'
--
\\
"
l
""""'''''''"." 1
Fig. [-2-6. CelioLOInic mediani't subombilieală: trac ţiunea d ivrrgellttt-ascendentă u apOne\lf07C j, penlru a uşura (]esch idercn per ilollculu i.
.:;', ,,~
,
,,\ {'
'.
\
\ -'''=:t\~
1 "
~4f/\'J'
Intestinul
C"lea de acces, Lxplortlrc'l
subţire
ceri a contin uită ţii sale În pentru a se evita evenLualul risc de angajare a anselor subţiri în ochiurile create prin spărturile PXiSl:Pl1 Le pe suprafaţa omen[ului. în cazul in carp 11('("l'silăţill: de explorare sau cele operatorii impun rniirirea celiotorniei În sens cranial, operatorul introduce degelde ariiU\!or ~i mediu În cavitatl'a abdorninaJ[l, ridicind peretele, iar cu bisturiul prl'llIngpşt<~ celiotoll1ia (fig. 1-2-8), ocolind omhilicul prin stinga sa, pentru a proteja in8('r\,ia ligamenlului rotund. Ac('astă incizie va fi făcu[[l cît mai apro:tpe de inelul fibros al ombi licului, interesÎnd astfel o zon{l În cnre muşchii dr('pţi sÎnLlndepărtaţ,i unul de altul, ~i trl'buie să fie Fi(J. T-2-8. Ce] jolol11 ic mediană subombiliealii: IlHlrireu cel iotom iei In sens emn in 1. urmatfl ele hemostaza vaselor periombilicale. [lflll'Unt1(~ in spa\:iu] ]Jl'l'ivl'zical, este O daU't sflvîrşită deschiderea eavilH'cesară efectuarea unei ]wmosLaze Ulţii peritoneale, ambele buze ale [\ LenLe. p}ăgii parielale se vor izola prin O problem{l deosebiLă se iVl'~Le pcntru cImpuri, care, p('ntru a nu se deoperator aLunci cînd se găsese aderen \~c plasa, vor fi fixate cu pense "rac" visccroparietale care limitcaz[l calea de sau, preferabil, prin coasere. Se mOIlacces. Intr-o astfel ele situaţ:ie, se va teazrl apoi depărtătorul aul:oslatic, a proceda la o visceroliz[l amănulltit5, cărui deschidere trebuilf' astfel reurmÎndu-se planul ele aco Iare serop~rie glată, Încît să menţină Îndepărtate tai, cu menajarea maximă a seroasei buzele plăgii, atît cît permite incizia viscerale. Liberarea aderenţelor epiplo- peretelui. oice tre huie [ăcută prin disecţie-eleco Încercarea ele a se mări calca de Iare, si nu prin sectionare Întrucît acces prin deschiderea for\ală, peste bOl1lul:ile r{lmase aeler~nte peretele măsurrl, a depărtătorului este nu numai ventral al abdomenului prezintă un inutilă eleoarece nu poate oferi o risc ele bridare ulterioară. accesibilitate mai bună -, dar chiar După decolare, epiploonul va face, dăunrrtoare, Întrucît, prin ischemia pe de o parte, obiectul unei hemostaze inerenUl ele cauzrt compresivă ce se minuţioase şi, pe de alta, al unei ref aproduce Ia nivelul musculatufii, creează
:,w
suprafaţă,
1;
Fig. l-:!-V. Explorarea inlcsLillulul: dcp::tnarca inlcstiuuJui.
loate premisele unei evoluţii ndavorabile a cieaLrizării parietale. EX/J[orarea intestinului subtire. Indi~~~~~~~~-T~~ [ercll["(lacrl celiotoJTua s-a tacnl: ÎlI scop ' , . preclsfl, . exp l orator sau cu o lndlea~Je explorarea jejunoilconului _ În limitele permise de calea de acees - trebuie să fie cît mai complet[l, deoarcee o bunii
parte din leziunile care afectează acest segment de inlesLin oferă posibililatea pluralităţii.
Pentru explorare este necesară execuunei prime manevre, care constă În ridicarea şorţului epiplooic, şi numai duprt aceasta se va putea face inspecţia metodică, ordonată, de ansamblu, a ţia
masei inLl'stinale subt,iri. AstfcI se pot Înregistra eventualele anomalii de dczvoltare sau de rotaţie intestinală, prozenţa unui sindrom aderenţial În diverse raze de manifestare, l)reCUlll si T posibilele modificări de culoare, volum, consisienţfl, întinderea acestora etc. (5) _ Loate acesLea consLiLuind elcmellLe complexe în rezolvarea chirurgicală a UlIOl' cllLit[l~,j patologice bcnigne. Manipularl'a anselor inteslinale În Vl'derea explorflrii Lrebuie făcută cu deosebiLfl grijă, În orice situape operatorie, dar mai ales atunci cînd anse1e sint dcsLinse şi cînd este prezent un mare risc de lezare a peretelui inlesti'-ual (vezi fig. 1-3-1).
Fiy. T-:!-10. l':xploral'ca inlemu prin spărturii
Calea ele acces. Explorarea
Intestinul subţire
30
li
intestinului:. hel;nie l1gaJllentulul larg.
Depfwarl'a intesLinului În ved~rc.a con Lrolullli de ansamblu sau exterIol'lzarea esLe bine sft se facă LrepLat, prin apucan~a ansei r(~specL~ve înb·.e d~uă deoeLe, cu o compresa sau [olosll1d mr?nusi tle a~Ct (fig. 1-2-9); pe măsură ee un'segment de 10-15 em e~te exteriorizal. 9i Înspedat, el "es~e r.emtrodns in cavilatea peritoneala, l~alJlte ele "a fi explorat segmentul urma Lor. Ikpanarea sau exLeriorizarea allselor eu aj uLorli1 pensl' lor o s(}coLi~n perieuloasii, fiind "reu de dozat e[odul necesar J)('lI tru '" o con Len \ie care să perll"li L~ lllanevrarea ,Ulsei, dar care l:oLodala sa nu fie MlIlU[1 Loare penLru peretele intestinului. Cu rit peretele inLesliuului prezinlii alterări uut.i eviden te,. eu a~îL riscltl de lezare prm prehew:;~uue ~n stl'umentală esLe mai mare; 01'1 de cite ori sîntem ~ili ţi să folosim () pensă pentru a exterioriz~. un se~m('nt d~ inLestin, aceasta va II exclUSIV o pensa cu cioe de rată". Însăşi aluneearea ansdi intestinale' între degetele operaLorului - dacfl acesta Îllcearcil să o reţ.illă şi este Îum{ll1uşat cu mănuşi
chirurgicale obişuuiLe - poate fi urmaL[l de strivirea marginaEI. În cadrul sindroamelor ocluzive de cauză aparent nedelerminată, expl()~ rarea Lrebuie precedaUI, în cazul unei disLensii apreciabil\', de o l'utl'roLolllic dl' "n!in', eare va permiLe o inspee\.Îe leSI~ icioasă, I'V i LÎnd u-se Lo Lodatll riseu 1 perforaţ,iei sau al ~ocului periLoneul, posibi l a [i generat prin mallevr[lri le "'[coaie ale unor anse destinsI'. '" În excluderea cauzelor obişnuite de oduzie sau ele obsLrucţ,ie illtestinal[l, aLenLia operalorului Lrebuie S[l se îndrepte ~i către evenLualiLatea unei. hefl~i interne. O astfel de leziuue" deşI rara, poaLe prezenta o mare varic~~~.L(~ anaLomicrl ~i genera probleme dillcde de rezolvare, atît daLoritfl complexiU1\-ii lezionale, eî t şi manifest[trii elin ice de strano'ulare (11). În aeeastfl ordine de idei, b exp lorarea trebuie sft se. desfă soare ordonaL, cfmtîndu-se eXlsten ţ,a ~rifiei1ilui intraperitoneal la nivelul ciiruia intestinul s-a angajat ~i strangulat. Acesta este fie un orificiu creat în urma unei anomalii ele dezvoltare (defect de rotaţie, de co~lescenYI eLc.), putînd da naştere unei, hern.ll reLroperiLonea le - produsa lllap0Ja mezoul'ilor in ol'iIieii situaLe în zone unde, !lol'm,:l, cxisL[1 gropq;e peritoneule H~ai mult sau Illai puţin profunde (luat Winslow, gropiţ:e duodenale, peric('cale elc.) -, fie Ull orificiu anol'llH:I, creat în urma unei cauze oarecare, In epiplooll, in l!1\',ZO(',OI:lll, m(~zenLe.r, lig.amentul larg de. EXlstent,a Ullel asLle! de leziuni poate Cl'l~a dificultăţ.i seriot!s.\', de diagnostic, Întîrziind ast[el apltcarea unui tratament corecL. Obs. 1. Bolnavă În vÎrst" de :)5 de ani (F. O. 70:1/371/1974), intern.atil PCI~t~u smdroll! oelnsiv, Însoţit de slare toxlCosepl1ea. DeJJl~lul fenolnenelor, cu /1 zile in urlllii. DiagnostICul In primul consult: pelviperi~oJlită. n.iJl anteee: dente rezultă că a suferit o lustcropcxlC CII 8 aJlI in urmă.
La intervenţie se constată 1ll'l'llic. inlernă, Slranglllată Jnlr-o ~părlulă a ligallleJltului larg drept, cu unsa sfacelală şi perilonihl generalizată (fig. 1-2-1O). Entercctomie scgmclllanl, drenaj. Vindecare.
Un fapt care trebuie l'l'\ÎnuL esLe acela efi orice anollla lip Illorfologici\ SI' Însoţ.e9Le ~i de o anomalie de distrihllţ.ip vascular[l ~i, ca atare, ÎI1 as[[pl dl' situaţii, sec~iollarea (Jl'lcard a~a-zis(' IJritle sau memhrane nu tre.!Juie Îl11iipLuitrl decit dUp[1 o atenLii identificare (5). Plflgile perforallLI~ abdomilla!t~ repr('zinUI un exemjllu grăi Lor al imjlortanţei unei explorflri integrale a intestinului, înaintea adoptflrii unei decizii Lerupeutice. Astfel, de pilt][l, enterorafia unei solu ţii de continuitate parietale iniţial identifieate se poate dovedi a fi fost făeuLă inutil în cazul în eare, ulterior, se constaUt o aILfl leziune care S[l impun[l o entereetomie segmentarii. Exemplul oferit de traumaLismul prin plagi:i perfor
ga
:H
(eatla vasculur[1 ('uprius[1 înLre acestea. velloas[1 SI' explorează mai leslle pe I'aţ,a dre
Heţealla
Obs. 2. Boillav in ";,,,lil de ·10 de ani (F. O. 11,10/6:17/1972), inlernat de urp;enţii pentru sindrom oelusiv, eu apreciabilă allerarc a s hlr ii gcncrn le. Dup:l ceJiotomie lllCdÎatHl se (,ollstută volvuIns mezenteric de ~HO° pc " hridă aderenţinJă, eu leziuni de in[a]'cLizare inteslinală care interesează intestinul subţire de la circa 30 C/Il faVi de unghiul duodenojejunal, pin:. Ia cîţiva eelJlimtl'th de cec. După sectionarea bridei, devolvula!'c ~i infillrnţie lJovocainieă, aspectul intestinului 1J1I se lIlodifici'> dup:l :\0 de minute. Socolindu-se o cnlereclollJie aUt: de inlins:l cil esle itllpusă de leziune -- ea fiind deasupra posibiJitiiţi!or de supl':IVic\,llirc, se drenează sllprapllbian şi se inchide ubdoJlleuul. Se COBtinu:l t'(,l'chiJibrurea hidroelcclrolitică; antibiolcrapie şi antieoagullltlte. ::lpre surprinderea Iloaslrii, bolnavul Se llltlelioreazl. treptat, in a 'I-a zi îşi reia trallzitul şi În a H-H zi părăseşte spita Inl vindecat. Considerăm observa ţia de lllai sus ca avînd o deosebită valoare demonstrativă pentru faptul eă există posibiIiHlţi de recuperare vasculară, la nivelul unui intestin cu aspect de infaretizare, şi peste limita celor 30 de minute clasic admise.
[//lestjuul
muţi re
/~~[l(l i0)lJUp[l Lerminan:a manevre- terapia antililierobian{\ nu are valoarc lo} operaLorii executate asupra intesLi- abso 1ul:rl. Cind inLervenţia s-a executat pentru nului subtire, înaintea refacerii peretelui ventral abdominal, se pune pro- o leziune a intestinului subţire însoţiLfI d.e o SCUl'grre intraperiLoneaJ[1 de blema clrcllajului. Ca ~i îll cadrul întregii chirurgii in- conţinut intestinal sau de revărsat pulraabdolilinalc, clrenajul, ca act conse- rull'nt, drenajul llU mai [ace obil'cLul cuLiv intervenţiilor asupra inLesLinului discu\:iilor, indiferenL de rezolvarea operatorie a leziunii cauza!e. subţ.ire, este discutabil în ftll1cl,ie de Materialul de drenaj pc care îl uLililcziunile care au fost Lratate, de manevrel(' care au fost nccesare, dar ~i În zăm actualmente în mod exclusiv esLc Lubul de material plasLie, care este 1)('1'funeţie de preferinţele chirurgului. Este adevărat că majoritatea acLelor rect tolerat de ţesuturi, nu este alterabil operatorii care se s[\vÎrşesc În int(:rven- sub aeţiunea secreţiilor sau a substanPile codificate asupra inLestinulni snb- ţdor ClnLÎsepLice şi care, devenind maleahil la Lemperatura corpului, nu exţire pot fi considerate aseptice, permipune la leziune ele decubit. Mai are ţînd execuţia lor În condiţii de izolare mu[\:umitoare şi, ca atare, se poate eonta avantajul de a prezenta un lumen larg pe respectarea securit[\ ţii peritoneull}-i faţ[l de diametrul exterior, ceea ce perîmpotriva însămînţ,ruilor sepLice. In mite folosirea unor grosimi potriviLc, astfel de situaţii, problema drcnajului variind în general Între "1 şi 15 UUIl. în drenajul profilactic sau aLunci dnd cannu se pune. De îndaLă Îns[1 ce interven ţia opera- titatea de secreţii drenate se seonteazfl torie a fost dictată de o afeeţiune înso- a fi mică, ·făr;\ a necesita o eventualfl colectare, se folosesc tuburi cu un caliţită sau dominat[1 de reaeţia peritobru reprezentînd jumătatea celui al lleală, drenajul devine discutabil. Aprecierea elementelor pro sau contra drena- bujiei dilatatoare n1'. 4-6, care împlijului în astfel de situaţii constituie 0- nesc rolul drenului "ţigaretă" sau al biecLul a nenumărate discuţii - Începu- lamelei ondulate. Modul de aşezare a drellului trebuie te încă de multă vreme -, in care s-au să urmăreasc[1 cu" acesta sf\ fie decliv, adus argumente teoretice, experimenLaic şi clinice, care îns[1 nu au fost direct şi eficient (3). In privinţa primei caliLflţi, drelllli sufieient de convingătoare pentru a putea imprima o atitudine unanim ad- trebuie ~rl fic situat acolo unde, datomis[l. Persistenţa controverselor este rit[l graviLaţiei, se vor colecta secreţiile patologice care urmează a fi evacuate favorizată şi chiar'justificată de însăşi variabilitatea elementelor de apreciere, dl tre exterior. Pozi ţia topo grafic[I a din noianul cărora operatorul trebuic Sr\ cadrului colic, cu cele două jgheaburi aleag[1 atitudinea cea mai corectă. So- laterale, ca şi orientarea direcţională a cotim C{l în cazurile care se preteaz[l inserţiei mezenlerice definesc, ca spaţ-iu de drena re si acumulare a oric[lrui contliscuţ-ici, este mai judicioasă adoptarea ţinnt dinLr(: ansele inLesLinale? fundul unei atitudini pozitive faţă de drenaj, care, menţinut 2 -3 zile, reprezintă o ele sac Douglas. Aceast{l situare este supap[1 ele siguranţ{1 ce nu poaLe aduce valabiE\ Însă nUIIlai pentru bolnavul în decît scrvicii, mai ales că protecţia ortosLatism, poziţje În care, desigur, nu oferită în astfel de cazuri de o mai bună· se va afla bolnavul operat. în decuhit dorsal, datorită curburii sacrololllbarc apărare a peritoneului închis sau de
Calea de aCces. Explurarea
33
ei(J. I-~-11. Zonele decJivc de acumulare a Jicitiduilli, la bo.lnHvll1 in deculJil
dorsal (dupii L Barrnya) (1).
(fig. sînI: unde lului
1-2-11), zoue de ;decliviLate drenajului decUv seerePile s-au cxlehipocondrul drept şi cel stîng, riorizaL în eele din urm{l şi pe linia lllCse coIede<Îzaniajoritalea conl-inu- dian[l, a~a încît, În aslfel de indieaţii, inLracaviLar, urmÎ_nd retrograd exLeriorizarea () facem acum slIprapubian, la polul inferior al inciziei de ce~anţurile parietocolice. In fundul de sac DOllglas, În aceaslfl !loziţ.ie, s(', adun[l lioLomi(~. ExLedorizarea prin (:ontranumai ceea ee dep[lşeşLe capacitaLea de incizie o folosim nUUlai în cazul elrenacolectare a hipocondrurilor (1). DaLo- jului profilaclie. Dac[l dreuajul a fost dt[1 aspira pci toraeice, subdiafragllla- menţjnuL mulL Ump, orificiul parietal Lic se produce o zon[l de presiune IlJ~ga de exteriorizare se închide spontan dUp[l tiVfl, care devine de a~emenea zonfl de exLragerea Lubului, nefiind lJeCesar[l acumulare pentru lichidul inLraeavitar. nici o altă manCVrll imediaUl de refaDadl totuşi drenajul suprapubian func- cere a peretelui. \-Îoncaz[l şi în aceste condi ţji, aceasLa se în fine, eficicn ţa este asigural.[l de datoreşte faptului c[1, În timpul orică conLaclul direct al lubului de dren cu rui efort [[lCUI: de ])olnav, presiunea secreţiile ce urllll'aZ[l a fi drenaL(" de intraabdolllinală se egalizeazrl şi liehicalibrul polriviL şi de permanenta !lerdul inlraabdominal este Împins fortat llleabiliLale a acesluia. pe tubul ele drell. AccsLe realilă~i sint Studii efeeLuaLe îUefl de UlU lLă vremc suficiente penLru a readuce în aeLuali- au ar[ltat d, dUprl un inlerval de 24-:tate valoarea l:erapeuLicfl <1 pozi ţ.iei Fo\V- 48 de ore, eficielJ(.a orictlrui sislenicte kr la bolnavii cu drenaj abdominal. "(]fci~l~i descreşle, daLorită fapLului erl PenLru a fi dirccL, drenajul lrebuie ~[l In jurul acesLuia se creează o barierfl asigure evacuarea secreţiilor pe calea reacUvfl ce îl izolează ele reslul cavitfleea mai scurLfl, care este reprezentată, \ii. AlLe cauze care pot influenţ.a negadesigur, de exteriorizare a suprapubiall[1 tiv funcţionalitatea drenajului sînt eo 1a tubului. O bunf\ perioad[l de timp, maLarea Lubului prin secreţii şi, mai pentru a proteja cicatrizarea inciziei de ales, prin cheaguri sanguine sau prin celiotornie, am exteriorizat lllb1l1 de strungularea acesLuia la lreeerea prindren prin conLraincizie la dreapLa sau Lre ~esuturile parielale sau la nivelul d(~ la stînga liniei mediane. Hezultatele fixare cutanată prin ligatură. obţinule nu au fost dinl:re c(~le mai Drenajul aspira tiv frlCut fără posibune, întrucît mai totdeauna Îu cazul bilitatea de a grada vidul nu oferă o 3 - Elemente de chirurgie
intestinală
llltestinui subţire
34 eficienţă
mai mare; dimpotrivă, va favoriza colmatarea orificiilor tubului de dren, prin antrenarea ţesuturilor de vccinătate În acestea. Cltirurgia intestinului subţire prezintă, din punctul de vedere al drenajnlui, şi o particularitaLe deosebitrl, în sensul efi, atunci cînd prezen ţa secre\:iei se prelungeşte, este de presupus survenirea unei fistule intestinale, ceea ce implică renunţarea la simplul drenaj şi recurgerea la instalarea unui tratament complex (vezi subcapitolul 1. 4.i3.). Inchiderea celiaLamici mediane. Inainte de a se proceda la închiderea peretelui abdominal, este neecsarfl o ultimă inspecţie atenLă a zonei pe care ~-a operat. Se verifiefl, cu aceastii ocaZIe, repunerea în poziţie corect[l a anselor intestinale, integritatea suprafeţelor mezenterului şi epiploonului mare pentru a se reface eventualele spărLuri survenite şi care pot deveni loc de an"ajare a unor anse intestinale -, se ve~ifică hemoslaza şi poziţia corectă a tubului de dren. Pentru a se începe cusătura inciziei de celiotomie, este necesar ajutorul anestezistului, eare trebuie să realizeze relaxarea musculară. în cazul analgeziei locale, se vor reinfiltra planurile cc urmează a fi suturate. Numai în conditiile unei bune relaxări parietale se po~te efectua o cusătură corectă şi dc bună calitate. închiderea celiotomiei mediane se face într-unul sau în mai multe straturi. Ale"erea unuia sau altuia dint.re procedee b este dictat[l de diverse indicaţii şi posibilită\-i locale, ca şi de preferinţ,a ehirurgului. Înainte de a se începe refacerea peretelui după interven ţie cu un grad oarecare de septicitate, este indicat să se suprime eîmpurile de izolare, operatorii să-şi sehimbe mănuşile, să în-
°
locuiască instrumentele şi Srl ref a cii cîmpul operator. Refacerea peretelui într-un plan trebuie Srl reprezinte un procedeu de excep ţie, rezervat chirurgiei de urgen lfl sau celei septice. Cu toate că este mai simplu şi mai rapid de exeeutaL, prezenLÎnd LotodaLfl avantajul de a elimina spaţiile moarte şi deci posibilital.ea acumulării de secreţii nedoriLe, rdacerea Într-un plan esLe urmată de o cicatrice de slabă calitaLe, atît din punctul de vedere al rezistenţei, cîL şi din punct de vedere esLetie (7). Charnpeau (cit. de 3) foloseşLe o asL[el de refacere a peretelui ori de eite ori cxisUl riscul evisceraţiei. O eondiţie esenţialii pentru ca refacerea parietală într-un plan să fie urmatfl de o cicatrice cît mai bun[l este ca firele cu care esLe executaL[l Sfl fie trecute echidistant - atît în înălţime, cît şi în profunzimea perforării difcriLe101' straturi. Pentru a se uşura încărcarea egalfl a ţesuturilor pe al', este indicată folosirea tracţiunii verticale divergente, efectuată - în lipsa unor pense speciale de Lip I-Iartmann sau a cîrligului - cu două pense Kocher maTi, prinse la cei doi poli ai inciziei ele celiotomie (fig. 1-2-12). Pielea şi aponevroza se perforează la circa 5 mm de marginea plăgii, iar peritoneul, cît mai aproape de aceasta, trecîndu-se apoi în sens invers pe buza opusă a plăgii. A rămas încă În obicei recomandarca ce se făcea pe timpul anesteziilor imperfecte, şi anume de a se începe refacerea peretelui de la nivcluI ombilicului, pentru ca, în cazul în eare eătre finele operaţiei relaxarea parietală nu ar mai fi suficientă, să fie limitată posibilitatea de exteriorizare a anselor. Cusătura peretelui într-un strat se . faee cu fire groase ele ny Ion nr. 5,
Calea de deces. [ixplurarea
Fiu. I-~-I:!. Illcllidel'l'a eelioLornil'i Il1pdiullC intr-lin plan: Lrac~iullcu divcrgenta şi \,('rlÎeal" n unghiurilor pl:igii.
trecuLe la distant,a de 1 Clll ullul faţfl dl' nilul. Înuodare[l S(~ 1':ICl' dupfl Cl' au [osL Ll'l'cutc toal.e firele necesare, [010sindu-se primul fir Jlenlru \'xeeutarea 1 racţiunii verLicale asupra IWl'delui, În locul lH'llsei Koeher. AeeasL[1 lrae(:iuile esLe necesară pen 1ru a s(~ îllelepflrl.a peretele de viscerc, Împiedicîndu-se prin aceasta evenLuala ciupire sau fixare a epiploonului sau. a unei anse intesLinale Între buzele p!{lgii (fig. 1-2-13). Hefacerea peretelui În două planuri reprezintă o soluţie intermediar[l penIru satisfacerea necesil.ătii de Înc !leiere lllai rapidă a actului operaLor. Constă în executia unui plan serollponcvrotic şi a unui plan cuLanal. - ambele făcul.e
35
l-,-'i[J. /-:2-/:J. fnehidel'e:l eeUotolldej mediane: lrHt'ţiulll'tl verI icaltl a lWl'ctelui ~i strlngel'ca firc}!)!'.
cu fire ~l'[Jal'aLe de maLerial Jl('l'l'sUl'lJabil (fig. 1-:2-14). !{e[acerea perl'i.dui În trei planuri sau, a~a cum se ma i spune, "în straturi :IJlalomiee" ('Olll ]lOI' I.ă cusii Lura separaUl a fiedlrei structuri pUl'ieLale (fig. I-2-15). Cus[ltura seroasei este actul iniţial ce trebuie dectuat cu grijă, cu o afrontare eîl mai e:\ar:Lă, penLru li se îndepărta riscul aderellţl'lOl' parietale ulterioare. Pentru aceastfl cus[lLură, folosim fire separate de nylon n!'. 10. Cusătura peritoneului se execuEl 'numai în condiţii de relaxare abdominală perfectă; orice tracţiunc asupra Orclor nu are ca rezullaL ded t snşierea seroasei şi crearea a tol atîtea suprafeţe de adel'enţrl
Intestinul
36
Calea de acces. ExplorareC!
subţire
Fig. 1-2-16. C"sătura pielii cu lirc aparente,
..
...
,.~=~~=:=~ ~.~ ..=::;w-==~.z:: ... :::.::!:I!!tl-
.
Inno,laLe lateral.
~,
!' Fig. 1-3-14. il1l:hillcrea celiulollliei în
lllellhlllc
v isceroparieLală. Seroasa se apropie, se coase cu usurÎnUt in afara zonei periomlJilicak, u;lcle, ~derind la faţa pro[und{t a apollcvrozei, uu poate fi suturată dcl:ÎL () daL[\ cu aceasta (fig. 1-1-15). l~h. C!tipail (2) preferă surjdul cu catguL. CusiHur
Fig. 1-2-Jij. inchillcrca (cusătură
in trei planuri):
ccJiolollliei !l1elliallc peritoneului.
cusălura
Iusului museular ele teacă. C;h. Chipail (2) recomand[t penlru închiderea unui percte gros, bogat În ţesul grăsos, eusă tura În planuri suprapuse, cu Iire scparaLe de catgut la straLul musculoapollcvrotic. Aşa-zisul capilouaj, ob ~inut prill cus[ttura tesutului subcutanat:, este dubios ca efect hcmostatic sau ca valoare cicalriceală; este Însă dăună tor prin riscul ele eliminare a firelor folosite, la rîndul lor sursa unor eliminări secundare. Cusătura pielii se face numai cu material neresorbabil, folosind fir continuu, întrcrupt sau fire separate. Utiliz[\m în mod exclusiv pentru cusătura pielii firul de nylon nr. 9, în puncte separate, situate la 1 cm unul faţă
eeJiotoll\iei 11ll'(lialle: pielii eu punctul Blail'-J)onalLi «\up,1 Ph. Detrie) (:3).
Fig. 1-2-17. inchiderea cusătura
de a!Lul :şi înnodale lateral (fig. 1-2-16). Dar, indiferent ele firul de cusătură intrebuintat ceea ce l rebuie unnrll'it este o afr~ntare eî t mai exactă a celor două buze ale inciziei eulanale. Acest lucru este mai lesne de obţinut acolo unde pielea este mobilii, şi mai dificil, acolo unde este aderentr\ la ţesutul subcutanat, aşa cum este în preajma ombilicului sau În zone cicalriceale. O cicatrice excelenti) se obţine prin punctul de cusătură cutanată Blair-Donatti (fig. 1-2-17), care realizează o
/<'i,q. [-2-18. Cl1siÎLlII':l pe sul de tifon.
perfecEI afrontare prin trecerea firului Într-un "U" vertical. Firul este trecut intraclermic la marginea buzelor plăgii, pe care le aIron Lează, şi esLe Întors la o distanţr\ de 1-2 cm, care este aprecÎat[\În funcţie de grosimea paniculului adipos subcutanat, afrontlnd acest ţesut în suprafaţă; nodul se strînge lateral. O condiţie pentru obţinerea unei cicatrice fine, Iiniare, este ca strîngerea firelor s[\ sc facă numai atît cît este necesar pentru realizarea afrontării, întrucît rezistenţa planului cutanat este
Jntestinul
rezultatul calităţii firelor cu care s-a [[lCUt cusă tura , şi nu al strîngerii exageratc a nodurilor. Testul de orientare În ccea ee priveşte realizarea unei CU~rt turi cutanale corecte este ca pielea, dUp[l strîngerca nodurilor, Sfl nu prezinte încrepturi Ia nivelul acestora si . bursu[][lri în tre ele. Agrafele de tip Miche! constituie Un mij loc foarte bun pentru afrontarea pielii, însă .nu oferă nici un fe! cle garanţj(~ ele sOh(htate în momentul eforl:urilor eu răsunet ahdominal (7). După intervenţiile care au necesitat clccolilri sll:?cutanate mai largi, după relJ1tervenţll şi. mai ales, după cele deeluate pe un perete abdominal eventrat, rezultă spaţii moarte, uneori destul de vaste, carc, cu tot drenajul, pot reprezenta locul de acumulare a sîngelui sau seer.cţiilo.r. Ştergerea acestor spaţii prin ;:apltona.l nu este de obicei efi~ientă şi lU astfel de situaţii este indicat a se [olosJ cusătura cu fire cutaneo-aponevrotlce, trecute la distant,a de 1-2 Cm de marginile cutanate, suturate în prealabil şi strînse pe perniţe de tifon (fig. I-2-18). Marginile plăgii tegumentare se afrontează separat cu fire sub(;iri separate, iar firele totale se vor strînge moderat, atît cît să creeze COmpresiunea necesară acolării planurilor, elar nu leziuni ischemice care să influenţeze negativ procesul de cicatrizare. Gir. Chipail (2) Ioloseştepentru strîngerea sulului de tifon fire trecute "în U" prin marginile aponevrozei şi scoase la piele la distanţă. Evoluţia obişnuită după închiderea corectă a unei celiotol11ii mediane se face căhe cicatrizare, fără incidente, astfel încît la 6 -7 zile firele cutanate vor fi Scoase. Totuşi, există şi situatii în care pot apărea surprize, chiar şi in afara unor cauze favorizante sau determinante evidente.
subţire
Calea de acces, Explorarea
1.2.2. EVISCERAŢIA POSTOPERATORIE
Eviscera ţia f'sle o complica \.ic grav:l, dominati\ de ruptura planulni aponevrotic, care dă o mortalitate cuprinsil înlre 15:;;i 18'!,o şi carp survine Cil o frecvenLft deloc neglijabilfl, deoarece reprezilJ i fl 17% din complicaţiile posloperaLorii (3). În e Liopa i:ogen ia eviscera ţiei, oricare ar fi formele de manifpstare pe care le îmbradl (campldii Sl1U ineomple[[t, parţial[l sau totală), se observ:l inLl'rrelaţ.ia diverşilor facl.ori favorizan ti sau del.erminanţi, li cflror incriltlina!:{~ esl{~ adeseori dificilii, dat fiind cii în cadru 1 intervcn(:iei pe inlestin {~vis(,l'l'at.ia rilmîne îllCil o manifestan' a dd'l'cLulll i de cicatrizare; dar chiar îu eaZl!1 utiliz{u'ii firelar neresorbahiiP, sll11. siluaţii care par să favorizeze, fără LilgatH!, producerea unei cvisccraţii. În aeeastă ordine de idei se menţioneazfl folosirea [irelor prea subtiri pentru scopul urmă rit, utilizarea unor fire nesupuse Încercărilor de rezisten \~ii, a fin' lor sleri lizate repetat, trecerea firelor prea aproape de buzele pliigii aponevrotice şi, în fine, strîngerea peste măsuril a nodului, care devine ischemiant. Pent.ru a se putea aprecia că evisccraţia nu s-a produs dint'r-o astfd de caUZ[l impuLabi Iii chirurgului, la reinlervenţ.ie noduri le trebuie giisite întregi (6). Acţiunea nociv:l a unei tracţiuni l'xagl'rate asupra eusăturii liniei albe se face simţită şi indirect, prin comprimarra muşchilor drepţi, datorită tracţiunilor divergente exercitate de muşchii laţi (13). Astfel, existrl şi alţi factori care apar direct legaţi de actu 1 operator, în acest sens fiind v.orba fie de materialul de cusătură întrebuinţat, [il' de felul în care acesta a fosl: folosit. Din aCt'~L punct ele vedere exisLll o pllrere unanimă în a considera neindicată utilizarea
firului resorhabil pentru refacerea planurilor de rezistenţă; firul de nylon nu prezinUl dezavantaje din acest punct de vedere. O primă grupă dintre aceşti factori apar direct legaţi de vicii în preg{ltirca preoperatorie a holnavului. Este dar demonstrat faptul că anumite stări morbide, boli cronice etc. pot influenţa negativ procesul de cicatrizare, ceea ce impune cunoaşterea şi corectarea preoperatorie a tulburărilor de ordin biologic, între care hipoproteinemia se situeaz;l pe prim-plan. Diverse statistici au demonstrat în cazuri le de eviscera ţie o sCllclere importantă a valorilor proteinemiei în pesle 50'Yo din cazuri. Este interesant dc menţionat că indicii proteinelor în singe şi ţesuturi pot sil nu aibă valori echivalente. Elementul care pare S{l joace rolul favorizallt de seamă este ÎnSlt infecţia liniei de cusăturll aponevrotică. Este o infecţie cu aspect torpid, înşel{ltoare clinic, producătoare a unei serozităţi tulburi, cu acţiune proteolitieă, dezvoltată cu precădere la punctele de ischemie tisular:l produsă de fir. Cel mai adesea, cel puţin iniţial, germenul în ca-uză este stafilococul, care 'l~opulează totdeauna slllile de operaţie şi care-şi face anunţată prezenţa cu atît mai frecvent, cu cît intervenţia operatorie este de duralii mai lungă. Faptu 1 că in terva lu 1 de manifestare a evisceraţiei este diferit (între 8 şi 10 zile) se datoreşte variatelor potenţe atit ale agresiunii microbiene, cît şi ale rezisten ţei organismului. Momentul apariţiei evisceraţiei, ca şi caracterul său complet sau incomplet variază cu inLensitatea procesului necrotic, cu întinderea acestuia, dar şi cu tracţiunea care se exercită asupra liniei de cusătură afectate. Aici intervine momentul determinant, reprezentat de efortul ce provoacă creşterea presiunii intraabdo-
39
minale, cu efect excentric, care se însoţeşte de cedarea apronevrozei, care se taie sub fire. Este de reţinut că presiunea abdominalii exagerată este incriminatii în 80% din cazurile de evisceraţie, dar şi că această creştere poate fi indus[l chiar de eforturi trecătoare şi nu prea violente, cînd acestea survin în asociere cu un meteorism evident simptom prezent în orice evisceraţie (3). Profilaxia acestei grave complicaţii consUl, evident, în eliminarea, pe cît posibil, a tuturor factorilor cu rol favorizant sali determinant. Este ele subliniat faptul că, în cadrul eforturilor abdomiliale, mobilizarea precoce nu este considerată ca un factor de evisceraţie, ei, climpotriv[l, ca un element profilactic al acestei complicaţii. Este de reamintit importanţa deosebită a folosirii bandajului de corp, ori de cîte ori starea generală a bolnavului sau conditiile locale lasă să se Întrezărească, cît de cît, posibilitatea ivirii unei evisceraţii. Măsuri profilactice se impun cu atît mai mult, cu cî t în cazul interven ţiilor sep tice este unanimă părerea asupra influenţei minore, dacă nu total absentă, a medicaţiei antimierobicne, care nu poate acţiona pozitiv asupra evoluţiei complieaţiei septice parietale. Tratamentul evisceraţiei evidente are ca obiectiv reintegrarea viscerelor exteriorizate şi refacerea peretelui abdominal. Posibilitatea realizării acestor deziderate este legată de condiţiile locale şi ele cele generale ale bolnavului. Considerîndu-le optime, este necesară o anestezie care să confere o perfectă relaxare, căci numai în acest fel se poate face toaleta necesară a anselor exteriorizate, ca şi reintegrarea lor. Tratamentul comportă două etape importante în cadrul timpului parietal - act de chirurgie reparatorie, ce se desfăşoară Într-un mediu septic (6):
Intestinul
prima - toaleta plăO'ii - constă în eliminarea placardeloI:=' de cxsudat si în excizia ţesuturilor infectate, neer~zate şi sfacelate; cea de a doua etapă - refacerea peretelui - consU\ În închiderea solidă a abdomenul'ui, fliră a s(~ exercita Îns{\ o tracţiune excesivă. tr - o . evisceraţie depistată rapid dupa producerea ei, cauzat{\ evident de un deficit de cusătură, la care factorul infecţios nu participă, se poate tenta refacerea peretelui în straturi separate ca Într-o cusiHură primitivă. O astfei d.e event:wl.itate este Însă excep ţ.ionaJ[\ ~I, de ObICC], prezenţa factorului septic Iaec necesară recurgerea la cusătura Într-un plan - singura capabilă S{l asigure cicatrizarea în astfel de condi tii. Sc rccomandă în acest scop rirele I~e talice de argint sau de bronz, fixate pe rozete exc~ntrice, care permit o strîngere progresIV[\. Folosim în acelaşi scop lIrele groase dc aţă, trecute "in buclă" şi strînse pe suluri de tifon, situate pararectal. Dar şi în aplicarea unu i astfel de procedeu se pot ivi dificultă ti în Lrucît trebuic evitată cu oricc pI:eţ
Îr:
muţire
o tracţiune parietală exccsivă, sub care firele toLale vor avea tendinţa de a Utia planurile Lisulare şi, ea atare, se va produce l'ecidivn. într-o asll'd de si! uaţie, ('stc preferabil s[\ se renunţe la o cus:il ur[\ parietală propriu-zist\ În [avoarPH unei simpl(' apropieri a buzelor p Uigii, cu ajutorul unui bandaj de corp, urmînd ca dupr\ eliminarea ţesuturilor patologice Sr\ se recurgă la o refacere secundară, eventual prin grefare. Folosim pentru asLfel de situaţii un handaj de corp format d in benzi late de leucoplast, lipite pe o [oaie de tifon, meniLă doar s{\ împiedice adnenţa de piele. Prin extremiLăţile benzilor se trec trans[ixiant şnururi, cu care bandajul este strîns peste pansalllcntui plăgii, dup{\ necesitate, ci putînd fi schimbat cu uşurinţ:\ ori de cîLe ori eslc nevoie. Se recomandă, de asemenea, il'iga~ia anlisepLică a plăgii de eviscera ţil~, rnedicaţ.ia antiin[ecţioas[\ şi Ull lralall1enl complex de reechilihrare.
1.3. ENTEROTOMIA
Enterotomia (gr. enleron = intestin+ tame = trliere) este actul chirurgical prin car e se deschide lumenu I jejunului sau al ileonului. Obieclill. Ent('rotolllia este indicată cel mai adesea pentru a goli intestinul de conţ.inuLul său, în terapeutica sindroamelor oclusive. Estc executată, de asemenea în scop explora Lor sau în scop terapcuf.ic, reprezentînd calea de acces pentru ahlaţia unui corp străin sau a unei formaţiuni lumorale hcnigne. 1.3.1. ENTEROTOMIA DE GOLIRE
BIBLIOGRAFIE 1.
n a r r a y a L. '10, 1 881-1 884.
Presse med., 19I1:3, 71,
2. Chipail Gh., Diaconescu M., K rei s I e r Ger t r uda - Reinlervcnţiile imediate şi precoce in chirurgia abdominală, Ed. Junimea, Iaşi, 1973. :3. De l r i e P h. - Nouvcau trait" de techniquc chirurgicale, voI. IX, Masson et Cie Paris, 1967, p. 31-'10; 43-49; 253-265; :324; 387 - 397. Jll ain A. - Mbn. Acad. 1065, OI, 10-12, 381-382.
4. Ger
Chir.,
5. Ger o ta D: - Explorarea chirurgicală a abdomenului, Ee!. medicală, Bucureşti, 1969, p. 230-214. 6. 1-I c P P J., Vii ain J. - Mem. Acad. Chir., 1965, 01, 10-12, 374-382.
7. Q u c n u J. - Traile de lcchniquc chirurgicale, voI. VII, f\1assoll el eie, Paris, 1958,1'.71-7:1; 227-239. 8. P o p c s c u-U r lu c n i M., S i 111 ici P. - Chirul'gia inlcstinuilli, Etl. mcdic:lL:l, Bucureşti, ln58. 9. Ro u x M. - Chirurgie de l' inleslin grele et du ll1csentere, Masson el Cie, Paris, 1967. 10.Simici P.,Predoiu V., Popa FI. - Clujul med., 1973, 46, el, 815. 11. S c 11 mie d e n V. - in: Bier-HraunKlimell, Chirurgische opcrationslehre, Johann Ambrosius Barth, Leipzig, 1933, p. 7-14. 12. T roi a nes c u O. - Chirurgia lIerniilor, Ed. medicală, Bucureşli, 1959, p. 225-230. 1:3. vVe I l i H. - Melll. Acad. Chir., 1965, 01, 10-12, 379-380.
Efeetuală cu seopu 1 sus-men ţiona L, enterotomia reprezintă primul timp operator ee trebuie executat dupr\ deschiderea abdomenului, ori de cîte ori în sindroamele oelusive sau ohstruclive distensia intestinală Împiedid\ sau face greoaie explorarea corect{\ a cavităţii peritoneale şi, ca atare, constituie un obstacol in calea adoptiirii prompte a unei terapeutici adecvate. în condiţiile unei distensii intestinale importante, manipulările anselor in silu sînt grevate de riscul lezării peretelui intestinal, iar exteriorizarea lor, de riscul şocogen. Este un fapt cunoscut că scroasa peritoneală nu este rezistentă la distensie; ea plesneşte cu uşurinţă în
cursul manipulltrilor şi, prin aceasta, predispun e Ia aderen \,[\ u lLerioar[1 sau chiar la fistulizare (2). Folosirea oric{\ror instrumente de apucat sau de fixat anscle destinse este de asemenea deosebit de periculoasă, peretele intestin al putînd ceda Ia cea mai discret{\ atingere. Intr-o ipoteză favornbilr\, în care disfensia intestinală este numai urmarea unei bride aderenţiale obstructive, secţionarea acesteia rezolvă totdeauna elementul cauzal, Însă nu şi pe cel funcţional, întrucît înlăturarea obstacolului nu înseamnă, ipso facla, că şi tranzitul va fi reluat de ÎndnU\ şi er\, deei, distensia va ceda. Adt'seori, după asLfel de intervenţii, reinLroducerea în cavitate a anselor exteriorizate rămase destinse, sub tensiune, şi chiar numai închiderea inciziei de eeliotomie pot reprezenta o problemă nu uşor de rezolvat, chiar în condiţ.iile unei relaxări musculare perfeete. Este, de altfel, momentul operator in care se produc deseori nedoritele leziuni ale peretelui intestinal, amintite mai înainte. În ipoLeza necesiU\ţ:ii unei intervenţii directe pe intestin, golirea prealabilă a acestuia se impune atît pentru a crea posibilităţi de apreciere morfovasculară în eventualitatea execuţiei unei enterectomii segmentare, cît şi pentru a
42
Intestinul
subţiu
Ent~rotomia
eficien ţă, în eeea ee priveşte suslragerea organismului de sub aeţiunea oasă
Fig. 1-3-1. Entcrotomie: golirea segmcntului se va ('xccuta entc]'otomia, prin exprimarea sa
favoriza, prin decomprimarea intesLinului, revenirea acestuia la un calibru şi la o s!:ruclur[t apropiate de normal, care să permiUl efectuarea unei enteroal1astomoze corecte. Ţinînd seama, mai ales, de condiţiile morfologice ale intestinului dilatat, enterotomia ele golire este grevată de un important risc de fistulizare; ca atare, nu trebuie folosită de principiu, ci numai atunci cînd constituie singurul mij loc eficient ele golire a intestinului şi cînd această manevră este absolut necesar{l (2, 6). Executată cu o tehnică îngrijită, riscul amintit poate fi apreciabil diminuat, entcrotomia de golire fiind soluţia cea mai sigură şi rapidă ca
toxiinfecţi
a conţinutului intestinal de stază şi, mai ales, favorizan~a 1'eluiirii tranziLului si a eapaeităţ.ii de ab;orhţie (5). Telmicii. Pentru a se putea obţine o vidare ci t mai completă a intestinului, este indieal ca enterotomia de golire să fie exeeutatii la jum[t latea distan ţ.ei d in []"(~ exlrell1itilţ:ile afla le în amon te şi aval ale inlestinului dilatal (5); în felul acesta, canula de aspira ţie va putea acoperi un segment de intestin mai intins În ambele sensuri. Ansa de intestin pe de intestin pe care Intre dOLIU degete. care se va executa enLerotomia trebuie exterior~~atrl şi bine izolaUt de rcs.tul cavitilţii peritoneale cu ajutorul cîmpurilor moi, îmbibate În solu\:ie salină fiziologică încftlzitrl. Manevra următoare are ca scop golirea de conţinut a unui segment de 10-15 cm din ansa exteriorizaUt; aceasta se realizează prin exprimarea intestinului cu ajutorul a cîte douil degete, inchipuind pensele pe care ajutorul ·le deplasează în sens divergent (fig. I-3-1). La extremităţile segmentului astfel golit, se fixează două pense de coprostază (fig. I-3-2). Pe marginea antimezostenică a intestinului astfel pregătit, se trece un fu de bursă extramucos, circular, de dimensiunile canulei ce va fi folosită
Fig.
1-3-2.
Enterotomie: se execută in mijlocul unei burse, pe inlestin izolat între două pense de coprostazi't. Pentru car/llş, expiicaţiile sint dale în lext. intervenţia
Fig. 1-3-3. puncţionarea
Enterotomic: intestinului,
în vederea evacuării iniţ.inle a conţinutului gazos.
43
Intestinul
subţire
I::mcrotomia
4li
'.
Pi!J. 1-,1-4. ElIlerolomie: nncornrea mucoasei intesUnale.
Fig. 1-3-'1. Aspiraţia eOll~illutullii illtestillul cu ajutorul sOJH.!ei FolIe;)': sOIld{l Folley eu lulJ de (A); introducerea sondei prin orificiul dc cntl'l'otomie (B); avunsarea sondci in intestin balonul impiedicii acolarca pereţilor intestinului (e); imaginea pe secţiune a procedeului (D) (dup,'! N. A. Balsano şi M. n. HeynoJds) (1).
prolecţie
pentru aspiraţia conţinutului intestinal (fig. I-3··2: cartuş); date fiind modificările parietale determinate de distensie, însăilarea firului de bursă trebuie făcută eu multă atenţie, pentru ca Fig. 1-3-6. Enterolomie: manevra de plisare a intestinului pe canula de aspiraţie.
acesta St\ nu fie perforaul, utilizÎndll-se de preferinţă acul alraulllaLic. În prezenţa unei distensii intestinale de un volum deosebit, este recomandabil să se evaClleze mai întîi conţinutul
46
IlItcstÎrlul mbţÎre
eiabiIă diminuare de volulll a intestinului, ceea ce uşureaziI manipulările ulterior necesare. Cu bistul'iul electric 'sau cu vîrful unui foarfece firi sc faee (J m ieă ŞJ~J"li.lJll!,-),QIl.gili,uliruilli in j)preLele intestinului (vezi fig. 1-3-2); se ineizează llIai ÎnLii seromuseuloasa şi apoi mucoasa. EsLe bine ca mai ÎnainLe de a aborda mucoasa aceasta să fie aneoraUt cu dou5 fire (fig. 1-3-;1), llJanevră earc va u~ura introducerea canulei de aSjJirat,ie. f.'ig. 1-.1-8. Decomprimarea ileollului terlllinai (dup'l E. R. SaJl(lersoll) (8). ÎndaUt rlup[t introducerca calluld de aspiro!ip se va strînge firul de bursă, atît cît să permită executarca lesnicioas[t a unor manevre de "dute-vino" . Depresiullea sub care se Iace aspiraţia lrebuie să fie moderată - chiar minim{t -, penlru c[t altfel, indiferent de modelul de canulă care va fi folosit, i'i, aspiraţia nu va fi eficientă, orificiile canulei astupÎndu-se j:~~h....:...,..·· prin acolarea mucoasei. Pentru a înlătura acesl inconvenient, Aubert (cit. de 3) [<'iil· [-.i-fl. EnlcrololllÎc: stringerea firului dc bursă. Ca/"a imaginat un model de canulă ill.~: clisiitură lrallsvcl:sală suplimcntară. prevăzută cu un orificiu destinat unei minime prize laterale ga;~()s al intcslinului, prin puncţiollarea de aer, care se facc o daHt cu aspiratia intestinului, în mij locul zonei delimi- evitîndu-se prin aceasta forlllarea u;l\li tate de firul de bursă (fig. 1-3-3), cu un vid prea accenLuat (fig. 1-3-5). O. Căpă ac gros, al cărui pavilion să fie protejat ţînă ('1) a prezentat, de asemenea, un de o compresă sau adaptat la un tub de model de canulă pentru aspiraţie intesaspirator; ieşirea conţinutului gaz os tinală - lungă de 34 cm şi prev[tzut{l aflat suh presiune poate antrena şi cu numeroase orificii, dispuse circumfeconţinut lichidian, care, în condiţiile renţial pe o distanţă de 16 em. Existende staZlt existente, prezintă o septicita- ţa acestor multiple orificii laLerale perte mult crescută şi, deci, riseul lnsă mite ea orificiul terminal al canulei ll1Înţării septice a cavităţii peritoneale. să rămîn{t permanent permeabil. Efeetul unei astfel de manevre este Plisarea blîndă, 'treptată, a intestiuneori specLacular, obţillÎndu-se o apre- llului pe canulă asigură o evacuare
bzterotomÎa
destul de rapidă şi completă a conţinu tului (fig. 1-3-6); scnsul direcţional al canulei va fi schimbat, în felul acesta asigurîndu-se golirea completă a intestinului dilatal. După cIec.tuarca aspiraţiei, canula se cxtrage lenL, cu blîndcţe, pentru a se evita smulgerea unei porţiun i de mueoas~i, în eventualitatea în care aceasta a rămas acolată prin efectul de aspiraţie la unul din orificiile canulei. N. A. Balsano şi M. H. Heynolds (1) folosesc acelaşi sistem de enterotomie, dar aspira\.ia o exeeut[l cu ajutorul unui eateter tip Folley nr. 22 introdus Într-un manşon, care va izola enterotomia de restul cavilăţii pc tot timpul aspiraţiei. Balonul eateterului este umplut cu 3 mi ap[t; acesta asigurft o progresiuue uşoară şi tolodată Împiedică acolarea peretelui inlestinal pe orificiile eateterului. în cazul în care aceasta se produce totuşi, aspiraţia poate fi inlreruptă cu uşurin~ă, prin simpla pensare a orificiului sondei (fig. 1-3-7). Pentru decomprimarea intestinului terminal, E. R. Sanderson (8) recomandă folosirea unui cateter cu balon, inlrodus printr-o coloLomie efectuată pe ascendent, vis-d-vis de valvula ileocecal:t (fig. 1-3-8). Extragerea cannlei de aspirape se face concomitent cu strîngerea firului de bursă. In runepe de corectitudinea cu care aceasta a fost efecluat:l (fig. 1-3-9) şi de calitatea pereLelui intestinal, se va aprecia dadt este nccesar ca orificiul rezultat să fie Întărit prin cîteva puncte de cus[tturii separate (fig. 1-3-9: cartuş). 1.3.2. ENTEROTOMIA EFECTUATĂ ÎN SCOPUL EXTRAGERII UNUI CORP STRĂIN lNTRAINTESTINAL
Deoarece de cele mai multe ori acest corp este ohstructiv, enterotomia efectuată în: acest scop se deosebeşle de
enterolomia de goli!"!>. prin aceea erI deschidcrea praelicaLft In perete le intestinului trebuie Srt rie proporţionaJ[1 cu volumul obstacolului respectiv şi Srl permită extragerea cu UŞurill\:ft a acestuia. Ţinînd cont de acesle deziderate, enterotomia poate ajunge la Qj.tiva .Lelltil1le!rLl.!!.l!l.dill~, ceea ce va crea unele probleme în timpul enlerorariei. "Sediul enterolomiei cu astfel de indicaţie este discutabil. Unii optează pentru efectuarea deschiderii la o distnnţii oarecare de obslacol şi, deci, pentru extragerea indirectă a acestuia. Acest procedeu este justificat prin aceea c[t orice corp str:tin, mai ales obstruetiv, poate determina lcziuni parietale de decubit, neidentHicabile macroscopie în timpul acLului operator, dar suficiente totuşi penlru a produce neplăceri prin fistlllizare sau chiar dezunirea enlerorafiei. Practic insă, astfel de leziuni sînt excepţionalc, Întrueit prezenţa unui corp obslructiv aUt de voluminos, Încît să realizeze leziunea de decubit, se Însoţeşle de fenomene elasice de ocluzie atît de nete, Încît explorarea chirurgicală esle impusrt de timpuriu, Înainte ca leziunile ischemice Srt SI' poală manifesta. .. Pe de altă parte, exlragerea in directă a obstaeolului prin enterotomie la distanţă poate fi mai laborioasă şi să proclucă, prin manevrele instrumentale care sînt necesare, leziuni ale mucoasei şi chiar perforaţii. Leziuni asemrlllătoa re pot fi generate şi de încercările de mobilizare a obstacolului spre aval sau amonle, În scopul de a-I putea extirpa printr-o l'uterotomie făcută în zona de intestin indemnă. Ca atare, şi În situapa corpului străin in trainlestinal, ca şi în alte situaţii, calea cea mai simplă este şi cea mai indicaUi; enterotomia se face pe proeminenta creată de prezenta corpului 8lră-
Intestinul subţire
rJltcrotomla
Fig. I-3-10. Deus biliar: proeminenţă realizat{l de calcul.
Viri. [-'3-13. Enlerolotl1ie longiludinală.
Fig. 1-:1-11. Ilells bilhu': enterolOlllie longitudinal'l şi extrriori7area calculului.
Fig. I-3-12. Calculobsll'ucliv.
Fig. 1-3-14. Enterorafie trallsversală.
4 _ Elemente de chirurgie intestinală
49
;;0
Il1testinul
m, pe lIlJ1rr.rinea antimezos1 rniCll a inteslinului (fig. 1-3-10, 1-3-11, 1-3-12). Sediul corpului străin este uşor de recunoscut, atît după proeminenţa pe care o formeaz5, cît ~i după aspectul caracteristic al segmentului de intestin afectat (dilaLat deasupra obstacol ului, turtit dedesubtul lui). Eu [erOm fia după enterotomia pentru exLragerea corpului străin se face prin cusăLură simpIrI, dacă peretele intestinal este inLegru; în cazul în care se constat5 leziuni parietale, oricît de discreLe, esLe indicată enterectQ.!!lia segmentului afectat. 1.3.3. ENTEROTOMIA EXPLORATOARE Efectuată în scop explorator, enterotomia neccsită de obicei cele mai întinse deschideri ale peretelui intestinal.
sltbţire
Din puncL de vedere tehnic, aceasLa nu se deosebeşte cu nimic de enterotomia fiicută pentru alte indicaţii. În ceea ce priveşte enterorafia după această intervenţie, este de ales între cusătura longitudinală şi cea transversaJ{t. Teoretic, cnterotomia 10ngitudinaU\ (fig. 1-3-13) este refăcută corect prin cusătură transversalll (fig. 1-3-14)"wacă deschiderea nu depiişeşLe ca lungime diametrul lumenului inLcstinal; dadl această depăşire există, o astfel de enterorafie are ca rezultat o apreciabilă deformare a intestinului, urmată de frînarea undei peristallice. Într-o astfel de situaţie, folosirea enterorafiej într-ţIn singur plan, minuţios executată., rezolvă problema refacerii integrităţii peretelui intestinal, fără riscul stenozării lumenului.,.<[)acă rezultatul enterorafiei astfel executate apare îndoielnic, este indicat s~\ se recurgă la e.nterectomie.
BI BLiOGRAFI E 1. Bal S li 11 o N. A., Re Y Il () 1 el s M. R. - Sur(j. (;unec. Obslcl., 1970, 131,4,751-
752. 2. B l 011 d i Il S. - MClll. Jlcad. Chir., 1968, 94,1-5, lG7-168.
:3. B r i col R. - Chirurgie de I'illlestill grele, Massoll el Cie, Paris, 1969, p. 17-20. 4.
Că
P II ţ î Il ă O. 16, 6, 565-.566.
Chirurgia (Buc.), 1967,
5. Gel' rn a i Il A. - ,1[0111. ilcad. Chir. 1968, .94, ,1-5, 167. 6. M o Il o
1.4. ENTERORAFIA
Enierorrz[ia (gr. cnlerOil = intestin + rhaphe = cusăturii) este actul chirurgical de reparare a unei soluţii de continuitate, survenit5 la nivelul peretelui intestinului subţire. Obiec/il'. Enterorafia trebuie Sfl asigure acoperirea şi punerea în contact a marginilor plăgii intestinale, oricare ar Ii natura solutiei de continuitate, astfel încît să fie create condiţiile în care organismul Sr\ poată realiza o cicatrice rapidă şi de bună calitate (15). Deci, se are în vedere acest deziderat, indiferent dacă este vorba de repararea unei soluţii de cuntinuitate parţiale sau de refacerea une i sec \,iun i in Legra le a cililldrului intestinal (închiderea unui bout de inLesLin sau realizarl'a unei ellteroanastomoze) . Indicaţii. Enterorafia este actul chirurgical care urmează, logic, oricărei entel'otomii opl'l'aturii, a le c{ll'ei inel icaţii de realizare au fost discutate în capitolul 1-3. Enterorafia executată penLru ema unor leziuni traull1atice, ca urmare u unei contuzii abdominale sau a unei plăgi perforante, ca şi eu terorafia executată pentru cura unor perforaţii patologice ridică probleme de tactică şi tehnică operatorie deosebite, care vor fi abordate mai departe. Tehnice/. Indiferent de <;ituaţia în care şi pentru care se execută enterora-
fia, de îndat5 ce a fost hot:u'îtă, se cpr a fi respectate integral cîteva principii esell~iale. Abaterea de la unul sau altul dintre acesLea poate duce la serioase tulbur[lri de tranzit intestina 1 sau chiar la eşecul l'nterorafiei, marcat prin apar i~iu [istulei inteslinale - comp lica ţie adesea greu de rezolva t. In ansamblu, aceste princirJii se udreseazll, pe de o parte, tehnicii propriuzise, care trebuie sii asigure etanşeitn tea perfectă a cusflturii şi s5 uşureze, prin respectarea anumitor reguli, formarea unei cicatrice de bun[l calitate, iar pe de a ltrl parte, aceste principii vizează obtinerea unui lumen in test inul cu un caÎibru apropiat de cel normal, asigurîndu-se în felul acesta libertaLea tranzitului. Pentru importanţa lor, enumerăm prine ipiiIe cu terorafie i: - Cus(ltura !rebuic sii fJl111el în con/aci porţiuni de sulurai de lungimi egale. Nepotrivirea din acest punct de vedere pericliteazii etanşeitatea prin punguirea care rezultii din slrîngerea firelor. Pentru obţinerea egali:dlrii celor două suprafeţe de suturat, în cazul cînd ele nu sînt egale, se poate folosi, cu bun rezul" tat, punctul de cusătură "în L", recomandat de şt. Roman (24), care se execută întoema.i ca în situaţia incon-
-.,
"-
53 [I/les/mlll SIt!;ţ".c
distanţele şi profunzimile egale pe ambele buzc a le p If\gii intestinale, se asiguril atît o bunii afrontare, cît şi congruen \:a necesară. - Cllstllura trebuie sii fie preceda iti
de hemosiaza perj'ectă a tranşelol' de slliurat. De problema vascularizaţiei este legatii
Fig. /-(J-1. EgaUzarea marginilor plăgii intestinale prin pUllcLul de l'tlsăturfl "În L ", gl'lIclll.. ei
capctelor inLesLinale Într-o enleroanastOll1Oz[\ (l'ig. 1-4-1). - C(/stllura trebuie sti PWHI În COJllael sUj!I'oj'c!c complel libere, neac1ercnLe la planurile dill veein[\tate; orice cusiitură cxecutat[\ pe ţesuturi În tensiune este sortită e~ecului, prin desfacerea ei dupii un intcrval în medie de 3-4 zile ~i instalarea fistulei intestinale. Cedarea cusăturii este urmarea fireaseă a eliminării zonei dc intestin isehcmiate, prin tracţiunea pe care o exercită firele în tensiune. Datoritr\ mobilităţii intestinului subţire, respectînd condiţiile ele exeeuţie a unei enterorafii, tensiunea cusăturii nu este posibilii; devine îns[\ o problem[1 atunci cînd enterorafia se execută pe o ans[\ de intestin fixată într-un proces aderenţial. în astfel de situa ţii, cusiitura va fi practieată numa i după eliberarea convenabilă a segmentului de intestin În cauză, ceea ce va crea condiţii normale atît pentru efectuarea cusăturii, cît 9i pentru asigurarea unui tranzit intestina I normal, indispensabil punerii la adăpost a cusă turii fa\:i\ de presiunea endolumenală.
- Cl/stllllm Irebuie S(I rcspecle /!(/SCl!lurizatiu supmj'e!elor de slllurui ~i, pentru' aceasta, firele de cusătur[\ se vor trece, pe cît posibil, paralel cu vasele intestinului. Pasul [irelor ele cusăturii joacă un rol important din acest punct de vedere. Cercetările experimentale ale lui Tr. Necula (19) au arătat c[\, cel puţin pentru cusătura monoplan[\, indiferenL" de tipul acesteia, distaJlţa optimă dintre fire este de 3-3,5 mlll (un interval mai mare risc[1 sii cOlllprom itii etan~citatea cus[\turii, iar unu 1 mai mic - sub :2 mm - constituie un factor de întîrziere a cicatrizării, de sc[\dere a rezistenţei la tracţiune şi de favorizare a procesului aderenţial toate acestea fiind urmări ale deficitului de irigaţie sanguină). Pentru obţinerea unui rezultat optim, din aceleaşi lucrări se desprinde indicaţia ca firul de cus[\tură să prindă o grosime de 4-5 mm din tranşa de suturat. Dacă aceasta este mai subţire, există riscul dezunirii, iar dacă, dimpotrivă, depăşeşte această grosime, favorizează o Întîrziere a procesului de cicatrizare. Respectîndu-se
şi
efcctuarca hemostazei pe suprafeţele de cus[ltur[\. fiecare vas -identificat elup[\ jetul S[IU - este bine s[\ fie legat separat. I-Iemostaza efectuată eu firul de eusătur[\ prezintă riscul unII i pas dr' ac incorect, de obicei prca superficial. sau ca vasul s[\ rămînii in tre dour\ pUlll:tr de cus[\turii, eeea ce va permite reluarea în orice moment a sÎngerării. O hemostaz[\ inel'icientă prezintă si riscul ele formare a unui hematom il;tramural, care va conducc, implicit, la eompromiterea cusiiturii - fie prin tensiunea pe care o exercită, fie prin suprainfectare ~i formarea unll i abces. Ca şi in cazul orieiirui alt segllIent al tubului digestiv, s;usiitura uu se face deeît dnpr\ contro lu I a ten taI fiecărei suprafe\.c de suturat în parte, pcntru a dobîndi certitudinea unei iriga\.ii eficiente. Un duhiu oricît de mie asupra calit[\ţii vaseularizaţiei intestinului intr-un punct al f'llLerorafiei [rehu ilO să conelucf\, de illdat[\, la rccupa zonei respective pînă într-un ţ.esut bine vaseularizat, orice tentativf\ de a evita () probabil:\ [istulizare prin efectuarea unui dublu sau triplu strat ele cus[rtur[\ sau prin epiploonoplastie fiind sortită, În ll1area majoritate a cazurilor, eşecului.
- Casă/am trebuie sii. pun(1 În contael (esuluri cu s/nrc/u/'(I asemtlJ1(lloare, numa i astfel. putînelu-se sconta pe obţinerea unei cicatrice de calitate. Punerea în contact a unor tcsuturi cu structuri eliferite conduce 'la formarea unei cicatrice ele calitate dubioasă sau chiar poate împiedica cicatrizarea, aşa cum se Întîmp lă în cazul interpunerii mucoasei între huzcle plăgii suturate.
Cusă/llra Irebuie să asigure o elansei/ale per{ecW. Acest deziderat este de
'In s iae îlllP lin it, dac[\ se respectă congruenţa suprafe~elor de suturat, ~acă s:realizeaz[\ o bun[\ afrontare ŞI daca Jlunctele de cusii [111'[\ sîn t corect trecute.
- Clls(llll]'(/ tre/mie S(I asigure ptlS[mrca !lI1lli IUlIlen inteslinal nemodij'ical SU1I CII llli/lilllC diminwlri de ca/ibm, ceea ce necesitii efectuarea unol' puncte cle cusiiturii neoeluzive. În general, enterorafia trans.vers"ală a unei pl[\gi longitudinale aSIgura un calibru suficient intestinului. Cînd Îns[\ plaga longiLuclillală atinge sau depă ş e 9 te cliamcLrnl ansei intestinale, o cusăturii transversalf\ creeazl1 o deformare accentuatii a ansei respective, prin tUI'tirea ei. într-o astfel de situaţie se recurge, în cazu 1une i plf\gi cu margin i regu late perfect viahile - ele felul celei operatorii - la o eli teroral'ic lin iarii cu fire separate sau, clad\ plaga ar necesita excizia, cu pierdere mai lIlare de ţesut, la en tereelOlI1 ie seglI1en tară, urmată de refaeerea ('oJltilll1itii\ii intestinale prin a nas[;olI1ozf\ tcrlI1 in o-tenl1 ina lă. Strîmtorarea IUIIll'lIului intestinal este favorizat;l, ('Il pr('ciidcre, de folosirea surjc[;ulu i 0 i, lll~\ i a les, de multip licarea planurilor dc cusi'd.urii (i1) (fig. 1-4-2). CUS[lt\Il'l\ CII rir continuu - surjetul - strîIlltorcazii lumenul, atît datorit[\ cutelor care se ['onneazii la nivelul peretelui intestinal, cît şi edemului de natur:\ ischemie[\ care urmeazii strîngerii firului; claeii utilizarea cusăturii într-un plan, de oriee tip ar fi, nil (Ieformeaz[\ IUll1cllll1 intestinal sau îl deformeazii impereeptibil, folosirea cusăturii in clou[1 planuri, cel puţin pe intestinul subţire, conduce Întotdeauna la diminuarea lumenului, datorit:\ înfundării primului plan de cusătură de eiitre cel de al doilea, cu formarea unui burclet apreciabil, care, în eazu I supra-
Imcstillul
.~tll ·li (1
(il
ii.' '"
'1,
su.hţire
55
Entcrorafia
:-
o
,6
A
.....
-
A
---
fj
c
Fii!. 1-./-J'. Ace chirurgicale: diferite curburi (A); curburilc raport.ate la segmentul de cerc 3/8, 4/8 etc. (13); secţiune circulnriî ~i Iriunghiulară (C).
Fig. 1-4-2. Efectul cusMurilor peretelui intestinal faţă de lumenul intestinului: cusătlll'a într-un strat nu modifică lumenul intestinului (A); cusătlll'u In două straturi formeDzii un pinten In lumenul intestinului (E); cusăturu în trei straturi deformează apreciabil lumenul intestinului (C).
adrlugării edemului, poate obtura complet lumenul intestinal, în primele 2-3 zile postoperatorii.
1.4.1. MATERIALUL DE CUSĂTURĂ
1.4.1.1. Acele. Pentru efectuarea cuS[l turilor in testina le se în trebu in ţează ace de diferite forme, cu sectiune rotundă sau triunghiulară. . Pentru ca un ac să corespundă cerinţelor chirurgiei intestinale, el trebuie să aibă vîrful foarte bine ascuţit, pentru a pătrunde cu uşurinţă ţesuturile fără a le ,rupe, iar trecerea de la vîrf către corp să fie lină, oferind totoda tă către
mijlocul curburii 'sale o prizu solidă pentru portac, numa i aşa pu tînd fi C011dus cu siguranţă. în chirurgia intestinului, este preferabilă folosirea acului cu sectiune rotundă, mai puţin traumati~ant, în locul celui cu secţiune triunghiulară, care, deşi are o capacitate de penetraţie tisular{l superioară, prezintă inconvenientul de a fi tăietor, datorită marGinilor sale ascuţite. t5 Forma acelor utilizate în chirurgia intestinală diferă: ace drepte (zise si ace intestinale), ace semicurbe (zi;e şi "ace-sanie") şi ace curbe, acest.ea din urmă fiind, la rîndul lor, de mai multc feluri, în funcţie de corespondenţa faţă
de un segment de cerc (4/8, 3/8 etc.) (f ig. 1-4-3). Din, punctul de vedere al sistemului de prindere a firului la ac, se foloseşte cu preciidere "urechea cu are", eronat Cllnoscut[l sub numele lu i Hagedorn [acul Hagedorn este, de fapt, un ac eurb. plat (catalog "Aesculap"), preV[lzut cu urechea simplă a unui ae de cusut]. În general, acele curbe se folosesc în efect.uarea cusăturiJor profunde, iar acele drepte convin cu precădere cusă turilor efectuate pe anse exterior iza te şi, mai ales. surjetului, executat mult ma i rap id cu un astfel de ac. Acul atraumatic sau "acul sertisat" reprezintă un important pas înainte în tehnica cusăturii chirurgicale, în general, şi a chirurgiei intestinale, în special. Datorită egalităţii ce există între diametrul acului şi firul montat în continuitate, se asigură o penet.raţie uşoară a acestuia şi o colmatare per-
fectă
a canalului tisular rămas dUprl trecerea acului, dimtnuîndu-se prin aceasta posibilitatea utlei hemoragii sau secreţii nedorite în canalul plăgii. Examenul microscopic pune net în evidenţ,ă diferenţa dintre ruptura produsă la nivelul orid\rui ţesut traversat, de bucla dublă a unui fir trecut cu un ac cu ureche şi aspectul neted şi regulat al canalului plăgii creat de trecerea acului atraumatic (fig. 1-4-4). Chiar la Il ivelul tegumentulu i se poate remarca diferenţa dintre soluţia de continuitate mică, triunghiulară, rămasă după trecerea acului atraumatic, şi ruptura produsă prin trecerea acului cu ureche (f ig. 1-4-5). Un ac atraumatic de bună calitate prezintă, de la vîrf către corp, o zonă de trecere care se îngroaşă treptat. La mijloc, fără ca să-şi modifice calibrul, acul devine plat, pentru a favoriza o bună priz{\ la portac, evitîndu-se prin aceasta rotirile sau devierile de la
liltestilllli subţire E"terorafia direcţia
de penel.raţ.ie imprimatCt ini(fig. 1-·t-(\). I.Il.1.2. Fiml (le cusătură folosit în chirurgia intestinaEt pste făcut din material rcsurbahil sau neresorhahitl, amln'le catl'gorii ~tvlncl la baza COlllpoziţ:iei lor substanţe biologice sau suhstan(e sinl.d:ic.e. Aceste fire trl'llII il' sft ['il' dotate eu anumite calit:Hi Citi'(' sft Il' I"ae[\ utilizahile Cll rezultal.e ~l;l.illl(" FlcxiLilitatl'a, rezistpnţa la strlngprl'a nodurilor sau la tracţiune directă, malcabilitat.ea, posibilitatea unei sterilizări perfecte iat[t lluma i eîLl'va dintre aceste calităţ.i. Alegerea I"iru lu i pentru cusă turCt tr('buie sii Sl' facft linîndu-se spama de faptul cladt acesta' poate asigura, prin rezistenţa pe care o o["r[t, a[ronLareC\ ~i aderl'nţa (:esllturilor, pînii la constituirea cicatrizării definitivc. Iată de ce apare ilogică folosirea [irul~i de catgut pentru 'cus[ttura planurilor aponevrotice, care, Într-un interval de două luni, după opinia lui Lichtenstein (cit. de 3), recuperează abia 41 % din soliditatea iniţ.ialft. În ceea ce priveşte intestinul subţire, cusăturile efectuate la acest nivel se consolidează ma i rap id (în a 7-a zi prezintă 46-75% din soliditatea normală' În a 14-a zi, 70-90%; soliditatea cica~ trizării de 100% survine în a 21-a zi) (9). Firull'esorbabil din material biologic - folostt în exclusivitate în ţ.ara noastră, - este [irul de catgut. Catgutul este preparat din suLmuco?sa intestinului de oaie şi, în mai n1!că măsurii, din a celui de porc. ţial
ehirUrg~al
Fig. 1-4-4. Ac cu ureche cu arc monta . . . IJ • duce ruptură (A); ac chirurgical atr~umati'. t t cu :!r ,,111 buc!a": trecerea prin ţesuluri proc. rc~erea plln ţesuturI nu este urmată de eonsecin\ .. (' t raumatlce (13).
II I
;
Fig. 1-4-5. Imagine compara tivă (la microSC?p): leziune produs:" la nivelul legumentulUI: de lr.ec~rea.acului chiIurgical obişnuit (A); leZIUne lImItata, triunghiuJanl, produsă de un ac atraUll1aLÎc Etichon (B) (Il).
.' Firele neresorbabilc ocupă astăzi, dalorită
Fig. 1-4-6. Ac atrautnatic Etichon: trecerea "In ,:,lr[ ele ~u?J!nare" de la ,:,lr[ la corp (1,2); laţlta care permIte priza portacului (3),
porţnmea
calItăţilor deosebite ale substanţelor elin care ~int fabricate ma.ioritatea lor, primul loc In ~eraril.ia materialelor de cusătură. în chirurgia mţestmulu i se folosesc fire neresorbabile, fa-
bncate atit elin suhstanţe biologice, cit şi din sintetice.
substanţe
Denumirea de .,catgllt" se parc eft vine de In cuvinLul nrah "iii/Ulii" - eal'l~ Insealllna coardrt cIP vioHrf\ -, ~i nu d(' la cuvîntul englez .,ea/Ull/" - care inseamnii intestin de pisicii, material din care respectivu I I'ir de rus{\ turC\ nu ~t rost. prpparat nieiodal{\. Suhmucoasa inlestinultl i de oa i(' stratul cl'! Illai bogat in (('stil: conjuneI iv ~i ea al~tre cel lua i rezisl:ellt- ('stI'. pregătiU\ anume, prin rC\zuin'a mucoasci şi a musculoasei; apoi ('sh~ L{!intii ÎIl laniere suhţiri, Împletitii ~i r[\sucit{\, c('('a ce Îi eon[erC\ rczisten\ii. NUIl1{\rul de lan iere care sînt cup riuse prin împletire într-un fir este acela curc conferEt grosimea uc('stu ia, în [uncţ ie ele care se proccclPazii la Il li l\1('ro tarea dc la 0000 (firul cel ma i sllh(in~) la I~ (firul cel ma i gros). Bobinal: pc tuLul de sticlit sau din material plastic, catgutul cu lungimea de 0,50-1 m este sterilizat prin tindalizare ~i apoi Înfiolat Într-un licbid conservant şi antiseptic, pe bazEt de oxicl ele plilcn. Resorbţia catgutului se face Într-o perioadă de timp cuprinsă În medie intre 7 şi 11 zile, în funcţie de grosimea firului folosit. Procesul de resorbţic Înccpe printr-o hidra tare apreciabilă a firului, care se traduce prin umflarea sa şi totodată prin diminuarea rezistenţei. Firul de catgut astfel modificat prezintă tendinţ.a de a se desface cu uşurinţă şi chiar spontan din Înl1odare; de . a ici decurge indicaţia de a se executa trei noduri, ori de cîte ori cusătura cu ca tgu t trebu ie să ofere rez isten \:ă . în general, catgutul 0000 se foloseşte în chirurgia plastică şi oftalmologie, catgutul 000 şi 00 pentru hemostaza subcutanată, iar cel numerotat cu O şi 1, pentru cusături care nu comportă trac.ţiuni. Firele groase au astăzi o În~rebuinţare redusil, fiind aproape
::iB
flltestinuL
complet înlocuite, acolo unde se cere rezistenţă mare (cusături de aponevroz[l, perete etc.), cu fire neresorbabile. Pentru a ob(:ine prelungirea perioadei de resorbţie a firului de catgut, acesta se trateaz[l prin impregnare eu diferite sllbstanţe, mai ales cu tanin sau săruri de l:rom. Resorbţia dup[l o astfel de tratare este Într-adevăr prelungită, Însă firu] de catgut îşi pierde una dintre calităţile sale esenţialc suplcţea -, devcnind sîrmos şi, prin aceasta, dificil de Înnodat şi traumatizant pentru \,('SU turi. Factorul l'<'sorbtie prezintă si o variabilitate indi';iduaIă, lll}P.ori' fire subţiri ele catgut putînd fi găsite integre mult timp de In introducerea lor in organism, după cum, alteori, fire groase pot Ii găsite aproape comp let dczagrcgate la o re intervenţie ce se desf{\şoară la numai 3-4 zile interval. În ansamblu, aria de folosintfl a eatgutului se restrînge treptat, datoritfl calităţ,ilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetale şi ale materialelor sintetice; rflmîne încă de largfl utilizare în hemostaza subcutana tfl, în cea submucoasă şi, ma i a les, în urologie. Firul resorbabil din malerial sintelic. Din anul 1\:)70 s-a folosit, cu succes (3, 6), un IiI' resorbabil de origine sintcLic[l, produs pe bazfl de acid poliglicolic. ~~c - cunoscut şi sub denumirea de lJexorit - are calităl:i apropiate de cele ale firului de mătas~, iar în meeliulumeel, la un calibru egal, este mai rezistent de 1,5-2 ori eleeît catgntul,eromat. Nu se umflă în ţesu turi şi, ca atare, nodurile nu alunecă. Hesorbţia sa regulată parc a constitui calitatea esenţială. h~ a 7~a (li Începe procesul de resorb(,ie, moment. în care intestinul a recă-
subţire
păl.at
la nivelul cus[lturii 46-75% din sohelItate, În timp ee firul păstreazrl încă 58% din soliditatea iniLiaIrt. In a 14-01 zi, cînd cicatricea a recuiJerat pînă la !)Q% din rezistenţiî, firul mai păs ~rează ~ rezistenţă apreciată la 46%, Iar dupa a 21-a zi, cînd procesul de vindecare este complet, firul de aeid poliglicolic Îşi menţine Încfl :10% elin rez is ten ţa in i ţia Iă. Se r~()arbe ţotal în 4Q-50 de zile, fără a provoca granulom de corp stră in; în final, zona de implantare a firului este Înlocuită prin ţesut conjunctiv fibros, fflră inflamaţie cronică (Katz şi Turner, cit. de 3). Toate aceste calitflţi fac ca firul din material sintetic resorbabil să fie considerat ca cel mai bun material de cusăl:urfl (3, 6, 10). Firele neresorbabile din material biologic sînt: - firul de in, care a fost întrebuinţat pe scară largă, datorită calităţ'ilor sale de supleţe şi rezistenţă, deşi 1. Juvara şi eolab. (14) au arătat, încă din 1942, că prezintă unele inconveniente legate de iritaţia tisulară pe care o produce şi de capilaritate, care reprezintă un risc de fistulizare În cazul firelor perforante. Aceste caracteristici negative ale firului de in pot fi corectate prin impregnare (Inovax). Cercetările lui Tr. Necula (19) araUl că are o perioadfl de eliminare lentă, dar eă în urma acesteia rămîn adevărate cratere ce pot ajunge pînfl la fistulizare. în plus, firul de in produce o congestie intensă şi persistentă pe o perioadfl de 20-30 de zile, în funcţie de tipul de eusătur[l folosit, astfel Încît În 60% din cazuri o eusăturil frlcută cu astfel de material va fi înconjurată de un intens proces aderenţial; , - firul de bumbac este un material de cusătură bine tolerat de ţesuturi, dar care favorizează de asemenea fistu-
Enterorafia
lizarea, prin capilaritate, a conţinu tului septic intestinal, în cazul firelor perforantc. De asemenea, este irilant pentru ţesuturi, motiv pentru care În 75% din cazuri cusătura efectuată cu fir de lmmbac este Înconjura tă de aderenţe (19); - firul ele mătase naturală este folosit ca material de cusătură Înc[l de acum 2 500 de ani. Utilizarea sa în acest scop a fost permanentă, datorită unei bune toleranţe tisulare şi unor calităţi deosebite de rezistenţf\ şi de aderenţft la noei. Este materialul recomandat de P. Jourdan (13) pentru cus[ttura într-un plan. Firul de m[ltase naturam produce o reacţie tisularfl redusă, care retrocedează În circa 20 de zile (19). Firele neresarbabile din material sintetic au la baZ[l diverse structuri chimice (tergal, elaeroll, mersilen, prolen eLc.). Toate întrunesc calită ţi remarcabile - rezistentă, uniformitate si toleranţll '-', care Îe recomandă ast5~i ca fiind materialul ele cusătură chirurgicală cel mai utilizat. Un defect al acestui tip de fire este acela că, datorită unei accentuate elastieită ţi, prezintă riscul alunecării şi desfaeerii nodurilor; este un incident lesne de evitat, prin folosirea consta nUl a nodului al treilea - nodul de siguranţă. Firul sintetic se eliminii ma i repede ~i produce un proces congestiv asemă nător ca intensitate cu cel indus de firul de mătase (19). Industria noastră livrează pentru uz chirurgical aţă de nylOI1 în grosimi variabile, de la nr. 5 (firul cel mai gros), la nr. 10 (cel mai subţire). Eliminarea firului neresorbabil În cazul eusiiturii efectuate la nivelul intestinului arc tendinţa de a se produce către lumenul ansei (6), ceea ce ar face recomandabilă efectuarea sistematică a nodurilor către Înăuntru. C. Anelreoiu şi eolab. (1) au constatat,
59
intraoperaLor, la rcintervenţii, c[\ nodul p Da le fi elim illa t si eă (Te seroasă, asUe 1 Încît pozi\ia aees'tuia ar fi indiferenti'l pentru cicatrizare. Modul în care se Împ line~Le procesnl de cicatrizare dup5 enterorafie este imporlant din punctul de vedere al rezultatului funcţional şi este influenţat, în important[l mllsură, de tipul de ellsfttur5 folosit (vezi capitolul 1-6). IA,2, ENIERORAFIA UNUI BONI INTESIINAL
Refacerea tranzitului intestinal dupft o' enLerectomie se face În mod obiş nu it prin anastomozii Lermino-terminalfl, procedeu ce implică ~\l1umite manevre ele pregfltire a capetelor intestinale ce vor fi anastoffiozate. în situaţia în care anumite condiţii creează indieaţ.ia unei anastomoze termino-laterale sau latero-latcrale, unnl sau ambele capete ale anselor ce vor fi anastO!llozatc se vor închide printr-o en teroraf ie. 1.4.2.1. Enlerurafia prin illfundul'll. Infundarea reprezintft mijlocul cel mai s imp lu de rea Iiza t tehn ic şi, to toda tll, cel ma i rap ieI in execu ţia cnterorafic'i unui bont ele intestin sub~ire (17). Tehnica în[lIneliîrii constă în Iigatura circularfl a intestinului, la nivelul hotărît pentru secţionare, şi Înfundarea bontului legat într-o bllrsl\. Dupf\ prpalahila golire a segmentului de intestin pe care se va faee secţionarea, realizată prin presiunea exercitată între două elegete (vezi fig. 1-3-~), se aplică două pense de coprostazi'\. Intre acestea se face ligaLura circulară a intestinului, la nivelul dorit, cu un fir neresorbabiI, ancorat prin trecerea sa seromusculoasă, în doufl puncte diametral opuse, pentru a împiedica eventuala derapare a firului dupil seeţ,ionarea intes-
GO
Iiliestillui
FiU. [-4-'1. Ent.Cl'ornfie "în burs,\": plasarea ligaturii circulare şi a firului ele burs,\; pensele asigur:t ('.oprostnza ~:;i hernostaza proviz.orie.
l.illllili i (fig. 1-,[-7). in sl'nSllI aedeia~i idei, este recolllandabii ca stringerea [,irll111 i S{I se facLI treptat, IW măsură ee se sec ţiOll ('ază in testinu 1 - lllancvr[1 care permite ~i excizia lllai lesnicioasă a I'XGl'SIJlll i ele mllcoasil. Este bine ca ['irul cle ligaLur5, carc va fi urmat dc scc\ioll<11'1'a intestinului, S[I fie trecut pll\:ill înelinat ohlic, ciiLJ'(~ marginea ~l11l:illll'Z()stl'll icfl, În scopul obţinerii Uilui elemcnt de siguran\fl în plus pel1 trn vascltlariza (.ia <1 ('('S[;(, i margini la II iveJul secLionii ri i. Pentl'll ()iJ~il~erea unui bont ele volum Illai redus, unii rccolllandii ca ligatura intestinului S[I sc facă după prealabila sl-.rivirc a acesLuia, la nivelul hotărît [Jl'l1t.ru plasarea ci, cu o pensiI dur[l sau cu un ecrazor. F iru l de lmrsil se însă ileazii seroIllusculosubmucos la circa 1-1,5 cm de ligatura circulară. Aprecierea distanţei necesare se va face tinînd seama de volumul bontului răm'as după liga tură ~i secţionarea intestinului; ceea ce trebuie considerat, de altfel, ca un
Slt/;ţirc
principiu general privind proc!:'deul de înfundare în hUl'sii la nivelul intestinului este ca bursa sii nu fie nici prea mare - p('ntrn a nu se crea () cavitate închisii cu poLen\".ial scplic -, lIici prea mici:\ - lJl'nLru a nu se crea condiţii de tensiune la nivelul firului bursei. Speţionarea intestinului deasupra ligaturii circulare se va face tre])tal. rid ieindu-s(' cîl- ma i comp Ict mucoasa cIP pe !Jontul restant. infundarea bontului se face CII aju1000ul unei pense făril dinţ.i (fig. 1-4-8), WI'l' Si'1 prilldi'l o mică porţiune din Illarginea intestinului secţionat - prin acc'asta ajutîndu-se înIulldal'ea - si care va fi retrasă de îndati'l ce bursa 'a fost strînsă suficient, pentru a nu mai permite exteriorizarea bontului ele Iigaturii. Folosi!'ra pentru înfundare a sondei c
blteroraria
FiU.
[-,1-8. Ellterol'aIie "ln bur",": Înfundnrea
bonl11111Î. se~te
ecrazol'lll tip Payr. Acest instrument poate fi înlocuit şi cu o pensii clreapUl cu rallluri solide, cu cond iţia ca acestea sii poată exercita () presiune egalfl şi llnil'orm[l pe toat[\ suprafaţa de contact. Ap licarea ecra,lQl'U lu i la n ivelu l stabilit pentru secţ·io.nare se face fie printr-o mică breşă mezentericrl, creal.fl
Fig. 1-4-1U. Enterorafie "asepLică": secţionarea
intestinului
"rns'~
pe ecruzol'.
"in hUl'să": ctlsi'llunl seromusc111oseroas ..l peste bl1rs:'\.
FiU.I-4-V. Enlerol'ufic
juxtainl.estinal, fie, de preferat, dinspre marginea antimezostenicfll,c{ltre:cea opusă, în tot cazul Cll grija perlllanentfl de a menaja arracla vasculari'l aprop intii. Secţionarea intestinulll i se face riizllind cu bisturiul suprafaţa strivitrl de cerazor (fig. 1-4-10). Enterorafia propriu-zisii se cxecut[l în doui'l plnnllri, realizate fie printr-un
Fig. 1-4-11. Entel'Ol'afie "aseptică": plasarea firului transfixiant continuu.
I me5ti11ttl
{.~ '"
l"ig. 1-4-12.
Entel'orafic el
"ascpLică":
r;nlcr(){omill
subţire
stringerea prin
tracţiune
divcrgcnUi
J'irului transfixiant continuu.
strat tolal ~i unnl seromusculoseros, fie în dOllll straturi seromusculoseroase. In prima posibilitate se face llD surjet cu fir J1(~res()rbabil trecut lotal, ras cu marginea inferioară a ecrazorului. Spirele firului trebuie S[l lase buele largi, care S[l permită îndepărtarea celor doui:i ramuri ale instrumentului cînd acesta va fi seos (fig. 1-4-11). După efectuarea surjetullli, eerazorul va fi îndepllltat; margillea strivitel a intestinului apare Imn inată ~i, de obicei, nu sîngereazil. SLrîngerea surjetului se rea lizcaz[l prill tracţiune divergenW pe ambele capete ale firului, concomitent eu im-
primarea unei uşoare presiuni, Între două degete, asupra extremit[l ţilor intestinului strivit (fig. 1-4-12). Prin strîngerea firului, lungimea porţiunii de intestin secţionate se reduce la aproape jumătate. O strîngere excesivă a acestui strat de cusăturii conduce la punguire - aspect asemfllliltor cu cel din enterorafia prin bursă. Ambele capete ale surjetulni sînt trecute la extremităţile respeetive, musculoseros, devenind prin aceasta firele cu care se va executa al'doilea strat al enterorafiei - stratul serolrlUsculoseros (Jig. 1-4-13). Este reeomanclabil ea aeest
· E'llterO\'alic "ascptică": stringerea firului concomitent cU cxtrngerea ccrazoJUlui. Fig. 1-~- 1b.
strat de cusătură să fie executat şi de la o extremiLate, şi de la eealaltă, astfel încît nodul final să fie la distanţă faţă de ambele extremităţi ale suprafaţei de seeţionare. .. În a doua posibilitate de enterorafJe, cu ajutorul ecrazorului se e,:ită pun~tul de eusătură perforallt, pnn foloSirea pentru primul strat de cusăturfl a unui fir continuu, trecut seromuscu!osub-
mucos, tip Cushillg, cu buclele nestrînse, trecute peste eerazor ~i paralele cu aeesta (fig. I-4-14). Primul şi ultimul punct al acestui prim strat al eusăturii sînt singurele care sînt. t.recutc perpendicular pe intestin, la marginile acestuia, însă cxtramucos. DUPl\ treeerea firului, simultan cu clcsfacl'rea eerazorului şi extragerea sa treptaLă de sub buelele surjetului, prin tracţ.iune diver-
i~ \: \1
f'ig. 1-4-13. Eater'orafie "aseptică ": cusălură scromusculoseroasă, acelaşi
fir.
efectuată
cu
Fig. 1-4-14. Enterorafie "aseptici\": cusătură netrallsfixiantă lip Cush.illg.
Fig. 1-4-16. Enterorafie "clasică" prin cusătura li! două planuri cU fir continuu: stla-
tul tata].
FiU. 1-4-17. Elllcfofafic clasic,! prin cusă turii În dOllă plalllll'i culir continuu: stratul SerOlTIUSCU loseros.
[literara/ia
!Illesti.nul
G4
geuLrl pe alllbele capeLe ale firului ~e rea liZl'elz[l Înehiderea tran~ei de secţiune iillestina][\ (fig. 1-4-15). Cu acelaşi fir se jlrocedeaz~\ apoi la exeeutarea celui de al doilea plan al cusăturii. Enlerorafia bontului intestinal poate fi realizatrl ~i "clasir,", prin cusf\tură simplă, cu surjet sau cu pUllcte separaLe, Într-un strat sali în daut\ (fig. 1-4-lIi), sub protecţia unei pense de eoprostazr\, care asigur;:;. totodată ~i () hemosLaztl provizorie. Cu toată presa favorabilă cus[\turii intestinale într-un plan, ori de cîte ori nu se poate folosi ecrazorul, este indicată enterorafia "clasic[\" în dou;\ planuri de eus[ltură - unul LoLill si altul seromnseuloseros -, procedeu' care pare a oferi o securitate lllaXllUa pentru un bont terminal (fig. 1- 11-17).
104.3. ENTERORAFIA PENTRU PERFORAŢIE INTESTINALĂ
111 încercarea de a sistematiza la
un
pînă
punct problema terapeutieii perJ'oraţiei intestinale, este neeesar[\ diviziunea subiectului în dou;l categorii: fistule intestinale postoperatorii, denumite şi fistule intestinale externe (21); fistule patologiee (posttraumatice şi secundare unor afec ţiun i in testina le). Împărţirea este justificat[\ de condiţiile diferite de apariţie a lcziunii fistuloase - atît în eeea ce priveşte terenul bolnavului, eît şi complexul lezional local -, elemente care permit sau, dimpotrivă, contra indică anumite atitudini terapeutice. 1.4.3.1. Fistlllu intcstinulii l)ostopcratorie externă reprezintă pînă în 70% din cazuri consecinţa unei erori de tactică sau de tehnică operatorie, care creează condiţii de fistulizare spontan;l.
subţire
ţiei se face numai pe baza apariţiei semnelor de periton ită, cure vor fi ma i lIlult sau mai puţin edificatoare, în funcţie de starea de reactivitate a bolnavului, de medicaţia sedativ.ii aplicată acestuia, de aspectul leziunii intestinale, de amploarea reacţiei peritoneale etc. - deci posibilitatea unei orientări diagnostice mai tardive. în ipoteza în care fistula survine la un bolnav cu drenaj abdominal, există totuşi posibilitatea ca, iniţial cel puţin, pierderea de conţinut intestinal să fie can titativ modestă şi adeseori eu un aspect nu tocmai caracteristic, ceea ce conduce, în mod inevitabil, la o expectativă menită să permită, pc baza unor nuanţări simptomatice ulterioare, stabilirea diagnosticului de certitudine. Adeseori, fistula se anunţ{\ iniţial printr-o discretă supuraţie parietală. Surpriza apare sub forma tristului adevăr numai în momentul în care debridarea plăgii, după secţionarea il 1-2 fire, pune în evidenţă cedarea cusăturii aponev!'otice şi peritoneale şi prezenţa ansci fistulizate sub tegumenL. Alteori, fistula este mai profundă, pînă la tegument existînd un traiect fistulos m[\rginit de anse ino •• testinale şi de epiploon. Iată numai cîteva aspectc sub care fistulizarea intestinului se poate manifesta lIlai devreme sau mai tardiv, mai tăcut sau mai zgomotos, dar care pun chirurgul în faţa aeeleiaşi dileme: tratament conservator sau tratament chirurgical. Majoritatea chirurgilor opiniază pentru încercarea iniţială a tratamentului conservator - bineînţeles excluzînd anumite contrailldicaţii certe ale unui astfel de tratamcnt - , după cum alţii sînt partizanii intervenţiei precoce sau chiar în urgenţă (2). Tratamentul conservator. Deşi teoretic cel puţin, datorită tendinţ.ei către
Fiir;) inten~ia unei ierarhizflri etiologice, Între factorii favorizanp situ[\m leziunile parietale int<~stinale seromusculoase, carc se pot produce în timpul manevrelor de visceroliz[\ :;;i cu preciidere atunci cînd acestea se execuLr\ pe un intestin destins, ca urmare a unci Cat1Z1~ oclusivc sau a unei peritonite. Orice plesnitură a seromusculoasei - leziune atît de frecventă În cazul unui intestin destins - reprezintă o zonă de cfracj,ie a mueoasei şi o fistulă potenţial[\. Corpii străini - din material moale sau metalic -, uitaţi intraperitonal, prin tendinţa de eliminare spontană pe eale digestivă, reprezintr\ şiei o canzl~ de fistu lizare. Aceeaş i ten d in ţii o au ŞI leziunile peretelui intestinal În cadrul unei evisceraţii necunoscute la vreme. De asemenea, este de amintit [isLula ce se poate produce ca urmare a înţe pării intestinului în momentul închiderii peretelui abdominal. Enumerarea acestor cîteva condiţii etiologice, eare, desigur, nu este exhaustivă, o credem necesară, deoarece derularea retrospectivă a actulu i operator în urmările căruia s-a instalat fistula poate conduce, în unele cazuri direct, c[ltre cauza determinantă şi, prin aceasta, s[\ simplifice atît stabilirea diagnosticului, cit şi a programului terapeutic. Fistulele apărute ca urmare a desfacerii unei en teroanastomoze reprezintă o problemă de rezolvare aparte. Diagnosticul de fistulă intestinaJ[\ nu este totdeauna uşor de stabilit. Fistula intestinală presupune, în mai toate cazurile, o leziune neerotică parietală. Or, pentru ca aceasta să se desăvîrşeaseă şi să se elimine, permiţînd extravazarea conţinutului intestinal, sînt necesare în medie 3-4 zile. în ipoteza în care fistula se instalează după o intervenţie care nu a fost urmată de drenaj, constatarea complica-
5 - Elemente de chirurgie
L
intestit,ală
ectrop ionare a mucoasei, şanse le de vindecare spoutană în cazul unei fistule intestinale ar părea îndoielniceexperienţa a arătat că, mai ales cu spri, jinul nnui tratament medical local şi general bine~ condus, astfel de cicatrizări sînt posibile. Beuşita unei atare terapeutici este penclinte însf\ de mai mulţi factori, între eare aspectul morfologic al leziunii şi potenţialul plastic al organ ismulu i se situează pe primul plan. O fistulă cu debit mare [considerată ca atare după cantitatea de lichid intestinal care se pierde - cantitate apreciată diferit de autori, între 500 şi 1 500 mI sau mai mult (4)], sau o fistulă tota]{\ fac iluzoriu tratamentul medical, dup[\ eum tot atît de ineficient este acesta în cazul în care leziuneu fistuloasă este situată sllpraiacent unui obstacol în calea tranzitului intestinal (4, 14, 18). Pentru ca Sr\ se producă cicatrizarea spontanll a lezillnii fistuloase, este indispensabil ca potenţialul plastic propriu organismului s[\-şi poată desfăşura acţiunea şi, deci, este necesar un echilibru biologic cît mai aprop iat de norlIlal şi, mai ales, un perfect echilibru protcinic cantitativ şi calitativ (11). Aspectul cantitativ este caracterizat, în cursul proeeselor fistnloase, prin hipoproteinemie, iur ccl calitativ, prin disproteinemie. Hipoproteinem ia se corectează curent prin administrare de sînge, plasmă, soluţii cu proteine, cu aminoacizi etc. În ceea ce priveşte disproteinemia, apreciată prin electroforeză sau curba ponderală, ea poate urma două eăi, în funcţie de modificarea raportului albumine/globuline. Dacă raportul este Inferior normalului, bolnavul este în stare de hiperanabolism, iar dacă este superior normalului, bolnavul este în
GG
Intestinul subţire
hipoanabolism, stare în care se o'ăsesc cu tot tratamentul corect aplicat, biîndeobşte cei cu fistulă intestinală. În lanţul plCrderilor r[lll1îne negativ, ceea prima eventualitate, cieatrizarea va Ii ce indică renun ţarea la tratamcn Lu 1 ~avo:izată de hormon ii catabolizanţi, medical, ca fiind ineficient, si rezolIar In cea de a doua, de cei anaboli- varea fistulci, cu orice risc,' pe calc zanţi; deşi ponte p[lrea paradoxal, în ch '~'urgica El. aceast5 situape curtizonul favorizeaz[l tn tratamentul Iistulelor in tcsLillale cicatrizarea (12). majore s-au obţinut rezulLalc intereEste important să se sublinieze efi si sante prin administrarea unei alimenîn situaţiile în eare Iistula pare ;5 taţii endovenoase hipercalorice, asoevolueze Între parametrii cei mai favo- l:Jal[1 cu antibiotcrapie energică, adecrabili, se poate produce o descumpăllire, vată germenilor identificaţi din Ioearul pe de o parte, prin rapida dezechi- septic perilezional (Hi). librare care înso(:qte pierderea lichiSolu(:iile hipercalorice se adminisdiană şi, pe de alta, prin acţiunea trează cu ajutorul unui cateter radiodistructivă a conţinutului intestinal opac: plasat, prin pUllcţia venei suprascurs prin fistulă asupra ţesuturilor elavlculare sau a venei jugulare exînconjurătoare şi a tcgumell tulu i. ţerue, pînii îll veua cav[, superioară. Iat5 de ce diagnosticarea unei fis- In aceasE, pozi(:ie ca tcLcru 1 )loate fi tulc intestinale cu aspect oricît de tolerat, Irtrfl incollvelliente, în medie benign la început, trebuie Srl pun[l în 20 de zile. acţ,iune întregul potenţial terapeutic, Solu\ia injectabiEI pc bazii de "lula care metoda J. Tremolieres (2\J) reprezinEI o contribuţie capital[l, adre- COZ{1 anhidr[l (215 gO/oo), reL:omallCLtă sîndu-se concomitent tuturor f;:tctorilor tie Dudrick şi colab. (cit'. tie 17), o[er[l capabili g[1 contribuie la obtinerea ci- 1 000 cal';l; solu \:ia llla i con Line electroli\:i (8 mEq Na+ Il, 14 Ini~q K+ /1, ca Lrizării. ' '1 mEqMg++/l) ~i azot aminat 5,7:1 g/l Practic, trat;:tmentul medical al fis- (echivalentul a 8(j0 mI so~uţ,ie Trophitu lei intestinale după metoda emlll tatCI san L); în plus, mai (;onţine vilaminc!e se adresează, pe de o parte, echilibruB 6 , C, Pl', iar cxtemjloJ'ancu se··adaug[l lui biologie - printr-o reechilibrare proteinidl ~i hidroelectrolitieă, prin vitarnincle A, lJ, ,K, BI ~i B 12 • Solu \:ia de el limell ta tic intravclloasă antibio-, vitumino- şi hormonoterapie - şi, pe de alta, lcziunii locale - prin trebuie S[I ofere un echilibru între azodrenaj, aspiraţie şi irigaţie cu soluţie t~tl sub form[l de aminoacizi levogiri ŞI aportul caloric indispensahil utilide ac id lactic. Prima parte a tratamentului medi- zării acestora, cunstînd În glucoz5. Se cal este îndeplinită în special de tera- va pne seama c[t sînt necesare 100200 cal. pentru arderea unui gram de pia intensivă, care trebuie să obtină cu ajutorul unui regim hiperprot~ini~ azot; K+ este de asemenea indispensabil unei eficiente utiliz5ri a amino~i hipercaloric, ca şi al unei reechiliacizilor. brări hidroelectrolitice, o stab ilitate Prin accastCI metodCI de hiperalimenbiologic5 şi Srl evite, cu orice efort, intaţie pe cale intravenoasă se pot admistalarea şocului cronic. Reechilibrarea în cazul fistu lelor in- nistra unui bolnav caşectic, în faza de testinale nu se realizează întotdeauna hipercatabolism postoperator, 2 500cu uşurinţă şi există situaţii în care, 6 000 eal./24 de ore, fa ţă de 500-
67
bllerorafia
Aer
,
(J;;SCL~_::::':::::=~~===.~~~J~ Perfuzt'e
Fi!!. 1-4-18. Tub de dIl'1I Pentru a se (vila fenomenul de ,,\"lnlu7ă" la u'pilaţic, tuLul de dren trellli 'c să fie pre"ăzut cU o mică prizii tie aer latc"llii.
2 000 cal./24 de ore, posibil a fi admi- întregii cantită ~i de lichid care se pierde prin fistulă :şi se neutralizează, nistrate printr-o dieLă cla~;iefl. totodată, ac(:iunea distructivrl a aces1n reechilibrarea lJolnavu lu i cu fisI tuia prin irigaţia cu acid ladic. tulă intestiualrt extcm[t, se ya \,ine Instalarea drenajului trebuie preceseama şi de constatarea pllLriv il cilreia cantitatea de conţinllt care se pierde daUI de explorarea ~i, eventual, deeste cletenninatll nu I!Uma i de carade- bridarea tra iectu lu i fistulos, astfel încît Ustica morfologidl ;:t ristulei, ci ~i de să poatiJ fi corect drenate eventualele dinamica intestinalCl. Dad perislal- abcese periIistuloase. Tubul de dren trebuie aşezat cu oritica este prezentă şi tranziLul liber, o bunrl parte elin con ţinutul intestinal ficiul tcrminal cît Illai aproape de orificiul Lis tu los, numa i În această poziţie va urma calea naluraIrt dc CV['cuare, aspiraţia putînd antrena totalitatea În afara cazulni În care fislula este secre\:iilor. Se va evita, însă, contactul 1E'I'1Il ina Iă. De ase IIlcnea, pentru ca intestinul să 5(~ contracte şi Sel absoarbă, direct al drellului cu orificiul fistulos, fapt care împiedică cicatrizarea şi, cst~ necesar[1 o oxigenare corectă (2\1), care se poate ohţine prin restabilirea prin aspiraţia clireeUI, favorizează apamas.u i e ircu lan te, cOInple ta LCI cu acllll i- riţia ectropionului mucoasei. În vederea îrnpiedicllrii efectului de nistrarea de singe, in raport cu datele ventuză pc care îl poate crea o aspirade laborator. ţie ll(',reglabilrl prea putcrnidl, este ne,~Reechilibrar('.a hidroelectrolitică ~e face în funcţie de cantit[l ţile de lichid eesar ca tubul de clrcn S[1 fie prevăzut pierdute prin fistulă. De reţinut faptul cu o priză de aer laterală (fig. 1-4-18). În tot cazul, est.e indicat ca vacuum-ul că ionograma nu drl date fir!c le, asupra nu dep[(şeaSell presiunea de nec.esarului de e!ectroliţ.i, dar se apre- să ciaz[1 că pentru 1 1 conţinut intestinal -40 mmHg (27). În cazul tlJ1ci leziuni plurifistuloase, care se pierde este necesar să se administreze 10 g CINa, :2 g CIK; 1 g gluc.o- fiecare tra iect trebuie tratat cu un asp ira tor separat, cu uacu llIn-u1 reglat lIal de ca lciu şi 1 g CIMg. Tratamentul loca 1 presupune dou[l în [unc ţie de deb itu I fiecărei fistule. De aici, decurge elI folosirea unor piese acţiuni concomilcnle: asanarea [ocarului fistu 10:" "i prol'ilaxia sau tratamen- intermediare, cu 2-3 fragmente montul leziunilor cntanatc perifistuloase. tate la un singur asp irator (procedeu intrat în rutină), nu este recomandaAlllbele acţ.iuni sint realizate dacii se bilă. asigură Ull drcnaj aspirator eficient al
(1II
Intestillul
subţire
mentul fistulelor inlestinak, are calitalea de a reduce inflama ţia locală, datorată atît acţiunii bacteriene, eît şi acţiunii enzimatice a sucului intestinal, de a proteja ţesuturile faţă de acţiunea nociv[t a acestuia, de a împiedica diseminarea infecţiei, şi prin aceasta, de a contribui substanţial la restabilirea unui peristaltism normal, atît de necesar pentru vindecarea unei astfel de leziuni. Totodată, metoda permite o nutriţie convenab ilă şi, prin prezenţa tubului de dren, se obţine o vindecare din profunzime către suprafaţft - condiţie prin care este eludat riscul formării abceselor reziduale (2!J). Fig. I-4-19. Uscarca fistulci prin collllatarea ansei Iistulizatc cu ajutorul balonctului sondei Contactul conţinutului intestinal cu de tip Folley. tegumentnl care înconjudt orificiul fistulos poate determina leziuni variind Fixarea tubului de dren este bine să de la o slabă rcac!-.ie inflamatorie superfie făeutft eu fire aucorate la distanţfl ficială, la un prol:es l:orosiv, însoţit de de orifieiul fistulos extern, cu ajutorul întinse pierderi de piele abdominalrl uuor benzi înguste de leucoplast (Hom- şi de ţesut subeutallat. Drellajul asplast). piratol', dacă este eficient, reprezin trl Irigaţia continuă se face cu soluţia dcsigur singurul mijloc pentru protecrecolllandată de J. Tremolil~res (29), ţia tcgumentului, întrucît rolul pollup(t formula: acid !adic codex 4,5 g, mezilor protectoare sau aşa-zise cicasoluţie salin[l fiziologic[1 1 000 mI. Sotrizante este mai mult uecît iluzoriu, luţia are un pH=4,5-5, reglabil În Htîta vreme Git nu este împiedicat total aceste limite, prin ad[lLlgarea soluţ.iei o •• contactul sucului intestinal cu pielea. bicarbonatate izotouice. Rezultatul care se poate obţine din Soluţia - stcrilizatft sau nesteriliacest punct de vedere printr-un meşaj zatrl - se introduce în contact cu fis- eompresiv al fistulei (25) nu poate fi tub ~i traiectul ei prin intermediul considcrat decît un succes. jzolat. uuui tub subţire de polietilen, ataşat S. Crivda (5) a recomandat în tratamentubulLti dc dren. Perfuzarea trebuie să luI fistulelor cu debit mare, tocmai în Iie permanentă, cu un ritm lent, astfel scopul dirijării pierderilor intestinale Încît să se utilizeze 1-3 1/24 de ore. şi al protejării legumentului, sonda cu Variaţia cantitativă este dictată de balonet de tip Folley (fig. 1-4-11:/). volumul secreţiilor necesar a fi tampo- umflarea trepta tlt şi moderată a balonate si, deci, de calibrul fistulei. Re- netului, care este introdus în ansa fisgimul de aspiraţie trebuie adaptat şi tulizată, colmateaz{\ fistula şi diriîn raport cu debitul de perfuzie, astfel jează scurgerea cii trc exterior. Proceîncît să se evite băltirea soluţiei per- deul dă, desigur, rezultate interesante, fuzate (27). însă, prin analogie cu sistemul asemăMetoda lu i Tremolieres de drenaj- nător pe care l-am folosit în drenajul perfuzie-aspiraţie, aplicată în trataanselor intestinale izolate (drenaj trans~
69
Enterorafia
ilcal al al'inii după operaţia Bricker), o perioadă de timp vari~bi.l.lt - dar în trebuie acordată o supraveghere atentă, care bolnavul să poata fI menţmut Întrucît umflarea excesivă a balonetu- într-un ech ilibru biologic stab il - sau lui poate (Jferi, într-adevăr, etanşeita datorită prezenţei unor factori loc~tli tea doriUl, dar cu prcţul unei compre- potrivnici unei cicatrizrl~i spontane~ 111siuni parietale care poate fi urmată de dicaţia chirurgicală devme necesara. Tralament chirurgical. Datorită marii perforaţie, ca lez iune de decub it. La o bolnavl\ cu fistulă ile::d{t SUI'- variabilităţi a aspectului lezional, a conditiilor locale şi generale posibile vcnită cIupil mezoplicatura Childs-Philla boÎnavii cu Eistulă de intestin sublips, am încercat să obţinem uscarea fistulei prin izolarea orificiului între ţire, în privinţa tratamentul~i c~lÎ~'ur ciupercile a două sonde Pezzer (pro- gical nu poate fi vorba de atltudm~ de cedeu descris de Belch-Maggie) (cit. principiu, ci, cel mult, de p~~fermţe de 18), clar rezultatul a fost un eşec, aplicabile în funcţie de condlţllie opedeoarece nu am realizat decît lărgirea ratorii. O primă problemă cu care es~e conorificiului fistulos. fruntat chirurgul în momentul 1Il care În concluzie, actualmente, singura sc decide intervenţia este aceea a căii metodă unanim recunoscută ca putînd favoriza obtinerea unor rezu !tate bune de acces. Abordul direct asupra leziunii, reÎn tratame~tul medical al fistulelor inLestinale externe este drenajul-aspi- zectia ansei fistulizate şi restabilirea un~i continuităţi directe a tranzitului ra\ie~irigaţie preconizat de J. Tre~o intestinal reprezintă intervenţia ideală, lieres. Astfel de rezultate se poL obţme, Îns{t, nu ma i cu respectarea integra lă a realizabilă însrl numai rareori, deoa:" rece, cel mai adesea, tegumentele sînt indicatiiIor autorului. O l;roblemft indt în discuţie este nepropice în zona respectivă, iar riscul aceea a duratei de ap Iicare a tratamen- de lezare suplimentară a anselor subtului conservator. Care este limita de ţiri care mărginesc fistula şi traiec~u"l ei, ca şi riscul de diseminare .septIca aşteptare a unei posibile cicatrizări peritoneală este foarte prob,abIl. sJl on tane? Abordul indirect - la distanţa de Din acest punct de vedere, prtrerile scpticofistulos - oferă .avanta: focarul sînt împărţite, perioada rccomandată variind între două s{tptămîni (4), 3 .iul prttrunderii în cavi,tatea ~en,t~neala liberrt (fig. 1-4-20) prmtr-o mClzl.e pasăptămîni (17), 5-6 săptămîni (21) sau, dimpotrivă, sînt preconizate in- ramediană de unde cste mult mal uşor tervale de timp mai scurte, însă cu de ales m~dalitatea cea mai potrivitil pentru izolarea ansei fistulizat~, pentru condiţia S8 se ţină seama de prezenţa exteriorizarea ei, ca şi pentru eIectuarea ("ventuaIă a unor factori care să indice, dc la început, că metoda este sortită bilanţului leziunilor şi tratarea nu numai a fistulei, dar şi a focare lor eşecului" aşa cum este cazul fistulei cu debit mare sau al celei situate peritonitice sau a ocluziei reziduale . supraiacent unui obstacol. J. Loygue (4, 11, 14, 26). O altă problemă pe care chJrllrgu1 ~i colab. (17) opinează pentru menţi nerea tratamentului medical, atîta vre- trebuie să o rezolve, în funcţie de condiţiile locale şi de cele generale, me cît persistă peritonismul. este aceea a adoptării tacticii celei mai Aşadar, ca urmare a eşecului unui tratament medical corect efectuat pe potrivite, urmînd să aleagă între opev
70
Intestinul
subţire
teze la excizia malginilor sale ~i la unei enterurafii În care să se respecte prillcipiil(' gt,nnale recomandate prnh\l ,\cest act. În real.itate; astfel de condiPi se Întîlnpsc foarte rar în cazul fistulelor de intestin subţire, şi aceasta numai atunci cind reintervenţia se execută precoce, lflQinte ca procesu l plastic Iim itativ ~:-I Îngriîdească posibilit[tţile de mobilizare şi exteriorizare a ansei leza te - lllanevre absolut necesare pentrll o corectă npreciere a posibilitil(-.ilor de execlI ţie a enterorafiei. în general, datorită eşecurilor Înrcgistrate, enterorafia simplă ?ste socotită ca reprezentînd o posibilitate minimă în terapeutica chirurgicală a fistulei de intestin sub(:irc ~i ca dare nu este recomanda tit ; personal am Înregistrat eşecuri cu enterorafia simplă, chiar acolo unde am apreciat condiţiile locale ca fiind optime p('ntru a putea sconta pe o rcuşitb. Entcrectomia segmcntarii, urmat[\ de refacerea continnită(oii intestinale printr-o ana stomoză, de preferat term inoterminală, repr('zin[:fl un act de chirurgie r'l,gicală, convenabil pentru terapeutica fistulei intestinale. Segmentul de intestin extirpat trebuie să fie suIi" cieut de lung, pentm a se asigura efectuarea anastomozei În tcsut sănă tos. Ileinflamat, la distanţ[t 'de segmentul fistulizat, punîndn-se în prezenţă segmente intestinale perfect periton iza Le. Healizarea unei astfel de intervenţii presupune împlinirea unor timpi operatori de o egaIii importanţă. ll1ajoriî, Începînd cu calea de acces, continuînd cu izolarea şi exteriorizarea ansei fistulizate, ca execuţia en I:creetoIll iei, CII restabilirea continuitliţii şi terminînd eu rlrenaju 1 şi Închiderea peretelu i abdominal. În ansam1lu, âe:-lşti timpi operatori ::deilluiese o intervenţie de lungă duexecuţia
Fig. [-4-20. Abordarea fistuIei de intestin subţire printr-o cale de acces Ia distanţă.
raţia
radicală
şi
operaţia
paliativă,
Între operaţia într-un timp şi cea seriatil. Dacă, uneori, accesul asupra leziunii este lesnicios şi leziunea este unică, fistula va putea fi rezolvată printr-o interven ţie s imp Irt şi de ma i scurtă durată. în ccle mai multe cazuri Însă, din cauza amînării prelungite a rein~ervenţiei, ~ unor lei"iuni complexe, cu locare septlce peritoneale etc., intervenţia trebuie privită ca avînd un potenţial şocogen evident, atît datoritil manoperelor necesitate de eliberarea anselor imp licate în proccsul patologic, cît şi prin Însăşi durata ei. In astfel de situaţii, este mai prudent să ~e aleag{t calca mai neplăcută, dar ma i s igur5, a op eraţie i ser ia te. În fine, În ceea ce priveşte rezolvarea tchnicii a cnterorafiei pentru fistu){t intestinală, rămîne de ales înlTe enteror~Iia simpl[t şi enterectomia segmentara. Enterorafia este admisă teoretic ca putînd oferi o rezolvare a fistulei cu o dimensiune modestă, care să se pre-
Enteroraf;a
rat[\, potenţial şocantil, care devine prin aceasta contraindicaUi la bolnavii afh\ ţi Într-un echilibru biologic instabil, a~a cum sînt majoritatea celor eu fiRtulit intestinalil, În astfel de cazuri, devine mai prudentfl rpcnrgerea la soIti (:ia operaţiei seria te. Opera ţia seriată are ca ob iectiv scoaterea. elin circuitul digesliv, Într-un prim timp operator, a [lllsei fistulizate ~ii rezeeţia acesteia într-un timp operator ulterior. Metoda, recomandat[t încă de mult[t vreme ca o solu ţie terapeutică a fistulelorintestinalc, a fost pi:irilsitiî o elatft cu apariţia metodelor modcrne ele anestezie şi reechilibrare, care au permiR prelungirea actului operator, şi îlllocu it[l cu procedeele În tr-un timp. Insuccesele înregistrate în decursul anilor cu acest procedeu, cel puţin în fistuleie eomplcxe, au readlls în actualitate operaţia seriatiî, care, în ansamblu, eonstă în scurtcircuitarea sau exeluelerca ansei fistulizate şi extirparea ulterioară a acesteia. J. C. Golicher (11) recomandiî excluderea bilateral[\ a ansei fistulizate, cu deschiderea la piele a ambelor capete de intestin. 1. Juvara şi eolab. (14.) reeomand:l scurtc ircuitarea lez iun ii prin anastomoză la piciorul ansei. într-o allsă scoasă astfel din circuitul digestiv, în funcţie de lungimea ei, secreţia dcscrqLe can tita tiv, uneori nema ifiind nevoie de un m ij loc de recoltare, un simplu pansament protector fiind suficient (18). În ansamblu, excluderea lcziunii diminuil riscul de peritonită, creeaz[l condiţii pentru reluarea tranzitulu i intestinal şi ameliorează aprec iah ils tarea genera m. În al doilea timp operator urmează a se extirpa ansa fistulizatil exclusă, tranzi~'U 1 r[tmînind asignra t prin anastoll10za creată în primul timp operator.
71
în cazul unei intervenţii precoce, închiderca peretelui abdominal nu creează problemc deosebite, întrucît se presupune eli IIU a existat răgazul necesar producerii unor leziuni parietale. Într-o astfel de situaţie, închiderea se va face În plan toUd sau În planuri separate. Inocularea seplici:i fiind foarte prohab ilă, oricît ele precoce ar fi reintervenţia făcută Pf~ aceeaşi cale cu celiotomia iniţială, pentru a preîntîmpina riscul unei sUJluraţii difuze, obiş nuim si't cre5m posibilitatea evacuării spontane şi timpurii a unei eventuale supuraţii, totdeauna posibilă în astfel de condiţii, prin plasarea mai rar[\ a firelor de afrontare cutanată. Cum Însă majoritatea reintervenţii lor pen tru cura uuei fistu le intestinale se fac după epuizarea posibilităţilor curative medicale, se vor Întîlui, de obicei, ţesuturi perifistuloase şi tegumente profund alterate prin contactul cu sucul intestina!. Modil'ici1rile patologice ale acestora vor fi Cll atît mai evidente, cu cît permanenţa ~i calitatea drcnajului aspirativ au avut mai multe lacune - acestea fiind de altfel elementele care creează chirnrgului probleme În ccca ce priveşte închiderea peretelu i după reinterven ţie. În astfel de situaţii, marginile plăgii parietale sînt alcătuite din ţesuturi friabilc, infiltrate, greu identificabile, care nu permit o afrontare corectă, strat cu strat, şi deci o refaeerc anatomică a peretelui. Chiar încercarea de a obţine prin exeiziaţ.esuturilor eu modificări profunde o afrontare corectă nu duce, cel mai adesca, decît Ia o pierdere suplimentar5 de structuri, Întrucît supuraţia inevitabiIrt va conduce l~ desfacerea cusăturilor, cu riscul major al ev iscera ţ.ie i. închiderea peretelui abdominal în astfel de cazuri apare ca o indicaţie absolut[\. Folosim În acest scop firele
[mestil1111
72
[--ia_ 1-4-~1.
dnp'!
Închiderea peretelui abdominal, cU fire totale de nylon: Ireccr('l) fire lor duble "în llllrs(i" . •
rcinlcl'veuţie,
Fig. 1-4-23. Închiderea
peretelui abdominal piele pentru orien-
după reintervenţie: fire la Larea cicatrizării
cuţanatc.
sl/hţire
[ntemrafia
Fig. [-4-22. Închiderea
peretelui abdolllinnl, stringerea firelor totale pc suluri de tifol).
reintcrvenţie:
duhle de llylol1 nI'. 5, trecute "în buclll" ~ i strînse pe doufl su luri de tifon (fig. 1-4-21, 1-'J-22). iu acest ll10d se ob tine o afrontare În suprafaţ[1 ~i, Lotod;tă, este înlesniL Ira Lamcl! Lll1 loca l care srl [avorizeze l'Iilllillul'l'a ~{'suLuriior alterate ~i o cicaITizan~ S('CUndar[l. Cîteva fire de aţll la tegull1eut orienh-azll cicatrizarea acesLuia (fig. I-'1-2:1). 1,11.:-\.2. l'erforaţiiIe llalo logice. În categoria perforaţiilor patologice ale intestinului subţ:ire sînt incluse perfol'a ţiile de origine traumatic[l şi cele survP\I iLc în evolnţia diferitelor afecUun i cnteritice. , A. Perforaţiile traumatice creează aspeete terapeutice diferite, după cum sînt urmarea unei plăgi sau a unei contuzii. Lez iunea intestinală rezultată în urma unei plăgi abdominale perforante este variabilă, în funcţie de natura
73
agentului vulnerant, dar condiţiile În __llitlfl - dupll aspectul bilios al lichicare se produce accidentul, ca şi am- dului găsit în cavitatea peritoneală p loarea semnelor a hdominale aeute sau lezi~~al[l - după aspe~~ conduc, implicit, la in tcrvenţia de zui, tulbure şi mirositor al aceluiaşi urgenţă. în astfel de situa ţii chirurgul revarsat. va avea de rezolvat o plagrl intestinală, Modalităţile de enterorafie sînt varimai înainte ca sii survină o serie de ate şi ele trebuie adaptate, de la caz la comp licaţii locale rpzultînd din con- caz, aspectului leziunilor ee urmează să tactul conţinutului intestinal cu seroasa fie tratate. Enterorafia simplă, cu sau pcritoneală; aetul său terapeutic va fi fără excizia marginilor plăgii intestiorientat, exclusiv, către aspectul local nale, convine leziunilor puţin întinse şi, al lez iun ilor. mai ales, situate la distanţă de marO noţiune care trebuie bine precizată ginea mezostenică. este aceea că, în orice traumatism intesRuptura contuză 9i hematomul peretinal, indiferent de leziunea consta- telui intestinal pot beneficia de executată, este obligatorie explorarea atenţia unei excizii parietale cuneiforme, tă a întregului intestin; numai după care va fi urmată de enterorafie. realizarea bilanţului lezional global se Pentru leziunile multiple, apropiate va stabili tactica ce va fi adoptată. între ele, este preferabilă - deoarece I Plaga înţepată a peretelui intestinal oferă mai multă securitate şi mai multă - va beneficia de enterorafie, prin înfun- rapiditate în execuţie - entcrcctomia dare în bursă sau simplă cusătură; plaga segmentară, în locul unor enterorafii J tăiată va beneficia de CUS[ltura într-unul etajate; orice îndoială asupra calităţii san doutl planuri. vascularizaţiei în zona de intestin lezată trebuie să conducă la părăsirea In leresarea margin ii mezosten ice a intestinului şi a mezenterului aferent oricărui tip de entcrorafic şi rezolvarea trebuie să conducii spre explorarea leziunii prin enterectomie. atenUl a vascularizaţiei regionale, afecB. Perforaţiile patologice care sllrvin tarea acesteia - lcsne de recunoscut în evolll{ia diferitelor boli inflamatorÎi după aspectul ansei respective - indi:: II le intestinului subţire" (tuberculoză, cînd renunţarea la enterorafia simpIrt şi ileită segmentară, ulcer acut, cndarteI'('curgerea la enterectomia segmentară. rită mczenteridl etc.) pot beneficia Contu.zia abdominaIrt este urmat5 teoretic, în raport eu caracterul perfoadeseori de leziuni complexe, intesti- raţiei şi cu întinderea leziunii inflana II' şi mezenterice, care rezultă de matorii, de simpla enterorafie prin înobicei din strivirea anselor intestinale funda re sau prin cusătură sau de entepe coloana vertebrală lombarfl ori pe rectomia segmentară. în realitate, în promontoriu. Numai în rare cazuri re- afara perforaţiei unui ulcer acut, numai zultanta unei contuzii este o leziune in- rareori chirurgul se va giisi în faţa unei testinală minorii, manifestată prin heleziun i perforative care să se preteze, matom al peretelui intestinal; în marea în deplină siguranţă, la simpla entemajoritate a acestora, însă, este vorba de rorafie. în marca majoritate a cazuruptura unică sau multiplă a intestinului, rilor, caracterul calos, inflamator, pseasociată adesea cu rupturi mezenterice. udotumoral al leziunii perforate neceTabloul clinic al aceidentatului im· sită enterectomia segmentarr\ - atip~n~ ceIiotomia de urgenţă, în cursul tudine ce oferă siguranţa efectuării unei careIa se va recunoaşte leziunea jeju- enterorafii în ţesuturi sănătoase. ~-----
Intestinul Perforaţiu
intcstinu![l de origine I:il'ic[l prob leme de terajleu tic(l aparte, legate atît d(~ stadiul (wolutiv al bolii În cu\'(' survine complicoţ:ia, cît şi de sLarea w'nerairI a holnavulu i, care adeseori limitează posibilit(\ţjle de împlinire a lInui act chirurgical radical. Deşi I'ebra tifoidă este o boalrl eu rflspînclire redusi!, carc beneficiază de o terapeuticii speeil'ic(l, complicaţia ei majori] , perroraţia - cauză, pÎn:l nu de mult, a Hnc i morta !iti.! ţ.i de peste ~)8 %-, continur\ s[\ survinr\, într-adevi.!r mult mai rar, atît În formele severe ale bolii, cît şi în cele fruste, indiferent dacii bolnavul a beneficiat sau nu de tratamen t cu antib iotice. In forma sever[l a bolii şi în afara tratamentului medical specific, perforaţia survinc de obicei În al treilea scptenar, cînd, datorit5 sti.!rii generale profund alterale şi lipsei de reactivitate a bolnavului, eomplicaţia se însoţeşte de semne destul de şterse, astfel Încît diagnosticul se stabileşte cel mai adesea cu întîrziere. Este de remarcat că tratamentul cu antibiotice, chiar corect aplicat, nu-I pune la adăpost pe bolnav fa ţLI de ace8stă complicaţie care, în această situaţie, îmbracă aspecte simptomatice cu totul atipice, survenind la un bolnav afcbril şi pe fondul unei stări generale bune. O situaţie de dificultate diagnostiC(1 asemănătoare este aceea în care perfora ţ:ia tifică se produce la un convalescent sau la un bolnav cu boaJ[( inaparentă clinic. încercările de tratament conservator al perforaţiei intestinale tifice, prin aspiraţie gastrojejunală, reechilibrare hidroelectrolitic5 şi antibioterapie, nu au fost urmate de rezultate satisfăcfl toare, aşa încît recomandarea actului chirurgical, ca unică soluţie de tratament al perforaţiei tifice, constant
ridică
subţire
reafirmată încă
din anul 1908, îşi păs întreaga valabilitate. Tratamentul cII iru rgica l în perl'oraţia intestinaJ[( tifietl trebuie aplicat cîl mai precoce, pentru a evita generalizarea proccsului peritonea!. Ca şi în alte urgenţ.e peritoneale, celiotomia albă este de preferat unei intervenţ:ii bazate pe un diagnostic de certitudine, dar care esLe tardiv executati.!. Tactic, se vor lua în considerare starea generală a bolnavului, condiţiile de echilibru al acestuia, alegîndu-se în tot cazul soluţia Lerapeutică cea mai simplă. Asocierea tratamentului medical spccific este, de la sine înţeles, obligatorie. Calea de acces care convine Orietlrei metode terapeutice ce se adresează perfora\:iei, ţinînd scama de sediul de elecţie al acesteia· (ultimii 50 em ai ileonului terminal), este celiotomia lateral{( tip MacBurney sau RO)lx, care oferil avantajul aborcElrii directe a leziunii, prin aceasta evitîndu-se man ipuIările anselor, riscul evisceraţiei; la nevoie (6), acest procedeu permite atît exteriorizarea ansei patologice, cît şi eventuala ileoproctie derivativil. În verificarea intraoperatorie a diagnosticulu i se va ţine seama că perforaţia poate fi punctHormă, cu greu vizibilă sau cu totul ascuns5 sub [alse membrane. În cazurile mai puţin grave, tratamentul perforaţiei va consta în enterorafie prin cusă tur;l simp Iri - metodă practicată de Mickulicz înc[l din 1884 -sau prin înfundare în bursă, folosindu-se cu precădere acele rotunde alraumatice şi [irul neresorbabil. O măsur[1 de securitate suplimentaril poate fi considerată epiploolloplastia sau, ciupi! cum . recomand[l Michaux (cit. cle 6), acolarea după cusătură a ansei perforate la o ansă iIeală vecină - un fel ele enterotrează
plicatură limitată.
EI1terorafia
Cînd, în vedcrea cusu turii, asprel:u I leziunii intestinale Tll'eesit[\ avivare sau excizil', estp preferabil Sti se rpnunţe la cnlerorafie, în favoarea unei alte Ilw!:o(ll'. Enterectomia segmcntar[l - aparenL llldodrl de rczolvare raclicalrl a leziunilor - în realilate este numai raT'C'ori posibil[l, ~i anume numai atunci cînd se inlrnnese conditii eu toLul favorahile, atit de ordin gC!H'ra 1. cîl 9i loea 1. Prrfora \ia Lificf\ s(~ prodllel~ pe llll tercn care nu permite clesfflşnrarpa fărtl riscuri a unei opl'raţii mai complexe şi de mai lung[l duratei, cum devin, datorit[l ma i ales condiţiilor de vascularizaţie, entercctomia şi anastomoza cxecutatfl [le teritoriul ultimilor 50 cm de ileon. În imposibilitatea practici"\ de a execu ta enterorafia sau entereel:OIn ia, ch irurgul este silit S[l aleagfl o metodă paliativr\ de rezolvare a perfora ţiei tifice. Ileoproctia 1ll1l11ll1a, recomandal:i.! încă din anul 1903 de Escher(cit. dc 5), rC'prezintrl de fapt o fisl:ulft lateraJii in con tinuitatea ilconulu i, men ţinutrl pe o sondă Nelaton. Această melocl[\ ofer[\ ~i T'C'zolvarea fisl:ulelor multiple sau a iminentei acestora, fistulizarea fiind instalatel 'proximal şi permiţînd succesul C'nterorafiei simple ppntru kziunih~ clistale. Hezullatele acestei lIll'.l:odc, fundaIllentalCI pe suprimarea distensiei intestinale, pe cvacuarea conţ.inutului hipertoxic şi pe punerea în repaus a zonl'!or ulcerate, sînt atit ele bune, încît a [ost recomandatll eli titlu pro[jlact ic. in cazurile foarte severe ele febr[l ti[oieJ[). În afara rezulta t.eJor Slls-mCll\ iona te. fistu 1izareC] are la ac l:iv1l1 ei
75
Fig. 1-4-24. Exlerioriznre ClI ilcoproctic concomitentă în perfolll\ill lificii.
faptul cle a fi pxecutal:[l în timp foarte scurt, chiar la bolnavi eu o stare generaIrt precarel; la pasivul melodei stau însel scrvitu\·.ile legate de ileoproctie, precum ~i necesitatea reinl:ervenţiei pentru închiderea fistuki. Exteriorizarea constrl în scoaterea la piele a segmentului ele anstl pcrforat[l sau cu zon(~ ce prpziutC\ riscul perforaţieL-Teoretic, o metod:l simpEl 'Ş1 rapidă poate deveni mai laborioasel sau chiar cOlltrailldicati"t în eazul în care mobilizarea ansei nu poate fi f5cută cu uşu rinţi.!, din cauza aderenţelor. Hczultatc bune s-au obţinut şi prin ap licarra coneom itcntll a fistulizării cu extcriorizarea (fig. I-/1-24). AccasU\ asociere devine o metodă de elecţie pelllTu rezolvarea caznrilor de gravitate major:l (7). -
BIBLIOGRAFIE Il li r c o i li C., D Il mit r e s C 11 F. -- C/tirmgia (Bile.), 1959, 8, 11,783-792.
1. ,\
:2. Bacon
-
1-1. E., Gennaro A. R. Dis. Colon Reci., ·1969, 12,1,7-12.
3. C Il a hal .r. - I"uull chir., 1974, 70, 5,354-355. 1. C Il e v r li r oI. - Mem. Acad. Chir., 1968, 94, 2, 160 -167.
76
!nleSI;""l subţire
ii. CI' i v el a S. - Chi{'//r.'lia (1ill".), l!lON. /7, il, 2,[5. e lI' i e P h. - NOllveau traite de teell-
(i. O
lliql1c chir\1l'gienle, vol. IX, J\1asson ct Cic, Paris, 10H7. 7. O Ll r .J. - Les perloraLiolls digesLivcs de In fiev]'c typholde, Massoil et Cie, Paris, 19:3!J. H. Ee Il c v e r r ia E., J i m c 11 c z J. - Sur.'!. (;i/Ilec. Obsle/., 1970, 131,1,1-:14. n. Ger o L a 0'., P n m Il li cei a li K. - .Ida f/llslro-eIlI. belg., 1\Hn, 12,2,1\1-96. I.Il. Get zen L. C., Ro e R. D., H o II () v n y C. - Surg. GUlIec. Obslct., 1966, 123, G, 1219-1227. 11. Gol i c Il c r J. C. - Bril. .1. Sur.'!., HJ71, 58, il, :l-11. 12. 1 s eli 11 M. - ivUm. Acad. Chir., 19GH, .95,12-13,362-363. l:l. .f () li r el a n P. - J. Chil'. (Paris), 1965, DO, (), ()119-655.
1,1. .J 11 V ti rar., J3 r u c kile r l., A g aIl i e N. - Arclz. roum. PalIl. exp., 1942, 1.2, 3-'1, :395-410. Li. K a L z A., T II l' Il e r H. - Surq. G!JllCC. Obslcl., ID/O, 1.11,4,701_704. IIi. La Ull oi s B. şi colab. - J. C/iir. (l' ris), 1n7:), .99, 4, 217-22:3. 17. Loyguc .r., Thuillcux G., Levy E. - .. 11111. Chir., 1970,24,5,1225-1 :H5. I,~. \I"ill"l 1'., Cuehe ./., Micol P., Col f Y N. - .r. CMr. (Paris), 1012, lU4, ;', :Hn-:H)1.
1~1.
Ne eli l a T r. '- Tez:1 de dOelo!'al, l.M.F., Bucureşti, lD7:l. 20. OI' S o TI i P. - Bascs, principc", el proce,lee. techniqllcs de la chirurgie, 1\1a5so11
1.5. ENTERECTOMIA
el Cic, Paris, 1068. 21.1'crrotin .J., Lambert J., II e in J. - Mem. l1cad. Chir., 1969, 95, 12-13,356-:361. 22. P o p e S c lI-U r 1 li e 11 i M., S imi ci P. - Chirurgia intestinului, Ed. mCdica!:l, Bucureşti, 1958, p. 132 -135. 23. P r i ş'c 11 1\ 1. - Patologic chirurgical,', vol. V, Ed. mcdicahl, Bucureşti, HJ74 , p.314-3%. 24. Rom a n Ş t. - Presse med., 1962, 70, 56, 2800. 25. Ro Ş caM o il i c a - ChiJ'!lr{jia (Buc.), 1968, 17, 3, 223-226 . 26. S imi ciP., 1\ n gel e S c li N., p)' cdoi IT V., Păli nes c 11 V., P o p n F 1. - Conf. jllel. chir., Craiova, oet., 197'l. S toi caD., Sta d 11 i c o v O. - :/oii!. Chir., 1963, 88, 1 581. 28. S 11 r i y a paC h., 1\ n de l' 5 o n i'v1. - Surgery, 1971, '10, 3, 455-458. 29. T r e moi i cre s J. - J. Chir. (Paris), 1965, 90, 5, 473-486. :30. Vin l i I ,1 1. - Chirllr{jia (Buc.), 1968,
Enterectomia (gr. enlcron = intestin tfliere) sau rezectia dc jntestiD. este actul chirurgical prin care se extirpă o porpune ele intestin subţire. Obiecliv. Enterectomia realizează îndepărtarea în totalitate a unui segment ele intestin afectat printr-un proces traumatic, inflamator sau tumora!. Intervenţia trebuie să:'asigure şi restabilirea continuităţii digestive printr-o anastomoză sau, în cazuri mai eleosebite, evacuarea depleţiilor intestinale, aşa cum se practică în cadrul unei excluderi unilaterale a intestinului dista!. Dat fiind im1)ortantele variaţii ele lungime ale intestinului subţire, în execuţia unei enterectomii trebuie să se aprecieze cît mai exact 1.ungimea xămasă_.după ~~ezecţie, în funcţie de:aceasta putînduse evalua capacitatea de nutriţie ulterioară a bolnavului, ca şi necesităţile de aport. în general, chirurgii au tenelinţa de altfel justificată în multe situaţii ele a ezita în faţa hotărîrii de a executa o rezecţie întinsă ele intestin subţire (8). F. Robiseck (18), într-un studiu asupra a 257 de rezecţii întinse publicate, se referă la clasificarea lui Fraugenheim, care apreciază că rezecţiile mai mici de 113 din lungimea intestinului nu sînt urmate de tulburări de tranzit sau nutriţiollale; rezecţiile care cuprind
+ lome =
17, :l, 23\),
:li. Willklc W., liaslings J. C.,)llr!J. (;!Jl1cc'-Obslel., ln12, 135,1,113-196.
.~
I
între l@3L~/§' din intestin se insoţesc de tulbnrări digestive şi de resorbţie, iar cele care depăşesc 2/3 sînt urmate rapid de moarte prin denutriţie. Haymond (cit. de 14), bazat pe studiul a 100 de rezecţii întinse, ajunge la concluzii asemănătoare, întrucît cons ideră enterectom ia care in teresează p îllă la 1/3 elin intestin ca fiind lipsit:t ele urmări nocive, dar rezccţia unei j\lrngJJitj, ca o limitft re nu trebuie depăşită.
"'Aceste clasificări pot servi ca un ghid pentru încadrarea unui bolnav într-o categorie de risc postoperator, dar nu pot fi socotite corespunzătoar~. tuturor cazurilor, întrucît sînt din ce în ce mai numeroase acele împrejurări care demonstreaz[t posibilitatea de snpravieţuire şi după rezecţii care depăşesc 90% din intestinul subţire. Astfel, H. S. Trafforel (22) citează observaţia unui bolnav la care s-a rezecat 89 % din intestin, capătul proximal fiind anastomozat la cec, şi a altui bolnav la care s-a rezecat 93 % elin intestin, anastomoza capătulni proximal făcîn du-se cu colonul transvers. H. S. Trafford socoteşte ca fiinel necesară, pentru supleerea funcţiei intestinale, combaterea anemiei şi a pierderii ponderale prin ţrn.u~ll!.?;ii, fier şi ac.J.Lf_QJic. Actualmente, datorită posibilităţilor de
7H
Intestinul
rcechilibrare şi nutriţie intcnsivă, pot exista ~al1se de supravieţuire şi după o intervcu!:ie prin care se exiirp[\ 0\)% din intcstinul subţ,irc (8). Ci. Lagache ~ i co lab. (1:2) semna leaz~1 un caz la care s-a fClcuL, eoncomitenL cu o eolectomic [obi::!, rezec~:ia subtotalC\ a intestinului subţirc, păstrîndu-se llulllai 75 ClI! uin jejun. lJup[\ 6 ani ue la această lHutilare, bolnavul încă trf\ieşte. Cu titlu demollstrativ, cităm şi observaţ,ia prezentatii de CI. l)ubost (5) privind u bolnavă la eare s-a practicat ablaţia tutalrl a jcjunoileonnlui, urmată de auastomoza duodellocolică drcap lă, şi care a putuL fi menţ,iuută în viaţ[l timp uc 17 luni, cu ajutorul ullei reel:hilibrâri intensive. De notat că moartea bolnavei a snrvcnit în urma uuui acciuent cardiac. Illdica/ia uc entercc1:omie se stabiIqLc în funcţie de proccsul patologic. i!» Lezillnile IJ'l1llJJ1aLice ale jejunoileonului necesit[\ rezecţia, ori de cite ori pierderea de substanţă intestina15 nu poate Ii reparat[l prin simpla enterorafie. Este cazul pJi1gi!Q,r longitudinale care dep[lşesc diametrul ansei, al plă gilor cu pierdere mare de substanţă sau cu margini anfrnctuoase care necesită recupTl, al pEtgilor multiple, apl:opiate, a dlror suturare, chiar aLunci cînd este posibilă, prezintă riscul stellozei sau al fistuliz[lrii ete. O CaUZ[l trauma tid. indirecUt care impune enterectomia, datoriUl riscului de ischcmie pc care îl prezintft, este de'!
subţire
nivelul intestinului sub~ire, prin tendinţa lor sLeJlozalltft, fac obiectul a Ilumeroase indicaţii de enterecLomie. Uneori, da torită proceselor infiltra tive, supurate sau fistuloase CHre le Îusoţesc, sc creeaz[l condiţii dificile pentru îndep En irea rezec ţiei in testina le neeesare. ln acelaşi cadru trebuie ineluse şi fistulcle intestinale externe, postopera torii, a eăror cură necesitll, cel mai adesea, rezec~:ia ansei fisLuluasc. ,© Leziunile lumorale. Tumorilc benigl1P impun enterectomia ori de cîte ori llll pot fi extirpaLe în deplinlt siguranţă prin enLerotull1ie. O situaţie asemănătoare este oferită de prezen\~a eorpilor str[LÎni intraluminali, care induc rezecţia segmentului de intestin respectiv, fie datoritrl volumului eare necesiLă o enterotomie largă, fie datoriUl leziunilor de deeubit parietal pe care le-au creat şi care prezintll risc de dezunire a enterorafiei. *Tumorile maligne ale intestiuului subţire sînt extirpate printr-o entereetomie sufieient de largă pentru a corespnnde cerin ţelOl' ollcologiec, [[lI'[l însă a fi posibilă şi extirparea ganglionilor respeetivi rrlspîndiţi în grosimea mezeuterului. Oricît de larg[l s-ar face exereza mezenterieu eorespunz[l toarc segmentului de intestin extirpat, aceasta nu poate reprezenta o exereză limfogangl ionart\ satisfăcătoare, deoarece disecţia în lungul vaselor mczenterice nu este efectiv rcalizabm\ (2). Prezenţa unei tumori maligne, mai totdcauna recunoscută în localizarea sa jejunoileaEl prin fenomenele oclusive de care se însoţeşte, neeesită, o dată cu secţionarea intestinului la distanţă de tumoare, şi rezeeţia coniformă a mezenterului, astfel încît acesta să cuprindă şi primul releu ganglionar, situat în genere la nivelul ultimei mari arcade venoase, vizibilă pc faţa dreapE\ a mezenterului (14). în ceea ce priveşte
711
Enterectomia
Fig. [-5-1. Exteriorizalea ansei lie intestin lezate: identificarea ablaţia
celui de al doilea releu gangliouar, situat la r[tdăcina mezenterului, în lungul trunehiurilor vasculare Illezenterice, dat fiind riscul de lezare a acestora în timpul manevrelor de decolare, ea şi benefieilll dubitativ, LrcJmie privitf\ cu rezerV[l (Dcscornps, eit. de ltJ) (vezi fig. 1-1-14, 1-1-1;:'). Lezilluile intestinale trofice datoriLe infarcLului Illczenteric, volvul[lrilof, bridilrilor etc. sînt cele care pun practic problema celor \Ilai Întinse rezec~ii de intestin subtire. Tehnica enter~ctomiei arc lIlai multi tllnpi.-Calea de acces pcntrn execuţia unei entere.ctumii este celioLomia mcdiană subombilicaEl, prelungiEl la nevoie supraomb ilica 1, în func ţie de segmen tu 1 pe care se opereaziî. Cînd se găsesc leziUll i intestinale ea re impun enterectomia, in cursul unei intervenţii care se s[lvîrşeşte pe o alEI cale de acces, mobilitatea obişnuiU\ a auselor subpri permite executarea rezecţiei intestinale şi în aceste condiţii; un exemp lu ilusLrativ asupra acestei posibilităţi îl eonstituie execuţia unei cnterectomii in afara caviUlţii peritoncale, aşa cum se proce-
reţelei
vllsculare.
dt'.az[l, Cll uuele indica~.ii, Într-o hel'l1ie illghilloscrotaliî cu eon(.inut intestinal SLfaUgllbt. Exl:criorizarea ausei inlestinale destinate r\'zecţi(~i se [ace de obicei cu uşu rinţă. :SÎnL în~[l eazuri în care existenta ullui proces de mczenterită reLractilet [ace dificiEl sau chiar ill1]losibilll o sufil:Îentă exteriorizare, [[11',"1 o prcalabilft v isceroliz[l. Aeesta este Ull act care, în contli\.iile date, trebuie înfilptuit cu multii llligalii, pentru a fi cviLaUl lezarea fragilelor vase, ma i a les venoase;' cuprinse între [oiţele lllezenterului. Huptura unui astfel de vas este unnatr\ de o hemoragie care se des[iî~oar[1 între aecste foiţe şi a dlrei origiue cste greu de identifieat, necesitînd adesea efectuarea unor ligaturi în mas[l, l:arc pot periclita vasculariza ţia unu i segment intestinal. Dacă dcgajarea aderl'l\ ţelor se dovedeşte dificiliî, este preferabil ca, în locul unor manevre laborioase de exteriorizare, S[l se execute enterectolfl ia in si/u, care ridid\ îns[1 probleme particular'e în ceea ce priveşte pregătirea mezenterului în vederea rezecţiei. Exteriorizarea ansei este urmaUl de etalarea acesteia (fig. 1-5-1), În vederea
ilO
[mesli,,"l
511bţire
Enlerectomia
Fig. 1-5-2. I-IeulOstazn juxtaintestinală in enlercclomia linlitală.
Fig. 1-5-3. Proiecfia zonei de hemostază, In ve. derea secţionării mezenterului.
Fig. [-5-4. Secţionarea peritoneului lllczenteric pentru illclltifieurea vaselor de legat la pers()a~ ne grase.
Fig. 1-5-5. Coproslaza şi secţionarea capetelor intestinale.
81
identificCll'ii distribuţiei vasculare şi a deprlrtarea grusllllii, arcada vascular[t stabilirii ligaturilor necesare pentru re- (fig. 1-5-4). zecţia scglllelltulni mczentcrie aferent Scc(:iollarea conifol'lU[1 asigurii, în fiansei de in testin ce urllleUZ{1 a fi ex- nal, duplt efectuarea anastomozci intestinale, posibilitatea unei afrontt\l'i cotirpatc\ . Modul de sec~iol1are a Illezentcrului recte a marginilor mezenterului secÎntr-o cnLcrectolllie este dieLat de Întin- tionat. del'l~a acesteia şi de indicaţia pentru ~ La o distanţCl de ci~,c;~ 5 cm de ambele extremitii ţi alc ansei intcstinale ce care este .fiieut[l. --',;>llltr-o enLerectolllie redus[\ la eîţiva urmeaZ[1 s5 fie rezecat[t se aplic[\, după centimetri sînt snficiellte cîteva liga- golirea sa de conţinut. cîte o pensit de turi, care S[l intereseze vasele drep te coprostazii, ale cărei capete Sr\ nu dela nivelul abordului lor intestinal p[lşpasc[l lllarginea mezostell ică a intestinului (fig. I-5-5). (fig. I-5-;2). O astfel de aşezare a pensei respectă ~Pentru o enterectomic întins[\, ligaturile vaseulare mezenterice se fac după vascularizaţia cuprinsă în zona juxtaintestinaEt a Illezellterului şi asigură, proiecţia unui con, cu baza eorespunzînd intestinului care va fi rezecat şi cu totodat[\, o libertaLe de manevrare mai vîrfu 1 orientat c[\ tre r[\d[tcina Illezen te- larg;\ a capetelor de intestin după rczec ţie. rului (fig. I-5-3). La circa 2 Cl1l în aval de pensa proxiLa nivelul marginilor acestei arii de maE\ şi în amonte de cea distală - care, proiecţie se vor face ligaturile vaseuIare necesare şi sec ţionarea mezente- de fapt, asigurii coprostaza pe extremlui, pînii la marginea ll1ezosteni61 a mităţile de intestin ce vor fi anastomointestinului. Ligaturile în această si- zate - este aplicat cîte un ccrazor (fig. I-5-5) sau un alt tip de pensiI strituaţie se exeeută numai dup[t prealabila identificare corectă a reţelei vasculare, vitoare, orientate dup[\ o linie încliprin inspecţie. palpare şi, eventual, nat{\ la 45° de la marginea mezostenică prin transiluminare. Este bine ca liga- către marginea OPUS::l a intestinului. turile sii intereseze fiecare vas în parte; Ac~.~sU\ oblicitate oferit avantajul creă în felul acesta, se eviEI atît formarea rii unei suprafeţe mai mari de anastobonturilor voluminoase, cît şi riscul de moză şi un plus de securitate pentru derapare a firelor în timpul manevrelor irigaţia marginii libere a intestinului. Hdaeerea continuităţ.ii intestinului ulterioare. Din acest punct de vedere, o menţiune specia[[t merit[\ să fie făcută se face prin anastomozarea capetelor inîn cazul enterectomiei ce intereseazl\ un testinale r[uuase dUp[1 enterectomie, segment de ileon, mai ales la persoanele de preferinţă termino-terminal (vezi cu panicul adipos dezvoltat, care mas- subcapitolul I. G.2.1). Numai în cazuri chează în totalitate, chiar recurg în du-se cu totul particulare enterectolllia nu la transiluminare, reţeaua vasculară. poate fi urrnatf\ de refacerea continuiÎntr-o astfel de situaţie, pentru a fi tăţii intestinului - situaţie în care eapătul proximal al acestuia va fi evitată efectuarea unor ligaturi oarbe, care riscă s[t lase între ele tocmai un vas transformat, cel puţin temporar, într-o important, este mai prudent şi mai enteroproctie. După terminarea enteroanastomozei, elegant sii se illcizeze una dintre foiţele peritoneale mezenterice şi, prin breşa dac[t secţionarea mezenterică a fost astfel creată, să se identifice, prin în- egală, corect executată, cele două mar6 - Elemente de chirurgie
intestinală
32
Intestinul subţire
gini mezenterice rezultate vor fi afro11tate cu u:)urin\'[l ~i fixate prin cîteva punde separate; p(~ntru evitarea posibilei illter,ceptări a Unor vase cuprinse În grosimea mezentcrului, în imediata vecinătate a liniei de secţiune, deci În zona de trecere a firelol' de afrontare, este prudent ca acestea să fie trecute "în U", cu ramurile situate paralel faţ.ă de sec\:iune. Entcrectomia care se exccuEI in vederea nnei intervenţii aseptice poate fi urmată de Închiderea fără drenaj a abdomenului. Ori de cîte ori î11Să interven(:ia este indusfl de cauze cu implicaţii septice, este prudent ca Închiderea sii se fac[l dUp[1 drenajul profilactic al fundului de sac Douglas.
EnteredoUlia segmentarfl, dadl intela 1/3 din lungimea totaIrI a intestinului şi dac[l. este corect executată, nu este urmatfl, în mod normal, de uici un fel de tulburări - nici din punctul de vedere al trallzitului, nici elin punctul de vedere al funcţiilor fiziologice ale intestinului subţire. De îndată ce această dimensiune a fost depăşită, este posibilfl apariţia unor tulburiiri a căror gravitate este, cel puţin teoretic, cu atît Ulai mare, cu cît lungimea de intestin restantă este mai mică. Acest aspect trebuie apreciat şi în funcţie de starea generală a bolnavului, de vîrstă, de antecedentele patologice (de pildil, rezecaţii gastrici se acomodeaz[l foarte greu după o enterectomie de oarecare întindere) etc. Tulburarea majoră este diareea, care domin~l tabloul clinic (8). Aceasta Începe să se manifeste cam Într-a 3-a zi postoperatol', o dată cu reluarea tranzitului, şi are o frecvenţă iniţială de 10-20 de scaune în 24 de ore, ceea ce l'epl'ezintil o pierdere lichidiană de aproximativ 4 l. l'l~sează pînă
Aspectul scaunului este galben-deschis, nemirositol'; se produce rap id, dllpli orice ingestie. După opinia lui (). Fromm (0), majoritatea implicaţiilor metabolice ale entel'ectomiei întinse sînt datorate descreşterii în atisamblu a acizilo[ biliari din intestin, tulburare care, la rîndul ei, este urmarea întreruperii circulaţiei enterohepatice. Acizii biliari conjugaţi se absorb în jejun, iar cei neconjugaţi, în ileon; dacă absorb ţia lor este suprimată prin enterectomie, ficatul îi poate sintetiza parţial, Îns[l disp[oporţia faţă de necesar creşte proporţional cu Întinden~a rezeeţiei şi cu eliminarea mai abundentă prin fecale. Rezultatul acestui proces este o scădere marcaUI a cantiUlţii de acizi biliari, la care se asoc iazll o concentra ţie redusll de săruri biliare - modificiiri ce se manife.tll prin apariţia stcatoreei, a ciirei severitate pstc Iqgată, eleci, tot de dimensiunea intestinului restant şi de capacitatea ficatului de a creşte sinteza de acizi biliari. Dian~ea, în acest context, apare lId il:cct ~e!5a ttl-de crc~ t,cl:ea cau ti~ll ţii de la~JaJ'l ncabsorblţl, care, aJllllgînd în colon la o anumită concentra ţie, stimuleazll secreţ.ia de apii, urmaUI de evacuare (\J). Dacii ellterccLomia nu este prea Întinsii, eliareea va ceda dupii cîteva zile de la sine sau sub tratament, deşi cel ma i adesea topicele intestinale şi opiaccele sînt lipsite ele acţiune. Orice abatere de la regimu lai imen tar arc ca urmare reapariţia eliareei, cu tenclinţ.a de a se stabiliza la un ritm de 3-4 scaune/24 de ore (8). Tranzitul este accelerat, astfel încît, cu tot marcatul brasaj duodenal existent, radiologic se poate constata că bariul ajunge În colon în circa 20 de minute. In general, bolnavul pierde din greutate cîteva kilograme, apoi se reechilibrează oarecum şi nu mai slăbeşte,
S3
Enterectomia
.../
Ffg. 1-.i-6. Entcreclomic Întinsă: lllonlarea Hnliperistaltică a unui segment tie intestin, pentru [rînarca tranzitului (după L. Deloyers) (1).
85
EnterectOJn;a
Intestin"l SIIv(.Îre
fiind posibilă chiar reluarea unei acti- datorit[t evacu[lrii gastrice eare se [acl' vităţi moderate. Corectarea deficitului mai lent din cauza brasajuilli duodl'naL de absorbţie intestinalEt necesiEt Ull a- iar secretia gastric;l crestc cantitativ, port hipolipidic, hiperglllcidic ~i hiper- llcl'lnil"în:l, Ît~ afara \llIei' acLili1i i (lio('s'1' ,~ protidic, cu puţine reziduuri. Hegimul tive propriu-zise, o acidil'il'rc a IlOllilui nu [Tebuie s[t fie ins[t nici prea sever, alimentar, cu rol favorabil în allll'liopell tru cii in dorin ~a ele a se ajunge la ran~a absorh(jl'.Î de ea\eiu. COlOllll1 parun singur scaun pe zi se n'cLlrge la res- ticipă, ~i el, la acest Jlroces ,Il- al!
iudll-se, În arar[1 citar. de ap11 ~i cristaloizi, gIIlCOZ[1 şi acizi In ansamblu, În urma enterectomiei aminaţi (8). Întinse se produe mai mult tulbur[tri Pentru obţinen'a ullui trallzit Illai ele absorbţie, decît de digestie. Astfel, leut, L. Deloyers (4) precollizeaz[t ineligestin glucidelor nu este modificaUt, versarea ultimului segment de intestin Întrucit \)9% din hidraţii de carbon subţin~ pe o lungime de lG-:lO Clli ingera ~,i silit utiliza ţi, datorită faptulll i (fig. 1-5-6), porţiune care, prin misc{lc[t ahsorb ţia acestor substanţ,e se faee riIe sale devenite poziţional antip~~ri ~i la alte nivelnri ale tubului digestiv. staltice, reprezintit un obstacol tempoD in proteine se utilizeaz[t cam 70-75 };" rar pentru trallziL. balanţa acestor snbstan\:e fiind în toate Pînii la stabilirea l'lemcntelor de acazurile pozitiv:!. daptare, lJolnavul va beneficia de o In schimb, digestia lip idelor esh~ reallimare 'nutritiv;1 enLcraliJ, cu debil, profund afectată, înLrucît aceste suh- mie ~i continuu, ap!ieatlt prin intennestanţe sînt utilizate numai într-IUl prodiul unei sonde introduse pc cale llaZ()cent de 55 (8). Deficitul Iipidic anLn',- farillginnă, prin gastrosLolll ie sau jcjuneaz[t şi pe cel ca Icic, ca urmare a LqJ- nostomie (1:». Amestecul lluLritiv, lIlai tului că acizii grnşi în exces formeaz:l, mult sau mai 1)U~,jn fluid, introdus cu Împreună cu ca leiul săpunuri insoluajutorul unei pOI!lpe speciale omogenibile carc împiedică absorbţ:ia. Ingestia zatoare, In un debit permanent cuprins exagerată de lipide va fi urmată, la intre 1 !ii 3 mljmin., esle perfect tolerat astfel de bolnavi, de crize de tetani(', şi absorbit în intestinul superior, ceea care nu pot fi jugulate decît prin dim i- ce creează p os il> il ita tea ca în eî teva zile, lluarea cantitativă a lipidelor din regim l"11ră vărsături sau diaree, s[t se ajungă In şi prin ad[lUgarea ele s[truri aciclifiante, Înalte niveluri energetice ~i azotate, care s[t favorizeze disocierea săpunurilor. indispensabile acestui fel de reechiliTonte celelalte procese metabolice brare (20, 21) (vezi capitolul 1-4). rămîn normnle şi, treptat, prin aportul Daloritii posibilit[l\ilor actuale ele aunei reechilibrări hidroelectroJitice şi limentaţie parenteraJ[t, Ilici o rezec['ie metabolice, bolnavul intr[\ Într-o pe- care interesează 99 % d in in testin'u I rioadă de ndaptare progresivă atît subţire nu trebuie considerată deasuprn , anatomic{t, cit şi funcţională. posibilităţilor de supravieţu ire. [Martin Intestinul restant se hipertrofiaz[t, (cit. de 8) a anastomozat D3 la colonul numărul şi talia vilozităţ:ilor intestinale transvers şi bolnavul a tr[tit 10 luni; cresc, proces asemăn[ttor cu cel suferit CI. Dubost (5) a menţinut în via(,ă, de celulele de înveliş şi limfatice. Tran- citeva sltptămîni, o bolnav[t l'ilri'i inzitul prezin tlt tendinţa la încetinire, testin subţire şi fără o parte din colon].
De la cercetClr ile lu i S. J. Dndrick ~i colab. (fi, 7), aplicate în cazuri de
denntriţie severii, s-a statuat e[1 omul
poate fi nlimentat exclusiv pe cale venoasel, un timp llpddinit, chiar fClI'll S[I se înregistreze J1 ierclere p ondera Irt, O astfel de alimentaţie care sC\ asigure un (~chilibru nutri\.iona l cii, lIla i aproape de n()rll1alllecl~siti'1 :.; 20() cal.j2 f [ de on', sub torm:1 de acizi aillillap şi glucoz[l. Adm in istr:ll'l'a de lip ilk I'.s[,e tota l illutilii. Tatel, (lupi'I sclwma lui CI. Uubost ~i cola\). (~)), cantitatea de substan\.e care trebuie administrat[1 zilnic: apă, r (lO() mi; acizi aminnţi levogiri, 200 g; "IUCIlZ[l (lO() g; Na+ , 320 mEq; [(+, lli2 mE\[; (:1-, 130 mEq; Ca++, 18 mEQ; Mg++, 21 mEQ; vit. l\, 7 ClOO u.; vit. D, 500 u.; vit. 13 1 , 100 Illg; vit. E G, 200 mg; v~t. C, 1 000 lllg; vit E, 3 mg; vit. PP, 1:> mg; vit. K, 50 mg; acid folic, 2~) mg; heparin[l 200 1Il()" insuliniî, 40 Il. O dată pe l;lIl{l se ad~~ug[\ vit. 13 12 1 000 Y ~ 1 o transfuzie de circa 400 mi (R). Alimenlarea parentera 1[1 se face pe cale iutr:1vcnoasă, folosindu-se în acest scop, in mod sistematic, trunchiuri venoase profllndl'. Cateterizan'a trdHlie fCICUt[l în eondi(.ii de asepsie pcrfectft, in sala de operaţii. După p{lrerl'a lui C. Solassol şi colah. (21), canuJele de t.eflon sint el'! ma i bine tolerate., neprodudnd Ilici incidente, niei accidente (lupel () folosil'l' permanenteI de 165 de zik. Autorii au pus la punct o tehnică de nutriţ,ie parellterală continni't sau intermitent:l (cu protez{l portativ[1 amovihilă, în funcţie de necesităţile bolnavului), eonţillÎnd un amestec nutritiv complet, special aldltuit pentnl Il nt.riţia parentera Iă tota Iă.
[erent ele cauza paLologicft care o impune. Din punctul de vedere al zonei topografice, exist[\ îus[1 unele particularităţi de execu(,ie, cnre privesc cele dou[t extremiUlţi ale intestinului subţire: jejunul juxtaduodennl şi ileonul juxtaceea!.
1,5,1, EXEREZA PRIMEI ANSE JEJUNALE A vorhi de rezl'cţia primei anse jejunale, ~i Illai ales a porţiunii iniţiale a acestein, este ele fapt sinonim cu a vorbi despre o in terven ţie care se des[[lşoariJ asupra unghiului duodellojejullal. Din punct de vedere topografic, patologia care implid o astfel .d: interventie are un caracter de graniţa, deoarece', indiferent dadl leziunea afedează exclusiv segmentul ii digestive printr-o anastoll1oz[t duodellojejunulii. Anumite particularităţi în execuţia exerezci aces tu i segmen t de in test in sint legate, pe de o parte, de raportul feţei ventrale a Ini ])3 cu pedicululmezellteric - raport care creeaz[t condiţii deose\) it de tl iric ile pen tru execu tarea all
Entel'ecLomia reprezintă o intervenţie chirurgical{\ perfect codificată, indi-
Majoritatea rezecţiilor de unghi duodenojejunal sînt executate în vederea
36
Intestinul subţire Entcrectomia
1,
f
b
Fig. 1-5-7. Distrihuj.ia Jilllfalică la niyclul unghiului duodenojcjunH I (după H. Bricot) (2).
r
Fig.
I~5~8.
Elltercctolnia
unghiului
.[~uoden(j.1c]unal: ,secţionarea muşchiuluÎ 1 rCltz.Carll/ş: Ilperarea unghiului duo-
l1eno.ie.iunHI.
extirpării
87
unor 10calizări neop lazice la zonrl ia parte la alcătuirea arcului vasacest nivel. Dificultatea stabilirii unui cular. Treitz. diagnostic precoce Într-o astfel de 10Secţionarea muşchiului Treitz şi decalizan~ de altfel şi în cazul altor colarca unghiului duodenojejunal sint localizru'i tumorale la nivelul· intesti- timpii operatori carc urmeaz{l celui nului subţire -, ca şi caracterele dis- menţionat. Izolarea muşchiului suspentributiei colectoarelor limfatice În zona sor al duodenului este urmaUI de secunghiulu i duodenojejuna 1, care fac im- ţionarea acestuia (fig. I-5-8) intre două posibilă execuţia unei limfadenectomii ligaturi, cît mai cranial, deci mai acorecte din punct de vedere oncologic, proape de emergcllţa lui retropancreasint realităţile care couferfl enterecto- tieă, ecca ce permit.c continuarea decomiei cuprinzînd accst segment un ea- Wrii duodenale pinll la nivelul flancului racter paliativ (fig. 1-5-7). sting al pcdiculului vascular mezenteînainte de a începe primcle jllanevre ric. Mobilizarea lui D 1 trebuie însoţită necesare extirpării ansei jejunale pro- de ligaturarea arterelor cu destinaţie ximale, este necesar[l explorarea miml- duodenaIrI şi jejuna\[[ care se desprind dc pe flancul stîng al arterei mezcnteţioasfl a regiunii respective, pentru a putea aprecia posibilit[ltea tehnică de riec superioare. Decolarea duodenului realizare a exerezei. Aceastll atitudine către drcapta poate fi continuată, după pnlle Ia adrlpost de surpriza nep lileută necesităţi, pînă la nivelul genunchiului a descoperirii prea tardive a unor cauze inferior, dUp[1 care se executrl exereza care ar face inutilă sau chiar imposib ilă scgmentului hotărît. ablaţia segmentului intestinal vizat. Ellterectomia necesită o pregEltire Liherarea unghiulu i duodenojejullal Inezcntericft la nivelul jejullulili, care de pe suprafaţa de aco Iare dorsalrt interesează de o]) ied lIumC1 i primele constituie actul iniţial al acestui tip elOU;t artere jejnnale, cu arcadele dintre de enterectomie segmentar{l. Pentru a ele. Sec~ionarea tluodcnului se face se prtLrunde in planul de clivaj, este transversal. Este dc remarcat că in cazul necesară secţionarea prim itiV[1 a perileziuni!or parţ.ial obstructive situate la toneului clorsal, care se incepe de la uivelul unghiului sau pe prima anS[1 lIlarginea inferioară a lui D3 (vezi jejnna Iii, duo(!enul poate fi destins, fig. 1-1-10, pct. 1), sau de la marginea astfel d dUp[1 entrredOlllie rezultEI o stingă a lui D 4 (vezi fig. 1-1-10, pct. 2), incongrnen ţfl intre capetelc duodenal sau de la marginea stîngă a primei anse şi jejunal ce urmeaz~l S[l fie anastojejunale (vezi fig. 1-1-10, pct. 3). A- mozate. ceasUl ultim{l modalitate (11, 15, 1u) Allastomoza duodeno.ie.iunalii se exeaparc ca fiind cea mai judicioas[l, intru- cută în funcţie de sediul leziunii şi de cît permite inceperea decolrlrii intr-o posibilităţ.ile locale, la stînga pedicuzonă avasculară ceea ce creează lului mezenteric sau la dreapta acestuia condiţiile unei disecţii lesnicioase şi (vezi fig. 1-5-Q: cartuş). sigure pentru punerea in evidenţă a Anastomozarca efcctuată la stînga unghiului duodenojejunal şi a muşchiu pediculului mezenteric este modul cel lui Treitz -, ca şi executarea ligaturilor vasculare necesare. în acest moment mai simplu şi obişnuit de a proceda operator este important să se respecte, (vezi fig. 1-5-8), ori de cite ori afecprintr-o disecţie îngrijită, vena me- ţiunea sau dispoziţia vasculară nu necesită o exerez[l ma i largă. zenterică Îl1ferioară (2), care în această
83
.".,
elcmcntulu i vcnos. O atenţie asem{ll1ătoare va fi acurdată şi d isecţiei ce trebu ie să ducă la desprinderea marginii superioare a lui 1J 3 de pancreas. Definitivarea acestor dou[1 manevre Crl'l'HZ{1 posibiliLatea descruci~ării, de sub reti ieu lui meZl~n teric, CI CHPl' Lului duodenal rămas tlUp{1 clltel'ectolllie ~i a realizării anastolllozl'i tluo(]cllojejullalc pre- ~i lateral-drcpt faţ{l de pl'oieeţ,ia peel iculului mczenlt'l'ic (fig. 1-5-~)). Da[orilr, cOlldqi iim, UllCori prCUll'C, în care se realizează o anastomoză duoelenojejunală cond iţii pendinte de scurtimea bontului duodenal, care nu permite Fig. I-:j-.rJ. Enlcreeloluia unghiului duodenoj('jllnnl: annstoallteriorizarea feţei sale polTIoza duoclcnojcjunal'l la stinga pecliculului lTIezenlcrie. sterioare, de suprafaţa lipCartuş: anasto!lloza h1 dreapta pcdieuJuJu i mezcnteric, dllpă descrucişnrc. sită de seroasă a dnodenului, de anumite dispoziţii ExisUI () preferinţă pentru refacerea vasculare etc. - , s-au propus diferite contimlÎtrl(:ii intestinale prin anasto- alte procedee care au ca obiectiv creşte moz{l termino-terminalii, desi sînt încă rca securită ţii în efectuarea acestui operatori care consideră ca' fiind mai act chirurgical. sigur rczultatul anastomozei latero-Ia- o •• în accst scop, s-au rccomanda t gastera le. Necesitatea unei eliberări mai largi a troenteroanastomoza coucomitenUI, folosirea anastomozci termino-laterale duodenului, pînă către genunchiul S[lU inferior, impune descrucişarea duode- în cazul incongruenţei capetelor intestinale ce urmeaz{l srl fie anastomozatr, nomezenterică (vezi fig. I-5-8: eartuş). Manevra de descrucişare se p oa te des- anastomoza latero-la tera Iă largă, transfă~ura fie continuînd decolarea duodeferar'ea anastomozei în ctajul supramenului de la nivelul porţiunii a 'l-a către zocolic al abdomenului etc. (17). porţiunea a 3-a, fie folosind calca direcEnterectomia unghiului duoclenojetă de abord a lui D3' prin incizia peritojunal este, în ansamblu, o intervenţ.ie neului la nivelul marginii sale inferioare, Desprinderea feţei anterioare a lu i de amploare, care necesită decolări D3 de faţa posterioară a pediculului întinse, în urma cărora rămîn suprafet,e mezenteric se face printr-o disecţie mi- secretînde ce necesită - ca o măsură de prudenţă - folosirea sistematică a nuţioasă, care impune multă migală, mai ales în ceea ce priveşte protecţia drcllajului cavităţii peritoneale,
89
Ellterectomia
Intestinul subţire
Adera ileocecoci//wjlf!flJ;cIJlJri
/7 Jlf) j C/ll
(iC/l1 ~--
~
!(}cm /'
/ff.!7.
(Ilem --------(/,1 /J)
--~, )./lJm,frll! Ile Vi/se {/;'e(!ll'
Fig. [-5-10. VascuJarizaţia ih'OIlUJui terminal (după J. Gueraud) (10); de notat zona de frontieră
dintre cele
două
1.5.2. EXEREZA ULTIMEI ANSE ILEALE
Exereza ultimei anse ileale şi, în general, orice alt tip de intervenţie pe acest segment de intestin s-au aflat de la apariţ,ia lucri\rii lui F. Treves (iunie, 188[i) asupra arici avasculare ce-i poartrl numele şi pînll în ultimele dOU;l decenii - sub semnul incertitudinii rezultatelor ce s-ar putea obţine printr-o anastomoză realizată la acest nivel. Cu toate c{1 mulţi anatomişti şi chirurgi şi-au legat numele de studiul vascularizaţ.iei regiunii ileocecale, abia lucrările lui C. Couinaud şi C. Peres (3), din anul 1957, reuşesc să risipească neîncrederea, recomandînd rezecţii segmentare de intestin subţire tcrminal,
teritorii vasculare.
neunnate de ileotransversostomie pînă la aCl'a dată soluţia unic[l de rezolvare finam a unor astfel de intervenţii.
în aprecierea vascularizaţiei regiunii ileocecale trebuie S[l se \inll cont de felul termina (:ie i arterei mezenterice superioare. Lucruri recente de anatomie (Sarazin şi Levy, 1 \)68, Miehelis, 1962HlM - cit. de lO) acceptii elasica descriere a lui Lurdeunois şi Okinczyc (cit. de 10), potrivit c5reia artera mezentericrl superioară se termină, la adult, la un nivel eorespunz5tor unei zone situate între 50 şi \)0 cm faţii de valvula ileocecalrt - zon{l de implantare a diverticulului Meekel, cînd acesta există. Terminaţia se face prin bifurcare În altera ileocolici\ şi artera ter-
:10
Intestinul
ileală. La l'Îndlll ei, artera ileocolică dă o ramllr:l ilcal[l carc se anas-
minal[l
tOll1ozează cu al"tera terminală, formînd o buclă, din carc se desprind ramuri terminale pentru ileon. La irigaţ,ia acestui segmcnt particip{l ~i artere reeurellLe, ramuri el in artere le eeea le. .r. (;ucnlud (10) aduee noi argumente ill favoarea posibilităţii execuţiei unor l'l~zecţ.ii segmentare pe ileonul terminal. cOllstatînd, prin studii anatomice ~i angiografice, că vascularizaţ:ia ultimei anse ileale este suficientă, fiind asigurat{l de vasele drepte - ramuri din lJUel~ terminală mezcntericoileocecalll -, ca ~ i de artere le recuren te an tero- şi jloslero-inferioare - ramuri din arterele cecale. Singurul punct critic cste situat la 1-2 cm de unghiul ileoco!ic ~i corespuude zonei de joncţiune a celor două surs(, arterj~le carc irigă ultimii ecntimclri de ilcon. Acestc considerente anatomicc permit recomandarea ca, în cadrul hemicolectomiilor drepte şi în afara unor indi-
caţii oncologicc, sacrificată s[t fie
porţiunea
de iIcon cît mai redus[t - în speţă secţionarea Srt fie [[tCUUI la 5 cm fa ţrt dc .ioncţiunea ilcoceca El, ceea cc sacrific[t teritoriul ileal irigat de arterele recurente cecale, al căror aport estc suprimat o dată eu ligatura arterei ilcocolicc. în acceaşi ordine de idei, se poate păstra valvula Bauhiu în intervenţiile efectuate pe ultimii 10 cm de ileon. Conscrvarea joncţiunii ileocecale este posibilă datorită teritoriului irigat dc aportul sanguin cecal. Este necesar îns{t ca sectionarea intestinului srl fie mcntă uşor oblic în jos şi la stînga (fig. 1-5-10), ceea cc corespunde proiecţiei liniei de contact al celor două curente vasculare, dar care permite realizarea unei anastomoze termino-terminale. Este de absolută necesitate ca, dc la începutul intervenţiei, să se precizeze situa tia arcadclol' vasculare care trebuic ;'cspectate cu rigurozitatc. In acest scop, disecţia se va desfăşura în imcdiata aprop iere a margin ii mezosten ice a intestinului, fără a se face seeţion[lri mezenterice.
BI BLlOGRAi!!E 1. A 11 el r i
2.
:!. 4.
5.
6.
ti V., C î r mac i uD., Le I'ner C Iar a - Chirurgia duode11ului, Ed. medical", Bucureşti, 1973, p, 150-154. B l' i col R. - TraiL6 de tech11ique chirurgicale, voL r, Massoll el Cie, Paris, 1969, p. 45-56. C o u i 11 a u li C., l' c \' e s C. - .1. Chir. (Paris), 1957, 73, 5, 461-46~1. De I o y C l' S L. - ArcI!. :\1al. Appar. dig., 196:3, 82, 3, 479-486. Du b os t CI., B l t o 11 n A., C cI eri c r M., L ari t t e P., B e 1'11 ler .J. - J. Chir. (Paris), 1972, 98,7, 455-461. Dudrick S. J., WilmoreB., Wa i s H. M., R il o a d s J. E.Amer. Sl1rlJ., 1969, 169, 4, 674-684.
7. Dud r i c k S. J., R u b c r g R. L. Gastroenterology, 1971, 61, 7, 901 - 910.
91
Entcrectomia
suhţire
8. F r i leu xC., T h o m e 11 l G., Pili () t P. - ArI!. Mal. Appar, dig" 1959, 48, 11 1401-1413. 9. F rom m O. - Sl1rgery, 1973, 73, 5, 639-645. 10. G u era u d J. - Les al'tercs de la region i1co-cecale, These, Paris, 1973. 11. La far a g ti e P., La far a g u c J. - Pressc med., 1954, 62, 26, 549-550. 12, L a g a c Il e G .. Ta q li e tA., D li t· il o it D., Du m o n t J., P r o y e G. -.1. Chir. (Paris), 1972, 98,7,445 - 454. 13. Le v y E., Mal a t a s seM., H li g U etC 1., L o Y g u e .1. - l1nn. Chir., 1974, 18, 7, 577-593. 14. Q u n u J. - Traite de lccllnique chirurgicale, voI. VII, Masson el Cie, Paris, 1955, p. 769-775.
c
15.Pcycclon H., Hcplumaz P,.1. Chir. (Paris), 1955, 81, 2, 29:3-296. 16. Pc Y cel o n R., Re p I u III azI'. Luon cflir., 1961, 57, 2, 250-25:L 17. P o p e s c u-lJ r 1 11
C
ni
':\f.,
Si
111
ici
P. _ Cilirurgia inlestinului, E(\. meci icali], Bucureşti, 1958, p. 214-226. 18. Rob i seC k F, - Zbl. Chil' , 1!l56, 81, 1B, 729--731.
e
C Il fi li e .J., C 11 aLe I i 11 C. - .1. Chir. (PariS), 1ll5fl, 77, 3, 28. 20. Sol a s sol C., .J o y e u x A" S e 1'ro n B., P u joi H. - .r. Chir. (Paris),
19. S
1973, 105, 1, 15-21. 21. S () 1 n s sol C., .J o Y " li X X., Yak o li Il 1\1., P u joi M., R o tU i e n CI. - Ann. Chir., 197'1, 28, 9, 785-794. 22, T rar foI' el H. S. - Bri/ . .1. Surg" tf)56, 44, 185, lO-l:l.
93
EJlterUa11astonJoza
1.6, ENTEROANASTOMOZA
Fiy. 1-6'-J. Enll'l'ounasLOIlloză (.CrInino-lcnniuuJtl.
Enteroanastomoza (gr. enleron = intesLin +- ana = cu slOI1lIl= gurii; sau anas!omosÎs = un irea a dOU[1 guri) este actul chirurgical prin care se crel~aZ[1 [) comunicare funcţional{l Între douii segmente de intestin sub\:ire. Pentru a se preciza sediul anastomozei sau segmentele de intestin Între care aceasta a fost filcuL{I, se adaugă terminaţia de s[omie la denumirea celui de al doilea segment anastomozat (exen{p lu: jejunojejunostomie, jejunoileostomie etc.). Adeseori se anastomozează segmentul terminal al intestinului subţire la intestinul gros, mai ales la nivelul colonului trallSV(~rS (ileotransversostomie) sau al colonului sigmoid (ileosigmoidostoIrlie). Obiecliv. Enteroanastomoza urmcaz[l Srt asigure continuitatea intestinului sub\:ire sau a tranzitului intestina I în genera 1, astfel încît acesta sii se desf[lşoare nestingherit, indiferent de indica \ia pentru care a fost creaUI comunicarea. Un important obiectiv pe care trchu ie să-I Îndep linească acest tip de intervenţie este acela de a fi executatii simplu şi cît mai rapid, dat fiind condiţiile de urgenţă în care {) astfel de opera ţie se desfăşoară deseori. De asemenea, este importantă sCUl'tarea Ia maximum a timpului septic reprezen-
+
tat de LJescllid(,l'ca iliLestilllllui [le durata anastomozei (21). Pen tru sa t isfacl'rea acestor dez idera te se cer împlinite anumite condiţii, atit În ceea ce priveşte preglltirea segmentelor intestina le ce urmeazii s[t fie anastomozate, cît ~i modul în care se va desfăşura, tactic ,!i tehnic, anastomoza propriu-zisii. În funcţie de anumite necesităţ.i, posibilităţi şi condiţii locale, restahilirea continuiEtţii in Lestilla le se poate face în trei maniere. Anaslomoza lcrmino-lerminalli (A.T.T. J, îu care sînt cusute cap-Ia-cap cele dOU{1 segmente de intestin care se vor anasLOllloza (fig. 1-6-1). ,lnas!omoza lalero-laleralii (ll.LL.), în care comunicarea se stabileşte prin deschideri create pe feţ.ele laterale ale anselor intestinale ce urlllcazli sii fie anastomozate (fig. 1-6-2). A_naslomoza termino-lalerală (il. T .L.), in care eap{ltul proximal al intestinului de anastolllozat este cusut la o deschidere practicaUi pe faţa lateraEt a ansei distale (fig. 1-6-3). Anastomoza se efectuează, În mod obişnnit, printr-o cusăturlt intestinală. Ca urmare a preoeupi\rii de a fi executaEl cît mai rapid şi cît mai simplu, au fost imaginate şi unele aparate de anastomozat, aşa cum au fost în trecut "butoanele anastomotice" şi aşa cum
Fig. 1-6-;1. Entcroanaslolllllz
SillL în prezcllL apel l'a tele de cusiiLur[1 cu agrafe metalice. .. De asemenea, gr ija deoseh it~l de a reduce sau ehiar desfiill \.a Limpul septic din efectuarea allastolllozei a condus la imaginarea tehu ic ilo)' de allas!:ollloz[t pure "aseptice", cu aplicativitate exclus iVll Însii În ca dru I A.'1'.'1'. Indica tii. En tcroanastomoza Urllll'azii, logic', oric[lrei întreruperi a coul inu iti\ ţ:ii intestinale prin ell t.erectom ie sau printr-o caUZ[1 oclusivii sau obstructiv[t inextirpabilii. Numai o situaţie cu totul ieşită din comun din punctul de vedere lezional sau al posibilităţilor operatorii poate impulle azi renunţa rea la stahilirea enlcroanDstomozei Cll ind ica ţ.ie imed iaUt ~ i as igurarea evaeuiirii conţiriutului intestinal prin deriva-
FiU. 1-6'-J. Entl'l'OUllUslolilOză lerlLdno-laLcrnJtl. ţie extern{l temporarii sau defin itivii (vezi capitolul 1-10). Desi, teoretic, în cele mai multe situaţii, continuitatea intestinalft poate fi refiieutii În oricare dintre eele trei maniere amiutite mai înainte, practie existii Însii indicaţii particulare fieC:Ire ia din tre acestea. Enterectomia segmentar:l ofel'{1 COI1(liţ.iiIe idrale pentru efectuarea cu preddere a A.T.T., dar în anumite COlldiţii resLabilirea lranzitului dup:t o astfel ele opera(.ie se face mai lesnicios şi mai sigur prin A.L.L. Excluderea d in circuitul digestiv a unu i segmell t de iii'testin afeetat de o leziune ohsLructiv:1 inextirpabilft se rezolv;l curent prin A.L.L., care, în condiţiile dale, apare logidl în ceea ce prive~t(' indicaţia şi simplrt ca execuţie. Asigurarea continuittlpi intestinale dupu preg[ltirea unui segment de intestin pentru o enteroplastie În continuitate, aşa cum se folose~te curent la confecţio narea ausei "în Y" tip Montprofit-Roux, se face de obicei prin A.T.L.
1. 6.1. ANASTOMOZA PRIN MIJLOACE MECANICE
1. G.I.l. Allastomoza cu buton. în perioada premergătoare anesteziei actu-
Intestinul
Emeroanastomoza
subţire
Fig. 1-6-4. Buton de anastomoză model Jaboulay-Lumicrc.
ale, care oferă posibilitatea unei inter- alta, prin sfacelarea intcrioar[l, la că derea but.onului în lumenul intestinal, venţii de durată, preocuparea de a realiza o ana~toulOzii intestinală cit mai urmînd ca aeesta SrI se evaeueze pe cale na tura Iii . uşoarii ea execuţie şi cît .mai sigurfl ea Principalul avantaj al anastomozei rezultat a condus, Încfl din allul 182ti, pe Denans la ideea butollului anasto- t:u buton - oricare ar fi tipul acesteiamotic (cît. de 21). Aplicarea l)['~\cticii a COI1SLll În rapidit.atea execuţiei, întruunui astfel de aparat de concepţie pro- cit, în mîini experimenta te, efeeLuarea unci astfel de anastomoze nu necesită prie apar(:ine, Insii, lui Murphy (1892). Existfl mai multe modele de butoane deeît 3-4 minute (21). în plus, unastomozei cu buton i se anastomotice, dar cel mai r[lspîndit este acela aldtuit din două piese ca- atribuie calitatea asepsţei şi LI unei nalarc, car,\, fixate separat la cîte \lJ1 perfecte hemostaze (fig. 1-6-G). Amturi de aceste avantaje, metoda eapii tai ~lIlselor de anastomozat, se [lot coapta prin îmlJLICare, afrontÎnd prezinUl însă şi unele neajnnsuri, dintre totodatfl ~i suprafeţele de intestin aOate care unele destul de importante, mai în contact (fig. I-G-4). în acest fel se ales în ceea ce priveşte calitatea inelului cicatriceal restant, riscul legat de rcalizeaz[l ~i strivirea ţesuturilor prinse între p ieselc concctate, ceea ce dnce evoluţia st[lrii ţesuturilor strivite şi de pe de o parte, la Ull proces de cicatri- posibilitatea unei ocluzii prin încastrazare circular perianastomotic, iar pe de rea butonului anastotrlotic. Toalc. aceste
Fig. 1-6-5. Coaptarea pieselor QnaslomoLicc ale butonului.
Fig. [-Ii-O. ,\gralc metalice pentru
clIsătura inagrafa inainte de folosire (a); agrala după folosire (/1).
tesliJlală me'conică:
elemente J1e,~ative, la care se adaug[l faptul cii rapiditatea actului operator şi-a pierdut toatii importanţa in fala posih ilitii ţilor moderne de ancsLcz ie-terapie intensivii (24), au [[ICUt ca acest proeec!clI - care, de altfel, la !loi în \,arll nu a fost folosit pe scarii mai larg[1 nici acum '1--5 det:enii - sii fie aproape complet exclus din uzanţ[1 )i în \.[lrile in care anastomoza cu huton a cunoscut o vogă mai largii (S.U.A., Fral!\a) (tI), devenind prin aceasta de llll interes lllai mult istorit:. 1. (j.l .2. Allastomoza eu aparat !le cusiHur:l rhetalică. Preocupările cercetătorilor mai întîi în U.E.S.S. ~i apoi în Japonia - ~lll condus la rea lizarea unei întregi game de aparate de cusflturii t:hirurgicală, între care şi aparate destinate celei intestinale dc orke fel (4, 6, 27, 32). Diversele tipuri existente azi, între care apar8tul de COl!strucţie sovidicfl P.l(. 25, permit realizarea unor anastomoze circulare sup le, intr-un plan invaginant, folosind pelltru cusătură agrafe mctalice de tantal sau de cobalt -- ambele total inerLe biologic şi dotate cu o deoscbiUl rezistenţii la coroziune. Agrafele au forma de "U" ~i, după Lurtirea lor prin cusiiturii, iau forma literei "B" (fig. I-6-6), realizînd deodaUl trei puncte de fixare. Aparatul realizează, simultan si instantaneu, atît agrafajul, cît şi d~cupajul tisular
95
necesar confeeţion5rii lumenu lu i anastomotic, reducînd dura La de efectuare a anastoI!1ozei de 2-3 ori [aUi de aceea manuală (27, 32), M. Vank~mmel (32) a efectuat 8ti de Lln
96
Intestinul
pu\jn în asociere cu metode de cusătură manual[\, viscerosinteza reprezint[\ un procedeu de un real interes. 1.6.2. ANASTOMOZA PRIN CUSĂTURĂ MANUALĂ
In efectuarea oric[\rui lip de anasto1l10Z[l prin cus[\tură, se cer resjleel:ate toa te ]lr incip iile care SI:.Ull la baza cxeCll\,iei corecte a unci eus{\tllri intestinale (vezi <.;apitollli 1-4). 1. (j.2.1. Anaslollloza tcrmiuo-lerminalii este modalitatea cea mai coresp \Ulză toa re, din p llnd de vedere anaLomic, pentru restabilirea continuit[\ţii intestinale ~i trebuie folosit[\ ori de cite ori nu este contraindicat[\. O astfel de allustomozC! permite o apreciahiEt economic de material intestinal şi poate fi executat[l mai simplu şi mai rapid decît oricare alt tip de anastomozC!. Principala nitică ce a fost adus[l acestu i procedeu estc aceea de a III icşora lumenul intestinal. în realitate, acest neajuns nu aparţine, de fapt, metodei în sine, ci straturilor de eusăturC! suprapuse. Azi, datorit[\ utiliz{\rii pe 5car[\ tot lllai largă u cusăturilor monoplun, aceasUI critic[l nu mai este justificatr\, astrc! încît procedeul este recomandat <\jl' lUi ' în exclusivitate pentru unaston" y,e (··are se efectueazC! pe intestinnl SU1)\" (1,10,11,13,24,29). Congruenţa capetelor intestinale de anastomozat reprezint{\ o condiţie esenţială pentru corecta execuţie a unei A.T.T" ceea ce însă, uneori, nu este uşor de obţinut, în toate cazurile de nepotrivire, chiar eînd aceasta este apreciabilă - aşa cum se întîmplr\ în rezecţia pentru eauze obstructive, care determină distensia şi dilataţia segmentului supraiacent obstacolului - , se pot ap lica diverse procedee, care să creeze
subţire
calibre asemănil toare cn[J~ telor intcstina le ce urmeaZ[l s[\ fie ~1.llastomozu te. Corectarea illcougruell ţ,c i [lr in Înclinarea liniei de sec\:ionare a intestinului este llH artificiu tebnic care lll[lrqte perimcLrul secţiolliirii intestinale, asigurînd în acela~i timp (J vaseulariza ţie suficielll;[t pentru ZOHa de allastollloz[\ respectiv~i (fig, 1-6-7). În cazul unei secţion[iri perpendiculare p(~ axul intestinului, sllprarn~a rezulta tii este un cere (fig. I-6-7 11); de îndat{\ ce linia de secţionare se înclină, suprafaţa devine o elipsi!, al eru'ei ax mare este cu atît mai lung, cu eît Înclinarea uceslei linii este mai ~\ccen tuate\ (fig. 1-6-7 E, C). Perimetrul secţionrlrii oblice [aţ[\ de circul\1[erin~a determ ina t[\ de sec ţionarea [lerpend icular[\ a intestinului variază Îll raport invers cu mărimea unghiului de scc\jonare. Cu cît acest unghi este mai mic - aspect ce <.;orespunde unei înc!inări ma i nccentunte a liniei de secţionare -, cu atît lungimea cu care se măreşte perimetrul secţiollării oblice va fi mai mare (fig. I-(j-7). De pild[\, în cnzul unui intestin a c[\rui secţionarc perpendiculară îi confer[\ un diametru de 3 cm, printr-o secţionare oblică la' 'lSo, axul mare al elipsei rezultate este cu 2 cm mai mare; înclinarea la 30° a liniei de secţiouure m{lreşte perimetrul pînă la aproximativ 5 cm. Utilizarea unei lin ii de secţionare înclina te, în vederea obţinerii congruenţei necesare anastomozei, nu poate fi aplieatt\, însă, decît pînă la o limitrl la care circumferinţa unuia dintre capetele intestinale nu este mai mare decît cu aproximativ 1/4 din circumferinţa celuilalt capăt. A încerca dincolo de această limită înclinarea peste 30° a liniei de secţionare expune la riscul dezunirii cusăturilor, datorită atît vaseulariza tiei defectuoase ce rămîne la nivelul' ambelor margini intestinale
l:.:Jltcru~lllast() mOLtI,
A ['i!!. I-Ii-7. Ell!erllalluslolllllZă t[']"tnil111-leflllinaIă: Illurirca jJcrilllelrului inll'sLilwl, prin inlot'tlirea obI h.'.ă n lin icI de sccpoIlan·.
prea aJlgulaLe, cit ~i deficient·elor de ordin tehnic În execu\.ia wsăturii (24). Pentru ou \.inerea eongruen \,ei, poa te fi necesar:} fie secţionarea oblic[\ sub unghiuri diferite a ambelor capete de
cca alltilllezosteli idl (fig. I-(i-l)), pentru ert lIUHUri prin respectarea acestei oriell~ tări este asigurutl\ vascularizaţia extrem it[\ ţii ele Ullast,O!IlOza t. Corectarea illcongruen ţe i prin creş terea sau excizia lllarginii antimezosteIl ice este un procedeu simp lu ce poate fi folosit, Ulai ales, aLunci cînd, după efectuarea une i pfll'ţi ci in cusf\ tură, se constatC! o incongnHmţ.r\ cure nu poate
Fig. T-6-8. Enteroanastol1lozU termino· ierminaU,: secţionarea corecU, a iutestinului (inclinarea liniei tIe secţionare de la lnnrginca JI1czostenică către margi.nea anthllczoslenică) (a); secţionarea incorectă a illtestinulu i (inclinarea liniei de secţionare de la marginea antimezostenică către marginea mezoslenică) (b). 7 - Elemente de chirurgie intestinală
BU
l~) tlc r( }(llla~ll) !'ll) %(l
1.'f[J. J-II-,<) , Entcroanastol1loză Lermino-tenninal{t: mărirea pClÎmcLrului ansei prin crqtcrea mar-
ginii antilllczoslcnicc.
J'i eorectatfl prin aet'asLa. In acest caz, Sl' desp ieil marginea antimezostenidl a inLestinulu i lllai Ingust pc o lungime ele 1-1,;) eln. in acest fel rl'alizilldll-se () m[lrire apreciabil[l a slipraJ'l'\l'i de CllJastomozat (l'ig. 1-6-\)). Acela~i rezultat se ubţ.ine ~i prin rezecţ.ia tlul'Î ]Jor\.illni Lriunghiulare din marginea
1 cm suprafaţ,a de anastomozat a ullui intestin eu diametrul de ;J C!ll (24). COl'eclarl'a incougruen ţel prin cusă Lurii l'epn'zintiî mijlocnl curent folosit, ori de cite uri se co]]sLatii - dltrl.' sfirşitul \l]]ei anasto!lloze, ea şi al unei l~llt('r()rafiL- cil lI]]a dintre supra[eţ,p]e de allastomozaL esLe În exces. () astfel de eorectan' poaLe fi rea I izaLii prin Încret·irpa stofei intestinale În exces, prin Însl'ş i punctele de cusiî turii tota lil, care
Fig. 1-6-10. EnlCl'oanastomoză lermino-terminală: corectarea incongrucnţci capelclor intestinale prin puncLe de cusătură "în L" (după Şt. Homan) (2H).
sînt trecuLe Illai aproape unul de allul, la pas de ;3 IlIm, pe marginea ddicitar[l, ~i care incarcii lllai mult în l[lţimc, pe marginea În exces, la pas de 5-(i 1Il1l1. PuncLul "În L", preconizat de ~L. HonJan (28), realizează acela~i lucru, deoarece perforeazii !H'rpendicular marginl'a cldicitarii ~i, lransversal, lllarginea In exces (fig. 1-(i-IO). C()I:ecLarea incongl'llcll tci prin [nchiden'a'parţ,ial[la uneia dinLJ'(~ ansele intestina le de allast0ll10zat esLe o llletoMI r;e nu-si guseste frecvent indiea~ia in r;adn;l a;Hlst~mozplor dectuaLe între seglilen te de in test in :m Il ţ,ire, pe care nu SI: produc illeongrul'n\e care S[I llil poaL[1 fi CO!'l'etate prinLr-llllltl din procedeele llPscrise Jllai Înainte. Închiderea par~ialri devine Însu indicat[l in razurik Vig. J-(j-ll, EnLel'oanasLolllozct lCl'lIIino-LCl'miin care se anast()I110Zl'az[l T ,'1' , in tesLi- unIii: lrcccfeil firelor directoare Illl'.zoslenic şi anl inH'zosltll ic. uill suh\il'e cu Ull segment de intestin gros, a~a cum se procedeazil, ulleori, pentru restabilirea couLilluitiiţii intes() mancvr:\ (:are I'aeiliteazii ÎnHlptuitin~tle dup[\ o helllicolcclomie dreapLrI rea eoreeLfl a 1;llei allasLoll\oze pe toatfl (vezi capitolul II-(i). c ircli mferin La cOllsLfl În tixarea, de la inceput, prin donfl fire de cLlsfltur[l, a Sec \ iouarea illtesLinulu i, ea ~i efectuarea anasLolllozei pe anse deschise extremit[lţilor mezostenicfl ~i ine ca acesta 9i firele extremc, sînt trecute acestea s[\ fie menţ,inute Intr-o poziţie alte fire la ,iuJI1fltalea distanţei ele. Procedîlld a~a, se vor puLea respecta favore
Fl1t:('r{)a}1~lstom07,a
[1111
101
lll!e5tiilld ",uţire
FiU. 1-6-1:2. EntcroanasLollloz[[ Lerlllino-LerllliIlalii: cu~ătUl'a lotal{[ pc sCll1icirculll[erin~a dorsal6; punct de sprijin la .iumiitatca dislanţei Intre cele dou[, extremităţi.
1··iU. I-(j-U. EnLerualluslomoz6 LCIlninu-tenninah]: cusătura in dou6 planuri (cu sătura SCI'()1l1usculoseruasii venLraIă).
Fiy. I-fJ'- J:j. Enlrroallasloll107.U Ll'I'IUino- tertni-
Ila Iii:
cusătura
totală
pe sem icirct1lnfcrin ţa
ycntrală.
Enteroanastomoză tCIlnillo-lennicllsătura În donă planuri (riisturnarea
FiU. 1-6-15. nală:
zonei anastomotice pentru efectuarea cnsiHurii seromuscnloseroasc dorsalc).
printr-o prea mare disLantare, cît şi a unor zone cu risc de ischemie, printr-o prea mare aprop iere a acestora. Trecerea firului de Cllsr\Lurl\ \1lczostenic prezintă o particularitate de execuţie, prin aceea c[\ el trebnie Sr\ prind[\ perdele intestinal între cele doul\ foiţe mezentcrice, astfel fiind posibill\ respectarea vascu Iar iza ţ.ie i margina le a il1testinultli -la nivelul anastomozei. Abaterea de la acest amănunt de execuţ.ie este greva tă de riseu 1 fistulizării, datorită atît deficitului de afrontare ce se iveşte, cît şi ischemici rezultate din întreruperea vaselor terminale. Experien\a a arf\tat, de altfel, d\ majoritatea fistulelor intestina le postanastomotiee sînt situate la acest nivel. Cusătura anasLomotică se înff\ptu ieşte mai intii pe semicircumferinţa posterioară a capetelor intestinale (fig. 16-12) şi se continuă pe semicircumferinţa ventrală (fig. 1-6-13). Dacă pentru executarea anastomozei se foloseşte o CUSfltlll'ă În doufl l)\anuri, cel de al doilea se practid iniţial pe semicireumfcrinta ventrală, care se prezintă direct şi comod operatorului (fig. 1-6-14). Continuarea celui de al do ilea p lan de C\lsfltur[\ pc sem icircum[crinţa dorsalrl se [ace după anteriorizarea aeestcia, prin tracţionarea firului dircdor de la marginea antimezos[enie{\ a intestinului prin despicrltura mezellterică (fig. 1-6-15). După term inarea cusăturii, se Închide cu citeva puncte spărtura mezenterică si se controlează calibru 1 anastomozei j)rin pensarea acesteia intre elou{\ degete (fig. I-6-16). Anastomoza termino-termina icI aseptiC(! (A. T. T.A.) urmfu'eşte suprimarea timpului operator septic, reprezentat de deschiderea cavităţii intestinale pe timpul necesar execuţiei sale. Sînt recomanda te mu Itip le procedee pentru realizarea unei astfel de anasto-
Fi". 1-6-16. Elll"I'lH\Ilnslomozu lcrmino-Icrmi-
naiă: închiderea hreşei rnezcntcricc şi controlul ca 1ihrului unflstotn07.ei.
Jlloze - toate derivînd Îns[\, în principiu, din tehnica descrisrl de Parker şi Kerr (cit. de 4); ceea ce diferă de la un procedeu la a ItHI este instrumentarul folosit pentru strivirea intestinului la locul anastolllozr'Î, ca şi modul de efectuare a Cus;\turii. Potrivit tehnicii clasice, anastomoza ascptid\ COllSU\ in secţionarea intestinului între douf\ pense strivitoare şi închiderea extremitl\\;ilor rezultate printr-un fir continuu tip Cushing. Tracţiunea asupra acestui fir, executată concomitent cu scoaterra pensei strivitoare, realizeazll o închidere invaginantr\ a tranşelor de secţionare intestinală. Se efectuează apoi cu sătura anastomotică, după care sînt extrase firele trecute iniţial, deschizîndu-se astfel lumenul anastomotic. 1n chirurgia intestinului subţire A.T.T.A. are o indicaţie relativă; de altfel, procedeul este foarte puţin cunoscut în Europa şi nu este deloc folosit
Intestinul
Fi(1.
1-1;-1'1. Entoroanaslollloză
Jatero·laterală
E nterOtllldsto InOZl~
subţire
de scmtcil'euital'c: aplicarea pCJJsei de coprostază ln lnarginea n1<'zostenic:l.
FiU. J. 0-18. Entcl'oan
la noi. În S.U.A. se practicii pe scar{l mai largă, in special pcntru rcalizarea
Legat de anumite condiţii locale, de operab ilitate, anastomoza la tero-Ia t.eram poate fi rcalizatll În
Fig. 1-0-lfI. Enlrroannstollloză l~lrl'O laterală ,le scurtcil'cuilme In doua pla-
nuri: desclti,lerea :\nselol'.
103
Enleronnaslomoză Intero-laterală de scurlcil'cuilarc in dOUll pj"lltui: inceperen cusăturii lot.a le dorsal('.
Fig. 1-0-20.
Alăturarea
penselol' de coprostaz[l pune În contact suprafeţele Ia~e~'ale ale anselol'. ele anastolllozat, penmţ.mcl astfel efectuarea lesnicioas[t a cusiiturilor. Pentru realizarea A.L.L. se utilizează, înerl În mOll curent., CUS[ltura cu fir c(j'ntinuu in dOU[1 planuri. Se executii iniţial Cus[ltura seromusculqseroasă posterioară, pe () înti~ldere care S[l dep[lşeasd\ cu circa 2 cm.d.wmeLrul ausei eferente, situatii echidistant de mar(rinile int.estinului (fig. I-()-18). ,.,
La circa 1 cm de linia de cus[ltură se incizeaz[l cu IJ isturiul seromusculoasa de fiecare parte, astfel ca ll\u:o~\sa. ~ă apar[l net (fig. I-()-l\l). Aeeasta. melzl~ t.rehuie filcntfl cu 2-:\ lllill mal scurta la fieeare extrrlllitate decît cusrrtura initiaIrt. Se secţiolleaz{t apoi mucoasa pe ace'ast[l Înt.indere, eVllcllÎndu-se, cu ajutorul aspiratol'lliui sali prin tamponare, conţinutul inLestinal. " Se procedeaz[t a po i l~. CUSfl t,ura tota la a planului posteriOr (fig. I-b-20), care
.~~/
y;~~y
'-'
FiI). I-o-:!1. Entcl'onnaslolllozii de. scurtcircn!ta;'C In două planuri: cUSlHură tolală ,"cntral".
J- fi) ~ /Q" Intero-laterală .. ,~. E-lll"I")'lIJnstomoză '-""" de 'scurlcllellitnrc În două planuri; cusiitura serorllllscnloscronsă ventr u1a ,
-' 1; l!J
EJllrrOlll1elsto,,}()/.{1
este continu:1t[l şi pe fa\.a ventralfl (fig. J-6-21), cu puncte inversante, trecîndu-se firul dinspre mucoaS{l ci\tre seroas[l, pe una din marginile intestinale de anastomozat şi dinspre seroaS{1 c[ltre mucoasă, pe cealaltă. Se executrl apoi CUSrltura parţia mseromusculoseroasă ventraIrt (fig. 1. 0-22). DUp[1 execuţia alwstomozei, se va controla aspectul dispoziţiei mezentcricc, uneori fiind neccsare punctc de acolare caH'. S;l Închidă un spaţiu subanastomotic, În care ansele subtiri s-ar putea angaja. ' Anl1slolll0ZIl lalero-llllerală penlru re-
slabilirea conliIllliLă/ii illiestinale reprezintfl o modalitate aplicabili! după rezecţia de intestin. O astfel de anastoItlUZ[1 prezilltii o serie de d(~zavantaje l~videnl.e bUl de situalia preceeleIlUI 9i În speeiaI, faţii Ik A.'f.T. înlr-adcvăr: ca Iler:es ilCl u Il timp ma j înele lunga t pentru execuţie, Întrucît comportel, pe lîng[l e[l'ctuart~a anastomoze i, ,') i îneh i·derr.a capetelor intestinale rămase dupil secţionaf(~. în plus, este sacrificată o jJorţiune mai mare
Tulburările digestive care pot îi1so\i A.L.L. zisă "patologică" (10) alci!tuiese, în ansalllbiui lor, "sindromul de ans[l oarbrl" (1, 7), care se instaIenll cu precădere Ia femei sau Ia ce i cu un trecut patologic digestiv ma i îndlrcat şi care poate îmbriica diferite forme preponderente - hemoragică, oe lus ivTI S
lOr.
/;;fj. I-G-.?,L Enteronnnstomoz>l Jntero-laleraJii după cntct'cetomie: aşezarea amolut' i7opcristaltÎ<' (Il); aşezarea anselor anizopcristaltie (li).
chiar se atrol'ia7-:J. În enterotomia 1011- tului intestinal ~i p lasarea gurii de gituclinalll gallglionii sistemici sînt ill- anastomozi! (23). A.L.L. dup{1 entl~r('ctomie se realisufieÎl'llt irigaţi, putîndu-se constata uneori necr(J~a celulelor ganglionare şi zeazi! în dOU;1 etape el istil1cle: în prima, înlocuirea aeestora cu cicatrice schwan- se facE', Îllchiderea bon turilor intesnÎrne, proces urmat de dispariţia pcri- tinale r[unase după rezecţie (vezi Sllbcap itolu I 1-4-2), iar 111 cea de a clona, staltisJllulu i (22, 23). Considerînd ca fiind inerenttl apari- ·anastOTllOZa propriu-7-isel. Ori de cîte t.ia aceslor complicaţii în A.L.L., pro- ori este posib il, este preferab iHi aşeza Î'iIaxia aecsLora ar consta, în primul rea în continuitate a anselor ele anastorînd, în proscrierea de princip iu a lIlozat (fig. 1-6-23 a). Aşezarea alătu acestuL tip de anastomoză, cel puţin ratei :1 anselor, "în ţeavă de pUŞC[I", atunci cînd se urmăreşte restabilirea reprezinUI o poziţie anizoperistaltidl continllitfllii intestinale dup;t rezecţie. pentrţ} ansa distală, care poate '.?~pUlle J. Sl'llequ~ (30) consideră justificatrl la tulbur[lri de tranzit (fig. 1-6-23 b). Pentru evitarea formilrii fundurilor :\plicarea A.L.L. în chir-urgia intestinului subţire numai în cazul exerezelor de sac excesive, este indicat ca anastopentru infarct intcstinal - în care ar moza S[l fie f[ICUtă eit ma i aproape de da mortalit:\tea postoperatorie cea mai extremităţile anselor (fig. 1-6-24). Menţinerea alăturată a aeestora este bine SCăZUtfl - sau în eazurile în care sînt de temut accidente datorate trombozei să sc facă numa i prin fire directoare ascendente. Ph. Mathis (17) condamntl (fig. I-G-24), folosirea pensclor de coA.L.L. chiar atunci cînd este efectuată prostază sau a unei pense de anastoÎn vederea scurtcircuitrlrii, adăugînd TllOZ[1 în acest scop fiind tranmatizanUt . elI în cazul În cafe se recurge la ea, pentru enterorafia bonturilor. Pentru procedeul sTI se aplice numai temporar. a se putea aplica pensa de anastomoză, In eazurile în care A.L.L. este impusă evitîndu-se in aceI~şi timp neajunsul de necesil.a te, se va urmttfi profila- amintit, ar fi necesară efectuarea anaxia tulburărilor postanastomotiee, res- stomozei la o distanţă mai mare faţă de pectînd cu grijă unele indicaţii de extremităţile intestinale, ceea ee ar duce ordin tehnic privind. efectuarea bon- la crearea unor funduri de sac excesive.
lo(i
Fi,q.
llltcstintti subţire
[-1i-.~4.
Entrroanrlstom07.11
Enleroanaslol1loZ" lalero-Ialcral,", clllcrcetolllic: menpncrca alăturală " allse]or prin fire ,lireclo"rc.
PiU. 1 (j·:!,5. EllLcrmlllnsLoIlloză lulel'o-latcH1lă (.1. E. Polh): cusătura totală dorsnlă.
Dup[t a Iii turareu unselor, se exeelltfl :lllasLomoza dupii o tehnie[l asemiină toare celei folosite În cazul sCllrtcirl;llitttrii, apdindu-se de asemenea, după obi~nuinţii, la cl1siitura Într-un plan sau în douii. Term inarea anastomozei este urmaLii de închiderea, prin cîteva punete de cusiitură, a fantei create prin suprapunerea mezenterelor celor dou[t ause in te stina le.
.f. E. Potll (25) a imagina t un procedeu care urmăreşte eliminarea fundurilor dc sac rezultate duprt o anastomoză latcro-latera Iii, avind la bază ovalizarea lambourilor anastomotice. Procedeul se poate aplica şi în cazul incongruen \:ei segmentelor de anastomozat, transformînd, prin ovalizarea extremită ţilor anastomotice, comunicarea într-un fel de A.T.T. şi asigurînd,
Fig. {-6-.%. Enleroanastol1lozi\ Intern-laterală (1. E. Po(11): ovalizarca segmentelor de anasto-
Fig. 1-6-,27. Entero3nastollloză latero-Iaterală (J. E. Potl1): ClIs"ttlTă serollll1scl1loscroas,\ Yen-
111Ozat.
lrală.
FiU. 1-6-28. Enteroanaslomoz"
Intero-Ialeral"
cu unse dispuse anizopcristultic (.1. E. PoLII): etl~iH,urn Sl'rOlnUSCllloscroaslt dorsn lil.
totodaUI, O Sllprat"a!,iJ anustomotiefl maximu. Ansele de anastomozaL, cu exLremit5\ile c1alllpate (fig. I-G-25), sînt Illell~inute aEtturate printr-o cusflturiJ seroIlluscnloseroas;t. Mezenterul se va izoln de marginea mezl'l1terică a intestinului pc o LI istan ţft de ~) - 6 mm. Se P[ectueaz{t p lanu 1 de cnsă tur;t sp!"oll1usculoseros posterior, se deschid apoi 111menele intestinale ~i se 1r('c(' la cusiiLura totalu dorsală (fig. 1-6-25). Cînd aceasta este perfcctaUI, se face o rccupă curbii a extrem iti] (,ilor in tl'stinale (fig. 1-6-2G), care cap5Ut aspectul unor lambouri e lipticp. Este necesar t:a una dintre marginile ac('stl'a Srt fie cu circa 10 Illm mai lungii decîL ceala It:l; se con Linn;l cus5tura totalfl, iar apoi se rare planul seromuscUIOSP1"(lS Ventral (fig. l-G-27). Procedeul poate fi aplicat şi în COlldiţ,iile În care A.L.L. estc efeduat5 pe anse intestinale dispuse paralel
l07
FiU. 1-6-2.'1. Entcl'onnaslulIloză Intcro-laterală eU unse dispuse lInizopl'ristaltic (J. E. Polh) s('('ţ. Îonnl'l'a
:ln~t'lnl'.
(fig. I-(j-2l'l, l-G-2\l, I-G-:m). Timpii operatori se slIecl'dii în aceeaşi ordine, euprinzînd acell'a~i elemente de realizare ea şi procedcul anterior descris.
Fi!!. [-fi-,10. Enlrroanastollloză latero-laterală eu an se dispuse allizopnistaltie (J. E. Poth): eusătura tolal" vellLrală după excizia ovalaril a extremiUiţilor ansclor.
Ioa 1:' 'Iten hUld.S l () )}7.f)7!t
I.G.2.3.
AUilStlllllllZii
miuo.latcrală
Fig. 1-0-.; 1. EnleJ'oanaslomoză lCl'lllino-lateraIt, eu implanlarc longitudinală.
Fig. [-6-3;1. Enteroanastomoză termino-latcra!il cu implantarc transversală.
Fig. [-6-33. Enteroallastomoză termino-laterală cu implantarc longitudinală (J. E. Poth): cusă
turn
seromusculoseroasă
dorsală.
[mI
tel'·
(A.T.L.) este modalitatea de restah ilil'l' a eonLilluitii\ii intestinale int! icatii, teoretic, În ÎmprejUl'ările în rare existel o illeongruen ţă marea tii a Sl'gmelltelor de anastomozaL, cum este c<\zul În
III
UII
IIllCSli/lltf
l'a Le de l:usă Lur[l do!'sa le seromusculoseroasc, ele-a lungul marginii Illl'ZI'nI:('ricl~ -- cele dOllu anse L.L., cea tl'[,minaEl fiind e1alJllJ
Se clJnsidel'fl, pe lJllIl[1 dreptate" efI :tnastollloza este A.B.C.-ul chirurgit'lintestinalc şi cii reuliiLa acesteia este - ill func (oie dc o corecEI execubc a eusă turilor (24), ceei( cc înseamnă rcspectarea, cu strictc\,c, a principiilor care stau la baza oric[lrci cnterorafli (vezi cap itolul I-'1). Tinind seama de suprafaţa mare dc CUS{ltur{1 pc carc o necesitil o allastomOZl\, riscul unor comp Jiei( pi estc mult amplificat, chiar dacă numai unul dintrc acestea llll ar fi integral îndeplinit. Cele trci tunici intestinale care pot li un ite prin cusătur[1 într-un strat, în doull sau în trci, posibilitatca de a efectua aecasEI cus~îtur[l eu fire separate sau cu fir continuu, folosirea unor materiale de Cus[ltur{1 diferite, ca )i modul ele trecerc li firelor şi elc înnodare a lor reprezin tii () marc varieta te de posibilită\.i în erearea unei anastomoze intestinale, posibilitflţi care, sub o fOl'Iniî sau alta, stau la baza celor pcste ::;00 de procedee, de C-Lls{ltur[1 recomandatc pină azi (21), toate vizînd obţ.i nerca unei anastOll1oze SLIp le, largi şi
subti,.e
fUllc(,ÎOllale, la adăpost fa~[l de riscul dczunirii, infecţiei sau al ocluzit'i. Practic însă, din aceste multiple variante posibile, sc folosesc în mod curent un llum[\r restrîns de procedce, care ar putca fi schematizate astfel: - Din punctul de vedere al tunicilor intestinale prinse În CUS~I Lud\: - Cus[ltura parpaEi într-un plau (monoplau) - Cusiitura total{1 într-un plan (monop lan) - Cusiituraparţia]{1 În dOll~1 planuri - Din punctul dl', vt'.dere al modului de trecere a [iru lui de Cll~[ltllrii: - Cusr\tura penetrant;\ - CLls[lLlIra llepelldranUi ._,. Din J11111eLul de vedere al CIlS;\turii: - Cusiitul'a cu fir continuu (sur-
Fig. 1-6-36. Cusălură parpahl IllOlloplall
serOlllU'CU
loseroa"l (1\. Lalllherl).
jelui) ClIsăLura
cu fire separate (în-
trerup L{\) Fifl. /-6-37. CllsiHură parţială II1oll0plan scrOlllllsculosuiJlllllcoaS{1 (Halsle"),
fi ari i il I il i !tIl () fi I 1/ J1)' Il oate intcresa una, dOU{1 sau toate tunicile intestinului, în afara ll1ucoasei. C
II
s il I u r
Ir - un
]J
(l
I ((!t (/Il ()
Cusă/ura partială IlJonoplaI! servsero((srl a constituit prima modalitaLe de rcfaccre a peretclui intestina I şi a 1'ost executată de A. Lambert, în anul 1826. O astfel de cusiÎ tură este, dc fapt, seroll1usculoscroasii, Întrucît peritoneul, fiind subţire şi adel'cnt la planul muscular, nu p('rmitc înciircarca pc ac Irlr[l o porţiune, cît de subtirc, din musculoasa subiacenlă (fig. I-o-;}6). O astfcl de cusăturil oferă ctanşciLa te', dar, neiutcresÎnd submucoasa, nu este hemostatică, expunînd prin accasta la Ilematoame intraparietalc, cu risc de dczunire. Mai mult Înd, neafrontarea mucoasei Iasii sllprafe(,ele dc secţionare în contact cu conţiulILu[ intestinal,
..:.....~··"-:··"~:'·1/
.7:7~fl~ Fig. I-O-,J8. Cusătură parţial(, lTlolJoplan scrolllusculosuhll1ucoasă (1'. Jourllan).
ceca ce prcd ispune la formare ahccselor parietale. Cusiilunl par!iaW IlJolwpZan c:tlraITlw;o((sil a fost descris[l de Dowens (1896), iar Halsted (19~J7) a f~[osit.-o .În realizarea anaslomozel aseptICe, lllSIStînd asupra importanţei pl.astic.e ~ SU~) mucoasei în constituirea ClcatrICCI (CIt. de 21) (fig. l-G-37); P. Jourdan (11) întăreşte acest PUl~ct de. ve.d~re, s~pa rînd pereţii constItuLIVI al llltcstmu-
lui - pnînd st'alll<1 dl' valoHn',~ acestora În structura eus[lturii - mtr-ull strat profuud ~i 1111 alLul sllper~i~ial; ~~l inverseaz{\ Lra Il~a auas[olJlotlca pnn cusil tura seromllsculosublJ1ucoas[t (20). Stratul superficial, serolllusculos, este diferit dc la Ull segmcnt la altul al tubului digesLiv, dar reprezint{( în toate cazurile u'n cklllwl. escnţjal În structura cicatriccaEI; dc aici, imperativul dc a fi eviLatf\ strivirea musculoasei
II:!
flllcstirlfll
Emcroanastomoza
s,,!>ţire
prin sLrîngerea excl~sivi'l a J'irelor de eusătură soliMl, hemostatidl ~i afro!lCllstl Lurfl. lanUl (J obert, Albert). Pentru unii (4), în execuţia acestui SLraLll1 profund este constituit din Illilcoas5 - [5['[1 valoare deosehiE\ în fel de CLls[ltură este esell!.ialfl Îllfunda[ormarea cicatrice i-şi submucoas[l, rea mucoasei (fig. 1-6-30), prin puncte cart, este () lamtl conjunctivă e1asticii, ele cusătură inversantc, tip .Jobert. t!o[:at{l CII calitil P deoscbite: este COll- Dezavantajul acestui tip de ClIsCltur[\ sisLcntii, IJU este friabilă, rezistînd ul- ar consLa În faptul cii firul Cl'l'l'az[1 o tima la strivire, ~i este remarcabil de cOlllunicare între lumenlll intestinului l'Ias t ic[I , formîlld un adev{lrat sfincter ~i cavitatea peritonealii, ceea ce ar În jurul firulu i care o traverseaz[l ~i puLea reprezenta un risc lk ill[ecpe. Cu uferind prin aCl'asta o etan~eitate per- materialul ele cusiitură l'xi1:;tellt asWzi, [ect:1 (fig. I-(j-il8). în general, peretele acrst risc este evitnt, ClIS[ltura totală inLcsLiuului sub(:ire prezintă Illl teren [jind tot llIai frecvenL utilizatii. Mai de hUlltl calitate penLru anastomoz[l, mult Indl, existf\ nutori (7) carp rel'Oatît din ]Junelui (le vedere al consbtell- lI1ant!fl chiar eusiî tura toLa [[1 l',Vl'l'san Lei (fig. 1-6-40). ~l'Î plallLlrilol' suIe constitutive, eîl: ~i Dacă cusătura tota Iă illvcrsallUt este al vasclilarizaţiei. leslle de efeetuat la planul dorsal al EXI~CU (.ia cusiitur ii III 011 op lan extralllucoase tip Jourdan (margine-la-mar- unei Llnastomozc, ea dev ine ma i tlifigine) ncccsiUI mult[\ migal5 şi riibdare, ciEt ca execuţie la planul vcntral. Pensu!JJIlllcuasa avînd tendinţa de retlac- tru executarea coreet~\ a fini III i invertare, iar mucoasa, la eversiune - l.cn- sant la acest nivel, pe ultilllii:2 Clll este t1ill(,c eare, tlaerl IIU sînt evitate, due, bine ca acesta să fie trecut [51'[1 li fi pe tie o parte, la diminuarea eal'acl:e- innodat această manevrii cxeeuLÎndu-se l'ul1li Itemo~tatic, ~i rezistent al CHS[I- Ilumai după plasarca tuturor punctelor I:urii ~i, P(~ de alLa, la defecte de af]')!l- dc cllsiit:1ll'ă. De9i cusăturile !llonoplall au fost tare prin interpullc1'e mucoasă. primele utilizate, unele accidcntl' sepExi~cutat[\ corect, rezultatele care se tice au determinat pe elr1-rurgi s[\ facă 01> !:in cu aceast[l c1lsii turii sînt din cele ,. profilaxia acestora, practicînd cus[lturi mai bune, cOllver:ind În special A.T.T. etajate, cu tot riscul de diminuare a (1, 3, 0, 11, 12, 20). lumenului anastomotic, risc care, de 1. .Juvara şi D. Rădulescu (12) preco- altfel, a condus şi la utilizarea pe scarii nizează pentru executarea mai Icsnilargă a A.L.L. (21). Dintre aceste cusă cioasă a planului posterior de cusătură, turi se utilizează, in mod curent, cu să astfel încît nodurile Srl fie în afarii, UI! tura in două planuri, interesÎnel în :Jrtificiu tehnic constînd ÎII insăilarea diverse cornb ina ţii stra turile in test iplanului posterior cu un fir ele catgut, nale. trecut după plasarea a două fire direc- CusălurapartiaUl in două toare. Firul se trece numai prin mucoa- p Z a n uri se realizează in diferite sele tranşe lor posterioare şi se scoate maniere. dUp[l anteriorizarea planului posterior Cus(ltura lip WOlfZer COl1sU\ Într-un ~i efectuarea cusăturilor. plan mucomucos (fig. 1-6-41) şi un altul C 11 S ii 1 li r a lot Il l (/ î 11 l r - 11 Il seromusculosubseros (fig. I-6-42). Prin Ji l 11 11 (m o Il o P lan) prinde în fir aceasta se ob( ine o afrontare marginetoate tunicile intestinului, asigurînd o la-margine a tunici/or intestinale,
FiU. I-lj-.1.'1, Cus"lur" LutaUi ll1unoplan invel'sanUi (.]olJeJ'l).
Fig. J-(j-,/U, Cus,ltur'1 tolahl ll1onoJllan eversant>! (L. Gelzen).
Fig. I-li-41. Cllsălllr'1 În doui', planuri (Wolfler): planul n'nCOlllllCUS.
Fig. 1-6-42. Cus>Hură in dou:! planuri ("v"iHflcl'): planul ,cl'olllllseulosulJmucos. 8 - Elemente de chirurgie intestinală
tIa
ll
lllt~stillui subţire
L JltcrUaJla:,to nl()~tl
lIti
/,';1/. /-0-,13. Cusătură eu fir cOIlLiOlll\: firul se strînge nUUla] sub lrucpul1ca firelol' directoare,
pentru a se evita punguirea. Fig. [-li-,IJ. Cusătun\ ]" douii plalllll'i (Czemy): pianul loial inyersanl ~i plDnul seromusculosub-
IlLueos de acoperire.
dar metoda este dificiEt în execuţ,ie, atit datoriti'l friabilităţii mucoasei, cît ~i necesiti'1 ţii de includere a SUlJltlLU;O
(fig. 1-G-'13), acoperit de un plan de serolllllsculoseros (fig. 1-G-4!J). Este procedeul de uzanţi'1 curenttt, dcnulll it şi procedcul standard (19), În a c[lrui execuţie se cere minuţiozitatl', mai ales În efectuarea planului seromusculoseros. Punctele care realizeaz[t acest p lan de CUSlttur[1 trebuie să fie astfel trecute, încît si't acopere planul total, in teresÎnd din tun icile serol11usculoase atît cit trebuie, pcntru a nu se crea nici tensiune, dar nici spaţii moarte înt['(~ cele UOUll planuri. C USII / U l' Il î 11 JJ1 a i 11l U 1 / e p 1 a"n uri o cităm numai pentru a-i clisă turi'I
contraimlica folosinţa O asLfel de eustltură nu oferii nici un element de securitate suplimentară, În cazul existenţ:ei unor cOlldiţ.ii anasLolllolice necorespunzătoare, şi, in plus, creează cu certitudinc o diminuare apleeiabilft a lumCIHI lu i anastomolic.
Situaţia firului de ,cusăturll faţ.ll de IUllleulIl intestinal a influenţat, tu buni'I mi'lsur{1 1 utilizarea unora sau altora dintre procedeele de cusătură şi de anastolllOZ[1 inlesl ina Iă. D in acest punct de vedere, se pot deoseb ieu sili uri 1 c p e ne/ r a JlI e, care interesează toate straturile intestinului, inclusiv mucoasa, şi C ils Il I uri 1 e Il e p e net r a n t e, În care, indiferent de straturile prinse în cusă tură, mucoasa este exceptată. Tinind seama de septicitatca în general redusă a intestinului subţire, faptul dacrl firul este sau nu penetrant nu pare a avea importanţft deosebită, eu condiţia Stt se utilizeze pentru cus[llură un material şi o tehnică adecvate.
Cuslilura cuIir continuu sau c Il f i r e s e pal' a / e reprezint5 un element de preferinţ.ă sau de obiş Fig. [-6-.14. Cusălul'l1- in două planuri (C7.crny): planul de acoperire scromusculo,eros.
nuinţă.
eL/sti/ura cu f i r co/t/i/1UIl sau S Il r j e / Il 1 convine allastomozelol' în două s<\u lIlai mulLe planuri şi, mni ales, acelora care ofer[1 o suprafaţă mai Întinsă. Nu se folose~te pentru cusrltura mO[lOplall. Se poate exccuta rapid şi oferi'1 Ull iform ita le în eoaptarea suprafeţelor de allastomoză, este hemostatică ~i ctan~i'I. Se atribuie acestui mod de cusăturrl defectul de a fi stenozunt, prin plisarea pe'retelui intestinal care decurge din strîngerea firului. Acest neajuns este eliminat dacă trecerea şi strîngerea surjetului se fac Între două fire directoare (21), a căror tracţiune împiedică tocmai pUllguirea peretelui intestinal În momentul strîngerii firului (fig. 1-645). Ln sCîr~itul surjctului, sc va acorda atenţie modului În care se execută Înnoda rea , pentru ca tracţiunea Srt se exercite În mod egal pe ambele fire, nelăsîlld să sc ltlrgeasci't bucla terminală a firului de cusătură (fig. 1-6-46). În execuţia cusiiturii cu fir continuu, ma i a les dacll aceasta se face pc o distanţă mai lungă, unii chirurgi obiş nuiesc Srl întrerupă firul, împiedicîndu-l la fiecare pas (fig. 1-G-47) sau din loc în loc. Se urmăresc prin această manevră creşterea rolulu i hcmosta tic, o siguranţă sporiEI a ctanşeiElţii şi, prin poziţia perpendiculară pc care o dobîndeşte firul faţă de marginea anastomotică, Împiedicarea punguirii acesteia.
l1(i
[mestinul subţire Ellieroallastomoz,l
Fi!J. I-G-,lli. CllS'Hu • <
l'U
cu
['
II'
. cuntllluu: efectuarea nouului la sfîrşitul surjetului.
Fiy. 1-G-,I7. Cus,HlIri't cu fir continuu Intrerupt.
~
..
~~,.~
"~,~'(,~~,=,==f:::.·=~~7.:i.UJf'(-"-~·
9.~\::::=~C-
Fig. 1-0-48. Cus,Hurii cu fir continuu: punct cojocăresc.
/<'ia. 1-0-40. Cusiitunl cu Jil' coutinuu: 'punct MikuJicz.
Execu ţ.ia surjelulu i se pOli te [ace Cll diferite pllllcte de CUS[ltur[l, dintre care unele sînt lIlai utilizate: - punctul de cusătură cojocăresc. este O cuslllură pe muchie, în care [irul striiba te dou[\ tranşe intestina le: una, de la seroas[\ la mueoasll, iar eeala Itii, de la lJ1ucoas[\ la seroas[\ (fig. I-G-/W); everseaz[\ mucoasa şi nu a[ron leazi\ cele la lte tun ic i intestina le: - punctul de cusături\ Mikulicz este o eusiitur[\ pe muchie, în care firul străbate o tranşe intestinal;, de la mucoas[\ la seroasii, iar pe cealalUI, de la seroas[\ la mucoasă (tig. 1-6-4~)); I1U afrontează planurile intestinale, dar IlU cvnscazi\ mucoasa.
117
Punr:!u/ de Cl1Srllurli. il. Lllmberl estc [lunetu I s im[llu, serollluseu 10ser08 (fig. 1-6-50), care n[routeaz{\ seroasa; iust\, neiutereeptînd suhmueoasa şi mllcoasa. prl'zint.rl riseul hemoragiei şi al int"ecţ.iei parietale. PUllc/U[ de cllsdlllrii. 101111, eel mai simplu, este şi cel mai bun. Acul trelHl ie St\ străpungi\ oh I ic perde le intestinului, străbiitînd de la IIlllcoasă la seroasă, de o parte, şi de la seroasă la mucOaStl, de cealalUI, firul Înnodîndu-se in interiorul lumcnului intestinal (fig. 1-6-51). În felul acesta se realizeazrl afrontarea tunicilor iutestinale şi se inverseazr\ mucoasa. O cllslrturii ascmăn[lt.oare se face prin /Junelui dublu "În U" ()'COIlIlCI (fig. 1-6C li sili II /' (( C [( fi/' C s e pa/' (l- 52), în care ambele capete ale firului le (111 I re/' [( ]! t li) este indicată cu se aflr\ pe aceea~ i parte, unde se înnoadă. preciidere în executarea anastomozelor In alegerea, ca ~i in \'xeell\;ia unei de calibru redus (deci pentru orice cusf\luri -anastomotiee int.estinale treA.T.T.). Arc ca rezultat o comunicare buie sf\ se aihă in vr(\ere, \:inînd seama largă şi elastică, prezentînd şi avantade condi\.iile locale, obţinerea unu·i jul ef\ in eazul unui defect de cusăturil, rezultat cît mai bun din punct de acesta r[unÎne localizat, neinfluen \.ind vedere fUllcţional. Prin experienţele restu I annstomoze i. sale, Jomdan (11) a arătat că. din Execu ţia cusă turii întrerupte este ma i punctul de vedere al rezistenţei la luugă, nl'cesitind dectnarea unui mare trac~iUlle ~i la presiune, toat.e tipurile lIUIl\~'r de noduri. Fiind mai puţin dc c\\săturf, dau rezultate mulţumitoare. Ilemostatică, trehuie precedatii de ligaEla demonstrat cii () cllslI turtI pe l.\lrarl'lI separaL[\ a vaselor care sînge- intestinul subţire rezisU, la () tracţiune reaz[\ pe suprafeţele de anastomozat. In de 2 kg, cedarea peret.elui producÎndu-se gl'lIeral, este modalitatea de cusătură nu la nivelul cicalricPi, ci intrl' aceasta care se impune astăzi tot mai mult în ~i zona de tracţiune. Sub acţ.iunea chir\\rgia inLl'stinului, indiferent claef, presiunii intralumina1l', el'darea per('anastomoza se pxecută într-un plan sau telui intestinal se produce tot la disin două. tan\:[1 de eusăLur[l, dl' ohicei pc margiModul dc trecere a firului de cus[ltur[, nea mezostcnicf\, eare rcprezintr\ puncseparată prin peretele intestinului este tul slab al acestuia. variabil, ca şi anastomoza în sine, în Tulburările funcţiona le postanastofuncţ.ie
lin
lmestillIt! subţire IU)
f,1ferr)(1Ilast()/J107,(l
FiU· [-6-50. CII."Uură parlia],l
\
Fig. 1-6-51. Cusiilură l t 1u a a
cu
"11
,fire srpnra!t': pline[ Lnmbcl't.
f'
Irc scpnrnte: punct illven;nnt Jobert-i\lberl.
care S[l modifice aspeetul interior al allastomozei. Prin grija în efectuarea cusăturii, în strîngerea firclor, se vor evita edemul ~i hematomul, menaj îndu-se între punctele de cusătură aportul vascular necesar - element decisiv în obţinerea unui rezultat hun. .T . .Tuvara ~i colab. (13, 14, 20) apreciaz[\ crt unul dintre criteriile importante în stabilirea ca litrI \:ii unei cusături intestinale este modul de refacere a vaseularizaţiei la nivelul cicatricei. Ei studiaz;1 experimental acest proces în cusiitura monoplan inversantă şi eversantă şi in cusătura standard. TI'. Necula (10), Într-un studiu morfofunc ţiona 1 asupra cica trizl\rilor intestinale, aprofundează aceste idei, completîndu-le cu date legate de viteza procesului de cicatrizare, situaţia lumenului în dreptul cusăturilor, ca şi de rez isten ţa la trac ţinne şi P rl'S iune a zonei cicatriceale. Concluzia acestor cercetl\ri 'oferll argumente interesante, în sprij iuu 1 superiorită ţii cusll turii eversanle, care este urmat[l de refacerea cea mai rapidă a vascularizaţiei, care nu modificrt lumenul intcstinal şi se însoţeşte de cel mai discret proces aderenţial.
CUliiiturn exlramucoasll provocatr\ o uşoarrl
invagiuare a tranşci anastomotice, care lasă amprente net vizibile în lumenul intestinal. C\lsătura inversant[\ c1etenninr\ o reducere treclltoarc a lumenului, dar sufieient[\ pentru a determina dilatarea ansei pn'anastomoticc - semn al unui obstacol peristaltic. Cusfttura standard - în două planuri produce - modi[ic~rile cele lllai evi(lente, înso\:inclu-se de îugustarea apreciahilă a lumenului şi clilatarea ansei preanastolllotice. La nivelnl anastol\1ozei intestinale are loc şi refacerea vascularizaţiei lim[atice, care este PUS:I în evidenţă sub forma unor căi transvcrsale (8), indifcrent de materialul care a fost folosit pentru cusătură. După opinia lui J. Thyssen şi A. Zacho (31), folosirea firului neresorbabil în euslrtura intestinalrt ar putea provoca reacţia granulomat.oasii la nivelul eicatricei, cu Împ iedicarea refacerii vascularc. Faptul nu este dovedit practic şi utilizarea acestui material de cusătură este universal adoptată, lllai ales pentru execuţia cusiiturilor monoplall.
BIBLIOGRAFIE 1. . \
II
li l' e () i
Il
C.,
D
II 111
i 1r " s e
II
F.
Chirllrqiu (/iI/C.), !\):>\) , S, :>, 7H:1-792.
-
M., Lctlucq .1., GllilPrcssc med., lB50, 07, .'J3, 1 \JR1-1 9H2. :1. OeI a Il J1 () Y E.·- .utll!. !\rad. Cliir .. 1957,83,12-1:3,105-407. l. O e t r i e l' h. -- NOl1veau tmile de lcch-
:2. Bl'lIlIct !
Fig. 1-6-52. Cusiitunl
lotală cu fire separate "În ti".
el.e diafr~gm -, în faţa căruia peristaltlsmul ramine făr[\ efect. De fapt, grosimea acestor burele ti anastomotici este legată atît de număr~1 ele plan~ri de cusătură utilizate, cît şi de gl:osl~ea fiecăruia dintre aceştia. O_bl.ectJvul urmărit în profilaxia tulburanlor postanastomotice este acela
de a execnta o cusătură care să ofere un rezultat cît mai fiziologic (4). Din acest punct de vederc, se parc că anastOI11?za monoplan cu fire separate poate ofen condiţiile unei cicatrizări cît mai funcţiona le. astfel de anastomoz[l e~~: ;ea.lizat~ p.rintr-o cusătură plană, fala mtmdefl ŞI fără bureleţi profunzi,
°
ti
In
.J. -
niqllc chirurgic.ale, voI. VI, Massot1 el Cie, PlJl'is, 1955. ;>. Din u 1 e S c li V., Sur !li eşi li C., Il Î l' Z a S. - Comunicare U.S.S.i\I., GaIn\i,1\)511. ILDr:lznin N., Bliimer A., Biiclic le r E. - Zbl. Chir., 1967, .92,52, :1 0\)(,-:1 07:l. 7. GetzeJ1 L. - Snry. CUmc. 196H, 123, 5, 1027-1 O:.l\l.
Obste/.,
N'. CrOIllPz (~. "- Inl .
A"
,\.
.r.
M.
GOllzalcz.
-"nry., 1970, 54, 1, 28-34. D. 1 r () r 1 (' E., C () V r i g E., Nea g u L - C'lii1'llr!Ji
I ().
:1(){). .r o li a Il II C :l li P., B o It l' g 1\1. , 11 c11\ C l .1. - .1. Cliir. (l'aris) , 197'1, 10,
11.
,j
o
1\
r (\ a n
P. - .1. Chir. (Paris), 1965,
DO, 0, (jtfH -li5r>.
12 . .J
li
var a r . .
11 ,1 rl
11
1c s
C li
D.-
ChimrlJill (TlIlC.), HHi9, 18, 1, [,1-52.
1:1. .J \1 V a l' al.., Ne,·" II 1 a T r., 1\1 1\ r g 1., L!l(Jn chir., Hl74, '10, J, 52-55.
ti
1-I .. I\1\'''l'lI I.,Nccnla Tr., Murgll 1. '-- Chirllr,qia (BUl'.), 1971, 23, :3, 267-
27:1.
120
IlItestÎnul
15 .. 1 u v li t· [j E. - Despre slIlurile inleslinale, [,do Socec, Bucureşti, 1S!J8. 1(;' L C) Y glie .r., D Il boi s F. - J-lim. fI caii. Chir., I!Hi2, 88, 0-7, 2:1'1 -2:m. li. ~-r" llt i s i ' It ...• JUm. ..\('(/d. (:hil'., HJlil) , IN, 12-1:1, .111-·,112. 18. ill C) u 1 () n glie t P. - J\.lCm. Acad. Chir., lH59, 8,), 1-:1, 64-G6. II). Ne eul aTI'. - Sludiul IIIol'fofuncţio ilai al sulurilor intestinale, Tez:1 de doelorut, I.M.F., Bucureşti, 11)7:1. :20. Ne C Il 1 li TI'., .J 11 val' a 1., 1 o 11 e seu N. - Chimrgill (Duc.), 11l72, .ZI, 6, .'527-5:36. 21. Q n c· It 11 .1., Per o l i Il .1. - Tra i te de lcehnique chirurgicale, voI. VI, l\lasson el Cic, Paris, 1!)55, p. :119-:15'[' 22. P o p e s C \1- Uri u C II i 1\1. , M Il el l' i c 11'1., O II ţ 11 1\. - Arc". Mal. ,\Pl'ar. dig., l(Hi'J, ;j,J, t-2, '!fi-5a.
subţire
23. p o p 1%8, 21. P O P 1'. -
c s c n-U rin e ni \\1. - Luol1 chir., 6;/, 6, 942-947. e S C \I-(T r 1 \1 e n i M., Si 111 ici
Chirmgia inleslinului, Ed. ITIcdknl,1, llllcllreşli, Infi8, fl. 71·-%. 25. P () I:h .1. E. - Sllry. (;!llIl'('. Oii"!,,,., Hi50, 91, 6, !iG7-(j59. 26. P r i ITI o G. - lIcIa chir. bel?, In:;;;, 54, li, 772-7R9. . 27. It o ITI a e It () v F. 0l. - I'Nssc 1111'd., 196·1, 7~, 5, 227-:2H2. 28. H o mall ~ l. - ]>(('ss(' med., HHl2, 70, 56, :2 1l00-280'1. 2!1. Seylan H. -[ftem.elead. Cflir., lU57, 83, 12-1:l, :l99-404. :lO. Se Il C q II e .r. - Mem. Ac"d. Chir., 1U::'\), 80, 11-12, :lH-:l1:l. :11. 'Trys~cn .1., Zacho A. -- Aria chil'. scand., ln55, 10.9, 5, :350-:l51. :12. V CI n J; e III 111 e I ;\1. -. f.l!()l1 chir., 1\17.1, 70, 5, 3:39-:l'I:1.
1.7, ENTEROPLASTIA
Enlerop[as/ia (gr. cnlcron = intestin = a forma) este actul chirurgical prin can~ s(' reface un segment al intestinulu i sllh~ire, pentru a-i reda ('.ondi\.iile lIlorfo[ulleţionale normale. Practic Însă, orice defect sau deformare a jejunoilconului se rezolv{t mai simplu şi IlIai sigur prin enterectomie segmentarii, astfel ert actualmente, prin lărgirea scnsului etimologic al cuvîntu· lui, în uzanţa ehirurgicală termenul de cntcroplasLic defineşte folosirea unui segment de intestin subţ.ire, împreună cu pediculul său mezenteric, pentru refacerC'a, scurLcircuitarea sau chiar înlocuirea parţ.ialft sau totală a unui organ cavitar abdominal intra- sau extraperitolleal. Obiectiv. Lungimea şi posibilitflţile de mobilizare, calibrul regulat, vasculariza(ja bogat{t alcătuiesc un ansamblu de calităţi care permit, practic, utilizarea intestinului subţire în scop plastic. pentru înlocuirea parţială sau totnlfl a esofagului, pentru refacerea conlinuităţ.ii digestive după rezecţia paq.ialii sau t.olal{t a stomacului, pentru deriv;l\:ia sau reconstruc ţia b il iopancreaticiL IH'ntru Înlocuirea segmentarft a colollulu i, ca~i pentru corectarea un!)r defecte parieta le duodenale. In urologie ent.croplastia şi-a găsit o largă utilizan', atît pt'nlru înlocuirea conductului uretral, cît şi pentru deri-
+ plassein
a minii sau rH'ntrll m[lrirea ca pacit{t\ ii v<,z ica le. În fine, cnteroplastia <,st.e utilizatrt şi în cadrul chirurgiei ginccologicc, Înt.r-una din interv!'nţiile destinal!' crdtrii unu i ncovagill. Indicaţii. Indicaţiile l'nteroplastit'i sînt cuprinse, în general, în însăşi definiţia intervenţiei. Pentru fiecare t'xecuţie În parte a acesl:ria pot intel'ven i aspecte particulare, pendinte, pe de o parte, de condiţiile şi posibilită ţ:ile locale şi, pe de alta, de indicaţiile şi de preferinţele operatorului. Existfl elemente din care derivă, desigur, marea variet.ate a procedeelor de enteroplastie, procedee care sînt, la rîndul lor, înfăptuite în multiple variante. O indicaţie de ansamblu este aceea de a se folosi jejunul ca material de plastic, ori de cîte ori intervenţia se adresează unui organ situat În jumăta tea superioar{t a abdomennlu i sau în torace; ileonul devine materialul destinat p lastiilor ce se efectueaz[t în jumă tatea inferioar{t a abdomenului, pe sferele urinar{t şi ginecologică.
vaţia extern~1
1.7.1. ENTEROPLASTIA ÎN CHIRURGIA ESOFAGULUI
În cadru I in tervcn tiilor efectna te Il en tru tra lamen tu 1 sten'ozelor de natură cicatriceală sau neoplazică ale esofagu-
iti i, folosirea intestinului subţire ca material de plastie pare eea mai inclicatfl, datorit[1 calibrelor sensib il egale ale celor dourl conducte (2D). rcleea esofagop lastie i cu ma Leria I jejunal aparţine ehirurgului elveţian C. !{oux din Lausanne, care efectuează o ast[el de illtervenţ.ie unui bolnav de cancer esol'agian stenozanL Operaţia, eOllcepută a [i exeeutatfl În doi timpi, nu a [ost finalizată, Întrucît bolnavul a sucombat inainte de a se putea efectua timpul doi al intervenţiei, adicrl an as[,Ollloza tubului jejunal la esofagul eervica!. (D. A. Petrov relateazii un alt istorie al acestei prime operaţii.) Reu~ita unei ast[e! de esofagoplastii este Însel OhPllută un an ma i tîrziu, de d Lre chirurgu I Herzen din Moscova. III ansamblu, utilizarea materiallllui jejuual a reprezentat Ull vădit progres [a \,[1 de plastia cutanatrl - care a fost ]lI' ima melodă utilizatrl penlru esofagop last il' -, căc i, în afara ca lităţilor proprii tubului intestina 1, permite şi respectarea unui principiu fundamental pentru o cicatrizare corectă, şi anume punerea în contact a unor ţesu tUl' i cu structură asemănătoare (11). In ţara noastră, numeroşi chirurgi s-au ocupat de problema enteroplastiei, in general, şi de cea efectuată cu matel'lal ,jejun,. 1, În special, aducînd contribu ţii imr ortante ia. execuţia tehnică a acestei operaţii (11, 18, 23, 28). Esofagoplastia cu an să jejunaI5 realizează o restabilire a tranzitu lu i în condiţii aprop iate de normal, oferă posibilitatea lărgirii intervenţ:iei pe cale toracică, ca şi execuţia anastomozei la acest nivel şi, totodată, permite crearea unui rezervor preduodenal, prin lărgirea posibilă a segmentului de ansă transpus (17). Totuşi, complicaţ:iile imediate postoperatorii, legate cel mai adesea de elementul vascular al ansei transpuse, ca şi unele neajunsuri în
efeduarea anastoll1ozei ecrvicale esojejunale au condus, cu tonte perfecţio n[lrile aduse acestei interventii de către S. Jndin (17) - fervent p~rtizan al acestui tip de esofagoplastie -, la folos irca unor segmen te de tub el igestiv, aparent mai pll~in indicate, ŞI anume a stomacului şi colonului. 1.7,2. ENTEROPLASTIA ÎN CHIRURGIA STOMACULUI
in chirurgia stomacului, jejunul este singurul material ce poate fi folosit În opera ţiile derivative, pentru refacerea continuităţii digestive după rezecţia, parţia![1 sau totală, a acestui segment de tub digestiv, atunci cînd nu se poate rea liza o anastomoză direcUI gastro- sau esoduodenală. De asemenea, acest material este întrebuinţat aproape exclusiv în intervenţiile menite să reintroducă în circuitul digestiv duodenul, ca şi În intervenţ.iile ce au ca scop, cel puţin teoretic, crearea unui neogastru după gastrectomia totalii. Prima gastrojejunoanastomozrl a fost efectuată de Wălfler (1881), În scopul scurtcircuitiÎr'ii unui neoplasm stenozant al pilorului; operaţia a fost extinsă apoi şi la tratamentul chirurgical al bolii ulceroase, Îns;l frecvenţa tulbură rilor legate de apariţia ulcerului peptic i-a restrîns treptat sfera de ap licare, pentru ca în jurul anului 1925 prel'erin(:a chirllrgilor StI se Îndrepte, aproape exclusiv, către l'czccţia gastricii., ca meto
fost Înf:lptuÎtfI de cfllre Pelin (187\1), prin anastomoz{1 termino-tcrminalfl gastroclnoelenală, procedeu reluat apoi, CII bllne rezultate, de clltre Billroth Clii~l). Acest mod de reconstituire a contilluitrlţii digestive, cunoscut sub nnme h~ alllbilor chirurgi, a fost însă reppdl' prlrăs it, datoritrl frecventelor comp lica ţii stenotice sau prin dezun ire ele care era urmat - în acea perioaMI de pionil'rat --, fiind Înlocuit cu anastolI10za gastrojejuna 1[1. Intl'Tvenţia În care l'ste utilizaL jl'.inIlill pentru restabilirea tranzitului gastrointestinal, cunoscutfl suh numde lui Billrdlh -- varianta a doua -, a reprpzentaL, timp de peste cinci decenii, procedeul aproape exclusiv, datorită
ling:1 includerea duodclllllui În tranzit, crearra unui rezervor gastric şi încetin irea evacuării acestu ia (H. G. I-Ienley, .1. I-Iepp. Perrotin, Maillet şi .J. Lamy) (15, 1G, 20, 22, :H). Indicaţia unei interpoziţii secundare trebuie bine CÎnhlrită în funcţie de tlllburiîrile prezentate de bolnav, Întrucît nu este simplu de realizat şi prezintrl reale riscuri operatorii. înterpoziţia jejuualfl are o indicaţie absolutrl el ujl fi gastreelomia totală, În care reprezinUI mijlocul ohişnuit de ["('stabilire a continuitflţ-ii digestive. \) iSjl11 srl În Il iverse maniere, duprl multiplele procl'dl'e l~xisll'ntr, ansa .iejunam interpusă ar putra Îndeplini, cel puţin tl'()retic, rolul ultui [H'ogastl'lt (1:.\). 1,7,3, ENTEROPLASTIA ÎN CHIRURGIA COLONULUI
In chirurgia colollului, J. Quenu (1 (33) a recomaudat folosirea unui se~ lIlen L de i \eOIl pen tril refacerea contillUitlltii col ice, atulld cind cele doufl capet~ rămase după o colectr,mie segmentarii nu mai pot fi adusE' in contact, in vedl'rra nnei anastomoze directe, rl'actualizînd prin aceasta operaţia imaginată de Nicoladoni din lnnsbruck (1887) şi executată pe om de Quinto Viguolo din Pisa (1\.llO) (30). O astfel de intervenţie denumit;1 ileocoloplastie, poate deveni o ileocolorectoplastie, dacă segmentu 1 ileal este interpus Între colon şi rect. 1, 7A, ENTEROPLASTIA ÎN CHIRURGIA HEPATOBILIOPANCREATICĂ
C. Roux (1887) a recomandat, în vederea excluderii pilorului în boala ulceroasCI, utilizarea unei anse jejunale excluse "În Y". Cu indicaţia originară,
lmestillul
proccclculnu se mai folose~te, în schimb Însă o[er[\ posibilitatea rezolv[\rii obiş Illtite si lcsnicioase a necesitătilor
y.\
FJlterojiLLsti
subţire
iar în ceea cc pr ivcş te res ta urarea d igestivll dupii duodcnopancreatectomie sînt recomandate peste 70 de variante de montaj, care ţintesc către asigurarea unor eondiţii de poziţie şi de flux, destinate stomacului şi canalelor biliar şi pancreatic, cît mai apropiate de normal. 1.7.5. ENTEROPLASTIA ÎN TRAUMATISM ELE DUODENULUI
Traumatismele duoc1enullli cu leziun i anfractuoase, eare nu permit o refacere direcUl prin duoelenorafie, sau exerezele parpale parietale deliberate, 1n eazul infiltraţ:iei neoplazice de veein[rtate, se pot rezolva prin aşa-zisa ,.peticire" cu anS[l jejunalft în continuitate, cu ansă exc!us[l (19) ~ i chiar cu mezenterul acesteia (38) . . 1.7.6. ENTEROPLASTIA ÎN UROLOGIE
în chirurgia urinară, ideea folosirii intestinului snbţ.ire în scop plastic este contemporan[\ cu aplicarea acestei metode În chirurgia digestivă. Mărirea capacităţii vezicale prin anastomozarea acestui organ la un segment izolat de ileon a fost realizat[\ experimental de Tizzoni şi Foggi (1888) şi a fost aplicată la om de către Mikulicz, ti ani mai tîrziu. Se atribuie, totuşi, lui Scheele (1922) meritul ele a fi primul care a recurs la acest procedeu pe o vezieă sc!eroasă postcaustică. Această metodă reprez inUl şi astăz i, una dintre posibilităţile cele mai agreate ele a rezolva chirurgical suferinţele şi repercusiunile ureterorenale ale vezicii mici, sc!eroase, bacilare (6,15); de asemenea, reprezintă o soluţie potri-
vitll pentru refacerea eapacitllpi rezervorului vezieal dllprl pierderi inselllnate de substanţ,[\, care, din diferite cauze, nu pot fi rezolva Le prin eisLorafie direetlt. Am folosit acest proeedcu în tra tameu Lui l'istuiclor vez icovaginale complexe, în cadrul unor ojlera\,ii scriate în 2-3 timpi, ob~inÎnd redobindirea unei continenţ.c perfectc ~i a unui aet mie\jonal normal (/11). Nissen (1940) îIlf{lptuil'~te prima plastic ureteraIrl adev[lraLă, fiind urma t de Longuct, care creeaZ[l şi termellul de ureteroiIeoplastie (cit. de 5). Fa!.[\ dc realitatea operatorie Însă, socoLim cf\ este ma i coreet ea interven \.ia s{\ fie denumit[t ureteroileocistoplastie (UICP), Întrucît, ori de cîte ori s-a folosit pcntru Înlocuirea unui segment ureteral ileonul, extremitatea disLalii a acestu ia s-a anastol!lozat la Vl'Z ielt (:J). Contactul urinii cu mucoasa intestinului subtire nu conduce la tulburări importante ale cehilibrului ion ic sau ureic (14, 27), astfel Încît ealitatca rezultatelor ce se pot ob\;inc prin {J ICI' justific{l "fimla \.ia III iTI. dc \Veerd (9), potrivit ellreia [olosirea segmenLului iIeal izolat a dcsehis o no'll[\ eră in urologie. AceasU\ afirma- .. ~ie este eli atît mai valahiEl, eu cît toate îneerdlrile de plastic cu material organ ic (arteră, ven[t, apcnd icc etc.) sau cu diferite materiale plastiec nu au fost Încullunate elc succes. Cu titlu informativ mcn ţionez recenta comun icare a lui B. Dufour şi Ph. Blondu (10), în care sînt rclatate suecesc Gxperimentale şi cIi.nice de grefare urcteraIrt cu tub de silicon. Proba timpului nu este însă suficient de lungă, pentru a se putea trage concluzii definitive. Indicaţia UICP vizează leziunile de ureter, care, prin pierderea lJlare de substanţă sau prin sediul prea înalt, nu pot fi rezolvate prin ureterorafie, prin ureteroc istoneostom ie sau prin
anastOl\loz:J la un lambou vez ieal pedieulal: (Boari). O solu\.ionare ascm[l\\8Loare este poLriviLlt ~i penLru kziunile ohstruetive sau [isLuloi\se, produsc ea urmare a Ullei iradini excesive sau a unei eieatriz[lri exuberante, eOllsecutive liml'adcnecLolll id Întinse. ln allsamblu, UICP trebuie !.<'nlaLă ori de cite ori rdael'rea directll a Lractului urinar nu este posibilii, deoarece poate seu t i pe ho lna v i de in f irm ita Lea UIlC i ndrosLomii (:), 1:2, :\1, :J\)). 1.7.7. ENTEROPLASTIA ÎN CHIRURGIA GINECOLOGICĂ
ln ehil'lll'gia ginceologie[l, et'earea unui vag in artil'icial - Ileocolpopoieza - poate fi ÎmpliniLă printr-o hogatl\ varieta te de proeedcc, În tre care se situeaZtl şi aeda, care, dllp[l sugestia lui Baldwin (1\)0/!), foloseştc o ans[\ de intestin pediculatll. Aecst proeedeu poate asigura Ull organ de calibru şi lungime aprojJ ia Le de norma 1, avînd şi avantajul de a fi aeoperit de mueoas[l. Intervenţia esLe indicaUl atît de absell\a congen ita I[l a vaginqJ.u i, cit şi de alte anomalii (atrofie vaginală, diafraglll etc.) (32). Proccdeu 1, rceomandat iniţ,ial ele 13aldwin, a fost ulterior modifieaL de ehirurgul japonez Mori (cit. de 32) şi, mai recent, de 13rocq (1%1) şi FI. Manelachc (1\)55) (24).
Hcalizarea unei enteroplastii, indiferent de indicaţie şi de organul pe care se executii, comjJort[\ respectarea strictă a unor principii generale. Allsa intestinală aleasă pentru enteroplastie trebuie să fie situată cît mai aproape de zona de transpunere_ Procedînel astfel, este evitată utilizarea ma-
intestillul ",uţirc
[-'1-1. Izolarea grdonului: secţionare perpendicular:! pc axul intestinului ~i efectuarea Iigaturilor necesare pentru a li posibilă mobil izarea lu i. Fi,?
llcvrelor de alungire, eare llU sînt întotdeauna uşor ele aplicat. O Înlesnire din acest ]lunci; de vedere se obţill() prin utilizarea, de principiu, a unei anse int.estinale lungi. Datele anatomice precizează c[t cele mai lungi hne\e intestinale, deci cele mai usor si larg fI1obilizabile, se găsesc situ;te l~ circ~l 40•.cm fal.{l de unghiul duodenojejunal şi, respectiv, ileoeecal, ceea ce cores[Jll11de, practic, aproximativ celei de a patra bucle. Corolarul acestor date este faptul că segmentele menţionate sînt cele mai indicate a fi folosite în scop plastic - În prima situaţie, pentru esofag, stomac, ansă exclus{t "în Y", duoden, iar în cea de a doua, pentru plastia urinară şi ginecologică. L. Qucnu socoteşte ansa terminală a ileonului ca fiind cea mai lungă penLru acest segment de intestin subţire şi, din contra, indică, în acelaşi timp, pentru prezervarea anumitor funcţii fiziologice, respectarea primului metru din jejulJ in cazul creării unei enteroplastii cu segment exclus (31).
TinlnLl ~eama de calităţile grdOllului intestinlll aminLiLe Jllai Înainte, eşe curile unei enteroplastii se daturese, integral, Ullor greşeli de indicaţie sau de execuţie tehnică. Din aeeast{t realitate rezultCt necesitatea ca, înainte de confecţ.ionarca grefonului, chirurgul Srt se asigure de [losibiliLntea Jllohiliziirii corecte a acestuia, ţ.inind seama în acest scop de dispoziţia vascularii ~i starea mezenterului. Existcn ţ.a unu i proces de mczentcritfl rptractilCt va limita posibilitftţilc dl~ mobilizare a grcfonului sau pc t:dl·. lip. refacere a brqci peritouealc, dupft cllm () lipOIIHltoZ(l excesivă poate face difieilfl idl'lItHicarea suficieută a rct.elci vasclliare, prin aceasta expunînd la riscul lezftrii Ullor trunchiuri indispensabile viabilităţii grefonului. Transilum inarea JllczenLeru lu i este o melodă ajutătoare, la care În astfel de condiţii nu trebuie să se renunţe, ţ.inind eOllt de faptu1 Cfl întregul secret al prcgăririi grefonului rezidrt În respectarea vasc\[larizaţiei sale. Izolarea grefollului se face prin secţiouarea intestinului strict perpendicular pc axul său (fig. 1 -7-1). in felul acesta se evitft bizotarea ansei la nivelul secţionării Într-un sens sau altul, excluzÎndu-se prin aceasta riscul unu) sfacel pc marginea antimezosten ic[t, atît la nivelul grcfonului, cît ~i al capetelor intestinale ce vor fi anastomozate. Manevrarea grefonului este posibilă după ce el a fost eliberat Împreun{l cu mezenterul respec tiv. As igurarea suecesulu i acestei manevre constă În respectarea unei bune vasculariza ţii, reprezentaUt de cel puţin două trunchiuri arteriale cu areadele respective (31). Secţionarea mezenterului se face În prelungirea secţiunii intestinale, În felu 1 acesta respectîndu-se artere le longitudinale, care reprezintă o sursă principală de irigaţie (fig. 1-7-1).
fllterar/astia
I:!l'
A
Fil/. 1-7-2. Aprecierea lungimii real II LiliYlllJilc (dup(1 L. QlIcnu) (31): lungimea aparenlă (A-li); lungimea realii (a-li).
Fil/. [-7-3. Alungirea grdonului prin sec\iollarea arcadelor arteriale de gradul II (dup" P. MaiIIcl) (:l:l).
capetelor grdonului prin aceasta, alungirea sa - se poate obţ.ille prin dectuarea unor se\:ţion{tri ml'zenterice perpendiculare IW axul mare al mezogrdonului. Aceste secţion[tri IIU vor dep[l~i adîncimea de 7-(l cm şi trebuie dectuate ele la o distant.ft de circa 5 cm fa\.[t de marginea mezostenică, pentru a nu antrena şi arcade le vasculare din care iau lla~tere vasele drepte (fig. 1-7-1). Una dinLre complicaţiile enteroplastiei este st"acelui parţial marginal al ausei lllobilizate, complicaţie datoratCt uuei astfel de greşeli tehnice (31). În pregătirea grdollului se va avea în vedere faptul eft reţeaua vascularfl este uneori ndavorabilă, în sellsul Ctl nu permite o alungire corespunz[ttoare cerinţelor. Aprecierea lungimii grcfonului trebuie făcut{l ţinîndu-se seama că cea mai mare dimensiune a acestuia nu este Între cele două extremitllţ,i ale ansei (fig. 1-7-2 A, B), ci Între două puncte situate pe marginea antimezostenică, În apropierea extremitftl·ilor (fig. 1-7-20, b). P. R. ABison şi colah. (1) socotesc că un grefon este corect pregătit numai dacă ansa este rectilinie; metoda de desfăşurare a capetelor grefonu lu i, am intită mai Înainte, faciliteazlt obţ.inerea
alungiriiacl'stuia in St'llSlll (lorit.-Cllrhlll'a grdollulu i, "parcnEl dllp:t' sec\ io\lan'a Silllpilt a intestinului ~i a IlIl'ZOulu i respectiv, Sl' da torqte d ifen'lI (l' i llinlTe III:llţ.imca llll'Zl'IlLl'\"lIllli - eirca 20 Cill ~i lungimea inl.l'stiuuluimult lllai mare decît Jlediculul său vascular -, ceea ce creeazrt o InJlgime mai mare a marginii antiIlll'Zosteuiee comparativ cu cea mezosteniC{l. lJe acest fapt trebuie sft se ţinll seama în aprecierea lungimii reale a grcfol1ului. Alungirea grcfouului se oh~ine prin diverse procedee: debridarea foiţelor peritollC.~lle mezenterice (17); debl,J.darea zonelor avasculare sau auularea sinuozit{lţ,ilor intestina le prin secţ.io narea unora dintre arcade le vasculare de gradul II (fig. 1-7-:), ceea ce permite îndepărtarea ramurilor ele bifurcaţ,ie ale principalelor trunchiuri vasculare (Dufour, cit. de 22). Efectuarea manevrelor dc alungire a grefonului implici\ multă eircumspecţ.ie În ceea ce prive~tl' asigurarea vascularizaţiei extremitftţilor sale . .1. De!aney şi E. Grim (7) au demonstrat, pe un segment intestinal nepediculizat, hră nit llumai prin arcada marginală, că peretele intestinal care depăşeşte cu 1 cm limita vasului drept primeşte numai jumfttate din debitul sanguin
lJeS[[l~urarl':.t
şi,
lmeslirml
[/llaaplastÎa
sul)ţÎre
pe care l-ar primi în mod normal; acestei dimensiuni, este llecesarll secţionarea a cel puţin 2-/1 trunchiuri uae~1 dep[l~il'ca este de 2 Cltl, sîngele primit reprezint[[ numai 1/6. AeeastCt arteriale (21), 29), ea re hrCll1esc în mezon[l dc risc vascular sc grlSe:;;tc [aplic die 1,5-2 m intestin (o p[\trimc sau tocmai acolo unde, eventual, se va o treime din lungimea sa totală) şi totuşi este posibil ca, în anumite cazuri, dedua anastomozarca grefollulu i. Tra tarca capetelor grefonu lu i in tes- ausa intestina Iri, ehiar în exces fiind, tinal sc face În funcţie de destinaţia S[l uu poată fi aseensiollatCt la nivelul accstuia. Cu unele indicaţii, acestea vor dorit, din cauza scurLimii mezollilli fi închisc pe tran~c, anastomozarea cu respectiv. cun duetul primitor fCtcîndu-se Lcrminuin în cerea rea de a ob\ ilie o alungire laLeral. In alte situaţii, grcfollul este a pedieulului mezenteric, 13. A. PeLrov 1~lsa t deschis la unul sau la ambele (35) a reeurs la deeolarea acestuia de capete, anastomoza fCtcîndu-se termino- pe planul dorsal - lll[ISlll'[1 care perterminal. lllite un eîştig de 10-20 em. îll acelaşi Mobilizarea grdonului Îll1preun[1 eu seop, s-au recomandat ameliorarea vasmezelltl'ruI l'l'spectiv se face astfel, eularizapei, eompletarea sau supliineit 5[1 nu rezulte nici o tracţ.iuul', mentarea aportului arterial ete., proLOl'siullc sau constricţie, în atare con- eedee care însă nu au inLrat în practiea eurentă (29). diLii esecul intervenLiei fiind eert. Restabilirea contiI;uităţii intestinale În ceea ee priveşte modaliLaLea de Ullp[l mohilizarea grefonului se face, restabilire a eontinuitCt\;ii esofagodigesde prderat, prin anastomoz[l termillu- tive prin intermediul grefonului, aceasterlllinal[l, pe dinaintea sau pe dina- ta se realizează, în gl'nere" printr-o poia grdonului şi a pediculului S[1l1 excludere uni- sau bilaL('\'alfl. In procemezenterie, În funeţie de situarea topo- deul recomandat ini\.ial de C. Houx, grafic[l a aeestuia. ansa jejunală transpusCI este exe!us[l 'inchiderea hre~ei mezenteriec şi peri- bilateral, capătul crauial al acesteia tonizart'.a În ansamblu se vur faee eu fiind auastomozat la esofagul eervieal, iar cel eaudal, la stomac (fig. 1-7-4 a). l:oată grija, penLru a se preîntîmpina riscul de angajare a unor anse (31), Herzen recomandă excluderea unilaca şi eventualitatea cre[lI'ii unei "şieane" teralfl a ansei transpuse (fig. I-7-4 li), sau compresii asupra trunchiuri!or arte- eapătul său superior fiind anastoIllozat la esofagul eervical, iar cel riale hr[1l1itoare ale ansei izolate. Enterop las tia cOlllport[1 şi unele da te caudal, la stomae, printr-o anastomoz[l de exeCll ţie tehn ie[1 spec ifiee fiedrl'Î latero-laterală în continuitate. în fine, În procedeul S. Judin (fig. 1-7-'1 c) exindieat·ii. cluderea grefonului se face tot un ilateral, înslt anastomoza latero-laterală 1.7.8. TEHNICI PARTICULARE inferioarll se fa ee în eontinuitate pe l::nleroesolaiJop/astia necesitfl un gre- jejun, scurtcircuitîndu-se stomacul, în fon lung, eare S[l permitrl executarea, seopul preîntîmpinCtrii unui eventual în condiţii optime, a unei anasl:omoze reflux. la nivelul gîtului. Cu aeeastă indicaţie Transpoziţia toracică a grefonului este necesară alungirea mezenterului jejunal s-a realizat iniţ.ial subcutanat, respectiv, în funcţie de talia bolnavului, presternal, apoi, după prima transpop ÎU[1 la c irea 25 cm. Pentru obţinerea ziţie transpleuralrl fă elită de Sauerbruch
129
,i Fi!!. [-7-4. EnLe!o("o(ag(JplasLie. Procedeele de llnasLollloză ale grdonului ileal: procedeul Houx (a); procedeul Herzen (Ii); procedeul Yu
(l\)OH) (cit. de 29), calca illLratnracie[1 s-a impus în execuţ.ia enteroesofagoplastici, i fie erI aceasta se efcctueazf\ transp leura 1, fie re trosterna 1. Enierogasiroderiva(ia sau gaslroenteroanaslomoza folosqtc ansa jejunalrt în continuitate, adusi] în contact eu peretele gastrie în vederea anastomozei, !ie precolie [vl'llLntl (Wălfler, 1881) sau dorsal (I3renner, 1891)], fie transmezoculic [dorsa I (von Hacker, 11)85) sau YenL'al (Billroth~J892)] (fig. 1-7-5).
iu Illontajul precolie este neeesar[1 apr('(;ierea ini~ial[l a lungimii mezoului ansei ce urmeazfl a fi trallspusă supramezocolic. De aceastf\ lungime depinde posibilitatea exeeutării intervenţiei în condiţii coreeLe, ţinînd. eont erI ansa jejunală trebuie si! treadl peste colonul transvers libcr[l, fărfl a fi eudată de aeesta şi fr\l'[\ s[l-l deplaseze. Ori de cîte ori un proces de mezenterită retraetilrl face laborios montajul precolie, este ma i pru
Fig. 1-7-:;. GnstroenteronuastolJ\oz.l: translJ\ezocolică dorsa}'l (Hacker) (a); trnnsmezocolicii vr.ri-
lmlii (Billroth) (b);
precolică
9 - Elemente de chirurgie intestinclă
ventrnhl (Wolfler) (e);
]J"ecolică dorsală
(Brenner) (d) •.
130
Intestinul
subţire
fllteroplastia
/' ~
I
I
--
I
/ '/
,
II
131
I
I
"
Fi!]. 1-'1-6. GastroenlcrQUUnstollloză după rezecţie gaslric;1: lchnieile HcicJid-l'olya ({I) şi 1 Jofflllcister-Finstercl' (/1).
în montajltl transmezocolic - procedeu de preferat -, inspecţia iniţia![l a mezocolonului este necesar{l, pentru a se putea aprccia posibilitaţea creării uuei brc9c corespunz{ttoare sediului viitoarei gastrojejunostomii. Această posibilitatc - prezentă cel mai adesea - poate fi allulată dc o dispoziţie vasculară ueprielnică sau de o scurtime a norll1a\{l a rnczocolonului. Potrivit coucepţiei moderne, gastro.iejunoderiva~ia trallslIlczocolicii sc execută lîngă unghiul duodcnojejunal, aproape ele pilor şi ele marea. curbur[l, eleci elccliv, fără ansă aferen tă lungă, în felul acesta reducîndu-se frecventa cornp lica ţiilor legate de cercu 1 vic i~s a lirnentar (45). În acest montaj, ansa jejunală este fixaU\ antiperistaltic de la dreap ta la stînga. Practicarea elerivaţiei În montaj precolic este inferioară preceelentei, ea drenÎnd incomplet conţinutul gastric, datorită formării unor funeluri de sac retro- sau lateroanastomotice, crenel astfel Un mare risc de ulcer peptic.
Hefacerea
eonLiuuit[lţii
digestive dugastric[t utilizeaz[l prima ans[\ jejunaHi care se anastomozează antiperistaltic, în sensul că se"mentu I juxtaeluodellal se orienteaz[l c{th'c mica curbură. Au fost recomandate nenumărate procedee de refacere a continuităţii digestive prin anastomoza dintre bontul gastric rrllnas dUp{1 rezecLie si ansa jejunală. Dintre toate ac~ste<~, s-a impus şi se execută aproape în exclusivitate - atunci cînd se hotf\r[lşte o gastrojejullostomie postrezecţie - anastomoZ
rezeeţia
Enieroplaslia pentru păstrarea sau reÎncadrarea duodenului în circuitul digestiv. Gastrop iloroduodenectom ia cu refacerea tranzitului prin anastomoză gastrojejunaIă este urmată în ma i mult
FiU. 1-'7-'1. lnlcrpozific jejllnahi primitivii dup[l rezccţip gastric{l cU unsă ln continuHale (i1upii l\I. 1. Petruşinski) (36).
Fig. J-7-8. 11llel'plJzi~ie jejullal{, primitivi't dupil. rezecţie gastric:t cu ans(l izoJală "în yu:
de 80% din cazuri de rezultate excelente, astfel încît postoperator bolnavii Illt prezintă nici o acuză. Totuşi, pot apiirea o serie de tulburru'i J'trncţionale, atribuite lipsei de adaptare a jejullului la noile condiPi morfofuncţionale şi, Illai ales, scoaterii din circuitul alimentar a duodenuluÎ. Pentru a preveni sau a trata aceste tulburări, au fost propuse diferite proeedee, care s[\ permită, în afara anastoIllozei direete gastroduodenale, p{IStrarea sau reineadrarea duodenului în circuitul digestiv. În acest sens, s-a practicat interpoziţia, primitivă sau secundar:l, între stomac şi duoden a unei anse jejunale cu pediculul s{m Illezenteric. In terpoziţia realizeaz{l, de fapt, un circuit gastrojejunocluodenal, care, în
cazu 1 in care se executf\ In urllla unci gasLro,kjullosLomii, Jloate fi efectuat cu sau [{\r{\ suprimarea acesteia. În acest scop se poL utiliza mai multe tehnici: - 1nterpoziţ.ia jejunal{l primitiv[l, deş i greva U\ dupf\ op in ia unora de un risc apreciabil de ulcer lJl'ptic, este recomandaUI cu cii Ielur [\ de Petruşinski (36), care, pe o hogată experienţ,ii, nu cOllstatfl această complicaţie dad\ intervenţia se execută dupfl o gastrectomie cu adev5rat larg{\. l-'etruşinski inLercaleazr\ între bontul gastric şi duoden o ans[l jejunală Îl] continuitate, montată antiperistaltic terrnino-Iateral la stomac, termino-Iateral la duoden şi latero-IateraI la piciorul ei (fig. 1-7-7), cu îngustarea lumenelor anselor aferente şi eferente prin fire duble în bursă, ceea ce asigură tranz itul transduodena 1.
132
fllCesll>",l
,u/;ţire
133
Enlerop/astia
Fig. 1-7-f). lnlcrpoziţie jejunală secunuară cu nnsii aferentl' (H. (;. Hculcy) (cxplica~ii in texl)'
Un procedeu asemănător este acela În care se foloseşte o anSel jcjunală "în Y", anastomozatfl tcrmino-terminal la stomac si Iatero-Iateral la duoden (fig. 1-7-8)', tranzitul transcluodenal asigurîndu-se tot printr-o ligaturrl stenozalltă de tip Hosanow-Tomocla, situată sub allastomoza duodenojejunalf\. - 1nterpoziţia jejunală secundarll, cu suprimarea anastomozei gastrojejlllialc, comportii în execuţia ei o degastrogastroanastomoză, închiderea parţialfl a bontului gastric şi interpunerea între acesta şi duoden a unui grefoll jejunal pediculat (Henley, cit. de 16); se reface apoi continuitatea jejunului prin anastomoză termino-terminală (fig. 1-7-\l B, B'). - 1nterpoziţia jejunală secundară, fără suprimarea anastomozei gastrojejunale, se execută utilizînd ansa aferenUl sau pe cea eferentă. - 1nterpoziţia secundar[1 cu ansă aferentă (Henley) necesiUI, ca o condiţie esenţială, o lungimt:>, suficientă a acesteia pentru a putea fi transpusă
transmezocolic, în contact cu uoulul duodenului. În execuţie se secţioneaz[l ansa aferentă la nivelul unghiului duodenojcjunal (fig. 1-7-\l 13), sc anastomozeaz[1 lermino-terminal cu bontul duodenal, iar ansa eferentă se seeţio neazfl la 2 CIII de stomac, capătul său gastric închizÎndu-se, în timp ee capă tul dist.al se ~ll1astomozeaz[1 la unghiul duodcnojejunal (fig~··1-7-\l 13, B'). MOlltajul ele obicei antiperistaltic, al
Fig. [-7-10. lntcl'poziţic jcjunală secundarl' cu unsă eferentă (H. Soupnl111 plicaţii in text).
ar putea, cu mulUI probabilitate, să fie da tora te [;ocmai lungimii excesive a acestei anse, ceea ee stii la baza discutabilului sindrom de anStl aferentrl (42). - Illterpoziţia secundarll eu ansă clerentrl (Soupault-Bucaille) eomporUI acelea~i manevre iniţiale, ca şi procecint! anterior. Ansa aferentă se secţio neazliia nivelulstomaculuifig. 1-7-10 A') )i sc închide pe tranşe; ansaefcrentrl se secliouează la 20 cm cauclal de gastroan~stomozrl (fig. 7-1013) şi se transpune, precolie sau transmezocolie, în contact cu duodenul. Pregătirea mezenterului pentru a permite mobilizarea fără rise vaseular necesită multă aten ţie. Anastomoza jejunoduodenală se faee, în functie de eonditiile locale, termino-terrnin~l sau termi~o-lateral. Capătul dinspre duoden al fostei anse aferente se anastomozează termino-terminal cu eapătul proximal al fostei an se eferente (fig. I-7 .. 10 A, A'), în felul acesta restabiJindll-se continuitatea jejunului.
li!. Bueaillc) (ex-
Fig. 1-7-11. Interpoziţie jejunală secundară eli il nsă ef~rentăJuuvă J. Lamy şi R. Bricot) (20).
1:14
Fi". [-7-12.
Intestinul subţire
Ligatură stenozanlă
a intestinului (Rosanow): ligatură pc de ligatur{, prin puncte seromusculoase (Ii).
o variantă de reconversiune duodena 1[1 cu folosirea ansei eferente în continuitate, recomandată de Lamy şi Bricot (cit. de 10) (fig. 1-7-11), este aceea în care se auastomozează lateroterminal allsa jejunală la duoden, asigurîndu-se tranzitul transduodenal prin l igaturr\ obstructivă tip RosanowTomoda (fig. 1-7-12). Este util de scos în evidenţă faptul că interven(.iile de transpoziţie sau de I.'l~conversiuue eluodeuală, ele oriee fel ar fi, sînt interven ţii de mare anvergur[l, Gare neecsil;[l 1iberarea gurii anastomotice gastrojejunale, a bontului eluodena I şi confecţionarea noilor anastomoze, comportînd un real risc intra~i postoperator, fapt care impune o serioas[\ cump[mire a inclicaţiilor lor. De a Itfel, pe baza datelor obţinute în urma unui studiu al tulburărilor tardive dupii gastro]J i!oroeluocleneetomie urmau! de anastomozil gastrojejunală, am ajulls la cOllcluzia unor rezultate excelente în mai mult de 80% din cazuri cifr[l asem[\l1[ltoare celei furnizate şi de alţ.i mulţi chirurgi, care au analizat loturi de bolnavi operaţi, omogene elin punctul ele vedere al tacticii şi tehnicii aplicate. în condiţiile unei execuţii
Enteroplastia
pensă (a);
1:15
fixarea firului
corecte a unei rezecţii gastrice, proceutul suferinţ.elor severe postopl'ratorii nu poate fi mai mare de 2-3; procente de 60-70 suferinzi după rezecţie (36) ni se par cu totul exagerate şi neţinînd seama de faptul - verificat, de altfel, şi de noi - că multe dintre tulburările postgastrectomie care indică o reintervellţie se datoreazll unor vicii de fUllc\:ionalitate a gurii anastomotiee, legate ele erori în execuţia acesteia (42). Enteroplastia efectl/ată În scopul restilbilirii continuităţii digestive dupi! g(/Slreclomie totală. Folosirea enteroplastiei cu ansă jejunaW în reconstrucţia cflÎi digestive dup[\ rezecţia totală a stomacului este procedeul curent, întrucît anastomoza direct[\ esoduodenală este rareori indicată din punct de vedcre lezional şi realizabm\ elin punct ele vedere tehnic fără riscuri. Literatura cuprinde nenumărate procedee, fiecare în el j[erite variante, privind modul de restabilire a contilluiU\ţii digestive, dar în ansamblu ele pot fi grupate în: procedee care utilizează anastomoza simplă esojejunală; procedee care tentează formarea, prin intermediul ansei jejunale, a unui neogastru; în fine, procedee ele inter-
a FiU. 1-7-13. EnlcrojJlastie simplă: eli ans') jcjunală exclusă "în Y", după gastrectomic, totală~ cu anasloll1ozi\ I.crlllino-laterulă (a); cu unsă "În Q" (lIoffm:lIl) (II); Carluş: ul1aslomoza termmolerminală (Lortat-Jaco!l). poziţie
a unui grefon jejunal între esofag duoden. În oricare dintre aceste procedee se IlltrcbninţeaZl\ ansa jejnnali:i situată la :30-40 cm de unghiul eluodenojejunal, anS[1 considerat[\ cel puţin teoretic, a Ci Cl'a ma i lungfl şi care trebuie probatll. in aceastfl privinţă, prin aducerea ei precolicfl. în contact cu esofagul, meIlţ.innt sub tracţiunea moderată a stomacului. în cazul în care prin întrebuinţarea acestei manevre ansa jejunaICI se dov('dc~le suficient de lungă, ea va fi cu aUl mai satisfăd\toare în situaţia [recer ii sa le transmezocolic. Enteroplastia simplă se execută cu ans(l jejunală exclusă "în Y" sau cu anSl! elispusl\ "în il". Se pare cii an sa "în Y" ofcril o mai mare lungime grcfonului (fig. 1-7-13 a).
şi
Anasto!lloza esojc.juna Iri se realizează termino-terminal (Lortat-Jacob) sau termiuo-Iateral ([losanow). A doua posibilitate este lllai COllvenab il il , întrucît l'xtremitatea eranialii a grefonului este totdeauna cu o sehiţ[\ de concavitate dl tre marginea mezosten iCD, pretîndu-se lesnicios la anastomoza termino-Iaterali:i. Procedeul GU anSll "În il" (Hoffman) ofer{\ o mai midl lungime grefonului decît tehnica precedentă, însă are avantajul de a permite efectuarea unei anastO!lloze termino-Iaterale mai uşoare ca execuţie (fig. 1-7-13 b); necesită realizarea unei allastomoze latero-Iaterale la piciorul anseL Pentru efectuarea anastomozei, în general este recomandaU\ cusătura întruIl p Iau cu fire separate, prinzîndu-se
imcstin/tl
su{,ţirc
Emeror.lastia
137
6
eiiJ. J-'7-14. Enteroplastie pentru neogastru cu
ansă "in O": anastomoză jejullujejunalii compil't(,
(Stcmhergt(a); anastomoză jejunojejunală la două niveluri (Hoffman) (li).
~i mucoasa, care, la nivelul esofagulu i, reprezintă un plan de rezisten~[t. Pentrll
'."ifl· 1-7-]5. E~ltcroplastie pentru neogastru cu
ansa "in Y" (Barraya).
a pune la ad[lpost cusătura anasLomotieil de tensiunea creatiI de Însăşi gn'utaLea grefollului, este recomandaLă fixarea acestuia cu 2-3 puncte de cusiitUIJI la pilierii diafragmulu i. In anumite tehnici se utiIizcaz[1 ansa jcjunală anastoll1ozată la esofag şi în scopul realizării unu i Il('ogastru. Acesta se obţine prin anastollJozarea laterolaterală a anseijejunale "ÎnO". pc toat:l întinderE'a sa (Steinberg) (fig. 1-7-14 a), sau prin efectuarea acesteia la llivplllri diferite (Hoffman) (fig. 1-7-H li). în cazu I practicări i Ulll' i anse "în Y" pentru restabilirea cOlltinuitrltii rezervorului, se practică îndoirea ~apălullli proximal al ansei (Barraya) (fig. 1-7-15) (13, 16). În chirurgia de exereză totală se foloseşte, pentru restabilirea cont.inuităţii digestive, atît grefonnl de jejun pediculat izolat, cît şi cel În continuitate.
Camey) (li).
Prima manieră - de fapt şi Cl'a lIlai simpli"l ca execuţie În cazul unui mezenter favorabil - este aceea a lui I-]enley (fig. 1-7-11> il), care intrrpune Între esofag ~i d.uodl'll un tub jejunal pelliculat. anastomowt la allllJl'le capete tl'l'Iil ino-terlll ina 1. AnastO!lloza cranial[l poate fi [[lCUl,[1 terlllinu-Iaterai (Mouchet. Call1l'Y, ciL. de (3) (fig. I-7-16 b). Un pas Înainte, din punctul ele vedere al rezultatului funcţional, se Inl'l'Hrdl prin procedeele care urmăresc ca, o dati\ cu păstrarea duodenului în circuit, Srl se creeze şi un rezervor gastric - fie prin intermediul unei anse izo}ate "în Y", fie printr-o ans[l "în O". Intre procedeele din prima categoric se înscrie cel descris de R. Soupanlt şi cel preconizat de Nakayama (cit. de 23). n. Soupault creează neogast.rul prin Îndoirea extremităţii eranialea ansei
transpuS,e ]le l'~ înstl~i, c:~a .ce situeazfl ansele "lll ţ,('ava de ]lll~ca ŞI le allastomozeaz[l laLero-lateral (fig. [-7-17 il). Nakayallla llrmrlrqte acela~i scop, prin anastomozarl';)' eermino-latera]{l a cap[!l:ului ansl~i jl'jun~dl~ În pintecul [lor(innii sale ascendente (fig. 1-7-17 li). Heîncadrarea dUO(\l~nllllli în circuit Sl' poaLe [ace ~i numai printr-o allastomoză termino-lateraEI a bontului duodenal la an sa exclusă "in Y". Circuitul transdnodr,nal este asigurat printr-o ligatur[l tip Hosanow, situat[l la cea. 2 cm sub nivelul anastomozei (fig. 1-7-18 a). În cazul în care continuitatea digestivă s-a asigurat printr-o enteroplastie cu ansă "inO", re incadrarea duodenului se face prin anastomozarea termino-Iateral[\ a duodenului la piciorul ascendent al ansei excluse, iar cireu ilul transduodenal se asigură prin ligaturrl subanastomoticrl. O liga tură stenozalltă se
13B
Intestinu! subţire
Enteroplastia
139
Firi· 1-7-17. Enteroplastic cu ansă jejunală izolată pentru restabilirea continuităţii esodnodenale 'ii formare de ncogastru, după gaslrcctomie totală cu unsă izolată "In ţeavă de puşcă" (Soupault) (a); cu ansă izolată şi anastomoză termino-laterală (Nakayama) (b).
Fig. 1-7-19. EllleroplnslÎe cu uns,t exclus.1 "in Y". Pl'l'g{tUl'ea nllsci pcntru tlanspunerea la nive-
lul căii biliare exlrahepaticc: calea bilinnl (cartuş sus); anaslolTlora tcnnino-lall'raIă biliojejunală (cartuş
dectueazZi şi pe ansa desccllden Lil 11 montajului. manevră prin care se asigur;\ lin neogastru (fig. I-7-18 li), stabilind ~i () comunicare Între cele elOU[1 segmente ale montajului prin [ll1[1stomoză laterolaleralrl (Masabonu-Tomoda). Ligatura. stenozant[1 a intestinului (tip Hosanow) se face cu un fir gros,
Fig. T-7-18. Enteroplastie cu unsă jcjullală În continuitalc pentru restabilirea continuităţii csoduodenale şi formare ele lleogastru: cu ansă "În Y" (Hosanow) (a); cu ansă "In O" (Ma"sabon\\Tomoela).
L
jos).
I1l'rl'sorlwbiI, fixat In rîndul său cu citeva puncte sl'roIl1usculoseroase; strÎngen'a firului se [ael' modcrat, pentru a ah ~ille un efeet de oh 1iterare, dar nu de strivire. Ansa jcjunală exclusii "în Y" (C. Roux, 18\)7; M. lV[onprofit, Hl04) trebuie pregătită În functie de locul ele transp lan-
141
Enuroplastia 1411
Intestinul
Fig.
1-7-~O.
Entcroplastic cu
tare, p('ntru a corespunde lungimii necesare înElptuirii anastomozelor respective,; caracteristica fundameutală a aeesLIl i tip de enterop lastie constă în silIlp litatea execuţiei ~i în asigurarea ('vil:iirii rcfluxlllui digestiv. .lejul1ul se sccţioncază transversal, la cca. ;10 cm de unghiul duodenojejunal, deci în zona corespunz[ltoare eelei lIIai lungi allSe jejunale. Capătul cranial al jejunului secţionat se va implanta termino-Iateral în capătul distal, la o distanţă de 50-60 em de planul de secţiune, asigurînd astfel continuitatea tranzitului. Capătul distal, dup[l pregătirea judicioasă a mezenterului din punctul de vedere al secţionărilor vasculare care să permită alungirea, se transp lanteaz[l în zona topografică dorită- precolie sau transmezocolic (fig. I-7-19). De preferat cea de a doua modalitate, care pune la adăpost de eventuale complicaţii prin compresiune reciprocă colon-transp lant. După
subţire
ansă
.In
.o": risc
Lie reflux.
---...: .
pregrltirea grefonului, se va închide cu mezenteric[l. Crearea liga turii între segmentul jejunal transplantat şi conductul primitor se face prin anastomoză terminotl~rminală sau termino-lateraIă. Eventualitatea secund[\ estc cca mai folosită, întrucît nu mai trebuic consideratrl congruen \·.a conducte lor de anastomozat (fig. I-7-H): cartuş). Teoretic, se apreciază că folosirea ansei "în ,Q" în intervenţiile reparatoare sau derivative digestive (fig. 1-7-20) este egală ca valoare cu aceea a ansei în "Y". În realitate însă, anastomoza latero-laterală de la piciorul anselor nu exclude posibilitatea de reflux digestiv, ceea ee reprezintă un real şi important neajuns. Din acest motiv, ansa "în Y" este întrebuinţată practic exclusiv în chirurgia derivativă şi reparatoare biliopancreatică. Cîteva excmple sînt redate în imaginile cuprinse în fig. 1-7-21. Şi ansa jejunală "în,Q"
grijă spărtura
Pig. 1-7-21. EnteroplasLie cU unsă "in Y" in chirurgiu !JilivpaJlCr~aLică: llnHslcllloză colecislojejunală pentru obstacol inextirpabil al căii biliare retropanc.rea~l~e (a); anastol1:oză duoden.oieiunală pentru stenoză dl10Lienală prin pancreas inelur (b); ChlsloJeJunoUllaslomoza pentru chist pancreatic (e);
.L
142
Intestinul subţire
[llg.1-7-21.
Wirsungojejunoanastol11oză clupă
poate fi [oJo~it[\ În acest scop, Însă cu un oarecare risc de reflux (fig. 1-7-22 a, b, c). O procedur[\ interesantă au aplicat 1. Juvara ~icolab. (19), folosind pen[TU peticirea unui defect duodenal, creat deliberat în cursul unei exereze pentru ncoplasm colic, o buclă jejunaE\
143
EnteroplastÎa
pallcrealeciolllic stingii (d).
în continuitatc (fig. 1-7-23 a). Autorii atrag atenţia er\ pentru a evita cu dura cu obstrucţia ansei. aceasta trebuie fixatii la duoden pe o arie cît mai largii. Siliţi ele împrejurările locale, într-o altă situaţie ele leziune duodenală, au folosit ansa izolată "în Y" (fig. 1-7-23 b) Într-o anasto!Hoză tcrminosus-citaţi
,, I
~ C
I
.
~
, ,, , , 1\
I
\
\
,
FiU. I-7-22. Enteroplastie cU an să "În il" In chirurgia lliliopancrcaticii: colecistojcjunoanustollloZ.l pentru scurtcircuitarea unu i obstacol coletlocian cU lIllsă precolică (a); chistojc,iunoanustollloză (b); pancreatojej lInoan astol11oză (e).
IIlLcstiwtl STiuţirc
144
140
flltera plastia
a Irig. [-7-24. Entcrocolorectoplaslir.
Fi!!.
[-7-23.
pent, u plag" Dnsă "în O" "În Y" (după
Enteroplaslil' cu (a); cu unsii 1. Juvara) (19). duodenală:
.
!aLera![\. Intr-o leziune duodenalii preconizat de Bergeret, care constii În similarf" E. Proea (38) foloseşte, pentru secţionarea mezentel'lliu i pc o distanţfl peticirea acesteia, ansa ilealfl cu care de 1-2 cm, razant cu marginea intesfusese creată ileolransversoanastomoza tinului, şi rezecţia segmentelor de indupă o hemieolectomie dreaptfl; de testin respective. În felul acesta se obremarcat. cfl dimensiunile pliigii duode- ţine un ex<.:es lateral de lI1ezenter, care nale au neeesitat în acest caz între- permite îndreptarea celor două extl'cbuin\.area, pentru acoperire, şi a mezen- mitrlţi ale grefonului. tcrului allsei respeclive. Hcfacerea <.:OlltilluiLrl\ii intestinale ~i Enle/,oco[op[as!ia ~i w{c/'oc%/'cclo- a Illezentcrului se executfl pe dinaintca {J/aslia folosesc ca nlaterial de transpu- grcfonului şi a pediculului S{IU, care nere ileollul. Este de preferat utiliza- trebuie Sfl rămÎI1[1 pe plallul posterior rea în acest. scop a pellultimei allse ilea- (fig. I-7-21). le, lungimea necesară a grefonului fiind Allastomoza ileoIlului la <':OIOIl şi, cuprinsă între 15 şi GO cm (29). Maneeventual, la rect se face în funcţie de vrele de pregătire a grefonului nu se congruenţa capetelor în prezenţă, de abat cu nimic de la principiile generale. preferat tenuillo-termillal. Adesea, însă, Este de remarcat C{l necesitatea unor anast.omoze t.ermino-terminale la am- poziţia capătului caudal al grefollului bele capete ale grefonului poate impune se pretează mai comod unei anastomoze eliminarea eoncavităţilor terminale. În la tero-term ina le. Este recomandat ca illterven ţia S{l se facă sub protecţia acest scop se va folosi artificinl tehnic 10 - Elemente de chirurgie intestinală
HG
Intestinul
subţire
141
Ell/crup/astia .,'.,. ....
a Fig. 1-7-25. Enlcrouretcroplastie: pregătirea grefollului ileal yascularizat prin (!ou" urlere; !",,facerca continllitii'ţii intestina!e şi a mczcntcrulu.i pe dinainlea pcclieu!ului IIlczl'nll'rÎe al grelnnulul.
derivativ temporar (30). Experienţ.a reeentll şi destul de bogutrt a Hnastolllozelor ileorectale sau ilcoallaIc, cxecutate, e drept, nu cu grcfoll ilcal ÎIl scop plastic, ci pentru asigurarea eVHcuiirii dejec\-.iilor intestinale dILP{1 coledomie totală, a ariltat cii recomandările anterioare privind necesitatea dilataţiilor precoce nu sînt justificate. Posihilitrlţile actuale dc execuţie ,1 ullei anastomoze termin o-termina le evită riscul sclerozei şi al stenozei anastomotice. În enlerop/aslia Ctl indicafie ur%gică, grefonul folosit este totdeauna ileonul, recoltat dintr-o zonii cît mai apropiată celei de transplantare. In pregrltirea ilconului pentru înlocuirea ureterului stîng, alungirea grefonului poate preUJlui anus
zcnta unele d ificuIUil.i, care vor fi dCPllşitc printr-o .. atenUI I igaturare a arca-. __ de lor vasculare de ordinele II şi III (5, 30, 41), ca ~i prin includerea în pedieulul allsei a cel puţin două trunchiuri arLeriale principale (fig. 1-7-2:». Hcfacerea continuitflLii intestinale se face prin anastollloz[l tei'mino-terminaIă siLuaUI vcntral de grdoJl (fig. 1-7-25), iar Închiderea hreşei mezcntl'rice tn'IJllie executată cu multă grijă. H. Couvelaire (cit. de 5) consider[l' eli menajarea mezenterului este o condiţie importantă pentru o bună funcţionalitate a segmentului de intestin transplantat. Situarea grefollului în Înlocuirea ureterului pelvian nu pune probleme tehnice, întrucît la dreapta se [ace mai jos de răd[lcina mezenterului, iar la stînga,
FiU' [-'1-%. Ellleromclcroplastie: lrec.erea rdroperilol1eal" " greC,,"ului (II); situarea illlrnpl,riL01lcaIă a grefollului (b).
deUI'SILh lu I LIlI'ZOS iglllo idulu i; în aCl'sl:c condi\.ii, atît imp lanlarea url'l('r~tlui ÎL~
°
de anas!.olll()z[1 un·!.l'roill'al[l, a~a ClilIl am procpdaL Înlr-lIn caz (5) (l"ig. I-7-2.G). În fine, S()ltl\ ia l'e~1 lllai Silllpl[l *i Ului Jlll\.ill traulllaLizallLfI, l\t'oarecI' evitil dl'col[lrilc paril'Lo('oliel', eOl1stii 111 I:rel'l'J"l'a urcLcndll i ÎI1 ea v ita!.ea !H'rilollCa I{I *i efl'ctuarea anas!.olllozl·i la ace::;t niv('\, llIoclalil.ale pl' care am folosit-o ÎlI cazurile de lIrl'lerocis!.Ol'llLcroplastie pc care \e-am p[ccl:uat ('11). Sînt purtate iJleCI discu\ii cOllLradictorii asupra scnslllui în care este bine S[l fil~ aşeza!.{l allsa intestinal[l izolată, pentru a îndeplini funcţia de ur"l't:r. Kiiss (cit. de 5) socotqte eli monta]ul anLiperistalLic al ausei - situaţie obi~ IIHit[1 în plastia ureterului drept - acLioneazrl asupra funcţ.iei rinichiului res!)l'CLiv, datorită staze,i pe care_o favori: zeazll. Alţi autori smt de parerea ea
149
Emero plastÎa 148
lmestinul
Fig. 1-7-27. Ellteroureterocisloplastie: grefOll "în U" pentru illlplalltnren ambelor urelcre.
montajul anizoperistallie uu arc un rol deosebit in funcţidiTalitatea grefonului, mai ales dacă acesta a rost pre"ătit b cu gnp ŞI, lI1 specIal, lIU prezintă o lungime excesiv[\ (41). AnastolItoza ureteroileaIrt se fac(~ de preferin!:ă termino-Iateral, cea tel'll1ino-terminaIr\ fiind mai laborioasă, ca urmare a ineongruenţei marcate a celor două conducte. Anastollloza tennino-laterală prezintrt şi avantajul de a oferi posibilitatea închiderii complete a zonei de anastomoză într-un înveliş seros. Anastomoza grefonului Ia vezica urinară se face în funcţie de uni- sau bilateralitatea implantării. într-o implantare unilaterală, sînt preferabile închiderea capătului distai al grefonului şi anastomozarea sa latero-laterală Ia veo-v
•
" .
subţire
ZIca, aşa cum recomanM\ Cibert (cit. de G), grefonul luînd in ansamblu forma literei "J". în ureteroileoeistoplastia bila lera lri , anastomoza devine În mod necesar latero-Iatera][t, iar aspectul grefonului este "in U" (fig. 1-7-27). Mec~\nismul prin care se [ace evacuarca urillii din segmentul de neoureter nu este elucidat, dar se parc că rezultatul bun este în [unc ţie de decliviLatea şi permeabilitatea coreeLft a anastolllozelor. Pentru derivaţia transileală a urin ii - procedeu reuşit de Bricker -, se utilizează un grcfon ileal de circa 15 cm lungime, ales astfel, încît extremitatea sa distală să poatft fi uşor exteriorizatfl în ileoproctie. în cadrul execuţiei acestui mod de derivaţic urinară se procedeaZ1t, în primul rînd, la izolarea ureterelor cît mai distal posibil. Ureterul stîng, după scheletizarea necesară, estc trecut prin mezosigmoid şi menţinut eateterizat pe sondă ureteralfl. Ureterui drept se elibercaztt mai simplu, printr-o incizie longitudinală a peritoneului parietal posterior ileopelvian (6); este lateralizat şi menţinut ca atare. Anastomoza ureLeroileală se faee prin implantare termino-latcrală şi cusrltură, Într-un plan sau În dou{t, folosind adventieea ureterului şi seroasa intestinului. Utilizarea materialului de cusăturll atraumatic joacă un rol de primft importanţă în obţinerea unor anaslollIoze de bun[\ calitate. Cateterele ureteraIc~ se trec transileal (fig. 1-7-28), exteriorizîndu-se o dată cu ansa exclusă, care se fixeaz[t conform tehnicii de ileoproetie. Este reeomalldab ilă meu ţinerea" cuteterelor timp de 4--5 zile. Evacuarea ansei intestinale se face cu ajutorul unei sonde cu balonet, care asigură totodaUt ~ i etanşeitatea ileoproctiei. Am folosit derivaţia transileală a urmll m tratamentul fistulelor vezieovaginale comp lexe, pentru a realiza
Fig. [-7-28. EnleroureteroplasLic pentru derivaţie u~inară: it?plnntarea ~coaterea nnsei ileale In lleoproctlr (cartl/ş).
bilaterală
a ureterelor
şi
excluderea vezicii şi uscarea leziunilor împiedicat contactul acesteia c,: plag~ vao"inale - elemente care, după .opinia operatorie, contact, nefavorab.ll ~nel b lui R. Couvclaire, permit amelIorarea cicatrizări normale. Intr-un prIm timp operator am efectuat derivaţia tra~s rapidă a leziunilor loeale, revitalizarea ileală. După un interval de 30 ~e :~ale ţesuturilor şi pun la adăpost rillie.hiu! am reintervenit pentru cura lez.mlll.lo.r de riscul infecţiei ascendente. Se ştie ea vezicale, care, sub protecţia denvaţlel, prin nici un alt mijloc de drenaj vezical poate fi curind înfăptuită, c~ resp_ec_tanu se poate obţ.ine o derivaţie complet~ a \lrinii şi, în consecinţă, nu poate fI rea tuturor principiilor claSice, fara a
1
Intestinlll sllbţire
Ha
Enteroplastia
,-'--
b Fi!). 1-9-:;.9, Enterocistoplastic: "în incI" (a); alte procedee de
siţuu,'c
u lInsei i1calc (b).
se ţ.ine seama de sed iu 1 trigona 1, juxtamental, cervical sau metral al leziullilor. Evoluţia epitelizăriineouretreicrea te prin troeard iza re (proce
ElIleropln,Lic penlru ncocolpopregiitirea gl'efollului pl' in Sf.'C~iOllări vnsculn!'c (după FI. ~ll1lldnche) (21).
FiU. [-7-JO. poieză:
eeda avea În5[\ dezavantajul de a crea un pinten în mijlocul neovaginului. 1n modificarea adusu de chirurgul japonez Mori s-a folosit ansa ileală simplă, ceea ce a creat unele dificultăţi în alungirea grefonului. FI. Mandache (24) recomandă artificiul întrebuinţat în enteroesofagoplastie - de pediculizare a ansei prin menţinerea pilieruluinutritiv la eapătul distal al ansei excluse. In fclu l acesta ansa poate fi coborîtă cu uşurinţă, iar prin rezeeţ.ia excesului de ansă proxima 1 va fi crescut debitul sanguin al grcfonului (fig. 1-7-30),
tri!J ElIuropZelstia
Imestinul
subţire
· () Con sta n tin e s c Il C.,10. Ha,t [l~ ., '1 10 :J :3~5 Clzirllrg lCl (DllC,), 196, , ,
BIBLIOGRAFIE 20. La 11\ y J., Il r i col IL - 1'1'(·.'8C m<'d., 1. AII i s o II P. n., Wo ti I el" G. H., 1061, IJ,Q, IR, al 1-HU. G li Il ni Il f.\ A. .J. - J. leelm. Sur!!., 1057, 3, 5, 7:l:l-7~g. 21.. Leg c r L. - NOllvenu tl'lI iti, de I<"chnlquc chil'Ul'g ieaJc, \'01. Xl r, :\rflSSOIl ('l '2. n a J 1 1 v e t l\r. -- [.(lon cltir., 1UrJ5, 2, Ci", Paris, 19(if). :!G:J-:.HHi. ;l. Bit I\: e r !vI. P. -.1. UJ'ol. (Paris), 22. 11[ ni II c t P. - No"veall lmili' de leeh1!)",I, 1J1, ;;, <17:3-5,10. niql1c chirurgicnlc, voI. X, \lnssoll el Cit'., Paris, HHi8, p. !1:3-107. '1. 13 i llt c r M. P. - .1. Chir. (Paris), (UG(;, !)J, 2, 1\)\)-207. 2:1. il[ a n dac h eFI., C o II sta II 1 i Il e se li S., D 11 111 i 1 r i II A. - Chil'lIl'flia [), B Il r g heI c T h., ~ i Il\ ici P.(BIlC.), 1!)[)1, 3, '1, ,1.1-,10. Hiscul urinar in chirurgia abdominalii şi pclviună, Ed. mediculU, Bucl1rcşli, 19f17, 21. iVI a 11 ci a C Il eFI. - Obslel. şi Ginec., p. SS -95. 10;'5, 2, 2, 62-65. G. C o u vei a i r c H., CuI, i e r J . 25. i\l a n dac h eFI. şi c"lab. - C/zil'urgia (Ruc.), 1968, 17,2,111-118. Nouvcnu lraile de Lcchnlquc chirurgicale, voI. XV, Masson el Cie, Paris, 1971, 2G. iVI i a Iar e t J., 13 Il S S o Il 1\., H o lIp.378-:382. q li etc H. - Al'ell. Mal. il dig., 1962, SI, 11, iJ()!3- 1178. 7. De lan c y J., Gri m E. - SU/"{). GYlIec. Obslci., 1\Jfl3, 1111, 4, 161-'19(;' 27. Mor" les P. A., S" lac Il A., II () t c h k i s s H. S. - .1. Ul'o{. (/lal8. D evi 11 R., Car c a s s o n 11 r, M" UnlOrc), lD5!), 82, :l, :J01-:111i. Ing 1 e s a k i s .J. - Nouveau lra ilc de lechniquc chirurgicale, Masson el Cie, 28. NanH A., ~'1ircioill C., ToaclerC., Paris, 1968, p, :J89-398. C H CliC i C. - C!1iI'1ll'gia (Tillc.) , 1\15,1, 3, ,1,21-40. 9. De W e e r fi I-I. - .r. UrnI. (Rallimore), 1962, 88, 1, 19-23. 29. () r s " n i P. - OcsoIagoplaslics, 1\lnloille (Libmirie) S. A., Paris, 1969, p. (;:310. D u f o u r 13., B Ion o u P h. - Chi12:1. mr.?ie, 1n7'1, 100, 11, 781-790. 30. Q Il C n n J. -.1. Cflir. ([>al'is), 193:3, 4,Z. 1.1. G el' o ta D. - Chirllrrlia (B11c.), 195'1, J, rl, 50-Gl. 1,11-48. :31. QlIenll 1.. -.1. Urol. (Paris), 1957, 12. G"" el w i Il W, E., W i Il tel' C. C., 63, tl-5, 2:37-25r>. Tur li c r R. D. - .r, Ural. (Rallimorc), 1959, 81, 3, 10G-'l1H. 32. Pa n d ele A. - Chirurgie ginecologic,l, Ed. medicalfl, nuc-ul'eşti, 1957, p. :3:30-:3:18. 1:3. G a va c r t s 1., Cal a r
"""1'.
343. r N o i,Il. Sîlnici p.,Gcor~csCu., 77 ca N. -.1. UIOI. NejJlirol., 1971,
6 491-,198. . 'l .12. S· i III ici P. - Guslrop!lorodllod(:ne~ ~ mia nrolutil
43.
upault H., Bucaille M.A;ch. ]vEal. Al'jJar. dig., 1955, 44,2,1291 :35. Sp'llarn T., (',I1\ia V., Eliade C!Iimrg;a (Illle.), 1956, ;i, 3, 4b2-
S
1\1:-
'16:!.
. T li l' n i l . - Chil'lIl'gia slomnenllll, Ed. ;\ca II. H.I'. H .• l3ul'.mqli • 1!)(l3.
Enteroexcluderea
1.8. ENTEROEXCLUDEREA
Enterm'xclnderea (gr. cnlero[[ ~~ intestin + lat. excludCl'e = a Înlătura) <'sl:l' aeLul ehirurgical prin eare se izokaz5, din tranzitul intestina!, UII segmeut de int.estin snb\ire, care Însu 1I11 se l'xtirpll. Id('ea nnei astfel de operaţii <:are S;t excludrt un segment din intrstin, p5strÎndu-l Lotuşi în organ ism, aparţ,ine lui Thiry, din Viena (18()4),.~i lui Vella, din Bologna (1888), care au imaginat-o Ill'ntru neeesită\:ile ele studiu fiziologic
mortalităţ.ii
prin arteriopatie cO['onasau perift'riei'i (3); con trolarC'a hipC'rliperniC'i, a hipcrcolesterolemiei şi a p lusului pou
155
lleccsit1\\:ile de scurtcircuiLarc a unui rialfl - care lH'ncficiaz1\ de sci\elerea obstacol inextirpabil şi, pc ele alta, pondl'ra Ift Sl' înser iu, irnp I ic it, în tre scoaterea din circuitul digt'stiv a unci indicaţiile llll'toelei. J. H. l'ayne (12), insp irÎndn-se din IlIcr{lrile rxperimensuprafeţe ele absorb\.ic intestinalfl, în tale ale lui [{r('ll!ell (1~):Jll), est.e primul Vl'(krea reducl'rii sau limitflrii acesteia. Din prima categorie fac parte cHl1zek care n'alizl'az[1 ojll'l'a\ ia de sCllrt.eircuiin [lama tor i i sa Il tumora le ca re. a [('e- Lare jejllnoil<'alii largft la om (HJC)(i), eu teaZtl, direct sall indirect, un seglllcnt indicaţia ele Illai sus (cit. ele 1, 2), preal intestinulu i sub ţ.ir!', îlllP iedieînd zentînd, plnfl în Ul73, rezultatele a tranzitul, ~i care, datoritft gravitfl\ii 1l)5 de int('rven\ ii. sau întinderii Icziunilor sau afeelflrii Buchwald (llHi3) (ei!:. de 2, 10) resUIl'ii generale, fac ca soluţia radicală alizaz{l primele enteroexcluderi pentru enLere<:tomia - Stt fic prea risc:lntrl (11) traLamcntul hiperrolesterolemie 9i hipersau <:hiar imposibil de realizat tehnie. liperniei, în scopul evilftrii apariţiei sau Fislulelc intestinale extl'rne postopl'ra- agrav[trii aLerosclerozei (10). in cadrul turii rl'Jlrezintii o astfel de indicaţir, hiperliperniilor ereditare, în opoziţ.ie ClI cftt.rp care Inclinlt mul\:i <:hirurgi, el1- alte tipuri de hiperlipemie aterogenă, Ll'ro('xc!uderea fiind () solu\.ie dicientrt hiperlipemia pur{t, majorlt. cu elepozişi de pnld'en \.ă pentru pregfttirea loca 1[1 L{tri de xantin{t, nll este decît foarte ~i gt'llerală a bolnavului, în vpderea puţin illfluenţaUl de terapeutica mein terven \ il' i rad iea le. dicaUl obisnuită; În schimh, enteroexÎn cazul tU1l10riior intest.inale cu ma- e1uderea l;nei t.reimi din lungimea tosivfl illvadare mezenteridl sau, dimpo- tală a intestinului subtire are un efect triv5, În tu morile mezen tpricc cu rllsu- remareabiL reducînd ("u t].O-50%, canIll't obiectiv intestinal, scnrtcircuitarea titatea lipidelor Lot.ale şi a colesterolului sill1plfl, prin anastomozi\ latero-Iatera- circulant (3). Ift la pic ioru I segml'n telor a fl'l"en t şi efeÎn fnnctie de Int.indere, enteroexrenI: obstacolului, l'ste singura solu\'.Îe duderea c~te urmaLă de o serie de Lcrapl'utică. fenomene, în afara celor urmftriLe deO indicalie tactică asemflnfltoare se liberat prin actul operator, eare trebuie reţ.ine ~i p~'ntru leziunilr inrliimatorii cunoscute, uneoÎ:j fiind necesară comobstrlldive eare însolt'sc, uneori, pvo- bat.erea lor prin met.ode medicale sau Illţia proceselor st'ptice pelvicne de chiar chirurgicale. origine genit.aI5, la femeie. Scăderea ponderalt\ este în general Cl'a de a doua catpgorie ele indicaţii Iplltft, iar dupft o perioadfl de aproxiinelude, în primul rînd, obezit.atl'a mativ 3 ani se produce o stabilizare a lIlo11s1.ruoas,ă, l\1orbidii (2,4,5, 10, 12, acesteia, independentă ele greuta tea pre1:'\,14), care poat.e atinge de 2-;3 ori operatorie, dar dependcnlrl de lungrclItatra idealft ~i care eVOllll'aZll pe o gimea segmentelor de intestin p1\stratc perioadii, potrivit opiniei uuor autori, şi de eapacitat.l'a compensatorie morde 3 ani (4) sau, ppntru a \ţii, de /1-5 ani fofunc [iona Iii a segmentelor restante, (13, 1<1), obezitate care nu rflspunde la fapt care are, desigur, o apreciabilă vaun tratament elietetic bine conelus timp riabilitate individual1\ (2, 8). de 1 an (2, 12, 14) şi care se instaleazft Indj[rrent dc modalitatea de enteroşi evolueaz[t în afara unei endocriuoexcludere adoptatfl, opera\,ia este urmapatii. Complicatiile obeziUtlii - ar- Ut de diaree, care se mani[cst[l de obicei troza, diabetul,' hipertel1si~nea artc- tiin a treia zi postoperator, o dată cu
156
Intestinul
reluarea tranzitului. Deşi diareea nu Încetează niciodată complet (10), există o tendinlă către reducerea numărului de scaun~ la 2-3/24 de ore, Într-un răstimp de aproximativ 1 an. Uneori, Însă, frecvenţa scaune lor se mCl1ţ;ine, deven ind indicată o energică medica ţie anLidiareieă sau chiar o reillterven~ic operatorie pentru rcclncl'rea l'llteroexcluderii. In escluclerile întinse este cita t{\ apariţia unor dureri persistente abclom innle, Înso\ite de hipoproteinemie şi disproteinem ie, da tora te tu Iburărilor de resorhţie a protrinelor, fapt confirmat de studiul proteinelor marcate şi de hipogliccmia cu bulimie şi anemie Însemnată (6). Este ele remarcat că aceste tulburări nu apar dUp{1 rezee\:ia Întinsf\ ele intestin subţire., vinelecîndu-se chiar printr-o asUel de operaţie (6). Durerile abdominale, adeseori întovărăşite de tulburări dispeptice - anorexie, greaţ{\, v{u'sături - sînt urmarea unor fenomene de insuficienţrl hepatică, marcaU\ prin modificarea evidentă a testelor de funcţionalitate şi care, într-o fază mai avansată, se însoţeşte de reten ţie hidrică, ascită etc. (1). Se semnaleaz[l o •.ampIă modificare negativă a Mg++, al d\rui titru preoperator trebuie cunoscut, pentru a putea fi interpretate corect unele complicaţ.ii postoperatorii în care hipomagneziemia joacă un rol important (14), ca şi un deficit vitaminic şi eleetrolitic global, legat de reducerea absorbţiei (10). După unii autori (2, 4, 10), Na+ şi C1- plasmatic nu se modifică, dar K++şi Ca++ prezintă o uşoară tendinţă la serldere, de obicei uşor corectabilă prin dieUI. Weismann (17) atrage atenţia asupra faptului erI absorbţia de vitamină B 12 este tulburată şi trebuie suplinită prin administrare parenterală. Dickstein (5) socoteşte ea obligatoriu tratamentul postoperator cu soluţii polielectrolitice,
subţire
167
EJlteroexclllJerea
şi antidiareice. Totodată, semnalează, într-o proporţie de 32,4%, incidenţa litiazei renale, eu preponderenţa oxalatului de calciu, în special dtip{\ derivaţia jejunocolic[t (5).
vitamine
.r. P. Grenier şi colab. (7), avind ocazia s5 intervin [1 după enteroexcludere, constată d\ intestinul rămas in eircuit se alungeşte cu 25-:15 em şi, totodatr\, se dilată apreciabil. Interesantă, din punctul de vedere al rezultatului enteroexcluderii, este modificarea ce survine la nivelul vilozităţilor intestinale. Vilozitatea se hipertrofiazii, clublîndu-şi Înălţimea, pentru ca în sl'gmentul exclus să se producă o atrofie neînsemnată. La nivelul ileonului, modifidlrile vilozităţilor sînt [[\ră interes în ambele segmente. Musculatura segmenLe!or intestinale funcţionale se hipertrofiază, iar cea a segmentelor excluse se menţine fără modificări. Toate aceste fenomene - alungirea, dilataţia, modificarea vilozităţilor şi a musculaturii - sînt manifestări ale mecanismului general de adaptare şi cxplid\, cel puţin Într-o oarecare m{lsură, stabilizarea ponderală care survine după cîteva luni. Aeeste date sînt semnificative pentru interesul ce trebuie arătat măsur{\torii cît mai exacte, adaptatrl necesită\:ilor individuale, Întrucit o eroare de numai 10 em intestin restant în plus poate fi urmată de o reducere apreciabilă a beneficiului intervenţiei (7). Tehnică. Enteroexcluderea pentru scurtcîrcuitarea unei leziuni poate fi Înfăptuită sub 3 forme: - Entel'oexcludel'ea simplă, denumită şi anastomoză internă (9), eonst{\ Într-o anastomoză latero-laterală realizaUI între segmentele de ansă intestinaIă aferent şi eferent leziunii eare a determinat indicaţia intervenţiei; astfel executată, eonstitu ie enteroanasto-
\~.\:," '~=:J.' .:'.; ";':.;i." 1J'.'/.'; ."'.;."';,, ,~'"
'Y?~ Fig. [-8-1. Enteroexcludcrc simplă: anasLolIloz{, latcro-lateraliî la piciorul ansclor a[erentă şi e[crentă ohslacolului; Ji!\utură stcnozant" pc nnsa aferentă.
moza reeomanuatii de Maisonneuve, care, deşi asigură derivaţia tranzitului intestinal, prezint[l dezavantajul de li nu putea împiedica pătrunderea şi sta~ narea unei anumite cantităţi de contInut intestinal în ansa aferentă r{lmasrl între obstacol şi gura de anastomoză. [Pentru a fi rezolvat accst l~eaj.uns, .se poate stenoza ansa aferenta, ImedIat deasupra deriva ţ.iei, prin tr-o ligat~r{l circularfl (fig. 1-8-1), cre în du-se astfel, de fapt, o ('xc ludere uu ila tera Iri; aeeastr\ ligatură eircular[\ poate ~tvea, ÎnSl\, un efeet stenozant numai temporar, datorit[l mişcărilor peristaltice, firul avînd tendinţ.a de li secţiona peretele intestinului ~i de a se elimina dltre lumenul aeestuia, n~d\pătîndu-se astfel permeabilitatea (11)]. Execuţia enteroexclllderii simple neeesită identificarea corectă a respectivelor segmente, altfel existînd riscul unei excluderi ineficiente, în cazul Ullor obstacole multiple, sau riscul unei excluderi excesive. - En/e/'oexcluderea unilaterală (cunoscută sub numele de operaţia SenIl)
Fi!J. 1-8-2. Enteroexcludcrc .11nilatern~ă ?c nn : allsa exclusiî se desch ide la piele; contmullntca lranzitull1i se reface prin ,,"astomoză latcruIntl'ral:1.
realizează
întreruperea completă a trauzitului intestinal în segmentul exclus, prin secţionarea ansei intestinale aferente obstacolului, al du'ei capăt distal se deschide la piele, iar capătul proxima 1 se anastomozează latero-Iatera I sa u termino-Iateral în ansa eferentă obstacolului; nici acest procedeu nu împi~ did\, cu des{lvîrşil'e, pătrunderea conţI nutului intestinal în ansa exclusă, ceea ee comport{\ o serie de tulburări legate de staza şi distensia care se produc In acest nivel (fig. 1-8-2). _ EIlleroc:rcluderea bilaterală (cunoscut[\ sub denumirea de operaţia Saltzer) este singura metodr\ care exclude complet din eircuitul digestiv un seoment de intestin subţire; excluderea • t se b realizeaz[\ prin seeţionarea 111 es t'll1U~ lui deasupra şi dedesubtul obstacolulUl (fig. 1-8-3) şi refaeerea tra~lZit~lui prin anastomOZl\ term in o-term ma la; tratarea eapetelor segmentului intestina 1 exclus se face fie prin deschiderea ambelor la piele (fig. 1-8-3 a), fi~ pr.in des: chiderea la piele a capătuluI dlstal ŞI
1011
lntestillttl subţire
Închiderea pe tranşe n celui proximal, aceasta in vederea favorizării evacuării eventualelor secreţii (fig. 1-1::-3 b); în situa~ia în carc ansa intestinalft exclusă este fistulizatlt clttre exterior (fistule postoper~ltorii exLerne), amhde capete a le aceste ia pot fi inchise, urmind ea evellLllaleli,- secreţ.ii să se evaelleze pe orificiul fistulos.
Enteruexcluderea pentru reducerea de absorb~ic illtesLinali! a fost realizată prin procedee variate, vizind o apre<;ierc dt lllai apropiatrt de nl'cesitltlile metabolice. PaYlle (1 \)56), pentru a ob\inc reducerea rapidă şi masivlt a obezitlq.ii morbide (holnavul <;u greutate record operat dc el avea 286 kg) (eaz cit. de 10), a seurtcireuitat aproape intreg intestiIlul sub (:ire, eolollul drept şi jumlttate din eolonul transvers (fig. 1-8-4), refă CÎnd eontinuitatea intestinală prin anastomozarea termino-terminaEt a primilor 118 em din jejunul proximal cu mijlocul colunnlui transvers (1). Aceastit in tervel1 ţie a fost conceputll în ideca de a fi urmată de un al duilea timp operator, care să se execute atunci cînd Il ierderea ponderallt pl'l'lll itca atingerea grI' LI trt \.i i idea le, in terven \.il' lllCIl iti! s[t rcintroduc[t in circuiL un sl'gment: de intestin. Sub a<;eastlt fOrml\, opet'a\ia Paync a fost criticatii (Iii), deuarece, alături de avanLajul pierderii Jlolltlera!e in toate cazurile, prezinU\ şi dezavantajul de a fi urmată de diarec, care nu ÎnceteaZlt n ic iudaUt COlllp le t, de tlllbur[tr i ele absorbţ.ie, privind in spccial gr[tsimile şi vitamina B12' de tulburări electrolitice eu deficit important de Ca++, Mg++ şi K+ şi, în ccle din urmă, de alterare hepa ticlt. în aceastrt situa ţ.ie, Un număr de bolnavi au trebuit S[l fie reoperaţi, pentru a se repune În circuit segmentul intestina! exclus, ceea ce a
suprafeţ.ei
J:
Fig. 1-8-.1. Enll'I'Oexclulicrc bilale']",ll,'"' S Il . ,a Zel': dC"'hjekrea la piclc a amuelor capele ale Se"lllcnlului inle,linal exclus «((); descJmlcrra la IJlrlc a cap,1Lului liistal ~i Închiderea pc InllJ~C a cclu 1 proxllnal (b).
Fig. 1-8-4. Enteruexcluucrc jcjunotransversi\ (după J. H. Paync şi culah.) (12).
Fig.
159
Eilteroexcluderea
1.8.5.
Entcroexclulicre jejulloileahl Scherman.
condus, desigur, la pierderea orieftru i henefic iu opera Lor (10). Scherman şi colah. (cit. de 1) ali propus jejunoileostoIllia tel'Ill ino-lateralEt (fig. 1-8-5), p[tstrilld din ileol1 ultimii 2~l Clll. Lewis şi colah. (cit. de 1) au propus jejuIlucecostumia tennino-lateI'n n\ (fig. 1-1::-6). Scopul acestor opt'l'aţ.ii, Illai pU\.in rac1ica1l' decit jl'.iunolransversostomia, este de a se ajunge la \Ilt echilibru slabil intre alimt'nlalie )i greutate, elimininc1u-se astt'e! ntit posibill'le tulhurltri metaholice prea marcate, cit ~i necl'sitatea unei a doua intervenl.ii. Actualmente, se pare Crt in concepţ.ia asupra ellteroexcluderii 7i [ll'lltru combaterea obezită\:ii s-a statuat ca principiu anastoIlloza l:erlllinu-laterallt jej UIlO ill'a If" pltstrindtt-se lungilll i variabile de jejun ~i de ikon .. 1. Payne 7i colab. (12) au recumandat [urmula folosirii a 30 cm jejun eu 30 l'm ileon, ceea ce Însă nu as igură o pierdere p ouderaIrt suficientr\; apui, pe cea a utilizării a 30 CIll jejun cu 8 cm ileon. H. G. Brown ~i colab. (1) recomandll formula 14 4 inci (35 cm jejun 10 Clll ileon), iar H. Buchwald, pentl'll conLrolul hip('r1ill~~llliei, preconizeaZlt entcroexcluderea treimii distale a illLestinului sub\.ire (fig. 1-8-7). D. BurJui (2), la doi pacienţ.i uperaţ.i, ale d\ror observaţ.ii le-a comunicat, a prlstrat 60 Clll jejull cu 25 Clll ileon şi, l'l'sped iv, 1/l0 1ll .iej un şi 30 cm ileon (fig. 1-8-8 (1, b). În vederea obţinerii unei excluekri lUai eficiente, cunjugată Cll prtstrarl'a valvulei i!cucecale în circuit, ceea ce asigurlt o proLecţie împutriva diareci ~i tulbudtrilor electroliticc marcate, P ..1. Corso şi calab. (4) recomandă jl'junoilcostolllia tcrminotcrminaIrt la distan~rt variabilrt (fig. 1-8-9 a, b), cu reanastomozarea capătului jcjuual proximal În doult variante [ileo" ileală (fig. 1-8-9 a) sau ilcocecaIrt (fig.
+
+
+
1(;0
lmestintt1 subţire
Fig. 1-8-6_ El1terocxcluuere iejunocccaJă
Lewis.
161
fnteroexcluderea
Fig. 1-8-7. EnLcrocxcJuuerc jcjunocolieă
BuehwaJd.
FiU. 1-8-fi. Enleroexcludcl'c: a"'l,Loll\o", eapătului lcnninal al intestinului exclus Îll i1eonllJ reslant (CI); ai"'Slollloza capătului terminal al intestinului l'xclus in l'l'(' (1)) (dupiî 1'. J. Corso şi W . .J. J"seph) (1).
1-8-\l bJ]. Hecent, lI.W. ScoLt ~i colab. (15) const.aLă ef, reduccrea prea mare a ikollului (forlDula ~10115 cm) estc urmatfl lil' diaree ~i defieit.e metaholice ~i conchid, pe baza experiell\.ei l!ohineliLe .pc 1'00 de cazuri operate, .J;;' cele Illai hune rezultate se olJ~in prin scurtcircuitarea care lasă În tranzit 30 ClIl jcj un ~ i 20 CIn ileon. lJe9i, in general, obezii suportl' destul de bine adu 1 operator, pregl' tirea fiz icr, ~ i psihicl' a accstora este imp ortan tf" atît in ceea ce priveşte coudiţ.iile de operab ilitate, eit şi În ceea ce privqte cooperarea in perioada postoperatorie (2, 10, 13, 1(j),
EsLe indicaLl' anesLezia genera Il' enÎn unde cazuri putind .fi necesarll asisLen la resp ira torie timp de 1-2 zilc postoperator. Pentru bolnavii eu greutaLe dc I:J() kg sau peste, poate fi necesarl' aE,Lurarea a <1 OUl' Illese de operalie (10), Se insislX, asupra necesită~ii pregC,Lirii intestinului CII kanalllicinii ~i a dezinfee~i('i llll'!.ieu]oase a tegIlll1l'IlLului. Pl'llLm celioLolllie se rcCOlllUlIlJ[, illc iz ia Lra nsversu 1[, la li ivl'lul oll1hilicului, care Sl' seC\.iolll'ze uUUlai marde drept de parLea dreupLl', [{,rl' a se illcmcişa linia lI11'lliall~ ([,[).
doLraheală,
BIBLIOGRAFIE
n. G., O'Lcnry 1'. Y., W"udwa.rd 111. D. - .-illlcr.J. SUI'i/.,
1.
B"OWll
~.
Bul' I Il i D. - Comun icare prezenlaltl la U.S.S.M., Societatea de chirurgie, marLic, 1974.
197'L, 1~~7, 1, 53-51:).
Fig. [-8-8. EnLcroexcJudcrc: vllrianta 1 (jejun flO cm; Beon 25 cru) (a); varianta a II-a (jejun 1,50 cm; iIeon :30 cru) (li) (după D. Burjui) (2).
11 - Elemente de chirurgie illlestinolă
:L eloI. .1.1'., Hour[ry .1., Locper .1., ~l cre li d i c" \1. - Cltim,.!!i" , IUTI, VI, 1, G7-ti:L
Y., .r" s c p II Sllri/cr!l, 1\17·1, 138, 1, 1-".
--t. Cor s" 1'.
W.
L.-
f(j:!
llltC5tÎIlui Slibţire
5. D i c k s 1: c i Il S., F ram e B. - Surlj. (;U/lcc., Obste/., lan, 1.%, :2, :257-:100 . . fi. F r i 1 C II xC., T II o 1I\ c r c L G., Pc I101
7. S. U.
10.
11.
P. -
l\refl. Mal. '\"jJur. dilJ., 195\J,
48, 11, I ·101·- t ,11:3. . C;rclIicr J. P., Eloy ~r. n., .J ace k D., D U Il cite 1 ,J. - Chirurgie, 1974, .100, 1, 50-G6. .J li Var a 1. - Conferin\.u lle chiru\,o'ie era iovu, octombrie, 197,1. b , L:I 111 y .r. - NotJveull LraîL" de l0cludqtJc elul'urglcalc, voI. XI, rvlasson el Cic, Paris, lD6a, p. 22,5-2:1O. L" ger L., Zar [\ i\1., M o II l 1 e 1'., U II I l il fi T. 1-1., - Cilirul'yie, 1970, .96', 1'1,949-\)57. Q Il e II U ,)., Per l' o 1 i 1\ .J. - '['l'a il6 de lcclmiquc chirurgicale, Massoll el Cic, Paris, 1958, p. :l63-.1G7.
[-J., D e \V i 1\ d L. T., C. E., J( c l' Il W. l-I.Arcll. Surg., 1\)73, 106, :l, .1:32--J37. l:l. P () P c s C tI-\j l' Il! eli i ~I., S i 1I\ ici P._
1')
P a y
II C
,J.
S cII w a i>
Chil'\lrgin BllCUl'CŞti,
inLcslillului, Ed. p. 191-21:L
1.9, ENTEROSTOMIA
IUcdicahl,
1\)58,
11. H i c li a l' <1 s V. J., - /inll. Soc. Cltir., 1\l7'I, JJ, 5-6, :JIH-:l70.
;,,1,
l5. Se () II Scit Il l l
II.,
H.
\V.,
Dca
Il
H.
F. \V., G l Il C k li. S.linII. Soc. ;nl. Chir., Hl71, .l,'J, 5-G, :178-
:IX7,
1G. ~ w e
A., Le w i.s .1. L., Y. - Amer. ,}. SlIra, , lB7·1, .1, 2, :J50-:H")·1. Il S () Il
Se l ICI' Y
S.
K.
17. W ci s S III a II li n. E. - .!JlIlI. illt. Chir., 1\)7·1, 33, 5-lj, .'371-:J77.
Soc.
EnLeJ'os!;olJl ia (gr. eJlLc/'oJl = iutl'sLin SLOIll1l = gură) esLe acLu 1 chirurgical prill care se sLabile~te () comuni~are inLre lumenul unei ause intestinale subţ.iri şi exterior, în scopul inLroducerii alimentelor sau, dimpotriv[l,in scopul evacullrii con\inuLului. [>ell Ll'Il il desemna cu Ll'J'men i dj[eri ţi, dar LoLoda El corespullz[t tor i scusulu i acestor dou[l obiecLive ale operaţiei, reţinem Lermenul de cnLcroslolllie numai ll\'nLm intervenţ.ia exeeutaUI în scopul alimentării bolnavului, intel'ven\.ie practicaU\ în exclusivitate pe segmenLui jejuual al intestinului, devenind astfel practic sinonimă cu jcjul1oslomia. Cel de-al doilea obiectiv - asigurarea,< evaCUllrii conţ.inutului intestinului subţire - este realizat prin intervenţia practicat;l în exclusivitate pe segmenLui ileal, şi mai ales pe pOr\.iunea disLaiii a acestuia, intervenţie cunoscută sub denumirea de enlcJ'0pJ'oclie (gr. cnlerol! =0 intestin p/'oklos = auus) (8), termen sinonim CII ileo}J/'oclia, care va [ace obiectul capitolului urmlltor. Obiectiv. Jejuuostornia are drept scop asigura]'(~a alimentării unui bolnav În condiţ.iile în care calea el igestiv[\ esLe In treruptă la un nivel oarrcare, în amonte ele unghiul duodelllljejuu
+
+
sii [il' suficil'nt tic larg spre a permite introducerea, cu ajuLorul unui caLder, a alimentelor sl'milichille sau chiar pi\stlJasc, dar totodatfl S[l fie etanş, astfd ÎncîL sii fie exclusă posibilitatea rdluxului crltre exterior. O defecţ.iune cît de micri a acestui imperativ poate a Vl'a com;ec in \,c din tre cele lIIa i grave, fie prin riscul de conLaminare a eavitfl\:ii [writlJneale, fie prin lez iunile corosive ale planllrilor de înveliş, care, în final. conduc la eşectJl intervell\-iei. Tinînd seama de labiliLatea şi starea de denutriţie a bolnavilor care necesiU\ instalarea ullei jejullostomii, operaţia trebuie S[l fie cit mai simplă, pentru a putea fi executatfl cu rapiditate. TotoclaLii, jejunostomia trebuie si\ respecte libertatea de tranzit pe cale normalii, sft nu comporte riscul oeluziei şi, în sfîrşit, atullci cind nu mai este necesar{l, sft poatfl fi suprimatfl printr-o reintervenţie minor[\. Indicatii. Jejunostomia poate fi cxccutatfl cu titlu provizoriu sau cu titlu definitiv. - JejunoslolIIia jJ/'ovi:o/'ie este practicatf\ în scopul aliment[trii bolnavului in conditiile diverselor afec\.iuni care nu permit. niei utilizarea 61 ii I\Orlllail' , 11 ic i a ef\Î i ti in'ele ga~tr iee (gast.rosl,olllia), nici clerivaţia gastroinLcstinalrt (u). Teoretic, pentru obstacolele situate
Iiltestiilui sullţirc
lllic mareaUI, de o sd\dere LI scrumalhusupl'aiac('nt stomacului, gastrosLolllia III illdor in[('rioar[\ eifrei ele 2() g/I sau apare ca fiind 0l}('r~q ia logiceI; totu~i, jejunosLoll1ia treJlIlie prderatu în Loale de o caIl titaU' seriC[l totaEt dp eolesterol illfl'fioarCI eifrei dl~ 1,:2 g ('1). cazurile in carc se IIILrevitd posibiliLa- .Jcjwws/o/llia definitiui! î~i gilsqLc I:l'a suprint[\rii o/)sLacolullli l'l'sl)['cLiv 'ii restabilirea coutinuită\,ii digestive, illdica t ia ill lez iUl1 i1(' obstructive neoprinlx-o inL('rvl~l\\ic ÎI\ carc s:i se llLili- plazie!' gastrice sau t!uoL!euale inexzeZl; LO!'acalizarea stomacului :;au gaslirpabik. Lrectomia polarlt stlpl'rioar[\ (2). l'LiliTelulldi. l{ealizarea tehnică prezinUI zarea jl'jllilostollliei devilw illdicat[\ in pal'ticlllariL[I~i clefinitorii pentru jejuIPziuuik Iistllioase digestive inalte jlos- llostOlll ia prov izorie :;ii pentru cea defin itiv[l. LO[ll'ratorii, sllrvcnite dup[\ allllsLolllOZ[\ \'sogastric[\ sall l'sojcjullalrl, În listul!'lc Prima ,jl>junostomie a fost imaginat[} duodcllule cu dl'1)it murI', ca şi În fistu- de SurlIlay (cit, de 6), in Clinica profesorului Le Dentu, acum mai bine ele Il'le gUiiLrojejunale, atunt;j dnd, din lllotivl', loeale sau gcnerale, nu se poutl' 100 de ~llli, )i realizatft cu obiectiv defiin Ll'rv(' Jl i ch irurgica I Pl'll tru rezolvarea Il iLiv la lin bolnav purUltor al unui canlor. S!:elloza gastricf\ poslcallsLid, ca cer gastric . .Jejullostomia a constat lczillllC izolatll sau concoll1itentii unei Într-o fistulizare lateraJ[1 la piele a leziLlll i esofagil~n(', ofl'r[t de asemenea primei Hnse jejunale, dar, din eauza o indic
FlllcnHtnmia
FiU' I-!J-l . .)e,iulloslotnie, Slalll,lIl:, e~t~ri~), rizmra pr imei unSI' JeJunule, doct U.lre~\
bursei de in[undarc şi inlroducerea sondeJ.
Fig. 1-!J-:! . .)c,iUll(),sLolllie
Slanllll: [jxar~t\ "sl~pl~=
menLară a sondei la pereteJe II1lesllnlllul ~I dcc LUHrea celei
16 Charrierl~ (fig. 1-\)-1), Dnpă incizia !lnel:rllli inLestinal, Sl~ introduce, sonda distal în inle.still, Pl~ o adîncime de circa 10 C111, şi se fixeazll prin ~trîn~l'rl'.a firului de bursă. Cu o uşoara apasale asupra sondei astfel fixaLe, ~e (~iJţjnl' o infundare a zonei de blll'sa ŞI este facilitati\ execuţia unei a doua In[undări cu o noull hurSll (fig. 1-'.)-2), () elati terminattl etapa "intestinalfl", a ,jejunostomiei, printr-o micrt contr?Il~ cizie parameelianrl stîngă se ,ex~el'lor~ zează sonda cu paviliomd ('! ŞI ~.e fixează la p ie le eu ajlltoru I U.I1l.11. fJ~' de aţă gros, Prin celiotomia 11llţlala se fixează ansa sto!IlizaL11 la peretele ventral al abdomellului, cu cîteva puncte
de C.usfILur[1 oeparate, in pr()xilllitate[~ orHicillllli de exLl'l"iorizare, a sondel ([in. 1-9-3). în condiţii normale de lu;ru, efectuarea procedeului. Stanll~l nu dllrt'aZrl mai mult (iP. 1:) tnlllute ~I, ca atarl', î~i găsql1' indil:n\ia" ct~ prec[tdrre la marii dl'llulri\.i. Are l.nsa dezavant.ajul <'.ii principiul de aSlgu.ra~'e"a etanseitrl! ii nu l'ste p(' deplin .satls[acaLor, 'deoarece, ma ia lPo dadl J:Jtlnost()~ mia se prelungeşte, ca dura.ta, p.oate apflrea reflnxul clJuţ.inlltulul J\~te$ttnaI. Acest defect al pr()cl'cll'ult~l, Stamm ]l'lU\1ostoeste corec·a a. 1)C··I"I'C" ,c' « la c " , t t pl"III 'S . ." d·e tra mia proprin-zis5 a "şlcanel. . , leet ' din procedeul de gastroslo mle W.ltzel procedeu CUl10sent suh denulllirea de
167 Ellterosto17lÎa
Tlltfslinul sulJţ'rc
Fig. 1-9-3. Jcjun05tomie Stamm: extcriorizarca pavilionului sondei prin incizie paramedimHl stîngă:
fixarea ansei la peritoneul peretelui ventral al abdomenului.
uon EiselsbeJ'u-Wil:e1 (von Eiselsherg a avut ideea de a conjuga jejunostomia pe sond1i Cll tunelizarea seromuscularii, recomandată si executată de Witzel în gastrostomie). Calea de acces rccomandată este celiotomia paramedianrl stingfl juxtaombilicală. Exteriorizarca ansei se face ca şi în procedeul anterior. în alegerea sediului de efectua re a bursei se va [,jne seama de întinderea tunelizării, astfel încît deasupra acesteia să rămînă un segment nici prea lung, nici prea scurt de jejun, pentru a nu fi create condiţii de tulburare a tranzitului sau chiar dc ocluzie. După introducerca sondei şi stringerea bursei, este bine ca aCt>asta să fie fixată prin transfixic cu un fir cu resorbţie
întîrziatfl, pentru a preîntimpina riscul ieşirii ei (repunerea acesteia prin canalul indirect creat prin tunelizare fiind imposibilă). Spre deosebire de situarea clasică a sondei aplicatii de Witzei în gastrostomie, în jejunostomia cu traiect indirect orientarea sondei se face de jos in sus şi este înfundată într-un repliu seromuscular, pe o întindrre de '1-5 cm, cu ajutorul unor puncte separate de cusătură cu fir neresorbabil (fig. I-9-4). Rezultatul nedorit, dar inevitabil, al acestei tunelizări c0l1st5 Într-o diminuare a ealibrului intestinal şi, implicit, în apariţia unor tulburări de tranzit. (Pentru a diminua cît mai mult efectul acestora, cusătura trebuie să prindrl din peretele intestinal numai
FiI). l-!i-,I. JejuJlo,tomie Ei,elsllerg: .îJl~lI~lllu
I"l-';
orificiului de p:1truJld{;rI; '~. sonde l ~l pere-a tllJlellZUrll.
lIlCC-
lIal poate. prezenta, totuşi, riscul .i~~ aLit cit este necesar pentru a.[i ac(~ continl'll\l'i, rdluxului şi ~l deZU!1l~ll Jleritrl sOl1da de jcjllno~tomie.' Iar calI~ cutanate, dac[l jejullostOll1W este pasilru 1 aC('steia să nn fle mal mar: de t.raUI mai lllUlt. timp. nI". 10--12 Charril~re.) Prin Clte.va Pentru a preîlltÎllljl inu aeestc net~ puncte de cusătnrrl separate seromnsCl~ junsuri, se recurgc la procedeul ~. E.. loaponeNrotice sc fixeaz[l ansa stOlUl1 maIlll (5), proccdcu cu dl~b_Ia "7 = zaUI la IlrTctele ventral al abdomenu~ -" C'all'a de 'lcces este o mica cello . .'- ~
'Urr
<.
"'"
...
'"
Fiy: [-i)-6'. JejunostoInie Eiselsber'" SCC'"I'lln S'l" t 1- (aspcctll~ final al jcjun~stomjei "., \ cue " ",1 U a tnlIcc.t indirect).
rii~r.e, care se tuneIizeaz[1 pe o (['1S I.an t-a ~ I :,-/1 Clll, după metoda \Vitzel. Ac~(e
l~:;;~, ~ateter este exte.riorizat dllpii nn I.Wlecl descendent prm grosinll~a ţesu-
tUlni sul1eutanat a l abdomenului, dedesubtul inciziei de celiotomie, cart' este Inchisi! CII eiteva puncte de cusiilur[l. K. E .. Li[fmann consideră proced~:ul .avan.t~Jos, datoritfl atit faptului cayn:l utIl1;;:area unui cateler de polidIlen<1 sllhţn'e este diminuat riccul de ()h~tr~LCţic. intestinalfl, cil ~i lapLulUI ca prlll dubla. ttllwlizal'<~ d('ctuată (fig. I-!)-7) este evitat refluxul, crein~lu-se ast~'e! posi~ilitatca utilizării je.lUnostolllIeI pe tImp mai îndeluno'at. 1~1 dcctuart'a unei jejunostomii definitIVC !'stl' prdt'rabilă excluderea din cir~:n.itul digestiv a ansei pe care s-a făcut .Jelunostomia; operaţ,ia este mai complexă, dar pste mai Sig1ll'[1 ea rezultat. . f'mcedeui il iberi (eit. de G), denumit ~1 procedeul :,în .Q ", a fost imaginat în anul 18\)4. Calea de aeces este o ceIiotOII1i.e.me:liană sau pararneclianii sllpraoIllb1iIcala, prin care se exteriorizează prima ans[l jejunală, aflati:'! Ia 20 cm de ungbiul duodenojejllual, pe o pOl'\iuul' de 20-30 crn. La piciorul acestei unse se eXPclltfl o unustomOZ[1 latero-latel'aIă, astfel- Încît bucla ansei este exclusă din circuitul digestiv (fig. 1-\1-8). Asigll-
Fig. 1-9-7. J J' n t . L' , e u o~ OInle Ifflllann: secţiune sagitală (dublă tunelizare
il
cateterull1i).
Fig. [-,9-8. Jejullostomie Albcrt (,.În n"): ~ec ţinne sagitală (exclnderea ansei stominlle prin nnaSlOll10ză Intero-laterală "Ia picior"). CU/'11Iş: transformarea an~ei "în Q" în an să exclusă unilalNal prin ,tenozurcu segmentului elin fllllollte.
ran'.a jejllnostomiei propriu-zise seface, ca şi în procedeele anterior descrise, printr-o sondă [ixată la intestin cu fir de bursă :şi exteriorizată, printr-o contraincizie, la piele. În cazul in care se doreşte Illdep[lrtarea oricărui risc de .. rdlux în ansa exclusă şi implicit pe sondă, segmentul din amonte poate fi stenozat printr-o ligatură circulară, obţ,inîndu-se în fapt o excludere unilatera lă. Fixarea anse i stomizate Ia peretele ventral al abdomenului se face cu patru puncte cardinale de aţă, treeute peristomic şi seroaponevrotic. Procedeul1Hllydl (fig. 1-9-9), denumit ~ i procedeu 1 "În Y", este asernăn[[tor precedeulului ca principiu, însă scoate"rea ansei stomizate din tranzitul digestiv este asigurată printr-o excludere unilaterală, obţinută printr-o anastomoză latero-terminală. Calea de acces,
Fig. 1 . .').9. Jejunostomie :\laydl: secţiu gitală (exc1udere ulli1atcralil prin ullast latcro-terrninală a ansei stomizate
mediană
sau paramediană, trebu exteriorizarea primei an junale la 20-30 cm de unghiul denojejunal. La acest nivel, se s neaZ[1 transversal jejunul şi mezel aferent, atît cît este necesar pen permite exteriorizarea"-capătului la un orificiu cutanat, creat pr contraincizie. Capătul proximal : sei jejunale se anastomozează tel' lat.eral În pîntecul ansei distale. 1 tentl ansei exteriorizate se fixea: cîteva puncte de cusătură, la p( ventral al abdomenului; în felul a este evitat un eventual prolaps al stenozate. Jejunostornia "în Y" c evident caracter definitiv şi pr avantaje nete în ceea ce priveşte bilităţile de alimentare. Orifici jejunostornie se va cateteriza cu l gros, care să permiUl introducere2
permită
[)juncIlLc mai cO!lsis{;en(-e, Etră riscul rdl11xlllui con\'inut1llui intestinal. Alimcntarea bolnavilor purUttori ai unei jejunostomii trebuic individualizatrl în funcţie de elementcle care an generat indicaţia operatorie şi care au crcat grade diferite de dezechilibru. Aportlllnll tritiv trebu ie adaptat cît ma i precis, pentru a furniza cantităţ.ile necesare de proteine, glucide, lipide, vitamine şi microelemente. Pentru o aplicativitate cît mai largă, amestecul nutritiv trebuie s[t fie uşor digerabil şi asimilabil de către organism, s[t aibă caliUlţi dietetice, să n1l influent.eze negativ tranzitul intestinal 'li consistenţ.a scaune lor şi, în acelaşi LirilP, S[t fie economic. Pentru menţinerea echilibrului hidroelectrolitie este necesară efectuarea unui hilan \: zilnic, în care sînt calculate pierderile de lichide prin fistule, diaree, asp ira \'.ie, 1lrină etc., în funcţie de care se va calcula necesarul calitativ şi cantitativ de aport. Cantitatea de lichide ce trebuie administrate în 24 de ore este evaluată, în medie, la 2 000-2 500 ml, la care se adaugă CINa, CIK, calciu, magneziu şi alţi electroliţi, în funcţie de datele furniza te de ionugramele sanguină şi urinară. Pe baza unei bogate experienţe pozitive în alimentarea pe sondă a bolnavilor cu jejunostomie, E. Levy şi
colab. (4) II li tI' il: iv:
l'pcomandă
unnrltorul amestec
Lapte praf Pllrţial degresat Znltiir Carne de vitii fiiră gnlsimc Morcovi GiilLenus
100 g 100 g 100 g 100 g 17 g 2 mI 000 mi
Acest amestec constituie o "unitate alimentarrl" carc oferă 35 g proteine (14%),170 g glucide (68'%), 21 g lipide (18%), cu un total de 1 000 cal. (1 cal./ml; 1 g proteine/20 mI). Pentru conservarea amestecului, este recomandat[t temperatura de 36°. Omogenizarea se obţine cu ajutorul unui mixer, iar administrarea se face lent, aproximativ 100 mI/oră. În funcţie de afecţiunea de bază, în prima zi se recomandă un minimum de 2000-2500 cal., deci 2 "unităţi alimentare". În a 6-a - a 8-a zi de la practicarea jejunostomiei, raţia zilnică poate ajunge la 4 "unităţi alimentare". Pentru bunul mers al unei astfel de alirnentaţii, denumită şi "reanimm:e enterală cu debit mic continuu" (Ll), este necesară o supraveghere atentă din ~ partea personalului şi, mai ales, din partea unui medic dietetician, deoarece în orice moment poate deveni necesară modificarea regimului şi a compoziţiei amestecului, în vederea Înlăturării celei mai frecvente complicaţii ce poate surveni - diareea.
BIBLIOGRAFIE 1. Bricot R. -Chirurgic de I'inlestin grele, Masson et Cie, Paris, 1969, p. 28-35. 2. Gavriliu D. - Chirurgia esofagului, Ed. medicahl, Bucureşti, 1957, p. 231-232. :3. Iovanovici D. - Mem. Acad. Chir., 1961, 87, 6, 432-438. 4. L 6 v y E., Mal a t o s seM., H uguet CI., Loygue Y.--Ann.Chir., 1971, 28, 7, 577-591. 5. Liffmann K. E., Randall H. T.Sllrg. Gyncc. Obsle!., 1972, 134, 1, 663-664.
6. Qucnu J., Perrotin J. -Traite ele technique chirurgicale, voI. VI, Masson el Cie, Paris, 1955, p. 745-751. 7. Per r o tin J. - Nouvelle pratique chi~ rurgieale illustree, fase. 9, Gaston Doin, Paris, 1956. 8. Popescu~Urlueni M., Simici P.Chirurgia intestinului, Ed. medicală, Bucu~ reşti, 1958, p. 151-157. 9. T r e m () I i ere s J., Mos s e A., D e I b e s L. - Dietetique tMrapeutique, Gaston Doin, Paris, 1958.
1.10. ENTEROPROCTIA
Entl'roproctia (gr. enieron = inte~ Un -1- prokios = anus) este actul ellll'llroica 1 prin care se rea lizează. comun i,.., carca cu mediul extern a uneI anse de intestin subţire, în scopul elirnin[trii continutului său. Cum o intervenţie de ~cpst fel se execută în mod exclusiv pe segmentul ileal al intestinului .suhţ.ire şi cu precădere pe cel .termma 1, devine corespunz[d:or şi sinonnn termenul de ileoproctie, pe care il vom folosi în continuare (lat. ilellm, din gr. eilein = a rftsuci). Obiectiv. În sensul strict al cuvÎntulu i, ileoproctia are drep t scop ~vacuarea totalitătii continutului intestmal, care se poat~ obţin~ numai printr-o deschidere terminată a intestinului către exterior. Există însă situaţii cînd este suficientă, pentru atingerea scopului terapeutic, numai evacuarea parţial~ a continutului intestina 1 sau numaI decomprimarea lui; astfel, este suficientă numai o ileoproctie derivativă, interventie care const[l în deschiderea laterală ~ intestinului în continuitatea sa şi ('.8re poartă denumirea de ileoderivaţie sau fistulă ileală. Indica/ii. în funcţie ele scopul în care est.e' efectuaUl, ileoproctia îmbradl un caracter provizoriu sau unul definitiv.
Ileoproctia derivativrt an', pl finil.ie, un caracter temporar !ii î!i indicaţia în terapeutica une huni in[]amatorii sau iritative testinului subţ.ire şi, mai ales, ÎI forme grave de [ebr[t tifoidfl (, capitolul 1. 4.;-3.2.), în care int se practidl in scopul decomp intestinului, evacuării conţinut' perseptic şi pentru a oferi .o p a perforaţiei sau a comphcaţ~_ r iton itice. S. Aylett (1) o recomandă ca In ij loc de protecţie a anstome l'eetale efectuate după colectomi: (Eig. 1-10-1). Ileoprodia terminală are c derc' un caracter defin itiv Ş i"Tf., soluţ.ia prin care se asigur~ă ev elejecţiilor intestinale, d~pa 0fn care se exclude în totahtate l gros sau în cele în care se eXel.L reza acest.u ia. Ileoproctia termin~l~ rl actul final al colectomlel tOt8 rectocolcctomiei totale, indicat rapelltica chirurgicalrt a ~ol.ipoz' colice difuze şi a rectocohtel he şi puru1ente. Totusi, ileoproctia terminală efectuată şi cu titlu provizor;," rindu-se asigurarea, numai p
17:.!
Jmcstinltl
V
Fig. 1-/0-1. lleproctie derivat,1 in contin,uilale pentru protecţia nnaslomozei ileorectak S. Aylell) (1). (după
timp limitat, a evacuării tolale a de.iec~ii.lor. Astrel, O. Swellson (14) execl.!ta ~lcojlr()ctia l:crrninalCt cu titlu proVIzorIU, îndt din primele zile de viaţă, la nou-născu (:ii cu megacolon eongen iţal, pentru ca ulterior să realizeze retacerea continuităţii intrstinale.
Cu acelaşi rol temporar, M. nibet (12) recomancli\ i1costomia terminală juxtaanastomotică pentru protectia c~lsătu rilor i1eorcctale (fig. 1-10-2).' De altfel, în faţa infirmităţii pe care o reprezintă ileoproctia terminală definitivă, chirurgii au căutat şi imaginat
Fig. 1-10-2. llcoproctic terminală temporară pentru protecţia nnnstol1lozci M. Ribet) (12).
17:1
[Ilteroproctia
subţire
ileorectale (după
I
Fi!]. 1-10-3. lIeoproclic tCJ"lllillală de puşcă".
"in
~ea,·ă
solu!.ii prin care Set poaUt fi pltsLraLă fUllc!,ia dc conLillcn\ii. jn aceaslft ordine de idei se situcazfl numeroase tehnici ~i proceclec prin care se urmftreşte realizarea unei anastolllozc ileorcctale ulterioare, chiar într-o afec! iune CUlIl esLe rectocolita hernoragieCl ~i purulcntrt, pentm care rectocoleclol!lia tota lă este indicatft de principiu. Păstrarea rectului în vederea unci astfel de anastOl!loze prezintă însă riscuri, care ne situeazfl, potrivit experienţei noastre, împotriva unei astfel de atitudini (4). Te/mica prezintft particularităţ,i pelldinte de caracterul de provizorat sau definitiv al ileoproctiei. lleop/"pcli(ţ, d,eI:iuut:ivă, realizată deliberat in coÎiHiiuitât~tl/lhti:lintl{im1:"se execută printr-o incizie paramediană dreaptă- de preferat tip Roux (vezi fig. II"l-i).
FiU. 1-111-1.
Ilcoproclie tCllI\illal'l Denll is.
"simplă"
ExLeriorizarea ulLimei allse ileale se [ace, În general, cu l!~urin!.[[. În cazul in. care lin pl"o<.:es aderenpal sau de meZl'nteriUl retracLilă face exteriorizarca difici![t, datoriLă ris<.:urilor legate de o eventual[[ fragiliLate patologicft li pereLelui intestinal, se va evita orice manevreI de tra<.:ţ.iunc asnpra acestuia, urmînd ca exteriorizarea S{l se fadl "la veclere", clupfl lrlrgirca celiotomiei. Asigurarea cvacuflrii conţinutului intestinal se [ace fie prin intermediul unei sonde cu calibru mai gros (16-18 Charricre), eu sau [iir[l tunelizare a la \Vitzel, fie prin deschiderca directă a ansei la tegument. Acest procedeu neces itfl deschiderca în tîrz iaHI a allseJ," duprl formarea aderenţelor intre plannrile parietale şi porţiunea de ansă exterÎorizaUl.
17·{
[Illestinui
Pregiilirea
SlIbţire
Lllteropr{JLti,t
11:;
~l c
in vederea exteriorizării În ileoproctie, ansa ileală va fi secţionată la () disLan\:fl de cec care su permită manevrarea capfltului proxima!. In acelaşi timp, se va ţine scama de dispoziţ.ia vascularii existcntă la nivelul ileonlllui terminal (vezi fig. 1-5-10) şi, dacrl ileoproctia se executii ca o indicaţie terapeutic[l în rectoeolita hemoragicll ~i jlurulenLfl, poate fi recomandatfl efectuarea ei la 50-60 em şi chiar mai mult de unghiul ileocecal, dat fiind frecventa afectare concomitentii a acestei ultime porţ.iun i a intestinului, care urmeaz[l a fi sacrificatfl împreună cu colonul. Este necesar{l o examinare atentfl a peretclui intestinal, a snpleţei şi cousistenţei sale, a aspectului mezenLl'rului aferent, iar uneori, în caz de duhiu, va deveni necesar examenul microscopic extemporaneu. Segmentul de ausfl i1eală destinat cxteriorizflrii Lrebu ie să fie integru din punct de vedere structural, numai astrel asigurînd o flll1c~ie acceptabilă şi lipsită de compliea(ii a ileoproctiei. Momentul În care este indicată secponare!!:.. intestinului este variabil În funcţie de prefcrinţa operatorului: unii opteazii pentru executarea iniţiab a exerezei colice, alţii procedează invers, stabilind mai Întîi ileoproctia, pentrll a avea asiguratrl derivaţia intestina!fl in cazul în care, din anumite motive, timpul de exerez{l ar trebui aminaL sau întrerupt. Dupii secţionarea ileonului la nivelul stabilit, amlJele capete rezultate se închid pc tranşe. În funcţie dc distanta pe care ansa ileală, devenit{l terminalfl, trebuie să o acopere pînă la locul de exteriorizare cutanat{l, se va aprecia necesitatea de alungire a Illezenterului, prin seeţioniirile vaseulare respective.
Fii/. [-10-:;. lleoproclie "llublii" Luhey.
Exteriorizarea ansei ileale trebll i~ în regiunea hemiabdomenuiui drept, Într-o zonii cu. t~~g~ment \le,te(~, care să nu fie depreslbI! megal, a.stLlJ încît inelul aparatelor de conten\l~ s:~ fie aplicat cu uşurin\fl şi B[l poata. fI eficient prin etanşeitate. PenLru stalJilirea locului cel mai potrivit în ~l~es.~ scop, este bine StI se facfl ~roba al~hc~lrll preoperatorii a apan~tulul: nu~n~l ast.fc;l fiind posibilă aprecIerea Just,l ':. P~l tl~ cu larită ţilor de conforma ţIe a le ~ le~aruvl bolnav. În oenera 1, se aprecIaza ~a sediul celma'i potrivit ar fi în aproplC;rea margin ii externe a tec i~ dl~eptu lu 1, la un nivel variabil pc vert\Cal~l. Bacon (cit. de 4) recomandă svi~U<:~'ea Ile.opl:o~~ tiei la nivelul întretalerll uneI Imll
făcută
care uneşte sp ina pubclu i cu llHll:ginca relJordulu i costal drep t, cam la Illvelul maroin ii externe a circp tulll i, cu o altă lin i; care uneş te sp iuc le iliace an tero-superioare cu omlJilicul (fig .. 1-1O-G) . .J. C. Golicher foloseşte, ca sedlU al deoproc::tiei o ZOU[1 situatfl pe marginea externa a t~cii lIluschiulu i drept, la nivelul liniei de talie (G). Alţi autori rec~ll~~ndii situarea sediului in afara margm.ll e::teme a tecii dreptului, cam la ]umatatea distan~ei dintre spina il ia c[l şi ombilic (fig. I-10-G). . .. Prin tracţ.ionarea ]Jld!1 eu o pensă auatomic{l se creeazu un pliu, care e~te secţionat circular la baza sa, decupllldu-se o rondelă cu diametrul de 22,5 CIl1 (fig. I-10-7). Pc aceeaşi circum-
Intestinul
lleoj}roctie le"minal!i: scuii dc dccl,ic penlru exter iOl'iztll'ca ansei lCl'tn illa le.
Fig. 1-10-'1. Ilcop"oclie terminal[l: plisare" pie-
l'erinl[1 se rezecă Lesutul subcutanat (fig .. 1-10-8) ~i, după efectuarea uuei llelllOsLaze aLente, se incizează crueil'onTI aponevroza (fig. 1-10-9). Se dis()eiaz~l planul muscular, se incizC.az{1 peritoneu! parietal anterior şi
brcşa
Hg.
[-lO-Ii.
177
Enteroproctia
subţire
prind capetele firului cu c~re.a fost închisă ansa, aceasta tracţlOnlll~u-se cu blîndeţe în aradl; gestu 1 este aJ~lt~t de operator prin împ ingerea ansel lD acelaşi sens (fig. 1-10-10). . Pentru a se obţine o ileoproctle de bună calitate, care să permită atît functionalitatea, cit şi contenţia, a.nsa treb~ ie S[I depăşeasc[\ în fina I ?u c Ire~ :) cm planul tegumentulUl (vezI fig. 1-10-11). .... _ Duprl exteriorizare va fi ver.lf I~a ta concordanta dintre calibrul ansCl ŞI tunelul cut~I1at. Ansa exteriorizată nu trebuie să fie nici comprimată, nici torsionată, pentru a nu fi periclitat~ buna ei vascularizaţie. Orice manevra de acest fel, practicată în scopu~ cre{\rii aşa-zisei continenţe, este urmat~ de un rezultat mai mult decît iluzonu, predispunînd în schimh la necroză şi fistulizare.
\
Fig. 1-10-9. I1eoproctie tcnllirwlă: incizia cruciformă
a aponevrozci.
lii pentru excizia rOlldelci.
astfel creatrl este dilata tă digita I sau instrumental, dintlll\1tru în afarii, astfel incît, în final, ea Srl penlliUI o uşoarrl exteriorizare a ansl'i (fig. 1-10-\). Cu o pensii lungă, pe care a.iutorlll o introdu~e prin orificiu I paricta 1,. se
Fig. [-10-8. IIcopl'octie tcrminală: ·excizia ţesu Lulu i sulJcutallut.
.
Fig. 1-10-10. Ileoproctle 12 _ Elemente de chirurgie intestinală
tel'lllinală: exteriorizarea ansei terminale.
173
Intestinul subţire Enteroproctia
.. . ()
~
J,'i!J. 1-10-11. fleoproctic tcrtllinală: fixarea IlJCZCnlerlllui unsei exteriori7atc la apoJlevroză.
Pig. 1-10-13. Ilcoproctie tcrminală: tunel iza-
rea
retropcritoneulă (după
J. C. Golichl,r) (6).
179
.
Fig. 1-10-12. Ilcop-roctic tCl'l1!inală: fixarea lllezentcrului unsei extcriorinlte la peritoneul ventral.
Orice fixare directfl a allsei ileale la tunelul cutanat este contraindicată, deoarece trebuie evitat riscul de a compromite, cît de puţin, vascularizaţia acesteia. Se pot efectua însă cîteva puncte de cusătur[\, care să uneascl\ peritoneul mezenterului ansei exteriorizate cu teaca dreptului sau cu aponevroza oblicului (6) (fig. I-I0-11). Fixarea propr.iu-zisll a al1sei exteriorizate în poziţia dorit[\ se face prin intermediul fixării mezenLerului acesteia la peretele ventral al abdomenului (fig. 1-10-12). în scopul asiguriirii poziţici dorite a ansei, evitînd totodatl\ riscul de volvulm:e. sau yro.labar~, J: C. Golicher (6) utIlIzeaza o lllgen JOasa metodii de exteriorizare !;ii, totodată, de extrapcritOllizare a ansei ileale. Dup[\ efectuarea c?lectomiei se disociazii peritoneul panetal pînl\ la nivelul tunelului cutanat 9i , prin accastă zou[\, se introduce şi se exteriorizează ansa care, în aceste coudiţii, rămînc bine fixată (fig. I-1O-13). Pentru finisarea ileoproctiei, În sensul eviU\rii unor complicaţii cicatricea-
Fig. 1-10-14. lleoproctic tcrminală: "maturizarea" unsei terminale prin răsturnarea mucoasei (explicoţii
le, stenozante, fistuloase etc., precum *i pentru obţinerea u11ei bune funcţio nalitiiţi în tenţii mai
evacuare, ca ~i a unei C011comode, majoritatea autorilor recomandă procedeul utilizat de Brookc (1 %1) în pregătirea segmentului Heal distal exteriorizat, care a fost modificat de R. Turnbull (16). Acest procedeu, denumit şi de "maturizare" a ansei, conslll în rezecţ,ia circular[\, pe o porţiune de 1-2 cm, a
In text). învclişului seromuscular al ansei exteriorizate (fig. I-I0-14 a), astfel încît mucoasa să poată fi răsturnată cu uşu rinţf\ "în mallşon" (fig. 1-10-14 b) şi fixată cu puncte dc cus[\tură la conturul plăgii tegumel1tare (l'ig. 1-10-14 c, el). Proccdîndu-se astfel, se asigurl\ protecţia suprafeţei seromusculare a ileonului exteriorizat, ca şi a ţesutului celular subcutanat, prevenindu-se formarea ţ.csutului de granulaţie şi trans-
J ao
[mcstillltl Stlhţirc
/,1 "
,
: \'~""" '~~ 9:~~ '
\
Fig. 1-10-15. Ileoproctie
tCl'minală [aspectul final al ileopl'octiei (cartuş)]: aplicarea sacului de contenţie.
formarea fibroscleroas[\ circu!ar[\ a acestuia - cauză a stenozei şi disfuncţiei în evacuare. Warren şi McKittrik (cit. de 5) au descris aceste tulburări în cadrul unui sindrom caracterizat prin dureri de tip colicativ şi pierderi importante de dejecţii intestinale, datorat unui proces de serozită ce se dezvoltă la nivelul ansei exteriorizate. În final, o ileoproctie corectă trebuie să reprezinte o proeminenţă de circa 2-3 cm deasupra planului tegllmentar, supIă, asigurîndu-i-se atît protecţia tegumentului în momentele evacuării, cît
~i aplicarea simpl{\ a unui aparat de contenţ.ie
lUI
Ellteroproct;d
(fig. 1-10-15).
În urmările operaţiilor de amploarea celor care impun ca soluţie o ileoproctie terminală pot surveni diverse complicaţii, care, deşi favorizate sau determinate de diferiţi factori, sînt dominate de tulburările de ordin umoral, existente preoperator şi accentuate per- şi postoperator. Această realitate impune ca, în perioada următoare instalării unei ileoproctii, reechilibrarea bolna-
vului în funcţie de toţi parametrii afectaţi să fie făl:ută susţinut, mai a~es el\ în primele zile postoperator cantItatea dejectiilor intestinale poate atinge 2-3 1{2/1 de ore (5). Aparent paradoxa!, în această perioadr\ se pot produce ŞI fenomene paretice, îmbr[\cînd aspectul unui ileus dinamic, care are îns[\ drept corolar aceeaşi accentuare a stării de dezechilibru. In cadrul coloproctectomiei, in general, şi legat de instalarea ileoproetiei, în speciai, sînt întrunite şi condiţii care favorizează insta larea unu i sindrom aderenţial şi ocluziv. Manipulările intraopcratorii ale anselor. intestinale. în timpul diverşilor timpI de execuţie a coleetomiei totale favorizează, în mod l:ert, prin depolisarea suprafeţei scroase pe care o produc, aglutinarea ~nselol' subţiri însotită, dad\ nu de un smdrom ocluzi~ ca atare, eel puţin de o reluare tardivf\ a tranzitului. DatoriE\ lipsei întregului cadru colic, masa intestinală în ansamblu dobindeşte o mobilitate mai mare, care, adiiugîndu-se condiţii lor aderentialc, [avorizl'uz[\ acolarea la zonele d~l;eritonizate şi, mai ales, în jurul al1s(~i ileale exteriorizate, în ZOila de ablaţ.ie a unghiului !1epatic şi la n ive lu I 10 j ii sp leu ice. In tr-o tre ime din caz'lri (15), unghiul pe care il [ace unsa ileală exteriorizată cu p \anul parietal, iniţial desfiinţat prin manevra de fixare a mezenterului respectiv la perete, se reface datorită cedării firelor de cusătură, devenind o zonă de risc pentru angajarea unei anse sub ţiri. Preîntimpinarea acestui neajuns este Întrevăzută de unii prin aplicarea extraperitonizării preconizate de J. C. Golicher (6), iar de alţii, prin folosirea de prineip iu a mezop licaturii ChildsPhilipps (15). Deşi, teoretic, folosirea unei tehnici operatorii riguroase pune la adăpost [aţt de apariţia unor complicaţii pro-
Fig, 1-10-IO. Ilcoproctic terminaJă: decompri-
marea ansei prin
secţion,lri
longitudinale.
prii ileoproctiei, acestea se pol produce, llecesitînd rezolvarea lor imediată. Stclloza ansei exteriorizate ['eprezint[\ de fapt ocluzionarea, mai mult sau mai puţin comp let[\, a acesteia printr-un proces cicaLriceal stenozant, care se dezvoltfl circular la nivelul ţesutului subcutanat. Procedeul de răsturnare a mucoasei are tocmai rolul de a preîntîmpina complicaţia, dar aceasta, o daW produsf\, necesitf\, datorită fenomenelor de stază intestinală pe care le determină, o rezolvare simp Iă şi rap idă. Hezolvarea constă fie în efectuarea a 1-2 incizii longitudinale de decomprimare a seromusculoasei exteriorizate (fig. 1-10-1G), fie în excizia circulară a Întregulu i ţesut fibros stenozant şi refacerea ileoproctiei prin procedeul R. Turnbul\ (această ultimă alternativă
1U!!
Intestinul subţire fmcro/lroctia
tiei, întrucît în prima se produc fenomene reflexe durcroa~(' datorate tracţiunii mczentericc, ca ~i riscul ocluziei prin formarea unui prolaps cu doi cilindri, iar în cea de a dona, se produc leziuni rezultate din contactul, de neîn!rlturat, al dejecţiilor cu tegumentul, ivindu-se şi posibilitatea de alunecare intraabdominal[t a ansci, Cll riscul peritoll itei.
Ileoproctia, privită prin prisma poterapeutice ele eliminare a holii de haz[t, este o intervenţ.ie care permite holnavului s[\ heneficieze eviden t, deoarece in trs tinul term ina I p oa te suplea parţial [ullc\-ia de stocare a microorganisme lor şi de resorb \.ie apoasă a colonului. Starea generală, apreciată dup[\ creşterea ponderală, după reluarea apetitului, a somnului normal, a activiU\ţii fizice şi soeiale, se ameliol'eaz[\ vizibil, devenind posibiEl o aetivita te sexua Irl nonna Irt şi chiar ducerca la tcrmcn a unei sarcini. Statistici americane socotesc la \14 '% gradu I de reabilitare fizică şi socialft a purtători lor unei ileoproctii (5), În condiţiile unei funcţ-ionalităţi corede a acesteia ~i portului unui aparat de cOlltrnţie eficient. Funcţionalitatea ileoproctiei este dominată, pe de o parte, de consistenţa elejecţiilor intestinale, care variază, în functie ele alimentaLie, Între lichielă şi păst~as.ă şi, pc de altii parte, de absenţa unui control sfincterian. Cu timpul, eliminarea ileală are tendinta să se facă intermitent, deşi fără un ~rar anume, Influenţa alimentaţiei asupra eliminării este sigură şi deseori ateasta urmează rapid, cu violenţă, după ingestia anumitor alimente care pot fi conţ,inute în dejecPi complet neeligerate (10). În mod obişnuit, viteza
sibilităţ,ilor
Fig, 1-10-17. jl('oproctic l
. J" ermma a: cxcizia cil:cuJură a ţesutului fibros cicatriccal (a); aspectul pc secţltme (Ii).
Fig. 1-10-18, IJeoproctie terminală: rccupa anSei exteriorizate,
f~!nd ma i comp letii) (Lahey, cit. de 9) (flg, 1-10-17). . Fistula ileală se produce fie pc porţlUnea transparietală a ansei - ca urmare a ischemiei consecutive unor fire de fixare perforante sau a unor manevre !ntemp.estive de dilatare -, fie pe pOl}lUnea mtraperitonealii, jnxtaparietaIa, ca urmare a folosirii unor sonde pr?a dure pentru evacuarea eonţinutu lu~ sau a leziunilor de decubit produse prm umflarea exagerată a halonetului sondei de tip Folley, menită să asigure o evacuare continentă. Singura solutie a unei astfel de leziuni eonstă Înt;-o nouă exteriorizare a ausei ileale (fig, 1-10-18) şi refacerea ileoproctiei. Pr~lapsul ileal sau, dimpotrivă, retraeţm ansei exteriorizate sînt datorate în exclusivitate, atunci cînd se produc, unor d~fecte de tehnicii în ceea CI;; priveşte fIxarea corectă a mezenterului ansei exteriorizate. Şi într-o eventualitate, şi în alta, soluţia terapeutică constă În refaeerea completă a ileoproc-
133
tranzitului este cuprinsrt Înlre 1 şi 12 ore, cu varia ţii de la un aliment la altul si ele la un bolnav la altul. Radiologic,' pasajul se face Într-o medic de 4 ore. Mai sUPllriitoare decit eliminarea dej ec ni lor ilea le es te elim inarea gaze lor, a dlror can titate si miros sînt, de asemenea, în funcţie de alimentele ingerate, motiv pentru care din regimul bolnavilor cu ilcoproctie trebuie Stl lipseasc[t peştele, ou{tle, prunelcşialcooluL Aparatul de conten\ie cel mai bun este cel mai simplu şi ast[lzi este unan im adm is c[t sa cu I suplu, confec ţ.iona t din material plastic, aderent Ia piele printr-o rondel[l adeziv[l, rcprezinEt un aport substanţial la confortul ileoproctectomizatului. Ori de cîte ori am recomandat unor astfel de bolnavi portul unu i aparat pentru anus artificial, previizut cu inci, acesta a fost Înlocuit spontan cu aplicarea direcUl a sacului de plastic. Receut, N, G. Kock (7) a imaginat şi aplicat, la un num[ll' dc \10 bolnavi, un ingenios procedeu care asigur[l evacuarea exclusiv voluntarfl a dejecţ,iilor intestinale, UlcÎlld chiar inutil portul oricarui aparat de coutenţie. Procedeul consUl în rea lizarea, prin p lastie ilea Iii, a unui rezervor continent cu o capacitate de circa ;100 mI (fig. I-10-1 \1 (1, b, c). Continpnţa este asigurat[l prin invagi!la rea retrogradrl a segmentului ilea I distal, subtegumentar. Ansa invaginată este fixat[l În cea invaginantr\ cu cîteva puncte de cus[ltură (fig. 1-10-19 d). In final (fig. 1-10-19 e), rezervorul astfel creat este dep lin continent şi poate fi golit numai dupll voie, prin introducerea unei sonde de evacuare, G. Lagache şi colab. (8) au aplicat acest procedeu la o bolnavă în vîrstă de 21 de ani, obţinînd un rezultat pozitiv - eontinenţa perfectă. Prin această modalitate ansa eferentă este
EJlteroprnctia
exteriorizat1l deasupra zonei de pilozitate pubiană, crescînd astfel eficienţa valvulei realizate prin trecerea ileollului distal, oblic, dinainte-înapoi, în poziţie subperituneal1l sau traversînd
marele drept. Ilcoproctia este cateterizaU, timp ele 8 zile, dupft care se întrerupe clampajul temporar (cîte 34 ore). in a 12-a zi rezervorul este continent, putînd fi golit de J-4 ori pe zi.
BIBLIOGRAFIE !. A y Ici t S. - "lcla chir. belll., 1959, 58, 6, 597-607. 2. l:l r y a n N. - Sur!Jer!J, 1968, 64, 3, 678-680. 3. B r o o k e 13. - Lancel, Ul56, II, G 9'12, 5:32-536. ./. B li r g hei e T h., S imi c i P . Ac/a chir. qasil'o-en!., 196fl, 3, 1, ;'8-68. 5. Chamonlon Fr.-Thcse,Lyon,HH;O. 6. Gol i G il e ,. J. C. - Acla cI!il'. belq., 1959, 5~, 6, 627-644. 7. I( o c k N. G. - Progr. Slll·(l. (Bascl), lfl68, 64, 3, li78-680. 8. La g a c il c G., P r o y e C., C h 'JveI' l J., Lnvrell J. C. - J. Clzil'. (Paris), 1974,100,7,163-469.
9. Qucntl. J., Pe!'!'olin J. -Trait6 de techniqllc chirurgicale, voI. VI, Masson cl Cie, Paris, 1955, p. 753-753.
c
Fig. 1-10-19. Il op
e
e
t' t . lroc .IC ermllla a cont.inentă: confecţionarea rezervorului il al ( b, e); invagmarea ansei terminale (d, e) (după N. G. Kock) (7), e a,
10. P o Jl e s c u-U riu e Il i iVI., S imi c i P. - Chirurgia intcslinnlni, Ed. mcdicală, Bucureşti, 1958, Jl. 1<13; 168-170. 11. Pot tie c-S per r y F., Le v y E., L o Y g u c J. - Arcll. Mal. Appar. dig., 1962, 51, 12, 1 507 -1 520 . 12. R i b e t M. - Pressc mM., 19(\2, 70, :11, 15:17-15:38. 13. S imi c i P . - Patologic chirurgicală, voI. V, Eel. medicală, Bucureşti, 1974, p. tl55-·1GR. H.SWCllSOl1
O.,
"icher
.r.
11.-
ArcI!. SllJ"!I., 195:,,70,4, 5:15-":l8.
15. T o
II P elA. - Chirurgic coliquc, Maloinc (Libmiric) S.A., Paris, 1!HHi. 16. Tur n il Il l l R. B. - Sllrllcru, 1957, 41, 5, 81:l-856.
E"tero!,liratura
1.11, ENTEROPLICA TURA
En Lerop lica tura sau en terop tic Il ia (gr. enieron = intestin + piy/( = cuEI) este actul chirurgical prin care se realizeaZ[l o adcrenţf1 dirijaUl a anse10r intestinului subtire. Peritoneu!. :'illPUS oricărei agresiuni, rf1sJllllHle in fa\:a acesteia printr-o reac(ie l'xsudativll, serofihrinoasfl marcată, cu ten din tr1 aeeenLuaU1 de adeziune la suprafc,[el:, c()llting~nte, realizînd a~a zisa aclerell ţr1 cle origine inflamatorie. Acest proces aderenţial survine cu precădere după interven ţ-iile operatorii "la calci", pe focare septice intraperitOllea Il'. In cazul suprafeţelor dp. inte.stin deperitonizal:e, rezultate in urma decolilrilor dificile, acolarea acestora se produce rapid, este constantă şi definitivă. ea o concretizare a faptului d1 o cavitate seroasr1 trebuie să fie închisrl pe toate p[lrlile. Datele rezultate În urma a 7:i2 ele autopsii executate de i\L A. Weibel (30) au pus in evidenţ[l existenţa aderen \.elor, sub diverse aspecte morfologice. la 67 o/., din sllbiee!ii care Sllferlseril () celiotomie, ca şi faptul dl acestea sint Cll atit lllai evidente, cu cît intervell\:ia care le-a precedat a fost mai laborioas~l. În funcţie de amploarea aeLului chirurgical, acelaşi autor conchide că aderell[ele au survenit în
'/'o
din cazuri dUpr1 intervenţii mici, 72 % din cazuri după intervenţii mijlocii ~i in \)3% din cazuri dUp[l intervenţii mari. În 28% din cazuri, În cadrul acelorasi cercetări, M. A. We.ihl'l gr1se.şte ad~renţe "spontane" la subiec!.i care nu suferiseră în antecedente deschiderea cavităţii peritoncale ~i care survcniser[l. cu toatr1 probabilitatea, ca, urmare a unor procese inflamatorii ce nu au necesitat o terapie
:il În
chirurgicală.
R. GuelleUe (13) a atras atenţia asupra faptului că ~i prezenţ.a unui singur cheag de sînge. în afara oridlrei leziuni peritonealr propriu-zise, poate constitui punctul de plecare al unei bride intraperitoneale, mai ales în condiţjile in care reaetivitatea normalrt a seroasei este modificatii. Din acest punct de vedere, rolul iritativ al taIcului ele pe mănuşile de cauciuc - mai ales cind este în exces -- ~i al prafului de amidon, rezultat din folosirea compreselor confecţionate din tifon apreta t, este evident. Un factor aderenţial nu mai puţin important este reprezentat de depolisările scroasei ca urmare a folosirii cîmpurilor de izolare uscate, ca şi a manipulări lor lipsite de delicateţe executate asupra anselor intestinale. De asem.enea, este evident faptul că orice nouă 111ter-
1117
Un fapt în aparen ~ă. parad.oxal cs~e ven ţie înmulţeşte factorii de risc adeacela er1. 01' i de cîte 0[1 s-a efectua t 111 renţial şi dl nu este deloc departe de cadrul acelu ia)i experiment CUSl1 tura adevăr afirmaţia potrivit căreIa once celiotomie reprezintă un risc de ade- complel:fl a defectelor extramucoase ale peretelui intcstinal, s:au f()r~ta~ renţă şi de ocluzie. aderen ţe importante, pe cmd lezlUnl Atît medicii internişti, cît şi chirurasem[lllfltoare lăsate Sfl evolueze spongii s-au străduit să găseascU mijlocul tan s-au vindecat frldl prohleme. Se de a impiedica formarea adercnţelo~' pare Cli explicaţia rezidr\ în rolul iritaperitoneale sau de a le. sup.nma, o dat~1 tiv al firului de Cusr1turlt neresorbabil ce ele s-au forma t, Oflentmclu-se clUP<1 folosit. În exclusivital:e, pentru enterodatele de etiopatogcnie: limitarea" IP~ rafie şi care se aflfl la origÎIJl'a aderenzllrii peritoneului; inhibar~a .coagularll lelor. exsudatului intracavitar; lImItarea con. Robbins si colab. (eil:. (le 11, 22) au tacLului prelungit dintre sU[lral>~\cle verifica trap tul ef1 n~racerea peT.i.toneuperitoneale iritate; lizarea d:p~z~~elor lu i parieta 1 se face prin prolIreral'l'a de fibrinii; inhibarea actiVILa ţ.u f lhromar,iÎnilor Jleritoneuiui afectat sau. hlastice etc. (25). Pînrl În preze~~t în?ă~ în l~ziunile mai întinse. prin condeJlnici o terapeutidl medicală prohlactlca sarea tesutului conjunctiv în aria denusau curativfl nu a dat rezultate POZI- dat5, , proc.l's eare formeazfl o nOl~fl tive sigure şi constante. seroasrl. in condiţ.iik în carr .uu surVll1 Mui mult încii, şi soluţia chirurgiealii [adori uocivi suplinH'ul:ari. Intre aceş de secţionare sau de rezecţie a aclerentia din unull. elementul septie se sitelor în cura sindroamelor oclusive l:ueazfl pe primul plan. ca importanţfl. ~au s~hoclusive,nu reprezintă, în fond, 'in determinarea sin(lromulHl aderendecît o 'soluţionare paliativr1, care P?~lte \ial. constitui, oricînd, un eşec, dat fuud riscul frecvent de refacere a aderenţ.elor 1.11,1. ENTEROPLICATURA si de reinstalare a obstacolului in calea DUPĂ PROCEDEUL NOBLE tranzitului intestinal. Cont'rar celor ce s-a·u acceptat ca o CIt. l":·Nobll'. avind de ingrijit r[miţi doomă actul profilactic chirurgical abdominali în spilaldl' din Fln.ndm, co~stî~d în refacerea continu ită ţii S{'- în timpul primului I'flZboi mOI~(hal, a roasei periLoneale prin cusătur.f1 nu avut ideea de a prl'vl'ni oeluzJa pos~ poate asigura, nici el, o p!'otrcţ.le aboperatorie nu l:l.'in Încl'l'eare~t de p~'of~~ solută împotriva sinclromulUl aderenlaxie a form[lrll lHlt·ren!.dm - ~loe~s \.ial. frecvent În r[lllik de dzboi -, el pl'lI1 D. Glucksmann (12) a arfttat, ~xpe erearea deliberaLf1 a UDOr adl'ren\:c rimental, er1 la nivelul ileolluItl1 te.r- dirijate. l\Tetoda. aplicată in contlminal _. se"mcnt adesca mteresaL 111 nua~e de Nohk .il' .. li fiicut.in anul H~?! sindro\TIul a~leren\.ial pelvian - refa- ohireLnl unl'i analize POZitive. Spl'l.Jlcerea peritoneului este integralfl, d~\cr1 lliLrI pe o bogalfl cazuisLidl. _ Obieclili. Enteroplicatura nl'l~areşte lezarea sa este discon tillll[l; clad1, d llUpoLriv{l, continuitatea seroasei este în- transformarl'a aderenţelor anarhlc.e. n~' trerupUI pe o lungimc de circa 30 cm. controlahile, eu mare risc ocl~s~v, .!Il un sindrom aderenţial evident surVll1C adercnţl~ diriiale, ordona.te, fa.ra r~sc ele obstacol pentru tranZitul dIgestiV. in eel puţin 50% din cazuri.
IBa
[Iltestillul su{;ţire fmeroplicatura
1119
,\
tă, subolf.hilical (fig. I-11-1), care, elup{t elesci.ielerca cavităţii peritone~le ~i aplicarea unui dep{u'tătur uutostatIc, se Lrallsfol'Inf\ într-o celiotolllie oblică, axaHt de .la stînga la dreapta', asemă năLoare proiecţiei inserţiei mezente[ului (fig. I-11-2). Această celiotomie arc următoarele avantaje: respecEt eieatrie2a rezultată duptt deschiderea an terioară; permite abordul mai uşor al cavităţii peritoneale, pornind dinafara zonei potenţial aderen\:iale; se preteaz[1 w uşurinţrl unor event~ale prelungiri, mai ales În sens ,cranwl; poate fi refăcută În condlţllle unei plftgi o :>eratorii primare.
Fi,q. [-11-1. Incizie "îlJ buîonelă" paramcdiană sL1ngii -- supr~lolnbilicuHi - şi paralllcdiană elrcaplii - sll!Jomhilicalii (elllp,l D. Paseu) (16).
I/l(lieulii. Fftr[t a avea o indica tie de pl'ineipit;, enteroplieatura poate fi exeeutat[t cu titlu profilactic sau cu titlu curaliv. '1'11. l<'irică (10) recomandă mcl:oela numai în cazul esecului viscerolihei. .
Enleroplieatura profilacticrt îşi gă
seşte indicaţia atunci cind, elin eliferite
motive, În urma actului operator, au rămas suprat'e(:e viscerale sau parietale deperitonizate (liberare laborioasă a viscerelor în procesele inflamatorii, exenteraţii pelviene etc.), dat fiind că astfel ele suprafeţe reprezintă un potenţial major de aco Iare anarhică. Este indicată, ele asemenea, în peritonitele oclusive cu focare purulente diseminate (22). Enteropiicatura curativă este indi-
cată, cu precăelere, în sindroamele oclu-
Fig. 1-11-2. Incizie .,,111 baionetă": eeliolomie
ovnJil In sensul orientiirii mezenterÎcc (clllp,l D. Pasw) (16).
sive postoperatorii recidivante, în periviscerita adezivă, ca şi după orice reinterven ţie care necesită manevre laborioase pentru eliberarea anselor sau visceroliză întinsă. în plus, În cazul in terven ţiilor item tive, en terop lica tura reprezintă şi o m[lsură efieienti\ de prevenire a unei eventuale evisceraţii (5). Calea de acces trebuie Stt ofere o lumină cît mai direct[t asupra totalităţii intestinului suhl:ire şi mezenterului său. Este de la sine înţeles că enteroplieatura profilactică se va executa prin celiotomie iniţială, care va putea fi mărită, eventual, după necesitate. Enteroplicatura curativă este execntaHt lesnicios şi prin incizia recomandată de D. Paseu (16). Este o incizie "în baionetă", paramediană stîngă, . supraombilical, şi paramediană dreap-
Tehnicii. În cazul enteroplicaLurii curatiVe, se va executa, în primul rînd, visceroliza anselor intestinale. Este o manev:[\ adeseori foarte el ifici.lft, care necesiHlmult[1 răbdare şi minu(:iozitate :tn execuţie, existînd riscul major al peTforaţiei p!'retelui intestinal. În scopul diminuării acestui risc, liberarea intestinului şi a mezenterului trl'lmie făcută numai atît cît este necesar, pentru a nu fi îlllP iedicată orientarea corectă a anselor În zona în care s-a hotărît efectuarea enteroplicaturii (26). Disten~ia anselor oclusionate reprezintă o contraindicaţie de moment în executarea enterop licaturii, pe de o parte dili cauza riscului mare de perforaţie a peretelui intestinal - chi~r în cazul "n care se folosesc pentru cusatură ace .atraumatiee - şi, pe ele altă parte, datorită slabei rezistenţe a peretelui ans,~i intestinale destinse la eus[ttur[t. Într-o astfel de eventualitate, enterotomia de golire, asociată cu aspiraţia gastrointestlnală, trebuie să reprezinte timpul pregiititor al enterop lieaturii. Verificarea integrităţii anselor intestinale după eliberarea lor din procesul
aderenLial este un act ohligatoriu, care trehuie' implinit eu toat[\ minlll.iozitatea; orice sollltie de continuitate in peretele in testina 1 r{lll1aSU neobserva tfl, oricît dc micrt ar Ii, rcprezinLll sursa sigurfl a unei grave peritonite sec\lndare. Constatarea uuei astfel ele leziuni sau a unei zone intestinale cu vitalitate dubioas[1 irnplid rezolvarea aeesteia prin enterorafie sau cntercetolllie. sc.glllentară. Tinînd seama de eondlţllic loca le, Ill[; i totdeauna nefa vorab ile, socotim c[1 entereetomia, urmatll de refacerea continuităţii intestinale prin anas tornoz[\ term ino-tcrrn ina lh, este preferahilil enterorafici. (Enterectomia, deşi de dura[:[t mai mare şi mai compleXlt ca execuţie, este mai sigură ca rezultat.) intinderea cnteroplieaturii este variabim, în funcţie de lleeesiUq.i; poate interesa numai allsa lezată, poate fi executată parţial, interesÎnd l~umai un "număr de anse inLestinale, sau poate fi totam, fixînd În poziţie anatomic[\ normală întregul intestin su!J\:ire. În enterop licatura tota !{\, fixarea anselor se Îneepc de la nivelul ileonului terminal, de la 20-30 cm de un"hiul ileoceeal, ~i se termină la o distanl.[t echivaleII tft falT\ de unghiul duode~ojej\lnal (fig. I-11-3). Acolarea prea Înaltft, prea în apropierea unghiului dllode.nojeju.n~l. (1 4), trebuic evitat[t, în porţIUnea llllţmla a jejunului undele jlcristaltice fiind deosebit ele vii, de puternice, c{'ea ce poate produce dezacolarea sau chiar fistulizarea ansei intestinale plicaturate. Aşezarea buclelor anselor de ~ntesti~~ în vederea executării enterophcaturn trebuie făcută respectînd dispoziţia normală a acestora; fiecare ramur[\ a unei bucle va avea 15-20 cm. în cazul În care existrl suprafeţe deperitonizat.e care nu pot fi acoperite altfel, 0
VIU
1rilestinul subţire
FiU· 1-11-3. Enteroplicatură Noblc: punctele ue acolare respectă ultimii 10-~O cm ai ilconului
terlllinal.
allselc vor fi astfel potrivite unele Hngel altele, încît o suprafaţă dcnudată să fie aeoperiUl de seroasa integră a ausei vecine (fig. I-l1-4). Potrivit recomandărilol' făcute de iniţiatorul metodei (5), fixarea anselor se făcea eu ajutorul unui fir continuu, procedeu care are avantajul unei execuţii mai rapide, dar prezint[l şi dezavantajul că. în cazul cedării unui punct
al cus[llurii, firul devine el Însusi o cauză dc oeluzie prin bridă (caz p~rso na 1). Az i, se recomandfl fo losirea punctelor de cusătUJ'{l separate (19), folosind în mod preferenţial pentru aceasta catguţul cromat (18, 23, 28). In ceea ce priveşte situarea liniei de cusătură, aceasta poate urma un traiect situat la cgaIrt distanţfl între marginile mezostenică şi antimezostcnic[1 ale in-
EllLero p/ icatltra
Fig. I-Jl-(I.
El1teroplicatură
191
NobIl': acoperirea zondor uepcritonizale eli pl'ritonc intaclul al anselor ln\'ccina le.
testinului (5) sau, aşa eum se preferel acum, cft ma i aproape de marginea mezostenic;:\ (fig. 1-11-5), prin aceasta respectîndu-se mai IlIUlt libertatea peristaltisl1lului ansei respective. Din acest punct de vedere, C. Andreoiu a adus o contribuţ.ie importantă, în sensul d\ realizează fixarea anselor printr-o juxtapunere succesiv[\ cu fire separate, trecute la 3-1 Clll Între ele
(fig. I-ll-G) prin porţiunea l1lezostenici:i, urm11rind prinderea mezenterului Între dour\ vase sanguine, 9i nu a peretl'lui intestinal propriu-zis (2). Este un procedcu care, Într-o oarecare m[lsur{\, poaLe fi socotit c[1 precedtl ideea folosirii lll('zcnterului În vederea fixării uuselor intestinale. Cus[\turu se terIl1JlW pe fiecare pereche de anse la circa :.1 - 5 Clll de cudura lor, respec-
Intestinul
Fi,ry. J-11-3. LCnteroplicatură
firelo!' aproape de marginea intestinului.
Noble: plasarea mezostenică a
subţire
tîndu-se astfel mai mult mobilitatea la acest nive!. in final, dUp[1 o enteroplicatură totalii, ansele intestinului subţire apar dispuse ca un burduf de acordeon, apă rînd evidentii orientarea orizonlaJ[1 a anselor jejunale şi verticam, a celor ileale. Între ausele astfel fixate, ll1ezenterul se plicaturează, rezultînd spaţii conice care Lrehu ie astupate prin cusătura ll1argin i10r mezen Leru lu i, respectiv a două anse al[lturatc; prin aceasta se înlăturrl riscul angaFlrii unui segment de intestin, aSell1ăn[ltoare unei hernii interne, în eventualitatea cedării cusiiturilor. Reluarea tranzitului dUp[1 enteroplicatură se face În medie la un interval de 4-6 zile de la intervenpe. Operaţia Noble a reprezentat un important progres în posibilităţile de prevenire şi de tratare a aderenţelor postoperatorii. Noble jr. raportează,.
Fig. 1-11-11. Enteroplicatură: prinderea mezenterului între vase (după C. Andrcoiu) (2).
Erltcruplicatura
pelltru:o perioadii cuprinsr, între anii 1\J37 ~i i 1\)5 li , executarea a peste 300 de enteroplic9.turi totale şi peste 1 000 de enterop,licaturi parţiale, cu rezultate hune (18); mnlţi alţi chirurgi relateazii, de aSelrlellea, rezultaLe favorahile (10, 1:2, 13, 1'), 20, 21, 22, 27). Chirurgii român i. au o importantrl experienţii pozitivrt ~n folosirea acestui procedeu (1, 2, 3, 15, 16, 17, 2\), cflruia i-au adus ~i unde modific[lri de execuţie. Per~ollal am efectuat operaţia NobIl' la 11 bolnavi, totdeauna în cadrul unei reilltervenpi. Numai cu ocazia erectU[lrii primei intervenţ.ii de acest fel, am folosit Cus[ltura cu fir eontinuu (dup[1 cum am menţionat anterior), procedeu care ti condus la eşec, În sensul reproducerii ocluziei dupii trei luni, dator ib[l desfacer ii surjetulu i Într-un punct şi transformării sale într-o bridrl obstructivtl. În celelalte cazuri, am efectuat (usfltura cu puncte separate şi rezultatele au fost pozitive. Totuşi,! proeedeul Noble este şi criticat, 'pe' motivu 1 eri enterop licatura astfel efect:uatfl jeneazfl peristaltismul, produce 'spasm şi chiar mişciiri antiperistaltice, urmate de stagnarea con\.inutului inlestina!. Starea de i1eus cronic are şi o expresie obiectiv:l, ratliologi'di, eonstînd în diminuarea jlcristalt.lsUlului, hipertrofia peretelui intestina 1 şi reducerea cOlltractiliL[I ţii (24:1. Un important volum din critica adusă procedeului Nohle este reprezentat - şi desigur nu neîntemeiat - de factorul timp, durata operaţ.iei Căprl tind o pondere deosebită, în special la bolnavii cu risc operator mare, aşa cum este cazul majorită ţii celor care necesitii l enteroplicatura. 01', chiar în mîini experimentate, o enteroplicatură totaHI durează minimum dOU:1 ore, ceea ce ::1 tîrnii destu 1 de greu în ba la Il ţa negativ{1 a operaţiei, alături de posibi13 - Elemente de chirurgie intestinală
litatea de ceda re a cusiiturilor şi de fistulizare a anselor fixate. Toate acestea sînt elemente care au determinat pe chirurgi să caute tehnici mai simple şi mai rapide În execuţie, cu care să se obţin:l aderenţa dirijaUI a anselor cu risc de aderenţ,[l oclusiv:l. 1.11.2. ENTEROPLICATURA DUPĂ PROCEDEUL REYMOND
Plecînd de la ideea cii acolarea unor peritonealc intacte este nu numai inutlIii, datoritfl faptului cii astfel de suprafeţe au tendinţ.a spontan:1 de a se Îndepărta lina de alta, dar chiar periculoasil, prin riscul de fistulrt secundarEI, prin smulgeri de fir, .1. Ch. Reymond din Grenoble (1 \J) a imaginat un procedeu de enteroplicaturfl parţ.ialrt, cuprinzînd modific[lri În ceea ce priveşte modul de fixare a anselor. în primul rînd, acolarea se adresează exclusiv porţiunilor de intestin a eăror seroasii este afectatil, iar apoi aceasttl acolare se rea lizeazii prin intermediul unor fire de cnsătură separate, care fixeaz[1 lluma i extremitfl ţile tlnselor, Înainte ~i dupfl fiecare bucliJ, dirijînd astfel v irajele pentru ti ev ita formarea llllor angllltir i aCII lp., dar liisînd eOlllp let liber in testinlll ill tre aceste GlIduri (fig. 1-11-7). Dup:1 opinia lui .J. Cil. HeYlllond, enteroplicatura asLfel exeeutatii prezintă şi importantul avantaj al rapidiLăţ,ii ele execuţie, înlrucît nu durează decît 10-15 minute, şi, În plus, postoperator nu se Înregistrează nici aecidente fistuloasc - punclele de cusătură putînd fi amplasate numai În zone de intestin sănătoase - , nici complicaţii legate de eventuale tulburări de tranzit. suprafeţe
194
Imc5tillul
Fig. [-11-7.
Enlel'oplicatură
5ubţire
HeYlllon
1.11.3. MEZOPLICATURA CHILDS-PHILlPPS
Obie~li~. In, în~ercarea de a gasI o metoda sImpla ŞI rapidă pentru fixarea anselol' jejunoileale, pentru evitarea unor accidente oclusive, ChiIds si Philipps rccomand(l împlinirea ~cestui deziderat nu prin intermediul fixării anselor intestinale - al enteroplicaturii - , ci prin intermediul mezoului
Eilteroplicatura
exlremităţile
190
auselor (
acestora - al lIlczoplicaLurii. O astfel de l'ixare nu poate fi decît LoLală (20). Indicatii. Aceleaşi cu ale ellteroplicaLurii. Te/micel. Efectuarea mezoplieaLurii este obligatoriu precedată de împlinir~;: aceloraşi gesLuri premergăLoare, ca ŞI 111 cazul execuţiei unei enteroplieaturi (enterotomie de golire, visceroliză etc.). Mezenteroliza nu trebuie efectuată pe toată întinderea mezenterului, ci
~lczoplicatură Cililds-Philipps: lraus[ixia Cartuş: poziţia perpendicular<' a lirelor (după \V.
Fiy. 1-11-8.
n ulllai aU t cît este necesar penLru a fi posibilă aşezarea anselol' jejunoileale pc segmente de cîLe 20 -25 cm. Autorii, ca ~i E. ForsLer (11), consideră că manevra Lrebuie executaLfl după prealabila exteriorjzare a anselor de intestin şi a mezeELerului respectiv. O asLfcl de procedură ar permite executarea mai les-
lIlczcnterului cu Irei firc nel'csorbalJilc. A. Chil
nicioasă
a l.rans[ixiei mczclltcrului. Socotind-o, pe bunll dreptate, ca o manevră deosebit de şocantă, A. Toupet (27) o contraindidt de principiu, în schimb recomandînd a se proceda ill situ, însrtilînd trepLat cite 2-3 bucle intestinale. Lungimea anselor alăLu rate Lrebuie crescutrt t.reptat pe par-
11)(i
Intestinul
cursul depărtării de unghiul duodenojejunal, favorizÎndu-se astfel căderea buclelor inferioare către mind bazin şi evitîndu-se, totodată, tracţiunea asupra mezenteruiui respectiv j cste indicat ca ultimele hucle ileale să aib[1 lungimea de 30 Clll. Din însăşi aşezarea anselor intesLirude În poz.q:ie ordonată, rezultă o plicaturare a mezenterului care ia aspecLuI de acordeon. Fixarea în această poziţie, adidl obţinerea mezoplicaturii propriu-zise, se face cu ajutorul a trei Iire de cusătură groas[l, neresorbabile. Primul fir se Lrece la mijlocul distanţei dintre extremităţile mezenLerului plicaturat, cu ajutorul unui ae Reverdin bont sau al unui instrument asemănător, la 3 -4 cm faţă de marginea mezo::>tenică a intestinului, adicfl fără să depăşească arcada vaseulară marginaHi. Hespectarea acestei arcade, ca şi a pediculilor vasculari trebuie să constituie o preocupare permanentă pc toL timpul execuţiei mezoplieaturii. După transfixierea Luturor foiţclor mezenterice rezultate din plicaturare, firul este retras în sens invers, rezultind o buclă "in U", situaLă perpendicular pc axul intestinului (fig. 1-11-8). Este indicat ca mezoul primei anse jejullale să fie transfixiat la o disLanţ[1 tie 15 -20 cm de unghiul duodellojejuual, în felul acesta respccLîndu-se puternicul peristaltisrn existent pe acest segment; iar mezoul ultimei anse ileale să fie lransfixiat la eirea 20 em de valvuia ileoeeeală. Îa mod similar se trec aILe două fire la cxtremităţile dreaptă şi stîngă ale mczenterului plicaturat - act final al mezoplicaturării.
Pentru a facilita transfixia mezenlerică, se folosesc ace lungi de 30 cm asemănătoare andrelclor ele tricolat care fac posibilă sLrăpungerea, dintr-~ singur[l impunsfltur[l, a întregii gl'osimi a rnezenterului pl icalurat (27). E. Forster şi colab. (11) folosesc În acelaşi scop bro~e Kirschner, transformate în ace printr-o teşitură practicată aproape de vîrf. Se trec trei asemenea broşe, de care se însăileaz[l cîte un fir firele legîndu-se apoi douii cîte doufl: Reluarea tranzitului se face într-o treime din cazuri drtrc a 4-a zi, dar acest interval se poate prelungi şi pînii la 10 zile, datorită unei parcze reflexe prin iritaţia plexurilor mezenterice, cauzată de prezen\:a [irelor de acolare (21). Mezoplicatura prezintfl, fa ţfl de enteroplicaturfl, o serie de avantaje considerabile. Timpul de execu tie este practic de numai 10-15 mi~ute si , I ' , III pus, lIlezoplicatura nu comportă nICI unul dintre riscurile cusăturilor intestinale j tot benefic, cel puţin teoretic, este şi faptul că sînt respectate condiţiile unui peristaitislll normal Î~l ansamhlu constituind un mijloc sllnplu şi eficient pentru evitarea ocluzici iterative şi li unei eventuale evisccra ţii (7, 23). Alături de aceste avantaje, s-a remarcat (7, 8, 28) Însă existenţa unui risc vascular, Întrucît, chiar atunci c~nd firele de fixa ţie nu illtercep tează dIrect arca da marginală, numai deformare~ p~'odusă de strîngerea lor poate constItUI un factor indirect de jenă ~irculatorie şi de ischemie. Perforaţia llltestinală ivită În urmările unei mezoplieaturi - complicaţie citată şi trecută tie asemenea la pasivul rneto-
197
EnteropliC(Uttra
subţire
clei - recunoaşte, cu mulUI probabilitate, o cauză asemăniitoare. O astfel de complicaţie am putut observa la o bolaav;l la care am practica t mezop licatura profilactidl, În cursullll:ei reintervenPi pentru fistulă apurul:l i la nivelul unei anastomoze colorectale. La 8 zile de la l'xeelltarea ll1ezoplic'tturii s-a instalat o [istul:l ileam, c;tre a necesitat pentru rezolvare entdrectomia segmentară. La re intcrvent,i~ nu s-a găsit nici un clement ohiectiv care grI justif ice apari ţia [istulei, 'sediul acesteia proiectîndu-se Îasii în dreptul firului central al mezo-
1. 11.4. PROCEDEUL TAKITA
Obiectiv. Plecînd de la constatarea statistieă efI 40,6% din leziunile aderenţiale
postoperatorii recunosc o com-
ponentă epiplooiefl şi că exereza chirurgicală a bridelor epiplooiee este urmaUI adesea de recidivă, S. Takita (26) a
imaginat un procedeu de profilaxie a acestei complicaţii prin fixarea marelui epiploon (I'ig. 1-11-\1). Tehnică. Fixarpa marelui epiploon, simplu de realizat, po;\l.e fi ÎlI1pliniUl in două maniere: _ În prima, dupfl eliberarea Întrefixaţiei. gului şorţ epiplooic, acesta este bascuTot la pasivul metodei, literatura de lat peste faţa ventralfl a stomacului şi specialitJ.tc citeazfl desfacerea totalrt este fixat la micul epiploon. sau nuniai Elrgirea firelor de fixare, _ în cea de a doua, dUp[1 eliberarea ceea ce atrage după sine posibilitate~ şorţului epiplooic, se creează o breş[l unei acrlHiri anarhice a anselor, ca ŞI În ligamentul gastrocolic, caudal de eventualitatea instaElrii unor sechele arcad'a vascularfl gastroepiplooieă, prin sup[lr,
Fig. 1-i,1-9.
Epiploonofixaţic Takita: bascularea marelui epiploon peste stomac şi fixarea lui la mirul epiploon,
I!JU
22. H () Il Il i \1 S eL, B r li n s c h w i g A., F o o 1 c F. V. - .. 11111. Slll'f/" 1949, 1;)0, 466. n o ti x 1\!. - Melll. Acad. Chir., 19H9, %, 6-7, 189-190. n. - :ll'ch. Surg., 1\);'5, 21. S!Il i tit G. 70, d, :-lOt-80S. 25. S li Le li l. - 111'/1. "anii. - milil; (BIIC.), iU(i.l" 00, li, 9'11-!lf>1.
Fig. 1-11-1U. Epiploonofixaţie Taldta: basclllarea rl'lrogastricii a marelui cpiploon (a, li) printr-o breşă creată
în ligamentul gastrocolic.
BIBLLOGRAFIE 1. .'\ n II r i ti V., H Il şa n Il E. J'llrgia (Bnc.), 1(163, 12,1, 28-:lO.
Chi-
:2. "n el r e o iti C., Mii i c c s C ti Ş L - Chimrgia (Buc.), 1063, 12,4,503-510. :l. 13 II c ti G 11., 13 ti il Il lac V., 111 e n,1 e Iov ici E. - Chirurgia (Bllc.), 1959, 8, G, ()35. ,1. B i I () o 111 a S. - A Jlropos de la plicaturc scgmenlairc ele l'intestin avec acollemenI partieI ,le I'anse gre.!e, Thcsc (II), Grenoble, 1968.
5. B Ion el inS. 82, 2, 21(i-2:21.
Melll. Acad. Chir., l%G,
G. B r i cot H. - Cllirurgie ele I'inlestin grele, Masson el Cie, Paris, 1(169.
7. Calvet J. - ,\1(:111. Acad. Chir., 1968, 92, 20, 840. 8. C har leu x IL, Thirault 111.Melll. Acad. Chir., 1968, 94, 25-26, 730-731. 9. C il i I el s W. A., P h i lip Jl S n: B. .11111. Surg., HltiO, 152, 1, 258-265. 10. Fir i c ii TIt., H. ,1 du les cuM. Chirtlr[Jia (Buc.), 1965, 14, 7, 615-626.
l1.Forster E., Richard C., Coblcntz Y., 1\liiller .1.-111111. Chir., 196:3, 17, 3-4, 146-153. 12. G I u c k s m a 11 n D. 60,5, 1009-1011.
13. Glie II e t 1 e H. 19'16, '72,4,71-71.
"nrgcry, 1\)66,
:lIom. Acad. Chir.,
H. I-I Il g li i e r
J. - MC1I1. 1966, 92, 5-7, 208-209.
.lcad.
Chir.,
15. p" U 11 e S c lI-P () dea n \1 G h., 1\1 i I i c e s c li Ş t., P o ]l o vie iI., P oI' e s c Il 1. - Chirllr!lia (l3llC.), 19(i5, 14, 2, 1Hl-121. IIi. Pas C li D., H o şes C \1 D. - Chirul''' gia (Buc.), 1972, 21, 10, 881-884.
17. P
l'
199
EllIeroplicatttra
llltestintd 5Iti>tire
o ca
E. -
Chirurgia (l3[[c.),
1961,
10, 3, 461.
18. N o h I e T h. B. - Cit. 19. Heymond J. Cil. 1966, 74, 52, 2 691.
de Bileollla. Prcssc med.,
20. R i c li a r el CI. - ~Ud. Acad. C/iir., 1961, 87, 8-10, :256-260. 21. H i c il ard C. A. - MCd. Acad. C/iir., 1968, 94, 29, 847.
26, Ta k i laS. - CiI. de Bileoma. 27. T o u p e t A. - Chirurgie coliq\lc, :Vlaloine (Lillrairic) S.A., Paris, 19U6. :28. T 1" n n '\' n r Il o a - Ml'n1. Acad. Chir., H169, 95, (i-7, 177-179. 2\). \' I ă des (' u G Il. - r;ilirur.qi(! (BllC.), jfl(jl, 10, 1,121.
:10. We i heI M. A., ~(a j Il o (~. - !Imer. .1 . .'>lZrfl., H)7:1, 121i, :1, :\·!;,-:I[,:l.
Chirurgia divertic"lltllti M eckel (diverticltlectomia)
201
1.12. CHIRURGIA DIVERTICULULUI MECKEL (DIVERTICULECTOMIA)
Oivcrticulul Mcckel este un vestigiu al canalului omfalomezenteric (fig. I-12-1). La embrion, canalul vitelin, prins de vîrful ansei intestinale primitive, leagrl intestinul de vezicula ombilicaIă,. care este lipiUl de placentfl, la distanţă de embrion (Ll). în cursul dezvoltării acestuia, canalul vitelin se alungeşte treptat ~i în mod normal se resoarbe, astfel c[l în a lG-a săptămîntl de viaţ.tl intrauterinii a dispărut cu destlvîrşire (2, 4). In anumite cazuri însă, canalul omfalomezellteric poate dăinui şi după na~tere - fie în totâlitate, fie parţial -, determinînd variate anomalii morfologicc cu potenţial patologic. Vestigiul canalului poate fi marcat prin existenţa unui simplu cordon fibros obliterat, care uneste intestinul cu omhilicul (fig. I-12-2 a). Obliterarca canalului sc poate face numai parţial, interesÎnd segmentul intestinal, în care caz se formează o fistulrl oarhtt ombilicaltl (fig. 1-12-2 b); alteori, obliterarea poate interesa segmentul ombilical, caz în care se formează di,::erticulul propriu-zis (fig. I-12-2 c). In mod obi~nuit, diverticuluI cste liber în cavitate (fig. 1-12-2 el), dar el poate fi şi legat printr-un cordon
Fig. 1-12-2. CanalUl om(alomczcntcl'ic Inlocuit cU un cordon fibros oblitcrat (a); obliterarea segmcntulrd intestinal (fistulă oarbă ombilicală) (b); oblitcrarea segmentului ombilical: diverticul l\Ieckel (c); divcrticulMcckel liber (d); diverticul Meckel fixat la ombilic (e); diverticuI Meckel fixa t la me7.enter (f); ohliterarea extremităţilor: enterochistom (g).
Fig. 1-12-1. Hcslul canalului vitclin -
viitor
divrrticul Mcckcl.
fibros, rezultat din obliterarea canalului, fie de ombilic (fig. 1-12-2 e), fie ele mezenter (fig. 1-12-2 f). Obliterarl'a ambelor extremităji ale canalului şi persisten ţ.a permeabilită [.ii între acestea pot da naştere unei formaţiuni
chistice: cllterochistomul (fig. 1-12-2 y) formaţiune abia vizibilrl, la una volu(3, G, 7). minoasă, de calibrul intestinului sau Dintre toate aCl'ste posibilitfl ţ.i de chiar depăşindu-l. Ohişnuit, are aspectul unui deget ele m[l!11\ş[l, dar poate illvoluţie anormal[1 a canalului, forma avea şi o bază ele implantare mai largă, diverticulară propriu-zisă este cea mai conferindu-i un aspect cOllie, ceea ce frecventă, putînd atingc o proporţ:ie de 2% din populaţie, cu afecta re majori- creeaz5 unele probleme în execuţia d iverticu lec tomiei. tară masculină de 4/1 (8). Structura morfologică a diverticulu;D iverti:culul Meckel este situat, de oh.icei, )le marginea antimezosteniefl lui cste identică cu cea a ileonului, a lleonului, la o distanţ5 de GO-80 cm singurul element de diferenţ.iere fiind o de cec (2), în zona topograficfl cores- penurie limfoidrl. Important este faptul punzînd proiecţiei ramurilor termi- cii, în aproximativ o treime elin cazuri, nale ale arterei mezentericc superioare. în structura peretelui diverticular se Uneori, acesta este inserat pe ileon, la găsl'sC inserate insule de ţesut heteronivelul uneia din fetele laterale sau în top ic de origine d igcstivu, care repreveciufltatea marginii mezcnterice. Vo- zintfl baza etiopatogenică a leziunilor lumul diverticulului variaZ[l de la O nlceroase diverticnlare.
!!02
Jntestillul subţire
Chirurg,'" divertÎC/Ilullti M"'kel (divertiClilectomia)
il Fi!!. [-12-3. Diverliculeclomie: excizic "in
De prrzcll \a diverticullliu i Mcckel este ll~gatfl o pa!:ologie destul de variaUl. lIlan irestată prin evoluţia lllai rară a UBor chisLuri sau tumori belligne ori maligne şi, lllui frecvent, prin evolu\.ia unor procese inflamaLorii acute sau eron ice (ulcer, perfora ţ.ie); uneori, pa 10logia poate fi marca!:;l de accidenle mecanice oclusive (invaginaţ.ie, torsiune, volvulus). Simptomatologia generatii de prezen \a diverticulului cste atît de variaUl şi deseori Înşelătoare, Încît este prudent ea în cursul unei in te[ven ţii .. pentru apendiceetomie, ÎIl,.. care nu se găseşte justificarea net[t a suferinţei, S[l se caute, de principiu, şi eventuala participare eliverticular{l. Indicaţii. Dat fiind că prezenţa diverticulului expune într-o treime din cazuri la riscuri legate ele complicaţii evolutive (8), cliverticulcctomia cap{ltă o indicaţie pro[ilactică in toate situaţiile În care, cu ocazia unci ce!iotomii, se constaUl prezenţa anomaliei. Unii autori sînt însă de părerea că diverticuiul nepatologic nu trebuie rezecat (2). Indicaţ.ia capătă caracter curativ atunci cînd diverticulectomia se execută pentru eura unei leziuni a diverticulului sau a unei complicaţii legate de prezenţa acestuia.
pană"
(a); cntcrorafic oblici'! (Ii).
Tehnicii. Indiferent de caracterul profilactic sau curativ al intervenţiei şi de lezill nea el iverticularfl găsitfl, intervl'nţ.ia operatorie constă, în funcţ.ie de lczill Il ile loca le, in diverticnlectoJll il' san in cnten'ctoJllic. Deseori calea de abord iniţială este incizia în fosa iliacă drl'aptfl - simptomatologia suferinţei d iVl'rticularc fiind de [OS[1 iliad clreapt[\ şi, ca atare, inclucincl iniţ.ial diagnosticul de apendicită. Diverticulectomia este în general o intervenţ.ie simplă, atit ca execuţie, cît şi ca urmări. După exteriorizarea allsei ileale purtătoare, se va proceda la izolarea atentă a diverticului, pe toat{l suprafaţa şi circumferinţ.a sa, de eventualele aderenţ.e fibroase; în cazul cînd este identificat, mezoul va fi ligaturat, atent, cu vasele respective. Aspectul zonei de inserţie a divertieulului este un punct capital, întrucît acesta dictează atitudinea taetid\ şi tehnidt de urmat. În cazul în care diverticulul se prezint[t cu un pedicul ingust, ncinflamat, se procedează la simpla rezecţie la bază, cu înfunda rea bontului restant in dublă bursă (vezi fig. 1-4-7) (8) sau prin cusă tură transversală Într-un plan extramucos (1, 2, 5). Dacă clivertieulul Însă arc o bază largă de inserţie, se va face
diverticu:ectomia printr-o excizie "în pan[t". la 45° faţii dc lH'retele inLl'stinal (fig. 1-12-3). Entcrorafia se race prin ClIs;ltllrfl obi~nuiUl sau rolosind, în scopul evit[lrii ste,lOzpi, cusătnra ohliefl (vpzi fig. 1-1:2-:1). DiverLculectomia ~i enlerorafia eonsecutiv{l pot fi expcutate şi prin procedeu 1 .• ascJl tic", în care rrzec \.ia divl'rticulului se face intre douft IWllse strivit.oare, pe cea juxtaintestinală efectuindu-se c'us[ttura de tip Halsted. Ori de 'cîte ori diverticulul rste modificat. morfologic suu prezintii semne in[lamatorii, sînt indicate deschilkrea intestinului ~i examinarea mucoasei, pentru a preîntimpinu riscul omiterii llnor lezilll1i juxtadiverticulare ce pot constitui' în viitor surse de cOlllplicaţii (8). Invnginn \ia diverticulului Meckel, urma!::l adesea de o invaginatic ileoileal:t, pllne În discuţie o tactic[t particularfl. deoarece interven\.ia se [ace, practic. jlrntru fenomenele l<'gate de inva-
203
ginaţia
illLl'sLinal{l. Dupft r('ducerea iuvaginu ţie i prin exprimare iutestinalfl, se pune problema reeunoaşterii partieipftrii diverticulare. Aceasta se face jW baza uuci inspec\.ii atente, care permite recunoaşterea, de ollicei pe marginea lil)('r[t a intl'stinllilli, a unl'Î fosde ombilicale. În care se insiulleaz[l eventual un fin u1l'zou. Palparea hidigitalrt a ael'stl'i zone dii senzaţia prezenţ.ei unei forma\.iun i polipoide în lumenul intestinului. Aceste două elemente sint destul de caracteristice pentru identificarra cauzei el iverticulare a invaginaţ.iei. Este posihil ca dezinvaginarea diverticulului s:t llU reuşeasdl prin manevra exprimării; în aceast{t situa ţie, devine necesar;l I'n terotomia, urllla tfl de euLerorafie adaptatfl cazului. In leziunile diverticulare comp lexe, simpla diverticulectomie poate expune la riscul necrozei parietale intestinale sau la dezunirea Glls[tturilor; În aceste cazuri, I'sLe preferabilă cura radicalrt a leziunii prin el1terectomie (vezi capitolul 1-5) (2, 5).
BIBLIOGRAFIE 1. A l' a eli Il g II i TII. - "lnl!. Chir., Ulii!, J5, 7-8, '18:\-·188. 2. B l' i cot H. - NOl\yeau lraile de (cehniqllc chirurgicale, \'01. Xl, ~Insson el Cie, Paris, 1969, Il. 75-80. :l.Col;",cl, Il., Braasch .J.-(:il. de Brkot. '1. D lJ h l' C Il il Cr. "Lcjc~'ons d'cmbryologie hUl1laine, Vigol Freres, Paris, ln~n, p. 107.
5. :Il a r t. in n l ~I., A u Il c r t F'.-Ann. Chir., 1(')(;1. 15, 2:\-·1, lf>:l!l-15,17. li. Q u " n u .J. - Tnile de lechnique chirurgicale. voI. VI, lIlassoll el Cie, Paris, 1958, p. 785-790. 7. P r i Ş c uAl. - Patologic cltirurgical:l, voI. V, Fd. medicalii, Bucureşti, 1971, p. 294- :100. 8. Hei r r e r S c II e i d ;\1. - Darmchirurgic, Georg Thieme, Sluttgart, 1902, p. 109-112.
II. INTESTINUL GROS
11.1. ANATOMIA APENDICELUI. CALEA DE ACCES.
APENDICECTOMIA
Apenclicele este reeul\oscut ca entitate anatomicEI în secolul al XVI-lea de către anatomislul ~i chirurgul Berangario din Bologna. care îl descrie sub numele de apl'ndice cecal (cit. de 5). Embriologia explicEI unele dinlre aspectele Pilrticulare ale apendicelui, atît în ceea cc priveşte morfologia, cît şi, mai ales, situarea sa topografic:'!. efi tre sfîrşitul celei de a 5-a Săptfl mîni de via\.ă intrauterină, pe jumăta tea candală a ansei intcstinale primiLive (f,ig. II-l-l) apaFe o mică dilataţie, din care se dezvolUI cecul cu apendicele, situate în accasUI perioael[l în stînga abdomellului, lîngă ombilic. Acest moment corespunde începuLului diferen (ierii intestinulu i sub ~in~ de cd gros, prin dezvoltarea inegală a celor două porţ.iuni ale ansei primitive: cea descenelentă sau proximaIrl creşte în lungime - dezvoltînd intestinnl subţire - , iar cea distală sau ascenelentă, în grosime - dezvoltînd intestinul gros (fig. II-l-l). Hczultatul creşterii inegale a aCl'sLor dOU[1 porţiuni este fap tul C[I an sa care s-a dezvoltat cel mai mult în lungime, dec i ansa proximnltl, se va roti în jurul celei distale, ele avînd un punct
+-----;r;i----4--+-
z
'T-----Lf--f---
3
4----f-rr;,-::
5_.J-./
Fig. TI-l-1. Tubul digestiv la embrionul uman de '27 1lI1l1: SlOIllHcul (1); unSH ventrală (2); an sa dorsali\ (3); cOl\dllclul vilclin (4); cordonlll olllbilien] (5) (
de fixare comun - mczeuterhl. Deplasarea intestinului subţire se [aee ele la dreapta la stînga şi, pentru ca aceasta
flltcstilllti gros modificări
în situarea şi raportnrile organelor. Astfel, cecul şi apcndieelc se pot situa pe tot l~uprinsul zonei dintre ficat şi groapa iliacă. Este po~ibil ca, ÎUefl din luna a III-a, cînd cecul ~i a pen dicele se g(lsesc situa te Sll bhepatic, cecul s[l-~i continue coborîrea, în timp ce apendicele r(lInÎne fixat la perdele posterior abdominal, din aceasta rezultînd acoperirea )i situarea lui rcLroeceal5. O situare anormal{l a apendicelui În cavitatea abdominal{[ poate depinde şi de prezenţa unui mczocolon prea lung sau incompleL acolal dorsal, ceea ce permiLe deplasarea lesnieioas{l a eecului ~i apendicelui (5).
Fig.
1I-1.-~.
poziţii
Heprc'lcnlllrc schemalk" li (li/eritclur pe eur!: le puate ocupa apendicele in raport cu cecul (dupii D. Gerol") (:i).
S[l fie posibi![l, intestinul gros este Împins împreun[l cu cecul ~i apendicele din regiunea ombilicaUl c[ltre hipocundrul stîng, sub splill[l, poziţie în care, În mod anormal, poate fi întîlnit ~i la adult (5). Deplasarea în contiuuare li allsei ascendcnte sau distale se face C[ltre regiunea epigastrică, ÎnainLea stolllacului, apoi la dreap ta duodenului, sub ficat şi prerenal, pentru ca în cele din urmă, în luna a IX-a, eccul şi apendicele să ocupe sediul uormal şi .definitiv, în groapa iliacft dreapt5. Orice cauzll care împiedică deplasarea normală a cecului şi apendicelui În timpul dezvoltării tubului digestiv poate determina fixarea definitivă a acestora într-o poziţie de tranziţie, dnpă cum şi deficitele de aeolare peritoneală pot fi, la rîndul lor, .cauza unor
Apeudiccle se fixeaz[l la peretele cecal la circa 2-3 CI11 sub valvula ileocecală, locul de Întîlnire a celor 3 bandelde colice. Obişnuit de forma unui sac cilindric, el poate avea ~i formă de spirală, de melc etc. - aspecte pend,illte de modifie[lrile de lll~~: gime ale l11ezuapelldicelui sau de prezenţ,a unor bride peritoncale, care 1110dific[l direc\-ja şi furma urganului. Fa\,ă de cec, poziţia cunsiderată normală a apendicelui este cea desccIldeută-tenninală, aşa cum se g5seşte în circa 30% din cazuri. De remarcat că atunci cînd, prin mobilitatea anurmală a cecului sau prin lungimea excesivă a apendicelui, acesta din urm[l depăşeşte linia nenumită, gflsindu-se de fap t în poziţie pelviană. Apendicelc poate ocupa orice poziţie faţă de cec, conform mişcării acelor pe cadranul unui ceasornic. Cunoaşterea acestor posibilităţi poziţionale este deosebit de Însemnată în momentul explorării re-
,1,wwmî" apendicelui. Calea de acces. ApendicecLOmi"
o'iunii fosei iliace drepte, În
condiţiile
~nei identificări dificile a apendicelui. Dup[l opinia lui D. GeroLa (5) (fig. II-I-2), posibilităţile poziţi.on~le topografice eecoapendlc.ulare P?t fI S,ll1tetiza te în 4 grupe, fIecare ll1tegnnd trei poziţii orare. Poziţia hormală C0!1Sl(1 În orientarea dttre orele 7-u-5, aceasta din urrnrl reprezentînd şi poziţia pelviană; pozitia lateral-intern[l corespunde orelor 2-3-4, cu apendicele situat pre- sau retroileal; poziţia lateral-externă corespunde orelor 8-9-10; poziţia anterio«r[l sau ascendenUl corespunde orelor 11-12-1. În grupa poziţională ascendent(l este inclusii ~i situarea retroceeală a apendicelui, care reprezintă şi procentul cel mai mare din anomaliile topografice. In mod normal, apendicelc are () lungime de 7-12 cm, cu Ull diametru de 3-8 mm. Variabilitatea dimensiunilor este însă practic nelimitată În cadrul lIlodificiirilor patologice, putîndu-se identifica un apClldice de dimensiunea unui pulice sau, dimpotriv[l, un apendice atrofic, ajuns la dimensiunea unui franj epiplooic. Structura apendicelui este asem[lll[ltoare cu ce
209
Mezoapendicele conţine între cele dou[\ foi~e peritoneale grăsime, iar în marginea sa libl'r[l - altera apendieuIară, cu venele ~i limfaticele respective. Artera apelldiculară este o ramură din ar tera ileocecal{l, care, dUprl ce se desprinde din trunchi, trece pe dinapoia ilcollului terminal, pentru a p{ttrunde În lIlCZOapl'lldice. De reţinut faptul că apendicele În poziţie retrocccal{[ puate primi vascularizaţia şi din arterele care hr[lllcsc peretele posterior al cecului. Vasele limfatice apendiculare formează o reţea bogat5, care ia naştere din fundul glandelor tubulare ale muc coasei şi din jurul foliculilor; aceasta se uneşte cu reţeaua din stratul submucos, pentru a ajunge în trunchiurile colectoare (1). D. Bcrceanu a arătat că vasele colectoarc mcrg Îu lungul vaselor lnezenterice şi se varsă înapoia pancreasului, în trunchiurile limfatice ale col unului drep t; trecînd prin grupul gangliollar ileoeecal, grupul mezenteric (de la originea arterci apel1diculare, pînă la marginea inferioară a lui D 3) şi grupul duodellopaucreatic. De reţi nut că în aceastfl zonă există ganglioni apcndiculari, în eare limfa poate ajunge direct de la apendicc, Hlrrl a mai trece prin staţii intermediare. Inervaţja apendicelui este analogă cu aceea a intestinului gros, avÎndu-~i originea în plexul lllezenleric. 11.1.1. CALEA DE ACCES
Calea de acces asupra ape.ndicelui trebuie s[\ corespundii proiecţiei, pe peretele ventral al abdomenului, a organului şi în special a bazei sale. După părerea lui MacBurney (1889), zona de inserţie cecaUt a apendicelui ar corespunde unui punct situat la jumătatea liniei care uneşte ombiIicul
210
Anatomia apendicelui. Calea de acces. Apendicectomi"
Intestinul grOs
\"!
Fi!!. II-l-S. Proiecţia, pe peretele ventral al
abdomenului, a zonei de inserţie a apendicelui pc cec: ciupi! MacBurney (1); după Morris (2); ,după Lam (3); după Sonnenburg (4).
cu spina iliac[t antero-superioară (fig. II-1-3); l\rIorris ,î(1904) consideră dl baza apendicelui corespunde unui punct de pe linia spinoombilicaEt, situat ceva mai mcdial, la 3-4 em de ombilic (fig. II-1-3); Lanz (1908) apreciază că baza apendicelui este eorespunz[ltoare unui punct situat la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei care uneşte cele dou[t spine antero-superioare (fig. II-1-3); Sonnenburg (1891) o situează la punctul unde aceastrt linie intersecteazrl marginea externă a tecii dreptului (fig. II-1-3). Este sigur că pentru accesul asupra apendicelui s-a căutat o cale mai .d~ rectă si care, totodată, să ofere poslbllită ti de manevrare lesnicioasi\. Inciziile ~ecomandate si folosite În decursul anilor sînt nume{'oase, însă de un real folos este cunoaşterea acelora care sînt utilizate în mod curent şi care, cu
Fig. 1I-1-4. Calea de acces asupra apendicelui: incizia Roux (1); incizia MaeBurney (2); incizia Jalaguier (3); incizia SchUller (4).
anumite ll10difidlri uc circumstan ţă, convin rezolvării oricăror leziuni apendiculare. Incizia MacEl/mey este calea de acces folosită aproape exclusiv pentru abordul apendicelui, fiind convenabiUl pentru rezolvarea celor mai multe situaţii (2, 4, 6, 8) (fig. II-1-4). . Este o incizie oblică în flancul ŞI reo'iunea inghinaUt dreaptă, lungă de 6..':'.8 cm, paralelă cu arca da inghinală şi situată la 2 cm medial de ea. Lun"imea inciziei cutanate trebuie să fie. b . proporţională cu gradul de adl'p0zltate al individului, ca şi cu lezmnea presupus a fi găsită, deoarece prelungirea acesteia după deschiderea cavităţii peritoneale şi după efectuarea manevrelor infructuoase de găsire a apendicelui este greoaie ca execuţie, necesitincl modificarea cîmpurilor de izolare, ridicarea penselor de reper, exe-
211
cuţia unei noi hemostaze etc. De aceea -este indicat ca, la indivizii cu adipozitate marcată sau la care se b[llluieşte existenţa unor leziuni apendiculare mai complexe, să se efectueze, de la început, o incizie cutanată mai largă, de 10 -15 cm. Sînt bolnavi la care atît tipul constituţionitl, cît şi considerentele lezionale induc posibilitatea folosirii unei incizii mici pentru abordul apendicelui; dupll deschiderea cavităţii se poate ivi surpriza existen\:ei unor leziuni mai complexe sau - ceea ce se întîmplfl adeseori - a imposibilitrlţ.ii momentanc de a se g[lsi apendicele. Într-o astfel de situa \.ie, perseverarea în execuţia unei intervenţii printr-o incizie care nu ofer[t confortul necesar este () mare greşeală, care poate duce la lIlultiple complica ţii. Pe de o parte, manevrele de îndepărtare brutală şi excesivft FiII. II-l-5. Ineizi:! 1\'1:!"Burncy: incizia tegua buzelor plăgii, care se executfl în melltuJui; În fund, apare planul aponevrotic astfel de situa ţii, conduc la traumati- al ·ol.dicului extern, In care se face o mică butonieră. zarea planurilor musculare, la ischernierea acestora, ceea ce se va traduce, în primul rînd, mărirea illciziei eutadupă cîteva zile de la interven~ie, prin coustitu irea sfacelelor, cu eliminare se- nale. cundară. Pe de altrt parte ceea ce După inCiZia Il ielii, se secţionează este mult mai grav -, repetatele ten- \esutul celular subcutanat, pînă la potative de exteriorizare a ceculu i, în nevroza oblicului extern (fig. II-1-5). vederea identifidlrii unui apendice re- În cazul unei incizii lllici, hemostaza intereseaZ[1 numai cîteva ramuri sublroeecal de pildă, pot determina leziuni traumatice ale peretelui cecal sau chiar cutanate; intr-o incizie Jlla i mare, care se apropie cu extremitatea sa inferioarft perforaţia acestuia. In spiritul celor de mai sus, afirmaţia potrivit căreia de linia mediană, poate fi interceptatrl "un chirurg mare este acela care folo- vena subcutanatfl abdomiuală sau ralllurile acesteia. seşte o incizie mare" nu mai este o simplă butadă, ci un adev{ll' plin de Incizia planului aponcvrotic al oblieuminţenie. cului extern se face prin spinteearea Atitudinea corectă în toate situaţiile acestuia pe direcţia fibl'elor sale. Se obişnuieşte s[t se fad mai întîi o micrt în care calea de abord nu este sufidenUI, pentru a permite executarea lesnicioasă butonierfl aponevroticft, în care se introduce vîrful unci pense Kocher. Prin şi corectă a tuturor manevrelor operatorii, este aceea de a se practica, de deschiderea acesteia, simultan cu o tracţ.inne ascendentă, se pun perfect Îndată Ce acest fapt a fost constatat, o în evidenţ.ă cele două margini ale apolărgire :a dlii de acces, ceea ce impune,
I
~l!!
FiU. [J-l-G. Incizia
liltestinui gros
~lacUurney:
incizia apolle\Tozei oblicului exlcru; În fund, apare pIanul ll1Uscular al oblicului intern.
Fiy. II-1-7. Incizia MncBurlley: după disocierea fibrclor oblicului intern, aparc planul muşchiulni transVers.
llevrOZCl sccţionatc, u~urÎnd prin aceasta prinderca lor exclusivă, şi numai atit cît cste neccsar, cu dou[1 pense. Se sec\:ioncază apoi aponcvroza, pînă la nivelul limitelor inciziei cutanate (fig. II-1-6). Disocierea planului muscular al oblieului intern se realizeazfl cu ajutorul unei pense sau al unui foarfece bont, în sensul lungimii fibre lor. Cu ajutorul a două depărtătoare Farabeuf se pune în evidenţă planul muscular profund
cu scroasa şi, prin inCIZie, S[l se ajungll rdropefltoneal. Reculloaşterea acesteia se face cu uşurinţ[t, deoarece fascia nu :oe las[l atrasă către exterior; de îndată ce se identificll seroasa peritoneală, aceasta ajunge cu uşurinţ[l către buzele plăgii parictale (fig. II-1-8). Pentru deschiderea cavitrlţii peritoneale, se apnc[l peritoneul cu donă pense Pean, verificÎndn-se grosimea acestuia. Ori de cîte ori foiţa peritoneală apare groasă, nepliabilă, se va ceI"ceta, prin deschiderea succesiv[1 a penselor, dacă nu cumva, o dată cu peritoneul, a fost prins şi peretele unei anse intestinale sau cecul. Deschiderea peritoneului se face pe o porţiune cît mai mică, fie cu bistnrinl, fie cu foarfecele; se tracţionează apoi
•
I
Anatomia a/?cJldieclui., Calea de acces. ApenLLi.cectomi(l
Fia. II-1-8. I;"cizia MucBurney: după disocierea fibre lor trallsversului şi a {asciei tral/sversalis, se reperează şi se secţionează peritonenl prins lntre donă pense.
ele una dintre foite, în felul acesta creÎndll-se lwanla deschiderii şi posibilitate,; de m[{rire a acesteia. După cum am men tionat mai Înainte, de îndată ce după deschiderea cavităţii peritoneale, la primele manevre de n:plorare" se dovedeşte insuficienţa căii de acces, se procedeazrl la m{lrirea acesteia, prin eombinarea inciziei MacBnrney) cu incizia Jalaguier (5). Pentru aceasta, extremitatea medială a disocierii mnsculare este împinsă pînă la nivelnl tecii dreptului, care este incizaUl în sens craniu,! sau caudal, după nevoie (fig. II-1-9). Accesul prin incizia MacBurney prez intă calitatea pătrunderii peretelui abdominal prin disociere muscnlară, fără secţionare nervoasă; ca atare, nu este
213
Fig. II-1-9. Incizia MacBurl1ey: marIrea că~i de acces prin branşarca polului medml al dlsOCÎ(>rii mnsculare, cu secţionarea tecii dreptului abdominal.
urmat nici de cicatricc dureroasă, nici de riscul eventratiei. Dezavantajul de a oferi un acces 'oarecum limitat este numai relativ, întrucît posibilitatea prelungirii inciziei prin tcaca d;eptnlui (fig. II-1-9) anulează acest neajuns. Incizia J alagllier face parte din categoria inciziilor verticale, dintre. c!r.~ nnele creează accpsul asnpra cavltaţu peritoneale prin porţ.innea tendi~o~s{1 a muschilor oblici ai abdomenultu (mcizia Schliller (fig. II-1-10 a)], iar altele, prin teaca dreptului (fig. 11-1-10 b). Incizia cunoscută la noi snb numele lui Jalaguier se practică în dr~ptul spinei iliace antero-superioarc. ŞI ~re avantajul de a se putea prelungI cramal saU caudal oricît de mult, putîndu-se aborda atît regiunea hipocondrului
Allato",i" apcrulicelui, Calea de aCc'cs. Apcl1ilicectolllia
214
l ntcstinltl gros
il
J?i!l. II-.1-10.
215
O
Secţiune transversală
a peretelui ventral al abdomenului. Traseul inciziilor: incizia Sch(iJler (a); incizia Ja!aguier (b) (dupii D. Gerota) (~).
drept, cît şi regiunea pelvianflo Are dezavantajul C[l necesiE\ un timp mai lung dc execuţie, întrucît sînt necesare mai multe ligaturi pentru hemostază, În segmentul inferior trebuind legat chiar pediculul epigastric. Tardiv, din cauza secţionilrilor nervoase, se poate produce atrofia muşchiului drept abdominal respectiv. Calea de acces pe care o oferă nu este ideală, dup::i. opinia unora, din cauza depilrElrii sale de baza apendicelui (2), ceea ce nu este eonvenabil în condiţiile în care devine necesaril decolarea coloparietalii, în cazul apendfcelui situat retrocecal, iar'" în interven ţ.iile pe focar septic, drenajul care se efectuează prin teaca dreptului predispune la even traţii (4, 8). Personal socotesc că ori de cîte ori este neeesară o eale de acces largă - aşa cum este cazul Într-un dubiu asupra diagnosticului -, utilizarea celiotamiei mediane permite abordul leziunii de la simplu la complicat, un drenaj prin contraincizie şi evită riscul eventraţiei. Incizia ROl1x este paralcl[\ cu arcada crura![\, la 2 cm cranial de aceasta, spina iliacă antero-superioar{\ corespunzînd mijlocului ei (vezi fig. II-1-4). Permite un acces mai uşor asupra sediului pelvian al apendicelui şi verifiearea anexei (2). Necesită adesea ligaturarea
pediculului epigastric şi are dezavantajul secţ.ionării transversale a planurilor musculare, ceea ce predispune la cventraţie, mai ales după operaţii urma te de drenaj (5).
Explorarea regiunii cecoapendiwlare. Deschiderea cavită ţii pcritoneale este urmat[\ de inspecţia regiunii respective, dup[l ce, cu ajutorul a două depărtătoare Farabeuf, se îndepărtează buzele plăgii operatorii, în sens lateral şi media!. Primele constatări vizează aspectul scroasei peritoneale, prezenţa eventualii a conţinutului lichidian şi calitatea acestuia. În ipoteza nnei cavităţi peritoneale uscate, se va identifica de îndată cecul, atunci cînd este situat în poziţia sa normală, în fosa iIiacă dreaptă. în cazul în care cecul nu este vizibil, este indicată explorarea digitală, care se va executa sistematic, . urmărind zonele poziţionale ale apendicelui. Astfel, se va explora cu indexul mai întîi groapa iliacă către pelvis, revenind apoi laterocecal extern şi intern (5). Dacă această explorare nu este suficienUl pentru identificarea cecului şi a apendicelui, se va exterior iza an sa ileală cea mai apropiată de zona plăgii operatorii şi, prin depănarea acesteia, se va ajunge la unghiul ileocecal.
Manevrele de identificare a cecoapcndicelui trcbuie astfel conduse, încît Sr\ nu fie traumatizante nici pentru planurile parietale prin trncţiunilc excesive real iza te de dcpr\r tr\ Loare -, nici pentru ansele intestinale exteriorizate în afara cavitilţii peritoneale. în mod obisnuit, cecul se gilse~te cu uşurinţ{\ în ~nghiul pe care îl ,face peretele anterior al abdomenuluI eu regiunea iliacă. Uneori, ca urmare a d~fectelor de acolare, colonul în ansamblu este coborît şi, în regiunca ileocecalil, în locul cecului - carc estc situati în poziţie pelvian[l -,' se pot "il5i colonul ascendent, unghml hepatic colonul transvers şi chiar an sa sigm;idi\, care va fi recunoscutil dupl\ prezenţa ciueurilor epiplooici. , Difiicllltatea de i(](>ntificare a ceculuI şi apendicelui soliciU\, ca o solu5ie de prude'nţă şi securitate, m[\flre~ ea II ~e Fig. II-l-ll. Procedeu! ehI' istidc: transpuneaeces! Chiruraul nu trclllue sa uite ca, rea cI"nnială a disoeierii musculare de tip MaeBul'ney. într-o propo;ţie' de aproximativ 2%, cecul se află în poziţie înalEI, prerenal Dup{l gilsirca cecului, urmeazil idensau sabhepatic (5), c[l în 1 la 2000 de cazuJi (15) el poate fi situat în stîn,ga tificarea apendicelui, manevră pentru si c[\, la rîndul SrlU, apendicele - chrar care cel mai important punct de rep~r intr-a situaţie topografieil nonnal[~ .a este bandeleta anterioar{l a colonuluI. cecului - se poate g{\si într~o poz~ţ,~e Acolo umk aceasta ajunge pe fundul (trcu 'sau de loc accl'sibiEl prm ll1CIZla cecului, se gilseşte şi apendicele - loc MacBurney (8% retrocecal; 2,8% pel- unde, de fapt, sc întîlnesc şi celelalte vian; 0,92% subhepatic) (15). în ~s~fe~ dou{l tCllii colice. În majoritatea cazurilor, dupi:'! re~e de situa \.ii, insisten \a în a d~s,:v.lrş! ran'Cl ceeului, identificarea şi extenooperaţia prin calea de acces 1l11ţrala este o profundil eroare, care ~u poa~e rizarca apendicelui se fac fără dificult.ate. duce decît la dezagramente, atit pentru Nu sînt însil rare situaţiile în care, chirtlnr cît şi pentru bolnav. datorită poziţiei apendicelui f,aţă de În ~iara manevrei anterior descrise cec sau datoritil aderenţelor pencec~le, de lărrrire a căii de acces, în cazul în acesta nu poate fi identificat, devenmd care a'~fost utilizaH incizia MacBurney necesară înfilptuirea anumitor manevre (vezi fig. II-1-9), pentru i~entificarea pentru identificare şi eliberare.. . unui cec sus-situat, E. Chnstlde (4) a Prin controlul digital, descns ,mal recomandat închiderea breşei musculare înainte, se va aprecia dacă apendleel e efectuate la locul de elecţie şi practicapoate fi identificat. De f~pţ, es!e .:vorba rea altei disocieri, cu cîţiva centimetri de o manevril destul de mfldela, 1l1truma: sus (fig. II-1-11).
216
!lIlelfinul gros
Fig. Il-I-IZ. Incizia MacBurne.l': exteriorizurca ceculu i.
Fig. !~-1-13. Incizia lIIacBmne\' lărgihi: ldentlflC~l'ea .apendicelui În poziţie retroceea la pl'lll decolare coloparietală.
;!lIalOlIli
cit poate preta la confundarea unei bride aderenţiale, a unui franj epiplooic sau a unei trompe adercnte Cll apene! icr.le. Idealul este de a se idc'ntifica organul sub controlul vederii ~i, pentru aceasta, în cazul În care apendicde nu este de la început vizibil, devine I1l'C('Sari'1 exteriorizarea cecului. Exteriol'izarra cecului se race prin apucarr şi tracţionarc ciHrc exterior cu o pensă, de prderat "în eioe de raţ.fl", pentru a avea o supra[aţii de prindere cît mai mare. Pensa va fi strÎnsttnumai atît cît este necesar pentru a se exercita o prehensiune şi, În uici un caz, nu va fi strÎnsii astfel, Încît să realizeze forcipresura. De îndaUt ce a fost cxteriorizat cecul, acesta se prinde cu o compresl1 ~i se deapănă cfttre fundul său (fig. II-1-12). Este bine ca pe m5sură ce se exteriorizează o porţiune din cec, cea anterior extcriorizaUt 55 fie reintegrat5 în cavitatea peritoneală. Exteriorizarea unei porţiuni prea mari din cec expune la destindcrca acesteia prin gaze, crcîndu-sc astfel dificult5 ţi la reintegrarea în cavitatea peritonealft. După eviden ţierea fundului cecului şi identificarea locului de convergenţ[l a celor trci tenii, urmeaz[l explorarea apcndicelni. AceasUt manevră trebuit· executată ordonat, plecînd dintrco anumită zonă şi urmînd o direcţie circular5, llrm5rindu-se poziţiile pclvianft, mezoceliacă, retroileală etc., poziţ.ii în care apendicele poate fi g5sit mascat de văluri aderenţiale, pc care unii le socotesc dovada suferintei cron ice. Secţionarea accstor adere;1 te în vederea liber5rii apendicelui trebuie împliniUt numai din aproape în aproape, cu hemostază etajată, deoarecc unele dintre acestea conţin vase, care, o dat5 secţionate, se retractă către profunzime, unde forcipresura este greu de realizat.
Fig. II-1-14.
217
Absenţa aparclltli u upclldicelui prin invaginare.
In ipoteza în care apendiccle nu a fost idenLificat în nici uua elin poziţiile sale intrapcrilolleale, urmează a fi c5utat rclroceeal. Pentru aceasta, se incizeaz[t peritoneul dorsal la locul de răs frîngere pe peritoneul ventral, executîndu-se o decolare ceeoparietal5, care permite hascularea medio-cranială a cecnlui; aJlcndieck în pozi\:ie rp[roc('cam va fiogiisit acolat pe p('l'ptele posterior al cecului (fig. II-1-13). Nu trehui(~ omis t'aptltl ('[t, deşi rare, s-au semnalat observaţ.ii indiscutabile de ahsen\5 eongen italfl a apendicelui, dupii cum s-au citat cazuri in care apendicelt· este atît de atrofiat, Încît acpasttt stare a sa !l0ate ri confundatii cu ahsenţa congellitalii. In acest COli text al t'xcep\.iilor trt'bu it' cllprins[t ~j invaginarea apendicelui în cec (fig. II-l-lI\), ·care poate fi r('culloscuFt dc c[ttre opcrator jlrin prezenţa, la nivelul joncţ.illnii celor trei handelcte eecale, a unei depresiuni omhilicatc (astupată de către mezoapendicele inflamat) sau a unui orificiu seros, prin care se poate introduce un stilet (8).
213
lmestinul gros
În fine, în cazul în care nu se reuseste identificarea cecului şi a apendic~l{li, este rccomandabllrl închiderea căii de acces şi reintervenţia, după efectuarea LI uu i examen raclil)logic, prin care "fi se precizeze poziţia cecului, dat fiind eri apendicectomia nu poate fi realizată în condiţii corecte, decît printr-o incizie care S[I creeze un aeces direct asupra orgallulu i.
Dar identificarea apendicelui nu pune capfil: explor[lrii, întrucît rămîne de stabilit tactica de urmat, în functie de Ieziunile apendieulare găsite. Dac5 unele aspecte morfologice sînt caracteristice - cum este cazul în unele fOl~me de apendicită acută, care, ca atare, sînt lesne de recunoscut şi nu necesită o I~XP lorarc sup limentară, dcoarece justifică sU[l'ril1ţa holnavului -, există si cazuri îll I:arc apcndicelc dobÎnl1e 9te 1l~1 fals aspect patologic, datorită contactului cu un proces inflamator ele vecinii[,a te. Apendicectomia într-o astfel de situat,ie nu este prea gravfl prin ea însăşi, dar este dăunătoare prin eludarea leziunii reale (5). Sînt destul de frecvente situaţiile în care semnl'le de :lbdoll1cn acut sînt interpretate ca fiind de cauză apendieular5, pc cînd, în realitate, ele semnifică o leziulle de vreiniitate sau chiar una situal[1 la c1istanl.ii. De aceea, ori de cîte ori explorm:ea apendicelui nu pune în evidenţă lcziuni semnil'ieative, coneordante datelor clinice, se impulle respectarea recomandă rii clasice de a inspecta ultimul metru de ileOll, pe care se situ('ază leziunile cliverticulului Meckel, ea şi cele de ileiI:ă tenninală sau de limfadenită me-, zenterieii . Identific~\rea apendicelui şi stabilirea cauzalită\ji sale în sindromul patologic sînt urmate de sancţiunea terapeutie5, singura posibil5 - apendieectomia.
Anatomia apendicelui. Calea de acces, Apendicectomia
11.1.2. APENDICECTOMIA Apendiecetomia (lat. apcndix = adaos gr. IOlne = tăiere) este actul chirurgical prin care se extirpă apen(Iicele. Obicctil!. ApendieeclolIlia realizeaz[1 îndepărtarea, în totalitate, a apendicelui afectat de un proces inflamator, acut sau cronic, sau de un proces tumora 1. In Lcrven ţia trehll il' totoda tă să asigure ceeorafia zonei de inserţie a apendicelui şi helIloslaza mezoulu i apendieular. Este intervenţia care dă cel mai mare procent din totalul interven ţiilor ee se execută asupra organelor peritonra le. Considerată in general ca o intervenţie simplii şi benignă, apendiceetomia reprezintfl operaţia de debut a oricărui începător în chirurgie. Acest mod de interpretare este totuşi eronat, întrucît, claefl în condiţii de situare normală a cecului şi apendicelui şi de leziune localizaUI, exteriorizarea organului se poate face cu uşurinţă, nu rare sînt cazurile în care anomaliile de poziţie cecoapenclieulare sau complexitatea leziuuilor transform:1 apendieectomia într-o' intervenţie-problemă, chiar şi pentru un chirurg experimentat (8). Indicaţii. Leziunile inflamatorii ale apendicelui constituie indicaţ,ia principală, aproape exclusivfl, a apendiceetom iei ; cancerul, alte tumori, muc 0celuI sau invagina(:ia reprezintă indica ţii de excep ţie. De altfel, în astfel de situaţ.ii indicaţia intervenţiei se pune, practic, tot pe diagnosticul unei suferinţe inflamatorii apendiculare; diagnosticul corect se face numai intraoperatoI' sau prin examen histopatologic. Din punctul ele vedere al indicaţiei momentului operator, există atitudini în erI discutabile, dup[\ cum altele sînt unanim stabilite.
+
219
apelldicectom ia "la rece" trebuie efcetuaUI numa i după un examen judicios al bolnavului. Nil trebuie omis eri sînt si alte afecţ.iuni ca!'e se pot manifesta l)rin durere în [osa iliae[1 dreaptă. In această ordine de idei, este instructiv de relevat Cfl, de pilcJrl, constituie o raritate faptul ca purtfltorulunui calcul ureteral drept S[I fie diagnosticat ca atare, înainte de li i se [i executat apend iceclomia. Apcndiccclo/Tiill "la cald". Evoluţ,ia eapriciollsi't ~i cu nimic previzibilă a unei crize apelldieulare li determinat adop tarea unei a titudin i ananimI' în privinţa terapeuticii de urmat, şi anume: apendicectomia de lll'genţă, fie erI aceasta este imediati" fie efi este îl1tîrziatr\. De la acea St[I atitudine face excepţ.ie nUIllai apendieita acutrl cu plastron, iar din punetul de vedere al radiealiUlţii intp!'ven\.iei, aheesul appnel ieu Iar (11). Idealul este ca interven~ia pentru SIIApcl,ldicectomia pentru apendicitli cronicii. ~uferinţa cronică apendictllar[1 he- [('\'intii acuU\ S[I [il' exeeulaL[1 cît mai l:imp{lriu de la ekbuLul crizei, În [dul nefieiază exclusiv de tratament chirur(sieal si este bine ca acesta să se cfectue- acesta evitînd survenirl'a complieaţ,iilor ~e ma': înainte de survenirea unor puse- locale ~i, ca atare, ingrl'llil'rl'a actului uri evolutive acute. în stabilirea dia- operator . În cazul !.l'ml)orizi'lrii intNvell\Îl'i, gnosLcului, şi ca atare în stabilil'M indisupravegherea !1ermanent[1 a !Jolnavucaţiei operatorii, este important de suLlir,iat valoarea aspectulu i clinic al lui este obligaLorie. Apcndieeclolllia SCCllllr/(/J'(C. Este indisuferintei holnavilor, intrucît, pe baza unai :ltudiu efectuat pe :~OO de apendi- caUI dUjlii un in!:r!'val de 5-G luni ele la vindecarpa Il nu i abces apendieular, ceetoD'.iza ţi, de vîrsteI sensibil egal5, am ccnstatat, într-un proernt de 0,8, () rezolvat prin incizie şi drenaj, făr;1 neeoncordan ţ.ă flagrantă în tre datele apcndiceclolJlil' eOllcomitcnUI (1\). () paracliniee ee indicau limitele normale astfel de proel'dur5 constituie, de altfel, ale constantelor cercetate şi leziunea atitudinra cea mai hună, întrucît executia exerrzei în condiţiile unui abees apenc:jculară, care, într-un număr de ap;~ndiclliar eonstituie un mare risc opecazuri, era chiar o leziune flegmorator, ca de altfel şi o reintervenţie noaS2, (12, 13). înaintea termenului amintit mai înaÎn aceeasi ordine de idei, credem eri este util, datorită numărului mare de inte, termen necesar pentru reorganiinterventii care se execută pentru acest zarea tesuturilor lezate. APCl'lCliceclomia şi sarcina. Apendicita dbgriostic, să amintim eri, deşi în sUl'venită in cursul unei sarcini este o general simplă ca execuţie şi ca urmări,
.tI pencticeclomia profilaclică. Lediard (1900) (cit. de 4) a preeonizat apendicectomia profilactieă, cu seopul de a preîntîmp ina eventuale complica ţii septiee apendieulare, grevate la acea vreme de o Însemnat[1 mortalitate. Deşi oarecum justificaUI, metoda nu a fost acceptată ca indicaţie de principiu. Se poate practica o apendieectomie profilactic[l concomitent cu o alUI intervenţie pe etajul inferior abdominal, eu condiţia de a nu complica sau agrava actul operator iqiţial şi de a nu deveni necesar[1 modificarea e5ii de acces (6). Credem cii în afara indieaţiei indubitab ile de apendicectomie profilaetieă în cursul unei coloplastii care înglobează şi cecul, oriee altă indicaţie de acest gen nu este justifieaUI, întrucît, oricît de simplă ar fi, exereza apendicelui reprezinUI totuşi o complicare a actului operator principal şi, în plus, o problemii suplimentară pentru evolu ţia postoperatorie.
AI/atomi" apmdicelui. Calea de acces. Apwdicectullli" 220
lntestim.l gros
eventualitate rară (1/2000-1(:) 300), dar grevatiî de lin risc de gravitate apreciabil, atît prin frecvenţa complica~iilor flebitiee şi embolice, cît şi prin tr-un procent de mortalitate apreciat la 3,7 (7). Frecvcn\a şi gravitatea complica\:iilor materne şi fetale sînt diferite şi direct; proporţ.ionale Cll vîrsta sarcinii, ceea ce justifică o atitudine intervenI.ionistrt În cursul sinelroamelor apelldieulare elin primul trimestru al gravidităţii «(), 7).
Tehnicii. Indiferen t de indica ţia pentru eare. se executii, apl'ndicectomia trehuie s(t înfi\ptuiasc(t exer('za apcndic.c1ui in întregime. In mod obi~nuit, intervenţia se poate executa sub analgezie 10eaHl, dar, ori de cîte ori este de presupus o intervenne mai lalJorioasii, este preferabil Srt se recllrgrt la rahiallalgezie sau la alH'Stcz)e gellerală. In cazul în care interven ţia a debutat slIb analgezie locală, dar condiţiile leziona le creează dificultăţi în găsirea sau exteriorizarea apendicelui, este indicaUl recurgerea la anestezia generaW. Efeetuan'a manevrdor intraabdomillale sub () anestezic insuficientii este d511nătoare ţ;i riscant5, întrucît, pc de () parte, reprezintă un factor ~oeogen, iar pe de alta, nu permite execuţia corectii a timpilor operatori. Pentru izolan~, e1upii deschiderea cavitrl(ii peritoneale .'ii exteriorizarea apendicelni, se aplicft mici cîmpuri în jurul plăgii. De obicei, calea de acces oferit[t pr in lndeprtrtarea buzelor plăgii cu doul:,) dep1irtătoare Farabellf este sufieientii pentru u permite exteriorizarea apendicelui. Numai rareori este necesarii aplicarea unui mic depiirtiitor autostatic.
Dacă intervrn~ia se executrl sub analgezie loca]{j şi clacă situarea apendicelui o permite, este indicat ca, mai înainte cle exteriorizarpu sa, s{t se identifice mezolll, care sit fie infiltrat eu soluţie aualgezici'l. Proceclîncl ustfel, vor fi cv itate reflexul dureros epigastrie, reflexul de vomh şi agitaţia bolnavului, datorite tracţiuuii care se ('xefcil:[t pe fill-tele nervoase cupriIls(~ în grosiIlH'
Fig. II-l-l.'. Exter iori7a,,:" apendi~ellli şi lrllllsfixia bazeI 111070apent1 icc1u i.
Fig.
1I-1-16. Secţionarea mezoapendirelu i.
221
Intestinul gros
223 Fig. II-1-17. Strivirea bazei apendicelui.
Fig. II-1-19. Efectuarea bursei penlrll lnfulIdarea bontuJni apel1uicuJar.
Fig. II-1-18. apendicelui:
Strivirca bazei de ne-
zonă Iată
croză.
bogat infiltrat cu grăsime sau dacă este retractal~, este prudent ca legarea şi secţioJlarea acestuia să se facrt fragmentar. Secţionarea mezoului va dura mai mult, dar rezultatul va fi mai sigur. După secţionarea mezoului, urmeaz[t să se facă legarea apendicelui la baza sa. Unii chirurgi, înainte de a aplica ligatura, str ivesc apendicele, în zona respectivă, Între braţele unei pense Kocher sau cu un ecrazor (fig. II-l-l7). Credem ci'! strivirea pe care o exerciUl firul d2, liga tură este suficienUl şi, ca atare, manevra anterioară ne apare ca inutilă, Mai mult decît atît, ca urmare a necrozei secundare strivirii pc o p orţiune mai lată, aşa cum se poate întîmpla' În cazul utilizării ecrazorului sau a unei pense Kocher late (fig. II-l18), poate apărea, dup:\ cîteva zile, la
nivelul bOlltului, o zon:t de necroză care duee, inevitabil, la peritonită localizată. Pentru ligatură se utilizează firul neresorbabil de nylon 9-10; capetele nodului, scurt tăiate, sînt prinse cu vîrful unei pense fine, care va servi pentru înfundare. Efcctuarea bursei, care va servi la Înfundarea bontului apendicular, se face cu fir neresorbabil 9-10, dacă este posibil montat la ac atraumatic. Trecerea firului de bursă se începe pe partea din dreptul operatorului şi se continu[t, În 5-G puncte, prinzînd între tenii numai seroasa, iar pe tenii, seromusculoasa (fig. II-1-19). Cu atenţie deosebită trebuie evitaUI transfixierea unei mici artere, care poate fi interceptată În zona de inserţie a mezoului. înţeparea acesteia poate da naştere
Allatomla apendicelui, Calea de acces. AI)endiceCl()mi~l
Illtestinul gros
Ullui hematum subseros; de aici, prede a se folosi acul atraumatic. lll[ulldarea bontului llpendicular llU este unanim folositil. Existrt chirurgi carc o socotl'SC inutiUi ca efect şi pericu!oastt prin raptul eft execuţia bursei C,XPUllC la trecerea firelor perforante, iar dup:t strÎngcrea ei, la constituirea unei cavittt ţi Închise, septice, cu riscul de formare a unui abces, care se poate dl'schide ('[ltre cavitatea peritollealfl. în şcoala de ehirurgie româneaseil, llletoda Înfundtlrii bontului apcndicular în burs:t este folosită aproape exclusiv. Hiscul de perforare a cecului practic IlU exist[l, dn('[l firul se trece cu atcn(-Îe, iar cavitatea septidl nu se poate forma daeft diametrul bursei este potrivit m[lsurii bontului apcndicular şi daerl sec!;iollarea apendicelui se face CII Îndcp[lrl;area mucoasei (8). Pentm scc\.ionarca apendicelui, sint nccesare lllai multe manevre. Printr-o traC\.illne u~oaril asupra 'pensei el1re fixl'az;1 apeudicele, se prezintă baza acestuia, cu firul de ligaturil ancorat de asemenea Cll o pens[l. Imediat deasupra nodului se prinde apl'ndicele între raIllllrile unei pense l(ochcr, care se strîng făr;l a strivi, alunecÎndu-sc în acelaşi tilllp către vîrf, pe circa o jum[ILaLe dp ccntimdnl. Astfel, a('('astrl por\ iU11(' este golitii de cOll\inutul s5l!. Cit bistllriul înmuia!: în iod, se incizeaz(1 Sl~r() Jllusculoasa de pc sClllicirc:ulllferin \a care se prl':lintrl operatorului, apoi IIlUcoasa, care se r[lzuie cu grij;l, comfJ !etlndu-se apoi eu sec\ionan'lt semicircUlnferinţ.ei celeilalte. Fixînd Cll o pens[1 anatomică peretele cecului sau folosind în acest scop numai firele de lmrs[l, se ÎnIundtl bontul ajlendicular ~i se strînge bursa. Se tamponează locul ÎnIundiil'ii şi se Îndepărtează cOllljll'esele care au servit la izolarea plăgii operatorii (fig. II-1-20).
fcrinţ,a
Fig. 1I-1-20. Înfundarca bontului apenc\kular.
Fig. II-I-ZI. Aspectul cecului dupii infulldarc
fără
mezoplastie.
15 - Elemente de chirurgie intestinală
Ca un mijloc suplilllenlar de asigurare a zonei de Înfundare se poate folosi aşa-zisa mezoplastie, can~ constrl În fixarea hontului mczoapelldieelui eu firek de hursii. Acest procedeu JIU este utilizat sistematic; unii chirurgi îl socotesc nu nUlIlai inutil, daerl hursa a fost l'xecutat{1 corect, dar ~i d{lLHlillor, prin faptul efi poate fi cauza tlIllli sindrom dureros abdominal, ca urmare a traeţiuu ii pe care () exercittl asupra ml'ZOUlu i sau a modificilrilor de volum ale cecului (fig. II-1-21). Heintegrarea cecului îll abdomen, în condiţiile unei anestezii suficiente şi ale unei exterioriz{ll'i minime, se face cu toaUI uşurill~a, chiar numai prin simplul gest de a trage eri tre zen it marginile deschiderii lWTitolll'ale, Inchiderea pl'rdl'lllÎ abel om iua 1 se face în straturi anatomice. Se Închide peritolleu! fie printr-o eusiitur[1 pe tran~e, fie În burs{l. Se acord[l atpnpe faptulu i ea aceste [ire sti nu solidarizeze fibre din stratul muscular, pentru a nu împiedica alunecarea liber:1 a acestora. 13rqa creatii În planul llluşehiuilli ohlic intern se apropie printr-un fir de (:aLgllt sllb\-ire, trecut lax "În U" (rig. 1I-1-22). Ajlollevroza oiJlicu!u i exlern (fig. [11-2:',) S(~ rdaee cu fire ele lJY Ion suhţ.iri, material care se f()l()sesLl~ si IH'ntru " eusiiLara pidii. [{et'acerea jwrell'lui trl'lJllil' ÎnfiipLuit[l allulornie, indiferent de incizia care a fost folosită. Aceasta se va avea în vedere mai ales atunci CÎnd llrllwazii să se procedeze la refacerea parietalil, dupft manevre de suplimentare dimeusiollalil a dlii de acces. În anumite situaţii de topografie anormalf\ şi în anumite forme inflamutorii acute ale apendicelui, intervenţia de cxerez[1 cap [ltft unele aspecte particulare.
Intestin iti gros
Fig. II-1-22. Închiderea pereLelui; muşchiului oblic intern.
cu sătura
Fig. IJ-1-23. Închiderea peretelui; cusaLura aponcvrozci obliculu i extern. 1':;]. [(-1-25. Apendiel'cloll1ic
retrogradă:
izolarea
iniţială ti
bazei apendicelui.
rclroC(radă:
illflllldarca bOlllului apcndicular În
bursă.
/ipcndiccclo/Hia relroyrwW. Este intl'J'- tent Între lllll('.oasa ~I sublllueoasa a\.ia care se practică proced Iudu-se pendicelu i. iniltal la izolarea bazei apendicelui Se procedeazfl, ea în apend iCel'l.olIl ia (tig. - I-l-:H), la secţ.iolla['(~a ~i îlll'un- rdrogratli\. Ia izolan'a ini\.ia![t U bazei darea sa ([ig. II-l-:2Cl). apendicelui, care se prinde Îlltre nUll\)Se procedeazel apoi la liberarea apl'n- riIe unei pense l(ochl'r. Deasupra aces(licclt:i ~i îndep;lrtarea sa. în execuţia teia se incizeazu circular serOlllusculoaapl'l\t!icectolllici reLrogradc Iigaturarea sa, piitrunzÎndu-sc la nivelul planului I ne zold li i se [ace obligatoriu, indiferent de elivaj. Se riisioarnrl apoi, sub forma de aspectul SfIU, prin ligaturi etajate, ullui mall~on, peretele serollluseulos !ii aceasta fiind singura metod[1 capabilll se disociazrl de Illucoas[t cfltrc vîrl'ul Sll as:gurc o hClllostazii corecL[l (fig. II- apendicelui. La acest nivel este Ill'Cl'1-2G). Vîrful apendicelui se extcriori- sarrt o grijă dcosebiUI, pentru a nu rupe zeUZ[l cel din unull. Se leag;l ~i se sec ~io apendicele; vîrful rămas În profunncaz;, apendicclc, se efectuează bursa, zime este foarte greu de grlsit şi de exlecapătul distal al apendicelui secţionat rÎorizat. Dacă manşol1ul seromusculos . rll!l1LlInd prins Într-o pens[l. Se proce- este gros şi nu poate fi riisturnat, spindeaz[; la Înfuudare. tecarea lui verticaIrt uşurcaz[l decolarea. il !,cndicec[olllia sllbsel'oasii rea 1izeaz;l Dllpii liberarea eOlllplet;1 a cilindrului ex(~rC/:a, folosind planul de clivaj exismucos, opera ţia se completează cu tim-
VI'I:
Fig. JI-1-24. Apcndicectomie
227
Ailatolllia apCildiceltti. Calea de acces. ApC/ldicectomia
11Jtcstinui gros
Allatomia apendicelui. Calea de acces. AţJe1ulicectomia
Degajarea unui apendice aderent, în orice situaţie ar fi acesta, se poate face în condiţ.ii mult ma i comodc şi mai sigur cu tehnica obişnnită, respectînd condiţia ca aecesnl asupra cecnlu i ~i apendicelui să fie larg (8).
Fi!!. lI-l-Zfi. Apclldiceclomic rclrogradă: IigaLura ctajată a lJlczuapclldicellli.
P ii clasici de liga tură şi Înfundarc a bon tului apendicular, [[u'fl a mai fi ueeesarfi ligaturarea mezoului. . Atît apelldiccctomia rctrogradă, dt ~ I cea. sllbseroasă trehuie S[I rep rezin Loc telllllcl de absolutfl excep ţ.ic, eare Ilcee-
sită o cxeeu ţie deoseh it de delicată. Sc pot folosi atunci cînd cecul estc mallevrabiI, Îns[1 apendicele, avînd vîrrul fixat În profunzime, llU poate fi extl'l'lol'lzat şi, în tot cazul, mimai în afara proceselor inflamatorii acute.
Fig. lI-l-n. ApelldiccctolJlic retrogradă: virful apendicelui se elibercaul ulLimul.
11pcndiceclomia penlm (Ipcndicitil (1wLii. Diferitele posibilitflţi lezionale în cadrul evoluţiei apendicitei acute impun, În unele situaţii, modificarea tacticii şi, mai rareori, completarea aetului operator. Este unanim admis că apendicita aeuU beneficiazrl de O singurfl sancţiune terapeutică posibilfl şi eficientrl aIH'lldiccctomia. în general, este bine ca intervenţia pentrtl appndiciUI acută, dat fiind SlIrprizl'le care pot surveni la deschiderea ClIvitrl\:ii pCl'itoneale, S[I se desfăşoare sub anestezie gt'neralrt. Ca lea de acces va fi de la început largă, pentru a permite efectuarea lesnicioasă a explorării şi exteriorizării c('cului şi apendicelui. De reţinut blîndeţea cu care trehuie înfăptuite aceste manevre, dat fiind friabilitatea ţesutu rilor inflamate. In nici un caz nil se va aplica o pensă strivitoarc pe un apendice inflamat, ('rectil, riscul de ruptură fi ind im inent ! În unele cazuri, dupii deschiderea cavităţii peritoneale, se va constata că zona cecoapendicularfl este mascată de un bloc aderenţial. Dacă acesta se lasă desfăcut cu uşurinţă, se pot tenta aborelul şi exereza apendicelui. Dac[l, dimpotrivă, desfacerea aderentelor este cli[ieii[(, însoţită de sîngera{'e, înseamn1'1 <:ă s-a intervenit ignorînclu-se existenţa ulIui plastron apendicular şi, în aceste condiţii, este indicat S1'1 se renunţe la c:iutarca apendicelui, instituindu-se numai un drenaj al focarului inflamato!'. Liberarea apendicelu i va fi precedaUl de izolarea, cu meşe, a zonei apendicuIare de resttt! cavitrllii peritoneale,
229
In efectuarea ligaturii bazei apendicelui şi a mezoului Srlll, trebuie avutrl în vedere friahilitatra tcsuturilor inflamate; se va rolosi de preferinţ.ă un fir ma i gros, a dinti strîngere se va face moderat, asigurîndu-se totuşi hemostaza necesarrl. Dac[I baza apendicelui este gangrcllatrl, nu mai poate fi vorba de ligaturarca acesteia, dllp1'1 cum daci:'! procesul inflamator li interesat şi peretele cecului, cartonîndu-l, nu mai poate fi vorba de efrctuarea înfundării. Într-o astfel de situa ţie se va recurge fie la dubla ligaturfl a hontului apendicular, fie la cecorafia orificiului de implantare a apendicelui. Dacă această cusfltură nu prezintrl suficientă siguranţă, dat fiind calitatea ţesuturilor în prezenţ1, o soluţie de prudenţă este aceea de a fixa zona de cusătură la nivelul plăgii parietalc; în caz de eşec al cecorafiei, se va prodnce o fistulă cecal1i extern[l, care este preferabilă unei deschideri intraperitont'ale. O grijă deosebiUI, in cadrul apcndicectomiei exeeutate pentru o inflamaţie acută, este aceea ea extirparea organului bolnav srl se facă în întregime. Acest lucru poate deveni dificil de realizat în condiţ.ii de gaagrenă avansată a apendicelui, cînd extirparea nu se poate executa decît fragmentar. Resturile sfaeelate vor fi îndepărtate cît mai complet posibil, prin sp[llare sau prin ştergere cu compresa. Segmentul cel mai greu de identificat este, desigur, vîrful. Se va ţine seama de faptul că în atare situatii vîrful apendicelui poate lua contact direct cu ureterul - mai ales în cazul poziţiei pelviene sau retrocecale -, ceea ce expune la rănirea aceidental1'1 a ureterului în timpul manevrelor de liberare a apendicelui (3). O problemă încă mult discutată în cadrul apendicectomiei pentru apendicită acută este aceea a drenajului. Dacă în formele supurative nete există \ln;;ţ-
Intestinul gros
Anatomia apmdicclui. Calea de acces. Apendicectomia
este urmat;t, sigur, ele supupl'retelui abdominal. De aceea, în aCl'ste cazuri este indicat ca plaga parietală să fie lăsată cît mai larg deschisă, urmînd ca dupft asnnnrea procl'sulu i sU(Jurativ s:t se execute o eventual[t cus:t tu rit secundarii. PlasLrollul IIpendiClilar este forma allatomoclillic[t care impune o modiricare de tacticii în tratamentul apendieitei acute, În sensul expectativei. În cazul în care procesul inrlamator cvolueaz[t clltre rl'zoluţ.ic, se""va executa <\pendiccctomia dup[t un interval de cel puţin 6 s[tptămîni termen considerat util pentru cOlldiţ.ii de operabilitate normale. In cazul evoluţiei ciitre supura ţie sau abcedare, este indicatft intervellt:ia, dar numai eu scopul de a' drena c'olecţia purulentă; extirparea apendicelui bolnav nu se facc în cursul unei astfel de illtervenţ.ii. A II('eslIl apendicular repreFig. II-l-.Z8. Diverse posibilităţi pentru localizarcn ab. ceselor npendiculare. zint[t o cvcntualf\ faz:t evolutivă a apendicitei acute. Seuimitate În ceea ce priveşte utilitatea diul abeesulni ('ste variahil, depinzînd tubului de drcll, :in formele catara le de poziţia apl'ndicelui (fig. II-1-28). şi chiar în cele eu reae\:ie lichidianii, De remarcat cii apendicele ectopic necepărerile sînt împărţite. Opiniem pentru sitrt intervenţ,ia cea mai grea, îndrenajul sistematic în astfel de conditii registrînd totodatft morbiditatea şi lezionale, dat fiind că drenarea foear~ mortalitatea cea mai ridicată (13). lui cu un tub de dren subţirc, lăsat pe Cele ma i frecvente localizări sînt: loc 48 de ore, nu poate aduce nici un ilioinghinale, iliolombarc, lllezoceliaeă neajuns. şi pelviană. Închiderea peretelui abdominal în Ca şi în cazul plastronului apendicuformele dc apcndicită acută catarală Iar, obiectivul operaţiei este limitat sc poate face anatomie. în. formele numai la evacuarea puroiului şi drenasupurative, gangrenoase, chiar eu res- .iul spaţiului restant. Tactic, se va respectarea măsurilor de izolare a planu- pecta localizarea procesului în marea rilor parietale, însămînţal'ea septieft a cavitate peritonealf\ şi atacarea lui sc acestora este mai mult decît probabilă, va face, pe cît posihil, indirect, pe motiv pcntru care O închidere etan~ă cale extraperitoneală. raţ.ia
l'lJ)endicectornia - exceptînd foarte rare!e
231
Fig. II-l-.2!J. Incizii pentru drenarea abceselor apendiculare (explicaţii în text).
iliac (fig. 1I-1-20, pct. 2); incizia suprapubianfl eonvine deschiderii abeesului mczoceliac (fig. II-1-20, pct. 3). Abordul pe acest ultim segment reprezintă, de rap t, calea de ncces inghinosuprapubian[t OrtluH'r. Această cale este labo~ rioas[t în execuţ.ie şi delabran"tă, necesitînd ineizia aponevrozei ohlieului intern şi extern, a tecii muşchiului drept abdominal, liga tura şi secţionarea pedicu1ului epigastric de partea dreapU\. Practic, incizia Orthner nu-şi găseşte indieaţii, decît în cazul în care ahcesul bombcază net în zona respectivă; altfel, abeesul mezoceliac poate fi abordat mai simplu şi mai comod prin celiotomie mediană, cu grija de a fi asigurat drenajul printr-o eontraincizie iliacă dreaptă (2). Evacuarea şi drenajul abcesului pelvian se fac, în cazul cînel acesta este situat pe un plan cranial şi bombează deasupra puhelui, printr-o incizie directrl la acrst niveL
1ntestil1ul gros
Anatoll/i" apendice!"i. Cllea de acces. Apwdicectomi
Fig. II-1-31. Calea de acces lransreclalii pentru drenajul abecsului pelvian.
În cazul în care colecţia ocup II fundul de sac Douglas, ahul'llul Sl\U se face comod, prin colpu- sau redotomÎe. Colpolomia se execută dUp[1 efectuarea unei toaleLe vagillale corecte ~ i dczinfecţ.ii cu alcool. Cu ajut.orul a dOUrl valvc, se pune în evidrlll:[1 fundul vaginulni. Cu Jlensa de col, acesta este traeţ.iollat in afar[l şi în sus, prezentlndu-se fundul de sae post.erior, care, in COIlditiile abeesului localizat aici, bombe~\z[l evicl('!lt (fig. II-l-:m). La nivelul zonri de proeminenţ[\ maxim[l, se efcctucaz[1 () mici'l incizie transversal[) (de 1 -2 cm) a mucoasei vaginale ~i apoi, cu () peI\Sl\, se p[ltrunde in cavitatea abeesului. Stabilitatea tubului de clren Sl' asigura fie prin IIll'Şaj vaginal, fie prin fixare eu un fir de ată la teguIlll'ntui !wrineului. Hectotomia (fig. II-l-:.ll) se ('XeCULl\ n llmai dupa preg5 tirea int.estinului, ca pent.ru orice interven l,ie chirurgical[l care se efec,tue;\z[l pe acrst segnwnt. Este neCeSarl\ o alH'stezie care s5 ofere o hUI\{1 l'plaxare a sfincternlui anal, Întrucit (~ste nec:esarii dilataţia acestuia. Cu ajutorul a doufl valve înguste se ml"nţine.lleanţ.a anusnlui şi rectulni, ['('cunoscîndu-se, prin palpare pe 1)('retele ventral al acestuia, zona de fluctuen\[\, la nivelul careia se executfl o puncţie exploratoare şi apoi, avînd acul drept ghid, va fi executată inCIZia. Tulml de drpn se păstreazfl cel pu ţin 24 de ore, perioadă în care bolnavul va fi menţinut constipat.
2:13
Totuşi. ca după orice inh'rvl'l1 ţie ehirurgicalll. în evo!tlţ·ia post.operatorie se pot ivi complicaţ.ii, care (!P ohicei sînt. urmarea unor ahateri de la o tdlllieii lI1iIIlQ.iol\sfl. in ('adrul cOllIpliral·iilor. cea !lemo!'agic:fl Sl' situeaz[1 jll' primul plan ca frrevl'lIţi:i . IlemrJ/·Wti(/ ill!/,(/peri{()[l('(//ii este 111'marea lInei ddl'e\iuni. SIIb o formtl sau albI, În modul de l'Xeellţ.ie a ligaturllrii mezoapend icI' lu i. Necl'.sit5 I'l'.intervenţ.ia urgenta, printr-o cale de acces largă. fiind even tual necesar, jll'ntru asigurarea hemostazl'i, stI se ajungă efltre I'Xtremitatea distal{1 a bazei mezenterului, pentru identificarea artcrei ill'obieecoapendiculare. [lcmostaza oarh[\ este 1)('riculoas[\, ~\tît prin riscul de a l'i incficientă, cît ~i prin riscul de a fi lezat nreterul (:3). Hemalomul parietal reprezint.l\ o manifestare mai puţin grav[l a unui defect în efeetuarea hemostazei planurilor superfieiale. Dezvoltat suhaponevrotie, ea urmare a lezi\rii neidentificate la timp a unor vase museulare, necesitrl pentru rezolvare desfacerea, cel puţin parţ.iaI5, a cllsiiturii apollevrotice; prin aceast.a, mai ales la persoanele cu panicul adipos bogat, expune la eventraţie.· j)(' aceea, 111 cazul în care se evacueaz[1 un hematom nemodificat, care llU s-a manifestat decît prin reacţie loca]{l. eluPll 21- /18 de ore se poate efectua o nOU[1 cusiitur[l aponcvrotică. I Iema tomul sllbcutanat se evacueaz[\ cu simpliLate printr-o simpl[I butoniera Între două fire ele cusătur[1 cutanatc, de obicei făr[l urmiiri. Peri{Olli!a :ilei (l 5-(/. în urmările celei mai simple apendieectomii poate Executatfl corect, pentru indicaţia survcll i, efI tre a S-a - a u-a zi, un sinunei sufer in ţ.e crol\ ice, apeudiceetomia drom pcritoneal acut, însoţit de toate este urmată - pe baza datPlor statistice semllele JleriLonitei localizate. Cazurile care cuprind multe mii de in terven tii semnalate nu sînt numeroase, Însă ele de O evoluţie dintre cele mai sir;lple, sint suficiente pentru a atrage atenţ.ia
Intestinul gros
asupra ml'ticulozitrlţii cu care trebuie înUipl:uiYi ~i cea mai banală apendicec!:Olllll', IntrucÎt autorii care au semnalat aceast{l situaţie sînt de pi'irerea că acclde n Llli se datoreşte necroZ{' i bOIlLlIhll apcnclicular. Cauza direcl:[l a acestei cOlllplicatii trcb:tie căllt,~tă atîl; Într-o strivire pr~a larga a hazet apendicelui, cu asezarea firulu i dc leg[ltur[l pe extre~itatea distaliJ a zonei strivite, extremitatea 1:l'oxill1al[1 fiind sortiti:! necrozei (vezi hg. II-1-17), cît şi Într-o realizare de1'('('l:lloas[1 a bursei de înfundare. La n'in lcrven ţie se constată, în toate ,1('esLe c,lzuri, puroi În eantita te J'eduS[1 În zolla fundului cecal. '
În urmările apendieectomiei executa.te. pentru leziuni acute, complicaţ,llle care pot surveni sînt numeroase I:utînd fi grupate în 5 categorii ma; frecvente (15): ilemo/'ayice, sllpuraLivc, bronlwpulmona/'c, I/'Olllboclllbolicc si u-
clusivc.
'
. ~\.ceste corrlJ~lieaţii nu au nimic SIWClÎlC pentru illtervenţia în sine ele putînd surven~ dllpl\ orice act ope;ator. In c~ea ce pnveş te frecven ţa CII care s~rvill dup[\ apendicectomie, ca şi gra':'ltate~ lor, acestea depind de multipli facton ca: natura leziunii apl'udiclIlarl', momentul interven(;iei, modul cle soluţ:ionare operatorie, \ll'lni'trirpa ŞI tratamentul postoprJ'ator etc.
BIBLIOGRAFIE
Il"
n" l' cea D. - ConLrib"pi la sLudlUI limfaticelor apendicelui, Te%", Bucure,5ti. Hl23. 2. B r i col R. - No\iveau lraite de Lechnique chirurgicale, voI. II, lVJasson el Cic, Paris, 1969, p. 86-112. :L B.U r g heI e T h" S imi c i P . _ n\scul nreLerovczical In chil'ul'''ia abdonlinuhl şi pclviantl, Ed. lTIcdicală, Bucureşti, 1967, p. 19-21. ,1. C h ris 1 i de E. - Re/J. chir. (BUCl1rcşli), .l9:l1, ,)7, :1-1, :310-:312. G. G e l' () L fi J)', - ApendiciLa, Eel. "Cultura Na\iol\ul,,", Bucureşti, 1929. 1'. Ger () LuD. - Explorarea chirurgicaW a abdomenului, Ee!. 1l1eelicah1, Duct\l'cşt-i, 1969, p, 258-262. 7.~eolle.1 J., Stefani H., Forge L. - Mcm, Acad. Chir., 19!15, 91, 10-12 357-:160, ' 1.
e 1\ u .r., Per l' o tin J. - Traite de Lechnique chirurgicale, voI. VI, Masson el Cie, Paris, 1958, p. 793 - 821. 9, l' elI eri n D. - Mcm. Acad. Chir" 1961, 8'1, 17-18, 518-527: 10. P e y n fi u el J. - Appenelicile el grossesse, Tltcsc, Lyon, 1972. 11.Popcscu-Urlueni M., Si1l1ici P. - Chirurgia intestinului, Ed. meelicalii, Bucureşti, 1958, p. 227-2S1. 12, S i \\1 ici P., P ă u nes c li V" l' 0Il a FI., ivI e i r o v ici D., C î r î c G h. - Cllljlli med., 1974, 48, 1, :317-319. 1.1. S i \\1 ici p" P ii Il Il C seu V, , P 0p a li 1. - "ia!a med" 1974, 21,4,6-12. H. Si mic i P. - Patologie chirurgiealii, voI. V, Ed, medicalll, Bucureşti, 197'1, p, 389-110. 15. Tril g u c r M. - A propos de 2 025 appendiccctomics, Thcsc, Lyon, 1971. R. Q u
11,2, ANATOMIA COLONULUI
Colol1~11
(gr. ko[ol! = in tl'slill gros) este in testina 1 care asigurll continui:atea dintre ileolllll terminal şi rect. În c',rsul dezvoltării embrionare, alungirea mczenter\llu i permite creşte rea în lL:ngime a ausei intestinale primitive, care ia forma de "U" culcat, cu c:mcavitatea dorsaliJ. Aşadar, prezintă c ramur[\ slIpl'rioară, care prelungeşte; duodenul, ~i o ramurl\ inferioară, care aj unge la cloae[l. Ansa se to/'sioneaz[\ astfel, Îneît ramura slIperi(nră se situează la drrap ta, apoi inferior, devenind ansa jejuJloilealii, iar ramura infel'Îoarfl se situeazll la stînga 'li apoi sup('lI;ior, d(~vel1 ind ramura iieoeolică. Pe aepasta din \11'1111\, aproape de extremitatea ci, se dl'zvolt[\ mugclrele apendieular sau eecal, care reprezintă limita dintre intl'stillul subţire şi eel gros (3). Dezvoltarea ansei jejunoileale Împinge mugure1e cecal ci'ttre hipocondrul drep t. Ramura superioară se aşază transve,rsa 1, iar cea descendent1\, care îi \lrm,~azr\, este ÎmpinSl\ efltre stînga, devenincl colonul transvers şi descendent. Prin alungirea caudalrl a colonului transve.rs rezultă colonul ascendent, ceea ce determinll coborîrea mugurelui apendicular din hipocondrul drC'pt În fosa iliaeă dreapHI. Cecul apare efltre luna a V-a de viaţă illtrauterină, sub Sl'gll1'~11 ~lll
forma unei UIlll'l[lturi pcndinte de mugllre1e apentliclllar. Atît originea embriologieă, cît şi caracterele funcţ.ionale permit divizarea colonului În două segmente: unul proximal, care cuprinde porţiunea dintre joncţiunea ileocolicll şi jumătatea dreap tll a colonului transvers - porţ.iunc care îşi primeşte vasClilarizaţia din artera Illczentericrl superioarr\ şi care, ca şi intestinul subţire, este dotat[\ eu o funcţ.ie de absorbţie -, şi un altul distal, care primeşte vascularizaţia din artera mezenteri61 inferioarrl porţiune dotaE\, In mod aproape exclusiv, cu o funcţie de depozit (1). Colonul arc o lungime medie cuprinsă Între 90 şi 150 cm, cu apreeiabile variaţii congenitale sau dohîndite (1, 10). O alungire evidentfl se insoţeşte de tnlburări funcţionale, care de.finesc dolicocolonul (gr. dolichos = lung). Calibrul colonului este inegal, el diminuînd de la un diametru de circa 7-8 cm, În porţiunea sa iniţială, eare este vizibilă şi uşor identificabilă in cursul unei ce!iotom ii, la un diametru de numai 3-5 cm, 61tre porţiunea distală, por!iune care, fiind mai totdeauna goală, contraetată şi acoperită de anselp intrstinullii subţire, nu este vizibil:\ decît după îndepi:!rtarca acestora, Această dimensiune a colonului
AI/alumi" eulol/ldu; Intestinul gros
În sensul invers aeelor d(~ ceasornic, mişcare ce se t"rr UlIghi min{l prin acolarca ]Jorţiull iSp/CflIC lor asccndcnlă si dt'sc('ndell!;[l ale colollll'lui -- Învelitc În se roasa peritonealfl respcdiv[l - la peritoneul
Fi!!, J 1-:3-~, l,'ascia To1<1l.
w('!:euLn propriu, p()al(~ dohindi o lIIobilitate variahiEi în cavitatea ahdominală (1), a,jlll1gilld in 78'/,0 (lin cawri pÎn:1 la an'ada cl'urulil (10). Este posihil ca, prin ddec!: de al'O!: cea superioar[l ocupind parLea
J
/1;.1/. /1-:3-::. lJisl'ozil.ia ,alvlliei il"occcal".
[.ele apar daloriUI plilllili peritollcal
ridicat (IP artera i!('ocecaEl anterioar[l. JO/lc!iunw ilcocewlc'i ('ste situat:l orizontal sau u~or ol'ientală (le SliS În jos. Endocavilar, as]weLul ('ste al lInei găuri prev[lzule cu dOU:l buze semicirculare, dintre care cea superioar[l are o dimensiun(' ceva lIIai Illa i mare decît dubiul celei inferioare (OJi em). Exlremitil ţ:ik acestora se con [,iuuil Cl\ pliu\' i mucoase Ll'ansverse -- (rC/lll!a --, a C[lrOI' În lindere priu presiunea ma i mare l'lldoceeaIrI permite închiderea joncpuni i ileocecale, printr-un mecanism de valvum, descris sub numele de valvuIa Baul1in (fig. II-2-3). Valvula Bauhin asigură pă truuderea [raeţiOllat[1 a conţinutului ileal În cec.
Illtcsti/Ju[ gros
AccasUt calitate strt la haza recomandflrii (il' a fi p[lstrat în circuit, ori de cîLe ori este posibil, acest mecanism valvular, el reprezentînd un mijloc (l\- prorilaxie a diareei şi tulhur[trilor Itidroclectrolitice consecutive rezeetiilor sau exclllderilor întinse de inLest'in. Ca/on1l1 ascendent este porţiunea coliert de la joncţiunea ileoeeeal[t pînrt la j)orţ.iullea transvcrsă, incluzînd flexura hcpatidl. Lung de aproximativ 12 -17 cm, se află în raport dorsal, prin intermediul fasciei Toldt, cu musculatura dorsal[t, pînă la nivelul polului inferior al rinichiului drept. Cranial, la nivelul flexurii, este în raport cu lobul hepatic drept. Numai Într-o proporţie de 5 % din cazuri colonul ascendent poate fi mobil, fiind prev[tzut cu mezou (Wolfer, cit. de 1). O expansiune a ligamentului hcpatorcilai poate crea un suport flexurii colicc drep te - dup[t cum se descrie -, ca un adevărat ligament colohepatic, o densificare a seroasei la nivelul aeol[ir ii dorsale. CaloHul lrans/lers este segmentu 1 cel lIlai lung, avînd 40-60 cm; este mobil ~i aUrurt ca o ghirlandă între cele două uughiuri fixe. Mobilitatea pc care o arc se datoreşte faptului ert este preV[lzut cu un mezou lung, a cii rui inscrtie dorsaJ[t traversează oblic abdome'nul, de la nivelul pancreasului C[ltre unghiul splenic, care este puternic fixat la diafragm prin intermediul ligamentului frenocolie. Este important de reţinut, pentru manevrele de explorare, faptul că în mod normal flexura splenică nu este situată în plan frontal, ci într .. un plan aproape sagital, fapt datoritil căruia porţiunea distală a colonului transvers este situatrt pe un plan anterior porţi unii eraniale a colonului descendent. Colonul descendent are o lungime de 15-30 cm şi este situat în scobitura
Allatomia co/ullltllli
dintre muşchii psoas şi pătratul lombar. Este lipsit de seroas[t, ca şi colonul ascendent, pc treimea dorsală a circumferinţei sale. Caracteristic pentru acesL segment eolic este faptul ert are lumenul cel mai redus, dar în acelaşi timp musculatura cea mai bine reprezcntatrl. Calanu/ si.rJlllaid continuă segmentul descendent, pîn[t la nivelul rectului. Limita sa crallialfl este situatfl la nivelul strîmtorii sUjlerioare, iar cea caudaEt, la nivelul rilsfrîngerii peritoneului. Lungimea este variabilă, dar adeseori arc 50 cm. Este prevflzut cu un mczou lung, care-i asigură mobilitatea. Struclura colonului. Peretele colonului este constituit din patru straturi: - mucoasa, format[t dintr-un singur strat de celule epitclialc, care includ numeroase celule secret oare de mucus; stratul de celule epiteliale este situat pe un suport conjunctiv, care conţine vase sanguine, limfatice, fibre nervoase amieliniee şi un bogat infiltrat celuIar, făeînd adeseori difici!ft deosebirea dintre ţesutul normal şi cel inflamator; - submucoasa, separată de mucoasă prin muscularis mucosac, con ţine o bogată reţea arteriovenoasă, precum şi p lexul nervos Meissner; .. - ll1usculoasa este reprl!.Zentată de dou[l straturi: unul intern, circular, bine dezvoltat (fig. II-2-4, pet. 2), cu o dispoziţie spiroidă, avînd pc faţa sa externă celule ganglionare şi ramificaţiile plexului mienteric Auerbach, şi altul extern, longitudinal, cu o dispoziţie caracteristică, fiind grupat în trei benzi musculare - pe colouul ascendent, transvers şi descendent. Pe colonul ileopelvian, numărul benzilor se reduce la dourl, disprtrînd pe musculatura longitudinală, care devine COIllpletă la acest nivel. Aceste bandelete musculare sînt dispuse anterior, postcro-intcrn şi postero-extern; la nivelul colonului transvers, banda postero-
internă devine p ostero-super ioaru şi corespunde inser\:iei mczocolol1ului (10) (fig. II-2-4, pct. 1); - scroasa învele~te eolonul par\.ial sau total, În funcţie de fixitatea Sl\ll lllobilitatea segmentelor. Are ca elemcnt caracteristic rap tul eri adăposLe~ te, la nivelul ])t'Ilzilor Illusculare, ciucurii epiplooici (fig. II-2-4, pct. 5), carc repreziEtă prelungiri ale masei gl'[lSO
2:19
s
5
3 Fifl.
Dispozi\ia Jllusculalurii IOllgiludinale a colollului (explicn\ii In text). lI-:c-/.
Fig. 11-2 .•;. Vasclilarizaţia arterialii a colollului: arleraÎ ilcobicecoapclHliclilară, nrtern colie" dreaplă şi nrtera colică llIedie se desprind separal din arlem lllezclllcrică superioară.
L.
IlIlc,lillld
jwnLl'lI asigurarea vasclllariza(il'i Lrc\l1~l'i (k sec lillllC. . lrlerio!i::arca 1'010111/1I/i este asiguratfl de artera ll1('zcIltcricfl Sllperioaril !;ii ilitatca trecl'l'ii fluxulu i sangllin dintr-lin teritoriLLin altul. Accastii tl~rit()rializarc vascular[l fac\'. posibiEI illlpflrl.irea colollului in tIouii por(,iuui - colollul drept ~i colonul stîug - , ill1prlr(.ire bazaUl tocmai pc originea vaseularizaţiilor resjwdivc. Divizinllca strl la baza intregii chirurgii de cxcrcz[l eolicii, În speciallwntru indicaţii OllCOlogice. Artl'ra mezcnteric[l supl'rioar[l irigrl COlOllll1 ascendent şi jurn[ltate din colonul I:rausvcrs prin 3 ramuri: ar tera ileocecocolic[l, adera colicii dreaptii şi artem coliefl mijlocie (fig. II-2-5). Aceste vase iau naştere de pe partea dreap tii a artere i Illl'Zell tel' iCl~ superioare, primul fiind artera colieii mi.i 10cie, a c[lrei emergenţă poate fi situatrt llllcori Înapoia pancrcasulu i, cranial de OI' igilll~a ar tl'relor ilea le. În existcll la ~i distribuţia C\rtl'.re!or eolicc CXiStfl l1Ullll.'roaş.Q variall Le, a ciiror elllloa~tere a c[lpătat () illlportan\:ă maiorii, o dat5 nI folosirea pe scar[l tot mai larg5 a colOlllllui în scop plastic.. L. Sonlleland ~i colab. (V), ÎnLr-ull sludiu efectuat pe liOO de cadavre, all identificat existenţ:a a nu mai jJu(:În de 2!J. de variante În ceea ce priveşte origillea ~i distribuţ.ia ramurilor coliee provclţjte li ill ar tera mezenter ierI superioarfl, dar numai :~ dintre acestea au o pOlIdere procentua][l mai importantrl (fig. II-:2-G). ArLera ileoCl'cocolicft asigllr[t irigatia i Ieolllllui terminal, a Cec.~llli ~i [~p~n dicelui. Este totdeaunll prezentfl şi, În majoritatea cazurilor, se desprinde ca un trunchi separat şi numai rareori
gros
dintr-un trunchi comun cu o ulttl arte1'ii coliert (fig. II-2-li c, 1). Artna colicfl dreaptii irig[l colonu 1 ascendent. Cel mai frecvent se desprinde ca o rarnurll separatrl (fig. II-2-(i Il, b, d), dar se poate desprinde şi dintr-o alttl nrterft cu destina ţie colic[l (fig. II-2-G Iz). ArLera colicii mijlocie irigii porţiunea pI'oximalll a colonului transvers. Nu lipsqte decît În :3,!i% din cazuri (fig. Il-2-li el). Originea sa este cel IlIai adesea directii, din artcra mezelltericft supe1'ioar[l. Este de interes deosehit cunoa~terl'a (ap tlllui c[t aeeastă imporLantll surS[1 vascularll se poate desprinde Însă şi din oricare alUl arteră colierl, ha, mai mult, ~i din alte artere principale ale sistemului mezenteric superior (9) . Intr-o proporţie variind dupll autori Între S ~ i 25 % existll şi o arLer[1 eolic[l mij loeie acccsorie. A1'tercle colice provenind din mezcnterica inferioară creeazll o aread[t mar- . ginaIrl situatii la o distan~rl variabilă de perdele colonului, mai apropiatfl fiind la nivelul descendentului şi sigll1oidului (1) .. Din aceasti:i arcad[1 se desprind ramuri tcrminale scurte şi luugi, care abordeazii colonul pe o parte şi pc alta, ramificÎndu-se terminal În suhmueoas5. Sistemul arterial marginal este forlllat prin anastornozarea, în plin canal, între o wlllurll ascendenti'l a arte]'(' i ileocolice ~i o raJllUrll descendenLi'1 a arterei colice drepte, care trimi Le şi o rUlllul'fl ascendentă ce se auastolllozeaz[l cu ramura dreapUl a artere i colice mijlocii. Hamura stîngll a acesteia din unU[l comunicii, În Illod normal, eu ralllura ascendentii a arterei colice stîngi, stabilind astfel leglltura între cele dou[l sisteme vasculare mezenterice şi asigurînd, totodatii, o circulaţie colatel'a Iii pentru aproape toat5 lungimea colonului. Arcada marginală corespunZ[l toarc colonului transvers - cun os-
Fiy. Il-2-6. Variante de origine şi distribuţie a ram~rilor colice,alc a~terei me~enteric~ superioar~: cDentllalilate frecventă: două din cele trei artere colice se desprllld dl~l acelaşI lru~~hl mez.entel'l~ (a, c); eventllalitate rară: artcra colică dreaptă ajunge la colon la nivelul flcxu.r~1 hepatlCe (b), distribuţie vasculară din care lipseşte artern colică mijlocie (d'; tipuri de raml~H~are precoce ~ arterelor colice (e, g); distribuţie vasculară dinlr-·Q singură ramură mezentenca (il, z) (dupa J. Sonneland şi calab.) (9).
r,
16 - Elemente de chirurgie intestinală
242
Intestinul gros
Fig. II-Z-7. Punclul vascular critic Griffilhs (după P. Orsoni) (5).
CUEl sub numele ue arcaua Hiolan asigură un echilibru între teritoriile celor uouă artere, fiecare din ele avînd un flux sanguin suficient pentru a asigura irigaţia colonului transvers, chiar în condiţiile __ de secţionare a arterei colice stîngi. Existenta arcadei marginale ~i a suficienţei ei este condiţia de bază în transpoziţia plastică a colonului. Din acest punct de vedere, este de remarcat că în sistemul vascular marginal exisUl două zone critice: prima rezidă în absenţa unei arcade marginale Între arterele cecale şi ramura ascenuent[l a arterei ileocecocolice, situa ţie care tre..: buie analizată cu atenţie în cazul diviziunii precoce a arterei ileocecocolice (5); a doua este situaUl la nivelul unghiului splenic, unde este posibil ca, în cazul în care bifurcarea arterei colice stîngi către flexură se face la distanţă de marginea colonului, cele două ra-
muri ale bifurcapei să nu se anastomozeze intrc ele, constituind asa-zisul punct critic Griffiths (cit. de 5 ~i 8) (fig. II -2-7). Adera mezenteriell inferioarll vascularizeaz[l eolonul stîng ~i rcctul. Ia naştere din aortll, dedesubtul marginii infcrioare a lui D 3 , uncori foarte aproape de bifurcaţie. Indată după origine, ea se ramificii, prima ramur5 fiind artcra colidl stîngll superioară, care, la rîndul ci, dii o ramură superioară şi una inferioarii ce intră în structura arcadei marginale. Puţin caudaI de originca arterei colice stîngi superioare se desprinde trunchiul artcrelor sigmoidicne, care va da 1-7 ramur i, ce asigurf\ vasculariza ţia ansei sigmoide şi care trebuie judicios protejate în timpul mobiliziirii ansei respective. între aceste artere se definesc una sau doufl arcade suprapuse, carc iau parte la alcătuirea arcadei marginale de la acest -nivel. Din acestea se desprind arterele terminale, însă într-o distributie mai siiracii decît aceea similară de la nivelul intestinului subţire. Arcada marginală formată de ultima arteră sigmoidiană şi artera hemoroidală superioarii - a fost socotită de către Siidcck (1907) ca un punct critic vascular, impunînd ca o măsură de securitate, pcntru asigurarea viabilităţii rectosigmoidului în timpul manevrelor de liberare, liga tura arterci mezenterice inferioare, deasupra locului de emergenţă a ultimei artere sigmoidiene. Cercetări ulterioare au ar{\tat că importanţa punctului Siideck a fost exagerată, întrucît reţeaua vascuIară colatcrală, realizată prin intermediul arterelor hemoroidale ll1ij locii şi inferioare, estc suficientll pcntru vascularizarea rectului, în cazul mobilizaru sau exerezci colosigmoidiene. La o concluzie asemăn{ltoare ajung Imperati şi colab. (4), care, citind
Anatomia colomdui
243
.J
Adera l1emoroida/ri
mIJlOCie Ar/eri! I7emOf'o/rlrl/J iflferioaf'a
Fig. Jl-2-8. Irigapa rectului proximal, după legarea arlerei hCllloroidulc superioare, de e,ltre sistemul arterial hemoroidal mijlociu şi inrerior (
lui Boxal, Smart şi Griffiths, şi sacrificarea implicită a arterei colice precum şi ale lui Virno şi Bacelli, stîngi permit menţigcrea unei vasculaarată efl artera hell1oroidal[l mijlocie, rizaţii suficiente a colonului în 70% prin calibrul şi debitul S[lU (fig. II-2-8), din cazuri. o asigur{l vasculariza pa rcctului, făr[l Reţeal/a ve/wa.)!! colie(l însoţeşte axele risc, în 80% din cazuri, pe o înălţime arteriale. de 12-·15 cm deasupra anusului, adică Venelc colonului drept şi ale transpînrl la joncţiunea rectosigmoidianft. versului sînt.: vena ileocecoco!ică, care DUPll părerea lui J. C. Golicher (cit. de este unică, situatll la dreapta şi de4), aceste zone de vascularizaţie se asupra arlcrei respective; vena colică întind numai pîn{l la 7-8 cm deasupra dreaptă, constant existentii, chiar in planului de reflexie peritoneală. Coro- cazul absen ţei arterei respective (5); larul acestor date este că, în urma liga- vena colicll mijlocie, care este adeseori turăni şi secţionării arterei ll1ezentericc dublă. inferioare, zona de siguran\:ă a rezecţiei Sîngele venos al acestor colectoare se colicc va cuprinde segmentul dintre varsă în vena mezenterică; aceasta, flexura colică stîngă şi joncţiunea rec- împrcună cu celelalte colectoare digestosigmoidiană (4). J. C. Golicher (cit. tive formează sistemul port: d.e 1) a constatat, pe 37 de bolnavi, că Venele colonului stîng sînt drenate lIga tura arterei mezenterice inferioai·c de venele sigll10idiene şi vena colică
Intestinul gros
Anatomia colonului
a
Fig. II-2:9 .. Limfati~~le colonului: gangli?nii epicolici (a); gunglionii paracolici (b); ganglionii mLermcdlart (e); staţllle gangllOllure princIpale (d); ganglionii centrali (e) (după H. Welti) (11).
stlngll, care formează vena mezenterică inferioară. Ultima fuzionează cu vena splcnică, dUp[1 ce la nivelul unghiului duodenojejunal, Împreună cu artera colică superioară stîngă, formează arcul vascular Treitz. Lim{alicele colonului. Colonul dispune de o bogată reţea limfatică, situată subseros, care drumuieşte pe suprafaţa sa, de la marginea liberă către cea mezostenică şi de aici mai departe, către grupele ganglionare. Grupele ganglionare sînt dispuse în grosimea mezocolonului, la nivelul seg-
mcntelor colice prevăzute cu mezou; pentru segmentele fixe, ele sînt situate retroperitonea 1. întreaga chirurgie colică pentru cancer este axată, din punct de vedere tactic, alături de elementul vascular, pe cel al unei limfadenectomii corespunzătoare, ceea ce necesită o temeinică cunoaştere a topografiei ganglionare. Primii ganglioni receptori, denumi ţi epicolici, sînt situaţi chiar pe peretele colonului (fig. II-2-9 a). In lungul arcadei marginale se găsesc dispuşi ganglionii paracolici sau marginali
(fig. II-2-9 b), din c~re .limra trece ~ătre rranglionii intermedwfl, care se gasesc ;ituaţi la bifurcaţia principalelor artere colice (fig. II-2-\J c). Ul'l~eaz[l ap.oi staţiile ganglionare princ~pale (~I~. II-2-9 d), situate în apropIerea Ol'lglnilor celor două artere mezentcrice, şi, în fine, o'ano'lionii centrali (fig.II-2-9 e), situaţi b pe b aortă, chiar la originea acestor vase (11). Drenajul limfatic nu urmează întotdeauna înt.regul sistem de relee ganglionare' un număr dintre acestea putînd fi evitate (scurtcircuitate), limfa intestinalfl ajungînd astfel direct în ganglionii situaţi în profunzime. Corolarul accstei realităţi este necesitatea ca În coleetomia pentru cancer extirparea mezourilor să se facă larg către profunzime, pentru a se intercepta ganglion ii respectivi (11). în special drenajullimfatic al unghiului splenic comportă o particularitate de care trebuie să se tină seama, mai ales în execuţia unei hemicolectomii stîngi pentru cancer. Limfaticele colonului stîng, şi cu precădere cele ale flexurii, ]:n afara curentnlui descendent către ganglion ii principali situaţi la originea arterei mezenteric~ inferioare: urmează şi o cale de drena] ascendenta şi superioară, care, drumuind împreună cu vena mezenterică inferioară, se deschide În ganglion ii situaţi înapoia pancreasului. In plus este de remarcat faptul C[I această cale limfatică este adeseori directă, nemaitrecînd prin ganglionii intermediari (fig. II-2-10) (11) . Un drenaj dublu direc\.ionat apare şi în cazul limfa ticelor care drenează joncţiunea rectosigmoidiană. Limfaticele drenează atît în sens ascendent, către ganglion ii de la originea arterei mezentel'ice inferioare, cît şi descendent, retrograd, către ganglion ii hipogastrici (fig. II-2-10) (11).
IWI
Fig. JI-2-10. Limfaticcle colonului sting f1exura splcnică şi pOl'\.Îunea rectosigmoidiană (după H. Welti) (11). Inervaţia colonului este autonomă, simpaticfl şi parasimpatică, fiecare dintre aceste două tipuri nefiind exclusiv - nici anatomic, nici funcţional. Inerva tia colonului cuprinde ganglioni, plexuri şi fibre, unele situate extrinsec şi altele intrinsec, în grosimea
!!4G
Intestinul gros
peretelui colic, la nivelul submucoasei (p lexul Meissner) şi la nivelul tun icii musculare (plexul Auerbach). Elementele extrinsece sînt reprezent~tc, pentru incrva ţia simpatică, în a~ara celulelor şi căilor efectorii, de [Jbrelc. preganglionare ale viscerelor abdomInale, grupate în cadrul nervilor splanl:nici şi al plexurilor celiac, mezentenc superior, inferior şi hipogas-
tric. în cadru~ acestora se găsesc şi fibre preşanghonare parasimpatice. Iner:,aţla parasimpatică este reprezentata de nervul vag, cu rarnificaLiile sale,. care coboară către colon l~rin grOSImea mezenterului liber sau Întovărăşind ramurile vasculare ale arterei mezenterice superioare. Nivelul pîn[1 la care vagul participă la inervaţia colonului este Încă obiect de discuţie.
11.3. PREGĂTIREA COLONULUI. CALEA DE ACCES. EXPLORAREA
BIBLIOGRAFIE 1. B o c il u s
2.
3.
'1. 5. ti.
H. L. - Gastroenterology, W. B. Syunders and Co., PhiladelpiliaLondra, 1966. B. r i cot R. - Nouveau traitc de techl1lq~e clurul'gicale, voI. XI, Masson et Cie, Pans, 1969, p. 119-130. ~ u h reu il H. - Le<;ons d'cmbryologte humaine, Vigot Freres, Paris, 1929. 1 m per ati L., Ca get tiM. - .J. CIur. (Paris), 1966, 92, 3, 155-156. 0.1' S o ~ i . l~. - Oesophagoplastie, Malome (Llbralrte) S, A., Paris, 1969. Q u ~ n ti J. - Traite de technique chirurgIcale, voI. IV, Masson eL Cie, Paris 1964, p. 62a-626. '
7. Ma n dac h eFI. - Chirurgia rectului. Ed. medicală, Bucureşti, 1971, p. 50-5:~. 8. Mic hei s N. A., K o m b I it h P. L. Par le e W. W. - Inl. SUtg., 1968, 4.9, 1, 8-28. 9. S o 11 11 ela 11 d L., An s o Il B. Y., Bea ton L. E. - Surg. Gunee. Obsle/., 1958, lOIJ, 4, :~85-397. 10. Te s lut L., J a c () b O. - Trail6 d'al1aLomie topographique, GasLoll Doin, Paris, 1938.
"Il
11. We I L i H. - Chirurgie colon, I\lasson el Cie, Paris, 1960, p. 10-12.
11.3.1. PREGĂTIREA PREOPERATORIE A COLONULUI Pregătirea generală ~i locală a holnavului în vederea unei operaţii colice reprezintă un element-cheie pentru obţinerea unui bun rezultat. Dadl din - punctul de vedere al pregătirii generale, aceasta nu diferă eu nimic de ceea ee urmeazi] srl se facă pentru orice intervenţie de anvergură, pre-
gătirea, locală prezintă particulariUlţi
deosebiit de importante, de nerespectarea cărora sint legate ÎncEI destul de numeroasele complicaţ.ii postoperatorii ale chirurgiei colice. Colonul este cel lmli mare rezervor de bacterii (3); astfel, la 75 % din totalul bolnavilor cercetati au fost depistaţi colibacili (6). D~ aceea, orice deschidere a colonului, În cazul nerespectării Ilnor principii de pregătire, reprezintă, mai mult decît În orice alt teritoriu, riscul Însămînţării septice de la nivelul suprafeţelor de cusătură a cavită ţii peritoneale sau a plăgii parietale. Septicitatea colonului este cauza principală a morbiditflţii şi a mortalităţii duprl intervenţiile pc acest segment, ollservaţie ce a condus, În epoca
premergătoare antibiotieelor, la necesitatea utilizării intervenţiilor seriate şi la folosirea de principiu a coloproctiei derivative temporare (16). Rolul principal al proceselor in[Jamatorii septice şi al contaminării fecale în determinismul complicaţiilor (8) şi, mai ales, al dezunirii cus[lturilo]' este lesne ele apreciat prin prisma cOlllparării rezultatelor ce se obPn astăzi în ehirurgia colică practicaUI pentru leziuni neobstructivI' - deci cu posibilita te de pregă tire a intestinului - , eu cele obţinute în chirurgia colierl de urgenţ[l, în afecţiuu i oclusive, în care preg[ltirea colonului este precară sau deloc posibil[l. Deşi încă din 1\J39, de cînd Garlock şi Seley (cit. de 3) au recomandat antiseplizarea colică prin administrare de sulfamide, au existat discuţii asupra utiliUl ţii pregrltirii colice, în sensul acţiunilor antibacteriene, astăzi este unanim considerat că această pregătire este cheia succesului (3, 5, 6, 7, 8, g, 11, 15, 16), deşi modul de a obţine antiseptizarea diferă după preferinţele chirurgi lor . În esen ţi], preg[ltirea locală a colonului COllSUI în golirea sa de conţinut, prin acţiune mecanică [o condiţie esenţială de operabilitate este de a
2,'>1,1
rntestin"l
interveni pe un culon gol şi turt.it (16)], în aseptizarea ce se obţine prin administrarea unor substanţe antibaderiene. Este de reţinut faptul că acţiunea acestora din urmă, oricare ar fi dozele administrate, nu poate fi eficienta În condiţiile unui colon plin cu conţinut [ceaI (3) ~i, ca atare, este logidlaplicarea iniţială a metodelor de evacuare a con ţin utulu i colic.
~i
Preg(1!irca meeanicli consUI În: - Dicta bolnavului, prin care se urmrlreştc stabilirea unei alimentaţ:ii care su asigure un aport de circa 3 0003 600 cal./24 de ore, prin alimente lipsite de reziduuri, excluzÎndu-se, mai ales, rructele şi legumele verzi sau uscate şi util iz În du-se cu precădere zaharoasele, laptele, ouale, bulionul de carne etc. (7); cu 24 de ore înaintea operaţ,iei se vor da numai lichide dulci, ccaiuri dc. (16)1. - Evacuarea colonului trebuie. asigura EI în special la bolnavii cu tranzit Îllcetiuit, cu cel puţin o suptamînă înaintca operaţiei. în acest scop este utml folosirea, la început, a uleiului de parafin[l, în duz[1 de 2-3 linguri/ :2/1 de ore, care arc ca efect fluidificaJ'('a lllateriilor (11), înlesnind astfel acţiu nea pllrgativelor; .J. Loyglle recomanda administrarea în acest interval a unui amestec, în părţi egale, de ulei de parafinrl si de ricin - medicatie convenabilrl ~i pentru bolnavii et; un oarecare grad de slenozrl (7). Pnrgativele se utilizează cu 48-21 de ore Înaintea operaţiei; cele saline sînt conlrainclieate, datoriEI pierderilor lichidiene si eledroliticc pc carp le provoaciJ. (6, 8, 1 Administrarea de calorii, lichide sau medicamente pe calc parenterală se vu. uliliza numai la o nevoie absolută, In rest folosindU-se calea orală, In acest fel putlndu-se păstra capitalul venos pentru necesită ţi per- sau postoperatorii.
gros
10); majoritatea prefNinţelor se îndreapUI spre uleiul de ricin, care, dup[1 păre.rea lui Steil1herg (cit. de 8), este transformat prin hidroliz~, în intestin, într-UII acid gras nesaturat - acidlll ricil10leie (princip ill activ care stimllkază peristaltismul colic, atît indirect - prin transmib~rl'a reflexă a irilaţ,iei)le care o provoaci! la nivelul intestinulu i sub ţire - , cît şi mecanic - prin p[ltrunderea în colon a conţ.inutului lichidian ileal). în completarea medicaţid purgative pentru evacuarea colonului se utilizeaz[1 clisma, care trebuie efcctuaUI cu multă blîndeţe; se recomandă ca aceasta să se faca dimineaţa şi seara, începînd cu două zile Înaintea operaţiei (6, 15, W), În acest scop folosindu-se soluţia salini! fiziologică, la care se adaugă 5-6 g sulfamidă (6); la marii constipaţi, clisma trebuie fa cută picătură cu pică turll, cu soluţii hipotonice, cu apll oxigenaUI 20 % sau glicerin[1 25 %; H. Welti (16) recomand[1 ca În preziua opera ţiei să se repete clisma, pînă ce apa revine curatft (de altfel, aceasta atesLă vacuitatl'a colonului în momentul operaţiei)" I'rcgiilirea aHli bacteriallii completeaZ[I În mod cfieient pr cea mecanică. Substanţ,ele folosite trehuie să aihll IIll spectru larg de acţ,iul\c, Sll nil fie absorbiLe la nivelul mucoasei şi să nIL favorizeze dezvoltarea gennenilor rezistenţi. Astfel de substanţe trehuie să [il' dotate, în plus, ~i cu calitatea de a acţiona rapid, de a nu fi toxice şi iritante pentru mucoasă (Poth, cit. de 16). Sulfamidde - de tipul ftalilsulfatinol sau formosulfatiazol - sînt practic insolubile, se absorb puţin la niVl'luI mucoasei intestinale, realizîndu-se astfel o concentraţie eficientă pentru a obţine efectul bacteriostatic. Dat fiind acţiunea mai lentă a sulfamidelor, este necesară o perioadă mai lungă de
Pregătirea colomdlli. Calea de acces, Explorarea
2~9
de aspps ie şi pro!pc ţie intraoper:.> torie. De altrel, stprilizarea compleEI il colonului Jlueste \lici ca lipsit.rl dc riscuri chiar în condiţ iilc IIl1pi admillistrări corect(' el SlIbstantei anLibactericlle - , ceea ee a determ"inat pe unii chirurgi srl riimÎnii totu~i partizanii evacuării mecan ice a co IOlllllu i, ca metod11 un iricidă şi hacteriostatieă; Îşi exercită actiunea numai În interiorul tubului că (Il). 11.3.1.1. Co)opatia III'in antihioticc digestiv, ahsorhpa sa fiind foarte redusll. Doza este de 4-10 g/24 de ore, este o realitate de care trebuie sli se ţină seama atît în pregătirea preoperala adult, dozll ce este recumandat a fi torie a intestinului gros, cît şi În perifracţionaUI În 4 prize. Pentru copil, doza este de 30-60-100 mg/kilocorp. oada postoperatOl'ie. Este adevtll'at eri Modul de administrare prezintă desigur nu totalitatea lulburrlrilor intestinale multe varian te, legate de experien ţa care survin, eventual, postoperator pot chirurgilor. Astfel, se recomanda admi- fi atribuite substan ţ.elor antibacteriene, nistrarea antibioticului timp de -1 zile dar este un fapt cert că toate aceste subpreoperator, în primele 2 zile cîte 2 g stanţe, şi în special ciclinele, pot fi cauza unor complicaţii, mai rar dupii şi apoi cîte 4 g, asociate În aceste ultime administrarea parenteraIrt şi mai frec:2 zile eu penicilina şi streptomicina, în scopul prevenirii complica ţiilor ge- vent după cea orală. Este posibil ca tulbur[lrile intestinale nerale şi a acţiunii germenilor asociaţi (7); sau se dă neomieină în asociere cu să fie legate de dozele de antibiotice, eritromicinll sau tetraciclin[l, ceea ce desi s-au observat accidente, dintre permite obţinerea unei sterilizări in- ceÎe mai grave, consecutive unor doze testinale maj ore (4) etc"; cu o dozll moderate. Ceea ce este verificat, prin medie de () g/24 de ore se obţine dis- IlUmtlntl mare de observatii, este faptlll eri apariţia llllburlirilor colice, sub cele pariţia germen ilur din a 2-a zi; este mai variate form(~, este consecinţa unui preferabil ca în prima zi să se adm itratamrnt de dura tii ·inai lungli, aplkat nistreze 4 g (4 prize a 1 g), iar în a 2-a zi (j g (4 prize a 1,5 g). Dezinfecţia la lin bolnav CII an tecedente colitice, maximu este obţinutfl În a 3-a zi de cu stare generală precar:1 şi CII maniadministrare, în care trcbuie să se exe[pst[lri alergice (14). Suferin ta colierl datorită substan ~e cute', şi actul operator (16). De retinut lur antin{icrobiene poate Îmbr[lca cele Cli doza terapeutică este apropiaUI de doza toxică ~i că antibiotice din aceeaş i mai variate forme - de la cele fruste, la cele mai "rave - , trei dintre acesgrupă nu trebuie asociate între ele, deoarece îşi însumează efectele toxice, tea fiind cm;ctcristice. Forma diarcicli simplr'i se manifestrl fără a creşte valoarea acţiunii antiprin 4-G scallne/24 de ore, de consisbacteriene (1). tenţtl păstoasă, mai rar lichidtl şi fără Pregătirea preoperatorie a colonului prin substan ţe antibacterielle a repre- miros [ecaloiel, Suferinţ.a poate debuta zentat, desigur, un important pas îna- şi dupli primele ore de la administrar.ea inte în profilaxia complicaţiilor inter- antibioticului. La examenul coprologlc, examen obligatoriu la apariţia unor venţiilor pe colon, Însă aceasta nu exclude nici una dintre măsurile clasice astfel de manifestări, se constată o floră
administrare (6-8 zile), în doze de 10-12 g/2-1 (k ore (8). Dintre antihiotice, ~ l'ste socotitfl de majoritatea autorilor ca fiind cea mai indicatrl pentru pregăti rea colonului. Face parte din grupa aminoglicozidelor, cu acţiune bacte-
!!5U
săracă, cu lipsa germenilor şi dispariţia flore i cellilozice
reducLori colorau ile prin iod. Bila este prezentă În stare de hiliruh in;l, ceca ce conferft dejec \.Î i lor (J culoare verzuie, caracteristică, Examenul micologic pune în evidenţ{1 levuri, dcşi prczenţ.a acestora poate fi inclependentrl de administrarea antihioticelor (3). Chiar dacii proeesul de dismicrobism este localizat, el arc răsunet asupra eolonului în întregime. Forma enlel'ocolitiCll gravă debuteazii eu o diaree banalii, care se comp !icii rapid cu colici abdominale şi aseensinne tl'rmică. Scaunele sînt frecvcnte, febde, puriforme şi striate cu sînge. Prin coprocnlturfl se constatii absen ta florei normale, care este Înlocuită cu germeni rezistenţi (Pl'oleus, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas, Sta(ilococcus etc.). Această floră patogenă are un metabolism crescut, punînd în liherta te ~i enzime care degradează substanţe le din intestin în etapa de subproduşi nocivi, de tipul ptomainei, histaminei ~i triptaminei. Forma graVi!, holeri{ormă este cea mai l'urrl. dar cu procentajul cel mai ridicat de letalitate. Se datoreazll aproape ex'clusiv stafilococlilui, care se dezvoltă În lumenul colonului, cît ~i în grosimea mucoasei ~i a sub mucoasei (secretă o toxinll neurotropii, care declanşează, prin iritarea termina ţiilor nervoase, un sindrom general de tip Reilly). Debutul se face prin diaree nemiros itoare, care este urmaUt de instalarea sindromului holeriform, cu scaune pînă la pseudoincontinenţă, constituite din materii nefecaloide, cu reacţ.ie acidă. Deperdiţia hidrică masivă, agravată şi vărsături, duce rapid la alterarea stării generale şi la sfîrşit letal. Ţinînd cont de gravitatea unei astfel de complicaţii care poate surveni în
prin
perioada postoperatorie, este de la sine
21H
PregătirM colonului. Calea de acces. Explorarea
Intestin/el gros
În ţeles interesul ce trebuie acordat profilaxiei acestei tulburări. În acest scop, substanţa antibacteriană se administr('ază numai pc baza datelor unei coproculturi. ProcedÎnd astfel, se poate da antibioticul potrivit, în dozii suficientă pentru a nu fi necesar un tratament prelungit, pînă la obţinerea efectului dorit. 11.3.2. CALEA DE ACCES ASUPRA COLONULUI Ţinînd seama de poziţia topografică a intestinului gros, pentru abord este necesară o cale, largă, care Srl poată ofcri posibilitatea explorării şi manevrllrii, eventual pe toate segmentele colice. în acest domeniu, fiecare chirurg arc experienţa şi preferinţ.a sa, astfel Încît este recomandaUl atît ce!iotomia mediană, cît şi cea para mediană , oblicii sa n chiar transversală. Un fapt cert este că în chirurgia colică, chiar În ipoteza unui diagnostic lezional topografic determinat, este necesară o accesibilitate maximă, Întrucît, pe de o parte, dispoziţiile vasculare - de pildă - pot impune transfcrarea regiunii operatorii de la dreapta către stînga sau viceversa, iar pe de alta, manevrele de explorare şi eliberare a flexurii stîngi nu pot fi executate corect, decît printr-o calc de acces potrivită.
Se pare că pentru a corespunde acestor situaţii, preferin\'ele se îndreaptrl către celiotomia xifopubiani't (figura Il-3-1) (7,16). Autorii anglo-saxoni folosesc şi incizia paramediană stîngă (3). J. Quenu (10) recomandă pentru execuţia unei colectomii totale o incizie frîntă, care cuprinde un segment oblic ce pleacă de la extremitatea anterioară a coastei a 8-a şi ajunge deasupra ombilicului, pe care îl ocoleştc prin stinga, coborînd apoi pînă la
11\
puhe, într .. o incizie medianfl. O incizie asemănătoare recomandrl şi n. Tllrnbull. L. Barraya ~i altii (rit. de 7). Este elar eli ohiectivul oricăruia dintre aceste tipuri de incizii este, cu precădere, obţinerea unei ciii de acces cît mai lesnieioase eltre []t'xura 'splenicii. a Începînd din anul H)50, folosesc În mod cxclusiv pentru ahordul colonului incizia preconizată de M. Popescu-Urlucni şi colab. (12), care I prezintă avantaje considerabile [aţă I I I de oricarc altă incizie de acest gen. e I o I : Este, de fapt, o modalitate ele preI ,, lungire a ellii de acces, oferitl\ ele o celiotOJl;lie mediană supraomhihcaEI, prin branşarea calldaIrI a acesteia Crt· trc spinelc iliace ante.ro-superioare d c (fig. Il-3-2) sau prin branşarea cranialii a unei eeliotomii submediane. F ii/. 11-3-1. Ine izii rccolliHlldalc ln cliirurgia ~ol~c~: incizia frÎnl" QuI'nll, TIlI'llbull, Barraya (a); mC.lzl~ ele la nivelul ombilicului către re- supraşi suhombilieali\ (/»; incizia paramcdtanu hordulcostal stîng, in dreptul eoas- stingii (e); incizia "În trosii dc hockcy" (cI) (Bacon). tI' lor a 8·-a - a 1O-a. Ceea ce d iferenţiază Het această incizie t'aţfl de altele C~l orientare asemfll1[ltoare (vezi figura Il-3-1a) {'sit' cii deschiderea eavitflLii se executfl I'i\rii nici (J secţiol;are muscular;l. Dupfl efectuan'a celiotolilie i respectivl', se hotflri\şte dae[l este Il\'cesară prelungirea etii de acces *i c[ltre ee parte trebuie efecLuli Lft aceasta pentru a oferi yn maximum a de confort opera tor. In acrst sens se secţ.ioneaz[l tegumentul şi, dup;1 efectuarea hemostazei, se incizeaz[l partea anterioară a teeii mu~chiu lui drept (fig. II-3-3). Pentru îndepărtarea laterală a muş chiului drept urmează sfl se procedeze l~ dezinsertia intersecţiei aponevrotice interceptate in incizie (fig. Fii/. II-3-2. Incizia M. Popescu-Ur1ueni (maniera II-3-4). manevră care necesită răb 1): branşarea caudală către spina iliacă antero-sudare şi minuţiozitate în execuţie, peri oară (a); branşarea cranială cU tre rebordul costai (coastele a 8-a - alO-a) (b). pentru a nu sacrifica fibre muscu-
'Y
y
III.
252
Intestinul gros
Pregătirea
colonului. Calea de
Iare şi a putea face o hemostază corectă. DUp[l eliberarea intersecţiei, fusul muscular se lasă îndepărtat cu uşurinţă, putîndu-se secţiona partea dorsalrl a tecii dreptului, pînă la nivelul rebordului costal (figura II-3-5). La sfîrsitul interven tiei, refacerpa peretelui abdominal se face numai prin cusătură
aponevrotică,
muşchiului
drept reconstituindu-i-se integTal teaca sa. Rezultatul funcţional, în afara unor incidente septice, este totdeauna mulţumitor.
S-a mai recomandat şi a doua manede execuţie a acestei căi de acces, care diferă de prima, în sensul Crl incizia tegumentului este de la început orientată eurb, fiind abătut[1 de la linia mediună (fig. II-3-6 (13,14). vră
J'ilJ· 11-3-3. Incizia
Popescu-Urlllcni: incizia aponevrozei venlrale a tecii dreptului.
Fig. 1I-3-.J. Incizia Popescu-Urlllcni: eliberarea intersecţiei aponevrotice.
11.3.3. EXPLORAREA COLONULUI Dacă
patologia colonului este dodin punctul de vedere al frecvenţei leziunilor, de problema tumorilor în general, nu este mai puţin adevărat că aspectele chirurgicale ale acestei patologii s-au înmulţit considerabil priIl.. variatele maladii de origine vasculară, lnicrobiană, alergică sau chiar necunoscută, care pot beneficia de tratament operator. Neluînd în considerare ipoteza unei intervenţii care se execută fără un diagnostic preoperator precis, exp 10rarea intra operatorie a colonului dup[l celiotomie este o manevră obligatorie, care are o importanţă covîrşitoare, atît pentru stabilirea diagnosticului de certitudine lezională, cît şi din punctul de vedere al tacticii de urmat, potrivit posibilităţilor locale şi generale. Poate în nici un alt domeniu al patologiei chirurgicale succesul sau insuccesul unei intervenţii nu este atît de mult legat de modul în care chirurgul alege minată,
Fig. II-3-5 .. I~cizia Popescu-Urlueni: secţio narea fOlţel dorsale a tecii dreptului.
Fig. II-3-6. Incizia Popescu-Urlueni ra II): incizia cutanată.
(manie-
aCceS.
Explorarea
253
tactica şi tehnica de urmat, cel puţin privind unele afecţiuni colice. Recunoaşterea colonului dupfl deschiderea cavităţii peritoneale se face cu uşurinţă, prin identificarea celor trei caractere distinctive: - prezenţa teniilor musculare 1011gitudinale; - prezenţa haustraţiilor situate între tenii; - prezenţa apendicilor epiplooici, care sînt ataşaţi de peretele medial al colonului şi sînt mai numeroşi. către segmentele distale ale acestuia. În cazurile în care explorarea abdominală este îngreuiată din cauza aderenţelor sau, mai ales, din cauza distensiei anselor subţiri în cursul sindroamelor oclusive, se pot folosi pentru orientare epiploonul, care conduce către colonul transvers, şi alunecarea dinspre linia mediană către flancuri, care conduce către şanţul parietocolic şi, implicit, către colonul ascendent, la dreapta, şi către cel descendent, la stînga. Mai dificilă este explorarea unghiului splenic, care este de obicei ascuns îndărătul rebordului costal, şi aceasta mai ales atunci cînd porţiunea distaIrI a transversului este situată anterior, peste porţiunea proximală a descendentului, ceea ce maschează unghiul propriu-zis. Explorarea necesită ridicarea streaşinei formate de rebordul costai cu o valvă puternidt şi controlul palpatoriu, sub vedere, plecîndu-se de pe colonul transvers către descendent. Pentru D. Gerota (4), un risc important în explorarea unghiului splenic este lezarea ansei vasculare marginale, care anastomozează arcada Riolan cu artera colică stîngă superioară, care, în cazul în care unghiul splenic este foarte ascu ţit, se găseşte cudată şi alipită pe ligamentul frenocolic, putînd fi secţionată o dată cu acesta.
254
Pregătirea cola,,,,I,,i. Calea
1ntesti""Z gros
Fig. 11-3-7. Coloscopie prin colotomic.
o dificultate asemăn[ltoare se poate în tilni şi în [lor punea sigmoidianfl, in special la femei, atunci cînd colonul este tracţionat, mascat şi fixat prin aderenţe la focare inflamatorii auexiale. Numai după o visceroliză reuşită se va aprecia gradul de participare colică în procesul lezional, fapt de mare importanţă, mai ales atunci cînd trebuie apreciată o leziune obstructiv[\ extrinsecă. Este de la sine înţeles c[l explorarea segmentelor colice fixe este mai anevoioas[l şi este numai parţialfl, feţe le posterioare scăpînd acesteia pînfl in momentul decolărilor respective. Aceastrl primr\ etapf\ a explorării, oarecum cu caracter morfologic trebuie urmaEI, in func ţie de in ter~el; tia care se proiectează, ele inspecţia clist~'ibuţiei vasculare, de care depind posibilită ţ,ile de manevrare a colonului. Identificarea arcadelor vasculare, si cu atît mai mult a grupelor ganglionare limfatice, este foarte dificilă la bolnavii cu
bogat ţesut grăsos între foiţele mczoeoliee, la care folosirea transiluminării în faza explorărIi este de neînlocuit. Indiferent de leziunea cauzalii care a impus intervenţia, explorarea colonului trebuie să cuprindfl toate segmentele sale, dat fiind posibilitatea leziunilor multiple, fie că acestea sînt dc natură traumatică, inflamatorie sau tumoraUI. Sînt, desigur, situaţii în care datele obţinute printr-o explorare extern[l nu sînt concordante cu celc clinice, devcnind necesară utilizarea manevrelor cxploratoare complementare: - col%mia explora/oare este folositfl pentru identificarea polipilor multipli diseminaţi pe lungimea colonului [Welch (cit. ele 5) atrage atenţia că aceastt\ metodl\ prezintă un risc de mortalitate de 2% prin complicaţ,ii septice peritoneale]; - coloscopia (fig. II-3-7), prin colotomie (vezi capitolul II-4), estc o metodă recent recomandată pentru explo-
rarea întregului intestin gros, în special privind identificarea polipilur disemina ţi. Folosind rectosigmoidoscopul obişnuit, sînt necesare doufl colotomii: una efectuat[l pe sigmoidul distal, prin care se explorează de jos în sus colonul descendent, şi o alta efectuaU\ puţin la stînga Ilexurii hepatice, prin care se exploreazii atît eolonul transvers, cît şi cel ascendent. Metoda are o deosebitfl valoare, întrucît, prin folosirea ei pe 70 de cazuri, Deddisch (cit. de J) a identificat Ila 35% din acestea polipi necunoscuţi prin explorare radiologicfl şi palpare peroperatorie (4). Este de reţinut' că şi coloscopia prin colotomie prezintă riscul unor complicaţii septice, de circa 14% (7). De multe ori, aspectul leziunii identificate este suficient de caracteristic pentru a orienta atitudinea tactică. Alteori, Însă, chiar dUprl identificarea leziunE ca atare, rămîne de stabilit ua tura acesteia, fap t care peutru leziuni cu aspeel tumoral şi JIlai ales pentru leziuui polip oase Illl este de loc simplu, necesitînd - pentru siguran ţă - interveuţ.ia anatomopatologului. în cazul polip ilur mici, misiunea acestuia uu este uşoară, intrucit pot exista modificuri celulare care Srl aibă numai selIlnificaţia unui "semnal de alannrl".
cit acceS. Explorarea
25Ci
Reiese limpede importanţa explorării complete, una fiind sancţiunea chirurgicalfl în cazul unei leziuni benigne, şi a lta în cazul uneia maligne. O situa.ţie de dubiu asem[lll[ltoare o constituie şi tumorilc inflamatorii, adeseori volumiuoase, de aspect pseudoneoplazic priI! sclerolipomatoza care le însoţeşte, cel lIlai adesea cu sediu siglIloidian, avînd origine diverticularll şi care induc, aparent, necesitatea unei hemicolectomii stîngi, cînd, În realitate, ele pot beneficia şi de o intervenţie limitat{t. Explorarea trehuie făcutfl în toa te cazurile metodic şi cu IIlUltfl blîndeţe, deoarece mulLc dintre afecţiunile localizate aic i creeazrl zone de minor{l J'('zistenţfl parietală şi orice soluţie de continuitate creaUl este urmaU! de un important şi grav risc sl'ptic. Constatarea este valabilr\ şi pentru leziunile tUIIlorale, a crlrOf malaxa re poate fi cauz{t de diseminare sau de perforaţ.ie diastazidl, ~i pentru leziunile inflamutorii de tip diverticular, în care perforaţia se poate prodnce cu multrt u~urin\rl, şi, mai ~dl's, pentru leziullile ischemice, pentru cele de. tip colitii hemoragicfl sau eoliUI necrozant[l, în care friabilitatl'a peretelui intestinal este mClximrl.
BIBLIOGRAFIE 1. B n'l Ş M. -
Terapia infecţiei, Ed. mcdi1972, p. 230-2:l2. 2. Cha moutoll F. - La colcclomic lotalc, These, Lyon, 1960. 3. C o Il l.l L. - Surg. Guncc. Obste/o, 1970, 130, 6, 1 006-1 014. 4.' G c' r () ta D. - Explorarea cllirurgicalii a abdomenului. Ed. medicală, Bucureşti, 1969, p. 245-257. 5. Gol d s t e i Il 1\1., D u f f .J. H,Surg. Gynec. Obs/e/., 1972, 134, '1, 59:1595. cală, Bucureşti,
6. L a Il\ Y .J. - Nouveau lrailc de lcchlliquc ehil'urgicalc, voI. Xl, .l\'lasson el Cic, Paris, U)69, p. 131-139. 7. L o Y <, U C .J. - l\Hm. Acad. Chir., 1957, 86,25: 787-793. 8. ;'vi a Il dac 11 eFI. - Chirurgia reclului, I'd. IlIcdicaW, Bucureşti, 1971, p. :H724X. U. Mor ~ l\ 11 S le r Il L., Ya III a k a w a T., i\I cir B. S., Lip p JIl ali H. Mller . .1. Surg., 1972, 123, 1, 104-109.
l'
256
Intestinul gros
10. Quenu J., PerroLin J"-Traite de Lcclmique chirurgicale, voI. VI, i\Iasson et Cie, Paris, 1956, p. 954-956. 11. P e 1 t o k ali o 1O. 1965, suppl., 350.
I
Ada chir. scand.,
12. P o p e s c u-U riu e n i NI., S imi c i P. - Chirurgia intestinului, Ed. medicală, Bucureşti, 1958, p. 41-46.
13. P o p e S c u-U r 1 tI e n i i\I., Ger o t a D., S i 1Il ici P. - Re/J. Şliinţ. med., 1952, 3, 5, 57-68. 14. Si In ici P. - Patologie chirurgicah1, voI. V, Ed. medicală, Bucureşti, 1974, p. 458-461. 15. o tI p e t A. - Chirurgie colique, Malome (Librairie) S.A., Paris, 1966, p. 4-7. 16. W e Iti H. - Chirurgie du colon, MassOn et eie, Paris, 1960, p. 13-26.
11.4. COLOTOMIA
!
Colotomia esLe actul chirurgical prin can' se deschide lumenul colonului. Obiec/i[). Deschiderea colonului se [ace de obicei printr-o incizie rninimală a peretelui. în scopul golirii sale de COli \ inul, al unei explorări intra lumenale sau al extirpiirii unor formaţiuni ht'nignl'. La nivelul colonului sigmoid, colotomia P()tlt,~ reprezenta unul din timpii' operatori în realizarea derivaţiei urinare prin urderosigmoidostomie. Indicatii. Colotornia de golire este indical[1 în cazurile de distensie colicii accentuatii, consecutiv[1 unor cauze obstructive, a!)a cum se produce de obicei în volvulusul sigmolduiui, care imp iedicii atit explorarea lezionalii corectă, cît ~i manevrele de degajare. Efectuatii în aceste condiţ.ii, colotomia permite evacuarea conţ.inutului gazos şi a celui lichidian. împlinind prin aceasta importante obiective, ~i anlll11P: - înlesnirea manevrelor de degajare :;;i îndepărtarea riscului ele fisurare accidentală a colonului; - evacuarea unui conţinut septic, care. dup;'\ Îndepărtarea obstacolului şi normalizarea regimului circulator, ar putea reprezenta. prin absorbţia lui, un factor ele deosebită I1ocivitate. î7 - E!emente de chirurgie intestinală
in chirurgia colic[\ solicitată de o cauz[1 ohstructivă, tumoral[\ îu special. mai ales cind intervenţia se executii CI1 caractt'r de urgen ţii. instalau'a unui anus deriva tiv terminal sau în continuitate SI' impune ca o soluţie de securitate, dat fiind condiţiile locale ~i generale existente În astfel de situaţii. Pentru a realiza din punct de vedere tehnic o astfel de coloproctie, este necesar[\ golirea colonului, altfel exteriorizarea fiind dificil[l şi cu mare risc de necroză prin compresia vascular[\ a mezoului respectiv la nivelul inelului cutanat. În plus, evacuarea conţinutului colic elin porţi unea din amonte de obstacol reprezinUI ~i un factor pozitiv în posibilitiiţ,ile de reechiiibrare a bolnavului. Simptomatologia clinicr\ ~i paraclinic{\ poate stabili diagnosticul unei suferinţe colice chirurgicale care sii induc[\ actul operator, [ării sii se poat[\ preciza ins[\ ~i sediul topografic exact al leziunii. Este cazul în special al tllmorilor, care, in faza evolutivii timpurie, \:inînd seama de corelaţ:a dominantf\ polip-cancer. pun problema recunoaş terii leziunii şi a preciziirii caracterelor de eventualii malignitate (4). Dificultiiţile de identificare, în general, şi de localizare precisii, in special, folosind irigografia şi chiar coloscopia. fac din colotomic un mijloc de explorare illclis-
Illtestinul gros
pensabil în stabilirea unui dialJll()sLic de certitudine, atît prin posibilită ţ.ile de explorare şi de exerez[1 ci irectă pe care le ofer[l, cît ~i prin posibilitatea de coloscopie clirijatrl (vezi subeapitolul II.3.3). EsLe ilustrativ din acest punet de vedere ~i faptul Crl Într-o statistic[1 a Clinicii Mayo (802 necropsii la indivizi fără suferinţă colică) s-au g[lsit, Într-o propor\,Îe ele \),6%, leziuni polipoide ~i diverticulare şi, în 0,5%, leziUlli neoplazice (3). Heculloaşterea în cursul explorării a Lumorilor coliee de dimensiLlni mici este anevoioas[l ~i, uneori, chiar imposibilă în cazul în care peretele este mai gros, mai infiltrat sau leziunea este fuarte mică. într-o astfel de situa ţie, eolotomia exploratoare r[llnîne singura solu ţie, în afara cazului în care o b iopsie dirijatrl prin rectocoloscopie nu a stabilit, de la început, caracterul de malignitate. Colotoillia pentru deriva ţie urinar[1 poate fi considerată sinonimă cll urelerosigmoidostomia, azi metod[l devenit[1 de indica ţie excep ţională în terapeutica leziunilor cOllgenitale extro[ice vezicale şi a leziunilor accidentale ale ureterului (1). Efectuarea unei colotomii comport;1 'o scrie de manevre care sînt comune oricărei indicaţii ~i altele particularl fiecăreia din tre ace~tca. 11.4.1. COLOTOMIA DE GOLIRE
Cololomia de golire prczintrl, din punctul de vedere al execuţiei, o primLI particularitate, şi anume aceea dl intervenţia se execută pc un intestin complet nepregătit în acest scop. Ca atare, se impun m;lsuri care s[\ asigure o izolare cît mai etanş;! a segmentului de colon respectiv de restul cavităţii peritoneale. Un amănunt care merită să fie menţ.io nat este acela că, în multe cazuri, dis-
Len~ia colollului esLe atît de pronunţaUI, Încit izolarea zonei pe care se va executa colotomia, prin aplicarea UIlO\, pense de copl'ostazii, ori nu l'sLe posibil;l, ori este riscantă din cauza friubilitLlţii cxcesivc a pel'etclu i colie destins (5). De altfel, din acelea:;;i motive, este hine S[I fie evitatLI orice manevr;1 de prehens iune instrurnen talrl, iar dadl aceasta devine absolut necesară, să se facă numai pe suprafata uneia din telliile longitudina \e. Nu Lrebll il' însă uitat că nici acestea llU sînt altceva decît simple m;lllllnchiuri de fibre musculare, dcstul de puţin rezistente la presiune sau trac(:iune, mai ales în condiţ.ii de distensie colici\. Aceeaşi grijrl trebuie păstrată şi în munipuElrilc unui colon destins, întrucît orice presiune şi, mai ales, tracţiune brutală riSc[I să fie urmate de plesnirea peretelui seromusculos. Colotomia de golire se va efectua cît lllai aproape de sediul obstacolului, în felul acesta împiedicîndu-se stagnarea cOllţ.inutului colic în aval fa\:[1 de ea, iar în cazul stahilirii unei coloproctii, aceasta poate fi exteriorizatrl o dată cu unsa col ierI. Zona de eolotomie se <1,xeaZ[1 pe o tenie ~i se îllconjurii cu un fir de bursă, a cărui trecere trehuie făcută cu multă gTijrl, pentru ca firul să nu fie perfOl'ant. Se face o incizie longitudinalrt seromuscu10as[1 pe mijlocul teniei şi apoi se sec ţioneazrl, cu foarfecele, mucoasa (fig. II-4-1). Deschiderea parietal[1 trebll ie să uiM o dimensiune potrivită calibrului canulei de aspiraţie. DUpLI golirea colonului de conţinut, se strîuge firul de bursă concomitent cu extragerea eanulei de aspiraţie; simpla strîngere a firului de hursă este sufieien trl pentru a asigura etanşeitatea cerutC! de continuarea actului operator, nemaifiind necesară o eolorafie suplimentară.
Colutomi"
Fig. lJ,4·1. ColoLulllie de golire: efecLuarea bursei şi a inciziei parietale.
11.4.2. iCOLOTOMIA EXPLORATOARE
Co lotomia exp loratoare trebuie situcît mai corespondent sediului tUlllOrii, fapt mai greu de determinat at.unei cînd ;onnaţ.iunea paLologidl are un ată
pedicul lung, care îi permite o amplă mobilitate şi care poate induce în eroare apre,eierea palpat.orie a locului real de inserţie parietaEI. într-o astfel de situa~ic, o infonnaţ.ie utilii se poate obţine prin deplasarea Într-o direcţie sau alta
Fig. 11.4·2, ColoLolllie: cxeizia unei tumori benigne prin ligaLură pedlculară.
II.
261
ColotomiC(
:!(iO
Fi!!. 1/-1--']. ColoLolllie: t'Iectrorezeclia unei lUlllori impreun::l cu baza sa de implanLare.
a formatiei tumorale, deplasare ce dela locul de inserţ.ie, formarea, datorită tracţiunii. a unei zone de ombilicare ce reprezintă exact zona dt' inserpe căutată. În unele situaţii, co!otomia t'xploratoare oferă totodatii ~i soluţia tt:'rapeutică, formaţia tumorală pretîndu-se la extirpare fie prin electrorezecţie cul?rinzînd baza de implantare(fig. II-,1-2), fIe prl!: lina tură pediculară (fig. II-4-3). De altfel, în tumorjle colonului. indiferent de aspectul macroscopic al lor, nu se concepe prelevarea unei simple hiopsii. ci numai exereza compIetri (5). In cadrul colotomie i explora toare, trebuie inclusă - de~i necorespullz{ltor .d!ll punct de vedere etimologic - ::;i lIlCIZIa parţială a peretelui colic. care interesează numai seromusculoasa si carp serve::;tt' pt'ntru orientarea di~; gnostică ~i chiar pentru rezolvarea terapeutică a tumorilor henigne cu dezvoltare extramucoasă, cum sînt lipoamele de dimensiuni moderate. limfangioamele şi chisturile enteroide ale colon u lu i etc. termină,
Colotolllia de explorare trebuie dimensionatfl astfel. Înc1t să ort're posibilitat'.'
Colotomia pen tru deriva ţie urina61 unul din timpii operatori in executarea unei ureterosiomoidostomii .' b (tlg. II-4A). De la prima operaţie de acest gen. efectuat[l de Simon in 1851 (c it. de 1), s-au descris peste 100 de tehnici. deosehite unde de altele prin modifidlri mai mult sau mai puţin Importante, în scopul de a preveni complicaţiile imediate sau tardive pendInte de metoda în sine (1). Dintre aceste procedee vom retine ca inter:esÎnd colotomia, pe acela 'car~ precizează, că, pentru a permite r!:'alizarea unei anastomoze ureterosio'moidiene, este bine să se creeze colotomia
FiU, II· j·1. Cololomie pentru deriva ţie urinară
(urcterosigmoiclostomie).
reprezintă
tlldinalfl cu fir continuu sau cu fire prin excizia unei rondele din peretel\' sel'omusculos al intestinului. :Ylucoasa separatf:' într-unul sau două straturi care apare dedesubt va fi prinsă separat (vf:'zi capitolul II-5). cu o pensă cu vîrf fin, apoi tracţionată conic ciitre exterior si excizaUI la bazii, astfel încît să re~ulte o secţiune Sf:'P tic ita tea deoseb itii a colonulu i circularii, analog{l celei ureterale; proimplică riscul septic la orice colotomie, cedînd în acest mod. devine realizabiUI risc care t'ste cu atît mai marI:'. cu cît o cusătură margine-Ia-margine in două planuri: mucomucos şi muscllloadvellti- intervenţia s-a desfăşurat pe un intestin mai puţin pregătit. În orice condiţ.ii cea l-musculoseros. Refacerea peretelui colic dupii colo- insii. o recomandare de primă importomie se face printr-o colorafie longi- tanţă în profilaxia complicaţiilor post-
Intestinul gros
c~lotor~!e e~tc ca ~ceastă intervenţie he _facuta numaI pe ţesut sănătos care sa perrn itit o eolorafie de Jmn:l c:,tlltat('~ ~riep desch.idere efeetuată pe !cwt vatamat sau mflamator expune la un l'lsc apreciabil de c!ezunire (vezi capItolul II-5). '>,1
M5surile de protecţie locală, de izolare,_ de schimbare a mănusilor etc. Joaca .un . rol importan t în profilaxia cOI~p.hea.\:l!lor, dupii cum grija deoseb.lta 111 efectuarea colorafiei poate evita nsc.ul_ de dezun ire şi de apariţ.ie consecutlVa a fistulei stereora le.
11.5. COLORAFIA
BIBLIOGRAFIE 1. B Il r g Il ele T h. S imi c i P _ His;uI 1Il'cterovezical' In chirurgia abd~mi ":11.,, Ş' pclviană, Ed. medicalil, Bucureşti, lJt.7, jl. \)8 -. 10:l. 2. C () tl V c J a .i r e H., G 11 k i e r .1.Nl)llve;~\l ll'a 'le de lechniqlle chil"llrgiealc o v~l. XV, lVIassl)n el Cic, Paris, 1%8: ' .,. I~ li w a l' d S C Il., .J li C k m C Il n.S/1/'[J. (,!ll1cc. Obste/., ln57, 10.5,6,75<1-761.
1. Ger o ta
D. - Explorarea chirul'gicahi a abdomenului, E
111 ~ .1. - NOHveuu lraile de lechn iquc c111l"Ul'gtealc, voI. XI, lVIasson el Cie Puris !f)(in, p. ln-HlS. ..,.,
5. L:1
li. S w in tI) Il N. - Sllf,? 1060, .fO, :1, 727-7:11.
Clin. N. Amer.,
C{J!orafia este actul chirurgical lle reparate a unei soluţii de continllitat!'., surven'ită la nivelul perel:elui intC'stinuhL gros. Obiectiv. Colorafia trehuie să realizeze punerea în eontact a marginilor pIrlgii I colicI'., astfel încît S[l se' ereeze condiţ.ii optime pentru cieatrizare. în împlin,irea acestui deziderat trebuie s5 se (.inii seama, ca şi În cazul enterorafiei (vezi capitolul 1-4), de faptul cii illterv~'nţia se poate executa pentru o soluţ.ie de continuitate parţialll a peretelui sau pentru o secţ.ionare totaUt, .dar în ambele situa ţii trebuie avute 'în vedere anumite particularită ţi de tehn.ÎCfl În pregătirea intestinului, atî~ în ceea ee priveşte euslltura, cît ~i exeeuţia propriu-zisfl a acesteia. Indicaţii. Orice colotomie, indiferent (iacă a fost creată în scop explorator sau în scopul extirpflrii, trebuie s5 fie urmaU\ de refacerea prin Cuslltură a peretelu i. Excep ţie [ace colotomia executaUI pe un segment colic exteriorizat, În scopul unei evacuări temporare a conţinutului colic. în [elul acesta se procedează, de pild[\, în cazul coloproetiei în continuitate (vezi eapitolui r:--10), în care colorafia se execut[\ Într-un alt timp operator, nUlIlai după ce tratarea afecţiunii de bază permite
restabilirea trallzitului şi, ea atare, suprimarea eoloproctiei . Plflgilc accidentale ale colonului benefic iazii de colorafie în anumite condiţ.ii, care pot fi apreciate numai printr-o. explorare compleEI peroperatoric. In cursul acestui timp operator prelim inar, dar de primă importan(.i:i, se va putea stabili, de pildă, dacii d ill Ţl1ll11:t de vedere taetic nu este preferabil:l l'x('eu!-ia unei colectomii segmentare, îu cazul unor plăgi multiple, apropiate între ele, a căror cusă tur;l prezintă riscul de diminuare sau de compromitere a viabilităţii peretelui colic în zona respectiv[\. Analiza trebuie să intereseze, în mod deosebit, segmentele fixe ale colonului - şi in special peretde dorsal -, ale C{lror leziuui sînt identificabile cu dificultate. Din ac-est punct de vedere, aprecierea unor eventuale decolări ale peritoneului t!orsal sau prezenta unui hematom retroperitoneal pot induce necesitatea supliml'ntarfl de a se executa o deeolare eoloparietal1\, în vederea explorrlrii feţ.ei dorsale a segmentului de colon respeetiv. Experien\a asupra plăgilor colice prin arme de foe, dolJînditr\ în cursul ultimelor cOllflagra(.ii, a ar5tat din plin necesitatea acestei analize şi a cumprlnirii indica(.iei de colorafie (l,G),
II.,
Colora/ia
Intestinul gros
Fig. II-J-l. Colol"afie longitudinală dup'l colotomie reglată.
cel putin sub forma execuţiei simple, neprotejate. O menţiune asemănătoare trebuie făcută şi pentru indicaţia ·colorafiei în tratamentul unei perforaţii diastatice, produsă în amonte de () leziune colic[l obstructivă, sau al perforaţiei produse la nivelul unor eliverticulite, ca urmare a unor examinări baritate intempestivp (9) sau a unor manevn>. mpnite să pună în evidenţă, prin compresiuTle, prezenţa unei fistule sigmoidovezicale (10). Tehnică. În executia unei colorafii trebuie să se ţinrl sea'ma ele totalitatea principiilor generale ele efectuare a unei cusături intestinale (vezi capitolul I -4), elar este necesarii respectarea unor reguli suplimentare. Colorafia unei colotomii reglate implicii o execuţie simplă, deoarece se efectueazii în condiţiile de pregătire locaEI şi gem'ram cerute de regulile operatorii. Este ele men\:ionat faptul cii, datorită calibru lui colonului, execu tia colorafiei se face prin fllsiitllrii l()~gitudi W, aşa cum a fost axatii (fig. II-5-1)
l' ig. J J-J-~. Colorafie transversalii penlru plag" trallmatică. şi tă
incizia de colotomie""Întrucit nu exisriscul de stcnozare a lumenului intestina!. în privinţa modului ele cus[lturii, aceasta poate fi Înfiiptuitii după preferinţa fiecărui operator; preferinţele Înclină Însă ciitre cusătura rlQJ!~~ ,U,W:.i (1, 2, 3, 8), considerind că. cea monoplan expune la riscuri mai ·mari de dezunire, dat fiind că ·Ia nivelul colonului stT~ltlll rnu~cl!!ar este mai subtire. cel longitudinal este c\iscontinuu,' iar seroasa nu este complet circumferenţi ală (2). în cadrul Cusflturii colice, evitarea firqlJl i perfO[jlllt devine o necesitate primordialfl. mai ales în condiţiile unui intestin incomplet pregătit. Utilizarea acului atraumatic estp un amănunt plin de interes. Existii fapte de observaţie care ara tii , statistic, frecvenţa mai mare a dezunirii cusiiturii efectuate după colotomia care a servit la o colonoscopie cu un instrument rigid (4). Hemostaz&\ tranşe lor de CUsfltură trebliie să facă obiectul unei atenţii deo-
în
sebile, orice lH'lllalolTl avînd tendinţa S~l se exteriorizeze pe linia cle cus[,tură, mai a les clacii s-a [5cllt o peritonizare etan~ă pe deasupra (4). Dar chiar in condiţii [)ptime ele execuţie a coloI omipi, colorafia trebuie px('(" u ta tfl cutot a Uta gri,irl, intrucit troficitatea perete111 i colie este depi\şiEI chiar cjp tra uma tismE' uşoa re (4). Colorafia line i solu ţii de continuitate a peretelui colic de natură traumaticfl sau patologid pune, in afara indieaţ.iei de principiu, probleme eleosebite de realizare tehnici"l. În primul rînd, operatorul se ami în faţa unei leziuni care a survenit pe un intestin nepregă tit, deci cu un conţinut septic. O primii manevră care se impune constii in inchiderea provizorie. a solutiei de continuitate colică. î~ toaleta cît mai compietii a ca vită ţ.ii peri1.oneale, IT('elnda-se apoi la explorare -- care coll[inn5 unicitatea :)(l[i pluralitatea lezionaHi ~ Fig. 1I-5-.L Exteriorizarea Seglnelltt~l.ui eoIic .sutll~·~t!ji Slltl~ şi, ca atace, la fixarea tacticii de urmat. Aceste ma- ra planuluiaponevrotic (după.J. H. h.ll"ckpalnckşl S. G. Ra]pal) (li). nevre, legate unele de altele, pot fi greu de înfiiptui1. în păstrarea unei irigaţii eficiente .. Din unele cazuri, în care, de~i leziunea proacest puuct de vpdere. prezenţa C!llCll~ priu-zisă este de dimensiuni reduse, carilor epiplooici in apropierea leZll1!111 litatea peretelui colic, mult modificată trebuie S[l facă ohiectulunei atrntE' prl'prin procesul patologic de fond. nu perO"iitiri, urmărind prlstrarpa integritii pi mite nici cusătura provizorie, nici aplicarea line i pensE' de coprostază şi, uneori, ~rterei conţinut!:' in grosimea sa (vezi capitolul II-7). . nici măcar o t'xteriorizare lesnicioasă. Plaga parietală va face obiect:!l _une 1 Situaţia topograrică a leziunii pe peretele colic trebuie apreciată cu mul- excizii îngrijite, plnrl în ţesut sanatos, Ul atenţie, pentru a se putea stabili pentru respectarea condiţiilor locale .de raporturile cu vasele drepte ale colo- infiiptuire a unei cusături corecte (flg. Il-5-2). nului şi posibilităţile de colorafie, cu
266
Intestinul gros
Dadl pentru colorafia rcglată poate indica tia unei cusrlturi lllulloplan, În condiţiile colorafiei pentru lez luni traumatice sau patologice este indicată numai cusătura în dublu plan, întrucît ţesuturile traumatizate sint expuse la dezunire (1), risc ce poate a tinge un procent de peste 50 (4). Pcn tru evitarea complica ţiilor grave de can~ poate [i urmat[\ dezunirea unei colorarii (vezi capitolul II-7), cînd exist[1 o illcerti tudine asupra rezultatului, ca În cazul leziunilor traumatice sau patologice, este indicată folosirea exterioriz[lrii temporare a segmentului colic suturut (fig. II-5<3). Exteriorizarea, analogă în general manevrei ce se face pentru instalarca unei coloproctii în continuitate (vezi capitolul II-lO), comporU\ unele amă nunte în execuţie, destinate asigurării unui tranzit cît mai normal. în acest scop, segmentul de an să rcspectiv se exteriorizează printr-o contraineizie verticaJ[\ sau orizontal[\ de 8-10 cm, corespunzătoare orientării sale. Manel' i discu tată
vra este mai di[icil[\ desigur pentru segmentele de colon fixe, unde devine necesară decolarea coloparietalfl (7). Pentru a nu stînjeni cu nimic tranzitul, colonul exteriorizat trebuie menţinut ca atare printr-o band[l de ţesut, lată de cel puţ,in 4-5 cm. În acest scop se va folosi un lambou pediculat din {ascia lransversalis, cu seroasa respectivă, care este trecut transmezoco!ic (vezi fig. II-5-3) (6). De îndaU\ ce menţinerea exteriorizării colice nu se face pe o suprafaţă mai Îutiusfl, intestinul arc tendinţa să se anguleze şi, prin tulburările de tranzit şi de vascularizaţie cc se creează, creşte riscul de dezunire (6). Ansa astfel exteriorizatfl este menţi nută ca atare sub protecţia unui pansament gras, pînă ce se constaU\ cicatrizarea si un tranzit normal. Reintroducerea ~egmentului respectiv în cavitatea peritoneală se facc cu uşurinţă, prin simpla sec\:ionare a pun\:ii tisulare şi prin desfacerea aderen [,eloI' laxe ce s-au creat între colon şi plaga parietală ahdominalii .
BIBLIOGRAFIE 1. De 1 o Il p" NI a t t c i H. - J. Ghir. (Paris), 1959, 78, 1, :555-:\85. :2. l' II g :1 r :1 şa n li l, B u j o r C. I. ClzirurlJia (B11t,), 1961, 10, 4, 491-502. :l. 1-'ran9illon .l., Tissol E.,Vig, n a I .l, - Ghirur,gie, 1974, 100, 3, 243.
.r.
'1. Gol i c It c r C., G r a Il amA. M., D c Du n lJ aiA. T. - Bril . .1. Surg.,
1970, 57, 1, 109-118. 5. Hal I R. 47'1-57(i.
Bril. .1. S11rg"
(
1971, 58, 3,
li. Kirckpatrick .l.R., Rajpal S. G. - Sllrg. G!Jnec. Obslci. 1973, 137, 3,
484-,186. 7. Lam y .l. - Nouveall traitc de teclmiqlle chirurgicale, val. XI, 1\1as50n et Cie, Paris, 1969, p. 109-173. 8. Leg e r L. - NaIIV. Pressc med., 1972, 1, 14, 966-968. 9, S icard A., Lachartre P.Pres", med., 1956, 64, 51, 1 185-1 186. lJ. Simici P., Popa FI., Baican Şt., O 1 'l l' e S c li A n gel a - Comunicare U.S.S.M., Secţia de urologie, 24.II 1975.
11.6. COLECTOMIA
Colretomia este actul chirurgical prin care se extirpfl eolonul. în accep\"iullea inLegraIrt a sr.nsului etimologic, termeIlul ar corespunde operaţiei denumite în mod curent eoleciomie totală. De ohicei îns:l, majoritatea intl'rvrutiilo!' de exereză colică se adreseazfl llllO;' lezilni, pentru tratamentul cărora este suficientă o rezecţie limitaUl a intl'stiuult"i gros, cxccutîndu-se. prin aceasL.! o coleetomie segmentarii. In limImiul chirurgical uzual, sub accasU\ deuumire se înţelege intervenţia care se adr'~sează segmentelor mobile (transvers ~~ sigmoid) ale colonului, deşi teoretic o ,,\stfel de operaţie poate fi ~"iecu tată şi rsupra segmentelor fixe, după prealabila lor mobilizare (10). Aplicdă la colonul ascendent şi la cel descendent, noţiunea de colectomie segmcnt2l'ă dobîndeşte o sferă mai larg:l, atît prin întinderea exerezei, cît şi prin implicaţiile de ordin vasculolimfatic, devrnind Geea ce se numeşte hemico{ee/amie dreaptă sau stîngă (18) sau co{eclamie seciariaW (19). Exereza colică poate fi extinsă peste limitele ~lasice atribuite tipului de opera \ Îl' respectiv, aşa cum se petrec lucrurile ;n cazul coleciomiei sllbta/ale, in cai'C se extirpă colonul ascendent, trallsvers şi descendent, restabilindu-se continuitatea intestinală prin anasto-
1lI0Zfl Cl'COSiglllOid ian;1 (sau il('osigmoidianfl) (23), sau dnd În l'unc\.ie ele lleeesitate, hell1ieo!ectoll1ia sl.ingil esLe ('xtinsrl în sens caudal, anll"('nÎnd rectul par\.ial sau in Într('gill1l' ~i devenind o rectocolectolllie stîngă sau Il proetorectocoleetoll1ie stîng;l (10). O astfel de l'xen'z11 poate ri denullliti'1 0Jlera(ie /llrgiUl, iar atunei cind din necesita(:(~ se extirpfl, coneoll1itent cu colonul, ,şi un organ din veelniîtatea acpstllia, t'ste vorba de () oJleraţie c01l1[lle:t:r'1 (6). Obiectiv. Co!ectomia de orice tip ar fi urIl.iheşte exereza completă a leziunii cauzale, precum ~i restabilirea continuitrlţii digE'stivc sau, în fllncţ.ie de posibilităţi, asigurarra evacuiirii dejectiilor in testina le. , Din acest punct de vedere, trebuie fi:\cuti:\, de la început, o distincţie netă între colectomia care are o adresabilitate neoplazică şi aceea privind leziuni tlllllorale henigne, lE'ziuni inflamatorii sau traumatice. în leziunile neoplazice, obiectivul consUl în extirparea, o dată cu tumoarea, a căilor limfatice şi a ganglionilor colectori dispuşi în lungul axelor vasculare, cel puţ,in pînă la nivelul celor intermediari (18), trecînd cît mai larg de zonele invadate. Acest act, chiar atunci cînd este realizabil tehnic, poate fi practic aleatoriu, deoarece o exereză,
II
ll/testinzti gros
chim' Hlrgită. poal:e ti insuficientă \)('ntru riclicar~a intregului proces neoplazic. Dl'~i, potrivit concepţiei clasice se llnn[lre)te o limfadcnectomie cît mai completă, cOlisiderîndll-se chiar că nu este atît de importantă întinderea exerczci colice, cit aceea a reţ.elei limfatice invadalY (7), actllalmente se vorbeşte tot mai insistl'nt desprl' necesitatea de a 11ll suprima în mod inlltil elemente limfatice indemne, diminuind astfel n~zistenţa imunologică naturală a bulnavului (23). în practică, identificarea ganglionilor invadaţi şi a celor indemni este foarte grea, cu atit mai mult, cu cit la nivelullimfaticelor colonului există posibilitatea eludării anumitor staţii ganglionare. în tot cazul, se pare efi azi sint considerate mai puţin necesare exerezele foarte largi (1). Întinderea exerezei colice în limitelc unei securităp oncologice. desigur arbitrar fixată, este de cel puţin 15 cm deasupra şi dedesubtul tumorii (19). Anumite necesităţ.i de asigurare vascuIară pot impune l[\rgirea sacrificiului de intestin dincolo de limitele securităţii oncologice, în felul acesta asigurÎndu-se viabilitatea anastomozei. "În obţinerea unor rezultate cit mai bune - atit imediate. cît si la distanţă -, în obiectivul colecto~niei se inserează şi preocuparea de a elimina sau diminua riscul de recidivă, de diseminare sau metastazare neoplazie.}. Din acest punct de vedere, folosirea unui ansamblu de măsuri, menite să împiedice sau s[\ diminue riscul de însămînl:are neoplazicii, este consideratii ca un ~are progres în chirurgia colică pentru cancer. Dupii recomandarea lui R. Turnbull şi colab. (cit. de 1), legarea iniţi ală a pediculilor vasculari, vizînd în special întoarcerea venoas[\ si cea limfatică, permite, datoriU\ bl;cării posibilită ţilor de embolizare neoplazică, prelungirea supravieţuirii cu 40-50%.
insiimîn\area mucoasă la distantă sau cea seroas[1 pot fi limitate prin ligatura steJ1ozant[1 preliminară supra- şi subtumorală. precum ~i prin invelirea zonei afl'etate într-un material izolant. împiedicîndu-se prin aceasta contactul tumorii cu (esuturile vecine si eu mîinile chirnrgului (IO, 2i\). ' Blinde~ea man('vre!or in traoperatorii joacă. de asemenea. un rol important. Din cercetările lui H. Turahul! (cit. de 10) reiese că, in cursul unor rnanevl'l' intempestive asupra tumorii, în singe se g[lsesc celule turn ora le în tr-o p roporţie de 88%, in timp ce in urma unor manevrări prudente acest procent poate scădea la 13. In cadrul acestor măsuri profilactice se integreazr\ şi folosirea substanţelor antiseptice ~i antimitotice, injectate intralumenal în cavitatea colică, izolată prin dublă ligatură obstructivii. Cu posibilităţile actuale ale chirurgiei, obiectivul de rezecahilitate tllmorală poate fi atins intr-un procent in jur de 90 (11, 22), chiar dacă pentru unele cazuri interventia s-a realizat numai în scop paliativ. Chiar în condiţ.iile existenţei unor metastaze vizibile, rezecţia" tumorii este indicată, tlltrucit dacii nu comportă necesitatea unei delabrări excesive, va oferi desigur bolnavului conditii de existentă mai confortab ile (23). ' . Deşi datele statistice sint variabile. se poate trage concluzia că, în terapeutica tumorilor maligne, obiectivul urmărit prin chirurgia de exereză poate fi a tins, in truc ît morta lita tea opera torie a fost redusă la R-9%, iar vindeciiriie cu duratii de peste 5 ani dau o proporţie de 50-60%. Obiectivul urmărit prin colectomie în tratamentul tumorilor benigne şi al p Iăgilor diferite lor segmente colice este mai simplu, rezumÎndu-se la extirparea
Colectulnia
leziunii *1 la rdacen'a eunLiuuiL[I\ii astfel ele ţesut esLe urmaUI. in mod cert, de qec şi grave complicaţii. Sint afeccolon uln i. In problema terapeuticii chirurgi- ţ.iuni de acest tip care a[ectcază atit de grav peretele intestinului, Îneit îl calt> a lezinnilur inflamatorii culict'. obiectivul u'rmărit este, desigur, exl'- reduc la grosimea ~i rezistenţa unei foi reza acpstora; realizan'a tehnic[\ punl:' de ceapă (colita ulcerohemoragidl, neins[1 probleme deosebite ele tactic[1 ope- crozantă etc.), făcînd manevrrll' operaraturie, uneori mai greu de rezolvat torii ele degajare deosebit ele dificih' şi riscante în privinţa perforaţiri *i a didecît in cazul tumorilor neoplazice. () Iriisfl turii comunfl a unor astrI:' I elI:' . semină rilor sep tice pNitoue
270
:!71
FiU. 11·6-2. Coleclolltie seglllenlani
pe cololllli sigl1loiu: delimilarca secţi unilor vllsculare pentru lcziuni necancerouse (a); delimitarea secţiunilor vasculul"c penlru lcziuni canceroasc (b).
FiU· 11-U-1. CulccLolltic segmcnlanl: pe colonullrallsvcrs (a); pc ["oloulIl siglllOid (b).
Ilidicajii. Colectomia ~egmentară repr~zintrt solnpa terapeutidt ele ales pentru soluţjonarea plftgilor colice, atunci
cind ele nu pot beneficia de colomfie, a tumorilor benignc care depft:)csc prin volum posibilităţjle ele rezolvare oferite de colotomie, a leziunilor inflamatorii izolate şi a volvulusului sigmoidian. Decizia unei astfel ele interventii tr(']J\lie luat[t numai elupft o atentil apl:ccine a tit a necesitil ţ.ilor ele exerczil, cît ~i a posibilită~ilor de rcstabili["(~ a tranzitului .. Dacil leziunile tUll10rale beuigne nu creeaz[t difieultilţi elin acest punct de vedere, plilgile, volvulusul ~i, mai ales, leziuuile inflall1atorii pot cftpftta dimensiuni care s[t nu mai permitft, după exereză, efectuarea unei eoloallastomoze f5dt mobilizarea segmentelor elin amonte sau din aval, ceea ce, desigur, di.i amploare intervenţiei.
In pr iv in ţa coleclolllil'i segllll' II lan' executate pentru exereza lIlll'i Lumori maligne, aceasta 1111 poate avea, de cele mai mu ltc ori, deCÎt un caracter paliativ şi, ca aLare, elin punct de vedere tehnic, poate"fi realizată analog cu intervenţia pentrll o leziune benignft. În eazuri favorabile, înţelegînd prin aceasta o ausii sigmoidă lungii, o tumoare de volum redus şi neaderentft (21), o localizare care sti permitrl o excrezii în limitele securitilţ.ii oncologice, coleelomia segmentară poate dobîndi ~i un caracter ele radicalitatc. 11. ti. 1. 1. Colectomia segll1!mtară }lI' colonul siglIloid. Calea de acces ofcriL[t de o celotomie mediană subombilicală, evcntual puţin prelungită paraoll1bilieal, este suficicntă pentru a permite aborelul ausei colice sigmoiele, Indiferent de leziunea pentru care se intervine, explorarea va avea ele preci-
0.0
; 1-6-3. Coleclomie segmentară pe colonn.l sigmoid: aplicarea penselor de coprostază şi secţionarea intestinului.
Fig.
I U
zat, in primul rind, caracterul leziunii. ]lPcesitatea întinderii pxereui şi posibilitatea de re-facere
!.!73
Co/ectomi"
IJltestinul gros
/;iy. 11-6-.), Coleclo111lC segll1cnLaru pc COlollullransvcrs: dclilnilarea sccţion~lrilor in ligmnenlul
gastrocolic.
kctomii segmentare pe colollul transv('rs necesită o lungime suficient[\ a acestuia -- pentru a permite apropierea capetelor r[llllase dup[\ rezec~ie şi d('cluarea anastomozei - şi situan'a lcziunii in cuprinsul treimii mijlocii a transversului. Astrel de condiPi sint rareori întrunite ~i, cum majoritatea acestor colectomii sint dictate de lezi\lui neop lazice, operaţia se transformă cl'l ma i adesea, de fapt, în tr-o transversectomie, dat fiind c~t vascularizaţia transversului depinde de ambl'le teritorii mezenterice (21, 23, 26, 28). O indica ţie particular;\ a rezec ţie i segmentare a transversului este reprezentată de propagarea Ia acest segment a unui neoplasm al marii curburi a stomacului. O astfel de leziune beneficiază de gaslrocoleclomia Irllnsverstl in 18 - Elemente de chirurgie intestinală
bloc interventie care reprezintă in fapt o g~strectomi~ lărgită (18). 0pl'raţia a fost codificată ele Ll'ibovici şi Iovanovici (1938). Coleetomia segmenta:rlt pe lrausvcrs poate fi realizată printr-o eeliotomie mediană supra- ~i subombilicală. Se mai recomaucJ[I incizia orizontală supraombilicală, care ar avea ava.ntajul de a oferi acces asupra ambelor flexul'l colice. Dup;\ exteriorizarea colonului transvers *i explorarea abdomenului,. se delimitează ventral zonele de secţl\lnc la nivelnl lioamentului gastrocolic (la 2 em ele a~cada gastroepipIooică) (2~)) (fig. II-6-4) şi al marelui epiploon (fig: II-6-5), iar după răsturnarea şorţullll epiplooic - zonele de secţiune colid\ şi mezocolicCt (fig. II-6-G), care trebuIe
Intestinul gros
Fig. 11-6-0. Colectomie segmenlar"i pe colollul transvcrs: zona Iigalurilor vascularc în şi zonele de secţionare colică pentru lezillne neoplazică.
Si'l intereseze originea arterei coliee mijlocii, uneori comun[l cu cea a artere i colice drepte. "Unii recom
275
Colectomia
JllCZOeOIOIl
mobilizarea suplimentară de colon lllaneVr;1 imposibil de. realizat din cauza unor condi\.i i w'nera le (volvulus sigIJloid cu ans;l compromis:l, sigmoidite gal1grenoas(~ etc.) -, se recurge la aşa numita w/eclolllie segmelltaril ÎII doi tilllpi sau cu anus Îl! sUl/. Volkmallll (1883), cu ocazia unei colectomii segmentare pc colonul sigmoid, nemaiputînd reface continuitatea intestinală, a cxteriorizat ambele capete la piele, în dublă colopructie, şi a refiicut Într-un alt timp operator cura acesteia, lansînd asUel acest mod de a proceda, care îi poart[l numele (11.). Healizarl'a tehnică a acestui procedeu se desfăşoară analog cu colectomia segmentarii tip icfl , pînă în momentul sec\:ionării colice. De aici înainte se procedeazfl la afrontarea marginilor sec-
FiIJ. lI-a-7. Coleelolllie seglllclIlură pe colollul siglllUid eli allus ill.situ: cust,lllnl de afronlare colid, .~
i Illezo<,ol id
(cartuş:
capetele colice scoase la picle "in \ea\'ii ,!c
\.iullilor Ill('ZO('.oli~(' ~i a segllll'nLe!or culice printr-o cus[ILnr;'\ ('r('duaLă pe Lenii, pc o distall\[l de u-8 Clll (l:ig. II-G-7). Cnin'a picioarelor ansci esLe necesarel pelltru a se forma pinLcnul de separa ~ie dintre allsa proxima ICI ~i cea disLalrl şi pentru a se împiedica angajarea eventualEI a uuei anse ileale inLre acestea (18). Peritoneul parietal se coase circular în jurul anselor colice, iar peretele se reface în straturi anatomice, cranial şi caudal de segmentele colicl', l'xteriorizate "în\.l'avi'l de pUŞC[I" (fig. II-u-7: cartuş). Insuficien\.a exerezei - situaţie posibilă în cele lllai multe cazuri în care
pll~e,i ").
se Ill'lU11I'{'::.Le I'l'alizarea \I11('i ('olt'eLoluii S('gll\('nLare Lransv('rs(' Plll'(' - a condus la IlpcesiLal.pa liirgirii ('xerl'zei, cel Pll\.in 1)('J1 tru unde indica ~ii ollcologice. În acest sells. au fosL recumandaLe tra11sversectolllia ~i co!ectolllia inLermediară. Trllllsvcrscclo/llÎa este intervenţia prin care se exLirp[1 în treg CUIUllUI transvers şi marele epiplooll. cu sl'.C\.ionarea arterei colice medii la originea sa şi cu restabilirea cOlltinuitrlţii prill anastolllozi'l transmezen trridl li unghiului hepatic şi spll'.nic (fig. II-li-8). Este indicaUI, cu predldere, pentru extirparea neop laslllelor situate În treiull'a mijlocie a colonului transvers, În care rezec ţia
11,1
Intestinu! gro.'l
277
Colectomia
Fi[j. 11-(;-9. Colcclomic inLcL'medinl'u: anasLOIlloza lr:Jllslllczcnlcl'ic<.l fi unghiului hepaLic la colol1ul
sigl110id
Fia· II-6-8.
' 'sec l onl1c: Ulla.s Lon~oza tr~llS111Cz;clltcric:1 a lllJghiurUor colice (carillS: schcllw cxerezcI) (dupa A. Toupe!) (:1:,). .
segmeutarrt fi!rrt exereza limfoganglionari! piu[t la originea arterei colice mijlocii este insuficientă, iar o colect:omil' ma i largrl către stînga este inutili!, datorită rarită \.ii propagării lleoplazice către teritoriul mezenteric inferior (26). Sec ţion[lrile vasculare necesar a fi executate în aceasti! interven t.ie interesează arcada marginală a U~lghiului stîng, la nivelul unirii cu artera colică stîngă, artera colică mij locie şi ~lrcada marginală a unghiulu i drept.
schema cxerezci)
muiu i localizat c[ttre treimea stîngă " colonului transvers. C0l1st[1 in exereza colonului transvers, a unghiului stîng )i a colonului descendent, precum ~i a mardui epiploon (fig. II-6-9: cartuş), llrmat[l de anastomoza transmezenteric[l a unghiului hepatic sigmoid (25). Colectomia intermediară se începe cu dl'schiderea cavităţii retrogastrice, prin secţionarea epiploonului şi a ligamentului gastrocolic la 2 cm de arcada gastroepiplooici!, după care se continu[l libera rea către dreapta şi ciitre stinga. Abordul unghiului splenic pe această cale este mai lesnicios şi mai sigur. Un punct particular al acestei intervl'nţii 11 reprezintă allastomozu transmezen-
Tr-tllSVCI
~
(car{ll.~:
,Secţionarea colic~l illtl'n'seaz[luuglliul stmg la nivelul de unire a cl'lor douii teritorii vasclliare - I:rallsvers si colit: stîng -. iar unghiul drept. la 'jollcţi unea celor dOU[1 teritorii intestinale Print.r-o bre~[l tiiCUt[1 în baza mezen t:l'~ ruIUI, se trece unul din ul1 0 hiurile mobilizate - ele obicei cel sti~g, care este mal lUl1g - şi se creează allastomoza colocolică (fig. II-G-8). II. G.1.3. {;olct'tomia inlermcdiară este_ o. intervenţie mai amplă, recomandata III tratamentul radical al neoplas-
j
(după
A. TOllpet)
n:».
terică a colonului ascendent mobilizat la colonul sigmoid. ceea ce suprimrl necesit.atea închiderii breşei mezocolice, manevră care expune la ocluzie şi volvulus al intestinului subţire (26). Tendinţa actuală. datoriEI posibilită ţilor chirurgie i colice moderne, este de a prefera, in locul colectomiilor segmentare, colectomii mai largi, care, pe lîngă o mai mare securitate oncologicii, oferă posibilitatea efectuării unor anastomoze ma i sigure; complica ţiile acestora rămîn incă o preocupare de primă importanţă în urmările postoperatorii. II. 6.1.4. Rezccţia segmentului terminal al sigmoidului. Este o colectomie segmentar[l situată la graniţa chirur-
!!7H
Col~ctomi(/
Intestinul gros Fig. 11-0-10. Coleeloll1ic scgmentanl: rczccţia sigmoitlului terlllinal; elillerarea SCglllCIl Lulll i el is la 1.
giei colice cu cea rectalfl, care se adresează cu precădere tumorilor situate pe segmentul distal al colonului sigmoid sau .chiar la jOIlcţ.iunea acestuia cu recLuI (18). În funcţie de anumite condiţii generale ~i locale, o astfel de colectomie se poate termina cu sau fără restabilirea continuităţii colice. Prima eventualitate, cea de dorit, cu variate posibilităţ.i şi condiţii de realizare, aparţine chirurgiei colice numai în ce priveşte liberarea colonului sigmoid şi anastomoza, în cazul în care capătul distal este reprezen tat de sigmoidul terminal. În această situa pe, anastomoza nu are, în modul ei de realizare, nimic deosebit faţă de aceea care încheie o hemicQlcctomie stîngă. În rest, tezecţia concomitentă a rectului superior, ca şi variatele posibilităţi şi condiţii de realizare a anastomozei co-
Fig. 11-6-11. Colectomie segmentară: i·czecţia sigmoidului terminal; secţlo nurea inLesl inului între două pense.
lon-etale după aceasta aparţ.in integral chil'llrgiei re.ctului şi sînt cllprinz[ltor descrise în monografia "Chirurgi a rectului" ele prof. FI. Manelache. Cea ele a doua eventualitate o constituie operaţ.ia I-Iartmann (1921). Această intervenţie a fost conceputll pentru rxtirparea tumorilor caneeroase, făr[1 posibilitatea refacerii tranzitului în aceeaşi şeelin ţ[l opera tor il'. Se rxeeu tii iniţ:ial mobilizarea sigmoidului şi a rectului superior, prin secţionarca celor două foiţe peritoneale ale mczocolonului pe toată întinderea lor, la o elistan ţă de cca. 1 cm de la reflexiunea peritoneului pe peretele dorsal. Porţi unile pelviel1e rezultate din această secţ.ionare se unesc printr-o incizie transversală situată la nivelul fundului de sac Douglas (fig. II~6-1O). Incizia nu mai este necesară dacă tumoarea
Fig. 11-6-12. Colectomie segmentară: re7-ccţia sigmoidului terminal; peritonizarea pelvlsulul.
,
I
I
1
._-_.--...........
2 lUI
231
Colectomi" Intestinul gros
sc afl[1 la m in imum 5 em eraninl el" acesta. adidl în situaţ.ia în care st'cţi onarea visceral[l va interesacolonul. şi nu rectul superior. Tracţionindu-sc în sens cranial de colonul astfel mobilizat, se va efectua cu lIşurinţ.rl. prin disecţie digital:1, liberarea rectului cranial, manevrll ce va fi urmată de o eliberare de 1 -2 cm distal de nivelul la care se va facI> secţionarea rectului. în vederea mobilizării ansei sigmoid" se practicll aCllm ligatura şi secţionarea arh'rei hemoroidale superioare şi a arterei sigmoicliene mijlocii. astfel incit să fie posibilă mobilizarea in sens ascendent a colonului sigmoid. Secţionarea colonului se fnce comod şi chiar aseptic prin folosirea a două clampe "in L" de tip Resano (fig. II-6-11) . Capll tul distal al intestinulu i sectionat se ÎnfuneEI pe tranşe, executÎndl;-se pe deasupra, cu uşurinţă, peritonizarea (fig. II-6-12). Se procedează apoi la extirparra zonei colice tumorale şi la scoaterea capă tului proximal al sigmoidului la piele. Pentru aceasta, se sectionează intestinul intre două pense strivitoare; caplltul proximal se închide pe tranşe in dublu plan, În felul acesta asigurîndll-se o perfectă etanşeitate in cursul manevrelor de exteriorizare. Este important să se aprecieze Cll largheţe lungimea de in test in necesară, pentru a permite o exteriorizare fără tensiune si deci fără risc de necroză a extrem ită ţii colice. Manevrele suplimentare pentru alungire pot fi posibile atît la nivelul foiţelor ser oase mezocolice, cît si la nivelul pediculilor vasculari (vezi capitolul II-lO). Este de retinut că anumite constitutii anatomice, privind lungimea mezoului şi a vaselor conţinute, pot Împiedica exteriorizarea capătului colic respectiv,
crl puţin in poziţia iekalii din fnsa iliacrl stingii. Dar sint situaţ.ii În (;~\n~ exteriorizan'a nu poate fi realizată, decît după malwvn> de mohilizan' a colonului descendent. Coloproctia. ca act rinal în rczec\ ia segmentului distal al sigmoiclullli. p(;ate avea un caracter definitiv sau nnul temporar. în aCl'ast[, 1I1timii ipokză. dUPl' tiI! interval de minimum () luni. în care să se poatfl aprecia evoluţia locallt ~i generală dUp[1 rezecţie ~i. in [elul acesta, sf, fie consiclerat[l oportună o nou[, opnape de anvcrgurii. se poate trece la restabilirea continuităţii colicr printr-o anastomoză Între caprltul colic proximal si hontul recta!. Intel:ventia În ansamblul ci esit> dificilă ~i plin5 de riscuri, intrucit comportă mobilizarea descendentului si a unghiului splenic in vederea c(;bol'Îrii. desfiinţ.iirii anusului terminal - timp eminamente septic - , a descoperirii ~i liherării hontului distal rectal si, in final, a (;fectuării anastomozei' dupii av iV
··.··i
~
11.6.2. COlECŢOr1L~ SECTORIAlĂ Dispoziţia anatomicfl a segmentelor fixe ale colollului nu permite exereza şi, cu atît mai puţin, refncer~a continuităţ.ii digestive după aceasta, deeit după implin irea unor manE'vre destul de laborioase, menite să mobilizeze se&.mentele rămase după rezecţie. In afara acestei conditii anatomochirurgicale, trebuie ele lt;at in consid('raţ.ie faptul că, cel mai adesea, indicaţia colectomiei este dictată de o leziune canceroasii, carp impune, o dată mai mult, efE'ctuarea unei exrrpze sectoriale, determinată în intinderea ei de sacrificiile pediculare devenite obligatorii (12). În felul acesta se ajunge la
Fiy.
11-6-13. l-lcmicolecloll1ie dreapl;:l. Incizia TUl"nhuII-Harraya: se sccţioncaz<-l. oblic, Illuşehiul drepl abdominal.
IH'c(>sitatea exerezeÎ colonului drept lll'micolectomia dreaptă - şi a celui stîng - hemicolectomia stîngă -. ('u dl'pl'ndenţ.ă vasculară de artera meu 11terică superioal'll şi, respectiv. de artera In(,zl'ntl'l'ică inferioară.
1I. li.2.1 . Hemieoleetomia drl'apti'l ('stI' in t.l'rven ţia reglată de exereză coliGii. prin care se extirpă cecocolonul ascendent şi unghiul hepatic şi se reface
continuitatea intestina El prlll anastOlllOZ[1 ileotransversă. Anumite necesit5ţ.i de ordin anatomochirurgical, ce vor fi ar[,tate mai departe. impun ca. o daUI cu cecocolonul. să se extirpe şi porţiunea terminală a ill'onului, pe o lungime de 10-15 cm, ca şi porţiunea dreaptă a colonului transvrrs, pe o lungim2 ce trebuie apreciată în funcţie de leziunea cauzală. Efectuată pentru
1ntestirzul gros ablaţ.ia
unei t.umori neoplazice, o dată eu Golollul drepL trebllie extirpate vasde ~i ganglionii limfatici conţiuu\.i în Il]('zoco Ion, În lungul vaselor longitlldinak, pl' o arie intins;\ pin[\ la margiIlea dreapLfl a llrLerri n1l'zcnLcrice superioare. Pl'lltru a fi l'vitate unde confuzii lk llomenclatur[\ şi de conţinut, trebuie pree iz;)!; cii, a tunG i cînd se vorbeşte despre co/eclumie dreapll1 sau, mai precis, despre ('o/ee/omie dreaplil Uirgilli (33), l~stc vorba de Il hemieolectomie dreaptft in care se secţiolleaz[t artera coliert mijlocil~ şi. l'ventual, artera accesoric, ceea ce implic[t împingl'rea l'l'zec\.iei colicc cft Ln~ ITl'inll'a stîngr\ a transverslIlui, În teritoriul irigat de adera mezenteric[t inferioară. lllllica{ii, 1Iemicolectomia dI'l'aptii , sub forllla sa clasică, cste indicaU\ in tratamellLulleziunilor inflamatorii croIl ice SIH'cifice şi nespecifice, în invagiIla ţia ileocolicll sau ileocolocolică, în afeeţjllni valvulare însoţ.ite de leziuni ireversibile şi chiar de leziuni neoplaziec cu localizare cecală (33). Suh forma sa Il\rgită, hemicolectomia drcaptl\ coresp L1 nde, terapeutic, 01' ic[lror loca lizări canceroase pe colonul ascendent, inclusiv extremitatea dreaptă a colonului transvers. Telmiccl. Calea de acces convenabilă execuţ.iei comode a hCmicolectomiei drepte este celiotomia mediană sub omh ilicală, prelungită oblic sprc dreapta, ]l in:l la nivelul reborelului costa!. Fig. II-o-13 înfăţ.işează incizia de acest fel, cunoscută sub numele lui R. TUfllhuli şi L. Barraya (1, cit. ele 6, 34). Este orientată identic cu incizia precollizatft ele 1\1. Popescu-Urlueni (vezi fig. II-3-2 şi II-3-3), insii superioritatea acesteia din urmă este evidentă, prin faptul cfl nu seeţioneaz[\ muşehiul drept abdominal; o astfel de incizie oferii o cale largit de acces, atît asupra
portiunii terminale a ileonului şi cecului, cit şi asupra unghiului hepatic al colonului. , l~!Q~area~ll:.ur,lti-cal.[1 ,:,a stabili, 1I\ tunc ţie de aspectul lezlUn tlor loca le: extinderea acestora la stricta vecin{ltate sau la distanţă; dacă interven ţ.ia va rămîne o simplă celiotomie exploratoare, va deveni o intervenţie paliativă sau va putea dobîndi caracterul de radicalitate. Aprecierea trebuie bine cumpănită, pentru a se evita efectuarea unor acte chirurgicale care să nu mai pnlllit[) limitarea intervenţiei, atunci cînd se constatii prea tîrziu cii leziunea !'st:e in!'xtirpabilă sau că necesită şi sacriricarea concomitentă a altor structuri. în aprecierea de ansamblu a leziunilor, trebuie să nu se omiEI faptul ef\ tumorile vegctante şi mai ales infec\.ia, adeseori supraadăugată, pot conferi leziunii, datoritll aderenţelor contractate la ţesuturile din jur, un fals aspect de inextirpabilitate. Analog cu leziunile inflamatorii diverticulare sigmoidiene, şi pe colonul ascendent, libera rea acestor leziuni, de volum uneori impresionant, este adeseori mai elificilf\ decit în cazul leziunilor neoplazice propriuzise. Stabilirea rezecabilităţii colonului este urmată de mobilizarea acestuia, fapt ce necesită o serie de manevrc, care pot fi diferit indeplinite. Pentru mobilizarea cecoascendentului, în hemicolectomia dreaptă pentru caneer estc indicaU\, ca o necesitate de securitate oncologică, ligatura primarll a pediculilor vasculari şi, în special, a celor venoşi (28,35). Acest act necesitii golirea hemiabdomenului drept de ansele intestinale subţiri, care vor fi menţinute îndepărtate către stînga, Învelite într-o compresă înmuiată în salu ţic salinl\ fiziologicfl (fig. II-o-14). Prin transparenţa [oiţei peritoneale dorsalc
283
Colectomia
A
FiI!. 11-6-}·1. Hemicoledomie tlreaplii penlru cancer: ligal\lra ~i sectionarea primar:1 fi pcdiclliilol' vasc\liari; limita exerezei pe Iransvers (II); limita exerezei pe i1collul terminal (Il) (d\lpă
II. ,Yclli)
se vor identifica, lega ~i see\ iona În ordil1l', pleCÎnd de la polul distal al zonei l'xpuse, pediculii vasl"ulari, în [nne\.ie de existenţa ~i distrihuţ.ia lor. Artera colieă mijloeie se piistreazr\ (vl'zi fig. II-2-5), dar in ral[rul uuPi eoleetom ii drepte ![u'gite urmeaz[\ a [i, de asemenea, legată şi secţ.ionaU\. La bolnavii cu adipozitate accelltua t[), id\'utificarea re lele i vllseulare este mai diiiciIrt, motiv' pentru eare unii chirurg: sînt împotriva ligaturilor vascnlare prealabile (22), care pot expune la lezarea [ormaţ.iilor anatomice reLroperitoneale. În plus, ligatura vasculară exclude posibilitatea transfol'lnr\rii, în
(~I).
caz de l\!'el'silate, a inl.l'rvenţ:iei intr-o oppraţ.ie În doi timpi. ]\I.l~ implicll dezlip irea aco][\rii secundare, eare s-a dectuat la dreapta arterei mezenterice superioare, pma în zona inferioară dreapt[\ a duodenopancreasului. Aceast[\ man('vr[\ poate fi efectuată: - de la dreapta la stînga, îneepîndu-se cu seeţ.ionarea peritoneului dorsai în lungul şanţ:ului parietocolic drept (l"ig. II-li-lfl); - de la stînga la dreapta, aşa cum se proeedraz[t, implicit, dacă s-a efeetuat iniţ.ial ligalura vascularr\ (fig. II-o-14) ;
11,[
Intestinul gros Fig. ll· 6-1.;. Hemicolcclomic dreaptă: decolarea coloparieta Ui de la dreapta la stinga.
Fig.
11-6-16.
Hcmicoleclomie
dreaptă: decolarea inipahi a cecUlui şi ileonului terminal.
de sus în jos, liberilldu-se iniţial hepaticr\ a colonului; - de jos în sus, începîndu-se liberan'a ClI ileonul terminal ŞI cecul (fig. II-G-1G). În ah'geJ"l'
ril~xura
nia/' pliU! la marginea inferioar[l a lui 1.)3' care l"l'prezinlfl llll al doilea rl'per important (vezi fig. II-G-Ei) ce trebuie protejat. Adel"l'n\a slrÎnSll a l:u!llorii la acpst organ şi, cu atit mai ll1ult. invadarea acestu ia de un proces neoplazie reprezintă o eontrailldica\ip de principiu pentru execuţia hell1icolecl.omiei ca atare, intervenţie ce trt'lJllie înlocuită CII o simplfl cleriva\i(' ileotransversii . Mobilizarea colonului transvers cuprinde porţiunea din colonul transver~ care va fi sacrificată o dată cu fIexura hepatieii, ea ~i cea care va servi pl'ntru anastomoza ilcotransvl'rsii. De principiu, se recomand5 pătrun derea in cavitatea dinapoia epiplooanelor, începîl1du-se printr-o spflrtur[1 f[\cută către stînga ligamentului gastrocolie (fig. II-G-17) şi continuaEI c{ltre dreapta sa. . ';";" Nivel ul la care treb u ie UI c u tfl Sl'C 1i0uarea ligamentului gastrocolic este ~[is cutabil. Se recomanMI atît secţionarea, chiar la nivelul marii curburi gastrice, cu sacrificarea arterei gastroep iplooice elrep te, astfel Încit să se ridice şi ganglionii aeolaţi la aceasta (12, 24, :3>1) (fig. II-G-17),cît şi seC. ţionarl'a cu pflstrarca inLegriLf\ ţii areadei gastroep iplooice (23, 33) (fig. II-G-17: cartuş). Secţionarea mezocolonu llli Lransvt'l"s se execută vertical, legîndu-se la nivelul de seclionare a colonului si arcada Hiolan. ' , Marele epiploon poate fi decolal. coloepiplooic, r{lluînind ataşat la stomac chiar în cazul intervenţiilor pentru neop lasrn, Întrucît limfa tice le co!onu lu i nu comunicii cu cele ale omcnLului (12). Împlinirea manevrelor ele liberare a colonului drept facilitează secponarea aşa-zisului ligament suspcnsof al unghiului hepatic (fig. II-G-18). Trehuie avut În vedere fap tul cii acest ligament este constituit din trei foiţe (frcno-,
2Ut:
lmcstillttl gros
Colcctomia Fig. lI-fi-18. Hemi-
coleclomic drecplii: secţionarea ligamentului suspensor ni unghiului hcpatic.
flig. II-G-l'l. lIemicoleclolIlie dreaptă: liberarea colonului transvers de la slinga călre dreapta (carluş: secţionare
eu păstrarea areadei gastrocpiplooice).
hejlaLo- ;;i parietocolieii), care pot fi fuzionate, dar pot alcătui şi formaţii izolate, care trebuie identificate si sectiouate dllJlft prealabila ligatllră, 'Întrucît pot cOll\:ine vase de calibru mic, dar care s[\ fie sursa unei hemoragii supărfltoure, grell ele identificat. Mobilizarea llJlghinlui hepatic se face descendent către D 2 şi Da, pÎn[t la rădrlcina
arterci mezcnterice :;upcrioarc, Hisind duodenul aplicat pe planul posterior. Pregătirea ileonului terminal constrl în verificarea sistemului de vasculariza ţ.ie rămas după legarea şi scc\ionarea arterei ileocecoapelldiculare. În general, este suficientă sacrificarea ultimilor 15-20 cm de intestin sub(.ire, pentru a avea asiguratfl vascularizaţia
Fig. IJ-6-19. Hcmicoleclomic ureaplă: secţionările ileală şi colică Intre pen-
se strivitoare
şi
de coprostaul.
:lU7
Intestinul gros Colecto1J]ia
capfltului Jlru~illlai al ileunului secţ,io Ilat (rig. II-G-HJ). lUunÎne de verificat dacii acest segment poate fi ascensionat comod, pin[l la contactul cu colol1ul transvers, sau dadl mai sint necesare unelc secţ.ion[lri vasculare pentl'll alungire. Stabilirea definitiv[l a nivelului dc secţionare ileal[[ nu se face in afara controlului ultimului metru de intestin, pentru a se e~clude posihila e~is tellţă a diverticulului Meckd, a c[ll'lli prezen ţ[l necesit[l e~ereza in vederea profila~iei Ullor complicaţii legate de imholnăv irea sa. După stabilirea nivelului de secponare intestinaJ[I, pe eap[ltul ileal şi cel al colonului transvers, care se vor anastomoza, se aplicEl cite o pens[l de coprostazit, la un nivel ce menajeaz[\ 3-5 cm de intestin vascularizat (fig. II-6-19). La nivelul de sec ţionare se pune cite uu ecrazor, pe care va fi făcutfl aceasta (fig. II-6-H). În scopul evitării tracţiunilor prin manipulările piesei extirpate, este preferabil să se efeetueze mai Intii secţionarea ileonului ~i apoi cea a transversului (31). Atît secţiona rea ileonului, cît şi cea a colonului (fig. II-G-l\J) se fac intr-o direcţie E~(Il' oh I i6L pen tru a se rezeca marginea antimezostenică mai slab vasculurizată, pe o Întindere mai mare (vezi capitolul II-7). în cazul in care se ut'lnărqte l'~ecu\ ia unei anastollloze termino-terminale, inclinarea liniei de secţionnre poate fi mai accentuată, pentru a se crea o congrnen~ă mai potrivită. Hefacerea continuităţii digestive este posibiJ[\ printr-o anaslomoză ileotransversf\. Modul de realizare a acesteia este diferit, În funcţie de preferinţa fiec[\rui chirurg, recunosCÎndu-i-se atit calităţ.i, cît ~i defecte. În cadrul refacerii contin UiUI ţii d igestive dupfl hemicoledomia dreaptă, anastOll1oza termino-terrninală apare, ca în toate indicnţiile sale, ca fiind cea
mai funcţional[\. lIlai fiziologicfl (9, 12, 23, :H). Totu~i, pentru a Îndeplini aceste calităţi, ea trebuie e~ecutatfl numai în coutextul unor condiţ.ii dintre cele mai favorabile de preg[l tire a colonului ~i ele congruenţă. Anastomoza latero-Iateralf\ o[erfl avantajul unei guri anastomot.ice largi, unei afrontări serost'roase pe suprafeţe mari ~i, ca atare, al unui risc de fistulizare minim (18, 23, 2'1). Este mai simplf\ şi mai rap iMI in e~ecuţie, iar in ceea ce prive~te posibilitatea de formare a uuui fund de sac ileal, acesta poate fi eviLat, prin efectuarea anast.omozei aproape de extremitatea sa ~i suspendarea la colon (24). Ailastomoza termino-lateralfl nu este favorabiJ[\ tranzitului, ansa ileală cflpă tind o direc ţie vertica l-ascendentr\ (19) (vezi capitolul II-7); tehnica este indicată în cazurile de incongruen ţ[\ marca t[\. Suprafaţa peretelui dorsal al abdomenului, rKunas fără seroasă în urma extirpării colonului drept. se acoperă prin răs turnarea către dreapta a ileollului terminal (2 L1) , a cărui margine liberă se fixeaz[\ cu puncte separate la marginca peritoneului parietal (fig. II-6-20). .. Acest mod de a proceda";" seduc[\Tor ill·-aparen~f\·, prin acopcl'lrea COll1p leta a suprafeţei deperitollizate, are imporLantul dezav;\lltaj de a fi~a ausa ileal[l. ÎmJl iedicindu-i peristaltica. in plus, poziţia median[\ a ansei ileale term inale ~ i a anastolllozei poate prezenta un element de comprimare a primei ause jejullale şi chiar tendinţa la '\iolvulare. Pentru a preintimpina accste complicaţji, A. Toupet (33) recomancl[\ fie transpoziţia ansei ileale in ~an ţul laterovertebral stîng anastomoza fiind amplasată intre mezocolonul descendent, situat înapoi, şi ansele subţiri, situate înainte - , fie efectuarea unei anastomoze transmezenterice (fig. II-6-21).
Fig. 11-6-20. Hcmicolectomie llreapt'l: peritonizarea suprafeţei rămase după
cxcreza colică prin răsturnarea către
dreapta a i1eonului terminal.
Fig. II-6-21. Bemicolecto-
mie
dreaptă:
peritonizarea exereza colică prin anastomoză transmezenterică i1eotransversă (după A. Toupet) (33). suprafeţei rămase după
19 - Elemente de chirurgie intestinală
289
:!!J(J
IJltestinul g.ras
Aceastii din urmă solutie neeesitlt liberarca unohiului colic .sUn'" fap I b împlinit de principiu într-o colectomie dreaptă lărgită, astfel încît colonul transvers res tan t p oa te fi Lrec u t transmezenteric printr-o breşă de 4-5 cm, perpendiculal'lt pe artera mezenteridl superioarii, intre dOU[l artere ileale. Peritonizarea se începe prin închiderca bre~l'i mczenterice în jurul colonului cu dispunerea colonului transvers astfel, Încît s[t refac[t oarecum unghiul llepatic - şi se continuă la nivelul şan\ullli parietocolic (33). Indifcren t de solu ţia adop ta tă, chiar dacă se rcnun ţlt la peritonizare, ceea ce de altfel este şi indicat să se facă dad suprafa ţ.a de acoperit este mare şi mobilizarea unghiulu i stîng nu este convenabillt, important este Srt se închidă cu grijă - prin puncte de cusăturlt separate - breşa dintre mezocolon ~i mezenter, pentru a Înlătura posibilitatea angajrtrii anselor subţiri prin aceasta. Drenajul spaţiului de decolare cu un tuh, scos printr-o contraincizie în rosa iliadl dreaptlt sau 10mbară, este o mltsurlt de precauţie, deşi sînt chirurgi care nu consideră drenajul necesar, în cazul în care operaţia a decurs f[tr[t incidente septice. ,~,.
llliei ideale, iar pe de alta, riscul operator imediat, legat' de modificările apreciabile ale stl\rii generale a bolnavului, şi cel Larcliv, legat de clezunirea allastoillozei efectuate pe un colon nepregătit.
*
In ascmenea situa \:ii, tactica prudent[t este aceea de a crea decomprimarea intestinal:\ necesarii unor condiţii operatorii normale, prin llll·tode medicale, constind in aspiratie gastroduodenojcjunalft, clisme Illici şi repetate, medicaţie antimicrobiană etc. Hezultatul unui astfel de tratament este, în cazurile de oeluzie ncUt, mai mult iluzoriu sau chiar înşe!rttor, putînd fi urma t de o modificare în bine a st[11'ii generale a bolnavului, în timp ce leziunile locale se agraveaz{t substanţial. De altfel, durata unor asLfel de preg[rtiri nu trebuie s[t fie prea lUllgU deoarece în special pe COIOllUI drept: exist[l m;rele risc al perforaţiei diastatice, care se produce cu uşurinţft, mai ales la nivelul perdelui sub!:ire al cecului. Acceptîlldu-se cu mare prudenţă valabilitatea recomalldrtrii de a se executa o colectomie în condiţii de ocluzie sau comp lica ţii septice locale, rămîne dc rezo 1va t"situa ţ.ia în care tra tameti"tul conservator nu este urmat de rezultate pozitive. Într-o atare împrejurare, trebuie luată în considerare existenţa a douu po-
Hemicolectomia dreaptă, ca de altfel orice alt tip de exereză colică care are ca obiectiv, În afara extirpării leziunii, şi refacerea continuităţii digestive, necesită, aşa cum s-a arătat mai înainte (vezi capitolul II-3), Împlinirea anumi[:01' condiţii care să contribuie la obţi nerea unui rezultat operator bun. în eoncli\:iile 1I1lci leziuni obstructive colice, datele problemei se schimbă fundamental, trebuind să fie puse în balanţă, pe ele o parte, obiectivul colecto-
- prima,.· în care sînt prezente, preoperator; date precise asupra sediului şi naturii leziunii, ea şi necesitatea derivaţiei pentru decomprimare; - a doua, în care necesitatea derivaţiei este constatată abia după celiotomie. În prima situa ţie, rezolvarea se face prin stabilirea unei cecoproctii (vezi capitolul II-9), care, deşi nu poate asigura o deriva ţie. totalu, permite totuşi ameliorarea condiţiilor locale; ne c cesită pentru execuţie o incizie minimă,
sibilităţi:
Col,ctomia
291
ţia sărurilor biliare, carc, r{lminînd ca atare, au un rol laxativ. În plus, în aval de anastomozrt se produce o pătrundere permanentă a conţi nutului lichid ileal În colonul transvers, care arc o capacitate redus[t de absorbţie, iar în amonte, se semnalează refluxul de florrt colică, cu poluarea ileonului terminal, de unde variatele implicaţii negative În circuitul srtrurilor biliare, al acizilor graşi, în absorbţia apei şi a electroli~ilor etc. IaUi de ce este indicat ca, în urmltrile unei llem icolectoJll ii dl'cp te, operatul Stt respecte un regim iniţial sever, din care s{t lipseascii cu dcsftvîrşire celuloza şi lactoza, dar S[t conţ.inft, în cantităţi mici, fructe şi crlldiUt \i. Cu regim şi medicaţ.ie antimicrohian[t cu acţiune pe intestin se poate jugula puseul eliareic, permiţîndu-se apoi lftrgirea rcgimului alimentar, cu prudenţ[t, evitîndu-se alimentele capqbile să accelereze tranzitul intestinal - alimente acide, alcool, cafea, concentratc zaharoase, alimente hiperosmolare etc. (30). În cazuri mai • scvere, este necesară administrarea de in cadrul urmărilor hemicoleclomiei sllhstan ţe scltimblttoare de ioni (Cholesdrepte, alături de complicaţ.iile comune tyramilla), care acţionează prin captarea oricftror interven ţii chirurgicale de an- elcctivft a acizilor biliari (10). II. 0.2.2. Hcmieolcctomia stîngă este vcrgurfl şi în afara celor legate de chirurgia colică în special (vezi capito- in terven ţia reglată de exereză coliert, lul II-7), este de semnalat posibilitatea prin care se extirpll jumătatea stîngl\ instaliirii unui sindrom diareic, care a colonului lransvers, flexura splenică, por.te îmbrăca, în unele cazuri, un ca- colonul descendent şi cel sigmoid, îmracter deosebit de sever. Aceste tulbu- preună cu joncţiunea rectosigmoidianrl, ruri .'par într-o propor(.ic de 22 % din cu alte cuvinte întreg intestinul gros, (:azuri', indiferent de regimul instituit. a dlrui vascularizaţie este asigurată În această situa tie, diareea este datorită: de artera mezenterică inferioarll (18, 33) ~ 1ipsei colo;llIlui, care reprezintu o (fig. Il-6-22). Intervenţia este urmat~~ ZOElt deosebit de activă· în absorbţia de ele restabilirea imediată a continuităţu colice, printr-o anastomoză între coloapă şi electroliţi; - ~ipsei valvulei 13auhin, ceea ce nul drept şi sigmoidul terminal sau între colonul drept şi rect. provoacă tranzitul accelerat şi coloniExecutată în scopul extirpllrii unei zare haeteriană retrogradă; leziuni canceroase, în obiectivul inter- lipsei ileoIlului terminal, care este tocmai sediul de clecţie pentru reabsorb- vcnţ.iei se include şi limfadenectomia
care poate fi efectuată sub analgezie locală şi care convine astfel marilor soca l icron ici. În functie de starea peret.elul cecal, se va aprc~ia dacu este mul(umitoarc () simpllt fistuEt cecală pe SOI1(\{t qClU dacă este necesară cxtcriorizarea p,eretelu i ceea 1. În urm[tr ile acestci in t,erven ţii deriva tive se va ţ.inc seama de faptul c[t aceasta nu asigură o evacuare complet{t ~i cit, deci, Între se
11,1
292
[mcstillld gros Colectomia
Fil/ .. 11-6-22. Hemicolectomie stin"ă: aria exerezel (haşurat); ligaturi vasculare, ~u păstrarea arterei mezenterice inferioare. Fil/. 11-6-23. He.micolectomie stingă, cu Iiga-
tura_arterei mezenterice inferioare.
Fil/. 11-6-24. Aria exerezei in proctorectohemi-
colectomia
stingă.
corespunz{ltoare oncologic, care interesează grupele nodale pînă la cele principale, situate la originea arterei mezenterice inferioare. Aceste grupe drenează Întreaga limfă a colonului stîng şi rectului, alcătuind, pentru Bacon (cit. de 11), aşa-zisa "axilă abdominaIă", a cărei invadare neoplazică este prezent[l in pînă la 20 % din cazurile de neoplasm al colonului descendent (12). Frecven ţa invadării neoplazice exp lică procentul mai mic de supravieţuire peste 5 ani după hemicolectomia stingă, decît după cea dreaptă. Wangensteen (cit. de 18), in celiotomii secundare, găseşte in 43 % din cazuri invadarea neoplazic:i a ganglionilor restan ţi; se poate considera că 50% din intervenţiile zise "clasice" lasă pe loc noduli limfatici invadati. Aceste date statistice, deşi sumare: sînt suficiente pentru a arăta importanţa fiecărui centimetru de exereză limfatică la nivelul grupului principal. Necesitatea de a extirpa reţeaua Iimfatică care urmează directia curentului sanguin atrage după sin~ pe aceea de s~cr~fi~are a arterelor c.olice respective, ';:~lmlnlnd Cti. vascularu;a ţIa· capetelor colice de anastomozat să fie asigurată proximal de arca da Riolan, iar distal, de artera sigmoidiană inferioară. Cu anumite indicatii, se consideră suficientă numai ligatura arterei colice superioare stîngi (24) şi a sigmoidienelor superioare, ceea ce ar crea avantajul păstrării vasculariza ţiei sigmoidului şi a rectulu i superior. Aceste recomandări, perfect valabile pentru o indicaţie neoncologică a hemicolectomiei, nu mai pot Însă funcţiona in cura unei leziuni canceroase, întrucît astăzi este unanim admis că nici o exereză nu poate fi radicală in tratamentul cancerului colic sting sau al cancerului rectal, dad\ nu este Înso-
293
tită de limfadenectomia aortoiliacă, ce ;u poate fi înfăptuiUl decît prin secţio narea arterei mezenterice inferioare la nivelul emergenţei sale din aortă (Grinnel, Valdoni, cit. de 11). Cercetări recente privind vascularizaţia colonului terminal şi a rectului (Boxal şi colab., Virno, Becelli, cit. de 9) au evidenţiat de altfel faptul că, după secţionarea arterei mezenterice inferioare la origine, există posibilitatea de substituţie vasculară atît pentru segmentul colic proximal, prin arcada Riolan, cît şi pentru cel distal, prin sistemele hemoroidale mijlociu .)i inferior (vezi fig. II-2-8). Practic, rezectia colică nu se face, din punct de vedere teritorial, totdeauna În limitele strict amintite, deoarece sediul tumorii poate permite conservarea unei porţiuni mai Întinse din segmentul terminal al sigmoidului, ceea ce apare util pentru simplificarea tehnicii de refacere a continuitătii colice sau, dimpotrivă, se poate tra~sforma Într-o colectomie stingă lărgită. În acest sens, intervenţia se poate extinde în teritoriul colonului transvers, către dreapta, sau se poate extinde distal, intcresînd rl:'rhlLsi. devenind·' 1) rectohemieolf'('.tomie ;tîngă (fig. II-6-24), sau poate cuprinde chiar şi anusul, devenind o proctorectohemicolectomie stîngă. Pentru cancerul unghiului splenic, din punct de vedere topografic, hemicolectomia stîngă asigură o exerez{l mulţumitoare. Din punctul ele vedere al limfadenectomiei însă, intervenţia clasică apare insuficientă, întrucît nu asigură extirparea părţii inferioare a teritoriului limfatic, care poate fi invadată (34). În acest sens este de amintit că limfatice le unghiului splenic drenează pe două curente, dintre care unul către nodulii limfatici situaţi la originea arterei mezenterice inferioare (vezi fig. II-2-10) şi un al doilea, care,
Intestinul I(ros C"!ectollli,,
mai euprinzlltor, în sensul cOl?pl.etării cu ablaţia spli-
neI ŞI a cozii şi corpului pancreasului (34, 35). Indica (ii. Hernicolectomia stîngă reprczinlil solu ţ.ia terapeutică, În primul rînd, pen~ru lrziunile neoplazice ~I, III al doilea, pentru cele mflarn.atorii. Alte indicaţii, de ordm congenital sau traumatic, sînt mult mai rare. Deşi dateh~ statistice sînt desigur variahile în functie de diver9i parametri, e~te admis că localizarea ncoplasmului la nivelul si'frnoidului În tr-o jlrop orţle de circa :n % este· eea mai frecventă (21), alături de aceea la jonc\:iunea rectosigmoidiană (33). Alte localizări neop lazice apar eu următoarele freJ;ven ţe: 5 % pentru colonu! descendent, Fig. II-6-25. LimCaticelc ascendenle :tIc unghiului splcnic 5 '/'o pentru flexura splenic5, (dupi H. WClti) (:31). 1:)% pentru colonul transvers (16), această ultimă lode la nivelul contactului cu vena mecalizare putînd impune, în cazul situzellterică inferioară, ia o directie as[Irii sale mai către stînga, hemicolectocendentă, pentru a ajun-ge în l{odulii mia ea fiind mai convenabilă - atît situaţi retropancrcatic, la originea artedin punct de vedere tehnic, cît ~i onrei mezentcrice supcrioare (34). Îu plus, cologic - fa ţă de mohilizarea fll'xurii limfatice cu punctul de plecare în pererespective şi rezec ţia la acest Il iveI. tele dorsal al colonului pot ajunge, prin Lcziunile inflamatorii, cu precădere ligamentul gastrocolic, pînă la nodulii limfatici situaţi în hilul splinei (fig. II- sigrnoiditcle, ca şi anumite leziuni trauG-25). O alE! cale ascendentă de d~enaj ~natice pot impune necesitatea rezecţ.iei lI1tegralt~ li sigmoidului ,';ii, ca atare, este constituită (lin limfatice ce-si au restabilirea continuită ţii colice numai originea la nivelul colonului trans~ers, care comunică cu nodulii gastrocpiplo- după mobilizarea colonului descendent şi a flexurii sp leuice, aeeasta c1esfăşu oici şi limfaticele marii curburi gastrice, rîndu-se integral, fără sacrificarea artepentru a ajunge de asemenea în hilul rei mezenteriee inferioare sau a arterei splenic. hemoroidale superioare. În lu mina acestor considereu te ele Cu aceeaşi particularitate tehnică ordin anatomic-limfatic, obiectivul he- trebuie amintită, deşi ca o indicaţie micolectomiei stîngi trebuie să devinl\ excepţională, hemicolectomia stîngă
lonului desccndent. Ca ~i În helllicoleetomia dn>aptrl, pentru a corespunde obiectivelor oncologiee, se preconizeazfl li'1atura vaseulară înaintea oricăror mat> • 1 ncvrc exercitate asupra zonel tumora e. Amintim că acest ll10d de a proceda nu poate fi aplicat decît dup~ o atent.ă explorare, astfel încît să eXlste cerhtudinea că exereza respectivrl va putea fi Săvîrşit;\. Proccdînd asa, în funcţie de tactica aleasll, urmeaz'ă să se lege iniţial venn mczenterică inferioară, la punetul de vărsare a acesteia în vena sp lenică. Pentru aceasta, pe marginea inferioarr\ a pancreasului se incizeaz{\ transversal peritoneul dorsal, ·cleseo]Jer~ndu~se vena pe marginea stîngfl a ungluuluI (~uod~ nojejnnal (fig. II-G-2G). Atel:ţl?, Il1 cursul aeestei manevre, la proxllllitatea ureterului stîng l Lioatura artcrei mezenteriee inferimlI~ se faee la nivelul emergenţ.ei sale din aortll, aproximativ la marginea inferioarrl a lui D3 sau la 2-3 cm de bifurcaţ.ia aortei; trebuie Sti fie preeedattl de inspeeţ.ia distribuţ.iei vaseulare, în speeial la nivelul segmentelor ce vor fi anastomozate. Sfcduarea ligaturilor vasculare în teritoriul arterei mezcntericc' inferioare trebuie precedatfl de inspee~ia elemen~ tclor vasculare şi În t~.ritoriul arterel mezentericc superioare. Scleroza a lhă maroinalii a rieatului, paloarea gastroelltc~aIă, vl'lH'stazia ml'Zl'uterică, (liminuarca sali absen~a ]1nlsului marginal etc. sînt [aetori care indicr\ o ischemie cronică În teritoriul arterei mezenterice superioare, cu risc de ischemie acută în urma colcctomiei stîngi - risc prezent îndeosebi la subiecţii trecuţi de 60 de ani, hipertensivi şi aterosclerotici (5). Linaturarea ~i secţionarea vascularl\ de callcerul colant/lui. În,'primul rînd, o datt\ stahilitr\ ope- sînt urmate de eliberarea proprIU-Zlsa rabilitatea, se trece la mobilizarea co- a colollului, îneepîndu-se eu reflexiu-
exeeuta tiI pentru tra tamen tu 1 constipatiei rebele. O astfd de interventie a fost efectuată de Finsterer (cit. d~ 35) pc 75 de bolnavc, în tr-o perioad[1 de 35 de ani. Rezultatele obţ.innte, superioare celor prin v iscerolizll sau diverse pcxii. fac el in acest proct'deu o metoMI terapnltic[1 dicienUl în cazul cOllstipaţiilor rebele, dar care, datoriEI riscurilor chirurgiei coliee în general, IlU trehuie folosiU\ decît atunci cînd tulburarea de tranz it sc accen tueazii, astfel încît Sfl compromiEl marcat starea generală a bolnavului (~14). Telmicll. Calea de acces pentru realizarea Iwmieolectomiei stîngi, chiar sub forma sa Iărgitll, trebuie să asigure in special un abord lesnicios asupra unghiului sjllenic. Folosim întotdeauna incizia preeonizaU\ de M. Popescu-Urlueni (23), cu porţjunea superioar[\ branşată către stînga (coastele a 8-a - a Il-a). Îu explorarea care se efrctueazfl dupfl celiotomie se va aprecia localizarea tuIl](;rii, a aspectului său, se va controla ficatul, în vederea dep istării eventualelor metastaze, ca şi zonele limfatice, elemente care justificfl o interventie radicală sau ulla paliativă, ceea ce în cazul neoplasmelor sigmoidiene, mai al(,5 al celor jos situate, este () eventu~ litate destul de frecvl'nt nccesarfl. In acest context este îns[l de amintit c{1 tumorile inflamatorii sigmoidiene de origine divertieulară pot cllp{lta v(:lull1 si fixitate, care stI includ! apreCIerea incxtirpabiliUl\.ii; în realitate, planul de cliva.i poatc~ t'i gflsit, clar exereza trebuie conc!IlS[1 CIl mu!ttl atell ţie, pentru a se ocoli anumite structuri anatomice si, mai ales, ureterul ~i vasele iliac(' 'stîngi. A. Tipul de hemicoleclomie stÎng(1 clasic ~i frecvent folosit este acela (lic/al
t-,
•
•
'"
296
Intestin"l gros
Colectomia Fig. 1I-6-26. Hemicolectomiesl1n_ gă: ligatura venei mezenterice inferioare la nivelul marginii inferioare a pancreasului, la stlnga unghiului duodenojejunal.
Fig. [[-6-27. Hemicolectomie stingă: mobilizarea colonului descendent prin decolare coloparietală.
29i
Fig. II-6-28. HemicolectoInÎe stîngă: lTIobilizarea CQlonulu i sigmoid prin secţionarea foiţelor mezocolonnlui şi mezoreclului.
nea coloparietală· stlngă, de jos îIi-sus, la 1-2 cm de ma-rginea externă a psoasului, la nivelul strîmtorii superioare (fig. II-6-27). Secţionarea coloparietală este continuată prin decolarea către linia mediană, urmărindu-se planul de aderenţă a fasciei Toldt, respectîndu-se pe planul profund, dinspre lateral către medial, vasele spermatice şi ureterul stîng (fig. II-o-27). După mobilizarea segmentului colic tumoral, acesta va fi învelit Într-un cîmp izolant şi se ligaturează supra- şi subiacent. Decolarea se opreşte cranial la nivelul polului inferior al rinichiului stîng, iar caudal se continuă pe foiţa stîngă
a mezosigmoidului şi mezorectului, ajimgindu-se- - pîn-ă la - planul median (fig. II-o-28). Decolarea spaţiului presacrat va fi numai începută în acest moment, urmînd a fi completată ulterior, după necesitatea anastomozei (33). Împlinirea decolării descendentului şi sigmoidului se continuă cu liberarea porţiunii stîngi a transversului, pă trunzÎndu-se iniţial printr-o spărtură făcută în ligamentul gastrocolic (fig. II-6-29), însoţită sau nu de decolare coloepiplooică.
Izolarea mezocolonului transvers se face atît cît este necesar pentru a fi evidenţiate, cît mai bine, resursele
{nl'sliHtI/ liros
299
Co/ectomi"
Fig. II-6-29. Hemicol~ctomie stingă: secţionarea ligamentului gastrocolic; linia de secţionare a mezocolonulUl transvers; pUnerea in evidenţă a ligamentului suspensor sting.
vascuJare ale porţiunii respective de colon; în aecst scop sînt necesare hascularea ascendentă a marii curhuri gastnce şi tracţionarea în sens caudal a col_onului transvers (fig. II-6-29}. ln urma acestor manevre de decolarc, eolonul rămîne prins numai în ligamentul suspensor, format şi la acest nivel elin trei planuri: frenocolic, splenocolic şi parietocolic. Prin insinuarea indexului stîni" înapoia ligamentului şi prin tracţi~~area
concomitentă
pe cele două segmcnte colice, elementele ligamentului vor fi identificate, legate şi secţionate comod (fig. II-6-29). Aceasta se va face totdeauna sub controlul vederii (13), intrucît în grosimea ligamentului se gă sesc două arteriole, a căror liga tura re cste greu de realizat după secţionare; da t fiind retracţia lor profundă (19, 23). în acest moment al mobilizării colice trebuie acordată mare atenţie protecţiei
Fig. //-6-.10. Hemicoleclolllie sling<1: delimitarea zonei de exerezii respective.
splinei, care poate fi uşor r{\IliUl în cursul acestor manevre, fie prin simpla tracţiune prea bruta Iii , fie prin comprimare cu depărtătorul. După secţionarea ligamentului sus!ll'nSUr, unghiul sting se eletaşeazii cu llşurinţ5 de pe planul de aeolare, dar, pentru mai multă siguranţă, această manevrll trebuie infăp tuit5 plecîndu-se tot de jos în sus, medial de ureter, ajun-
colică,
cu ligaturile vasculare
gindu-se pînă la marginea inferioarll a pancreasului şi la marginea stîngă a unghiului duodenojejunal. în acest [el, se îndep lineşte liherarea colonului ce trebuie extirpat, ca şi a capetelor de anastomozat, fixîndu-se şi reperele de secţionare (fig. II-G-30): la joncţiunea treimii medii cu cea stîng[( a transversului şi în vecinătatea joncţiunii sigmoidorectale.
300
Colectolrlia
301
/ ntestinul gros
Fig. 11-6-32. Hemicolectomie stingă: peritonizarea zonei de decolare prin rabatarea colonului coborit In şanţul parietocolic stîng.
Fig. II-8-3I. Hemicolectomle stIngă: refacerea continuităţii prin anastomoză termino-terminală transversorectală (car/us, dreapta jos); anastomoza latero-terminală (car/uş, slinga sus) este mai comod de efectuat.
în cazul În care nu s-a efectuat ligaturarea vasculară primară, aceasta se face acum; vor fi legate succesiv, de jos în sus, arcada marginală la nivelul sigmoidului terminal, artera hemoroidală superioară deasupra bifurcaţiei sale terminale, artera mezenterică inferioară la originea sa,
vena mezenterică superioară la nivelul unghiului duodenojejunal (vezi fig. II-6-28) (27). Secţionarea lamei presacrate se face între două ligaturi, ea conţinînd un mic pedicul vascular. în general, în timpul operator al ligaturilor vasculare, se va ţine seama
de faptul că la bolnavii graşi arterele sînt foarte subţiri şi fragile şi că secţionarea inoportună a uneia dintre ele, chiar de foarte mic calibru, poate fi urmată de sfacel (25). Secţionarea intestinală se face la uiveluri stabilite, între o pensă de coprostază, aşezată pe capetele de anastomozat, şi o pensă strivitoare, aşezată pe capetele segmentului de extirpat (fig. II-6-30). Restabilirea continuită ţii digestive se face prin bascularea capătului colic
transversului, rămas în eontact cu rectul cranial sau cu sigmoidul terminal. Anastomoza convenabilă este cea termino-terminală (fig. II-6-31), însă, uneori, concavitatea sub care se prezintă extremitatea transversului face mai abordabilă anastomoza latero-terminală, care ar avea în plus şi avantajul de a oferi posibilitatea unei peritonizări mai largi (12, 13) (fig. II-ti-31: cartuş). Anastomoza este efectuată într-un plan sau în proximal
al
după rezecţie
:w:!
Jmestint
dou[l. Din punctul de vedere al orientflrii capetelor de anastomozat, se prefer[\ sistemul mezou-Ia-mezou sau, dimpotrivf) (32), rotirea segmentului superior cu un sfert de eere, în felul aeesta uşurîndu-se exccuţ.ia peritoniz[lrii suprafeţei de anastomoziî. în cazul anastomozei cu rectul, disecţ,ia Inczoului acestuia se va face pas cu pas, între ligaturi, pentru ca faţa posterioar[\ a rectului Srl fie curată, cu fibrele musculare integre şi bine puse în evidenţă (13). Periton iza rea suprafe~ei riJmase după exerez[1 este dificilă, mai ales dacă deeolarea a fost împinsă mult C[ltre linia mediantl (12). în cazurile favorab ile, În care eolonul transvers rămas este lung, el poate fi basculat către stînga şi culcat în şanţul parietocolic stîng (fig. II-G-32), manevră uşura tă în execu ţie de mobilizarea unghiului hepatic al colonului. Este clar că lipsa de peritonizare nu este urmată de nici un neajuns şi, ca atare, acoperirea suprafeţelor de decolare IIU reprezintă un obiectiv ce trebuie neapărat realizat. în tot cazul, o peritonizare executată sub tensiune cste mai dăunătoarc, întrucît în locurile de cedare se pot erea zone de angajare pen tru ansele sub ţiri. în acelaşi context, trebuie semnalatfl şi divergenţa în ce priveşte necesitatea extraperitonizării anastoIllozei. Accst procedeu - considerat a pune la adăpost de peritonită în caz de fistulă anastomotică -, prin fixare la pcritoneul parietal (20), este practic mai mult dăunător, deoarece realizat ventral reprezintrl o piedică în calea reluării tranzitului, iar dorsaI, este grevat de riscul celulitei, care practic poate fi mai gravă şi mai greu de diagnosticat decît peritOllita (14, 18, 29).
Drenajul - cu respectarea rcgulilor sale - trelJuie S[I asigure evacuarea revărsatului serohematic produs la nivelul spa ţiilor celuloase. Din cauza riscului de fistulizarc anastomotică la contactul cu tubul de dren, se preferă clrenajulla distanţă, în loja splenică, nivel la care are tcndinţa să se aCUll1uleze revărsatul serohcll1atic. Tubul este scos printr-o contraincizie 10mbară. Pentru favorizarea evacuilrii rectului terminal, s-a recomandat dilataţia analtl. In afara riscului dc rupturfl sfincteriană, metoda nu are nici un efcct practic şi, ca atare, trehuie definitiv părăsită (14, 18, 34). B. IJemicoleclomia stîngli pentru Iezi uni inflamatorii. Leziunile inflamatarii ale colonului sigmoid, în marea lor majoritate de cauză diverticulară, pot beneficia în cazul indicaţiei operatorii, cel puţin, teoretic, de colectomia segmentară. Adeseori înstl, cuprinderea unei porţiuni mai întinse de sigmoid sau diseminarea procesului divcrticular pe colonul descendent impun lărgirea exerezei către o hemicolcctomie stingă, atît în vederea abia tiei în totalitate a l'eziunilor, cît şi p~ntru a se crea condiţii propice pentru anastomoză. D in punctul de vedere al execu ţiei tehnice, o astfel cle intervenţie ar trebui să fie mai simplă decît aceea de indicaţie oncologică, Întrucît, nefiind necesară limfadenectomia, secţionarea mezocolonului se poate face la nivelul colonului, ca pentru oricc lez iune ben ignă. În realitate însă, intervenţia chirurgicală este inclusă, de fapt, mai mult de complicaţiile procesului inflamator iniţial şi de aceea intervenţia urmează să se desfăşoare În eOlldiţii nefavorabile, atît în ceea ce pri-
aoa
(~'()lecl()nlj(l
veşte starea gl'neralfl a ,bolnavilor, cît şi, mai ales, con(l1ţlll~ locale. Există situa~ii în care efecLuarell
diagnas':icului diferenţia~ I~acrosco pic înUe o leziune mallgll~1 )1 una lJenign[1 este greu de realtzat, a~a cum este cazu 1 formelor ehvertlcu Iare pseudotumora le. Intinderea procesului de sclerolipomatozll lIlezocolicfl: ca ~~. tr~nsfor mare!.l peretelui colic [ac e~tllclla. IClentificarea vaselor ce tre!llllc sccţlOllate ~i, ca itarc, manevrele ele decolare trebuie' Întreprinse nl'apllra t de la distan Ltl din tr-o zonll În care rap orturilc "a'natolllice sint normalc; În acest sens, decolarea coloparietală stîno'[lcste eea mai convenabilă ca ll1a;~Vrrl iniţial[\. Îndat[1 dup[1 p[ltrunderea în planul de decolare retrocolic, se va identifica ureterul, care va fi păstrat pe lasou, In .tot t.impul decolflrii lIlezocolonullll slgmold. C[ltre segmentul distal al sigmoidului ~ste de considerat cventuala existentă a lcziunilor prefistuloase, care Sî{lt marcate ele prezenţa ~nor procese supurative local!zate ~l de aderen ;,ă la organele veCll1e. Din acest punct de vedere, adcr~n~a la calota vezicii urinare este a leZIUne care, În final, determinfl o fistulfl colovezicală, cu simptomatologIe evidentă. Mai grave însă din punct ele vedere evolutiv sînt leziunile perforative propriu-zis~, ca~'e" ~au naşte:e unei peritonite ee Imp Itca mterven ţl~ de urgenţl\. Colectomia segmen~ar~ ideală, ea şi hemicolectomla stmga sînt intervenţii logice în aceste ?ltuatii i atunci cînd Însă sînt întrunltc toate ~ondiţiile pentru refacerea imediată ~, continuităţ.ii. Din acest pune! dc vedere trebuie ele remarca t castarea segmentului tcrminal. al s~g moicluiui este elementul pnmordlal În stabilirea posibilităţii anastomo-
zei, întrucît cel proximal poate fi ameliorat la ncvoie prin coborîrea colonului stîng. . . Fll'S tab ilirl'a imed ia tă a con llllllltăUi colice după colectomia efectuată în'atare condiţ.ii trebuie bine cumpflniLfl, fiind mai bine să se pflcfltuiască prin preeau\.ie, decit prin în el r::lznealfl (13)1 Soluţia de pruden~[1 în sit~aţi~ în carc s-au e[cclllaL colcctoll1H1 ŞI anastomoza constfl În protecţia acesteia din urmă printr-un linus derivativ În amonte. Sînt chirurgi care consideră acest mod de procedur5 cel pu\.in în cura fistulelor sigllloidovez!cale de caUZ[1 diverticulară - ca o atJtudine ele principiu. în acest. tip de leziuni este de semnalat tendmţa de refacere a acolflrii între cele două organe Iii a rcfistulizfu'ii. [Pentru ~\ preîntîn,tpina acest incident, în~r~o _lIItl'rVenţl; pentru o astfel de l"<.'clclIV_
• în "cneral bolnavii care au suferit o colect"'omie stînGă nu prezintă tulburări de tranzit şi, c~ atarc, regim~l ~or alimentar nu trebuie să fie restrictiv.
1,,1.
305
Co/ectomia ;JU~
11.6.3. COLECTOMIA TOTALĂ
Colectulllia tutaEl este interventia prin care se extirprl întregul intestin gros - de la nivelul cecului. pină la jonc ţiunea redosigmoidiană. Pentru a se asigura o bun[l vascularizaţie segmentului terminal ileal, indirerent de modul prin care se va realiza evacuarea intestinului, o dată cu intestinul gros se extirp[l şi ultimii 10-15 cm din ileonul terminal. În cazul anumitor indica ţii, extinderea exerezei şi pe intestinul subţire este dictată, în plus, ~i de expansiunea leziunilor colicI' pe acest segment (rectocolită uiceroheIl1oragicfl). Dac[l Întinderea exerezei este cuprinS[l in îns[lşi definiţie, modul de asigurare a evacuării intestinului este mai greu de decis; oscila ţiile între diverse posibilităţi, indicate sau contraindicate de potenţialul evolntiv al bolilor de bază, al complicaţiilor postoperatorii posibile, al tulhurărilor diferite în perioada cIe convalescenţă sau după aceasta, au generat diferite variante în privinţa modalităţii de a sfîrşi intervenţia. Astfel de necesită ţi au condus fie către reduceFea exerezei colice, fie cătti! lăr girea el, în detrimentul rectului. . în prima categorie se situează colectomia subto/ală (fig. II-6-33 a), în care se păstrează cca. 10 cm din sigmoidul distal, astfel în cit să se poată efectua o allastomoză iliosigmoidiallă.
în cea de a doua categorie se integrează coloJ'ecleclomia sau l'ectocolectomia (fig. II-6-33 c) - operaţie care cuprinde în exereză şi rectul, păstrîn du-se Însă canalul anal, ceea ce oferă posibilitatea unei anastomoze ileoanale -, precum şi colopl'octectomia lotală sa u proclocolectomia toială (fig. II-633 d) - operaţie în care, o dată cu colonul, se extirpă anusul şi canalul
:luai, impunîndu-se deci, ca llll act final ~i obligatoriu, ileoproctia definitivă. Se poate afirma că execuţia unei colectomii totale nu pune probleme deosebite din punct de vedere tehnic, dificil de hoUlrit fiind modul în care intervenţia poate sau trebuie să fie tel'minat[l din punctul de vedere al asiguriu'ii evacuării (7). Dacă, executată cu anumite indicaţii, colectomia se poate sf1qi cu o ileosigmoido- sau rectoanastomoză, cu altele, acest obiectiv este mai greu de atins, dat fiind leziunile ce cuprind şi segmentul terminal al intestinului. Infirmitatea pe care o l'eprezinEl ileoproctia definitivă a incitat, în permanenţă, pe chirurgi să găsească, şi în cazurile cu indicaţie de exereZ[l rectală, posibilitatea păstrării şi folosirii rectului pentru anastomoză ileorectală. Hot5rirea de a-l păstra sau, chiar mai mult, de a executa o colectomie subJotală sau o anastomoz[l ileorectaIrt trebuie Inată Însă numai după cumpănirea maturKl între realizarea confortului postoperator şi riscul imediat prezentat de execuţia unei astfel de anastomoze sau de evoluţia bolii. cauzale. Unele indicaţii şi implicaţii ~le acestui mod de ~ p-roceda vor fi discutate mai departe. Indicatii. Colectomia totală poate fi executată pentru diverse indicaţii, care, în ansamblu, ar avea ca notă car.acteristică existenţa leziunilor care afectează totalitatea cadrului colic. Unele dintre acestea reprezintă o indicaţie cu totul excepţională, altele sînt discutabile şi, în fine,. două sînt categorice şi unanim admise (6). A. In prima categorie se găsesc megacolonul congenital şi diverticuloza. Colectomia totală a reprezentat soluţia cazurilor de dilataţie întinsă, cu evolu ţie gravă, de. megacolon, pînă în preajma anului 1:948, cînd boala este recunoscută ca o diskinezie segmentară
I
a
C
Fig. 11.6.33. Tipuri de colectomie totală şi lărgită: colecLolll~e sublotală (a); colectomie colorectectomie (e); coloprolectomie (d) (dupa Fr. Chamouton) (6).
rectosigmoidiană,
datoriUl ageneziei congenitale a plexurilor mienterice. ~in acest moment, în tratamentul afecţIU nii colectomia totală a fost înlocuită cu rezecţia. segmentarll, urmată de anastomoză coloanală sau operaţia Swenson. Daudet (c:it. de 6) păstrează însă indicaţia colectomiei totale în formele, 20 - Eiemente de chirurgie intestinală
tolală
(b);
într-adevăr foarte rare, de megacolon cu agenezic ganglionară a întregului cadru. O indicaţie relativă şi de asemenea rar[1 este si diverticuloza colică generaliza tii si 'comp lica tă. B. î~ anumite faze evolutive ale diferitelor afecţiuni colice pot interveni
:U)(i
lillestiwtl grus
situa (:ii În care indicaţia coleetomiei totale devine discutabilă. Constipa ţia cromca a determinat efectuarea primei eolectomii totale, rcalizaUI de către A. Lane (1001) (cit de 6, 12). Dispropor\:ionată ca amploare raţii de "benignitatca" bolii, intervenţia ca atare a fost abandonaUI, fiind Înlocuită, cînd resursele terapeutice conservatoare sînt epuizate, cn hemicolectomia stîngă. Spuradic, Însă, anumite neccsităţi mai impun culedomia totală, care, efectuatii cu indicaţie certă, dă rezultate mulţumitoare (2, G). Cancerul colonului este o indica tie ÎncCI discutabilă a colectomiei totaie. Existel chirurgi care au preconizat interventia în orice localizare canceroasă la niv~lul colonului (Lane, în 1\)20). AceasUI atitudine, socotită pc drept cuvînt excesivil, este moderatil parţial de Lillehei şi Wangensteen (cit. de 6), În sensul recomandării unei astfd de exereze colice largi numai În cancerele situate Între reet şi flexura hppatidl. Actualmente, indicaţia de principiu pare srl fie rezervată tumorilor de unghi stîng şi celor de transvers. În primele, intervenţia creează condiţii liml'adeIlectomiei atît către dreapta, cit şi ciltrc stînga, '·permiţînd totodatil o anas~ tomozil comodfl Între ileon şi sigmoid; În secundele, corespunde cu atît mai mult principiilor oncologice, Întrucit în aceste canCl're, mai ales dacă sînt situate către mijlocul transversului, se imp LIne exereza ambelor unghiuri, devenind necesară anastomoza cec 0sa u ileosigmoidiană. În finc, tot ca indicaţie oncologică a colectomiei totale, men\:ionăm cancerul multiplu al colonului - fie crl este vorba de tumori cu apariţie simultan[l, fie de tumori ce apar succesiv. Recent, colectomia totală sau excluderea colicrl a fost recomandată pentru evitarea sau ameliorarea encefalopatiei
portale cronice, survenită după anastomoza porto-cavil, dat fiind dt allluniemia provine în principal din degradarea proteinelor alimentare sub influenţa enzimclor bacteriene la nivelul colonului (7). ExecutaUI pentru indicaţiile amintite colectomia este de fapt subtotală, Întrucît sînt posibile p5strarea rectului :ji a sigmoidului terminal şi, ca atare, efectuarea unei anastomoze intestin 0rectale. C. Indicaţiile indiscutabile ale colectomiei sînt jJolipoza rcctocolicil şi rectocolita ulcerohemoragică, la care se pot asocia, ca avînd implicaţii tactice şi tehnice asemănătoare, şi colitcle n ecrozan te. Polipoza rectocolică - sub forma sa esenţial~ sau suh forma de polipoză multip lil diseminat5 - constituie o indicaţie majoril p('ntru colectomie, datoriUI caracterelor evolutive ale bolii. Leziullea esle ireversibil5, gravil, dînd _ () mortalitate de 50% în primii 10 ani de la debut (34), şi prezintL't un risc major de degelleran' neoplazică (între 35 ~i 70(10); îll cazul operaţiilor conservatuare se citează în 50 % rccidive în primii 5
Colectomia
!Ilai ales, cu semne histologice de degcnerare (34). Pe baza studiului amănun tit al disemin[trii leziunilor s-au prol;US şi alte tipuri de colectomie lilrgită, ţinî~d seam~ de acelaşi scop conservator. In acest sens, H. Welti (34) recomancl[t coledomia Iărgit5, cu pCtstrarea cecului si a unei prtrti din ascendent, a sigm~idului tenni;wl şi a rectului, cu refacerea continuitflţii digestive prin anastomozii ascendcntosigmoidianil, iar Bacon (cit. de 3'1) face apel la rectohem icolectomia stîngă, cu transversoproctie dreap tă definitivil. Colitele necrozanle reprezintă indicaţia' unei colectomii totale de urgcn\fl, datoriUI riscului grav toxicoseptic ~i peritoneal. Este dc remarcat faptul eft demarearea zonei de colon silnătos este greu· de realizat şi, ca atare, refacerea imediată a eontinuitilţii este foarte riscantil, devenind indicată ileoproctia tenninală (27). Rectocolita hemoragic;1 ~i purulentă (HCHP) sau rectocolita ulcerohemoragică poate beneficia de tratament medlcal. In 10-20% din cazuri, însă, eficienta acestuia este slab{t sau chial" nulă şi bolnavul dcelină datorită evoIn ţiej bolii şi comp lica ţiilor sale, conditii În care numai tratamentul chirur()i~al rr)oate fi salvator. Poate fi consit:> derat chiar ca o caracteristică faptul că, cel mai adesea, un asemenea suferind este trimis chirurgului atunci cînd toate resursele medicale, ca şi cele ale organismului au fost epuizate, starea generală şi locală a bolnavului fiind profund alterată.
tri privinţa posibilităţilor chirurgicale, operaţiile derivative sînt unanim condamnate (2, 6, 7, 14, 16, 25), ele nep\ltînd asigura decît o acalmie momedtană a evoluţiei, şi aceasta cu preţul riscului deloc neglijabil - al apariţ.iei, În orice moment, a compli-
ca ţiilor de ordin hellloragie, toxicoseptic, peritonitic etc., reetoeolita continuînd 58 ('volueze. O modcstfl experien\XI ne-a ar[ttat dt, totuşi, clacă derivaţia eO!lstÎnd Într-o coloproctie este executaUI Într-o [azLI timpurie de evoluţie a boli i şi daefl este folositCl şi pentru apliean~a unui tratament lopic local, este posibil S[I S(~ ohţin[t şi vindecarea completil a leziunilor (:H). Poate este cazul Sti luflIU În cons idera ţie ace astri eventualitate, În condi\.iile în care boala evolucaz[1 la noi în ţar:t, condiţ.ii desigur diferite de acelea prezente în ţ,ările în care rectocolita hemoragică şi purulentă are o largCI rilspîndire. Hiscul complicaţiilor, al rec:tderilor şi al degcnerLtrii explidt tendinţa generaUt dttre colectomia totalil, ca metodă de elccţie în tratamentul rectocolitei hemoragice şi purulente. lndicaţia chi.rurgicalrt poate fi privită separat, din punct de vedere al condiţiilor de execuţie, dupii cum se adresează formelor acute ale bolii sau formelor cronice. Formele acute, denumite şi "fulminante" hiperseptiee, în care declinul bolnavului se produce cu rapiditate uluitoare, sau cele complicate de perfora ţii eolice, abcese sau hemoragii profuze necesiEI colectomia totală de '. urgenţă, ca singură soluţie salvatoare. Autorii americani, a căror experienţă în materie este incontestabilă, socotesc că, cu cit boala este mai gravrl, cu atît indicaţia colectomiei se impune (16). În aceste forme, valoarea colectomiei este evidcntă, deoarece prin ap licarea exclusivă a tratamentului medicalmortalitatea este de 73 %, În urma derivaţiei intestinale de 50%, iar în cazul exerezei colice, de numai 13% (6). în formele acute necumplicate, indica ţia colectomiei derivă din ineficienţa tratamentului medical, din agravarea semnelor clinice, generale şi locale şi apariţja tulburărilor biologice majore.
308
Intestinul gros
În formele crouice ale bolii, cu tot tratamentul medical aplicat, se poate ~slsta la alterarea stării generale, la ll1stalarea stării de şoc cronic, la extin~~rea lezitin~lor Jnflamatorii, cu apallţIa complIca ţlllor viscerale si cu riscul d~~generării Într-o proporţie de pIna 1~.:.J% (Cattel, cit. de 6). în aceste eonchţ.u, coleetomia total[[ este leoitimă cu atît mai mult, cu cît ileo~roctic{ devme o mflrmltate mai usor de suporta~, dec~t boala În sine CLoygue, :It. ~Ie 1). Unu autori consideră că dupr\ 3 .am ele tratament medical neurmat de v:ndecare, se impune, pentru securitate, efectuarea colcctomiei. Tehnică. Execuţia tehnică a colectomiei totale este, de fapt, o înmănun chlere de gesturi ce au fost descrise cînd s~au disc~tat_ hemicolectomia dreaptă ŞI. cea stInga. DIsec ţla este uşoară, chIar atunci cînd se desfă!joară pe rr:ezourJ cu edem, manevra neÎnso[:mdu-se de exereza ţestltului celular, a mezourilor şi teritoriilor limfatice' în afa:'ă de aceasta, ligaturile vaseulare Se fac la nivelul colonului, pe măsură ce acesta se mobilizează. In _ cazul interven\iei pentru rectocollta hemt>ragid\ şi purulent[\, Înainte de }ncepel~ea decoliîrii, se va eXplora ca" Itatea In vederea descoperirii unui cven.tuaI. abces şi, în special. se va Ven~lU\ llconul terminal, pentru a se stabil! necesitatea exerezei acestuia în eventua litatea extinderii leziun ilor' la acest nivel (33). Tactic, colectomia poate fi îneepuEl de la dreapta la stînga, pentru a se maIllpula iniţial zona mai puţin afectata (2, 34); se poate Începe prin decolare coloepiplooică (24) sau prin liberarea iniţială a unghiului splenic, care reprezintă de fapt timpul cel mai dificil (33). In caz~l le~iunilor benigne, epiplooHul trebUIe pastrat, efectuindu-se deco-
larea coloepiplooid\; aceasta, deoarece e! ~.ste un elcment indispensabil statlCll abdominale, în special după colectomia totală (2). în. rectoc.olita hemoragic[\ ~i purulenta, . mal1lpularea colonului necesitr\ ~.~stUfl de mare fine ~e, peretele său lund deosebit de fragil, iar conţinutul hH)erseptie, :xis~înd deci riscul ruptufU Şl al pentollltei. Din acest motiv P. Bcrtrand (2) recomandă manevrare~ lI:clIrE'ctă a colonului, prin intermedud epiploonului sau mezourilor. Modalitatea prin care este terminată col~c~o~_ia. total~ pr~zintă multiple poslb.llItaţl, care smt dIctate de întinderea Ş.I aspectul leziunilor pe seomentul termmal al sigmoidului şi pe ~ect, ca ~I de atitudinea pe care diferiti chirurgi o au faţă de acestea. ' . în general, aşa cum s-a arătat, majontatea lezlUllllor care implică ablatia colonului p,ermit colectomia subtot~Iă ŞI, ca atare, efectuarea unei anastomoze ileosigmoidiene sau ileorectale. Problema s,:: pune însă pentru polipoza es.enţmla rectocolică şi pentru recto?ohta hemoragică şi purulent[\ _ a[ec~lUni care, prin excelenţ[\, afecteaza concomitent colom!! şi rectul ~ci care reprezin Ul, de fapt, indica tiiie colectomiei totale adev[tratc sau' ale celei Hirgite. Iată de ce se va discuta în continuare, modul de' terminare ~ lllWl atare ('xereze, în diferitele conditii ale acestor afecţiuni. ' In general, se ţine seama de mai multe alternative. Ile~proctia definitivă executată ca UI~ pnm act operator, de deriva ţie, urmll1d. ca exereza colică să se efectueze ultenor I - . - nu este o procedură efic'en t a. m cazurile acutc, iar în cele crOlllce apare ca fiind nejustificată. .Col:ctomi.a . l?t~lă cu ileoproclie lermznala defznztzva - executată într-un
ColcctomÎa
singur timp operator - este d\~ fapt o colectomic IărgiEt clistal, cOllvenahil[\ situa ţii lor în care extinderea lt'zillnilor a impus aceasta (7).
Coleclomia loiali/. Cli ileopruc/ie lerminaM -- cu caracter nedeterminat este o intervenţie in care se pr\strează r('ctul, chiar in situatia în care esle afectat, urmărindu-se ~voluţia sub tratament, in vederea efectll[\rii unei anastom oze ileorectale secundare. Problema păstrării rectului în cazul exerezelor pentru rectocolită hemoragică ~i purulentă este înc~t discutată. Se pare că atît intensitatea procesului de rectită, cît si extinderea anatomică a bolii pe colo~ sau gravitatea puseurilor evolutive în timpul primului act chirurgical nu exclud posibilitatea conservării rectului şi nici nu influenţează calitatea funcţională a anastomozei ileorectale (17). Conservarea rectului este Însă categoric contrairidicată în cazul supuraţiilor perianale sau perirectale, însoţ.ite de fistule şi deficienţe ale aparatului sfincterian şi, cu atît mai mult, atunci cind sînt prezente lpziuni preneoplazice (17). În cazul păstrării l"ectului, în vederea unei :lnastomoze secundare, trebuie· luate în considerare unele aspecte evolutive ale organului exclus. Este de reţinut: eă excluderea nu este urmaUI de ameliorarea leziunilor. Pe rectul exclus se pot produce, Într-un număr apreciabil de cazuri, puseuri de rectită ulcerohemoragică severe (20); se poate constata frecvent, prin examen digital, endoscopic sau rectografic, diminuarea dimensiunilor rectului restant - expresia unei microrectite scleroase evidente (4,20)., . Conservarea rectului presupune şi un rISC de degenerare neoplazică a leziunilor. Sint autori care consideră că riscul de neoplaziere a unei leziuni care
30!)
evolueazr\ pe fond rec tocolitic este de 30 de ori mai mare decît în mod normal. Riscul global ar fi de circa 2%. Experienţa noastr[\ arată Însă c[\ pentru anumile forme de boaE\ riscul poate. fi apreciabil mai mare (4); se admite că pericolul de neoplaziere creşte proporţional cu num[\rul anilor trecuţi de la colectomie, astfel incît dup[\ 1015 .ani proporţia poate atinge 14% (20). In vederea preîntîmpinării unor lllOdificiîri morfofuncţionale apreeiabilc, care în cele din urm[\ s[\ aib[\ repercusiuni nefavorabile după re includerea rectului în circuit, este indicat ca excluderea s[t nu fie menţinut[\ timp îndelungat. Personal am constatat apariţia procesului evident de microrectie la 4 luni de la excludere (4).
Coleclumia lata/â cu ileurecloanas[amuzi/. imediatii. este de luat in considerare, avînd în vedere inconvenientele legate de urmările ileoproctiei. Deşi aceasta din urmă este socotită drept singura intervenţie logică pentru terapeutica unei boli care afecteaz[l cu precădere rectul, Aylc:tt (cit. de 17) a propus, încă de acum 30 de ani, conservarea rectului si restabilirea circuitului.digestivpril~ anastomoz[\ ileorectală imccliaUl, chi'.!.!" în cazul leziunilor rcctale evidente, deoarece acestea prezinU\ tendinţa la ameliorare (6, 7, 16, 17). În statistica sa, promotorul procedeului dă 62% rezultate favorabile În care sînt cuprinse şi intervenţii pentru forme fulminante -, trebuind s[\ reintervin[\ pentru extirparea secundară a rectului numai in 6,4% din cazuri. Riscul mare de dezunire sau fistulizare a unei anastomoze executate în astfel de condiţii, socotit a fi chiar excesiv (16), a condus la folosirea concomitentă a unei ileoproctii "de descărcare" (vezi capitolul I-lO) , pe care Ay lett (cit. de 6) o inchide dupr\ 3 săptămîni.
310
Intestinul gros
Colec!omia su bialală CU ileasigmaidos/amie reprezintă formula ideală, întrucît perrrjitc (~xecuţia lesnicioasf\ a anastomozei; convine numai rareori cazurilor de polipoz{\ ~i ele rectocolită hemoragid şi purulentă. Coleclomill lolalel lăJ'gilii Cll ilcoprac/as/amic iIn)Jlică împingerea disecnci pînf\ la p lanul muşchilor ridică tori anali. El"cctuarea accstei manevre. care trebuie s{t se desfăşoare, În afara unor indieaţ:ii oncologice, strict în teaca reetului, pentru a se putea păstra integritatea inervatiei hipo,rrastriee, se găseşte descrisă, lmpreund" eu toate variantele de anastomoz~, de prof. FI. Manclaclw în "Chirurgia rrctului".
.. Peritonizarea spaţiilor de decolare r [lll1a se dupt\ colectomia totală este inutilă, întrucît ea este imposibil de Înfăptuit în condiţii corecte, elut fiind dimensiunilc suprafeţelor r[tmase Htr5 seroas[t. Pentru a preîntîmpina evpntualele accidente legate de această situa ţie, A. Toupet (33) recomandlt sfîrşirea intervenpei printr-o mezoplicatură de tip ChiIds-Philips (vezi subcapitolul 1.11.3). Drenajul cste un act de prudenţă recomandabil oriduor situaţii, întrucît asigură cvacuarea scercţiilor rezu ltate de pe întinsele suprafeţe deperitonizatc şi pune la adrlpost de complica t,iile septicc posibile în cazul anastomozelol' ilcosigmoidiene sau ileorectalc. În mod obişnuit, tuburile de drcu se: scot prin contraincizic 10mbară.
impune de la sine dcsf5şurarea cu mulE\ hlîndeţc a diferitelor etape ale intcrvenţiei, putîndu-se prevcni prin aceasta o serie de factori şocogeni. Hemostazei trebuie să i se acorde o atenţ.ie deosebit5, întrucît se apreciaz{l c{l în execuţia unei colectomii totale, care se desfăşoară în condiţii optime, pierderea de sînge se poate cifra la 600700 mI, pentru ca într-o colectomie Irtrgită aceast5 cantitate să ajung::l la 1800-2000 mI (7). Dadt intervenţia trebuie Srl se execute cu grij[\, ea trebuie totodată Sr\ se dcsfiişoare ordonat şi, prin aceasta, cît mai rapid, în fiecare oră pierzîndu-se aproximativ 1 000 mI ap5, la care se adaugă o importantă spolicre de electroliţi - urmare incrcntă a oricărui traumatism peritoneal; de aceast::\ realitate trebuie Sll se ţintI scama ÎII perioadele per- ~i postoperatorii. La bolnavii eu rectoeolitrl hemoragică şi purulenUI al~ortul de substanţe nutritive şi metabolice trebuie asigurat şi în perioada preoperatorie. În acest sens, se recomandă, cu rol compensator, transfuzarea a 500 mI sînge, pentru o pierdere ponderală de 10 kg (7). Deseori, accşti bolnavi sînt adresaţi ehirurgului dup{t o Îndelungată perioad5 de tratament cortizonic; acesta va fi continuat şi în perioadele pre- şi peroperatorie, după sehcma următoare: 200 mg hidrocortizon, în 2 prize, cu 24 de ore înaintea intervenţiei, şi 100-200 mg peroperator, pc cale i. v., în soluţia unei perfuzii. Cu aceasUI doză se va continua timp de o s{tpUlinînă postoperator, ceea ce va pune la adăpost de complicaţiile legate de insuficienţa suprarenală.
În ansamblu, colectomia totală cste hemointeresînd zone reflcxogene importante. Se intervenţie laborioasă, adesea ragică şi şocanU\, manevrele
o
în afara complicaţii/ar comune oridlror intervenţii abdominale, c01ec-
Colectomill
311
postoperato r , în număr de 8 -10(24 de tomia totală, datorită condiţi il~~ elco: ore, cu un volum gloha~ 5mecllll) de sebite de teren pe care s~ des aş oara 1 800-2000 mi, predom1l1111d plerdeinterver, tia, noilor raportuf! top,ografIc,e rca sodatfl (aproximativ 200 mvEq). şi, mai ;11',8, modific5ri.lor morlofuncţl Acest ritm de evacuare dureaza ll1 ouale ale intestinulUI dlstal, poate medic 10 zile, interval dupfl ca;e scaprezenta în urm{lrile sale unde., com.- unele diminuă ca numrn' la 5-6/24 de plicaţii 'CII caraclcr oarecum [HU flc.tllal.. orp cu un volum de 300 - 500 mI; infec ' tioase, se 01)!ectI, ' I co~'comitent se reduce şi 'pierderca soComp ll'ca'ţiile veaz5 în mod diferit, în [uncţ.H> de tlp'U dat5 (în jurul a 75 ml':q), laI' lOuograma de colectomie efectuat. în toate caz~lfl~e se llormalizeaz[l (7). de decCll5ri întinse exisUt riscul 1I1saÎn a 3-a s{tpt[unîn[t postoperato r , scamînţ.5rii septice a ţesutului ?e!ular :,etr?- uncle se reduc la ~j-4/24 de ore, cu un . I m'li pen·t onea, , de temut ,111 speCIal !Il volum dc 200-300 mI. cazul colectomiei totalc e.[evctu~te penPotrivit obscrva ţiilor lui Sm~ddy' tru rectocOliU\ hemoraglc:J ŞI ~ur~l lentă sau pentru coliUt necrozant.a. In (eit. de 7), la bolnavii. colector!1lzaţl si care au frleut tratament cu su?stanţr; colectomia lltrgiUt pentru lezl~1l11 rec: tale cO!leomitente, deschiderra ll1erent:J ~teroidc, picrderile lichidiene smt mal a spa~'ilor celuloase pelviene e~pu~e mici. Coll'ctomia totaIrt, unDair\ de ilc~ la co~ aminarea acestora. ~:,omplJcaţ.~a . ,ti' necesită o supraveghcre maXlse tic v peritoneaJ[t poate II ~a~orata,. plOC e, , l' 1 'd' t P , întrucît p ierdenle IC II lene po în caz111 ileoproctiei, perfora ţ.I:1 ansei ileale (vezi capitolul 1-11), lal~ !Il cazul ~nt<:~
312
Intestinul gras
reluarea tranzitului, aportul hidric se complcteaz5 prin aport per os. Cantităţile necesare sînt uneori mari, avind în vedere posibilitatea crizei poliurice. Din punct de vedere lIutriţional, operatului i se va asigura un aport de cel puţin 1 500-2000 caI.f24 de orc. Repercusiunea coledomici asupra continenţei şi defecaţiei este variabilrt cu modul in care a fost finalizată exereza colică. Dup[t anastomoza ileosigmoidianft joas{t sau cea ileorectală, se produce () reducere treptată a num[trnlui de scaune, care devin din ce în ce mai legatc sau chiar solide, dnp{t circa 3 luni putîndu-se vorbi de o evacuare aproape normaIrt (6). Această evoluţie nu este însă înregistrată în toate cazurile, ritmul evacuării putîndu-se stab il iza la 2-5 scaunef24 de orc (16). Rectocolectomia cu anastomoză ileoanam. este urmat5 de importante tulburări de defecaţie, ca şi de continenţă, din acest punct de vedere apărînd mai indicată ileoproctia, la care poate fi adaptat un aparat de contenţie. Ileoproctia este urmată de o evacuare practic continuă, şi numai după o perioadă de 4-5 ani se poate înregis~T:J o ritmicitate evaeuatoare - Însă necontrolabiIrI -, datorită unui proces spontan de adaptare. După opinia lui FI. Mandache şi colab. (15), acest proces constă în jejunalizarea ileonului terminal, atît prin hiperplazia valvulelor conivente, a căror proeminenţă are ca urmare încetinirea tranzitului, cît si prin colizarea ultimelor anse ileale, ca;e capătă haustraţii, cu rol de rezervor ce favorizează staza, absorbtia si dezvoltarea florei microbiene, n~ces~re digestiei hidrocarbonatelor si sintezei vitaminei K. După părere~ lui J. Loygue, această dilataţie ar fi numai urmarea unei stenoze orificeale (14).
După şi după
coledomia totală, în general, cea urmată de ileoproctie, În special, alimentaţia per os trebuie Mt fie progresivă şi prudentă, pentru a nu declanşa puseuri diareice (30). Restricţiile alimentare recomandate bolnavului cu ileoproctie sînt valabile, dar desigur mai puţin riguroase, şi pentru colectomizatul cu anastomoză ileorectaUl. Calea orală se utilizează progresiv de la reluarea tranzitului, administrîndu-se în primele zile supe, ceaiuri, suc de fructe; apoi se adaugă alimente fără reziduuri, carne fiartă tocată, carne de pas{lre, ouă tari, biscuiţi, pîine integrală, prăjituri uscate, brînzeturi proaspete, paste făinoase etc. Bolnavul va lua 5-6 mese!24 de ore, în cantităţi mici, cu un aport de 800 -1000 cal,. restul fiind acoperit prin aport parenteraI. Toleranţa alimentară este variabilă de la bolnav la bolnav, astfel Încît se admite că 50 % dintre opera ţi nu respecEI nici un regim. Se consideră ca neindicate pentru bolnavul colectomizat (7,30) alimentele bogate în celuloză, cartofii, -fructele proaspete, legumele, bauturile reci, condimentele etc. Peştele şi ceapa vor fi evitate şi pentru mirosul greu pe care îl dau dejecţii lor. Colectomia totală este urmată de ameliorarea stării genera le a bolnavului, cu atît mai evidentă, cu cît iniţial boala era mai gravă. Creşterea ponderală poate atinge şi 20 kg în urmările intervenţiei realizate la bolnavul cu rectocolită hemoragică şi purulentă. Mecanismele de adaptare funcţională, ajutate şi de regimul alimentar adecvat, permit recuperarea psiho-socială a majorităţii colectomizaţilor.
BIBLIOGRAFIE i\Iouchet A., Marquaud .r. . G arc in J., Hur ti n R. -.J. Ciur. (Paris), 1963, 85, 1, 17-22. 2, 86. . . . . 3 2. B e r t r a n d H. - .1. Cller. (pares), 196 , 19. Mouchet A., l\lar'luand .1., Cat o lot IVI. - J. Chir. (Paris), 1960, 86 6 679 -698; .1 B'u ; " hei eTIL, S imi c i P . -:80, 3, 316-330. . . .. Riscllt"'nreterovezical în chiru~gia abdomI20. P el ris J. - ArcI!. rran~. Mal. '\I'1'al. nală ~i pelviană, Ed. medIcala, BucureştI, dig., 197,1, 63, 7, 555-572. . 21. P·e 1 t o k a Il i o P. - Aela ciur. scand., 1969. 4. B u r g heI eTIl., S imi ciP,.: 1965, suppl., :150. , .c 22. pcycelon R., .Jegou Y:, Delol Chil". Gaslro-cnl., 1969, 3, 1, 58-6/. x: B e r Il e x .r. L!JOll cher., 1964, 60, 5. B li t n a r u iVI., S ii v u 1 e Sc 1: L., :, ·'197-207. . Cod rea A. - Chirurgw (Eu c .), 1967, 16, 2:LPopescll-lfrlllc.ni ."/.' Sim ic_' 12. 1 095-1098. P. _ Chirurgia intestmllhll, Ed. med,eul", li. C ham o t1 ton F r . - La .. coleclomie Bucureşti, 1958, p. 251-312. " .. lotale, These, Lyon, 1960, p. 221., . 24. Q u e n u .1., Per r o tin .J. - 1 nUle. de 7. Duc ura li 1\1. - ~Iedecine operatt.ontechniqllc chirurgicale, voI. VI, Massoll nelle dans la coleclomie totale, Thcs e , et Cie Paris, 1955. Lyon, 1971, p. 122. . 25. Rey'mond J. C,. Lauv.crgeon 8. F ă g ii r ă Ş a n u l . , G ~ 1 g ore s ,c ~ B. _ J. Chir. (Paris), 1973, 100,4,475-A l. _ Chirurgia (Euc.), 1966, 15,3, 193 486. 199. 26. Ros ea tl E., K a p s o n A. - Nou". 9. F r a n ciI Ion J. - Lyon chir., 1973, Presse med., 1975, 4, 9, 725-727. . 69, 2, 86. , 27. R oul e a u Y., R o Il cer a y .J., B e I10. Gendric .J.P., Le Quintrec Y. t r a n el G. - Chinzrgie, 1974, 100, 1, .19_ NOlW. Presse mM., 1974, 3, 34, 2 149,18. . 28. Roux M., Vayre P., Lcvasseu.f 2152. oI. C., S i m o n P h. - LuoTl cher., 1973, 11. 1 m per ati L., Ca j '; t tiM. - J. Chir. (Paris), 1966, 92, 3, 155-166 .. 69, 2, 86-87. . 29. Sen~que .1. - ,VIem.,·tcad.Clllr.,1957, 12. Lam y J. - Nouveau trait'; de techn1q;te chirurgicale, voI. XI, lVIasson et Cie, parIS, 83 :J1-32, 963-966. ;)0. S ~ r v a el i S A. - Dieleliqtlc des colcc1969, p. 230-364. . tomises, These, Paris, 1974, p.15. 13. Lat a i x P., B r ia t J. P. - Cherur31 S imi ciP., G c 0·1" g c· S CliP. - ..lela .I!ie, 1975, 101, 2, 202-205,. ~ . . gas/ro-elll. belg., 1960, 23, 10, ~66.- 869. 14~ L o Y g u e J. - Mem. Acad. ChIr., 195" :12. Simici p.,popaFI., ~)I~res.c.:' 83, 25-26, 787-793. An gel a -: COllllllllca:..c L.S.S.M., Sec15. Ma n dac Il eFI., D r a g n e v D., tia de urologJe, 24.II.1915.. . Matcescu D. - J. Chir. (Paris), :13. T o u p e t i\. -. ChirurgIe col~~"c, ;\1,11969, iI7, 1, 29-34. loine (LibralrIe) S.A., Pans, 196". 16. Mialaret J., Busson A., ROll:34. vVe 1 t i H. - Chirurgie du colon, "Iasson q li e t t e R. - A.rciI lUaI. Appar. deg., el Cie, Paris, 1960. . ~ 1962, 51, '1, 465-478. :15. We 1 t i H. - ,Uem. Acad. Clllr., 195/, 18. Mi g n ull M. şi colab. -"ArCI!. r~·~n~. '183,27-28,8:33-838. j{al. Appar. dig., 1974, 63, D41-55".,
1. Bar r a ya
°
L. -
Lyon chir., 1973, 69,
18
Coloanastolnoza
11.7. COLOANASTOMOZA
Coloanastomoza este actul chirur,rical prin care se erecaz:\ o comun ic:re [unc~iona![\ Între douii sealtlente de . . b mtcstm gros. Adiiugarea termina ţiei "stomie" la denumirea seamentului b . Ulstal ele intestin cnre se anastomo~caz[\ indieft cuprinderea porţiunilor III tef(~sa te În actul anastomozei (de cxemp In: ceeosigmoidostomie, transversosigmoidostomie etc.). Obiectiv. În sensul strict al definiţiei, coloanastomoza vizează refacerea continuiUtţii digestive după colectomia segmentară, În care rftmÎn porţ.iuni colice supra- ~i subiacente celei extirpa te, eapabile să fie aduse În contact şi suturate, ca si scurtcircuitarea unuî obstacol mom~ntan sau definitiv, inextirpabil. Această a doua eventualitate face parte din cadrul eoloexeluderilor (vezi capitolul II-\}). Necesit{tţile de excreză codifieată pentru hemieolectomia dreapt<\, ca şi pentru co!ectomia subtotală sau totalrt s?liciUt re,stabilirea eontinuităţii digestive nu mtrc segmente de eolou, ci Între ;ileonul terminal şi segmentul de mtestm gros restant, deci efectuarea unei cnterocoloanastomoze. Obiectivul principal Într-o asemenea interventie este respectarea, cu stricteţe, alătl~ri de principiile generale ale unei cusă turi intestinale, şi a acelora particu-
la['(~ privind chirurgia colicrt, mi"isuri menite să previni"i riscul major al unei astfel de interven ţii - dezunirea anastomotic[t şi fistula, de obicei urmate de grave accidente septice peritoneale. Anastomoza colocolic[t se poate facl' similar cu enteroanastomoza, În functie de unele indicaţii sau preferin!:e, dup[t una din cele trei maniere: anastomozrt termino-terminali"i; anastomOZlt· laterolaterală; anastomoz[t termino-laterală (vezi capitolul 1-6). Oricare dintre acestea poate [i folosită atît În cazul unei refaceri colocolice, cît şi al uneia ileocolice. în aten !:ia operatorului trebuie Srl stea faptul că, indifen'nt de tipul de anastomoză ales, inlervcll ţia se execută pe un intestin CL! continut deosebit de septic, supus distensi~i prin gaze, cu Ilnde peristaltice rare, dar puternice -condiţii care impun o bUnlt pregi"itire locală şi generală. Este necesarii o temeinică explorare a distribuţiei vasculare, mai puţin dezvoltată pe aceste segmente, iar În execu ţia cusăturii propriu-zise se va avea in vedere faptul că stratul muscular colic este subţire, ci"i cel longitudinal este diseontinuu şi ert seroasa nu este dispusă total circumferenţial (2). Urmărind atingerea obiectivului intervenţiei, sînt situaţii în care se pune
problema protecţiei anastolllozei colocolice sau ikocolice printr-o derivaţ.ie deasupra ei sau a pxecuEtrii sale numai În cadru! unei intervenlii seriate, În care primul tilllp va con'sta in deriva\ia trallzitului - factor de securitate primordial, care trebuie folosit ori de cîte ori anas1:omoza poate pfm'a nesigurft ca fl~zlJltat (4). O atare eventualitate este de Întrevăzut În cadrul leziunilor inflamatorii, În caz de ocluzii, în care edemul şi friabilitatea parieta 11\ se p6t Întinde departe ele leziullea callzalCt (21), ca ~i În sitlla\iile de pn~ gi'ttire locaIrt insufieipJlLrt, d(~ stare lI11tri\ioll<1 lrt deficitar;\, d iabct, eoagulopatii, tratament cu eortieoizi ('te. (1:) . Indicatii. Anasto!l1oza colocolicrt este indieatii: mai ales, dup;( intervenţiile de exen'zii care interescazrt eolonul stîng ~i care reprezintft un procent important al colectomiilor. Este suficient de amintit, din acest punct de vedere, c(t majoritatea leziunilor inflamatorii cu indieatie ehirurgicaIrt sînt localizate pe colOl;ul sigmoi'd ~i dt llll procent 'ele peste 50 din loealiziirile canceroasc intereseaZlt diferitele porţiuni ale cQ.!onului stîng (15, 16). Colectomia transversă şi eea intermediară (20) intervl'llţ.ii eu indicaţie m<,i rar;t - sc pretcaz{\ ele asemenea la refacerea cOlltinuiUt Pi digestive prin anastoltlozii colocolică. în aee laşi cadru sînt euprinse ~i anastomozl'lc colorectale. Hemicolectomia dreaptft intervenţie codificat{t pentru tratamentul tuturor afecţ.iunilor care impun ca. terapeutidt exereza parţialft sau total:t a cecocolonului ascendent - implică, prin natura condiţiilor anatomice ră mase după exereză, refaeerea continuitii ţii prin anastomoză ileocolieă. Este ele remarcat, din acest punct de vedere, că obligativitatea extirpării În-
315
tregului c\'eocolon ascendent, indiferent de natura şi sediul leziunii pe acest segment de intestin gros, nu mai este socotitrt absolutrt, eu condiţia unei analize atente a vaseularizaţiei şi a respectrtrii acesteia. în [elul acesta se poate pftstra În vederea anastomozei cecoeolollul ascendent, inclusiv flexura hepatiett, şi chiar o parte din ascendent, ceea ce permite basclliarea segmentulni restant şi anastOI!lozarea sa la sigmoid (Deloycrs, cit. 8). prtstrarca în circuitlll digestiv a aparatului valvular ileocpcal trdJ\lie teniatrt ori de cîte ori apare posibilii, dat fiind rolul important al acestuia în preîntîmpinarea sindromului diareic postoperator (vezi capitolul II-6). Din punctul de vedere al indicaţiei manierei de execuţie a anastomozei, piirerile înclin[t etttre anastOI!1 oza termino-terminalrt (1, 2, 8, 14, 15, 20, 21), care poate fi executată eu uşurinţlt 1)(~ segmente ,
316
Intestinul gros
ColouJlastomo?a
5P"{!;~~J~
.
Fig. 11-7-1. Anastomoza
lalero-lerminală du~)ectocolectolllie tola 1;1 (după
ximal de intestin riimas cu rectul sau cu anusul. Cu această indicatie, anastomoza termino-terminală n~ trebuie tentată în mod exclusiv, Întrucît există situa ţii În care realizarea unei anastomOZl' joase. pelviene, poate fi ma i lrsnicioasă În maniera latero-terminaIă, datoriEI convexităţii sub care se prez inEI extremitatea segmentului proximal (vezi fig. II-6-31: cartuş). Dupii rectocolectomia totală cu anastomoză ileorectală sau ileoanală, Încercările de a se crea un rezervor terminal ~i de a se ameliora prin aceasta incolltjn,C'!1 I,a
~l1.J
cQndus, de :..lserr. . ene8.,
hl
înlocuirea anastomozei termino-terminale cu anastomoza latero-terminală, efectuaUI la o distanţ[1 oarecare de extremitatea distală a ileonului (1,8) (fig. II-7-1). Anastomoza latero-laterală este astăzi controvl'l"satii ca indica tie. Pentru unii (21) este de evitat si;tematic, Întrucît este o frînă pentru unda peristaltică şi predispune la formarea fundurilor de sac anastomotice, indiferent de sediul anastomozei (11). În plus, necesită pentru execuţie mult material intestinal mobilizab il, ceea ce în cazul chirurgiei colice nu este Întotdeauna uşor de obţinut (14).
Pentru
alţii
Fr. <'hamoulon) (1).
(2.18), acest gen de anastoindicaţia atît în varianta colocolică, cît şi în aceea ileocolic[1 (18). întrucît este mai rapidă, mai uşor de executat şi predispune mai puţin la riscul dezunirii, intreaga suprafaţă anastomoticfl fiind acoperiEI de seroasă şi, ca atare, putînd fi lăsat[1 In cavitatea abdominală, fără preocuparea de a o extraperitoniza sau de a o fixa la peretele ventral (18). Anastomoza latero-lateraIă, are, în plus, avantajul de a putea face să comunice Între el~ seglIleuLe de intestin cu o aprecia- bilEl difcrcn ţă de calibru; rliminc ca G indica ţie categorică să fie executaUl pentru realizarea anastomozelor interne, de scurtcircuitare, în cadrul intervenţ.iilor paliative, făcînd posibilă evitarea coloproctiei. Anastomoza termin o-laterală este indicată in cazul in care incongruenţa capetelor intestinale de anastomozat este prea mare şi reprezintă o manierll de anastomoză excepţional de rar folosită între două segmente de colon, dar uzuală pentru restabilirea continuităţii intestinale după hemicolectomia dreaptă. Posibilitatea unui eventual reflux coloileal a condus către- căutarea unui procedeu care să-I împiedice, ajungînmoză
îşi
păstreazfl
:l17
du-se la anastolflozele CLI a~a-zisa funcţie "valvular[l" prin "implantare" ileotransversă sau ileosiglfloidianll (figura Il-7-2). Amintim aCl'a~ta CLI titlu de informare, Întrucît o astfel de anastomoz[1 nu a intrat în practica chirurgical[l curenEI. Tehnicii. in cazul În care este executată în afara unei colectomii, anastomoza colidi necesită aceleaşi pregă tiri generale ale bolnavului şi locale ale colonului, ca pentru oricare altă intervenţie care se desfăşoară pe acest viscer. Fig. 11-7-2. Anastomoză valvulară după proAnastomoza sau derivaţia internă, cedeul Eimbarovsky: ileonul pătrunde circumnecesar a fi executată in afara acestor fercnţial 2 cm în interiorul colonului. pregătiri, aşa cum este cazul indica ţiilor de cauză oclusivă, necesită adoptaplooici - act util pentru a se pune bine rea unor măsuri complementare de seîn evidenţă musculoasa, pentru a efeccuritate, care au ca scop protecţia anatua corect cusătura (21) şi pentru a stomozei. Aceste măsuri constau pracevita interpunerea acestora Între cele tic in stabilirea prealabilă sau concodouă tranşe de anastomozat, ceea ce ar mitentă a unei deriva ţii În amonte ele reprezenta o piedică În calea unei obstacol, procedură de o deosebită vacorecte l'tanşeitrl ţi şi eicatrizări. În loare, dovedită prin statisticile care realizarea degresajului sînt necesare arată că riseul de dezunire anastomotic[l multă atenţie şi fineţe de execuţie, este de două ori mai mare în cazul colopentru a nu fi lezaEt ramura terminaEI anastomozelor efectuate în fiTl::Jllll a arterei drcp te, care face o buclrl la unor intervenţii paliative, decît al baza apendicelui epiplooic(fig. II-i-3) , celor care sfirsesc -interventii de exereză (16). ar: intervenţia' paliativrl mai Înainte de a pătrunde în peretele co!ic (21). Pentru a menaja acest reprezinUI, de fapt, cel mai adesea, vas şi a realiza, totodată, o îndeinterven ţ.ia de urgen ţii, efectuaEI în pflrtan' corectă a ciucurelui, liga tura afara unei pregătiri preoperatorii cosi sectionarea acestuia se fac la baZrl, recte. furiI ~ă se exercite însă tracţiuni; în Modul de stabilire a deriva ţiei colice acest fel, este interesată în secţionare ele protecţie va fi arătat în capitolul exclusiv o mIca arteriolă centrală II-lO. (fig. II-7-3 B). Ligatura plasată prea Indiferent de maniera de anastomoz[1 aproape de peretele colic sau strînsă folosită, aceasta este precedată de predupă tracţionarea franjului - manevră gătirea suprafeţelor colice de anastodes, dar eronat utilizată - duce fatal mozat şi de secţionarea colonului. la interceptarea arterei drepte respective (fig. II-7-3 A). Pentru a se păstra Pregătirea suprafeţelor colice de anacu mai multă siguranţă integritatea stomozat constă în degresarea acestora, vasculară, este recomandabilă folosirea adică în lindepărtarea ciueurilor epi-
:113
Intestinul ~~ros
r:i!l' [1-7-3, Pregi'tlirca colonului: lrncpunen excesivă aSlIpra clUcurelui epiplooic expune la liaa-
Luru unei arlere necesare (A); liga tura lrebuie plasată filr:l tracţiune (E) (după II. Welli)
elegantei manevre de degresare prin ekcolare, dupii incizia foiţelor peritolleale,_ între care este conţinută gr[lsil!lca. lnclep{lrtarca ciueurilor epiplooici este indicatii numai pe întinderea necl'sarfl execuţiei anastomozei; proccdîncl la O degresare mai întinsfi, se prelull-
geşte
319
c.'olOltll(lstonwza
d1).
inutil actul operator şi creşte riscul vascular. Secţionarea arcadei marginale trebuie preceda tii de Iigaturile vasculare necesare Jlregfitirii capetelor ele anastomozat, în cazul în care acestea llU s-au înfiiptuit concomitent cu timpul ele exerez[l. în funcţie de nivelul sectionării colicI'" se va stabili l~cul ele ligaturare şi secţionare a arcadei marginale. Pentru aceasttr; În cazul în care dispoziţia vascularii este vizilJilil prin transparenţ,ă, se iclelltitidl arcada şi vasele drepte ce-şi au originea din aceasta. În cazul în care adipozitatea mczocolicrl împ iedică inspecţ:ia, aceasta se va face dupii prealabila incizie a uneia dintre foitele mezocolice. ' Stabilirea locului de sectionare a arcadei se [ace astfel, încît să se păstreze o limită de securitate de minimum 2 rnm faţii de vasele drepte, destinate sii asigure vasculariza ţia tranşei ele secţiune eolic{t (fig. Fig. 11-'1-4. Ligatura arcadei colice marginale, la o mic" distanţă de originea arterelor drepte (după J. Lamy) (8). II-7-4); liga tura situată mai
aproape riscă s[J !PUZ(' vaRcI(~ drepte, iar mai departe, sti crcpze o zonă avasculară, care se va situa exact În aria ele anasto!lloză (8). După plasarea ligaturilor, care este bine să intereseze separat artera şi vena resTwct ivii. şi după sec \ionarea arcadei marginale şi a colonului, se va verifiea, încă o datil, calitatea vaSGUlariza~i'c~i pe tranşa de secţiune. Aceasta trebuie să aibit coloraţie rozată, sft sîngereze abundent, arterial, ŞI 1lL1 venos (2), să uecesite chiar Iigaturi separa te (21); hernostaza prealabil;t a tranşei de sec!;iune colică este considerată, de dttre J. Lamy (8), ca () \Il'cesitate esenţialii. Sectionarea colonului trebuic Hlcută cu grija respectării integrităţii vascuIare pe marginea sa liberă. În acest scop, sec ţionarea se va face perpendicular pe axul colic (fig. II-7-5 A); dacă este necesară corectarea congruep ţei, ea Iroate fi puţin înclinată oblic (II-7-5 B), c;ltre marginea liber{i a segmentului de anastomozat. dar numai atît cît sil n:.t intereseze extremitatea distaEI a vaselor drep te. Înclinarea dl tre marginea liberil a segmentului de rezecat realizea'zit. cu certitudine, un triunghi dl~ devascularizaţie (fig. II-7-5 C). Principiile generale care stau la baza structllriirii unei anastomoze colice 3igure şi funcţ.ioIlale sînt identice cu cele enunţate, în capitolul privind cnteroa:lastomoza (vezi capitolul 1-6). Din punctul de vedere al modului de cusătură, părerile sînt şi în cazul coloanastomozei încă împiirţite. Unii înelină către cusiitura extramueoasă într-un plan (1, 2, 9, 19, 20, 21), care prezintă şi în cazul cusf\turilor colice avantajele cunoscute. Hecent, S. Langer (9) conchide favorabil pentru acest fel de cusăturii, în urma unei experienţe de 346 de rezecţii colice, termina te cu diferite feluri de allastomozlt.
/i
C
Fig. 1I-7-J, Secţionarea colici't: pCl'pclIdicularu pe axul colonului, respeclă inlegritalea vascularizaţiei drepte (A); lIad devine necesară corectarea congruen~ei, secţionarea va fi inclinată oblic către lnurginea liher~I a segmentului de anaslomoză (B); luclinarea dlre marginea liberă a segmentului de rezecal (de evilat) reQIizeazi't Un lriunghi de devasclliariznţie (după H. Welli) (2l).
Completînd observaţiile cu studii experimentale histologice, microangiografice. radiologice, lJacteriologice şi cu studii ale dinamicii, autorul constată evoluţi~\ tot mai favorabilă a cazurilor cu cusftturfl colică Într-un plan, care permite evitarea abceselor parietale şi, mai ales, refacerea rapidii a arhitecto-
I,U
320
321
Coloanastomoza
1ntestiHul gro,
FiU. 1I-7-8. AllasLotl!oziI terl1lino-Lel'!ninaI:i coloculiC["
secţionarea
lllucoasei (dupii A. Toupet) (20).
Fi!l. 11-7-6. Anastomoză termino-terminală colocolică: secţionare seromusculară circulară la 2-3 cm de extremitatea secţiunii (după A. Toupet) (20).
Fi!l. 11-7-7. Anastomoză Lermino-terminală colocolică: cusătura seromusculară dorsaI.l (după A. Toupct) (20).
Fi!l. 1I-7-9. Anastomoză termino-terminală pe segmente necongruente (car/uşI anasLomozii rachetă") (după A. Toupet) (20). 21 - Elementle de chirurgie intestinală
"In
.-
3......
!.
ic ii vasculare, concomitcnt cu reluarea dinamicii necesare. Alţii preferă cusătura în douf\ planuri, pe care o consideră mai sigură (2), în special pentru anastomozele colo- sau ileorectq.le (15), ca şi pentru anastomozcle latero-Iaterale sau latero-terminale. Este important sf\ se considere Însf\ ert - mai ales la nivelul colonului, care are o vascularizaţie mai slabă şi un bogat conţi nut septic - nu numărul planurilor de cusătură este important pentru dobînclirea unui bun rezultat, ci modul cum sînt pregătite suprafeţele de anastomoza t ~i calitatea tehnică a cusăturii (3). Extraperitonizarea sau alte mijloace recomandate pentru protejarea cu să turilor (Iambou-epiploon etc.) nu reprezintă nici ele "facturi" de securitate anastomoticii, ci lluma i mij loace de a masca defectele de execu ţie tehnică (2, ;), 5, 1\), 21). Cusătura Într-un plan este convenabilă în special allastomoz[lrii terminoterminale, indiferent dacii este executaUt ileocolic sau colie. A. Toupet (20) a adus o importan tă contribuţ-ie acestui [el de cllsfttur[t, prin recomandarea helllostazei snbmucoase primare şi a secţi Oll[ll·ii mucoasei numai dUp[l efectuarea o"CUS[l turi i pe semicircumferin ţa posterloar[\ a all:lstomozei. Pe extremitii tile colicc de anastoIllozat se aplidt· două ecrazoare; la o distantă de 2-;) cm de acestea, S('. exccu tfl see Lionarea eircular[\ a ser 0musculoasei· (l"ig. II-7-6), punîndu-se în ev iden ţ.lt mucoasa şi vasele submucoase, care sînt prinse şi legate separat. Se executii apoi cusătura seromusculară dorsal[\ (fig. II-7-7) şi abia după aceea se sectioneaz[l mucoasa, astfel încît s[t nu fie· în exces (fig. II-7-8). Se completează apoi cusătura cu planul ventral. în cazul incongruenţei capetelor de anastomozat, aşa cum se întîmplă de 11
Coloanastonwza
Intestinul IIras
obicei in anasto!l1oza ileotransversă, modul de proccdură este asemiinii tor, anastomoza luînd forma unei raehete (fig. II-7-9), a c[u·ei coadă se sutureaz[t separat, Înfundîndu-se apoi într-o bursă, pentru a se reduce fundul de sae rezultat (fig. II-7-10). Pentru eorectarea ineongruen \:ei în anastomoza ileotransversă, .r. E. Poth (17) aplică procedeul său de secţionare eliptică la nivelul ileonului, transformind in anastomoză termino-terminală o anastomoză practie latero-terminală (fig. II-7-11). Executarea anastomozei termino-termina le se poate face ~i după procedeul "aseptic", considerat de unii chirurgi ca putind asigura o protecţie !l1aximii impotriva infectării intra opera torii şi ca fiind urma t de evoluţie benignfl . .J. Seneque (18) atrage înstl atenţia asupra faptului efl anastomoza "aseptiefl" Înfundă fără Srl afronteze şi lasă un inel de (.esuturi strivite care expun l:f stenozli ultcrioară. în plus, în special la bolnavii graşi, eolonlll poate derapa din pensa strivitoare, ceea ce duce la pierderea atributului de "ascptic" al acestui procedeu, iar Îns[lşi slrivirea produce SUfllZiul\i ~i hcmatoallle subseroase, care l'XPUIl la riscul fistulizftrii. în ansamhlu, procedeul ar oferi doar o falsii seC".lIritate suplimelltarf\ (8). În rl'alizarea unei anastomoze termino-terminale cu rectul, este reeomandabil[t o ma i mare suprafa ţă de contact a planului 1l111sculoseros al ansei coborite, pentru a se evita riscul de dezunire pe faţa posterioar[l, retroperitoneală, a rcctului, care este mai friabm\ şi mai slab vasclllarizată. Din aceleaşi cauze, folosirea clampelor de coprostaZrt este eontraindicată pe aeest segment inferior (vezi fig. II-6-31). Exeeuţia a două planuri de eusăturrt este de asemenea indicată, planul profund fiind aleătuit din punete de eus[ltur[t mueomnsculare (21).
323
Fig. 11-7-10. AnasLomoză Lermino-terminală
pe segmente nceongruenLe: aspect final după infundare in bursa fundulUI de sac (dnpă A. Toupet) (20).
Fig. 11-'1-11. AnasLomoză laLero-Lerminulă
Fi!!. U-7-12.
Poth.
Anustomoză latero.laLeraIă: secţionarea pereLelui colic (~) trebuie să aibă o lungime puţin mai mare decit diametrul ansel cu calibru mal redus (A).
I,U.I
324
Intestinul gros ColoanasLomoza
Fig. 11-7-13. AnasLollloz~ laLero-laLerahi: CU5
tura este centraUl pc ten ie.
---~\;j'! \ t\ . ""
1"
~ ~~~~~,~,~~:tTÂ
~J ~>-..'......"..---==..J
~1:i.' Fig. 11-7-11. Anastolllozii termino-lalcrahi:
ClI-
să tura serolnuse1l1oseroas~1.
Fig. 11-7-15. Anastollloz'l termino-lateral'l în
dou'l planuri: stralul total posterior.
Afrontarea exactă a suprafeţelor de anastomozat reprezint[\ o garanţie a succesului. Anastomoza latero-lateraEl necesită un timp Illai lung de execuţie, comportînd inchiderea celor dou[l capete intestinale în prezenţiJ. Capătnl colic se închide printr-o colorafie pe tranşe, de preferat în douiJ planuri, respectîndu-se cu stricteţe, la trecerea firelor, vascularizaţia oferitfl de vasele drepte. CapiJtul 11eal poate fi închis ori prin ileorafie pe tran~e, ori prin înfundare în bursă. in stabilirea unei astfel de anastomoze, trebuie să se ţiniJ seama de faptul că, indiferent de dimensiunea orificiului de comunicare creat, trecerea continutului va depinde de calibrul cel ~nai mic (fig. II-7-12). În acest sens, o comunicare mai mică decît segmentul colic cu diametrul cel mai redus poate stingheri pasajul digestiv; În schimb însă, este evident cft o anastomozfl de dimensiune exageratiJ uu poate usura trecerea ba din;potrivă, prin secţionarea pre~ în~' tinsiJ a musculaturii l:irl:ulare, se produce perturbarea sau chiar oprirea undelor peristaltice. Pentru evitarea acestui neajuns, linia de secţionare a peretelui eolic trebuie siJ aibfl o lungime ceva mai lIla~e decît diay~etrul segmentului cu calibrul mai redus şi în llici lui caz să nu depiJşeascfl dublul acestuia (2). Plecînd de la ideea unei cusături în duu[l planuri, primul dintre acesteaplanul seromuscular dorsal - se face la marginea ten iei, pe al cărei mijloc se realizează deschiderea colonului (fig. II-7-13). Stratul total va prinde astfel, o dat[t cu mucoasa, tenia în toatiJ g"osimea ei. Anastomoza termino-Iateralii. de obicei ileocolici\, necesită numai închiderea pe tranşe a capătului colic. La 1-2 cm de aceasta, pentru a se evita furmarea unui fund de sac, se execută, centrat pe tenia anterioară, o deschidere
3!!5
+
i .1
326 rină
Calaanastamaz a
lntestimd gras
Între cecoproctia mllllm[t şi coloproctie. Se apreciazft Crt prima variantă este o operatie Ruplimentară benignă, care poate fi suprimată fărft reintervenţie; asigură Însă numai evacuarea craze. b 1or ŞI, ca atare, protecţia anastomozei estc mai mult teoretid\. O adevărată protecţie anastomotică oferă numai coloproctia în amonte de aceasta (3, 13, 19,20) (vezi capitolul II-10). Cu sau Etr[t respectarea tuturor condiţiilor de profilaxie, fislula prin deZllnire anaslomolictc se poate produce. Ea apare şi se manifestă diferit, Între a 4-a ~i a 1G-a zi postoperator. Adeseori, la apariţia fistulei tranzitul este deja reluat şi este adesea diareic sau chiar reetoragie (3). Accidentul se poate manifesta prin fistuEt exteriorizată, prin fenomenc de peritonită localizată sau generalizată, prin evisceraţie etc. Dacă pcntru forma Iistuloasă sau peritoniticft a dehiscenţei semnele clinice orienteazlt către leziune - în alte cazuri, cînd dehiscenţa ~ste mini~ mă, ea trebuie depistatrt dupft semne indirecte. În astfel de împrejurări se preconizează rectoscopia sistematic[t procednrlt prin care oI. C. Golicher (5) a pus În eviden ţ[t fistula anastomotidt într-o proporţie de 51 % într-un lot de 73 de bolnavi, operaţi pe eolonul stîng şi rect. în acelaşi seop se foloseşte şi irigografia făcut[t cu sub sta n ţă de eontrast, care poate pune în evident[t o pierdere paraanastomotică (3). ' într-adevăr, se pare că num[nul de dezuniri minime este mai mare decît aparent, întrucît o parte dintre acestea se vindecă făr[t reintervenţie, sub masca unei evoluţii puţin modificate fa\',o. de normal. Pentru diagnosticul cazurilor dubioase, constatarea pneumoperitoneului ar avea o certă valoare, trebuind chiar să inducă re intervenţia (3, 7). R. Hali (6) consideră însă dt pneumoperitoneul poate surveni în chirurgia
colică şi
în afara unei fistulizflri reale şi, în acest caz, bolnavul ar beneficia de () simplă clegajare prin paracenteză. Tratamentul fistulei anaslolllotice trebuie adaptat condiţiilor generale şi locale, avîndu-se în vedere că În cazul fistulelor cu debit mic, corect drenate, la un bolnav cu tranzit normal şi la care prezenţa complicaţiei nu are răsu net general, este posibil[l vindecarea spontană. în astfel de cazuri, spăI[( turile locale cu solutie de cloramină cu soluţie salino. izoto~rt şi, eventual, Cl; un antibiotic adecvat, asociate şi cu mici spălături rcctale, sînt utile, Întrucît Curăţ[l traiectul fistulos şi favorizează cicatrizarea (2). O fistulă mică poate beneficia, În unele condiţii locale favorabile, de o colorafie secundară. Fistulele cu debit mare, la bolnavi cu sindrom peritoneal sau la cei la care complicaţia survine în cadrul unei eviscera ţii, impun reinterven ţia, care consUt, în primul rînd, în stabilirea unei coloproctii capabile să opreascrt pierderea stercoraHt şi Sll permitrt curft ţ,irea traiectului fistulos. în cazul În care colonul este Încft mobil sau uşor mobilizabil, efectuarea coloproctiei derivative este simplă; devine însă problematică după colectomiile întinse, în care exteriorizarea unui segment colic supra iacent anastomozei creează dlficultiiţi serioase. După un interval de 3-6 luni de la instalarea deriva ţiei, după uscarea completă a fistulei şi după controlul irigografic pentru verificarea ctanşei tă ţii şi a permeabilităţii anastomozei, se poate închide coloproctia (2). Dacii la reintervenţie se constată o desfacere întinsă a anastomozei, simpla coloproctie nu mai este suficientă, Întrucît întrc sediul coloproctiei şi cel al dehiscenţei se produc, chiar în absenţa tranzitu lui, suficiente secreţii care sft întreţină fistula. Astfel, poate deveni
uccesar[t tratarea clehisccnţei prin Illchiderea capi\tului distal şi exteriorizarea celui proximal Într-un anus terminal suluţ.ie care permite restabilirea anastomoz(1i Într-o intervenţ.ie ulterioară, De obicei, condiţiile generale pot impune însă adoptarea unei solu ţii ma i simp leexteriorizarea ambelor capete ana-
327
stomotice, care. se vor reanastomoza de asemenea printr-o alUt intervenţie (2). In fine, numai rareori condiţiile locale permit execu ţia nnei recupe coli~e ş.i a unei noi anaslomoze, care, reahzata În astfel de condiţ,ii, necesiUt neapărat protecţia unci coloproctii derivative ternp orare.
BIBLIOGRAFIE 1. C ham o li t o Il F r, - La enleclomie Lotale, These, Lyon, 1960, 2. l' ă g ă r ă Ş a n li 1., B li j o r C, 1. C/zirurgia (Buc).), 1961, 10, '1, 491-fi02, 3. F r an c i 110 Il J., Ti s soL E., Vi gIl al Chir1lrgie, 1974, 100, :\,2,1:\254, 4. Gol d s t c i Il M., Du l r ,].;\-1.Surg. Gynec. Obsle/', 1972,134,1, :l9~-594, 5, Golieher J,C" Grahal1l A,l'vl., De Domhal !"T. - Uril,,1, Stlrg., 1970, ,,7, 1, 109-118. 6. Hali H., - lJril. ,1. Surl/', 1\171, 58, J,
J: -
414~576.
7. Hugues E., Culhher5Loll A., B li l' i t i ne J, - Bril. J. Surl/., 1964, 51, 274-276. S, Lam y J. - NOllveau traitc de L~c1l!liq~\C ehir'urgiealc, voI, XI, Massoll el CIC, Pans, p. 140-H;6, 9. L a Il ger ::;, - Chir, Gaslra-en/', 197'1, 8, 3, 269. '10. L il g r, r L. - NotlV. Pres~ med" 1972, 1, 14, 966.
I1.Loyglle ,J., D\lbois F.-.Med. .,lcad, Chir., 1962, 88, 6-7, 2:14-239. 12, II'! c n ci e 1 s s o Il 11 A, N, - SllI'g. GU nec . ah"lc/', 1969, 129, 5, 1046. l:L Morge11slern L., Yamakava T., Be11s0usman iVI" Lipplllan N. _ Amer, ./. Surg., 1972, 123, 1, 104-109. 11. M o \1 1011 g u e t p, - Mem. Acad, (;llir. 1959, 85, 1-:\, 61-60. 15, OI ivierCL, RetLori H., Baul' 0.(;hil'lll'gie, 1970, 96,12,811-818, , 16, l' e 1 L o k ali i o p, - Ac/a clllr, scand., 19l15 SllPPI, :\50, 1-97, 17. Pot h ,L E, - Sllrg. Gunec, Obsle/', 1950, 91, G, 657-G59. 18, Se n " q u c .I. - Mem. Ac;d, Cllir" 1959, 85, 1-~, 64-66. 19. Ti s sol fi:. - J. Chir, (PariS), 1975, 109, 1, 85-96, 20. T o li P c t A, - Chirurgie coli',lue (cap. II), Maloine (Librairie) S.A" Pans, 1965. 21, We l L i H, - Chirurgie du colon, MasSOl1 el Cie, Paris, 1960, P' 27-40.
1.1.
Colop/astia
11,8, COLOPLASTIA
în sensul strict etimologic, coloplastia eXprimrl actul chirurgical prin care se reface integritatea colonului, fie Crl acc~sta priveşte rezolvarea unei plăgi panetale, fl() c:1 este vorba de refacerea continllită ţii. în acest în(.eles se cuprinde, . de pildii, enterocoloplastia (vezi capitolul 1-7). în uzanţa limbajului chirurgical însă, termenul defineşte orice act operator, în care, cu ajutorul unui segment de colon, se înlowieşte, parţial sali total, un viscer cavitar. Obiectiv. Deşi la prima înfrttisare caracterele morfolodice si functi~l;ale " b" p:'opru colonului - şi mai ales septicltatea conţinutului său - ar piirea elemente ele contraindicatie a folosirii sale în scop plastic, totusi; în decursul anilor, mulţi au fost t~ntati să folosească acest material, datorită' posibilităţilor de mobilizare şi de transpoziţie pe care le oferă dispoziţia vaseulară, bine precizată în urma unor recente studii de angioarhitectură (15, 18). Coloplastia este folosită pe scară largă, sub diferite forme de montaj, pentru înlocuirea parţiaIrt sau totală a esofaţ:(ului, utilizîndu-se în acest scop fie Ileocolonul drept, fie colonul transvers. Fără a se putea vorbi de o utilizare de principiu, trebuie amintit că segmentul transversal al colonului a fost recomandat pentrl,l confecţionarea unui neogas-
tru, după gastrectomia total5, sau pentru refaccrea continuităţii gastroduodenale, în cadrul unei opera ţii primare sau al uneia de reconversiune dnodena 15. Colonul sigmoid este utilizat în scopul refacerii peretelui vezical sau a organului în totalitate dup5 cistcctOl~ia totală, iar în cadrul chirurgiei ginecologice, acelaşi segment de intestin gros este utilizat, mai de mulU\ vreme, pentru crearea unui vagin artificial. D. Gerota (5) a folosit grefonul colic creat în vederea unei esofagoplastii, în montaj pretoracic, după procedeul P. Orsoui, pentru cercetarea sensibilit5 ţii dureroase a ansei colice. La o bolnavă ele 13 ani, la care se făcuse operaţia plastică, a survenit o fistulă eoloesofagiană la nivelul joneţiunii eervicale. Chirurgul român s-a folosit de această fistulă pentru a introduce, în contact eu mucoasa colică, diferiţi excitanţi - ca apa rece, distensia şi făina de muştar -, ceea ce i-a permis să conchidă că există o durere viscerală adevărată, care ia naştere şi se resimte la nivelul viscerului, în speţă durerea la nivelul mucoasei colicc în contact cu făina de muştar. Durerea localizată strict la nivelul de acţiune a unui anu·me excitant (făina de muştar) asupra mucoasei poate fi provocată şi de alţi excitanţi, în condi-
Hului ea [{Irfl imjJortalltII (D, 12) ~i e{l, circi, sensul în care ac~~ta ('ste montat nu ar avea Il ici o ÎIIsellln{1 ta te. AI(i i Însii npreciaz{l, pc haza observaţiilor clinice, erI mişerlrile se p{lstreaz{l ~i C{l este util ca orientarea grefollului să se facă în funelie ele necesităţi. în observa(ja lui D. 'Gerota (5), în care llluntajnl grefonului r.l'a antiperistaltic, timp de ;:l luni cît timp bolnava fi-a aflat sub controlu I S{lU, refluxul con ţin utulu i gastric s-a pflstrat datoritrl unui putrrIl ic peristaltisrn în Sl'JlS gastroesofagiall. P. Orsoni (12), a cărui experi!'nliî În cadrul eolol'sofagoplastiilor este deose~ bitrl, consider[l erI p(~ristaltismul Ullel allse colice - care s-a montat asUr!, încît i s-a inversat sensul normal - se p{lstreaz{l, este real şi, ca atare, trehuie de luat în cons id('rare, constitu ill li un lIlotiv Iwntrll ('.vitareu acestui procedeu. mai ales la bolnavii cu tullmriiri v('geta tivl' cu d Sti ne t digestiv. în chirurgia esofagiană, coloplastia a fost utilizată inq.ial de Kelling (1911), care a folosit colonul transvers în montaj izoperistaltie pell tru scurtcircll itar~a prineu~ăturii transv('rsaIă. Dispoziţia unei tumori cancer oase esofagieul'. In vasculaF[, existenUI la nivelul colonului acelaşi an, Vllillet r('comandă, pe baza (vezi cdpitolul II-2) permite, in cele rezultatelor obţ.inute prin studii pe camai multc dintre variantele acesteia, o davru, utilizarea aceluiaşi segment comobilizare lesnicioas[\ a transplantului lic pentru esocoloplastie, însă în montaj colic, care îşi păstreaz[\ în noua situaţie antiperistaltic (7, 12). topografic:\ o remarcabilă valoare funcDe la aceste realizări princeps, coloţională (7). plastia a fost utilizată numai sporadic în urma numeroaselor rezultate ex- p Înr\ În 1950, cînd P. Orsoni readuce perimentale şi clinice, conţinutul septic în actualitate esofagoplastia în cadrul al colonului s-a dovedit a nu avea influ- tratamentului tumorilor esofagiene, exe('Il t[\ negativă asupra valorii grefonului. cutînd transpoziţia colonului transvers In cazul folosirii transplantului colic şi descendent pe cale pretoracică, cu pe calea digestivă, se pune problema anastornOZl\ directă coloesofagiană cersensului în care trebuie montat acesta, vicală si fără racord cutanat intermepentru:a nu influenţa tranzitul. Din . diar. A~eastă realizare a stat la baza a acest pimct de vedere, se ştie că mişcă numeroase studii experimentale şi elirile colonului sînt rare, dar puternice, n ice privind posibilită ţîle de utilizare ~i că ll1;1meroşi chirurgi consideră peria materialului colic pentru plastie esostaltismul rezidual după izolarea grefo- fagiană (12).
ţiile În care s-a produs () iritaţie preliminar:l. Deci, În condiţii patologice, durerea viscerală poate I'i provocată ~i de stimuli"neadecvaţi".P. Maillet (cit. de 5) consideră acest experiment ca o rcmarcabilă ilustrare a tcoriei lui R. Lericlie asupra sensibiliE\ ţii viscerale. Indicaţii. Cîteva caractere generalc reprezintă avantaje importante pentru folosir:ea! colonulu i în scopul opera ţiilor plastice.; Segmelltele colice sînt proporţionatc dimensional arcadelor vasculare marginale ~i mezoului respectiv ~i, prin aceasta, lungimeqt grefonului reprezintă, totdeauna,.o dimensiune integral utilizabilă. Prezenţa teniilor este elementul care determină haustra ţiile şi care, totodată, îinpiedidl alungirea în sens longitlldimbl a colonului. I-l. Najafi şi E. .J. Beattie (10) recomandr\ secţiona rea extnhnlleoas[\ a acestora la unul sau mai lpultt~ nivelnri (12), ceea ce ar permite !al\fngirca cu cîţiva centimetri a' grefoimiui, în cazul în care arcada vascu)ară permite aceasta. Pierderea de wbsthn ţ.ă parietalfl rrZllltatfl se acoperă
;)30
Iiltestiilui gras
In llrma acestor lucrări, carc au avut ea scop precizarea diferitelor aplicaţii ale mcLodei în funcţie de distribuţia vasculară şi, prin aceasta, de posibilit5\ile de transpoziţie, s-au stabilit diverse indicaţii, care şi-au găsit utilizarea practică în înlocuirile parl:iale şi în cele totale ale csofagului, în cazul situfirii intra- sau extratoracice a grefonului, ca ~i al anastomozării acestuia la calea digestiv~l.
Coloesofagoplastia este utilizaE\ cu preeiidere pentru refacerea d\ii digestive dupfl intervenţiile de exerezf\ esofagian[\ sau ca o intervenţ.ie de scurtcircuitare. În cazul leziunilor neoplazice, atît în indica\;ia ele exereză, cît şi în cea de recol1struc[:ie, trebuie să se ţină seama de aspectul şi localizarea leziunilor, ca ~i de starea generală a bolnavului (12). Stenoza posteausticCi a esofagului reprezintă () indicaţie, poate de o şi mai mare [reevcnţi\ decît neoplasmul, pentru esofagoplastie, în general, şi pentru cea cu colon, în special, către care înelin{\ azi majoritatea autorilor (12). Pentru aceasE\ indicaţie se pune problema dad\ coloplastia trebuie să reprezinte, prin scurtcircuitul obstacolului pe care îl realizeazii, operaţia în sine sau dacă trebuie asociatii la rezecţia esofagului stenoza t, pentru a se evita extensibilitatea leziunii si, mai ales, riscul de degenerare neor; lazică (12). Indica ţia coloesofagoplastiei în stenoza postcaustică se pune În funcţie de sediul stenozei, operaţia convenind leziunilor mediotoracice, celor Întinse sau cuprinzînd totalitatea conductuluÎ. Indicaţii mai rare sînt oferite de stenozele inflamatorii de diferite etiologii, de cea idiopatică, de leziunile peptice, ca şi de cele congenitale ale esofagului, care nu pot fi rezolvate prin tratament local (12). Este interesant de remarcat că, astăzi, cxecuţ.ia coloesofagoplastiei nu mai este
limitat[\ de vîrsta tîn[\r[\, întrucît tocmai aceast{\ posibilitatc terapeutică este adoptaUI de mulţi chirurgi, datorită faptului er\ acest mod de reconstrucţie a schimbat prognosticlli atreziei esofagit-ne (6). . O indicaţie mai rar[\ este aceea oferiU\ de varicele esofagiene, în cazurile în care derivaţia portaEi nu este posibil de executat; esofagectomia inferioară, urmatfl de interpoziţie colicil, a dat rezultate pozitive (H. Gross, cit. de 6). În ansamblu, în chirurgia eso[agului grefollu 1 colic este ast[lzi materialul ele elecţie pentru plastic, datorită posibilităţilor de ascensionare pc care le prezinE\, valorii sale funcţionale (mai ales În montaj izoperistaltic) şi uşurin ţ.ei ele transpoziţie pre- sau retrosternaEi. În chirurgia gastricu, grefonul colic este folosit pentru a se crea un neogastrn dupu gastrectomia totală sau în scopul restabilirii continn iU\ ţ.ii gastroduodenale dupu gastrectomia parţialrt; în aceastu ultimă situaţie, cologastroplastia poate fi executat{\ deliberat sau poate face obiectul unei intervell ţii secundare de reconversiune duodenală.
Folosirea greIonlllui colic pentru gastroplastie a fost imaginaEI şi realizată de J. Moroney (1951), avînd ca obiectiv evitarea neplăcerilor tehnice legate de întrebuin ţarea, În acelaşi scop, a grefonului jejunal. Într-adevăr, grefonul colic, datorită lungimii mezoului său, permite cu uşu rinţă transpoziţia la nivelul stomacului şi chiar al esofagului, eeea ce favorizează realizarea unor anastomoze corecte, bine peritonizate. Se admite că secreţia colică nu tulbură digestia biliopancreatică şi că montajul normal antiperistaltic ajută staza şi evită sindromul dumping. D. H. Watkins şi colab. (20) consideră coloplastia pre-
Colorlastia
ferah iEt jej II n oplastie i În Illontaj u 1 gastroc!uoc!l,nal, datorib f8ptului cf\ IlIUcoasa colicii suporl[l mai hine contactul cu secre\ia gastricii ~i nu suferii procese lllflamatorii. în realitate, Îns[\, sînt citate numeroase observaţii de ulcere peptice colice dupii interpoziţia gastrocoloduodenalf\ (12), care a!cf\tuiesc, c!up{\ opinia lui C. Couinaud (cit. de Hl), un procent de 11, devenind prin aceasta un motiv actual de limitare apreciabiIrt a acestei indicaţii. De altfel, în' afara U!1(~i imagini radiologice apropiate de cea a stomacului normal, grefonul colic este inactiv fiziologic şi staza care se creează la nivelul său este cauza senza ţiilor de p lenitudinc, aerofagie, regurgitaţ.ii etc., prezente adeseori (1!l). Se impune deci o atentă chibzuinţă înainte de a se proceda la indicaţ.ia cologastrop lastiei. În chirurgia urinar;), grefonul colic, în spetăsipmoidian, a rost recomandat de St~cket (1918), 'care a realizat cu acest material mărirea capacitfl ţii vezicale, diminuat{\ ca urmare a procesului de tubetculoz[\ urinar[\. Această leziuue rămîne şi astăzi indicaţ.ia cea mai frecvent{\ pentru plastia vezicală. AIă tu:'i de avantajul oferit de proximitatea situa ţ,iei topografice, se consideră c[\ materialul colic este superior intestinului subţire, Întrucît musculatura sa este adaptată mecanismului de expulsie, iar riscul de tulburare metabolic{l prin absorb ţia constituen ţilor urinari ~stc mai redus (3, 7). Treptat., indicaţia de folosire a grefollului sigmoidian s·-a extins, prin utilizarea sa . şi pentru crearea neovezicii după cistectomia totală, efectuată pentru cancer vezical (1, 6), ca şi pentru derivaţia totală a urinii după pelvectomie. În chirurgia ginecologicfl, colovaginoplastia îşi găseşt.e indicaţia datoriEI avantajelor pe care le prezintă faţ~\ de celelalte metode operatorii prin care se
331
llrl1l{ll'l~ştc
crearea unui vagin artificial. Preconizal:[\ de Baldwin şi realizaU\ de W81ace (HJ07), colovaginoplastia este utilizatr\ pe cale saCI'a U\ extraperit:oneală de Albrecht sau pe cale abdominală, de Ruge ~i .Hl'.jduc, cu ansi\ colicu simplă, ~i de Alexandrov, cu ans[\ "în V" (13, 7). Act\lalmenh~ neocolpopoieza cu material sigmoidian este socotită operaţia cea mai ra\:îonal{\ pentru scopul respectiv, întrucît, pc lîng~\ avantajul vecinăU\~ii topografice, prezintă şi pe acelea al coresponden\ei dimensionale, al caracterului puţin secretant al mucoasei şi al lipsei riscului de rctracţ.ie sau stenozare (7).
Indiferent de scopul pentru care se colop lastia, exccu ţia acesteia impune respectarea cîtorva principii generale, valabile pentru oricare segment de colon izolat. Posibilită ţile de realizare a acestei chirurgii reconstructive sînt dominate, pe de o parte, de morfologia cadrului colie şi, pe de alEI parte, de distribuţ.ia reţelei vasculare - ambele reprezentînd elemente de care depinde integral îndeplinirea obiectivului operator. Din acest punct de vedere se poate face o diferen ţiere lntl'(' crea ce trebuie cunoscut pre- sau intraoperator în cazul unei esofago- sau gastrocoloplast:ii şi ceea ee trebuie cunoscut În cazul utilizării segmentului sigmoid. Este 9tiut cii la indivizii brevilini, cadrul colic este proporl.ional mai scurt, cu eolonul ascendent ma i larg, cu flexura hepatiC{\ ştears[\ şi cu colonul transvcrs aproape rectiliniu. La indivizii longilini, segmentele colice sint, dimpotrivă, mai lungi (8), cu mezouri laxe, permiţînd o mobilizare mai lesnicioasl\ . Cunoaşterea preoperatorie a acestor dispoziţii morfologice este obligatorie, foloseşte
Il
Colop/astia 332
:133
Intestinul gros
deoarece furuizcazll date importante important de reţinut din acest punct pentru adoptarea tacticii de urmat, şi de vedere este faptul că lungimea utilă poate fi uşor realizată printr-un examen a grefonului nu trebuie apreciată dUPll irigografic. Acest examen şi, eventual, cea a intestinului, ci după aceea a teleradiografia după umplere baritată, axului său vascular, de la origine pînli care arată Întreg cadrul colic, sînt utile la extremitatea arcadei marginale (12). Coloesofagoplastia eu ileocolon drept în special pentru cunoaşterea posibilitll ţilor oferite de colonul drept, Întru- are ca sursă vasculară artera ileocecocît acesta este segmentul cu cele ma i apendiculară, artera colică dreaptă şi, mnlte variaţii dimensionale (12). inconstant, o arteră accesorie pentru în privinţa cunoaşterii preoperatorii porţiunea mijlocie a colonului ascena dispoziţiei vasculare şi, deci, a posi- dent - toate acestea dînd naştere arbiUtă ţilor de mobilizare şi de elecţie cadei juxtacolice. Existenţa şi inteprocedurală, angiografia mezcnterică gritatea acesteia din urmă constituie selectivă - sau mai bine zis biseleccondiţia esenţia/[l pentru nutri[,ia gretivll, fiind vorba de ambele artere me- fonului transpus; de aici, necesitatea zenterice - este examenul care per- unei analize atente, întrneît între sursa mite aprecierea exactrl a acestora. colică dreaptă şi cea ileocecoapendiOrice coloplastie impune, de aseme- culară poate lipsi comunicarea, ceea ce nea, examenul atent al Întregului cadru are drept consecinţă suprimarea vascucolic şi cu precădere al segmentului larizaţiei cecului în cazul ligaturării destinat transpunerii, pentru a se de- acesteia din urmă. Este neCeSar[l, de cela eventualele leziuni situate la aces- asemenea, studierea distribuţiei vaste niveluri, leziuni care fie că impun culare la nivelul ileonului terminal un tratament preoperator, fie că inter- (vezi fig. I-1-11 , 1-1-12, 1-1-13). zic, de principiu, intervenţ.ia reparaColoesofagoplaslia eu pedieul ileoceco toare cu utilizare de material colic. ca li c, recomandată de J. Dor si colab. Pregătirea preoperatorie a intesti(cit. de 12), foloseşte cecul şi' un segnului se face după aceleaşi principii ment de cel puţin 16 cm din ileonul ca în orice alt act de chirurgie colică, terminal, secţionarea colică făcîndu-se deşi în ansamblu se admite că, în cadrul deasupra cecului. Acest procedeu este, coloplastiilor, riscul infecţios pendinte de fapt, mai mult o ileoplastie, care, de flora colică este minim şi uşor de de altfel, nu oferă decît un grefon de înlăturat printr-o corectă pregl,tire precea. 29 cm, ceea ce-i conferă o utilizare operatorie. de excepţie (12). Colonul drept, cu sau fără ileonul terminal, poate fi folosit pentru trans11.8.1. COLO PLASTIA poziţie toracică, avînd ca sursl, vascuÎN CHIRURGIA ESOFAGULUI Iară artera colică dreaptă, dar şi artera colic[I mi.ilocie, care este prezentă în Coloesofagoplastia este executată în \)6,4 % din cazuri (18) şi care permite diferite maniere, în funcţie de pedicu- atît transpoziţ.ia colonului drept - cu luI vascular ales pentru a asigura nu- sau fără ileonul terminal, în montaj triţia grefonului. în general, este vorba izoperistaltic (procedeul Roith) - , cît fie de o plastie cu ileocolon drept, fie şi transpoziţia colonului transvers şi cu colon stîng, cuprinzînd transversul descendent, în montaj antiperistaltic şi o parte din descendent. Ceea ce este (procedeul Vuillet) (cit. de 12).
Fig. Jl-8-1. Colocsofugoplaslic cu iicocoli drepl: scdiul scc!ioJl"rilor vasculare.
o disjlozi!.ie vascular:1 l'avorab i![l. Ia lor de asigurare a viabilităţii segmennivelul ileocolollului drept, cu jlll1l'1'l tului colic În situaţia de transpoziţie, vasculari care să permiUI asccns iOJla- se procedează la rezecţia juml\Utţii drepte a epiploonului, la secţionarea reă'; oferă, de obicei, un grcfon colie suficient de lung pentru a ajunge Il în[~ ligamcntului gastrocolic, liberarea u.nla nivelul reO'iunii cervicale în lllOtl La] ghiulu i lH'patic şi decolarea colopaneizoperistaltic.b Grefonul. ileoc.o l'lC prc~ talfi Jlîllll la linia mediană. Preg[\tirea ('xtreJl\itfl ţii cervicale a zinUI, în plus, avantajul sistemulUI antireflux, reprezentat de valvula ill'O- grefonului const5 în liberarea segemeJltului ileal terminal. Pentru aceasta, ceca/[l. Calea de acces este celiotomia IlIC- se leagă şi se sec ţionează artera ileodiallll, m:lritfl dupll nevoie supra- ~i cecoapendieulară (fig. I1-8-1), la 7 -8 cm subombilical. ])Up[l explorarea vascu- de ullghiul ileocecal, iar la cea. 15 cm de j oncţiulle se sec ţionează ileonul Iară descr isă, se procedeaz[l la decolarea coloparietallt. Efectuar.ea acestei I.na- şi mezenterul S[IU, executîndu-se totnevre uşurează identificarea exacta a odată apendicectomia. în acest mopediculiJor vasculari, ca şi efect~l com~ ment, colonul poate Ii basculat. în cazul în carc existen ţ.a unei artere coprimări~ acelora care urmeaza a li lice drepte accesorii Împiedică ascensioligaturaţi. Dacl, această verifi~a~·e. ~st.e narca, aceasta poate fi legaU, (8). satisflicătoarc În privinţa poslblhtu ţl-
:l:l4
Inte5tinul gros Fi!J. 11-8-2. Coloesofagoplastie cn colon sting În montaj izoperistaltic (sursa vascnlal'ă: nrtera colidi snperioari! stingă).
Fig. 11-8-3. Coloesofagoplastie cu colon stlng In montaj antlperistaltic (snrsa vasculal'ă: altera colică dreaptă).
Calop/astia
:J35
Stabilirea definitiv~ a zonei cle Sl'C- coloparil,talii de la stînga la dreapta, colic[l la nivrlul LrallsverslIlui împinsă caudal piJlii la strimtoarea se face numai dUp[l ascensiollarea gre- super ioar[\, ~i liherarea uughiului stîng fonului şi fixarea sa la nivellll gitului. prin see\:ionarl'a ligamentului [renoHestabilirea Lranz itu lui in Lestinal Sl~ colic, astfd încit sii se vizualizl'ze axul realize"z[\ prin ileotransversoanasto- vasi:ular al\llIghiului stîng; se cOJltinuă moz[\, :ar capătul caudal al grdonului apoi cr\trc dreapta, inlercsÎlld flexura se anastomozează la stomac, la duoden tlreap t[l ~j colollul ascendent, atît cît sau la jejllll. si] se elibereze arcada vasculadl marColoeso{'ayoplaslia cu cololl Lransvers ginală. Aeeast;\ el iberare a colonului poate fi denumită, mai corect, cu coloJl permite aprecierea dimellsiollaIrt cxact[l Între ceea ce grefonul poate oferi ~i stîng, întrucît cuprinde întotdeauna în structura grefonului unghiul splenie necesarul de acopcrit pînfl la zona anastomozei cerv ica le. în cazul unei situa ţii şi un segment mai lung sau mai scurt favorabile transpunerii, se procedează din eolonul desccndent. la liga Lura ~i sec ţionarea arterei colice Pentru P. Maillet (8), acest tip de coloplastie nu trebuie folosit decît în drepte :'mperioare 'li a arterei colice cazul contraindicaţiei unui alt tip de mijlocii, astfel îndt întreaga vasculariesofagoplastie, întrucît anastomoza za ţie S[l r[lll1înă asiguraU ele artera eolicEl stîngii superioară (7, 8, 12) esocolică este mai nesigul'[l, iar montajul antiperistaltic, uneori necesar, este (fig. II-8-2). Hefaeerca continuită ţ,ii intestinale urmat de reflux şi regurgitaţii. dupii sec ţ,ionare:.\ grefonului se face fie Alţi chirurgi, îns[\, folosesc cu prec[ldere acest procedeu (6, 12), fiind satis- prin anastoll1oză coloeolică între cecoascendent ~i sigmoid, fie, aşa cum refăcuţi de rezultatele obţinute. Colonul stîng poate fi întrebuin\.at comand[\ .J. Rucller (eit. de 8), după rezecţia cecului prin :lnastoll1oză ileoîn montaj izoperistaltie - În care caz sigmoiclian[\ . vascularizaţia grefonului este asiguraU\, prin intermediul arcadei .H iolan, de Montajul :.tntiperistaltic foloseşte acedttre nrtera colică superioar[\ stîng{\ la~i segnwlIt ek intestin gros, a cr\l'ui (fig. II-8-2) •...- sau În montaj Hntiperiirigaţie este asiguraUl, de această daUl, staltic ~ în care caz vHscularizH ţia este de artera colicfl dreaptE[. în aceast[\ asiguraU\ de nrtern eolidl dreapUl situaţie., se leagil ~i se sceţ,iol1cazli artera şi vella colie[l stîngEl superioarrl (fig. II-8-3). Explorarea in traoperatorie eu acest şi arca da marginală a colonului desobiectiv urm[\reşte precizarea p osibili- cendent, la nivelul la care se va face secţ,ionarea intestinului (vezi fig. II-8-3) tăţilor de ascensionare oferite de lungilIlea trallsversului şi de dispoziţia vas- urmînd si] fie aseensionat caplltul procular;\ privind arca da Riolan, artera ximal al deseendentului secţionat. Manevrelc de mobilizare a grefonului nu colică stîngă, ca şi de eventualele vasc intermediare cuprinse în grosimea me- prezintă nici o particularitate faţă de ll10lltajul descris anterior. zocolonului transvers şi care pot reTranspoziţia grefonului este realizatrl prezenta factori de îngreuiere a manein mai multe maniere - fiecare dintre vrelor de mobilizare colică. în esofagoplastia cu colon stîng în acestea prezentind avantaje şi defimontaj ~ izoperistaltic, pentru mobili- cienţe - , pe care le redăm în cele ce zarea grefonului sînt necesarc decolarea urmcază (dupl\ P. Or80ni) (12). ţionue
II..
336
Illtestinul gros
Fig. II -8-4.
Trnllspoziţic reLroslcrnuHi a grcfollullli i1eocolic: lllllclizarea reLrosLcrnali't (a); grel~ollllllli cu allaslolIloz,l terlIlino-L';.~.minală (b) (după P . .l\IaiJlcl) (8).
gianii, eeea ce permite realizarea unei nnastoIlloze perfecte. Pentru transpoziţia toracalft a gr'efonului, extremitatea eranială a ae('stuia se fixeaZlt la un tul> de cauciuc, care va servi drept tract.or ~ i t.utOl"l~ pe traiectul tUllclizat rdrosterllal. AceasUI JllHlleVr~ de transpoziţiese supraveghează abdominal, pentru caprogrcS,iunea grefollului s[t se facă dirijat, cu uşu rinţă, fi'iI'[t torsiuni sau cuduri. . în cazul plastiei cu ileocolon drept, poziţia grefonului faţă de axul gastroduodenal poate fi presau retropilorieă; aceasta din urmil este preferabiIrI, pentru a se evita eve~ tualele tulburări de tranzit gastroduodenal (fig. II-8-5 a, b) produse de compresiunea exercitaUl de gref 011. în caztil plastiei cu colon stîng În montaj antipcristaldc, poziţia convenabilă a grefonului este pregastriefl, dat fiind c{t partea inferioară a acestuia este deviată către dreapta (8). Anaslomoza grefolllliui la esofag se face În diferite maniere, în funcţie de condiţiile segmentelor în
I1IOU-
Lajul
Trallspozi!ia pretorl1cicii, prestemuW, prezinUt următoarele avantaje: este mai simplă ca execuţie, permite supravegherea evoluţiei grefonului, iar în caz de complicaţii, oferă posibilitatea unei reinterven ţii lesnicioase. în schimb Însă, prezenţa subcutanată a grefonului este incstetică, iar cudura pe care gre[onul o face la extremitatea sa cranială prcdispune la fistulizare. Transpozifia retrosierna/ă pare a fi procedeul cel mai agreat (8, 11, 12, 14). La noi, L. Kostis şi colab. (6), pe 59 de esofagoplastii pentru stenoză esofagiană postcaustică, au folosit exclu-
337
Coloplastia
siv aceastfl mUllicr[l, cu bune rezultate. Are avantajul de a putea servi ca intervenţie paliativ[l în cazul lcziunilor esofagiene nerezecabile, fii 1'[1 a nccesita o toracotomie largft. Pentru a preîntîmp ina anumite dezagremcn te lega te de compresiunea grefonului la )llitrunderea în regiunea cervicam, unii recomand[l rezecţia parţială a ma!lubriului stemal şi a claviculei (fig. II-8-4 u). Transpoziţia inframediastina/â posterioară - consideraUI a fi mai laborioasrt şi mai riseantă ea act operator - are avantajul de a situa grefollul Într-o poziţie topografică ideală, juxtaesofa-
prezenţă.
Fig. JI-8-/j. Poziţia grefonului faţă d(, axul gastroduodenal: retrogastrică (a); pregastrică
?~
L
-
(b).
Elemente de chirurgie intestinqlă
/;
aall
Intestinul gros
Fig. I J-8-6. Transpoziţie toracică a grefonului ileocol ic: anaslomoză termino-laterală esoileaJă şi anastollloză lerlllino-latcraUi eologastrieă.
Fig. II-o-'!. Transpoziţie Loraeie,1 a grefonuilli coJie: anasLolllo!.ii termino-terminalii esocolicii şi anastomoză termino-laLeral:1 colojejllnalii.
Dad operaţia plasticfl este concomitenEt sau consecutivă unei esofagedomii - atitudine ohişnuită în neoplasmele csofagiene rezecah ile şi indicată şi în unele forme de stenoz[l esofagiană postcaustic{l - , anastomoza esofaggrefon poate fi tcrmino-terminală sau termin o-laterală . În special dacă esofagoplastia s-a făcut cu ileocolon drept, anastomoza termino-terminală este convenabilă, dat fiind congruenţa segmentelor respective (vezi fig. II-8-4 b); aceeaşi anastomoză poate fi realizată îns[t şi cu montaj termino-lateral (fig. II-8-6). în cazul în Care incongruenţa nu este marcată (fig. II-8-7), plastia cu colon
stîng sp rn'eteaz[l, de asemenea, la anastomOZ{l termino-lerminaIă; dadl nepotrivirea de calibru nu poate fi rezolvaUl mulţumitor, continuitatea se restabileşte prin anastomoz{t terminolateral[l, ceea ce poate reprezenta un dezavantaj, datoritrl volumului fundului de sac colic. în cazul în care nu se execută rezecţia esofagului, comunicarea celor două conducte se stabileşte prin anastomoz[l latero-lateraIă, care, pentru a-şi îndeplini funcţia, trebuie să aibă o lungime de cel puţin 3-4 cm (8). Calea de acces asupra esofagului cervical, în vederea execu ţiei anastomozei, se obţine printr-o incizie trasată
Calaplastia
339
Fig. 11-8-8. Cale de acces prestemoclcidomastoidiană asupra csofagllilli (a); Indepărtarea lobului tiroidian sting şi secţionarea arterci tiroidiene inferioare (b) (după P. Maillet) (8).
J
II.
a10
liltestiilui
înaintea sternocleidomastoidianului de partea stingă, întinsă de la 2-3 cm c!'anial de furculiţa stemală, pină la unghiul mandibulei (fig. II-S-8: cartuş). Prin această cale se pătrunde în zona în care esofagul este deviat către stînga şi, ca atare, este mai uşor de abordat, după îndepărtarea în sens medial a lobului stîng tiroidian, în sens lateral a muşchiului sternocleidomastoidian şi a pachetului carotidian, cu secţionarea arterei tiroidiene inferioare (fig. II-8-8 b). Pentru o mai bună vizualizare, poate fi necesaril secţionarea inserţiei claviculare a sternocleidomastoiclianului. Manevrele efectuate în această zonă pentru descoperirea esofagului, care se găseşte în contact cu coloana vertc,brală şi înapoia traheii, de a cărei faţă posterioar[l aderă uşor, necesită o atenţie deosebită, pentru identificarea reeurentului stîng ~i a canalului toraeic. Recurentul stîng, situat laterotraheal, nu trebuie elisecat, ci numai reperat; prin Lrac(junea exercitaUI asupra arterei tiroidiene inferioare; în acest mod, el poate fi p~lstrat anterior În momentul decoUlrii traheoesofagiene. In ceea ce priveşte canalul toraclc, acesta trebuie eventual identificat dltre polul inferior al eflii de acces, unde S(~ învecincaz{l cu marginea stîngă a esofagului. Dup[l efectuarea anastomozei cervicalc, plaga operatorie se închide sub drenaj, eventua 1 aspira tiv. A naslorrloza capcllului caue/al al grclonului se face oarecum diferenţiat, în fUllc ţie de grefonul folosit şi ll10ntajul acestuia. în plastia cu ileocolon drept, continuitatea grefon-cale digestivrt se restabileşte prin anastomoza termin o-lateralu, fie la faţa anterioară a stomacului (vezi fig. II-8-6), în vecinătatea unghiu-
,~ros
Colorlastta
lui micii curlJllri, la stînga pedicululu t, fie la fa~a al1terioar{1 a lui lJ 2 , În care caz comunicarea este situată la dreapta pediculului. Este important ca în zona anastomoticil grcfonul să aihrl o lUllgime potrivită, pentru a nu se e!'va la acest nivel o cudură în care S[l SI' produe[\ staza (8). În plastia izoperistaltic{l eu colon stîng, implantarea grefonului se face fie la nivelul stomacului - în eOlldiţii asemănătoare situa ţiei anterioare -, fie la convexitatea primei anse jejunale (vezi fig. II-8-7). în montajul antiperistaltic este convcnabilă anastoll1oza la stomac sau la duoden. în vederea alimentării bolnavului în perioada imediat postoperatorie sau în cazul survenirii unei complicaţii la nivelul grefonului, este indicaUI stabilirea unei gastro- sau jejunostomii. Complicatii. Coloesofagoplastia operaţie de mare anvergură - poate fi urmată de multiple complicaţii, peudinte unele de poziţia 'toracică a grefonului, altele de evoluţia acestuia, altele de intervenţia colică propriu-zisă !ii, În fine, altele comune oricărui act operator. În cele ce urmcazi'l, ne vom referi numai la cele specit'ice il1terv(~nţiei În sine. Situarea rt'trosternaIrt a grefonu lui sau mai bine zis manevrele de tuuelizare pot fi cauza unor soluţii de continuitatc pleund{l, în urma c[lreia se crceazii pneumotorax, care, necunoscut, în afara tulburărilor respiratorii, poatc determina, prin aspiraţia grefonului, cu duri vasculare urmate de compromiterea viabilitflţii acestuia. Recunoaş terea şi tratarea promptfl a unor asemenea complicaţii se impun. Complicaţia specifică şi majoră a coloesofagoplastiei cstc neeroza grefouului. Aceasta se poate produce fie imediat, peroperator, cînd este lesne recunoscută şi ca atare poate fi rezolvată
pe loc, fie secundar, cînd prohkma recunoaşterii sale, lllai ales Îll mOlltaj nI retrosternal sau mediastinal. l'stl'. dificilă. Complica ~ia trebu il' recul10SCUt[1 prin prezenţ.a semnelor indil'l'cte şi, mai ales, după scăderea - aparent fllrtt CaUZl\ a tensiunii arteriale (7, 8), constatare care trebuie Stt inclucii deÎndatii I'<'ÎIItervenţia, mai întîi, de control la nivelul zonei allastomotice cervicale, nşor accesibil:l, şi apoi, în caz de necesitate, la· rezecţia ansei necrozate. () complicaţie lllai benignll, dar mai frecvent{l, o constituie [istula anastomotic[l cervicală. () fistulă miell, parţială, se poate închide spontan prin atropinizare şi suprimarea alimentaţiei orale, dar o fistulă tota][[ - care de obicei este datoraUI necrozei extre-
311
mitiiţii craniale a gn'Jollului - necesitu rcintNven(:ia, care va consta în excizia porţiun ii necrozate şi exteriorizarea eapiitulu i restant, continuitatea fiind restab iiiUI ulterior prin plastic cutanatrl (8).
11.8.2. COLOPLASTIA ÎN CHIRURGIA STOMACULUI
Cologastroplastia - intervenţie reade .1. Moroney - utilizează un segment din colonul transvers de cca 15 cm lungime, care su aib{t asigurată o bunii vascularizaţie. Acest segment poate fi utilizat atît pentru reconstruirea căii digestive Între bontul gastric, restant după o rezecţie parţială, lizată
Fig. II-8-9. Cologastroplastie după gastrectomie subtotală (procedeul Moroney).
1
342 lntestinul gros Coloplastia
343
şi
duoden (fig. 1I-8-9) - în care caz anastomoza ambelor capete se face termin o-terminal -, cît şi pentru confecţionanoa unui neogastru dupf\ gastrectomia totală - variantă a operaţiei .J. Moroney, recomanda tu de Errico (fig. II-8-1O), în care caz la nivelul duodermlui anastomoza este tl'rminoterminaU:, iar la nivelul csofagului, tcrmino-tl~rminalii sau termillo-lateralfl (Errico~ (cit. de 7). Continuitatea eolonulu i transvers se restabileşle prin anastomoz[\ terminotermir:al[\. Deşi consideratiI disproporţionaU\ ca amploare pentru scopul propus, În cazurile În care colonul trallsvers nu poate fi folosit, se poate recurge, dup{\ indicaţia lui A. Hunnicutt (cit. de 7), la utilizarea ileocolonului drep t, în care caz anastomoza proximalf\ este termino-terminală esofagoileală, iar eea distam este termino-terminal;l coloduodenală.
FiU' II-8-10. Cologastroplastie
după gastrectomie totală (procedeul Errieo).
I
11.8.3. COLOPLASTIA ÎN UROLOGIE ŞI ÎN CHIRURGIA GINECOLOGICĂ
Colocistoplastia şi colovaginoplastia ca material de plastie nn segment din COlOIlUI sigmoid, care, pentru a corespunde din punctul de vedere al neeesiUlţilor, trehuie Sr\ aibr\ l5-20 em lungime şi stI fie irigat de cel puţin dOU[1 trunehiuri arteriale (2,3, Hi), (fig. II-8-11). Hcfaeerea con tin uitii ţii colice se facc pe dinaintea grefoIlului şi a mezoului Sr\U (fig. II-8-11). Din acest. punct de vl'dere este Ile('esar(l o atentil apreciere a lungimii real utilizabile a colonului sigmoid, ca şi a lIlobilitrlţ,ii mezoului siIu şi a distrihuţiei reţelei vaseulare cuprinse în grosimea acestuia. Recent, Z. Popovici (15), pe Uil llurn(\r de 34 de eadavre, identific(l nu mai puţin de 16 variante de distribuţie a arterelor
utilizează
Fig. II-8-11. Coloplastie cu colon sigmoid: grefon de 15-20 em, vascularizat de cel puţin două surse arteriale.
1,1
Intestin"l gros
Color/astia
varea orifieiilor urcterale. în anumite situaţii, nici aecast[\ porţ,i\lIlC IIU lI1ai poate fi p{\stratr\, urmînd a sc conserva numai colul, soclul prostatic sau hontul uretral (2). R. Couvclairc (2) rccomand[\ Î1)ccperea intcrven \id Cll degajarpa calotei vczicale şi extraperitonizarca veZICII, prin ineizia peritoneului retrovl'zical, prin care se trece şi grefonul cu mezoul S{lU (fig. II-8-12). Pe măsură ce se excizeaz{\ porţiunea patologic;1 a vt'zicii - timp operator lung şi freevent foarte hemoragie -, marginile circumferinţei rămase se reperează cu firc de catgut, can~ vor folosi eventuallwntru anastomoza Cit grcfonul. Anastomoza colovezieal{\ se face termino-terminal în două planuri, după cateterizarea ureterelor şi dup:1 închiderea pe tranşe a capătului liber al grefonului. O dată cu efectuarea planului dorsal al cusăturii, se fixează sonda uret.ral[l (fig. II-8-12: cartuş dreapta), dUPll care se cfectueazfl şi stratul de cus{ltură ventral;\ (fig. II-8-12: cartuş dreaptă).
Fig. II-8-12. Colocistoplaslic: decolarca pcritoncului r t. . a grefonului, rczecţia calolei vezicalc SI· cat t . C IOvezICa1 ; transpunerea transperitoneal'l • • < , e crtzarea urctrn Hi (ca t l" ' posterIOr; cartuş dreapta: sonda uretral' . l ' r l:Ş s znga: planul de cusătură < a ŞI p anul de cusatură anterior).
~ign:oi~ien~, ca~e au putut fi grupate 111 . 6, tlP.un pnucipale. între acestea
eXIsta dl~tribuţii convenabile izolări
" Col~cistoplast~a (fig. 1I-8-12) comportol - li1 afm:a timpului colic, de izolare a grefonuiul - un timp vezical care c?nstă În suprimarea porţiunii p'atologlCe ~ reze~vorului şi reducE'rea acestuia la dlmenslUnile trigonului, cu conser-
E. Proca (16) a folosit cistoplastia pcntru mărirea capacită ţii vezicale în dOU[1 cazuri, cu rezqltat perfect. R. Couvelaire recomandă ca după efectuarea cusăturilor, grefonul colic Srl fie fixat la peritoneul parietal. Cistop lastia p oa te fi rea liza tă şi printr-o anastomoză colovezicală latero-terminală (2), în care ambele capete ale grefonului se închid pe tranşe, iar' anastomoza se creeaz;l la mij locul acestuia. În situaţ,ia în care colonul sigmoid nu poate fi folosit, datorită unor leziuni intrinsece sau unei retracţii mezocolice, în scopul plastiei se poate folosi un segment de colon drept - şi mai ales cecu.l, care este de preferat datoriUl situării sale abdominale joase, uşurinţei de mobilizare şi capacităţii sale apre-
345
ciabile. Într-o astfel de plastie cecul se elilwrcaz;l îlllpreun[\ cu ilCOllUI terminal, care se secţioneaz[l chiar la inser\.ia sa eolic{l; breşa rezllitatrl se Închide prin cusăturfl; ca ~i tranşa cranialft rezultată după secţionarea col ierI efectuaUl .iuxtacecal. He[acerca COlltinllitflţii că ii digestive s~ realizeazfl prin anastomoz:l ileoasccIldentf\ t.ermiuo-terminal{( sau t('rminolaterală, iar la bontul vezical se anastomozeazll fundul cecului. Colocistoplastia după cistectomie tota 1[1 comporUl În ansamblu aceleaşi manevre, cu deosebire că se sacrifid trigonul şi meaturile uretcrale, coborîrea grefonului trebu ind Sfl fie făcută pînă la contactul cu polul prostatei sau cu orificiul uretral. In aceste condiţii, cusătura anastomotică se face cu dificultate şi necesită folosirea unu i instrumentar special. Este o necesitate absolută ca mai întîi S;l fic trecutc~ toate firele posterioare," care vor fi înnodate la sfîrşit. Pentru uşurinţa efectuării cusrlturii, se rec0ll1and[1 (2) evidarea conică a prostatei supramontanale, folosirea lojii r[lInase dUPl\ adenomectomie sau păstrarea unui inel muscular cervical, de pe care s-a jupuit mucoasa. Terminarea cusăturii posterioare corespunde şi fixllrii poziţionale a grefonului, ceea ee oferfl posibilitatea implantării ureterelor în grefon. încă înainte de implantare, se cateterizează ureterele pe sonde san pe tuburi de material plastic, care sînt extC'riorizate prin lumenul sondei uretrale. Sondelc ureterale se scot dUp[1 cca 20 de zile, iar cea uretrală, clupil eca 25 de zile. O astfel de intervenţie este de duratf\, hemoragicf\ şi şocantfl,. Încît realizarea ei se poate face, la nevoie, în dOUrl şedinţe operatorii. într-o astfel de atitudine, în primul timp se va face deri-
Intestinul gros
Fi.?
347
Colop/astia
II-8-1J. ColovaginopIastie: răsturnarea grefonului colic cu peeliclIl elin arlera sigmoidimHI inferioarii (după M. Champeau) (1).
va ţia externă a minilor prin intermediul greIonului, urmînd în cea de a doua şedinţ:fl operatorie să se practice cisteetomÎa si anastomoza. In cazul c;llocistoplastiei pentru m[lrin'a eapacită!-ii vezica le, adaptarea bolnavului la noile condiţii şi evacuarea minii se fac, ele cele mai multe ori, făr[l dificultate. Alteori însă, este necesară o Illai lungi) perioad[l de adaptare, în care golirea rezervorului S[l fie ajut;~tă de presa abdominalrt. Problema este îns{l mai deosebită după eolocistoplastia integrală, dnd postoperator se poate instala o incontinenţă, care S[l facă necesar portul unei pense compresive peni-
ene. Ridicarea acesteia la intervale de 3-4 ore reprezintă o metodă ce poate ajuta la rec{lpătarea unui oarecare ritm de evacuare (2). Eşecul posibil al unei astfel de interven [.ii se rezolvă prin desfacerea anastomozei, închiderea capfltului distal al grefonului şi deschiderea lui la piele, ceea ce reprezintă faptic o ureterostomie transcoloeutanată. Colovaginoplaslia realizată cu material sigmoidian se bucură azi de aprecierea majorităţii chirurgilor. Condiţia telmiC[) necesară, dat fiind situarea joasrl, vulvară, pe care segmentul distal al grefonului o va avea, este ca lungimea
inoplaslic cu grefon colic "În V" (proccdcul Alcksandrov). Fig. II-8-14. Colovag
mezosigmoidului, şi in sre.ţă ;ca a vaselor autritive, să fIe sufIcIenta pelltru a permite mob ilizareCl, în ahscll ţa oricărei trac ţiuni. Dat :iind vîrsta tÎnflră la care se exccut:l astfel de intervenţii, mezosigmoidul:.eîncărcat cu grClsime permite, în ()'e~1eral., o bunfl identificare a llis.tributiei va~cularc şi, deci, o apreClere co~ectă a posibilităţilor de transpunere. în aceristă apreciere făcută pe cale abdominal.ă, trebuie S{l se ţină seaJ~a de faptul că posibilităţi.le de cobonrr: a grefoilului pînă la J1lvelul nllculUl
bazin nU ÎnSe[llllnl1, implicit, ~i suficienţa }le;ltru a a.itll:g ;. l~ ~ul~rl;, pentru aceasta Slllt !lI'CeSall lI1Ccl 3-1 cm. ExisUl cle.sip,ur situaţii, şi acestea trebuie rcculll;selltc de la Început, în care scurtimea sigmoidului sau .o anumiti\ el istribu ţ.ie vascularCl slgmoldian[l (1 rl) nu permit, snh nici o formă, transpunerea grdolJulu i; în aceste c~ zuri, trebuie S;l se renuu[.e la colovaglnoplasLic. în alte cazuri Însă, în care dificultă bIe de transpunere a grefonului sînt legate numai ele distribuţia vasculară,
II
Imestin,,/ i(ros
Pentru a se ('vila Jll'OlaJlsul 11l11CUaSl~i ansei co!Jorîte. C(,l'[\ ce l'.()llstiluie () COllIplica \ie sup[lr[1 toare. ,'il' l'l'col1l~~lldii rixarea seomentului cranial al grelollullli la un jll~n rezistent al ]ll'relelui p~lviall sau suturarea pereţilor laterall al 111'0vaginului la planul rididltorilor.
Nl'ovagilllll CII I\laterial colic llU lleCl'sit:fl În'tre\:illl'rl'a prin dilatarl'? Întrucit stl'1I0za la nivelul ricliri:"ttorilor (1) este sl'lllllalaU\ numai in cazuri cu totul l'xcI'Jl(iollale ~i Jlermite r~IJlortllri ~cxu ale dUJli"1 cea :-l sl\ptămÎIlI cle la v mdccarea (·.hirurgicaE\ (1 :J).
BIBLIOGRAFIE 111 p e a II M., G a II t It c M. I'ressc med., 196:1, 71, 8, 411-4J:l. 2. C o Il vei ai r e R., Cu k i e r J , -
1. C Il a
Nouveau traite de tecltnique chirurgicale, voI. XI, Masson el Cie, Paris, 1974, p. 5'10551. :3. Do b s o n A. J. - Urological Surgery, C. V. Mosby Co., SL. Louis, 1968, p. 395400. 4. Dor: J., Il ore l J., S P i taI i e r C.Mem, Aead. chir., 1963, 89,22, 636-641. 5. Ger o t a D. - Luon chir., 1962, 68, 1, 135-1:36. 6. K o 5 t i 5 L., J( r i z sar Z., S a v \II e 5 c \1 1. H. - Cbirur,qia (15uc.), 1974,.
23, 6: 491-499. 7. L a tU y J. - În: Nouveuli trait" de lechlliqll~
Fig. 11-8-15. Colovaginoplastie cu grcfon colic longitudinal (dIlP" P. Sîrhu) (17).
acestea pot fi evitate prin utilizarea manevrei de alungire, recomandată de M. Champeau şi M. Gauthe, care constă în folosirea, ca pilier vascular al grefonului, a arterei sigmoidiene inferioare, care irigă arcada marginală (fig. II-8~13). Dispoziţia favorabilă a colonului sigmoid oferă posibilitatea folosirii colovaginoplastiei în dOUll variante. M. S. Aleksandrov (cit. de 13), care are una dintre cele mai mari statistici în ceea ce priveşte aplicarea colovaginoplastici, foloseşte un segment de colon
sigmoid de 20-25 cm lungime, pe care îl coboară, îndoit "în V", la loja vaginani, creaEI prin decolare rectovezicalft. Segmell tul astfel coborît se fixează cu cîteva fire de cusătură la fascia femural{1 şi apoi se creează o deschidere transversală, suturîndu-se marginile mucoasei colice la marginile mucoasei vulvare (fig. II-8-14). P. Sîrbu şi V. Mudric (17) folosesc grefonul sigmoidian în lungime (fig. II-8-15), astfel încît capătul distal al acestuia devine vulvar, iar cel proximal se închide pe tranşe.
chirurgicale, voI. XI, Massoll et eie, Paris, 1969, p. :154-372. 8. M u ilie l P. - in: NO\lveall lrait'; de lecluHque chirurgicale, val. X, Massoll el Cle, Pari5, 1968, p. 119-1:17, 9. iVlichels N.A., Siddharlh P., l( o r nil 1 j t 11 P. L., Par k e W. W.In/. Sarg" 1968, 49, 1, 8-28.
10. N a jaf i ll., 13 e a t l i eL,. ,). - ;\1111, Sur"., 19G5, 162, 6, 1 096-1 100. J1. Nu'lIllea\l J. - Dull. Soc. inl. Cilir" 1971, 33, 5-G, 4:l7-414. 12. O r s o n i P. - Oe50phagoplastic5, Malolne (Librairie) S.A., Paris, 1969, p. 236295. 1:3. Pa n d ele A. - În: Chirurgie ginecologic", Ed. llledicahl, Bucureşti, 1957, p. :338-340. H. P e t l' o v B. A. - Surgery, 1959, 45, 6, 890-898. 15. l' o p o vie i Z. - Cilimrgia (Bue.), 1975, 24, 2, 1:39-149. 16. P r o ca E. - Ural. Ncplirol. (Budapesl), 1975, 2, 3, 51:\. 17. Sîrbn P., Mudric V.-Pressemed., 1962, 70, 9, 149-150. lH. S " Il 1\ ela n d L., A li S o Il N. Y., 13 ea t Il li L. E. - Surg. Gunec. Obsle/., 1956, 106, 4, :18ti-398. . , 19. Tur a i I . - Chirurgia stomaculuI. Ed. Acad. R.S.H., 13uclll'cşti, 1963, p. 41942:1; 527 - 529. 20. W a t k ins D. Il., W I t t e Il s t e i 11 G. - Areli. Surg., 1955, 70, 6, 843-859.
F totul dt 11.9. COLOEXCLUDEREA
Co)oexcluderea este aetul ehiruro'ical . b prlll care se scoate din circuitul di
Este dovedit faptul că o ileotransversoanastomozft cu excludere unilaterală nu este în măsură să suprime funcţionali tatea unei fistule ceea le (3). în fine, a treia manieră, cea mai eficientă, este excluderea bilaterală, c~re de fapt corespunde unei rezec ţii ~l care reprezintă, de cele mai multe ori, primul timp al unei interven tii radicale. . Indicaţii. Este sigur c[l, în eOlldi~iik actuale de desfăşurare a unei interventii chirurgicale pe intestinul gros, a dil~i Jluat mult numărul indicaţiilor pentru coloexcludere. Totuşi, sînt destul de frecvente situa ţiile în care natura si fa;w evolutivă a bolii de bqz.ft şi, rn~i ales, starea generală a bolnavului impun, ca o soluţie de prudenţă, adoptarea coloexcluderii, ca metod[t operatorie cel puţin temporară sau preliminară unei colectomii ulterioare. Pe primul plan al indica tiilor se situează, prin frecvenţa lor, tumorile colonului, cu diversele lor 10calizări inope~abile temporar sau definitiv, ş/lezi unlle traumatice survenite în cadrul unor politraumatisme, care nu permit tratamentul ideal, sau cele complicate cu focare inflamatorii, leziuni fistuloase etc. - situaţii în eare coloexcluderea este capabilă să transforme o fistulă piostercoraIă Într-o fistul[t mucopurulentă (5), oferind prin aceasta C\l
c o! ocxc/uclerea
condiţii de opelabilitatc llÎll'rioarrt. ::"cziunile inllamaLorii, în special c:ole specifice, tubcJ'culoase, survenite1:1 ;11vclul cecului, ~i cde sigllloidi(me, (,oLsecutive diverticulozei, ])encfieiaztl s"lbstanţiaI de pe urma l'xcluderii. În fo:'ma complicat[t a diverticulozei colicc; cu fistulizare sigllloidovezica11'1, se apreciaz[t la 50% numărul cazurilor În yare, prin anus deriva tiv, se pot obţine uscarea fistulei şi vindecarea leziunii <4). Tehni.cii. În general, atît pentru uşu rinţa exccuţ.iei, cît şi pentru securitatea cusături lor, care trebuie ferite de orice tensiune, coloexcludcrea se obţine prin anastom'ozarea a două segmente de intestin mobile, situate unul deasupra şi altul dedesubwl obstaeolulni sau leziunii. Exf)lorarea cavităţii abdominale dup[t' ccliotolllie are ca obiectiv atît identlfi,~area leziunilor care necesită exelude:'ea, cît şi controlul riguros al segment:ului subiacent viitoarei anastomoze, pentru a fi eliminată posibilitatca existenţei unui alt obstacol situa t sub Il ivelul anastomozei, ceea ce ar eonduce la eşeeul excluderii. Prima manierCt de exc.ludere repn~ zintft, de fapt, o simplă anastolllOZCt în montaj latero-lateral, care se foloseşte mai ales În variantet ileocolidt, pentru scurtci.'cuitarea colonului drept. Anastomoza în această situaţie este ileotransvers:[ şi poate fi executaU\ fie direct (fig. II-\.l-l), fie indirect sau izop~r~staltic, prin răsturnarea cu 180 a a\s",'i ileale care se anastomozează (fig. II-~)-2). Un montaj asemănător ileo:Jlie poate fi folosit pentru excluderea intregului cadru eolic, anastomozÎnc:u-se ileonul terminal, în variante asemănătoare precedentelor, la coIOllul sigmoid (fig. II-9-3). Un astfel de montaj are dezavantajul că permite refluxul materiilor fecale şi al gazelor din sigmoid în ileon. 0
351
TranS[llllll'l'Ca ilcollului terminal, fie ascendenL, în vc(]erea anastomozei la transvers, [i(~ (i<'sccndent, în vederea celei la sigll10 id, trebuie urmaUt de cus[ttura lllcz(,l\tcricOlllczocolic{t, pcntru a se Închirle spapul creat înapoia ansei. Excluderea colollului stîng se obţine prin anastomoză colocolidt transversosigmoidiană (rig. II-\J- Ll). Fanta allastolllotieă trchu ie creaUt la dimensiun i potrivite, pentru a fi evitată colmatarea ci de matcriile fecale, iar spapul rezultat între segmente se închide, dup[t recomandarea lui P.Duval (cit. de 3), prin cusătura ansei proximale sigmoide la colonul ascendent. Excluderea întregulni colon se obţi ne prin anastomoz[t cecosigmoidian[t (fig. II-9-5), care, teoretic, ar fi o interven ţie lllull umitoare, declivitatea cecului asigurînd drcnajul materiilor [('cale, iar valvula Bauhin Împiedicînd refluxul eecoileal. O asemenea excludere trebuie însoţită ele apendicectomie complementad - operaţje menită sCt pună la adăpost de eventuale complicaţii legate de dezvoltarea unor procese inflamaLorii apcndicularl' . .J. Quenu (3) reCOll1
II
C aloe xcluderea
'.'ig. 1~-.~-1 .. Exclndere simplă prin anastomoză
direct
Fig. 1 !-~-2 .. Excludere simpl,i prin anasLomo", llcocohca (1Ieotransvcrsă) in llwnLaj indirecL san i7.0peristaltic.
Fig. II-9-3. Excludere simplă prin anastomoză
Fig. 11-9-4. Exclndere Silllplă prin anastomoză
tleocohca (1Ieotrallsversă) in montaj san antiperistaltic.
i1eocolică (ileosigmoidiană).
colocolică (transversosigmoidiană).
Fig. 1l-O-5. Excludere simphi prin ullusLomoz" ceeocol ic,1 (cecosigmoidian:l).
Fig. II-.9-7. Exclndere tOllloză
i1eotransversă
llnilaLerală prin anastermino-lateraIă: capă
LuI distal al ileonllilli este infundat. 23 - Elemente de chirurgie intestinală
353
Fig. II-O-6. Exclndere simplă prin anastomozu colocolică (cecosigmoidiană
"in Y") (procedeul Lardennois, Okinc.zyc).
Fig. II-.9-8. Exclndere unilaterală prill anasto-
moz"
ileosigmoidiană: capătul
dislal al ilconuIni esLe InfundaL.
1ntestinul gros
În prima variantfl, anastomoza este în ambelc aceste excluderi unilaterapro Lejat[l pri ntr-o afrontare: pe.o _lungime le este llecesar, ca ~i În cazul excluderii de cî\;iva centimetri între ileonul ter- simple, să se realizeze o afrontare mezenminal şi sigmoid. Cea de a;,doua varian- tericomezocolică. Excludcrea \l n ila tcEl necesită secţionarea sigmoidului c{\- raEi, in cazul execuElrii sale pentru tre unghiul S[lU, anastoIlloza termiuoleziuni obstrl.!::tive însoţite de stazrl tcrminală a cap:ltului distal la cee şi marcată, este bin(~ să fie eomph~tată de termino-laterală a celui proximal, în segmentul distal (fig. II-9-6). Acest tip o fistulă cecală sau colid, care să reprcde exclude re asigură, teoretic, o mai zinte o supap[l de siguranţfl în evacuabun:\ evacuare a con ţinutului intestinal, rea conţinutului allscÎ excluse sau a evită staza şi distensia datori te refluxueventualului reflux (3). ltli în amonte, dar este laborioas{l prin Cu toat{l aplicativitalea restrînstl faptul că necesită execuţia a dourl anas- practic la eazurile grav" ele fistule piotomoze colice. Prin aceasta, procedeul stercorale de origine eolic{l (1), coloexapare disproporţionat ca risc, faţ{l de cluderea bilaterală reprezintă singura obiectivul propus. metodă prin care se poate scoate comColoexcluderea unilateral:l asociazii plet un segment colic din circuitul dimodului de deriva ţie închiderea ansei gestiv. Segmentului exclus bilateral de intestin aferente obstacolului, fie trebuie să i se asigure o largă comuniprin ligatură obstructivă (vezi fig. 1-8-1), care cu exteriorul, pentru a fi evitate fie - mai corect şi mai sigur - prin complicaţiile septice, inerente unei evacuări dcfieitare. DUp[1 opinia lui J. secţionarea ansei are/ente şi închiderea cap:1 tului distal. Situa ţia este convena- Quenu (3), în cazul excluderii unui biEl în special pentru mOlltajul ileoeo- segment de colon scurt şi fistulizat larg, lic, întrucît i1l~onlll tcrminal poate fi capetele sale pot fi închise. Un segment anastoll1ozat eu uşurin~rl latero-Iateral asemănător, nefistulizat ~i 1'[lr[l obstacol sau terJnino-lateral, la oricare dintre intrinsec, care eventual Srl împiedice segmentele colonului. evacuarea conţinutului, jloate fi exclus Anastoll1oza ileotransvers{l în montaj prin închiderea eapfrtului eranial şi t"rmino-lateral•.(fig. II-9-7) reprezintrl, deschiderea la piele a celu i decliv. în ele fapt, modul de restabilire a continui- fine, În eazul În care .~eglllcllLul exclus este luug, o eficientă evacuare a conţi tă ţii intestinale dupi't hemicolcetoJll ia dreapUl şi dobîndeşte caracterul de ex- nutului sau a secreţiilor necesită l~xte cludere în cazul în care este realizaUl riorizarea ambelor eapeLe. După ameliorarea condiPilor locale ca timp operator preliminar. Un JllOJlta.i asemrmfltor Sl~ poate face şi în anas- ~i generale, segmentul co!ie exclus bilateral urmează să fie extirpat. tomoza ileosigmoidial1[\ (fig. II-\1-8). BI BLiOGRAFI E
11.10, COLOPROCTIA
Illoid (cit. de 7), iar Dure (1793) a repetat aceastrl interven \:ie la un no.uprin C2...·~ se rcalizeaz{\. der~vaţta, catre născut de 3 zile sufexind de Imperf~ exte:i(~ a eonţ111utul ui cohc. . l'a ţie anală - opera ţi: ca,re a permIS Oji"~:iv. Evacuarea conţinutulUI cosupravieţuirea acestuIa lJ1I1H la 49 de lic prir:i:r-o deschidere ope:atorie a co(cit. de 5). ' .. lonului se face parţial sau 111 totalItate. aniApreciată în general ca o mtervenţIe Anu:ni~i termeni folosiţ.i în mo~ cu:el:t care poate ofer~ rezult.ate bun.e, co~o în limbajul medical se cer precI~c:ţl, l? proctia s-a folOSIt t.OtUŞ.I sporadIC, chIar func ţ.ie de coresponden ţa practIca ChI- atunci cînd operaţllie ZIse con~erva~oare rurgic2.lrt. . ' sau radicale dădeau o mortalltate .ll~t:e Evacuarea parţială a conţmutuh~l 60 şi 95 %. Practicarea colop~o,ctIei m coli(~ p'Jartă de?um~rile .d:""colop~'octl~ primul război mondial numaI m cazuparţiaL\", ele "fIStul~ ~~lIca sau "flstula rile grave şi foarte. grave a condus l~ stercoralll terapeutIca . Evacuarea t~ concluzii nefavorabIle asupra metodeI, t. Iă poartă numele de "coloproctIe ceea ee i-a redus şi mai mult s.fera de t~taIă" sau "anus artificial". Termenul aplicabilitate. Exp.erienţa celUl ~e al de ,aL t;S contra naturii" tre~uIe rezerdoilea r~lzboi mondIal, carc .~ ocaz:o~a.t vat numai deschiderilor colIce externe efectuarea coloproctiei pe mll de r~n~ţl, de laLZă patologid\ (7). . a condus la concluzii elocvente ~nvmd CJlc'i)roctia este cel mal adese~ exe- valoarea realii a operaţIeI, care 111 an~ cutc,tL - ca o interven ţie prem~:gato.arc mite armate a fost oficial rec?mandata, sau eO;1comitentă uneI rezecţll collce, sub diferite forme de execuţIe. în as~ avL.d ca atare un caracter. secu~~ar: ciere cu terapia şocului şi cu ce~ antICînd ~nsă ea reprezinHI solu ţla. umca ŞI microbianll, procedura a permIS, c~l finală il unei leziuni obstruet:ve ll1e~~ puţin în pl[\gile de război ale colonulUI, tirpa1!le capt\tă caracterul uneI operaţll reducerea mortalită ţii la un procent de paliative principale. . 30-35 (5). Se ')are d\ prima derivaţ.le externa a Pe baza experienţei acumu.late, se tranz~tului colic a făcut-o PIllore (177~~, conchide că această interve~ţIe p~ate din Rouen, sub forma un~i ceco~roctll, oferi rezultate importante P~1I1 derIvapelltr.1 a combate ocluzlU data de .0 rea fecalelor din calea unUI obsta?ol~ turno:.re rectaltl (cit. de 5). A. Dub~IS prin punerea în repaus a unor leZlUJll (1783) a realizat primul anus pe SIg-
CO)OI~;'octia este actul. chirurg~cal
v
v
J. L 8 m y J. - NUllveau traite de tce!mique chirurgicale, voI. XI, Massoll el Cie, Paris, 1969, p. 225-230. 2. P o p c s c u-U rIu e n i M., S imi c i P. - Cllil'llrgia intestinului, Ed. medical", Bucureşti, 1958, p. 191-213.
3. Q li (, Il u .J., Per r o tin J. - TraiL6 de techn iquc chil'lll'gicale, voI. VI, Masson el Cie, Paris, 1955, p. 880-887. 4. S o II I i e r L. M. - COllsideratiolls sur les fislules sigmoidovesicales, T11l:se, ClermontFerand, 1972. 5. We 1 t i H. - Chil'l1rgie du COlOlI, Massoll et Cie, Paris, 1960, p. 370-371.
I L
357
35H
Coloproctia
Intestinul gros
illflamatorii, ca şi prin protecţia pc care o oferă cusăturile anastomotice. Pentru ca obiectivul urmărit Srl poată fi atins în condiţii optime, trebuie considerate cîteva elemente. În primul rînd, se pune problema dadt obiectivul propus poate fi împlinit printr-o deriva ţie parţialft sau este absolut necesarfl deriva ţia totală. La fel de important ~i avînd implicaţii tactice ~i tehnice este ~i actul deliberatol' prin eare se stahileşte dac[t deriva ţia va fi tempofar[t sau va avea un caracter definitiv. O condiţie generaHt care trehuie îndeplinită, indiferent de forma de derivaţ,k aleas[t, este ca aceasta să fie situată cît mai aproape de leziunea în cauzft, pentru dt procedînd astfel se evitfl crearea, între deriva ţie şi obstacol, a unei zone defectuos drenate, care poate fi sursa complicaţiilor legate de stază şi infecţ:ie. Acest fapt este cu atît mai impo!,tant de luat în consideraţie,. cu cît coloproctia este creată pentru o durată dc timp mai lung[l. Exccp ne de la aceastfl rccomandare poate face instalarea unei fistule derivative coliee sau cceale, care, a~a cum se va arăta mai departe, urmru'eştc un obiectiv ma i limitat. Situarea coloproctiei în apropierea leziunii care a impus indica ţia prezintrl, În plus, şi avantajul de a oferi posibilitatea suprimării acesteia în cadrul intervenţiei de exereză, excluzînd astfel riscul unei noi interven\,ii pentru închidcrea coloproctiei sau sacrificarea inutilă a scgmcntului de colon normal, cuprins între deriva ţie şi obstacol (2, 6, 7, 10). De altfel, coloproctia situatii la distanţă de leziune nu exclude întotdeanna existenţa unor dificultăţi de mobilizare colică necesară rezecţiei şi, în plus, prezintlt dezavantajele care reies din cuprinsul paragrafului anterior.
Coloproctia temporarfl trebuie S[l includă în obiectiv, în afara evacuării dorite, şi o cxccuţ,ie care S[l ofere posibilitatca unei sllprim[u'i cît mai lesllicioase şi mai lipsite de riscuri. Coloproctia permanentil, În afara asignrării evacu[lrii complete a conţinu tului colic, este de dorit să fic cît mai (:ol1tinentă; în acest scop, este hine S[l fie situaEI - în t'1l1lC\.ie de posibilitllţ:i - cît mai distal pc colon, pentIy a se evucua materii rclativ solide. In vederea posihilitiiţii portului unui aparat de coleetarc, în obiectivul intervenţiei trebuic să sc afle şi situarea deschiderii cutallate a colonului într-o zonă a pcrctelui abdominal carc să permiUl o bunfl acolare circulară a acestuia în jurul coloproctici. Indicatii. Acestea pot fi privite ca o chcstiunc dc principiu şi ca una de realizare, dat fiind variabilitatca problemelor de taetică openttoric şi a procedcelor de realizare. În ansamblu, indicaţiile derivaţiei colice pot fi sintetizate în funcţie elc trci obicctive: decomprimarea colonului destins ÎIl aval de un obstacol parţial sau total; derivaţ.ia temporară, parţială !;au totalfl, a conţ,lnutului colic, derivatia totalll şi definitiv;l a colonului. Realizarea acestor oI> iective este posib ilii În diverse man icre. Coloproctia pentru decoU1primare, coloproctia parţiam sau fistula colicii terapeuticfl este indicată, În special, de leziunile obstructive ale coloIlului drept şi transvers, cu distensic mare şi risc de perforaţie diastatică. Modul de realizare este de obicei ceco- sau tifloproctia, care reprezintă un tip dc deriva ţie parţială cu caracter pur temporar, preliminar unei colectomii. Aceasta asigură evacuarea gazelor şi a lichidelor şi numai în mică măsură a unui conţinut mai solid, dar poate reprezenta, totuşi,
mitînd cvacuarea intcstinului şi, pregă singura soluţic momentall[l ,în cazul tir~~a local[l a accstuia, va .favo rlza .exeun~i ocluzii pe colonul drept (2). , cuţia unei cxerczc ideale mtr-un. tImp, Caracterul eminamente prOVIZOl'lU t~l cal:e va include totodaUI, s.upnmare,a , tf(,l de coloprodii impune reall- anusului derivativ şi restabIlIrea contiunei as . , ' " , Iora rea . zarea acesteIa num,ll dUpd,(XP (10). _ .' chirurgicală a abdomenulUI; III eazl,tl nuităţii Coloproctia t,otala, este de ~se~~ne~ lII10r \eziulli inextirpabile. den,"a~~a . l' t-li 111 • Cllll'\lrrna rectulul, fie C,t lllllCa b .' 'b aCb.lS "t:-l l'OI'lnD este cOlltntllldlcata, su aceasta se adreseazrl unor leZlU.nl trau~ trebuind sit fie înlocuitfl cu () dCl'Ivaţ,H' ' , - plăaile rectale -, • fie t'unOl ma t ICL h , internă (7). lezillni tumorale invadante, ~l1ex ,1rP:ICecoproc:tia poate fi [O~ositrl pentru. bilc sau necesitînd amputaţla, .fIe III spălarea eolonulu i CII aJltt:ol'll1 uno~ ,,'1· C"l s f"UŞI~, , este menită Srl protejeze o sonde de tip Levine sa li Foll~y, dllpt~ anastomoz[l cLJlorectalfl. De asemenea, tehnica de decomprimare a ,tleonulul reprezintrl soluţia de momen,t eent~u terminal, recomandatr\ de E. S~nderson ilcusul postoperator - c~n,secm ţa a > l,~ (8) (vezi capitolul 1-3, fig. 1-3-8). , , chemiei ansei colice mobIhzate la pellColoproc,tia_ tot,aHI sau ~nllsul ~~~lfl; llcn (3). . cial reprez.mta o mterven!Jc de U,I ,.,cn ţa Coloproctia totalfl, in(lIrcrel~t de moîn cazul traumatismelor colonulUI ,sau a~ dalitatpa tchnicii ,dc ,execuţie, ,P~)~tc leziuuilor obstructivc ale, mtestmulul avea caracter prOVIzorIU sau defulltlv, j 'istal -i este o mctodă folositi! cU caracîn funcţie de inclicaţia pcntru care a ('f tel' preliminar sau concoml'ten t '111 u.~1Cll' r,' fost executată. intervenţii pe colon sau p~ ~ec:t (2, 0, ,); 7, 11), Stahilirea ~ndic~\lel de .I~~tod,~ se hotărăştc numai dupa cxplOlalca 111 11.10.1. COLOPROCTIA PARTIAL~ traoperatoric (3). , FISTULA COLICĂ TERAPEUTICA Cu caracter tcmp orar, ,coloproct~~ tota][l reprczintft o interven \Ie valoroas,~ Este reprezentaUI 1,llai totdea,una lH:in În unde afecţ,iuni inflal11ator~l, ea de ccco- sau ti[JoproctlC, opera ţ~e cu 111pildll "diverticulita sigmoldlt:ntl ~.p COIJ1- dicatie rarll (2), cu cara eter eml,nament~ . plica\:iile locale: ale acestcIa: Anll~u~ tCiYlj;orar ~i eare asigllrh practIc numai suhangnlol1l'patle, mCI?\!11ut tunp de 8 evacnarra conţinlltului gazos (7). , , ne-,a [Jel'llll'S S"l obl'1I1em la un bolnav_ ;IlU, " ', Intcrvl'u(,ia COl1SUl în cre~rea Ul1~',1 eli rcctoeoliUI hemoragidl ~l jlurulcnta deschideri laterale, a peretelUI ce~al, l~ vindecarea lezillnilor, vin(~('care ,ce s(' comunica\'(' cu rxtrriorllL A~cas~a P?ZI~ menţine de 18 ani (9). Indlc
.
•
"
arin Intestin"l gros Colo/!roctia
Pig. {J·1O-1. Cecoproctie' r' " de deriva ţie, chiar In caz~lf c~\~tZ~II.a .1.a:erală a orificiului o parte a conţinutului acestui enzan: Ile.onului terminal , n urmcaz" cIrcuitul normal:
c Pig. II-JO-2. Cccoproctie' f' neul parietal (a)' fixar . Ixarea peretelui cecal la perltodominal (b); Iix~l'e; pee~ef:re~elui ~ecal la tegumentul abUI c~ca la peretele ventral al abd omenulll! (e).
nite.' CU mulUt atentie dat !'"un d"IlSCU 1 " 1, ~ .. peretelUI.cecal .' mtes. t'eZdrll l' . D'IS't ensHl ,1I1~1 YI reprezintă însă şi un factor de
ta~llIt~re o~~ratorie, în sensul că în lesI.leşt~ Identlfrca:ea şi exteriorizarea eecr lul , pe care. Il proiectează direct în p aga. operatorle. Înainte de a se trece la pnmele manevre de înfăptuire a
c~~oproe~iei' este necesară identificarea OI't"anuluI In prezentă întrucI't eXIS . t',) ţ'" ' , SI ua u I~ care eolonul transvers ptozat ~~u ,un sIgn:Old stîng pot ocupa fosa lhaca ~reapta, expunînd prin aceasta la o grava eroare. ~e~chiderea cecului se execută de obIceI p€ peretele lateral drept, la un
359
nivel cO:lvclJUbil acol[Hii la plaga parie- trll ca, În cîteva zile, ristula rezultată talii, (\11;-;[1 principiile cojotollliei de go- să se închidă. în cazul folosirii unei lire (vezI e:ap itolul IT-'l). SOlide (IP calibru Illure, este posihil ca Dr(~nL.iul conţinutulni intestinal este: Închidcrea spontan[t sfl întîrzic, sau asigurat prin intermediul unei sonde chiar să fie neeesar[l o rcinter:ven ţie Pezzcr (m. 20-32 Charricre) a eflrei eiu- pentru ceeora fie. percll a fost parţial seeţionatlt, pentru a llU fi cC;;llataUI de materiile semifluide. 11.10.2. COLOPROCTIA TOTALĂ Fixare:.c, sondei de evacuare Sl~ face cu un ţiI' în bursii, iar apoi intreaga zonă de, cecotomic va fi acolatel la pcrcColoproctia total[1 sau anusul artifitele:,bdominal. eial se realizeaz[l prin multiple maniere, Fi~a,'[;a cecoparietală poate fi făcută care urmăresc Însă acelaşi obiectiv: deriprin so::darizarca peretelui cecal la pe- va \ia în totalitate a con ţinutului eolic, retel: :.0elominal (fig. II-IO-2 a), prin temporar sau definitiv. cus[cur.;. peretelui cecal numai la planul Derivaţia poate fi obţinut[1 fie prin tegumE~.tar (fig. 1I-1O-2 li) sau prin exteriorizarea unui segment colic sub eus[\tur,a peretelu i eecal la peritoneul care S[I se creeze o "şican[l" - coloprocventral (fig. II-1O-2 c). Indiferent de tia făcîndu-se deci în continuitatea coprocedwl prin care se va realiza fixa- 10llului -, fic prin întreruperea acesrea, acc!usta trebuie Srl asigure o perfecte, teia - derivaţia devenind astfel tcrmietanşe:tate, pentru a fi evitat riscul nală. însăm:-.I:iirii septice pel'itoneale în caDe~i unele procedee sînt recomandate zul ee(i;rii firului de bursr\ sau al prelin- a fi folosite cu preddere pentru derivagerii cJnţ.inutului intestina 1 pe lîngll lie temporar[t şi altele pentru derivaţ.ie sonda \_e evacuare. Pentru a fi protejată definitivă, oricare dintre ele, executate cu respl'ctarca anumitor reguli, pot etarşe;':atea oferită ele cuslltura cecopar..et Iă, sonda trebuie fixată la pere- satisface ambele deziderate. telE, l:_Jdominal în tr-o tensiune modeColofJl'octia in conLinl/italea colonului rati, ,'-1ficieuHt atît pentru ca sonda să este metoda întrebuintată curent, în apr;p.'o peretele cecult: i la peretele ab- o •• special pentru clerivaţiile preliminare. dO~lli.,d" cît şi pentru ca această tensiDeşi teoretic poate fi executată pe oriun" 3" nu provoace leziuni de decubit. care dintre segmentele colonului, necetu cazurile în care decomprimarea sitatea exteriorizării face ca cel mai cec:lc:.• ;onului nu se impun\' ca o urgcnţfl, adesea o astfel de coloproetie srl se exese ;)C:lte stabili, în rL'imul rînd, exte- cute pc segmentele mobile, în speţă pe rioriz::rea peretelui ceeal, care se fixea- sigmoid sau pe transvers, alte segmente necesitînd manevre de mobilizare, care, Z{I la perete, dcschid,:rea urmînd Il se face "C,umai cluprt 118 de ore, interval ţinînd cont de condiţiile care impun intervenţia, devin prea laborioase. Stasufic~~nt pentru ca Între cec şi perete bilirea sediului coloproctiei totale varisă se:' stabileascrl aderen ţele necesare aZ[I, în primul rînd, cu indicaţia chirurizolă. ii caviHlţii peritoncale. gicală a bolii de bază, totodată trebuind D~:; fiind caraeterul strict propriu al să sc tin[t seama de necesitatea situării deri'-aţiei prin cecoproctie, aceasta trebLie 'suprimată de înclaHl ce condiţiile cît m~ i aproape ele obstacol. Desigur, o 11e:'mit. De obicei, :,impla extragere a respectarea acestui deziderat nu este so'nclh de evacuare este suficientă pen- posibilă decît dacă anumite condiţii
I L
360 Intestin"l gros
Colo /'roctia
361
~oc:~~ O per;nit. Fig. 1.1-10-3 exempli-
Sl!uaţw In c~rc O leZIUne stenozantă, slh~ata l?e porţIUnea proximală a sig~oldu!U.I, nu perrn~te efectuarea suprawcenta a coloproctlel, deoarecc aceasta ar neces!ta manevre de mobilizarc a eolonul~1 ascendent. Totodatii, pentru a se aSIgura posibilitatea mobilizării cvel~tuale ~ colonului stîng pentru colot~mle, se~lUl coloproctiei trebuie îmP lllS. la dlstall (:ă, p~ segmentul drept al tr,msversulul. Iata deci o situatie În care. principiul general al asig~r5rii un~1 bun drena] al colonului exclus este d.~hberat eludat, pentru a se crea cOlldiţu de operab ilitate ulterioară. , O sib~a(je specială oferă coloproctia efc~tu~ta pentru punerea în repaus a IczlUl1l1or de rectocolită hemora "ică ŞI p~rulentă. In aceste cazuri, c~lo pro?tw e~te indicat să se efectueze cît mal proximal pe colon, În felul acesta punî.ndu-se În repaus o cît mai mare porţlllne a acestuia. în plus, capătul IICd
\
I I
•) I \~
Fig. IJ-10-J. Coloproctic în cOnLinuitate . ~CS\înlul~î: sediul tumorii nu permite sit~a:~ JUx a eZlOnală a derivaţiei, iar necesităţile un;i evcntu~lc coboriri a unghiului splcnic . rcalrzarea ei la mare distanţă de leziu~~:un
Plg. II-IO-4. Coloproctie' lTl
t·. con ITlllltatc: calea de acces pararectală stIngă pentru anus sigmoidian.
Fig. II-10-5. Coloproctie...in conlinuilate: trecerea lransIllczocnlic,l a lubului de suspensie.
distal al derivaţiei serveşte pentru instilarea substan ţelor ll1ed icamen toase cu acţiune locală (9). Coloproclia SUl! anllslll ClI fiill/en. Prima realizare a coloproctiei În continuitate aparţinc lui Maydl (1888) (cit. de 7), care a avut idcea exterioriz[u'ii unui segmen t colic şi a cudiîrii sale pe o baghetă de sticlă, care face oficiul de pinten pe care se anguleaz[l ansa colieii. Segmentul colic se cxteriorizcazfl printr-o cale de ,acces minimă, de preferat transmuscularrl (fig. II-10-4), atît cît este necesar pentru a se evidcnţia o porţiunc din mezocololl, care Sr\ fie transfixiată între marginea mezenterică a intestinului şi arca da marginaliî, pentru a se trece bagheta (fig. II-IO-5). în locul baghetei de sticlă se poate folosi un tub de cauciuc armat sau alt material suficient de dur, pentru a nu permite ştergerea angulaţiei.
Estc indicat ca segmentul de colon fie exteriorizat atît cît este necesar, pentru a fi destul de Întins pe haghetă, încît siî se creeze angulaţia necesară, ~i suficien t de lax, pen t!'ll a nu da naştere la leziun i de d('cu il it pe peretele colie posterior, ceea ce s-ar solda cu dispariţia anglllaţ.iei şi ~\Il11larl'a deriva ţie i. Acela) i cf('ct se produce in orice situaţie În care ilaghel.a se dl'plaseazrl de suh colon; dl'şi acolarea coloparietală se păstreazrl, LI'l'cerpa COli ţi nutului se race şi cfltre segmentul distal al ansei exteriorizate (fig. II-IO-6 b), întrucît mezoul Se' relractă, angulaţia dispare şi intestinul are tendinţa Sr\ se re in tegreze, cele dontl capete tinzÎnd spontan să se situeze în continuitate. De aici necesitatea de a se fixa bagheta în poziţia doritrl şi, obişnuit, aceasta se face prin solidarizarea celor două să
[ntestinul gros
Fi{J. 11-10-0. Coloproctic In conLinuitate: existenţa "şicanei" asigură evacuarca numai efltrc exlerior (a); dispariţia "şicanei" facc posibihi trecerea conţinutului In an sa distaW (li).
363
Coloproctia
a
b
Fig. 11-10-7. Coloproctie in continuitate: deschiderea allsei exleriorizatc (după P. J. BUl'lles) (1). cxtremită ţi
ale baghetci printr-un tub de cauciuc (vezi fig. II-1O-5). J. Bergcret (1946) (cit. de 3, G) recomand[l anusul pc baghetă situat pe Golonul drept -- de fapt pe porţiunea iniţ,ială a transversului -, denumit subangulohCjlatic. Particularitatea procedeului constă, pe de o parte, în execuţia coloproetiei printr-o ineizie oblică în flancul drept, între ultima coastă şi creasta iliacrl - cale de acces care ar permite exteriorizarea cu uşurinţă a colonului ascendent în zona unghiului, numai rareori fiind necesar să se recurgfl la decolare coloparictală - !ii, pe de alUl parte, în fixarea exteriorizării printr-o baghetă "în X", care ar asigura o IOa i mare stabilitate. In indicaţiile pentru coloproctia subangulohepatică, FI. Mandache (3) preferă situarea annsului supraombilical, pc linia mediană. În cazul în care există dificultă ţi În exteriorizarea segmentului de colon dorit, este neeesară maniera eăii de acees care' să permită identifiearea cauzei - cel mai adesea mezou scurt prin dispoziţie congenitală, mezenterită retractiIrt sau aderenţe epiplooice
şi, la nevoie, visceroliza, deeolarea coloepiplooică sau seeţionarea ligamen-
tului gastrocolic (3). Dat fiind riscurilc legate de fragilitatea pintenului ereat de baghetă, L. Qucnu (cit. de 7) creează angularea coliC[[ eu ajutorul a două fire de aţă, trecute "în U" prin buzele plăgii parietale şi prin mezoul ansei eolice exteriorizate, montaj ce eonstituie o punte musculoaponevrotică solidă. Fixarea coloparietală este necesară pentru a se evita un exees de exteriorizare ce s-ar putea produce pe eapătul aferent, datoriEI mişcărilor peristaltice. în acest sens, se reeomanclfl ca firul care afrontează eele doufl extremităţi ale inciziei cutanate să transfixieze şi tenia evidentă pe suprafaţa coliC[\. H. M. Willey şi eolah. (11), pe bazi\ experientei a 500 de coloproctii, consideră că această preeauţie nu este totuşi absolut necesară. Deschiderea ansei exteriorizate este clasic recomandat S[l se facă eel mai devreme la 48 de ore, adidl atunci cînd s-au constituit sufieiente aderenţe care să împiedice pătrunderea conţinutului eolic în ahdomen. Aeeasta se faee pe segmentul din amonte de pinten, pe
axul ter,iei evidente şi pe o lungime de 2-3 CIT.. Pentru a uşura această mauevl'tl, P . .J. Barnes (1) recomandă folosirea u:~ui ac de seringă, eu ea re se transIix_uză peretele colic în zOlla doriUl pent::-u deschidere, ee realizează o plaeă s~ib care se aplid. o pen~ă strivitoare, pe care se faee secţIOnarea propriu-zisă (fig. II-I0~7). în .cazu~ile în C2.re evacuarea eonţmutuiul se Impune Ci... o urgenţă, a~easta se va fa.ce prin in ecrmediul uneI s?nd.e c~pabtle să evae".:eze conţinutul lIehld ŞI gazos (2). . . ' Plecbd de la Ideea ca descluderea întîrzir,tă a coloproctiei nu satisface obieetivul decomprimării şi nici nu pune k adăpost eert de infeeţia plăgii şi a pe_'itoneulni, B. L. Pemherton (4) reeoma~ldă desehiderea imediată a eoloproctiei printr-o inc~zie 10ng.it~di~lală, axat1 .,:,<) toată lungunea ten IeI (fIgura II-1O-8 a), eversarea peretelui colie d~ o ps.rb şi de alta (fig. II-IO-8 b) ŞI eusă':u~'a colocutanată, cu afrontarea muc'Jas'oi la perete, c,eea ce creeaz~ în fim: l un aspect asemăn[ttor anusulUl "în ţei...vă de puşeă" (fig. Il-IO-8 c).
Deficienţele anusului cu pinten legate de îngustimea angulrlrii şi riscu! de retracţie cicatriceaH\ tegumentara şi mrzocoliC[\, care tind către apropierea eapetelor colice şi <.leci la ineficienţa parţial[l a deriva ţiei, au condus. către lărgirea suprafeţei de anglliare. ŞI crearea amzsului fix "ClI plinle". In acest scop, Witzel (1889) (cit. de 7) a creat o breşă mezocoliefl, priu care a su.turat, pe o porţiune de ciţ.iva eentlmetn, ,Planurile parietale. Tesutul eleatneeal rezultat reprezintfl puntea de angulare. Cîţiva ani mai tîrziu, Audry (1892) (eit. de 7) preconizează înlocuirea pun ţii eicatriceale, conform p~ocede~l lui Witzel, cu o punte cutanata SUplll, obţinutl\ printr-o incizie tegumentar~ frîntă (fig. II-l0-\l) .. Pel~t~'u o efIcienţă maxim[[ a drnva ţlel., a\lto~ul recomancl[l secţionarea ansel extenorizate la nivelul cutanat, ceea ce transformă practic derivaţia într-un anus terminal dublu. Coloproctia dllblii este o manieră de deriva ţie devenită excepţională, convenahilrl doar în situaţii de urgenţă sau în condiţii operatorii foarte pre-
1.1.
(;{)/o/Jrocti"
Fig. Il-10-9." Coloproclie cu punle (procedeul Audry).
"1
r. Fig. 11-10-8. Coloproclie In continuilate, ClI deschiderea imediatii a ansei şi cus,Htmi lI1ucocula_ ineizie longitudinală pe lenie (a); cusătura peretelui colic şi cusălura colocutanală (b); aspectul final (e) (după 13. L. Pemberton) (4).
nată:
Fig. 11-10-10. Coloproctie duhlă: secţionarea rncwcolonului "În V" (p~mtru cancer); cusătură colocolică şi rnezocolică (cartuş: seplul creat intre cele doua anse acolate).
:lIi6
care, În care rezccţ,ia colică nu poate fi urma Lei de refacerea eontinuiUI ţ,ii intestinale. Într-o astfel de situaţie, ambele capete eolice rămase dup{1 rezecţie ~e aduc la piele Într-o coloproctie duh!{1 (fig. II-lO-lO). în cazul exerezei pentru neoplasm, este nccesar{l excizia largCI "în V" a mezoeolollului respectiv, după care se vor afronta marginile mezenteriee şi segmentele colice fără tensiune. H. M. Willey şi colab. (11) recomandă coasere a celor donă anse colice între ele, pe lllargine~1 lor liberă, intercsînd două tellii, ceea cc permite formarea unui sepl (fig. II-10-10: cartuş), care trebuie să aibă o lungime de cel puţin 10 cm, pentru a putea forma pivotul pe care ~c va orien la închiderea coloproctiei. De asemenea, se recomandă ca orifieiul parietal pentru exteriorizarea colică Sel fie sufic ient de larg, pentru a permite ca indexul operatorului să poată fi in trodus cu uşurin ţă pe lîngă ansă. Numai orificiul legumentar trebuie d imensiollat corespunz{1 lor coloproctiei. Extremită ţile colice exteriorizate se men ţin închise - fie prin eusătură pe tran~e, fie prin aplicarea unor pense strivitoare - timp de 2-3 zHe, interval' după care coloproctia poate fi desCllis{l. Necesităţi de ordin decompresiv pot fi rezolvate prin puncţie sau prin deschiderea temporară a ansei, aşa cum se procedează în cazul coloproctiei terminale. Rareori În evoluţia unui anus cu pinten poate surveni, ca o complicaţie, stenoza orificialfl, care este de obicei superficială, cutanată şi poate fi uşor rezolvată printr-o incizie radiară a zonei respective.
Suprimarea llnei coloproclii rare devine evident indicată
Coloprnctia
Intestinul gros
cînd cauzele care au impus-o permit aceasta, în speţă a tunci cînd starcu generală a unni bolnav şi condiţiile locale permit efectuarea unei intervenţii de exereză radicalrl, ideală, sau atunci cînd derivaţia şi-a dovedit eficicnţa în terapeutica unor afecţiuni inflamatorii şi a condus la vindecarea definitivă a acestora. Hotărîrea suprimfu'ii unei coloproctii derivative trebuie să fie influenţată Însă, în primul rînd, de condiţiile aşa-zise de "maturizare" a acesteia, adică de calitatea cicatrizării ţesuturilor în p rezen ţă . Aceas ta înseamnCI o zonă cicatriceal{1 coloparietaUI lipsită de elemente inflamatorii, SUplrl, o mucoasă colică normală, fără uleera ţii ~i mobilă pe planurile subiacente. Astfel de condiţii se întrnnesc dup[1 perioade variabile de timp de la crearea derivaţiei şi, ca atare, în stabilirea oportunităţii rein terven ţiei ceea ce este important de luat în cousiderare nu este timpul scurs de la instalarea clJloproctiei, ci starea locală a anusului ~i a ţesuturilor vecine (12). Unii socotesc că în nici un caz un auus deriva tiv / nu trebuie închis definitiv mai Înainlc ~săptămÎI}J, indifcrent de indicaţIa pentru care a fost creat (12). Închiderea unei coloproctii derivative, indiferent de tipul acesteia, este recomandat să se facă pe cale intraperitoneală metodă care permite excizia aderenţelor parietocolice şi, prin aceasta, efectuarea unei corecte colorafii (5, 12,). În cazul anusului cu pinten, mai ales atunci cînd nu s-a efectua t sutura coloparietalii şi deschiderea colică a fost de mai mică întindere, decolarea coloparietală se poate face surprinzător de uşor şi intestinul poate fi exteriorizat suficient pentru a se executa coloratempo- fia. Heintroducerea segmen tului colic atunci respectiv în cavitatea abdominală se
301
Fiy. 1>lJ-11. Suprimarea coloprocLici Lcmpoml'c pe cale inLraperiLoll~al9 (cariU:" incizie ?uLanatii, CUl",L-anderea în cavitaLea periLoneal"la distanţă de zoua adcrcnţ 10 1:1) (dup" H. ,Veltl) (12).
[ace, de obicei, [[(rfl problcl1lc, iar plaullrib eutauate se alluc în contact prin fire: separate strîns(~ lax, penLru a se permite exteriorizarea eventualelor s:creţii, care de altfel apa!' destul de rar şi. wrc, de obicei, au o (~voluţk benignă,
În situaţiile în care simpla decolare a ansei exteriorizate nn este posibilă, se proeedeazCI la excizia În bloc a zonei de colo:)roctie prin metoda intraperitOlleală.
Dupfl închiderea allusului priu CUS[Iprintr-o incizie ovalară, situaUI în apro:c)ierea cieatricei mucocutanate şi prelU:1gită către ambele extremităţi, se circunwcrie zona de coloproctie, pă trunzÎlldll ..se intraperitoneal, fie medial, [le lateral (fig. Il-10-1I). Se procede~ză apoi de aceeaşi manieră pe partea OPUSfl, liberîndu-se astfel Întreaga zonrl de coloproctie (fig. II-10-12). Lahey ~cit. de 11) consideră, ca o con-
t.ură,
diţie primordialel pentru ()bţinerea unor rezultate bune În închiderea unei coloproc ti i (\l'.riva tive, rezee ţ.ia tuturor \,esutnrilor illdurate, ca şi a marginilor colice care se sntureazi"l. ACl~ast{l excizie trehuie fflcuEl snh controlul digital..perrnanent, singura mdodi"l care poate oriellta limita pîlli"l la care trebuie irnpus{\. Faptul Ci"I se pi"ltrullde în cavitatea liber;1 face posibili"l ('xLeriorlzarea segmentelor de colon din aval Soi amonte de derivaţie, ceea ce permlte rezolvarea, cu uşurinţi"l, a elementelor aclerentiale create de ullgulaţie şi permanentizarea acesteia (fig. II-1O-13). Secţio narea acestor ade,ren ţe creeazCl condiţii de liberCI manevrare a celor două segmente de colon. Exereza zonei de acoIare coloparietalrt a derivaţiei se excizeaz[1 circular, piistrîndu-se numai peretele post.erior al colonului exteriorizat ([ig. II-10-14). O cusăturll în două planuri cu puncte separate de material
1.1.
CO!o/lrocli"
Fig. 11-10-12. Suprimarea culoproctiei temporare pe cale intraperitoneală: circumscriercn zonei cicalriceale (după H. welti) (12).
Fig. 11-10-13. Suprimarea coloprocliei lemporare pe cale intraperitoneahl: secţionarea aderenţelul' creute prin ungulaţia pe pinten (după H. Welti) (12).
Fig. Il-IO-lJ. Supritnnrcn colopl'ocliei lemporare pe cale inlraperiloncală: secţionarea zonei de cualcscenp colopariclal>1 (dup" Il. 'Nclli) (12).
Fig. II-1O-15. Suprimarea culoproctiei temporare pe cale int~aperiloneaIă: colorufie lrullsversalii În două planuri (dup:, H. Weltl) (12). 24 - Elemente de chirurgie intestinolă
:1711
Co[oproct;a
Intestillul gros
I1cresorbabil reface I:Oll Liuuitatea colollului, care este apoi reintegrat În cavitatca abdolllinală (fig. II-10-15). Îna111 te de închiderea pcrctelu i abdomina 1, sînt necesare () minlL!-iO
ColojlI'octia Lerminală este tipul de clerivaţic definitivă, dc~i în anumite situaţii efectuarea ei nu exclude posihilita tea refacerii contin uită tii intestinale, a~a cum este cazul în r:~zcctia sigIlloicl ian{l joas[l elUP11 tehll ica d'escri~{l de [1. Ilartmanll (1\)07), În varianta a lI-a (cit, de 7), . Dat fiind obiectivul llflll[lrit, Sl' cere ca În con feq.ionarca une i astfel de derivaţii S[l se ~in[l seama, pc_ de o parte, de necesitatea portului IIllui aparat pentru colectarea dejecţiilol', iar pe de alta, de Ilccl~sitatea obţinerii unei conlincn ţ.e parţ.iale. Primul dczidera t se împ line~te prin alegerea judicioasll a locului de deschidere a anusului, la o distanţll suficicn t{l de proclllillen ţc osoase, depresiuni cicatriceale etc., astfel încît sistemul de colectare să poată fi etan~ aplicat, De altfel, aparatele moderne, baza te pc sistemul substan ţelor adezive, ll~ureazll mult sarcina chirurglllui, asigurînd practic ctan~eitatea, indiferent de zona de derivaţie. Posibilitatea asiguraru unei conLinent.e par~iale În cazul UJlui anus terminal reprezintfl şi aşa-zisul avantaj al aCl~stui sistem de deriva ţie, faţă de allusul în eontinuitate(3). De fapt, diversele procedee recomandate să asigure con tinen ~a arată, tocma i prin Il UIllllrul lor mare, ineficien ta rea nI,
iar eontinenţa, În gradul in instalează, reprezilltll de rapt
care se adaptare a colonului, care cste variubilil ele la bolnav la bolnav, dar, dUPll pllrerca noastri\, indiferenti\ faţ.i\ de adl'zivul folosit in vl'derca obţinerii dunseit(tI.ii. Tr. Nasla (cit. de 3) crea în aCl:st sc;p, pentru al1usul sigJl1oidian, lIl1 tunel Jl1usculoaponcvrotic şi exterioriza unsa, tOl'sionînd-o IW axul mcz('nteric cu \10-180° ~i fixind-o în aeeastll orientare prin Cuslltura Jl1ezoului la peritoneul parietaL Pregi\tirea ausei colice pentru exteriorizare se face prin ineizit' de celiotomie mediană (fig. II-IO-W) şi este necesar s(t se aprecieze iniPal dacă starea mczoului si, mai ales, distrilHlLia vasculartl permit exteriorizarea, În el;ndi\ii optime, a segmentului destinat pentru aceasta. În [ln'zenţa ullor condiţii nl'l'avorabile exterioriz[lrii, poate c!evl'n i neeesartl decolarea coloparieta 1;1, dac[[ disp.ozi~ia lIIl'zoului este în callz{l; daetl este in cauz;l reţ.eaua vascular;l, poate devcni indicaUl o colo]ll'octie situat[l pe un segment colic Illai proxima 1. Sediul obi~lluit al eoloproctiei terminale este zona fosei iliaee stîngi, avind centrul Într-un punct situat la egală distanţ.i\ de [1ubis, ombilic ~i spina iliac;l antero-superioarrl. în aceast[l zonă se fac incizia tegumentului, secţionarea aponevrozei oblicului extern in direcţia fibrelor şi secţiona rea oblicului intel'll si a transversului (fig, II-1O-16). ' Ansa colică, închis[l pe tranşe, este exteriorizată prin tunelul parietal în exces de 3-6 cm. Este necesar Srl se procedeze astfel, atît pentru a face posibilă fixarea ansei la perete (fig. II-1O-17), cît şi pentru a preîntîmpina o eventuală entropionare, prea marcată în condiţiile unei retrac ţii secundare a mezoului.
:171
(J
Fi,q. II-lO-/G. Coloprodie Icrminală. Pregătirea ansei
)
I
Fig, 1l~ 111-17. Coloproclie tel'lllinalii: exleriorizarea şi fixarea :lnsei (dl1p" ,J. LaIl1Y) (2).
Fig. Il-IO-18. Colopl'oclie Lertllillali'!: fixarea ansei extel'ioriznlc la pere lele ventral,
IL
37:!
Coloproctia
Intestinul ",ros
Pen trll a asigura poziţia ansei exteriorizalc ~i a se evita atît prolapsul, elt şi rell'~]I: ţia, îna iIl te de a se închide ce liotomia, mezoeolonul ex tel'iorizat se acoleazrl, prin cîteva puncte de cusă tură, la peretele lateral al abdomenului (fig. II-IO-liI). Porţ.iul1ea de allsfl cxteriorizatrt sc protejeazrl cu un pansament bine îmbibat în ulei de parafinrl - pentru a se evita aderen ta la peretele colic -- şi total separat de pansamentul plrtgii de eeliotom ie, astfel Îneît să permitil, cu u~urin ţii, con trolul ansei exterior iza te, llentru a se înregistra cît mai precoce, eventualele complica \ii - fie de tipul retracţiei ansei, fie de tipul tulhurilrilor de vaseularizat,k. Deschiderea ansei se face, teoretic, cel mai devreme după 4i1 de ore, timp necesar pcntru colmatarea spaţiilor dintre ansa exteriorizată şi plaga parietaIrt. Dac[l necesitCtţile impun, se poatc face evacuarea gazelor printr-o simplrt puncţie sau, în cazul în care orificiul distal al ansei este astupat, cu o pensii strivitoare, aşa cum proced[lm ~i noi, prin r iclicarca rnomentanlt a acesteia. Excesul de ans[l exteriorizată se rczecă secundar după circa doul) săptă mîni, cînd se clefinitiveazrt şi cus[ltura colocutanaEt. Dat fiind tendinţa obiş nuită către ectropionul mucoasei, este bine ca sutura să se facă în entropion. După părerea lui Cattel (cit. de 11), la bolnavii ohezi plaga cutanată trchuil' ombilicatii astfel, încît pielea Stt acopere stratul de grăsime, evitînd contactul acesteia cu continutul colic. H. M. Willey ~i colab. (li) consideril cu situarea coloproctici la nivel muscular favorizează hernierea ansei şi, de aceea, preferă exteriorizarea la nivelul inciziei de eeliotomie. În cazul În care anusul se executil pe transvers, traversarea peretelui abdominal se face prin muşchiul drept.
Heluarea tranzitului se produce cam 3-4 zile postoperator, fiind nccesarll uneori chiar admin istrarea Ullil i laxativ sau efectuarea unei spălături colice cu o sOlldii. Pentru a se evita diareea în perioada postopera torie, (>,ste indicat rcrJimll1 ltidric cu supe de carne şi ot'(:~. Regimul în continuare al bolnavului cu coloproctie esle descris în capitolul II-o. Aparatele de eolectan', bazate pe principiul pllngilor de plastic ataşatt' la un inel fixat circular pc abd()m(~n. pot face un bun oficiu, dacii holnavlIl se aflrl în ortostatism; sînt iustl total ineficiente cînd bolnavul este in de('ubit. Din ace-st punct de vedere, aparatele pc bază de adezivi sînt nd superioare. Practica arată că, în general, dupll un interval variabil de timp, bolnavii cu coloproetie reuşesc să-şi adapteze singuri un regim alimentar individual, astfel Încît Îşi. regleazii evacuarea după un anumit orar. Este de reţinut, în această ordine de idei, recomandarea lui H. Welti (cit. de 4) şi Ay leU (cit. de 2) ca însuşi bolnavul să-şi facă () cIismă evacuatoare abundentă dimiura l,a, ceea ce îi asigurii confortul pentru cel puţ.in 12 ore." Complicaţii. Coloproctia terminal[1 poate fi sursa unor complicaţii, unele inerente metodei, altele ca urmare a unor greşeli de tehnică.
!l73
după
d
b
Fig. 11-10-10, \.olopl'octie tCrIninalii. prolapslll ansei tel'minale: prolaps lIIodcmL (a); prolaps "În tromp,l" (b) (dl1p'l J. Lamy) (2),
Prolapsul colonului exteriorizat uneori mucos, alteori total - este practic constant (7), ca urmare a beanţei orificiului par ietal, ineren til necesită ţii de a nu se strangula ansa sau pediculul siiu Într-un orificiu prea strîns (fig. II-IO-l 9 a). Majoritatea aparatelor de colectare produc un efect de ventuză, care favorizeazii sau chiar produce prolapsul, care, treptat, poate atinge 30-50 cm lungime (fig. II-lO19 b), expunînd la riscuri mari de
Fig. II -10-20. Coloproclie Lerminală: cura prolapsllllli prin secţionare şi anastomoză mllcocutanatil.
IJl/.('slinttl gros
sLrallgulnl'l' ~i la n(~croza nnsei. Dar ~i I~rolajlsul !Il' dimensiuni moderate expUlle la riscul u!ceraţiei, infecţiei ~i al hemoragiilor Sl'l:UB
de suspnere abdominale, previlzutll Cli un orificiu pentru adaptarea aparaLului de colectare. Reirac(ia ansei ex[eriori:aic estc legatii ele un deficit de executie Lellllicft, întrucît presupunc o insuficient;1 ll1olJilizaf(~ a accsleia, o insu[icienUI fixare implicit, o exteriorizare iniţ.ialiî [(ICLIUI sub tensiune, cu risc major de ischemie. Indiferent de perioada mai recenti'! sau mai tarrliv{l postoperatorie în care se produce ~i indifcrcnt de gradul de retraeţ,ie, complica\:ia, prin l'isclll'ik la cal'l~ expune, nccesiE( reintervenţia, care va consta în redeschiderea eeliotomiei Şl refacerea coloproctiei pl' această ca le. Sfeno:a coloprocliei este, de fapt, urmarea unei retracţii limitate, care permite cicatrizarea circulară a orifidnlui culanat, putînd ajunge pină la stenozarea eompletă a acestuia. Folosirea dilatatornlui I-Icgar, ca şi secţionurile radiare ale inelului stenozat pot da rezultate în stenozele strict limitate; în cazurile în eare inelul cicatriceal este mai profund, sînt ll(,cesare debridarea circular;l a acestuia, exteriorizarea corectr\ a cap5 tului col it şi refacerea cusiîtnrii mucocutanate.
BIBLIOGRAFIE .J 1. I:l li r 1\ e 5 1' . .J. - Sllrg. Guncc. Obslc/., lD72, ].J:;, 1, 101-102. 2. La Jl' Y .1. - NOUVClIlI Lraitc de Lcchlliquc chirurgicale, voI XI, ~'lassoll eL Cic, Paris, HJ6\J, jl. 180-221. ,). ill a Il el a e il e F 1. - Chil'lIrgia reclului, "d. medical", BIICIIl'CŞLi, HJ71, p. :325:l27. '1. Pc 111 b C l' 1 o 1\ B. L. - Sury, Gonce. Oli"I"", HJ72, 135, 5, 79:3-79'1. 5. Poe l' D. 1,1. - ArelI. SurO., 1950, 61, 6, 1058-1065. 6. P o P c S C Il ·U r l 1\ e 11 i iVI., S i ll1 ici P. - Chirlll'gia inlesUnllllli, Ed. medical,l, Bucmeşti, 1958, p. 158-160.
7.
8. 9.
10. 11.
12.
,r., PerroLill
-TraiLc de Leellniquc cllirtll'gicalc, voI. IV, ,la85011 el Cie, Paris, 1958, p. 815-868. S a Il el c r s o Il E. n. - Sllrg. G!1 ncc . Oh5lcl., 1971, 133, 6, 1 073 -1075. S i In j eli)., G e o r g e s C 11 P.Acla qaslro-cnl lielO., 1960, 23, 10,866-869. T o Il p e t A. - Chirurgie coliqlle, Maloine(Lihrairie) S,A., Paris, 196G, p. 7-8. W i I I e y I-1. iVI., S Il g li l' h a k erE. D. - Surg, GUMi'. Obste/., 1950, .91, ~, 135 -,116. W e l L i II. - Chirurgie du colon, Masson eL eic, Paris, 1\)60, p. :lfi2-370. QIlCIlII
,J,
Redactor de carte: dr. S. CH.IVOA Tehnoredactar: MARILENA TOMESCU Bun de tipar: 4. IL 1976
J'ormatul: 16170 X
100
Hîrtie: Cretată 70X 100/70 Coli de tipar: 13 '/2 Tiraj: 4910 ex.
.,
Tiparul exeClltat de L P. Sibiu
1.~ i
