LAPORAN PEMERIKSAAN MEDICAL TEST SELEKSI PENERIMAAN KARYAWAN PT. FEDERAL INTERNATIONAL FINANCE CABANG JAMBI Tanggal Pemerikaan D"k#er Pemerikaan
! !
IDENTITAS CALON KARYAWAN
ama !enis Kelamin +sia !abatan / Posisi Tempat/ Tanggal lahir &tatus marital ,lamat rumah o Telp/ Telp/ #P
* * * * * * * * ANAMNESA (Dinyatakan oleh Dokter Pemeriksa kepada calon karyawan)
N" *
0
Per#an$aan Kel+,an -#ama Pernah berobat untuk kesehatan dalam 2 tahun terakhir Pern Pernah ah dito ditola lak k untu untuk k dite diteri rima ma di perusahaan dengan alasan kesehatan Ri/a Ri/a$a $a## Pen$ Pen$ak aki# i# Ter%a, r%a,+l +l+ + Batuk lama/ Tuberculosis Batuk/ muntah darah Kencing darah (darah dalam kemih) Berak darah (darah dalam tinja) adang selaput darah !antung berdebar"debar Penyakit lambung/ perut Disentri #epatitis Penyakit batu dalam kandung empedu $alaria Kuping bernanah Penyakit batu ginjal %at telur/gula dalam air seni &iphilis/'o &iphilis/'onorho norhoe/peny e/penyakit akit kelamin kelamin lainnya uka berat/kecelakaan/pembedahan Peny Penyaki akitt lain lain yang yang tida tidak k terca tercant ntum um diatas Ri/a Ri/a$a $a## ' 'en en$a $aki ki## %al %alam am kel+ kel+ar arga ga1 1
Ya
Ti%ak
Ke#erangan &A'a( Kena'a)
,nggota keluarga pernah menderita penyakit tertentu (penyakit Turunan/menular
2
Ri/a$a# ke3iaaan $erokok ,lkohol -lah raga -bat"obatan psikotropika (narkoba dan sejenisnya) Tgl terakhir haid (khusus untuk wanita) Keterlambatan haid/ketidakteraturan haid Dalam kondisi hamil
PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan oleh dokter pemeriksa kepada calon karyawan)
N" *
Jeni Pemerikaan Kea%aan -m+m Tinggi badan Berat badan Perubahan berat badan adi Perna.asan Tekanan darah S#a#+ Generali Kulit &istem im.atik Kelenjar Tiroid #idung Tenggorokan Telinga $ata
N"rma l
Ti%ak
Ke#erangan
Ke#
abun jauh abun dekat &ilinder arna O#,er ! 0isus
Si#em Dige#i4+ $ulut 'igi ,bdomen #epar ien/limpa $assa ectal toucher Si#em Geni#"+rinaria 'injal 'enitalia 3terna Si#em Sara5 P+a# &ara. kranial &istem motorik &istem sensorik 1ungsi serebelar e.le3 Si#em Ala# Gerak Tulang belakang ,nggota belakang ,nggota gerak atas ,nggota gerak bawah Persendian Lain;lain Ra%i"l"gi 1oto tora3
KESIMP-LAN DAN ANJ-RAN *
Dari ANAMNESA di
0
dapatkan Dari pemeriksaan LABORATORI-M didapatkan REKOMENDASI (berikan tanda 0 pada salah satu kotak disamping ini)
Dinyatakan dalam kondisi Se,a#(Fi# untuk diterima sebagai karyawan dengan posisi 44444444444444444444 Dinyatakan dalam kondisi Ti%ak Se,a#(-n5i# untuk diterima sebagai karyawan dengan posisi 44444444444444444444
