Dr. Adia Susanti, MM
PENGALAMAN DALAM IMPLEMENTASI PMKP di RS HERMINA BEKASI
Biodata : dr. Adia Susanti, MM Tempat/Tgl lahir : Batusangkar, 06 Juni 1966 JABATAN SAAT INI 1. Direktur RS Hermina Bekasi ( 2010 – Saat ini ) 2. Direktur Regional V HHG ( 2016 – Saat ini ) PENGALAMAN ORGANISASI 1. Pengurus IRSJAM Kompatemen Diklat 2. Sekretaris ARSSI PENDIDIKAN 1. SI Fakultas Kedokteran UI, 1992 2. SII Pasca Sarjana, Magister Manajemen. PPM PENGALAMAN KERJA 1. Wakil Direktur Medis RS Hermina Podomoro ( 2000 – 2005 ) 2. Direktur RS Hermina Podomoro ( 2006 – 2010 ) 3. Direktur RS Hermina Bekasi ( 2010 – Saat ini ) KEGIATAN TERKAIT AKREDITASI 1. Ketua Akredatasi RSIA Hermina Podomoro 2009 2. Ketua Akreditasi RS Hermina Bekasi 2009 – 2012 3. Ketua Akreditasi RS Hermina Bekasi 2012 – 2013 4. Tim Akreditasi HHG 2013 – Saat ini
2
REGULASI PMKP
NASIONAL 1.
UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2.
UU no 44 tahun 2009 tentang RS
3.
UU no 36 tahun 2009 tentang esehatan
4.
PMK no 1438 tahun 2010 tentang standar pelayanan kedokteran
5.
PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
6.
PMK 129 tahun 2008 Standar Pelayanan Minimal RS
7.
Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS tahun 2008
8.
Pedoman Clinical Pathway di RS tahun 2006
9.
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS Depkes tahun 2001
10. Standar Pelayanan RS Depkes tahun 1999
11. Indikator Kinerja RS Depkes tahun 2005 12. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS (konsep dasar dan prinsip)
Depkes tahun 1994 13. Pedoman pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) KKP-RS Edisi 2 tahun
2008
4
RUMAH SAKIT 1.
Kebijakan PMKP
2.
Pedoman PMKP/Pedoman Peningkatan Mutu
3.
Pedoman Manajemen risiko RS
4.
Panduan Keselamatan Pasien
5.
Panduan/SPO Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
6.
Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu
7.
Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP
8.
SPO validasi data yg akan di publikasi
9.
Program PMKP RS
10. Program PMKP di area dan pelayanan prioritas 11. Program PMKP unit kerja 12. Program Risk Manajemen Klinis 5
KEBIJAKAN PMKP Pimpinan ( pemilik dan pengelola ) bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit, berperan serta dalam perencanaan dan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit menyusun rencana dan modifikasi sistem sesuai prinsip peningkatan mutu Pimpinan RS dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien menetapkan indikator kunci serta melakukan evaluasi dan penerapan tindak lanjut Pimpinan RS menetapkan area prioritas kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien Pimpinan RS melaporkan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik Melakukan identifikasi dan analisa kejadian nyaris cedera sesuai ketentuan yang ditetapkan di rumah sakit Melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel sesuai yang ditetapkan di rumah sakit
Melakukan program manajemen risiko berkelanjutan untuk mencegah KTD dan risiko lain terkait keselamatan pasien dan staf 6
KEBIJAKAN PMKP
7
8
ORGANISASI MUTU 9
ROAD MAP Organisasi Mutu dan R S H E R M Akreditasi INA BEKASI 2012
2013-2014
2015
Pengendalian Mutu
Tim Mutu dan Risiko
Bidang Mutu dan Risiko
Bidang Mutu dan Akreditasi
Direktur
Direktur
Direktur
Direktur
Sekretaris Pengendalian Mutu Kaur Mutu dan Risiko Klinis
Kaur Mutu dan Risiko Manajemen
2016
Manajer Mutu dan Akreditasi
Manajer Mutu dan Risiko
Kaur Mutu dan Risiko Klinis
Kaur Mutu dan Risiko Manajemen
Kaur Mutu Klinis
Kaur Kaur Mutu Manajemen Akreditasi
PENGORGANISASIAN & MEKANISME KERJA
Penanggung Jawab Mutu RS Hermina Bekasi adalah Direktur Bidang Mutu dan Akreditasi berada langsung dibawah pengawasan Direktur Direktur bersama bidang mutu dan manajer bidang bagian menentukan prioritas dan merencanakan program mutu Monitoring dilakukan oleh Manajer mutu dan Manajer terkait Laporan mutu dilaporkan kepada Pemilik Rumah Sakit
Direktur
Manajer Mutu dan Akreditasi
Kaur Mutu Klinis
Kaur Mutu Manajemen
Kaur Akreditasi
BAGAN KOORDINASI KERJA Pemantauan kinerja staf medis
Penyusunan & pemantauan kegiatan surveillans RS (cuci tangan, NSI, dan HAIs)
Penyusunan & pemantauan mutu bagian bagian kerja laiinya
Penyusunan & pemantauan mutu bagian keperawatan
Komite Medis PPI
Pelayanan Medis
Bidang bagian kerja lainnya (rumga, marketing, keuangan, EDP, sekretaris)
Bidang Mutu & Akreditasi
Personalia
TIM KPRS
Penyusunan & pemantauan mutu bagian penunjang medis
Penunjang Medis
Keperawatan
Menyusun & pemantauan tentang insiden keselamatan pasien
Penyusunan & pemantauan clinical pathway & PPK
Pemantauan mutu bagian personalia & evaluasi kinerja staf
TIM K3 RS Penyusunan & pemantauan program manajemen resiko RS
13
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
Cara PEMILIHAN INDIKATOR KLINIS INDIKATOR AREA KLINIS - 6
High Risk
High Volume
Problem Prone
(nilai x bobot = skor)
(nilai x bobot = skor)
(nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5
Rentang Nilai = 1 - 5
Rentang Nilai = 1 - 5
Jumlah
Bobot = 40
Bobot = 35
Bobot = 25
N
B
S
N
B
S
N
B
S
Ketepatan waktu pemberian antibiotik
5
40
200
4
30
120
5
20 100
420
Persentase kelengkapan penulisan resep rawat jalan yang mengakibatkan KNC (lengkap, benar, dan dapat dibaca)
5
40
200
5
30
150
5
20
100
450
Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik di RWI
5
40
200
2
30
60
5
20 100
360
Indikator terpilih : Persentase kelengkapan penulisan resep rawat jalan yang mengakibatkan KNC (lengkap, benar, dan dapat dibaca) *Indikator kunci area klinis lainnya dipilih dengan menggunakan metode yang sama
INDIKATOR AREA KLINIK NO
INDIKTATOR
KODE
INDIKATOR PENILAIAN MUTU
STANDAR
1
Asesmen Pasien
IAK - 1
Kelengkapan Asesmen Awal Nyeri Pada Pasien dengan Diagnosa Sindrom Koroner Akut
100%
2
Pelayanan Laboratorium
IAK - 2
Persentase Kecepatan hasil Pemeriksaan Enzim jantung Troponin T dengan waktu 1-1,5 jam
100%
3
Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik
IAK - 3
Lama tunggu tindakan Corangiography/PCI
2 JAM
4
Prosedur Operasi
IAK - 4
Kelengkapan Asesmen Perioperatif pada pasien dengan Corangiography/PCI
100%
5
Penggunaan Antibiotik dan Obat lainnya
IAK - 5
Penggunaan Trombolitik pada pasien dengan Diagnosa Sindrom Koroner Akut
100%
6
Kesalahan Obat dan Nyaris Cedera
IAK - 6
Angka KNC pemberian obat suntik pada pasien di rawat jalan dan rawat inap
0
7
Anatesi dan Penggunaan Sedasi
IAK - 7
Persentase Kejadian Desaturasi pada pasien sedasi /anestesi umum
0%
8
Penggunaan Darah dan Produk Darah
IAK - 8
Efektifitas penggunaan darah dikamar operasi sesuai dengan perminaan
100%
9
Ketersediaan Isi dan Penggunaan Catatan Medik
IAK - 9
Persentase Kelengkapan BRM Rawat Inap
≥ 95%
10
Pencegahan dan kontrol infeksi, Surveilens, dan Pelaporan
IAK - 10
Angka Kejadian Dekubitus
0
INDIKATOR AREA NO INDIKTATOR KODE MANAJEMEN
INDIKATOR PENILAIAN MUTU
STANDAR
1
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
IAM - 1
Ketidaktersediaan obat emergency
0
2
Pelaporan yang diwajibkan pleh peraturan perundang-undangan
IAM - 2
Ketepatan waktu pelaporan insiden keselamatan pasien
100%
3
Manajemen Resiko
IAM - 3
Kejadian kecelakaan tertusuk jarum (Needle Stick Injury)
0
4
Manajemen Penggunaan Sumber Daya
IAM - 4
Utilisasi C - Arm
150 / TW
5
Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
IAM - 5
Kepuasan pasien terhadap mutu dan pelayanan Rumah Sakit
100%
6
Harapan dan Kepuasan Staf
IAM - 6
Kepuasan staf terhadap beban kerja
≥ 90%
IAM - 7
Distribusi pasien baru yang datang ke RS berdasarkan area
-
IAM - 8
Demografi pasien dengan Sindroma Koroner Akut
-
7 8
Demografi dan Diagnosis Klinis Pasien
9
Manajemen Keuangan
IAM - 9
Return of Investment C -Arm
≤ 2%
10
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamtan pasien, keluarga, pasien dan staf
IAM - 10
Kepatuhan cuci tangan dokter
100%
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN NO
INDIKTATOR
KODE
INDIKATOR PENILAIAN MUTU
STANDAR
100%
1
Identifikasi Pasien
IAKP - 1
Pelaksanaan petugas kesehatan dalam ketepatan identitas pasien dengan menggunakan minimal 2 (dua) parameter (menanyakan nama dan tanggal lahir)
2
Komunikasi Efektif
IAKP - 2
Pelaksanaan Verifikasi dalam komunikasi efektif
100%
3
Keamanan Obat
IAKP - 3
Pengelolaan KCL di Rumah Sakit
0%
4
Operasi Aman
IAKP - 4
Kelengkapan Checklist keselamatan pasien
100%
5
Pencegahan Infeksi
IAKP - 5
Kepatuhan cuci tangan petugas
100%
6
Pencegahan Pasien Jatuh
IAKP - 6
Penerapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap
100%
INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES (ILM) NO
INDIKTATOR
KODE
INDIKATOR PENILAIAN MUTU
STANDAR
1
Discharged on Antithrombotic Theraphy (AMI)
ILM - 1
Persentase Pemberian Aspilet / Asacardia/cartilo pada pasien dengan diagnosa Sindroma Koroner Akut RWI
100%
2
Discharged on Antithrombotic Theraphy (AMI)
ILM - 2
Persentase Pemberian Aspilet / Asacardia/cartilo yang dibawa pulang pada pasien dengan diagnosa Sindroma Koroner Akut
100%
3
Nursing Care (NC)
ILM - 3
Angka Pasien Jatuh di Rawat Inap
0
4
Stroke (STK)
ILM - 4
Persentase Pasien Stroke yang Mendapatkan Edukasi Stroke selama Perawatan
100%
ILM - 5
Persentase Pasien Stroke Iskemi maupun non hemoragik yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medik
100%
5
Stroke (STK)
INDIKATOR MUTU UNIT
Standar Pelayanan Minimal “PMK 129 tahun 2008”
31 Indikator Kunci RS
20
Profil Indikator Mutu 1
Nama indikator
Asesmen Awal Nyeri pada pasien dengan diagnosa Sindrom Koroner Akut
2
Program
Keselamatan Pasien
3
Dimensi mutu
Keselamatan
4
Tujuan
Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses penanganan nyeri terkait kondisi sindrom koroner akut (SKA)
5
Dasar pemikiran/literatur
Standar Akreditasi RS versi 2012
6
Definisi
Asesmen awal nyeri adalah melakukan penilaian terhadap derajat nyeri pasien pada saat pertama kali masuk di rawat inap dengan menggunakan skala nyeri yang sesuai dengan golongan usia atau kondsi pasien
7
Kriteria a. Inklusi
Semua pasien dengan diagnosa sindrom koroner akut (SKA) yg akan dirawat
b. Eksklusi 8
Type indikator
Proses
9
Jenis indikator
persentase
10
Numerator
Jumlah formulir asesmen nyeri pasien dengan diagnosa sindrom krorner akut yang teriisi lengkap
11
Denumerator
Jumlah pasien dengan diagnosa sindrom koroner akut (SKA)
12
Cara pengukuran/formula
Jumlah formulir asesmen nyeri pasien dengan diagnosa sindrom krorner akut yang teriisi lengkap / Jumlah pasien dengan diagnosa sindrom koroner akut (SKA) X 100
13
Nilai ambang/standar
100 %
14
Sumber data
Medical record ( penilaian Nyeri)
15
Wilayah pengamatan
Rawat Inap
16
Metode pengumpulan data
Sensus Harian
17
Pengumpul data
Perawat Rawat Inap
18
Frekuensi pengumpul data
Bulanan
19
Periode waktu laporan
Triwulan
20
Rencana analisis
Paisen sindrom koroner akut (SKA) mendaapatkan penanganan yang sesuai dengan skala nyeri yang diderita dengan penuruna skala nyeri yang terencana
21
Hasil data akan disebarluaskan pada staf
Rapat koordinasi
22.
Nama alat atau sistem audit
Formulir asesmen nyeri rawat inap
22
PENETAPAN AREA DAN PELAYANAN PRIORITAS 23
Penetapan AREA Prioritas Tahun 2016 AREA
KRITERIA
BERISIKO TINGGI
JUMLAH YANG TINGGI
POTENSI MASALAH
JUMLAH
RANKING RISIKO
NILAI X BOBOT IGD
5/4/4
5 X 50 = 250
4 X 30 = 120
4 X 20 = 80
450
3
OK
5/5/5
5 X 50 = 250
5 X 30 = 150
5 X 20 = 100
500
1
ICU
4/4/4
4 X 50 = 200
4 X 30 = 150
4 X 20 = 80
400
5
RAWAT INAP UMUM
5/5/4
5 X 50 = 250
5 X 30 = 150
4 X 20 = 80
480
2
DEPO FARMASI
4/5/3
4 X 50 = 200
5 X 30 = 150
3 X 20 = 60
410
4
Indikator Mutu Kamar Operasi NO
INDIKATOR
KODE
STANDAR
1
Kelengkapan Pengisian Asesmen Perioperatif pasien dengan Cor angiografi / PCI
IAK-4
100%
2
Kelengkapan Pengisian Persetujuan tindakan Medis
SPM
100%
3
Kelengkapan Surgical Safety Checklist
IASKP-4
100%
4
Kejadian Desaturasi pada pasien dengan Sedasi /Anestesi Umum
IAK-7
0%
5
Komplikasi pasca bedah pada pasien dengan operasi elektif
SPM
0%
6
Persentase Infeksi Daerah Operasi (IDO)
SPM
0%
7
Pembatalan atau penundaan operasi elektif
SPM
0%
8
Persentase fasilitas medis dengan fungsi baik di kamar operasi
SPM
100%
9
Pemantauan kualitas udara dan air dikamar operasi
SPM
100%
10
Pemantauan terhadap sterilisasi alat yang digunakan untuk tindakan
SPM
100%
11
Utilisasi C-Arm
IAM-4
150/TW
12
Kejadian tidak diharapkan (KTD) dan Kejadian nyaris cedera (KNC) dikamar operasi
SPM
0
Penetapan PELAYANAN Prioritas Tahun 2016 AREA
BERISIKO TINGGI
JUMLAH YANG TINGGI
POTENSI MASALAH
JUMLAH
RANKIN G RISIKO
NILAI X BOBOT Stroke
4 X 50 = 200
4 X 30 = 120
4 X 20 = 80
450
2
AMI/SKA
5 X 50 = 250
5 X 30 = 150
5 X 20 = 100
500
1
CKD
3 X 50 = 150
5 X 30 = 150
3 X 20 = 60
360
5
DHF
3 X 50 = 150
5 X 30 = 150
4 X 20 = 80
380
4
CHF
3 X 50 = 150
5 X 30 = 150
5 X 20 = 100
400
3
Indikator Mutu Pelayanan AMI NO
1 2 3 4
INDIKATOR Kelengkapan Asesmen Nyeri pada pasien dengan Sindroma Coroner Acute ( Stemi, N-stemi, dan UAP) Persentase kecepatan hasil pemeriksaan enzim jantung Troponin T (1-1,5 jam) Penggunaan Trombolitik (iv) pada pasien dengan Sindroma Coroner Acute ( Stemi, N-stemi, dan UAP)
KODE IAK-1
STANDAR
100%
IAK-2
100%
IAK-5
100%
ILM-1
100%
ILM-2
100%
IAK-3
2 jam
Pemberian Trombolitik Oral ( Aspilet /Cartilo/Ascarsdia ) pada pasien dengan Sindroma Coroner Acute ( Stemi, Nstemi, dan UAP)
5
Pemberian Trombolitik Oral (Aspilet /Cartilo/Ascardia ) yang diberikan sebagai obat pulang pada pasien dengan Sindroma Coroner Acute ( Stemi, N-stemi, dan UAP)
6
Lama tunggu tindakan Cor angiografi
7
1 kali/bulan Fire Drill pada kasus kegawatan jantung
ANALISIS INDIKATOR MUTU
• • • •
IAK IAM ISKP ILM
Pengumpulan data
DIBANDINGKAN • • •
Didlm RS Dng rs lain Dng standar
Analisis data
Metode statistik
Pelaporan
Validasi data Untuk IAK baru/ada perubahan
29
Pengumpulan Data Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data dengan rumus
menurut Taro Yamane: n=
N
1 + N (d)2 n : Jumlah sampel N : Jumlah Populasi yang diketahui d : Presisi yang ditetapkan (10%) Membuat Kertas kerja (worksheet) manual / komputerisasi Penanggung jawab pengumpul data (PJ Mutu Unit) mencatat data kedalam formulir sensus harian atau input data ke dalam Sistem IT (bila RS sudah mempunyai sistem IT untuk data indikator)
Kertas Kerja / Worksheet
32
33
34
35
36
SK Penanggung Jawab Mutu Unit
37
38
ANALISIS DATA
Analisa melalui grafik sebagai alat statistik : – Run charts – Control charts
– Histograms – Pareto charts
S
GRAFIK PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RS. HERMINA BEKASI TAHUN 2013-2016
Indikator mutu yang sudah tercapai sesuai standar
Indikator mutu yang sudah tercapai sesuai standar
Indikator mutu yang sudah tercapai sesuai standar
Indikator mutu yang sudah tercapai sesuai standar
Indikator Mutu yang Belum Tercapai Sesuai Standar
46
Belum Mencapai Standar
IAK - 1 Asesmen Awal Medis Rawat Inap ANALISA Belum mencapai Standar Trend Peningkatan, • pengisian terendah yaitu : Diagnosa banding, Riwayat penyakit terdahulu,TGL/ Jam selesai melakukan Assesmen. • Dokter yang terbanyak tidak mengisi dengan lengkap adalah : dr.AB, dr.PT, dr. NN, dr.ER TINDAK LANJUT • Memasukkan kelengkapan pengisian BRM sebagai salah satu penilaian kinerja dokter yang dievaluasi setiap tri wulan • Bersama sub komite mutu komite medik dalam melakukan pemantauan untuk reward and punishment pemotongan HD Dimulai dengan sosialisasi pada rapat KSM dan tertulis diberikan pada semua dokter praktek. Pemotongan HD akan dilakukan pada bulan Desember 2015 TARGET Tercapai >95% pada akhir TW IV tahun 2016
IAK – 9 Berkas Rekam Medis Rawat Jalan ANALISA B e l u m m e n c a pa i s t a n d a r Tr e n d Pe n i n g k a ta n Banyak yang tidak terisi adalah TTD dan n a m a d o k te r TINDAK LANJUT M e m a s u kk a n k e l e n g k a pa n p e n g is i a n B R M s e b a g a i s a l a h s a t u p e n i l a ia n k i n e r j a d o k te r y a n g d i e v a l u a si s e t i a p tri wulan B e r s a m a s u b k o m i t e m u t u k o m i te m e d i k d a l a m m e l a k u k a n p e m a n ta u a n u n t u k r e w a r d a n d p u n i sh m e n t pemotongan HD Dimulai dengan s o s i a l i s a si p a d a r a p a t K S M d a n t e r t u l i s d i b e r i k a n p a d a s e m u a d o k te r p r a k t e k . Pe m o to n g a n H D a k a n d i l a k u k a n p a d a b u l a n D e s e m be r 2 0 1 5 TA R G E T Te r c a p a i ≥ 9 5 % k e j a di a n T W I V t a h u n 2 0 1 6
IAK - 10 Angka Kejadian Dekubitus ANALISA Belum mencapai standar Trend Penurunan Kejadian dekubitus pada pasien dikarenakan tirah baring lama dan keterbatas an mobilisasi. TINDAK LANJUT Monitoring pelaksanaan pengkajian resiko luka dekubitus Lakukan Perawatan Luka dengan baik selama perawatan Berikan bantal atau kasur dekubitus pada pasien yang perawatan lama TARGET Tercapai 0 kejadian TW IV tahun 2016
IAM - 3 Angka Kejadian Tertusuk Jarum AN AL I S A B e l u m m e n c a pa i s t a nd a r Tr e n d P e n u r u n a n P e n ye b a b m e n i n g k a t n ya d i k a r e n a k a n penggunaan APD belum konsisten Angka kejadian petugas tertusuk ada di bagian k e p e r a wa t a n , l a b o r a to r i u m d a n I S S T I N D AK L AN J U T D i k l a t p e n ye g a r an t e n t ang p e n anganan b e n d a t a j a m d a n p e n yu n t i k a n ya n g a m a n P e n g a wa s a n b e r j e n j a n g u n t u k penggunaan APD dan Pembuangan limbah medis E va l u a s i s a f e t y b o x D i k l a t t a t a l a ks ana p e l a por an k e j a di a n t e t u s u k j a r u m d a n t i n d a k l a n j u t n ya . Melakukan ronde patient safety Pelaporan insiden NSI segera ke PPI setelah petugas mendapatkan penanganan dari IGD TAR G E T Te r c a p a i 0 k e j a d i a n A k h i r T W I V t a h u n 2016
IAM - 5 Kepuasan Pasien Terhadap Mutu dan Pelayanan Rumah Sakit AN AL I S A B e l u m m e n c a pa i s t a nd a r Tr e n d P e n i n g k a t a n P e n c a p a i a n ya n g t e r e n d a h ya i t u kepuasan tentang makanan dan k e b e r s i h a n , k a s i r r a wa t i n a p d a n k e a ma n a n T I N D AK L AN J U T M o n i t o r i n g k e c e p a t a n p e l a ya n a n a d m i n i s tr a s i L a k u k a n r o n d e s e vi c e e xc e l l e n t u n t u k k e r a ma h a n p e t u g a s k a s i r d a n k e a ma n a n Berkoordinasi dengan ISS untuk meningkatkan kebersihan di lingkungan RS M o n i t o r i n g m u t u p e l a ya n a n o u t s o u r c i n g TAR G E T Te r c a p a i 1 0 0 % A k h i r T W I V t a h un 2 0 1 6
IAM - 10 Kepatuhan Cuci Tangan Dokter di ICU ANALISA Belum mencapai standar Trend Penurunan Kegiatan cuci tangan yang dilakukan sebelum kontak pasien awal saja , untuk pasien selanjutnya tidak cuci tangan. Gerakan cuci tangan yang dilakukan masih belum sempurna sesuai 6 langkah gerakan cuci tangan, gerakan yang sering tidak dilakukan 3 gerakan terakhir . TINDAK LANJUT Pengawasan berjenjang Kampanye cuci tangan kepada dokter TARGET Tercapai 80% akhir TW IV tahun 2016
IASKP - 1 Ketepatan Identifikasi Pasien ANALISA Belum mencapai standar Trend Peningkatan Masih ditemukan pasien yang tidak menggunakan gelang identitas, dikarenakan setelah gelang dliepas saat pemasangan infus, tidak langsung dipasang kembali TINDAK LANJUT Pengawasan Berjenjang Pengawasan dengan Ronde PS TARGET Tercapai 100% akhir TW IV tahun 2016
IASKP - 2 Pelaksanaan Komunikasi Efektif ANALISA Belum mencapai standar Trend peningkatan, Ketidaklengkapan terbanyak pada verifikasi DPJP TINDAK LANJUT Diklat BRM terkait pengisian formulir baru di RS pada perawatan dan kains Revisi formulir khusus perintah Pengawasan oleh kains dan kaper dalam mengingatkan DPJP untuk meminta tandatangan verifikasi pada saat visite Tingkatkan kembali penggunaan tanda sign in pada BRM untuk mempermudah mengingat instruksi kerja yang belum diverifikasi oleh dokter TARGET Tercapai 100% akhir TW IV tahun 2016
IASKP - 4 Kelengkapan Ceklist Keselamatan Pasien ANALISA Belum mencapai standar Trend peningkatan Item yang masih banyak tidak terisi dengan lengkap adalah pengisian tanggal, jam dan tanda tangan dokter / perawat TINDAK LANJUT Pengawasan Yanmed dan Komite Medik Pemeriksaan kelengkapan berkas sebelum pasien pindah dari kamar operasi ke pulih sadar Pengawasan dengan Ronde patient safety TARGET Tercapai 100% akhir TW IV tahun 2016
IASKP - 5 Kepatuhan Cuci Tangan Petugas ANALISA Belum mencapai standar Trend peningkatan, Pelaksanaan cuci tangan masih banyak yang tidak sesuai dengan 6 langkah gerakan cuci tangan, gerakan yang sering tidak dilakukan 3 gerakan terakhir. TINDAK LANJUT Pemantauan secara terus menerus tentang kepatuhan 6 langkah cuci tangan dan 5 moment oleh kaper masing- masing dan bekerjasama dengan para CI Memaksimalkan fungsi PJ sebagai penilai pelaksanaan cuci tangan disaat sore dan malam hari Monitoring dengan ronde PS Melakukan punishmen dengan menjadi pengajar di diklat TARGET Tercapai 100% akhir TW IV tahun 2016
IASKP – 6 Asesmen Resiko Jatuh Rawat Inap ANALISA Belum mencapai standar Trend peningkatan Hal tersebut dikarenakan belum satu pemahaman dalam pelaksanaan scoring dan pengisian formulir nya, baik pada asesmen awal resiko jatuh maupun asemen lanjutan Banyak ditemukan adalah tidak konsisten pemasanagan tanda kuning di temat tidur dan edukasi resiko jatuh TINDAK LANJUT Diklat BRM terkait keseragaman pengisisan formulir pada keperawatan Pengawasan pelaksanaan asemen resiko jatuh pada Ronde Patient safety TARGET Tercapai 100% akhir TW IV tahun 2016
Contoh Perbandingan Antar RS
IAK- 1 Asesmen Awal Medis RWI ANALISA : Pencapaian Kelengakapan asesmen awal medis Rs. Hermina Bekasi di tahun 2015, antar RS Hermina Grup dengan RSUmum kelas B berada di peringkat 3 TINDAK LANJUT : Memasukkan kelengkapan pengisian BRM sebagai salah satu penilaian kinerja dokter yang dievaluasi setiap tri wulan Bersama sub komite mutu komite medik dalam melakukan pemantauan untuk reward and punishment pemotongan HD Dimulai dengan sosialisasi pada rapat KSM dan tertulis diberikan pada semua dokter praktek. Pemotongan HD akan dilakukan pada bulan Desember 2015 TARGET : Tercapai 95% pada akhir TW 4 2016
GRADING INDIKATOR MUTU BELUM TERCAPAI NO
INDIKATOR
1
Persentase Kelengkapan Asesmen Awal Medis 24 Jam Rawat Inap Persentase Kelengkapan BRM Rawat Jalan
DAMPAK
PROBABILITAS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
2
H
E 1
PDSA
3
5
15
2
PDSA
6
7
SI
10
6
SI
12
4
SI
15
3
PDSA
12
5
SI
6
8
SI
4
Angka Kejadian Tertusuk Jarum
2
5
Persentase Kepatuhan Cuci Tangan dokter di ICU
3
6
Persentase Pelaksanaan Verifikasi dalam Penerapan Komunikasi Efektif Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Petugas Kesehatan
3
3 5
4
5
3 2
M
TINDAK LANJUT
15
2
Persentase Pelaksanaan Asesmen Resiko Jatuh di Rawat Inap
L
RANGKING RESIKO
5
Angka Kejadian Dekubitus
8
DXP
BANDS
3
3
7
SKOR RESIKO
4 3
PJ
Contoh Pelaksanaan PDSA
PDSA KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP 1X24 JAM Akar masalah : Disiplin dokter dalam melakukan dokumentasi penilaian yang dilakukan Detail kegiatan : 1. Sosialisasi dalam rapat KSM untuk mendokumentasikan penilaian yang dilakukan sesuai dengan UU praktik kedokteran No 29 mengenai pengisian berkas rekam medis oleh pemberi pelayanan 2. Memasukkan kelengkapan BRM sebagai salah satu penilaian kinerja dokter (OPPE) 3. Pemantauan bersama sub komite komite mutu komite medik dengan melakukan punishment and reward untuk kelengkapan BRM pemotongan HD
Tujuan Pengukuran Target waktu
: Dokumentasi sesuai dengan UU praktik kedokteran : Peningkatan disiplin dalam kelengkapan asesmen awal medis rawat inap1 x 24 jam : I TW
PDSA KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP 1X24 JAM PLAN Sosialisasi di rapat KSM mengenai: 1. Formulir BRM yang harus dilakukan pencatatan terhadap penilaian yang dilakukan 2. Hasil pencapaian kelengkapan asesmen awal medis rawat inap dan BRM rawat jalan yang didapat setiap TW 3. UU praktik kedokteran no 29/2004 mengenai dokumentasi rekam medis yang diisi oleh dokter (pemberi pelayanan ) 4. Memasukkan kelengkapan pengisian BRM sebagai salah satu penilaian kinerja dokter yang dievaluasi setiap tri wulan 5. Bersama sub komite mutu komite medik dalam melakukan pemantauan untuk reward and punishment pemotongan HD Dimulai dengan sosialisasi pada rapat KSM dan tertulis diberikan pada semua dokter praktek. Pemotongan HD akan dilakukan pada bulan Desember 2015
PDSA KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP 1X24 JAM DO Pemantauan kelengkapan terhadap BRM yang terdiri dari asesmen awal medis, CPPT, persetujuan tindakan medik, resume 2. Penilaian dilakukan harian dengan rekapitulasi secara bulanan, dilakukan selama 1 TW 1.
STUDY Peningkatan kelengkapan asesmen awal medis rawat inap dibandingkan TW sebelumnya sebesar 74.07% 2. Laporan kinerja dokter TW IV terhadap kepatuhan pengisian BRM 61.58% 3. Peningkatan masih belum mencapai sasaran namun trend naik 1.
ACTUATING PDSA dilanjutkan Evaluasi TW I 2016 : Terjadi peningkatan pada : – laporan kinerja dokter 73.84% – Kelengkapan BRM ( asesmen awal medis ) 85.50%
Memo Untuk Dilakukan Pemotongan Honor Dokter
Bukti Pemotongan Honor Dokter
Laporan kinerja dokter
Persentase kelengkapan asesmen awal medis rawat inap 1x24 jam
Validasi Data Siapa yang melakukan
Prinsip : validator adalah bukan pengumpul data/tidak terlibat dalam proses pengumpul data (orang ke dua)
Kapan dilakukan :
Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru)
Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator, definisi operasional, subyek pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul data
Bila data akan di publikasikan
Validasi Data Prosedur Validasi Data a)
Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b)
Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c)
Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d)
Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng
total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
Contoh validasi 1
JUDUL INDIKATOR
Persentase Kelengkapan Asesmen perioperatif pasien dengan tindakan Corangiografi /PCI
NUMERATOR
Jml asesmen perioperatif pasien corangiografi/PCI yang diisi lengkap
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang di lakukan tindakan corangiografi /PCI
SUMBER DATA
Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR
80,79% pada bulan Januari 2016
JML PASIEN TINDAKAN CORANGIOGRAFI/PCI bulan januari 2016
20 pasien
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI
Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE VALIDASI
1. Menggunakan metode sampling dengan rumus sesuai (SPO) jika sample < 180, maka sampel yang diambil adalam 9 sampel RM dengan cara pengambilan RM 20/9= 2. jadi untuk validasi sampel yang diambil adalah 9 RM dengan interval 2 2. Menyamakan persepsi penilaian kelengkapan Asesmen Perioperatif terhadap unit, dengan menggunakan kertas kerja yang sama 3. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb 4. Analisa kelengkapan pengisian asesmen perioperatif
69
HASIL VALIDASI
Kelengkapan asesmen perioperatif pasien dengan tindakan corangiografi/PCI adalah 37,5%
HASIL ANALISA
37,5/80,79 X 100 % = 46,41 % < 90 %
KESIMPULAN
Data kelengkapan asesmen periopratif pasien dengan tindakan corangiografi /PCI : belum akurat
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen perioeratif pada bulan Januari 2016 = 37,5 % revisi data capaian indikator 2. Edukasi untuk PIC pengumpul data 3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen perioperatif 4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan Februari perlu dilakukan validasi lagi
70
Contoh validasi 2
JUDUL INDIKATOR
Persentase Kelengkapan Asesmen perioperatif pasien dengan tindakan Corangiografi /PCI
NUMERATOR
Jml asesmen perioperatif pasien corangiografi/PCI yang diisi lengkap
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang di lakukan tindakan corangiografi /PCI
SUMBER DATA
Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR
43,75% pada bulan februari 2016
JML PASIEN TINDAKAN CORANGIOGRAFI/PCI bulan januari 2016
22 pasien
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI
Data baru pertama kali dikumpulkan, validasi ke 2
METODE VALIDASI
1. Menggunakan metode sampling dengan rumus sesuai (SPO) jika sample < 180, maka sampel yang diambil adalam 9 sampel RM dengan cara pengambilan RM 22/9= 2. jadi untuk validasi sampel yang diambil adalah 9 RM dengan interval 2 2. Menyamakan persepsi penilaian kelengkapan Asesmen Perioperatif terhadap unit, dengan menggunakan kertas kerja yang sama 3. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb 4. Analisa kelengkapan pengisian asesmen perioperatif
71
HASIL VALIDASI
Kelengkapan asesmen perioperatif pasien dengan tindakan corangiografi/PCI adalah 40,56%
HASIL ANALISA
40,56/43,75X 100 % = 92,7% > 90 %
KESIMPULAN
Data kelengkapan asesmen periopratif pasien dengan tindakan corangiografi /PCI : sudah akurat
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen perioeratif pada bulan februari 2016 = 43,75 % 2. Sosialisasi dengan staf medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen perioperati 3. Tidak dilakukan kembali validasi di bulan maret
72
PELAPORAN
ALUR PENGUMPULAN DAN PELAPORAN DATA INDIKATOR MUTU Instalasi / Urusan Unit Pengumpulan Data PJ Mutu/PPI
Feed Back
Verifikasi Data & Laporan Bulanan KAINS/KAPER/KAUR Manajer Yanmed
Manajer Jangmed
Manajer Keperawatan
Manajer Keuangan
Manajer Personalia
Manajer Mutu & Akreditasi
Manajer RumahTangga
Manajer Marketing
Feed Back
Wakil Direktur Medis/ Wakli Direktur Umum
Direktur PT Medikaloka Sejahtera
Direktur RS Feed Back
74
Contoh Dokumen Akreditasi 75
Contoh Dokumen Akreditasi 76
1.
Komitmen manajemen dan dukungan pimpinan terhadap Mutu RS sangat diperlukan
2.
Mutu merupakan tanggung jawab direktur RS
3.
Pelaksanaan kegiatan PMKP harus berjalan secara konsisten melalui siklus PDSA
4.
Pelaksanaan Diklat yang konsisten sebagai upaya peningkatan pemahaman mutu di setiap karyawan
