Diagnosis Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

HIRMA MARAMNTISA SRO92030228 STIK MUHAMADDIAH PONTIANAK 

DIAGNOSA KEPERAWATAN PENGERTIAN Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyar masyaraka akatt tenta tentang ng masa masala lah h kese kesehat hatan an aktua aktuall atau atau potens potensial ial,, dima dimana na berd berdas asar arkan kan  pendidikan  pendidikan dan pengalamannya, pengalamannya, perawat secara secara akontabilitas akontabilitas dapat mengidentifikas mengidentifikasii dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA). Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan keperawatan klien. Diagnosis keperawatan keperawatan memberikan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu : 1. Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya : a. Perawat Perawat dapat berkomunikasi berkomunikasi dengan istilah istilah yang dimengerti dimengerti secara umum  b. Memfasilit Memfasilitasi asi dan mengakses mengakses diagnosa diagnosa keperawata keperawatan n c. Sebagai metode untuk mengidentifikas mengidentifikasii perbedaan perbedaan masalah masalah keperawatan keperawatan dengan dengan masalah medis d. Meningkatkan Meningkatkan kerjasama kerjasama perawat dalam mendefinisikan mendefinisikan diagnosis diagnosis dari dari data  pengkajian  pengkajian dan intervensi intervensi keperawatan, keperawatan, sehingga sehingga dapat dapat meningkatkan meningkatkan mutu mutu asuhan asuhan keperawatan. Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah 2. kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi :  perilaku,  perilaku, lingkungan, lingkungan, interaksi interaksi antara antara perilaku perilaku dan lingkunga lingkungan. n.

Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi : a. Patofisiologi Patofisiologi penyakit : adalah adalah semua semua proses proses penyakit, penyakit, akut atau kronis kronis yang yang dapat dapat menyebabkan / mendukung masalah.  b. Situasional Situasional : personal personal dan dan lingkungan lingkungan (kurang (kurang pengetahuan, pengetahuan, isolasi isolasi sosial, sosial, dll) dll) c. Medikasi Medikasi (berhubu (berhubungan ngan dengan dengan program program pengobatan/perawa pengobatan/perawatan) tan) : keterbata keterbatasan san institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.

d. Matur aturas asio iona nall : Adolesent : ketergantungan dalam kelompok  Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan 3. informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.

Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES. PERSYARATAN PENYUSUNAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi 2.

Spesifi dan akurat (pasti)

3.

Dapat merupakan pernyataan dari penyebab

4.

Memberikan arahan pada asuhan keperawatan

5.

Dapat dilaksanakan oleh perawat

6.

Mencerminan keadaan kesehatan klien.

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MENENTUKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1.

Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat

2.

Bersifat aktual atau potensial

3.

Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan

4. Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor-faktor   penyebab timbulnya timbulnya masalah masalah tersebut. tersebut. ALASAN PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif 

2.

Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan

3.

Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan lainnya

4. Membantu merumuskan hasil yang diharapkan / tujuan yang tepat dalam menjamin mutu asuhan keperawatan, sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi  pedoman dalam dalam melakukan melakukan evaluasi evaluasi 5.

Menciptakan standar praktik keperawatan

6.

Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.

PROSES PENYUSUNAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1.

Klasifikasi & Analisis Data

Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria  permasalahannya.  permasalahannya. Pengelmpkkan Pengelmpkkan data data dapat disusun disusun berdasarkan berdasarkan pola pola respon respon manusia manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982); Respon Manusia (Taksonomi NANDA II) : a.  b. c. d. e. f. g. h. i.

Pertukaran Komunikasi Komunikasi Berhu erhubu bung ngaan Nilai ilai--nil nilai Pilihan Bergerak  Penaf nafsiran Penge ngetahua huan Perasaan

Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982) : a.  b. c. d. e. f. g. h. i.  j. k.

Persep Persepsi si kesehat kesehatan an : pola penata penatalaks laksanaa anaan n kesehata kesehatan n Nutrisi Nutrisi : pola metabol metabolisme isme Pola Pola elim elimin inas asii Akti Aktivit vitas as : pol polaa lat latiha ihan n Tidu Tidurr : pol polaa ist istir irah ahat at Kogn Kognit itif if : pol polaa pers persep eptu tual al Pers Persep epsi si dir dirii : pola pola konse konsep p diri diri Pera Peran n : pol polaa hubu hubung ngan an Seksu Seksuali alita tass : pola pola repr reprod odukt uktif  if  Koping : pola toleransi toleransi stress stress Nila Nilaii : pol polaa keya keyaki kina nan n

2.

Mengindentifikasi masalah klien

Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk  mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual. a. Menen Menentu tuka kan n kel kelebi ebihan han klie klien n Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan  bahwa klien klien memiliki memiliki kelebihan kelebihan dalam dalam hal tertentu. tertentu. Kelebihan Kelebihan tersebut tersebut dapat digunakan digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang klien hadapi. a. Menen Menentu tuka kan n mas masal alah ah klie klien n Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan. a. Menent Menentukan ukan masal masalah ah yang pernah pernah dialam dialamii oleh klie klien n Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak  menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi. a. Pene Penent ntua uan n ke keputu putusa san n Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak  ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga. Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien menolak  masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah. Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah

komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat. 3.

Memvalidasi diagnosis keperawatan

Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian merujuk  kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat. Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan mengajukan  pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi. 4.

Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya

Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness. Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang  berlandaskabn hirarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan — menggunakan  prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”) : a. Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-nyaman-keselamatan, mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri  b. Griffith-Kenney Christensen : ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya dan dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan praktik keperawatan. KATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1.

Diagnosis Keperawatan Aktual

Diagnosis keperawatan aktual (NANDA) adalah diagnosis yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosis keperawatan mempunyai empat komponen : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan. Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan karakteristik. Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa. Batasan karakteristik adalah karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif dan objektif. Batasan ini  juga mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu pada diagnosis keperawatan, yang teridiri dari batasan mayor dan minor. Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status

kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen : patofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional, dan maturasional. Contoh diagnosis keperawatan aktual : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan  penurunan transport oksigen, sekunder terhadap tirah baring lama, ditandai dengan nafas  pendek, frekuensi nafas 30 x/mnt, nadi 62/mnt-lemah, pucat, sianosis. 2.

Diagnosis Keperawatan Resiko

Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok  lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Validasi untuk menunjang diagnosis resiko adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak  menggunakan batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosis ini adalag : PE (problem & etiologi). Contoh : Resiko penularan TB paru berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko penularan TB Paru, ditandai dengan keluarga klien sering menanyakan penyakit klien itu apa dan tidak ada upaya dari keluarga untuk menghindari resiko penularan (membiarkan klien batuk dihadapannya tanpa menutup mulut dan hidung). 3.

Diagnosis Keperawatan Kemungkinan

Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko. Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri berhubungan dengan tindakan mastektomi. 4.

Diagnosis Keperawatan Sejahtera

Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnsosis ini adalah dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif. Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaprkan fungsi  positif dalam peran pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirnya bayi  baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan  pola hubungan yang efektif.

Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua baru. 5.

Diagnosis Keperawatan Sindrom

Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau resiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Contoh : sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

MASALAH KOLABORATIF Masalah kolaboratif adalah masalah yang nyata atau resiko yang mungkin terjadi akibat komplikasi dari penyakit atau dari pemeriksaan atau akibat pengobatan, yang mana masalah tersebut hanya bisa dicegah, diatasi, atau dikurangi dengan tindakan keperawatan yang bersifat kolaboratif. Label yang digunakan adalah : Potensial Komplikasi (PK).

MENCEGAH KESALAHAN DALAM MEMBUAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Tidak menggunakan istilah medis. Jika harus, hanya sebatas memperjelas, dengan diberi pernyataan `sekunder terhadap`. Ex : mastektomi b.d kanker  2.

Tidak merumuskan diagnosis keperawatan sebagai suatu diagnosa medis

Ex : Resiko pneumonia 3.

Jangan merumuskan diagnosis keperawatan sebagai suatu intervensi keperawatan

Ex : Menggunakan pispot sesering mungkin b.d dorongan ingin berkemih 4. Jangan menggunakan istilah yang tidak jelas. Gunakan istilah / pernyataan yang lebih spesifik. Ex : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d kesulitan bernafas 5.

Jangan menulis diagnosis keperawatan yang mengulangi instruksi dokter 

Ex : Instruksi untuk puasa

6.

Jangan merumuskan dua masalah pada saat yang sama

Ex : Nyeri dan takut b.d prosedur operasi 7.

Jangan menghubungkan masalah dengan situasi yang tidak dapat diubah

Ex : Resiko cedera b.d kebutaan 8.

Jangan menuliskan etiologi atau tanda/gejala untuk masalah

Ex : Kongesti paru b.d tirah baring lama 9.

Jangan membuat asumsi

Ex : Resiko perubahan peran b.d tidak berpengalaman menjadi ibu baru. 10. Jangan menulis pernyataan yang tidak bijaksana secara hukum Ex : Kerusakan integritas kulit b.d posisi klien tidak diubah setiap 2 jam.

DOKUMENTASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1.

Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko

2.

Catat diagnosis keperawtaan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan

3. Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA ( terbaru : 2007 –  2008 ) 4. Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis keperawatan 5.

Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah

6.

Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemuan masalah perawatan

7. Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi dan evaluasi.

Tujuan Dokumentasi Diagnosis Keperawatan : 1.

Mengkomunikasikan masalah klien pada tim kesehatan

2.

Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah klien

3.

Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan.

Diagnosis keperawatan saat ini dapat mengacu ke NANDA 2007-2008 dengan beberapa revisi diagnosis, contohnya: “Gangguan pola tidur” (2005-2006) menjadi “Insomnia” (2007-2008). Selain itu terdapat juga diagnosis keperawatan yang baru, diantaranya untuk peningkatan gula darah. Pengertian Diagnosa Keperawatan

Terdapat beberapa pengertian diagnosa keperawatan, di antaranya sebagaimana diungkapkan beberapa ahli berikut ini:  Suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau risiko

 perubahan pola) dari individu atau kelompok di mana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah. (Carpenito, 1995)  Masalah kesehatan aktual dan potensial di mana berdasarkan pendidikan dan

 pengalamannya, dia mampu mempunyai Kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan. (Gordon, 1976)  Keputusan klinik tentang respons individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah

kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk  mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. (NANDA)  Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat

diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi  pelayanan kesehatan yang lain. Dari beberapa pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa diagnosa keperawatan merupakan bagian dari asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada kliennya. Dalam membuat diagnosa keperawatan ini dibutuhkan keterampilan klinik yang baik, mencakup proses diagnosa keperawatan dan  perumusan dalam pembuatan pernyataan keperawatan. Maksud pembuatan diagnosa keperawatan ini adalah untuk mengidentifikasi masalah kesehatan klien dan keluarganya dan untuk memberikan arah asuhan keperawatan yang sesuai.

Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain: 1. Merupakan kerangka berpikir dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, keluarga, dan komunitas. 2. Bersifat teratur dan sistematis. 3. Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain. 4. Memberikan asuhan keperawatan secara individual. 5. klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien. 6. Dapat digunakan dalam keadaan apapun. Tujuan diagnosa : 1. Masalah di mana adanya respons klien terhadap status kesehatan atau penyakit. 2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah. 3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah. Persyaratan Penyusunan Diagnosa Keperawatan

Terdapat beberapa persyaratan dalam penyusunan diagnosa keperawatan,  persyaratan tersebut antara lain: 1. Perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi. 2. Spesifik dan akurat (pasti). 3. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab. 4. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan. 5. Dapat dilaksanakan oleh perawat. 6. Mencerminkan keadaan kesehatan klien. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Menentukan Diagnosis Keperawatan Dalam menentukan diagnose keperawatan terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan, diantaranya adalah:

1. Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat. 2. Bersifat aktual atau potensial. 3. Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan. 4. Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor-faktor   penyebab timbulnya masalah tersebut. Alasan Penulisan Diagnosa Keperawatan Beberapa alasan perlunya penulisan diagnose keperawatan adalah:

1. Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif. 2. Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan. 3. Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan lainnya. 4. Membantu merumuskan hasil yang diharapkan / tujuan yang tepat dalam menjamin mutu asuhan keperawatan, sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam melakukan evaluasi. 5. Menciptakan standar praktek keperawatan. 6. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan. Perbedaan Diagnosa Medis dan Diagnosa Keperawatan

Berikut ini disajikan table perbandingan antara dignosa medis dengan diagnose keperawatan: DIAGNOSA MEDIS

Fokus: Faktor-faktor pengobatan  penyakit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Fokus: Reaksi/respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis lainnya Orientasi: Keadaan patologis Orientasi: Kebutuhan dasar  individu Cenderung tetap mulai sakit sampai Berubah sesuai perubahan respon sembuh klien Mengarah pada tindakan medis Mengarah kepada fungsi mandiri yang sebagian dilimpahkan kepada  perawat dalam melaksanakan  perawat tindakan dan evaluasinya Dx medis melengkapi Dx Dx keperawatan melengkapi Dx keperawatan medis

Tipe Diagnosa Keperawatan 1. Aktual

Diagnosis keperawatan aktual (NANDA) adalah diagnosis yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosis keperawatan mempunyai empat komponen: label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan. Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan karakteristik. Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa. Batasan karakteristik  adalah karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif dan objektif. Batasan ini juga mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu pada diagnosis keperawatan, yang terdiri dari batasan mayor dan minor. Faktor yang  berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi  perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen :  patofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional, dan maturasional. Menggambarkan penilaian klinis karena masalah sudah timbul. Label yang digunakan: Gangguan, Perubahan, Kerusakan, Tidak efektif, Kekurangan, Kelebihan, Penurunan, Disfungsi, Peningkatan, Distress, Ketidakseimbangan dan lain-lain Syarat: ada PES. Symptom harus memenuhi kriteria mayor (80-100%) dan sebagian kriteria minor pedoman dx NANDA 2. Resiko

Diagnosis keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Validasi untuk menunjang diagnosis risiko adalah faktor risiko yang memperlihatkan keadaan di mana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosis ini adalah : PE (problem & etiologi). Menggambarkan penilaian klinis di mana individu/kelompok lebih rentan untuk  mengalami masalah dibandingkan dengan orang lain dalam situasi yang sama atau serupa. Label yang digunakan : Risiko, Risiko tinggi, Risiko terhadap. Syarat: ada PE. 3. Kemungkinan

Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.

Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri berhubungan dengan tindakan mastektomi. Adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Label yang digunakan : Kemungkinan. Syarat: adanya respons (problem) dan faktor yang mungkin menimbulkan masalah tapi belum ada. 4. Keperawatan Wellness

Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Dengan kata lain adalah diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis tentang individu, keluarga atau komunitas dalam transisi dari tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat kesejahteraan/kesehatan yang lebih tinggi/optimal. Cara pembuatan diagnosis ini adalah dengan menggabungkan pernyataan fungsi  positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya  peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif. Label yang digunakan : Potensial. Syarat: (1) sesuatu menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi. (2) adanya status dan fungsi yang efektif. Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orang tua telah melaporkan fungsi positif dalam peran pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirnya bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif. Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan  berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang tua baru. 5. Keperawatan Sindrom

Adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual dan risiko tinggi yang diperkirakan ada karena situasi/peristiwa tertentu. Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau risiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Contoh : sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. Manfaat : Perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian & tindakan keperawatan. Komponen Diagnosis Keperawatan 1. Problem (P/masalah),

Mengidentifikasikan apa yang tidak sehat dari klien dan apa yang harus diubah tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman terhadap tujuan dari askep. Merupakan gambaran keadaan klien di mana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara  jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standar  yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya : a. Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum.  b. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan. c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis. d. Meningkatkan kerja sama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan. 2. Etiologi (E/penyebab)

Adalah faktor klinik dan personal yang dapat merubah status kesehatan atau mungkin mempengaruhi perkembangan masalah. Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Mengidentifikasi: fisiologi, psikologis, sosiologis, spiritual dan faktor-faktor  lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab atau faktor resiko Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan. Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi : a. Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.  b. Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll) c. Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan): keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan. d. Maturasional :

Adolesent : ketergantungan dalam kelompok  Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas. Penulisan etiologi dari Dx kep meliputi unsur PSMM •

P : Patofisiologi dari penyakit

•

S : Situational (keadaan lingkungan perawatan)

•

M: Medication (pengobatan ynag diberikan)

•

M: Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan)

3. Sign & Symptom (S/tanda & gejala),

Adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk  merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES. Proses Penyusunan Diagnosis Keperawatan 1. Klasifikasi & Analisis Data

Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu di mana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Pengelompokan data dapat disusun berdasarkan pola respons manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982); analisa data mencakup mengenali pola dan membandingkannya dengan pola yang normal. Jika hubungan antara pola-pola tersebut teridentifikasi maka daftar masalah klien akan muncul. Respons Manusia (Taksonomi NANDA II) : a. Pertukaran  b. Komunikasi c. Berhubungan d. Nilai-nilai e. Pilihan

f. Bergerak  g. Penafsiran h. Pengetahuan i. Perasaan Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982) : a. Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan  b. Nutrisi : pola metabolisme c. Pola eliminasi d. Aktivitas : pola latihan e. Tidur : pola istirahat f. Kognitif : pola perseptual g. Persepsi diri : pola konsep diri h. Peran : pola hubungan i. Seksualitas : pola reproduktif   j. Koping : pola toleransi stres k. Nilai : pola keyakinan Kelompok data terdiri atas batasan karakteristik. Batasan karakteristik adalah kriiteria klinis yang mendukung adanya kategori diagnostik. kriteria klinis adalah tanda dan gejala objektif atau subjektif atau faktor risiko (Carpenito, 1999). Batasan karakteristik  multiple yang dihasilkan dari data pengkajian mendukung diagnosa keperawatan. Terdapatnya satu tanda atau gejala tidak cukup untuk mendukung label diagnosa keperawatan.

2. Mengindentifikasi Masalah Klien

Masalah klien merupakan keadaan atau situasi di mana klien perlu bantuan untuk  mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, yang dapat dilakukan oleh  perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya

Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual.  Menentukan kelebihan klien

Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan  bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang klien hadapi.  Menentukan masalah klien

Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.  Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien

Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.  Penentuan Keputusan

Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak  ada indikasi respons keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta adanya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga. a Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga  b Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien menolak  masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah. c Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi,  berhubungan dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat. Label yang digunakan adalah : Potensial Komplikasi (PK).

Identifikasi masalah membawa perawat lebih dekat untuk membentuk diagnosa keperawatan. Pohon Masalah

Langkah-langkah: 1. Tentukan core problem berdasarkan identifikasi data subyektif (keluhan utama) dan data obyektif (data mayor). 2. Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama. 3. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah). 4. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah. 3. Memvalidasi Diagnosis Keperawatan

Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat. Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan  bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi untuk menjamin ketepatan dan kebenaran dari penyusunan diagnosa keperawatan tersebut. 4. Menyusun Diagnosis Keperawatan Sesuai dengan Prioritasnya

Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness. Perumusan diagnosa keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang  berlandaskan hierarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawatdaruratan - menggunakan  prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”) : a. Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-nyaman-keselamatan, mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

 b. Griffith-Kenney Christensen : ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya dan dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan praktek keperawatan. Mencegah Kesalahan Dalam Membuat Diagnosis Keperawatan

Untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam membuat diagnosa keperawatan perlu diperhatikan hal-hal berikut: 1. Tidak menggunakan istilah medis. Jika harus, hanya sebatas memperjelas, dengan diberi  pernyataan `sekunder terhadap`. Ex : mastektomi b.d kanker. 2. Tidak merumuskan diagnosis keperawatan sebagai suatu diagnosa medis. Ex : Resiko pneumonia. 3. Jangan merumuskan diagnosis keperawatan sebagai suatu intervensi keperawatan. Ex : Menggunakan pispot sesering mungkin b.d dorongan ingin berkemih. 4. Jangan menggunakan istilah yang tidak jelas. Gunakan istilah/pernyataan yang lebih spesifik. Ex : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d kesulitan bernafas. 5. Jangan menulis diagnosis keperawatan yang mengulangi instruksi dokter. Ex : Instruksi untuk puasa. 6. Jangan merumuskan dua masalah pada saat yang sama. Ex : Nyeri dan takut b.d prosedur operasi. 7. Jangan menghubungkan masalah dengan situasi yang tidak dapat diubah. Ex : Resiko cedera b.d kebutaan. 8. Jangan menuliskan etiologi atau tanda/gejala untuk masalah. Ex : Kongesti paru b.d tirah baring lama. 9. Jangan membuat asumsi. Ex : Resiko perubahan peran b.d tidak berpengalaman menjadi ibu baru.

10. Jangan menulis pernyataan yang tidak bijaksana secara hukum. Ex : Kerusakan integritas kulit b.d posisi klien tidak diubah setiap 2 jam. Keuntungan dari diagnosa keperawatan 1. Memfasilitasi komunikasi di antara perawat dengan petugas kesehatan yang lain tentang tingkat kesejahteraan klien dan membantu perencanaan pemulihan 2. Digunakan sebagai catatan perkembangan klien, menuliskan rujukan, dan memberikan transisi perawatan yang efektif dari satu unit ke unit lain atau dari satu rumah sakit ke rumah sakit yang lain, maka diagnosa keperawatan mekanisme untuk mengomunikasikan dan menegaskan perawatan yang masih diperlukan klien. 3. Diagnosa keperawatan juga dapat berfungsi sebagai fokus untuk perbaikan kualitas, sehingga dapat menentukan apakah asuhan keperawatan yang diberikan sudah tepat dan sesuai dengan standar praktek atau belum. Dokumentasi Diagnosis Keperawatan

1. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko. 2. Catat diagnosis keperawatan risiko ke dalam format diagnosis keperawatan. 3. Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA (terbaru: 2007-2008). 4. Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis keperawatan. 5. Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah. 6. Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemukan masalah perawatan. 7. Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi dan evaluasi. Tujuan Dokumentasi Diagnosis Keperawatan

1. Mengomunikasikan masalah klien pada tim kesehatan. 2. Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah klien. 3. Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan.

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latarbelakang

Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus  pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini  perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien sehingga kualitas praktik keperawatan dapat meningkat. Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik actual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.

Manfaat proses keperawatan antara lain : 1.  perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan dan membantu mengembangkannya

melalui hubungan professional. 2. memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat. 3. memberikan kerangka kerja bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

4. membantu perawat mawas diri dalam keahlian dan kemampuan merawat pasien. Dalam proses keperawatan ada lima tahap, dimana tahap-tahap tersebut tidak dapat dipisahkan dan saling berhubungan. Tahap-tahap dalam proses keperawatan tersebut adalah sebagai berikut: a. Pengkajian

 b. Diagnosa keperawatan c. Perencanaan

d. Pelaksanaan e. Evaluasi

Untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan.

Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan. Pada bab berikutnya akan dibahas tentang pendokumentasien proses keperawatan tersebut.

BAB II PEMBAHASAN

A. Dokumentasi pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data yang mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu, bagaimana yang telah di tentukan dalam standar praktek keperawatan dari ANA ( American Nursing Association). Standar dokumentasi pengkajian bersifat sistematis, komprehensif, akurat, terus menerus, dan berlanjut, sehingga di dapatkan berbagai masalah pasien yang lengkap dari hasil pengkajian. 1. Tujuan dokumentasi pengkajian adalah : a. Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respon pasien terhadap masalah yang

dapat mempengaruhi perawatan b. Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dari berbagai sumber tentang

masalah kesehatan pasien sehingga dapat dianalisis dan diidentifikasi. c. Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam mencapai/mendapatkan informasi. Dengan

kata lain, dapat dijadikan sebagai rujukan untuk ukuran dan perubahan kondisi pasien. d. Untuk mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi pasien dan respon yang

akan mempengaruhi perencanaan perawatan.

e. Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil observasii terhadap respon

 pasien f. Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan. 2. Jenis dokumentasi pengkajian a. Pengkajian awal (Initial assesment) : dilakukan ketika pasien masuk ke rumah sakit.

 b. Pengkajian kontinu (Ongoing assesment ) : merupakan perkembangan dasar. Informasi yang di peroleh dari pasien selama pengkajian awal dan informasi tambahan. c. Pengkajian ulang (Reassesment) : data pengkajian ulang merupakan pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi. 3. Bentuk format dokumentasi pengkajian

Pada tahap pengkajian ini format yang digunakan hádala sebagai berikut: a. Tanya jawab Tanya jawab merupakan salah satu bentuk format dokumentasi yang dapat dicapai melalui berbagai cara.

b. Daftar periksa Bentuk daftar periksa dapat berupa daftar yang telah disediakan atau dibuat sedemikian rupa dengan tujuan mengumpulkan data yang digunakan untuk kerangka organisasi. c. Format kuesioner  Format ini paling banyak digunakan dilingkungan rawat jalan untuk mendapatkan informasi tentang riwayat kesehatan.

4. Metode dokumentasi pengkajian Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasikan data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet), dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian yang sesuai secara aktual maka perlu pertimbangan pedoman dalam pembuatan catatan pengkajian antara lain :

a. Gunakan format yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti riwayat kesehatan awal pada saat masuk RS, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat medis, dan lain-lain b. Gunakan format yang telah ada

c. Format yang telah mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala keseluruh

tubuh dapat memperluas informasi d. Catat informasi tanpa bias dan nilai- nilai opini pribadi e. Masukkan pernyataan yang mendukung pasien. f. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas g. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

B. Dokumentasi diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan kewenangan  perawat. Semua diagnosa keperawatan didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi karakter”. Yang dimana defenisi ini disebut “ tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik. 1. Tujuan Diagnosa Keperawatan Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi : a. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit

 b. Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis) c. Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.

2. Kategori diagnosa keperawatan Untuk memudahkan dalam pendokumentasian proses keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom. a. Diagnosa keperawatan aktual Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya : 

Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan karakteristik 



Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa



Batas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda

subjektif, dan objektif. 

Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen yaitu :



Patofisiologi ( biologis atau psikologis)

 Tindakan

yang berhubungan



Situasional (lingkungan, personal)



Maturasional.

b. Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batas karakteristik.

c. Diagnosa keperawatan kemungkinan Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko. d. Diagnosa keperawatan sejahtera Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing- masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. e. Diagnosa keperawatan sindrom Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau

resiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

3. Metode dokumentasi diagnosa keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokmentasi yaitu : a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.  b. Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau format diagnosa keperawatan. c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau lain.

d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan. e. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan. f. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,

intervensi, dan evaluasi. C. Dokumentasi perencanaan Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. Rencana keperawatan memuat tujuan sebagai berikut:

1. Konsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber dokumentasi. 2. Sebagai alat dokumentasi antara perawat dan klien 3. Sebagai alat komunikasi antara anggota tim kesehatan

4. Langkah dari proses keperawatan ( pengkajia, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi) yang merupakan rangkaian yang tidak dapat dipisahkan. Proritas kebutuhan dasar manusia menurut Maslow : a. Kebutuhan fisiologi b. Kebutuhan keamanan dan keselamatan c. Kebutuhan mencintai dan dicintai d. Kebutuhan harga diri e. Kebutuhan aktualisasi diri

 Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa keperawatan. Secara umum, dokumentasi tujuan ditulis dengan singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur dan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan. Kriteria hasil merupakan standar evaluasi yang merupakan gambaran tentang faktor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai.

Kriteria hasil mempunyai ciri- ciri sebagai berikut: a. Setiap kriteria hasil berhubungan denga tujuan yang telah di tetapkan

 b. Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil, memungkinkan untuk dicapai c. Setiap kritetia hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik  d. Kriteria harus sekongkrit mungkin untuk memudahkan pengukuran

e. Kriteria cukup besar atau dapat diukur. Hasilnya dapat dilihat dan didengar  f. Kriteria menggunakan kata- kata positif bukan menggunakan kata negatif.

D. Dokumentasi intervensi

Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh  perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan dari tindakan perawatan mandiri, dan tindakan kolaboratif. 1. Tipe intervensi keperawatan Menurut bleich dan fischbach, tipe intervensi dibagi menjadi dua komponen yaitu: a. Intervensi perawatan teraupetik  Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang dialami pasien, mencegah komplikasi, dan mempertahankan status kesehatan. b. Intervensi keperawatan surveilens Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data umum dan membuktikan kebenaran data. 2. Metode pencatatan intervensi keperawatan

Beberapa pedoman yang dipakai dalam pencatatan intervensi keperawatan: a. Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan

 b. Identifikasi bahan dan alat yang digunakan dalam bentuk yang tepat c. Berikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan pasien dalam memberikan intervensi keperawatan d. Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi

e. Catat prosedur yang tepat f. Catat semua informasi tentang pasien E. Dokumentasi evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien. 1. Tipe Dokumentasu Evaluasi  Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu. 2. Metode catatan evaluasi Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai berikut : a. Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung. b. Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.

c. Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan d. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon pasien e. Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan f. Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii perawat.

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Proses keperawatan merupakan metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari

respon pasien terhadap penyakitnya dan untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang  juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan. Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan. B. Saran 

Sebaiknya konsep yang telah diketahui oleh seorang perawat dapat diaplikasikan dalam kehidupan sehari-harinya.



Untuk menambah wawasan pembaca dapat melihat reverensi yang lain.

Ada beberapa tipe diagnosis keperawatan : 1. Actual 2. Risiko 3. Kemungkinan 4. Sehat dan 5. Sejahtera (Wellness) 6. Serta sindrom Aktual • Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dgn data klinik yg ditemukan • Syarat : menegakkan Diagnosa keperawatan actual harus ada unsur àPES (Problem, Etiologi, dan symptom). • Aktual Menggambarkan peniliaian klinis karena masalah sudah timbul. • Label yang digunakan : Gangguan, Perubahan, Kerusakan, Tidak efektif, Kekurangan, Kelebihan, Penurunan, Disfungsi, Peningkatan, Distress, Ketidakseimbangan dan lain-lain • Misalnya ada data : muntah, diare, dan turgor jelek selama 3 hari • Diagnosa : Kekurangan volume cairan tubuh (P) berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal (E) ditandai dgn : DS : Klien mengeluh lemah ( S ) DO : Turgor kulit jelek, mata cekung muntah, diare, dll Risiko • Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi • Resiko : Menggambarkan penilaian klinis dimana individu/kelompok lebih rentan untuk 

mengalami masalah dibandingkan dengan orang lain dalam situasi yang sama atau serupa. • Label yang digunakan : Risiko, Risiko tinggi, Risiko terhadap • Syarat : menegakkan resiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi). Risiko terjadinya Gangguan integritas kulit ( P ) berhubungan dengan bedrest ( E ) • Diagnosa : Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menerus • Jika perawat menduga adanya gangguan self-concept (konsep diri), tetapi kurang data yang cukup mendukung (definisi karakteristik/tanda dan gejala) untuk memastikan  permasalahan,maka dapat dicantumkan sebagai ”kemungkinan diagnosa “ Kemungkinan • Pada keadaan ini masalah dan factor pendukung belum ada tapi sudah ada factor yang dapat menimbulkan masalah. • Syarat : menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (problem) dan factor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada. • Diagnosa : Kemungkinan gangguan konsep diri : rendah diri/terisolasi berhubungan dengan diare • Perawat dituntut utk berfikir secara lebih kritis dan mengumpulkan data tambahan yang  berhubungan dengan konsep diri. • Kemungkinan Adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan • Label yang digunakan : Kemungkinan Diagnosa Keperawatan “Wellness” Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. • Ada 2 kunci yg harus ada :  – Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yg lebih tinggi  – Adanya status dan fungsi yang efektif   – .Sejahtera/sehat Adalah diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis tentang individu, keluarga atau komunitas dalam transisi dari tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat kesejahteraan/kesehatan yang lebih tinggi/optimal.  – Label yang digunakan : Potensial • Pernyataan Diagnosa keperawatan yg dituliskan adalah • Potensial untuk peningkatan ……..”.  – Perlu dicatat bahwa Diagnosa keperawatan kategori ini tidak mengandung unsur “faktor  yang berhubungan “ • Contoh : • Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga  – Makan pagi bersama 5hari / minggu  – Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan keluarga  – Menjaga kerahasiaan setaiap anggota keluarga Diagnosa keperawatan sindrom • Pengertian Diagnosa yg terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan actual dan resiko tinggi yang

diperkirakan akan muncul / timbul karena suatu kejadian/situasi tertentu. • Manfaat diagnosa keperawatan sindrom adalah agar perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan. • Diagnosa Sindrom Adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual dan risiko tinggi yang diperkirakan ada karena situasi / peristiwa tertentu. • Label yang digunakan : Sindrom Actual • Gangguan pemenuhan kekuranga nutrisi • Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan • Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan • Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebuthan • b/d intake yg tdk adekuat ditandai dgn : DS : Klien mengeluh susah menelan DO : klien nampak lemah wajah nampak pucat Porsi makan tidak dihabiskan Volume cairan berubah (P) Ketidakseimbangan cairan lebih dari kebutuhan tubuh b/d  b/d mekanisme regulatori dgn retensi air (E) Ditandai dgn peningkatan BB, perubahan status mental : gelisah DS : Klien mengeluh cemas DO : adanya stimulasi simpatik spt gelisah, gemetar, otot wajah tegang, suara bergetar, ketegangan meningkat adanyaperasaan takut (S) DS : Klien mengatakan adanya perasaan takut DO : Klien nampak cemas Perubahan status mental b/d body image • Gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit (P) • Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit ; kurang dari kebutuhan tubuh (P) • b/d kurang intake daripada output (E) • à intake yg tidak adekuat • à Output yang berlebihan • Ditandai dengan : DS : Klien mengungkapkan malas makan DO : Turgor kulit jelek  Bibir pecah2 Risiko • Risiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan (P) • b/d Anoreksia (E) Asma • gangguan pada saluran pernafasan b/d adanya Infeksi/peradangan pada saluran pernafasan

Ditandai dgn :  – Ds : klien mengeluh sulit bernafas  – Do : klien pucat  – P : 12 x/mnt  – Sesak  Aktual • Gangguan pergerakan pada tungkai bawah • b/d fraktur pada tulang Tibia • metabolisme otot ( E ) • Ditandai dgn • DO : Klien nampak tirah baring Risiko Otot berangsur2 lemah sehingga menyebabkan kelumpuhan b/d penurunan kekebalan tubuh Aktual • Bersihan jalan nafas tak efektif b/d katup jantung tdk menutup sempurna ditandai dengan • DS : Klien mengatakan lemah • DO : Kelainan bunyi pada jantung Risiko • Perunan curah jantung • b/d • Penguncupan lebih keras untuk memompa darah PERBEDAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DGN DIAGNOSA MEDIK  DIAGNOSA KEERAWATAN 1. MENGURAIKAN RESPON INDIVIDU TERHADAP PROSES PENYAKIT. KONDISI ATAU SITUASI 2. BERORIENTASI PADA INDIVIDU, keluarga dan masyarakat 3. BERUBAH JIKA RESPON BERUBAH 4. SEBAGAI PETUNJUK / PEDOMAN KEGIATAN KEPERAWATAN MANDIRI DIAGNOSA MEDIK  1. MENGURAIKAN PROSES PENYAKIT SPESIFIK  2. BERORIENTASI PADA PATOLOGI dan individu secara totalis. 3. RELATIF KONSTAN 4. SEBAGAI PEDOMAN PENGELOLAAN MEDIS / BEBERAPA KOLABORASI PERAWAT. GEA kurangnya cairan b/d ketidak seimbangan intake dan output : bab sering, nampak lemas turgor kurang resiko peningkatan suhu tubuh b/d output berlebih  pemberian antibiotik , oralit, cairan infuse Appendisitis nyeri berhubungan dengan adanya infeksi pada usus : mengeluh nyeri kana bawah, nampak  meringis dan menahan sakit kecemasan berhubungan dengan tindakan operasi antibiotik operasi dan analgetik 

Perencanaan Rencana asuhan keperawatan (nursing care planning) Hunt Jenifer ◊ & Mark à ad/ cttn yg ada ttg rencana intervensi keperawatan ◊ PERENCANAAN ADALAH PROSES MENYUSUN STRATEGI ATAU INTERVENSI YANG DIBUTUHKAN UNTUK MENCEGAH, MENURUNKAN DAN ATAU MEMECAHKAN MASALAH-MASALAH KLIEN. Langkah – langkah dalam perencanaan keperawatan 1. Menetapkan urutan prioritas diagnosa keperawatan 2. Menentukan tujuan asuhan keperawatan 3. Menentukan rencana intervensi keperawatan 4. Menuliskan rencana asuhan keperawatan 1. Menetapkan urutan prioritas diagnosa keperawatan Kategori penentuan prioritas (revium perlunya prioritas) • Segera  – Mengancam keselamatan diri maupun lingkungan à klien dgn infark miokard • Urgen  – Apabila pasien perlu pelayanan yg tepat terhadap suatu keadaan yg tidak mengandung risiko tinggi à Klien kurang nafsu makan, sakit kepala dsb • Non urgen  – Apabila problem timbul secara perlahan2 dan dpt ditolerir oleh pasien sendiri à cemas pre op App Cara lain adalah bio-psiko-sosial dan spritual à hirarki Maslow 2. Menentukan rencana asuhan keperawatan Hal yg perlu diperhatikan dalammerumuskan rencana keperawatan pasien adalah : 1. Berdasarkan masalah/diagnosa kep. Yg telah dirumuskan 2. Merupakan hasil akhir yg ingin dicapai 3. Harus obyektif atau merupakan tujuan operasional langsung dari kedua belah pihak  (pasien-perawat) 4. Tujuan perawat hendaknya sejalan dengan tujuan pasien 5. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang 6. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi 7. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan Kriteria rumusan tujuan keperawatan 1. Berfokus kepada pasien 2. Jelas dan singkat 3. Dapat diukur dan diobservasi 4. Waktu relatif dibatasi 5. Realistik  6. Ditentukan bersama oleh perawat dan pasien Ciri-ciri Kriteria Keberhasilan

1. Berhubungan dengan tujuan 2. Bersifat khusus dan kongkrit 3. Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur oleh orang lain 4. Dinyatakan dengan istilah yang positif  Contoh Tujuan keperawatan tkt I A. Klien mampu / dapat merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan perawat dengan kriteria hasil : 1. Klien dapat mandi sendiri minimal 1 x sehari 2. Klien mengganti pakaian sendiri minimal 1 x sehari 3. Klien mampu berdandan dengan rapi. Kriteria dalam merencanakan tindakan 1. Memakai kata kerja yang tepat 2. Bersifat spesifik : Siapa yang melakukan♣ Apa yg dilakukan♣ ♣ Dimana dilakukan Kapan dilakukan♣ Bagaimana dilakukan♣ ♣ Frekwensi melakukan ( beberapa kali ) MERENCANAKAN STRATEGI TINDAKAN KEPERAWAAN • STRATEGI TINDAKAN ADALAH KEGIATAN KEPERAWATAN YANG DISUSUN BERDASARKAN TUJUAN DAN DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN : SMART : S = SPESIFIK  M MEASURABLE A = ACHIVABLE R = REALITY T = TIME STRATEGI MEMILIH TINDAKAN KEPERAWATAN • AMAN BAGI KLIEN • DAPAT DICAPAI DENGAN SUMBER2 YANG TERSEDIA • SEJALAN DENGAN NILAI-NILAI & KEPERCAYAAN KLIEN • SEJALAN DENGAN TERAPI LAIN • DIDASARKAN PADA PENGALAMAN, PENGETAHUAN DAN DASAR-DASAR  ILMIAH • SESUAI DENGAN KEBIJAKAN SETEMPAT • SESUAI DENGAN UMUR KLIEN, SEX DLL KLIEN

Perencanaan Keperawatan Rencana keperawatan adalah bagaimana perawat merencanakan suatu tindakan keperawatan agar dalam melakukan perawatan terhadap pasien efektif dan efisien Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya  berdasarkan diagnosis keperawatan. TUJUAN Tujuan umum : 1. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim kesehatan lainnya 2. Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien 3. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai. Tujuan Administratif :

1. Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok  2. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya 3. Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan 4. Menyediakan kriteria klasifikasi klien. Tujuan Klinik : 1. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan 2. Mengomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan 3. Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan 4. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan. MANFAAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1. Sebagai penghubung kebutuhan klien 2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan 3. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga mendapatkan pengertian yang lebih  jelas tentang prinsip proses keperawatan 4. Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan. LANGKAH-LANGKAH MEMBUAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1. Menetapkan urutan prioritas diagnosis keperawatan 2. Menentukan tujuan asuhan keperawatan 3. Menentukan rencana intervensi keperawatan 4. Menuliskan rencana asuhan keperawatan 1. MERUMUSKAN TUJUAN

1. Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan 2. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai 3. Harus objektif atau merupaan tujuan operasional langsung dari kedua belah pihak (klien perawat) 4. Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien 5. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang 6. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi 7. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan. Suatu pernyataan tujuan pertama-tama diperlukan agar perawat tahu secara khusus apa yang perawat harapkan untuk dicapai bersama-sama dengan klien. Tanpa suatu pernyataan tujuan yang jelas, perawat tidak mengetahui apakah akhir yang diinginkan telah tercapai. Suatu pernyataan tujuan yang jelas, akan menunjukkan hasil dari tindakan keperawatan dan  batas waktu yang dibutuhkan. Terdapat dua kategori tujuan, yaitu janga pende dan jangka panjang. Tujuan jangka  panjang adalah hasil yang dalam pencapaiannya memerlukan waktu lebih lama. Tujuan  jangka pendek tepat digunakan untuk keadaan emergensi dimana kondisi klien tidak stabil. Contoh tujuan jangka pendek : 1. Frekuensi nafas 16 – 24 x/mnt setelah dilakukan tindakan keperawatan/kolaboratif  selama 2 jam. 2. Pemasukan cairan 2000 cc dalam 24 jam. Kriteria Rumusan Tujuan Keperawatan : 1. Berfokus kepada klien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien. Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis keperawatan 2. Jelas dan singkat 3. Dapat diukur dan diobservasi 4. Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang) 5. Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan 6. Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat 7. Ditentukan bersama oleh perawat dan klien 8. Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain Perumusan Kriteria Keberhasilan : 1. Merupakan model atau standar yang digunakan untu membuat keputusan 2. Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status kesehatan 3. Menentukan apakah tujuan dapat dicapai 4. Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuan Manifestasi terhadap respon manusia : KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan Perubahan fungsi tubuh) : 1. Kognitif : pengetahuan; berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan kepada klien. 2. Affektif : mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stress yang dihadapi (status emosional)

3. Psikomotor : mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran 4. Perubahan fungsi tubuh : sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi. Ciri-ciri Kriteria Keberhasilan : 1. Berhubungan dengan tujuan 2. Bersifat khusus dan konkrit 3. Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur oleh orang lain 4. Dinyatakan dengan istilah yang positif. Contoh : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tujuh hari, klien mampu merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan perawat. Kriteria : 1. Klien dapat mandi sendiri minimal 1x sehari 2. Klien dapat mengganti pakaian sendiri minimal 1x sehari 3. Mampu berdandan dengan rapi sesuai dengan waktu dan tepat Formulasi Rumusan Tujuan Keperawatan : 1. Subjek (klien) 2. Perilaku klien yang dapat diamati oleh orang lain 3. Predikat (kondisi) 4. Kriteria keberhasilan. Petunjuk Umum dalam Menulis Tujuan : 1. Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. Hindari kata-kata : baik, normal, cukup dan perbaikan. 2. Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat dicapai oleh klien`, bukan tindakan keperawatan 3. Tulis tujuan sesingkat mungkin 4. Buat tujuan yang spesifik  5. Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan 6. Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. Tulis tanggal tujuan dan tanggal evaluasi. Secara umum : SMART : Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time (singkat,  jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu).

PROSES KEPERAWATAN PENDAHULUAN Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yang diberikan kepada klien oleh suatu tim multi disiplin termasuk tim keperawatan. Tim keperawatan merupakan

anggota tim kesehatan garda depan yang menghadapi masalah kesehatan klien selama 24  jam secara terus menerus. Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001). Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya pelayanan namun kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi tolak  ukur (“benchmark”) utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan (Miloney, 2001). Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-haknya sehingga keluhan, harapan, laporan, dan tuntutan ke pengadilan sudah menjadi suatu bagian dari upaya mempertahankan hak mereka sebagai penerima jasa tersebut. Oleh karena itu industri jasa kesehatan menjadi semakin merasakan bahwa kualitas pelayanan merupakan upaya kompetentif dalam rangka mempertahankan eksistensi pelayanan tersebut. Selayaknya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas  pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen  pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya. Kegiatan pelayanan keperawatan berkualiatas telah dimulai sejak seorang perawat Muslim  pertama yaitu Siti Rufaida pada jaman Nabi Muhammad S.A.W selalu berusahan memberikan pelayanan terbaiknya bagi yang membutuhkan tanpa membedakan apakah kliennya kaya atau miskin. Demikian pula Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi  pelayayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah  berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan  peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya. Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan  profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan harapan klien. Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari

kegiatan pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan. Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.

PENGERTIAN Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel, Marriner, Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan  pemecahan masalah dari respn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau : Proses keperawatan adalah : 1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien. 2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum. 3.

Merupakan pendekatan ilmiah

4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada  pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

ALASAN PENGGUNAAN PROSES KEPERAWATAN 1.

Meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan keperawatan

2. Profesinalisme, sesuai dengan konsep keperawatan bahwa perawatan merupakan  pelayanan esensial yang diberikan oleh perawat profesional di mana dalam melaksanakan kegiatannya menggunakan pendekatan proses keperawatan 3.

Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan

4. Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam pelayanan keperawatan.

HUBUNGAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HAK-HAK KLIEN The American Hospital Association’s (1972) menerbitkan tulisan tentang  pernyataan hak-hak pasien. Menyadari hal tersebut, National Leaque For Nursing (NLN, 1959), sejenis Persatuan Perawat Nasional di Amerika, menyusun suatu rancangan awal  pernyataan hak-hak pasien dengan asumsi dasar sebagai berikut : 1. Asuhan keperawatan mencakup promosi kesehatan, asuhan dan pencegahan  penyakit, ketidakmampuan dan rehabilitasi. Asuhan keperawatan dapat diberikan melalui  proses pengajaran, penyuluhan, dan dukungan emsional, serta perawatan pada waktu ia sakit. 2. Asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan kesehatan secara menyeluruh dan direncanakan, serta diberikan dalam kombinasi dengan pelayanan medis,  pendidikan, dan kesejahteraan. 3. Tenaga keperawatan menghadapi individualitas, martabat, dan hak-hak setiap orang tanpa memandang ras, warna kulit, derajat, kebangsaan, status sosial dan ekonomi.

SEJARAH PROSES KEPERAWATAN Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten, sesuai dengan  perkembangan profesi keperawatan. Proses tersebut mengalami perkembangan : 1.

Proses keperawatan pertama kali dijabarkan oleh Hall (1955)

2.

Tahun 1960, proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam keperawatan

3. Wiedenbach (1963) mengenalkan proses keperawatan dalam 3 tahap : observasi,  bantuan pertolongan dan validasi.

4. Yura & Walsh (1967) menjabarkan proses keperawatan menjadi 4 tahap :  pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Pada tahun 1967, edisi pertama proses keperawatan dipublikasikan. 5. Bloch (1974), Roy (1975) Mundinger & Jauron (1975) dan Aspinall (1976) menambahkan tahap diagnosa, sehingga proses keperawatan menjadi 5 tahap : pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Proses ini dari analisis pikir : dicover  (menemukan), delve (mempelajari atau menganalisis), decide (memutuskan), do (mengerjakan) dan discriminate (identik dengan evaluasi). 6. Dengan berkembangnya waktu, proses eperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum praktik keperawatan. ANA (1973) menggunakan proses keperawatan sebagai suatu pedoman dalam pengembangan Standart Praktik Keperawatan. 7. Tahun 1975 : diadakan konferensi nasional tentang klasifikasi diagnosis keperawatan setiap dua tahun di Universitas Sr. Louis. Klasifikasi diagnosis keperawatan ini kemudian disebut dengan NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) — dibahas lebih lanjut di BAB diagnosa keperawatan.

TUJUAN PROSES KEPERAWATAN TUJUAN UMUM : Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat, sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi. TUJUAN KHUSUS : 1. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem solving) 2.

Menggunakan standart dalam praktek keperawatan

3.

Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis

4.

Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi

5.

Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi

SIFAT PROSES KEPERAWATAN 1.

Dinamis.

Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi dan kondisi pasien berubah. 2.

Siklik.

Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan evaluasi, demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-assessment), sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya. 3.

Interdependent / saling ketergantungan.

Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat, sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya. 4.

Fleksibel atau luwes.

Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang digunakan dapat  berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan kebutuhan klien akan  perawatan kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti : a.

Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan

 b.

Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien

c. Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam kandungan sampai dengan meninggal dunia d. Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan, di rumah sakit, maupun untuk  keluarga dan masyarakat.

KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN 1. Tujuan : proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan 2. Sistematik : menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai suatu tujuan — meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang  bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan / keperawatan 3. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah kesehatan lien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses keperawatan ditujukan  pada suatu perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui hubungan antara perawat dan klien

4. Interaktif : dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat, klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya 5. Fleksibel : dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan bisa digunakan secara berurutan 6. Teoritis : setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek : humanisti, holistik dan care.

FUNGSI PROSES KEPERAWATAN 1. Sebagai kerangka berpikir untuk fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam ruang lingkup yang sangat luas 2. Sebagai alat untuk mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis, melaksanakan rencana dan menilai hasil.

SASARAN Sasaran dalam proses keperawatan adalah individu, keluarga dan masyarakat yang mempunyai masalah keperawatan, karena ketidakmampuannya dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, baik secara fisik, mental, sosial dan spiritual. Dapat juga yang diakibatkan oleh kurangnya pengetahuan dan faktor ketidaktahuan klien tentang perawatan diri atau karena kelemahan fisik, mental dan sosial. Komponen yang terkait adalah : 1.

Klien (individu, keluarga, masyarakat)

2.

Provider atau pemberi pelayanan keperawatan

3.

Anggota tim kesehatan lainnya.

KEUNTUNGAN MENGGUNAKAN PROSES KEPERAWATAN A. 1.

Bagi Pelayanan Kesehatan : Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan kesehatan

2.

Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

B.

Bagi Pelaksana Keperawatan

1.

Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

Bila semua kebutuhan klien dapat dipenuhi, tentu akan dapat mempercepat proses  penyembuhan klien dan kepuasan bagi klien akan pelayanan keperawatan yang diberikan. Dengan demikian, mutu asuhan keperawatan akan meningkat. 2. Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana keperawatan. 3.

Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan.

Jalan yang paling tepat untuk meningkatkan citra keperawatan dan profesi keperawatan adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Kepuasan knsumen terhadap  pelayanan keperawatan menunjukkan keyakinannya terhadap profesi keperawatan. 4.

Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan keperawatan.

5.

Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain.

Profesi keperawatan memberikan kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk  melaksanaan otonomi profesinya, yang didasari oleh tanggung gugat dan tanggung jawab,  penerapan etika profesi dan standart praktek keperawatan. 6.

Peningkatan rasa solidaritas.

Kesamaan metode praktek keperawatan yang digunakan oleh semua tenaga keperawatan akan memperkuat persatuan serta menggambarkan otonomi dan identitas keperawatan. 7.

Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan.

Kepuasan konsumen terhadap pelayanan keperawatan dengan sendirinya akan menimbulkan kepuasan bagi tenaga perawatan. 8.

Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan

9.

Untuk pengembangan ilmu keperawatan.

Proses keperawatan dapat mendukung dan memberi sumbangan dalam pengembangan  penelitian ilmu keperawatan, sehingga dapat dikembangkan metode-metode yang baku dalam memberikan asuhan keperawatan. C.

Bagi Pasien :

1. Aspek keperawatan yang diterima bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah 2.

Merangsang partisipasi pasien dalam perawatan dirinya (self care)

3.

Kelanjutan asuhan

4.

Terhindar dari mal-praktik 

Dokumentasi keperawatan Dokumentasi keperawatan sangat diperlukan sebagai bukti dari apa yang telah perawat lakukan untuk memulihkan kesehatan pasien. Tetapi, proses pendokumentasian keperawatan ini banyak dikeluhkan baik oleh perawat itu sendiri maupun oleh orang luar  karena prosesnya yang cukup memakan waktu. Sudah semestinya kita memanfaatkan teknologi komputer untuk membantu proses ini. Setahu saya, baru RS Banyumas yang telah ”menDigitalkan” dokumentasi keperawatan ini, silahkan anda kunjungi blog  perawatbanyumas.wordpress.com. L EMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal : Nama Pemberi asuhan : Ruangan : Inisial Pasien : Diagnosa medis : Pengkajian : Diagnosa Keperawatan : copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disini Definisi : copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disini Data Objektif/subjektif : Perencanaan NOC Tujuan : Definisi setiap Kriteria hasil (copy and paste dari NNN Linkages or, lihat NOC) Aktivitas Keperawatan NIC Kelompok Nursing Intervention (Ceklist) (Lihat diagram dibawah): 1. Dasar : Fisiologi (Class A-F) 2. Kompleks : Fisiologis (Class G-N) 3. Perilaku (Class O-T)

4. Keamanan (Class U-V) 5. Keluarga (Class W, X, Z) 6. Sistem Kesehatan (Class Ya-Yb) 7. Komunitas (Class Yc-Yd) Definisi dari tiap intervensi : (copy and paste dari NNN Linkages or, see NIC):

References (APA style) : Kelompok NIC

1. Dasar : Fisiologis A. Manajemen Aktivitas dan latihan B. Manajemen Eliminasi C. Manajemen Immobilisasi D. Dukungan Nutrisi E. Promasi kesehatan fisik  F. Fasilitasi Perawatan diri 2. Kompleks : Fisiologis G. Manajemen elektrolit dan asam-basa H. Manajemen obat I. Manajemen neurology J. Perawatan Perioperatif  K. Manajemen Respiratori L. Manajemen kulit/luka M. Thermoregulasi  N. Manajemen perfusi jaringan S. Pendidikan pasien 3. Perilaku O. Terapi perilaku P. Terapi kognitif  Q. Peningkatan komunikasi T. Promosi kesehatan psikologis 4. Keamanan U. Manajemen Krisis V. Manajemen risiko 5. Keluarga W. Perawatan Childbearing Z. Perawatan Childrearing X. Lifespan Care 6. Sistem Kesehatan

Y. Mediasi Sistem Kesehatan Ya. Manajemen Sistem Kesehatan Yb. Manajemen Informasi 7. Komunitas Yc. Promosi kesehatan Komunitas Yd. Manajemen komunitas berisiko  NANDA : North American Nursing Diagnosis Association  NOC : Nursing Intervention Classification  NIC : Nursing Outcome Classification CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan pertukaran gas Definisi : Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular. TANDA DAN GEJALA Data mayor : Dispnea saat melakukan aktivitas Data minor : • •

• • • • •

•

Bingung/agitasi. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk, 1 tangan pada setiap lutut, condong kedepan). Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama. Letargi dan keletihan. Peningkatan tahanan vaskular pulmonal. Penurunan motilitas lambung. Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi O2, penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah. Sianosis.

ETIOLOGI Faktor-faktor yang berhubungan : Patofisiologis Berhubungan dengan sekresi yang kental atau sekresi yang berlebihan, sekunder terhadap : Infeksi Fibrosis kistik  Influensa Berhubungan dengan imobilitas, sekresi statis, dan batuk tidak efektif, sekunder terhadap : Penyakit persarafan (Sindrom guillain barre, miastenia gravis)

Depresi sistem saraf pusat/trauma kepala Cedera serebrovaskular (stroke) Quadriplegia Tindakan Berhubungan dengan imobilitas, sekunder terhadap : Efek sedasi dari medikasi Anestesia umum atau spinal Berhubungan dengan supresi refleks batuk  Berhubungan dengan penurunan oksigen dalam udara inspirasi. Situasional (Personal, lingkungan) Berhubungan dengan imobilitas Pembedahan atau trauma  Nyeri, ketakutan, ansietas Keletihan Kerusakan persepsi/kognitif  Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah Berhubungan dengan hilangnya mekanisme pembersiha siliar, respons inflamasi, dan  peningkatan pembentukan lendir, sekunder terhadap merokok 

TIPE DIAGNOSA KEPERAWATAN July 20, 2007 1. Aktual Menggambarkan peniliaian klinis karena masalah sudah timbul. Label yang digunakan : Gangguan, Perubahan, Kerusakan, Tidak efektif, Kekurangan, Kelebihan, Penurunan, Disfungsi, Peningkatan, Distress, Ketidakseimbangan dan lain-lain 2. Risiko Menggambarkan penilaian klinis dimana individu/kelompok lebih rentan untuk mengalami masalah dibandingkan dengan orang lain dalam situasi yang sama atau serupa. Label yang digunakan : Risiko, Risiko tinggi, Risiko terhadap 3. Kemungkinan Adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Label yang digunakan : Kemungkinan 4. Sejahtera/sehat Adalah diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis tentang individu, keluarga atau komunitas dalam transisi dari tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat kesejahteraan/kesehatan yang lebih tinggi/optimal. Label yang digunakan : Potensial 5. Sindrom Adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual

dan risiko tinggi yang diperkirakan ada karena situasi/peristiwa tertentu. Label yang digunakan : Sindrom

PROSES KEPERAWATAN A. Pendahuluan

Proses keperawatan Perawatan adalah pelayanan essensial yang diberikan oleh perawat terhadap individu, keluarga dan masyarakat yang mempunyai rnasalah kesehatan. Pelayanan yang diberikan adalah upaya mencapai derajat kesehatan semaksimal mungkin sesuai dengan potensi yang dimiliki dalam menjalankan kegiatan dibidang promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif  dengan menggunakan proses keperawatan. Pelayanan asuhan keperawatan yang dilaksanakan oleh tenaga keperawatan bekerjasama dengan petugas kesehatan lainnya dalam rangka mencapai tingkat kesehatan yang optimal. B. Pengertian

Banyak pengertian atau definisi yang dikemukakan oleh para ahli keperawatan, diantaranya adalah: Wolf Dan Weitzel

Proses keperawatan adalah serangkaian perhuatan atau tindakan untuk menentapkan, merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam rangka membantu klien untuk mencapai dan memelihara kesehatannya seoptimal mungkin. Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan secara berurutan, terus menerus, sating berkaitan dan dinamis.

Ann Marriner

Proses keperawatan adalah penerapan pemecahan masalah keperawatan secara ilmiah yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasicn, merencanakan secara sistimatis dan melaksanakannya serta mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Malinda Murray

Proses keperawatan adalah metoda kerja dalam pemberian pelayanan keperawatan untuk  menganalisa masalah pasien secara sistematis, menentukan cara pemecahannya, melaksanakan tindakan dan mengevaluasi basil tindakan yang telah dilaksanakan. Yura

Proses keperawatan adalah tindakan yang berurutan, dilakukan secara sistematik untuk  menentukan masalah pasien, memhuat perencanaan untuk mengatasinya, melaksanakan rencana itu atau menugaskan orang lain untuk melaksanakannya dan mengevaluasi keberhasilan secara efektif terhadap masalah yang diatasinya. Herber

Proses keperawatan adalah metode ilmiah yang digunakan secara sistimatik untuk  mengkaji dan mendiagnosa status kesehatan pasien/klien, merumuskan hasil yang dicapai, menentukan intervensi dan mengevaluasi mutu dan basil asuhan yang dilakukan terhadap  pasien/klien. Dan kelima defenisi/pengertian di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa proses keperawatan adalah: 1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah 2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ketahap maksimum. 3. Merupakan pendekatan ilmiah. 4. Terdiri dari 4 tahap yaitu: Pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. C. Tujuan

1. Untuk mempraktekan metoda pemecahan masalah (Problem solving) dalam praktek  keperawatan. 2. Menggunakan standar untuk praktek keperawatan. 3. Untuk memperoleh metode yang Baku, sesuai dan rasional serta sistimatis. 4. Memperoleh metode dalam mcmberikan asuhan keperawatan yang dapat digunakan dalam segala situasi.

5. Agar memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan kualitas yang tinggi. Fungsi

Proses keperawatan bcrfungsi sebagai berikut: 1. Sebagai kerangka berfikir untuk fungsi dan tanggung jawab kcperawatan dalam ruang Iingkup yang sangat luas. 2. Sebagai alat untuk mengenal masalah pasien/klien, merencanakan secara sistematis, melaksanakan rencana dan menilai hasil. Dalam melaksanakan proses keperawatan scorang perawat harus mcmikili beberapa kemampuan antara lain: 1. Kecakapan intelektual Yang memungkinkan perawat mampu dalam membuat keputusan dan berfikir secara kritis di dalam memccahkan masalah pasien. 1. Keterampilan dalam berhuhungan antar manusia Untuk memudahkan perawat dalam mengadakan hubungan baik dengan pasien (individu, keluarga dan masyarakat) maupun anggota team kesehatan lainnya. Di sini dituntut kemampuan komunikasi. 1. Kemampuan teknis keperawatan Merupakan kunci keberhasilan dalam memherikan asuhan keperawatan, mulai dari  pengkajian masalah, menyusun rencana perawatan, mclaksanakan tindakan dan prosedur  keperawatan secara menyeluruh baik fisik, mental, sosial, spiritual dan mengevaluasi hasil tindakan keperawatan. Sifat

Proses keperawatan mempunyai sifat-sifat sebagai berikut: 1.

Dinamis

Bahwa proses keperawatan dapat dirubah sesuai dengan situasi, kondisi serta kebutuhan  pasien sebagai manusia yang uni k. 2.

Siklus

Proses keperawatan berjalan secara siklus, artinya bahwa tahap pertama selalu mendahului tahap kedua, tahap kedua ditindak lanjuti dengan tahap ke tiga kemudian dilanjutkan dengan tahap ke empat. Bila dalam evaluasi belum mencapai tujuan asuhan keperawatan

yang diharapkan, maka kembali kepada tahap pertama, kemudian tahap kedua, ketiga dan seterusnya. 3.

Interdependen

Bahwa proses kcperawatan sating ketergantungan antara tahap-tahap dalam proses kcperawatan. 4.

Fleksibel

Bahwa proses perawatan mcmpunyai sifat yang luwes, tidak kaku, karena tingkah laku, kondisi fisik, mental, emosional dapat berubah sesuai situasi dan kondisi. D. Proses Keperawatan Sebagai Sistem

Pendekatan yang digunakan dalam proses keperawatan adalah Pendekatan Sistem. Pendekatan dalam proses keperawatan mcrupakan suatu pendekatan dalam melakasanakan  pelayanan keperawatan, artinya dalam dalam membcrikan pelayanan keperawatan terdiri atas beherapa kegiatan, dimana kegiatan yang pertama dengan yang lain sating berkaitan. Pendekatan sistem dalam pelaksanaan asuhan keperawatan mcmpunyai komponen antara lain:  —

Pasien

 —

Perawat

 — Komponen proses keperawatan (yang saling berkaitan dan terintegrasi dalam mencapai hasil asuhan keperawatan.) Proses keperawatan meliputi masukan (kegiatan pengkajian masalah kesehatan dan  perawatan pasien); pengelolaan (pengelolasan kcempat langkah dalam proses keperawatan, setiap langkah diperbarui hila situasi berubah, dinamis); hasil (analisa data sebagai hasil  pengumpulan data, diagnosa keperawatan sebagai hasil analisa data, tindakan kcperawatan sebagai hasil rencana keperawatan yang telah dilaksanakan); umpan halik (adalah umpan  batik terhadap proses keseluruhan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien). Digarnbarkan sebagai berikut: Keempat proses di atas dilaksanakan oleh perawat dengan partisipasi pasien atau keterlibatan pasien sepenuhnya untuk kepentingan pasien sendiri dalam mcmenuhi kebutuhan keperawatan dan kesehatannya yang merupakan faktor penting dalam  peningkatan kesehatan pasien. Pendekatan Pendekatan pemecahan masalah

Pada dasarnya proses keperawatan merupakan pendekatan pemecahan masalah guna memelihara kesehatan pasien untuk meningkatkan kesehatan, pemenuhan kebutuhan dalam kcadaan sakit serta meningkatkan status keschatannya. Pendekatan pemecahan masalah artinya hahwa setiap masalah keperawatan dan kesehatan yang dihadapi pasien akan dapat di atasi melalui intervensi (tindakan keperawatan) dengan menggunakan tahap-tahap proses keperawatan. Sebagai contoh seorang pasien dengan masalah peningkatan suhu tuhuh dapat dibantu oleh  perawat mclalui tindakan kompres dingin di dahi, pasien dengan masalah defekasi (kesulitan huang air besar, BAB) diatasi dengan huknah atau gliserin, gangguan dalam mikturisi dibantu dengan pemasangan kateter urinal (setalah kolaborasi dengan dokter), sesak napas dibantu dengan pemherian oksigen. Pendekatan perilaku

Adalah pendekatan yang dipakai dalam memberikan asuhan keperawatan dengan memperhatikan aspck perilaku manusia, karena penyakit dan masalah keperawatanikeschatan pasien lcbih banyak disebabkan oleh  perilaku pasien itu sendiri. Seperti kehiasaan merokok, kurang memperhatikan atau merawat diri sendiri, tidak memperhatikan kebersihan lingkungan, kurang memperhatikan kebutuhan gizi, pekerjaan-pekerjaan yang dapat merugikan kesehatan yang tidak memakai  pelindung dan sehagainya. Tujuan dari pendekatan perilaku ini adalah bagaimana perawat dapat memberikan pendidikan kesehatan untuk mcruhah perilaku pasien ke arah perilaku sehat. Sasaran

Sasaran dalam proses keperawatan adalah: individu, keluarga, dan masyarakat yang mempunyai masalah keperawatan karena ketidakmampuannya dalam memenuhi kehutuhan hidup seharihari baik kebutuhan fisik, mental, sosial dan spiritual. Tetapi dapat juga terjadi karena kurangnya pengetahuan dan faktor ketidaktahuan pasien tentang perawatan diri atau karena kclemahan fisik, mental dan sosial. Dalam pelaksanaan proses keperawatan ada heherapa kotnponen yang terlibat berkaitan dengan proses pcnyemhuhan pasien, diantaranya adalah: 1. Klian/Pasien (individu, keluarga dan masyaralat), yang menjadi objck keperawatan. 2. Provider (pemberi pelayanan keperawatan) di sini adalah perawat dart herhagai  jenjang/tingkat pendidikan. 3. Anggota tim kesehatan lainnya seperti dokter, analis, ahli ahli gizi dan sebagainya yang bekerja secara tim dengan anggota perawatan untuk penyembuhan pasien.

Diagnosa keperawatan atau nursing diagnosis • Istilah ini diperkenalkan oleh V. Fry pada tahun 1953 • Merupakan basis untuk rencana, tindakan dan evaluasi Untuk sampai pada Diagnosa Keperawatan (DK), diperlukan proses … 1. Data dikelompokkan 2. Identifikasi data senjang 3. Data dihubungkan dengan pola-pola 4. Teori, model, kerangka, konsep, norma, dan standar digunakan dan dibandingkan dengan pola di atas 5. Identifikasi masalah kesehatan dan strengths/kekuatan 6. Tentukan hubungan etiological Berikut ini berbagai definisi DK  • Suatu fungsi keperawatan yang mandiri, suatu evalusi dari respon klien terhadap  pengalaman kemanusiaan selama siklus kehidupan, perkembangannya atau pada masamasa gawat, masa sakit, masa menderita, atau stres lainnya (Bircher, 1975) • Masalah-2 kes. yg. aktual atau potensial yg dpt dirwt oleh prwt yg krn p’dDKannya,  pengalamannya dpt melaksanakan & telah m’punyai hak (Gordon, 1982) • Keputusan klinis mengenai ind., klg., atau masy yg diperoleh mll proses pengumpulan data & analisis yg cermat & sistematis, m’berikan dasar pembuatan ketentuan-2 utk terapi yg pasti dimana prwt b’tg jawab (Shoemaker, 1984) • Suatu pernyataan yg menguraikan respon manusiawi (keadaan kes atau pola interaksi yg  bergantian antara aktual & potensial) dr ind atau klpk dimana prwt dpt scr legal mengidentifikasi dimana prwt dpt meminta suatu intervensi yg pasti utk memelihara keadaan kes., utk mengurangi, m’hilangkan atau m’cegah perubahan (Carpenito, 1988) • Adalah keputusan klinis mengenai seseorang, klg., atau masy. sbg akibat dr masalah-2 kes./ proses kehidupan yg aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar2 pemilihan intervensi utk mencapai hasil yg menjadi tg-gugat prwt. (Definisi dari  NANDA,1990) Perbedaan diagnosa medis (DM) dan diagnosa keperawatan (DK) DM • Disease • Tidak berubah selama penyakitnya menetap • Ditangani dokter (dalam ruang lingkupnya) • Individual pasien DK  • Human responses • Berubah dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan reaksi / respon • Ditangani perawat (dalam ruang lingkupnya) • Individuals / groups Tipe dan komponen diagnosa keperawatan • Aktual • Risiko

• Kemungkinan (catatan: berdasarkan pengalaman saya, dalam setting pelayanan rawat inap –di rumah sakit misalnya- hampir tidak pernah digunakan) • Sehat (catatan: berdasarkan pengalaman saya, dalam setting pelayanan rawat inap –di rumah sakit misalnya- hampir tidak pernah digunakan) • Sindrom (catatan: berdasarkan pengalaman saya, dalam setting pelayanan rawat inap –di rumah sakit misalnya- hampir tidak pernah digunakan) DK aktual • Menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik  mayor yang dapat diidentifikasi • Bila mungkin, harus merupakan keadaan yang tepat seperti: perubahan, kerusakan, kekurangan, tidak efektif, atau disfungsional • Rumusannya terdiri atas : P (problem), E (etiologi) dan S (simptom) DK risiko dan risiko tinggi • Keputusan klinis bahwa individu, keluarga, atau komunitas sangat rentan untuk  mengalami masalah, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama. • Pernyataan DK diawali dengan “risiko terhadap …” (dahulu “potensial terhadap …”) • Rumusan: P dan E Petunjuk menyusun DK  1. Hindari menulis DK dengan terminologi medis. Contoh: mastectomy b.d. kanker –  > Risiko tinggi terhadap perubahan konsep diri b.d. mastectomy 2. Hindari menulis DK sebagai diagnosa medis. Contoh: potensial terjadinya Pneumonia –  > Gangguan pertukaran gas b.d. imobilisasi 3. Hindari penggunaan tindakan keperawatan sebagai DK. Contoh: Membantu klien b.a.b.  b.d. … –> Perubahan pola eliminasi; konstipasi b.d. imobilisasi 4. Hindari menuliskan 2 masalah sekaligus dalam DK yang sama. Contoh: Nyeri dan takut  b.d. dilakukannya prosedur diagnostik –> Nyeri b.d. … dan Takut b.d. … 5. Hindari menulis DK secara “legal incriminating”. Contoh: Risiko tinggi injury (cidera)  b.d. tidak terpasangnya pengaman tempat tidur (side rail / hek) –> Risiko tinggi terjadinya injury b.d. disorientasi 6. Hindari menulis DK berdasarkan “value judgements”. Contoh: Tekanan jiwa b.d. ateisme Tambahan dari Carpenito (2000), DK bukanlah istilah baru untuk: 1. Diagnosa medis (mis. DM b.d. …) 2. Patologi medis (mis. Penurunan oksigenasi jaringan cerebral b.d. …) 3. Tindakan atau peralatan (mis. Haemodialisa b.d. …, atau Penggunaan syringe pump b.d. …) 4. Pemeriksaan diagostik (mis. Dilakukannya schedell foto b.d. …) 5. Situasi (mis. Kehamilan b.d. …, atau Dying b.d. …) Pernyataan DK tidak dapat ditulis sbg: 1. Isyarat/respon nonverbal (mis. menangis) 2. Kesimpulan (mis. dyspnea)

3. Tujuan (mis. dapat melakukan perawatan kolostomi sendiri) 4. Kebutuhan klien (mis. perlunya berjalan pada setiap shift) 5. Kebutuhan perawatan (mis. ganti baju …, atau mengukur tanda-tanda vital …) 6. Hindari pernyataan yang perlu pembuktian secara sah/legal: 7. Ketakutan b.d. sering dipukuli suami 8. Koping keluarga tidak efektif b.d. pelecehan yang terus menerus oleh mertua terhadap menantu. Guidelines untuk redaksional DK-DK yang dapat kita gunakan • Intoleran aktivitas b.d. … • Ansietas b.d … atau cemas b.d. … • Risiko terhadap perubahan suhu tubuh b.d. … • (Risiko terhadap) hipertermia b.d. … • (Risiko terhadap) hipotermia b.d. … • Tidak efektifnya termoregulasi b.d. … • Konstipasi b.d. … • Diare b.d. … • Inkontinensia usus b.d. kurang kontrol sfingter sekunder thdp cidera MS pada T11 atau arkus refleks sakrum pada S2-S4 • Menyusui tak-efektif b.d. … • Menyusui terputus b.d. … • Nyeri (dapat dibedakan atas nyeri akut dan nyeri kronis) b.d. … • Kerusakan komunikasi b.d. … • Kerusakan komunikasi verbal b.d. … • Koping individu tak-efektif b.d. … • Koping keluarga tak efektif b.d. … • Perubahan proses keluarga b.d. … • Takut (atau ketakutan) bd. … • Gangguan konsep diri (terdiri atas: ggn citra tubuh, ggn identitas pribadi, ggn harga diri, HDR kronis, dan HDR situasional) b.d. … • Kekurangan (atau defisit) volume cairan b.d. … • Kelebihan volume cairan b.d. … • Berduka (ada juga berduka, antisipasi dan berduka disfungsional) b.d. … • Perubahan pertumbuhan dan perkembangan b.d. … • Keputus-asaan b.d. … • Risiko terhadap infeksi b.d. … • Risiko terhadap cidera (dapat dibedakan atas aspirasi, keracunan, penghentian pernafasan, dan trauma) b.d. … • Kurang perawatan diri (spesifik: makan, mandi/higiene, berpakaian/berdandan, toileting)  b.d. … • Kerusakan mobilitas fisik b.d. … • Perubahan nutrisi: kurang dari keb. tubuh b.d. … • Perubahan nutrisi: lebih dari keb. tubuh b.d. … • Guidelines untuk redaksional DK-DK yang dapat kita gunakan … • (Risiko terhadap) kerusakan integritas jaringan (integumen, kornea, atau membran mukosa) b.d. …