CMUCH. TERAPIA FÍSICA M-book 16
Dermatomas y Miotomas: La inervación sensitiva segmentaria.
Consideraciones especiales y embriología. Existen en nuestro cuerpo, distribuidos de forma determinada diferentes mapas que nos entregan información sobre la sensibilidad de diferentes áreas corporales. La organización anatómica del Sistema Nervioso Periférico se explica por la división primitiva segmentaria o metamérica del cuerpo del embrión y por sus modificaciones durante el desarrollo, aunque, surge la duda de ¿Qué es un metámero? Se le conoce de esta forma a cada uno de los segmentos que se repiten en ciertos grupos de animales. En la embriología de los vertebrados, los somitos o segmentos primitivos son masas de mesodermo distribuidos a ambos lados del tubo neural y que finalmente llegan a ser piel (dermatomas), músculo esquelético (miotomas) y vértebras (esclerotomas), todos originados en el mesodermo para- axial. Esclerotomas. Embriológicamente, un esclerotoma es parte de un somito, una estructura del desarrollo embrionario de los vertebrados; los esclerotomas se diferencían fácilmente en las vértebras y la mayor parte del cráneo; la mitad caudal de un esclerotoma se fusiona con la mitad craneal del adyacente para formar una vértebra. Cuando el tubo neural crece, también lo hacen los somitos alrededor de él y los nervios espinales. Las células de los esclerotomas crecen alrededor de la médula espinal del tubo neural y los nervios espinales son formados por excrecencias de la misma, a nivel de cada segmento espinal. El nervio está asociado con el miotoma y el dermatoma de cada segmento y es transportado junto con ellos manteniendo así la asociación, aun cuando las células del miotoma y el dermatoma migren lejos de su sitio de origen. La distribución de las fibras sensitivas es segmentaria en el cuerpo, los segmentos espinales que entregan inervación sensitiva y motora a una división embrionaria, constituyen un metámero. El esclerotoma es la zona del esqueleto inervada por un segmento medular, es decir, el área de inervación sensitiva segmentaria del esqueleto definida por la irradiación del dolor referido. Los esclerotomas, como los dermatomas son normalmente invisibles pero pueden notarse a través de alguna enfermedad de su inervación.
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Figura 1. Esclerotomas de la extremidad superior e inferior determinados por Inman y Saunders Reproducidos de J Nerv Ment Dis
1944; 99: 660-7. Rev. Chil. Anestesia, 37: 26-38 (Mayo), 2008
La distribución de los esclerotomas en las vé rtebras hace que los miotomas se dispongan a manera de puente sobre los discos intervertebrales, así brinda la posibilidad de mover el raquis. Los nervios raquídeos se sitúan cerca de los discos intervertebrales y salen de la columna vertebral a través de los agujeros intervertebrales.
Figura 2. Estructuración de los esclerotomas, reproducido de Langman,Embriología Humana,121-122,1967.
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Dermatomas. Se conoce como dermatoma a la zona cutánea inervada por un segmento medular, o sea la zona de piel que entrega información sensitiva a una raíz. Es el campo segmentario cutáneo al que cada nervio espinal proporciona inervación sensitiva. Cada uno de los nervios que salen de los plexos y de la médula espinal, contienen fibras sensitivas y motoras que provienen de varios segmentos; sin embargo, en la distribución periférica de las fibras, el origen segmentario de éstas se mantiene y así, las fibras sensitivas de un segmento espinal que corresponde a una raíz dorsal inerva una parte distinta de piel. El desarrollo del Sistema Nervioso Periférico producirá un dibujo de piel inervado por neuronas cutáneas de ciertos nervios vertebrales o craneales representando regiones específicas de la recepción nerviosa de impulsos sensoriales. Los dermatomas están ubicados en la región anterior y posterior del cuerpo y son consecutivos en el cuello y región del torso. Hay tantos dermatomas como segmentos espinales, con excepción de C1 que no tiene distribución cutánea. Cada dermatoma representa un área contigua y diferenciada de piel; puede definirse su ubicación mediante un examen de la sensibilidad, generando una respuesta sensitiva ante estímulos externos. Los dermatomas no están separados entre sí por una frontera netamente definida, si no que existe una cierta superposición de los dermatomas vecinos. La distribución segmentaria de los dermatomas es más fácil de observar en el tronco, donde están distribuidas en bandas circunferenciales, algo oblicuas hacia adelante y abajo. En los miembros superiores existe una distribución horizontal, observándose como los dermatomas corren paralelos de adentro hacia afuera; en las extremidades inferiores, la distribución horizontal, sigue un curso espiral alrededor del miembro de arriba abajo y de afuera hacia adentro en la cara anterior, así como de adentro hacia afuer a en la cara posterior.
Figura 3. Distribución dermatomas. Exploración física Netter. 2006
CMUCH. TERAPIA FÍSICA La carta de los dermatomas sirve para deducir cuáles son las zonas de proyección de alteraciones, por el nivel neurológico afectado, que puede manifestarse con la ausencia de sensibilidad o dolor. Miotomas. Este término se refiere al grupo de fibras musculares inervadas por los axones motores de cada nervio segmentario o raíz; la mayoría de las raíces inerva más de un musculo y la mayoría de los músculos son inervados por más de una raíz. La determinación de los miotomas es más sencilla que la de los dermatomas, ya que la lesión nerviosa se traduce en una pérdida de la función del músculo, afectando la movilidad, lo que es más obvio al realizar un examen neurológico; es por esto que son una gran herramienta diagnóstica. Las raíces se reparten en los distintos nervios, y por lo tanto inervan varios músculos; éstos en general reciban más de una raíz, y por lo tanto, una radiculopatía los afecta parcialmente. La raíz anterior de cada segmento medular inerva una r egión muscular. Segmento
C1- C4 C3- C5 C5- C6 C7- C8 C8- T1 T2- T12 L1- L2 L2- L4 L4- S1 L5- S1 S1- S2
Músculos inervados. Músculos del cuello Diafragma Deltoides, bíceps braquial. Tríceps braquial, músculos anteriores del brazo. Flexores largos de dedos y muñeca, intrínsecos de mano Axiales, intervertebrales, intercostales, abdominales. Flexores del muslo Cuádriceps Extensores del pie y el primer ortejo Músculos glúteos. Flexores plantares, intrínsecos del pie.
Distribución de Miotomas. Rojas, 2010. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
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Figura 4. Signos motores para niveles radiculares C5 a C8. Exploración Física Netter. 2006. Masson.
Un miotoma es aquella región de musculatura esquelética inervada por un único nervio o nivel medular espinal. La mayoría de los músculos individuales del cuerpo se encuentran inervados por más de un nivel medular, de forma que la evaluación de los miotomas suele efectuarse comprobando los movimientos de articulaciones o grupos musculares. Resulta absolutamente fundamental un conocimiento de los dermatomas y miotomas para realizar una exploración neurológica.
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