DELH & DPLH lengkap gedung kantor (1).doc

FORMAT PERMOHONAN PENYUSUNAN DELH ATAU DPLH DARI PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN / ATAU KEGIATAN Bersama ini kami an! "er#an$a #an!an $i"a%a& ini ' 1. Nama 2. Ja"a#an 3. A(ama# Kan#)r

' hhh ' iii ' bbb

Se(ak* +enan!!*n! ,a%a" a#as +en!e()(aan ke!ia#an ' 1. Nama Ke!ia#an ' eee 2. L)kasi Ta+ak Ke!ia#an ' bbb 3. Ska(a / "esaran ke!ia#an ' yyy.eee yyy.eee m m-. 4. Ke%enan! an!an Pe Peni(aian ian ' 0 0 Ka Ka"*+a#e a#en / K)#a / Pr)1insi / KLH 5. Peri2inan an! $imi(iki ' 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 3333333 4se"*#kan0 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 6. Keses*aian $en!an RTRW ' 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 3333333 7. S#a#*s Ke!ia#an ' #an!!a( 3333333 "*(an 3333333 #a&*n 33333333

FORMAT DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP 4DPLH0 73 Penan!!*n! ,a%a" ke!ia#an ' a3 N ama +er*sa&aan/Usa&a ' eee "3 A(ama# +er*sa&aan/*sa&a ' bbb, Ke(*ra&an ' ccc Pemrakarsa ' ddd 4(en!ka+ $en!an ke(*ra&an. ke8ama#an $an K)$e P)s0 -3 L)kasi Ke!ia#an ' a3 Wi(aa& a$minis#rasi Pemerin#a&

"3 K))r$ina# Lain 5 (ain

' L)kasi Ke!ia#an eee 4 Ban!*nan Eksis#in! 0 ini #ermas*k $a(am qqq ses*ai $en!an Pera#*ran Daera& K)#a S*ra"aa N)3 7- #a&*n -97: ' 33333;3333<33333=BT/BB sam+ai 33333;33333<333333>BT/BB '33333;3333<33333=LU/LS sam+ai 33333;33333<33333>LU/LS ' 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

?3 Bi$an! *sa&a $an / a#a* Ke!ia#an ' 4+i(i& sa(a& sa#* $an mene"*#kan ,enis *sa&a a! akan

eee merupakan pengelola kegiatan administrasi yang berlokasi di bbb dengan luas lahan yyy. eee bangunan yang terdiri dari  lantai dengan !asilitas penun"angnya ### .

Foto yang terlampir minimal 3 dan harus mencantumkan fle asli oto dalam CD yang dilampirkan.

03 / 12 /

Tanah Kosong Jalan Perumahan, Tanah Kosong

Jalan Ofce Park, Kantor Pemasaran Citraland Tanah

"3 Ke!ia#an Pen$*k*n! ' 4Men!*raikan se8ara sin!ka# ses*ai k)n$isi an! a$a an! akan $ia,*kan i,inna ser#a (am+irkan )#) an! men*n,an! $ari ke!ia#an #erse"*#0 $"ika ada kegiatan pendukung, misal kantor yang ada gedung pertemuannya%

Foto yang terlampir minimal 3 dan harus mencantumkan fle aslinya dalam CD yang di

03 / 12 /

83 Ka+asi#as ' 4 mene"*#kan ,*m(a& ka+asi#as an! $i&asi(kan $ari ke!ia#an *sa&a0 &ontoh ' (enis kegiatan usaha )antor kapasitasnya yaitu "umlah pegaai*penghuni gedung, misal +++ orang an lain - lain -

/emrakarsa melakukan penanaman pohon sebanyak 3 pohon yang ber!ungsi sebagai penyerap polutan, peneduh dan untuk meningkatkan estetika lingkungan. 6a#a#an ' Ber"a!ai in)rmasi +en$*k*n! $eskri+si ke!ia#an $a+a# $isam+aikan. "aik "er*+a +e#a. !am"ar. )#). ske#sa. #a#a (e#ak. $((3

Tabel 3.1 Matriks Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan

No

Dampak Lingkungan yang Harus Dipantau serta Parameternya

Upa ya Pengelolaan Lingkunga n Hidup Sumber Dampak

7

Tim"*(na sam+a& $)mes#ik

Ak#ii#as D)mes#ik Kara%an $an Pen!*n,*n!

-

Penin!ka#an 1)(*me air (im"a& $)mes#ik

Ak#ii#as D)mes#ik Kara%an $an Pen!*n,*n!

?

Tim"*(na Keresa&an $an !an!!*an ke#er#i"an

Ak#ii#as Kan#)r

Tolok Ukur

/erundanga n

Besaran Dampak

Bentuk Upaya Pengelolaan

Lokasi Pengelolaan

Periode Pengelolaan

Hasil yang Diapai

#im"*(an sam+a& $)mes#ik )+erasi)na( m?/&ari

- Di $a(am r*an! mene$iakan aa$ *ni# keran,an! sam+a& - Di (*ar r*an!an 4$e+an +ersi(0 mene$iakan "ak +enam+*n! sam+a& - Tim"*(an sam+a& $iam"i( )(e& +e#*!as ke"ersi&an se"anak sa#* ka(i #ia+ &ari (in!k*n!an kem*$ian $ian!k*# $i TPS Ke(*ra&an ccc

Di se#ia+ #em+a# sam+a& $an "ak +en!*m+*( sam+a&

Se#ia+ &ari se(ama masa )+erasi)na(

0Hasi( +en!ama#an $i (a+an!an

Tim"*(an (im"a& 8air ra#ara#a a$a(a& Lim"a& 8air $)mes#ik )+erasi)na( m?/&ari

−Me(ak*kan +en!e()(aan air (im"a& $en!an men!!*nakan IPAL sis#em "i)i(#er

Di "i)i(#er an! $ise$iakan




 Menaa#i ,am )+erasi)na(  Beker,asama $en!an (umlah /etugas )eamanan +e#*!as

Pa$a area ke!ia#an $an seki#ar ke!ia#an


Upa ya Pemantauan Lingkunga n Hidup Tindakan Perbaikan !"ika diperlukan#

Tindakan Perbaikan !"ika diperlukan# 0U+aa *n#*k mem+er"aiki &asi( an! me(e"i&i "ak* m*#*/#i$ak ses*ai $en!an #)()k *k*r

Bentuk Upaya Pemantauan

Lokasi Pemantauan

Periode Pemantauan


0U+aa *n#*k mem+er"aiki &asi( an! me(e"i&i "ak* m*#*/#i$ak ses*ai $en!an #)()k *k*r

Me(ak*kan +en!ama#an (an!s*n! k)n$isi ke(aakan $an Bak +enam+*n! sam+a&

Di se#ia+ #em+a# sam+a& $an "ak +en!*m+*( sam+a&





Me(ak*kan +en!ama#an $en!an *,i (a")ra#)ri*m $en!an +arame#er BOD. 6OD. +H. TSS. minak $an (emak

Di )*#(e# "i)i(#er an! $ise$iakan

Se#ia+ ? "*(an seka(i se(ama )+erasi)na(





Me(ak*kan +en!ama#an se8ara (an!s*n! $en!an me(ak*kan s*r1e #in!ka# kenamanan

Pa$a area ke!ia#an $an seki#ar ke!ia#an




−me(ak*kan +en!*rasan ,ika "i)i(#er +en*& ai#* se#ia+ 5 #a&*n seka(i

No

Dampak Lingkungan yang Harus Dipantau serta Parameternya


Tolok Ukur

Besaran Dampak


Lokasi Pengelolaan

Periode Pengelolaan


Upa ya Pemantauan Lingkunga n Hidup Tindakan Perbaikan !"ika diperlukan#

keamanan :

P)#ensi ke"akaran

@

Kema8e#an (a(* (in#as

#er,a$ina ke"akaran

P)#ensi ke"akaran aki"a# &*"*n!an ar*s +en$ek $an me(e$akna #a"*n! !as +a$a $a+*r

Ak#ii#as Kan#)r

A$ana an#rian ken$araan $i $e+an ()kasi *sa&a

- Pene$iaan APAR an! $i#em+a#kan +a$a #em+a# an! m*$a& $i(i&a# $an #er,an!ka* - Se8ara "erka(a  "*(an seka(i me(ak*kan +en!e8ekan k)n$isi ins#a(asi ,arin!an (is#rik3 - Mene$iakan aab #a"*n! APAR ? k! / +)#a"(e ,enis ry &hemical /oder - Memasan! +enan!ka( +e#ir +a$a a#a+ "an!*nan - Menem+a#kan +e#*!as +arkir an! "er#*!as *n#*k men!a#*r ke!ia#an / sirk*(asi +arkir3

-

Mene$iakan (a&an +arkir se(*as aa! m-an! mam+* menam+*n! ken$araan se"anak aag *ni#

Ti#ik +enem+a#an APAR. $a+*r $an #i#ik ins#a(asi (is#rik

Se#ia+  "*(an seka(i se(ama ke!ia#an "er(an!s*n! +a$a #a&a+ )+erasi)na(



Pa$a area #em+a# +arkir




Bentuk Upaya Pemantauan %ar!a #er&a$a+ ke!ia#an *sa&a Me(ak*kan +en!ama#an se8ara (an!s*n! #erkai# k)n$isi APAR

Me(ak*kan +en!ama#an (an!s*n! $en!an men!ama#i +an,an! an#rian ken$araan $i se+an,an! ,a(an A(ama# Ke!ia#an

Tindakan Perbaikan !"ika diperlukan#

Lokasi Pemantauan

Periode Pemantauan


Pa$a area kan#)r




Pa$a area #em+a# +arkir




No



Dampak Lingkungan yang Harus Dipantau serta Parameternya Tim "* (n a Genan!an Air


Ak#ii#as Kan#)r

Tolok Ukur

Besaran Dampak

De"i# me(e"i&i $aa #am+*n! sa(*ran $rainase

-

-


Lokasi Pengelolaan

Periode Pengelolaan

Men,a!a sis#em $an k*a(i#as sa(*ran $rainase an! #e(a& a$a $iseki#arna N)rma(isasi sa(*ran +a$a m*sim +en!&*,an minima( - semin!!*

Ha(aman $an sa(*ran $rainase seki#arna

Se#ia+ &ari se(ama ke!ia#an "er(an!s*n! +a$a #a&a+ )+erasi)na(

Hasil yang Diapai 0Hasi( +en!ama#an $i (a+an!an

Upa ya Pemantauan Lingkunga n Hidup Tindakan Perbaikan !"ika diperlukan# 0U+aa *n#*k mem+er"aiki &asi( an! me(e"i&i "ak* m*#*/#i$ak ses*ai $en!an #)()k *k*r

Bentuk Upaya Pemantauan

Lokasi Pemantauan

Periode Pemantauan


Me(ak*kan +en!ama#an (an!s*n! #er&a$a+ sarana +en*n,an! $an !enan!an air 4(ama $an #in!!ina0

Ha(aman $an sa(*ran $rainase seki#arna

Se#ia+  "*(an seka(i se(ama ke!ia#an "er(an!s*n! +a$a #a&a+ )+erasi)na(


Tindakan Perbaikan !"ika diperlukan# 0U+aa *n#*k mem+er"aiki &asi( an! me(e"i&i "ak* m*#*/#i$ak ses*ai $en!an #)()k *k*r

DELH & DPLH lengkap gedung kantor (1).doc

Recommend Documents