DAFTAR PERTANYAAN SMD

DAFTAR PERTANYAAN PENGAMA PENGAM ATAN TAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB/RISIKO

Nama KK  Alamat

: : RT ..... RW ......... .........

Kelurahan

:

Kecamatan

: Jebres

Kota

: Surakarta

Tgl / Bl Bln Pen Penga gam matan atan

:

Nama Petugas

:

FAKTOR PENYEBAB DEMAM BERDARAH No. 1.

'.

Variabel

Ya

Td

Ob!er"a!i #  Apakah aa !ent"k " tempat penampungan penampungan a"r #bak man"$ gentong a"r$ ban bekas$tempat m"num burung$ %as bunga$ "spenser$ kaleng bekas$ kulkas ll& Apak pakah aa aa ang angg gota ota kel kelua uarrga eng engan an sak" ak"t pan panas as

FAKTOR PENYEBAB TB$ # No. Variabel 1. Apak pakah aa aa anggo anggotta kelua keluarg rga a alam alam satu satu rum rumah ah (an (ang g bat batuk ber berahak ahak selama ' m"nggu atau leb"h '. Ob!er"a!i #  Apakah t"ak aa s"nar matahar" (ang langsung masuk ke alam rumah/kamar  ). Ob!er"a!i #  Apakah rumah t"ak t"ak aa !enela an lubang lubang ang"n #%ent"las"& #%ent"las"& * Ob!er"a!i/Per%a&'aa& Ob!er"a!i/Per%a&'aa& #  Apakah anggota keluarga mempun(a" keb"asaan t"ak membuka !enela paa pag" an s"ang har" + Ob!er"a!i #  Apakah lanta" rumah rumah ar" tanah , Apakah ru rumah me merupakan pa paat pe penghun" FAKTOR PENYEBAB GI(I KURANG # No. Variabel 1. Apak Apakah ah aa aa ba( ba("" eng engan an ber berat at ba baan an lah" lah"rr ren rena ah h # - '.+ '.+  gram gram&& '. Ob!er"a!i #  Apakah aa ba(" atau anak bal"ta engan status KS B0 #Baah 0ar"s erah& ). Apakah Apakah aa ba(" ba(" an an anak anak bal" bal"ta ta (ang (ang mener mener"ta "ta pen(ak pen(ak"t "t "n2e "n2eks" ks" alam alam akt aktu u lama$ sepert" "are$ campak$ TB3$ batuk p"lek$ an atau pen(ak"t baaan #gangguan 2ungs" pencernaan$ !antung$ paru paru ll& *. Apak Apakah ah ba(" ba(" t"a t"ak k "b "ber er"" AS4 eksk eksklu lus" s"22 +. Apak Apakah ah ba(" ba(" suah suah "be "ber" r" maka makana nan n seb sebel elum um us"a us"a , bul bulan an FAKTOR PENYEBAB DIARE # No. Variabel 1. Apak Apakah ah aa aa angg anggot ota a kelu keluar arga ga (ang (ang men mener er"t "ta a "a "are re '. Apakah anggota ota kelu eluarg arga bua buang a"r besar #BAB& t"ak " !amban/W3 #sembarangan& ). Ob!er"a!i #  Apakah keterse"aan a"r bers"h untuk keluarga keluarga kurang *. Apak Apakah ah aa aa keb" keb"as asaa aan n t"a t"ak k menc mencuc" uc" bah bahan an mak makan anan an/m /mak akan anan an (ang (ang aka akan n "masak/"makan +. Ob!er"a!i #  Apakah aa keb"asaan t"ak t"ak menutup makanan #"h"nggap" #"h"nggap" lalat & ,. Apak Apakah ah aa aa keb"a keb"asa saan an t"a t"ak k cuc" cuc" tanga tangan n paka paka"" sabun sabun sebe sebelu lum m makan makan atau atau setelah buang a"r besar #BAB& 5. Ob!er"a!i/Per%a&'aa& Ob!er"a!i/Per%a&'aa& #  Apakah aa keb"asaan membuang sampah sembarangan/t"ak paa tempatn(a/tempat sampah terbuka.

Ya

Td

Ya

Td

Ya

Td

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU # No. Variabel 1. Apakah aa 4bu ham"l (ang mener"ta kurang arah/anem"a #let"h$ lesu$ lemah$ lungla"$ lemas$ ser"ng kesemutan$ panangan berkunang6kunang& '. Apakah 4bu ser"ng melah"rkan #leb"h ar" ) kal"& engan !arak kelah"ran (ang ekat #- ' tahun& ). Apakah umur 4bu ham"l - ' tahun atau 7 )+ tahun *. Ob!er"a!i #  Apakah t"ngg" baan "bu ham"l - 1* cm +. Apakah "bu t"ak melakukan pemer"ksaan keham"lan m"n"mal * kal" paa tenaga kesehatan ,. Apakah persal"nan "bu "tolong oleh tenaga non kesehatan #ukun ba("& 5. Apakah aa 2aktor pen(ul"t alam mencapa" tempat pela(anan kesehatan #!arak tempuh$ sarana transportas"$ mean (ang sul"t$ kon"s" ekonom"& 8. Apakah aa r"a(at pen(ak"t pen(erta paa aktu ham"l #!antung$ arah t"ngg"$ kenc"ng man"s$ asma$ ll& 9. Apakah aa "bu ham"l t"ak menapatkan "mun"sas" TT lengkap #+ os"s& FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI # No. Variabel 1. Apakah aa ba(" lah"r engan umur keham"lan kurang ar" 9 bulan/prematur  '. Apakah aa ba(" lah"r engan berat baan kurang ar" '.+ gram ). Apakah aa ba(" lah"r engan pertolongan bukan ar" tenaga kesehatan. *. Apakah persal"nan t"ak "lakukan " sarana pela(anan kesehatan #Rumah Sak"t$ Puskesmas$ Pustu$ PK$ RB$ Kl"n"k sasta& +. Apakah peraatan tal" pusat t"ak ster"l #t"ak menggunakan alkohol$ beta"n/(o"um/obat merah& ,. Apakah ba(" paa us"a 9 bulan t"ak menapat "mun"sas" campak

Ya

Td

Ya

Td

FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT KUSTA )KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN* No. Variabel Ya Td 1. Apakah aa pener"ta kusta/lepra " alam keluarga '. Apakah aa anggota keluarga (ang mempun(a" bercak put"h mat" rasa " baann(a OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN No. Variabel 1. Apakah keluarga t"ak mempun(a" !amban keluarga. '. Apakah keluarga t"ak mempun(a" saluran pembuangan a"r l"mbah ). Apakah keluarga sul"t memperoleh a"r bers"h #PA$ sumur$ mata a"r& *. Apakah keluarga t"ak mempun(a" tempat sampah tertutup +. Apakah rumah merupakan paat penghun" ,. Apakah %ent"las" rumah kurang ar" 1 ; ar" luas lanta" MASALAH KESEHATAN / KASUS # No Ma!ala+ Ke!e+a%a&/Pe&deri%a 1. Apakah satu bulan terakh"r aa pener"ta B < '. Apakah aa kasus TB < ). Apakah aa kasus 0"=" Kurang< *. Apakah satu bulan terakh"r terapat kasus "are< +. Apakah pernah ter!a" kasus Kemat"an 4bu< ,. Apakah pernah ter!a" kasus Kemat"an ba("< 5. Apakah aa kasus Kusta<

KESIMPULAN # Rumah engan 2aktor res"ko : DBD

TB$

GIBUR

DIARE

KEM. IBU

KEM. BAYI

KUSTA

Keterangan : 4s"lah engan member" tana > b"la KK mempun(a" 2aktor res"ko

Petugas$ Tt

# ..................................&

Ya

Td

Ya

Td

REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH KESEHATAN )FAKTOR RISIKO* TINGKAT R,

RT / R,

#

KELURAHAN

#

KOTA

# SURAKARTA

TAHUN

# 01

KE$AMATAN

# -EBRES

MASALAH KESEHATAN/FAKTOR RISIKO NO.

RT/R,

NAMA KK MASALAH KES

1. '. ). *. +. ,. 5. 8. 9. 1. 11. 1'. 1). 1*. 1+. 1,. 15. 18. 19. '. '1. ''. '). '*. '+. ',. '5. '8. '9. ).

engetahu"$ Ketua ?KK

@@@@@@@@..

FAKTOR RISIKO