Daftar List Formulir Brm New

DAFTAR LIST FORMLIR BRM NO 1 2 3 4 ! $ & ' ( 1, 11 12 13 14 1!

JUDUL FORMULIR Asesmen Lanjutan Harian Risiko Jatuh Pasien Dewasa Asesmen Harian Risiko Jatuh Pasien Geriatri Ases As esme men nA Awa wall Tah Tahap ap Termi ermina nall Formu ormuli lirr Per Perin inta tah h hu husu sus s Rujuk ujukan an Gi"i Gi"i Rawat awat #nap #nap Asuhan Gi Gi"i %e %eonatus Asuhan Gi"i Anak Asuhan Gi"i Dewasa )ite *arkin+ Persetujuan Pasien - eluar+a Terha.ap Terha.ap Tin.akan Asesmen Pasien Den+an ekerasan Fisik Resume Rawat Jalan /)ummar0 List Rujukan Pasien Asesmen Harian pasien Risiko Jatuh Paska Tin.akan Asesmen Harian Risiko Jatuh Pasien Anak

1$ Lapor Laporan an peras perasii )eksi )eksio o )esa )esaria ria 1&

Asesmen PraAnestesi

1'

Dokument Dokumentasi asi Pemer Pemerian ian #n5orma #n5ormasi si Tin.ak Tin.akan an Anestesi Anestesi )pinal )pinal - 6pi.ural 6pi.ural

1( Dokumentasi Pemerian #n5ormasi Tin.akan 7mum 2, Persetu ersetujua juan n 7mum 7mum - Genera Generall 8onse 8onsent nt 21 Pen+ka Pen+kajian jian Awal Pasien Pasien Rawat Rawat #nap %eonatus %eonatus Dia+nosa .an Peren
Pen+ka en+kajia jian n Awal Awal Pasien asien Rawa Rawatt #nap #nap

2$ Pen+ka en+kajia jian n husu husus s Pe.iatr e.iatrik ik 2& Pen+ka Pen+kajian jian husus husus ei.a ei.anan nan - Persal Persalinan inan /.ilak /.ilakukan ukan oleh oleh i.an i.an 2' As Ases esme men n Gawa Gawatt Daru Darura ratt 2(

Resume esume Trans Trans5er 5er Pasien Pasien e Atau Atau Dari Dari #87

3, Resume esume Trans Trans5er 5er Pasien Pasien Antar Antar Ruan+ Ruan+an an 31 Resume esume Tran5 Tran5er er Pasien Pasien Dari #GD ke ke Ruan+ Ruan+an an 32 9ukti 9ukti Pemeri Pemerian an omun omunikas ikasii #n5orma #n5ormasi si .an .an 6.ukas 6.ukasii /#6 33 Tin.ak in.akan an .an .an 6:al 6:aluas uasii epe eperaw rawata atan n 34 Dokument Dokumentasi asi Pemer Pemerian ian #n5or #n5ormasi masi Tin.aka Tin.akan n e.okt e.okteran eran 3! Dokument Dokumentasi asi Pemeri Pemerian an #n5orma #n5ormasi si Tin.aka Tin.akan n Jakarta; 12 12 Juni 2,14

)arworini )o=a )ta5 Fun+sional Rekam *e.is

NO. RM

R* ,2>,1>,,'A R* ,2>,1>,,(A R* ,2>,1>,,$A R* ,2>,&>,,3A R* ,3>14>,,1A R* ,3>14>,,2A R* ,3>14>,,3A R* ,3>14>,,4A R* ,1>,4>,,!A R* ,1>12>,,3 R* ,2>,1>,12A R* ,1>,1>,,2A R* ,1>,&>,,2A R* ,2>,1>,1,A R* ,2>,1>,,&A R* ,1>,4>,,4 Re:>2

FORMULIR BARU LAMA : : : : : : : : : : : : : : :

R* ,2>,1>,11A

: :

R* ,1>12>,,4>,2A

:

R* ,1>12>,,4>,1A R* ,2>,1>,,2A

: : :

R* ,2>,4>,,1A

:

R* ,2>,1>,13A

:

R* ,1>24>,,1

R* ,2>,1>,,! Re:>2

:

R* ,2>,1>,,1 Re:>4

: : :

R* ,2>,1>,,3A R* ,2>,1>,,4A R* ,1>1'>,,4 Re:>3

:

R* ,1>,3>,,1 Re:>2

: : : : : : :

R* ,1>,3>,,2A R* ,1>,3>,,3A R* ,1>2!>,,1 R* ,2>,&>,,1 R* ,1>12>,,4>,3A R* ,1>12>,,4>,4A 23 *en+etahui

12

Dr> *uji Hastut0 TR *anajer Jan+me. HHG

'ampiran=1 : 4eputusan 2irektur ?tama HHG P=2R9HHG9@9%-13 Tentang : Penetapan Formulir yang berlaku di RS Anggota HHG (Revisi)

I. FORMULIR /CETAKAN YANG BERLAKU DI RS ANGGOTA HHG ( YANG MASUK DALAM BRM) NO

KODE RM

NAMA FORMULIR

KET FORMULIR Cetakan Prnt

BRM/ NON BRM

1

ap !over "R (#arna Hi$au)

v

"R

%

Stiker angka untuk nomor rekam medis

v

"R

&

'abel dentitas Pasien dan "arode (Tetap* R+* R)

v

"R

,

R -1.-1.--&

Resume Ra/at +alan

v

"R

0

R -1.1.--1 Rev. %

2ata 2asar "ayi dan munisasi

v

"R

3

R -1.1.--% Rev.%

4onsultasi 5bstetri 6 Gynekologi

v

"R



R -1.1.--&

2ata base pasien

v

"R

7

R -1.17.--& Rev.%

!atatan edis Pasien Ra/at +alan

v

"R

8

R -1.%3.--&

Asesmen A/al Ra/at +alan

v

"R

1-

v

'embar asuk dan 4eluar

"R

11

R -1.-1.--1 Rev.&

Resume edis Pasien Pulang9edial 2isarge Summery

v

"R

1%

R -1.-1.--% Rev.1

Trans;er Pasien Antar Ruangan9nstalasi RS

v

"R

1& R -1.-,.--1 Rev.&

'aporan 5perasi

v

"R

1,

'aporan 'aparoskopi

v

"R

10 R -1.-,.--0

Site arking

v

"R

13 R -1.-,.--3

Pernyataan 2o
v

"R

1

R -1.-,.--& Rev.1

Perinta 2o
v

"R

17 R -1.-0.--1 Rev.&

R -1.-,.--

!atatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

v

"R

18 R -1.-3.--1 Rev.%

Asesmen Pra nduksi dan Pemantauan Anestesi

v

"R

%- R -1.-3.--%

Asesmen Pra Anestesi = Pra Sedasi

v

"R

%1 R -1.-.--1 Rev.%

Formulir 4onsultasi 9 Ru$ukan Pasien

v

"R

%% R -1.-.--%

Ru$ukan Pasien

v

"R

%& R -1.-7.--1 Rev.%

n;ormasi "ayi "aru 'air

v

"R

%, R -1.11.--1 Rev.%

ndikasi Setio !aesaria

v

"R

D!k"#enta$ Per$et"%"an Tn&akan Ke&!kteran

%0 R -1.1%.--1 Rev.1

1. Pemberian n;ormasi Tindakan 4edokteran9Pengobatan

v

"R

%3 R -1.1%.--% Rev.1

%. Pemberian n;ormasi Tind. Anestesi Spinal 9 >pidural

v

"R

% R -1.1%.--& Rev.1

&. Pemberian n;ormasi Tind. Anestesi ?mum

v

"R

%7 R -1.1%.--, Rev.1

,. Pemberian n;ormasi Tindakan Tran;usi 2ara

v

"R

%8 R -1.1%.--0 Rev.1

0. Pemberian n;ormasi Tindakan Setio !aesaria

v

"R

&- R -1.1%.--3 Rev.1

3. Pemberian n;ormasi Tindakan Histerektomi

v

"R

&1 R -1.1%.--

Persetu$uan Pasien Teradap Tindakan

v

"R

&% R -1.1&.--1 Rev.1

2okumentasi Penolakan Tindakan 4edokteran9Pengobatan

v

"R

&&

Surat Permintaan Pinda9Pulang Atas Permintaan Sendiri

v

"R

&, R -1.10.--1 Rev.%

denti;ikasi "ayi

v

"R

&0 R -1.13.--1 Rev.%

n;ormasi bu elairkan

v

"R

&3

Asesmen Ga/at 2arurat

v

"R

R -1.1,.--1 Rev.1

R -1.17.--, Rev.&

& R -1.18.--%

Formulir Resep 4aa ata "i;okus

v

"R

&7 R -1.%,.--1

Persetu$uan ?mum 9 General !onsent

v

"R

&8 R -1.%0.--1 Rev.%

"ukti Pemberian 4omunikasi n;ormasi >dukasi (4>)

v

"R

,- R -1.%3.--1 Rev.0

Asesmen A/al Pasien Ra/at nap

v

"R

,1 R -1.%3.--,

Asesmen A/al 4ebidanan R# (Ante* ntra dan Post Partum)

v

"R

,% R -1.%3.--0

Asesmen 4usus Pediatrik

v

"R

,& R -1.%3.--3

Asesmen A/al
v

"R

,, R -1.%3.--

Asesmen 4usus Terminasi 4eamilan

v

"R

,0 R -1.%3.--7

Asesmen A/al Pasien Pulang 2alam 4ondisi 4usus

v

"R

,3 R -1.%3.--8

Asesmen A/al Pasien Taap Terminal dan 4eluarganya

v

"R

, R -1.%3.-1-

Asesmen 4usus Geriatri

v

"R

,7 R -1.%3.-11

Asesmen 4usus Penyakit enular

v

"R

,8 R -1.%3.-1%

Asesmen 4usus Restrain

v

"R

0- R -1.%3.-1&

onitoring Restrain
v

"R

01

!eklist 4eselamatan 5perasi

v

"R

0% R -1.%.--%

Asesmen Risiko +atu Geriatri (?sia ? 3- taun)

v

"R

0& R -1.%.--&

Asesmen 'an$utan Risiko +atu P asa Tindakan

v

"R

0, R -1.%.--,

Asesmen ?lang Risiko +atu orse Fall Sale (1, s9d 3- tn)

v

"R

00 R -1.%.--0

Asesmen 'an$ut Harian Risiko +atu Anak (Humpty 2umty)

v

"R

03 R -1.%.--3

Asesmen ?lang
v

"R

0 R -1.%.--

Soring Risiko 2eubitus ("raden Sale)

v

"R

07 R -%.-1.-11

Asesmen Pra Anestesi

v

"R

08 R -%.-1.--0 Rev.1

Pengka$ian Perioperati; 4amar "eda

v

"R

3- R -%.-.--1 Rev. 1

Tindakan dan >valuasi 4epera/atan

v

"R

31 R -%.-.--% Rev.%

Pemakaian 4asa 2an Alat nstrumen

v

"R

3%

4usus Perinta

v

"R

3& R -%.1-.--1 Rev.1

!atatan Harian Pera/at

v

"R

3, R -%.1-.--%

!atatan Harian Pera/atan <!?9P!?9!?

v

"R

30 R -%.1&.--1 Rev.%

Pemantauan "ayi "aru 'air

v

"R

33 R -%.1,.--1 Rev.&

Pemantauan Harian 4e$adian n;eksi

v

"R

3 R -%.1,.--% Rev.1

'aporan Pemantauan 4asus n;eksi
v

"R

v

R -1.%.--1 Rev.1

R -%.-.--& Rev.1

37

R -%.17.--1 Rev.1

2a;tar Pemberian 5bat

38

R -&.-&.--1

Formulir Hasil 'aboratorium

"R v

"R

- R -&.-3.--1 Rev.1

Hasil Pemeriksaan9 nstalasi Radiologi

v

"R

1

Hasil Pemeriksaan >4G

v

"R

% R -&.-8.--1 Rev.1

Hasil Skrining Pemeriksaan 5to Akustik >mision (5A>)

v

"R

& R -&.10.--&

Asuan Gii Anak

v

"R

, R -&.10.--,

Asuan Gii 2e/asa

v

"R

0 R -,.-1.--1

Peraturan Tata Tertib "agi Pasien Ra/at nap

v

"R

3 R -,.1&.--1

2a;tar 2P+P

v

"R

 R -,.1,.--1

Pernyataan Permintaan Pendapat 'ain (Seond 5pinion)

v

"R

7 R -,.1,.--%

Pulang Atas Permintaan Pasien

v

"R

8 R -,.%&.--1

Hasil Rontgen Gigi

v

"R

R -&.-7.--1 Rev.1

2itetapkan : +akarta Pada tanggal : +uli %-1 DIREKTUR UTAMA'

&r. HASMORO

Keteranan

A$$e#*n

'ama 'ama 'ama "aru 'ama 'ama

Assembling A/al "R

'ama 'ama "aru 'ama Revisi Revisi Revisi 'ama "aru "aru "aru Revisi Revisi "aru 'ama "aru 'ama 'ama Revisi Revisi Revisi Revisi Revisi Revisi "aru Revisi 'ama 'ama 'ama Revisi 'ama 'ama Revisi Revisi "aru "aru "aru

Assembling

"aru "aru "aru "aru "aru "aru "aru Revisi "aru "aru "aru "aru "aru "aru 'ama 'ama 'ama 'ama Revisi 'ama 'ama 'ama Revisi 'ama 'ama 'ama 'ama 'ama 'ama "aru "aru 'ama "aru "aru "aru 'ama

an u an (masuk "R sesuai kebutuan)

'ampiran=% : 4eputusan 2irektur ?tama HHG P=2R9HHG9@9%-13 Tentang : Penetapan Formulir yang berlaku di RS Anggota HHG (Revisi)

II. FORMULIR /CETAKAN YANG BERLAKU DI RS ANGGOTA HHG (YANG TIDAK MASUK DALAM BRM/NON BRM)

NO

KODE RM

NAMA FORMULIR

KET FORMULIR Cetakan

1

R -1.-.--,

Formulir Pengantar Fisioterapi

v

%

R -1.1-.--1 Rev.1

2ata 4elairan "ayi

v

&

R -&.-1.--1

Formulir Pemeriksaan 'aboratorium (P4)

v

,

R -&.-0.--1

Permintaan Pemeriksaan Radiologi

v

0

R -&.1,. --1

5bat=obat yang diberikan kepada pasien kamar bersalin (% rangkap)

v

3

R -&.1,. --%

5bat Alkes yang diberikan kepada pasien kamar beda (% rangkap)

v



R -&.1,.--&

2a;tar Perinian Tambaan untuk Penggunaan 5bat=obatan Alkes

v

7

R -&.10.--0

!atatan onitoring akanan 9 2iet Pasien

8

A2 -,.-,.--1

Formulir untuk S44 dengan 'ogo RS (% rangkap)

1-

A2 -,.-0.--1

Sensus Harian Ra/at nap (& rangkap)

v

11

A2 -,.-7.--1

Surat Pengantar Ra/at

v

1%

A2 -,.-7.--% Rev.%

Surat Pengantar Persiapan Tindakan 9 5perasi

v

1&

A2 -,.-8.--1 Rev.1

Surat 4eterangan stiraat

v

1,

A2 -,.-8.--%

Surat 4eterangan Seat

v

10

A2 -,.11.--1

Surat 4ontrol

v

13

Formulir Resep (% rangkap)

v

1

Formulir !opy Resep

v

17

Tanda "ukti Pengambilan Hasil Pemeriksaan Papsmear9 PA (& rkp)

v

18

"ukti Pemin$aman "R (& rangkap)

v

Prnt

v

2itetapkan Pada tanggal DIREKTUR UTAMA'

&r. HASMORO

NON BRM

Keteranan

<5< "R

G2* R#+* R#

<5< "R

@4*54

<5< "R G2* R#+* R#

<5< "R <5< "R

@4

<5< "R

54

<5< "R

G2* R#+* R#

<5< "R

R#

<5< "R

R>4A >2S

<5< "R

R#

<5< "R

G2* R#+

<5< "R

G2* R#+* R#

<5< "R <5< "R

G2* R#+

<5< "R

R#

<5< "R

G2* R#+* R#

<5< "R


<5< "R

'A" PA

<5< "R

R>4A >2S

: +akarta : +uli %-13


I. FORMULIR /CETAKAN YANG BERLAKU DI RS ANGGOTA HHG ( YANG MASUK DALAM BRM) N!

K!&e BRM

Na#a F!r#"*r

Ket F!r#"*r Cetakan Prnt

1


v

%


v

&


v

,

R -1.-1.--&

Resume Ra/at +alan

v

0

R -1.1.--1 Rev. %


v

3

R -1.1.--% Rev.%


v



R -1.1.--&

2ata base pasien

v

7

R -1.17.--& Rev.%

!atatan edis Pasien Ra/at +alan

v

8

R -1.%3.--&


v

11

R -1.-1.--1 Rev.&

'embar asuk dan 4eluar Resume edis Pasien Pulang9edial 2isarge Summery

v

1%


v

1&

R -1.-1.--% Rev.1 R -1.-,.--1 Rev.&

'aporan 5perasi

v

1,

R -1.-,.--& Rev.1

'aporan 'aparoskopi

v

10

1-

v

R -1.-,.--0

Site arking

v

13

R -1.-,.--3

Pernyataan 2o
v

1

R -1.-,.-- R -1.-0.--1 Rev.&

Perinta 2o
v


v

18 R -1.-3.--1 Rev.%


v

%- R -1.-3.--%


v

%1 R -1.-.--1 Rev.%


v

%% R -1.-.--%

Ru$ukan Pasien n;ormasi "ayi "aru 'air

v


v

17

%&

R -1.-7.--1 Rev.%

%,

R -1.11.--1 Rev.%

v


%0

R -1.1%.--1 Rev.1


v

%3 R -1.1%.--% Rev.1

%. Pemberian n;ormasi Tind. Anestesi Spinal 9 >pidural

v

% R -1.1%.--& Rev.1

&. Pemberian n;ormasi Tind. Anestesi ?mum

v

%7 R -1.1%.--, Rev.1


v

%8

R -1.1%.--0 Rev.1


v

&-

R -1.1%.--3 Rev.1

3. Pemberian n;ormasi Tindakan Histerektomi

v

&1

R -1.1%.--


v

&%

R -1.1&.--1 Rev.1


v

&&


v v

&0

R -1.13.--1 Rev.%

denti;ikasi "ayi n;ormasi bu elairkan

&3

R -1.17.--, Rev.&


v

&

R -1.18.--%


v

Persetu$uan ?mum 9 General !onsent "ukti Pemberian 4omunikasi n;ormasi >dukasi (4>)

v

,- R -1.%3.--1 Rev.0


v

,1 R -1.%3.--,


v

,% R -1.%3.--0


v

R -1.1,.--1 Rev.1 &, R -1.10.--1 Rev.%

&7 R -1.%,.--1 &8

R -1.%0.--1 Rev.%

v

v

N!

K!&e BRM

Na#a F!r#"*r

Ket F!r#"*r Cetakan v

,& R -1.%3.--3

Asesmen A/al
,, R -1.%3.--


v

,0 R -1.%3.--7


v

,3 R -1.%3.--8


v

, R -1.%3.-1-


v

,7 R -1.%3.-11


v

,8 R -1.%3.-1%


v

0- R -1.%3.-1&

v

01


v

R -1.%.--1 Rev.1 R -1.%.--%


v

0& R -1.%.--&

Asesmen 'an$utan Risiko +atu Pasa Tindakan

v

0, R -1.%.--,

Asesmen ?lang Risiko +atu orse Fall Sale (1, s9d 3- tn)

v

00 R -1.%.--0

v

0%

03

R -1.%.--3

Asesmen 'an$ut Harian Risiko +atu Anak (Humpty 2umty) Asesmen ?lang
0

R -1.%.--


v

07

R -%.-1.-11


v

08

R -%.-1.--0 Rev.1


v

3-

R -%.-.--1 Rev. 1


v

Pemakaian 4asa 2an Alat nstrumen 4usus Perinta

v

!atatan Harian Pera/at

v

v

31

R -%.-.--% Rev.%

3% 3&

R -%.-.--& Rev.1 R -%.1-.--1 Rev.1

3,

R -%.1-.--%


v

30

R -%.1&.--1 Rev.%


v

33

R -%.1,.--1 Rev.&


v

3 R -%.1,.--% Rev.1

v

37

R -%.17.--1 Rev.1 38 R -&.-&.--1

2a;tar Pemberian 5bat Formulir Hasil 'aboratorium

v

- R -&.-3.--1 Rev.1


v

1


v

% R -&.-8.--1 Rev.1


v

& R -&.10.--&


v

, R -&.10.--,


v

0 R -,.-1.--1


v

3 R -,.1&.--1

2a;tar 2P+P

v

 R -,.1,.--1


v

7 R -,.1,.--%

Pulang Atas Permintaan Pasien Hasil Rontgen Gigi

v

8

R -&.-7.--1 Rev.1

R -,.%&.--1

Prnt

v

v

v

2itetapkan Pada tanggal DIREKTUR UTAMA'

&r. HASMORO

BRM/ N!n BRM

Ket

"R

'ama

"R

'ama

"R

'ama

"R

"aru

"R

'ama

"R

'ama

"R

'ama

"R

'ama

"R

"aru

"R

'ama

"R

Revisi

"R

Revisi

"R

Revisi

"R

'ama

"R

"aru

"R

"aru

"R

"aru

"R "R

Revisi Revisi

"R

"aru

"R

'ama

"R

"aru

"R

'ama

"R

'ama

"R

Revisi

"R

Revisi

"R

Revisi

"R

Revisi

"R

Revisi

"R

Revisi

"R

"aru

"R

Revisi

"R

'ama

"R

'ama

"R

'ama

"R "R

Revisi 'ama

"R

'ama

"R

Revisi

"R

Revisi

"R

"aru

"R

"aru

A$$e#*n

Assembling A/al "R

Assembling 'an$utan "R (masuk "R sesuai kebutuan)

BRM/ N!n BRM

Ket

"R

"aru

"R

"aru

"R

"aru

"R

"aru

"R

"aru

"R

"aru

"R

"aru

"R

"aru

"R

Revisi

"R

"aru

"R

"aru

"R

"aru

"R

"aru

"R

"aru

"R

"aru

"R

'ama

"R

'ama

"R

'ama

"R

'ama

"R "R

Revisi 'ama

"R

'ama

"R

'ama

"R

Revisi

"R

'ama

"R

'ama

"R

'ama

"R "R

'ama 'ama

"R

'ama

"R

"aru

"R "R

"aru 'ama

"R

"aru

"R

"aru

"R

"aru

"R

'ama

: +akarta :

+uli %-13

A$$e#*n

Assembling 'an$utan "R (masuk "R sesuai kebutuan)

'ampiran=% : 4eputusan 2irektur ?tama HHG P=2R9HHG9@9%-13 Tentang : Penetapan Formulir yang berlaku di RS Anggota HHG (Revisi)

II. FORMULIR /CETAKAN YANG BERLAKU DI RS ANGGOTA HHG (YANG TIDAK MASUK DALAM BRM)

N!

K!&e BRM

Na#a F!r#"*r

KET FORMULIR Cetakan

1

R -1.-.--,

Formulir Pengantar Fisioterapi

v

%

R -1.1-.--1 Rev.1

2ata 4elairan "ayi

v

&

R -&.-1.--1

Formulir Pemeriksaan 'aboratorium (P4)

v

,

R -&.-0.--1

Permintaan Pemeriksaan Radiologi

v

0

R -&.1,. --1

5bat=obat yang diberikan kepada pasien kamar bersalin (% rangkap)

v

3

R -&.1,. --%

5bat Alkes yang diberikan kepada pasien kamar beda (% rangkap)

v



R -&.1,.--&

2a;tar Perinian Tambaan untuk Penggunaan 5bat=obatan Alkes

v

7

A2 -,.-,.--1

Formulir untuk S44 dengan 'ogo RS (% rangkap)

8

A2 -,.-0.--1

Sensus Harian Ra/at nap (& rangkap)

v

1-

A2 -,.-7.--1

Surat Pengantar Ra/at

v

11

A2 -,.-7.--% Rev.%

Surat Pengantar Persiapan Tindakan 9 5perasi

v

1%

A2 -,.-8.--1 Rev.1

Surat 4eterangan stiraat

v

1&

A2 -,.-8.--%

Surat 4eterangan Seat

v

1,

A2 -,.11.--1

Surat 4ontrol

v

10

Formulir Resep (% rangkap)

v

13

Formulir !opy Resep

v

1

Tanda "ukti Pengambilan Hasil Pemeriksaan Papsmear9 PA (& rkp)

v

17

"on Pin$am (& rangkap)

v

Prnt

v

2itetapkan Pada tanggal DIREKTUR UTAMA

&r. HASMORO

BRM/ N!n BRM

Keteranan

<5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R <5< "R

: +akarta : +uli %-13 '

Tidak asuk "R


I. FORMULIR /CETAKAN YANG BERLAKU DI RS ANGGOTA HHG ( YANG MASUK DALAM BRM) N!

K!&e BRM

Na#a F!r#"*r

Ket F!r#"*r Cetak

Prnt

A$$e#*n A+a* BRM , 1


v

%


v

&


v

,

R -1.-1.--&

Resume Ra/at +alan

v

0

R -1.-0.--1 Rev.&


v

3

R -1.1.--1 Rev.%


v



R -1.1.--% Rev.%


v

7

R -1.1.--&

2ata base pasien

v

8

R -1.17.--, Rev.&


v

1-

R -1.%3.--&


v

A$$e#*n Lan%"tan (#a$"k BRM $e$"a ke"t"-an) , 'embar asuk dan 4eluar

11

v

1%

R -1.-1.--1 Rev.&

Resume edis Pasien Pulang9edial 2isarge Summery

v

1&

R -1.-1.--% Rev.1


v

1,

R -1.-,.--1 Rev.&

'aporan 5perasi

v

10

R -1.-,.--& Rev.1

'aporan 'aparoskopi

v

13

R -1.-,.--0

Site arking (Penandaan 5perasi)

v

1

R -1.-,.--3

Pernyataan 2o
v

17

R -1.-,.--

Perinta 2o
v

18 R -1.-3.--1 Rev.%


v

%- R -1.-3.--%


v

%1 R -1.-.--1 Rev.%


v

%% R -1.-.--%

Ru$ukan Pasien

v

%&

R -1.-7.--1 Rev.%

n;ormasi "ayi "aru 'air

v

%,

R -1.11.--1 Rev.%


v


%0

R -1.1%.--1 Rev.1


v

%3 R -1.1%.--% Rev.1

%. Pemberian n;ormasi Tindakan Anest Spinal 9 >pidural

v

%

R -1.1%.--& Rev.1

&. Pemberian n;ormasi Tindakan Anestesi ?mum

v

%7

R -1.1%.--, Rev.1


v

%8

R -1.1%.--0 Rev.1


v

&-

R -1.1%.--3 Rev.1

3. Pemberian n;ormasi Tindakan 5perasi Histerektomi

v

&1

R -1.1%.--


v

&%

R -1.1&.--1 Rev.1


v

&&

R -1.1,.--1 Rev.1


v

&, R -1.10.--1 Rev.%

denti;ikasi "ayi

v

&0

R -1.13.--1 Rev.%

n;ormasi bu elairkan

v

&3

R -1.18.--%


v

&

R -1.%,.--1

N!

K!&e BRM

&7

R -1.%0.--1 Rev.%

Persetu$uan ?mum 9 General !onsent Na#a F!r#"*r

v Ket F!r#"*r Cetak

"ukti Pemberian 4omunikasi n;ormasi >dukasi (4>)

v

&8 R -1.%3.--1 Rev.0


v

,-

R -1.%3.--,


v

,1

R -1.%3.--0


v

,%

R -1.%3.--3

Asesmen A/al
v

,&

R -1.%3.--


v

,,

R -1.%3.--7


v

,0

R -1.%3.--8


v

,3

R -1.%3.-1-


v

, R -1.%3.-11


v

,7

R -1.%3.-1%


v

,8

R -1.%3.-1&

v

0-


v

01

R -1.%.--1 Rev.1 R -1.%.--%


v

0%

R -1.%.--&

Asesmen 'an$utan Risiko +atu Pasa Tindakan

v

0&

R -1.%.--,

Asesmen 'an$utan Risiko +atu orse Fall Sale (1, = 3- t)

v

0,

R -1.%.--0

v

00

R -1.%.--3

Asesmen 'an$utan Risiko +atu Anak (Humpty 2umty) Asesmen 'an$utan
v

03

R -1.%.--


v

0

R -%.-1.-11


v

07

R -%.-1.--0 Rev.1


v

08

R -%.-.--1 Rev. 1


v

3-

R -%.-.--% Rev.%

v

31

v

3%

R -%.-.--& Rev.1 R -%.1-.--1 Rev.1

Pemakaian 4asa 2an Alat nstrumen 4usus Perinta !atatan Harian Pera/at

v

3&

R -%.1-.--%


v

3,

R -%.1&.--1 Rev.%


v

30

R -%.1,.--1 Rev.&


v

33 3

R -%.1,.--% Rev.1

v v

R -%.17.--1 Rev.1 37 R -&.-&.--1

2a;tar Pemberian 5bat Formulir Hasil 'aboratorium

38

R -&.-3.--1 Rev.1


v

-

R -&.-7.--1 Rev.1

Prnt

v


v

1 R -&.-8.--1 Rev.1


v

% R -&.10.--&


v

&

R -&.10.--,


v

,

R -,.-1.--1


v

0

R -,.1&.--1

2a;tar 2P+P

v

3

R -,.1,.--1


v



R -,.1,.--%

v

7

R -,.%&.--1

Pulang Atas Permintaan Pasien Hasil Rontgen Gigi

v 2itetapkan Pada tanggal DIREKTUR UTA

&r. HASMORO

BRM

Ket

Keteranan

"R

'ama

"R

'ama

"R

'ama

"R

Bar"

R#+

"R

Re$

G2* R#+* R#

"R

'ama

"R

'ama

"R

'ama

R>4A >2S

"R

Re$

G2

"R

Bar"

R#+

"R

'ama

F5

"R

Re$

"R

Re$

"R

Re$

"R

'ama

"R

Bar"

"R

Bar"

"R

Bar"

"R

Re$

"R

Bar"

"R

'ama

"R

Bar"

"R

'ama

@4* 54

"R

'ama

54

"R

Re$

R#* @4* 54

"R

Re$

"R

Re$

"R

Re$

"R

Re$

"R

Re$

"R

Bar"

"R

Re$

"R

'ama

"R

'ama

"R

'ama

"R

'ama

R>4A >2S

R#+

G2* R#

54

G2 6 BA
54

G2* R#+* R#

54 R#* @4* 54 54

R#* @4* 54

@4* 54 R#+

"R BRM

'ama

F5

Ket

Keteranan

"R

Re$

"R

Re$

"R

Bar"

@4

"R

Bar"

R#

"R

Bar"

4""'* <!?

"R

Bar"

@4

"R

Bar"

"R

Bar"

"R

Bar"

"R

Bar"

"R

Bar"

G2* R#+* R#

G2* R# R#

G2* R#

"R

Bar"

"R

Re$

"R

Bar"

"R

Bar"

"R

Bar"

"R

Bar"

"R

Bar"

"R

Bar"

"R

'ama

"R

'ama

"R

'ama

G2* R#

"R

'ama

54

"R "R

Re$

R#

'ama

G2* R#

"R

'ama

BA
"R

'ama

4""'

"R

Re$

"R "R

'ama 'ama

R#

"R

'ama

'A"

"R "R

'ama 'ama

G2* R#+* R#

"R

'ama

4""'

"R

Bar"

"R "R

Bar"

'ama

"R

Bar"

R#

"R

Bar"

G2* R#+* R#

"R

Bar"

G2* R#

"R

'ama

P5' GG

: +akarta :

+uli %-13 A'

54 G2* R#+* R# 54* R#

R#

54

RA25'5G

R# F5

Daftar List Formulir Brm New

Recommend Documents