Contoh Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KECAMATAN SIMPANG TIGA GAMPONG PADANG SURAT KETERANGAN TIDAK ATAU ATAU KURANG MAMPU NOMOR: ……………………………………………………………………….

Yang Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong padang Kecamatan Simpang Tiga dengan ini menerangkan bahwa :  Nama Orang tua/wali

:AMIRUDDIN

Jenis Kelamin

: Lakilaki

!eker"aan

: Tukang

#lamat sekarang

:Gamponng !adang Ke K ec$ Simpang Tiga

!enghasilan

:  !ertahun

Tanggungan

:%& orang

Adalah benar orang tua/al! dar! "aha#!#a :

 Nama

:$ENDRI SA%UTI

!eker"aan

: 'ahasiswa (n (ni)ersitas Jabal Gha*ur  

+akultas/!rogram St Studi

:,konomi/'ana"emen

#lamat sekarang

:Gampong !adang Kec$ Simpang Tiga

-enar nama tersebut di atas adalah penduduk .esa !adang dan sepan"ang pengamatan/pengetahuan kami kami keluar keluarga ga terseb tersebut ut tergo tergolon long g tidak tidak atau kuran kurang g mampu mampu secara secara ekonom ekonomii dalam dalam membia membiaaa  perkuliahan anakna anakna ang sedang kuliah$ Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan pengurusan memperoleh bantuan &ea#!#a &&M dari Kopertis 0ilaah 1 'edan$ .emikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperluna$ .ikeluarkan di : Gampong !adang !ada Tanggal

: 23 #pril 2&%4

Keuchik Gampong !adang

U&AIDI''A$(ST

Contoh untuk PPA PPA

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KECAMATAN SIMPANG TIGA GAMPONG PADANG KOP SURAT KELURAHAN

ATAU KEPALA DESA/Keuchik( /Bendh! ( PNS tu In"tn"i S#"t$

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/%ALI NOMOR &''''''''''''''''''''''''''  Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan / Desa/Keuchik /Bendahara ………………dengan ini menerangkan bahwa : Nama Orang tua/wali

:

 Jenis Kelamin

: Laki-laki/erempuan

eker!aan

:

"lamat sekarang

:

enghasilan

:

 #anggungan

:

ertahun

Ad)h *en! o!n+ tu/#)i d!i ,h"i"#

:

Nama

:

eker!aan

: $ahasiswa/% pada &ni'ersitas Jabal (ha)ur

*akultas/r+gram ,tudi

:

"lamat

:

sekarang

Benar nama tersebut di atas adalah penduduk Kelurahan/ Desa……… dengan ini kami terangkan bahwa +rang tua/wali mahasiswa tersebut di atas beker!a sebagai ………………………dengan pengahasilan sebulan sebesar p. ……………………………………..dan !umlah tanggungan sebanak ……….+rang. ,urat keterangan ini diperbuat untuk keperluan pengurusan memper+leh bantuan Be"i"# PPA dari K+pertis 0ilaah % $edan. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperluna. Dikeluarkan di …………………………………………………… ada #anggal Kepala Kelurahan/Desa/Keuchik/Bendahara………………..

: : #gl …Bulan…..1234.

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KECAMATAN SIMPANG TIGA GAMPONG PADANG Kecamatan/%nstansi………………………………………………. ………………………………………………………………………… NB: A+! di"e"uikn n, o!n+ tu/#)i -n+ d .d KK dn n, ,h"i"# /I te!"e*ut

te!dt! .d KK

Kepada Yth$ -apak 5ektor (ni)ersitas Jabal Gha*ur  di Tempat .engan hormat6 Saa ang bertanda tangan di bawah ini :  Nama Tempat/Tgl$ Lahir :  N ! ' +akultas !rogram Studi Semester #gama Telp$/ 7! #lamat

: : : : : : : :

.engan ini menga"ukan permohonan kepada -apak untuk mendapatkan -easiswa 88$ Tahun 2&%46  berikut turut saa lampirkan : %$ 2$ 4$ ;$

Slip pembaaran S!! 9tahap 111 Semester Genap 2&%2/2&%4$ +oto cop KT' +oto cop K5S Semester Gan"ilGenap T$# 2&%2/2&%4 +oto $  Surat keterangan penghasilan orang tua ? wali penerima beasiswa6 disahkan oleh pe"abat ang berwenang 9 atasan langsung dimana beker"a $ untuk "enis -easiswa !!#$  Surat keterangan tidak mampu atau kurang mampu orang tuawali 9 dari geusik ? kepala desa$ untuk "enis -easiswa --'$ @$  Surat pernatan orang tua wali penerima -easiswa tentang peker"aan6 "umlah tanggungan dan besarna penghasilan pertahun 9diketahui oleh geusik / kepala desa$ untuk "enis -easiswa !!#$

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KECAMATAN SIMPANG TIGA GAMPONG PADANG  Surat pernataan dari orang tua/wali mahasiswa penerima beasiswa tentang peker"aan6 "umlah tanggungan6 dan besarna penghasilan pertahun$ untuk "enis -easiswa --'$ A$ +oto ang masih akti*$ .emikian permohonan ini saa sampaikan semoga terkabul hendakna6 atas bantuan -apak saa ucapkan terima kasih$

Gle Ga)u!( ………

!emohon6

 Nama !emohon  N!'

*+,-